Fiatalkori derékfájás közös felelősség a diagnosztikában és kezelésben

CZP‐SCT‐039732‐042015

Fiatalkori derékfájás ‐ közös felelősség a diagnosztikában és kezelésben Szántó Sándor Debreceni Egyetem, Klinikai Központ, Reumatológiai Tanszék Budapest, 2015. április 17.

Közös felelősség a fiatalkori derékfájás kezelésében gasztroenterológus radiológus

háziorvos

szemész

reumatológus

gyógytornász ortopéd szakorvos

reumatológus (biológiai centrum)


háziorvos

szemész

reumatológus



24 éves férfibeteg tartós saroktáji fájdalommal jelentkezik háziorvosánál Ortopédiára utalják, ahol enthesitis lehetőségét vetik fel, lokális steroid injekciót kap Mivel panaszai kiújulnak, visszatér háziorvosához, időközben tartós deréktáji fájdalma is kialakul


háziorvos

szemész

reumatológus


reumatológus (biológiai centrum) Háziorvosban felmerül gyulladásos deréktáji fájdalom lehetősége, a beteget reumatológiai szakrendelésre utalja HLA‐B27+, SI röntgen bizonytalan I‐II stádiumú sacroileitis, SI MRI: aktív sacroileitis, Dg: axiális spondyloarthritis Jav.: gyógytorna, NSAID kezelés Célzott anamnézisfelvétel: visszatérő szemészeti gyulladások


háziorvos

szemész

reumatológus

reumatológus (biológiai centrum) NSAID kezelés mellett véres székletürítés


gasztroenterológiai konzílium: colitis ulcerosa, vél.: NSAID ellenjavallt szemészeti konzílium: recidív uveitis biológiai terápiás centrumba utalás


háziorvos

szemész

reumatológus


reumatológus (biológiai centrum) TNF‐gátló kezelés indul, hatásos Időnkénti szemészeti, gasztroenterológiai és ortopédiai kontrollok Gyógytorna kezelés folytatása, reumatológiai ellenőrzések Biológiai terápia esetleges mellékhatásainak ellenőrzése háziorvosnál, erről visszajelzés a centrumba


háziorvos

szemész


reumatológus


Gyanú felvetése

A betegek halmozott aránya

Az SPA‐s betegek életkora a tünetek jelentkezése, illetve a diagnózis felállítása idején

Életkor az első tünet jelentkezésekor Életkor a diagnózis idején

920 férfi 476 nő

Életkor (év)

A diagnózis átlagos késése: 5−7 év Feldtkeller E et al. Curr Opin Rheumatol 2000;12:239‐247 (engedéllyel)

A spondyloarthritis (SpA) fogalma Arthritis psoriatica

Nem differenciált SpA

Akut anterior uveitis “Juvenilis SpA” Spondylitis ankylopoetica Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben Reaktív arthritis

A spondyloarthritis (SpA) fogalma Axiális

Arthritis psoriatica

Nem differenciált SpA

Akut anterior uveitis “Juvenilis SpA” Spondylitis ankylopoetica

Perifériás

Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben Reaktív arthritis

Spondyloarthritisek (SpA) fogalma

Reaktív arthritis Korai nem-radiológiai axiális SpA

Spondylitis ankylopoetica

Arthritis psoriatica Arthritis gyulladásos bélbetegségben Nem differenciált SpA

Dominálóan axiális SpA

Dominálóan perifériás SpA

Spondyloarthritis: a diagnózishoz alkalmazott jellegzetességek I. Tünetek

Gyulladásos derékfájdalom

Képalkotó

Laboratórium

We/CRP

Anamnézis

Jó terápiás válasz NSAID-ekre

Spondyloarthritis-Characteristic Spondyloarthritis: a diagnózishoz Parameters alkalmazott Used forjellegzetességek Diagnosis II II.

