FARMAKOTERAPI HIPERTENSI 1, GAGAL JANTUNG 1, DAN SYOK 2

Modul Bahan Ajar

FARMAKOTERAPI HIPERTENSI1, GAGAL JANTUNG1, DAN SYOK2 1

Diana Lyrawati, MS. PhD. Apt.

2

Anisyah Achmad, SSi. SpFRS. Apt.

STAGE A

ACEI/ARB PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT VASKULER, STATIN UNTUK HIPERLIPIDEMIA, ANTIDIABET UNTUK DM

EFTA TRIASTUTI, S.Si., M.Farm.Klin., Apt.STAGE D STAGE C

STAGE B

REKOMENDASI PADA STAGE A, DITAMBAH ACEI/ARB UNTUK LVEF< 40%, BETABLOCKER UNTUK LVEF <40%, CAD

UNTUK HFREF, SELAIN REKOMENDASI STAGE A DAN B, DITAMBAH DIURETIK, ANTAGONIS RESEPTOR ALDOSTERON, DAN/ATAU HIDRALAZIN/ ISOSORBID DINITRAT, DIGOKSIN

UNTUK HFPEF: DIURETIK,

TERAPI KOMORBID, TERUTAMA

HEART RATE DAN TEKANAN

JIKA MEMUNGKINKAN, LANJUTKAN REKOMENDASI STAGE A, B, C, PLUS OBAT LAIN TERMASUK INOTROPIK KRONIS

DARAH

Masalah Struktur

Iskemia ventrikel

Disritmia

Aliran darah tidak efektif Penurunan isi sekuncup

Pengosongan ventrikel tidak efektif Peningkatan tekanan paru

Penurunan curah jantung

Edema Paru Penurunan Oksigenasi Penurunan suplai oksigen sel Gangguan perfusi jaringan

PROGRAM STUDI FARMASI

Gangguan Metabolisme selular

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

i

FARMAKOTERAPI HIPERTENSI1, GAGAL JANTUNG1, DAN SYOK2 1

Diana Lyrawati, MS. PhD. Apt.

2

Anisyah Achmad, SSi. SpFRS. Apt.

i

PRAKATA Segala puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan yang atas kehendak-Nya modul ini dapat diselesaikan. Modul ini ditulis pada tahun 2015-2016, berdasarkan materi dari PSAP 2013 (Sheryl L. Chow, Heart Failure with preserved Ejection Fraction), ACSAP 2014 (Karen J. McConnell dan Sheila L. Stadler, Update on the Therapeutic Management of Hypertension) dan Updates in Therapeutics 2016 (Karen J . McConnell, Heart Failure, Hypertension) yang dipublikasi oleh ACCP. Materi yang ada dalam buku ini dirancang sebagai pelengkap untuk mata kuliah Farmakoterapi Sistem Endokrin, Reproduksi dan Sirkulasi, terutama pada topik hipertensi, gagal jantung, dan syok (kardiogenik dan hipovolemik). Namun demikian, materi modul ini juga dapat digunakan sebagai acuan untuk mata kuliah Pelayanan Farmasi Klinis yang mayoritas pembelajaran dilakukan menggunakan metode problem based-learning. Modul ini ditulis untuk membantu mahasiswa yang ingin membaca sendiri mengenai isi kuliah, terutama jika dirasa pertemuan tatap muka dan tutorial di kelas tidak cukup atau terlalu cepat. Akhirnya, penulis berharap semoga buku ini dapat memberikan sumbangan pemahaman pengetahuan klinis baik bagi mahasiswa farmasi, dosen di bidang kesehatan dan siapa saja yang berminat untuk mengetahui mengenai farmakoterapi kardiovaskular.

Diana Lyrawati Penulis dan Editor

ii

DAFTAR ISI PRAKATA ................................................................................................................. II DAFTAR TABEL ..........................................................................................................VI DAFTAR GAMBAR ......................................................................................................VII TUJUAN PEMBELAJARAN ...............................................................................................

1

MODUL 1 .................................................................................................................

1

FARMAKOTERAPI HIPERTENSI ........................................................................................

1

PERSYARATAN ...........................................................................................................

2

BAHAN BACAAN TAMBAHAN ...........................................................................................

2

DAFTAR SINGKATAN

................................................................................................... 2

EPIDEMIOLOGI ..........................................................................................................

3

PEDOMAN INTERNASIONAL ...........................................................................................

3

HIPERTENSI TANPA KOMPLIKASI .....................................................................................

4

TARGET TEKANAN DARAH .............................................................................................

4

TERAPI ANTIHIPERTENSI ..............................................................................................

5

PENYAKIT LAIN YANG MENYERTAI ...................................................................................

8

PENYAKIT KORONER ATAU PEMBULUH DARAH ATEROSKLEROSIS LAIN

....................................... 8

TARGET TEKANAN DARAH .............................................................................................

8

HTN PADA POPULASI KHUSUS ........................................................................................

9

PASIEN HAMIL ...........................................................................................................

9

HTN RESISTEN .........................................................................................................11 HTN PSEUDO-RESISTEN ..............................................................................................11 PENYEBAB HTN RESISTEN ............................................................................................11 STIMULAN...............................................................................................................12 NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS ...................................................................13 TERAPI HIPERTENSI RESISTEN .....................................................................................14 MODIFIKASI GAYA HIDUP ............................................................................................ 15 PEDOMAN PRAKTIS ....................................................................................................15 SOAL ..................................................................................................................... 16 DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................19 TUJUAN PEMBELAJARAN .............................................................................................. 22

iii

MODUL 2 ................................................................................................................22 FARMAKOTERAPI GAGAL JANTUNG .................................................................................22 PENDAHULUAN .........................................................................................................23 EPIDEMIOLOGI .........................................................................................................23 ETIOLOGI ...............................................................................................................23 PATOFISIOLOGI ........................................................................................................23 KLASIFIKASI ............................................................................................................24 PENILAIAN KLINIS (CLINICAL ASSESSMENT)......................................................................25 RIWAYAT DAN PEMERIKSAAN FISIK ................................................................................25 UJI DIAGNOSIS.........................................................................................................27 UJI LABORATORIUM ...................................................................................................28 MANAJEMEN ............................................................................................................29 TUJUAN TERAPI ........................................................................................................29 PERUBAHAN GAYA HIDUP ............................................................................................30 OBAT YANG HARUS DIHINDARI ATAU DIGUNAKAN DENGAN HATI-HATI PADA HFREF

.....................31

SOAL ..................................................................................................................... 31 DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................35 MODUL 3 ................................................................................................................36 FARMAKOTERAPI SYOK KARDIOGENIK .............................................................................36 TUJUAN PEMBELAJARAN .............................................................................................. 36 ETIOLOGI ...............................................................................................................37 PATOFISIOLOGI ........................................................................................................38 TAHAPAN SYOK KARDIOGENIK ...................................................................................... 39 GEJALA KLINIS .........................................................................................................41 PENATALAKSANAAN MEDIS

..........................................................................................42

SOAL ..................................................................................................................... 46 DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................47 MODUL 4 ................................................................................................................49 FARMAKOTERAPI SYOK HIPOVOLEMIK .............................................................................49 TUJUAN PEMBELAJARAN .............................................................................................. 49 PENDAHULUAN .........................................................................................................50 ETIOLOGI ...............................................................................................................50 PATOFISIOLOGI ........................................................................................................50

iv

GEJALA KLINIS .........................................................................................................52 TINGKATAN SYOK......................................................................................................53 PENATALAKSANAAN TERAPI.......................................................................................... 53 SOAL ..................................................................................................................... 54 DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................55 SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ..............................................................................56 RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER FARMAKOTERAPI SISTEM ENDOKRIN, REPRODUKASI DAN SIRKULASI ..............................................................................................................58

v

DAFTAR TABEL Tabel 1.1 Perbandingan Target HTN (mm Hg) pada Pedoman-pedoman Internasional.... 4 Tabel 1.2 Perbandingan Pedoman Terapi Antihipertensi ............................................... 6 Tabel 1.3 Algoritma Pilihan Antihipertensi tanpa Komplikasi .......................................... 7 Tabel 1.4 Algoritma Pilihan Antihipertensi Berdasarkan Penyakit Penyerta ..................... 8 Tabel 1.5 Ringkasan Target TD Berdasarkan ACC/AHA 2015a ....................................... 9 Tabel 1.6 Penerapan Klasifikasi Rekomendasi dan Tingkat Bukti (Class/Level of Evidence)a ...........................................................................................................................10 Tabel 1.7 Perubahan Gaya Hidup untuk Mengontrol Tekanan Darah.............................15 Tabel 2.1 Temuan pada pemeriksaan fisik yang berkaitan dengan diagnosis gagal jantung ...........................................................................................................................26 Tabel 2.2 Nilai prediktif BNP dan NT-proBNP ..............................................................28 Tabel 3.1 Obat-obatan Inotropik yang digunakan pada Syok Kardiogenik9 ....................44 Tabel 4.1 Tingkatan Syok .........................................................................................52

vi

DAFTAR GAMBAR

Gambar Gambar Gambar Gambar Gambar Gambar

2.1 3.1 3.2 3.3 3.4 4.1

Stadium (Stage) Gagal Jantung dan Rekomendasi Terapi Obat ..................31 Jantung ................................................................................................38 Penyebab, Gejala Klinis dan Kompensasi Syok ..........................................39 Bagan Patofisiologi Syok Kardiogenik .......................................................41 Sirkulasi Syok Ireversibel ........................................................................42 Mekanisme Kompensasi Terjadinya Syok Hipovolemik ..............................51

vii

Modul 1 FARMAKOTERAPI HIPERTENSI Diana Lyrawati, Apt. MS. PhD

TUJUAN PEMBELAJARAN Bahan ajar ini dirancang agar mahasiswa dapat: 1.

2. 3. 4. 5. 6.

Menilai (assess) faktor-faktor resiko pasien dan komorbiditas untuk menentukan target tekanan darah yang tepat berdasarkan pedoman-pedoman internasional. Mengembangkan rencana terapi berdasarkan-bukti (evidence-based) dengan mempertimbangkan manfaat dan efek samping potensial dari pengobatan. Mendesain strategi terapi untuk pasien dengan hipertensi resisten untuk mencapai target tekanan darah. Mendemonstrasikan seleksi obat, dosis dan lama terapi yang tepat untuk hipertensi sesuai indikasi. Menunjuk dan menjelaskan obat-obat yang dapat meningkatkan tekanan darah ketika menangani pasien dengan hipertensi. Mengimplementasikan pemantauan hipertensi di konteks rawat jalan dengan alasan (justifikasi) yang tepat.

Minggu ke- 8 F A R M A K O T E R A P I S I S T E M E N D O K R I N R E P R O D U K S I & S I R K U L A S I

personal use only 1

FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK

Program Studi Farmasi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

2016

PERSYARATAN Mahasiswa diharapkan telah memahami tentang hal-hal berikut:

1. White-coat hypertension (HTN) 2. Obat-obat antihipertensi dan parameter pemantauannya. 3. Saran gaya hidup (lifestyle) pada hipertensi.

BAHAN BACAAN TAMBAHAN Berikut ini merupakan rujukan gratis bagi mahasiswa yang perlu menambah informasi topik hipertensi. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-52. Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, et al. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease. Circulation 2007;115:2761-88. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA). 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly [homepage on the Internet]. American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes – 2014. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-80. Go AS, Bauman MA, King SM, et al. An effective approach to high blood pressure control: a science advisory from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the Centers for Disease Control and Prevention. Hypertension 2013 Nov 15. [Epub ahead of print]. KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int 2013;5:337-414. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence based guideline for the management of high blood pressure in adults. JAMA 2014;311:507-20. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community. J Clin Hypertens 2014;16:14-26.

DAFTAR SINGKATAN ACC ADA AHA AKI CAD CCB CHD CKD CVD DHP HF HTN OH

American College of Cardiology American Diabetes Association American Heart Association Acute kidney injury Coronary artery disease Calcium channel blocker Coronary heart disease Chronic kidney disease Cardiovascular disease Dihydropyridine Heart failure Hypertension Orthostatic hypotension

personal use only 2



2016

EPIDEMIOLOGI Hipertensi (HTN) didefinisikan sebagai kondisi di mana individu (1) memiliki tekanan darah sistolik (SBP) lebih dari atau sama dengan 140 mm Hg, (2) memiliki tekanan darah diastolik (DBP) lebih dari atau sama dengan 90 mm Hg, (3) menggunakan obat antihipertensi, atau (4) mendapat informasi paling sedikit dua kali dari seorang dokter atau profesional kesehatan lainnya bahwa dia mengalami hipertensi. Berdasarkan paparan Menteri Kesehatan, tahun 2013 hipertensi di Indonesia mencapai 25,8% dan melaui pembangunan kesehatan diharapkan pada tahun 2019 menjadi 23,4%.1 Di Amerika Serikat sekitar 78 juta orang dewasa (33,0%) mengalami HTN.2 Prevalensi HTN lebih tinggi pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler (CVD) daripada tanpa CVD (51% vs. 28,5%). American Heart Association (AHA) memperkirakan bahwa prevalensi HTN akan meningkat 7,2% selama 2013 hingga 2030. Tekanan darah (TD) terkontrol mencapai nilai target hanya pada sekitar 50% orang dewasa yang terdokumentasi HTN, dan 75% menggunakan pengobatan untuk mengatasi HTN. Delapan belas persen orang dewasa tidak menyadari jika mereka memiliki tekanan darah tinggi. Walaupun kontrol HTN masih suboptimal, data nasional Amerika menunjukkan kontrol dan terapi telah meningkat, dan National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) menyampaikan bahwa selama periode 1988–1994 dan 2007–2008, laju kontrol HTN meningkat dari 27,3% ke 50,1%, dan terapi membaik dari 54,0% ke 73,5%.2 Pada 2009 angka kematian keseluruhan akibat HTN adalah 18,5 setiap 1000. Pada studi Harvard Alumni Health Study, tekanan darah yang lebih tinggi pada awal masa dewasa berasosiasi dengan resiko yang lebih tinggi untuk kematian akibat semua sebab, kematian akibat CVD, dan penyakit jantung koroner (PJK/CHD) pada beberapa dekade selanjutnya.3 Pada usia 50, laki-laki dan perempuan dengan tekanan darah normal (normotensif) memiliki usia harapan hidup 5 tahun lebih lama daripada yang hipertensi. Estimasi yang diperoleh dari beberapa studi menunjukkan bahwa 69% individu yang mengalami infark miokard pertama (MI), 77% yang mengalami strok pertama, dan 74% dengan gagal jantung (HF) memiliki tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg.

PEDOMAN INTERNASIONAL Pedoman yang dihentikan terakhir oleh National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) adalah Laporan ke-7 dari Joint National Committee (JNC 7), yang diterbitkan tahun 2003. Panel yang ditunjuk untuk menyusun JNC 8 ditentukan oleh NHLBI pada tahun 2008. Namun, tahun 2013, NHLBI memindahkan penyusunan pedoman HTN dari panel penulis 2008 kepada American Heart Association dan American College of Cardiology (AHA/ACC).4 Para anggota penulis awal JNC 8 menerbitkan rekomendasi mereka pada Desember 2013, dan menyatakan tidak dihentikan dan tidak didukung oleh NHLBI.5 Selain itu, AHA/ACC dan Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mengumumkan komite penasehat ilmiah pada Nopember 2013, dan American Society of Hypertension/International Society of Hypertension (ASH/ISH) menerbitkan pedoman pada Desember 2013, dengan beberapa rekomendasi yang berbeda dari pedoman JNC 8.6,7 Pedoman penatalaksanaan HTN, yang direncanakan menggantikan pedoman NHLBI terakhir, direncanakan diselesaikan pada 2015.

personal use only 3



2016

Pedoman JNC 7 menggolongkan TD sebagai berikut: normal (SBP kurang dari 120 mm Hg dan DBP kurang dari 80 mm Hg), pre-HTN (SBP 120–139 mm Hg atau DBP 80–89 mm Hg), stadium 1 HTN (SBP 140–159 mm Hg atau DBP 90–99 mm Hg), atau stadium 2 HTN (SBP 160 mm Hg atau lebih atau DBP 100 mm Hg atau lebih).8 Tabel 1-1 menunjukkan perbandingan target TD untuk beberapa populasi berdasarkan beberapa pedoman internasional, termasuk dari Amerika dan Kanada (Canadian Hypertension Education Program/CHEP) dan European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC). Tabel 1.1 Perbandingan Target HTN (mm Hg) pada Pedoman-pedoman Internasional JNC 7 (2003) a < 140/90

JNC 8 (2014) b < 140/90

ASH/ISH (2013) c < 140/90

CHEP (2013) d < 140/90

ESH/ESC (2013) e < 140/90



< 130/80 < 140/90

< 140/90 

< 140/90 < 140/90

< 130/80 < 140/90

< 140/85 < 140/90

< 140/80; ADA (2013) f < 140/90; ACC/AHA (2011)

CKD

< 130/80

< 140/90

< 140/90

< 140/90

< 140/90

Lanjut usia

Tidak dinyatakan

< 150/90, usia > 60 tahun

< 150/90, usia > 80 tahun

< 150/90, usia > 80 tahun

< 150/90, usia > 80 tahun

<130/80 dengan proteinuria, lainnya <140/90; KDIGO (2012) h Tidak dinyatakan; ACC/AHA (2011) i

HTN tanpa komplikasi Diabetes CVD

Pedoman khusus-terkait penyakit

g

CKD = chronic kidney disease; CVD = cardiovascular disease; HTN = hipertensi. a Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-52. b James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults. JAMA 2014;311:507-20. c Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community. J Clin Hypertens 2014;16:14-26. d Hackam DG, Quinn RR, Ravani P, et al. The 2013 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Can J Cardiol 2013;29:528-42. e Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2013;31:1281357. f American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes – 2013. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S1-S110. g Smith SC, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update. Circulation 2011;124:2458-73. h Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414. i Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation 2011;123:2434-506.

