1
FELHASZNÁLT és áttekintésre AJÁNLOTT JOGSZABÁLYOK jegyzéke ⇒ 1997. évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetérıl (Tbj.) ⇒ 1997. évi LXXXI. törvény a társadalombiztosítási nyugellátásról (Tbny.) ⇒ 1997.
évi
LXXXII.
törvény
a
magánnyugdíjról
és
a
magánnyugdíjpénztárakról (Mnyp.) ⇒ 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelezı egészségbiztosítás ellátásairól (Ebtv.), és a végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet ⇒ 2007. évi LXXXIV. törvény a rehabilitációs járadékról (Rjtv.) ⇒ 1998. évi LXXXIV. törvény a családok támogatásáról (Cst.) ⇒ 1998. évi LXVI. törvény az egészségügyi hozzájárulásról ⇒ 1993. évi XCVI. törvény az Önkéntes Kölcsönös Biztosító Pénztárakról ⇒ 1992. évi XXII. törvény a Munka Törvénykönyvérıl ⇒ 1997. évi XXXI. törvény a gyermekek védelmérıl és a gyámügyi igazgatásról ⇒ 1993. évi III. törvény a szociális igazgatásról és ellátásokról
AJÁNLOTT IRODALOM Czúcz Ottó: Szociális jog I. Unio Lap- és Könyvkiadó Kereskedelmi Kft. Budapest, 2001. Czúcz-Hajdú-Pogány: Szociális jog II. Unio Lap- és Könyvkiadó Kereskedelmi Kft. Budapest, 2005.
2
I. Az állami szociális rendszerek tipizálásának egy elméleti modellje Az állami szociális ellátás a javak nyújtásának sokféle formájával valósítható meg.1 Az egyik lehetséges elméleti modell a megoldásokat alapvetıen 3 csoportba sorolja. 1. Állampolgári (vagy ennek részjogosítványaival rendelkezı személy) jogo/á/n járó rendszerek. (universalis) Az ebben a körben nyújtott ellátások sajátossága, hogy a társadalom léte, illetve mőködése szempontjából kiemelten többlet terheket vállalókat részesíti juttatásban. Ha a jogosult megfelel a jogszabályi feltételeknek, akkor az ellátás folyósításához nem szükséges elızetesen hozzájárulás fizetés, illetve nem kerül sor a rászorultság vizsgálatára sem. A mai szociális ellátórendszerek szinte mindegyike ilyen szisztémával támogatja a gyermeket vállaló családokat. Az általános gyakorlat egy fix összegő ellátás folyósítása, melyen belül a differenciálás különbözı módon valósul meg (pl. gyermekszám, a gyermekek kora, a gyermek tartós betegsége vagy fogyatékossága, stb.) Finanszírozása adóeszközökbıl történik. [Ilyen ellátás ma Magyarországon a terhesgondozás, családtámogatások, fogyatékossági támogatás.2]
2. Biztosítási (kommutatív) típusú rendszerek Ez azokra a személyekre koncentrál, akik saját munkájuk (ill. esetlegesen tıkejövedelmeik) révén szerzik meg a megélhetésükhöz szükséges javaikat. Az alaptétel az, hogy a munkájából élı személy elveszítheti munkaképességét, így fenyegeti az a veszély, hogy élete során megélhetési zavarral kell szembenéznie. Emiatt elvárható tılük, hogy már akkor felkészüljenek erre a helyzetre, amikor munkát végeznek. A szociális ellátási rendszer feladata, hogy az e körbe tartozóktól elvonja az általuk létrehozott javak egy részét és az így képzett alapból olyan mértékő támogatást nyújtson az ugyanezen személyi körhöz tartozó, de az adott idıpontban önmaguk fenntartásához szükséges javak megszerzésére éppen 1
Ajánlott irodalom: Czúcz Ottó: Szociális jog I. Unió Lap- és Könyvkiadó Kereskedelmi Kft. 2001. Ebbe a körbe sorolható még a fogyatékossági támogatás, amely jövedelemtıl függetlenül annak jár, aki a törvényben részletesen szabályozott fogyatékos [1998. évi XXVI. törvény a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlıségük biztosításáról, 141/2000. (VIII. 9.) Korm. rendelet a súlyos fogyatékosság minısítésének és felülvizsgálatának, valamint a fogyatékossági támogatás folyósításának szabályairól.] A fogyatékossági támogatás a súlyosan fogyatékos személy részére az esélyegyenlıséget elısegítı, havi rendszerességgel járó pénzbeli juttatás. A támogatás célja, hogy – a súlyosan fogyatékos személy jövedelmétıl függetlenül – anyagi segítséggel járuljon hozzá a súlyosan fogyatékos állapotból eredı társadalmi hátrányok mérsékléséhez 2
3 képtelen egyéneknek, amely lehetıvé teszi az életvitelük nagyobb törés nélküli folytatását. E rendszer jellemzıi: - a védett személyek köre mindenkor pontosan meghatározott, - ahhoz, hogy a rendszer mőködni tudjon, az állam nem bízza az egyén döntésére, hogy csatlakozni kíván-e ehhez a szisztémához, hanem kötelezı biztosítást ír elı, - elıre pontosan rögzítik, hogy milyen esetekben kell az egyént a munkavégzésre képtelennek tekinteni (ezek a tipikus megélhetési zavarok), - elıre meghatározzák, hogy a dolgozó a korábbi jövedelmének mekkora hányadára jogosult, - az ellátást a megélhetési zavar idején annak vizsgálata nélkül folyósítják, hogy az egyén rászorult-e arra, s nem tudná-e magát egyén forrásból származó javakkal ellátni, - az ellátás folyósítása jogi úton kikényszeríthetı.
Ez a rendszer a védett személyek köré vonja a biztosított családtagjait is (anélkül, hogy többletjárulékot kellene fizetni) s így pl. a biztosított hátra maradt családtagjairól is gondoskodik (árvaellátás, özvegyi nyugdíj). Másrészt a rendszerek finanszírozása érdekében a kedvezményezetteken kívül terhet rónak a munkáltatóra is. [Ilyenek ma Magyarországon a társadalombiztosítás keretében nyújtott pénzbeli ellátások, és az álláskeresési járadék.]
3. Segélyezési (disztributív) típusú rendszerek Az ilyen elven mőködı rendszerek alapgondolata az, hogy nemcsak a munkavállalókat fenyegeti veszély, hanem bárkivel megtörténhet, hogy olyan helyzetbe kerül, hogy a puszta léte is fenyegetetté válik. (Ez lehetséges azért, mert születésétıl olyan fogyatékossága van, amely miatt nem tud munkát végezni. Elıállhat olyan helyzet is, hogy hosszabb-rövidebb biztosításban töltött idı után kikerül a biztosítási rendszerbıl és nincsenek megfelelı anyagi forrásai megélhetése biztosításához.) Ezekben az esetekben a szociális ellátást nyújtó rendszereknek fel kell lépniük, függetlenül attól, hogy a megélhetési zavart mi váltotta ki. Ennek a rendszernek olyan mértékő ellátást kell nyújtani, ami az adott idıszakban az adott országban a lét fenntartásához nélkülözhetetlen. Felmerül a kérdés, hogy hogyan lehet ezt „jogilag” értelmezni. Az egyik lehetséges megközelítés, hogy a létminimumot3 vesszük alapul. A létminimum hivatalos definíciója: Tartalmát tekintve olyan megélhetési szint, amely biztosítja a folyamatos életvitellel kapcsolatos, igen szerény, de társadalmi szinten még elfogadható szükségletek kielégítését. A létminimum tehát nem azt jelzi, hogy normális megélhetésünk mennyit emészt föl minimálisan, hanem a még éppen elégséges, valóságban nagyon szőkösen fedezhetı költségeink alsó 3
A Központi Statisztikai Hivatal (KSH) évente közzéteszi a létminimum számításokat.
4
határa. A létminimum egy fogyasztási egységre számított átlagos értéke 2008-ban 71.736,- Ft/hó volt.4 Ez viszonylag elfogadhatónak tőnik azonban csak statisztikailag értelmezhetı, jogilag nem. Viszonyíthatnánk a létfenntartási szükségletet a kötelezı legkisebb munkabérhez. Ez 2010-ben bruttóban 73.500,- Ft. Ebbıl a közterhek levonása után, nettóban kb. 60.000,- Ft marad. Ez jogilag értelmezhetı, hiszen minden évben kihirdetik a Magyar Közlönyben. Végül viszonyítási alap lehet az adott évben érvényes öregségi nyugdíj legkisebb összege. Ez 2010-ben 28.500,-, amit semmi nem terhel. Ez is jogilag értelmezhetı, tehát számunkra használható.
A mai magyar segélyezési típusú rendszer az öregségi nyugdíj legkisebb összegének 70-100%-át tekinti alapnak mind a rászorultság vizsgálatánál, mind az általa folyósított pénzbeli ellátások összeghatáránál. E rendszer jellemzıi: - a védett személyek köre nincs körülhatárolva, - a segítségnyújtás szubszidiaritása (az önsegéllyel és a másoktól származó segéllyel szemben alárendelt), - a segítségnyújtás individualizálása (az ellátás mértékét úgy határozzák meg, hogy megvizsgálják a segélyt kérı személy milyen forrásokkal rendelkezik, s ezeket egészítik ki a megélhetéshez szükséges szintig), - az adóeszközökbıl történı finanszírozás (az ellátás igénybevevıjének semmiféle elızetes ellenszolgáltatást nem kell fizetnie).
[Ilyen típusú ellátásokat nyújtanak az önkormányzatok az 1993. évi III. tv. a szociális igazgatásról és ellátásokról (Sztv.) alapján, valamint az 1997. évi XXXI. tv. a gyermekek védelmérıl és gyámügyi igazgatásról (Gyvt.) alapján.]
4
Részletesen a www.ksh.hu honlapon
5
II. A családok támogatása A családok támogatásáról szóló 1998. évi LXXXIV. törvény5 célja a családok szociális biztonságának elısegítése és a gyermeknevelés anyagi terheinek csökkentéséhez való állami hozzájárulás. Hatály6: A Magyar Köztársaság területén élı - magyar állampolgárra, - bevándorolt vagy letelepedett jogállású, - továbbá a magyar hatóság által menekültként, illetve hontalanként elismert személyekre, - Uniós állampolgárok, amennyiben három hónapot meghaladóan tartózkodnak Magyarországon, és itt bejelentett lakóhellyel rendelkeznek,7 - az anyasági támogatás kivételével – a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra és családtagjaikra történı alkalmazásáról szóló, 1408/71/EGK tanácsi rendeletben (1971. június 14-i) meghatározott jogosulti körbe tartozó személyre8. Alapelvek: - a gyermekvállalás feltételeinek javítása állami feladat; - a gyermek otthoni ellátásához nyújtott segítségnek a gyermek mindenoldalú fejlıdését kell segítenie; - jövedelmi helyzettıl függetlenül a gyermeket nevelı szülıt illetik meg az ellátások (Üzenet: minden gyermek egyformán fontos!); - bizonyos differenciálás, az esélyegyenlıség megteremtése miatt: többgyermekesek, egyedülállók, tartósan beteg, súlyosan fogyatékos gyermeket nevelıknek. 1. Családi pótlék (csp) A családi pótlék a gyermekek nevelési, iskoláztatási költségeihez való rendszeres állami hozzájárulás. A családi pótlék a gyermek védelembe vétele esetén részben természetbeni formában is nyújtható. A természetben történı nyújtásáról a védelembe vételrıl határozatot hozó gyámhatóság dönt. Természetbeni formában a családi pótlék védelembe vett gyermek után járó összegének legfeljebb 50%-a nyújtható, legfeljebb egyéves – indokolt esetben ismételten elrendelhetı – idıtartamra.
5
223/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet, a törvény végrehajtásáról Amennyiben nemzetközi szerzıdés eltérıen nem rendelkezik. 7 1968. október 15-i 1612/68/EGK tanácsi rendeletben meghatározott a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkezı személy beutazásáról és tartózkodásáról szóló törvény (a továbbiakban: Szmtv.) szerint a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkezı személyre, amennyiben az ellátás igénylésének idıpontjában az Szmtv.-ben meghatározottak szerint a szabad mozgás és a három hónapot meghaladó tartózkodás jogát a Magyar Köztársaság területén gyakorolja, és a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló törvény szerint bejelentett lakóhellyel rendelkezik. 8 Amennyiben az ellátás igénylésének idıpontjában az Szmtv.-ben meghatározottak szerint a szabad mozgáshoz és tartózkodáshoz való jogát a Magyar Köztársaság területén gyakorolja, és – a határ menti ingázókat kivéve – a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló törvény szerint bejelentett lakóhellyel rendelkezik. 6
6 Erre a rendszeres pénzbeli ellátásra magyar állampolgárokon kívül a menekültek, bevándoroltak is jogosultak, valamint az Európai Gazdasági Térségbıl Magyarországra gyermekkel érkezı munkavállalók, vállalkozók. 1.1. A védett személyek körét két csoportra oszthatjuk. Az elsı csoportba a gyermeket gondozó, nevelı szülık, vagy más törvényes képviselık tartoznak, akik a gyermek jogán válnak családi pótlékra jogosulttá. A másik azon személyek csoportja, akik saját jogon jogosultak családi pótlékra. 1.1.1. Az általuk nevelt gyermek jogán családi pótlékra jogosultak: − a szülı: vér szerinti, az örökbe fogadó, a szülıvel együtt élı házastárs, az a személy, aki a saját háztartásában nevelt gyermeket örökbe kívánja fogadni, és az erre irányuló eljárás már folyamatban van; − a nevelıszülı, a hivatásos nevelıszülı, a gyám, − az a személy, akihez a gyermekek védelmérıl és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény (Gyvt.) 72. §-ának (1) bekezdése alapján a gyermeket ideiglenes hatállyal elhelyezték, − a 16. életévét betöltött kiskorú szülı, amennyiben gyermekének gyámjával a Csjt szerint gyámhatósági engedéllyel9 - nem él egy háztartásban. A felsorolt jogosultak mindegyikének csak akkor folyósítják a családi pótlékot, ha a gyermeket saját háztartásukban10 nevelik. A vagyonkezelıi joggal felruházott gyám, illetıleg a vagyonkezelı eseti gondnok a gyermekotthonban, a javítóintézetben nevelt vagy a büntetésvégrehajtási intézetben lévı gyermekvédelmi gondoskodás alatt álló gyermekre (személyre) tekintettel válik jogosulttá a családi pótlékra. A Magyarország területén mőködı szociális intézmény vezetıje az intézményben elhelyezett gyermekre (személyre) tekintettel jogosult a családi pótlékra. 1.1.2. Saját jogon családi pótlékra jogosultak − Azok a személyek, akik a tizennyolcadik életévüket betöltötték és tartósan betegek, illetve súlyosan fogyatékosok, és utánuk a 18. életévük betöltéséig magasabb összegő családi pótlékot folyósítottak,
9
A gyámhatóság határozatában meg kell neveznie, ki jogosult családi pótlékra. Saját háztartásban nevelt, gondozott gyermek: az a gyermek, aki a gyermek jogán családi pótlékra jogosult személlyel életvitelszerően együtt él és annak gondozásából rendszeres jelleggel legfeljebb csak napközbeni idıszakra kerül ki. A családban élı gyermek után folyósított családi pótlék tekintetében saját háztartásban nevelt gyermeknek kell tekinteni azt a gyermeket (személyt) is, a) aki átmeneti jelleggel tartózkodik a háztartáson kívül kül- és belföldi tanulmányai folytatása vagy gyógykezelése okán; b) akit 30 napot meg nem haladóan szociális intézményben helyeztek el; c) aki a szülı kérelmére átmeneti gondozásban részesül, vagy szülıjével együtt családok átmeneti otthonában [Gyvt. 49–51. §] tartózkodik. Ha a kiskorú szülı gyermekének nincs gyámja, vagy ha a 16. életévét betöltött kiskorú szülı a saját háztartásban nevelt gyermekének gyámjával a házasságról, a családról és a gyámságról szóló 1952. évi IV. törvény 77. §-ának (2) bekezdése szerint nem él egy háztartásban, a családi pótlékot a kiskorú szülınek kell megállapítani.
10
7 −
valamint azok a nagykorúak, akik közoktatási intézményben tanulmányokat folytatnak, és további feltételeknek megfelelnek.(lásd. 1.2.2.)
1.2. Jogosultsági feltételek Családi pótlék az után a gyermek, vagy személy után folyósítható, akinél az alábbi feltételek valamelyike fennáll: - a gyermek még nem tanköteles, vagy - tankötelezettsége megszőnéséig tanköteles gyermek, vagy - közoktatási intézményben tanulmányokat folytató gyermek, illetve személy, vagy - tartósan beteg, vagy súlyosan fogyatékos gyermek, vagy személy. 1.2.1. A tankötelezettség idıtartama A közoktatási törvény11 értelmében a gyermek legkorábban abban a naptári évben, amelyben a hatodik, legkésıbb amelyben a nyolcadik életévét betölti, tankötelessé válik. A sajátos nevelési igényő tanuló tankötelezettnek minısül addig, ameddig képzési kötelezettség alá esik. Ha a sajátos nevelési igényő gyermek súlyos és halmozottan fogyatékos, attól az évtıl kezdve, amelyben az ötödik életévét betölti, az óvodai nevelési év elsı napjától kezdıdıen fejlesztı felkészítésben vesz részt. A fejlesztı felkészítés megvalósítható a fogyatékosok ápoló, gondozó otthonában nyújtott gondozás, a fogyatékosok rehabilitációs intézményében, a fogyatékosok nappali intézményében nyújtott gondozás, a gyógypedagógiai tanácsadás, korai fejlesztés és gondozás keretében biztosított fejlesztés és gondozás, a konduktív pedagógiai ellátás, a gyógypedagógiai nevelésben és oktatásban részt vevı iskolában nyújtott fejlesztés keretében, illetıleg annak a nevelési évnek a végéig, amelyben a gyermek hatodik életévét betölti bölcsıdei gondozás keretében. A jegyzı kötelezheti a szülıt, hogy gyermekével jelenjen meg a szakértıi vizsgálaton, illetıleg, hogy gyermeke részére a szakértıi véleményben meghatározottak szerint biztosítsa a fejlesztı felkészítésben való részvételt.
A tankötelezettség annak a tanévnek a végéig tart, amelyben a tanuló tizennyolcadik életévét betölti.12 1.2.2. Közoktatási intézményben folytatott tanulmányok Családi pótlék csak azok után a gyermekek után jár, akik közoktatási intézményben folytatnak tanulmányokat. A felsıoktatási intézményekbe járó hallgatók után, vagy számukra nem folyósítható családi pótlék. İk a családi gyermekszámba számíthatók be. A közoktatási intézményben tanulmányokat folytató, nagykorú személy akkor jogosult saját jogán családi pótlék, ha - mindkét szülıje elhunyt, vagy - a vele egy háztartásban élı hajadon, nıtlen, elvált vagy házastársától különélı szülıje elhunyt (együtt: egyedülálló), vagy - kikerült az átmeneti vagy tartós nevelésbıl, vagy 11
1993. évi LXXIX. törvény a közoktatásról Tizenhatodik életévének betöltése után kérelmére megszőnik annak a tankötelezettsége, aki érettségi vizsgát tett, vagy államilag elismert szakképesítést szerzett, illetve házasságkötés révén nagykorúvá vált, vagy gyermekének eltartásáról gondoskodik. 12
8 -
a gyámsága nagykorúvá válása miatt szőnt meg, nagykorúvá válása elıtt a gyermek jogán neki folyósították a családi pótlékot (lásd. 1.1.1.) a szülıvel nem egy háztartásban élı nagykorú gyermek.
1.2.3. Tartós betegség, súlyos fogyatékosság (e törvény alkalmazásakor) Az a 18 évesnél fiatalabb gyermek, aki betegsége, testi vagy értelmi fogyatékossága miatt állandó, vagy fokozott felügyeletre, ápolásra, gondozásra szorul. A magasabb összegő családi pótlékra jogosító betegségeket, illetve fogyatékosságokat, valamint az igazolásukat meghatározó eljárás rendjét külön rendelet szabályozza.13 Ebbe a kategóriába tartozik az a 18 évesnél idısebb személy is, aki 18. életéve betöltése elıtt munkaképességét legalább 67%-ban elvesztette, illetve legalább 50%-os mértékő egészségkárosodást szenvedett, és ez az állapot egy éve tart, vagy elıreláthatólag legalább egy évig fennáll. 1.3. A családi pótlék mértéke A családi pótlék mértékének megállapításakor az alábbi szempontokat kell figyelembe venni. 1.3.1. A családi pótlék havi összege gyermekenként A jogosult Egygyermekes család Egygyermekes egyedülálló Kétgyermekes család Kétgyermekes egyedülálló Három vagy többgyermekes család Három vagy többgyermekes egyedülálló 18. életévét betöltött, tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos személy után Tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos gyermeket nevelı család esetén, valamint az intézményben élı, továbbá nevelıszülınél, hivatásos nevelıszülınél elhelyezett tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos gyermek után Tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos gyermeket nevelı egyedülálló esetén a tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos gyermek után. Gyermekotthonban intézetben, vagy nevelıszülınél, hivatásos nevelıszülınél elhelyezett, ideiglenes hatállyal elhelyezett gyermek után, valamint a közoktatási intézménybe járó, saját jogán jogosult részére. 13
A családi pótlék havi összege gyermekenként 12.200 Ft 13.700 Ft 13.300 Ft 14.800 Ft 16.000 Ft 17.000 Ft 20.300 Ft
23.300 Ft
25.900 Ft
14.800 Ft
5/2003. (II. 19.) ESZCSM rend. magasabb összegő családi pótlékra jogosító betegségekrıl és fogyatékosságokról
9 A családi pótlékot – függetlenül az igénylés és megszüntetés idıpontjától – teljes hónapra kell megállapítani és folyósítani. Amikor az adott családban, vagy személynek járó családi pótlék összege megállapításra kerül, akkor vizsgálni kell, azt is, hogy egyrészt ki számít egyedülállónak, másrészt kik azok, akik a családi gyermekszámba beszámíthatók. 1.3.2. Egyedülállónak kell tekinteni a családi pótlék összegének megállapítása szempontjából14 azt a szülıt, gyámot is, aki saját maga vagy házastársa, élettársa - közoktatási intézmény tanulója, felsıoktatási intézmény elsı oklevelet szerzı hallgatója, és jövedelme nincs, - vakok személyi járadékában, vagy fogyatékossági támogatásban részesül, - rokkantsági nyugdíjas, baleseti rokkantsági nyugdíjas, illetve rehabilitációs járadékban részesül, és nyugdíjának, járadékának összege nem haladja meg a rokkantsági csoportonként megállapított legkisebb rokkantsági nyugdíj, illetve rehabilitációs járadék összegét és egyéb jövedelme nincs, - nyugellátásban, átmeneti járadékban részesül és nyugdíjának, járadékénak összege nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét és egyéb jövedelme nincs, - idıskorúak járadékában, rendszeres szociális segélyben, rendszeres szociális járadékban, rokkantsági járadékban, hadigondozási járadékban részesül és egyéb jövedelme nincs, - a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte és jövedelme nincs.
1.3.3. A családi gyermekszám megállapításakor figyelembe kell venni azt a vér szerinti, örökbe fogadott vagy nevelt gyermeket, aki az igénylı háztartásában él, és - akire tekintettel a szülı, a nevelıszülı, a hivatásos nevelıszülı, a gyám családi pótlékra jogosult, - aki közoktatási intézmény tanulója vagy felsıoktatási intézményben elsı felsıfokú szakképzésben, elsı egyetemi vagy fıiskolai szintő alapképzésben részt vevı hallgató15 és rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik, - aki saját jogán jogosult az ellátásra. Azt a személyt is figyelembe kell venni a családi pótlék összegének megállapításánál, aki fogyatékos és szociális intézményi ellátásban részesül, feltéve, hogy ıt a gyámhivatal nem vette átmeneti vagy tartós nevelésbe és a családi pótlékot igénylı vele kapcsolatot tart fenn. 14
Az egyedülállóak meghatározása az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai tekintetében ettıl eltérı kategóriákat is tartalmaz. 15 Ha a nem tanköteles gyermek tanulói jogviszonya az elsı vizsgaidıszak utolsó napján megszőnik, de az új képzési idıszakra ismét hallgatói jogviszonyt létesít, akkor a tanulói jogviszony megszőnése és a hallgatói jogviszony létesítése közötti idıt – legfeljebb azonban két hónapot – utóbb a családi pótlék számításakor figyelembe kell venni.
10 1.3.4. Magasabb összegő családi pótlék Amennyiben a gyermekre tekintettel 18. életévének betöltéséig magasabb összegő családi pótlékot folyósítanak, az ezt követıen utána, vagy részére folyósított ellátás havi összege meg kell hogy egyezzen az aktuális évi magasabb összegő családi pótlék mértékével.16 Magasabb összegő családi pótlék megállapítása esetén az igényelbíráló szerv a határozattal egyidejőleg hatósági bizonyítványt ad ki, mely utazási kedvezmény igénybevételére jogosít.17
1.4. A családi pótlék jogosultság idıtartama A családi pótlék a gyermek megszületésétıl a közoktatási intézményben befejezett tanulmányokig jár. A közoktatási intézményben tanulmányokat folytató gyermek után a családi pótlék annak a tanévnek a végéig jár, amelynek idıtartama alatt betölti 23. életévét. [A középiskolában tanulmányokat folytató tanuló után a családi pótlék annak a tanévnek az utolsó napjáig jár, amely évben a huszadik életévét betölti. Ez alól kivételt képez az a sajátos nevelési igényő tanuló, aki az 1998. évi XXVI. törvény alapján fogyatékossági támogatásra nem jogosult. Ebben az esetben a családi pótlék annak a tanévnek az utolsó napjáig jár, amelyben a tanuló a huszonharmadik életévét betölti.]18
1.5. Kizáró és korlátozó rendelkezések Amennyiben a tizennyolcadik életévét betöltött gyermeknek, illetve személynek rendszeres jövedelme van19, úgy a reá tekintettel, illetve a részére megállapított családi pótlék folyósítását a negyedik hónaptól mindaddig szüneteltetni kell, amíg rendszeres jövedelemmel rendelkezik. A vagyonkezelıi joggal felruházott gyám, illetıleg eseti gondnok − a javítóintézetben nevelt vagy a büntetés-végrehajtási intézetben lévı gyermek (személy) után járó családi pótlék teljes összegét, − a gyermekotthonban levı gyermek (személy) után járó családi pótlék összegének 50%-át gyámhatósági fenntartásos betétben vagy folyószámlán helyezi el. A szociális intézmény vezetıje a családi pótlék teljes összegét az intézmény költségvetésétıl elkülönítetten kezeli és biztosítja a személyre szóló felhasználást. 20 A gyermekotthon vezetıje a családi pótlék összegének 50%16
A 18. életévét betöltött tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos személy az emelt összegő családi pótlék helyett kérheti a fogyatékossági támogatás folyósítását. 17 85/2007. (IV. 25) Korm. rend. a közforgalmú személyszállítási utazási kedvezményekrıl 8.§ (1) c). 18 2010. augusztus 31-én megszőnik a családi pótlékra való jogosultsága annak a 20. életévét 2010. szeptember 1-jét megelızıen betöltött személynek, aki után vagy aki részére a családi pótlék a közoktatási intézményben folytatott tanulmányaira tekintettel került folyósításra. Hatálybalépés: 2010. augusztus 31. napján lép hatályba. 19 Jövedelem: az a személyi jövedelemadóról szóló törvényben adóköteles jövedelemként meghatározott vagyoni érték, bevétel, amelynek havi összege meghaladja a mindenkori legkisebb munkabér összegét. 20 Személyre szóló felhasználásnak minısül a személyi térítési díjra, a költıpénzre, valamint a személyes szükségletre történı felhasználás.
11 át az intézmény költségvetésétıl elkülönítetten kezeli, és a gyermek teljes körő ellátásának kiegészítésére biztosítja a személyre szóló felhasználást.21 Ugyanazon gyermek (személy) után járó családi pótlék csak egy jogosultat illet meg. Amennyiben a gyermek együtt élı szülık háztartásában él, a családi pótlékot – együttes nyilatkozatuk alapján – bármelyik szülı igényelheti, mégpedig nyilatkozatuk szerint gyermekenként. Megállapodás hiányában az ellátást igénylı szülı személyérıl – kérelemre – a gyámhatóság dönt. 1.6. Adókedvezmények A személyi jövedelemadóról szóló törvény alapján22 járó adókedvezmények egyik csoportja a gyermeket nevelı - illetve gyermeket váró - családok terheinek csökkentéséhez járul hozzá. Az összevont adóalap adójából a nem kell megfizetni a családi kedvezményt, amelyet a kedvezményezett eltartott után érvényesíthet a jogosult. A családi kedvezmény kedvezményezett eltartottakként és jogosultsági hónaponként 4000 forint, feltéve, hogy az adott hónap bármely napján az eltartottak létszáma a három fıt eléri.23 Jogosultsági hónap az a hónap, amelyre tekintettel a családi pótlékot, illetıleg a rokkantsági járadékot folyósítják, magzat esetében a várandósság idıszakában azon hónap, amelyben a várandósság orvosi igazolása alapján a jogosultság legalább egy napig fennáll, kivéve azt a hónapot, amikor a megszületett gyermek után a családi pótlékra való jogosultság megnyílik. Az adóhatóság az ellenırzés során kérheti a várandósság tényérıl kiadott orvosi igazolást. Az eltartottak létszámába be kell számítani a kedvezményezett eltartottakon kívül azokat is, akiket rajtuk kívül a családok támogatásáról szóló törvény szerint a családi pótlék összegének megállapítása szempontjából figyelembe vesznek (a továbbiakban együtt: eltartottak).
A családi kedvezmény érvényesítésére jogosult az a magánszemély, aki a családok támogatásáról szóló törvény szerint családi pótlékra jogosult, továbbá a várandós nı és vele közös háztartásban élı házastársa. Nem jogosult azonban a családi kedvezmény érvényesítésére az a magánszemély, aki a családi pótlékot mint vagyonkezelıi joggal felruházott gyám, illetıleg mint vagyonkezelı eseti gondnok a gyermekotthonban, a javítóintézetben nevelt vagy a büntetés-végrehajtási intézetben lévı, gyermekvédelmi gondoskodás alatt álló gyermekre (személyre) tekintettel kapja, valamint a szociális intézmény vezetıje, ha a családi pótlékot az intézményben elhelyezett gyermekre (személyre) tekintettel kapja.
21
A gyermekotthonban, valamint a szociális intézményben elhelyezett átmeneti vagy tartós nevelésbe vett gyermek után járó családi pótlék felhasználása a gyermekek védelmérıl és gyámügyi igazgatásról szóló törvényben foglaltak szerint történik. 22 1995. évi CXVII. tv. a személyi jövedelemadóról 40. § 23 Figyelemmel kell lenni a bruttó jövedelemkorlátra a jogosultnál. Ez lényegében azt jelenti, hogy a 2010. évben, évi 7.620.000,- Ft fölötti összjövedelem esetén az adókedvezmény csökkentett mértékben, vagy egyáltalán nem vehetı igénybe.
12 Ha a kedvezményezett eltartott saját maga volna jogosult a családi kedvezmény érvényesítésére, illetıleg, ha a kedvezményezett eltartott rokkantsági járadékban részesülı magánszemély, akkor a vele közös háztartásban élı magánszemélyek közül – döntésük szerint – egy minısül jogosultnak. A családi kedvezmény érvényesítésének feltétele az eltartottak természetes azonosító adatainak vagy adóazonosító jelének feltüntetése az adóbevallásban, azzal, hogy magzat (ikermagzat) esetében az elızıeket a várandósság tényérıl adott nyilatkozat helyettesíti.
A családi kedvezmény ugyanazon kedvezményezett eltartott után egyszeresen érvényesíthetı, azonban a jogosult a vele közös háztartásban élı házastársával, élettársával – amennyiben a gyermeket nevelı egyedülálló családi pótlékát az élettársak egyike sem veszi igénybe az adóév végén megoszthatja azt (ideértve azt az esetet is, ha a családi kedvezményt a jogosult egyáltalán nem tudja érvényesíteni), feltéve, hogy a megosztás tényérıl az adóbevallásukban nyilatkozatot adnak és egymás adóazonosító jelét feltüntetik. Ha a magzat (ikermagzat) felismerése az adóbevallás benyújtását követıen történik, akkor a várandósság alapján az adóévben fennálló jogosultsági hónapokra járó családi kedvezmény önellenırzéssel érvényesíthetı.
2. Gyermekgondozási támogatások A támogatásoknak két típusa van: a gyermekgondozási segély (gyes), illetve a gyermeknevelési támogatás (gyet). A gyermeket nevelık részére, havi rendszerességgel járó támogatások célja, hogy a jogosult megélhetését biztosítsa. A családi pótlékhoz hasonlóan magyar állampolgárokon kívül a menekültek, bevándoroltak, valamint Európai Gazdasági Térség polgárai is jogosultak rá. 2.1. A védett személyek köre A gyermekgondozási támogatásra saját jogon jogosultak: szülı (kiskorú szülı is, ha 16. életévét betöltötte és gyámhatósági engedéllyel hagyta el a szülıi házat), nevelıszülı, a gyám. A nagyszülı24 gyes-re a szülı jogán szerezhet jogosultságot. 2.2. Jogosultsági feltételek A gyes-re, valamint a gyet-re való jogosultság feltétele, hogy a gyermeket a jogosult a saját háztartásában25 nevelje. A gyet esetén további jogosultsági feltétel, hogy három vagy több kiskorút neveljen.
24
Nagyszülı e tv. alkalmazásában: a gyermek szülıjének vér szerinti, örökbefogadó szülıje, továbbá annak együtt élı házastársa. 25 A saját háztartásban nevelés tekintetében a kritériumok megegyeznek a családi pótléknál ismertetettekkel a gyermekgondozási segélyre fı szabály szerint jogosultak, valamint a gyermeknevelési támogatásra jogosultak alkalmazása szempontjából.
13 A nagyszülı által igényelt gyes esetén további jogosultsági feltétel, hogy a gyermek - az elsı életévét betöltötte, továbbá - gondozása, nevelése a szülı háztartásában történik, valamint - szülei írásban nyilatkoznak arról, hogy a gyermekgondozási segélyrıl lemondanak és egyetértenek a gyermekgondozási segélynek nagyszülı részérıl történı igénylésével,26 - a gyermeket nem helyezik el napközbeni ellátást biztosító intézményben [Gyvt. 41. § (3) bek]. A nagyszülı részére a gyes-re való jogosultság fenti feltételek fennállása esetén is, csak akkor állapítható meg, ha - ı maga megfelel az ellátásra való jogosultság feltételeinek, és - a szülı esetében is fennállnak a jogosultsági feltételek.
