Fatální průběh "banální" kranioplastiky
MUDr.Petr Vojtíšek
Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem
Kranioplastika •
•
Kranioplastika je operační výkon uzavírající defekt v lebce, který vznikne po dekompresivní kraniektomii (DK) Dekompresní kraniektomie bývá prováděna jako metoda snížení intrakraniálního tlaku u pacientů s ischemickou příhodou s expanzivně se chovající malacií, po intrakraniálním krvácení různé etiologie nebo po zánětlivých onemocněních mozku.
Proč dělat kranioplastiku?? •
Kosmetický efekt
•
Ochraný efekt
•
•
Zlepšení průtoku krve mozkem (cerebral blood flow, CBF), zvýšení cerebrovaskulární rezervní kapacity (CRC) nebo i zlepšení metabolismu glukózy v mozkové tkáni Léčba sinking skin flap syndromu (bolesti hlavy, změny mentálního statu, fokální deficity nebo křeče,subtentoriální či subfalciální herniace)
Kranioplastika •
•
•
Četnost komplikací dekompresní kraniektomie kolísá v širokém rozmezí mezi 12-40% V literatuře se poslední dobou objevují fatální případy komplikací kranioplastik Dvě fatální komplikace se udály na našem pracovišti
Případ 1 •
•
•
•
Pacientka (1946), 2013 provedena dekompresní kraniektomie pro spontánní ICH Časná kranioplastika v roce 2013 – vlastní ploténka s titanovou sítí Resorbci vlastní ploténky s propadem titanové sítě pod úroveň okolních kostí s rozvojem sinking skin flap syndrome (2014). Druhá plánovaná kranioplastika 2015 – ploténka Medpor 3D
Případ 1
Případ 1
Závěrem operace otevřen a ponechán otevřený subgaleálně uložený Redonův drén
Deep sedation extubace - snížení rizika vzestupu nitrolebního tlaku při extubaci Pacientka po ukončení anestezie nenabyla vědomí Naloxon k eliminaci vlivu peroperačně podaných opioidů CT vyšetření - otok mozku na operované straně
Případ 1
Případ 1 •
•
•
•
JIP -zde byla zahájena konzervativní terapie otoku mozku Neurochirurg poté indikoval dekompresní kraniektomii. Těsně před otevřením ploténky - 20-ti vteřinová epizoda VT mizí s odklopením ploténky
Pooperačně otok mozku bez reakce na veškeré léčebné postupy, exitus letalis druhý den
Případ 1
Případ 2 •
•
Pacient (1988) podstupující plánovanou kranioplastiku po předchozím úraze hlavy v rámci polytraumatu Při primárním chirurgickém ošetření byla provedena dekompresní kraniektomie pro akutní subdurální hematom
Případ 2
Případ 2 •
•
•
•
Plánovaná kranioplastika před uzavřením defektu Palacosovou ploténkou, fyziologický roztok do subdurálního prostoru (doplnění likvorových prostor pro značné vpadnutí ektomie) Na konci operace byly otevřeny Redonovy drény uložené nad a pod plastikou
Po výkonu pacient extubován a převezen na dospávací jednotku, po cca 10 minutách zhoršení vědomí
•
Naloxon k eliminaci vlivu opioidů
•
Decerebrace, SVT, deviace bulbů
Případ 2 •
CT vyšetření - difuzní edém mozku s převahou na neoperované straně s malým středočárovým přesunem doleva
•
rozvoj mydriázy vpravo, transport na JIP
•
Zde ICP čidlo - 35 mmHg.
•
•
Zahájena konzervativní terapie nitrolební hypertenze (osmoterapie, hyperventilace)
při absenci efektu kontinuální podávání thiopentalu.
Případ 2
Případ 2 •
•
•
•
•
ICP trvale nad 30 mmHg Dekompresní kraniektomie – v průběhu krátkodobá (cca 60 sekund) zástava oběhu, s obrazem elektromechanické disociace Po výkonu ICP okolo 50 mmHg.
Po překladu na JIP náhlá zástava oběhu – VF (5min.) V dalším průběhu následoval rozvoj klinických známek smrti mozku a exitus letalis 2. den pobytu na JIP.
Společné body 1) kožní ploténka vkleslá výrazně pod úroveň okolních kostí, v případě první pacientky i se syndromem potápející se ploténky 2) rozvoj těžkého edému mozku po nekomplikovaném průběhu výkonu
3) rozvoj rychlé deteriorace neurologického stavu 4) otevření Redonovy drenáže před koncem anestezie
Nejsme v tom sami
V čem je tedy problém? •
•
•
Autoři zdůrazňují, majoritní podíl (na probíhajícím swellingu) má podtlaková drenáž napojená na uzavřené aktivní sání
podtlak hraje roli i v případě subgaleálně naloženého drénu - negativní tlak aplikovaný nad plastiku se netěsnostmi přenáší intrakraniálně Mozek, který je často před kranioplastikou vlivem atmosférického tlaku pod úrovní okolních kostí, se nyní ocitá pod negativní tlakem
V čem je tedy problém? •
•
U pacientů s vpadlým krytem a sinking skinflap sydromem pak při otevřené podtlakové drenáži negativní tlak „táhne“ mozek opačným směrem, než jakým byl tlačen atmosférickým tlakem - tj. k nově uzavřené klenbě To spolu s postiženou autoregulací a pravděpodobně poruchou perfuze vede k hemodynamickému zduření
Co s tím? •
•
•
Negativní tlak drenáží uložených epidurálně, ale i subgaleálně, může způsobit další komplikace, např. epidurální krvácení Sviri uvádí, že otvírání podtlakové drenáže až po úplném zotavení pacienta z celkové anestezie eliminovalo výskyt otoku po kranioplastice Tento krok má, pravděpodobně, klíčovou roli v odvrácení potenciálně maligního průběhu.
Doporučení pro anesteziologa •
•
•
•
Kranioplastika je zatížená vysokým procentem časných a pozdních komplikací. Mozková tkáň v místě pod kranioplastikou může mít významnou dočasnou poruchu autoregulace a vyšší citlivost k sekundárním inzultům různé etiologie. Podtlaková uzavřená drenáž by měla být otevřena až ve fázi plného zotavení pacienta z operačního výkonu/anestezie. Zvýšené riziko pro rozvoj otoku mozku představují pacienti s výrazně propadlou kraniektomií, zejména nemocní se známkami sinking skin flap syndrome.
Děkuji za pozornost !
