Fiatal Gasztroenterológusok. Munkacsoportjának (FIGAMU) I. Kongresszusa

Magyar Gasztroenterológiai Társaság

Fiatal Gasztroenterológusok Munkacsoportjának (FIGAMU) I. Kongresszusa

A FIGAMU I. Kongresszusának támogatója: Magyar Gasztroenterológiai Társaság Dr. Lonovics János Elnök Dr. Pap Ákos Fõtitkár

Fõszponzorok: AstraZeneca Kft. Janssen-Cilag Kft. Richter Gedeon Rt.

Szponzorok: Altana Pharma Kft. Berlin-Chemie Boehringer-Ingelheim Pharma Cödimed Kft. Endo-Plus-Service Kft. Ferring Magyarország Kft. Kéri Pharma Medicons Kft. Medisan Hungary Kft. Micromedical Kft. Olympus Hungary Kft. ProGastro Kft. Ratiopharm Hungária Kft. Roche (Magyarország) Kft. Sanofi-Aventis Zrt. Servier Hungária Kft. Solvay Pharma Kft. Teva Magyarország Kft.

FIATAL GASZTROENTEROLÓGUSOK I. KONGRESSZUSA, HARKÁNY, THERMAL HOTEL, 2006. MÁRCIUS 31. – ÁPRILIS 2.

PROGRAM 2006. március 31. (péntek) 10.00 -12.00

Regisztráció

12.00 -12.50

Ebéd

12.50- 13.00

Megnyitó

GERD I. Blokk moderátorok: dr. Felföldi Ferenc, dr. Czimmer József 13.00 - 13.15

"Unde venis et quo vadis GERD?" (Honnan jössz, hová mégy GERD?) dr. Lonovics János

13.15 - 13.30

GERD eszközös diagnosztikája dr. Rosztóczy András

13.30 - 13.45

GERD differenciál diagnosztikája dr. Király Ágnes

13.45 - 14.00

GERD korszerû kezelése dr. Lonovics János

14.00 -14.30 Kávészünet

II. Blokk moderátorok: dr. Wittmann Tibor, dr. Simon László 14.30 - 16.15

Interaktív esetmegbeszélések (PPI - teszt kontra endoscopia)

2006. április 1. (szombat) Hepatológia I. Blokk moderátorok: dr. Bajor Judit, dr. Lomb Zoltán 09.00 - 09.20

Krónikus hepatitiszek korszerû terápiája dr. Hunyady Béla

09.20 - 09.40

Krónikus hepatitiszek immunológiája dr. Pár Gabriella

FIATAL GASZTROENTEROLÓGUSOK I. KONGRESSZUSA, HARKÁNY, THERMAL HOTEL, 2006. MÁRCIUS 31. – ÁPRILIS 2. 09.40 - 10.00

ERCP szerepe a májbetegségek diagnosztikájában dr. Garamszegi Mária

10.00 - 10.25

Kávészünet

II. Blokk moderátorok: dr. Szalay Ferenc, dr. Beró Tamás 10.25 - 12.10

Interaktív esetmegbeszélések

12.10 - 13.00

Ebéd

Gyulladásos bélbetegségek I. Blokk moderátorok: dr. Juhász Márk, dr. Virányi Zsolt 13.00 - 13.20

IBD egykor és ma dr. Tulassay Zsolt

13.20 - 13.40

IBD betegek vezetése a gyakorlatban dr. Bene László

13.40 - 14.00

IBD biológiai kezelése dr. Miheller Pál

14.00 - 14.30

Kávészünet

II. Blokk moderátorok: dr. Tulassay Zsolt, dr. Bene László 14.30 - 16.15

Interaktív esetmegbeszélések

16.15 - 16.30

Tesztírás

2006. április 2. (vasárnap) 09.00 - 10.00

Kommunikációs tréning (Hogyan tartsunk jó elõadást?) dr. Mosonyi Tamás

10.00 - 12.00

Közgyûlés

12.00 - 13.00

Ebéd

FIATAL GASZTROENTEROLÓGUSOK I. KONGRESSZUSA HARKÁNY, THERMAL HOTEL, 2006. MÁRCIUS 31 – ÁPRILIS 2.

ELÕADÁSOK Többcsatornás nyelõcsõ impedancia méréssel igazolt, krónikus köhögést okozó gastro-oesophagealis volumen reflux Dr. Börcsök Éva, Dr. Rosztóczy András, Dr. Róka Richárd, Dr. Izbéki Ferenc, Dr. Lonovics János, Dr. Wittmann Tibor SZTE I. Belgyógyászati Klinika, 6720. Szeged, Korányi fasor 8. Bevezetés: A krónikus köhögés a gastro-oesophagealis reflux betegség gyakori extra-oesophagealis manifesztációja. Ennek kiváltásában a magasra terjedõ savas reflux pathogenetikai szerepe jól ismert, ugyanakkor kevés adat áll rendelkezésre a nem savas reflux kóroki jelentõségét illetõen. Esetismertetés: A szerzõk egy 55 éves nõbeteg esetét ismertetik, akinek krónikus, terápia rezisztens köhögése hátterében 24 órás nyelõcsõ impedancia vizsgálattal gastro-oesophagealis volumen refluxot igazoltak. A beteg gasztroenterológiai kivizsgálására 5-6 éve jelentkezõ savas regurgitáció érzés, illetve egyre súlyosbodó, dominálóan éjjeli, improduktív köhögés miatt - negatív eredményû fül-orr-gégészeti és pulmonológiai vizsgálatok után - került sor. A gasztroszkópia ép nyelõcsõhámot, és renyhén záró cardiát mutatott. A videós bárium nyeletéses röntgen vizsgálat gastro-oesophagealis reflux illetve hiatus hernia jelenlétét nem igazolta. A nyelõcsõ manometria az alsó nyelõcsõ sphincter alacsony nyomását, megnyúlt relaxációját, a nyelõcsõ testben pedig progresszív, de alacsony amplitúdójú hullámok jelenlétét bizonyította. A 24 órás 2 csatornás pH metriás vizsgálat a disztális mérési ponton normál pH viszonyokat mutatott epizódikus savas reflux-szal. A proximális mérési ponton 3 magasra terjedõ reflux epizód volt megfigyelhetõ. A 24 órás nyelõcsõ impedancia mérés során kóros mértékû volumen reflux volt felismerhetõ. A nem savas reflux epizódok száma a savas epizódokét közel kétszeresen meghaladta, a magas reflux aránya 28% volt. A megkezdett emelt dózisú proton pumpa gátló kezelés hatására a savas regurgitáció megszûnt, viszont a köhögés 3 hónap után sem változott. Emiatt laparoszkópos Nissen fundoplikáció történt. A beavatkozást követõen a köhögés megszûnt, a beteg tartósan panaszmentessé vált. Összefoglalás: Az esetismertetés fel kívánja hívni a figyelmet arra, hogy a gastro-oesophagealis reflux betegség extra-oesophagealis, légúti tüneteit a csak részben savas vagy neutrális jellegû, volumen reflux is okozhatja, illetve fenntarthatja. A diagnózis felállítása a 24 órás nyelõcsõ impedancia vizsgálat segítségével vált lehetõvé. A tüneteket okozó volumen reflux eseteiben terápiás siker az antireflux mûtét elvégzésétõl várható.