2.3. A támogatások mértéke A gyermekgondozási támogatások havi összege: azonos az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegével27, függetlenül a gyermekek számától – töredékhónap esetén egy naptári napra a havi összeg harmincad része jár. A gyes havi összege ikergyermekek esetén – függetlenül a gyermekek számától – azonos az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-ával. A gyermekgondozási támogatás folyósítása esetén a jogosult nyugdíjjárulék fizetésére kötelezett. Ebbıl következıen ezen ellátások idıtartama szolgálati idınek minısül. 2.4. A jogosultság idıtartama A gyes fı szabály szerint a gyermek 3. életévének betöltéséig jár. [2010-05-01-tıl: A gyermek 2. életévének betöltéséig jár.] Ikergyermekek esetén a tankötelessé válás évének végéig. Amennyiben ikergyermekek a tankötelezettséget nem egyszerre érik el, úgy a legkésıbb tankötelessé váló gyermeket kell figyelembe venni.28 A gyes a tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos gyermek 10. életévének betöltéséig jár. A gyet a legfiatalabb gyermek 3. életévének betöltésétıl 8. életévének betöltéséig jár. [2010-05-01-tıl: A gyet a legfiatalabb gyermek 2. életévének betöltésétıl….]
26
A gyermekkel nem közös háztartásban élı szülı egyetértı nyilatkozatát – kérelemre – a gyámhatóság pótolhatja. Ha a szülı az egyetértı nyilatkozatát visszavonja és azt a a gyámhatóság nem pótolja, a visszavonás a nagyszülı gyermekgondozási segélyre való jogosultságát megszünteti. Az ellátást az egyetértés visszavonását tartalmazó nyilatkozatnak az igényelbíráló szervhez történı benyújtását követı hónap utolsó napjától kell megszüntetni. 27 Öregségi nyugdíj legkisebb összege: 2008. január 1-tıl 28.500,- Ft. 28 A tankötelessé válás évének kell tekinteni azt az évet, amelyben a gyermek tíz éves lesz, akkor is, ha addig nem kezdte el tanulmányait.
14 2.5. A gyermek napközbeni elhelyezése A gyermekgondozási támogatásra való jogosultságot nem érinti, ha a gyermeket napközbeni ellátást biztosító intézményben helyezik el, feltéve, hogy a gyermekgondozási támogatásra jogosult közoktatási intézményben a nappali oktatás munkarendje szerint tanul, illetıleg felsıoktatási intézmény nappali tagozatos hallgatója. A gyermekgondozási segélyre való jogosultságot nem érinti, ha a napközbeni ellátást biztosító intézményben elhelyezett gyermek − a szülı esetén egyévesnél idısebb, illetıleg − a nagyszülı esetén háromévesnél idısebb, és az intézményi elhelyezés a napi 5 órás idıtartamot nem haladja meg. A gyermeknevelési támogatásra való jogosultságot nem érinti, ha - a napközbeni ellátást biztosító intézményi elhelyezést igénybevevı gyermek rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesül, - a védelembe vétellel során kötelezték a szülıt, hogy vegyen igénybe a gyermek számára napközbeni ellátást, iskolaotthonos nevelést-oktatást, illetve kollégiumi ellátást29 - a gyermek a napközbeni ellátást biztosító intézményi elhelyezést nem a lakó-, illetve tartózkodási helyén veszi igénybe, - a napközbeni ellátást biztosító intézményi elhelyezést iskolában tanuló gyermek veszi igénybe, - az elıbbi felsorolásban nem említett gyermeket napközbeni ellátást biztosító intézményben helyezik el, feltéve, hogy az intézményi elhelyezés a napi 5 órás idıtartamot nem haladja meg – amelybe a napközbeni ellátás keretében nyújtott étkezés, valamint a kötelezı vagy ajánlott fejlesztı foglalkozás idıtartama nem számít bele – nem haladja meg. A gyermek elhelyezése szempontjából nem minısül szociális intézményi elhelyezésnek a gyermek rehabilitációs, habilitációs célú foglalkoztatására irányuló napközbeni intézményi elhelyezése. Amennyiben a gyermeket az itt felsoroltakon kívüli napközbeni ellátást biztosító intézményben helyezik el úgy az ellátás (gyes, vagy gyet) folyósítása szünetel.
2.6. Kizáró és korlátozó rendelkezések Nem jár gyermekgondozási támogatás annak a személynek, aki - a Sztv.30-ben szabályozott rendszeres pénzellátásban31 részesül, kivéve 29
Gyvt. 68.§ (3) bek. a) pont.: „A védelembe vétellel egyidejőleg a gyermek gondozásának folyamatos segítése és ellátásának megszervezése, a szülıi nevelés támogatása érdekében a települési önkormányzat jegyzıje a gyermek részére a gyermekjóléti szolgálat családgondozóját rendeli ki, és szükség esetén a) kötelezi a szülıt, hogy folyamatosan vegye igénybe a gyermekek napközbeni ellátását, illetve a Kt. hatálya alá tartozó iskolaotthonos nevelést-oktatást, illetve kollégiumi ellátást,” 30 1993. évi III. törvény a szociális igazgatásról és ellátásokról
15
-
-
a gyermekgondozási támogatás, valamint a gyermekgondozási támogatás folyósítása mellett végzett keresı tevékenység után járó táppénzt, baleseti táppénzt, továbbá ápolási díjat, a gyes-re való jogosultság esetében Tbny.32 alapján járó nyugellátást, illetve annak minısülı nyugellátást, továbbá rehabilitációs járadékot, rokkantsági járadékot, az átmeneti járadékot, a rendszeres szociális járadékot és a bányász dolgozók egészségkárosodási járadékát, olyan gyermek után igényli a támogatást, akit a Gyvt.33 alapján ideiglenes hatállyal elhelyeztek, átmeneti vagy tartós nevelésbe vettek, továbbá az Sztv. alapján 30 napot meghaladóan szociális intézményben helyeztek el, elızetes letartóztatásban van, illetve szabadságvesztés büntetését tölti.
Meg kell szüntetni a nagyszülı gyes-re való jogosultságát, ha olyan kizáró körülmény áll be, amely a szülı az ellátásnak saját maga általi igénybevétele esetén a gyes-re való jogosultságának elvesztését vonná maga után. Ha a szülı a gyermek után gyermekápolási táppénzt vesz igénybe, ez a körülmény a nagyszülı gyes-re vonatkozó jogosultságát nem érinti. A gyermekgondozási támogatást a gyermekkel közös háztartásban élı szülık bármelyike igénybe veheti. Megállapodás hiányában a támogatást igénylı szülı személyérıl – kérelemre – a gyámhatóság dönt. Amennyiben a szülık egyidejőleg több gyermek után lennének jogosultak a gyermekgondozási támogatás egyik vagy mindkét formájára, úgy a támogatást csak egy jogcímen és csak az egyik szülı részére lehet megállapítani. Amennyiben a gyermekgondozási támogatásban részesülı személy az általa nevelt gyermek halála miatt elveszti támogatásra való jogosultságát, úgy a támogatás folyósítását a halálesetet követı hónap 1. napjától számított 3 hónap múlva kell megszüntetni. Ezt a rendelkezést kell alkalmazni akkor is, ha a gyes-ben részesülı személy az általa nevelt ikergyermekek egyikének halála miatt veszíti el a 200%-os támogatásra való jogosultságot.
2.7. Jövedelemszerzı tevékenység a gyermekgondozási támogatások mellett A gyes-ben részesülı szülı, gyám keresıtevékenységet a gyermek egyéves korának betöltésétıl idıkorlát nélkül végezhet. A kiskorú szülı gyermekének 31
Rendszeres pénzellátás: a táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, az öregségi nyugdíj, a rokkantsági nyugdíj, az öregségi járadék, a munkaképtelenségi járadék, az özvegyi járadék, a növelt összegő öregségi, munkaképtelenségi és özvegyi járadék, az özvegyi nyugdíj – kivéve az ideiglenes özvegyi nyugdíjat, továbbá a házastársa jogán legalább két árvaellátásra jogosult gyermek eltartásáról gondoskodó személy özvegyi nyugdíját –, a baleseti táppénz, a baleseti rokkantsági nyugdíj, a hozzátartozói baleseti nyugellátás, az Flt. alapján folyósított pénzbeli ellátás, az átmeneti járadék, a rendszeres szociális járadék, a bányászok egészségkárosodási járadéka, a rokkantsági járadék, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásai, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, az idıskorúak járadéka, a munkanélküliek jövedelempótló támogatása, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, a nemzeti helytállásért elnevezéső pótlék. 32 1997. évi LXXXI. törvény a társadalombiztosítás nyugellátásáról (Tbny.) 33 1997. évi XXXI. törvény a gyermekek védelmérıl és a gyámügyi igazgatásról (Gyvt.)
16 gyámja a gyermek 1 éves kora alatt is végezhet keresı tevékenységet. A nagyszülı a gyermek harmadik életévének betöltésétıl napi 4 órát meg nem haladó idıtartamban folytathat keresı tevékenységet, vagy idıkorlátozás nélkül, ha a munkavégzés az otthonában történik. A gyet-ben részesülı személy napi 4 órát meg nem haladó idıtartamban folytathat keresı tevékenységet, vagy idıkorlátozás nélkül, ha a munkavégzés az otthonában történik.
2. 8. Méltányosságból folyósított ellátások A Magyar Államkincstár elnöke méltányossági jogkörben eljárva – a kizáró körülményekre figyelemmel – a gyes-re való jogosultságot - megállapíthatja a gyermeket nevelı személynek (tehát nem csak a közeli hozzátartozónak), ha a gyermek szülei a gyermek nevelésében három hónapot meghaladóan akadályoztatva vannak, - megállapíthatja, illetıleg meghosszabbíthatja a gyermek általános iskolai tanulmányainak megkezdéséig, legfeljebb azonban a gyermek 8. életévének betöltéséig, ha a gyermek betegsége miatt gyermekek napközbeni ellátását biztosító intézményben nem gondozható34.
3. Anyasági támogatás (at) Egyszeri pénzbeli ellátás, melynek célja a szüléssel összefüggésben felmerülı többletkiadásokhoz való hozzájárulás. 3.1. A védett személyek köre Saját jogán jogosult rá a szülı nı, az örökbefogadó szülı és a gyám. Amennyiben az anyasági támogatásra jogosult nı, annak felvétele elıtt meghal, az anyával egy háztartásban élı apa, az ı hiányában az a személy a jogosult, aki a gyermeket gondozza. 3.2. Jogosultsági feltételek A szülı nınek akkor jár az anyasági támogatás, ha terhessége alatt legalább négy alkalommal – koraszülés esetén legalább egyszer – terhesgondozáson vett részt. İt az anyasági támogatás akkor is megilleti, ha a gyermek halva született. (Amennyiben a szülı nı legalább öt hónapig külföldön tartózkodott – és ezt igazolni tudja – a terhesgondozás igazolása nélkül is részesülhet az anyasági támogatásban.) Az örökbefogadó szülınek, illetve a gyámnak akkor jár az anyasági támogatás, ha a szülést követı 180 napon belül az örökbefogadást jogerısen engedélyezték, illetve – jogerıs határozat alapján – a gyermek a gyám gondozásába kerül.
34
Gyvt. 41. § (3) bek.
17 3.3. A támogatás mértéke Az anyasági támogatás – gyermekenkénti – összege azonos a gyermek születésének idıpontjában érvényes öregségi nyugdíj legkisebb összegének 225%-ával, ikergyermek esetén 300%-ával. 3.5. Kizáró és korlátozó rendelkezések Nem jár anyasági támogatás, ha a szülık a gyermek születését megelızıen nyilatkozatban hozzájárultak a gyermek örökbefogadásához, kivéve, ha a szülést követıen 180 napon belül ezt visszavonták, és az igény benyújtják. Akkor sem jár anyasági támogatás, ha a megszületett gyermek a gyámhatóság jogerıs határozata alapján családból kikerülést eredményezı gyermekvédelmi gondoskodásban részesül. Ebben az esetben kivételt képez, ha szülést követı 180 napon belül a gyermekvédelmi gondoskodást megszüntetik, és a továbbiakban az anya gondoskodik a gyermek nevelésérıl.
4. A családtámogatási ellátásokkal (csp; gyes; gyet; at) kapcsolatos eljárási kérdések Az eljárási kérdések részteles szabályait, a benyújtandó formanyomtatványokat, igazolásokat, nyilatkozatokat részletesen 35 szabályozza a végrehajtási rendelet . 4.1. Az igényelbírálás szabályai A családtámogatási ellátás iránti igényt formanyomtatványon írásban kell elıterjeszteni.36 Egyidejőleg az igényhez csatolni kell az elbíráláshoz szükséges tények, adatok igazolását. Az ellátás iránti igényt elbíráló szerv − a kincstár, − a külön jogszabályban meghatározott családtámogatási kifizetıhely37. Az igénybejelentés napja az igény átvételének – vagy ha az igényt posta útján terjesztették elı a kérelem postára adásának – igazolt napja. Az anyasági támogatásra vonatkozó igényt a szülést követı 180 napon belül lehet benyújtani. Az ellátásra vonatkozó igényrıl az igényelbíráló szerv határozatban dönt. Az ellátás az igény benyújtásának idıpontjától jár, feltéve, hogy a benyújtás idıpontjában a jogosultsági feltételek fennállnak. 35
223/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet a családok támogatásáról szóló 1998. évi LXXXIV. törvény végrehajtásáról 36 2009. január 1-tıl elektronikusan is lehet igényelni az ügyfélkapun keresztül. Az ügyfelet az ügyfélkapuazonosítószáma igazolja. 37 Ilyenek azoknál az állami szerveknél maradnak, ahol a családtámogatásokkal kapcsolatos igazgatási feladatokat nemzetbiztonsági érdekbıl továbbra indokolt ellátni. Pl. Nemzeti Nyomozó Iroda, Honvédelmi Minisztérium, stb..
18 Az ellátást az igény késedelmes benyújtása esetén - családi pótlék és a gyermekgondozási támogatások tekintetében - visszamenıleg legfeljebb két hónapra, az igénybejelentés napját megelızı második hónap elsı napjától kell megállapítani, ha a jogosultsági feltételek ettıl az idıponttól kezdve fennállnak. Az ellátás folyósításáról az igényelbíráló szerv gondoskodik. A Magyar Államkincstár ellátást utólag, a tárgyhónapot követı hónap 10-éig, bankszámlára utalás esetén 3. napjáig folyósítja. Ha a tárgyhónapot követı hónap harmadik napja szombat, vasárnap, vagy munkaszüneti nap, a határidı az azt követı elsı munkanapon jár le. Az anyasági támogatás iránti igényt az igényelbíráló szerv az igény benyújtását követı 5 munkanapon belül elbírálja, a jogosultság megállapítása esetén a támogatást bankszámlára vagy kifizetési utalványon kiutalja, és ennek megtörténtét a gyermek eredeti születési anyakönyvi kivonatának hátoldalára rávezeti. Az ellátásra jogosult az igényelbíráló szervnek 15 napon belül köteles bejelenteni minden olyan tényt, adatot, amely az ellátásra jogosultságát vagy annak összegét érinti. Az ellátás iránti igény érvényesítésével kapcsolatos valamennyi eljárás illetékés költségmentes. 4.2. Jogalap nélkül igénybe vett ellátás Jogalap nélkül veszi igénybe az ellátást az a személy, aki - arra nem jogosult, vagy - kevesebb összegre jogosult, mint amelyet számára folyósítottak. Az, aki ellátást jogalap nélkül vett fel, köteles azt visszafizetni, ha erre a felvételtıl számított 30 napon belül írásban kötelezték. 30 nap elteltével a jogalap nélkül felvett ellátást attól lehet visszakövetelni, akinek az ellátás felvétele felróható, feltéve, hogy a felvételtıl vagy az ellátás megszőnésétıl kevesebb mint három év telt el. Az ellátás felvétele akkor róható fel, ha - az ellátásban részesülı tudta, hogy az ellátás ıt nem illeti meg, de ennek ellenére ı azt felvette; - az ellátásban részesülı a saját gondatlanságából fakadóan nem tudta, hogy az ellátás ıt nem illeti meg, de a körülményekbıl az következik, hogy ezt tudnia kellett volna. A jogalap nélküli családtámogatási ellátás visszafizetése méltányosságból elengedhetı, ha a felvett és a jogosultat egyébként megilletı ellátást a felvevıje átadta a jogosultnak és az saját jogán nem vette fel. Az elengedésre irányuló kérelemhez csatolni kell a családtámogatási ellátás átadója és átvevıje által is aláírt nyilatkozatot arról, hogy az átadás megtörtént.
19 4.3. Jogorvoslat Ha az ellátást igénylı az igényelbíráló szerv intézkedésével, határozatával nem ért egyet, úgy a kézhezvételtıl számított 15 napon belül fellebbezéssel élhet. A jogszabálysértı érdemi másodfokú határozat bírósági felülvizsgálatát kérheti – a határozat kézbesítését követı 30 napon belül – az, akinek jogosultságát vagy kötelezettségét a határozat érinti.
5. A családtámogatások finanszírozásának néhány problémája 5.1. A családtámogatási ellátásokra fordított kiadások és szerepük a családok jövedelmi helyzetében A magyar családtámogatási rendszer 1990-ben, európai viszonylatban az élen állt, mind a GDP-hez viszonyított arányát, mind pedig a szociális kiadásokon belül elfoglalt helyét tekintve. Eddigi legkiterjedtebb, legkomplexebb állapotát érte el, mind összetételét, mind a jogosultak körét, mind pedig a kiadások reálértékét tekintve. Abban az évben a GDP 4,06%át38 fordították a családi pótlék és az anyasági támogatások finanszírozására. A családi támogatások között a családi pótlék GDP-n belüli aránya 1960 óta több mint négyszeresére emelkedett.39 A növekedésnek több oka is volt: egyrészt emelkedett a családi pótlékra jogosult gyermekek aránya (részben a szülıkre vonatkozó, részben pedig a különbözı „sorszámú” gyermekekre vonatkozó jogkiterjesztések következtében), másrészt ciklikusan emelkedett a családi pótlékok értéke; igaz e növekedés elmarad az átlagbérek és a megélhetési költségek emelkedése mögött. 1989-ben egy kétszülıs, kétgyermekes család pótléka a nettó átlagbérek 40%-ával volt egyenlı, 1993-ra ez az arány 35%-ra csökkent.40 A kilencvenes évek elején már mőködött a családtámogatási rendszer minden fontos eleme: a családi pótlék, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási segély, a gyermekgondozási díj és a közvetlenül a szülés mozzanatához kapcsolódó ellátás, az anyasági segély. Az adatok azt is jól mutatják, hogy a gyermekes családok jövedelmi helyzetében mekkora szerepük volt a családtámogatási rendszer ellátásainak. A családi pótlék 1989-ben az egy gyermekes családok 47%-át, a két- és többgyermekes háztarások kétharmadát emelte a létminimum szintje fölé. A készpénzben folyósított családtámogatások az 1991-es adatok szerint is jelentısen hozzájárultak a szegénység elkerüléséhez.41 1996-ban már jelentısen csökkentek a családtámogatásra fordított állami kiadások, összege 1996-ban már csak a GDP 2,17%-át, 1997-ben pedig csupán 1,89%-át tette ki. A bevezetett jövedelemteszt következtében a családok nagyjából 9%-a, a gyermekeknek pedig 7%-a került ki a rendszerbıl 1995-re. A rendszerbıl elsısorban a magasabb jövedelmőek és a magasabb iskolai végzettségőek szorultak ki. Az ellátások egy részének jövedelemvizsgálathoz kötése azt eredményezte, hogy míg 1991-ben a legalsó 38
A családtámogatásra fordított kiadások GDP-hez viszonyított aránya 1991-ben elérte a maximumát 4,36%-al, 1994-ben pedig 3,85% volt. A mutató növekedése, illetve magas értékben maradása ezekben az években csökkenı GDP mellett történt, ezért a valóságban reálérték-csökkenésrıl volt szó. 39 Kamarás F. 40 S. Molnár E. 41 KAMARÁS F.: Családtervek és gyermekszám preferenciák. Demográfia 2002. XLV. évf. 4. szám 379-406.
20 jövedelmi ötöd, a készpénzes családtámogatások csupán 16%-ával rendelkezett, addig 1997-re ez az arány 25% lett. A célzottság javulása mellett azonban láthatóvá vált a beavatkozás néhány negatív következménye, mely megkérdıjelezte a reform hatékonyságát. A jövedelmi adatok és az igénybevétel összehasonlítása azt mutatta, hogy az ellátást olyanok is igénybe vették, akik erre nem lettek volna jogosultak. Megfigyelhetı volt az is, hogy ellátásból kimaradók közül többen kedvezıtlenebb helyzetbe kerültek, mint a rendszerben maradók, az adminisztrációs költségek pedig jelentısen csökkentették a várt megtakarításokat.42 5.2. Az adókedvezmények szerepe a családtámogatásokban Lényegét tekintve az adókedvezmény – a családi pótlékhoz hasonlóan források átcsoportosítását jelenti a gyermektelenektıl a gyermeket nevelık felé, és ennyiben megfelel a termékenységösztönzés és a gyermek társadalmi hasznosságának elismeréseként megfogalmazott céloknak. Mivel azonban a kedvezmény – definíció szerint - a megszerzett jövedelem után elvont adóból írható jóvá, csak azok élhetnek vele teljes egészében, akiknek a jövedelme megfelelı nagyságú.43 2001-ben az adószabályok változásának hatására a többgyermekes családok által elvileg igénybe vehetı adókedvezményeket az alsó jövedelmi réteghez tartozók mindössze 31%-a vehette igénybe, a közepes és magas jövedelemmel rendelkezıknek pedig 68-79%-a.44 A családok társadalmi, illetve gazdasági helyzetét tekintve megállapítható: legmagasabb volt az igénybe vehetı adókedvezmény a vezetı beosztású, felsıfokú végzettségő, vagyis jól keresı többgyermekes családfı családjaiban. Jóval kisebb összeget igényelhettek vissza a szak- és segédmunkások. A gyermekgondozási támogatások terén is az eleve jobb anyagi helyzetben levık jártak jobban.45 Azok egy részének esetében tehát, akiket korábban a családi pótlék a szegénységi küszöb fölé emelt, a pótlék összegének változatlanul hagyása mellett a személyi jövedelemadó kedvezmény biztosítása nem tudta kompenzálni a jövedelem egyenlıtlenséget.46
6. A családtámogatások kapcsolódása más intézményekhez A munka törvénykönyve47, valamint az egészségbiztosításról szóló törvény48 tartalmaz olyan rendelkezéseket, melyek közvetlen kapcsolatba hozhatók a családtámogatásról szóló törvénnyel.
42
KAMARÁS F.: Családtervek és gyermekszám preferenciák. Demográfia 2002. XLV. évf. 4. szám 379-406. GÁBOS A.: Családok helyzete és családtámogatások a kilencvenes években. Társadalmi riport 2000. TÁRKI, Budapest 2000. 99-102. 44 A minimálbér szintjén keresı családoknál kimutatható, hogy az egy keresı két gyermekes családok esetén 45 600 gyermek után, két keresı három gyermekes családok esetén 259 200 gyermek után nem tudták igénybe venni az adókedvezményt. 45 A Népesedési Kormánybizottság megbízásából Baranyai István statisztikus 11 éven keresztül vizsgálta a hazai gyermeknevelést segítı állami juttatások lakosságra gyakorolt hatását, továbbá azt, hogy mely társadalmi rétegeknek segített a támogatás. 46 GÁBOS A.: Családok helyzete és családtámogatások a kilencvenes években. Társadalmi riport 2000. TÁRKI, Budapest 2000. 99-102. 47 1992. évi XXII. törvény a Munka Törvénykönyvérıl (Mtk.) 48 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelezı egészségbiztosítás ellátásairól 43
21 6.1. Kedvezmények a munkavégzéssel kapcsolatban Fizetés nélküli szabadság illeti meg a munkavállalót a gyermek gondozása céljából: - a gyermek harmadik életéve betöltéséig a gyermek otthoni gondozása céljából49, illetve - a gyermek tizedik életéve betöltéséig, a gyermekgondozási segély folyósításának idıtartama alatt, feltéve hogy a munkavállaló a gyermeket otthonában gondozza50. Mentesül a munkavállaló a munkavégzési kötelezettsége alól51 többek között akkor is, ha terhességgel összefüggı orvosi vizsgálaton vesz rész, a vizsgálat idıtartamára. Ez az anyasági támogatás jogosultsági feltételei között szereplı négyszeri megjelenéshez kapcsolható. 6.2. Kapcsolat az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaival Amennyiben a szülı a biztosítási jogviszonya alapján járó ellátásokra és gyermekgondozási ellátásokra is jogosult, választhat a számára kedvezıbb ellátások közül. Azaz a biztosított dönti el, hogy táppénzt, vagy baleseti táppénzt, vagy terhességi-gyermekágyi segélyt, vagy gyermekgondozási díjat, vagy gyes-t, vagy gyet-t vesz igénybe. Ezek alól kivételt képez az a személy, aki gyermekgondozási támogatás igénybevétele mellett munkát vállal, és keresıképtelenségére tekintettel táppénzre, vagy baleseti táppénzre jogosult. A közös háztartásában élı szülık gyermeke után a felsorolt ellátások közül egy jogcímen és egyik szülı számára lehet ellátást megállapítani. Amennyiben a közös háztartásban élı szülık több gyermeket gondoznak/nevelnek és egyikük folyamatosan veszi igénybe a pénzbeli ellátások (biztosítási, vagy családtámogatási) valamelyikét, akkor a másik szülı gyermekápolási táppénzre szerezhet jogosultságot, feltéve, hogy az ellátások nem ugyanazon gyermek után kerülnek megállapításra.
49
Mtk. 138.§ (5) a) Mtk. 138.§ (5) b) 51 Mtk. 107.§ d) 50
22
III. Társadalombiztosítási jogviszony; biztosítottak; ellátások 1. A társadalombiztosítási (a továbbiakban: tb.) jogviszony jellegzetessége, hogy ún. három pólusú jogviszony. Társadalombiztosítási szerv, foglalkoztató, biztosított. A biztosított a tb. összes ellátására jogosult. Vannak olyan személyek is, akik csak egyes ellátásokra jogosultak. (pl. baleseti ellátások52, kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatás, kizárólag egészségügyi szolgáltatás.) A társadalombiztosítás 1989-tıl vált le az állami költségvetésrıl.53 Majd Egészségbiztosítási és Nyugdíjbiztosítási Alapra választották szét 1991-ben. (Az európai országokban van külön balesetbiztosítási alap.) 2. A biztosítottak [Tbj.54 5. § ] - a munkaviszonyban (ideértve az országgyőlési képviselıt is), közalkalmazotti, illetıleg közszolgálati jogviszonyban, ügyészségi szolgálati jogviszonyban, bírósági jogviszonyban, igazságügyi alkalmazotti szolgálati viszonyban, hivatásos nevelıszülıi jogviszonyban, ösztöndíjas foglalkoztatási jogviszonyban álló személy, a Magyar Honvédség, a rendvédelmi szervek, valamint a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos állományú tagja, a Magyar Honvédség szerzıdéses állományú tagja, a katonai szolgálatot teljesítı önkéntes tartalékos katona, (a továbbiakban: munkaviszony), tekintet nélkül arra, hogy foglalkoztatása teljes vagy részmunkaidıben történik; ide nem értve a hallgatói munkaszerzıdés alapján létrejött munkaviszonyt, - a szövetkezet tagja – ide nem értve az iskolai szövetkezet55 nappali rendszerő oktatás keretében tanulmányokat folytató tanuló, hallgató tagját –, ha a szövetkezet tevékenységében munkaviszony, vállalkozási vagy megbízási jogviszony keretében személyesen közremőködik, - a kiegészítı tevékenységet folytatónak nem minısülı egyéni vállalkozó56, - a kiegészítı tevékenységet folytatónak nem minısülı társas vállalkozó,
52
Baleseti egészségügyi szolgáltatás; baleseti táppénz; baleseti járadék; baleseti rokkantsági nyugdíj; baleseti hozzátartozói ellátások. 53 1988. évi XXI. törvény a társadalombiztosítási alapról 54 1997. évi LXXX. tv. a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetérıl [végrehajtására a 195/1997. (XI. 5.) Korm. rend.] 55 1992. évi I. törvény a szövetkezetekrıl A szövetkezet a szövetkezés szabadsága és az önsegély elvének megfelelıen létrehozott közösség, amely a tagok személyes közremőködésével és vagyoni hozzájárulásaival, demokratikus önkormányzat keretében a tagok érdekeit szolgáló vállalkozási és más tevékenységet folytat. A szövetkezet jogi személy. Szövetkezetet legalább öt tag, oktatási intézményben mőködı szövetkezetet (a továbbiakban: iskolai szövetkezet) legalább tizenöt tag alapíthat. Iskolai szövetkezetben a tanulókon kívül felvett tagok száma nem haladhatja meg a taglétszám tizenöt százalékát. 56 Kiegészítı tevékenységet folytatónak minısül az az egyéni, vagy társas vállalkozó, aki vállalkozói tevékenységet saját jogú nyugdíjasként folytat, valamint az özvegyi nyugdíjban részesülı személy, aki a reá irányadó nyugdíjkorhatárt betöltötte. A vállalkozók (egyéni, vagy társas) közé tartoznak a szabadalmi ügyvivık is.
23 -
-
-
a tanulószerzıdés alapján szakképzı iskolai tanulmányokat folytató tanuló, az álláskeresési támogatásban részesülı személy, a díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében (különösen a bedolgozói, megbízási szerzıdés alapján, egyéni vállalkozónak nem minısülı vállalkozási jellegő jogviszonyban, segítı családtagként) személyesen munkát végzı személy – a külön törvényben57 meghatározott közérdekő önkéntes tevékenységet végzı személy kivételével –, amennyiben az e tevékenységébıl származó, tárgyhavi járulékalapot képezı jövedelme eléri a minimálbér havi összegének harminc százalékát, illetıleg naptári napokra annak harmincad részét, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében munkát végzı személynek kell tekinteni azt is, aki: alapítvány, társadalmi szervezet, társadalmi szervezetek szövetsége, társasház közösség, egyesület, köztestület, közhasznú társaság, kamara, gazdálkodó szervezet választott tisztségviselıje; szövetkezet vezetı tisztségviselıje, továbbá a Munkavállalói Résztulajdonosi Program szervezeteinek, az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak, a magánnyugdíjpénztárak választott tisztségviselıje, a helyi (települési) önkormányzat választott képviselıje (tisztségviselıje), társadalmi megbízatású polgármester, amennyiben járulékalapot képezı jövedelemnek minısülı tiszteletdíja eléri az elıbbi pontban említett összeget, egyházi szolgálatot teljesítı egyházi személy, szerzetesrend tagja (továbbiakban együtt: egyházi személy), kivéve a saját jogú nyugdíjas, mezıgazdasági ıstermelı, ha a reá irányadó nyugdíjkorhatárig hátralevı idı és a már megszerzett szolgálati idı együttes összege legalább 20 év58,
A természetes személyt biztosítási kötelezettség terheli, ha valamely foglalkoztatóhoz főzıdı biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyára tekintettel vagy azzal összefüggésben járulékalapot képezı jövedelmet külföldi illetıségő jogi vagy természetes személytıl, illetıleg külföldi illetıségő más személytıl szerez. A biztosítás (biztosítási jogviszony) az alapját képezı jogviszony kezdetétıl annak megszőnéséig áll fenn. Az egyidejőleg több biztosítással járó jogviszonyban álló személy biztosításának fennállását mindegyik jogviszonyában külön-külön kell elbírálni. A biztosítottak a társadalombiztosítás valamennyi ellátására jogosultságot szerezhetnek.
3. Szünetelı biztosítás Az alábbi idıtartamok alatt fennáll ugyan a biztosítási jogviszony, azonban a szünetelés miatt – azokban az esetekben, amikor biztosításban töltött idıt, vagy szolgálati idıt szükséges számítani – nem számíthatók be. 57 58
Lásd a 2005. LXXXVIII. törvényt E fıszabály alól vannak kivételek. (lásd.a TBj. 5.§ (1) bek. i) 1-3 pontjait.
24 -
a fizetés nélküli szabadság, a munkavégzési (szolgálatteljesítési) kötelezettség alóli mentesítés, valamint az igazolatlan távollét idıtartama alatt, kivéve ha a fizetés nélküli szabadságot 3 évesnél fiatalabb gyermek gondozása (gyes), vagy 8 évesnél fiatalabb gyermek utána járó gyermeknevelési támogatás (gyet), vagy 14 évesnél fiatalabb gyermek után járó gyermekgondozási segélyre (gyes) való jogosultság, illetıleg 12 évesnél fiatalabb beteg gyermek otthoni ápolása címén vették igénybe, ha a munkavégzés alóli mentesítés idejére munkabér (illetmény), távolléti díj, táppénzfizetés történt, - az elızetes letartóztatás, szabadságvesztés tartama alatt is, kivéve, ha a letartóztatottat az ellene emelt vád alól jogerısen felmentették, vagy a büntetıeljárást megszüntették, továbbá, ha az elítéltet utóbb a bíróság jogerısen felmentette; - az ügyvéd, a közjegyzı, a szabadalmi ügyvivı59 biztosítása arra az idıtartamra, amelyre kamarai tagságát szünetelteti; - az egyéni vállalkozói tevékenység szünetelésének ideje alatt.
4. A kötelezı biztosításból kizárt személyek Az alábbiakban részletezett személyekre nem terjed ki a kötelezı biztosítás, azonban lehetıségük van arra, hogy megállapodást kössenek egyes, vagy mindegyik ellátásra. A biztosítás nem terjed ki: - a külföldi állam Magyarországra akkreditált diplomáciai és konzuli képviselete személyzetének külföldi állampolgárságú tagjára, külföldi állampolgárságú háztartási alkalmazottra, aki kizárólag a képviselet tagjának alkalmazásában áll, az ı külföldi állampolgárságú családtagjaikra, feltéve, hogy rájuk kiterjed a küldı állam, vagy más állam társadalombiztosítási rendszere, - a nemzetközi szervezet nemzetközi szerzıdés alapján mentességet élvezı tisztviselıjére (alkalmazottjára), azok családtagjaira, feltéve, hogy kiterjed rájuk a nemzetközi szervezet szociális biztonsági rendszere, - a magyar jogszabályok szerint be nem jegyzett külföldi munkáltató által a Magyar Köztársaság területén foglalkoztatott külföldinek minısülı harmadik állam polgárára, ha a kiküldetés, kirendelés, vagy munkaerıkölcsönzés keretében végez munkát, - az európai parlamenti képviselıre.
59
1995. évi XXXII. törvény a szabadalmi ügyvivıkrıl A szabadalmi ügyvivı feladata, hogy ügyfelét iparjogvédelmi ügyben jogai érvényesítéséhez és kötelezettségei teljesítéséhez hozzásegítse; ennek során iparjogvédelmi ügyekben megbízás vagy kirendelés alapján képviseletet lát el az illetékes bíróságok és más hatóságok elıtt, beadványokat, szerzıdéseket és egyéb okiratokat szerkeszt, valamint iparjogvédelmi ügyekben kutatásokat végez, szakvéleményt, tanácsot és tájékoztatást ad.