Genetika

HLA-B27 pozitív

Családi anamnézis

Hajlamosító/ kísérő betegségek infekció*

psoriasis

Crohn‘s

*a synovialis membránban pozitív festődés Chlamydiára1 1. Schumacher HR et al. Arthritis Rheum 1988;31:937-946

Spondyloarthritis-Characteristic Spondyloarthritis: Parameters Used for Diagnosis II a diagnózishoz alkalmazott jellegzetességek II. Genetika

HLA-B27 pozitív

Családi anamnézis

Hajlamosító/ kísérő betegségek infekció*

psoriasis

Crohn betegség

*a synovialis membránban pozitív festődés Chlamydiára1 1. Schumacher HR et al. Arthritis Rheum 1988;31:937-946

Gyulladásos deréktáji fájdalom • • • • •

40 éves életkor előtt, alattomosan kezdődő éjszaka fokozódó reggeli merevséggel járó napközben mozgás hatására enyhülő tartós fájdalom

Axiális SpA lehetséges kiszűrése krónikus derékfájós betegek közül - Krónikus derékfájás (> 3 hónap) - Első panasz < 45 éves életkor

VAGY

VAGY

Gyulladásos derékfájdalom • Szenzitivitás: 75% specificitás 76% • Ha pozitív, akkor 5-ből 1 beteg axiális SpA-s

HLA-B27+ Sacroileitis bármely képalkotóval

• Egyszerű-e alkalmazni: igen

• Csak, ha elérhető

• Költség: alacsony

• Szűrésre nem ajánlott

• Szenzitivitás: 80-90%, specificitás 90% • Ha pozitív, akkor 3-ból 1 beteg axiális SpA-s • Egyszerű-e alkalmazni: igen • Költség: mérsékelt (csak egyszeri)

Továbbküldés reumatológushoz

Sieper J et al. Ann Rheum Dis 2005;64:659-63 közleménye alapján

Berlini járóbeteg rendelés adatai: axiális SpA-s betegek aránya Háziorvos és ortopéd szakorvos által beküldött krónikus derékfájós betegek (n=350) Axiális SpA-s betegek (%)

70

62

60 50

45

40

34

30 20 10 0

Összes beteg (n=350)

Brandt H et al. Ann Rheum Dis 2007;66:1479-84 Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:659-63.

1 paraméter* pozitív (n=161)

≥ 2 paraméter* pozitív (n=163)

*Gyulladásos derékfájdalom *HLA-B 27 *Sacroileitis bármely képalkotó vizsgálattal

Enthesitis: gyakori lokalizációk SPA

összes SpA

7,7%

8,9% Beckenkamm

1

2

Trochanter

3

4

Knie innen Knie außen

8,4%

2

1 37,5%

4

Beckenkamm Trochanter

Knie innen

5 6 7 8

5 6 7 8

8,3%

9,5%

9

9 27,4%

Achillessehne

11 12

Plantarsehne

Achillessehne

16,9%

Plantarsehne

11 12

Egyéb, jelentős hely:

7,7%

Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum.2009,60:717‐27

7,1% (German Early Spondyloarthritis Inception Cohort)

Knie außen

A perifériás enthesitist gyakran nem ismerik fel • Gyakran sportolással vagy megerőltetéssel hozzák összefüggésbe • Elhelyezkedésüknél fogva a közelében lévő ízület synovitiseként értékelik –

pl. lig. patellae, m. quadriceps ina, m. flexor carpi radialis et ulnaris ina esetén – ennek ellenkezője is előfordulhat

• Bár többnyire súlyos fájdalommal jár, esetenként aszimptomatikus is lehet a klinikai vizsgálatkor – képalkotó vizsgálatok jelentősége! –

Jelenleg nincs konszenzus a megfelelő képalkotó módszerekről

D’Agostino MA et al. Clin Exp Rheumatol 2009; 27 (Suppl. 55):S50‐S55

Szemtünetek klinikai felismerése Tünetek1,2 – – – – – –

Fénykerülés (photophobia) Fájdalom Látásromlás Könnyezés Vörös szem (nem minden esetben!) Jellegzetesen egyoldali, de a következő epizódnál a másik szem lehet érintett (flip‐flop)

Lefolyás: akut vagy krónikus?1 Jellegzetesen: akut, hirtelen kezdetű, rövid ideig tart

1. Jabs DA, Am J Ophthalmol 2005; 140: 509-516. 2. Mielants M. , Van der Bosch F. Clin Exp Rheumatol 2009; 27 (Suppl. 55): S56-S61.

Gyulladásos bélbetegség • Bizonytalan, inkább alhasi fájdalom, dyscomfort • Gyakori haspuffadás (Crohn betegség) • Véres, nyákos székletürítés (Colitis ulcerosa) • • • •

Testtömeg‐ és testmagasság‐mérés (BMI számolás) Hasi vizsgálat: bélhangok, nyomásérzékenység, hasi terime Perianális régió megtekintése: tályog, fisztula Rektális digitális vizsgálat: vér?

