Dr. Vincze Áron
egyetemi docens PTE KK I.sz. Belgyógyászati Klinika, Gasztroenterológiai Tanszék
FIGAMU XI. Kongresszusa – Balatonalmádi, 2016. április 15-17.
¡
Rifaximin-α gátolja a bakteriális RNS szintézist, irreverzibilisen gátolva a DNS függő RNS polimerázt
¡
Széles spektrumú, bactericid
¡
Hosszútávú specifikus rezisztencia nélkül
¡
Nem felszívódó
Gillis J.C. et al. 1995; Vrijsen R. et al. 1992
RNA polymerase
Gillis & Brogden, Drugs 1995; 49: 467-484 Jiang & DuPont, Chemotherapy 2005; 51 (Suppl 1): 67-72
Magas Rifaximin-α baktericid koncentráció a székletben még 5 nappal a kezelés abbahagyása után is ¦
39 beteg
¦
800 mg Rifaximin-α /nap
¦
3 nap kezelés
Jiang Zhi-Dong et al. 2000
end of treatment
¡
Gyenge orális biohasznosulás
§ Alacsony oldhatóság és permeabilitás → rossz abszorpció/felszívódás
(<0,4%)
¡
Kiválasztás, metabolizmus
§ >99% változatlanul ürül a széklettel § Vesén át minimális ürül (0,32%) § Felezési idő: 6 óra
¡
Biztonságos
§ Minimális mellékhatás (toxicitás: >125x humán dózis) § Nincs szignifikáns gyógyszerkölcsönhatás § Rezisztencia kialakulásának esélye alacsony
Felnőttek (≥ 12 éves) ¦ Az acut gastroenteritis nem gyulladásos formája (nem invazív bélrendszeri fertőzés) ¦ Hepaticus ¦ C.
encephalopathia (HE)
difficile okozta „egyszerű colitis”
¦ Vékonybél
bakteriális kontamináció (SIBO)
¦ Diverticulitis ¦ Preoperatív
nem komplikált esetei
prophylaxis colorectalis hasi sebészetben (III. gen. cephalosporinnal)
¦ Túlérzékenység
¦ Bélelzáródás,
részleges bélelzáródás
¦ Súlyos
fekélyes léziók a vastagbélben
¦ Lázzal,
véres hasmenéssel járó bélfertőzés
¡ ≥3 hasmenéses széklet 24 óra alatt ¡ Hasi görcsök, puffadás, hányinger
kíséri ¡ Utazók 30-70%-a (évente kb. 100 millió ember!) ¡ Többnyire enyhe, néhány nap alatt magától szűnik ¡ Ritkábban súlyos → dehidráció ¡ 5-10%: postinfekciózus IBS
Kezelés
DuPont HL et al. Clinical Infectious Diseases 2001.
Megelőzés
Alajbegovic S et al. Systematic Reviews 2012.
Patidar KR & Bajaj JS, Metab Brain Dis 2013; 28: 307
¡
Rifaximin 1200 mg/nap § Ammónia szint csökkent
(p<0,0001) § HE súlyossági fok csökkent (p<0,0001)
Mas A et al. J Hepatology 2003.
Lactulose vs. rifaximin
Rifaximin fenntartó terápia • 299 beteg • 6 hónapon át 2x550 mg/nap rifaximin vagy placebo • Remisszió fenntartása, HE miatti hospitalizáció csökkentése
Bass NM et al, NEJM 2010; 362:1071
¡ Megnövekedett számú és/vagy megváltozott összetételű
baktérium flóra a vékonybélben
§ > 105 (103) CFU/ml a proximalis jejunumban § Többnyire a colon baktérium flóra felterjedése a vékonybélbe ▪ Microaerophilek (Streptococcus, E. coli, Staphylococcus, Klebsiella) ▪ Anaerobok (Bacteriodes, Lactobacillus, Clostridium) § Ritkábban vékonybél flóra számának növekedése
¡
Alúldiagnosztizált kórkép, pontos adatok nem ismertek § Betegek egy része nem fordul
orvoshoz § A tüneteket a baktériumtúlnövekedést előidéző eltérésekkel magyarázzák § Diagnosztikus módszerek pontatlansága
¡
Tünetmentes egyének § 2,5 – 22% § 75 év felett >50%
¡
Kóros elhízás § 17%
¡
Crohn betegség § 25%
¡
IBS
§ 30 – 85%
¡
Krónikus pancreatitis § 40%
¡
¡ ¡
Gluténmentes étrend mellett is panaszos coeliakias betegek § 50% Májcirrhosis § >50% Idős laktóz intoleranciás betegek § 90%
Bures J et al, World J Gastroenterol 2010; 24(16): 2978
¡ Antiobiotikus kezelés általában 7 napig § § § § §
Tetraciklin 1000 mg/nap Norfloxacin 800 mg/nap Amoxicillin/klavulánsav 1500 mg/nap Metronidazol 750 mg/nap Ciprofloxacin 1000 mg/nap
§ Rifaximin 600-1600 mg/nap ▪ H2 teszt normalizációja gyakoribb ▪ Jóval ritkább a rezisztencia Bures J et al, World J Gastroenterol 2010; 24(16): 2978 Sachdev AH et Pimentel M, Ther Adv Chron Dis 2013; 4:223