25 5. Társadalombiztosítási ellátások A biztosított részére az alábbi ellátások mindegyike jár, ha a jogosultsági feltételek fennállnak. 5.1. A biztosított részére nyújtott ellátások Egészségbiztosítási ellátások: a) egészségügyi szolgáltatás b) pénzbeli ellátások: ba) terhességi-gyermekágyi segély bb) gyermekgondozási díj bc) táppénz c) baleseti ellátások: ca) baleseti egészségügyi szolgáltatás cb) baleseti táppénz cc) baleseti járadék Nyugdíjbiztosítási ellátások: a) társadalombiztosítási saját jogú nyugellátás: aa) öregségi nyugdíj ab) rokkantsági nyugdíj ac) baleseti rokkantsági nyugdíj b) hozzátartozói nyugellátás: ba) özvegyi nyugdíj bb) árvaellátás bc) szülıi nyugdíj bd) baleseti hozzátartozói nyugellátások c) rehabilitációs járadék
5.2. A társadalombiztosítás egyes ellátásaira jogosultak 5.2.1. Baleseti ellátásra jogosultak Az aláhúzással megjelölt ellátásokra jogosult az, aki egyéni, illetve társas vállalkozóként kiegészítı tevékenységet folytatónak minısül, vagy saját jogú nyugdíjasként munkajellegő jogviszonyban áll, vagy díjazás ellenében végez valamilyen tevékenységet. 5.2.2. Baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult (kizárólag erre!), aki a) nevelési-oktatási és felsıoktatási intézmény, iskola, iskolarendszeren kívüli oktatásban gyakorlati képzésben részesülı tanulója, hallgatója, ide nem értve a külföldi állampolgárt, b) szocioterápiás intézetben gyógykezelt elmebeteg, illetıleg szenvedélybeteg, c) ırizetbe vett, elızetesen letartóztatott, elzárásra utalt, szabadságvesztés büntetést töltı személy (a továbbiakban: fogvatartott), d) közcélú munkát végez, különösen, aki életmentés, baleset-, illetıleg katasztrófa-elhárítás vagy véradás során szenved, balesetet vagy egészségkárosodást, e) közérdekő munkát végez60, 3. 1978. évi IV. tv. Btk. 49. § (1) A közérdekő munkára ítélt köteles a részére – a bíróság ítéletében – meghatározott munkát végezni. Az elítélt személyi szabadsága egyébként nem korlátozható.
26 f) külön törvény alapján közérdekő önkéntes tevékenységet végez.
5.2.3. Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak (kizárólag erre!) Az alábbiakban felsoroltak legnagyobb részének nincs biztosítási jogviszonya, azonban a egészségbiztosítás természetbeni ellátásaként nyújtott egészségügyi szolgáltatásra jogosultak, az alábbi jogcímek valamelyike alapján. Jogosultságukat a „TAJ-kártya” bemutatásával igazolják. Egészségügyi szolgáltatásra jogosult [Tbj. 16.§ (1)]: a) táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban, baleseti táppénzben, baleseti járadékban, b) saját jogán nyugdíjban, hozzátartozói nyugellátásban, rehabilitációs járadékban, c) mezıgazdasági járadékban (öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadékban, növelt összegő öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadékban, átmeneti járadékban), átmeneti járadékban, rendszeres szociális járadékban, egészségkárosodási járadékban, fogyatékossági támogatásban, rokkantsági járadékban részesül, házastársi pótlékban, házastársi jövedelempótlékban, d) nemzeti gondozási díjban (pótlékban), hadigondozotti ellátásban, e) bányászati keresetkiegészítésben, f) gyermekgondozási segélyben, g) Magyarországon nyilvántartásba vett egyháztól, felekezettıl nyugdíjban, a Magyar Alkotómővészeti Közalapítványtól öregségi nyugdíjban vagy rendszeres rokkantsági segélyben h) rendszeres szociális segélyben, rendelkezésre állási támogatásban, idıskorúak járadékában, ápolási díjban, gyermeknevelési támogatásban részesül, i) a közoktatási törvény hatálya alá tartozó alapfokú, középfokú nevelésioktatási vagy a felsıoktatásról szóló törvény hatálya alá tartozó felsıoktatási intézményben nappali rendszerő oktatás keretében tanulmányokat folytató nagykorú magyar állampolgár, valamint az a külföldi állampolgár, aki nemzetközi szerzıdés vagy az oktatásért felelıs miniszter által adományozott ösztöndíj alapján létesített tanulói, hallgatói jogviszonyban áll61, j) megváltozott munkaképességő, illetve egészségkárosodást szenvedett, és munkaképesség-változásának mértéke az 50%-ot, illetve egészségkárosodásának mértéke a 40%-ot eléri, és az illetékes hatóság erre vonatkozó igazolásával rendelkezik, (2) Közérdekő munkaként olyan munka végzése határozható meg, amelyet az elítélt – figyelemmel egészségi állapotára és képzettségére – elıreláthatóan képes elvégezni. (3) A közérdekő munkát az elítélt – ha jogszabály másként nem rendelkezik – hetenként legalább egy napon, a heti pihenınapon vagy a szabadidejében díjazás nélkül végzi. (4) A közérdekő munka legrövidebb tartama egy nap, leghosszabb tartama ötven nap. Egy napi közérdekő munkának hat óra munkavégzés felel meg. Ilyenkor a szabadságvesztés két hónapnál rövidebb is lehet. 61 Ezek a tanulók és hallgatók a tanulói és hallgatói jogviszony kezdetétıl a diákigazolványra jogosultság megszőnéséig jogosultak egészségügyi szolgáltatásra, ideértve a tanulói, hallgatói jogviszony szünetelésének idıtartamát is.
27 k) a reá irányadó nyugdíjkorhatárt betöltötte, és jövedelme nem éri el a minimálbér 30%-át, l) a Magyar Köztársaság területén lakóhellyel, illetve, magyar állampolgár esetén a lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkezı kiskorú személy, m) személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézményben elhelyezett személy (ide nem értve a külföldi állampolgárt), a gyermekvédelmi rendszerben utógondozási ellátásban részesülı 18–24 éves fiatal felnıtt, továbbá az illetékes magyar hatóság által ideiglenes hatállyal elhelyezett, otthont nyújtó ellátás keretében átmeneti és tartós nevelésbe vett külföldi kiskorú személy, n) fogvatartott, o) a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 54. §-a alapján szociálisan rászorul, p) egészségügyi szolgáltatás megszerzése érdekében kötött megállapodás alapján jogosult, r) a Tbj. 39. § (2) bekezdése szerint62 egészségügyi szolgáltatási járulék fizetésére kötelezett, s) nevelıszülıi tevékenységet folytat, és az e tevékenységébıl származó tárgyhavi járulékalapot képezı jövedelme nem éri el a minimálbér 30%-át, naptári napokra annak harmincad részét, t) hajléktalan. Az a)–k), továbbá o), s) pontok alattiak esetében az egészségügyi szolgáltatásra jogosultság további feltétele, hogy az érintett személy belföldinek minısüljön. Külföldi személy külön jogszabály, vagy nemzetközi egyezmény szerint jogosult egészségügyi szolgáltatásra. Az egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó igényjogosultságot egyszerre csak egy jogcímre tekintettel lehet megállapítani. Amennyiben a jogosultság egyszerre több jogcím alapján is megállapítható, akkor a jogcímek felsorolása jogosultsági sorrendet jelent. Az egészségügyi szolgáltatásra jogosult és az egészségügyi szolgáltatásra nem jogosult személyek által a biztosítástól függetlenül térítésmentesen, valamint a biztosítás alapján térítésmentesen vagy térítés ellenében, továbbá a biztosításon felül térítés ellenében igénybe vehetı ellátások körét külön törvény határozza meg.
6. A magánnyugdíj keretében járó szolgáltatások A biztosított és a kedvezményezett a) nyugdíjjáradékra, vagy b) egyösszegő szolgáltatásra szerezhet jogosultságot a magánnyugdíjról és a magánnyugdíjpénztárakról szóló törvényben meghatározott feltételek szerint. 62
Tbj. 39.§ (2) Az a belföldi személy, aki nem biztosított és egészségügyi szolgáltatásra a 16. § (1) bekezdésének a)–p) és s)-t) pontja, illetıleg külföldiként külön jogszabály, vagy nemzetközi egyezmény alapján sem jogosult, köteles havonta egészségügyi szolgáltatási járulékot fizetni. (Ennek összege 2010-ben 4950,-ft/hó, 165,- ft/nap.)
28
IV. A társadalombiztosítási ellátások fedezete 1. Az ellátások fedezetére befizetésre kötelezettek − Biztosított: természetbeni egészségbiztosítási járulékot, pénzbeli egészségbiztosítási járulékot és munkareı-piaci járulékot (együtt: egyéni egészségbiztosítási és munkaerı-piaci járulék), valamint nyugdíjjárulékot, a kiegészítı tevékenységet folytató egyéni és társas vállalkozó nyugdíjjárulékot fizet. − Foglalkoztató és a biztosított egyéni vállalkozó: egészségbiztosítási és munkaerı-piaci járulékot, valamint nyugdíjbiztosítási járulékot (együtt társadalombiztosítási járulék) fizet, valamint hozzájárul a táppénz kiadásokhoz. − Kiegészítı tevékenységet folytató egyéni vállalkozó, a kiegészítı tevékenységet folytató társas vállalkozó foglalkoztatója, valamint a 39.§ (2) bekezdésben említett személy63: egészségügyi szolgáltatási járulékot fizet. − Magánnyugdíjpénztár tagja: nyugdíjjárulékot és tagdíjat köteles fizetni.
2. A befizetések mértéke 2.1. A munkajellegő jogviszonyban a foglalkoztatót terhelı befizetések - társadalombiztosítási járulék 27% [ebbıl egészségbiztosítási és munkaerı-piaci járulék 3% (ebbıl természetbeni egészségbiztosítási járulék 1,5%, pénzbeli egészségbiztosítási járulék 0,5%, munkaerı-piaci járulék 1%), nyugdíjbiztosítási járulék 24%] - egészségügyi szolgáltatási járulék a kiegészítı tevékenységet folytató esetén 4950,- Ft/hó (napi 165,- Ft.) - táppénz hozzájárulás (a betegség miatti keresıképtelenség és a kórházi ápolás idıtartamára folyósított táppénz 1/3-a). 2.2. Egyéb befizetési kötelezettségek - ápolási díjat folyósító (önkormányzat) nyugdíjbiztosítási járulékot: 24% - gyes., gyet.-ben., rehabilitációs járadékban részesülı után (a központi költségvetés), gyed-ben részesülı után (Egészségbiztosítási Alap) nyugdíjbiztosítási járulék 24% - a központi költségvetés az úgynevezett nemzeti kockázatközösség keretében átalányt fizet azok után az állampolgárok után, akik után más nem fizet járulékot. (Ez lesz a fedezete náluk annak, hogy egészségügyi szolgáltatásra legyenek jogosultak.) A központi költségvetés egészségügyi szolgáltatási járulékként az alábbi személyek után havonta egységesen 9300,- Ft egészségügyi szolgáltatási járulékot64 fizet. a nyugdíjasok, gyes.-ben, gyed.-ben részesülık, 63
Tbj. 39.§ (2) Az a belföldi személy, aki nem biztosított és egészségügyi szolgáltatásra a 16. § (1) bekezdésének a)–p) és s)-t) pontja, illetıleg külföldiként külön jogszabály, vagy nemzetközi egyezmény alapján sem jogosult, köteles havonta egészségügyi szolgáltatási járulékot fizetni. 64 2010-ben
29
-
rendszeres szociális segélyben, idıskorúak járadékában, ápolási díjban, gyet.-ben. álláskeresési juttatásban részesülık, a középfokú oktatási intézmény, vagy felsıoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató nagykorú magyar állampolgár, a Magyar Köztársaság területén lakóhellyel rendelkezı kiskorú magyar állampolgár, a személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézményben elhelyezett személy, fogva tartottak, szociális rászorulók, hajléktalanok. Az eddigiekben fel nem soroltak (pl. nem biztosítottak, kiegészítı tevékenységet folytatók) után a természetbeni egészségügyi ellátás fedezetére havi 4950,- Ft. egészségügyi szolgáltatási járulékot65 kell fizetni.
2.3. A biztosítottat terhelı befizetések - nyugdíjjárulék (kizárólag tb.-s 9,5%, magánnyugdíjpénztári tag: 1,5%) - tagdíj (amennyiben magánnyugdíjpénztári tag 8%), - egyéni egészségbiztosítási és munkaerı-piaci járulék 7,5% (ebbıl természetbeni egészségbiztosítási járulék 4%, pénzbeli egészségbiztosítási járulék 2%, munkaerı-piaci járulék 1,5%)
2.4. Szolgálati idıt szerzık befizetései - gyed, gyes, gyet, ápolási díj után nyugdíjjárulék (tagdíj) 9,5% - munkanélküli ellátásban részesülı nyugdíjjárulék (tagdíj) 9,5%
3. A járulékfizetés alapja A járulék fizetések esetén mindig lényeges kérdés, hogy mik azok a jövedelmek, melyek a járulékok alapját képezik. Tehát az elızı pontban tárgyalt %-os mértékeket milyen alap után kell befizetni. 3.1. Foglalkoztató: A foglalkoztató fıszabály szerint a biztosított biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonya alapján kifizetett, elszámolt jövedelme alapján fizet járulékot. Ennek van egy minimum összege, mely szerint havi átlagban legalább a minimálbér kétszerese után kell megfizetni a járulékot.66 A társadalombiztosítási járulékot a biztosítási kötelezettséggel járó jogviszony megszőnését követıen kifizetett (elszámolt) járulékalapot képezı jövedelem után is meg kell fizetni. A fıállású egyéni és társas vállalkozóknak a tevékenységük jellemzı keresete után kell járulékot fizetniük.67 Amennyiben a vállalkozó tényleges 65
2010-ben E fıszabállyal szemben a tényleges jövedelem után kell megfizetni a társadalombiztosítási járulékot, ha nem éri el a biztosított jövedelme a minimum-járulékalapot. 67 A tevékenységre jellemzı kereset a természetes személy fı tevékenységére jellemzı, a piaci viszonyoknak megfelelı díjazás. Ezt minden esetben egyedileg kell meghatározni a piaci érték meghatározására a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII: tv. 3. § 9. pontja szerint szolgáló módszerek valamelyikével. 66
30 jövedelme elmarad a tevékenységére jellemzı „elvárt” keresettıl, akkor a tényleges jövedelme – de legalább a minimálbér – után is fizethet járulékot, ezt azonban be kell jelentenie az adóhatóságnak. 3.2. Biztosított: A egészségbiztosítási és munkaerı-piaci járulék alapja a társadalombiztosítási járulék alapját képezı jövedelem. A biztosított a nyugdíjjárulékot a járulékalapul szolgáló jövedelme, legfeljebb azonban a tárgyévre tervezett egy naptári napra jutó bruttó átlagkereset háromszorosának naptári évre számított összege után fizeti meg (a továbbiakban: járulékfizetési felsı határ). A járulékfizetési felsı határ naptári napi összegét évente a Magyar Köztársaság költségvetésérıl szóló törvény állapítja meg. A járulékfizetési felsı határ 2010-ben 20.420,- Ft/nap, 7.453.300,- Ft/év)68
3.3. Járulékalapot nem képezı jövedelem (azaz nem kell ezek után egyik járulékot sem, vagy egyes járulék fajtákat megfizetni): Nem kell társadalombiztosítási járulékot, nyugdíjjárulékot, egészségbiztosítási és munkaerı-piaci járulékot fizetni − a foglalkoztató által megállapított és folyósított társadalombiztosítási ellátás, valamint a szociális ellátásnak nem a foglalkoztatót terhelı összege után. − A személyi jövedelemadó törvényben felsorolt azon juttatások után, melyek 25%-os adókulccsal adóznak. − Jövedelmet pótló kártérítés után − Védelem alatt álló jog, oltalmi jog után − Késedelmes teljesítéshez kapcsolódó kamat után. A biztosított nem fizet nyugdíjjárulékot, egészségbiztosítási és munkaerıpiaci járulékot: − A járulékalapot képezı természetbeni juttatás adóalapként megállapított értékének személyi jövedelemadóval növelt összege, valamint a felszolgálási díj és a borravaló után A − − − −
biztosított nem fizet egészségbiztosítási és munkaerı-piaci járulékot: a jubileumi jutalom, a végkielégítés, az újrakezdési támogatás a szabadság megváltás jogcímen kifizetett juttatás után.
4. Megállapodás társadalombiztosítás ellátásokra 4.1. Az a belföldi nagykorú személy, aki nem saját jogú nyugdíjas és, - aki biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyban nem áll, 68
2001-ben: 6020,- Ft/nap; 2002-ben 6490,-Ft/nap; 2003-ban 10.700,- Ft/nap; 2004-ben: 14.500,- Ft/nap; 2005ben: 16.440,- Ft/nap. 2006-ban: 17.330,- Ft/nap; 2007-ben: 18.490,- Ft/nap; 2008-ban: 19.500,- Ft/nap; 2009ben: 20.4000,- Ft/nap.
31 - akire a biztosítás nem terjed ki, - akinek a biztosítása szünetel nyugellátásra jogosító szolgálati idı és nyugdíjalapot képezı jövedelem szerzése céljából – magánnyugdíjpénztár tagja esetében a tagdíj mértékével csökkentett – 33,5% mértékő nyugdíjbiztosítási és nyugdíjjárulék fizetésének vállalása mellett megállapodást köthet. [A megállapodás szolgálati idıre és nyugdíj alapjául szolgáló átlagkereset megszerzésére külön-külön nem köthetı meg.] A járulékfizetés alapja a megállapodást kötı személy által megjelölt jövedelem, legfeljebb azonban a megállapodás megkötésekor érvényes járulékfizetési felsı határ, de legalább a megállapodás megkötése napján érvényes minimálbér összege. 4.2. Szolgálati idı szerzésére a nagykorú személy, 33,5%-os nyugdíjbiztosítási és nyugdíjjárulék fizetésével, aki: - felsıfokú oktatási intézmény nappali tagozatán folytatott tanulmányoknak az elvégzéshez szükséges idıt (ideértve a doktoranduszképzést is), - a társadalombiztosítási öregségi teljes nyugdíjhoz húsz év szolgálati idı, illetıleg az öregségi résznyugdíjhoz a tizenöt év szolgálati idı elérése érdekében a szükséges hiányzó szolgálati idıt legfeljebb azonban öt naptári évet kívánja szolgálati idıként elismertetni. A járulékfizetés alapja mindkét esetben a megkötés napján érvényes minimálbér. 4.3. Egészségügyi szolgáltatás biztosítására azok a személyek, akikre a kötelezı biztosítás nem terjed ki, a külön törvény alapján letelepedési, tartózkodási engedéllyel rendelkezı külföldi állampolgár, a külföldinek minısülı EGT-állampolgár és családtagja, továbbá a külföldinek minısülı magyar állampolgár megállapodást köthetnek: - saját részre a minimálbér 50%-a - vele együttélı kiskorú gyermek részére minimálbér 30%-a - oktatási intézmény nappali tagozatán hallgató minimálbér 30%-a mértékő egészségbiztosítási járulék megfizetésének vállalása esetén. Egészségügyi szolgáltatás – a sürgısségi ellátás kivételével – a megállapodás megkötését követı hatodik hónap elsı napjától jár, kivéve, ha a megállapodás megkötésével egyidejőleg ez elıírt járulék befizetése visszamenıleg 6 hónapra megtörtént. Pénzbeli egészségbiztosítási ellátásra nem köthetı külön megállapodás!
5. Járulékfizetés egyidejőleg fennálló, több biztosítással járó jogviszony esetén Ha a biztosított egyidejőleg több biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyban áll, mindegyik jogviszonyában köteles a járulékalapul
32 szolgáló jövedelme után a nyugdíjjárulékot a járulékfizetési felsı határ napi összegének naptári évre számított összege után megfizetni. A 4%-os egyéni természetbeni egészségbiztosítási járulékot minden jogviszonya után meg kell fizetni a biztosítottnak. A 2%-os pénzbeli egészségbiztosítási járulékot csak annak kell megfizetni valamennyi biztosítási jogviszonya után, akinek egyik jogviszonya sem éri el a heti 36 órás foglalkoztatást.
33
V. A kötelezı egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásainak rendszere 1. Az egészségügyi szolgáltatás (Ebt.69 szolgáltatása) Az állampolgárok egészségük megırzéséhez, helyreállításához és egészségi állapotuk javításához egészségügyi szolgáltatást vehetnek igénybe. Az egészségügyi szolgáltatások – a törvény keretei között, az esélyegyenlıség biztosítása érdekében – a beteg egészségi állapota által indokolt mértékben vehetık igénybe. Azokat, akik jogosultak egészségügyi szolgáltatásra, azonos tartalommal illeti meg a nyújtott szolgáltatás.
szakmai
A szolgáltatások finanszírozási módja függ attól, hogy a jogosult a védett személyek körébe tartozik-e, vagy sem. További különbséget jelent a finanszírozásban, hogy az egészségbiztosítóval finanszírozási szerzıdést kötött szolgáltatónál veszi-e igénybe az ellátást. A fentieknek megfelelıen az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele történhet járulékfizetés ellenében részben vagy egészben az egészségbiztosító által, vagy egyénileg közvetlenül finanszírozottan.
2. Védett személyek köre A védett személyek köre három fı csoportba sorolható. A biztosítottak saját jogon jogosultak egészségügyi szolgáltatásra. A társadalombiztosítás egészségügyi szolgáltatására jogosultak - akik a kedvezményezettek második csoportját alkotják – az egészségügyi szolgáltatásokat szintén saját jogon vehetik igénybe. (Lásd.: a III. fejezetben) Egészségügyi szolgáltatásra az Európai Gazdasági Térség polgárai, valamint a nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó külföldi állampolgár is jogosult a közösségi rendeletek70, illetve az egyezményben foglaltak szerint. Az alábbiakban részletesen ismertetésre kerülı valamennyi egészségügyi szolgáltatás tekintetében a biztosítottal azonos ellátás illeti a kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosultakat is, és fı szabályként a megállapodás alapján jogosultakat is. (A továbbiakban együtt: jogosult.) Az ettıl eltérı szabályokat, kivételeket a részletes kifejtésnél jelezzük.
69
1997. évi LXXXIII. tv. a kötelezı egészségbiztosítás ellátásairól (a továbbiakban Ebt.); 217/1997. (XII.1) korm. rend. a végrehajtásáról 70 A szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra, és családtagjaikra történı alkalmazásáról szóló 1408/71/EGK rendelet, a végrehajtásáról szóló 574/72/EGK rendelet.
34 3. Jogosultsági feltételek Az egészségügyi szolgáltatóhoz71 fordulóról az egészségügyi törvény72 azt a vélelmet állítja fel, hogy beteg. Amennyiben a beteg az Ebt. hatálya alá tartozó szolgáltatást kíván igénybe venni, be kell mutatnia a társadalombiztosítási azonosító jelét (tajszám) igazoló okmányt.73 Az Ebt. által szabályozott szolgáltatásokat - a jogosult - csak egészségi állapota által indokolt mértékig veheti igénybe. Erre vonatkozóan az Ebt. felhatalmazása alapján finanszírozási, vizsgálati és terápiás eljárási rendek kerültek kiadásra. A beteget ellátó orvos ezeket veszi figyelembe, amikor egyedileg dönt a szolgáltatások körérıl. A gyakorlatban a beutalási rend szerinti igénybevétel során érvényesül ez az alapelv. [Egészségügyi intézmények igénybevételére vonatkozó ábrát, kérem áttekinteni a mellékletben!] További feltétel, hogy az Ebt. szolgáltatásai az egészségbiztosítóval az adott szolgáltatásra finanszírozási szerzıdéssel rendelkezı (finanszírozott) egészségügyi szolgáltatónál vehetık igénybe.
4. Az ellátások típusai Az igénybe vehetı szolgáltatások széles skálája tartozik ide. Ezek besorolása történhet: - orvos-szakmai tartalmi (prevenció74 – kuráció75 – rehabilitáció76), - intézményi ellátási szint szerinti (alap-, járó-, fekvıbeteg ellátás), - térítési díj fizetési kötelezettség alapú (térítés nélkül, részleges-, teljes térítési díj fizetés), - árhoz nyújtott támogatás alapú (gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök), - finanszírozó intézmény/személy szempontok szerint.
71
Egészségügyi szolgáltató: a külön jogszabály alapján egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosult természetes vagy jogi személy, illetve jogi személyiség nélküli szervezet. 72 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyrıl 73 Igénylésének részletes rendjére késıbb térünk vissza. 74 A prevenció célja az egészségi állapot és az életminıség javítása, az egészség védelme, a betegségek, sérülések megelızése. Elsıdleges megelızés: egészséges személyek egészségi állapotának megırzését, az ellenállóképesség fokozását, a szervezet edzését, betegségekkel szembeni fogékonyság csökkenését (védıoltások), a rizikóhelyzetekre való felkészülést foglalja magába. Az egészségvédelem elsıdleges eszközei a betegségek és sérülések megelızése, valamint az egészségnevelés. Másodlagos megelızés: a betegség korai felismerését, a rizikótényezık korai kiküszöbölését jelenti. A kóros folyamatok kialakulásához vezetı tényezık idıbeni felismerésén és gondozásán alapul. A másodlagos prevenció fı eszközei a szőrıvizsgálatok. Harmadlagos prevenció: betegségek kezelését, rehabilitációját, az állapotromlás megakadályozását, terápiás eljárásokat jelent. 75 gyógyítás 76 utókezelés
35 Az alábbiakban az Ebt. szerinti, a fenti szempontokat - minden esetben didaktikusan szét nem választó felosztásban tárgyaljuk a szolgáltatásokat.
4.1. Térítésmentesen igénybe vehetı egészségügyi szolgáltatások Az itt részletezett szolgáltatások igénybevételekor a jogosultnak közvetlenül nem kell fizetnie az ellátásokért. 4.1.1. A betegségek megelızését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások Az ebben a körben igénybe vehetı szolgáltatások az életkorhoz kötötten differenciáltak. Ezek jelentik a másodlagos prevenció fı eszközeit. Az újszülött az egészséges fejlettségét ellenırzı, az esetleges károsodások korai felismerését szolgáló szőrıvizsgálatokra jogosult. A 0–6 éves korosztály jogosultsága kiterjed: - életkoruknak megfelelıen az anyagcserére, az érzékszervek mőködésére, az értelmi képességre vonatkozó, valamint teljes körő fizikális szőrıvizsgálatra, - a fogazati rendellenességek felismerését célzó vizsgálatra, valamint a teljes fogászati státus rögzítésére, - az életkornak megfelelı fejlıdésre és az érzelmi állapotra vonatkozó vizsgálatokra, - a környezeti tényezık rizikófaktorai által indukált megbetegedések megelızését és korai felismerését célzó szőrıvizsgálatokra. A 6–18 éves korosztály – ideértve a 18 év feletti nappali rendszerő iskolai oktatásban részt vevı személyeket is – a fentieken túl az iskola- és ifjúságegészségügyi ellátás keretében végzett szőrıvizsgálatokat vehet igénybe. A 18 éven felüli korosztály - az életkornak és nemnek megfelelı rizikófaktorok által indukált betegségek tekintetében az egészségbiztosításért felelıs miniszter rendeletében nevesített szőrıvizsgálatokat az ott meghatározott gyakorisággal, - a környezeti tényezık rizikófaktorai által indukált megbetegedések megelızését és korai felismerését célzó szőrıvizsgálatokat, ide nem értve a foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosa által végzett munkaköri alkalmasság megállapítására irányuló vizsgálatokat, és az ahhoz szükséges további járóbeteg-szakellátásásokat, - évente egy alkalommal fogászati szőrıvizsgálatot igényelhet. Életkortól függetlenül vehetık igénybe a sportegészségügyi vizsgálatok, kivéve a hivatásos sportoló sportegészségügyi ellátását.
36 A jogosult a fentieken túl elvégeztetheti a betegsége várható következményeinek, illetve szövıdményeinek korai felismerését célzó vizsgálatokat is. A térítésmentes ellátásra való jogosultság az eddig felsorolt szőrıvizsgálaton való részvételhez, illetve azok elmulasztása esetén az azzal összefüggı ellátások igénybevétele részleges térítési díjhoz köthetı. Az eddig felsorolt szolgáltatások - az egészségbiztosításért felelıs miniszter rendeletében meghatározott gyakorisággal77 - a jogosult kezdeményezésére vagy egészségügyi ellátása során, illetve a háziorvos vagy a kezelıorvos beutalása, továbbá a szőrıvizsgálatot végzı egészségügyi szolgáltató értesítése alapján vehetık igénybe. A népegészségügyi célú, célzott szőrıvizsgálatok esetében az értesítést a szőrıvizsgálatot végzı egészségügyi államigazgatási szerv küldi ki. A szőréseken való részvétel önkéntes, elsısorban a lakosság saját érdekét szolgálja. A járványügyi okból végzett szőrıvizsgálatokat - pl. tüdıszőrés - külön jogszabály írja elı. Tekintettel arra, hogy az általuk kiszőrhetı megbetegedések fertızıek, így a közösség egészségvédelme érdekében azokon a részvétel általában kötelezı.
4.1.2. Gyógykezelés céljából végzett ellátások A leghatékonyabb egészségmegırzés mellett sem zárható ki, hogy az emberek megbetegedjenek. Az egészség idıleges, vagy tartós megromlása miatt gyógykezelést, ápolást, gondozást vehetnek igénybe. Ilyen esetekben az egészség helyreállításáról a háziorvos, a járóbeteg ellátáson rendelı szakorvos, illetve súlyosabb esetben kórház szakorvosai gondoskodnak. Sürgıs szükség esetén az ilyen ellátásra kijelölt ügyeletet, vagy mentıszolgálatot lehet igénybe venni. A beteget elıször ellátó egészségügyi szolgáltató tovább utalhatja a járó és fekvıbeteg szakellátás egyes szakrendeléseire, ahonnan a szükséges vizsgálatokat kérve befejezett ellátás biztosítható, vagy szakmailag magasabb szintő ellátással folytatható.
Az alábbiakban részletezett ellátások – lényegében – az egészségügyi intézményi ellátás szintjei szerinti besorolást veszik figyelembe. Az utóbbi két évtized törekvése, hogy az alapellátási szint igénybevételével kezdıdjön „a beteg útja” az egészségügyi szolgáltatásban. A következı szintekre csak akkor kerüljön, ha az alapellátásban nem látható el, vagy nem megfelelı szintő a gyógyítás. Így lenne elérhetı, hogy a háziorvos mindent tudjon a hozzá tartozó lakosság egészségi állapotáról. 4.1.2.1. Háziorvosi ellátás A háziorvosi ellátás feltételeinek megteremtése, az ellátandó terület meghatározása, a rendelési idı elfogadása az illetékes önkormányzat feladata. A háziorvos az illetékes önkormányzattal kötött megállapodás alapján látja el a feladatait, de tevékenységének szakmai, tartalmi feladatait, személyi és tárgyi feltételeit jogszabályok írják elı78. A háziorvos tevékenységét mőködési engedély alapján végzi, melyet az Állami
77
51/1997. (XII. 18.) NM rendelet a kötelezı egészségbiztosítás keretében igénybe vehetı betegségek megelızését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról és a szőrıvizsgálatok igazolásáról 78 4/2000. (II. 25.) EüM rendelet a háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi tevékenységrıl
37 Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) állít ki. A háziorvosi szolgálat mőködését az egészségbiztosító finanszírozza.
A jogosult a háziorvosi/házi gyermekorvosi (háziorvosi) ellátás keretében az alábbiakat veheti igénybe: - az egészséges életmód segítését szolgáló tanácsadás és egészségi állapotának folyamatos figyelemmel kísérése, - betegsége esetén a háziorvosi rendelıben, illetve amennyiben egészségi állapota indokolja az otthonában történı orvosi vizsgálat és gyógykezelés – ideértve az ellátás során felhasznált, az elsısegély keretében alkalmazott gyógyszert, illetve kötszert is, - a háziorvos által kezdeményezett, a biztosított otthonában történı szakorvosi vizsgálat és vélemény, - krónikus betegsége esetén háziorvosi gondozás, életvezetési tanácsadás és a gyógykezeléshez szükséges, a jogosult vagy a gondozását végzı személy által használt diagnosztikus és terápiás eszközök használatának megtanítása, - a háziorvos rendelése szerint az alapellátás keretében végzett szakápolás, - keresıképességének elbírálása79, - egyéb orvos szakértıi vizsgálat és szakvélemény, amennyiben az társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására irányul. A fenti ellátásokat, a választott háziorvosnál lehet igénybe venni, illetve amennyiben ez nem lehetséges annál a finanszírozott szolgáltató háziorvosnál, amelynek ellátási területén a jogosult tartózkodási helye van. A háziorvos személyes és folyamatos ellátást nyújt a hozzá bejelentkezett lakosok számára. A betegek fogadása naponta, meghatározott rendelési idıben történik, ahol mód van elıre egyeztetett idıpontot kérni. A háziorvos hetente legkevesebb 15 órát, de munkanapokon legalább 2 órát rendel. Rendelési idın kívül (munkaidıben) az ügyelet kezdetéig elérhetıséget kell biztosítania (pl. telefonon). A munkaidın kívüli folyamatos ellátás érdekében ügyeletet kell szervezni. A háziorvos köteles ellátni az ellátási területén lakókat, a hozzá bejelentkezett és általa elfogadott személyeket, továbbá rendelési idıben a körzetébe nem tartozó, de nála megjelent betegeket. Vannak olyan háziorvosok, akik területi ellátási kötelezettséget nem vállalnak, de ha egyéb feltételekkel rendelkeznek, mőködési engedély birtokában az egészségbiztosítóval szerzıdést kötve a bejelentett, és az ıket választó betegek számára biztosítják a folyamatos háziorvosi ellátást. Lehetıség van választott háziorvos helyett - évente egy alkalommal indoklás nélkül – másik háziorvost választani. Ezen túl indokolt esetben lehet átjelentkezni másik háziorvoshoz.
4.1.2.2. Fogászati ellátás A fogászati ellátás szakmai szempontok alapján szakellátás, de hazánkban a legtöbb településen alapellátási szintként nyújtják a jogosultak számára.