HIPERTENSI TANPA KOMPLIKASI TARGET TEKANAN DARAH Istilah HTN tanpa komplikasi merujuk pada HTN tanpa disertai diabetes, HF, penyakit ginjal kronis (CKD), atau CHD yang diketahui. Berdasarkan pedoman-pedoman, target TD untuk HTN tanpa komplikasi adalah kurang dari 140/90 mm Hg (lihat juga Tabel 1.1 populasi khusus, yang membahas pasien lanjut usia). Pasien dengan peningkatan tekanan darah harus dianjurkan untuk melakukan perubahan gaya hidup, termasuk meningkatkan konsumsi buah-buahan dan sayuran, tidak banyak mengonsumsi alkohol dan garam, berpartisipasi dalam olahraga teratur menurunkan bobot badan agar mencapai indeks massa tubuh yang sehat kurang 25 kg/m2, dan berhenti merokok.

personal use only 4



2016

Terapi antihipertensi Kapan farmakoterapi seharusnya mulai diberikan pada pasien HTN tanpa komplikasi masih diperdebatkan. Kajian Cochrane 2012 menganalisis resiko dan manfaat farmakoterapi untuk HTN ringan (SBP 140–159 mm Hg dan/atau DBP 90–99 mm Hg) pada pasien sebagai pencegahan primer; hasil kajian menyimpulkan, dibandingkan terhadap placebo, obat antihipertensi tidak menurunkan angka kematian total (resiko relatif [RR] 0,85, 95% confidence interval [CI], 0,63–1,15), CHD (RR 1,12; 95% CI, 0,80–1,57), stroke (RR 0,51;95% CI, 0,24–1,08), atau kejadian kardiovaskular total (RR 0,97; 95% CI, 0,72–1,32). Bahkan 9% pasien yang mendapat terapi obat antihipertensi menghentikan terapi akibat adanya efek samping yang tidak diinginkan.9 Masih diperlukan uji tambahan untuk dapat menjawab apakah manfaat terapi melebihi bahayanya. Diuretik tiazid menurunkan mortalitas dan CHD dan memiliki bukti-bukti pendukung sebagai terapi lini pertama untuk HTN.10 Meta-analisis menunjukkan bahwa untuk mencegah timbulnya komplikasi HTN, penurunan TD lebih penting daripada jenis obat yang digunakan.11,12 Pilihan lain sebagai obat lini pertama pada HTN tanpa komplikasi adalah penghambat angiotensin-converting enzyme (ACE inhibitor, ACEI), penyakat reseptor angiotensin (ARB), dan penyakat kanal kalsium (calcium channel blocker, CCB). Pada perempuan yang berpotensi hamil, ACEI dan ARB harus dihindari karena dapat memberikan efek teratogenik. Jika golongan obat ACEI atau ARB harus digunakan pada perempuan muda, mereka harus mendapat konseling pentingnya menggunakan metode pencegahan kehamilan yang sangat efektif. Penyakat beta (β-blocker) tidak lagi disarankan sebagai obat lini pertama pada HTN tanpa komplikasi. Studi meta-analisis 13 uji klinis acak (n=105.951) membandingkan βblocker dengan antihipertensi golongan lain melaporkan bahwa RR stroke 16% lebih tinggi pada β-blocker (95% CI, 4%–30%; p=0,009) daripada obat antihipertensi lain. Tidak ada perbedaan untuk infark miokard/MI (Lindholm 2005).13 β-blocker mungkin bermanfaat bagi pasien hipertensi yang juga fibrilasi atrium (atrial fibrillation, AF), migren, atau tremor esensial, namun golongan β-blocker harus dihindari untuk pasien dengan penyakit respirasi reaktif atau jantung terhambat (heart block) derajat dua atau tiga. Tabel 1.2 membandingkan beberapa pedoman saran antihipertensi yang bervariasi. Baik JNC 8 dan pedoman ASH/ISH 2013 membedakan saran berdasarkan ras pasien (African American dan non–African American). Misalnya, kedua pedoman menyarankan diuretik tiazid CCB sebagai terapi awal untuk pasien African American.5,6 Namun, pedoman ASH/ISH juga membedakan saran antihipertensi berdasarkan faktor usia (kurang dari 60 tahun dan 60 tahun atau lebih). Komite penasehat AHA/ACC/CDC memberikan pedoman diagram alir/algoritma pendekatan terapi secara umum.7 Sebagai terapi awal, komite penasehat ini menyarankan diuretik tiazid untuk hampir semua pasien, dengan ACEI, ARB, atau CCB sebagai alternatif. Untuk HTN stadium 2 (lebih dari160/100 mm Hg), beberapa pedoman menyarankan terapi awal berupa kombinasi antihipertensi.6,7,8 Pedoman yang khusus terkait dengan penyakit tertentu (CKD, diabetes, dan CVD) juga menyediakan saran terap (Tabel 1.3, Tabel 1.4).

personal use only 5


2016


Tabel 1. 2 Perbandingan Pedoman Terapi Antihipertensi HTN stadium 1

HTN stadium 2

CKD

Diabetes

Jantung Koroner

Strok

HF simtomatis

Terapi 2 obat: diuretik tiazid PLUS CCB, ACEI, atau ARB, B

ACEI atau ARB

Diuretik, B, ACEI atau ARB, CCB

B, ACEI, antagonis aldosteron

Diuretik, ACEI

Diuretik, B, ACEI atau ARB, antagonis aldosteron

Diuretik tiazid, CCB, ACEI atau ARB



ACEI atau ARB









ACEI atau ARB

CCB atau diuretik tiazid (dikombina si jika perlu)

ACEI atau ARB

ACEI atau ARB

B PLUS ACEI atau ARB

ACEI atau ARB

CCB atau diuretik tiazid (dikombin asi jika perlu)

ACEI atau ARB

Terapi 2 obat: CCB atau diuretik tiazid PLUS ACEI atau ARB Terapi 3 obat:CCB PLUS diuretik tiazid PLUS ACEI atau ARB

CCB atau diuretik tiazid (dikombinasi jika perlu)

CCB atau diuretik tiazid (dikombinasi jika perlu)



Dihidropiridin CCB

Diuretik tiazid PLUS CCB, ACEI, atau ARB; ACEI PLUS CCB

ACEI atau ARB

ACEI atau ARB, diuretik tiazid, B, CCB

B PLUS ACEI

Diuretik tiazid, ACEI

Sistolik: ACEI atau ARB, B, antagonis aldosteron , diuretik tiazid. Diastolik: ACEI atau ARB, B, diuretik tiazid.

Pedoman khusus penyakit tertentu

KDIGO

ADA f

Terapi awal

Ekskresi albumin urin > 30mg/24 jam:ACEI atau ARB Tidak proteinuria: Semua antihipertens i bisa dipilih

ACEI atau ARB

ACC/AHA CVD g βB dan/ atau ACEI

African American

Non- African American < 60 > 60 tahun tahun

JNC 7 a

Terapi awal Terapi berikut nya

JNC 8 b Terapi awal

Diuretik tiazid CCB, ACI atau ARB, B

Diuretik tiazid atau CCB

ASH/ISH Terapi CCB atau awal diuretik tiazid (dikombin asi jika perlu) Terapi berikut nya

ACEI atau ARB

ACC/AHA HTN d Terapi Diuretik tiazid awal Terapi CCB, ACI atau ARB berikut nya

Terapi berikut nya

e

Diuretik tiazid, βB, CCB dihidropiridin

Antihiperte nsi lainnya sesuai kebutuhan mencapai target TD B = -blocker; CCB = calcium channel blocker; CKD = chronic kidney disease; CVD = cardiovascular disease; HF = heart failure; HTN = hipertensi. a Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and

personal use only 6



2016

Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-52. b James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults. JAMA 2014;311:507-20. c Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community. J Clin Hypertens 2014;16:14-26. d Go AS, Bauman MA, King SM, et al. An effective approach to high blood pressure control: a science advisory from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the Centers for Disease Control and Prevention. Hypertension 2013 Nov 15. [Epub ahead of print] e Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414. f American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes – 2013. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S1-S110. g Smith SC, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update. Circulation 2011;124:2458-73.

Tabel 1.3 Algoritma Pilihan Antihipertensi tanpa Komplikasi

personal use only 7



2016

PENYAKIT LAIN YANG MENYERTAI Beberapa kondisi penyakit tertentu merupakan akibat langsung dari hipertensi atau umumnya terkait dengan hipertensi. Terapi antihipertensi harus bersifat individual sesuai dengan usia, ras, penyakit kardiovaskuler yang menyertai, diabetes, penyakit ginjal kronik, atau gagal jantung; resiko perkembangan penyakit; dan toleransi terhadap terapi antihipertensi.

PENYAKIT KORONER ATAU PEMBULUH DARAH ATEROSKLEROSIS LAIN Hipertensi merupakan faktor resiko independen untuk penyakit kardiovaskuler. Pada satu meta-analisis studi pencegahan primer pada hampir satu juta pasien, ditemukan peningkatan linier kematian vaskuler pada TD mulai dari 115/75 mm Hg hingga 185/115 mm Hg; resiko menjadi dua kali lipat setiap peningkatan SBP 20-mm Hg.14 Studi terkait menunjukkan manfaat antihipertensi terhadap penurunan resiko penyakit kardiovaskuler. Tabel 1.4 Algoritma Pilihan Antihipertensi Berdasarkan Penyakit Penyerta

TARGET TEKANAN DARAH Pada 2011, ACC/AHA menerbitkan pedoman pencegahan sekunder yang memperbarui penatalaksanaan TD untuk pasien dengan penyakit koroner atau pembuluh darah aterosklerosis lainnya. Perubahan yang paling mencolok perubahan target TD dari <130/80 menjadi 140/90 mm Hg.15 Pedoman ACC/AHA HTN 2007 untuk pasien dengan penyakit jantung iskemik menurunkan target TD <130/80 mm Hg berdasarkan hasil studi epidemiologis. Target TD ini juga direkomendasikan untuk pasien dengan penyakit arteri koroner (CAD) atau dengan resiko yang ekivalen dengan CAD.16 Pedoman ACC/AHA 2012 untuk pasien dengan penyakit jantung iskemik kembali merekomendasikan target TD <140/90 mm Hg. Alasan perubahan yang dicantumkan yaitu penurunan DBP yang

personal use only 8



2016

berlebihan dapat mengurangi perfusi koroner pada pasien-pasien dengan penyakit jantung iskemik yang stabil dan adanya kaitan antara DBP yang rendah dengan kejadian koroner.17 Pedoman ACC/AHA 2015 juga merekomendasikan target TD <140/90 mm Hg (Tabel 1.5) dengan kelas dan tingkat bukti I/A (Tabel 1.6) untuk pasien hipertensi dengan CAD.18 Target TD <140/90 mm Hg juga beralasan (reasonable) untuk pencegahan sekunder kejadian kardiovaskular pada pasien dengan hipertensi dan CAD (Kelas IIa, tingkat bukti B). Namun, terdapat beberapa data epidemologis, beberapa analisis post hoc uji klinis, dan data lain yang mendukung, namun tidak membuktikan, bahwa TD yang lebih rendah (<130/80 mm Hg) mungkin sesuai untuk beberapa individu dengan CAD. TD sebaiknya (should) diturunkan perlahan pada pasien dengan CAD oklusif dengan bukti iskemia miokard, dan kewaspadaan dianjurkan ketika menginduksi penurunan DBP menjadi <60 mmHg, terutama jika pasien >60 tahun. Pada pasien hipertensi lanjut usia dengan tekanan pulsus yang lebar, penurunan SBP dapat menyebabkan DBP yang sangat rendah (<60 mmHg). Hal ini menjadi peringatan bagi klinisi agar menilai dengan hati-hati adanya tanda dan gejala yang tidak diinginkan, terutama yang diakibatkan oleh iskeia miokard. Pada pasien usia >80 tahun, target TD yang beralasan adalah <150/80 mm Hg, walaupun tidak ada data langsung yang mendukung hal ini, atau target TD lainnya, pada pasien golongan usia ini. Tabel 1.5 Ringkasan Target TD Berdasarkan ACC/AHA 2015a BP Goal, mm Hg <150/90 <140/90 <130/80

Kondisi Usia >80 tahun CAD ACS HF CAD Post–myocardial infarction, stroke or TIA,carotid artery disease,PAD, AAA

Kelas/Tingkat Bukti IIa/B I/A IIa/C IIa/B IIb/C IIb/C

AAA: abdominal aortic aneurysm; ACS, acute coronary syndrome; TD, tekanan darah; CAD, coronary artery disease; HF, heart failure; PAD, peripheral arterial disease; and TIA, transient ischemic attack. a Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, et al. Treatment of Hypertension in Patients with Coronary Artery Disease A Scientific Statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension Hypertension. 2015;65:000–000. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000018

HTN PADA POPULASI KHUSUS PASIEN HAMIL Hipertensi menjadi komplikasi 5%–7% kehamilan. Hipertensi pada kehamilan dapat dikategorikan menjadi kronis (TD 140/90 mm Hg atau lebih sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan minggu ke-20 dan biasanya berakhir lebih dari 12 minggu setelah melahirkan), gestasional (HTN tanpayang muncul setlah kehamilan minggu ke-20), preeklamsia-eklamsia (HTN dengan proteinuria lebih dari 300 mg/24 jam), atau preeklamsia yang bersamaan dengan HTN kronis (Lindheimer 2008).19 HTN pada kehamilan berkaitan dengan peningkatan resiko kelahiran sebelum waktunya dan kelahiran dengan bobot/ukuran rendah. Preeklamsia berkaitan dengan komplikasi ibu dan janin. Penatalaksanaan preeklampsia difokuskan pada diagnosis dini dan akhirnya kelahiran palasenta yang bersifat kuratif. Tidak jelas apakah terapi antihipertensi bermanfaat pada HTN ringan sampai sedang selama kehamilan. Pada perempuan dengan HTN berat kronis (SBP 160 mm Hg atau lebih atau DBP 110 mm Hg atau lebih),

personal use only 9



2016

terapi antihipertensi sebaiknya dimulai atau dilanjutkan untuk mengurangi resiko ibu stroke. American Congress of Obstetricians and Gynecologists menyarankan labetalol 200–2400 mg/hari terbagi dalam 2-3 dosis sebagai terapi lini pertama HTN kronis pada kehamilan karena resiko efek yang tidak diinginkan rendah dan efikasinya baik (ACOG 2012).20 Metildopa telah digunakan selama puluhan tahun untuk mengatasi HTN pada kehamilan dan nammpaknya aman. Metildopa dapat digunakan dengan dosis 0,5–3 g/hari dibagi dalam 2 dosis; namun, efek sedasi pada ibu hamil dapat membatasi penggunaannya. CCB juga telah digunakan pada HTN kronis, dan yang paling banyak dipelajari adalah nifedipine 30–120 mg/hari sebagai sediaan lepas-lambat. Diuretik tiazid dapat dilanjutkan penggunaannya jika telah digunakan sejak sebelum kehamilan. Atenolol, salah satu antagonis-β1, dilaporkan berkaitan dengan hambatan tumbuhkembang anak dan tidak disarankan untuk mengatasi HTN kronis pada kehamilan. ACEI dan ARB dikontraindikasikan pada populasi kehamilan. Tabel 1.6 Penerapan Klasifikasi Rekomendasi dan Tingkat Bukti (Class/Level of Evidence)a

Suatu rekomendasi dengan Tingkat Bukti (Level of Evidence) B atau C tidak berarti bahwa rekomendasi tersebut lemah. Banyak pertanyaan klinis yang didiskusikan pada pedoman tidak langsung dijawab pada uji-uji klinis. Walaupun uji acak belum/tidak ada, mungkin terdapat konsensus/perjanjian klinis yang jelas yang menyatakan bahwa suatu tes atau terapi bermanfaat atau efektif. *Data diperoleh dari uji-uji klinis atau catatan/dokumen (registries) mengenai kemanfaatan/efikasi pada subpopulasi yang berbeda-beda, misalnya jenis kelamin, usia, riwayat diabet, riwayat infark miokard, riwayat gagal jantung, dan penggunaan aspirin sebelumnya.

personal use only 10



2016

†Untuk rekomendasi yang bersifat perbandingan efektivitas (Kelas I dan IIa; Level of Evidence A dan B saja), studi-studi yang digunakan sebagai dasar pendukung penggunaan istilah perbandingan antar tes/terapi/tindakan harus memang langsung menbandingkan antar tes/terapi/tindakan yang sedang dievaluasi. a

Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, et al. Treatment of Hypertension in Patients with Coronary Artery Disease A Scientific Statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension Hypertension. 2015;65:000– 000. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000018.

