ADATLAP – 2011.
A Nemzeti Erőforrás Minisztérium Sportért Felelős Államtitkársága „Tízezer lépés program” szabadidős programjának szervezésére, programszervező feladatkörre Olyan szervezetek nyújthatják be kérelmüket, akik 2011. március 1. és 2011. december 15. között olyan, az egészséges életmódot népszerűsítő rendszeres sporttevékenységet (lehetőleg gyalogló-eseményeket) kívánnak megszervezni, amelyben elsősorban időskorúak, családok és életmódfüggő betegségben szenvedők (pl.: szív és érrendszeri betegek, elhízottak, cukorbetegek), nők és gyermekek vesznek részt. A Nemzeti Erőforrás Minisztérium Sportért Felelős Államtitkársága a pályázaton nyertes szervezetek részére lépésmérő készülékeket ad át térítésmentesen a pályázati feltételek vállalása szerint . Figyelem! A hiányosan, tévesen kitöltött adatlapokat az Államtitkárság nem veszi figyelembe. Az adatlap beküldési határideje: Folyamatos
Kérjük az adatlapot olvashatóan, nyomtatott nagybetűkkel vagy írógéppel kitölteni!
1.
A D A T OK
Postafiók nem adható meg! Szervezet neve: Megye: Irányítószám:
Település:
Utca, házszám:
Telefonszám/ok/:
Adószám: _ _ _ _ _ _ _ _ - _ - _ _ E-mail:
Nyilvántartási szám (cégjegyzék szám): Honlap:
Szervezet hivatalos képviselője (neve, beosztása): Szervezet tevékenységének rövid bemutatása:
2.
ÉR T E SÍT ÉS I ( L E VEL EZ ÉS I ) C Í M :
Címzett megnevezése: Település: Irányítószám:
Utca, házszám, Pf:
1
3.
J O GI ST Á T U SZ A :
Kérjük tegyen „X”-et a megfelelő kategória mellé. Figyelem, csak egy kategória jelölhető meg!
Kisebbségi önkormányzat Önkormányzati fenntartású intézmény (p.: óvoda, iskola, ÁMK) Alapítvány Köztestület (pl.: MTA, ORTT) Egyházi szervezet (pl.: egyházközség, parókia) Többcélú kistérségi társulás
4.
Helyi önkormányzat Felsőoktatási intézmény Közalapítvány Társadalmi szervezet (pl.: egyesület) Egyházi fenntartású intézmény Gazdasági társaság (pl.: bt.,kkt.,rt.,kft.) Egyéb:
SZ ER VEZ ET M Ű K ÖD ÉS I S Z I N T J E :
Kérjük, tegyen „X”-et a megfelelő kategória mellé. Figyelem, csak egy kategória jelölhető meg!
