Hoortoestellen
Doel: Het doel van de training hoortoestellen is om de verschillende soorten hoortoestellen te leren kennen en een idee te krijgen hoe vaak de diverse type toestellen in de dagelijkse praktijk voorkomen. Daarnaast wordt verwacht dat na de les, ook de specifieke toepassingsgebieden voor deze toestellen bekend zijn. Ook de vooren nadelen t.o.v. elkaar worden geleerd. Uiteraard zullen ook bijzondere eigenschappen van de verschillende soorten toestellen in beeld worden gebracht.
Soorten hoortoestellen: Vanuit het verleden zijn er steeds nieuwe ontwikkelingen geweest op het gebied van hoortoestellen. Het begon ooit met het koolstof apparaat, waarna de lampenversterker zijn intrede deed, gevolgd door de transistorhoortoestellen. Na de intrede van de transistor in (1947) is de ontwikkeling van hoortoestellen in een stroomversnelling geraakt. Tijdens deze ontwikkeling is miniaturisering een van de meest in het oog springende eigenschappen. Maar de grootste verandering zit toch in de ontwikkeling van de toegepaste elektronica. Na de transistor kwam de bedrukte schakeling, gevolgd door de chip, die vervolgens plaats moest maken voor complete miniprocessors. We behandelen de thans verkrijgbare hoortoestellen in volgorde van opkomst in de geschiedenisboeken, alsmede hun bijzondere eigenschappen.
1.2.1 Overzicht types hoortoestellen Op het moment kennen we een beperkt aantal types hoortoestellen met een groot aantal, al dan niet merkgebonden, varianten in uitvoering. Toch kunnen we in de wandelgangen het totale leveringsprogramma aan hoortoestellen opdelen in 4 groepen. We verdelen de toestellen dan in kasthoortoestellen, Achter Het Oor hoortoestellen (AHO’s), (Mini) In Het Oor toestellen afgekort de (M)IHO’s en tot slot het “Complete in the Canal” gedragen hoortoestel ofwel de CIC
Figuur 0-1 Moderne hoortoestellen
Kasttoestellen Weliswaar incidenteel, maar toch worden kasthoortoestellen vandaag de dag nog steeds geleverd, zij het in een veel moderne uitvoering dan twintig of dertig jaar geleden, doch in slechts uiterst geringe hoeveelheden. Innovatie ontbreekt vrijwel geheel. Langzaam maar zeker maakt dit type toestel plaats voor het Achter Het Oor – toestel (de AHO).
Kasttoestellen worden nog gebruikt voor mensen die bijvoorbeeld hun leven lang al een kasttoestel hebben gedragen en niet anders meer willen. Tot voor kort werden ze ook nog veel gebruikt bij zeer jonge kinderen, waar nog geen AHO’s achter de oortjes pasten. En ook in combinatie met beengeleiders (waarover later meer) worden ze nog wel eens toegepast, meestal voorafgaand aan de plaatsing van een BAHA (Bone Ancered Hearing Aid) een soort implantaat (waarover eveneens later meer). Op dit moment wordt het kasttoestel nog maar zeer beperkt toegepast (minder dan 2%). Het kasttoestel is groot van formaat. Daardoor erg zichtbaar. Het snoer dat de telefoon met het toestel verbindt doet daar niet veel goed aan. Mensen waren vroeger altijd met dat snoer onder hun kleren door aan het rijgen, met haarspeldjes aan het haar vastzetten om de cosmetiek maar een beetje te verbeteren. Een voordeel was dat het toestel makkelijk vanuit de hand te bedienen was. Een absoluut nadeel vormde echter de kledingruis en ook de demping van het opgevangen geluid, als het toestel onder kleding gedragen werd, was heel nadelig voor het resultaat. Het snoer was een kwetsbaar punt; draadbreuk kwam erg vaak voor. Het toestel was over het algemeen weinig fluitgevoelig.
Figuur 0-2 Kasthoortoestel
De grote afstand tussen de kast (met daarin de microfoon) en de telefoon op het oor zorgde ervoor dat kasttoestellen juist bij grote gehoorverliezen jarenlang de laatste hoop voor veel slechthorenden waren. Om die zelfde reden werd het toestel ook nog vaak voorgeschreven voor mensen die bedlegerig waren en met een AHO alleen maar gefluit te horen kregen. De toegepaste telefoons zijn er in verschillende maten, klankkleuren en geschiktheid voor geluidsterktes. Ze werden buiten / op het oor gedragen en liepen daardoor nog weer extra in de gaten. Helaas voor de dragers van dit soort toestellen is de walkman pas veel later uitgevonden, nu kijkt niemand er meer van op als mensen met twee oorknopjes in hun oren lopen.
AHO Na de ontdekking van de transistor, komen ook al snel de eerste AHO’s op de markt. Ze waren groot en lomp, doch gaven meer bewegingsvrijheid dan de kasttoestellen. Aanvankelijk waren alleen de kleine verliezen geschikt om met een AHO gecompenseerd te worden, maar gaande de jaren werden de toepassingmogelijkheden steeds ruimer en tegenwoordig zijn we dan ook zo ver dat met AHO’s praktisch alle mogelijke gehoorverliezen kunnen worden aangepakt.
Figuur 0-3 Moderne Achter Het Oor toestellen
Verdergaande miniaturisering zorgt er voor dat er thans sprake is van zeer kleine toestellen die ruim achter het oor passen. Daarnaast wordt de vormgeving steeds minder “protheseachtig” (zie illustratie links). In praktijk maken we onderscheid in “het klassieke model AHO” en het “miniformaat”, hoewel in dat laatste segment de maten ook steeds verder uit elkaar komen te liggen (lees steeds kleiner worden). Er zijn thans toestellen die in het kader van zogenaamde “open aanpassingen” worden gebruikt, die zo klein zijn dat we eigenlijk van een nieuwe generatie zouden moeten gaan spreken. Dit niet in de laatste plaats vanwege hun soms zeer moderne vormgeving (zie illustratie rechts).
Instelmogelijkheden De hoeveelheid toegepaste elektronica wordt ook steeds groter, hetgeen zich voornamelijk uit middels een steeds groter aantal parameters waarmee het geluid te regelen is.
Figuur 0-4 Te veel instelmogelijkheden
Tot voor een aantal jaren geleden werden hoortoestellen m.b.v. een schroevendraaiertje ingesteld. Op een toestel zaten dan 1 tot 6 regelaars waarmee het geluid beïnvloed kon worden, meer ruimte was simpelweg niet aanwezig. Tegenwoordig worden vrijwel alle nieuwe toestellen met de computer (via Noah) geprogrammeerd en bevatten ze een processor die het geluid digitaal manipuleert. De instelmogelijkheden van toestellen zijn zo groot geworden, dat fabrikanten vrijwel onmogelijk alle regelaars en instelmogelijkheden aan de audicien kunnen tonen op het beeldscherm. Het zijn er gewoon teveel om te overzien. Om dan toch uit de voeten te kunnen in dit soort aanpas-besturingseenheden, zijn de meeste fabrikanten overgestapt op aanpas – wizards. Nadat het audiogram in het softwarepakket is ingevoerd, maakt de computer een eerste instelling van het toestel. Dit resultaat is vaak al meteen behoorlijk in de buurt van de uiteindelijke eindinstelling. Een soort vraag- en antwoordspelletje tussen audicien en de drager van het hoortoestel zorgt voor een meer preciezere afstelling. De antwoorden van de cliënt worden in de computer ingevoerd en het toestel wordt aan de hand van de ondervonden klachten en bevindingen uit de gewenningsperiode verder “gefinetuned”. Bovenstaand verhaal betreffende het instellen van AHO’s is zonder meer ook van toepassing op de hierna volgende hoofdstukken inzake IHO’s en CIC’s.
Toepassingspercentage De AHO heeft zich, zoals gezegd, ontwikkeld tot het thans meest toegepaste toestel in Nederland (ca 75%). In Amerika, waar cosmetiek en commercie een totaal andere rol spelen t.o.v. de revalidatie van het gehoor, ligt de verkoopverhouding precies andersom. Daar worden meer (M)IHO’s en CIC’s verkocht dan AHO’s.