HTN RESISTEN Hipertensi resisten (resistant HTN) didefinisikan sebagai tekanan darah 140/90 mm Hg atau lebih walaupun telah menggunakan pengobatan antihipertensi dengan tiga kelas obat yang berbeda (termasuk diuretik) dan dosis optimal, atau menggunakan empat kelas antihipertensi yang berbeda atau lebih berapapun tekanan darahnya. Data NHANES 2003–2008 menunjukkan 8,9% orang dewasa di A.S. memenuhi criteria hipetensi resisten, yang berarti 12,8% populasi menggunakan antihipertensi (Persell 2011).21

HTN PSEUDO-RESISTEN Kemungkinan pseudo-resistant HTN harus disingkirkan sebelum mengobati hipertensi resisten. Beberapa penyebab pseudo-resistant HTN adalah ketidakpatuhan penggunaan obat dan white-coat HTN.22 Jika pasien tidak patuh terus, mengganti regimen antihipertensinya tapi tanpa mengatasi akar permasalahan ketidakpatuhannya maka tidak akan menghasilkan control tekanan darah yang baik. Tingkat kepatuhan penggunaan antihipertensi dilaporkan sekitar 50%–70%. Dalam suatu ulasan sistematik beberapa uji klinis, strategi yang paling sukses memperbaiki tingkat kepatuhan adalah menyederhanakan regimen terapi antihipertensi, termasuk mengurangi jumlah dosis total harian. Strategi yang bersifat memotivasi (misalnya, tabel pengingat obat harian, sistem pengemasan yang dimodifikasi, dukungan sosial, telepon untuk mengingatkan) sebagian sukses memperbaiki kepatuhan walaupun tidak sepenuhnya. Strategi edukasi pasien saja sebagian besar tidak berhasil meningkatkan kepatuhan.23 Namun, satu studi menemukan bahwa ketidakpatuhan berkaitan dengan ketidakpahaman pasien mengenai penyebab dan akibat dari hipertensi, demikian juga kekhawatiran mengenai efek samping, dan penulis studi tersebut menganjurkan untuk memberikan intervensi edukasi yang lebih melibatkan pasien dan jelas targetnya.24 The Million Hearts “Team Up. Pressure Down.” Program merupakan usaha edukasi yang disponsori Departemen Kesehatan dan Pelayanan Masyarakat dan lembaga CDC. Program ini mempromosikan rumatan tekanan darah berbasis tim dan menawarkan dukungan untuk tenaga profesional kesehatan dalam membantu warga memperbaiki kepatuhan terapi dan lebih efektif dalam menangani tekanan darahnya. Selain itu, program ini juga menyediakan berbagai ide bagaiman menginkorporasikan program ini ke apotek. Million Hearts memiliki berbagai rujukan untuk farmasis (termasuk poster, perlengkapan diskusi, pedoman tekanan darah, video, dan edukasi farmasi yang berkelanjutan). Implementasi program ini mencakup tiga tingkat: penjelasan/sosialisasi umum agar masyarakat tahu (general awareness), pesan kepatuhan terapi, dan layanan konseling tekanan darah (Million Hearts 2012).25

PENYEBAB HTN RESISTEN Kotak 1 menunjukkan berbagai penyebab hipertensi baik yang pseudo-resistant (resisten palsu) maupun yang memang resisten, termasuk penyebab obat dan penyakit. Ketika




2016

pasien didiagnosis hipertensi resisten, sebaiknya semua kemungkinan penyebab yang berkaitan dengan penyakit dapat disingkirkan. Hal ini akan membantu dalam merencanakan strategi terapi yang lebih jelas targetnya (misalnya, aldosteronisme primer) atau kemampuan untuk mengatasi masalah tanpa pemberian antihipertensi tambahan (misalnya, hipertiroidisme). Juga penting untuk dapat mengidentifikasi penyebab lain hipertensi resisten. Pengukuran tekanan darah dengan cara yang kurang tepat dan white-coat HTN tidak memerlukan perubahan regimen antihipertensi, sedangkan beban volume berlebihan (volume overload) mungkin memerlukan modifikasi gaya hidup atau optimasi terapi diuretik. Beberapa klinisi mungkin terlewat tidak menyadari adanya obat penyebab hipertensi resisten. Jika pasien mendapat kombinasi antihipertensi yang tidak tepat atau dosis tidak adekuat, pasien mungkin sebenarnya tidak benar-benar hipertensi resisten. Edukasi untuk tenaga kesehatan mungkin merupakan cara paling efisien untuk mengatasi masalah demikian. STIMULAN Walaupun beberapa pasien dapat mengalami peningkatan tekanan darah yang signifikan atau kecepatan jantung (nadi), satu obat stimulan (misalnya, metilfenidat, amfetamin) biasanya hanya menyebabkan peningkatan sedang terhadap tekanan darah (sekitar 2–4 mm Hg) dan nadi (sekitar 3–6 beats/minute). Namun, pasien harus dipantau untuk melihat adanya perubahan pada nadi dan tekanan darah karena respon terhadap obat stimulant tidak dapat diperkirakan dan mungkin mengakibatkan konsekuensi yang tidak diinginkan. Kewaspadaan/perhatian diindikasikan bagi pasien yang memiliki kondisi medis yang dapat memburuk oleh peningkatan tekanan darah atau nadi (misalnya, hipertensi yang sudah ada, gagal jantung, infark miokard yang baru saja terjadi, aritmia ventrikuler). Kematian mendadak, strok, dan infark miokard dilaporkan terajdi pada orang dewasa yang mengkonsumsi obat-obat stimulant dengan dosis lazim, walaupun penyebab kematian apakah memang karena semata-mata stimulan yang digunakan belum ditentukan. Secara umum, dengan abnormalitas jantung yang serius, kardiomiopati, abnormalitas ritme jantung yang serius, penyakit arteri korone, atau masalah jantung serius lainnya tidak boleh diterapi dengan obat-obat stimulan. Stimulan dan obat-obat yang memiliki sifat stimulan, banyak ditemukan pada berbagai produk, baik yang harus berdasarkan resep maupun yang dapat dibeli bebas, demikian juga obat-obat yang sering disalahgunakan. Pasien mungkin menggunakan beberapa obat yang memiliki sifat stimulan tanpa menyadarinya, sehingga kontrol tekanan darah menjadi sulit dan bahkan meningkatkan resiko kardiovaskuler.22 Kotak 1. Penyebab HTN resisten dan pseudo-resisten Terkait Penyakit

Sleep apnea

Penyakit renovaskuler/CKD Aldosteronism primer Sindroma Cushing Pheochromocytoma Coarctation aorta




2016

Penyakit tiroid atau paratiroid Obesitas Tumor intrakranial Terkait Obat Ketidakpatuhan Dosis antihipertensi tidak adekuat Kombinasi antihipertensi tidak sesuai Terapi steroid glukokortikoid kronis NSAIDs; penghambat siklooksigenase 2 Stimulan: • Metilfenidat dan stimulan lainnya • Kokain, amfetamin, obat ilegal sejenis Simpatomimetik: • Dekongestan, anoreksik • Obat bebas suplemen diet tertentu (misalnya licorice, efedra, ma huang, bitter orange) Kontraseptif oral Steroid adrenal Siklosporin dan takrolimus Eritropoietin Lainnya Pengukuran TD yang tidak tepat Kelebihan beban (overload) volume: • Asupan sodium berlebihan • Retensi volume • Terapi diuretik tidak adekuat Asupan alkohol berlebihan

White-coat HTN

Informasi dari: Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation 2008;117:e510-e526; dan Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-52.

NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS Obat-obat anti-inflamasi non-steroid (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) juga berimplikasi pada peningkatan tekanan darah dan resiko penyakit kardiovaskuler. Prostaglandin memicu vasodilatasi dan sekaligus meningkatkan eksresi sodium dan air. Karena NSAID menghambat prostaglandin, manfaat prostaglandin menjadi berkurang atau bahkan hilang, sehingga terjadi vasokonstriksi dan retensi volume, dan tekanan darah dapat meningkat. Selain itu, NSAID dapat mengantagonis efek beberapa obat antihipertensi dan menyebabkan komplikasi ketika digunakan bersama dalam kombinasi. Interaksi farmakodinamik ini dapat melibatkan kerja antihipertensi juga akibat dari efek NSAID yang mampu mengganggu produksi vasodilator dan prostaglandin natriuretik (yang distimulasi oleh beberapa antihipertensi).




2016

Ketika NSAID digunakan bersama beberapa antihipertensi (satu diuretik tiazid plus atau penghambat ACE atau satu ARB), dapat terjadi kerusakan ginjal akut. Pada satu studi cohort kasus-kontrol nested retrospektif pada hampir 500.000 pasien, kombinasi penghambat ACE/ARB, diuretik, dan NSAID dievaluasi untuk menentukan resiko kerusakan ginjal akut. Setelah rata-rata 5,9 tahun diikuti, penggunaan kombinasi yang mengandung diuretik dan NSAID, atau penghambat ACE/ARB dan NSAID tidak berkaitan dengan peningkatan kejadian kerusakan ginjal akut. Sebaliknya, kombinasi tiga terapi berkaitan dengan peningkatan angka kerusakan ginjal akut (angka rasio 1,31; 95% CI, 1,12–1,53). Penulis artikel berhipotesis bahwa hal ini terjadi karena penurunan volume yang masuk ke ginjal oleh diuretik dan NSAID, dan aliran darah tidak mampu mengkompensasi akibat blokade sistem renin-angiotensin oleh obat ACE inhibitor atau ARB.26 Untuk pasien dengan hipertensi dan penyakit arteri koroner (CAD), NSAID dapat meningkatkan resiko morbiditas dan mortalitas. Hasil analisis post hoc uji INVEST, yang melibatkan pasien dengan hipertensi dan penyakit arteri koroner, 882 pengguna NSAID kronis yang melapor sendiri dibandingkan dengan 21.694 pengguna NSAID non-kronis yang melapor sendiri. Setelah diikuti rata-rata selama 2,7 tahun, dengan outcome primer (kematian semua-sebab, MI nonfatal, atau strok nonfatal) terjadi sekitar 4,4 setiap 100 patient-years pada kelompok pengguna NSAID kronis versus 3,7 setap 100 patient-years pada kelompok pengguna NSAID nonkronis (HR yang disesuaikan: 1,47; 95% CI, 1,19– 1,82; p=0,0003). Perbedaan ini disebabkan oleh peningkatan kematian kardiovaskuler (HR yang disesuaikan: 2,26; 95% CI, 1,70–3,01; p<0,0001).27 Pada pasien dengan HTN, manfaat NSAID (misalnya, untuk meredakan nyeri) harus dibandingkan dengan kemungkinan resiko memburuknya HTN, penyakit ginjal, dan angka kesakitan dan angka kematian terkait kardiovaskular. Untuk mengatasi resiko tersebut, strategi yang dapat digunakan adalah: (1) pemantauan TD, fungsi ginjal, dan munculnya edema baru atau memburuknya edema yang telah ada sebelumnya; (2) merekomendasikan perubahan gayahidup dan terapi nonfarmakologis untuk nyeri; (3) menggunakan dosis efektif NSAID yang paling rendah; (4) memilih atau mengganti NSAID yang paling tidak cenderung memperburuk CVD (misalnya, naproksen); dan (5) modifikasi terapi antihipertensi dan manajemen diuretic sesuai kebutuhan agar dapat menjaga TD.28

TERAPI HIPERTENSI RESISTEN Untuk pasien dengan hipertensi resisten, klortalidon 12,5-25 mg/hari lebih baik daripada tiazid, selama fungsi ginjal normal. Pasien HTN resisten yang telah mendapat inhibitor ACE (atau ARB) plus diuretik golongan tiazid plus CCB, dipertimbangkan untuk menambah satu (atau lebih) obat berikut 29: (a) Antagonis mineralokortikoid (b) β-blocker (c) α-blocker (d) Vasodilator (hidralazin, minoksidil) (e) Obat yang bekerja di pusat (centrally acting agent) agonis-α (metildopa, klonidin).




2016

MODIFIKASI GAYA HIDUP Perubahan gaya hidup juga dianjurkan untuk pasien HTN untuk mengontrol TD. Membatasi konsumsi sodium, mengonsumsi buah-buahan, sayuran dan susu rendah lemak dapat menurunkan tekanan darah (Tabel 1.7).30 Tabel 1.7 Perubahan Gaya Hidup untuk Mengontrol Tekanan Darah Modifikasi/perubahan Rekomendasi

Penurunan SBP Penurunan bobot badan Menjaga agar bobot badan normal (BMI 5-20 mm Hg 18,5-24,9 kg/m2) setiap turun 10 kg bobot badan Menjalani pola makan Konsumsi diet yang tinggi buah-buahan, 8-14 mm Hg Dietary Approach to Stop sayuran, dan susu rendah lemak dengan Hypertension/ DASH kandungan total lemak dan lemak jenuh (termasuk asupan yang rendah. kalium) Mengurangi asupan Mengurangi asupan sodium hingga < 2400 2-8 mm Hg sodium mg/hari. Menurunkan asupan sodium hingga < 1500 mg/hari akan lebih menurunkan TD. Jika tidak dapat sesuai target sodium tersebut, maka setidaknya asupan sodium dikurangi sebanyak 100 mg/hari. Aktivitas fisik Melaksanakan aktivitas fisik aerobik teratur 4-9 mm Hg misalnya jalan cepat (paling sedikit 30 menit/hari hampir setiap hari) Mengurangi minum Batasi konsumsi: Mengurangi alkohol Laki-laki: 2 kali minum/hari (24 oz bir, 10 oz minum anggur, atau 3 oz 80 proof wiski) alkohol Perempuan dan semua dengan bobot badan rendah: 1 kali minum/hari

PEDOMAN PRAKTIS  Untuk pasien dengan penyakit koroner atau aterosklerosis pembuluh darah lainnya, target TD adalah kurang dari 140/90 mm Hg menurut AHA/ACC, dan terapi awal sebaiknya menggunakan β-blocker dan ACE inhibitor (atau ARB jika terapi ACE inhibitor tidak dapat ditoleransi).  Untuk pasien dengan diabetes, target TD adalah kurang dari 140/80 mm Hg, dan terapi awal sebaiknya dengan ACE inhibitor (atau ARB jika terapi ACE inhibitor tidak dapat ditoleransi), menurut pedoman ADA.  Untuk pasien dengan HF, tidak ada target TD yang dicanangkan untuk dicapai, namun TD yang lebih rendah mungkin bermanfaat. Untuk HFrEF, TD sebaiknya diterapi berdasarkan bukti (evidence-based) dengan β-blocker, ACE inhibitor (atau ARBs jika terapi ACE inhibitor tidak dapat ditoleransi), dan antagonis aldosteron.




2016

 Pertimbangkan target TD kurang dari 150/90 mm Hg untuk pasien lanjut usia.  Untuk pasien dengan CKD, target TD adalah kurang dari 140/90 mm Hg jika pasien tidak mengalami proteinuria dan kurang dari 130/80 mm Hg jika dengan proteinuria, menurut pedoman KDIGO.  Spironolakton bermanfaat untuk menurunkan TD pada pasien degan HTN resisten.  Klortalidon nampaknya merupakan diuretik yang lebih efektif untuk HTN daripada hidroklorotiazid.  Pemberian paling sedikit satu obat antihipertensi pada saat malam menjelang tidur merupakan satu cara efektif untuk menurunkan TD malam hari dan menurunkan resiko CVD.  Labetalol merupakan terapi antihipertensi pilhan untuk kehamilan.  Pada pasien dengan HTN stadium 2 (stage 2 HTN) yaitu TD>160/100 mm Hg pertimbangkan untuk memulai terapi dengan kombinasi antiipertensi.

SOAL 1. TP, laki-laki, usia 67 tahun, agak kelebihan berat badan, menderita hipertensi sejak 4 tahun lalu dan merokok 20 pak/tahun. Riwayat penyakit lainnya hiperlipidemia dan angina. Tekanan darahnya saat ini sekitar 160/100 mmHg, dan denyut nadi 63/menit. Riwayat keluarga: ayahnya terkena infark miokard pada usia 68 tahun. Berikut ini yang merupakan target tekanan darah optimal untuk TP berdasarkan pedoman American Heart Association (AHA) adalah: A. B. C. D. E.

Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang

dari dari dari dari dari

150/90 140/90 140/80 130/80 120/80

mm Hg mmHg mm Hg mm Hg mm Hg

Jawaban: B, lihat penjelasan pada halaman 8, dan Tabel 1.5 halaman 9. 2. Seorang laki-laki, usia 55 tahun, agak kelebihan berat badan, menderita hipertensi sejak 4 tahun lalu dan merokok 1,5 pak/bulan, baru saja masuk dirawat inap (MRS) karena pneumonia. Riwayat penyakit lainnya angina setahun lalu. Sebelum dirawat inap telah mendapat terapi hidroklorotiazid 50 mg/hari dan metoprolol tartrat 75 mg 2 kali/hari. Tekanan darahnya saat ini sekitar 163-167/99-108 mmHg, dan denyut nadi 58-65/menit. Riwayat keluarga: ayahnya terkena infark miokard pada usia 68 tahun. Berikut ini yang merupakan rekomendasi terbaik untuk pasien tersebut adalah: A. Meningkatkan hidroklorotiazid menjadi 100 mg/hari dan metoprolol tetap dilanjutkan. B. Meningkatkan metoprolol tartrat menjadi 100 mg 2x/hari dan hidroklorotiazid tetap dilanjutkan. C. Hentikan metoprolol dan mulai lisinopril 20 mg/hari.