1


Colitis ulcerosa-adenocarcinoma (osztályunkon szerzett tapasztalatok) Dr. Czeglédi Zsófia, Dr. Szamosi Tamás, Prof. Banai János Országos Gyógyintézeti Központ, Gasztroenterológia részleg 2004-2005. év során 73 colitis ulcerosas betegnél végeztünk colonoscopiát. A betegek nemek szerinti megoszlása 36 férfi, 37 nõ. A vizsgálat idõpontjában a betegek átlag életkora 43 év volt, ekkor a betegség átlagosan 10,5 éve állt fenn. Colonoscopia során 53 betegnél láttunk aktív gyulladást, melybõl 17 aktív pancolitis ulcerosanak bizonyult. Biopsiás mintavétel az összes betegnél történt, makroszkóposan 6 betegnél merült fel malignitás lehetõsége, melybõl a nyert szövettani minta 2 esetben bizonyított adenocarcinomát, 3 betegnél enyhe fokú dysplasia igazolódott, õket jelenleg is rendszeresen ellenõrizzük, a negyedik betegnél malignitas nem igazolódott, de súlyos pancolitis ulcerosa miatt total colectomia történt. Négy betegünk került mûtétre. Az elsõ esetben az említett total colectomia, a második esetben proctosigmoiditis ulcerosa talaján kialakult sigma adenocarcinoma (hist: partim tubulare, partim muconosum) igazolódott disseminalt intraabdominalis metastasisokkal, carcinomatosis peritoneivel. Palliatív ileostoma és chemotarápia történt. A harmadik beteg esetében 16 éves betegség fennállás után a sigmában keletkezett kifekélyesedõ polypoid elváltozás miatt sigma resectio történt, total colectomiat beteg idõs kora és egyértelmû elutasítása miatt nem végeztünk. A negyedik esetben 10 éve ismert sigma-descendens határon lévõ stenosis progressiója miatt történt opus. Mivel sem az intraoperatív endoscopia sem a fagyasztott metszethez vett biopsia malignitast nem igazolt, ezért bal oldali hemicolectomia történt. A resecatumban azonban a colon descendens Dukes C stádiumú adenocarcinomája igazolódott. Kemoterápiában részesült, jelenleg tumormentes. Vizsgálataink is alátámasztják azt az ajánlást, hogy colitis ulcerosában a rendszeres endoscopos kontroll, sorozat biopsia vétel a kemoprevenciót jelentõ gyógyszeres kezelés mellett is szükséges. Bár a nemzetközi ajánlások szerint colitis ulcerosa talaján kialakult adenocarcinoma esetén total colectomia indokolt, azonban ennek ellenére egyéni mérlegelés alapján gyakran kényszerülünk kompromiszszumos megoldásra.

2


Esetismertetés, avagy meddig nyújtózkodhat egy gyermekgyógyász? Dr.Dezsõfi Antal KG (1985.11.18.) A jelenleg 20 éves lány étvágytalanság, hasmenés, izületi panaszok miatt került elõször klinikánkra 12 éves korában. A kivizsgálás során a terminalis ileumot, valamint a jobb colonfelet érintõ Crohn betegség derült ki. 5-ASA és per os steroid kezelés mellett remisszióba került. Az követés során hamar (egy éven belül) relapsus jelentkezett, mely miatt Imuran felépítését kezdtük, de ezt rossz közérzet, exanthemák miatt nem tudtuk kivitelezni. A betegség lefolyása steroid dependenciát mutatott, krónikus vashiány miatt parenteralis vaspótlásban részesült. A rendszeresen végzett hasi UH vizsgálatok során megvastagodott falú, merev terminalis ileumot, coecumot-colon transversumot észleltünk. 19 éves korában ismét relapsus lépett fel, entero-cutan fistula és hasi abscessus alakult ki. Metronidasol+ciprofloxacin kezelés mellett gyulladásos paraméterei regrediáltak, de a fistula érdemben nem változott. Ekkor Infliximab kezelés mellett döntöttünk, melybõl 3 adagot zavartalanul megkapott. A kezelés hatására a fistula bezáródott, a hasi tályog szinte nyomtalanul felszívódott. Négy hónappal késõbb az UH ismét kezdõdõ entero-cutan fistula lehetõségét vetette fel. Újabb dózis Remicade adása mellett döntöttünk, de az infúzió elindítását követõen súlyos allergiás reakció lépett fel, ezért adását fel kellett függeszteni. A továbbiakban oralis budesonid kezelést vezettünk be, melyre a kezdõdõ fistulajáratok regrediáltak. Fél évig -tekintettel a panaszmentességre- a beteg nem jelentkezett kontroll vizsgálaton, majd 2005 szeptemberében lázas állapot, jobb alhasi fájdalom, aktivitási tünetek kíséretében újra elõkerült. A képalkotó vizsgálatok a hasi abscessus és ebbõl kiinduló fistulajárat jelenlétét megerõsítették. Hogyan tovább? Remicade steroid védelemben? Sebészi beavatkozás? Más immunszuppresszió?

3


A nyelõcsõ funkciós vizsgálatok elvégzésének jelentõsége antireflux mûtét elõtt Dr. Dubravcsik Zsolt1, Dr. Rosztóczy András2, Dr. Izbéki Ferenc2, Dr. Velõsy Borbála1, Prof. Dr. Wittmann Tibor2 1

Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Belgyógyászat-Gasztroenterológia, Kecskemét

2

Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. számú Belgyógyászati Klinika, Szeged Bevezetés:

Az antireflux mûtét a gastro-oesophagealis reflux betegség hosszútávú kezelési stratégiájának fontos eleme. A mûtét sikerét valószínûsítik a savszekréció gátló kezelés hatására jelentõs mértékben javuló tünetek, a nyelõcsõ kóros fokú savexpozíciója, a defektív alsó nyelõcsõ sphincter mellett megtartott nyelõcsõ test funkció, illetve anatómiai eltérés - hiatus hernia - jelenléte is. Az alábbiakban bemutatott eset azt példázza, hogy a megfelelõ nyelõcsõ funkciós vizsgálatok nélkül, csupán a radiológiai vizsgálat által felvetett hiatus hernián alapuló mûtéti javallatnak milyen csapdái lehetnek. Esetismertetés: F. L.-né 59 éves nõbeteg kórelõzményébõl 2001-ben bal oldali tüdõtumor miatt végzett bal felsõ lebeny resectio emelhetõ ki. Egy éve szünet nélkül jelentkezõ, nyomó jellegû, a nyelõcsõ felõl a gyomor és a bordaívek felé terjedõ fájdalom miatt kereste fel háziorvosát, aki gyomor röntgen vizsgálatot végeztetett. Ez a clavicula magasságában a korábbi mûtét következtében létrejött hegesedés miatt a nyelõcsövet ívben 1-2 cm-rel balra húzottnak mutatta, valamint zölddiónyi hiatus herniát írt le. Ez alapján kérte a beteg gasztroenterológiai szakvizsgálatát, illetve antireflux mûtét javallatának megállapítását. A gasztroszkópia negatív eredményû volt. A korábbi mellkasi mûtét után kialakult nyelõcsõ diszlokáció miatt a mûtét kivitelezését technikailag kérdésesnek véleményeztük. Gyógyszeres reflux ellenes kezelést, illetve nyelõcsõ funkcionális vizsgálatokat javasoltunk. Mivel a beteg panaszai perzisztáltak, a gyógyszerszedést önkényesen abbahagyta. A javasolt kivizsgálás helyett sebészhez fordult, aki az antireflux mûtét elõtt a beteget gasztroenterológushoz irányította vissza. Továbbra is a nyelõcsõ funkcionális vizsgálatok elvégzését javasoltuk, melyek a SZTE I. Belklinikáján történtek meg. A nyelõcsõ manometria a distalis nyelõcsõ spasztikus motilitászavarát (diótörõ nyelõcsõ) igazolta, a 24 órás pH-metria nem írt le kóros savas refluxot. Ezek alapján mûtét nem történt, Ca-antagonista kezelést indítottunk, mely a beteg panaszainak enyhülését eredményezte. Összefoglalás: Az antireflux mûtét elõtti kivizsgálás algoritmusában a gasztroszkópián és a nyelési röntgen vizsgálaton kívül indokolt a nyelõcsõ manometria és a 24 órás pH-metria elvégzése. Esetünk a szakszerû és korrekt kivizsgálás fontosságára hívja fel a figyelmet, mivel a hiatus hernia egyrészt nem társul kötelezõen gastro-oesophagealis reflux betegséggel, másrészt önmagában nem zárja ki spasztikus nyelõcsõ motilitási zavar jelenlétét.