Merken en types Inmiddels is er een keur aan merken (minstens 25) en types (zo’n 1200 – 1500) op de markt verkrijgbaar. Zo veel, dat je door de bomen het bos niet meer zou kunnen zien. Het is onmogelijk voor u als audicien om al die toestellen, types en verschillende instelsoftware op een goede manier in de vingers te krijgen. Uw directie heeft onder meer om die reden besloten het aantal merken waarmee samengewerkt wordt aan banden te leggen. Dit levert uiteraard ook het nodige inkoopvoordeel op (door bundeling van toepassingsmogelijkheden), hetgeen uw cliënt uiteindelijk merkt in de aankoopprijs.
Kleur AHO’s zijn leverbaar in een scala aan kleuren. Met name de wat rustige kleuren kennen een veelvuldige toepassing, de felle kleuren (zoals rood, geel en blauw), worden incidenteel gebruikt voor aanpassing bij kinderen en een enkele recalcitrante volwassene. Met aanbevelen van dit soort kleuren moet u zich bedenken dat het naderhand ombouwen van dat soort toestellen in een wat rustigere kleur, vaak een dure aangelegenheid is.
Figuur 0-5 In vele kleuren leverbaar
Veel toestellen worden tegenwoordig standaard al geleverd in een wat meer futuristische uitvoering die zich vaak ook in de gekozen kleur uit. We wijzen hierbij naar het figuur op de vorige bladzijde.
Voordelen De AHO kent een aantal belangrijke voordelen: 1. Over het algemeen wordt de bediening als eenvoudig ervaren. De bedieningsorganen zijn vrij groot en liggen vrij ver uit elkaar, waardoor ze ook achter het oor gemakkelijk teruggevonden kunnen worden. 2. In AHO’s is het, door de relatief grote beschikbare ruimte, goed mogelijk om een ringleidingspoel (lees T-stand) in te bouwen, teneinde een ringleiding te kunnen ontvangen. Dit in tegenstelling tot de MIHO’s en de CIC’s. 3. Tijdens de gewenningsperiode wordt nog regelmatig besloten om ook een ander toestel te proberen. Juist bij AHO’s is deze ruilmogelijkheid goed aanwezig, doordat het oorstukje en het toestel van elkaar te halen zijn, dit in tegenstelling tot MIHO’s en CIC’s. 4. Een nieuwe generatie hoortoestellen, die zelfs geen gebruik meer maken van een oorstukje maar van een eartip, maken het zelfs mogelijk om toestellen direct uit voorraad aan te passen en te leveren. Hierbij is het overigens nog maar de vraag of uw directie deze handelswijze wenst te ondersteunen. 5. Tot slot tref je innovatieve vindingen doorgaans het eerst in AHO’s aan waarna ze later pas in kwalitatief vergelijkbare MIHO’s en CIC’s geïntroduceerd worden.
Nadelen: Uiteraard kent de AHO ook zo zijn nadelen: 1. De meest voor de hand liggende is uiteraard het feit dat het toestel buiten het oor gedragen wordt en groter is dan de MIHO of CIC, hetgeen de zichtbaarheid niet ten goede komt. 2. Ook horen we vaak klachten (vooral bij jonge mensen) dat het toestel, bijvoorbeeld bij sporten, maar heel los achter het oor hangt, waardoor het heen en weer zwalkt en de angst voor verliezen aanwezig doet zijn. 3. De plaats van de microfoon (bovenin het toestel) veroorzaakt regelmatig het nodige windgeruis. Verschillende fabrikanten hebben daar speciale windkappen voor, maar verwacht daar vooral geen wonderen van. 4. De natuurlijke werking van de oorschelp, die voor een deel de richtinggevoeligheid van het oor ondersteunt, wordt door de plaats van de microfoon in het hoortoestel (er bovenop) vrijwel geheel uitgeschakeld. 5. AHO’s zitten, zo de naam reeds zegt, achter het oor; dus in weer en wind. Een flinke bui regen is voor de meeste toestellen niet bevorderlijk. In het verleden zijn er daarom wel “waterdichte” hoortoestellen op de markt geweest. Een sympathiek idee, maar deze toestellen gingen van zichzelf al zo vaak kapot, dat je beter een goed toestel kon kopen en af en toe regenschade op de koop toe kon nemen.
6.
Bijna alle hoortoestellen (ook MIHO’s en CIC’s) kunnen slecht tegen vocht. Ook transpiratievocht (met zijn zoute samenstelling) sloopt hoortoestellen. Doordat AHO’s tegen de huid zitten (oor en hoofd) kan dit in sommige gevallen tot veelvuldige reparatie leiden. Met name de microfooningang, de batterijcontacten en de volumeregelaar zijn daarbij kwetsbare punten.
IHO’s Met IHO’s worden toestellen bedoeld die de gehele oorschelp opvullen. Eigenlijk kunnen we over dit soort toestellen kort zijn… Ze worden nog nauwelijks toegepast. De eigenschappen van de toestellen komen grotendeels overeen met de hierna te behandelen MIHO, maar in dit geval wordt dus de gehele oorschelp door het toestel opgevuld. In slechts heel bijzondere gevallen past men dit nog toe. Doorgaans is het cosmetisch effect zo negatief groot, dat de cliënt er al snel vanaf ziet.
Figuur 0-6 In Het Oor toestel
Voor toepassing zou je kunnen denken aan bijvoorbeeld iemand die te weinig ruimte achter zijn oren heeft voor een AHO en een te groot gehoorverlies heeft voor een MIHO. Of iemand die een deel van de oorschelp mist, waardoor je geen AHO kunt gebruiken. Als dan de ruimte voor een MIHO of CIC te klein is ……Helaas een IHO.
MIHO
Mini In Het Oor toestellen
De toepasbaarheid van MIHO’s is in de eerste plaats heel erg afhankelijk van de beschikbare ruimte in het oor. Heeft een oor maar weinig ruimte in de concha en de gehoorgang, dan kun je een MIHO op je buik schrijven. In veel gevallen als er eigenlijk te weinig ruimte is voor een MIHO wordt er als een soort compromis gebruik gemaakt van een zogenaamde “halve concha”. Dit is een vorm van een IHO waarbij de elektronica (de faceplate) niet in de gehoorgang wordt geplaatst, maar onderin de concha. Deze “Amerikaanse aanpasmethodiek” geeft meestal lelijke en onesthetische aanpassingen.
Figuur 0-7 Mini In Het Oor toestel
Normaal gesproken zit een MIHO dus in het kraakbenige deel van de gehoorgang. Het toestel kent de volgende specifieke eigenschappen:
Voordelen
1. 2.
3.
Klein en indien goed aangepast (in een gehoorgang die groot genoeg is) is het toestel vrij onzichtbaar Doordat de microfoon in de faceplate opgenomen is, zit die, indien goed gemonteerd en aangepast, nagenoeg haaks in de gehoorgang. De oorschelp behoudt hierdoor voor een deel zijn natuurlijke werking als antenne voor het geluid. Bij sporten en of heftige bewegingen zit het toestel doorgaans lekker stevig in het oor.
Nadelen 1. 2. 3.
4.
5.
6.
7.
8.