2016

D. Tambah lisinopril 20 mg/hari serta hidroklorotiazid dan metoprolol tetap dilanjutkan. E. Hidroklorotiazid dan metoprolol tetap dilanjutkan seperti sebelumnya. 3. JW, 48 tahun, perempuan, baru saja dirawat inap karena pusing dan penglihatan kabur yang nampaknya disebabkan oleh hipertensi (baru saja didiagnosis) dengan tekanan darah 190/110 mm Hg ketika diperiksa di RS. Riwayat penyakit diabetes mellitus, diobati dengan gliclazide (Diamicron MR 60) 60mg/hari. Berdasarkan bukti ilmiah terkini, berikut ini merupakan pilihan obat terbaik yang dapat ditambahkan pada diuretik tiazid dosis rendah sebagai terapi antihipertensi JW: A. ACEI dan hidralazin B. ARB dan ISDN C. ARB dan beta-bloker D. ACEI dan CCB E. Beta-bloker dan CCB 4. AE, 68 tahun, laki-laki, tinggi 170 cm, bobot 83 kg, gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi (HFrEF, NYHA kelas III, EF 30%) datang ke klnik untuk pemantauan tekanan darah. AE diet rendah garam dan berolahraga rutin sesuai kemampuan, mengonsumsi obatnya dengan patuh, carvedilol 25 mg 2x sehari, lisinopril 20 mg/hari, aspirin 81 mg/hari, atorvastatin 10 mg/hari, furosemid 40 mg 2x sehari. Hari ini pemeriksaan vital menunjukkan TD 149/85, nadi 60 bpm, hasil lab. kalium 4,0 mEq/L, natrium 144 mg/dL, and SCr 1,5 mg/dL. Rekomendasi berikut untuk mengatasi tekanan darahnya: A. Mulai pemberian amlodipine 5 mg/hari. B. Mulai pemberian diltiazem 240 mg/hari. C. Ganti furosemid menjadi hidroklorotiazid 25 mg/hari. D. Mulai pemberian spironolakton 12,5 mg/hari. E. Lanjutkan terapi karena tekanan darah telah sesuai target. 5. Seorang perempuan, usia 66 tahun, dengan riwayat hipertensi dan penyakit refluks gastroesofagus datang dengan keluhan konstipasi kronis, edema kaki, cepat lelah, dan tekanan darah tinggi. Obat yang diminum rutin saat ini adalah pantoprazole 40 mg/hari, nifedipine ER 60 mg/hari, diltiazem XR 240 mg/hari, furosemid 40 mg/hari, docusate tiap hari, and suplemen serat tiap hari. Dosis furosemidnya telah ditingkatkan sejak dua bulan lalu, namun edema kakinya tidak mengalami perubahan. Hasil lab 2 bulan lalu menunjukkan SCr 1,5 mg/dL, hari ini 1, 9 mg/dL. Pemeriksaan vital hari ini TD 155/90 mm Hg, nadi 55 bpm. Berikut saran terbaik untuk pasien tersebut: A. Meningkatkan furosemid menjadi 40 mg 2x sehari. B. Hentikan diltiazem dan mulai lisinopril 10 mg 2x sehari. C. Meningkatkan nifedipine ER menjadi 90 mg/hari. D. Mulai lisinopril 10 mg 2x sehari. E. Mulai spironolakton 10 mg/hari.




2016

6. Seorang laki-laki, usia 62 tahun, diabetes dan hipertensi, rutin minum obat metformin 1000 mg 2x sehari, aspirin 81 mg/hari, losartan 100 mg tiap pagi, hidroklorotiazid 50 mg tiap pagi, dan simvastatin 40 mg tiap pagi. Hari ini, TD 141/92 mm Hg dan nadi 85 bpm. Hasil lab potasium 3,9 mEq/L, sodium 142 mg/dL, SCr 1,3 mg/dL, dan CrCl 66 mL/menit, baik diabetes maupun kolesterolnya terkontrol baik. Karena ayahnya meninggal pada usia 45 tahun karena infark miokard, pasien ini khawatir mengenai resiko kardiovaskulernya. Berikut ini saran terbaik untuk pasien tersebut: A. Meyakinkan pasien terapi sudah sesuai dan tidak perlu perubahan. B. Ganti agar pasien minum losartan dan simvastatin pada malam hari, bukan pagi hari. C. Menurunkan dosis hidroklorotiazid menjadi 25 mg/hari. D. Mulai terazosin 1 mg/hari. E. Mengganti losartan dengan captopril 50 mg 3x/hari. 7. Seorang perempuan berusia 55 tahun, tinggi 160 cm, bobot 72 kg, diet rendah garam, rajin berolahraga dan rutin minum obat sesuai resep klortalidon 25 mg/hari, lisinopril 40 mg/hari, amlodipin 10 mg/hari, and bisoprolol 10 mg/hari. Regimen obat tetap demikian selama 6 minggu. Hari ini, TD 150/95 mmHg, nadi 62 bpm. Hasil lab kalium 3,3 mEq/L, natrium 130 mg/dL, SCr 0,8 mg/dL, and bersihan kreatinin (CrCl) 86 mL/menit. Berikut ini rekomendasi terbaik untuk tekanan darahnya: A. Meningkatkan bisoprolol menjadi 20 mg/hari. B. Meningkatkan klortalidon menjadi 50 mg/hari. C. Mulai spironolactone 12,5 mg/hari. D. Mulai diltiazem XR 120 mg/hari. E. Meningkatkan lisinopril 40 mg 2x sehari 8. Seorang pasien perempuan berusia 55 tahun dengan diabetes mellitus tipe 2 dan hipertensi datang untuk pemantauan rutin kesehatan. Obatnya selama ini adalah metformin 500 mg 2x sehari dan amlodipin 10 mg/hari. Hari ini, TD 142/78 mm Hg, nadi 78 bpm. Hasil lab: potasium 4,0 mEq/L, sodium 144 mg/dL, SCr 1,0 mg/dL, CrCl 65 mL/menit, and rasio kreatinin/albumin 100. Berikut ini merupakan rekomendasi terbaik untuk pasien tersebut: A. Tidak ada yang perlu dilakukan. B. Hentikan amlodipin dan mulai pemberian lisinopril 10 mg/hari. C. Lanjutkan terapi seperti biasa. D. Lanjutkan terapi dan ditambah lisinopril 10 mg/hari. E. Hentikan amlodipin dan mulai pemberian hidroklorotiazid 25 mg/hari. 9. NY, seorang perempuan berusia 55 tahun dengan DM2 dan hipertensi datang untuk cek rutin kesehatan. Obatnya selama ini adalah metformin 500 mg 2x sehari dan amlodipin 10 mg/hari. Hari ini, TD 142/78 mm Hg, nadi 78 bpm. Hasil lab: potasium 4,0 mEq/L, sodium 144 mg/dL, SCr 1,0 mg/dL, CrCl 65 mL/menit, and rasio kreatinin/albumin 100. Berikut ini yang merupakan target tekanan darah optimal untuk NY berdasarkan pedoman KDIGO adalah: A. Kurang dari 140/90 mm Hg B. Kurang dari 140/80 mmHg




2016

C. Kurang dari 135/85 mm Hg D. Kurang dari 130/80 mm Hg E. Kurang dari 120/80 mm Hg 10. Seorang perempuan, 63 tahun, tinggi 160, bobot 59 kg, riwayat penyakit osteoarthritis, penyakit ginjal kronik, dan hipertensi. Tanggal TD

Nadi

K

Na

19 Mei 160/100 75 (bulan lalu)

4,6 140

23 Juni 138/89 (hari ini)

5,1 141

85

SCr

Creatinin/albumin Obat

1,3

─ (tidak ada data)

1,9

Naproxen 500 mg 2x sehari Amlodipin 10 mg/hari Lisinopril 20 mg/hari Hidroklorotiazid 12,5 mg/hari

20

Berikut ini saran terbaik untuk pasien tersebut dengan rekam medik seperti tercantum di atas: A. Semua obat dilanjutkan seperti sebelumnya. B. Hentikan lisinopril dan hidroklorotiazid. C. Hidroklorotiazid ditingkatkan menjadi 25 mg/hari. D. Mulai atenolol 50 mg/hari, lainnya dilanjutkan. E. Hentikan amlodipin.

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Moeloek NF. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure Pembangunan kesehatan menuju Indonesia sehat. Rapat kerja kesehatan nasional regional barat. Batam , 4 Maret 2015. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart disease and stroke statistics—2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2013;127:e6e245. Gray L, Lee IM, Sesso HD, et al. Blood pressure in early adulthood, hypertension in middle age, and future cardiovascular disease mortality: HAHS (Harvard Alumni Health Study). J Am Coll Cardiol 2011;58:2396-403. Gibbons GH, Shurin SB, Mensah GA, et al. Refocusing the agenda on cardiovascular guidelines: an announcement from the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation 2013;128:1713-5. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults. JAMA 2014;311:507-20. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community. J Clin Hypertens (Greenwich) 2014;16:14-26.



7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22.


2016

Go AS, Bauman MA, King SM, et al. An effective approach to high blood pressure control: a science advisory from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the Centers for Disease Control and Prevention. Hypertension 2013 Nov 15. [Epub ahead of print]. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-52. Diao D, Wright JM, Cundiff DK, et al. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD006742. Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD001841. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular prevention and blood pressure reduction: a quantitative overview updated until 1 March 2003. J Hypertens 2003;21:1055-76. Wang JG, Staessen JA. Benefits of antihypertensive pharmacologic therapy and blood pressure reduction in outcome trials. J Clin Hypertens 2003;5:66-75. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005;366:1545-53. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-13. Smith SC, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update. Circulation 2011;124:2458-73. Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, et al. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease. Circulation 2007;115;2761-88. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease. Circulation 2012;126:e354-e471. Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, et al. Treatment of Hypertension in Patients with Coronary Artery Disease A Scientific Statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension Hypertension. 2015;65:000–000. DOI: 10.1161/HYP. 0000000000000018. Lindheimer MD, Taler SJ, Cunningham FG. Hypertension in pregnancy. J Am Soc Hypertens 2008;2:484-94. American Congress of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 125: chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2012;119:396-407. Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003-2008. Hypertension 2011;57:1076-80. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation 2008;117:e510-26.



23. 24. 25. 26.

27. 28. 29. 30.


2016

Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. How can we improve adherence to blood pressure–lowering medication in ambulatory care? Arch Intern Med 2004;164:722-32. Marshall IJ, Wolfe CDA, McKevitt C. Lay perspectives on hypertension and drug adherence: systematic review of qualitative research. BMJ 2012;344:e3953. Million Hearts. Team Up. Pressure Down. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2012. Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal antiinflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 2013;346:e8525. Bavry AA, Khaliq A, Gong Y, et al. Harmful effects of NSAIDs among patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med 2011;124:614-20. Whelton A, Gibofsky A. Minimizing cardiovascular complications during the treatment of osteoarthritis. Am J Ther 2011;18:466-76. Padwal RS, Rabkin S, Khan N. Assessment and management of resistant hypertension. CMAJ 2014;186(18): E689-97. McConnel KJ. Updates in Therapeutics® 2016: Pharmacotherapy Preparatory Review and Recertification Course Cardiology II. ACCP.


Modul 2 FARMAKOTERAPI GAGAL JANTUNG Diana Lyrawati, Apt. MS. PhD

TUJUAN PEMBELAJARAN 1. Menerapkan patofisiologi gagal jantung (HF) untuk menjelaskan terapi obat khusus untuk gagal jantung dengan fraksi ejeksi berkurang (reduced ejection fraction, rEF) dan gagal jantung dengan fraksi ejeksi terjaga (preserved ejection fraction, pEF) 2. Mengevaluasi tanda dan gejala klinis HF, dan menetukan perlu tidaknya rujukan ke perawatan tingkat lebih tinggi. 3. Berdasarkan kasus pasien tertentu, menggolongkan HF pasien sesuai kelas fungsi menurut New York Heart Association dan stadium HF menurut American Heart Association. 4. Mendesain rencana farmakoterapi dan nonfarmakoterapi sesuai kondisi HF pasien. 5. Membedakan berbagai intervensi HF yang dapat memberikan manfaat, menurunkan angka rawat inap, dan/atau memperbaiki penyintasan (survival). 6. Menjustifikasi kebutuhan keterlibatan farmasis untuk mengoptimalkan manajemen pengobatan HF pada situsi rawat jalan.

Minggu ke- 9 F A R M A K O T E R A P I S I S T E M E N D O K R I N R E P R O D U K S I & S I R K U L A S I

22



2016

PENDAHULUAN Gagal jantung (HF) merupakan sindroma klinis yang disebabkan oleh ketidakmampuan jantung memompa darah sesuai kebutuhan tubuh. Walaupun gagal jantung dengan luaran tinggi (high-output HF) dapat terjadi pada pasien dengan kondisi kebutuhan metabolisme yang mendadak tinggi (misalnya, pasien luka bakar, sepsis, thyrotoxicosis), biasanya HF terjadi akibat kelainan struktur atau fungsi jantung yang menyebabkan penurunan luaran jantung (cardiac output, CO). Manifestasi klinis HF yang paling sering dijumpai adalah nafas pendek, lelah, penurunan kemampuan fisik (exercise), dan retensi cairan. Bab ini membahas terutama manajemen gagal jantung luaran rendah (low-output HF).

EPIDEMIOLOGI Pada 2010, diperkirakan lebih dari 6,6 juta orang di Amerika menderita HF, dengan biaya medis langsung sekitar $24 milyar. Diprediksikan pada 2030 prevalensi meningkat sekitar 25%. HF berkaitan dengan tingkat mortalitas dan morbiditas yang tinggi, dengan angka 5-tahun penyintas (5-year survival) setelah diagnosis berkisar antara 50%. Pasien usia >65 tahun merupakan mayoritas dari 1 juta pasien yang dirawat inap karena HF tiap tahunnya.1 Peneliti yang menganalisis Medicare memperkirakan mortalitas di rawat inap sekitar 4,4% dengan lama rawat inap sekitar 5,5 hari.2

ETIOLOGI Gagal jantung umumnya dianggap sebagai kondisi akhir akibat kerusakan atau peningkatan beban jantung. Di US, penyebab HF utama adalah penyakit arteri koroner (coronary artery disease, CAD), hipertensi, dan kardiomiopati dilasi. Kardiomiopati dilasi umumnya berkaitan dengan penyakit katup jantung, penyakit virus, penyakit tiroid, konsumsi alkohol berlebihan dan penyalahgunaan obat, kehamilan dan penyakit kongenital menurun (familial congenital disease).

PATOFISIOLOGI Gagal jantung merupakan gangguan progresif yang ditandai dengan perubahan pada struktur dan fungsi miokard, yang merupakan akibat interaksi kompleks yang melibatkan aktivasi neurohormon, inflamasi, stres oksidatif, perubahan genetik dan ekspresi protein. Perubahan patofisiologis ini diperkirakan terjadi sebagai usaha tubuh untuk mengompensasi penurunan luaran jantung (cardiac output). Namun, mekanisme kompensasi ini berakibat pada makin memburuknya fungsi miokard dan penurunan fungsi jantung secara progresif. Model yang saat ini paling bisa menjelaskan progresi HF adalah model neurohormon. Pemahaman mengenai konsekuensi aktivasi neurohormon pada HF penting bagi praktisi karena saat ini target terapi yang dapat menghasilkan perbaikan penyintasan/survival adalah pada jalur neurohormon tersebut.




2016

Gagal jantung ditandai dengan aktivasi beberapa sistem neurohormon, yang dibuktikan dengan adanya peningkatan kadar plasma norepinefrin, angiotensin II, aldosteron, endotelin, dan vasopressin. Sebaliknya, peptide natriuretik, bradikinin, sistem nitrit oksida, yang normalnya menyeimbangkan efek sistem vasokonstriksi tersebut di atas, tidak meningkat dengan jumah yang ekivalen. Aktivasi sistem saraf simpatis awalnya mendukung jantung dengan cara meningkatkan aktivitas kronotropik dan inotropik miokard. Peningkatan denyut jantung dan kontraktilitas awalnya meningkatkan volume (stroke volume) dan luaran jantung (cardiac output) dan meningkatkan perfusi organ. Aktivasi simpatis juga menyebabkan vasokonstriksi perifer dan menurunkan ekskresi sodium ginjal, yang membantu perfusi organ. Namun, perubahan ini secara kronis menjadi maladaptif karena berakibat pada hipertrofi seluler, peningkatan beban jantung, stres oksidatif, dan percepatan apoptosis. Penurunan luaran jantung (cardiac output) juga mengaktivasi sistem renin-angiotensinaldosteron (RAAS). Berkurangnya perfusi ginjal akan menyebabkan pelepasan renin dari sel-sel juxtaglomerular ginjal, yang akhirnya meningkatkan produksi angiotensin II dan selanjutnya pelepasan alsosteron dan norepinefrin. Angiotensin II memacu vasokonstriksi dan penjagaan tekanan darah. Aldosteron memacu retensi sodium dan air sebagai salah satu usaha untuk meningkatkan volume intravaskuler dan luaran jantung. Mirip dengan aktivasi saraf simpatis, perubahan ini meningkatkan beban jantung dan mempercepat kematian sel miokard. Selain itu, angiotensin II dan aldosteron keduanya merupakan mediator fibrosis, hipertrofi dan pemodelan-ulang patologis yang terjadi pada kegagalan jantung. Endotelin dan vasopressin juga merupakan vasokonstriktor kuat, dan kedua sistem memacu pemodelan-ulang pada HF. Namun, aktivasi vasopressin juga mengakibatkan retensi air.