települési
5. A Z
kistérségi
megyei
regionális
országos
nemzetközi
E GY Ü T T M Ű K Ö S ÉS I M E G Á L L A P OD Á S M E GK ÖT ÉS ÉH EZ SZ Ü K SÉ G ES A D A T OK :
Amennyiben az 1. pontban megjelölt szervezet nem rendelkezik jogi személyiséggel (pl. diákönkormányzat, hallgatói önkormányzat, klub, osztály stb.) úgy „Kötelezettségvállaló szervezet”-et kell megjelölnie. Az együttműködési megállapodást ekkor a Nemzeti Erőforrás Minisztérium Sportért Felelős Államtitkársága a „Kötelezettségvállaló szervezettel” köti meg. A „Kötelezettségvállaló szervezet” csak jogi személyiséggel rendelkező szervezet lehet, tehát pl. betéti társaság vagy közkereseti társaság nem! Ezt a pontot a jelentkező szervezetnek csak akkor kell kitöltenie, ha „Kötelezettségvállaló szervezet”-et vesz igénybe! Kötelezettségvállaló szervezet megnevezése: Település:
Irányítószám:
Utca, házszám: Telefonszám/ok/:
Adószám: _ _ _ _ _ _ _ _ - _ - _ _ Nyilvántartási szám (cégjegyzék szám):
Szervezet hivatalos képviselője (neve, beosztása): E-mail:
Honlap:
6.AZ ESEMÉNY, PROGRAM ADATAI
Esemény, program neve: események száma: Esemény időpontjai: (dátum, óra) Esemény helyszínei (útvonal stb.): 2
Tagsági díj, részvételi díj összege:
forint/ fő
7. A PROGRAM LEÍRÁSA (kik vesznek részt, milyen sportágak lesznek, program népszerűsítése)
8. A PROGRAMON RÉSZTVEVŐK LÉTSZÁMA Fő
Résztvevők köre (leírás)
A résztvevők létszáma eseményenként ÖSSZESEN:
9. A PROGRAM SZERVEZŐBIZOTTSÁGÁNAK LÉTSZÁMA: ………………….. FŐ 10. A PROGRAM MEGVALÓSÍTÁSÁÉRT FELELŐS KAPCSOLATTARTÓ SZEMÉLY ADATAI Név: Irányítószám:
Település: Utca, házszám: Telefonszám/ok/ (mobil is):
E-mail:
3
11. KÖRNYEZETVÉDELMI LEÍRÁS: A környezet és természetvédelemért felelős személy neve:
Mit tesznek a környezet és természet megóvása, valamint a takarékosság érdekében:
12. Igényelt eszköz: Tárgy neve
Darab (20-300 db)
Lépésszámláló
db
13. Milyen célok megvalósításához van szükség az igényelt eszközökre?
4
14. NYILATKOZAT ÉS HITELESÍTÉS (A nyilatkozat megtétele kötelező!) 1. NYILATKOZAT Alulírott …………………(név), mint ……………………………………… szervezet képviselője, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az adatlapon szereplő adatok a valóságnak megfelelnek, a benyújtott okiratok hitelesek, vagy az azokról benyújtott másolat közjegyző által hitelesített, az általam képviselt szervezet az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény 178. § 32. pontja szerint köztartozásmentes adózónak minősül, az általam képviselt szervezet csőd, felszámolási, illetve végelszámolási eljárás alatt nem áll, és vállalom, hogy haladéktalanul bejelentem, amennyiben a jelentkezés elbírálásáig, illetve a program lezárásáig a szervezet ellen ilyen eljárás indul, a program megvalósítása során a környezet- és természetvédelemmel járó jogszabály által előírt feladatokat teljesítem, tudomásul veszem, hogy az érvényesen jelentkező, és a nyertes szervezet adataiból a szervezet megnevezése, székhelyének adatai közül a település megnevezése, továbbá a támogatás tárgya, az igényelt és megítélt tárgyak darabszáma és értéke, a támogatott program megvalósítási helye nyilvánosságra hozható.
Kelt: ……………………………….hely, 2011. ………………………..hónap, …………nap
P.H.
P.H.
jelentkező szervezet cégszerű aláírása
kötelezettségvállaló szervezet cégszerű aláírása
További információk: Egy szervezet csak egy adatlapot nyújthat be. Az adatlap formátumán változtatni nem lehet, mellékletek csatolására lehetőség van. A jelentkezés elbírálásakor a mellékletek is az elbírálás alá esnek. További információ kérhető: Nemzeti Erőforrás Minisztérium Sportért Felelős Államtitkárság, Szabadidő-, Diák és Fogyatékosok Sportja Osztály, Heim-Puskás Ivett Telefonszám: 06 1 79-53-419 Telefax: 06 1 79-50-118 E-mail:
[email protected] Internet: www.sportolonemzet.hu
5
2.