Het toestel is meestal net iets duurder dan een AHO. Het toestel is klein, enerzijds een voordeel, anderzijds een nadeel. Denk hierbij aan de handelbaarheid, bediening, indoen en eruit halen. Doordat een MIHO in de gehoorgang gedragen wordt, bevindt het toestel zich in een vochtige en warme plaats. Met name de telefoon die zich in de tuit van het toestel bevindt, heeft een hekel aan vocht en oorsmeer. Hierdoor treden meer storingen op. Te denken valt hierbij aan verstopte telefoonuitgangen en defecte telefoons door intredend vocht en oorsmeer. Veel fabrikanten hebben om die reden oorsmeerfilters ingebouwd. Veel van die vaak zeer ingenieuze, systemen lopen echter snel vol met oorsmeer, waarna het toestel niet goed meer functioneert. De vernieuwing van oorsmeerfilters kan een dure aangelegenheid zijn voor de klant en een ramp voor de audicien die telkens geraadpleegd wordt door de klant omdat zijn toestel eigenlijk alleen vuil is. Dit geeft meteen het volgende nadeel en dat is dat de toestellen veel onderhoud vragen. Het schoonmaken en verzorgen van het toestel incl. oorsmeerfilters, het drogen van het toestel na gebruik en het regelmatig vervangen van batterijen, vraagt een voor dat doel geschikte gebruiker. De bedieningsorganen van MIHO’s zijn klein. Veel vingers zijn groot en bij veel oudere mensen vaak minder gemakkelijk beweegbaar. Dit houdt in dat er nogal eens bedieningsproblemen met dit soort toestellen kunnen optreden. Bedenk hierbij tevens dat de gemiddelde levensduur van een hoortoestel zo’n vijf jaar bedraagt en dat iemand best bij de aanpassing een vaardigheid kan vertonen die na vijf jaar volledig is uitgebannen. Hoewel dit soort toestellen elektrisch gezien evenveel stroom gebruiken als AHO’s met hetzelfde vermogen, moeten we ons realiseren dat het batterijverbruik evenwel significant hoger zal uitvallen. Dit komt door de toepassing van kleinere batterij types, die domweg minder stroom per batterij bevatten. De MIHO is minder geschikt voor al te grote gehoorverliezen. De maximaal haalbare versterking is doorgaans wat lager dan bij AHO’s. Door verregaande digitalisering zijn de instelmogelijkheden tegenwoordig vrijwel gelijk aan die van de AHO. 9. Doordat de microfoon en telefoon relatief erg dicht bij elkaar zitten, treedt wat eerder dan bij een AHO terugkoppeling of feedback op. 10. Over het algemeen geldt dat hoe kleiner de afstand tussen de telefoon en het trommelvlies hoe minder lage tonen er aangeboden worden. Dit effect speelt bij IHO’s en CIC’s een grote rol. Deze eigenschap van minder versterking in de lage tonen zou een minder groot occlusie effect (het anders horen van de eigen stem en een opgesloten gevoel in de oren)met zich mee moeten brengen. 11. Toch wordt bij veel aanpassingen wordt steeds vaker gebruik gemaakt van open gehoorgang versterking. Hierbij moet de venting eigenlijk groter zijn dan 3 mm. In praktijk levert dit vaak problemen op met de beschikbare ruimte. Vaak is een gehoorgang niet groot genoeg om naast de telefoon ook nog eens een grote venting te huisvesten. Het gevolg is dat toch het zogenaamde occlusie effect optreedt 12. Heeft een cliënt vochtige oren of overmatige cerumen productie (oorsmeer), dan is dat eigenlijk een contra-indicatie voor het toepassen van een MIHO of CIC. 13. Is in de gewenningsperiode het bereikte resultaat niet voldoende, dan moet meestal een nieuw schaaltje gemaakt worden, wanneer een ander type toestel geprobeerd gaat worden. De kosten voor dit schaaltje komen vaak voor rekening van de audicien. Hierover moeten dus goede afspraken gemaakt worden met de cliënt. Dit met name wanneer de audicien zelf reeds vooraf voorziet dat een MIHO-, of CIC-aanpassing niet de optimale oplossing voor de slechthorende is, waardoor voorzien kan worden dat het toestel retour komt, terwijl de aanpassing plaats vindt op uitdrukkelijk verzoek van de cliënt.
De CIC (Complete In the Canal)
Vanuit verdere miniaturisering van de MIHO is de CIC ontstaan. Deze CIC is zo klein dat hij heel diep in de gehoorgang gedragen kan worden. Hierdoor is hij, indien goed aangepast, vrijwel onzichtbaar. Om het toestel vanuit deze diepte uit het oor te kunnen krijgen, zit er een dun nylon koortje aan, waaraan je kunt trekken.
Figuur 0-8 Complete In the Canal
De CIC heeft voor het overgrote deel de zelfde eigenschappen als de MIHO. Toestellen worden omwille van de herkenbaarheid vaak uitgevoerd in de kleuren rood en blauw voor rechts en links. Overigens komen ook transparante, beige en witte schaaltjes voor, terwijl de faceplate ook vaak in tabakkleur wordt uitgevoerd. Verder vraagt het maken van afdrukken voor dit soort toestellen bijzondere aandacht. Doordat het toestel diep in het oor gedragen wordt (soms, al dan niet bedoeld, tot in het kraakbenige deel van de gehoorgang) moet met een afdruk met uiterste precisie maken van zacht afdrukmateriaal. De aanwezigheid van oorsmeer in een afdruk is serieuze reden tot het overmaken ervan. Denk bij het plaatsen van het watje aan de benodigde diepte van de afdruk; maar vooral ook aan de gevoeligheid van het benige deel van de gehoorgang.
Bijzondere uitvoeringen en voorzieningen Oorsmeerfilters bij (M)IHO’s en CIC’s De telefoon van MIHO’s en CIC’s zit in de tuit van het toestel. Het onderdeel dat het diepst de gehoorgang in gaat. De telefoon van een hoortoestel is een duur en kwetsbaar onderdeel en heeft een hekel aan vocht en oorsmeer. Om de telefoon tegen deze twee fenomenen te beschermen is de opening waar het geluid uit komt meestal voorzien van een soort filter die het binnendringen van slurry moet voorkomen.
Figuur 0-9 Oorsmeerfiltertje
Deze filters zijn zeer divers van uitvoering. Er bestaan kliksystemen, schroefsystemen en klapdekseltjes en zelfs hele ingenieuze schoondrukfilters. De meeste systemen zijn bedoeld als disposable. De aanschaf van dit soort filters kan van merk tot merk sterk in prijs verschillen, terwijl ook de gebruikersvriendelijkheid sterk varieert. Een serieuze behandeling van de filters en een goede discipline om ze schoon te maken of te vervangen is een noodzakelijkheid voor het goede functioneren van in het oor gedragen hoortoestellen.
De Hoorbril
Het is jaren geleden trend geweest om hoortoestellen in te bouwen in de poten van brillen. Ook dit was ingegeven door de miniaturisatiedrift teneinde hoorhulpmiddelen onzichtbaar te maken. Helaas was vaak het omgekeerde waar. De brillenpoten waren lomp en zwaar en konden vaak onvoldoende steun aan de bril zelf geven om hem op de neus van de drager te houden. Daarna is het enige tijd mode geweest om m.b.v. briladapters normale AHO’s aan een normale brillenpoten te bevestigen. Dit was in principe al een veel charmantere oplossing, maar het voordeel in cosmetisch opzicht was uiteraard bijzonder gering. Bovendien werd het door de meeste cliënten als bijzonder onhandig ervaren dat beide hulpmiddelen (bril en hoortoestel) aan elkaar verbonden waren. Zette je je bril op, dan verplichte je jezelf ook om je hoortoestellen in de doen, anders hingen de oorstukjes los naast je hoofd. Op het moment wordt alleen nog in heel bijzondere gevallen gebruik gemaakt van dit soort oplossingen. Te denken valt hierbij aan afwezigheid van fatsoenlijke oorschelpen of juist enorme flaporen. Ook de zogenaamde cros-aanpassingen werden vaak in een brilmontuur opgenomen. Het toepassingsgebied is thans kleiner dan 1%.
Cros en bicros Om fluiten of terugkoppeling bij hoortoestellen te voorkomen, weten we, dat we de afstand tussen de microfoon en de telefoon liefst zo groot mogelijk moeten maken. Om die reden werd tot voor kort vaak gekozen om de microfoon van het hoortoestel buiten de kast te houden. Te denken valt niet alleen aan een handmicrofoon, maar meer nog aan een zogenaamde cros-microfoon. Deze microfoon, die voor de vorm in een normale hoortoestelbehuizing wordt ondergebracht, wordt middels een kort snoertje achter het hoofd om (door de nek) op het andere oor gehangen. Op deze manier moet genererend geluid als het ware om het hoofd van de cliënt heen en wordt terugkoppeling tot een minimum beperkt. In dit geval spreken we van een cros aanpassing of een power cros (Cros = Contralateral Routing Of Signals). Een andere toepassing voor dit soort aanpassingen waren de cliënten die één oor “barany doof” hebben, terwijl het andere nog goed is. In zo’n geval hoort de cliënt de geluiden aan de dove zijde van zijn hoofd minder goed. Men spreekt hier van het schaduweffect van het hoofd, doordat het geluid om het hoofd heen moet om het goede oor te bereiken. Ook hier kan een cros-aanpassing een goede oplossing zijn. Het geluid van de dove zijde wordt dan als extraatje op het goedhorende oor gesupplementeerd. Ook hier spreken we van een crosaanpassing. Als we praten over één doof oor en één oor met gehoorverlies, dan kunnen we op beide oren een microfoon plaatsen, waarbij het geluid op slechts één oor wordt weergegeven te weten het niet dove oor. Het geluid van beide microfoons wordt dan gemengd, om vervolgens versterkt weergegeven te worden op het relatief goede oor. In dat geval spreken we van bi-cros aanpassing. Sluiten we, eveneens middels een snoertje achter het hoofd langs, de microfoon van toestel 1 aan op toestel 2, en de microfoon van toestel 2 op toestel 1, dan spreken we van een kris-cros aanpassing. Deze aanpassing komt alleen nog voor in het visserslatijn van de audicien.