KLASIFIKASI Progresi HF dapat dikategorikan berdasarkan stadium dan fungsi.3 American College of Cardiology Foundation (ACCF) dan American Heart Association (AHA) menggolongkan HF berdasarkan perkembangan dan progresi sindroma. Stadium HF dibagi menjadi A, B, C dan D. Sistem stadium ini dimaksudkan untuk mendukung terapi sedini mungkin untuk mencegah perkembangan HF lebih lanjut dan sebagai pedoman optimasi terapi ketika gejala mulai muncul. Pasien dengan stadium A dan B tidak menunjukkan gejala (asimtomatis). Stadium A terdiri dari pasien-pasien yang hanya memiliki faktor resiko HF (misalnya, hipertensi, diabetes, obesitas, riwayat keluarga kardiomiopati dilasi). Terapi pada pasien ini ditujukan untuk modifikasi faktor resiko. Pasien dengan stadium B sudah menunjukkan adanya penyakit jantung struktural, yang antara lain adanya infark miokard (MI), hipertrofi ventrikel kiri (LV), penurunan fraksi ejeksi (EF), penyakit katup jantung, atau adaya disfungsi LV. Selain pasien dengan penyakit jantung struktural, stadium C dan D meliputi pasien yang saat ini atau sebelumnya menunjukkan gejala HF. Pasien dengan




2016

stadium D biasanya refrakter (tidak merespon) terapi obat dan sering dirawat inap yang seringkali membutuhkan infus obat inotrop, dukungan mekanis, atau perawatan akhir (end-of-life care). Pasien-pasien ini biasanya akan mengalami progresi HF kecuali jika diberi terapi medis untuk menghambat progresi HF. Sistem klasifikasi berdasarkan fungsi jantung dari New York Heart Association (NYHA) telah diterapkan untuk HF untuk membantu penilaian (assessment) subyektif mengenai kemampuan fungsional pasien dan/atau gejala yang muncul pada tingkat aktivitas fisik yang berbeda-beda. NYHA kelas III merasa nyaman saat istirahat, namun aktivitas sedikit dapat mengakibatkan munculnya gejala HF. Pasien HF NYHA kelas IV menunjukkan gejala HF bahkan saat istirahat. Paien dapat secara spontan berubah derajat/kelas HF, baik dengan pengobatan maupun dengan optimasi hemodinamik. Gagal jantung juga dapat diklasifikasikan berdasarkan defek primer fungsi miokard yang mengakibatkan berkurangnya luaran jantung. Gangguan pada kemampuan jantung memompa darah atau disfungsi sistolik LV, yang biasanya mengakibatkan fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) kurang dari 40% disebut gagal jantung dengan penurunan ejeksi (HFrEF).Gangguan pada pengisian ventrikel kiri yang disebabkan oleh ketidaksempurnaan relaksasi atau disfungsi distolik LV juga mengakibatkan berkurangnya luaran jantung, dan biasanya LVEF hanya sedikit berkurang atau tetap normal (lebih dari 40-50%). Gagal jantung ini disebut gagal jantung dengan fraksi ejeksi terjaga (HFpEF).

PENILAIAN KLINIS (CLINICAL ASSESSMENT) Riwayat dan pemeriksaan fisik Tidak ada tes diagnostik tunggal yang dapat mengidentifikasi gagal jantung; sebaliknya, diagnosis dilakukan berdasarkan observasi klinis menggunakan pemeriksan fisik dan riwayat yang seksama. Riwayat kesehatan difokuskan pada penilaian ketahanan/toleransi kerja fisik (kelelahan, dispneu pada kerja fisik) dan kemampuan fungsional (kelas fungsional NYHA), gejala-gejala kongesti (peningkatan bobot badan, ketidaknyamanan di perut/abdomen, penurunan selera makan atau rasa kenyang, edema perifer), dan kesulitan bernafas (ortopneu, dispneu nocturnal paroksismal, tanda-tanda perfusi jaringan yang buruk). Perubahan pada volume urin atau frekuensi (poliuria, nokturia) juga harus diperhatikan. Pasien yang melaporkan memburuknya gejala harus ditanya lebih jauh untuk mengidentifikasi faktor resiko atau perilaku yang mungkin dapat menyebabkan atau berkontribusi pada perkembangan HF. Termasuk dalam hal ini mengidentifikasi kepatuhan pasien terhadap pengobatan dan diet, obat-obat swamedikasi, penyakit yang mungkin baru saja dialami, demam, nyeri dada, dan perubahan lain pada kondisi kesehatan dan komorbid.




2016

Pemeriksaan fisik ditujukan untuk menegakkan diagnosis HF, menilai tingkat keparahan HF, dan memastikan penyebab lain yang mungkin. Temuan pada pemeriksaan fisik sistem organ dapat dilihat pada Tabel 2.1. Tabel 2.1. Temuan pada pemeriksaan fisik yang berkaitan dengan diagnosis gagal jantung Sistem Tanda-tanda vital

Temuan TD Nadi Saturasi oksigen Laju nafas Temperatur

SSP THT-KL

A&O (alert and oriented) JVP Carotid bruits

Kardiovaskuler

Ritme Suara jantung (S1, S2)

Murmur Gallops (S3, S4) Rubs

Paru-paru

PMI (point of maximal impulse) RV heave Crackles/rales/rhonchi Suara nafas

Saluran cerna Akral (kaki dan tangan)

Asites Hepatomegali HJR Warna Temperatur Denyut nadi

Clubbing Edema

Interpretasi Urgensi hipertensi/kegawatan, iskemia vs syok kardiogenik, perfusi buruk Stabilitas hemodinamik Oksigenasi jaringan Penyebab infeksius atau faktor lain yang memperburuk Hipoperfusi organ vital termasuk otak Peningkatan atrium kanan.tekanan vena sentral Adanya penyakit ateroskleroris Adanaya aritmia/stabilitas klinis Abnormal/tidak ada memerlukan evaluasi lebih lanjut, penyakit katup S3 – cairan berlebih/peningkatan pengisisan ventrikel kiri S4 – ventrikel kiri tidak sesuai (noncompliant) Ada perikarditis Tidak ada/menghilang mungkin berarti pembesaran ventrikel Disfungsi RV/peningkatan tekanan RV, hipertensi pulmonar Edema pulmonar, pneumonia (rales bisa tidak ada pada HF kronis walaupun ada kongesti paru-paru) Suara nafas menghilang akibat efusi pleura Kongesti abdomen Kongesti hati Peningkatan tekanan atrium kanan Kebiruan Dingin jika perfusi berkurang Berkurang nadi Clubbing karena hipoksia Cairan berlebih, tingkat edema 1 hingga 4+

Evaluasi pulsus vena jugular (jugular venous pulsation, JVP) dianggap esensial pada pemeriksaan HF. Derajat peningkatan tekanan ini digunakan untuk memperkirakan tekanan atrium kanan dan menentukan etiologi edema atau dispneu dan keparahannya. JVP biasanya bersifat bifasik pada atau di atas sudut sterna ketika pasien berbaring pada kemiringan 30-60 derajat (biasanya dimulai pada 45 derajat). Tingginya tekanan nadi




2016

(diukur langsung ke atas di atas sterna) mewakili tekanan kolom H2O darah dalam centimeter. Untuk nilai rata-rata orang, atrium kanan berada pada 5 cm di bawah sterna pada 45 derajat; oleh karena itu, ditambah 5 cm pada nilai ketinggian yang diperoleh di atas sudut sterna. Untuk konversi centimeter total nilai H2O menjadi mm Hg dikalikan dengan faktor 0,735. JVP normal kurang dari 5 mm Hg. Bersama dengan indikator peningkatan preload sisi kanan, peningkatan JVP (disebut juga distensi vena jugular positif) berkaitan dengan peningkatan resiko dirawat inap dan kematian akibat HF.4 Tanpa adanya peningkatan JVP yang bermakna, refluks hepatojugular harus dinilai/periksa. Pemeriksaan fisik juga menegakkan apakah gejala-gejala yang ada lebih menunjukkan tanda kongesti daripada hipoperfusi. Tanda-tanda kongesti dapat dianggap sebagai tanda akibat sisi kiri (dispneu, lemah, batuk, penurunan toleransi kerja fisik) atau sisi kanan (edema perifer, asites, distensi abdomen/perut, hepatomegali). Pada kasus yang berat, pasien mungkin menunjukkan gejala-gejala hipoperfusi, termasuk kelelahan yang sangat, lemah, kaki-tangan dingin, penurunan nadi perifer, penurunan luaran urin, dan perubahan status mental. Penilaian gejala-gejala merupakan hal yang esensial dalam menentukan strategi penatalaksanaan yang tepat.

Uji diagnosis Echokardiogram harus menjadi bagian dari pemeriksaan semua pasien dengan HF. Echokardiografi membantu menentukan etiologi HF dengan menilai ukuran atrium dan ventrikel, ketebalan dinding, pergerakan dinding dan fungsi katup. Prosedur ini memungkinkan klinisi untuk menentukan tingkat keparahan disfungsi sistolik atau diastolik. Disfungsi sistolik ventrikel kiri, atau perkiraan LVEF kurang dari 40%, merupakan penentu terkuat untuk terapi berdasarkan bukti. Echokardiografi juga merupakan tindakan noninvasif untuk memperkirakan nilai hemodinamis kunci seperti tekanan sistolik arteri pulmoner dan tekanan atrium kanan. Radiografi dada dan elektrokardiogram (ECG) juga harus diperoleh untuk semua pasien HF. Radiografi dada bermanfaat untuk menilai ukuran jantung. Kardiomegali didefinisikan sebagai rasio kardiotoraks lebih dari 0,5, walaupun bayangan jantung yang membesar merupakan temuan yang nonspesifik. Radiografi dada juga bermanfaat untuk mengidentifikasi adanya kongesti paru-paru (pulmoner). Selain itu, ECG juga dapat mengidentifikasi faktor-faktor etiologi sperti iskemia miokard aktif, riwayat infark, aritmia, perikarditis dan/atau miokarditis. ECG juga dapat menyarankan adanya ciri spesifik sindroma HF yaitu pembesaran, hipertrofi ventrikel dan/atau tekanan.




2016

Uji laboratorium Pasien HF harus diperiksa laboratorium secara komprehensif yang meliputi kimia serum, uji fungsi hati, hitung darah komplit, glukosa, profil lipid puasa, uji fungsi tiroid dan urinanalisis. Peptida natriuretik tipe-B (BNP) disintesis dan dilepaskan dari ventrikel sebagai respons adanya tekanan/tarikan dinding miokard. BNP dimetabolisme menjadi bentuk aktif dan bentuk degradasinya dikenal sebagai peptida natriuretik tipe pro-B ujung-N (N-terminal pro-b-type natriuretic peptide, NT-proBNP), yang keduanya dapat diukur dalam plasma. NT-proBNP memiliki waktu paruh lebih panjang sekitar 2 jam dibandingkan BNP yang hanya 18 menit. Kadar dalam plasma meningkat baik pada HFpEF maupun HFrEF walaupun cenderung lebih tinggi pada HFrEF. Kadar BNP dan NT-proBNP sesuai status klinis pasien HF yaitu cenderung meningkat jika HF memburuk dan sebaliknya menurun jika kondisi HF membaik. Perubahan kadar BNP plasma berkorelasi positif dengan perubahan kelas fungsional NYHA.5 Pengukuran kadar BNP atau NT-proBNP plasma mungkin membantu dalam diagnosis dan membedakan HF dari kondisi lain yang berkaitan dengan dispneu dan penurunan kapasitas kerja (exercise). Kadar plasma rendah memiliki spesivisitas tinggi untuk menyatakan bahwa HF bukan sebagai kemungkinan penyebab gejala pasien. Peningkatan kadar dalam plasma memang sensitif, namun tidak spesifik, untuk HF karena banyak kondisi lain yang juga meningkatkan kadar dalam plasma (Tabel 2.2). Kondisi demikian antara lain infark miokard, penyakit perikardiak, emboli paru, penyakit paru obstruksif kronis, hipertiroid, sirosis, anemia, dan insufisiensi ginjal. Selain itu, hasil uji BNP atau NT-proBNP harus diinterpretasikan sesuai konteks karakteristik pasien. Faktor-faktor seperti peningkatan usia dan jenis kelamain perempuan berkaitan dengan peningkatan relative kadar dalam plasma, sedangkan obesitas cenderung menurunkan kadar dalam plasma. Jadi secara sederhana, dapat dikatakan, tidak ada kadar tertentu baik BNP maupun NT-proBNP yang dapat digunakan untuk konfirmasi adanya HF, namun, tidak adanya peningkatan peptide natriuretik bermanfaat untuk memperkirakan bahwa dispnea pasien bukan karena jantung. Tabel 2.2. Nilai prediktif BNP dan NT-proBNP Usia

NT-proBNP Nilai “Rule-in” 450 pg/mL 900 pg/mL 1800 pg/mL

PPV (%)

<50 tahun 76 50-75 tahun 83 >75 tahun 92 BNP nilai “Rule-in” PPv 100 pg/mL 79 150 pg/mL 83 NPV= negative predictive value, PPV=positive predictive value

NPV (%) 99 88 55 NPV 83 84

Informasi dari: Januzzi JL, Kimmemade R, Lainchbury J, et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosisin acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients. The International Collaborativeof NT-proBNP Study. Eur Heart J 2006; 27:330-7; and Maisel AS, Krishnawamy P, Nowak RM, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in




2016

the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002; 347:161-6

Ketika dipelajari di departemen gawat-darurat, penlaian BNP pasien dengan dispneu akut, bersama dengan data klinis lainnya, menurunkan kebutuhan rawt inap dan rawatan di intensive care unit serta total biaya terapi HF jika dibandingkan dengan penilaian/asesmen standar.6 Pedoman saat ini merekomendasikan memperoleh nilai BNP atau NT-proBNP untuk mendukung pembuatan-keputusan klinis pada pasien rawat jalan dengan dispneu untuk membantu membedakan apakah karena janung atau bukan. Pedoman-pedoman juga medukung pengukuran tersebut untuk menilai prognosis dan kegawatan HF. Pengukuran berseri (terapi yang didasarkan pada nilai BNP- or NTproBNP)bermanfaat pada program manajemen yang sudah terstruktur dengan baik, namun kemanfaatan pemantauan rutin berseri untuk menurunkan rawat inap masih tetap sama dan saat ini tidak direkomendasikan

MANAJEMEN Tujuan terapi Pemilihan terapi farmakologis untuk HF terutama didasarkan pada stadium dan kelas fungsionalnya (Gambar 2.1). Terapi pasien dengan stadium A difokuskan pada mengurangi faktor resiko dan mematuhi pedoman kontemporer untuk mengatasi proses penyakit yang mempercepat perkembangan HF. Tindakan yang diberikan pada stadium A sebaiknya dilanjutkan untuk semua pasien dengan stadium yang lebih lanjut. Terapi stadium B difokuskan pada penggunaan obat untuk mencegah atau memperlambat perkembangan gejala HF. PAda stadium C terapi ditingkatkan sehingga meliputi terapi untuk mengatasi gejala HF, dan terapi selain yang digunakan pada stadium B yang terbukti memperbaiki gejala pasien. Pada stadium D atau HF refrakter (HF tahap-akhir, HF tingkat lanjut), intervensi khusus dipertimbangkan. Sperti pada penyakit kronis umumnya, tujuan terapi HF adalah mengurangi gejala, memperbaiki kualitas hidup, mencegah atau memperlambat progresi penyakit dan, pada kebanyakan pasien, memperpanjang penyintasan (survival), dan pada pasien tahap akhir peningkatan kulaitas hidup lebih penting daripada memperpanjang penyintasan. Penting juga untuk mengetahui bagaimana cara mengukur kualitas hidup untuk HF seperti yang telah dijelaskan oleh Agency for Health Research and Quality (congestive HF mortality dan angka rawat inap congestive HF) dan Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (angka kematian HF 30-hari dan angka rawat inap kembali yang terstandar akibat HF dalam 30 hari).