79
102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet a keresıképtelenség és keresıképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenırzésérıl
38 A fogorvos az önkormányzattal kötött megállapodás alapján területi ellátási kötelezettséggel (körzet), vegyes ellátású praxisban (felnıtt és gyermek), vagy felnıtt praxisban (14. vagy 18. életévtıl) látja el feladatait. Mőködési engedély alapján dolgozik, az engedélyt az ÁNTSZ illetékes intézete adja ki. Az alapellátási szintként nyújtott ellátások mellett az óvodákkal, más közoktatási intézményekkel a tanulói létszámtól függıen gyermek- és iskola fogorvosi ellátás is szervezhetı. Az alábbi ellátások térítésmentesen akkor illetik meg a jogosultat, ha a fogászati ellátást nyújtó az egészségbiztosítóval finanszírozási szerzıdést kötött. Az alább említésre kerülı technikai költségek lényegében gyógyászati segédeszközöknek minısülnek, így azok részeleges térítési díj fizetése mellett vehetık igénybe, ebbıl következıen társadalombiztosítási támogatással magánorvos által is rendelhetık.
A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyek kivételével az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak az alábbi fogászati ellátásokat vehetik igénybe térítésmentesen: - 18 éves életkorig, ezt követıen a középiskola, szakképzı iskola nappali tagozatán folytatott tanulmányok ideje alatt, valamint a terhesség megállapításától a szülést követı 90 napig teljes körő alap- és szakellátást, ide nem értve a technikai költségeket, - 18 éves életkor felett sürgısségi ellátást, fogsebészeti ellátást, fogkıeltávolítást és az ínyelváltozások kezelését, - 60 éves életkor felett teljes körő alapellátást és szakellátást (amely magában foglalja a sürgısségi ellátást, fogsebészeti ellátást, fogkıeltávolítást és az ínyelváltozások kezelését is), ide nem értve a technikai költségeket, - az életkortól függetlenül az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegségek kezelését, szakorvosi beutaló alapján fogászati góckeresést, - fogmegtartó kezelést80. Az egészségbiztosítóval kötött megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy a fogászati ellátás keretében kizárólag sürgısségi ellátásra jogosult térítésmentesen.
4.1.2.3. Járóbeteg-szakellátás Az egyes betegségek gyakoriság alapján meghatározott lakosságszámra, területi egységenként (elsısorban városokban) biztosítottak a többségében önkormányzatok által fenntartott járóbeteg-szakellátás különféle formái. Az ellátás rendelési idıben biztosított, melynek során az intézmény önállóan, vagy más intézménnyel együtt, mőködési engedély alapján tevékenykedik. Amennyiben szükséges, a beteg vizsgálatát követıen a befejezett ellátás érdekében más szakellátó-helyre, speciális szakellátásra, vagy fekvıbeteg intézménybe küldik a beteget. Az ellátást követıen a vizsgálati eredményekrıl a beutaló orvost, illetve a beteg háziorvosát értesíteni kell.
Betegsége esetén az egészségügyi szolgáltatásra jogosult a járóbetegszakellátás keretében veheti igénybe a vizsgálatot, gyógykezelést, ideértve az ellátás során felhasznált – az ellátás finanszírozása során figyelembe vett – 80
48/1997. (XII. 17.) NM rendelet a kötelezı egészségbiztosítás keretében igénybe vehetı fogászati ellátásról
39 gyógyszert, illetve kötszert is, továbbá a gyógykezeléséhez szükséges orvosi szakvéleményt, gondozást és keresıképesség elbírálását. Jogosult továbbá egyéb orvosszakértıi vizsgálatra és szakvélemény adására, amennyiben az, társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására, annak ellenırzésére irányul. Az igénybevételhez fı szabály szerint szükséges a beutaló orvos (háziorvos, járóbeteg szakellátás orvosa), vagy más orvos beutalása. Nincs szükség beutalásra, amennyiben a jogosult egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja, vagy beutaló nélkül is igénybe vehetı szakellátásról van szó. Beutalás nélkül igénybe vehetı ellátások - szakorvosi rendelı által nyújtott szakellátások bırgyógyászati, nıgyógyászati, urológiai, pszichiátriai, és addiktológiai, fül-, orr-, gégészeti, szemészeti, általános sebészeti és baleseti sebészeti, onkológiai, szakellátás. - Az elsı alkalommal beutalás alapján igénybevett bır- és nemibeteg-gondozó, tüdıgondozó és onkológiai gondozó, valamint kúraszerő ellátás keretében a gondozásba vett jogosultak részére nyújtott ellátás.
4.1.2.4.Fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátás A fekvıbeteg szakellátás különféle formáit a kórházak, klinikák, országos intézetek, szanatóriumok és egyéb intézmények látják el. Ezeket az egyes betegségek gyakorisága alapján meghatározott lakosságszámra, területi egységenként (elsısorban város, megye, esetleg régió) biztosítják. A kórházakban, klinikákon a fekvıbeteg ellátás módja többféle lehet, például benntartózkodás melletti diagnosztikai, gyógykezelési, rehabilitációs, vagy ápolási célú. Ezek történhetnek folyamatosan, vagy meghatározott napszakban, de lehetnek egyszeri, vagy kúraszerő beavatkozások, amelyeket bizonyos ideig még megfigyelés is követhet.
Betegsége esetén a jogosult orvosi beutalás alapján fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátást vehet igénybe. Az egészségügyi ellátás keretében a jogosult a kezelıorvos által gyógyító céllal rendelt, az egészségügyi miniszter által az adott finanszírozott ellátásra meghatározott vizsgálati és terápiás eljárási rend szerinti szolgáltatásokra jogosult. Ha a biztosított állapota és a gyógyítás szempontjai indokolják, a kezelıorvos a gyógyítás eredményessége érdekében a vizsgálati és terápiás rendben foglaltaktól eltérhet. Amennyiben az adott ellátás tekintetében az egészségügyi miniszter nem határoz meg vizsgálati és terápiás eljárási rendet, a biztosított a kezelıorvos által gyógyító céllal rendelt, a szolgáltatónál rendelkezésre álló mindazon finanszírozott vizsgálati és terápiás ellátásra jogosult, amely egészségi állapotának helyreállításához szükséges.
40 Ennek keretében jogosult - a betegsége megállapításához szükséges vizsgálatokra, - az orvos elıírása szerinti gyógykezelésre – ideértve a mőtéti beavatkozásokat és az annak során felhasznált gyógyászati anyagokat, protetikai eszközöket is – és gyógyászati ellátásra, - a gyógykezeléséhez szükséges gyógyszerre – ideértve a vérkészítményeket is –, kötszerre és ideiglenes gyógyászati segédeszközre, továbbá a gyógyászati segédeszköz használatának betanítására, - a gyógykezeléséhez szükséges ápolásra, szakápolásra, továbbá az otthonába történı távozást követı idıre vonatkozó életvezetési tanácsadásra, valamint diétás tanácsadásra, - étkezésre, ideértve az orvos által rendelt diétát is, - a rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és etikai követelményeinek megfelelı színvonalú elhelyezésre arra az idıtartamra, amíg az ellátás fekvıbeteg-gyógyintézeti körülmények között indokolt. A fekvıbeteg-gyógyintézet a jogosultat – kérésére kezelése során, de legkésıbb elbocsátásakor – az általa igénybe vett, az egészségbiztosító által finanszírozásra kerülı összeg mértékérıl írásban tájékoztatja.
A beteg jogosult továbbá igénybe venni a fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolást81 és az otthoni hospice ellátást. Az otthoni szakápolás nem tévesztendı össze a háziorvosi ellátásnál említett – az alapellátás keretében végzett - szakápolással. Az otthoni szakápolás külön - erre a célra szervezett - szolgáltató, külön elrendelt, és finanszírozott vizitszám, valamint meghatározott szakképzettségő egészségügyi dolgozó82 által biztosítható szolgáltatás. A szolgáltatás keretében nyújtható ellátások akkor vehetık igénybe térítésmentesen, ha a kezelıorvos – a kórházba utalás, vagy további ott tartózkodás helyett – elrendelte. További feltétel még, hogy az ellátást olyan szakápolási szolgáltató biztosítja, akivel az egészségbiztosító a feladat ellátására szerzıdést kötött, és a beteg lakhelye, vagy tartózkodási helye a szolgáltató mőködési területén van. Az otthoni szakápolási szolgáltatók a finanszírozási szerzıdésben rögzített keret mértékéig területi ellátási kötelezettséggel mőködnek. Ez azt jelenti, hogy minden hozzájuk érkezı, kereten belüli rendelést kötelesek elfogadni. A kereten felül érkezett igényrıl tájékoztatniuk kell a kezelıorvost, hogy annak ellátásáról más szolgáltatónál, vagy fekvıbeteg intézeti ellátással gondoskodni lehessen. Az otthoni szakápolás keretében a térítésmentesen nyújtott ellátás naponta egy vizit, melynek idıtartama a három órát nem haladja meg. A jogosult azonos idıszak alatt más szolgáltatónál fekvıbeteg ellátást kiváltó szolgáltatást nem vehet igénybe. Az otthoni szakápolás keretében az ellátás idıszaka nem lehet hosszabb, mint az adott betegség miatti kórházi ápolás idıtartama. A folyamatos ápolást a kezelıorvos 56 vizit mértékig rendelheti el. Amennyiben a beteg állapota hosszabb ellátást igényel, az egészségbiztosító ellenırzı fıorvosának engedélyével egyedileg meghatározott további vizitszám rendelhetı el. Otthoni szakápolást csak arcképes igazolvánnyal rendelkezı személy végezhet.
81 82
20/1996. (VII. 26.) NM rendelet az otthoni szakápolási tevékenységrıl Diplomás ápoló, gyógytornász, szakápoló, logopédus, stb.
41 Jogosult még az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevı olyan kivizsgálásra, melynek célja, hogy orvosszakértıi véleményt alapozzon meg, amely társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására, annak ellenırzésére irányul. A fekvıbeteg intézeti ellátás igénybevételéhez szükség van orvosi beutalásra, vagy ennek hiányában olyan egészségi állapotra, amely indokolja az azonnali ellátást.
4.1.3. Egyéb egészségügyi szolgáltatások Ezeket a szolgáltatásokat is ugyanaz az intézményrendszer nyújtja, mint amelyeket eddig ismertettünk, de a szolgáltatások specialitása okán az Ebt. külön tárgyalja. 4.1.3.1. Szülészeti ellátás A szülészeti ellátás a várandósság idején nyújtott ellátásra, a szüléssel kapcsolatos szolgáltatásokra, valamint az újszülött, illetve csecsemı részére járó anyatejellátásra terjed ki. Az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevı - a fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátás rendelkezései szerint - jogosult a magzat méhen belüli gyógykezelésére83, továbbá szülészeti ellátásra és terhességének orvosi indikáció alapján történı megszakítására84. Igénybe vehetı továbbá anyatejellátás, meghatározott feltételek szerint térítésmentesen. 85 Orvosi indikáció alapján - külön feltételekkel - a jogosult meddıség kezelésre is igényt tarthat.86 4.1.3.2. Orvosi rehabilitáció A rehabilitáció komplex tevékenység, melynek célja a gyógyult személy olyan utókezelése, hogy életét – lehetıleg – a megbetegedés elıtti szinten folytathassa. A rehabilitáció célja, hogy az egészségileg károsodott, vagy fogyatékos személyeknél a meglévı képességeik fejlesztésével, illetve pótlásával elısegítsék, hogy önállóságukat minél teljesebb mértékben visszanyerjék, és ezáltal képessé váljanak a családba, munkahelyre, vagy más közösségbe való beilleszkedésre.
83
Ennek elızményeként genetikai tanácsadásra és az ehhez szükséges diagnosztikai vizsgálatokra, melyet szülész szakorvos beutalása alapján vehet igénybe. 84 1992. évi LXXIX. törvény a magzati élet védelmérıl 6.§; 12.§ (1)-(4) bekezdések alapján. 85 A csecsemı 8 hónapos koráig az egészségügyi, szociális és családügyi miniszter rendeletében meghatározott esetekben fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátása során, továbbá járóbeteg-szakellátása során a gyermekgyógyász szakorvos, illetve házi(gyermek)orvos rendelése alapján jogosult térítésmentesen anyatej ellátásra. [47/1997. (XII. 17.) NM rendelet a kötelezı egészségbiztosítás keretében járó anyatejellátás feltételeirıl; 8/2002. (X. 4.) ESZCSM rendelet az anyatej társadalombiztosítási támogatás alapját képezı áráról, valamint a támogatás elszámolásának módjáról] 86 Ez szülész-nıgyógyász, vagy urológus szakorvos beutalása alapján vehetı igénybe. [49/1997. (XII. 17.) NM rendelet a kötelezı egészségbiztosítás keretében igénybe vehetı meddıségkezelési eljárásokról]
42 Ennek a komplex tevékenységnek egyik eleme az orvosi rehabilitáció, melynek keretében a jogosult igénybe veheti: - az orvos elıírása szerinti vizsgálatokat, gyógykezelést, gyógyászati ellátást és foglalkoztatás-terápiát, - az egészségbiztosításért felelıs miniszter rendeletében meghatározott esetekben szanatóriumi ellátásokat,87 A szanatórium olyan fekvıbeteg ellátó intézet, amely a más intézményben már kivizsgált, vagy elızıleg már gyógykezelt betegek számára további ellátást nyújt. Ennek során gyógyszeres, pszichoterápiás eljárást vagy természetes gyógytényezıket, illetve ezeket együtt alkalmazzák. A szanatóriumi ellátás célja a károsodott funkciók minél teljesebb helyreállítása, vagy a további romlás megakadályozása olyan betegeknél, akik járóbetegként lakóhelyükön nem rehabilitálhatók. Az orvosi rehabilitáció keretében társadalombiztosítási támogatással csak az arra kijelölt intézményekben vehetı igénybe szanatóriumi ellátás. Ide a rehabilitáció alapjául szolgáló megbetegedés gyógykezelésre jogosult szakorvosa utalhatja a beteget. Bár a szanatórium hagyományosan fekvıbeteg gyógyintézmény, a krónikus beteg állapotrosszabbodásának megelızése céljából lehetıség van a késıi rehabilitáció keretében a szanatóriumi ellátást járóbetegként igénybe venni. Ezek a betegek térítési díj fizetés ellenében intézeti elhelyezést kérhetnek, ha a szanatórium rendelkezik szabad kapacitással.
-
amennyiben az orvosi rehabilitációra fekvıbeteg-gyógyintézetben, illetve szanatóriumban kerül sor gyógyszerre, ápolásra, diétára, és gyógyászati ellátásra, - szenvedélybetegsége esetén a külön jogszabályban meghatározott rehabilitációs ellátásokra. Jogosult továbbá - az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevı - egészségügyi beavatkozást követı rekonstrukcióra, továbbá funkciózavart okozó veleszületett vagy szerzett testi rendellenességek korrekciójára a járóbetegszakellátás, illetve a fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátás keretében. 4.1.3.3. Betegszállítás A mentéstıl elkülönítendı egészségügyi szolgáltatás a betegszállítás, melyet a jogosult akkor veheti igénybe, ha – beutalás szerinti intézményben végzendı – orvosi vizsgálata vagy gyógykezelése, illetve egészségügyi intézménybıl tartózkodási helyére történı elbocsátása céljából ez indokolt. A betegszállítást meg kell különböztetnünk a mentéstıl, amelyet a balesetet szenvedettek, vagy sürgıs beavatkozást igénylı állapotban lévık vehetnek igénybe, illetve különbözik a késıbb tárgyalandó utazási költségtérítéstıl is.
Betegszállításra akkor kerülhet sor, ha - a beteg egészségi állapota miatt, szállítása másként nem oldható meg, és a szállításra beutalásra jogosult orvos rendelése alapján kerül sor, vagy - a szállítás külön jogszabályban foglalt kúraszerő kezelés (pl. mővese kezelés, kötözés, stb.) céljából történik.
87
20/1995. (VI. 17.) NM rendelet az orvosi rehabilitáció keretében történı szanatóriumi ellátás rendjérıl
43 Betegszállítást a mőködési engedéllyel rendelkezı – az egészségbiztosítóval finanszírozási szerzıdést kötött – szervezet végezhet. Betegszállítást az orvoson kívül ápoló és asszisztens, a beteg, vagy hozzátartozója kérhet. Rendelésénél meg kell határozni, hogy milyen kísérettel (mentıápoló, kíséretet nem igénylı), milyen betegszállító jármővön (mentı, fekvı vagy ülıbeteg szállítás), egyénileg, vagy más beteggel együtt történhet a szállítás. A betegszállító elsısorban a sürgısebb eseteket teljesíti, de kérhetı a szállítás meghatározott idıpontra is.
4.1.4. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele88 A térítésmentesen igénybe vehetı egészségügyi szakellátásra finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa jogszabályban meghatározott beutalási rendje szerint utalhatja be a beteget. A beutaló orvos – saját szakmai javaslata és a beteg kérésének figyelembevétele alapján – a vizsgálatot és gyógykezelést a beteg egészségi állapota által indokolt progresszivitási szinten szakellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatónál kezdeményezheti. A jogosult ellátását nem tagadhatja meg az a szolgáltató, amelynek ellátási területéhez tartozik a jogosult tartózkodási helye, továbbá az, amely a beutaló orvos elızetes jelzése alapján az ellátást vállalta. A területi ellátására nem kötelezett szolgáltató az ellátást csak akkor tagadhatja meg, ha - a területi ellátási kötelezettségő feladatainak folyamatos ellátását a területen kívüli betegek fogadása veszélyezteti (azoknak az ellátása nem biztosítható, akik a területén élnek), és - a feladat ellátására az egészségbiztosító által lekötött szabad kapacitással nem rendelkezik (a jogszabályban rögzített ellátottak száma határozza meg a kapacitást). A gyógyító céllal rendelhetı finanszírozott ellátások keretében valamennyi szakmailag indokolt beavatkozás elvégezhetı. A finanszírozási szerzıdés szerinti ellátásra kötelezett szolgáltató a járóbetegszakellátás és a fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátás elvégzését – amennyiben a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátását – intézményi várólista alapján teljesíti. Amennyiben a kezelıorvos a biztosított részére a kizárólag várólista alapján nyújtható egészségügyi ellátásokról szóló jogszabály által nevesített ellátást rendel, a biztosított az ellátásra a várólistára történı felkerülés idıpontja szerint jogosult. Ettıl eltérni az ellátás szakmai indokoltsága, továbbá az ellátás várható eredménye alapján lehet. Az eltérés lehetıségének szakmai szabályait az egészségbiztosításért felelıs miniszter rendeletben szabályozza.
88
Ld.: Egészségügyi intézmények igénybevétele ábrát mellékletben!
44 4.1.5. Utazási költségtérítés A járóbeteg-szakellátásra, a fekvıbeteg-gyógyintézetbe, továbbá gyógyászati ellátásra, rehabilitációra beutaltat utazási költségeihez támogatás illeti meg, amennyiben: − orvosszakértıi vizsgálatra utalták vagy rendelték be; vagy − ha a beutalás olyan egészségügyi szolgáltatóhoz történik, amely a jogosult területi ellátására kötelezett, vagy a jogosult lakóhelyéhez (tartózkodási helyéhez) közelebb esik, ha az oda történı beutalásba beleegyezett; vagy − a megfelelı feltételekkel rendelkezı, bármely más – a jogosult lakóhelyéhez (tartózkodási helyéhez) legközelebb esı – egészségügyi szolgáltatóhoz történı beutalás esetén, ha az egészségügyi szolgáltató által nyújtott ellátás biztosítására az elıbbi egészségügyi szolgáltatók szakmai indokok alapján nem alkalmasak. Ezekben az esetekben az oda- és visszaútra is jár a támogatás. Amennyiben a jogosult a fent említett egészségügyi ellátást azért veszi beutaló nélkül igénybe, mert egészségi állapota az azonnali ellátását indokolta, az egészségügyi szolgáltatótól otthonába (tartózkodási helyére) történı utazási költségeihez való támogatásra jogosult. A beteg gyógyászati segédeszköz próbájával, illetve kiszolgáltatásával kapcsolatos utazási költségeinek támogatására akkor jogosult, ha a gyógyászati segédeszközt a tartózkodási helyéhez legközelebb esı, a rendelt gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatására az egészségbiztosítóval szerzıdött forgalmazónál szerzi be. Támogatás jár még: − A fogyatékos gyermek korai fejlesztését és gondozását, fejlesztı felkészítését nyújtó intézmény igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költségekhez. − A betegségek megelızését és korai felismerését szolgáló szervezett szőrıvizsgálat igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költséghez. A támogatás csak akkor jár, ha a jogszabályban meghatározott szőrıvizsgálatot behívás alapján vette igénybe. Az utazási költséghez nyújtott támogatás az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevıvel azonos módon illeti meg − a 16 éven aluli gyermek kísérıjét, − a 16 éven felüli jogosult kísérıjét, amennyiben egészségi állapota miatt a kíséretet a beutaló orvos szükségesnek tartja. Csak a beteget ténylegesen az egészségügyi intézménybe oda és vissza, kísérı számára fizethetı ki.
Nem jár támogatás helyi közlekedési eszköz igénybevételéhez. Az utazási költségtérítés mértéke megegyezik az adott távon menetrend szerint közlekedı közforgalmú közlekedési eszközök igénybevételére
45 megszabott89 menetjegy árával. A hely- és pótjegyek árához nem jár utazási költségtérítés. Az utazási költségtérítést a biztosított beutalására jogosult orvos által kiállított és a megjelenés helyén igazolt utazási utalvány és a menetjegy együttes benyújtása alapján készpénzben fizeti ki (személyesen vagy postán) a lakóhely szerint illetékes egészségbiztosító.
4.2. Egészségügyi szolgáltatások, Egészségbiztosítási Alap terhére
melyek
nem
vehetık
igénybe
az
Az alábbi ellátások finanszírozása nem az Egészségbiztosítási Alapból történik. Ezek fedezetére vagy a központi költségvetésben vannak meg a források, vagy a munkáltató finanszírozza, vagy az igénybevevı saját költségére történik.
a)
az egészségügyi törvényben szabályozott90 (ezeket a központi költségvetés fedezi) − a járványügyi ellátások közül: a kötelezı védıoltás (kivéve a külföldre történı kiutazás miatt szükséges védıoltást), a járványügyi érdekbıl végzett szőrıvizsgálat, a kötelezı orvosi vizsgálat, a járványügyi elkülönítés, a fertızı betegek szállítása, −
a Magyarországon lakóhellyel rendelkezı várandós és gyermekágyas anya részére a család- és nıvédelmi gondozás keretében: az egészségi állapotának védelmét és magzata egészséges fejlıdésének ellenırzését szolgáló szőrıvizsgálatok, a magzat egészséges fejlıdését biztosító életmódról való tájékoztatás, a szülésre, szoptatásra és csecsemıgondozásra való felkészítés,
−
az állami érdekbıl végzett orvosbiológiai kutatások keretén belüli gyógyító célú eljárások alkalmazásával kapcsolatos ellátások,
−
a Magyar Köztársaság területén tartózkodó személy elhalálozását követıen a halottvizsgálat, illetve a halottakkal kapcsolatos orvosi eljárásokkal összefüggı ellátások,
89
A helyközi járatokon érvényes, a biztosított által igénybe vehetı, a személyszállítási utazási kedvezményekrıl szóló jogszabályban meghatározott kedvezmény összegével csökkentett legolcsóbb.
90
1997. évi LCIV. tv. az egészségügyrıl 142. §.(2) Az igénybevétel alapjául szolgáló jogviszony elızetes igazolása nélkül, az e törvényben és a külön jogszabályban foglaltak figyelembevételével – az alapcsomag részeként – kell biztosítani a Magyar Köztársaság területén tartózkodó személy részére.
46 −
vérellátás megszervezése, valamint a vér rendelkezésre állása,
−
népegészségügyi feladatok,
−
az egészség fejlesztése, az egészségnevelés szervezése, a családtervezési tanácsadás,
−
a katasztrófa-egészségügyi ellátás,
b) a külön jogszabályban meghatározott munkahigiénés szőrı- és ellenırzı vizsgálatok, c) a külön jogszabályban meghatározott foglalkozás- egészségügyi alapszolgáltatások, amennyiben azok nem az ellátást igénybevevı biztosított foglalkozási megbetegedése, illetıleg üzemi balesete miatt váltak szükségessé, d) a külön jogszabály által elrendelt orvosszakértıi vizsgálatok és szakvéleményezés, kivéve, ha a vizsgálatra és szakvéleményezésre társadalombiztosítási vagy szociális juttatásra, kedvezményre, illetve egészségbiztosítási ellátásra való jogosultság megállapítása céljából kerül sor, e) a külön jogszabályban meghatározott különösen veszélyes (extrém) sportolás közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé vált ellátások, f) hivatásos sportolók sportegészségügyi ellátása, g) a nem gyógyító célú, kizárólag esztétikai vagy rekreációs célból nyújtott egészségügyi szolgáltatás, h) a nem egészségügyi indokból végzett mővi meddıvé tétel, i) az egészségi állapotot pozitív irányban alapvetıen nem befolyásoló, szakmailag nem bizonyítottan hatásos ellátás, j) a g)–i) pontban meghatározott ellátások következményeinek elhárítására, illetve az eredeti állapot visszaállítására irányuló egészségügyi szolgáltatások, k) az egyedi elbírálás alapján igénybe vehetı egészségügyi szolgáltatások kivételével a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárás, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz alkalmazása, illetve a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérı alkalmazása, l) a kizárólag orvostudományi kutatás keretében nyújtott ellátások, m) a biztosított kísérıjének részére az egészségügyi szolgáltató által biztosított szállás és étkezés, kivéve, ha a biztosított a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlıségük biztosításáról szóló törvény szerint fogyatékos személynek minısül, n) a jármővezetıi alkalmassági vizsgálatok, o) a lıfegyvertartásra vonatkozó orvosi alkalmassági vizsgálatok, p) alkohol, illetve kábítószer hatása alatt állás esetén a detoxikálás, q) alkohol, illetve kábítószer szintjének kimutatása érdekében végzett vérvizsgálatok, r) látlelet kiadása,
47 s) a polgári perrendtartásról szóló 1952. évi III. törvény (a továbbiakban: Pp.) 307. §-ának (2) bekezdése szerinti, az alperes elmeállapotára vonatkozó szakorvosi véleményezés, t) a biztosított nem kötelezı védıoltással történı immunizálása, kivéve, ha külön jogszabály szerinti védıoltás térítésmentes, u) az a)–t) pontban meghatározott ellátások keretében, annak részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások.
4.3. Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehetı szolgáltatások Az e körbe tartozó szolgáltatásokat a jogosult csak akkor veheti igénybe, ha megtéríti a szolgáltatás árának – az egészségbiztosító által nem fedezett – részét. Járóbeteg-ellátás keretében a beteg gyógyászati céllal rendelt gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítı tápszer, gyógyászati segédeszköz, és gyógyászati ellátás árához nyújtott támogatást vehet igénybe. Fekvıbeteg-gyógyintézeti kezelés alatt a számára rendelt végleges gyógyászati segédeszköz árához, továbbá a gyógyászati segédeszköz javítási és kölcsönzési díjához nyújtott támogatásra jogosult. Akár járóbetegként, akár fekvıbetegként jogosult a támogatásra, a támogatás nyújtásához a további feltételek az alábbiak: − az árhoz forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszer esetén az egészségbiztosító, magisztrális gyógyszer esetén a külön jogszabály megállapítja a támogatás, − finanszírozott egészségügyi szolgáltató e jogosultságra kijelölt orvosa, illetve az egészségbiztosítóval e jogosultságra szerzıdést kötött orvos rendeli, és − a rendelés a külön jogszabályban foglalt szakmai szabályok szerint történik, és − a gyógyászatai segédeszköz árához, illetve kölcsönzési díjához az egészségbiztosító külön jogszabályban meghatározott eljárási rend szerint támogatást állapít meg, és − a kiszolgálásra, kölcsönzésre, vagy javításra az egészségbiztosítóval e feladatra szerzıdött forgalmazónál vagy gyártónál kerül sor.
Az egészségbiztosító által – a külön jogszabály szerint – kiemelt, indikációhoz kötött támogatásban részesített gyógyszerért a jogosult dobozonként a külön jogszabályban meghatározott összegő térítési díjat fizeti. A fogpótlás és fogszabályozó készülék, illetve hallásjavító készülék és tartozékai árához nyújtott támogatásra fentieken túl a beteg akkor jogosult, amennyiben ezek kiszolgálására fogorvosi (fogszakorvosi) rendelésen, illetve audiológiai szakrendelésen kerül sor. Ezekben az esetekben az egészségügyi szolgáltatásra jogosult az igénybevételkor közvetlenül részleges díj fizetésére kötelezett.
4.4. Részleges térítés mellett igénybe vehetı egészségügyi szolgáltatások Az egészségügyi szolgáltatásra jogosult részleges térítési díj fizetése mellett veheti igénybe az alábbi ellátásokat: - 18 éves életkor alatt fogszabályozó készüléket,
48 -
-
a külön jogszabály szerinti terhesgondozás és szülészeti ellátás kivételével az ellátást végzı orvos megválasztása, a rágóképesség helyreállítása érdekében jogszabályban meghatározott típusú fogpótlás, fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátást, ha beutaló nélkül veszi igénybe, kivéve a sürgıs szükségbıl történı igénybevétel, fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátást, ha a beutalási rendtıl eltérıen veszi igénybe, kivéve a sürgıs szükségbıl történı igénybevétel, saját kezdeményezésére, a kezelıorvos javaslatától eltérı tartalmú, többletköltséget okozó szolgáltatás, amennyiben állapota indokolja az e feladatra finanszírozott szolgáltatónál ápolás céljából történı elhelyezést és ápolást, ideértve a szükséges gyógyszereket és az étkezést is, az egészségbiztosításért felelıs miniszter rendeletében foglalt esetekben szanatóriumi ellátás, az egészségügyi ellátás keretében igénybe vett egyéb kényelmi szolgáltatások, külsıleges nemi jellegek megváltoztatására irányuló beavatkozást, kivéve, ha fejlıdési rendellenességek miatt a genetikailag meghatározott nem külsıdleges jegyek kialakítása a cél.
A térítés díját arra tekintettel kell megállapítani, hogy az adott ellátás keretében a jogosult részére nyújtanak-e olyan szolgáltatást, amelyet a jogosult térítésmentesen vehet igénybe. A rágóképesség helyreállítása érdekében nyújtott fogpótlások térítési díját 15%-al csökkenteni kell, amennyiben a jogosult részt vett idıszakos fogászati szőrıvizsgálaton. Beutaló nélkül, vagy más helyre szóló beutalóval igénybevett fekvıbeteg-ellátás, valamint választott orvos esetén – kivéve a terhesgondozás, valamint szülészeti ellátás keretében választott orvost - a részleges térítési díj mértéke annak az összegnek a 30%-a, ami az adott ellátásért az egészségbiztosító felé elszámolható, azzal, hogy az igénybevevı által fizetett térítési díj összege nem haladhatja meg a külön jogszabályban meghatározott összeget. Az egészségügyi szolgáltatónak jól látható helyen kell kifüggeszteni azoknak a szolgáltatásoknak a jegyzékét, melyek térítési díj fizetése mellett vehetık igénybe. Fel kell tüntetni a térítési díj mértékét, továbbá a szolgáltatás megkezdése elıtt a jogosultat tájékoztatni kell az indokolt és az általa igényelt térítésköteles szolgáltatások díjáról.
5. Méltányosságból igénybe vehetı egészségügyi szolgáltatások Az egészségügyi szolgáltatások keretén belül a méltányossági kérelmek leggyakrabban a különbözı implantátumok, lézer kezelések költségeinek és a fogpótlások díjának térítésére irányulnak. A kérelmet minden esetben az ellátás igénybevételét megelızıen kell benyújtani.
49 Az egészségbiztosító – az Egészségbiztosítási Alap költségvetésében meghatározott keretek között – méltányosságból - a Magyarországon szakmailag elfogadott, de finanszírozásba még be nem fogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérı alkalmazása, illetve a jogosult által részleges térítési díj megfizetése mellett az egészségbiztosítás terhére igénybe vehetı egészségügyi szolgáltatások térítési díját vagy annak egy részét átvállalhatja, Nem vállalható át azoknak a szolgáltatásoknak a térítési díja, amelyeket a jogosult finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál térítésmentesen vehet igénybe, ezért elızetes tájékozódás szükséges, hogy a kívánt gyógykezelés elvégezhetı-e térítésmentesen valamelyik egészségbiztosító által finanszírozott intézménynél. Fontos tudnivaló, hogy csak az egészségbiztosítóval szerzıdésben álló szolgáltatónál végzett beavatkozás esetén lehet méltányossági támogatást igényelni.
-
-
a társadalombiztosítási támogatásba még be nem fogadott, támogatással nem rendelhetı allopathias gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, különleges táplálkozási igényt kielégítı tápszer árához, valamint a méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához támogatást nyújthat, a gyógyászati segédeszközök árához a külön jogszabályban foglaltaktól eltérı gyakorisággal támogatást nyújthat.
6. Külföldön történı gyógykezelés A külföldi gyógykezelés tekintetében meg kell különböztetni a harmadik államban91, az EGT területén, vagy a kétoldalú nemzetközi egyezmény hatálya alá esı állam területén végzett ellátást. 6.1. Amennyiben a jogosult – ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi ellátásra jogosultakat - harmadik állam területén átmenetileg tartózkodik munkavállalás, tanulmányok folytatása vagy egyéb jogcímen, és - fogászati ellátást, - járóbeteg-szakellátást, - fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátást, - a meddıségkezelés kivételével szülészeti ellátást a feltétlenül szükséges mértékig, valamint sürgısségi betegszállítást azért vesz igénybe harmadik állam területén levı tartózkodási helyén, mert annak elmaradása az életét vagy testi épségét súlyosan veszélyezteti, illetve maradandó egészségkárosodáshoz vezetne, a MEP a felmerült és igazolt költségeket megtéríti. A megtérítés mértéke az igénybevétel idején érvényes belföldi költségnek megfelelı összegnek, - sürgısségi betegszállítás esetén a számla szerinti összegnek - a Magyar Nemzeti Bank Rt. által közzétett, az igénybevételkor érvényes középárfolyamon számított forint értéke. Ilyen módon a harmadik állambeli költségeknek csak egy része kerül megtérítésre. Ezért ezekbe az országokba történı utazás elıtt célszerő valamelyik üzleti biztosítóval szerzıdést kötni, mert csak térítés ellenében lehet egészségügyi szolgáltatást igénybe venni.
91
Harmadik állam: az Európai Gazdasági Térség (EGT), illetve az Európai Közösséggel vagy az EGT-vel megkötött nemzetközi szerzıdés alapján az EGT tagállamával azonos jogállást élvezı állam (EGT tagállam) területén kívüli állam.
50 A sürgısségi betegszállítás esetén a harmadik állambeli mentıszolgálat a helyszínrıl a legközelebbi egészségügyi szolgáltatóhoz szállítja a beteget. Ekkor a kiállított számla szerinti összeg kerül megtérítésre itthon.