De audioschoen Steeds meer AHO’s hebben de beschikking over een audioaansluiting. Dit zijn een aantal contacten aan de buitenkant van het toestel waarop verschillende hulpmiddelen kunnen worden aangesloten. Te denken valt hierbij aan cros- en handmicrofoons en ook andere audioapparatuur. De verbinding wordt gemaakt met een zogenaamde audioschoen. Dit is een soort huls, met daarin de contacten, die om het hoortoestel geklikt wordt.
Figuur 0-10 Audioschoen ReSound Metrix
Aan de onderzijde zit een Euroconnector met drie contacten, waarop het eigenlijke accessoire wordt aangesloten. De gaatjes kennen verschillende diameters, opdat de toepassing die erop aangesloten wordt nooit verkeerd om kan worden ingeplugd.
Crosbril Met name de benodigde stekkers, connectors, audioschoenen en snoeren maken cros-, powercros- en bicrosaanpassingen al vrij gauw onesthetisch. Om die reden werden en worden dit soort aanpassingen vaak ondergebracht in brilmonturen.
Figuur 0-11 Crosbril
De toestellen worden met adapters aan de poten van de bril gemaakt en de snoertjes worden met lijm aan de poten en het voorstuk van het montuur geplakt. Het spreekt voor zich dat je daar een beetje lomp montuur voor nodig hebt. Een ander nadeel vormt de kans op draadbreuk ter plekke van de knikpunten van de poten.
De CROSSLink Tegenwoordig kunnen cros-aanpassingen draadloos worden gerealiseerd. Vroeger kon dat met Telex toestellen. Thans gebruiken we de CROSLink van Phonak. (Zie Figuur 0-12) Er is in het hoortoestelkastje, op het dove oor, naast de microfoon een AM zendertje ingebouwd.
Figuur 0-12 De CROSLink van Phonak
Die zendt het signaal van de microfoon naar het relatief goede oor. Onderaan het toestel op het relatief goede oor, is (op de Audio-input) de CROSLink ontvanger aangesloten, die het geluid van de microfoon van het andere oor ontvangt en eventueel mengt met het geluid van de microfoon in dit toestel. Het CROSLink systeem kan met alle andere hoortoestellen die voorzien zijn van een Audio-input gecombineerd worden. Door de AM technologie is er slechts één kanaal beschikbaar, maar de uitgezonden signaalsterkte is zo klein (30 cm) dat andere gebruikers hier onmogelijk last van kunnen hebben. (behalve bij zoenen). Hoe verder je van de zender af gaat, hoe zwakker het zendsignaal ontvangen wordt. Iemand met een groot hoofd heeft dus een andere ontvangst dan iemand met een klein koppie. De volumeregelaar op de microfoonbehuizing is dus nodig om het zendsignaal te regelen qua sterkte. (dikke koppen / dunne hoofden). Hierdoor kan balans gevonden worden met het andere toestel in geval van bicros aanpassingen; immers op het andere toestel worden beide volumes tegelijk harder of zachter met de volumeregelaar. Hoewel dit systeem normaal leverbaar is, worden in praktijk toch nog de nodige problemen gemeld. Zie voor uitleg over Audio-input hieronder
De beengeleidingsbril Een andere toepassing van een hoortoestel in brilpoten is de beengeleidingsbril. Beengeleiders werden van oudsher in combinatie met kasttoestellen gebruikt. Daarbij werd de oscillator met een veer over het hoofd gedragen op het mastoïd. De veerdruk zorgde ervoor dat de oscillator voldoende sterk tegen het rotsbeen drukte. Dit was uiteraard verre van een charmante vertoning, met alle nadelen van het kastoestel nog eens als extraatje. Beengeleiding werd gebruikt bij cliënten wiens oren niet mochten worden afgesloten. Bijvoorbeeld bij vormen van eczeem, chronische otitis media, radicaalholtes of looporen. Daar waren er overigens vroeger, door minder goede medische voorzieningen, veel meer van.
Figuur 0-13 Beengeleider brilpoten
De kast raakte uit de gratie, dus moest er ook voor beengeleiders een oplossing gezocht worden. Beengeleiders moeten zoals gezegd, op het rotsbeen achter het oor de schedel raken. Daar is de huid het dunste en zit een stevig stuk bot, het rotsbeen of mastoïd, waar je de beengeleider tegenaan kunt drukken. Die plaats is ongeveer gelijk aan de plek waar de poot van de bril zo’n beetje achter het oor eindigt. Daaruit ontstond het idee dat je de oscillator dan net zo makkelijk in de brilpoot kon inbouwen. Dit concept heeft jááááren goed gefunctioneerd en wordt heden ten dage nog steeds gebruikt. De grote afstand van de microfoon (voorin de brilpoot) en de oscillator (aan het andere einde) zorgde ervoor dat er nauwelijks terugkoppeling was, terwijl er een behoorlijke versterking kon worden verkregen. Het grote nadeel was dat je oscillators met een behoorlijke druk tegen het hoofd moet drukken om een goede geleiding te bewerkstelligen. Die druk moet je vanuit het front van het montuur opbouwen, hetgeen om vaak erg lompe monturen vraagt. Daarnaast leverde die druk vaak drukplekken op de huid, die bij warm weer begonnen te smetten en pijnlijk werden waardoor de bril iets minder strak moest; dan was het geluid te zacht dus bril iets strakker. Bovendien kon je merken dat audiciens geen opticiens waren. Het uitrichten van de oscillator op achterkant van de brilpoot, om een goed contact met de schedel te bewerkstelligen, was specialistenwerk waarvoor menig audicien de hulp van de opticien inschakelde. Tegenwoordig krijgen mensen met bovengenoemde ziektebeelden een zogenaamde BAHA (Bone Ancered Hearing Aid). Dit is een oscillator die door middel van een kliksysteem op een soort schroef wordt bevestigd, die door de huid in het rotsbeen van de patiënt is geschroefd. Het grote voordeel van deze oplossing is dat er geen demping van de oscillator plaatsvindt door huid en haar. De nadelen zijn de prijs en de medische belasting van de patiënt. Dit soort toestellen wordt aangepast in Academische Ziekenhuizen. De toestellen worden eveneens via dit kanaal geleverd en de audicien ziet dit soort cliënten hooguit voor batterijen. In het tweede deel van de cursus zullen we dit toestel nader bekijken.