Stage A

Stage B

ACEI/ARB pada pasien dengan penyakit vaskuler, statin untuk hiperlipidemia, antidiabet untuk DM

Rekomendasi pada stage A, ditambah ACEI/ARB untuk LVEF< 40%, betablocker untuk LVEF <40%, CAD


Stage C Untuk HFrEF, selain rekomendasi stage A dan B, ditambah diuretik, antagonis reseptor aldosteron, dan/atau hidralazin/isosorbid dinitrat, digoksin

2016 Stage D

Untuk HFpEF: diuretik, terapi komorbid, terutama heart rate dan tekanan darah

Jika memungkinkan, lanjutkan rekomendasi stage A, B, C, plus obat lain termasuk inotropik kronis

ACEI=penghambat ACE, LVEF=fraksi ejeksi ventrikel kiri, DM=diabetes mellitus, ARB=penyakat reseptor angiotensin, HFrEF=gagal jantung fraksi ejeksi berkurang, HFpEF=gagal jantung fraksi ejeksi terjaga.

Gambar 2.1 Stadium (Stage) Gagal Jantung dan Rekomendasi Terapi Obat

Perubahan gaya hidup Beberapa perubahan/modifikasi gaya hidup yang perlu disampaikan kepada pasien HF:

a. Untuk pencegahan jejas jantung: i. ii. iii. iv. v. vi. vii.

Stop merokok. Menurunkan bobot badan jika obesitas. Mengontrol HTN. Mengontrol diabetes mellitus. Mengurangi konsumsi alkohol. Menghindari alkohol jika kardiomiopati disebabkan oleh alkohol. Membantasi asupan sodium menjadi 1500 mg/hari untuk stadium A dan B; dipertimbangkan hingga kurang dari 3 g/hari untuk stadium C dan D.

b. Membatasi asupan cairan menjadi 1,5–2 L/hari jika beralasan untuk pasien HF stadium D jika serum sodiumnya rendah. c. Program olahraga sedang bermanfaat. i.

ii.

Efek kecil terhadap rawat inap akibat semua sebab dan mortalitas semua sebab, kematian kardiovaskular atau rawat inap akibat kardiovaskular, dan kematian kardiovaskular atau rawat inap akibat HF. Aman untuk pasien HF.

d. Vaksinasi influenza setiap tahun dan vaksinasi pneumonia setiap 5 tahun. e. Pemantauan dan penggantian elektrolit (meminimalkan resiko aritmia). f. Pemantauan penyakit tiroid. i. ii.

Hipotiroid mungkin tertutup oleh gejala HF. Hipertiroid mungkin memperburuk disfungsi sistolik.

g. Cek dan atasi stres.




2016

Obat yang harus dihindari atau digunakan dengan hati-hati pada HFrEF Beberapa obat sebaiknya dihindari untuk pasien dengan HFrEF.7 Berikut ini golongan obat, jenis dan mekanismenya yang dapat memperburuk HFrEF: 1. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs, termasuk selective cyclooxygenase-2 inhibitors) karena dapat (i). meningkatkan retensi sodium dan air; dan (ii) menghilangkan respon diuretik; dan (iii) meningkatkan morbiditas dan mortalitas. 2. Kortikosteroid: meningkatkan retensi sodium dan air. 3. Obat-obat antiaritmia Kelas I dan III (kecuali amiodaron dan dofetilid yag terbukti aman pada HF) karena (i) memiliki aktivitas inoropik negatif; (ii) efek proaritmik; (iii) dronaderon kontraindikasi pada HF simtomatis dengan dekompensasi yang baru-baru saja terjadi yang memerlukan rawat inap atau pada HF NYHA kelas IV. 4. Penyakat kanal kalsium (CCB), kecuali amlodipin dan felodipin yang terbukti aman pada HF dan dapat ditambahkan untuk lebih menurunkan TD, jika diperlukan. CCB sebaiknya dihindari pada HF karena: (i) aktivitas inotropik negatif; dan (ii) aktivasi neurohormonal. 5. Minoxidil karena dapat menyebabkan (i) retensi cairan dan (ii) stimulasi RAAS 6. Tiazolidindion: karena dapat menyebabkan retensi cairan. 7. Metformin dapat meningkatkan resiko asidosis laktat (black box warning) 8. Amfetamin (misalnya, metilfenidat) karena (i) memiliki efek agonis α- dan -; (ii) takikardia; dan (iii) aritmia atrial dan ventrikular. 9. Suplemen nutrisi 10. Terapi hormonal 11. Cilostazol: inhibisi fosfodiesterase tipe-3 12. Itraconazole: aktivitas inotropik negatif. 13. Pregabalin karena dapat (i) menghambat kanal kalsium; (ii) edema ekstremitas bawah, perburukan HF.

SOAL 1. Seorang pasien laki-laki, KZ, berusia 45 tahun datang dengan kardiomiopati hipertensif yang diklasifikasikan ke dalam NYHA kelas I/II. Obatnya saat ini lisinopril 20 mg dan carvedilol 50 mg, keduanya per oral setiap 12 jam. Pasien mulai menggunakan carvedilol sejak 3 bulan lalu, dan fraksi ejeksi ventrikel kirinya naik dari 42% menjadi sekitar 55%. Pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan darah 157/85 mmHg dan nadi 80 bpm. Hasil laboratorium: kalium 5,1 mEq/L dan SCr 0,9 mg/dL. Pilihan berikut akan mengoptimalkan terapi pasien: A. Menghentikan carvedilol 50 mg 2x/hari per oral. B. Menambah amlodipin 5 mg/hari per oral. C. Menambah losartan 25 mg/hari per oral. D. Menambah verapamil sustained release 120 mg/hari per oral. E. Menambah spironolakton 12,5 mg/hari




2016

Jawaban: B, lihat penjelasan target tekanan darah pada Tabel 1.5 halaman 9 dan obat yang harus dihindari pada HFrEF halaman 31. 2. Seorang laki-laki, MN, usia 45 tahun, dengan kardiomiopati non-iskemik NYHA klas II yang diakibatkan oleh hipertensi yang sudah lama tidak terkontrol, datang ke klinik dengan dispneu pada kerja fisik sedang. Saat ini regimen obat untuk gagal jantungnya terdiri dari  furosemid 40 mg per oral dua kali sehari dan  lisinopril 5 mg per oral sekali sehari. Obat berikut akan memberikan manfaat terbesar dalam mengurangi mortalitas semua-sebab: A. Metoprolol suksinat 25 mg/hari per oral. B. Spironolakton 12,5 mg/hari per oral. C. Losartan 12,5 mg/hari per oral. D. Digoxin 0,125 mg/hari per oral. E. Isosorbid dinitrat 40 mg 3x/hari 3. Seorang laki-laki, LG, usia 53 tahun dengan kardiomiopati idiopati dilasi datang ke klinik dengan keluhan dispneu pada kerja fisik yang minimal. Pemeriksaan fisik menunjukkan vena leher normal, ritme jantung dan nadi normal, auskultasi paru bersih, dan hanya sedikit edema. Pasien saat ini pada kondisi bobot kering basal. Regimen obat gagal jantungnya:  furosemid 80 mg 2 kali/hari peroral,  lisinopril 20 mg 2x/hari per oral, dan  metoprolol extended release 150 mg 1x/hari per oral. Data klinis yang stabil pada kunjungan kliniknya saat ini: TD 110/67 mmHg Nadi 53/menit Potasium 5,2 mEq/L BUN 17 mg/dL Kreatinin serum (SCr) 2,1 mg/dL Berikut ini adalah pendekatan terbaik untuk mengatasi gagal jantung pasien ini: A. Mulai pemberian amlodipin 5 mg/hari per oral, mengurangi furosemid menjadi 40 mg 2x/hari per oral. B. Mulai pemberian hidralazin 37,5 mg dan isosorbid dinitrat 20 mg 3x/hari per oral. C. Mulai pemberian spironolakton 25 mg/hari per oral. D. Meningkatkan metoprolol extended release menjadi 200 mg/hari per oral. E. Mulai pemberian aspirin 81 mg/hari. 4. Seorang pasien laki-laki, 54 tahun, dirawat inap 6 kali dalam 6 bulan terakhir untuk gagal jantung akut dekompensasi (acute decompensated heart failure) karena ketidakpatuhan obat dan diet. Terakhir dirawat inap satu bulan lalu. Riwayat




2016

penyakitnya kardiomiopati NYHA kelas III (left ventricular ejection fraction (EF) 30%), DM, dan penyakit ginjal stadium 3. Obat yang diresepkan:  lisinopril 10 mg/hari per oral,  carvedilol 25 mg 2x/hari per oral,  furosemid 40 mg 2x/hari per oral dan  insulin glargin 35 unit. Dari beberapa hal berikut, yang didiskusikan dengan pasien ketika akan pulang, yang paling mungkin meminimalkan frekuensi rawat inapnya adalah: A. Membatasi cairan hingga kurang dari 1 L/hari dan sodium menjadi kurang dari 1 g/hari. B. Menimbang berat badan sendiri setiap hari dan menghubungi tim kesehatannya jika bobot badan meningkat. C. Vaksinasi influenza 0,5 mL intramuskuler secepatnya. D. Mengenali gejala yang berkurang dan mengurangi dosis ACEi. E. Meningkatkan dosis furosemid. 5. Seorang pasien wanita, AJ, 23 tahun mengalami kardiomiopati 6 minggu setelah melahirkan anak pertamanya setahun yang lalu. Riwayat penyakit lainnya DM tipe 2 yang didiagnosis sebelum kehamilan dan menurut catatan kurang merespon konseling diet. Pasien ini dirawat inap 4 hari lalu dengan gejala nafas pendek saat istirahat, ortopneu, dan edema saat dicubit. Regimen obatnya saat ini:  furosemid 40 mg 2x/hari per oral,  enalapril 5 mg 2x/hari per oral, dan  glyburide (glibenklamid) 10 mg 2x/hari per oral. Pasien akan dipulangkan setelah pemberian diuretik agresif intravena untuk mengatasi kelebihan cairannya. Setelah kembali ke bobot badan keringnya, pasien tidak lagi menunjukkan gejala. Hasil laboratorium pada saat masuk rumah sakit HbA1c nya 11,2 mg/dL dan SCr 1,8 mg/dL. Berikut ini merupakan pilihan terbaik untuk mengatasi DM pasien: A. Melanjutkan glibenklamid 10 mg 2x/hari per oral. B. Mulai pioglitazon 15 mg 1x/hari per oral. C. Mulai pemberian metformin 500 mg 2x/hari per oral. D. Mulai pemberian insulin glargin (Lantus) 10 unit/hari subkutan. E. Mulai pemberian meglitinid 120 mg 3x sehari per oral. 6. Seorang pasien perempuan berusia 55 tahun dengan HFpEFdatang ke klinik rawat jalan. TD 135/85 mm Hg, dan nadi 130 bpm. Tidak ada komorbid lain atau abnormalitas. Sebaiknya pasien ini mulai terapi dengan: A. Enalapril.



B. C. D. E.


2016

Metoprolol. Diltiazem. Hydrochlorothiazide. Dronaderon

7. Seorang pasien laki-laki dengan gagal jantung fraksi ejeksi baik (HFpEF), diabetes mellitus, dan hypertension. Tekanan darahnya membaik dalam beberapa bulan terakhir, saat ini 140/75 mm Hg dengan nadi 70 bpm. Obatnya selama ini hidroklorotiazid 25 mg/hari dan metoprolol 50 mg 2x sehari. Obat berikut merupakan pilihan terbaik untuk mencegah progresi HFpEF pada pasien tersebut: A. Digoxin. B. Candesartan. C. Amiodarone. D. Diltiazem. E. Hidralazine. 8. Seorang pasien laki-laki berusia 65 tahun dengan gagal jantung fraksi ejeksi terjaga (HFpEF), diabetes mellitus, dan hypertension. Tekanan darahnya membaik dalam beberapa bulan terakhir, saat ini 140/75 mm Hg dengan nadi 70 bpm. Obatnya selama ini hidroklorotiazid 25 mg/hari dan metoprolol 50 mg 2x sehari. Tekanan darah target pada pasien HFpEF tersebut adalah: A. Kurang dari 150/90 mm Hg. B. Kurang dari 140/90 mm Hg. C. Kurang dari 140/80 mm Hg. D. Kurang dari 130/85 mm Hg. E. Kurang dari 130/80 mm Hg. 9. Seorang pasien wanita berusia 80 tahun dengan gagal jantung fraksi ejeksi terjaga (HFpEF), hipertensi, fibrilasi atria, dan insufisiensi ginjal. Tekanan darahnya saat ini 145/80 mm Hg dengan nadi tak teratur pada 65 bpm, edema kaki 2+. N-terminal pro–B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) 240 pg/mL, dan kreatinin klirens is 25 mL/menit.Obatnya saat ini amlodipine 10 mg/hari, metoprolol 25 mg 2x/hari, dan valsartan 160 mg 2x/hari. Obat berikut merupakan antihipertensi terbaik yang ditambahkan untuk pasien tersebut: A. Furosemid 40 mg/hari. B. Verapamil SR 180 mg/hari. C. Hydrochlorothiazide 25 mg/hari. D. Spironolactone 12.5 mg/hari. E. Hidroklorotiazid 25 mg/hari.




2016

10. Seorang pasien wanita berusia 80 tahun dengan gagal jantung fraksi ejeksi baik (HFpEF), hipertensi, fibrilasi atria, dan insufisiensi ginjal. Tekanan darahnya saat ini 145/80 mm Hg dengan nadi tak teratur pada 65 bpm, edema kaki 2+. N-terminal pro–B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) 240 pg/mL, dan kreatinin klirens is 25 mL/menit. Obatnya saat ini amlodipine 10 mg/hari, metoprolol 25 mg 2x/hari, dan valsartan 160 mg 2x/hari. Berikut ini merupakan KIE gaya hidup yang paling tepat untuk pasien tersebut saat ini: A. Membatasi asupan sodium kurang dari 2–3 g/hari. B. Menjaga body mass index kurang dari 18. C. Membatasi asupan cairan kurang dari 1,5 L/hari. D. Mulai diet tinggi karbohidrat, rendah lemak. E. Rutin berolahraga.

DAFTAR PUSTAKA 1. Hall MJ, Levant S, DeFrances CJ. Hospitalization for congestive heart failure: United States, 2000-2010. NCHS Data Brief 2012;1-8. 2. Aranda JM Jr, Johnson JW, Conti JB. Current trends in heart failure readmission rates: analysis of Medicare data. Clin Cardiol 2009;32:47-52. 3. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHAGuideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;62:e147-239. 4. Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, et al. Prognostic importance of elevated jugular venous pressure and a third heart sound in patients with heart failure. N Engl J Med 2001;345:574-81. 5. Lee SC, Stevens TL, Sandberg SM, et al. The potential of brain natriuretic peptide as a biomarker for New York Heart Association class during the outpatient treatment of heart failure. J Card Fail 2002;8:149-54. 6. Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med 2004;350:647-54. 7. McConnel KJ. Updates in Therapeutics® 2016: Pharmacotherapy Preparatory Review

and Recertification Course Cardiology II. ACCP.


Modul 3 FARMAKOTERAPI SYOK KARDIOGENIK Anisyah Achmad, S.Si., Apt., SpFRS.

TUJUAN PEMBELAJARAN Mahasiswa dapat menjelaskan definisi, etiologi, patofisiologi, tahapan, gejala klinik, dan penatalaksanaan terapi syok kardiogenik.

Minggu ke-14 F A R M A K O T E R A P I S I S T E M E N D O K R I N R E P R O D U K S I & S I R K U L A S I

36



2016

Pendahuluan Kardiovaskuler (jantung-pembuluh darah) merupakan salah satu organ vital yang memiliki dua fungsi utama, yaitu:1 - Pompa (pump function), termasuk miokardium, katup dan sistem konduksi. - Sirkulasi (circulatory function), sebagai sirkulasi umum bersama pembuluh darah. Jantung terdiri dalam 4 bagian yaitu atrium kanan, atrium kiri, ventrikel kanan dan ventrikel kiri, serta mempunyai 2 jenis katup yaitu katup atrioventrikularis kanan (tricuspid valve) dan kiri (bicuspid valve/ mitral valve), serta katup semilunaris (pulmonic valve dan aortic valve) (Gambar 3.1)

Gambar 3. 1 Jantung1 Untuk dapat berkontraksi dengan normal, jantung memerlukan sistem hantaran listrik yang dapat mengontrol irama dan denyut jantung. Syok merupakan gangguan sirkulasi yang diartikan sebagai kondisi tidak adekuatnya transport oksigen ke jaringan atau perfusi yang diakibatkan oleh gangguan hemodinamik. Gangguan hemodinamik tersebut dapat berupa penurunan tahanan vaskuler sistemik terutama di arteri, berkurangnya darah balik, penurunan pengisian ventrikel dan sangat kecilnya curah jantung.2

ETIOLOGI Etiologi spesifik dari syok kardiogenik tidak diketahui, namun penyebab terbesar adalah penyakit pembuluh darah yang berat (infark miokardium).3 Pada syok kardiogenik ventrikel kiri tidak mampu memompa darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolism jaringan. Kekurangan oksigen dapat menyebabkan kerusakan sel, kegagalan multiorgan, dan kematian. Syok kardiogenik merupakan komplikasi serius dari keadaan-keadaan di bawah ini yaitu. 1. Gangguan kontraktilitas miokardium.