4


Interaktív Esetmegbeszélés Hepatológia Krónikus antikoaguláció okozta toxikus hepatopathia Dr. Erõss Bálint Mihály Bevezetés: Az alábbiakban egy eddig hazánkban nem használt és kevéssé ismert K vitamin antagonista által okozott toxikus hepatopathia esetét mutatjuk be. Esetbemutatás: Az 59 éves nõbeteg kórelõzményében ismert és kezelt magasvérnyomás betegségen kívül egyéb lényeges belbetegség nem szerepelt. 2005.11.08-án mellkasi fájdalom és légszomj miatt került a S.E. Pulmonológiai Klinikáján felvételre. Krónikus májbetségre utaló adat, vagy emelkedett májenzim érték addig nem volt. A felvételét követõen az emelkedett D-dimer érték és a perfúziós szcintigráfia lelete alapján pulmonalis embolizációt véleményeztek és LMWH kezelést kezdtek, mely mellett a beteg mellkasi panaszai megszûntek. A szekunder prevenció céljából, a kontraindikációk kizárása után, néhány nappal késõbb egy eddig hazánkban nem alkalmazott, de Nyugat-Európában és Észak-Amerikában régóta és széles körben használt K vitamin antagonista, a warfarin (Marfarin®) adását kezdték meg. Néhány nappal késõbb a kontroll laboratóriumi vizsgálatok a máj nekroenzimeinek jelentõs emelkedését igazolták, ezért a warfarin adását felfüggesztették, helyette acenocumarolt (Syncumar®) kapott a beteg, majd emittálták. Az emissziót követõen került Szakambulanciánkra a májfunkciós értékek további progresszív roszszabbodása miatt, 2005.11.23-án. A hepatológiai konzílium során a panaszokkal és bilirubin-szint emelkedéssel nem járó toxikus hepatopathia miatt a krónikus antikoaguláció relatív kontraindikációját véleményeztük és az acenocumarol további alkalmazása mellett döntöttünk, annak ellenére, hogy a hozott eredmények alapján, néhány napig a GGT, GPT és GOT értékek további emelkedését észleltük és szoros kontrollt javasoltunk. A következõ kontroll vizsgálatnál, 2005.11.29-én az enzimértékek csökkenõ tendenciáit észleltük, ennek alapján az acenocumarol hepatoxicitása nem volt valószínû. Ugyanakkor ismételten, jelentõsen emelkedett koleszterin és triglicerid szintet észleltünk, mely miatt rosuvastatin (Crestor®) adását kezdtük meg. A legutóbbi kontroll során, 2005.12.14-én laboratóriumi vizsgálattal normális májfunkciós értékeket és csökkenõ vér lipid szinteket észleltünk, a tartósan alkalmazott acenocumarol és rosuvastatin mellett. Összefoglalás: A warfarin okozta hepatotoxicitás az acenocumarolt nem jellemezte. Az emelkedett lipid szintek, a máj steatosisára vagy NASH szindrómára utalhatnak. Komplex lipidanyagcsere zavarhoz társuló zsírmáj esetén a gyógyszer okozta hepatotoxicus mellékhatások kifejezettebek, melynek a fenti esetben is jelentõsége lehetett.

5


Krónikus B-vírus hepatitis reaktivációja non-Hodgkin-lymphomás betegen kemoterápia után Földi Ildikó1, Papp Mária1, Rejtõ László2, Udvardy Miklós 2, Tornai István1 1

DEOEC Belgyógyászati Intézet, Gasztroenterológiai Tanszék

2

Hematológiai Tanszék

Tünetmentes hepatitis B-vírus hordozóknál a szervezet és a vírus egyensúlyát különbözõ külsõ tényezõk, pl. kemoterápia megváltoztathatják, az infektív folyamat fellángolása jöhet létre. A klinikai kép a tünetmentes enzimemelkedéssel járó hepatitistõl a fulmináns májelégtelenségig terjedhet. 33 éves HBsAg pozitív nõbeteg esetét ismertetjük, akinél Non-Hodgkin-lymphoma diagnózisát követõen cytostaticus kezelés hatására dekompenzált májcirrhosis alakult ki. Betegünk anamnézisében gyermekkori transzfúzió szerepel. Második terhessége során, szûrõvizsgálat kapcsán derült fény HBsAg pozitivitására (2000. ápr.). 2001. februárjában centrocytás-centroblastos lymphoma miatt CHOP kezelés indult, majd részleges remissziót követõen FMD (FludaraNovantron-Dexamethason) kombinációra tértünk át, a továbbiakban, pedig Mabthera adására kényszerültünk. A kemoterápia befejezését követõen fél évvel kezdtek májenzimei emelkedni, és két hónap alatt dekompenzált májcirrhosis klinikai képe alakult ki (icterus, ascites, GPT 521 U/l, KE 3.0 U/l, INR 1.96). Ekkor HBV-DNS 9.8 millió/kópia/ml, HBeAg negatív precore mutáns. A máj szövettani vizsgálata cirrhoticusan átépült májszövetet és krónikus aktív hepatitist igazolt. Lamivudin kezelés hatására klinikai és virológiai remisszióba került. Egy éves kezelés után GPT 15 U/l, KE 6.12 U/l, INR 1.06, HBVDNS 146 kópia/ ml. Esetünk felhívja a figyelmet a krónikus B-vírus hordozó betegekben történõ cytostaticus ill. immunmoduláns kezelés hatására bekövetkezõ potenciális vírus-aktiváció veszélyére. Ennek megelõzésére, a fatális kimenetel elkerülésére krónikus B-vírus infekció esetén Lamivudin kezelés ajánlott.

6


Csõlátás a gasztroenterológiában (esetismertetés) Gajdán L.1, Badics A.2, Szilágyi A.3, Görög D.4, Gervain J.1 Fejér Megyei Szent György Kórház, Székesfehérvár; 1

I. Belgyógyászat, Hepato-Pancreatologia;

2

II. Belgyógyászati Osztály;

3

Pathológiai Osztály;

4

SOTE Transzplantációs és Sebészeti Klinika

Az 51 éves, alkoholt nem fogyasztó férfi kórelõzményében komolyabb betegség nem szerepelt. 2000-ben szûrõvizsgálat során közepesen emelkedett GGT, ALP és cholesterin értéket észleltek, melyek alapján steatosis hepatist diagnosztizáltak. További vizsgálatot nem tartottak indokoltnak, életmód változtatást javasoltak. 2002-ben véres székletürítés miatt végzett colonoscopia colitis ulcerosát igazolt. A bevezetett Salazopyrin therapiát allergiás reakció miatt felfüggesztették. Tünetei dohányzás mellett megszûntek. 2002 és 2005 között orvosi ellenõrzésen nem járt. 2005. júliusában hasi fájdalom és icterus miatt került kórházba. A laboratóriumi vizsgálatok decompenzált májcirrhosist igazoltak, vírus szerológia negatív lett. Gastroscopia superficialis gastritist és epés refluxot igazolt, colonoscopia inaktív colitist véleményezett. Hasi MR vena porta thrombosist mutatott. A májcirrhosis etiológiai tényezõjét nem tudták azonosítani. Novemberben radiológus kolléga a cholangio-MR alapján vetette fel primer sclerotizáló cholangitis gyanúját, melyet az ANA illetve p-ANCA pozitivitás alátámasztott. Ekkor már vascularisan és parenchymalisan decompánzált májcirrhosis tünetei álltak fenn a betegnél. Egyetlen, teljes gyógyulást ígérõ therapiás lehetõségként májtranszplantáció jött szóba. Decemberben a várólistára kerüléshez szükséges I. fázis vizsgálatok elvégzése céljából kereste fel Részlegünket. Ezek elkészülte után két héttel otthonában kollabált, hypotoniássá vált. A területileg illetékes kórházba, majd Osztályunkra szállították. Felvételekor feszülõ ascitest és icterust illetve jelentõs hypokalaemiát (2.4 mmol/l), hypotoniát (70/… Hgmm), tachycardiát (140/min) és nagyfokú exsiccosist észleltünk, mely az extrem leukocytosisát csak részben magyarázta, mellkas rtg. felvételen pulmonalis infiltratum is igazolódott. Folyadék- és sóháztartását rendeztük. Észlelésünk 3. napján mellkasi szorítást panaszolt, melyet inkomplett jobb Tawara szárblokk és jelzett troponin emelkedés kísért. Echocardiographia jobb kamrai infarctus gyanúját vetette fel, ezért a beteget a Kardiológiai Osztály Subintensiv Részlegére helyeztük. A tervezett májtranszplantációra tekintettel therapiás célú interventio nem jött szóba (coronaria stent kizáró tényezõ). Általános állapotának és kardiológiai statusának javulása után a mobilizáció megkezdésekor a beteg exitált. A boncolás során a halál közvetlen okaként totális pulmonalis embolia és kismedencébe lógó, kétoldali vena femoralis profunda thrombosis igazolódott. Megbeszélés: Alkohol absztinenciát tartó betegnél a "steatosis hepatis" diagnosis felállítása laboratóriumi és klinikai kontroll nélkül nem engedhetõ meg, hepatológiai utánkövetés szükséges. Férfi betegnél a colitis ulcerosához társuló májfunkciós eltérés fel kell vesse a gasztroenterológusban a primer sclerotizáló cholangitis (PSC) gyanúját. Betegünknél a PSC diagnózis felállításakor már decompenzált májcirrhosis elõrehaladott stadiuma állt fenn, és túl rövid idõ állt rendelkezésre a transzplantációs várólistára helyezéshez. Esetünk típusos példája annak, hogy egy májbetegnél nem csak a vérzékenység, hanem a fokozott thrombosis készség is okozhat szövõdményt. Bemutatott esetünkben a felborult haemostasis egyensúly mellett a gravis exsiccosis és a PSC talaján nagy valószínûséggel kialakult sejtes szintû malignitás is szerepet játszhatott a fatális kimenetelben (a máj kórszövettani vizsgálata folyamatban van).