Waterdichte hoortoestellen Er zijn al vele jaren waterdichte hoortoestellen verkrijgbaar. In praktijk blijken met deze hoortoestellen echter veel problemen voor te komen. Met name de benodigde lucht t.b.v. de Zink-Lucht batterij en de membramen die de microfoon en telefoon moeten afsluiten veroorzaken veel en vaak storingen. Om die reden worden ze maar zeer sporadisch toegepast. De meeste keren dat er naar waterdichte hoortoestellen wordt gegrepen is overigens niet t.b.v. watersport, maar vaker juist t.b.v. overmatig transpiratie. De zouten en mineralen in transpiratievocht zijn funest voor hoortoestellen. Gedacht wordt dan, dat een waterdicht hoortoestel ook transpiratievocht-dicht zal zijn. Helaas tast transpiratievocht juist de bovengenoemde membramen en pakkingen extra aan, waardoor ook waterdichte toestellen bij deze categorie cliënten vaak kapot gaan. De ergernis is dan veel groter omdat er een toestel aangeschaft werd waarvan de verwachting werd gewekt dat die daar tegen zou kunnen. Als iemand overmatig veel transpireert gaan vrijwel alle toestellen vaak stuk en volgen er reparatiekosten, die overigens vaak door de zorgverzekeraar gedekt worden als er al geen garantiebepalingen van kracht zijn. Mede omdat de keuze in waterdichte hoortoestellen erg klein is, kan men ervan uit gaan dat je een slechthorende op audiologisch gebied al gauw tekort doet, door slechts op het criterium waterdichtheid een hoortoestel te selecteren. Beter kan de verhoogde kans op reparaties goed worden doorgesproken en als risico worden ingecalculeerd.
Hoortoestelcomponenten De microfoon De functie van een microfoon is om geluidsgolven om te zetten in elektrisch signaal. Vroeger kende men in hoortoestellen condensator en magnetische microfoons. Thans worden uitsluitend nog electreetmicrofoon toegepast. De eigenschappen van dit soort microfoons, sluiten goed aan bij de toepassing in hoortoestellen. Ze zijn erg klein, kennen een juiste frequentiekarakteristiek, een groot uitgangsvermogen en een lange levensduur. Microfoons hebben een hekel aan vocht en transpiratie. De plaats waar ze in het hoortoestel ingebouwd zitten is in dat opzicht niet erg gunstig.
De versterker We kennen twee soorten versterkers. De analoge en de digitale. De analoge versterker werkt met halfgeleider componenten en versterkt het geluid op klassieke wijze. De geluidskwaliteit is best goed, maar de regelmogelijkheden zijn beperkt. Sinds een aantal jaren is deze versterker in de hoortoestelbranche vervangen door de digitale versterker. Dit is eigenlijk een soort processor die, nadat het microfoonsignaal (nog analoog) is gedigitaliseerd (omgezet in éénen en nullen), het geluid volledig digitaal gaat bewerken. Hierbij is niet alleen sprake van versterking, maar zijn eigenlijk een oneindig aantal bewerkingen en manipulatiemodellen beschikbaar. Als alle bewerkingen voltooid zijn worden de éénen en nullen weer omgezet in analoog signaal waarna het hoorbaar gemaakt wordt door middel van de telefoon. Vroeger was een digitaal hoortoestel iets bijzonders; tegenwoordig kennen we vrijwel uitsluitend digitale toestellen.
Figuur 0-1 De verschillende onderdelen in een Achter Het Oor toestel
De telefoon
De telefoon zet elektrisch signaal om in geluid. Hij valt dan ook prima te vergelijken met een luidspreker, alleen dan veel kleiner. Door die kleine afmetingen is de frequentiekarakteristiek ervan beperkt, doch voldoende voor de weergave van spraak in hoortoestellen. Ondanks hun geringe formaat kunnen verhoudingsgewijs enorme geluidsintensiteiten worden bereikt van wel 140 dB. Op nominaal vermogen heeft de moderne telefoon slechts een heel kleine vervorming en een vrij vlakke karakteristiek. Telefoons zijn een van de duurste onderdelen van het hoortoestel. Ze kunnen net als de microfoon slecht tegen vocht en oorsmeer. Met name in MIHO’s en CIC’s geeft dit nog wel eens (dure) storingen.
De luisterspoel Veel toestellen zijn uitgerust met een zogenaamde T-stand. Deze stand maakt het mogelijk om een ringleiding of inductiesysteem te ontvangen. Een ringleiding is een speciaal voor slechthorenden ontworpen versterker die aangesloten wordt op bijvoorbeeld de tv. Het geluidsignaal wordt versterkt en als stroom door een ringleidinglus gevoerd die rond de kamer is gelegd. Deze stroom die door de lus (minispoel) wordt gevoerd, wekt een magnetisch veld op die door middel van de luisterspoel, telecoil of ringleidingspoel in het hoortoestel te ontvangen is. Dit signaal wordt versterkt en op het oor weergegeven. Naast gebruik van ringleidingen in huiskamersituaties wordt het middel ook vaak toegepast in openbare gebouwen, kerken, schouwburgen, bioscopen enzovoorts. De telecoil of luisterspoel is een spoeltje met daarop een paar duizend windingen van zeer dun koperdraad. Dit spoeltje neemt verhoudingsgewijs veel ruimte in en kan daardoor maar zeer beperkt in IHO’s , MIHO’s en CIC’s worden toegepast.
Batterijen De eerste kasttoestellen werden uitgevoerd met koolstaaf batterijen. De AHO’s vroegen uiteraard om kleinere energiebronnen. Die werden gevonden in de 675 kwik batterij. Deze was echter bijzonder milieubelastend vanwege de hoeveelheid kwik die dit model bevatte. Derhalve deed de lucht – zink batterij zijn intrede. Door de tijd heen is de capaciteit en kwaliteit van deze batterij steeds verder verbeterd. Als reactie op de miniaturisering van de hoortoestellen werden ook de batterijen steeds kleiner. Op het moment zijn er 5 verschillende types hoortoestelbatterijen in omloop. Het werkingsprincipe van alle batterijen is gelijk.
Figuur 0-2 De vier meest gebruikte batterijen
Figuur 0-3 Hoe logisch is de maatvoering?
We kennen de volgende types: 675 13 312 10
Komt nog weinig voor; alleen in klassieke AHO’s, die tegenwoordig vrijwel uitsluitend voor Super Power doelen gebruikt worden. zelfde hoogte als 675 doch kleinere diameter; meest voorkomende batterij; wordt vrijwel uitsluitend gebruikt voor mini AHO’s. zelfde diameter als de 13, doch minder hoog; komt regelmatig voor, doch wordt verdrongen door de 10. Wordt zowel in AHO’s als MIHO’s gebruikt. Zelfde hoogte als de 312 doch kleinere diameter. Meest gebruikte batterij voor MIHO’s en CIC’s.
5
Zelfde diameter als 10 doch minder hoog. Wordt om reden van geringe capaciteit tot nu toe nog zelden gebruikt.
Deze maten batterijen zijn verkrijgbaar met verschillende chemische werkingsprincipes (ook alkaline en zilver oxide). Voor de hoortoestelbranche is eigenlijk alleen het werkingsprincipe lucht – zink van belang. Naarmate de batterij groter of kleiner wordt, neemt ook de opgeslagen hoeveelheid stroom in de batterij toe of af. Aangezien hoortoestellen van gelijke geluidssterkte bij benadering evenveel energie vragen, is de levensduur van een kleinere batterij doorgaans korter dan van een grote. Helaas kun je in een CIC geen grote batterijen kwijt, waardoor CIC’s, volgens de beleving van de cliënt, stroom vreten.
Bijzondere functies / features Blokschema’s Het heeft weinig zin om als audicien tot in detail naar de elektronica van toestellen te willen kijken. Zelfs de reparatieafdeling van importeurs doen dat maar beperkt. Veelal wordt gekeken naar units, naar blokken. Hiervoor bestaan blokschema’s. In zo’n blokschema zie je een aantal units achter en in verband met elkaar getekend waardoor de werking en het werkingsprincipe van het hoortoestel te begrijpen is.
Figuur 0-1 Symboliek volgens Dillon
Veel fabrikanten / importeurs gebruiken dit soort blokschema’s om audiciens te instrueren. Helaas gebruiken ze daarbij lang niet allemaal dezelfde symbolen. Een heleboel van die symbolen komen in principe op het zelfde neer, maar begrijp je een symbool niet, vraag dan gerust wat ermee bedoeld wordt.
Aansluiting op de computer Vrijwel alle moderne toestellen worden tegenwoordig m.b.v. de computer ingesteld. Hiertoe wordt het toestel verbonden m.b.v. een speciaal hiervoor ontworpen aansluitkabeltje. Vrijwel ieder merk heeft hiervoor een andere standaard, waardoor de audicien kastenvol met snoeren heeft hangen (en vaak zelf niet meer weet voor welk toestel een snoer bedoeld is). Deze snoeren worden bij AHO’s vaak in een speciale connector op het hoortoestel gestoken. Bij MIHO en CIC wordt vaak de batterijlade verwijderd die plaats moet maken voor een speciale “probe” die in die batterijlade past en het contact legt tussen toestel en computer.