4




2016

2. Disfungsi ventrikel kiri yang berat yang memicu terjadinya kongesti paru dan/atau hipoperfusi iskemik. 3. Infark miokard akut.2 4. Komplikasi dari infark miokard akut, seperti: ruptur otot papillary, ruptur septum, atau infark ventrikel kanan, dapat mempresipitasi (menimbulkan/mempercepat) syok kardiogenik pada pasien dengan infark yang lebih kecil.2 5. Valvular stenosis. 6. Myocarditis ( inflamasi miokardium, peradangan otot jantung). 7. Cardiomyopathy (myocardiopathy, gangguan otot jantung yang tidak diketahui penyebabnya ). 8. Acute mitral regurgitation. 9. Valvular heart disease. 10. Hypertrophic obstructive

Gambar 3.2 Penyebab, Gejala Klinis dan Kompensasi Syok4

PATOFISIOLOGI Syok kardiogenik terjadi apabila jantung gagal berfungsi sebagai pompa untuk mempertahankan curah jantung yang memadai (Gambar 3.3).4,6 Disfungsi dapat terjadi pada sistol atau diastol akibat dari obstruksi. Kegagalan sistol atau pengaliran darah dapat diakibatkan oleh kardiomiopati yang menyebabkan buruknya kontraktilitas, atau toksin/obat yang menyebabkan depresi atau kerusakan miokardium. Kegagalan diastol




2016

atau pengisian jantung dapat diakibatkan oleh kardiomiopati hipertropik yang mengakibatkan buruknya preload, regurgitasi seperti cacat katup, tamponade atau fibrosis perikardium, dan aritmia parah yang mengakibatkan rendahnya preload dan penurunan kontraktilitas. Kondisi tersebut dapat digambarkan melalui rumus berikut: ↓CO = ↓SV x HR ↓MAP = ↓CO x SVR Keterangan : CO: Cardiac Output SV: Stroke Volume HR: Heart Rate MAP: Mean Arterial Pressure SVR: Sistemic Vascular Resistant –

Cardiac output (CO) adalah volume darah yang dipompa oleh tiap ventrikel per menit.

– – – –

-

Heart rate (HR) adalah jumlah denyut jantung per menit. Stroke volume (SV) adalah volume darah yang dipompa oleh jantung per denyut. Sistemic Vascular Resistant (SVR) adalah tahanan terhadap ejeksi darah dari ventrikel pada saat sistolik. Preload adalah jumlah darah yang masuk ke jantung Afterload adalah kekuatan yang menahan kontraksi otot setelah otot itu dirangsang untuk berkontraksi = jumlah darah yang akan keluar jantung

TAHAPAN SYOK KARDIOGENIK Kondisi syok dapat berkembang melalui beberapa tahapan6 yaitu: a. Tahapan awal Tahapan awal merupakan tahap kompensasi tubuh untuk melindungi diri dari perubahan- perubahan yang terjadi. Pada tahap ini terjadi bermacam kondisi seperti : – MAP turun 10-15 mmHg – Aktivasi susunan saraf simpatis melawan saraf parasimpatis – Ditandai oleh vasokonstriksi selektif: ginjal, otot, kulit dan splanknik untuk memperbaiki sirkulasi otak dan jantung – Penurunan aliran darah coroner: metabolisme anaerob dan dilatasi arteri – Ginjal: pelepasan hormon • Epinefrin, norepinefrin • Glikokortikoid • Renin – angiotensin – aldosteron – Pituitari anterior: peningkatan sekresi Anti Diuretik Hormon




2016

Kondisi tersebut dapat meningkatkan produksi energi, volume sirkulasi, kontraktilitas yang pada akhirnya menyebabkan peningkatan CO (Cardiac Output)

Iskemia ventrikel

Masalah Struktur

Disritmia

Aliran darah tidak efektif

Penurunan isi sekuncup

Pengosongan ventrikel tidak efektif Peningkatan tekanan paru

Penurunan curah jantung

Edema Paru

Penurunan Oksigenasi Penurunan suplai oksigen sel Gangguan perfusi jaringan Gangguan Metabolisme selular Gambar 3.3 Bagan Patofisiologi Syok Kardiogenik5

b.

Tahapan Lanjutan Pada tahapan ini terjadi progresifitas penyakit namun masih bersifat reversibel apabila segera diatasi. Tahap lanjut/intermediate ini terjadi kondisi : – MAP menurun > 20 mmHg – Vasokonstriksi berlanjut dengan penurunan MAP yang mengakibatkan perfusi jaringan tidak adekuat dan hipoksia – Metabolisme anaerob sistemik yang menghasilkan asam laktat dapat menyebabkan terjadinya asidosis metabolik




2016

Penurunan produksi ATP terkait dengan gangguan transpor membran berakibat pada edema sel hingga sel pecah (rupture) – Respon renal berlanjut – Perburukan fungsi jantung Akhir dari kondisi-kondisi tersebut menyebabkan CO menurun. –

c.

Tahapan Ireversibel (Gambar 3. 4) – Kompensasi tidak mampu mempertahankan perfusi otak dan jantung – Depresi fungsi miokard berlanjut – Iskemia otak dapat menurunkan fungsi neuron dan hilangnya mekanisme kompensasi neuronal sentral – Vasokonstriksi mikrosirkulasi yang berakibat pada penurunan venous return Pada tahapan ini dapat menimbulkan komplikasi yang dapat dideteksi dengan elektrokardiografi dan angiografi.

Gambar 3.4 Sirkulasi Syok Ireversibel4

GEJALA KLINIS Tanda dan gejala klinis syok kardiogenik mencerminkan sifat sirkulasi gagal jantung. Gejala- gejala klasik tersebut adalah 1,2,4,6 : • Tekanan darah sistolik < 90 mmHg • Heart rate (HR) > 100 x/mnt • Nadi cepat dan lemah • Penurunan bunyi jantung



• • • • • • • • • •


2016

Pucat dan lembab Oliguri (urin output < 20 ml/jam) Nyeri dada Disritmia akibat penurunan oksigen ke jantung Takipnea Penurunan curah jantung Pengingkatan SVR Sianosis Diaforesis (mandi keringat) Ekstremitas dingin

PENATALAKSANAAN MEDIS Tindakan- tindakan yang harus dilakukan pada saat terjadinya syok kardiogenik adalah: 1. Meningkatkan suplai O2 ke miokardium Jalan nafas tetap adekuat, bila tidak sadar sebaiknya dilakukan intubasi. Peningkatan O2 melalui oksigen 8 – 15 liter/menit dengan menggunakan masker untuk mempertahankan PO2 70 – 120 mmHg.2 2. Melakukan intubasi atau ventilator mekanik. 3. Mempertahankan hematokrit > 30% untuk kebutuhan O2 miokardium6 4. Mengatasi rasa nyeri yang timbul akibat infark akut dengan pemberian analgesik narkotika (Morfin).8 5. Melakukan koreksi gangguan elektrolit dan keseimbangan asam basa yang terjadi. 6. Melakukan reperfusi dengan trombolitik 7. Pemberian medikamentosa yang bersifat :7  Inotropic : mempengaruhi kontraktilitas miokardium  Cronotropic : mempengaruhi frekuensi denyut jantung  Dromotropic : mempengaruhi kecepatan hantaran impuls  Vasopressor 8. Melakukan Intraaortic Balloon Pump Counterpulsation (IABP) apabila medikamentosa tidak mampu mengatasi syok kardiogenik.7  OBAT INOTROPIK dan VASOPRESOR7 Ada 2 golongan: 1. Katekolamin, yaitu Dopamin, Dobutamin, Epinefrin dan Norepinefrin 2. Non-Katekolamin, yaitu Digoksin dan Milrinon  Dopamin Dopamin digunakan untuk mengatasi CO yang rendah. Pada dosis kecil (1-3 µg/kg/menit), dopamine menstimulasi reseptor dopaminergik dan menyebabkan vasodilatasi. Pada dosis (3-10 µg/kg/menit), dopamine menstimulasi reseptor beta-1, menyebabkan peningkatan kontraktilitas miokardium, frekuensi denyut jantung, dan konduksi. Pada dosis (10-15 µg/kg/menit), dopamin menstimulasi reseptor alfa.




2016

Stimulasi reseptor alfa-1 menyebabkan vasokontriksi arteriol dan venula sehingga SVR dan PVR (tekanan arteri paru) meningkat. Stimulasi reseptor alfa-2 menyebabkan vasodilatasi arteriol dan venula serta depresi simpatis sehingga terjadi penurunan SVR, PVR, dan frekuensi denyut jantung. Dosis lazim : 5-20 µg/kg/menit.  Dobutamin Dobutamin bersifat inotropik kuat menstimulasi reseptor beta tanpa mempengaruhi reseptor alfa sehingga mengurangi afterload. Stimulasi reseptor beta-1 menyebabkan peningkatan kontraktilitas miokardium dan frekuensi denyut jantung. Stimulasi reseptor beta-2 menyebabkan vasodilatasi arteriol dan venula serta dilatasi bronkus sehingga terjadi penurunan SVR dan PVR serta bronkodilatasi. Dobutamin merupakan good first choice untuk mengatasi CO yang rendah karena meningkatkan CO tanpa meningkatkan konsumsi O2, sehingga dapat membantu aliran darah miokardium. Dosis penggunaan Dobutamin melalui titrasi dimulai dengan 2-5 µg/kg/menit. Dosis lazim : 2 - 20 µg/kg/menit.  Epinefrin (α, β1, β2) Pada dosis kecil (<0,02 µg/kg/menit), epinefrin menstimulasi reseptor beta-1 pada jantung dan beta-2 pada otot polos pembuluh darah otot rangka (vasodilatasi). Indeks jantung dan frekuensi denyut jantung meningkat, tetapi resistensi sistemik sering menurun. Pada dosis kecil, darah dapat didorong jauh dari ginjal dan mesenterium. Pada dosis besar, epinefrin menstimulasi reseptor beta-1 dan alfa. Stimulasi reseptor beta-1 menyebabkan peningkatan kontraktilitas miokardium, frekwensi denyut jantung, indeks jantung, dan konsumsi oksigen miokardium. Stimulasi reseptor alfa menyebabkan vasokonstriksi arteriol dan venula sehingga meningkatkan SVR dan PVR. Dosis lazim : 0,01 - 0,20 µg/kg/menit. Untuk mengatasi bronkospasme pada dewasa: 0,25 - 0,50 µg/menit.  Norepinefrin (α, β1) Norepinefrin adalah vasopresor yang mempunyai efek adrenergik. Bekerja dengan menstimulasi reseptor beta-1 dan alfa. Stimulasi reseptor beta-1 menyebabkan peningkatan kontraktilitas miokardium dan frekuensi denyut jantung. Stimulasi reseptor alfa menyebabkan vasokonstriksi arteriol dan venula sehingga meningkatkan SVR, PVR, dan aliran darah jantung (karena coronary vascular beds mempunyai sedikit reseptor alfa). Dosis lazim : 0,01 - 0,10 µg/kg/menit. Dosis awal : 0,05 µg/kg/menit.  Digoksin Digoksin bekerja memperlambat nodus SA dan menghambat nodus AV serta mempunyai efek inotropik ringan dan vasodilatasi perifer. Digoksin sering digunakan untuk mengatasi gagal jantung kongestif dan aritmia atrium (fibrilasi atrium). Banyak digunakan pada bayi, sebagai early treating low output state. Digitalis berinteraksi dengan amiodarone,




2016

verapamil, quinidine, kalsium klorida, diuretik, ibuprofen, dan suksinilolin. Digitalis tergolong dalam obat dengan rentang terapi sempit. Dosis awal: IV 0,4- 0,6 mg atau PO 0,5- 0,75 mg dan dosis rumatan dapat diberikan IV 0,1-0,3 mg atau PO 0,125- 0,375 mg setiap 6- 8 jam.  Milrinon Milrinon merupakan obat inotropik dan vasodilator yang efektif dengan menghambat fosfodiesterase intraseluler. Milrinon menyebabkan peningkatan kontraksi miokardium dan vasodilatasi arteriol dan venula sehingga terjadi penurunan resistensi vascular sistemik (SVR) dan perifer (PVR). Dosis lazim: 0,375 - 0,75 µg/kg/menit Tabel 3.1. Obat-obatan Inotropik yang digunakan pada Syok Kardiogenik9 No 1.

2.

Obat Dopamin

Dobutamin

Efek Samping CV: Meningkatkan sistol, HR,nyeri dada (chest pain), denyut ventrikel premature. CNS : Pusing, kesemutan, paresthesia GI : Mual, muntah RESP : sesak nafas Lain-lain : Phlebitis, inflamasi lokal setelah infiltrasi, kram kaki. CV : Denyut ektopik, takikardi, nyeri angina, palpitasi, vasokonstrisik, aritmia ventrikel (pada dosis tinggi), hipertensi. CNS : Sakit kepala, cemas. GI : Mual, muntah GU : Menurunkan urin

outflow

Interaksi

Beta-blockers : Antagonis stimulasi reseptor beta. Furazolidone, methyldopa, rauwolfia alkaloids

Halogenated hydrocarbon anesthetics : Meningkatkan resiko aritmia.

Tricyclic

antidepressants

:

Meningkatkan

efek

Dobutamin

Furazolidone,

methyldopa,

rauwolfia

Menyebabkan hipertensi Guanethidine : Menurunkan guanethidine

efek

alkaloids

Epinefrin

CV : Menyebabkan hipertensi dan aritmia, palpitasi ( khususnya

:

antihipertensi

Monoamine oxidase inhibitors : Meningkatkan efek

respon Dobutamin Phenytoin : menyebabkan hipotensi dan bradikardi Tricyclic antidepressants : Menurunkan efek Dobutamin Alpha-Adrenergic Blockers (Phentolamine) : Antagonis efek vasokonstrinsik dan hipertensi

RESP : Sesak nafas Lain-lain : Gangren pada ekstremitas

3.

:

Menyebabkan hipertensi.

Antihistamines : Meningkatkan efek Epinefrin Beta blockers : Menurunkan efek Beta bloker Diuretics: Menurunkan respon pembuluh darah



pada pasien hipertiroid dan hipertensi), nyeri angina, pendarahan celebral dan subarachnoid, flushing – CNS : Sakit kepala, cemas, tremor, lemah, insomnia, restlessness;

hemiplegia – RESP : Sesak nafas – Lain- lain : Metabolik asidosis, urticaria, peningkatan glukosa darah, nekrosis dan pendarahan di tempat injeksi.

4.

Norepinefrin

– CV: Hipotensi, meningkatkan PVR (peripheral vascular resistance), aritmia ventrikel, bradikardi, menurunkan Karbon monoksida, precordial

pain – RESP: Susah bernafas – CNS: Pusing, sakit kepala, tremor, insomnia, cemas – META : Menimbulkan metabolik asidosis, hiperglikemi – Lain-lain : Gangren (ketika infus dimasukkan pada vena kecil), pembesaran tiroid, menurunkan output urin, iritasi saat terjadi


2016

Ergot Alkaloids/Phenothiazines/Nitrates: Menekan efek Epinefrin – General

Anesthetics (eg, Halothane, Cyclopropane)/Cardiac Glycosides: Meningkatkan sensitifitas efek simpatomimetik amina sehingga dapat menimbulkan aritmia – Guanethidine, Levothyroxine : Meningkatkan respon Epinefrin. – Oxytoxic Drugs : Meningkatkan hipertensi yang persisten – Rauwolfia Alkaloids, Methyldopa, Furazolidone : Memicu terjadinya hipertensi – Tricyclic Antidepressants : Berpotensi menimbulkan efek vasopresor

– Blood or plasma : Senyawa kimia inkompatibel dengan Norepinefrin – Furazolidone, guanethidine, MAO inhibitors, methyldopa, rauwolfia alkaloids : Meningkatkan efek Epinefrin dan beberapa kejadian menimbulkan hipertensi – Normal saline: Menurunkan efek Norepinefrin – Oxytocic drugs : Menyebabkan persisten hipertensi – Phenothiazines (chlorpromazine) : menurunkan efek Norepinefrin – Tricyclic antidepressants : Meningkatkan efek Norepinefrin – Furosemid : terjadi inkompatibel apabila dilakukan pemberian injeksi dalam 1 IV line dengan Norepinefrin




2016

ekstravasasi

5.

6.