A fenti módon történik a harmadik állambeli gyógykezelés költségeinek megtérítése, ha biztosított munkáltatója - a Tbj. szerinti biztosítási jogviszony fenntartása mellett - egybefüggıen három hónapot meghaladó idıtartamra a jogosultat harmadik állam területén foglalkoztatja, és ez alatt az idı alatt a jogosult, illetve a vele együtt harmadik állam területén tartózkodó házastársa és gyermeke a fent felsorolt egészségügyi szolgáltatást, az ott részletezett feltételek mellett, indokoltan veszi igénybe. Ebben az esetben az egészségügyi ellátás akkor fogadható el indokoltan igénybe vettnek, ha eleget tettek a külön jogszabályban foglaltak szerint a nem Magyarországon történı munkavégzésre való alkalmasság megállapítását célzó orvosi vizsgálati kötelezettségüknek.
Amennyiben tartósan harmadik államban foglalkoztatott, közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban álló jogosultról, házastársáról, vagy gyermekérıl van szó, a költség 85 százalékát, téríti meg az illetékes MEP.
6.2. A Közösségi rendelet hatálya alá tartozó jogosult az EGT tagállam területén egészségügyi szolgáltatást a Közösségi rendelet rendelkezései szerint vehet igénybe. Az azonos elbírálás uniós elvére tekintettel a másik tagállamból érkezett állampolgárnak a helyben lakó biztosított állampolgárokkal azonos ellátásban kell részesülnie (1408/71. és a végrehajtásáról szóló 574/72. EGK tanácsi rendeletek) Ha az igénybe vett ellátásért a helyben biztosított állampolgárnak fizetnie kell, a tagállamból érkezı biztosítottat is ezek a költségek, hozzájárulások terhelik. Azon költségek, amelyek a helyben biztosított állampolgárok esetében a biztosítójukat terhelik, a tagállamokból érkezı biztosítottak számára is térítésmentesek.
Amennyiben a jogosult92 nem a Közösségi rendelet alapján veszi igénybe az EGT tagállam területén a - háziorvosi ellátást a háziorvosi rendelıben, vagy otthonában, illetve szakorvosi vizsgálatot otthonában, - fogászati ellátást, - beutalás alapján, vagy sürgısség miatt járóbeteg-szakellátást a MEP a felmerült és igazolt költségeket az igénybevétel idején érvényes belföldi költség, legfeljebb azonban a tényleges költség mértékének megfelelı összegben megtéríti. 6.3. A kétoldalú nemzetközi egyezményt (szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezmény) kötött országokban végzett sürgısségi ellátásokért nem kell térítési díjat fizetni.
A Magyarországon nem hozzáférhetı gyógyító eljárások más országban való igénybevételéhez a jogosultaknak - ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi ellátásra jogosultakat - az E. Alap terhére támogatás nyújtható. A támogatás rendjét a Kormány rendeletben szabályozza.93 92 93
Ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosultakat. 227/2003. (XII. 13.) Korm. rendelet a külföldi gyógykezelésekkel kapcsolatos egyes kérdésekrıl
51 Az engedélyhez kötött külföldi gyógykezeléshez a szakmailag illetékes országos intézet javaslata szükséges. Ezt a betegnek vagy a kezelıorvosának kell beszereznie. A pozitív döntés feltétele, hogy külföldön már eredményesen alkalmazzák a gyógymódot, legyen esély a sikeres beavatkozásra, illetve, hogy a magyar egészségügyi szolgáltatók nem alkalmazzák ezt a gyógymódot, valamint a hazai kezelés külföldi szakember meghívásos közremőködésével sem oldható meg. A külföldi gyógykezeléssel kapcsolatos utazási költségeket az egészségbiztosító elılegezi meg. A külföldi gyógyintézet által elrendelt kontrollvizsgálat költségeinek átvállalását külön kell kérelmezni. Ha a kontroll egy éven túli, csatolni kell a szakmai bizottság ismételt javaslatát.
7. Igényérvényesítés Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultságát - a jogosult - a társadalombiztosítási azonosító jelét (TAJ-szám) igazoló okmány bemutatásával veheti igénybe. A TAJ számot egy Hatósági Igazolvány igazolja, melyen az azonosító kódon kívül a személy neve és születési adatai is szerepelnek. A TAJ szám kilenc számjegybıl álló, az egészségügyi, a nyugdíj, valamint a szociális-rendszerrel kapcsolatos nyilvántartásokban használt személyi azonosító kód. Ennek alapján közhitelesen megállapítható az ellátásra jogosultak személyazonossága.
Az árhoz nyújtott támogatással igénybe vehetı ellátásokra való jogosultságát - a gyógyászati ellátások tekintetében a külön jogszabály szerinti orvosi rendelvény és kezelılap bemutatásával, - gyógyszer és gyógyászati segédeszköz tekintetében a külön jogszabály szerinti orvosi rendelvény bemutatásával, igazolja a jogosult. Az utazási költségekhez nyújtott támogatásra való jogosultságot a beutaló orvos által, illetve amennyiben az ellátásra – azonnali ellátás szükségessége miatt – beutaló nélkül került sor, a szolgáltató orvosa által kiállított igazolás igazolja. A Közösségi rendelet hatálya alá tartozó személy - ha TAJ-számmal nem rendelkezik - a Közösségi rendelet szerinti hatósági igazolvány bemutatása esetén jogosult az egészségügyi szolgáltatásra. Az Unióban egységes társadalombiztosítási kártyával vehetık igénybe a sürgısségi ellátások. A hatósági igazolvány térítésmentesen igényelhetı a Regionális Egészségbiztosítási Pénztáraknál, 36 hónap idıtartamra.
A Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ) igénylése Annak érdekében, hogy az ellátásokat csak az arra jogosultak vehessék igénybe, a foglalkoztatókat, az egészségügyi szolgáltatásra jogosultakat, illetve a nagykorú hozzátartozót ellátó személyeket meghatározott adatokra vonatkozó bejelentési kötelezettség terheli.
52 A TAJ kiadását az erre a célra rendszeresített nyomtatvány kiállításával lehet kezdeményezni. A belföldi személy kezdeményezésére a lakóhelye, ennek hiányában a tartózkodási helye szerint illetékes egészségbiztosító „Hatósági Igazolvány”-on igazolja. Az anya vagy a gyermek törvényes képviselıje az újszülött osztályon rendelkezésére bocsátott nyomtatvány kiállításával kezdeményezheti az újszülött számára a TAJ kiadását. A kiállított nyomtatványt az intézmény a születés bejelentésével együtt megküldi a területileg illetékes anyakönyvvezetınek. Ha a születés nem intézményben vagy orvos közremőködésével történik, az anyakönyvezetı az anyának, illetve a gyermek törvényes képviselıjének a rendelkezésére bocsátja a TAJ szám kiadását igénylı nyomtatványt. Az egészségbiztosító az anyakönyvvezetı adatszolgáltatása alapján, soron kívül kiadja, és az anya vagy a gyermek törvényes képviselıjének lakcímére postán megküldi az újszülött TAJ számát tartalmazó „Hatósági Igazolvány”-t.
8. Az egészségügyi szolgáltatásra jogosultság idıtartama Az egészségügyi szolgáltatást igénybevételére való jogosultság a biztosítási jogviszonynak, illetve a Tbj. 16. § (1) bekezdés a)–o) és s) pontjaiban94 meghatározott jogosultsági feltételeknek a megszőnését követıen a) 45 napig marad fenn, amennyiben a jogosultsági feltétel a megszőnést megelızıen megszakítás nélkül legalább 45-ig fennállt, b) amennyiben a jogosultsági feltétel fennállásának az idıtartama 45 napnál rövidebb volt, akkor ezen idıtartammal hosszabbodik meg, c) 45 napig marad fenn, ha a jogosultsági feltétel megszőnését megelızıen fennállt korábbi jogosultsági feltétel 45 napnál hosszabb ideig állt fenn és az utolsóként megszőnt jogosultsági feltétel nem állt fenn 45 napig, de a két jogosultsági feltétel fennállása között 30 napnál kevesebb nap telt el. A fenti szabályozás nem alkalmazható a biztosítás szünetelése esetén. (Tehát pl. fizetés nélküli szabadság idıtartama alatt.) A Tbj. 16. § (1) bekezdés i) pontban említett tanuló és hallgató a tanulói jogviszony, illetıleg a hallgatói jogviszony kezdetétıl a diákigazolványra való jogosultság megszőnéséig jogosult egészségügyi szolgáltatásra, ideértve a tanulói, hallgatói jogviszony szünetelésének idıtartamát is. ( Ez a naptári év március 15-ig, illetve október 15-ig áll fenn.)
94
Lásd. a III/2. alfejezetben, az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak körében.
53
VI. Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai95 1. Általános rendelkezések 1. Az, aki ugyanazon biztosítási jogviszony alapján egyidejőleg táppénzre vagy baleseti táppénzre és terhességi-gyermekágyi segélyre, illetıleg gyermekgondozási díjra is jogosult, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe. 2. Az, aki egyidejőleg gyermekgondozási segélyre, gyermeknevelési támogatásra (a továbbiakban együtt: gyermekgondozási támogatás) és az 1. pont szerinti ellátásokra is jogosult, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe, kivéve azt a személyt, aki gyermekgondozási támogatás igénybevétele mellett munkát vállal és keresıképtelenségére tekintettel táppénzre vagy baleseti táppénzre jogosult. 3. A szülık közös háztartásában élı gyermeke után egyidejőleg csak az egyik szülı jogosult táppénzre, gyermekgondozási díjra. Ha a szülık a közös háztartásban élı gyermek(ek) után egyidejőleg jogosultak lennének az 1. pont szerinti ellátások és a gyermekgondozási támogatás bármelyik formájára, úgy – kivéve a 4. pontban foglalt esetet – pénzbeli ellátást választásuk szerint csak egy jogcímen és csak az egyik szülı részére lehet megállapítani. 4. Ha a közös háztartásban élı gyermek után az egyik szülı az 1. pont szerinti ellátást, vagy gyermekgondozási támogatást vesz igénybe, úgy a másik szülı gyermekápolási táppénzre szerezhet jogosultságot, feltéve, hogy az ellátások nem ugyanazon gyermek után kerülnek megállapításra. Az 1–4 pont alatt említett ellátások között a biztosított, illetıleg a szülı a jogosultság fennállása alatt választhat. A táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, valamint a gyermeknevelési támogatás folyósítása alatt választott újabb ellátást a választás napjától – a korábban folyósított ellátás folyósításának megszüntetésével – lehet megállapítani és folyósítani. 2. Táppénz (tp) Táppénzre jogosult az, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy annak megszőnését követı elsı, második vagy harmadik napon keresıképtelenné válik és a Tbj.-ben meghatározott mértékő pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett. Egyidejőleg fennálló több biztosítási jogviszony esetén a keresıképtelenséget és a táppénzre való jogosultságot, azok idıtartamát, az ellátás mértékét, illetıleg összegét mindegyik jogviszonyban külön-külön kell megállapítani. Ha a biztosított táppénzre jogosultsága a megszőnt biztosítása és a keresıképtelenség bekövetkezésekor fennálló újabb biztosítása alapján is megállapítható, táppénzre csak az újabb biztosítása alapján jogosult. Keresıképtelen a) aki betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni; 95
1997. évi LXXXIII. törvény a kötelezı egészségbiztosítás ellátásairól, a végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet
54 b) aki terhessége, illetıleg szülése miatt nem tudja munkáját ellátni, és terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult; c) az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja; d) az a szülı, nevelıszülı és helyettes szülı, aki tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja; e) aki fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátásban betegségének megállapítása vagy gyógykezelése miatt részesül; f) akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak és más beosztást nem kap, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá aki járványügyi, illetıleg állategészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható. A betegség okozta keresıképtelenség elbírálásánál az a foglalkozás, illetıleg az a munkakör az irányadó, amelyben a biztosított a keresıképtelenségét közvetlenül megelızıen dolgozott. A keresıképesség elbírálására az egészségügyi szolgáltató finanszírozási szerzıdésben nevesített orvosa és a keresıképesség elbírálására jogosító szerzıdést kötött orvos jogosult. A keresıképtelenség a vizsgálatra jelentkezés idıpontjától eltérıen, legfeljebb öt napra visszamenıleg is igazolható. Táppénz a keresıképtelenség tartamára jár, legfeljebb azonban a) a biztosítási jogviszony fennállásának idıtartama alatt egy éven át, a biztosítási jogviszony megszőnését követıen 30 napon át; b) egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, illetıleg ápolása címén a gyermek egyéves koráig; c) egyévesnél idısebb, de háromévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként nyolcvannégy naptári napon át; d) háromévesnél idısebb, de hatévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként negyvenkettı, egyedülállónak96 nyolcvannégy naptári napon át; e) hatévesnél idısebb, de tizenkét évesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként tizennégy, egyedülállónak huszonnyolc naptári napon át. Az elıbbiektıl eltérıen a biztosított, ha részére külön törvény rendelkezése szerint betegszabadság97 jár, a betegsége, vagy fekvıbetegintézeti kezelése 96
Egyedülálló az, aki hajadon, nıtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. Az egyedülállóság szempontjából különélınek kell tekinteni azt is, aki házastársával ugyanabban a lakásban lakik, ha a házasság felbontása iránt bírói eljárás van folyamatban. Különélınek kell tekinteni (egyedülállóság szempontjából) azt is, aki házastársával ugyanabban a lakásban lakik, ha a házasság felbontása iránt bírói eljárás van folyamatban. Egyedülállónak kell tekinteni továbbá, - azokat a házastársakat, akik a vakok személyi járadékában részesülnek, vagy arra egyébként jogosultak, - akinek a házastársa munkaképtelen és a Szakértıi Intézet szakvéleménye szerint I. vagy II. csoportos rokkant, elızetes letartóztatásban van, szabadságvesztés büntetését tölti. E rendelkezéseket megfelelıen alkalmazni kell az élettársakra is.
55 esetében táppénzre legkorábban a betegszabadságra való jogosultság lejártát követı naptól jogosult. Az, aki keresıképtelenségét közvetlenül megelızı egy évnél rövidebb ideig volt folyamatosan biztosított, táppénzt csak a folyamatos biztosításának megfelelı idın át kaphat. Biztosításának a tartamára tekintet nélkül jár a táppénz annak, aki a) tizennyolc éves kora elıtt válik keresıképtelenné, vagy b) iskolai tanulmányai megszőnését követı 180 napon belül biztosítottá válik, és keresıképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított. Ha a biztosított a keresıképtelenség elsı napját közvetlenül megelızı egy éven belül már táppénzben részesült, ennek idıtartamát az újabb keresıképtelenség alapján járó táppénz folyósításának idıtartamába be kell számítani. (Ez az ún. elızmény.) Az elıbbi rendelkezés alkalmazásában nem számít elızménynek az az idı, amely alatt a biztosított a) egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, b) beteg gyermek ápolása, c) közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás, hatósági elkülönítés vagy a járványügyi, illetıleg állategészségügyi zárlat miatt részesült táppénzben. A biztosításban töltött idı akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás idıtartamába nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, ill. a gyermekgondozási segély folyósításának az ideje. A táppénz minden naptári napra jár, ideértve a szabadnapot, a heti pihenınapot és a munkaszüneti napot is. Nem jár táppénz a) a keresıképtelenségnek arra az idıtartamára, amelyre a biztosított átlagkeresetre jogosult, illetıleg, amely alatt a biztosítás szünetel, munkavégzési kötelezettség hiányában keresetveszteség nincs, továbbá a betegszabadság lejártát követı szabadnapra és heti pihenınapra, ha az azt követı munkanapon (munkaszüneti napon) a keresıképtelenség már nem áll fenn, b) a keresıképtelenségnek arra a tartamára, amelyre a biztosított a teljes keresetét megkapja, illetve, ha a keresetét részben kapja meg, a részben megkapott kereset után, c) a gyermekgondozási segély folyósításának az idejére, ide nem értve a segély mellett végzett munka alapján járó táppénzt, d) az elızetes letartóztatás és a szabadságvesztés tartamára e) a saját jogú nyugdíj folyósításának idıtartamára. 97
Szabályozza az 1992. évi XXII. tv. a Munka Törvénykönyvérıl (ld.: A foglalkoztatási jogviszonyok tantárgyban tanultakat!)
56 A táppénz folyósítását meg kell szüntetni, ha a jogosult az elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg, vagy a keresıképesség elbírálását külön jogszabályban foglaltak szerint ellenırzı (fı)orvos vizsgálatához nem járult hozzá. A táppénz folyósítását meg lehet szüntetni, ha a táppénzre jogosult a gyógyulását tudatosan késlelteti. A táppénz napi összegének megállapítása 1. A táppénz összegét a táppénzre jogosultság kezdı napját közvetlenül megelızı naptári évben elért, pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képezı jövedelem (a továbbiakban: jövedelem) naptári napi átlaga alapján kell megállapítani. 2. Ha a biztosított az 1. pontban megjelölt idıtartam alatt nem rendelkezett legalább 180 naptári napi jövedelemmel, a táppénz összegét a táppénzre jogosultság kezdı napját megelızı 180 naptári napi jövedelem napi átlaga alapján kell megállapítani. A 180 naptári napi jövedelmet legfeljebb a táppénzre jogosultság kezdı napját közvetlenül megelızı naptári év elsı napjáig lehet figyelembe venni, ha a biztosítási idı folyamatos. A folyamatos biztosítási idı megszakítása esetén a táppénz alapjaként a megszakítást megelızı jövedelmet nem lehet figyelembe venni. 3. Ha a biztosított az 1 és 2. pont alatti idıszakban (irányadó idıszakban) táppénzalapként meghatározott jövedelemmel nem rendelkezik, táppénzét – 4. pontban foglaltak kivételével – a jogosultság kezdı napján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani, kivéve, ha a szerzıdés szerinti vagy a tényleges jövedelme a minimálbért nem éri el. Ez esetben a táppénz alapja a szerzıdés szerinti, ennek hiányában a tényleges jövedelem. 4. Ha a biztosítottnak azért nem volt az 1. és 2. pont alatti idıszakban figyelembe vehetı jövedelme, mert táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban részesült, a táppénz naptári napi összegét a korábban folyósított ellátás alapját képezı összeg figyelembevételével kell megállapítani, ha az a 3. pont alatti összegnél kedvezıbb. A táppénz összege folyamatos; legalább kétévi biztosítási idı esetében a figyelembe vehetı napi átlagkereset hatvan százaléka, ennél rövidebb biztosítási idı esetében, vagy a fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátás tartama alatt ötven százaléka azzal, hogy a táppénz egy napra járó összege nem haladhatja meg a jogosultság kezdı napján érvényes minimálbér 400 százalékának, a biztosítási jogviszony megszőnését követıen a minimálbér 150 százalékának harmincad részét.
3. Terhességi-gyermekágyi segély (tgys) Terhességi-gyermekágyi segély annak jár, aki a szülést megelızıen két éven belül 180 napon át [365 napon át]98 biztosított volt, és a) a biztosítás tartama alatt vagy a biztosítás megszőnését követı negyvenkét napon belül szül, vagy
98
Hatályos: 2010-05-01-tıl
57 b) a biztosítás megszőnését követı negyvenkét napon túl táppénz, illetıleg baleseti táppénz folyósításának az ideje alatt vagy a folyósítás megszőnését követı huszonnyolc napon belül szül. A terhességi-gyermekágyi segélyre jogosultsághoz szükséges elızetes 180 napi [365 napi]99 biztosítási idıbe be kell számítani a) a biztosítás megszőnését követı táppénz, baleseti táppénz, terhességigyermekágyi segély, gyermekgondozási díj folyósításának az idejét, b) közép- vagy felsıfokú oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél hosszabb ideje folytatott tanulmányok idejét, [b) közép- vagy felsıfokú oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél hosszabb ideje folytatott tanulmányok idejébıl 180 napot,]100 c) a rehabilitációs járadék folyósításának idejét. A terhességi-gyermekágyi segély a szülési szabadságnak megfelelı idıtartamra101 jár. A terhességi-gyermekágyi segély a gondozásba vétel napjától a szülési szabadság még hátralevı tartamára annak a nınek is jár, aki a csecsemıt örökbefogadási szándékkal nevelésbe vette, ha az elıbbiekben foglalt feltételek a gondozásba vétel napján fennállnak. Nem jár terhességi-gyermekágyi segély a biztosítottnak a) a szülési szabadságnak arra a tartamára, amelyre a teljes keresetét megkapja, b) ha bármilyen jogviszonyban díjazás – ide nem értve a szerzıi jog védelme alatt álló alkotásért járó díjazást és a személyi jövedelemadó mentes tiszteletdíjat – ellenében munkát végez, vagy hatósági engedélyhez kötött keresıtevékenységét személyesen folytatja. Annak a biztosítottnak, aki a keresetét részben kapja meg, csak az elmaradt keresete után jár terhességi-gyermekágyi segély. A terhességi-gyermekágyi segély a napi átlagkereset 70%-a. A terhességi-gyermekágyi segély alapjául szolgáló naptári napi átlagkeresetet a táppénzre vonatkozó rendelkezések szerint kell megállapítani. Amennyiben a biztosítottnak az irányadó idıszakban nincs legalább 180 napi járulékköteles rendszeres jövedelme, akkor a terhességi-gyermekágyi segélyének naptári napi összegét a jogosultság kezdı napján érvényes minimálbér kétszerese harmincad részének figyelembevételével kell megállapítani. Ha azonban a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képezı jövedelme a minimálbér kétszeresét nem éri el, a tényleges jövedelmet kell figyelembe venni.
99
Hatályos: 2010-05-01-tıl Hatályos: 2010-05-01-tıl.
100 101
Szabályozza az 1992. évi XXII. tv. a Munka Törvénykönyvérıl (ld.: A foglalkoztatási jogviszonyok tantárgyban tanultakat!)
58 4. Gyermekgondozási díj (gyed) Jogosultak: - a biztosított szülı, ha a gyed. igénylését – a gyermeket szülı anya esetén a szülést – megelızı 2 éven belül 180 napon át [365 napon át]102 biztosított volt (akkor is, ha a biztosítási jogviszonya a gyed igénybevételének idıtartama alatt megszőnik), - a tgys.-ben részesült anya, akinek a biztosítási jogviszonya a tgys.103 igénybevételének idıtartama alatt megszőnt, feltéve, hogy a tgys.-re jogosultsága a biztosítási jogviszonyának fennállása alatt keletkezett és a szülést megelızıen 2 éven belül 180 napon át [365 napon át]104 biztosított volt, és a gyermeket saját háztartásában neveli. A -
gyed.-el kapcsolatos rendelkezések szempontjából szülı: a vér szerinti szülı, az örökbefogadó, a szülıvel együtt élı házastárs, az a személy, aki a saját háztartásában élı gyermeket örökbe kívánja fogadni és az erre irányuló eljárás folyamatban van, - a gyám.
A jogosultsághoz szükséges elızetes 180 napos [365 napos]105 biztosítási idıbe be kell számítani: - a biztosítás megszőnését követı táppénz, baleseti táppénz idejét, - közép- vagy felsıfokú oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél hosszabb ideig folytatott tanulmányok idejét, - [közép- vagy felsıfokú oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél hosszabb ideig folytatott tanulmány idejébıl 180 napot,]106 - a rehabilitációs járadék folyósításának idejét. A jogosultság idıtartama: − kezdı nap: a gyermekgondozási díj legkorábban a terhességigyermekágyi segély, illetıleg az annak megfelelı idıtartam lejártát követı naptól − végsı nap: a gyermek 2. életévének betöltéséig jár, − ha a gyermeket szülı nı – ideértve a gyermeket örökbe fogadni szándékozó nıt is – meghal, vagy a gyermek nem az ı háztartásában nevelkedik, úgy a gyermekgondozási díj az arra jogosult személynek a terhességi-gyermekágyi segélyre jogosító idıtartamra, illetıleg annak fennmaradó részére is jár.
102
Hatályos: 2010-05-01-tıl Ha a gyermekgondozási díjra jogosult terhességi-gyermekágyi segélyt nem vett igénybe, a gyermekgondozási díjra jogosultság megállapításánál a terhességi-gyermekágyi segélynek megfelelı idıtartam kezdı napjaként a gyermek születésének napját kell figyelembe venni. 104 Hatályos: 2010-05-01-tıl 105 Hatályos: 2010-05-01-tıl 106 Hatályos: 2010-05-01-tıl 103
59 -
-
-
-
[kezdı nap: a gyermekgondozási díj legkorábban a terhességigyermekágyi segély, illetıleg az annak megfelelı idıtartam lejártát követı naptól végsı nap: a gyermeket szülı anya esetében a szülést, egyéb esetben a jogosultságot megelızı két éven belül megszerzett biztosításban töltött idıtartamra, de legfeljebb a gyermek 2. életévének betöltéséig, abban az esetben, ha a gyed.re jogosult a jogosultság megszerzésekor vagy azt megelızı 2 éven belül jogosult volt gyed.re, a gyed. nem lehet rövidebb a korábbi gyed. elızı pont alapján megállapított idıtartamánál, és ezen gyed. folyósításának idıtartama nem hosszabbodik meg a korábbi tgys., gyed., gyes. jogosultsági idejével, ha a gyermeket szülı nı (vagy az örökbe fogadni szándékozó) meghal, vagy a gyermek nem az ı háztartásában nevelkedik, úgy a gyed. az arra jogosult személynek a tgys.-re jogosító idıtartamra, ill. annak fennmaradó részére is jár.]107
Nem jár a gyed.: - a jogosult bármilyen jogviszonyban díjazás – ide nem értve a szerzıi jog védelme alatt álló alkotásért járó díjazást – ellenében munkát végez, vagy hatósági engedélyhez kötött keresıtevékenységet személyesen folytat, - a jogosult – munkavégzés nélkül – megkapja teljes keresetét, - a jogosult egyéb rendszeres pénzellátásban részesül (1993. évi III. tv.), - a gyermeket – az 1997. évi XXXI. tv. alapján – ideiglenes hatállyal elhelyezték, átmeneti vagy tartós nevelésbe vették, továbbá ha 30 napot meghaladó idıtartamra bentlakásos szociális intézményben helyezték el, - a gyermeket napközbeni ellátást biztosító intézményben helyezték el, kivéve a rehabilitációs foglalkoztatást nyújtó intézményi elhelyezést, - a jogosult elızetes letartóztatásban van, vagy szabadságvesztés, elzárás büntetését tölti. A gyed. összege: a naptári napi átlagkereset 70%-a, de legfeljebb havonta a mindenkori minimálbér kétszeresének 70%-a (maximális összeg). A gyed. alapjául szolgáló naptári napi átlagkeresetet: - a táppénzre vonatkozó rendelkezések szerint kell megállapítani, - amennyiben fenti pont szerint nem állapítható meg a kereset, akkor a jogosult gyed.-jének naptári napi összegét a jogosultság kezdı napján érvényes minimálbér kétszerese harmincad részének figyelembevételével kell megállapítani. Ha azonban a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képezı jövedelme, ill. a munkanélküli ellátás alapját képezı jövedelme a minimálbér kétszeresét nem éri el, a tényleges jövedelmet kell figyelembe venni. A maximális összegben megállapított gyed. összegét minden év január 15.-ig hivatalból felül kell vizsgálni, és a tárgyévre érvényes összeghatár figyelembevételével január 1-jei idıponttól újra meg kell állapítani (korrigált összeg). 107
Hatályos: 2010-05-01-tıl
60 Ha a gyed.-et ugyanazon gyermek után és ugyanazon személy számára ismételten állapítják meg, úgy a díj összege azonos lesz az elsı ízben megállapított, de legfeljebb a korrigált díj összegével.
5. Méltányosságból igénybe vehetı pénzbeli ellátások Az egészségbiztosítási szerv – az E. Alap éves költségvetésében meghatározott keretek között – méltányosságból akkor engedélyezheti a terhességigyermekágyi segélynek, a gyermekgondozási díjnak és a táppénznek a biztosított részére történı folyósítását, ha a biztosított az ahhoz szükséges biztosítási idıvel nem rendelkezik. Az egészségbiztosítási szerv a biztosítási jogviszony megszőnését követı 45 napon át járó táppénz folyósítását legfeljebb 45 nappal méltányosságból meghosszabbíthatja. Az egészségbiztosító méltányosságból a biztosítottat indokolt esetben segélyben részesítheti.
[A könnyebb áttekinthetıség és összehasonlítás érdekében kérem áttekinteni a mellékletben található táblázatot!]
61
VII. Nyugdíjrendszerek 1. Európai Uniós nyugdíjrendszerek Az Európai Unió tagországaiban108 és az Európai Gazdasági Térséghez (EGT) tartozó államokban109 maguk határoznak a nyugdíjrendszerekrıl, de koordinációs kötelezettségeik vannak. Az egyes ellátások koordinációs szabályait az 1408/71. és az 574/72. EGK-rendelkezések tartalmazzák.110 1.1. A társadalombiztosítási nyugdíjak szabályainak négy fı elvnek kell megfelelniük. Az egyenlı elbánás elve Az EU-polgároknak és hozzátartozóiknak saját állampolgárokkal azonos jogokkal kell rendelkezniük. A magyar tb. nyugdíjtörvény ennek az elvnek megfelel; nem tesz különbséget a biztosítottak állampolgársága szerint. A szerzett jogok megtartásának elve Nem érheti joghátrány az állampolgárokat azért, mert a nyugdíjjogosultság megszerzését követıen nem abban a tagállamban élnek, ahol a nyugdíjjogosultságot szerezték. A már megállapított nyugellátásokat a nyugdíjas tartózkodási helyére kell folyósítani, azaz exportálni. Az EU-n belül a járulékalapú rendszerek alapján kapott nyugdíj nem csökkenthetı vagy függeszthetı fel azon indokkal, hogy a nyugdíjas tartózkodási helye nem szerzés szerinti országban van (EU-n kívülre ez megengedett). A magyar tb. nyugdíjtörvény nem tartalmaz a nyugdíjas tartózkodási helye szerinti korlátokat, és a magyar devizatörvény is lehetıvé tesz a nyugellátások külföldre utalását, a nyugdíjas tartózkodási helye szerinti devizában. A szerzett jogok fenntartásának elve Ha az Eu-polgár több tagországban is szerez nyugdíjra jogosító idıt, a jogosultság megállapításához a biztosítási idıket – a koordinációs szabályok szerint – össze kell adni. Az összesített biztosítási idık alapján ki kell számítani a nemzeti elıírások szerint megállapítható elméleti nyugdíjösszeget. A tényleges nyugdíj egy-egy országban az összesbıl ott letöltött biztosítási idıvel arányos összeg. Az elınyösség elve A koordináció nem hozhatja rosszabb helyzetbe a nyugdíj jogosultat, mintha csak a saját országbeli jogszabályok alapján számítanák ki az ellátást. Vagyis össze kell hasonlítani a kizárólag a nemzeti belsı jog alkalmazásának 108
Ausztria, Belgium, Bulgária, Ciprus, Csehország, Dánia, Észtország, Finnország, Franciaország, Görögország, Hollandia, Írország, Lengyelország, Lettország, Litvánia, Luxemburg, Málta, Magyarország, Nagy-Britannia, Németország, Olaszország, Románia, Portugália, Spanyolország, Svédország, Szlovénia, Szlovákia. 109 Izland, Liechtenstein, Norvégia. A koordinációs rendelet alkalmazására szerzıdést kötött Svájc. 110 Ezek magyarul az Igazságügyi és Rendészeti Minisztérium honlapján hozzáférhetık.
62 eredményeként nyert nyugdíjat azzal az összeggel, amit a különbözı tagállamokban szerzett összes biztosítási idı alapján, de a hazai biztosítási idı arányában kapna a jogosult, s a nyugdíjast a két összeg közül a nagyobbik illeti meg. 1.2. Az öregségi, rokkantsági, hozzátartozói ellátások speciális szabályai 1.2.1. Az egyes EU-tagállamokban eltérı az öregségi nyugdíjba vonulás korhatára, így akik több országban szereznek szolgálati idıt, nem mehetnek „egyszerre” nyugdíjba, hanem pl. Magyarországon 62 éves korban, de Németországban csak 65 éves korban. 1.2.2. A tagállamok egy részében – Belgium, Franciaország, Hollandia, Írország, Spanyolország, Nagy-Britanniában – rokkantnyugdíjra jogosult, aki megrokkanásakor biztosított volt. („A” típusú rendszer). Másutt a biztosítási idı hosszától függ a jogosultság, ugyanúgy, mint hazánkban. („B” típusú rendszer). Ha a biztosított csak „A” rendszerő tagállamokban szerzett biztosítási idıt, megrokkanásakor nyugdíját az az ország fizeti, ahol megrokkant. Ha viszont csak „B” rendszerő tagállamokban szerzett biztosítási idıt, mindegyik ilyen tagállam folyósít számára nyugdíjat, mégpedig az öregségi nyugdíjak szerinti arányban. Ha a biztosított „A” típusú tagállamban rokkan meg, de elızıleg „B” típusú(ak)ban is biztosítási idıt szerzett, „B” szerinti arányos ellátást, továbbá azzal csökkentett „A” típusú rokkantnyugdíjat kap. Ha a biztosított „B” típusú rendszerben rokkan meg, de elızıleg „A” típusú(ak)ban is biztosítási idıt szerzett, mindkét (vagy több) tagállamból arányosított nyugdíjat kap. A rokkantsági nyugdíj tagállamonként eltérı jogosultsági szabályai miatt elıfordulhat, hogy ha a rokkant állapota javul, valamely tagállamban, vagy tagállamokban megszőnik a jogosultsága, és ezért csökken az ellátás teljes összege is. Az állapotváltozást a lakóhely szerinti, nem pedig a folyósítás helye szerinti országban illetékes orvos vagy intézmény jogosult megállapítani, ha a két tagállam erre megállapodást kötött. Ha nem, a rokkantnak a folyósítás helye szerinti országban illetékes orvost vagy intézményt kell felkeresnie (amiben a lakóhely szerinti nyugdíjbiztosítási szerv segítségét kérheti).
1.2.3. Az özvegyi nyugdíjat, ha az elhunyt munkavállalóként vagy egyéni vállalkozóként dolgozott, ugyanazon módon kell kiszámítani, mintha az elhunyt nyugdíját számítanák ki. Ha az elhunyt nyugdíjas volt, az özvegyi nyugellátást az illetı államok nemzeti jogszabályai elıírásainak megfelelıen kell kiszámítani. Ha az elhunyt több tagállamból kapott nyugellátást, az özvegyi nyugdíj is mindegyiktıl jár. 1.2.4. A nyugdíjas lakóhelye szerinti tagországban minden egészségügyi ellátásra jogosult, még akkor is, ha ott korábban nem szerzett biztosítást. Ilyen esetben az ellátás költségeit az az ország fedezi, ahol a leghosszabb ideig biztosított volt. Ha nyugdíjas olyan országban él, ahol már korábban is biztosított volt, akkor ez az ország viseli az egészségügyi ellátás költségeit is. 1.2.5. A nyugdíjak emelésére nincs közös szabály, de pl. más tagországban élık Magyarországról kapott nyugdíjára is meg kell adni a magyar szabályok szerinti emelést.