Hipro en Hiprolink Tijdens het instellen van de toestellen zit de cliënt aan de computer vast. De programmeersnoeren van de hoortoestellen zijn bevestigd in de Hipro. Dit is een kastje dat tussen de computer en de cliënt in zit.
Figuur 0-2 Hipro
Figuur 0-3 Hiprolink
Dit kastje kan ook ingebouwd zitten in de Aurical. De bewegingsruimte van de cliënt is beperkt tot de lengte van de toegepaste programmeerkabels. Om die reden is een aantal jaren geleden de Hipro-link ontworpen. Hierbij is de verbinding tussen de computer en de Hipro draadloos gemaakt. Het gebruikte signaal is FM. De Hipro-link hangt aan een kort koord om de hals van de cliënt. Hierdoor heeft de cliënt wat meer bewegingsruimte. Bovendien is er geen directe kabelverbinding tussen de cliënt en de computer, wat voor velen toch een veiliger gevoel met zich meebrengt.
Mono / stereo Een mens heeft van nature twee oren. Met twee oren kun je bepalen uit welke richting een geluid komt, kun je verstaan in een druk gezelschap, voel je je evenwichtiger en ook lichamelijk beter in balans. Van oudsher waren we omwille van de kostenfactor gewend om slechts op één oor een hoortoestel aan te passen. Ook de slechte weergavekwaliteit en de vele andere nadelen van een hoortoestel deden mensen besluiten het slechts bij één hoortoestel te houden. Tegenwoordig worden vrijwel standaard beide oren van hoortoestellen voorzien. Slechts in bijzondere gevallen beperkt men zich tot één oor. Te denken valt hierbij aan ernstige looporen, radicaal holtes of één-orige gehoorverliezen. Momenteel wordt ruim 70% van alle cliënten met een stereo aanpassing geholpen.
Meer kanaalstechniek Vroeger had een hoortoestel één versterker. Tegenwoordig kunnen er wel 20 digitale versterkers in een hoortoestel worden ingebouwd. Wat zijn de voordelen daarvan? Het ingangssignaal dat van de microfoon komt, wordt gefilterd en bijvoorbeeld verdeeld in 3 frequentiebanden; bijvoorbeeld 0 – 1000, 1000 – 3000 en 3000 – 5000 [Hz]. Het hoortoestel heeft daarna ook de beschikking over 3 versterkers. In iedere versterker kun je het geluid apart regelen. Je kunt niet alleen de versterking regelen, maar ook de demping van harde geluiden en de klank van dat kanaal.
Figuur 0-4 Principeschema van een 3 kanaals toestel
Nadat de drie versterkers het geluid versterkt hebben, worden deze drie geluidssignalen samengevoegd tot één geluid. Dit voorbeeld klinkt misschien nog niet erg spectaculair, maar wanneer je gaat werken met bijvoorbeeld zeven versterkingsbanden die elk een eigen versterking, demping en maximale output begrenzing hebben, dan wordt het al een aardig feestje om dat allemaal goed ingesteld te krijgen. Op deze manier kun je het geluid van toestellen tot in detail regelen.
Automatische volumeregeling Veel slechthorenden zie je voortdurend aan de volumeregelaar van hun hoortoestel draaien. Door variërende luisteromstandigheden is het geluid het ene moment te zacht, het andere weer te hard. We kunnen in moderne digitale hoortoestellen het gehoorverlies van de cliënt in het geheugen van de processor opslaan. Hierdoor weet de processor de drempel (wat is net hoorbaar en wat niet), de meest aangename luidheid en de onaangename luidheid. Aan de hand van deze gegevens kunnen we het toestel zelf de gewenste versterking uit laten rekenen. Immers de mogelijkheid bestaat om het toestel te laten meten hoe hard het signaal is dat de microfoon opvangt. Is dit een zacht geluid, weet de processor dat hij het geluid veel moet versterken om het nog net hoorbaar te maken, is het geluid op de microfoon hard, hoeft het niet veel meer versterkt te worden. Is het echter knoerthard, dan verzwakt de processor het geluid zodat het niet als onaangenaam ervaren wordt. Dit proces kent vele namen; de bekendste is AGC of Automatic Gain Control of kortweg compressie. Wordt dit werkingsprincipe in toestellen toegepast over meerdere versterkingskanalen dan noemen we dit werkingsprincipe WDRC of Wide Dynamic Range Compression.
Feedback control Het fluiten of genereren van hoortoestellen wordt veroorzaakt door versterkt geluid dat via lekkage (of venting) van het oorstukje of schaaltje terugvalt op de microfoon. Dit opgevangen geluid wordt opnieuw versterkt en komt extra versterkt via de lekkage opnieuw bij de microfoon enz enz. Dit rondzingen is erg irritant voor gebruiker en omgeving. Hoe kun je dat fluiten stoppen? Door de volumeregelaar dicht te draaien of de lekkage op te heffen. Bij het terugdraaien van de volumeregelaar hoort de slechthorende vervolgens te weinig en bij het dichtmaken van de lekkage gaat de eigen stem van uw cliënt anders klinken. Als u een hoortoestel hoort fluiten zult u bemerken dat hij vrijwel altijd op één toonhoogte genereert. Als we nu weten op welke toonhoogte dat rondzingen zit, dan kunnen we bij meerkanaalstoestellen, in dat specifieke kanaal waarin het fluiten plaatsvindt de versterking terug draaien. Alle andere kanalen laten we zoals ze stonden en alleen het fluiten houdt op. Hoort de slechthorende daar dan niets van? Als er voldoende kanalen overblijven niet; bij weinig kanalen (2 of 3) is het duidelijk waarneembaar. Een andere en meer eigentijdse manier om het fluiten op te heffen wordt bereikt door tegenfase techniek. Het hoortoestel staat constant naar zichzelf te luisteren. Zodra hij zichzelf hoort fluiten, wordt de fluittoon heel nauwkeurig maar bliksemsnel geanalyseerd waarna hij het signaal in
tegenfase in het geluid bijmengt, waardoor de twee tonen elkaar opheffen. Dit laatste werkingsprincipe tref je doorgaans in de meer geavanceerde toestellen aan
Open gehoorgang versterking Door de verregaande digitalisering van hoortoestellen is het dus mogelijk geworden om het hoortoestel voortdurend naar zichzelf te laten luisteren. Zodra hij ergens een piepje hoort regelt hij dat specifieke kanaal automatisch terug. Hierdoor wordt het mogelijk om de lekkage in oorstukjes (lees venting) groter te laten worden, zonder dat toestellen gaan piepen. Dit heeft de laatste jaren geleid tot een hele nieuwe generatie hoortoestellen die bekend staan onder de naam “open aanpassingen”. Bij dit soort toestellen klinkt het geluid erg natuurlijk en is de gewenning aan hoortoestellen snel, mede doordat het oor niet echt afgesloten wordt en hierdoor het occlusie effect tot een minimum beperkt wordt.
Figuur 0-5 Open (gehoorgang) aanpassing
Doordat de gehoorgang open blijft, kunnen de lage tonen gewoon het trommelvlies bereiken en behoeven derhalve nauwelijks tot geen versterking. Om die reden kan er gebruik gemaakt worden van een zeer dun slangetje, hetgeen de cosmetiek van het toestel bijzonder ten goede komt. Tegenwoordig is de cosmetiek vaak dominant aan de akoestiek en wordt het toestel steeds vaker ten onrechte gekozen ook bij te grote gehoorverliezen in de lage tonen
Meerdere programma’s Als u als audicien het hoortoestel van een cliënt perfect heeft afgesteld voor gebruik in een rustige omgeving, zal het toestel ongetwijfeld minder goed bevallen bij veel achtergrondgeluiden. Een rumoerige omgeving vraagt al snel om minder versterking van de lage tonen. Daarnaast zal uw cliënt in het verkeer wat minder volume op prijs stellen dan in de rustige omgeving. Ook het luisteren naar muziek vraagt om een andere instelling om alle details goed te kunnen horen. Bij een ouderwets hoortoestel kunt u uw cliënt dus uitsluitend een compromis aanbieden, dat onder verschillende luisteromstandigheden slechts beperkt zal functioneren. U zou uw cliënt ook vijf verschillende toestellen kunnen verkopen of …. één toestel met een aantal verschillende voorkeurinstellingen. Voor iedere situatie een meest optimale voorkeurinstelling. Tegenwoordig zijn veel toestellen te leveren met meerdere voorkeurprogramma’s die u inderdaad de mogelijkheid bieden om uw cliënt te laten kiezen welk hoortoestel het beste functioneert in die situatie waarin hij terecht is gekomen. Tijdens de aanpassing stelt u de toestellen volgens de wensen van uw cliënt in. Hij kan daarna zelf het meest plezierige programma kiezen bij de luisteromstandheid waarin hij terecht komt. De keuze van het programma gebeurt door middel van een tiptoets op de achterkant van het toestel of via de afstandbediening die bij dit soort toestellen hoort.