7


Volumen reflux kimutatásának nehézségei fiatal nõbeteg esetében. Dr. Gáspár Zoltán1, Dr. Felföldi Ferenc1, Dr. Illés Anita2, Dr. Salamon Ágnes1, Dr. Tam Beatrix1, Dr. Vadász Edit1, Dr. Király Ágnes2, Dr. Simon László1 1

Tolna Megyei Önkormányzat Kórháza, Szekszárd,

2

PTE III. sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs Bevezetés:

A gastrooespagealis-reflux betegség (GERD) egy részében az emelt dózisú PPI terápia mellett sem látható kedvezõ terápiás effektus. Az ilyen esetek jelentõs hányadában nem a savas visszaáramlásnak, hanem a nem savas, un. volumen refluxnak van szerepe. Esetismertetés: Fiatal 25 éves nõ beteg esetét mutatják be a szerzõk akinél 10 évvel ezelõtt kezdõdött típusos refluxos panaszok hátterében, az endoscopos vizsgálat során GERD lehetõsége merült fel. Akkor hisztaminreceptor antagonista terápia mellett bár csökkentek a beteg panaszai nem gyógyult meg teljesen. PPI terápia bevezetésével jelentõs javulás volt megfigyelhetõ. Néhány év elteltével progresszív köhögésrõl és torokfájásról kezdett panaszkodni. Mivel a szakkonziliumok során sem volt organikus eltérés kimutatható, a fenti panaszok hátterében, ismételten felmerült a GERD aethyológiai szerepe, amit az enyhén elhúzódó izotópos gyomorürülés vizsgálat is alátámasztott. Emiatt a PPI-dózisának emelésére és prokinetikum bevezetésére került sor igen jó effektussal. A prokinetukum (cisaprid) forgalmazásának beszüntetésével a panaszok kiújultak (egyéb prokinetikumok nem vezettek eredményre). A nyelési rtg. és ismételt felsõ panendoscopia során sem tudtak kóros eltérést kimutatni. Emelt dózisú PPI terápia mellett elvégzett pH-metria egyáltalán nem mutatott ki savas refluxot. Ezt követõen többcsatornás intraluminalis nyelõcsõ impedancia vizsgálat elvégzésére került sor, ami jelentõs fokú, nem savas, volumen reflux-ot igazolt. A nyelõcsõ manometriás vizsgálat során inkompetens LES-t és mérsékelten hypoton tubuláris nyelõcsõvet találtunk. Laparoscopos Nissen fundoplikáció elvégzésére került sor, mely után a beteg, gyógyszereit elhagyva panaszmentessé vált. Következtetés: A fenti eset kapcsán, a reflux betegség hátterében fennálló nem savas reflux szerepét kívánják a szerzõk hangsúlyozni, ami a savas refluxhoz hasonló panaszokat okozhat. Az eredményes - hosszú távon is szedhetõ - prokinetikum hiányában egyre inkább a sebészi anti-reflux mûtétektõl várható hosszú távon kedvezõ hatás, a reflux betegség kezelésésben.

8


Felsõ acut gastrointestinalis vérzések korszerû ellátása Hussam Saleh, Rácz István Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Gyõr I.Belgyógyászati Osztály Az acut gastrointestinalis (GI) vérzés életveszélyes állapot. A heveny vérzések 80-90%-a a nyelõcsõ-gyomor-duodenum (Treitz ligamentum fölötti) területérõl származik, melyek mortalitása 5-10 %. A jejunum és az ileum mindössze 2 %-ban, a vastagbél 18 %-ban szerepel vérzésforrásként. Urgens endoscopiával (12 órán belül) felismerhetõ a vérzés forrása, emellett endoscopos terápiára is lehetõség nyílik. A manifeszt GI vérzés ismert vezetõ tünetei: vérhányás (haematemesis), szurokszéklet (melaena) és a friss bélvérzés (haematochezia). A vérzés súlyosságát illetõen lehet enyhe-mérsékelt-profus. A gastroduodenalis ulcus vérzések osztályozásában legelfogadottabb a Forrest-classificatio, amelynek kifejezett prognosztikai értéke is van. A heveny felsõ GI vérzésben szenvedõ beteg vizsgálatának és kezelésének céljai a következõk: 1. Haemodinamikai stabilizálás 2. A vérzés okának, helyének és ütemének tisztázása (urgens endoscopia) 3. Az aktív vérzés megállítása 4. Az újravérzés megelõzése 5. Amennyiben szükséges, korai elektív sebészeti beavatkozás Jellegük és a felhasznált eszközök alapján az endoscopos vérzéscsillapító módszerek kémiai (injekciós), mechanikai és termikus csoportba oszthatók, melyek kombinációja sikeresebb kezelést tesz lehetõvé. A 48 órán belüli ismételt endoscopia (Second look) csökkenti az újravérzés kockázatát. Összefoglalva az acut GI vérzés életveszélyes állapot, mindig kórházi ellátást igényel és a sikeres kezelés team munkát kíván.

9


Laparascopos Nissen Fundoplicatio szövõdményes esete Dr. Illés Anita, Dr. Undi Sarolta, Pordány Bálint, Dr. Király Ágnes PTE III. sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs Esetismertetés: 51 éves, 2001-ben laparascopos Nissen fundoplication átesett nõbeteg esetét dolgoztuk fel. A beteget több intézményben vizsgálták a mûtétet követõen jelentkezõ hasmenés, étkezéseket követõen kialakuló nyaki fájdalom, teltségérzés, fogyás miatt. 2005 novemberében kezdtük Klinikánkon kivizsgálását. Elvégzett oesophago- gastro-bulboscopia chronicus gastritist igazolt, nyelõcsõ manometria hypertenzív LES mellett nagyobb volumen nyelése kapcsán a tubularis nyelõcsõ amotilitását mutatta. Gyomor-bél passage vizsgálat pylorus stenosist, C13 octánsavas gyomorürülés vizsgálat lassult gyomorürülést mutatott, melyet azonban az izotópos gyomorürülés vizsgálat nem támasztott alá. Tekintettel arra, hogy a kontrasztanyag a mandzsettán jól áthalad ennek tágítása nem történt meg, azonban a gyomorürülés elõsegítése céljából Botulinus toxin injectálást végeztünk, melyet követõen a beteg panaszai jelentõsen csökkentek. Feltett kérdésünk: Miért fontos az antireflux mûtéten átesett betegek követése? Összefoglalás/következtetés: Az antireflux mûtétek kb. 4-13 %-ban történik reoperatio súlyos dysphagia vagy ismételten jelentkezõ refluxos panaszok miatt, a mûtétet követõen 5 évvel a betegek 40 %-a számol be hasi puffadásról, flatulenciáról, illetve kb. 10 %-uk ismételten PPI therápiára szorul. Saját beteganyagunkat feldolgozva azt találtuk, hogy a mûtétet követõen 5 évvel az elvégzett endoscopia, nyelõcsõ manometria, 24 órás pH-metria, gasztrointestinalis életminõség index, nyeletéses RTG alapján a betegek 30-40 %-ban a reflux betegség ismételten jelentkezik.