NYILATKOZAT
A (szervezet neve) ….................................................................................................. (címe: …..…………… ….………………………………………………..……., képviseli: ………………………………… …………..., nyilvántartásba vételi okirat száma: ……………., nyilvántartásba vevő szerv megnevezése: ………………………………………………..) képviselőjeként eljárva, jelen okirat aláírásával, az alábbiakat nyilatkozom. Tudomásul veszem, hogy a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 6.§-a alapján nem részesülhet támogatásban a) a támogatási döntés előkészítésének és meghozatalának folyamatában döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntéshozó, b) a kizárt közjogi tisztségviselő, c) az a)–b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója, d) az a)–c) pontban megjelölt személy tulajdonában álló gazdasági társaság, e) olyan gazdasági társaság, alapítvány, társadalmi szervezet, egyház vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező olyan szervezeti egysége, amelyben az a)–c) pont alá tartozó személy vezető tisztségviselő, az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője, a társadalmi szervezet, az egyház vagy a szakszervezet ügyintéző vagy képviseleti szervének tagja, f) az a társadalmi szervezet, egyház vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező azon szervezeti egysége, mely fa) a támogatási döntés meghozatalát megelőző öt évben belül együttműködési megállapodást kötött vagy tartott fenn Magyarországon bejegyzett párttal, fb) a támogatási döntés meghozatalát megelőző öt évben belül párttal közös jelöltet állított országgyűlési, európai parlamenti vagy helyi önkormányzati választáson, g) akinek a részvételből való kizártságának tényét a törvény 13. §-a alapján a honlapon közzétették. Kijelentem, hogy a fenti törvény szerinti érintettség, összeférhetetlenség ténye a (szervezet neve)……………………….…………………………………….… tekintetében □ nem áll fenn □ fennáll, ez esetben az összeférhetetlenség alapjául szolgáló körülmények az alábbiak: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….................................... Kijelentem, hogy az összeférhetetlensége megszüntetése érdekében a törvény rendelkezéseinek eleget tettem. Budapest, 2011. …………….….. …………………………………… (szervezet neve) A fenti törvény alkalmazásában: a) döntés-előkészítésben közreműködő: az a természetes személy, aki aa) munkaviszony jellegű jogviszonyban vagy polgári jogi jogviszony alapján részt vesz a támogatási döntés előkészítésének és meghozatalának folyamatában ab) támogatási döntés meghozatalára irányuló eljárásban javaslattételi, véleményezési joggal rendelkezik, vagy ilyen joggal rendelkező testület tagja;
6
b) döntéshozó: az a természetes személy, aki ba) feladat- és hatásköre alapján a támogatási döntés meghozatalára jogosult, vagy az erre jogosult szerv vezetője vagy testület tagja, bb) feladat- és hatásköre alapján támogatási döntésre érdemi befolyással rendelkezik, így különösen, ha a támogatási döntéshez kapcsolódóan egyetértési, vétó-, hozzájárulási, illetve jóváhagyási joggal rendelkezik, vagy ilyen joggal rendelkező szerv vezetője vagy testület tagja; c) kizárt közjogi tisztségviselő: a Kormány tagja, a kormánybiztos, az államtitkár, a szakállamtitkár, a regionális fejlesztési tanács elnöke, a fejlesztéspolitikai ügyekben feladatkörrel rendelkező központi hivatal vezetője, a regionális fejlesztési tanács által törvény előírása alapján létrehozott társaság vezető tisztségviselői, felügyelő bizottsága tagjai, illetve az Ágazati Operatív Programok Közreműködő szervezetei vezető tisztségviselői és ellenőrző szervének tagjai; d) nem kizárt közjogi tisztségviselő: a köztársasági elnök, az Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, az országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, a polgármester, az alpolgármester, a főpolgármester, a főpolgármesterhelyettes, a helyi önkormányzati képviselő, a helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, a központi államigazgatási szerv – a e) pont alá nem tartozó – vezetője és helyettesei, a regionális fejlesztési tanács tagja.
7