Weinstock LB, Gastro Board Rev Man, www.turner-white.com
Magas a relapszus aránya § 44%
¡
Relapszus rizikótényezői § Idősebb életkor (RR 1,1) § Korábbi appendectomia (RR 5,9) § Protonpumpa gátló kezelés (RR
3,5)
Lauritano EC et al, Am J Gastroenterol 2008; 103: 2031 Bures J et al, World J Gastroenterol 2010; 24(16): 2978
Relapse rate (%)
¡
100 80 60 40 20 0 3 mo 6 mo 9 mo After rifaximin therapy
¡
Bélbaktérium flóra megváltozása hozzájárulhat a tünetekhez, komplikációk kialakulásához § Specifikus baktérium nem azonosítható
¡
Gyengén vagy nem felszívódó antibiotikumok § Neomycin, paramomycin § Rifaximin ▪ Széles spektrumú baktericid hatás ▪ Jól tolerálható ▪ Nem alakul ki rezisztencia ▪ Csökkenti a gázképződést, növeli a széklet volument, gyorsítja a colon tranzitot
¡
Nyugati világban folyamatos, állandó emelkedés ▪ 5-10% volt 1930-ban
§ 10% 40 év alatt § 30-50% 50 év felett § 50-70% 80 év felett ▪ mortalitás 2,5/100.000/év (USA)
¡
Sigmoid és descendens colon § a betegek 90%-ában § 15%-ban jobb colonfél ▪ ázsiai populációban gyakoribb
Jacobs DO, NEJM 2007;357:2057
¡ ¡ ¡ ¡
2,6 milliárd US$ 1998 és 2005 között 26%-os növekedés Betegek átlagéletkorának csökkenése Kórházi felvételek száma nőtt § 0,59-ről 0,71 / 1000 lakos
¡
Mortalitás csökkent § 1,6%-ról 1%-ra
Etzioni DA et al., Annals of Surgery, 2009; 249:210
Összes eset
45-64 év
¡ ¡
Rostszegény étrend Vörös húsok, feldolgozott hústermékek § 2-4x rizikó § nagy húsfogyasztás esetén 25x is lehet! § vegetariánus étrend csökkenti a
kockázatot
¡
Dohányzás § ellentmondó adatok ▪ 3x rizikó a súlyosabb szövődményekre (Papagrigoriadis S, 1999) ▪ nincs összefüggés (Aldoori WH, 1995)
¡
Fizikai aktivitás § csökkenti a kockázatot (Aldoori WH, 1995)
¡
Elhízás § 1,5-2x rizikó diverticulitisre, diverticularis
vérzésre (Strate LL, 2009)
¡
Asymptomatikus állapot – 70%
¡
Symptomatikus állapot szövődmények nélkül (SUDD)
§ rekurrens fájdalom, hasi disztenzió, székelési szokások megváltozása § IBS?
¡
Szövődményes betegség
§ akut diverticulitis – 25% ▪ tályog, fistula, perforáció – 15% ▪ a betegek 1/3-ánál rekurrens diverticulitis § vérzés – 5-15%-ban
N = 307
20 g/nap 800 mg/nap 7 napig
373 595
2 g/nap 7 napig 800 mg/nap 7 napig
168
4 g/nap 7 napig 800 mg/nap 7 napig
217
2 g/nap 7 napig 800 mg/nap 7 napig
Zullo A et al., J Gastrointestin Liver Dis, 2010; 19:295
56% tünetmentes (vs. 27%)
Tünetmentesség
Akut diverticulitis
RD: rate difference
Bianchi M et al, Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 902
4 prospektív, randomizált tanulmány (1 kettős vak, 3 open-label), 1660 beteg Tünetmentes betegek 64% vs. 35%, NNT = 3 Szövődmények aránya: 1,5% vs. 3,2%, NNT = 59
TARGET1 & TARGET2 1260 beteg • IBS székrekedés nélkül • 2 hétig 3x550 mg/nap rifaximin vagy placebo • Tünetek szignifikáns javulása a 2 hetes kezelés utáni időszakban • Puffadás • Hasi fájdalom • Vizes széklet Pimentel M et al, NEJM 2011; 364:22
¡
Akut fertőzéses gastroenteritis
¡
§ 800 mg/nap – 3 (5) nap (2 tbs. minden 12
órában) § baktériumok kimutatottságának hiányában is adható ¡
§ 800 mg/nap – 10 nap (2 tbs. minden 12
órában)
¡
órában)
§ 800 mg/nap – 3-5 nap (a műtét előtt, 2
¡
Nem komplikált diverticulitis
§ 800 mg/nap – 5-7 nap (2 tbs. minden 12
órában) § N.B.: Másodlagos profilakszis hosszútávú ismétlődő terápiát tesz szükségessé!
Hepatikus encephalopathia
§ 1200 mg/nap – 7-15 nap (2 tbs. minden 8
Kolorektális sebészet
tbs. minden 12 órában)
Egyszerű colitis (Cl. difficile)
¡
SIBO
§ 800-1200 mg/nap – 5-7 nap (2 tbs. minden
12 (8) órában)