10


Három férfi és egy eset (tanulságok számunkra) Ifj. Dr. Lombay Béla Szent Ferenc Kórház, Belgyógyászat, Miskolc Bevezetés: A címben szereplõ eset- bár hepatologiai fórumról van szó- az a baleset (is) lehetne, mely 14 éve, 1992-ben történt. Feltételezett, ma már hitelesen nem bizonyitható, de valószinûsithetõ következményei a jelenbe mutatnak. A mentésben részt vevõk sorsa 2006-ban is összefonódik. Múlt és jelen: A baleset mentése közben 2 fõ -egyikük tûzoltó (T), másikuk mentõs(M)- az egyik, akkor még élõ sérült légútaiból sugárban ömlõ vérével erõsen kontaminálódott, védõfelszerelést nem viseltek. A következõ év(ek)ben T.-nél emelkedett májfunctios értékek mutatkoztak, majd anti-HCV pozitivitásra is fény derült, a 90-es években ezen betegek kivizsgálása még elég nehézkes volt. Az interactiv fórum során elsõdlegesen T. sorsát, kezelését érintõ kérdések szerepelnek, mintegy 5 éves idõtartamot áttekintve. T.-nél az interferon kezelés szövõdményei mellett a chr. C virus hepatitishez társuló extrahepaticus manifestatiok is megjelentek, kezelése jelenleg is tart. M. sorsa némileg szerencsésebben alakult. 2003-ban vált ismertté chr. C virus hepatitise, a 2004tõl alkalmazott modern kezelés mellett jelenleg is tartósan virusmentes. M. esetében sem tudjuk egyértelmûen bizonyítani az akkori aquviratio tényét- egyéb lehetõségek hiányában csak valószínûsítjük. Néhány interactiv kérdés M. kezelésével is foglalkozik. A harmadik szereplõ, L. több módon is kapcsolódik a történethez- az 1992-es kezdettõl egészen 2006-ig, részletek az elõadásban hangzanak el. Következtetés: Egészségügyi és veszélyes munkakörben dolgozók számára rendkívül fontos a védõfelszerelések használata, mert az elszenvedett sérülések, fertõzések életre szóló következménnyel járhatnak. A hatékony hepatitis szûrõvizsgálatok és korai diagnosztika szerepe szintén nagyon jelentõs a sikeres kezeléshez.

11


Idõs kori gastrointestinalis vérzés anticoagulált betegekben Dr. Lukács M., Csécsei P., Dr. Csizmadia Cs., Dr. Illés A., Dr. Hegedûs D., Dr. Sarlós P., Dr. Nagy L., Dr. Király Á. PTE ÁOK OEC CsOI és III. Belgyógyászati Klinika Bevezetés: Tartósan anticoagulált betegekben a gastrointestinalis (GI) tractusban jelentkezik leggyakrabban vérzéses szövõdmény. Az oralis anticoaguláns therápia mellett egyre elterjedtebb az akár kombinált TCT aggregáció gátló kezelés is. Vizsgálatunk célja az volt, hogy meghatározzuk, hogy idõs, nem varix eredetû GI vérzés miatt felvett betegekben a tartós anticoaguláns szedése milyen arányú. Meghatározzuk a vérzésforrások elõfordulási gyakoriságát, a felvételkor észlelt véralvadási paramétereket, és a vérzés végkimenetelét. 2005 évben végzett 6 hónapos vizsgálati periódus alatt 1033 felsõ panendoscopia történt, ebbõl 41, 65 évnél idõsebb betegnél történt urgens intervenciós endoscopos vizsgálat (ffi: nõ 23:18), mely nem varix eredetû vérzést igazolt. 31 beteg elõzetesen nem volt anticoagulálva, a 10 anticoagulált betegnél Mallory-Weiss sy:1, junctio fekély 1, gyomorfekély: 3, duodenalis ulcus: 3, erosiv gastritis:1, erosiv gastroduodenitis: 1 esetben igazolódott. Közülük 4 TCT aggregatio gátlót, 3 más ulcerogen hatású szert is szedett. Anamnaesisben 3 betegnél volt korábbi GI vérzés kimutatható. Felvételi INR érték: 6.013± 4,7 volt, keringési reanimatiot 4 alkalommal végeztünk, vérzésforrást 3 esetben csak Tonogen injectálással további 2 esetben emellett haemoclip felhelyezéssel láttunk el. Primer haemostasist az összes esetben sikerült elérni, átlagos transfusios igény: 4E vvt és 3 E FFP volt. Megelozo PPI védelemben 1 beteg részesült csak. Konklúzió: A magas INR miatt az idõs betegek anticoaguláns kontrollja nem volt megfelelõ. A betegek 1/10-e kap csak vérzésprevenciót, ami feltétlenül elégtelen, beleszámítva a pozitív anamnézist és a többszörös kombinációban szedett ulcerogén gyógyszerelést.

12


IBD extraintestinalis manifesztációval vagy NSAID okozta colonopathia, differenciál diagnosztikai nehézségek IBD-ben Dr. Mohácsi Szilvia, Dr. Dubravcsik Zsolt, Dr. Virányi Zsolt, Dr. Hausinger Péter, Dr. Velõsy Borbála Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Kecskemét, Gasztroenterológia Bevezetés: A nem-szteroid-gyulladáscsökkentõk (NSAID) igen széles körben elterjedt készítmények. Bizonyos adatok alapján az össz gyógyszermellékhatás majd 25 %-át adják. A szövõdmények jelentõs hányadát a gastrointestinalis (GI) mellékhatások teszik ki. Egyes tanulmányok szerint a tartós NSAID kezelésben részesülõk 60-70 %-ában alakul ki aszimptomatikus enteropathia. Esetismertetés: 49 éves nõbeteg. Távolabbi anamnesisében kb. 15 éve ismert köszvény betegség szerepelt. Típusos köszvényes roham lezajlását követõen 2-3 nappal kialakult bal alszár oedema, csuklók, térdek, lábfejek fájdalma, általános gyengeség, láz miatt jelentkezett Osztályunkon. Ízületi panaszai miatt 4 hete nagy dózisú NSAID-ot szedett allopurinol mellett. Statusaban mozgásszervi tüneteken kívül egyéb érdemi kóros eltérést felvételkor nem találtunk. Eredmények: Az észlelt macrocyter anaemia, általános hiányállapot, emelkedett gyulladásos paraméterek, a hasi UH által leírt megvastagodott bélkacs gyulladásos bélbetegséget (IBD) valószínûsített. Colonoscopia a colon egész szakaszán aphtosus, gyufafejnyi fekélyeket igazolt. Gastroscopia, valamint a szelektív enterographia érdemi kóros eltérést nem mutatott. Mindezek alapján extraintestinalis manifesztációval induló Crohn-colitis gyanúja merült fel. Sulfasalazin, szteroid, antibiotikum kombinációs therápiát bevezetve, NSAID elhagyása mellett a beteg állapota gyorsan rendezõdött. Egy hónappal késõbb szteroid dózisának fokozatos csökkentése mellett mozgásszervi panaszai ismételten fellángoltak. Rheumatológus szakorvos atípusos rheumatoid arthritis kezdeti tüneteinek véleményezte az elváltozásokat. Kontroll colonoscopia a korábban leírt eltérések teljes eliminálódását mutatta. Idõközben megérkezett az elsõ vizsgálatból származó biopszia szövettani eredménye, mely nem fajlagos idült colitist igazolt. Összefoglaló: Bár a beteg elsõ observetiojakor az eredmények IBD-re utaltak, azonban a nem típusos colonoscopos kép, a gyors regresszió, a szövettani lelet kérdésessé teszi a felállított diagnózist. Ezek alapján elsõsorban NSAID colonopathia valószínûsíthetõ, azonban a pontos diagnózis csak a kontroll vizsgálatok eredményei alapján állítható majd fel.