63 1.2.6. Ha egyes országokból a koordinációs szabályok szerint folyósított nyugdíjak összege nem éri el a lakóhely szerinti országbeli nyugdíjminimumot, és az érintett a szolgálati ideje alapján jogosult volna e minimumra, a nyugdíjat erre az összegre a lakóhely szerinti országnak ki kell egészítenie. 1.2.7. A szintén csatlakozó volt szocialista országokkal kötött, a csatlakozásig hatályos szociális biztonsági (szociálpolitikai) egyezmények alapján számított nyugdíjakat az érintettek kérelmére újra kell számolni, hogy a koordinációs szabályok alapján nem kedvezıbb-e a nyugdíj. Ugyanez érvényes Magyarország esetében a rendszerváltozás óta kötött (osztrák, német, svájci) szociális biztonsági egyezményekre is. 1.2.8. Kérelemre meg kell állapítani a nyugdíját annak az EU-hoz csatlakozó országban – pl. Magyarországon – élı nyugdíjasnak, akinek más EUállamban is van szolgálati ideje, de onnan nem kapott nyugdíjat. A megállapított nyugdíj az EU-csatlakozás napjától jár – korábbra visszamenıleg nem -, de csak akkor, ha a nyugdíjas a kérelmet a csatlakozástól számított két éven belül beadja. Ha késıbb adja be, akkor leghamarabb a kérelem beadásának napjától kaphatja meg az EU-országbeli ellátást. 1.2.9. Ugyanazon biztosítási idı nem ismerhetı el kétszer. Ha pl. gyermeknevelés idejére valaki az egyik országban nyugdíjat kap, ugyanezen idı másik tagországban nem vehetı számításba az összes biztosítási idı meghatározásakor. 1.2.10. Aki több tagállamban is biztosítási idıt szerzett, a lakóhelye szerint illetékes intézménynél igényelheti az összes tagországra vonatkozóan a nyugdíjat, minden tagország nyelvén rendelkezésre álló EU nyomtatványokon. 1.2.11. A koordinációs rendeleteket kizárólag azokra kell alkalmazni, akik több EU-tagországban szereznek biztosítási idıt; közösségi szabályok az unió tagországai mellett az EGT-tagországokban is alkalmazandók (azaz Izlandon, Liechtensteinben, Norvégiában és Svájcban). 2. A magyar nyugdíjrendszer Az egyes ellátásokat és az azokra vonatkozó részletes szabályokat a következı fejezetekben tárgyaljuk.
[A több pillérő magyar nyugdíjrendszer, valamint az egyes pillérek fı jellemzıinek vázlatos áttekintése a mellékletben.]
64
VIII. Öregségi nyugdíj111 (A 2013-ig megállapítandó nyugdíjakra vonatkozik a 2010. évben) 1. Társadalombiztosítás saját jogú nyugellátásának jogosultsági feltételei öregségi nyugdíjkorhatár betöltése, valamint az elıírt szolgálati idı megszerzése. 1.1. Öregségi teljes nyugdíjra jogosult fı szabály szerint, aki a rá irányadó nyugdíjkorhatárt betölti (ez fokozatosan emelkedik 62. életévrıl 65. életévre), és legalább 20 év szolgálati idıt szerzett. Résznyugdíjra az jogosult, akinek 15 év szolgálati ideje van. Ebben az esetben nem alkalmazható az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegére vonatkozó szabály (2010-ben 28.500,- Ft.) 1.2. A rá irányadó nyugdíjkorhatár, mely a születés évétıl függ. (A nemtıl való függésnek az elırehozott öregségi nyugdíj szempontjából van hatása.) Az öregségi nyugdíj korhatára emelésének ütemezése. Születési év
Irányadó korhatár
1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960
62 év 62 év 62 év 62 év 62. év 62,5 év 63 év 63,5 év 64 év 64,5 év 65 év 65 év 65 év 65 év
Irányadó korhatár elérésének éve (féléve) 2009 2010 2011 2012 2013 2014. II. – 2015. I. 2016 2017. II. – 2018. I. 2019 2020. II. – 2021. I. 2022 2023 2024 2025
1.3. Elırehozott öregségi nyugdíj Lehetıség van arra, hogy valaki a rá irányadó nyugdíjkorhatárnál néhány évvel elıbb kérje a nyugdíjazását, azonban csak akkor, ha megszerzett meghatározott mértékő szolgálati idıt. Az elırehozott öregségi nyugdíjazásnál vizsgálni kell a nemet, a születés évét, az életkort, valamint a szükséges szolgálati idıt. Így pl. az 1951 elıtt született férfi 60. életéve betöltésekor, ha legalább 40 év szolgálati idıt szerzett, kaphat ilyen nyugdíjat.112 Szükséges feltétel még, hogy a nyugdíjazás napján az illetı ne álljon biztosítási jogviszonyban. 111
1997. évi LXXXI. tv. a társadalombiztosítási nyugellátásról és a 168/1997. (X. 6.) Korm. rend. a végrehajtásáról 112 Részletes táblázat a HVG különszámában: Társadalombiztosítás 2010. 49. oldal
65 1.4. Csökkentett összegő elırehozott öregségi nyugdíj Arra is lehetıség van, hogy amennyiben valakinek az elızı pontban tárgyalt szükséges szolgálati idejébıl legfeljebb 3 éve hiányzik, kérje nyugdíjazását, azonban ekkor a megállapított nyugdíját csökkenteni kell. Szükséges feltétel még, hogy a nyugdíjazás napján az illetı ne álljon biztosítási jogviszonyban. A csökkentés mértéke is függ az illetı nemétıl, születési évétıl, a rá irányadó nyugdíjkorhatártól, valamint a hiányzó szolgálati idı mértékétıl. A csökkentés mértéke az 1954 után születettek esetén 8,4%, az elıbb született korosztályok esetén akár a 30%-ot is elérheti.113 1.5. Korkedvezmény A szervezet fokozott igénybevételével járó, valamint az egészségre különösen ártalmas munkakörben dolgozók korkedvezményben részesülnek. Azaz a rá irányadó nyugdíjkorhatár elérése elıtt igénybe veheti a nyugdíjat. - Férfi esetén legalább 10, nı esetén legalább 8 éven át ilyen munkakörben történı foglalkoztatás esetén 2 évi korkedvezmény áll fenn. További férfinél 5, nınél 4 év plusz 1-1 év korkedvezményre jogosít. A végrehajtási rendelet 1. sz. melléklete tartalmazza részletesen a korkedvezményre jogosító munkaköröket. Ilyenek pl.; föld alatti munka, fúrótoronynál végzett munka, keszon munka, csatornában végzett munka, melegüzemben végzett munka, textiliparban végzett munka, hőtıházi munka, ionizációs sugárzásnak kitett munkahely, közlekedésnél /vasútnál –tömegközlekedés – hajózás – mentızés – polgári repülés/ végzett munka, robbanóanyagiparban végzett munka, honvédségnél egyes polgári alkalmazottak munkakörei.
-
Legalább 6 éven át 100K Pa-nál nagyobb nyomású légtérben dolgozó esetén 2 év, minden további 3 évi munka után további 1-1 év a korkedvezmény.
A korkedvezmény jogosultság 2010-12-31-ig a 2006-12-31-ig hatályos munkaköri jegyzék szerint szerezhetı, azután az ártalmak vonatkozásában megalkotandó külön törvény alapján. (Ez a tv. készül.)
2. A nyugdíj összegének megállapítása Amennyiben valaki megfelel a fenti feltéteknek és kéri az öregségi nyugdíj megállapítását, annál az öregségi nyugdíj összege függ - az elismert szolgálati idıtıl, és - a figyelembe vehetı havi átlagkeresettıl. 2.1. A szolgálati idı Az 1997-12-31 utáni idıtartam akkor számít szolgálati idınek, ha az erre az idıszakra elıírt nyugdíjjárulékot megfizették. (Nyugdíjbiztosítási Egyéni Nyilvántartó Lap) Ezt az idıszakot akkor is szolgálati idıként kell figyelembe venni, ha a foglalkoztató levonta a járulékot, azonban nem utalta át.
113
Részletes táblázat a HVG különszámában: Társadalombiztosítás 2010. 49. oldal
66 Az 1998-01-01 elıtti idıszakra vonatkozóan a rendelet tartalmazza, hogy mi számít szolgálati idınek. (Gyakorlatilag azok, amelyek addig már megszerzettnek számítottak.) A teljesség igénye nélkül, nagyon vázlatosan: - elsısorban a munkára, munkavégzésre irányuló jogviszonyban töltött idıszakok, - a társadalombiztosítási ellátások (táppénz, baleseti táppénz, gyed, stb.) idıtartama, - azok az idıtartamok, amelyeknél gyermek, hozzátartozó gondozása, ápolás miatt nem volt munkavégzési kötelezettsége, - az 1968-01-01 elıtt született gyermek esetén az anyánál 365 (egészséges gyermek esetén)/550 (fogyatékos gyermek esetén) naptári nap, - „vállalkozási, szövetkezeti” jogviszonyban töltött tevékenységek ideje megfelelı feltételek mellett, - felsıfokú tanulmányok idıtartama, stb. Az elismert szolgálati idıhöz kapcsolódóan a havi átlagkereset meghatározott %-a jár. 2.2. Havi átlagkereset kiszámítása - 1988-01-01-tıl 1996-12-31-ig a fıfoglalkozás keretében elért azon kereseteket kell beszámítani, amelyek a nyugdíjjárulék alapját képezték. (pl. rendszeres bér, év végi részesedés, prémium, jutalom, baleseti járadék, stb.) 1997-01-01-tıl a nyugdíjazás napjáig a fentieken kívül ide számít minden járulékalapot képezı jövedelem az egyes években a járulékfizetési felsı határig. - Az eddigiek szerinti egyes évek jövedelmeit csökkenteni kell a rá esı évenként kiszámított a járulékokkal és a személyi jövedelemadóval 114. (Tehát a nyugdíj alapját képezı átlagkereset 2008-01-01-tıl a nettó átlagkereset alapján számítandó!) Amennyiben a fenti idıszak legalább felében nem volt keresete az illetınek, akkor az 1988-01-01-et megelızı idıszakból is be kell számítani annyit, amennyi hiányzik. (Ebbıl az szja-t nem kell levonni – mert nem is volt -, de valorizálni kell.) -
-
114
A következı lépésben a valorizáció jön. A nyugdíjazás évét megelızı minden egyes év nettó átlagkeresetét a nyugdíjazást megelızı év szintjére kell felszorozni.115 (Lényegében a bekövetkezett inflációt korrigálandó, a kormányrendelet mellékletében megadott mértékkel.) Minden évben, (így 2010-ben is) a nyugdíjba vonulók esetén alkalmazott degressziós sávokat ugyancsak a jogszabály határozza meg. Ennek lényege, hogy (2010-ben) csak 289.000,-Ft-ig terjedı rész számítható a
2008. január 1-tıl a nyugellátás kiszámításához a keresetet csökkenteni kell a biztosított által befizetett járulékokkal is (nyugdíjjárulék, tagdíj, egyéni egészségbiztosítási járulék, munkavállalói járulék). Ezen járulékokkal csökkentett összegbıl kell kiszámítani és levonni a számított jövedelemadót. 115 2009. január 1-tıl meghatározott idıpontban, minden év márciusában kell kormányrendeletben közzétenni az öregségi nyugdíj alapjául szolgáló havi átlagkereset megállapításakor alkalmazott, a KSH adatai alapján kiszámított valorizációs szorzókat.
67 nyugdíjalapba teljes összegben, az e fölötti rész minél magasabb, annál kevesebb vehetı belıle figyelembe. 289.000,- Ft- ig 289.001 – 328.000,- Ft közötti rész 328.001 – 370.000,-Ft közötti rész 370.000,-Ft feletti rész
-
100% 90%-a 80%-a 70%-a
A fentiek szerint kiszámított havi átlagkeresethez kell rendelni a szolgálati idıhöz tartozó megfelelı %-ot.
Szolgálati idı, év
10 15 20 25 30 35 40 és minden további évre
A degresszióval számított havi átlagkereset százaléka 33 % 43 % 53 % 63 % 68 % 73 % 80 % 2-2 %
3. Nyugdíjnövelés 3.1. Nyugdíjnövelési pótlék azoknak jár, akik a rájuk irányadó nyugdíjkorhatárt betöltötték, legalább 20 év szolgálati idıvel rendelkeznek, és nem vesznek fel nyugdíjat, bár jogosultak rá. A megállapított (számított) nyugdíjat annyiszor 0,5%-al kell növelni, ahányszor 30 napot az érintett személy a korhatára betöltése után munkában töltött. Így érhetı el, hogy a nyugdíja több legyen, mint az alapját képezı átlagkereset. („Alapesetben” a nyugdíj nem lehet több az alapját képezı átlagkeresettıl.) 3.2. Folyósított nyugdíj mellett dolgozók esetén (akik nyugdíjjárulék fizetésére kötelezettek a keresetük után) az aktuális nyugdíjat a 365 nap alatt elért átlagos havi járulékalapnak a 0,5%-ával lehet növelni. Ezt a növelést külön kell kérni az illetékes nyugdíjbiztosítási szervtıl.
4. Nyugdíjösszeg rögzítés Aki elérte a rá irányadó nyugdíjkorhatárt, és megszerezte a teljes nyugdíjhoz szükséges szolgálati idıt (20 év), kérheti, hogy állapítsák meg a nyugdíját, de ne folyósítsák.
68 Ezután tovább dolgozik és amennyiben legalább 365 nap szolgálati idıt szerez (ez idı alatt nem kérve nyugdíja folyósítását), akkor a tényleges nyugdíjazáskor választhat, hogy - a rögzítés-kori összeget kéri, növelve az évenkénti emeléssel, vagy - a tényleges nyugdíjazásakor újból megállapított összeget. Nem választhat az, aki a nyugdíja rögzítését követı és tényleges nyugdíjazása közötti idınek legalább a fele részében özvegyi nyugdíjat vett fel.
5. Nyugdíjemelés Minden év januárjában korábban megállapított nyugdíjakat emelni kell, a GDP költségvetési törvényben elfogadott növekedési üteme szerint, az adott évre a kormány által tervezett - súlyozott fogyasztói árnövekedés, és - a súlyozott nettó átlagkereset-növekedés átlagával. Amennyiben a költségvetési törvényben elfogadott GDP-növekedés o min. 3%, de < 4%-nál: - a tervezett fogyasztói árnövekedés súlya 20% - a tervezett nettó átlagkereset-növekedés súlya 80% o min. 4%, de < 5%-nál: − a tervezett fogyasztói árnövekedés súlya 60% − a tervezett nettó átlagkereset-növekedés súlya 40% o min. 5%: − a tervezett fogyasztói árnövekedés súlya 50% − a tervezett nettó átlagkereset-növekedés súlya 50%
Ez a 2010. évben azt jelenti, hogy a fentiek figyelembevételével 4,1%-al nınek a már megállapított nyugdíjak. A januári nyugdíjemelés mértékét év közben, ha a fogyasztói árnövekedés és a átlagkereset-növekedés mértéke eltér a tervezettıl, visszamenıleg – januári idıponttal - korrigálni kell. (Erre novemberben kerül sor, a KSH adatai alapján.) A nyugdíjemelés nemcsak az öregségi nyugdíjakra vonatkozik, hanem minden 2010-01-01 elıtt megállapított nyugdíjra, ill. nyugdíjszerő ellátásra. A nyugdíjemelés az öregségi nyugdíj 2010. évi legkisebb összegét nem érinti.
6. Korrekciós nyugdíjemelés A már megállapított nyugdíjak között kialakult aránytalanságok mérséklésére, több éven át, ütemezett (2006-2010) nyugdíjkorrekciós programot fogadott el az országgyőlés. Ennek ütemezése és lényege az alábbi.
69 2007-01-01-tıl Az 1988-01-01 elıtt megállapított saját jogú nyugdíjak nıknél 5%-al, férfiaknál 3%-al nınek.116 Az általános emelésen felül a több szolgálati idıvel rendelkezıknek kiegészítı emelés jár. A legalább 30 szolgálati évvel nyugdíjazottak a 29 évet (nıknél 27 évet) meghaladó szolgálati idıre évenként 0,5-0,5 emelést kaphatnak. A legmagasabb emelés mértéke nem haladhatja meg a 10%-ot. 2008-01-01-tıl Az 1991-01-01 és 1996-12-31 között saját jogon nyugdíjazottaknak 4% általános emelés jár, valamint a szolgálati idı függvényében további 0,5-0,5%, maximum összesen 10%. A nık két évnyi szolgálati idı elınye megszőnik.
2010-01-01-tıl (ezt már 2009-re tervezték, de a gazdasági válság miatt most lépett hatályba) A szolgálati idı szerinti differenciálás már nem lesz, az emelés általános mértéke: - 1988-01-01 és 1990-12-31 között megállapított nyugdíjakra 2%, - 1992-01-01 és 1995-12-31 között megállapított nyugdíjakra 4%, - 1997-01-01 és 1998-12-31 között megállapított nyugdíjakra 4%.
7. Nyugdíjprémium Több éven át létezett a 13. havi nyugdíj intézménye, melyet fokozatosan vezettek be, majd fokozatosan megszüntettek. Ennek pótlására 2010-01-01tıl került bevezetésre a nyugdíjprémium.
A nyugdíjprémium maximum 80.000,- Ft lehet, amihez az szükséges, hogy a GDP várható évi növekedése legalább 7,5% legyen.
8. Nyugdíj szüneteltetés Az öregségi nyugdíjakat szüneteltetni kell, ha a nyugdíjas korhatár elıtti (62 év) nyugdíjas, és a tárgyévi járulékköteles keresete meghaladja a minimálbér tizennyolcszorosát. Ha az érintett járulékköteles keresete elérte az éves maximumot, akkor 10 napon belül be kell jelentenie, melynek alapján a nyugdíjfolyósító szerv, a következı hónaptól szüneteltetik a nyugdíjat. (A nyugdíj szüneteltetésétıl függetlenül az érintett nyugdíjasnak minısül, tehát járnak neki az egyéb kedvezmények.) A szüneteltetés ideje alatti nyugdíjemelést az érintett az ellátás újbóli folyósításának idejétıl kapja meg, tehát visszamenıleg nem jogosult. A 2008-01-01 elıtt nyugdíjazottakra, ezeket a szabályokat nem kell alkalmazni, tehát ık bármennyit kereshetnek nyugdíj folyósítás mellett.
116
A nıknél az az indoka a magasabb emelésnek, hogy náluk a gyes bevezetése elıtti idıszakra (1968) nem lehet gyermekenként egy-egy év szolgálati idıt beszámítani.
70
IX. Rokkantsági nyugdíj117 1. Rokkantsági nyugdíjjogosultság feltételei 2007-12-31-ét követıen a rokkantsági nyugdíj megállapításához az alábbi feltételek egyidejő megléte szükséges: - egészségkárosodása 79 százalékot meghaladó mértékő, vagy egészségkárosodása 50-79 százalék közötti mértékő, rehabilitáció nélkül nem foglalkoztatható118, azonban rehabilitációja nem javasolt, - életkorára elıírt szolgálati idıvel rendelkezik, - egészségkárosodása következtében keresı tevékenységet nem folytat, vagy keresete, jövedelme legalább 30 százalékkal alacsonyabb az egészségkárosodást megelızı négy naptári hónapra vonatkozó keresete, jövedelme havi átlagánál, - táppénzben, baleseti táppénzben nem részesül. Öregségi és baleseti rokkantsági nyugdíjas, rokkantsági nyugdíjra nem jogosult. Rokkantsági nyugdíj nem jár annak, aki saját rokkantságát szándékosan okozta, továbbá annak sem, aki a reá irányadó öregségi nyugdíjra jogosító korhatárt elérte. Kivétel, ha öregségi nyugdíjra korkedvezmény címén jogosult, vagy rokkantsági nyugdíjat a jogosultság feléledése címén igényel. 2. Szolgálati idı A rokkantsági nyugdíj jogosultsághoz szükséges szolgálati idı függ az életkortól az alábbiak szerint: - 22 éves életkor betöltése elıtt 2 év, - 22–24 éves életkorban 4 év, korkedvezményre jogosító munkakörben 3 év, - 25–29 éves életkorban 6 év, korkedvezményre jogosító munkakörben 4 év, - 30–34 éves életkorban 8 év, korkedvezményre jogosító munkakörben 6 év, - 35–44 éves életkorban 10 év, korkedvezményre jogosító munkakörben 8 év, - 45–54 éves életkorban 15 év, korkedvezményre jogosító munkakörben 12 év, - 55 éves életkor betöltésétıl 20 év, korkedvezményre jogosító munkakörben 16 év. Aki az iskolai tanulmányai megszőnését követı 180 napon belül szolgálati idıt szerzett és huszonkét éves kora elıtt megrokkan, szolgálati idejének tartamára tekintet nélkül jogosult rokkantsági nyugdíjra. A rokkantsági résznyugdíjhoz szükséges szolgálati idı: - a negyvenötödik életévét, illetıleg 1993-07-01 elıtt az 55 életévét betöltötte, legalább 10 év szolgálati idı, - 1993-06-30 és 2009-01-01 között az 55. életévét betölti, legalább 15 év szolgálati idı.
117
1997. évi LXXXI. tv. a társadalombiztosítási nyugellátásról és a 168/1997. (X. 6.) Korm. rend. a végrehajtásáról 118 Egészségkárosodását megelızı munkakörében, illetve a képzettségének megfelelı más munkakörben.
71 A rokkantsági nyugdíjhoz szükséges szolgálati idı megállapításánál a megrokkanás idıpontjában betöltött életkort kell figyelembe venni. A rokkantsági nyugdíjra a jogosultság azzal a nappal nyílik meg, amelytıl a rokkantság a rehabilitációs szakértıi szerv véleménye szerint fennáll. Ha a rehabilitációs szakértıi szerv a megrokkanás idıpontjáról nem nyilatkozott, a megrokkanás idıpontjának az igénybejelentés napját kell tekinteni. 3. A rokkantsági nyugdíj összege A rokkantsági nyugdíj alapját képezı havi átlagkereset megállapításánál fı szabály szerint az öregségi nyugdíjra vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelıen alkalmazni, korcsoportonként azonban eltérı szolgálati idı skálát kell alkalmazni.119 További eltérés, hogy rokkantsági nyugdíj már harmincnapi kereset alapján is megállapítható (nem szükséges az átlagszámítási idıszak felére jövedelmet kimutatni). Harmincnapi kereset hiányában a hiányzó idıre a megállapítás napját megelızı naptári hónap érvényes minimálbért kell figyelembe venni. Ha a rokkant a magánnyugdíjpénztárba is fizetett tagdíjat és saját döntése szerint az egyéni számláján lévı összeget nem utalták át a Nyugdíjbiztosítási Alap részére, a szolgálati idıtıl, az átlagkeresete összegétıl és a rokkantság fokától függıen kiszámított összeg hetvenöt százalékát kell részére rokkantsági nyugdíjként megállapítani. A -
rokkantsági nyugdíj mértéke függ a megrokkanás idıpontjában betöltött életkortól, a nyugdíj megállapításáig szerzett szolgálati idı tartamától, és a rokkantság fokától.
A rokkantság foka - III. rokkantsági csoportba tartozik az, akinek egészségkárosodása 50-79 százalék, - II. rokkantsági csoportba tartozik az, akinek egészségkárosodása 79 százalékot meghaladó, de mások gondozására nem szorul, - az I. rokkantsági csoportba tartozik az, akinek egészségkárosodása 79 százalékot meghaladó, és mások gondozására szorul. A rokkantsági nyugdíj összege nem lehet kevesebb fent felsorolt rokkantsági csoportok sorrendjében a havi átlagkereset 37,5; 42,5; illetıleg 47,5 %-nál. A rokkantsági nyugdíj összege az ennek alapját képezı havi átlagkeresetnél több nem lehet. A rokkantsági nyugdíj mértéke huszonöt évet meghaladó szolgálati idı után a III. rokkantsági csoportban az öregségi nyugdíj mértékével azonos. A rokkantsági nyugdíjat a III. csoportos rokkantra kell kiszámítani, s a II. csoportos rokkant rokkantsági nyugdíja a havi átlagkereset 5, az I. csoportosé pedig 10%-ával nagyobb lesz, mint az ugyanakkora jövedelmek és szolgálati idı alapján számított III. csoportos rokkantsági nyugdíj. 119
Ez részletesen megtalálható a törvényben.
72 A -
2010-ben megállapított rokkantsági nyugdíj minimumok: III. rokkantsági csoport 28.500,- Ft, II. rokkantsági csoport 29.800,- Ft, I. rokkantsági csoport 30.850,- Ft
4. A rokkantsági nyugdíj megszőnése és feléledése A jogosultság megszőnik, ha a nyugdíjas már nem rokkant, vagy rendszeresen dolgozik és keresete négy hónap óta lényegesen nem kevesebb annál a keresetnél, amelyet a megrokkanás elıtti munkakörében rokkantság nélkül elérhetne. Meg kell szüntetni a rokkantsági nyugdíj folyósítását, ha a rokkantsági nyugdíjas túllépi a nyugdíj mellett elérhetı keresetre elıírt korlátot. A rokkant a megszüntetett rokkantsági nyugdíjat nem kapja vissza automatikusan, ha már nem dolgozik, hanem ismételten el kell bírálni, hogy jogosult-e rokkantsági nyugdíjra, tehát az orvos szakértıi vizsgálattól kezdve meg kell ismételni az eljárást. A megengedett keresetre megállapításához a rokkantsági nyugdíj mellett dolgozó bármely hat egymást követı hónapban elért kereseti átlagát kell vizsgálni.120
A jogosultság a szolgálati idı tartamától függetlenül feléled, ha a jogosultság egyéb feltételei a nyugdíj megszüntetése után öt éven belül újra bekövetkeznek. A jogosultat a nyugdíj megszüntetését követı emelések, kiegészítések is megilletik. Ha a rokkantsági nyugdíjas egészségkárosodásának mértéke változik, rokkantsági nyugdíja mértékét ennek megfelelıen módosítani kell. Az öregségi nyugdíjra jogosító életkor betöltése után azonban a rokkantsági nyugdíj mértékét az egészségkárosodás változása miatt módosítani nem lehet.
120
A havi bruttó keresetet csökkenteni kell az egyéni járulékokkal, majd a különbségre ki kell számítani a személyi jövedelemadót, s ezzel is csökkenteni kell a keresetet. A nyugdíjhatározatban közölt nyugdíj alapjául szolgáló átlagkeresetet növelni kell a nyugdíj megállapítása óta ténylegesen megkapott nyugdíjemelésekkel. Az így kiszámolt összeg 90%-át egyetlen hathavi átlagkereset sem haladhatja meg, különben megszőnik a rokkantsági nyugdíj.
73
X. Hozzátartozói nyugellátások121 A jogosultak körébıl kizárják azokat, akik az elhunyt halálát szándékosan okozták. (Amennyiben ezt bíróság megállapította.) A már megállapított hozzátartozói nyugellátásokat évenként meghatározott összeggel növelni kell.122 Ha az elhunyt magánnyugdíjpénztári tag volt és a hozzátartozói (özvegy, árva, vagy szülı) nem szerepelt a kedvezményezettek között, de valamennyi kedvezményezett átutaltatta az elhunyt egyéni számláján lévı összeget a Nyugdíjbiztosítási Alapba, akkor a hozzátartozó nem csökkentett, hanem teljes ellátásra lesz jogosult.
1. Özvegyi nyugdíj A házastársak, az elvált házastársak és az élettársak123 (az utóbbiak, ha az elhunyt haláláig legalább egy éve folyamatosan együtt éltek, és van közös gyermekük, vagy legalább 10 éve folyamatosan együtt élnek124) lehetnek jogosultak özvegyi nyugdíjra. Amennyiben az élettárs özvegyi nyugdíjban részesült az együttélés idıtartama alatt, úgy az elhunyt élettárs után nem kaphatja meg még egy jogcímen. Az jogosult özvegyi nyugdíjra, akinek elhunyt házastársa öregségi/rokkantsági nyugdíjasként halt meg, vagy az azokhoz szükséges szolgálati idıt megszerezte. 1.1. A nyugdíjjogosultság feltételei Ideiglenes125 özvegyi nyugdíj Fı szabály szerint a haláleset után 1 évig jár. Amennyiben az elhunyt jogán árvaellátásra jogosult másfél évesnél fiatalabb gyermeket tart el az özvegy, akkor a gyermek 18 hónapos koráig jár. Ha a gyermek fogyatékos, vagy tartósan beteg, a gyermek 3. életévéig jár. (Állandó) Özvegyi nyugdíj Az ideiglenes folyósítását követıen annak jár, aki az elhunyt halálakor - a rá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte, vagy - rokkant, vagy - legalább 2, vagy 1 fogyatékkal élı, illetve tartósan beteg árvaellátásra (a volt házastárs jogán) jogosult gyermekrıl gondoskodik.
121
1997. évi LXXXI. tv. a társadalombiztosítási nyugellátásról és a 168/1997. (X. 6.) Korm. rend. a végrehajtásáról 122 Ugyanaz a szabály vonatkozik rájuk, mint az öregségi nyugdíjra. 123 Élettársnak az 1959. évi IV. tv. (Ptk.) 695/A.§-ban meghatározott személyeket kell tekinteni, az érintettek nemétıll függetlenül. Az együttélést azonos lakóhellyel, tartózkodási hellyel, vagy egyéb hitelt érdemlı módon kell igazolni. 124 Az élettársi kapcsolat alapján adható özvegyi nyugdíj esetében az ennek feltételeként elıírt együttélési idıtartamba – az Alkotmánybíróság állásfoglalása alapján – nem számítható be az az idıszak, amelyben a felek korábban házastársak voltak. 125 A jelenleg hatályos jogszabály nem használja ezt a terminológiát, azonban a napi életben így különböztetjük meg.
74 Az elvált, vagy 1 évnél hosszabb ideje különélı házastársnak csak akkor jár az özvegyi nyugdíj, ha a volt házastárstól tartásdíjban részesült, vagy azt a bíróság megállapította. Együttélési idı Fı szabály szerint a házastársaknál az együttélési idıt nem vizsgálják. Kivéve, ha az elhunyt a házasság megkötésekor már betöltötte a rá irányadó nyugdíjkorhatárt Ekkor szükséges legalább 5 évi együttélés a házasságkötéstıl számítva, az özvegyi nyugdíjjogosultsághoz. Az özvegyi nyugdíjjogosultság „feléledése” Akinek házastársa (élettársa) 1993-03-01-e elıtt elhunyt és az elhunyt jogán folyósított ideiglenes özvegyi nyugdíj beszüntetésétıl számított 15 éven belül jogosulttá válik öregségi vagy rokkantsági nyugdíjra, annak jogosultsága feléled. 1993-02-28-a után megözvegyültek esetén a feléledési idı 10. év.126. Ha az özvegyi nyugdíj „feléled”, akkor az erre jogosultat megilletik a megszőnés óta érvényesült emelések, kiegészítések. Kivétel ez alól, ha az özvegy közben házasságot kötött. 1.2. Az özvegyi nyugdíj mértéke Az öregségi nyugdíjra vonatkozó szabályok szerint kerül megállapításra az elhunyt nyugdíjának (rokkantsági nyugdíjának) összege. Az ideiglenes özvegyi nyugdíj összege ennek 60%-a. Az állandó özvegyi nyugdíj a fent megállapított összeg 30%-a, tekintet nélkül arra, hogy az özvegynek van-e saját jogú ellátása. Amennyiben az özvegy betölttette a rá irányadó nyugdíjkorhatárt, vagy rokkant, de saját jogú ellátásban nem részesül, akkor továbbra is 60% az özvegyi nyugdíja. 1.3. Az özvegyi nyugdíj megosztása Amennyiben többen jogosultak az özvegyi nyugdíjra, akkor köztük egyenlı arányban kell megosztani az összeget. A válás, vagy egy évnél hosszabb különélés után legfeljebb a tartásdíj összegét kaphatja özvegyi nyugdíjként jogosult. 1.4. Ellátások együtt folyósítása Ha 1998-01-01 elıtti halálesetrıl van szó, akkor az özvegyi nyugdíjat a saját jogú nyugellátással együtt lehet folyósítani az évente meghatározott összegig, (2010-ben 69.730,-Ft.) kivéve, ha az özvegy kéri a 30%-os állandó özvegyi nyugdíj megállapítását.
126
Pl. A rokkant állapotváltozása miatt megszőnt a jogosultság, de utána saját jogú nyugdíjassá válik 10 éven belül.
75 2. Árvaellátás 2.1. Az ellátásra jogosultság Árvaellátásra az a gyermek jogosult – ideértve a házasságban vagy az élettársi közösségben együtt élık egy háztartásban közösen nevelt, korábbi házasságból, élettársi együttélésbıl származó gyermeket is –, akinek szülıje haláláig az öregségi, illetve rokkantsági nyugdíjhoz szükséges szolgálati idıt megszerezte, vagy öregségi, illetve rokkantsági nyugdíjasként halt meg. Az örökbefogadott gyermeknek vér szerinti szülıje jogán árvaellátás nem jár, kivéve, ha a gyermeket a vér szerinti szülı házastársa fogadta örökbe. Árvaellátás jár a testvérnek és az unokának (dédunoka, ükunoka is) is, ha ıt az elhunyt saját háztartásában eltartotta, és a gyermeknek tartásra köteles és képes hozzátartozója nincs. Az árvaellátás a biztosított halála napjától kezdıdıen a gyermek 16. életévének betöltése napjáig jár. Ha a gyermek oktatási intézmény nappali tagozatán tanul, az árvaellátás a tanulmányok tartamára, de legfeljebb a huszonötödik életév betöltéséig jár. Ha a jogosultság megszőnése elıtt a gyermek megrokkant, ennek tartamára az árvaellátás életkorra tekintet nélkül megilleti. Nem érinti az árvaellátásra jogosultságot, ha a gyermek vagy életben maradt szülıje házasságot köt, vagy örökbe fogadják. Iskolai tanulmányok címén azt a gyermeket is megilleti az árvaellátás, aki - az iskola igazolása szerint betegsége, testi vagy szellemi fogyatékossága miatt tanulmányait magántanulóként végzi, - 25 évesnél fiatalabb és a felnıttoktatás keretében folytat tanulmányokat. Iskolai tanulmányok címén az árvaellátás a tanulmányok befejezése hónapjának végéig, a nyári tanulmányi szünet tartamára is jár. A tanulmányok folytatását az oktatási intézmény által kiállított igazolással - középiskolai tanulmányok esetén évente, - felsıfokú tanulmányok esetén félévente, a tanulmányok megkezdésétıl számított három hónapon belül kell igazolni. Az árvaellátásra való jogosultságot nem érinti, ha a középiskola tanulójának a tanulói jogviszonya, illetıleg a felsıoktatási intézmény hallgatójának a hallgatói jogviszonya az oktatási intézmény igazolása szerint a tanuló, illetıleg hallgató betegsége vagy szülése miatt szünetel. 2.2. Az ellátás összege Az árvaellátás gyermekenként annak a nyugdíjnak a 30%-a, ami az elhunytat nyugdíjként halála idıpontjában megillette, vagy megillette volna. Az elıbb meghatározott nyugdíj 60%-a jár árvaellátásként annak a gyermeknek, - akinek mindkét szülıje elhunyt, vagy - akinek életben lévı szülıje rokkant.