• Gasztroenterológiai vizsgálat gyanú esetén Friedman S, Blumberg RS. Inflammatory bowel disease. In: Harrison's Principles of Internal Medicine. 16 ed. New York, NY: McGraw‐Hill; 2005:1776‐1789. http://site.ebrary.com/lib/abbottlabs/docDetail.action?docID=10237083. letöltés: 2011.03.22.


háziorvos

szemész


reumatológus


Diagnózis

Az ASAS klasszifikációs kritériumai az axiális spondyloarthritisre (SpA) Azon betegeknél, akiknek derékfájása ≥3 hónapja áll fenn és az életkora a tünetek jelentkezésekor <45 év volt. Sacroileitis képalkotó vizsgálattal*

HLA-B27 és

VAGY

és

≥2 egyéb SpA tünet#

≥1 SpA tünet# #SpA tünetek:

• • • • • • • • • • •

gyulladásos gerincfájdalom, arthritis, enthesitis (sarok), uveitis, dactylitis, psoriasis, Crohn betegség/colitis ulcerosa, jó terápiás válasz NSAID-kre, családi anamnézisben SpA, HLA-B27, emelkedett CRP szint.

*Sacroileitis képalkotó vizsgálattal: •

•

Aktív (akut) gyulladás MRI vizsgálattal, mely nagyon jellemző SpA-val asszociált sacroileitisre, definitív radiológiai sacroileitis a módosított New York-i kritériumok szerint.

n= 649 derékfájós beteg; szenzitivitás: 82,9%, specificitás: 84,4% Képalkotó egyedül: szenzitivitás: 66,2%, specificitás: 97,3%

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783 (engedéllyel)

A radiológiai sacroileitis osztályozása (1966.) • 0 fokozat

normális.

• 1. fokozat

gyanús elváltozások

• 2. fokozat minimális eltérések – kis, lokalizált erózió vagy sclerosis, az ízületi rés szélességének megváltozása nélkül. • 3. fokozat egyértelmű eltérések – mérsékelt vagy kifejezett sacroileitis egy vagy több alábbi jellel: erózió, sclerosis jelei, réstágulat, ‐szűkület, részleges ankylosis. • 4. fokozat

súlyos eltérések – teljes ankylosis.

Bennett PH, Burch TA: Amsterdam.Excerpta Medica Foundation International Congress Series 148, 1966:456‐457

MRI T1SE („T1 spin echo”) és STIR („short tau inversion recovery”) szekvenciák rendszerint elégségesek az aktív sacroileitis felismeréséhez

T1SE: zsírszenzitív szekvencia Referencia képlet

Intenzitás

Cerebro‐spinalis folyadék

Hypointenzív

Intervertebralis discus

Hypointenzív

Subcutan zsírszövet

Hyperintenzív

STIR: folyadékszenzitív szekvencia Referencia képlet

Intenzitás

Cerebro‐spinalis folyadék

Hyperintenzív

Intervertebralis discus

Hyperintenzív

Subcutan zsírszövet

Hypointenzív

Sacroileitis felismerése MRI vizsgálattal

Aktív sacroileitis MRI definiciója • Subchondralis csontvelő oedema kimutatása kötelező – Periarticularisan helyezkedik el – Egyéb strukturális elváltozással, pl. erosio társulhat

• Synovitis, capsulitis vagy enthesitis MRI jele alátámasztja a diagnózist, de önmagában annak felállításához nem elegendő Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG, Landewé R, van der Heijde D, Baraliakos X, Marzo‐Ortega H, Ostergaard M, Braun J, Sieper J. Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group. Ann Rheum Dis. 2009;68(10):1520‐7.

Aktív sacroileitis (csontvelő oedema) és krónikus zsíros infiltráció MRI‐n

HLA‐B27

HLA‐B27 ellenes antitestek kimutatása áramlási citometriával

Limfocita gate

Negatív

Negatív kontroll (izotípus kontroll)

HLA‐B27+/HLA‐B7+

Pozitív kontroll (HLA‐I)

HLA‐B27+/HLA‐B7‐

gyenge HLA‐B27+/HLA‐B7‐

A HLA‐B27 prevalenciája Reaktív arthritis

Arthritis psoriatica

IBD

90%

75%

<50%

50%

1

90-95%

70-80%

24%

7%

2

70-90%

18- 22%* 50-60%**

6 %* 60%**

>90%

Uveitis

Hivatkozás

SPA

40-50%

* Sacroileitis nélkül/**sacroileitis jelenlétében 1.Arnet el al. Patient Care 1989;82‐101. 2. Reveille J, Clinical features of ankylosing spondylitis. in Rheumatology 4th edition, Mosby, Elservier 2007. Chap 106, pag 1109‐1114. 3. Calin A. Ankylosing spondylitis. In Rheumatology 3th edition, Saunders 1989. Chap 59, pag 1021‐1037.