Artificiële intelligentie Een variant op bovenstaand feature is om het toestel voor de cliënt te laten luisteren en denken. Je kunt het toestel zo programmeren dat het zelf verschillende situaties kan herkennen. Denk hierbij aan het herkennen van stilte, van spraak, van lawaai, van partynoice. Als het hoortoestel weet wat voor geluidsomstandigheden hij verzeild is geraakt kun je hem ook opdracht geven, om geheel zelfstandig en zonder medeweten van de drager voor een ander programma te kiezen. Het toestel neemt op deze manier een stukje intelligentie van de cliënt over. In dit geval spreekt men van artificiële of kunstmatige intelligentie
Richtinggevoelige microfoons De microfoon van een hoortoestel vangt het geluid uit de omgeving op en geeft dit door aan de versterker, die het op zijn beurt weergeeft aan de slechthorende via de telefoon van het hoortoestel. Een microfoon is normaal gesproken maar weinig selectief met wat hij aan opgevangen geluid doorgeeft. Alle geluiden, opgevangen uit alle richtingen rond het hoortoestel worden ter versterking aangeboden. Dit alles, ondanks dat de slechthorende alleen diegene wil horen die recht tegenover hem staat. In plaats daarvan krijgt hij een kakofonie van geluiden te horen. Om dit verschijnsel te verbeteren werd een speciale richtinggevoelige microfoon ontworpen die geluiden, die van voren kwamen meer versterkte dan geluiden die van achteren kwamen. Dit gaf in veel gevallen al een geringe verbetering voor het verstaan van spraak in ruis. (ruis is een verzamelnaam van allerlei ongewenste geluiden) Bij de intrede van de digitale techniek, werd geluid steeds beter manipuleerbaar. Ook onderdelen van hoortoestellen werden steeds kleiner. Zo ontstond de mogelijkheid tot het inbouwen van twee microfoons in één hoortoestel. Deze microfoons staan minimaal 8 mm achter elkaar op de bovenkant van het toestel. Komt een geluid van voren, dan bereikt het eerst de voorste microfoon en “enige tijd” later de achterste. Aan de volgorde van binnenkomst herkent de geluidsprocessor in het hoortoestel dat het geluid van voren komt en het wordt dan ook gewoon versterkt. Bereikt een geluid eerst de achterste microfoon en daarna pas de voorste, dan weet de processor dat het geluid van achteren komt en wordt het minder, of helemaal niet versterkt. Bij deze techniek zijn twee items erg belangrijk die de richtinggevoeligheid en de karakteristiek (zie verderop in dit hoofdstuk) bepalen. Ten eerste moeten de twee microfoons precies gelijk zijn qua karakteristieke eigenschappen. Hoe meer de microfoons qua elektrische en akoestische eigenschappen op elkaar lijken hoe beter de directionaliteit (de richtinggevoeligheid) van het hoortoestel. Hiertoe worden microfoons in paren geselecteerd. Die twee microfoons horen bij elkaar en kunnen niet verwisseld worden met andere microfoons. Om die reden vervangt men bij reparatie van één microfoon dus altijd beide, wat de reparatie extra duur maakt. Ten tweede is de onderlinge afstand tussen de microfoons erg belangrijk voor het eindresultaat. Hoe groter de afstand hoe beter de directionaliteit. Immers er is een grens aan het meten van tijdsverschil tussen aankomst op de eerste en de tweede microfoon. In praktijk moet er minimaal een afstand van 8 mm zitten tussen de twee microfooningangen. Als deze afstand groter wordt, wordt de directionaliteit beter. Dit stelt dus grenzen aan de afmetingen van hoortoestellen die met directionele microfoons kunnen worden uitgerust. Denk hierbij aan MIHO’s en CIC’s waarbij directionele microfoons vrijwel geen toepassing kennen. Deze hedendaagse toepassing geeft voor veel slechthorenden een enorme verbetering bij het verstaan in omgevingslawaai. Deze vinding wordt steeds meer gemeengoed en is thans al op heel veel toestellen (als optie) verkrijgbaar. In de toekomst zal het op vrijwel ieder hoortoestel standaard worden toegepast. De techniek staat niet stil en er zijn ook al weer nieuwe variaties met drie microfoons, die als het ware in staat zijn om nog verder op het geluid in te zoemen. Daarbij maakt het niet uit, uit welke richting het geluid komt. Deze microfoons zitten aan de zijkant van het hoortoestel op een rij, waardoor linker en rechter hoortoestellen ontstaan. Ook zijn er varianten die zelfstandig spraak kunnen herkennen aan het temporele ritme en zich op die spraak uitrichten, om het even uit welke hoek het komt.
Figuur 0-6 Microfoonkarakteristiek
De mate van richtinggevoeligheid wordt in beeld gebracht middels karakteristieken. Microfoons kunnen bijvoorbeeld een rondom gevoelige, een cardioïdvormige, of een super-cardioïdvormige karakteristiek hebben, waarover in het tweede deel van de opleiding meer. Op het moment is er nog een nieuwe generatie microfoons geïntroduceerd. Deze microfoons analyseren eerst het volledige geluid door het opgevangen signaal in verschillende frequentiebanden op te delen. Vervolgens wordt in iedere band gekeken of het gevonden geluid bijdraagt aan spraakverstaan. Zo ja dan wordt de richtingkarakteristiek zodanig voor die band ingesteld dat het geluid bij de slechthorende binnen komt. Zo neen, dan wordt de richtingkarakteristiek zodanig ingesteld dat het geluid niet versterkt wordt. Uiteraard hoeft de cliënt aan dit proces zelf niets te doen.
Directionele gehoorbril In eerdere hoofdstukken in dit boek heb ik geschreven dat de gehoorbril inmiddels passé is. Dat is niet helemaal waar. Jarenlang is er door universiteiten onderzoek gedaan naar spraakverstaan en directionaliteit. Voor het product waarover ik het hier wil hebben moet u dan denken aan een periode die in 1986 begon en eindigde in 2005. Uiteindelijk (2005) resulteerde deze jarenlange studie in een richtinggevoelig hoortoestel dat ingebouwd zit in een brilmontuur. De brilpoten die in de kijkrichting van de drager staan, lenen zich goed om een aantal microfoons “in lijn” in te bouwen. Het grote voordeel daarbij is, dat er gekozen kan worden voor een hele rij microfoons die onderling een relatief grote afstand uit elkaar kunnen worden geplaatst, waardoor een enorme directionaliteit kan worden verkregen.
Figuur 0-7 De locatie van de microfoons
De Varibel gehoorbril heeft gekozen voor 4 microfoons in de brilpoot. De elektronica zit in de brilpoot verwerkt. Met behulp van dit toestel kan een ongelofelijk directioneel hoortoestel worden verkregen. Toch zitten er wel wat nadelen aan het concept. Denk hierbij aan de beperkte keuze in het aantal monturen, denk aan de toch wat lompe brilpoot en denk aan “het slangetje en oorstukje” die uiteraard evengoed benodigd zijn, maar op vrijwel geen enkel presentatieplaatje goed zichtbaar zijn weergegeven.