13


Diagnosztikai nehézséget okozó Crohn betegség - a kapszula endoszkópia szerepe eseteinkben Dr. Pák Péter Vaszary Kolos Kórház, Esztergom II. Belgyógyászati Osztály Típusos panaszokkal, tünetekkel, leletekkel jelentkezõ betegeknél számos alkalommal merül fel Crohn betegség lehetõsége, azonban a rendelkezésre álló diagnosztikus algoritmusokkal nem tudjuk igazolni feltételezésünket. Ezekben az esetekben a kapszula endoszkópia új diagnosztikai lehetõséget teremtett. Saját anyagunkból három eset kerül bemutatásra, mely jól példázza ezen új módszer hasznosságát, de egyben azt is, hogy a diagnózis felállításakor és leírásakor rendkívüli óvatossággal kell eljárnunktekintettel a hystológiai megerõsítés hiányára. Az elsõ két esetben maximalis sikerrel jártunk, ekkor régóta húzódó diagnosztikai problémát sikerült megoldani, és a kezelés kapcsán a betegek gyógyulásáról érkezett visszajelzés, a harmadik esetben azonban a típusos kép ellenére a betegnél késõbb végzett sebészeti beavatkozás más betegséget (carcinoid) talált. Fentiek alapján kijelenthetõ, hogy ezen új diagnosztikai lehetõség komoly szereppel bír az elsõsorban csak a vékonybélre lokalizálódó Crohn betegségek diagnosztizálásában, de a kezelés sikertelensége esetén a típusos megjelenés ellenére is egyéb betegséget is keresni kell.

14


Crohn betegségben súlyos, életveszélyes vérzés esetén alkalmazott NovoSeven (rekombináns VII.a faktor) Pancsira Henrietta, Palatka Károly, Papp Mária, Altorjay István DEOEC, II. Belklinika, Gasztroenterológiai Tanszék A Crohn betegségben a gasztrointesztinális vérzés ritkábban fordul elõ, mint colitis ulcerosában, de esetenként súlyos, életet veszélyeztetõ lehet. Az akut vérzés forrásának azonosítása illetve a beteg kezelése komoly kihívást jelent a gasztroentrológusok és sebészek számára. A rekombináns VII.a alvadási faktor rendkívül hatékony vérzéscsillapító, mely súlyos veleszületett vérzékeny betegek kezelésére illetve mûtéttel összefüggõ vérzés megelõzésére szolgál. Egy 26 éves, ismételten súlyos vérzéssel jelentkezõ nõbeteg esetét ismertetjük, aki kiterjedt szegmentális vastagbél és terminális ileum érintettséget mutató Crohn betegség miatt áll kezelés alatt. Az addig alkalmazott szteroid és 5-ASA kezelés mellett nem került remisszióba, illetve anaemia miatt több alkalommal transzfúzióra szorult. A kezelése során nagy dózisú szteroid mellett azathioprin is indult. Újabb felvételekor a colonoszkópos vizsgálat során észleltük diffúz vérzését a gyulladás területérõl. Tekintettel elesett állapotára intenzív észlelés, totális parenterális kezelés indult. Anaemiáját (Hgb: 64g/l) vvt. koncentrátum, megnyúlt haemosztázis paramétereit (APTI: 35.4 sec , TI:16.2 sec) friss fagyasztott plazma adásával rendeztük. Thrombocyta száma magasabb értéket mutatott (633G/l), alvadási zavarra illetve DIC-re utaló tünetei nem voltak. Obszervációja során a progrediáló haematochesia miatt shockos állapotba került, ami vérpótlás mellett 90 µg/tskg VII.a rekombináns faktor (NovoSeven) 4 óránkénti ismétlésével volt uralható. VII.a. rekombináns faktor adását követõen a vérzés gyakorlatilag azonnal megszûnt. Ezt követõ napokban spontán haemoglobin növekedést észleltünk. Kezelését Infliximab adásával egészítettük ki. Ezután a beteg állapota látványosan javult, vérképe spontán rendezõdött, klinikai tünetei és gyulladásos paraméterei fokozatosan normalizálódtak. Esetünkben szembesültünk a Crohn betegeknél ritkán jelentkezõ súlyos , életet veszélyeztetõ vérzés kezelési nehézségeivel. A hagyományosan alkalmazott konzervatív kezelés eredménytelennek bizonyult. Sebészeti beavatkozás, figyelembe véve a vérzésforrás természetét és kiterjedését, a beteg állapotát, jelentõs rizikóval járt volna. A VII.a rekombináns faktor, bár elsõ javallatai között ilyen természetû vérzés nem szerepel, rendkívül hatékonynak bizonyult. Gyulladásos bélbetegségben, de általában gasztrointesztinális kórképekben jelentkezõ súlyos, életveszélyes vérzések esetén a rekombináns VII. faktor alternatív, életmentõ bár idõnként átmeneti megoldási lehetõség lehet.

15


Wilson-kór következtében kialakult akut fatális májelégtelenség fiatal nõbetegben Dr. Papp Mária1, Dr. Csomor Judit 2, Dr. Mátyus János 3, Prof. Dr. Udvardy Miklós4, Dr. Altorjay István Ferenc1 1

DEOEC II. Belklinika, Gasztroenterológiai Tanszék,

2

Szent László Kórház Patológiai Osztály,

3

DEOEC I. Belklinika,

4

DEOEC II. Belklinika, Hematológiai Tanszék.

A szerzõk Wilson-kór talaján kialakult fulmináns májelégtelenség esetét mutatják be. P.K 20 éves nõbeteget 1999 óta obszerválták májenzimelmelkedés miatt más intézetben, azonban a májbetegség oka nem tisztázódott. A májbiopsiás leletben steatohepatosis, enyhe epeúti proliferáció és fibrosis volt látható. 2002 augusztusában került átvételre sürgõsséggel osztályunkra egyik szomszédos Megyei Kórházból, 5 napja kezdõdõ, gyorsan mélyülõ icterus, hepatorenalis elégtelenség, kifejezett Coombs negatív haemolyticus anaemia tüneteivel. Felvételi laborleleteibõl kiemelendõk: GOT 86, GPT norm., Alp norm., öBi 926, dBi 726, LDH 1850, KÉ 1,67. A májelégtelenség hátterében, kezdetben leptospirosis vagy haemolyticus uraemias szindróma lehetõségét is felmerült, melyek nem igazolódtak. Vírusszerológiai eredmények negatívak lettek, a hasi erek color-Doppler vizsgálata thrombosist nem igazolt. Tekintettel a fulmináns lefolyásra, az urgens májátültetés igénye már a felvételét követõ napon felmerült, az esetleges bakteriális eredetre való tekintettel, sürgõsségi transzplantációs listára akkor még nem vették fel. A beteg állapota a szupportív kezelés, a naponkénti plasmaferesis és haemodyalisis ellenére sem javult, ascites és hydrothorax jelent meg, tudatállapota fokozatosan romlott, hemorrhagias diathesis jelentkeztek. Felvételét követõ 7. napon a Szent László Kórházba került átvételre. A sürgõsségi transzplantációra már nem kerülhetett sor, mert a beteg a tünetek jelentkezésétõl számított 14. napon exitált. A kórboncolás során a máj submasszív necrosisát találták. A "kevés" túlélõ májsejtben és fokálisan a neocholangiolákban durva szemcsés nagy mennyiségû réz (rhodin festés) tárolást mutattak ki, mely igazolta a Wilson-kórt. A Wilson-kór az akut májelégtelenség egyik lehetséges, bár ritka oka. Elsõsorban fiatal betegek fulmináns lefolyású májelégtelensége esetén kell rá gondolni, mint a Wilson-kór akár elsõ, lehetséges manifesztációjára. Figyelemfelhívó jelek lehetnek: a társuló Coombs negatív haemolyticus anaemia, GOT/GPT hányados > 4, alacsony vagy alig mérhetõ alkalikus foszfatáz szint, alkalikus foszfatáz/ bilirubin hányados < 2. Újabb adatok szerint a májbetegséggel manifesztálódó Wilson-kór esetében, elsõsorban fiatal nõknél, közel 15%-ban a coeruloplasmin szint normális. Kayser-Fleischer gyûrû és idegrendszeri tünetek még magasabb arányban hiányozhatnak. A betegség kezelése az idõben adott kelát képzõkkel és ortotopicus májtranszplantációval lehetséges, azonban a sikeres kezeléshez a betegség korai diagnózisának felállítása létfontosságú.