3

A HLA-B27 prevalenciája a világban

© Muhammad Asim Khan

Khan MA Curr Opin Rheumatol 1995;7:263-9

Diagnosztikus algoritmus

Az axiális spondyloarthritis diagnosztikai algoritmusa Krónikus derékfájdalom (5%)

Gyulladásos derékfájdalom ? Igen (14%)

Nem (<2%)

Egyéb SpA-s tünetek? - Enthesitis sarok - Pozitív családi anamnézis - Uveitis - Változó oldali fartáji fájdalom - Aszimmetrikus arthritis - Jó terápiás válasz NSAID-kre  3 SpA-tünet (80-95%)

Rtg poz.

neg.

1-2 SpA-tünet (35-70%)

HLA-B27 poz. (80-90%)

neg. (<10%)

Nem szükséges további vizsgálat, hacsak nincs SpA-ra nagy gyanú

Nincs SpA-s tünet (14%)

HLA-B27 poz. (60%)

neg. (<2%)

MRI Megfontolandó más diagnózis

SPA

SpA

poz. (80-95%)

SpA

A százalékok a valószínűség esélyét mutatják.

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:535-43 nyomán (engedéllyel)

neg. (<15%)

Megfontolandó más diagnózis


háziorvos

szemész

reumatológus



Terápia

ASAS/EULAR ajánlásai az SPA kezelésére NSAID-ek Oktatás, torna, fizikoterápia, rehabilitáció, betegegyesületek, önsegélyező csoportok.

Axiális betegség

Perifériás betegség Szulfaszalazin

Kortikoszteroid helyileg

TNF‐gátlók

Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442‐52 (engedéllyel)

A n a lg e ti k u m

S e b é s z e t

Az SPA-ban használt NSAID-ek adagolása Gyógyszer

Féléletidő (óra)

Engedélyezett maximális napi adag – szokásosan arthritisben ( mg)

Aceclofenac#

kb. 4

200

Celecoxib

8-12

400

Diclofenac*

kb. 2

125-150

Etoricoxib#

kb. 22

90

Ibuprofen

1,8-3,5

2400-3200

Indomethacin*

kb. 2

150-200

Ketoprofen

1,5 – 2.5

200-300

Meloxicam

kb. 20

15

Naproxen

10-18

1000

Phenylbutazone#

50 – 100

600

Piroxicam

30 – 60

20

*retard kiszerelés elérhető # nem engedélyezett az USA-ban Adapted from Song IH et al. Arthritis Rheum 2008;58:929‐38

Az ASAS klasszifikációs kritériumai az axiális spondyloarthritisre (SpA) Azon betegeknél, akiknek derékfájása ≥3 hónapja áll fenn és az életkora a tünetek jelentkezésekor <45 év volt. Sacroileitis képalkotó vizsgálattal*

HLA-B27 és

VAGY

és

≥2 egyéb SpA tünet#

≥1 SpA tünet# #SpA tünetek:

• • • • • • • • • • •

gyulladásos gerincfájdalom, arthritis, enthesitis (sarok), uveitis, dactylitis, psoriasis, Crohn betegség/colitis ulcerosa, jó terápiás válasz NSAID-kre, családi anamnézisben SpA, HLA-B27, emelkedett CRP szint.

*Sacroileitis képalkotó vizsgálattal: •

•

Aktív (akut) gyulladás MRI vizsgálattal, mely nagyon jellemző SpA-val asszociált sacroileitisre, definitív radiológiai sacroileitis a módosított New York-i kritériumok szerint.

n= 649 derékfájós beteg; szenzitivitás: 82,9%, specificitás: 84,4% Képalkotó egyedül: szenzitivitás: 66,2%, specificitás: 97,3%

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783 (engedéllyel)

Nem minden nem‐röntgen axiális SpA progrediál spondylitis ankylopoeticává

Axiális spondyloarthritis Non-röntgen axiális spondyloarthritis Azok a betegek, akiknél nem alakul ki radiológiai sacroileitis, így nem felelnek meg a spondylitis ankylopoetica New York-i kritériumainak