76 Ha a gyermek mindkét szülıje után jogosult az árvaellátásra, azt az árvaellátást kell folyósítani, amelynek összege számára elınyösebb. A 2010. évben megállapításra kerülı árvaellátás legkisebb összege: 24.250,Ft.
3. Szülıi nyugdíj Ez az ellátás akkor jár, ha - az illetı gyermeke az öregségi, illetve rokkantsági nyugdíjhoz szükséges szolgálati idı megszerzése után vagy öregségi, illetve rokkantsági nyugdíjasként halt meg, és - a szülı gyermekének halálakor rokkant, vagy a hatvanötödik életévét betöltötte, valamint - a szülıt a gyermeke a halálát megelızı egy éven át túlnyomó részben eltartotta. Túlnyomó részben eltartottnak az minısül, akinek nyugellátása, hozzátartozói nyugellátása a gyermek (unoka) elhalálozása idıpontjában nem haladta meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegével (2010-ben 28.500,- Ft/hó).
Az elıbbi feltételek fennállása esetén szülıi nyugdíjra az a nevelıszülı is jogosult, aki a nevelt gyermeket tíz éven át eltartotta. Annak a szülınek, aki gyermeke halálakor nem volt rokkant, szülıi nyugdíj csak abban az esetben jár, ha az elhalálozástól számított tíz éven belül megrokkan és tartásra köteles és képes hozzátartozója nincs. A szülıi nyugdíj mértéke azonos az özvegyi nyugdíj mértékével. Azaz, ha van saját jogú nyugdíja, akkor 30%, ha nincs 60%. Ha a szülıi nyugdíjra többen jogosultak, azt közöttük egyenlı arányban meg kell osztani. A szülıi nyugdíjat újból meg kell osztani, ha a jogosultak száma megváltozik.
77
XI. Baleseti ellátások 1. Üzemi baleset és foglalkozási megbetegedés127 Üzemi baleset az a baleset, amely a biztosítottat - a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben, illetıleg - munkába vagy onnan lakására (szállására) menet közben éri, valamint - a biztosítottat közcélú munka végzése, vagy - egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során éri. A társadalombiztosítási ellátás igénybevétele során bekövetkezett balesetek közül üzeminek az számít, amely a biztosítottat keresıképtelenségének vagy rokkantságának továbbá az egészségkárosodás mértékének, rehabilitálhatóságának az elbírálása céljából elrendelt, illetıleg a keresıképessé váláshoz szükséges egyéb vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenésével összefüggésben érte.
Foglalkozási betegség az a betegség, amely a biztosított foglalkozásának a különös veszélye folytán keletkezett. Ha a törvény eltérıen nem rendelkezik, üzemi baleseten a foglalkozási betegséget, üzemi baleseti sérültön a foglalkozási betegségben megbetegedettet is érteni kell. Nem üzemi baleset az a baleset, amely - kizárólag a sérült ittassága miatt, vagy - munkahelyi feladatokhoz nem tartozó engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli jármőhasználat, munkahelyi rendbontás során, vagy - a lakásról (szállásról) munkába, illetıleg a munkából lakásra (szállásra) menet közben indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedve, vagy az utazás indokolatlan megszakítása során történt. Az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetıleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett, az egészségbiztosítás baleseti ellátásaira nem jogosult.
2. Az Egészségbiztosítási Alapból nyújtott ellátások128 2.1. Baleseti egészségügyi szolgáltatás Az üzemi balesetbıl vagy foglalkozási megbetegedésbıl eredı egészségkárosodás miatt igénybe vett gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás árához – amennyiben a támogatás mértéke a nulla százalékot meghaladja – százszázalékos mértékő támogatás jár. A támogatás összege azonos a támogatással rendelhetı gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás – az igénybevételkor érvényes, külön jogszabály szerint a támogatás alapjául elfogadott – árával. A biztosított térítésmentesen jogosult az üzemi balesetével közvetlenül összefüggı fogászati ellátásra. 127 128
1997. évi LXXXIII. törvény a kötelezı egészségbiztosítás ellátásairól 51-56.§ 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelezı egészségbiztosítás ellátásairól
78 2.2. Baleseti táppénz129 Baleseti táppénz annak jár, aki üzemi baleset következtében keresıképtelenné válik. Keresıképtelen az, aki az üzemi balesettel összefüggı és gyógykezelést igénylı egészségi állapota miatt vagy gyógyászati segédeszköz hiányában munkát végezni nem tud. A baleseti táppénz – az elızetes biztosítási idıre és táppénzfolyósításra tekintet nélkül – egy éven keresztül jár azzal, hogy a baleseti táppénz folyósítása legfeljebb egy évvel meghosszabbítható.130 Nem jogosult baleseti táppénzre az, aki ugyanazon üzemi balesetbıl eredıen baleseti rokkantsági nyugdíjban vagy baleseti járadékban részesül.
A baleseti táppénzre való jogosultság megállapításánál a betegszabadságra vonatkozó rendelkezéseket nem kell alkalmazni. A baleseti táppénz összegét annál a munkáltatónál elért jövedelem alapján kell megállapítani, ahol az üzemi baleset bekövetkezett, illetıleg ahol az üzemi balesetet szenvedett személy biztosítási jogviszonya fennáll. A baleseti táppénz összege azonos a baleseti táppénzre való jogosultság kezdı napját közvetlenül megelızı naptári hónapban végzett munkáért, tevékenységért kifizetett (elszámolt), a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapját képezı jövedelmének naptári napi összegével, úti baleset esetén annak 90%-ával. Ha a biztosított a baleseti táppénzre való jogosultságot megelızı hónapban nem volt pénzbeli egészségbiztosítási járulékfizetésre kötelezett, a baleseti táppénz összege a balesetet megelızıen elért tényleges, annak hiányában a szerzıdés szerinti jövedelmébıl számított naptári napi átlagjövedelem, úti baleset esetén annak 90%-a. Ha a biztosított az elıbb említett idıtartam alatt – jövedelem hiányában – pénzbeli egészségbiztosítási járulékot nem fizetett, a baleseti táppénz összege azonos a szerzıdés szerinti jövedelmének naptári napi összegével, úti baleset esetén annak 90%-ával. Tehát a baleseti táppénz mértéke az alapját képezı jövedelem 100 %-a, úti baleset esetén 90%-a. A biztosított baleseti táppénzre abban a jogviszonyában jogosult, amelyben az üzemi baleset éri. Egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett biztosított, illetıleg baleseti ellátásra jogosult baleseti táppénzét a fent ismertetett szabályok szerint kell megállapítani azzal az eltéréssel, hogy jövedelemként azt az összeget kell figyelembe venni, amely után a foglalkoztató (egyéni vállalkozó) pénzbeli egészségbiztosítási járulékot vagy egészségügyi szolgáltatási járulékot fizetett. A saját jogú nyugdíj mellett munkát végzı biztosított baleseti táppénzének alapjaként csak a nyugdíjasként elért és az elıbb említett jövedelmet lehet figyelembe venni. A baleseti táppénzre – ha eltérı rendelkezés nincs – a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelıen alkalmazni.
129
Kérem áttekinteni az „Egészségbiztosítás pénzbeli ellátásainak összehasonlítása” mellékletben található táblázatot! 130
Az Országos Rehabilitációs Szociális Szakértıi Intézet véleménye alapján.
79 Ha a sérült az elsı ízbeni baleseti táppénzre való jogosultság megszőnését követı 180 napon belül ugyanazon üzemi baleset következtében újból keresıképtelenné válik, a baleseti táppénz összege a korábbinál kevesebb nem lehet. Ha a biztosított foglalkozási betegség alapján jogosult baleseti táppénzre, az üzemi baleset napjának a foglalkozási betegség orvosilag megállapított napját kell tekinteni.
2.3. Baleseti járadék Baleseti járadékra az jogosult, akinek az üzemi baleset következtében legalább tizenhárom százalékot meghaladó egészségkárosodása keletkezett, de baleseti rokkantsági nyugdíj, rehabilitációs járadék nem illeti meg. Ha a munkaképesség-csökkenés mértéke a húsz százalékot nem haladja meg, a baleseti járadék legfeljebb két éven át, ha meghaladja, e munkaképesség-csökkenés tartamára idıbeli korlátozás nélkül jár. A szilikózisból és azbesztózisból eredı és húsz százalékot meg nem haladó munkaképesség-csökkenés fennállása alatt a baleseti járadék idıbeli korlátozás nélkül jár. A baleseti járadékra jogosultság azzal a nappal nyílik meg, amelytıl az igénylı tizenhárom százalékot meghaladó munkaképesség-csökkenését megállapították. Ha az igénylı ezen a napon baleseti táppénzben részesül, a jogosultság a táppénz megszőnését követı nappal nyílik meg. A baleseti járadék mértéke az üzemi baleset okozta egészségkárosodás mértékétıl függ. Ennek megfelelıen - az 1. baleseti fokozatba tartozik az, akinek egészségkárosodása 14–20 százalék, - a 2. baleseti fokozatba tartozik az, akinek egészségkárosodása 21–28 százalék, - a 3. baleseti fokozatba tartozik az, akinek egészségkárosodása 29–39 százalék, - a 4. baleseti fokozatba tartozik az, akinek egészségkárosodása 39 százalékot meghaladó mértékő. A baleseti járadék összege az elıbbiekben meghatározott fokozatok sorrendjében a havi átlagkereset nyolc, tíz, tizenöt, illetıleg harminc százaléka. A baleseti járadékot a balesetet közvetlenül megelızı egy éven belül elért kereset havi átlaga alapján kell megállapítani. A foglalkozási betegség alapján járó baleseti járadékot a foglalkozási betegség veszélyének kitett munkakörben (munkahelyen) elért utolsó egy évi kereset havi átlaga alapján kell megállapítani. A baleseti fokozat változása esetén a baleseti járadék összegét az új fokozatnak megfelelıen módosítani kell. A baleseti járadékra jogosultság megszőnik, ha az egészségkárosodás a tizenhárom százalékot már nem haladja meg. Ha az egészségkárosodás a tizenhárom százalékot újból meghaladja, a baleseti járadékra jogosultság feléled. Az 1. fokozatú baleseti járadék két éven át történt folyósítása után a járadékra jogosultság akkor éled fel, ha az egészségkárosodás utóbb három hónapon át a húsz
80 százalékot meghaladja. Ha az egészségkárosodás ismét huszonegy százalék alá száll, a tizenhárom százalékot azonban meghaladja, a baleseti járadék ennek az állapotnak a tartamára – legfeljebb két éven át – újból jár. A baleseti járadék módosításánál, illetıleg újbóli megállapításánál azt az átlagkeresetet kell figyelembe venni, amelynek alapján a baleseti járadékot utoljára megállapították.
3. A Nyugdíjbiztosítási Alapból folyósított ellátások131 3.1. Baleseti rokkantsági nyugdíj Jogosultsági feltételek: - túlnyomóan üzemi baleset vagy foglalkozási betegség következtében rokkant, és - az egészségkárosodás következtében keresı tevékenységet nem folytathat, vagy keresete, jövedelme legalább 30 százalékkal alacsonyabb az egészségkárosodást megelızı négy naptári hónapra vonatkozó keresete, jövedelme átlagánál, és - táppénzben, baleseti táppénzben nem részesül. Baleseti rokkantsági nyugdíjra az is jogosult, akinek egészségkárosodása szilikózis, vagy azbesztózis miatt következett be, és az egészségkárosodás mértéke eléri a 40 százalékot, továbbá a fent felsorolt egyéb jogosultsági feltételeknek megfelel. Aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetıleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett, sérülése alapján baleseti rokkantsági nyugdíjra nem jogosult. A baleseti rokkantsági nyugdíjra a jogosultság azzal a nappal nyílik meg, amelytıl a rokkantság a rehabilitációs szakértıi szerv véleménye szerint fennáll. Ha a rehabilitációs szakértıi szerv a megrokkanás idıpontjáról nem nyilatkozott, a megrokkanás idıpontjának az igénybejelentés napját kell tekinteni. A nyugdíj összege A baleseti rokkantsági nyugdíj összegét a rokkantsági nyugdíj megállapítására vonatkozó rendelkezések szerint, vagy ha az kedvezıbb, az igénylı kérelmére a balesetet megelızı egy évi, nyugdíjjárulék alapját képezı kereset alapján kell meghatározni. A baleseti rokkantsági nyugdíj mértéke függ - a rokkantság fokától, és - a szolgálati idı tartamától. A rokkantság foka - III. rokkantsági csoportba tartozik az, akinek egészségkárosodása 50-79 – szilikózis, azbesztózis miatt legalább 40 - százalék, 131
1997. évi LXXXI. tv. a társadalombiztosítási nyugellátásról és a 168/1997. (X. 6.) Korm. rend. a végrehajtásáról
81 -
II. rokkantsági csoportba tartozik az, akinek egészségkárosodása 79 százalékot meghaladó, de mások gondozására nem szorul, I. rokkantsági csoportba tartozik az, akinek egészségkárosodása 79 százalékot meghaladó, és mások gondozására szorul.
A baleseti rokkantsági nyugdíj összege a fent felsorolt rokkantsági csoportok sorrendjében a havi átlagkereset 60; 65, illetıleg 70 %-a. A baleseti rokkantsági nyugdíj összege a szolgálati idı minden éve után a havi átlagkereset egy százalékával emelkedik, az átlagkeresetnél azonban több nem lehet. A 2010-ben megállapított baleseti rokkantsági nyugdíj minimumok: - III. rokkantsági csoport 28.600,- Ft, - II. rokkantsági csoport 30.000,- Ft, - I. rokkantsági csoport 31.000,- Ft A jogosultság megszőnése, feléledése A baleseti rokkantsági nyugdíjra jogosultság megszőnik, ha - a nyugdíjas a túlnyomóan üzemi baleset, foglalkozási megbetegedés, vagy szilikózis (azbesztózis) következtében kialakult egészségkárosodás miatt már nem minısül rokkantnak, vagy - a reá irányadó nyugdíjkorhatárt el nem érı rokkant hat egymást követı hónapra vonatkozó nettó jövedelmének havi átlaga meghaladja a rokkantsági nyugdíj alapját képezı havi átlagkereset összegének 90%-át, illetve a megállapítást követıen a rendszeres nyugdíjemelések mértékével növelt összegét, de legalább a minimálbér összegét. A jogosultság a szolgálati idı tartamától függetlenül feléled, ha a jogosultság egyéb feltételei a nyugdíj megszüntetése után öt éven belül újra bekövetkeznek. A jogosultat a nyugdíj megszüntetését követı emelések, kiegészítések is megilletik. Ha a rokkantsági nyugdíjas egészségkárosodásának mértéke változik, rokkantsági nyugdíja mértékét ennek megfelelıen módosítani kell, még az öregségi nyugdíjra jogosító életkor betöltése után is. 3.2. A baleseti hozzátartozói nyugellátások A hozzátartozók részére baleseti hozzátartozói nyugellátás akkor jár, ha a sérült az üzemi baleset következtében meghalt. A baleseti rokkantsági nyugdíjas hozzátartozóját megilleti a baleseti nyugellátás akkor is, ha a nyugdíjas nem az üzemi baleset következtében halt meg. A baleseti sérült hozzátartozóit a baleseti nyugellátás akkor is megilleti, ha a sérült a baleseti táppénz folyósításának a tartama alatt nem az üzemi baleset következtében halt ugyan meg, de vélelmezhetı, hogy életben maradása esetén baleseti rokkantsági nyugdíjra lett volna jogosult. A baleseti sérült hozzátartozóit a nyugellátás a jogszerzı szolgálati idejére tekintet nélkül megilleti.
82
XII. Rehabilitációs járadék132 2008-01-01-tıl új ellátási formával bıvült a társadalombiztosítási ellátások rendszere, a rehabilitációs járadékkal. Ezt azok az egészségkárosodást szenvedettek kaphatják, akik korábbi munkájuk elvégzésére újra alkalmasakká válhatnak (rehabilitálhatók). A jogosultság megítélésekor nem a munkaképesség-csökkenés mértéke számít, hanem az egészségkárosodás foka. 1. Jogosultsági feltételek Rehabilitációs járadékra az a személy jogosult, aki - 50–79 százalékos egészségkárosodást szenvedett, és ezzel összefüggésben a jelenlegi vagy az egészségkárosodását megelızı munkakörében, illetve a képzettségének megfelelı más munkakörben való foglalkoztatásra rehabilitáció nélkül nem alkalmas, és - keresı tevékenységet nem folytat, vagy a keresete, jövedelme legalább 30 százalékkal alacsonyabb az egészségkárosodást megelızı négy naptári hónapra vonatkozó keresete, jövedelme havi átlagánál, továbbá - rehabilitálható, és - az életkora szerint szükséges szolgálati idıt megszerezte (Annyi szolgálati idıre van szükség, mint amennyit a Tbny. a rokkantnyugdíj szabályoknál elıír.)
Nem jogosult rehabilitációs járadékra az, aki - öregségi nyugdíjban, elırehozott öregségi nyugdíjban, csökkentett összegő elırehozott öregségi nyugdíjban, korkedvezményes nyugdíjban, rokkantsági nyugdíjban, baleseti rokkantsági nyugdíjban, öregségi járadékban, munkaképtelenségi járadékban, özvegyi járadékban, növelt összegő öregségi, munkaképtelenségi és özvegyi járadékban, korbetöltés címén járó özvegyi nyugdíjban, rokkantság címén járó özvegyi nyugdíjban, - bányásznyugdíjban, korengedményes nyugdíjban, egyes mővészeti tevékenységet folytatók öregségi nyugdíjában, szolgálati nyugdíjban, polgármester öregségi nyugdíjában vagy közszolgálati járadékában, - terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban, táppénzben, baleseti táppénzben, - az Flt.133 alapján folyósított pénzbeli ellátásban, - átmeneti járadékban, rendszeres szociális járadékban, bányász dolgozók egészségkárosodási járadékában, rokkantsági járadékban, - a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásaiban, a nemzeti helytállásért elnevezéső pótlékban részesül.
132 133
2007. évi LXXXIV. tv. a rehabilitációs járadékról 1991. évi IV. tv. a foglalkoztatás elısegítésérıl és a munkanélküliek ellátásáról
83
2. A járadék mértéke A rehabilitációs járadék összege – a magánnyugdíjpénztári tagságtól függetlenül - a III. rokkantsági csoport szerint járó nyugdíj 120%-a. Ha a járadékban részesülı dolgozik, és három egymást követı havi nettó keresetének átlaga meghaladja a rokkantsági nyugdíja (rehabilitációs járadéka) alapjának 90%-át – és elérte a mindenkori minimálbért – a járadékot 50%-al csökkenteni kell. A járadék megállapítását követı években ezen összehasonlítás során a nyugdíjemelésekkel növelt nyugdíjalappal kell számolni. (A rehabilitációs járadékban részesülıknek is jár az emelés, ugyanúgy, mint a nyugdíjszerő ellátásban részesülıknek.) 3. Az ellátás idıtartama A rehabilitációs járadék a rehabilitációhoz szükséges idıtartamra, de legfeljebb 3 évre állapítható meg. Amennyiben az ellátás 3 évnél rövidebb idıtartama eltelt, de a rehabilitáció még nem fejezıdött be, a rehabilitáció sikeres megvalósulásának érdekében az idıtartam legfeljebb egy alkalommal meghosszabbítható, de a teljes idıtartam ebben az esetben sem haladhatja meg a 3 évet. Az ellátásra jogosultság a megszüntetés utáni 24 hónapon belül feléled, ha az egyéb jogosultsági feltételek fennállnak, kizáró feltétel nem áll fenn, és - a kereseti korlátra vonatkozó megszüntetési ok bekövetkezett, de az érintett személy keresı tevékenysége megszőnt, illetve - az egészségi állapotban történı, a rehabilitációt lehetetlenné tevı tartós rosszabbodás bekövetkezett, de az érintett személy egészségi állapotában a rehabilitációt ismét lehetıvé tevı javulás következett be. Az ellátás teljes idıtartama feléledés esetén sem haladhatja meg a 3 évet. A jogosultat a rehabilitációs járadék megszüntetését követı emelések, kiegészítések is megilletik. A rehabilitációs járadék a jogosultsági feltételek bekövetkezésének napjától, de legkorábban az igénybejelentés napjától állapítható meg. Amennyiben az igénylı a jogosultsági feltételek bekövetkezésének, vagy az igénybejelentés napján napon terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban, táppénzben, baleseti táppénzben részesül, a rehabilitációs járadék az ellátás megszüntetésének napjától állapítható meg. 4. Együttmőködési kötelezettség A járadékra jogosultnak rehabilitációs megállapodást kell kötnie az állami foglalkoztatási szervvel. A megállapodás mellékletében foglalt rehabilitációs tervet a járadékban részesülınek teljesítenie kell. Ha a jogosult nem köti meg a megállapodást, a foglalkoztatási szervnek kezdeményeznie kell a nyugdíjbiztosítási igazgatási szervnél a járadéki eljárás megszüntetését.
84
A megállapodásnak tartalmaznia kell, hogy a jogosult - vállalja az együttmőködés teljesítését, a megfelelı munkahelyet elfogadja, részt vesz térítésmentes képzésben, - önállóan is keres munkahelyet, - elfogadja az egyéb felkínált rehabilitációs szolgáltatásokat, - kapcsolatot tart a foglalkoztatási szervvel, annál rendszeres idıközönként (legalább hathavonta) jelentkezik. Amennyiben a rehabilitált keresı tevékenységet folytat, elsısorban ennek keretében (meglévı munkáltatójánál és munkakörében) kell megkísérelni a rehabilitálását. A járadékos 10 napon belül köteles értesíteni a foglalkoztatási szervet, ha - egészségi állapota tartósan rosszabbodik, - keresıtevékenységet vállal, megváltozik a keresete, - a rehabilitációs megállapodás alapjául szolgáló lényeges körülményei megváltoztak. A -
rehabilitációs tervben kell rögzíteni a rehabilitáció konkrét irányát, a járadékos rehabilitációs szükségleteit, az orvosi, a foglalkoztatási és a szociális rehabilitációs szolgáltatásokat, azok sorrendjét, - a rehabilitációs támogatás mértékét, idıtartamát, - a járadékos és a foglalkoztatási szerv kötelezettségeit, ezek teljesítésének határidejét, - az orvosi és szociális rehabilitációs szolgáltatások igénybevételéhez nyújtott segítség formáit.
5. A járadék szüneteltetése, megszüntetése A rehabilitációs járadék folyósítását 3 hónap idıtartamra szüneteltetni kell, amennyiben a rehabilitációs járadékban részesülı foglalkoztatására a foglalkoztatására irányuló jogviszony létesítéséhez szükséges jognyilatkozat hiányában került sor. (Ennek tényérıl a munkaügyi felügyelet köteles értesíteni a nyugdíj-biztosítási igazgatási szervet.) Az -
ellátás megszőnik, illetve azt meg kell szüntetni, ha a rehabilitációs járadékban részesülı meghalt, a rehabilitációs járadékban részesülı az ellátás megszüntetését kérte, az ellátás idıtartama eltelt, a rehabilitációs járadékban részesülı három naptári hónapot meghaladóan, egybefüggıen külföldön tartózkodik, keresı tevékenység folytatása esetén a rehabilitációs járadékban részesülı 6 egymást követı hónapra vonatkozó – a személyi
85
-
-
jövedelemadóval és járulékokkal csökkentett – keresetének, jövedelmének havi átlaga meghaladja a rokkantsági nyugdíj alapját képezı havi átlagkereset összegének 90 százalékát, illetve annak a megállapítást követıen a rendszeres nyugdíjemelés(ek) mértékével növelt összegét, de legalább a mindenkori kötelezı legkisebb munkabér (minimálbér) összegét, a rehabilitációs járadékban részesülı egészségi állapotában olyan tartós rosszabbodás következett be, amely a rehabilitációt lehetetlenné teszi, a rehabilitációs járadékban részesülı az együttmőködési kötelezettségét, illetve a rehabilitációs megállapodásban foglalt kötelezettségeit neki felróható okból nem teljesíti, vagy a rehabilitációs járadékban részesülı foglalkoztatására ismételten a foglalkoztatásra irányuló jogviszony létesítéséhez szükséges jognyilatkozat hiányában került sor.
86
XIII. Magánnyugdíjpénztár134 1. Pénztárválasztás A pályakezdık számára kötelezı volt a magánnyugdíjpénztár választása 1998-06-30-tól 2001-12-31-ig. 2003-01-01-tıl újra kötelezı a pályakezdık számára. A pályakezdınek minısül és pénztártaggá kell válnia annak a 35 év alatti személynek aki Magyarországon elsı ízben létesít nyugdíj-biztosítási jogviszonyt.
Önként választható volt 1999-08-30-ig azok számára, akik 1998-06-30 elıtt biztosítottá váltak. Jelenleg pénztár tagjává válhat önkéntes döntése pályakezdınek nem minısülı természetes személy, aki -
alapján
az
a
Magyarországon nyugdíj-biztosítási jogviszonyban áll, és nem töltötte be a 30. életévét, elsı ízben létesít Magyarországon nyugdíj-biztosítási jogviszonyt, harmadik ország állampolgára, illetıleg hontalan, ha Magyarországon nyugdíjbiztosítási jogviszonyban áll.
A pénztártagok visszaléphetnek – meghatározott feltételek135 fennállása mellett - a társadalombiztosítási nyugdíjrendszerbe.136 2. A tagsági viszony keletkezése A leendı pénztártagoknak a biztosítottá válását követı 15 napon belül közölnie kell foglalkoztatójával a választott magánnyugdíjpénztár nevét, címét, bankszámlaszámát. A foglalkoztatónak ezt követıen 15 napon belül kell tájékoztatnia a pénztárak központi nyilvántartását a biztosított adatairól és a pénztárválasztásról. A pályakezdı tagsági jogviszonya a belépési nyilatkozat pénztár által történı elfogadásával jön létre, biztosítási jogviszony keletkezésének napjára visszamenı hatállyal. Ha a pályakezdı nem választ pénztárat, vagy a választást elmulasztja 15 napon belül bejelenteni, biztosítási jogviszonyának idıpontjától a lakóhelye szerinti területi pénztár tagjává válik. (Ez a pályakezdı irányítása.) A leendı pénztártagnak belépési nyilatkozatot kell kitöltenie. Ezt a pénztárnak 15 napon belül kell elfogadnia vagy elutasítania. Nem utasíthatja el, ha a jelentkezı megfelel a törvényben, valamint a pénztár szervezeti és mőködési szabályzatában foglalt követelményeknek. Elfogadás után a pénztár nyilvántartásba veszi a tagot, és errıl értesíti ıt.
134
1997. évi LXXXII. tv. a magánnyugdíjról és a magánnyugdíjpénztárakról Lásd. 4.3. pont alatt. 136 Az önként választók számára 2002. december 31-ig volt lehetıség erre, úgy hogy az egyéni számlán felhalmozott összeget visszautalták számukra a Nyugdíjbiztosítási Alapba. 2009-ben ugyancsak az önként választók részére, amennyiben betöltötték az 52. életévüket lehetıség volt a visszalépésre. 135
87 3. A magánnyugdíjpénztár szolgáltatásai A nyugdíjkorhatárt elért tag járadékát az egyéni számlán felhalmozott összeg alapján kell megállapítani, azaz az addig felhalmozott összeg az a tıke, amely a járadék fedezeteként szolgál. A jogszabály által elıírt négyféle életjáradék-típus közül legalább egynek szerepelnie kell az adott pénztár szolgáltatásai között. Amennyiben több ajánlat van, közülük a tag belépéskor, vagy a szolgáltatás megkezdésekor választ. 2004-tıl a törvény elıírja, hogy tagsági okiraton szerepeltetni kell a kedvezményezett(ek) nevét, személyes adatait, a jogosultságuk arányát és a kedvezményezett jelölésének idıpontját. Külön rögzíti, hogy a pénztártagnak bármikor jogában áll korábbi döntését megváltoztatni. Az egyéni számla nem része a hagyatéknak, a rajta szereplı összeg felvétele ezért illetékmentes. 2009. január 1-tıl választható portfolió keretében a pénztárnak felkínálni a tagnak, hogy válasszon háromféle összetételő befektetés közül. A három változat az alábbi: - A klasszikus portfolió: zömében állampapírokat és más alacsony kockázatú értékpapírokat tartalmaz. - A kiegyensúlyozott portfolió: mérsékelt arányban tartalmaz nagy kockázatú befektetési formákat (pl. részvény, vállalati kötvény, ingatlan). - A növekedési portfolió: jelentıs arányú benne a nagy kockázatú befektetés.
3.1. Egy életre szóló életjáradék A járadék kizárólag a pénztártagnak jár, haláláig. Ha a tag a felhalmozási idıszakban elhalálozik, akkor örökölhetı. 3.2. Elején garanciatartamos (határozott idıtartamos) életjáradék Ebben az esetben a járadékot a meghatározott idıtartamig akkor is folyósítják, ha a pénztártag ezen az idıtartamon belül meghal. Egyébként élete végéig kapja a járadékot. (Ha pl. a garanciatartam 10 év, és a tag a folyósítás megkezdése után 5 évvel meghal, a járadékot az általa megjelölt kedvezményezetteknek még 5 évig kapják. Ha a tag a 10 év eltelte után hal meg, akkor ı a haláláig kapja a járadékot. 3.3. Végén garanciatartamos (határozott idıtartamos) életjáradék Az érintett pénztártag haláláig kapja a járadékot, majd a meghatározott ideig még kapják a kedvezményezettek. Ha pl. a garanciatartam 15 év, akkor a hozzátartozók a tag halála után – függetlenül attól, hogy a tag hány évig kapott járadékot – még 15 évig jogosultak járadékra. 3.4. Kettı vagy több életre szóló életjáradék A pénztártag halála után a járadékot mindaddig folyósítják, amíg az összes megnevezett személy életben van –azaz az utolsó túlélıig. A 3.2. pont alatti szolgáltatástól a 3.4. alattiig tekintve a kedvezményezettek egyre biztosabban jutnak hozzá az elhunyt pénztártag által befizetett „tıkéhez”. Ugyanakkor egyre kisebb lesz a járadék összege is, hiszen több kedvezményezett között oszlik meg.
88 3.5. Egy összegő szolgáltatás Az alábbi esetekben van rá mód: - Amennyiben a pénztár tagja a nyugdíjba vonulásig 15 évnél (180 hónap => felhalmozási idıszak) rövidebb idın át fizetett tagdíjat, kérheti az egyéni számláján levı teljes összeg felvételét. Mód van életjáradék igénylésére is, de erre a járadékra a Garancia Alap nem nyújt biztosítékot. - A pénztártag a felhalmozási idıszakban meghal. Ekkor a kedvezményezett dönthet úgy, hogy az összegyőjtött összeget, hozamaival együtt egy összegben felveszi.
Az egyes szolgáltatásokat áttekintı ábra a mellékletben! 3.6. Kifizetési garancia A pénztártag számláján lévı tıkének fedeznie kellene a saját – a tb. nyugdíj legalább 25%-át kitevı – járadékát, erre 2001-12-31.-ig állami garancia volt. Ma már csupán az egyéni számla egyenlege alapján lehet a magánnyugdíjat megállapítani. A Garancia Alap ezentúl a pénztár felszámolása kezdı idıpontjában – vagy az azt megelızı év éves beszámoló mérlegforduló napján - fennálló tagi követelést veszi alapul és annak kifizetését garantálja. A pénztártag dönti el, hogy számára melyik a kedvezıbb. 4. Visszautalások a Nyugdíjbiztosítási Alapba 1. Az elhunyt pénztártag kedvezményezettje kérheti az egyéni számlán megtakarított összeg átutalását a Nyugdíjbiztosítási Alapba, hogy a hozzátartozónak járó nyugellátást úgy állapítsák meg, mintha az elhunyt kizárólag nyugdíjjárulékot fizetett volna. 2. Amennyiben a pénztártag rokkantsági nyugdíjra lesz jogosult kérheti, hogy az egyéni számláján vezetett követelését utalják át az Alapba, így teljes összegő társadalombiztosítási rokkantsági nyugdíjra lesz jogosult. (Amennyiben nem kéri az átutalást, 75%-os mértékő rokkantnyugdíjra lesz jogosult a társadalombiztosítás rendszerébıl.) 3. 2012-12-31-ig vissza kell utalni a Nyugdíjbiztosítási Alapba – a pénztártag kérésére - az alábbi feltételek együttes bekövetkezte esetén137: - jogosultságot szerez pénztári nyugdíjszolgáltatásra (pl. nyugdíjkorhatár betöltése; elırehozott öregségi nyugdíj, vagy korkedvezményes nyugdíj megállapítása révén), - összes magánnyugdíjpénztári jogviszonya nem éri el a 10 évet, - magánnyugdíjpénztári járadékának várható összege nem éri el a társadalombiztosítási nyugdíjrész 25%-át. 4. 2010-ig visszaléphetnek a Tb. rendszerbe a fegyveres szerveknél szolgálati jogviszonyban állók, ha legalább 20 év ilyen szolgálati jogviszonnyal rendelkeznek. (Erre nemcsak a jogosultság megnyílásakor, hanem azt megelızıen is lehetıségük van.)
137
Járadékszámítás során az egyéni számla tagdíj-kiegészítéssel felhalmozott részét figyelembe kell venni.