16


Obes betegek gastrooesophagealis refluxbetegsége Pordány Bálint, Dr. Illés Anita, Dr. Undi Sarolta, Dr. Király Ágnes PTE III. sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs Háttér: Ismert, hogy a kóros elhízás miatti fokozott intraabdominalis nyomás a gyomor falfeszülését és a tranziens LES relaxációk számát megnöveli ill. a LES hosszának megrövidülését okozza. Irodalmi adatok alátámasztják, hogy magas BMI érték mellett gyakrabban fordulnak elõ a tubularis nyelõcsõ motilitászavarai is. Esetismertetés: Étkezésre rosszabbodó, égõ jellegû epigastrialis fájdalomra és savas regurgitatiora panaszkodó 53 éves férfibetegnél felsõ endoscopos vizsgálat Los Angeles-C stádiumú erosív refluxbetegséget igazolt. Standard dózisú PPI bevezetését követõen 4 ill. 8 héttel kontrollvizsgálatra került sor, mely a panaszok és az endoscopos kép perzisztálását mutatták ki. Betegünk BMI értéke 33,1 volt. Célkitûzés: Elhízott, ERD-ben szenvedõ páciensünk terápiarezisztenciája kapcsán vizsgáltuk a GERD gyógyulási arányát túlsúlyos és elhízott betegeknél. Betegek és módszerek: A PTE ÁOK III. sz. Belgyógyászati Klinikáján 18 típusos hyperacid panaszokkal és magas BMI-vel rendelkezõ beteget vizsgáltunk, akiknél anamnézisfelvétel, fizikális vizsgálat és oesophagogastroscopia elvégzése történt. 40 mg pantoprazol bevezetését követõen 4 ill. 8 héttel kontrollvizsgálatot végeztünk a terápia hatékonyságának felmérésére. A BMI alapján a betegeket két csoportra osztottuk. Eredmények: A típusos hyperacid panaszokat vizsgálva az alacsonyabb BMI-û (25-29,9) csoportba tartozó betegek 87,5 %-nak szûnt meg a panasza, míg a magasabb BMI-s (30-34,9) betegeknek csak 67 %a számolt be panaszainak megszûnésérõl. Az elsõ csoportba tartozó betegek mindegyikénél az erosív oesophagitis gyógyulását találtuk, a nagyobb súlyú betegeknek viszont csak 67 %-a gyógyult meg az endoscopos képet tekintve. Következtetések: Magasabb BMI-vel rendelkezõ betegeknél lassabb javulást ill. terápiarezisztenciát találtunk, melynek hátterében állhat a kóros elhízás is. Ezekben az esetekben hatásos lehet nagyobb dózisú ill. hosszabb ideig tartó savcsökkentõ kezelés és a testsúly normalizálása.

17


Savas gastro-oesophagealis reflux által provokált coronaria spazmus kórkép Dr. Róka Richárd1, Dr. Vass Andrea2, Dr. Izbéki Ferenc1, Dr. Kurucsai Gábor1, Dr. Horváth Tamás2, Dr. Lonovics János1, Dr. Forster Tamás2, Dr. Wittmann Tibor1 1

SZTE I. Belgyógyászati Klinika, 6720. Szeged, Korányi fasor 8.,

2

SZTE II. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ, 6720. Szeged, Korányi fasor 6. Bevezetés:

Az angina-szerû mellkasi fájdalom leggyakoribb oka a szívizom ischaemiát okozó coronaria keringési zavar. A mellkasi fájdalom nem szíveredetû okai között a nyelõcsõ eredet külön jelentõséggel rendelkezik. A diagnosztikus tevékenységet nehezíti, hogy a két magas prevalenciájú kórkép - az ischaemiás szívbetegség és a gastro-oesophagealis reflux betegség egyszerre is jelen lehetnek a mellkasi fájdalom kiváltó okaként. Mindemellett ismert, de szisztematikusan kevéssé vizsgált tény, hogy a nyelõcsõbe jutó savas refluxátum a koronarográfia során épnek, vagy kórosnak látszó koszorúerekben egyaránt képes lehet reflexes úton - az úgynevezett oesophago-cardialis reflex révén - spazmust indukálni. Esetismertetés: A szerzõk egy 60 éves nõbeteg esetét ismertetik, akinek visszatérõ mellkasi fájdalmai hátterében savas gastro-oesophagealis reflux által reflexes úton kiváltott coronaria spazmus kialakulását igazolták. A kardiológiai kivizsgálás ergonovin teszttel igazoltan fokozott görcskészségû, anantómiailag ép epicardialis koszorúér ágak jelenlétét bizonyította. Az ezt követõen elvégzett gasztroenterológiai vizsgálatok savas gastro-oesophagealis reflux jelenlétére derítettek fényt. A felmerülõ "linked-angina" jelenségét - azaz a nyelõcsõ savexpozíciója idején jelentkezõ coronaria véráramlási sebesség csökkenést - transoesophagealis Doppler echokardiográfiás vizsgálattal kombinált nyelõcsõ savperfúziós teszt segítségével bizonyították. Összefoglalás: Az esetismertetés fel kívánja hívni a figyelmet az oesophago-cardialis reflex, azaz a nyelõcsõ savas ingerlése által kiváltott coronaria véráramlás csökkenés, a "linked-angina" jelenségére, a kórképet tisztázó diagnosztikus lépésekre.

18


Esetismertetés: Ismeretlen eredetû májcirrhosis terápias kérdései egy 66 éves nõbeteg esetének tükrében Dr. Szabó Mariann, Dr. Varga Márta, Dr. Csefkó Klára Réthy Pál Kórház Békéscsaba III. Belgyógyászati Osztály H-né F. M. 66 éves nõbeteg. Háziorvosa utalja hepatológiai ambulanciánkra felhasi panaszok, valamint hepatomegalia és acites képzõdés miatt. A beteg elmondása szerint 3 hónapja feszítõ hasi fájdalmai vannak, és "folyadékot érez a hasában". Kórelõzményében jelentõsebb megbetegedés nem szerepel, alkoholt nem fogyasztott, gyógyszert nem szedett. Fizikális statusából testszerte megjeleõ összefolyó urticáriák, feszes elõdomborodó has, nagy mennyiségû ascites, egyenetlen felszínû, 3-4 harántujjal a jobb bordaív vonalát meghaladó máj, 2-3 harántujjal a bal bordaív vonalát meghaladó lép emelendõ ki. Laborvizsgálataiban alacsony thrombocytaszám, hypoprothrombinaemia, jelentõsen emelkedett alkalikus foszf., mérsékelten emelkedett SGOT, SGPT, GGT-t észleltünk. ANF, HBsAg, anti-HCV, HAV antitest negatív, vas, coeruloplasmin normál tartományban volt. Hasi ultrahang vizsgálata cirrhosis hepatist, ascitest igazolt, és felvetette pancreas térfoglalás lehetõségét, de ezt a hasi CT vizsgálat kizárta. Gastroscopia történt, mely varicositas oesophageit, hypertenzív gastropathiat igazolt. Epeúti obstructio, choledocholithiasis kizárása érdekében ERCP vizsgálatot végeztünk, mely ezek fennállását nem igazolta. Majd diagnosztikus ascites punctiot végeztünk, melynek bacteriológiai vizsgálata negatív lett, cytológiai vizsgálata alátámasztotta a cirrhosis hepatist, de malignitásra utaló eltérést nem mutatott. Májbiopsia elvégzését a megromlott alvadási paraméterek nem tették lehetõvé. Tüneti kezelést (diureticum, propranolol, sylimarin) kezdtünk és ANA, AMA, alfa1-antitripsin vizsgálatot kértünk, melyek közül az AMA vizsgálat pozítiv eredményt mutatott (28,17 U/ml). De tekintettel arra hogy ezen értéken kívül sem a klinikum, sem a vizsgálati eredmények a primer biliaris cirrhosis fennállását nem támasztották alá, ezért urso-deoxicholsav kezelést egyenlõre nem indítottunk. Az alkalmazott terápia mellett a követésünk idõszakában ( 2 év) a betegnek has körfogata, súlya jelentõsen csökkent, panasza nem volt, májenzim értékei normál tartományban stabilizálódtak, aktív életet élt. Ezen eset tükrében felvetõdik a kérdés számunkra tisztázatlan aethyológiájú máj cirrhosis esetében mi a helyes terápiás stratégia. Primer biliaris cirrhosisa van-e a betegnek? Ezen esetben, amikor a beteg panaszmentes, ascitese megszûnt, májbetegsége kompenzált állapotban van, kell-e erõltetni a májbiopsia elvégzését?