Spondylitis ankylopoetica

Nem‐röntgen axiális spondyloarthritis

Azok a betegek, akiknél kialakul radiológiai sacroileitis, így megfelelnek a spondylitis ankylopoetica New York-i kritériumainak Idő

RAPID‐axSpA – A betegek kiindulási paraméterei az alcsoportokban Az összes axSpA‐s beteg (N=325)

AS (n=178)

nr‐axSpA (n=147)

7,7(0,3, 50,9)

9,1 (0,3, 50,9)

5,5 (0,3, 41,5)

Tünetek fennállása <5 év, n (%)

126 (38,8)

57 (32,0)

69 (46,9)

CRP mg/l átlag, (min, max) >ULN (7,9 mg/l), n (%) ≥15 mg/l, n (%)

13,9 223 (68,6) 133 (40,9)

14,3 130 (73,0) 80 (44,9)

11,9 93 (63,3) 53 (36,1)

6,4 (2,3, 10,0)

6,4 (2,3, 10,0)

6,5 (2,7, 10,0)

BASFI,* átlag (SD)

5,4 (0, 9,8)

5,7 (1,0, 9,8)

4,9 (0, 9,6)

BASMI,* átlag (SD)

3,8 (0,7, 8,6)

4,4 (0,8, 8,6)

3,2 (0,7, 8,0)

ASDAS,* átlag (SD)

3,9 (1,3, 6,4)

4,0 (1,3, 6,4)

3,8 (1,3, 6,4)

Perifériás arthritis,† n (%)

128 (38,2)

62 (34,8)

62 (42,2)

Enthesitis, n (%)

229 (70,5)

122 (68,5)

107 (72,8)

Sarok enthesitis, n (%)

79 (24,3)

41 (23,0)

38 (25,9)

Tünetek fennállása, átlag, évek (min, max)

BASDAI,* átlag (SD)

*a teljes analizált populációban; †legalább 1 duzzadt ízület a 44 vizsgáltból Adapted from Landewé et al. Ann Rheum Dis. Epub 2013 Sep 6.

ASAS40 válasz a 12. és a 24. héten PBO

Válaszolók aránya (betegekl %-a)

100 90

CZP 200 mg 2 hetente

Valamennyi beteg (axSpA)


AS

nr‐axSpA

80 * 58,9

70 60

* * 51,452,3

* * 48,6 43,2

50

* * 50,0

* 56,5

* * 47,847,1

* 47,7

40,0

* 45,1

40 30 20

17,8

19,3

16,0

15,8

15,0

14,0

10 0 12. hét n=

107

* p < 0,05 CZP vs. PBO

24. hét 111

107

12. hét 57

24. hét 65

56

12. hét 50

24. hét 46

51

Adapted from Landewé et al. Ann Rheum Dis. Epub 2013 Sep 6.

BASDAI javulás a 12. és a 24. héten axSpA

AS

12. hét 24. hét Week 12 Week 24

12. hét

nr‐axSpA 12. hét

24. hét

24. hét

Átlagos javulás a BASDAI értékben a kiindulásival összehasonlítva

0 -0,5 -1 -1,5

-1,02

-1,05

-1,22

-1,01

-1,13

-1,52

-2 -2,5

-2,51 -2,43

-3

-2,82 -2,80

-3,5

* *

-3,08-3,01

*

*

-3,00 -2,98

* *

-4

*

*

-3,27-3,16

-3,31-3,40

* *

*

*

-4,5 -5

PBO



n=

107

111

107

57

65

56

50

46

51

Kiindulási BASDAI

6,42

6,49

6,39

6,44

6,52

6,18

6,40

6,45

6,63

* p < 0,05 CZP vs. PBO

Adapted from Landewé et al. Ann Rheum Dis. Epub 2013 Sep 6.

ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 63, No. 8, August 2011, pp 2215–2225 DOI 10.1002/art.30393 © 2011, American College of Rheumatology

Focal Fat Lesions at Vertebral Corners on Magnetic Resonance Imaging Predict the Development of New Syndesmophytes in Ankylosing Spondylitis Praveena Chiowchanwisawakit,1 Robert G. W. Lambert,2 Barbara Conner-Spady,2 and Walter P. Maksymowych2

48

Fiatalkori derékfájás közös felelősség a diagnosztikában és kezelésben

Recommend Documents