In dezelfde periode als hierboven genoemd zijn met name de fabrikanten van hoortoestellen ook niet stil blijven zitten bij de ontwikkeling van “directionele microfoon techniek”. Het is hierdoor lastig te beoordelen of de in de brillen toegepaste techniek in combinatie met de andere aangeboden hoortoesteltechniek (instellingsmogelijkheden) een absolute plus is.
E2E Bij een andere vinding zit in beide toestellen (stereo aanpassingen) een zendertje en ontvangertje ingebouwd, waardoor toestellen naar elkaar luisteren. Dit voorkomt dat als het ene toestel staat te focussen op een spraakbron, de andere focust op de muziek die van achteren komt, omdat hij de spraak als te zacht ervaart. Luisterend naar elkaar kiezen ze er nu beide voor om in te zoomen op de spraak. Hierdoor krijgt de cliënt een evenwichtig en gebalanceerd spraakgeluid te horen i.p.v. spraak op rechts en gelijktijdig muziek op links en verstaat hierdoor nog meer en aanmerkelijk beter in rumoerige omgevingen.
Afstandsbediening Voor de bediening van hoortoestellen is een redelijk fijne motoriek vereist. Bovendien kan men niet zien wat men doet, dus men moet ook op gevoel de juiste knopjes kunnen vinden.
Figuur 0-8 Phonak serie met drie afstandsbedieningen
Zo´n 15/20 jaar terug kwamen de eerste afstandsbedieningen voor hoortoestellen op de markt. Zij werkten met ultrasonar geluid als zendsignaal. Aanvankelijk kon je er alleen het toestel hard en zacht mee zetten. De meer geavanceerdere modellen gebruikten daarna infrarood licht als zendsignaal en konden al veel meer bedienen. Te denken valt aan het in en uitschakelen van de T/stand, het hard en zacht zetten en ook de keuze uit meerdere programma´s. Thans werken moderne Remote Controls als kortegolfzendertjes (FM), en kunnen we alle functies van een toestel bedienen. Inschakelen van de richting microfoon, een voorkeurstand, de T standvolume, aan en uit, verschillende programma´s, enzovoorts, enzovoorts. Remote Controls zijn er van erg ingewikkeld tot bijzonder simpel. De grote voordelen zijn: 1. Zien wat je doet 2. Grote verscheidenheid aan instelmogelijkheden 3. Meer knoppen op afstandsbediening mogelijk dan op toestel 4. Onopvallende bediening vanuit je broekzak of handtas
C’s zijn te verkrijgen als echte Afstandsbediening (net zoals bij de TV) maar ook als sleutelhanger, of zakmodel. Zelfs afstandsbedieningen ingebouwd in een horloge behoren tot de mogelijkheden.
Satisfy en adaptatiestanden
Als een slechthorende voor het eerst hoortoestellen gaat proberen wordt er aan de hand van de audiogrammen en de leeftijd van de cliënt een berekening gemaakt hoeveel versterking hij/zij nodig heeft. Als je de slechthorende deze versterking aanbiedt, komt het aangeboden geluid vaak als overdonderend op hem/haar af. Om de slechthorende in de gelegenheid te stellen op een wat gematigde manier aan de toestellen te wennen, wordt vaak gebruik gemaakt van adaptatiestanden of gewenningsstanden. Als je zo’n adaptatiestand inschakelt, wordt de versterking een aantal d’s minder gemaakt waardoor alles wat milder klinkt. Als de cliënt na enige tijd aan dat geluid gewend is geraakt, wordt een hogere stand ingesteld en wordt het geluid weer iets harder, iets dichter bij de gecalculeerde benodigde versterking. Helaas wordt het instellen van een hogere adaptatiestand nog wel eens vergeten. Satisfy zorgt er voor dat je dat niet kunt vergeten. In de programma software vul je in binnen hoeveel gebruiksuren je de cliënt wilt laten wennen aan de toestellen. Het toestel houdt zelf bij hoe lang het gedragen is en verhoogt de versterking iedere keer een onhoorbaar klein beetje totdat de targetversterking (doelversterking) is behaald. Door de tijdmeting heeft de audicien ook een beter inzicht in het verloop van de gewenningsperiode.
Datalogging Hoortoestellen zijn in staat een aantal gegevens omtrent datgene wat op hun microfoon ontvangen wordt in combinatie met de door de cliënt gekozen instellingen te onthouden. Deze datalogging kan door de audicien worden uitgelezen. In sommige gevallen worden hier grafieken van gemaakt, waardoor gezien kan worden onder welke omstandigheden de cliënt het meest gebruik maakt van het toestel en met behulp van welk programma. Hieruit kunnen gevolgtrekkingen ten behoeve van de fijnregeling van het toestel gemaakt worden.
Extender Als het gehoor van een mens minder wordt heeft dit vrijwel altijd zo zijn gevolgen in de hoge tonen. Zo kan het voorkomen dat na een bepaalde toonhoogte alle daarop volgende hoge tonen zijn verdwenen. Widex heeft thans een hoortoestel, de Inteo die alle weggevallen frequenties opneemt, ze digitaal bewerkt en ze zonder al te veel storing en vervorming omvormt tot een zelfde geluid maar dan van een octaal lager. Deze bewerking is nadrukkelijk niet bedoeld om beter te kunnen verstaan, maar juist om geluiden die ons dagelijks omringen zoals zingende vogels en muziek beter te laten HOREN. Dit is een techniek die uiteraard nog in de kinderschoenen staat, maar waar in de toekomst veel van verwacht wordt.
Figuur 0-9 Het werkingsprincipe van Extender van Widex Inteo
Easy Phone
Dit is een zeer simpel trucje op hoortoestellen ter bediening van het telefoon voorkeurprogramma. Als een cliënt wil telefoneren met zijn hoortoestel in, zal hij doorgaans gebruik willen maken van een speciaal voor het telefoneren ingesteld programma. Om dit in te schakelen moet hij de programmaknop op de achterkant van het hoortoestel indrukken of m.b.v. de afstandsbediening van programma verwisselen. Easy Phone behelst een simpel magneetje dat op de telefoonhoorn wordt geplakt. Zodra deze in de buurt van het hoortoestel wordt gehouden, vangt het hoortoestel het magnetisch veld op en schakelt automatisch over op het telefoneerprogramma. Wordt de hoorn bij het toestel weggehaald, dan schakelt het normale programma weer in.
Receiver in the ear (RITE) Hoewel de uitvinding op zich al vrij oud is (± 1981), zien we de laatste jaren in toenemende mate toepassing van een telefoon die in de gehoorgang geplaatst wordt. Het grote voordeel van deze techniek is dat het geluid direct voor het trommelvlies weergegeven wordt, waardoor verliezen van slangetjes en acoustische weerstande in het geluidskanaal tot een minimum beperkt worden. Een ander voordeel is dat de elektrische verbinding tussen de telefoon en het toestel vaak dunner en daardoor minder zichtbaar kan worden gemaakt dan een slangetje, dat toch altijd een minimale doorgangsdiameter va 0.7 mm moet hebben om het geluid zonder al te grote verliezen in het oor te kunnen weergeven. Een nadeel van deze werkwijze is echter de plaatsing van de telefoon in een warme vochtige ruimte (de gehoorgang), waardoor makkelijker storingen kunnen optreden, waarvan het verstopt raken van de telefoonuitgang nog de minst onschuldige is. Bedenken we dat de telefoon (of de receiver) een van de duurdere onderdelen van het toestel is, dan dient deze toepassing voor vochtige oren (ontstoken oren) alsmede oren met veel cerumen-productie te worden afgeraden. Voor deze toepassing komen overigens meerdere termen en afkortingen voor. Zo kennen we bijvoorbeeld ook nog RIC (Receiver In Canal) en de m.i. minder fraaie term LIHO, wat staat voor Luidspreker In Het Oor.
Figuur 0-10 De Oticon Epoq in LIHO uitvoering
Het gebruik van telefoons is het gehoorkanaal wordt tegenwoordig in één adem genoemd met open aanpassingen. Wellicht is echter een waarschuwing op zijn plaats dat de telefoon een beperkte hoeveelheid ruimte in de gehoorgang inneemt die een min of meer afsluitende werking kent, hetgeen bij gehoorgangen het “open” karakter in de weg kan staan.