19


Interleukin-2 receptor alfa-subunit hiány és spontán colonperforatio CMV colitis talaján Tárnok András, Mosdósi Bernadett, Berki Tímea*, Rózsai Barnabás, Stankovics József, Molnár Dénes Pécsi Tudományegyetem Gyermekgyógyászati Klinika, *Pécsi Tudományegyetem, Immunológiai és Biotechnológiai Intézet A szerzõk egy ritka immundefektusban szenvedõ 9 éves leánygyermek kórtörténetét foglalják össze az eset gasztroenterológiai vonatkozásainak kiemelésével. A gyermek eseménytelen ikerterhességbõl terminusra született, leánytestvére egészséges. Korai gyermekkorban csak enyhe lefolyású infectiói voltak. 5 éves korában igazolt autoimmun haemolyticus anaemia miatt corticosteroid kezelést kezdtek, melyre jól reagált, így azt hamar csökkenteni lehetett. Az ezt követõ években másnaponta adott alacsony dózisú steroid mellett két haemolyticus krízist leszámítva csak enyhe felsõ légúti hurutjai voltak. Az elõbbiek emelt adagú steroidra jól reagáltak. 9 évesen Candida és Salmonella enteritisen esett át. Egy hónappal ezt követõen kifekélyezõdõ bõrléziók, visszatérõ magas lázak és laza, véres-nyákos székletürítés miatt került klinikánkra. A 2. ápolási napon észlelt neurológiai tünetek és hirtelen állapotromlása hátterében többszörös putamen infarctusokat igazoltunk. A bakteriológiai, szerológiai és thrombophilia irányában végzett vizsgálatok negatív eredményûek voltak. Miközben általános állapota és neurológiai statusa fokozatosan javult, véresnyálkás székletürítései perzisztáltak. A képalkotó vizsgálatok splenomegalia mellett megvastagodott falú bélkacsokat mutattak. A colonscopos kép és a szövettani vizsgálat is Crohn betegség fennálltát valószínûsítette, noha granulomák a biopsziás mintákban nem voltak láthatóak. Steroid és mesalazine kezelést kezdtünk. Állapota tovább javult ezt követõen. Naponta 1 alkalommal ürített normális széklet mellett csak egy enyhe facialis paresis maradt vissza. Az ekkor rendelkezésre álló immunológiai eredmények variábilis immundeficienciára utaltak, így a beteget rendszeres immunglobulin (Ig) szubsztitúcióban részesítettük, otthonába engedtük. 2 hónappal késõbb acut has klinikai képében jelentkezõ spontán colon ascendens perforatio miatt jobb oldali hemicolectomia történt. A mûtétet követõen a steroid kezelést leállítottuk. A szövettani vizsgálat súlyos CMV infectio mellett kifekélyesedõ gyulladást jelzett. A kiterjesztett immunológiai vizsgálatok interleukin-2 receptor alfa-alegység (IL-2R?) hiányt igazoltak, mely kórkép a súlyos kombinált immundefektusok közé tartozik. Gancyclovir kezelést követõen a colonoscopia és a hisztológia teljes remissziót igazolt és a CMV antigenaemia is megszûnt. A rendszeres Ig szubsztitúcióban részesülõ gyermek tünetmentessé vált és a késõbbiekben csontvelõ- transzplantáción esett át. A transzplantációt követõen kialakult szövõdmények illetve sepsis kapcsán a beteget sajnos elvesztettük. Mind az IL-2R? hiánya, mind a CMV colitis nem AIDS-es illetve transzplantált betegekben önmagában is ritkaságnak számít. Esetünkben az immundefektus és a transzfúziók vezettek a CMV fertõzéshez, mely Crohn betegséghez hasonló gyulladásos elváltozást ill. vasculitist okozott.

20


A kapszulás endoszkópia szerepe a sebészetben - esetismertetés Zaránd A., Mersich T., ifj. Besznyák I., Dede K., Baranyai Zs. és Jakab F. Fõvárosi Önkormányzat Uzsoki utcai Oktató Kórháza, Sebészeti- és Érsebészeti Osztály Nehézséget okozhat, ha egy betegben 2 különbözõ sebészi betegséget egyidejûleg fedeznek fel, és mindkettõt belátható idõn belül kezelni kell. Esetünkben egy 77 éves nõbeteg 9 éve okkult gastrointestinalis (GI) vérzés következtében kialakult súlyos anaemiatól szenvedett, emellett ismert hepatitis C vírus hordozó volt. Vérzésforrást számos kifinomult módszer segítségével sem sikerült igazolni (gastroscopia, enteroscopia, colonoscopia, szelektív angiográfia). A máj VII-es segmentumában újonnan felfedezett 6x7cm-es, szövettanilag carcinoma hepatocellulare-nak (HCC) bizonyult térfoglaló folyamat miatt vettük fel osztályunkra. Osztályunkon haematochesia, következményes anaemia jelentkezett ismét. A beteg fizikális státuszából súlyos anaemia, megnagyobbodott, tömöttebb tapintatú máj emelendõ ki. Kórós eltérést észleltünk néhány laborparaméterben is: vvt:3.54 T/L (®2.77), hgb:97 g/L (®74), htc:30.8% (®23%), GOT:76.5 U/L, GPT:59.4 U/L, ALP:252 U/L. A klinikai kép és az elvégzett vizsgálatok (gastroscopia, UH, szcintigráfia) alapján felmerült a gyanú, hogy a vérzés a vékonybélbõl származik. A beteget a Gyõri megyei Kh. Gastroenterológiai Osztályára irányítottuk, ahol a betegnél kapszulás endoszkópiás (CE) vizsgálatot végeztek. A vizsgálat a terminális ileumban angiodysplasiának véleményezett szövetszaporulatot igazolt. A beteget visszavettük osztályunkra, majd elõkészítést követõen együlésben eltávolítottuk a máj VII. segmentumát (a mûtét során aprógöbös májcirrhosist észleltünk), ill. a jejunum (mûtét során észlelt második elváltozás) és az ileum (CE-vel igazolt elváltozás) egy-egy szakaszát. A mûtétet követõen a betegnél pneumonia alakult ki, a beteget az intenzív osztályra helyeztük át. A tüdõgyulladást a krónikus anaemia következtében fellépõ csökkent immunitás okozhatta. A beteg állapota folyamatosan romlott, végül elvesztettük. Mindezek alapján elmondható, hogy a CE ígéretes diagnosztikus eszköz okkult GI vérzések helyének felderítésében. Az egy testüregben észlelt kettõs elváltozások együlésben eltávolíthatóak, megnövelve ezzel a beteg életkilátásait (ill. csökkentve a mûtéti terhelést), noha a morbiditás és mortalitás megnövekszik egyéb rizikó-tényezõk jelenléte esetén (pl.: életkor, immunstátusz).

21

Fiatal Gasztroenterológusok. Munkacsoportjának (FIGAMU) I. Kongresszusa

Recommend Documents