89
XIV. A társadalombiztosítás iránti igény érvényesítése Az eddig fejezetekben ismertetett jogosultsági feltételek és egyes ellátások iránti igény érvényesítésének eljárási rendjét taglaljuk az alábbiakban. 1. Az egészségügyi szolgáltatásokra való igény érvényesítése138 1.1. A biztosított − az árhoz nyújtott támogatással igénybe vehetı ellátásokra való jogosultságát a gyógyászati ellátások tekintetében az orvosi rendelvény és kezelılap bemutatásával, gyógyszer és gyógyászati segédeszköz tekintetében a külön jogszabályban foglalt orvosi rendelvény bemutatásával, − az utazási költségeihez nyújtott támogatásra való jogosultságát a beutaló orvos által, illetve amennyiben az ellátásra – azonnali ellátás szükségessége miatt – beutaló nélkül került sor, a szolgáltató orvosa által kiállított igazolással igazolja. Az utazás költségéhez nyújtott pénzbeli egészségbiztosítóhoz kell benyújtani.
támogatás
iránti
igényt
az
A Tbj. szerint biztosított, továbbá egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy az egészségügyi szolgáltatás igénybevételéhez – ha jogszabály eltérıen nem rendelkezik – a TAJ számát igazoló okmányt köteles bemutatni. Az egészségügyi szolgáltatást igénybevételére való jogosultság a biztosítási jogviszonynak, illetve a Tbj. 16. § (1) bekezdés a)–o) és s) pontjaiban139 meghatározott jogosultsági feltételeknek a megszőnését követıen a) 45 napig marad fenn, amennyiben a jogosultsági feltétel a megszőnést megelızıen megszakítás nélkül legalább 45-ig fennállt, b) amennyiben a jogosultsági feltétel fennállásának az idıtartama 45 napnál rövidebb volt, akkor ezen idıtartammal hosszabbodik meg, c) 45 napig marad fenn, ha a jogosultsági feltétel megszőnését megelızıen fennállt korábbi jogosultsági feltétel 45 napnál hosszabb ideig állt fenn és az utolsóként megszőnt jogosultsági feltétel nem állt fenn 45 napig, de a két jogosultsági feltétel fennállása között 30 napnál kevesebb nap telt el. A fenti szabályozás nem alkalmazható a biztosítás szünetelése esetén. (Tehát pl. fizetés nélküli szabadság idıtartama alatt.) A Tbj. 16. § (1) bekezdés i) pontban említett tanuló és hallgató a tanulói jogviszony, illetıleg a hallgatói jogviszony kezdetétıl a diákigazolványra való jogosultság megszőnéséig jogosult egészségügyi szolgáltatásra, 138
1997. évi LXXXIII. törvény a kötelezı egészségbiztosítás ellátásairól, a végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 139 Lásd. a III/2. alfejezetben, az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak körében.
90 ideértve a tanulói, hallgatói jogviszony szünetelésének idıtartamát is. ( Ez a naptári év március 15-ig, illetve október 15-ig áll fenn.) 1.2. Üzemi baleset esetén Az üzemi balesettel összefüggésben baleseti egészségügyi ellátás csak az üzemi baleset tényét megállapító határozat bemutatása esetén rendelhetı. Az üzemi baleset jogerıs megállapításáig a biztosítottnak az általános szabályok szerint rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás árához, továbbá fogászati ellátásért a biztosított által kifizetett térítési díjat a megállapítást követıen, a biztosított kérelmére az egészségbiztosító, vasutas dolgozók esetén vasutas egészségbiztosítási szerv soron kívül megtéríti. 2. Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai iránti igény érvényesítése Szóban vagy írásban, meghatározott igazolások benyújtásával lehet igényelni. Az igény visszamenıleg legfeljebb hat hónapra érvényesíthetı. Az ellátást legkorábban az igénybejelentés napját megelızı 6. hónap elsı napjától lehet megállapítani. Az igénybejelentés napja az igény átvételének – vagy ha az igényt posta útján terjesztették elı a kérelem postára adásának – igazolt napja. Az igényt fı szabály szerint alakszerő határozatban kell elbírálni, azonban a törvény bizonyos esetekben lehetıvé teszi ennek mellızését, ha az igényt teljes mértékben teljesítik. Az igényelbíráló szervnek joga van az igénylıt személyes megjelenésre is felhívni meghallgatni, orvosi felülvizsgálat, kórházi megfigyelés stb. céljából. Ha az ellátásban részesülı az orvosi vizsgálaton vagy a kórházban a jogkövetkezményekrıl való tájékoztatást tartalmazó ismételt felhívásra sem jelenik meg, vagy az orvosi felülvizsgálatnak, kórházi megfigyelésnek elfogadható indok nélkül nem veti magát alá és emiatt az igényt elbírálni nem lehet, az eljárást meg kell szüntetni. A megszüntetés utáni jelentkezést – ha az igénylı a mulasztást elfogadhatóan nem igazolja – új igénybejelentésnek kell tekinteni. Ha az igény elbírálása után megállapítást nyer, hogy az igényt jogszabálysértı módon elutasították, vagy alacsonyabb összegő ellátást állapítottak meg, illetıleg folyósítottak, a jogszabálysértés felfedésétıl visszafelé számított öt éven belül járó összeget és az utána járó késedelmi pótlékot utólag ki kell fizetni.
Az esedékessé vált és fel nem vett ellátást az esedékességtıl számított egy éven belül lehet felvenni. A jogosult halála esetén a fel nem vett ellátást a vele közös háztartásban együtt élt házastárs, gyermek, unoka, szülı, nagyszülı és testvér egymást követı sorrendben, ezek hiányában az örökös veheti fel a halál napjától vagy a hagyatéki végzés jogerıre emelkedése napjától számított egy éven belül.
2.1. Betegség és anyaság esetére járó pénzbeli ellátások iránti igény érvényesítése A terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj és a táppénz iránti igényt a biztosítottnak a foglalkoztatónál kell bejelenteni. Az elbírálást és a folyósítást végzı szerv: − a kifizetıhellyel rendelkezı munkáltató esetében a kifizetıhely,
91 − egyéb esetben az egészségbiztosító. Az igény elbírálásánál az igény teljesítése esetén nem kell határozatot hozni. A táppénzt utólag kell folyósítani, kifizetı hely esetén, a bérfizetési napon. A terhességi-gyermekágyi segélyt, a gyermekgondozási díjat, havonta utólag kell folyósítani, kifizetı helye esetén a bérfizetési napon, egyéb esetekben a tárgyhónapot követı hónap 10. napjáig.
2. 2. Baleseti ellátások iránti igény A bejelentett üzemi baleset tényét a baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv határozattal állapítja meg. A határozatnak tartalmaznia kell, hogy mikor történt a baleset, és az milyen egészségkárosító következményekkel jár. Az üzemi baleset megállapításáról szóló határozatot közölni kell a biztosítottal, a kezelı orvossal, továbbá a keresıképtelenséget elbíráló orvossal. A baleseti táppénz iránti igény bejelentésére, elbírálására és folyósítására a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelıen alkalmazni azzal, hogy a baleseti táppénz meghosszabbítása esetén az orvos szakértıi szerv szakértıként kell igénybe venni. A baleseti járadék iránti igényt a nyugdíjmegállapító szervnél kell bejelenteni. A baleseti járadék iránti igény elbírálására és folyósítására a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvénynek a nyugellátások megállapítására és folyósítására vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni. A baleseti járadék iránti igényt az üzemi baleset bekövetkezése napjától számított 3 éven belül, illetıleg foglalkozási megbetegedés megállapítását követı egy éven belül lehet a kérelem benyújtásával érvényesíteni.
3. A nyugellátás iránti igény érvényesítése140 A nyugellátást írásban, kizárólag az e célra rendszeresített nyomtatványon, vagy elektronikus őrlapon (igénybejelentı lap) kell igényelni. Az igényt visszamenıleg legfeljebb hat hónapra lehet érvényesíteni. Az ellátást legkorábban az igénybejelentés napját megelızı hatodik hónap elsı napjától lehet megállapítani. Az igényt az ellátás megállapításának kezdı idıpontjában hatályos jogszabályok alapján kell elbírálni.
140
1997. évi LXXXI. tv. a társadalombiztosítási nyugellátásról és a 168/1997. (X. 6.) Korm. rend. a végrehajtásáról
92 Az igénybejelentés idıpontjának az igénybejelentı lap nyugdíj-biztosítási igazgatási szervhez történı beérkezés napja tekintendı. Az igény bejelentésével egyidejőleg az igénylınek az elbíráláshoz szükséges adatokat és igazolásokat is elı kell terjesztenie. A nyugellátás iránti igényt a nyugdíj-megállapító szervnél, illetve – ha az elhunyt jogszerzı korábban nyugellátásban részesült a nyugdíjfolyósító szervnél kell érvényesíteni. A nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az egészségkárosodáson alapuló ellátási igény elbírálása esetén az igénylıt az adatok igazolásán kívül orvosi rehabilitációs szakértıi szerv vizsgálata céljából személyes megjelenésre is kötelezheti. Ha az igénylı a jogkövetkezményekrıl való tájékoztatást tartalmazó felhívásra az elıírt orvosi vizsgálaton nem jelenik meg, a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az eljárást végzéssel megszüntetheti. Amennyiben a nyugellátásban részesülı az esedékes orvosi vizsgálaton a jogkövetkezményekrıl való tájékoztatást tartalmazó felhívásra nem jelent meg, az ellátásra való jogosultságát meg kell szüntetni az errıl szóló határozat keltét követı hónap elsı napjával. A nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az egészségkárosodáson alapuló ellátásban részesülı személyt az esedékes orvosi vizsgálattól eltérı idıpontban is kötelezheti – a jogkövetkezményekrıl való tájékoztatás mellett – orvosi vizsgálat céljából történı személyes megjelenésre, ha olyan tény vagy körülmény jut a tudomására, amely valószínősíti, hogy a korábban megállapított munkaképesség-csökkenés, egészségkárosodás nem áll fenn vagy az a megállapítottnál kisebb mértékő. Amennyiben a munkaképesség-csökkenésen, egészségkárosodáson alapuló ellátásban részesülı személy az orvosi vizsgálaton nem jelenik meg, az ellátásra való jogosultságát – az errıl szóló határozat keltét követı hónap elsı napjával – meg kell szüntetni.
A nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv egyszerősített határozatot hoz a rokkantságon, munkaképesség-csökkenésen, egészségkárosodáson alapuló ellátás folyósítása alatt végzett orvosi vizsgálat eredményérıl, ha a rokkantság foka, illetve a munkaképesség-csökkenés, egészségkárosodás mértéke a felülvizsgálat eredményeként nem változott. A nyugdíjbiztosítási igazgatási szervnek nem kell határozatot hoznia - a nyugellátások évenkénti rendszeres emelésérıl (a kiegészítı emelésrıl sem), - az egyösszegő kifizetésrıl. A biztosított kérheti az igényelbíráló szervtıl az alábbiak megállapítását: - az öregségi nyugdíjra jogosító életkort megelızı 10 éven belül a figyelembe vehetı szolgálati idı megállapítását, - életkortól függetlenül a korkedvezményre jogosító idejének megállapítását. A nyugellátás attól a naptól állapítható jogosultsághoz szükséges feltételek bekövetkeztek.
meg,
amely
napon
a
93 Ha az igénylı részére az Flt.141 alapján járó ellátásokat folyósítanak, a nyugellátás legkorábban az ilyen ellátások folyósításának megszőnését követı naptól lehet megállapítani.
A baleseti rokkantsági nyugdíj iránti igényt a baleset bekövetkezése, foglalkozási betegség esetén a betegség megállapításának a napjától számított két éven belül lehet érvényesíteni. Ha a sérült a baleset miatt táppénzben részesült, a határidıt a táppénz elsı ízben történı megszőnésének a napjától kell számítani. Három éven belül lehet érvényesíteni a baleseti rokkantsági nyugdíj iránti igényt, ha a baleset következményét két éven túl lehetett csak megállapítani. Az üzemi baleset következtében meghalt személy hozzátartozója a halál napját követı két éven belül érvényesítheti igényét. A fentiekben megjelölt határidı után akkor lehet az igényt érvényesíteni, ha egykorú okirat (baleseti jegyzıkönyv, társadalombiztosítási vagy üzemi nyilvántartás, rendırhatósági eljárás során készült irat, orvosi lelet, boncolási jegyzıkönyv stb.) alapján kétséget kizáróan bizonyított, hogy üzemi baleset történt, továbbá ha a sérülés és a munkaképesség-csökkenés, illetve a halál között – a jogszabályban meghatározott rehabilitációs szakértıi szerv véleménye szerint – okozati összefüggés van.
Ha a baleseti rokkantsági nyugdíjra, baleseti hozzátartozói nyugellátásra jogosultság megállapítása szempontjából szükséges, a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv helyszíni ellenırzést tarthat. Az ellenırzés alkalmával a foglalkoztató köteles a szükséges felvilágosításokat megadni. A nyugellátás iránti igény elbírálásához a rokkantságról, illetıleg a rehabilitálhatóságról a rehabilitációs szakértıi szerv szakvéleményt ad. A nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv eljárása során a rehabilitációs szakértıi szerv szakvéleményéhez kötve van. Ha a nyugellátásra jogosultság kétséget kizáróan fennáll, a nyugellátás összege azonban adatok hiánya vagy egyéb ok miatt az igénybejelentéstıl számított 30 napon belül várhatóan nem határozható meg, akkor a rendelkezésre álló adatok alapján elıleget kell megállapítani, és folyósítani. A nyugellátás megállapításakor a nyugellátás összegébe a folyósított elıleget be kell számítani. Az esedékessé vált és fel nem vett nyugellátást az esedékességtıl számított 5 éven belül lehet felvenni. A jogosult halála esetén a fel nem vett ellátást a vele közös háztartásban együtt élt házastárs, gyermek, unoka, szülı, nagyszülı és testvér egymást követı sorrendben, ezek hiányában az örökös veheti fel a halál napjától vagy a hagyatéki végzés jogerıre emelkedése napjától számított egy éven belül.
141
1991. évi IV. tv. a foglalkoztatás elısegítésérıl és a munkanélküliek ellátásáról
94
XV. Felelısségi szabályok Az igényérvényesítés során kiderülhet, hogy a megállapított ellátás nem vagy nem abban a mértékben jár, mint ahogy megállapították. Ennek oka lehet hibás adatszolgáltatás, a biztosított, vagy a foglalkoztató mulasztása. Ezeket a helyzeteket lehet, és kell orvosolni a felelısség szabályozásával. 1. Egészségbiztosítási ellátások 1.1.Visszafizetési és megtérítési kötelezettség Az, aki egészségbiztosítás ellátásai közül pénzbeli ellátást, baleseti járadékot, baleseti táppénzt, vagy utazási költséghez nyújtott támogatást jogalap nélkül vett fel, köteles azt visszafizetni, ha erre a felvételtıl számított harminc napon belül írásban kötelezték. 30 napon túl attól lehet visszakövetelni, akinek az ellátás felvétele felróható. (Pl. megtévesztéssel, hamis adatszolgáltatással.) Amennyiben az ellátást nem lehet visszakövetelni a fentiek szerint akkor a foglalkoztatótól, vagy attól kell visszakövetelni, aki tévesen megállapította, folyósította, vagy nem valósan szolgáltatott adatot. Ha többeket terhel felelısség – foglalkoztató, egyéb szerv, ellátásban részesülı -, akkor a közrehatásuk arányában kötelesek a megtérítésre, illetve visszafizetésre. Ha a közrehatások aránya nem állapítható meg, akkor egyenlı arányú a kötelezés. Ha több foglalkoztatót vagy egyéb szervet terhel felelısség, akkor a megtérítésért egyetemlegesen felelnek. Az a személy, aki EU-Kártyával vagy az azt helyettesítı nyomtatvánnyal, valamint a közösségi rendelet szerinti egyéb nyomtatvánnyal úgy vett igénybe egészségügyi szolgáltatást valamely EGT tagállamban, hogy nem volt jogosult annak igénybevételére, köteles az egészségügyi szolgáltatás E. Alapot terhelı költségeit megtéríteni.
A foglalkoztató köteles megtéríteni az üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedések miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást, ha a baleset vagy megbetegedés annak a következménye, hogy ı vagy megbízottja a reá nézve kötelezı munkavédelmi szabályokban foglalt kötelezettségének nem tett eleget, illetıleg ha ı vagy alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elı. Aki az egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért, keresıképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért felelıs, köteles az emiatt nyújtott egészségbiztosítási ellátást megtéríteni. A megtérítési kötelezettség olyan mértékben áll fenn, amilyen mértékben a felelısség megállapítható. A felelısség megállapítására, a Polgári Törvénykönyvnek a szerzıdésen kívül okozott károkért fennálló felelısségre vonatkozó szabályait kell megfelelıen alkalmazni, azzal az eltéréssel, hogy a felelısség abban az esetben is fennáll, ha az ellátásra jogosultnak vagyoni kára nincs.
95 1959. évi IV. tv. a Polgári Törvénykönyvrıl (Ptk) 339-344.§ Felelısség szerzıdésen kívül okozott kárért Aki másnak jogellenesen kárt okoz, köteles azt megtéríteni. Mentesül a felelısség alól, ha bizonyítja, hogy úgy járt el, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható. A bíróság a kárért felelıs személyt rendkívüli méltánylást érdemlı körülmények alapján a felelısség alól részben mentesítheti. A károsult a kár elhárítása, illetıleg csökkentése érdekében úgy köteles eljárni, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható. Nem kell megtéríteni a kárnak azt a részét, amely abból származott, hogy a károsult e kötelezettségének nem tett eleget. A károsult terhére esik mindazok mulasztása, akiknek magatartásáért felelıs. Ha többen közösen okoznak kárt, felelısségük a károsulttal szemben egyetemleges, egymással szemben pedig magatartásuk felróhatósága arányában oszlik meg. A kár a károkozók között egyenlı arányban oszlik meg, ha magatartásuk felróhatóságának arányát nem lehet megállapítani. A bíróság mellızheti az egyetemleges felelısség megállapítását, és a károkozókat közrehatásuk arányában is marasztalhatja, ha - ez a kár megtérítését nem veszélyezteti, és tetemesen nem is késlelteti, vagy - a károsult maga is közrehatott a kár bekövetkeztében, vagy igénye érvényesítésével menthetı ok nélkül késlekedett.
A megtérítésre kötelezett a ténylegesen megállapított és folyósított egészségbiztosítási ellátásért, valamint az egészségbiztosítás keretében igénybe vett, finanszírozott egészségügyi szolgáltatásért felelıs. A megtérítés összege nem csökkenthetı azért, mert az ellátásban részesülıt egyéb címen is megilletné egészségbiztosítási ellátás. A 30 napon túli visszafizetésre, megtérítésre kötelezettet a visszafizetésre vagy megtérítésre elıírt összeg után az Art.-ben meghatározott késedelmi pótlékkal azonos mértékő kamatfizetési kötelezettség terheli. Az üzemi balesetért, illetve az egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért, keresıképtelenségéért, haláláért megtérítésre kötelezettet a megtérítésre elıírt összeg után a Ptk.-ban meghatározott kamatfizetési kötelezettség terheli. Nem kell a kamatot megfizetni, ha az érintett az eljárásról való tudomásszerzésével egyidejőleg a felelısségét írásban elismeri, és nyilatkozatát a követelés teljes kiegyenlítéséig fenntartja.
Az egészségbiztosító jogosult a megtérítési igényt megalapozó eseménnyel kapcsolatban a más hatóságnál, illetve egyéb szervnél indult eljárás során hozott, a megtérítési igény elbírálásához szükséges döntés megismerésére. Biztosítani kell az ügyben az egészségbiztosító részére, hogy a döntés alapjául szolgáló iratokba betekinthessen és arról másolatot készíthessen. Az egészségbiztosító megkeresésére a kért iratok másolatát az érintett szerv 22 napon belül megküldi a megkeresı részére. A biztosított köteles megtéríteni a neki felróható módon jogalap nélkül igénybe vett, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás után folyósított támogatás összegét, közgyógyellátás jogcímen történı rendelés esetén pedig a közgyógyellátás jogcímcsoport elıirányzatból finanszírozott összeget is, ha arra írásban kötelezték.
96 1.2. Az ellátások késedelmes kifizetése Ha az egészségbiztosító a pénzbeli ellátási igény érvényesítésérıl az elıírt határidın belül nem gondoskodik, az Art.-ben meghatározott késedelmi pótlékkal azonos mértékő kamatot köteles fizetni a jogosult részére. Nem kell megfizetni a kamatot, ha a kamat összege nem haladja meg az 1000 forintot. 1.3. A követelés érvényesítése Az egészségbiztosító a követelését - visszafizetésre kötelezı határozattal, illetıleg - megtérítésre kötelezı fizetési meghagyással érvényesíti. A jogerıre emelkedett határozat, illetıleg fizetési meghagyás végrehajtható közigazgatási határozat. A követelés a felvett ellátás kifizetésétıl, illetıleg az egészségügyi vagy baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételétıl számított öt éven belül, míg a gyógyszerhez, gyógyászati segédeszközhöz vagy gyógyászati ellátáshoz nyújtott támogatás igénybevételétıl számított három éven belül érvényesíthetı. Ha a követelésre alapot adó magatartás a bíróság jogerıs ítélete szerint bőncselekmény, ezen idıtartamokon túl is érvényesíthetı mindaddig, amíg a büntethetıség el nem évül. A jogalap nélkül felvett táppénzt, baleseti táppénzt elsısorban táppénzbıl, baleseti táppénzbıl kell levonni. A levonás a táppénz, baleseti táppénz harminchárom százalékát nem haladhatja meg. A levonást a visszafizetésre kötelezı határozat jogerıre emelkedése után lehet megkezdeni. A levonással meg nem térült, illetıleg a túlfizetés összegére tekintettel csak hosszabb idı alatt megtérülı követelés összegét a keresetbıl is le lehet vonni. Ha a fizetésre kötelezett a határozat, illetıleg a fizetési meghagyás jogerıre emelkedésétıl számított tizenöt napon belül fizetési kötelezettségét nem teljesíti, a határozatot hozó, illetıleg a fizetési meghagyást kibocsátó egészségbiztosítási igazgatási szerv által a kötelezett bankszámlája ellen benyújtott azonnali beszedési megbízás eredménytelen, az egészségbiztosítási szerv megkeresi a járulékok behajtására jogosult szervet (APEH), hogy a követelést a járuléktartozás végrehajtására vonatkozó szabályok szerint hajtsa be.
A visszafizetésre kötelezett halála esetén a követelés meg nem térült összegét – az örökség erejéig – az örököstıl kell behajtani. A hozzátartozót megilletı egészségbiztosítási ellátásból – ide nem értve a jogosult halála hónapjában általa már fel nem vett és a hozzátartozónak járó ellátást – a meg nem térített összeget levonni, illetıleg tıle behajtani nem lehet. 1.4. Mérséklés, elengedés A magánszeméllyel szemben jogalap nélkül felvett, illetıleg igénybe vett ellátás visszatérítése, illetıleg megtérítése címen fennálló követelést az egészségbiztosító méltányosságból mérsékelheti, elengedheti, vagy részletfizetést engedélyezhet.
97 Az egészségbiztosító a méltányosságból kirótt kamatot, késedelmi pótlékot illetve mulasztási bírságot is mérsékelheti, elengedheti, vagy részletfizetést engedélyezhet. A baleseti járadékkal összefüggı felelısség érvényesítésére a nyugellátásokkal kapcsolatos felelısségi szabályait kell alkalmazni azzal, hogy a visszafizetéssel, illetıleg megtérítéssel kapcsolatos feladatokat a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv látja el.
2. Nyugellátások 2.1. Visszafizetési és megtérítési kötelezettség Az, aki nyugellátást jogalap nélkül vett fel, köteles azt visszafizetni, ha erre a felvételtıl számított 90 napon belül írásban kötelezték. Ezen idın túl a felvett nyugellátást attól lehet visszakövetelni, akinek a nyugellátás felvétele felróható. Amennyiben az ellátást nem lehet visszakövetelni a fentiek szerint, akkor a foglalkoztatótól, vagy attól kell visszakövetelni, aki tévesen megállapította, folyósította, vagy nem valósan szolgáltatott adatot. Ha többeket terhel felelısség – foglalkoztató, egyéb szerv, ellátásban részesülı -, akkor a közrehatásuk arányában kötelesek a megtérítésre. Ha a közrehatások aránya nem állapítható meg, akkor a felelısök kötelezése egyetemleges. Az, aki a jogosult halála esetén a kiutalt nyugellátást jogalap nélkül vette fel, köteles azt visszafizetni, ha erre ıt írásban kötelezték. A foglalkoztató köteles megtéríteni a baleseti rokkantsági nyugdíjat, a baleseti hozzátartozói nyugellátást, ha a baleset annak a következménye, hogy ı vagy megbízottja a reá nézve kötelezı munkavédelemi szabályzatnak, a munkavédelemrıl szóló 1993. évi XCIII. törvény elıírásainak nem tett eleget. Ugyanilyen megtérítési kötelezettség terheli a foglalkoztatót akkor is, ha ı vagy alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elı. Aki a nyugellátásra jogosult egészségkárosodásért, megrokkanásáért vagy haláláért felelıs, köteles az emiatt nyújtott nyugellátást megtéríteni. A megtérítési kötelezettség olyan mértékben áll fenn, amilyen mértékben a felelısség megállapítható. A felelısség megállapítására a Polgári Törvénykönyvnek a szerzıdésen kívül okozott károkért fennálló felelısségre vonatkozó szabályait kell alkalmazni azzal az eltéréssel, hogy a felelısség abban az esetben is fennáll, ha a nyugellátásra jogosultnak vagyoni kára nincs. A foglalkoztató az általa foglalkoztatott biztosított üzemi balesetével kapcsolatban az elıbbi rendelkezések alapján megtérítésre nem kötelezhetı. 2.2. Késedelmi kamat Ha az illetékes nyugdíjfolyósító szerv a megállapított nyugellátást a határozat kézbesítését követı 10 munkanapon belül nem folyósítja, a késedelmesen folyósított nyugellátás összege után – a határidı lejárát követı naptól –
98 késedelmi kamatot fizet. A késedelmi kamat naptári napokra számított mértéke a felszámítás idıpontjában érvényes jegybanki alapkamat kétszeresének 365-öd része. 2.3. Mulasztási bírság Az a kötelezett, aki s nyugdíj-biztosítási szerv részére történı, jogszabályban meghatározott bejelentési, nyilvántartási, adatszolgáltatási, illetıleg a nyugdíjbiztosítási feladatok ellátásával kapcsolatos egyéb kötelezettségét nem teljesíti, vagy késedelmesen teljesíti, illetve annak nem az elıírt módon tesz eleget, 10 000 forinttól 100 000 forintig terjedı, a jogsértés egy éven belüli ismételt megállapítása esetén 200 000 forintig terjedı mulasztási bírságot köteles fizetni. A vállalkozási tevékenységet folytató magánszemélyek 100 000, a foglalkoztatók, egyéb szervek 200 000 forintig terjedı mulasztási bírság megfizetésére kötelezhetık, ha a) a jogszabályokban elıírt bizonylatok, könyvelések, nyilvántartások, egyéb okmányok hiányában, vagy azoknak az elıírásoktól eltérı vezetésével, b) hibás vagy valótlan adatszolgáltatással, c) nyilatkozattétel elmulasztásával (tanúvallomás jogosulatlan megtagadásával) vagy más módon az ellenırzést akadályozzák. Aki a mulasztási bírságot a jogerıs határozatban megállapított határidın belül nem fizeti meg, a kiszabott mulasztási bírság kétszeresét köteles megfizetni. 2.4. A követelés érvényesítése A nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az e törvényen alapuló követelését 5 éven belül érvényesítheti. A nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv a követelését fizetésre kötelezı határozattal érvényesíti. Amennyiben a fizetésre kötelezett munkáltató, egyéb szerv és személy a fizetésre kötelezı határozat, illetıleg a fizetési meghagyás jogerıre emelkedésétıl számított tizenöt napon belül fizetési kötelezettségét nem teljesíti, a határozatot hozó nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv megkeresésére az adóhatóság adók módjára hajtja be. 2.5. Tartozás mérséklése, elengedése, fizetési könnyítésének engedélyezése A nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv vezetıje a foglalkoztató, egyéb szerv és a magánszemély (fizetésre kötelezett) kérelme alapján a nyugellátás visszafizetése, a megtérítés és annak késedelmi pótléka címén megállapított követelést, valamint a mulasztási bírságtartozást méltányosságból mérsékelheti vagy elengedheti, illetve részletfizetést vagy fizetési halasztást engedélyezhet, ha - a körülményekbıl megállapítható, hogy a fizetésre kötelezett foglalkoztató (egyéb szerv), illetve annak intézkedésre jogosult képviselıje,
99
-
alkalmazottja, tagja vagy megbízottja, az adott helyzetben a tıle elvárható körültekintéssel járt el, vagy azok megfizetése a fizetésre kötelezett magánszemély és a vele együtt élı közeli hozzátartozók megélhetését súlyosan veszélyeztetné.
A fentiek szerinti fizetési kedvezmény abban az esetben engedélyezhetı, ha a követelés késıbbi teljesítése a körülményekbıl valószínősíthetı. A kérelem elbírálása és a feltételek meghatározása során figyelembe kell venni a fizetési nehézség kialakulásának okait és körülményeit. A nyugdíj-biztosítási igazgatási szerv vezetıje a fizetési kedvezményt feltételhez is kötheti. A fizetési kedvezmény érvényét veszíti és a tartozás – annak járulékaival együtt – egy összegben esedékessé válik, ha a fizetésre kötelezett a fizetési kedvezmény engedélyezése során meghatározott feltételeket nem teljesíti. A mulasztási bírság mérséklésénél vagy elengedésénél az eset összes körülményét mérlegelni kell, különösen a mulasztás keletkezésének körülményeit, annak súlyát, gyakoriságát. Nincs helye a mulasztási bírság mérséklésének vagy elengedésének, ha a mulasztás a kötelezett szándékos magatartásának a következménye.
100
XVI. Jogorvoslat, döntés felülvizsgálat A jogorvoslathoz való jog állampolgári alapjog. Az igényérvényesítés során hozott határozatokkal szemben a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályai142, illetve a társadalombiztosításra vonatkozó speciális szabályok szerint lehet élni. 1. Egészségbiztosítási ellátások 1.1. Visszavonás, módosítás (ekkor a határozatot hozó hatóság maga változtat eredeti határozatán) Ha a kérelem elbírálása, illetıleg követelés érvényesítése után megállapítást nyer, hogy a fellebbezés elbírálására jogosult hatóság, felügyeleti szerv, vagy bíróság által el nem bírált határozat − jogszabályt sért, vagy - a kérelmet tévesen utasították el, illetve - az ellátás (követelés) összegét tévesen állapították meg, - az ellátást tévesen folyósították, a hatóság a határozat közlésétıl számított 5 éven belül a határozatot módosítja, illetıleg visszavonja. A Tbj.-ben meghatározott egészségbiztosítási és baleseti ellátások biztosított iránti igények érvényesítésével kapcsolatos eljárások illeték- és költségmentesek. 1.2. Határozat bírósági felülvizsgálata A biztosított keresıképessé nyilvánítása miatt panasszal fordulhat az orvosszakértıi szervhez. Az orvosszakértıi szerv döntése ellen jogorvoslatnak helye nincs. A méltányossági jogkörben hozott határozat ellen nincs helye fellebbezésnek. A méltányossági jogkörben hozott határozat bírósági felülvizsgálatát kizárólag semmisségére hivatkozva lehet kérni. A baleseti járadékkal kapcsolatos jogorvoslatokra a Tny.-nek a nyugellátások esetében érvényesíthetı jogorvoslatokra vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni.
2. Nyugellátások 2.1. Módosítás A nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv a határozat jogerıre emelkedését követıen kérelemre vagy hivatalból a tudomására jutott tények, adatok alapján a nem jogszabálysértı döntését az ügyfél javára korlátozás nélkül módosíthatja azzal, hogy a magasabb összegő ellátás legfeljebb hat hónapra visszamenıleg jár.
142
2004. évi CXL tv. (Ket.)
101 A méltányossági jogkörben hozott döntéssel szemben jogorvoslatnak helye nincs.
2.2. Módosítás, visszavonás Ha a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv kérelemre vagy hivatalból megállapítja, hogy a fellebbezési vagy felügyeleti eljárás keretében, illetve a bíróság által el nem bírált döntése jogszabályt sért, döntését − az ügyfél javára korlátozás nélkül, − az ügyfél terhére egy ízben, a határozat közlésétıl számított öt éven belül módosítja vagy visszavonja. A jogerıs határozattal megállapított szolgálati idı tartamát a nyugellátás megállapítása során a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az ügyfél terhére nem módosíthatja.
102
XVII. Igazgatási szervek 1. Állami adóhatóság: APEH (Adó és Pénzügyi Ellenırzési Hivatal) Feladatai közé tartozik (a társadalombiztosítással kapcsolatban): − a járulék- és tagdíjfizetési kötelezettség bejelentésével, − a járulék és tagdíj bevallásával, megfizetésével, nyilvántartásával, − a járulékkötelezettség megsértésével kapcsolatos jogkövetkezmények megállapításával, − a járulék beszedésével, behajtásával kapcsolatos hatósági ügyben, − a járulékkötelezettség bevallásának ellenırzésével, valamint az ezzel összefüggı hatósági ügyekben történı eljárás, − nyugdíjadatok továbbítása a nyugdíjbiztosítónak.
2. Egészségbiztosítás igazgatási szervei Szervezeti szempontból az Országos Egészségbiztosítási Pénztárra (OEP) és Regionális Egészségbiztosítási Pénztárakra tagolódik (rep-ek).143 Feladataik az alábbiak: - egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó megállapodások megkötése az egészségügyi szolgáltatókkal (alap-, járó-, fekvıbetegellátás, stb.), - az egészségbiztosítási ellátásokra vonatkozó szerzıdések megkötése (megállapodás egészségbiztosítási ellátásokra), - táppénz hozzájárulás megállapítása (a foglalkoztató által fizetendı 1/3), - a jogalap nélkül felvett ellátások visszafizetésének, megtérítésének elrendelése, - az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásainak megállapítása, valamint folyósítása, - az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása az elızetesen kötött szerzıdések alapján.
3. Nyugdíjbiztosítás igazgatási szervei Szervezete: - Országos Nyugdíjbiztosítási Fıigazgatóság (ONYF) - Regionális Nyugdíjbiztosítási Igazgatóságok (a megyei/fıvárosi nyugdíjbiztosítási igazgatóságok feladatait vették át) - Nyugdíjfolyósító Igazgatóság (NYUFI) Feladataik: - saját és hozzátartozó nyugellátások megállapítása, - rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj megállapítása, - baleseti járadék megállapítása, - szolgálati idıre kötött megállapodások megkötése, 143
Pl. Dél-Alföldi Regionális Egészségbiztosítási Pénztár, Szeged székhellyel (illetékességi területe: BácsKiskun megye, Békés megye, Csongrád megye)
103 -
a jogalap nélkül felvett ellátások (amelyeknek megállapítása a hatáskörébe tartozik) visszafizetésére és megtérítésére való kötelezés.
4. Magyar Államkincstár (MÁK) és regionális igazgatóságai A családtámogatások megállapításával és folyósításával kapcsolatos feladatokat látják el.144 A kincstár budapesti és Pest megyei regionális igazgatósága folyósítja a családi támogatást, ha a jogosult három hónapra más EU-tagállamba távozik.
5. Egészségbiztosítási Felügyelet Ellátja az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevık jogainak védelmét, az egészségügyi szolgáltatást nyújtók ellenırzését, az önkéntes egészségpénztárak szakmai felügyeletét.
6. Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete (PSZÁF) Témánk szempontjából a magánnyugdíjpénztárak mőködésének állami felügyelete tartozik hozzájuk.
144
Dél-alföldi Regionális Igazgatóság: Kecskemét székhellyel