Milrinon

Digoksin

– CV: Aritmia ventrikel, takikardi ventrikel, fibrilasi ventrikel, ektopik ventrikel hipotensi, angina. – CNS : Pusing, tremor, penurunan trombosit – Lain-lain : Hipokalemia – CV : Aritmia (Aritmia supraventrikel terjadi di bayi dan anak), ventrikel takikardi, ventrikel prematur – CNS : Sakit kepala, lemah, apati, depresi mental, mengantuk, bingung – GI : Anoreksia, mual, muntah, diare – Lain- lain : Gangguan penglihatan

Tidak ada penjelasan interaksi

– Amiodarone, anticholinergics, bepridol,

benzodiazepines, ACE inhibitors, clarithromycin, cyclosporine, diltiazem, erythromycin, indomethacin, itraconazole, propafenone, quinidine, quinine, tetracycline, verapamil : Meningkatkan serum plasma

digoksin – Antacids, antineoplastics, cholestyramine, colestipol, kaolin/pectin, metoclopramide : Menurunkan absorbs dan efek digoksin Penicillamine : Menurunkan efek digoksin – Potassium-sparing diuretics : Mengubah efek Digoksin. – Thiazide or loop diuretics : Meningkatkan efek Digoksin – St. John's wort, thyroid hormones, thioamines : Menurunkan efek Digoksin. CV=Cardiovascular; CNS=Central Nervous System, GI=Gastrointestinal, META=metabolisme Metabolisme, RESP: Respirasi

SOAL 1. Ny. HM, 57 tahun, dengan kardiomiopati iskemik (fraksi ejeksi 30%) datang ke IGD dengan dispneu, dan keluhan lelah. TD 90/75 mm Hg, nadi 92 bpm, nafas 22 bpm, saturasi oksigen 95% pada kanula nasal 4 L. Pemeriksaan fisik menunjukkan JVD 15 cm, crackles bilateral, ritme dan kecepatan jantung teratur (regular rhythm and rate, RRR), and edema cubit 3+. Hasil lab sodium 126 mmol/L, potasium 3,9 mmol/L, BUN 50 mg/dL, and SCr 2,1 mg/dL (baseline 1,8 mg/dL). Obat-obat yang digunakan lisinopril 20 mg/hari, carvedilol 12,5 mg 2x/hari, furosemide 40 mg 2x/hari, dan spironolakton 25 mg/day. Kepatuhan terhadap diet dan obat baik.




2016

Tanda dan gejala Ny.HM paling sesuai dengan: A. Hanya cardiac output (CO) rendah. B. Hanya beban cairan berlebih (fluid overload). C. Fluid overload dan cardiac output (CO) rendah. D. Bukan fluid overload dan bukan cardiac output (CO) rendah. Jawaban: C 2.

Tn. A umur 62 tahun dirawat inap (MRS) di SAKINAH Sidoarjo karena mengeluh nyeri dada dan susah bernafas selama 5 hari yang lalu. 3 hari yang lalu nyeri dadanya hilang namun Tn. A masih tetap susah bernafas. Saat dilakukan radiografi didapatkan pembesaran pembuluh darah paru dan kardiomegali. Kondisi Tn. A saat MRS lemah, dingin dengan GCS 456. Saat dilakukan pemeriksaan klinis didapatkan data : HR >120x /menit Tekanan darah 76/68 mmHg RR > 28/menit PaO2 60 mmHg PaCO2 30 mmHg PH 7,37 Tn. A selama ini menggunakan obat- obatan klopidogrel, losartan, ISDN dan simvastatin. Tn. A menderita infark miokard selama 5 tahun. Pertanyaan : 1. Apakah kondisi yang terjadi pada Tn. A? 2. Jelaskan patofisiologi terjadinya kondisi tersebut? 3. Berikan rekomendasi terapi yang dapat digunakan untuk kondisi Tn. A saat itu!

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Mann D, Zipes D, Libby P, Bonow R., Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th ed. Vol. 2. Mosby: US Elsevier Health Bookshop; 2012 Reynolds HR, Hochman JS., Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes. Circulation. 2008;117(5):686–97 Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, Every N, Sichrovsky T, Hochman JS., Trends in management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock, JAMA, 2005;294(4):448–54 Silbernagl S., Heart and Circulation, Color Atlas of Pathophysiology, Thieme Stuttgart NewYork. 2000 Leksana E, Pengelolaan Hemodinamik, Cermin Dunia Kedokteran 188, November 2011; 38(7): 537-540 Taylor B. Robert, David K. Alan, Fields A. Scott, Phillips D. Melessa, Scherger E. Joseph., Cardiovascular Diseases A Handbook, Springer Science. 2005



7.

8. 9.


2016

Gonzales ER, Kannewurf BS, Hess ML. Inotropic therapy and the critical ill patient. In: Ayres SM, Greenvik A, Holbrook PR, Shoemaker WC, eds. Textbook of Critical Care. 4th ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo:WB Saunders Co. 2000 Lullmann H., Mohr K., Bieger D., Drug of Cardiovascular, Color Atlas of Pharmacology 2nd, Thieme Stuttgart New York. 2000 Tatro S. David, A to Z Drugs Fact, Fact and Comparisions, Books@Ovid. 2003.


Modul 4 FARMAKOTERAPI SYOK HIPOVOLEMIK Anisyah Achmad, S.Si., SpFRS., Apt.

TUJUAN PEMBELAJARAN 1. Mahasiswa dapat menjelaskan definisi, etiologi, patofisiologi, gejala klinik, tingkatan syok dan penatalaksanaan terapi syok hipovolemik.

Minggu ke-14 F A R M A K O T E R A P I S I S T E M E N D O K R I N R E P R O D U K S I & S I R K U L A S I

49



2016

PENDAHULUAN Syok adalah suatu kondisi terjadinya defisit volume darah ≥15% karena berkurangnya perfusi darah intravaskuler secara akut. Hal ini menimbulkan ketidakcukupan pengiriman oksigen dan nutrisi ke jaringan dan penumpukan sisa-sisa metabolisme sel. 1 Menurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume ventrikel kiri pada akhir diastol yang akibatnya juga menyebabkan menurunnya CO (cardiac output). Keadaan ini juga menyebabkan terjadinya mekanisme kompensasi dari pembuluh darah ketika terjadi vasokonstriksi akibat katekolamin sehingga perfusi darah semakin turun. Pada syok hipovolemik jantung tidak mengalami kerusakan, kecuali dalam kondisi kronis dan terjadi infark miokardium yang mengalami hipoksia. Bila volume intravaskular berkurang, tubuh akan selalu berusaha mempertahankan perfusi organ-organ vital (jantung dan otak) dengan mengorbankan perfusi organ yang lain seperti ginjal, hati dan kulit akan mengalami perubahan hormonal melalui sistem RAA (renin-angiotensinaldosteron), sistem ADH, dan sistem saraf simpatis.1 Cairan interstitial akan masuk ke dalam pembuluh darah untuk mengembalikan volume intravaskular, dengan akibat terjadi hemodilusi (dilusi plasma protein dan hematokrit) dan dehidrasi interstitial. Bila defisit volume intravaskular hanya dikoreksi dengan memberikan darah maka masih tetap terjadi defisit interstitial, dengan akibatnya tanda-tanda vital yang masih belum stabil dan produksi urin yang berkurang. Pada syok, konsumsi oksigen dalam jaringan menurun akibat berkurangnya aliran darah yang mengandung oksigen atau berkurangnya pelepasan oksigen ke dalam jaringan. Kekurangan oksigen di jaringan menyebabkan sel terpaksa melangsungkan metabolisme anaerob dan menghasilkan asam laktat.

ETIOLOGI Berkurangnya volume perfusi darah dapat diakibatkan oleh beberapa hal seperti; oligemia, pendaharan, combutio, trauma operasi dan hilangnya elektrolit melalui cairan gastrointestinal. Pada luka bakar yang luas, terjadi kehilangan cairan melalui permukaan kulit yang hangus atau di dalam lepuh. Muntah hebat atau diare juga dapat mengakibatkan kehilangan cairan intravaskuler. Pada obstruksi ileus, dapat terkumpul beberapa liter cairan di dalam usus. Pada penggunaan diuretik kuat dapat terjadi kehilangan cairan karena diuresis yang berlebihan.

PATOFISIOLOGI Patofisiologi syok dapat dibagi menjadi 3 fase 2,3,4: a. Fase Kompensasi Penurunan curah jantung (cardiac output) terjadi sedemikian rupa sehingga timbul gangguan perfusi jaringan namun belum menimbulkan gangguan seluler. Mekanisme



2016


kompensasi dilakukan melalui vasokonstriksi untuk menaikkan aliran darah ke jantung, otak, otot skelet dan penurunan aliran darah ke jaringan. Faktor humoral dilepaskan untuk menimbulkan vasokonstriksi dan menaikkan volume darah dengan konservasi air. Ventilasi meningkat untuk mengatasi adanya penurunan kadar oksigen di daerah arteri. Jadi pada fase kompensasi ini terjadi peningkatan detak dan kontraktilitas otot jantung untuk menaikkan curah jantung dan peningkatan respirasi untuk memperbaiki ventilasi alveolar. Aliran darah ke ginjal menurun, namun ginjal mempunyai regulasi untuk mempertahankan filtrasi glomerolus. Apabila tekanan darah menurun, maka filtrasi glomerolus juga menurun (Gambar 4.1).

Gambar 4.1. Mekanisme Kompensasi Terjadinya Syok Hipovolemik

2

b. Fase Progresif Terjadi jika tekanan darah arteri tidak lagi mampu mengkompensasi kebutuhan tubuh. Faktor utama yang berperan adalah jantung. Curah jantung tidak lagi mencukupi sehingga terjadi gangguan seluler di seluruh tubuh. Pada saat tekanan darah arteri




2016

menurun, hipoksia jaringan bertambah nyata, gangguan seluler, metabolisme terganggu, produk metabolisme menumpuk, dan akhirnya terjadi kematian sel. Dinding pembuluh darah menjadi lemah, tak mampu berkonstriksi sehingga terjadi bendungan vena, vena balik (venous return) menurun. Peristiwa ini dapat menyebabkan trombosis kecil-kecil sehingga dapat terjadi koagulopati intravaskuler yang luas (DIC = Disseminated Intravascular Coagulation). Menurunnya aliran darah ke otak menyebabkan kerusakan pusat vasomotor dan respirasi di otak. Keadaan ini menambah hipoksia jaringan. Hipoksia dan anoksia menyebabkan terlepasnya toksin dan bahan lainnya dari jaringan (histamin dan bradikinin) yang ikut memperburuk terjadinya shock (vasodilatasi dan memperlemah fungsi jantung). Iskemia dan anoksia usus menimbulkan penurunan integritas mukosa usus, pelepasan toksin dan invasi bakteri usus ke sirkulasi. Terjadi invasi bakteri dan penurunan fungsi detoksifikasi hepar. Dapat timbul sepsis, DIC bertambah nyata, integritas sistem retikuloendotelial rusak, integritas mikro sirkulasi juga rusak. Hipoksia jaringan juga menyebabkan perubahan metabolisme dari aerobik menjadi anaerobik. Akibatnya terjadi asidosis metabolik, terjadi peningkatan asam laktat ekstraseluler dan timbunan asam karbonat di jaringan. c. Fase Irevesibel Fase ini terjadi karena kerusakan seluler dan sirkulasi sedemikian luas sehingga tidak dapat diperbaiki. Kekurangan oksigen mempercepat timbulnya ireversibilitas shock. Gagal sistem kardiorespirasi, jantung tidak mampu lagi memompa darah yang cukup, paru menjadi kaku, timbul edema interstisial, daya respirasi menurun, dan akhirnya anoksia dan hiperkapnea (Gambar 3.4).

GEJALA KLINIS Manifestasi klinis kondisi hipovolemik tergantung pada penyebab terjadinya shock yang meliputi 1,2,3,4: a. Sistem pernafasan: nafas cepat dan dangkal. b. Sistem sirkulasi: ekstremitas pucat, dingin, dan berkeringat dingin, nadi cepat dan lemah, hipoksia, tekanan darah turun bila kehilangan darah mencapai 30%. c. Sistem saraf pusat: gelisah, bingung sampai keadaan tidak sadar. d. Sistem pencernaan: mual, muntah. e. Sistem ginjal: produksi urin menurun < 20 ml/jam (Normalnya 1/2-1 cc/kgBB/jam) f. Sistem kulit/otot: turgor menurun, mata cekung, mukosa lidah kering, sekresi oral mengental. g. Sistem kardiovaskular: tekanan sistole kurang dari 80 mmHg atau TAR (tekanan arterial rata-rata) kurang dari 60 mmHg, atau turun >30%. Peningkatan laju dan kontraktilitas jantung.




2016

TINGKATAN SYOK Syok hipovolemik dibagi menjadi 4 tingkatan.5 Empat tingkatan ini dikenal dengan istilah 'Tennis's syok hipovolemik’. Istilah ini muncul dikarenakan 4 tingkatan dari persentase kehilangan darah, mirip dengan skor pada olah raga tenis, yaitu 15, 15-30, 30-40, 40. Tabel 4.1 Tingkatan Syok5 Tingkat 1

Tingkat 2

Tingkat 3

Tingkat 4

<15% volume total (750 ml)

15% - 30% volume total (750–1500 ml)

30% - 40% volumetotal (1500–2000ml)

>40% volume total (>2000 ml)

Normal terkompensasi oleh konstriksi pembuluh darah

Tidak mampu dikompensasi oleh konstriksi pembuluh darah

Tidak mampu dikompensasi oleh konstriksi pembuluh darah

Tekanan darah

Normal

TD sistolik menurun <100 mmHg

Laju nafas

Normal

Nadi

Normal

TD sistolik normal namun diastolic meningkat sehingga gap antara sistolik dan diastolik menurun. Meningkat, namun < 30 x/menit Takikardi (>100x/menit)

Tidak mampu dikompensasi oleh konstriksi pembuluh darah Menurun hingga < 70 mmHg

Kulit

Kulit mulai pucat

% Kehilangan volume darah Cardiac Output

Status Mental

Normal hingga sedikit tampak cemas/ gelisah

Pengisian Kapiler

Normal

Urine Output

Normal

Takipnea jelas (>30 x /menit) Takikardia jelas (>120 x / menit)

Takipnea jelas (>30 x /menit) Takikardia (>130 x/ menit) dengan pulsasi yang lemah Berkeringat, dingin, dan sangat pucat

Pucat, dingin karena alian (Tabel 4.1) darah menuju ke organ vital Gelisah ringan

Berkeringat, dingin dan pucat

Bingung, cemas, agitasi

Penurunan kesadaran, letargia, koma

Delayed (Waktu pengisian

Delayed

Tidak berarti

20 ml /jam

Sangat menurun hingga tidak berarti

kapiler memanjang)

Menurun (20-30 ml / jam)

PENATALAKSANAAN TERAPI Penatalaksanaan terapi yang utama dilakukan untuk kondisi syok hipovolemik adalah resusitasi cairan. Resusitasi cairan yang cepat merupakan landasan untuk terapi syok hipovolemik. Sumber kehilangan darah atau cairan harus segera diketahui penyebabnya agar dapat segera diatasi. Cairan infus harus diberikan dengan kecepatan yang cukup untuk segera mengatasi defisit atau kehilangan cairan tersebut (peritonitis, gastroenteritis, emesis, dan pankreatitis). Infus cairan yang dapat diberikan untuk syok hipovolemik adalah Ringer Laktat ataupun Normal Saline isotonis 3, sedangkan syok hipovolemik yang muncul karena pendarahan dapat diberikan terapi plasma atau darah.




2016

Apabila pasien mengalami anemia yang disebabkan oleh hemoglobin yang rendah maka harus diberikan transfusi darah 6. Terapi awal pasien hipotensi adalah cairan resusitasi dengan memakai 2 liter larutan isotonis Ringer Laktat. Namun, Ringer Laktat tidak selalu merupakan cairan terbaik untuk resusitasi. Resusitasi cairan yang adekuat mampu menormalisasikan tekanan darah pasien combutio 18-24 jam sesudah cedera luka bakar. Ringer Asetat memiliki profil serupa dengan Ringer Laktat. Tempat metabolisme laktat terutama adalah hati dan sebagian kecil pada ginjal, sedangkan asetat dimetabolisme pada hampir seluruh jaringan tubuh dengan otot sebagai tempat utama. Penggunaan Ringer Asetat sebagai cairan resusitasi diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati berat seperti sirosis hati dan asidosis laktat 3. Adanya laktat dalam larutan Ringer Laktat membahayakan pasien sirosis hati karena dikonversi menjadi bikarbonat. Tindakan lain yang harus dilakukan pada kondisi syok hipovolemik adalah memperbaiki respirasi dengan menggunakan ventilator oksigen. Tindakan meninggikan kaki dari posisi kepala saat berbaring, juga dilakukan untuk memperbaiki sirkulasi otak dan mendorong aliran darah vena kembali ke jantung. Apabila kondisi syok hipovolemik belum dapat diatasi maka perlu diresepkan inotropik positif dan vasopresor untuk meningkatkan kerja kardiovaskuler. 7

SOAL 1. Ny. RA 37 tahun, datang ke IGD dengan luka robek pada betis kanan sebesar 10 x 8 x 2 cm. Keadaan ini timbul akibat kecelakaan lalu lintas 2 jam yang lalu. Perut terbentur stang motor. Betis mengalami pendarahan hebat dan nyeri perut semakin lama makin memberat. Pusing (+), lemas (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 90/50 mmHg, nadi 130 x/menit, nafas 22x/menit, suhu 37,2oC dengan konjungtiva anemis (+), nyeri tekan epigastrium (+). Pertanyaan : a. Kejadian apakah yang mungkin terjadi pada Ny. RA? b. Terapi apakah yang harus segera diberikan untuk kondisi Ny. RA? Mengapa? 2. Seorang bayi laki – laki berusia 4 bulan diantar ibunya ke unit gawat darurat dengan diare cair tak berdarah sejak 3 hari yang lalu. Keluhan disertai muntah dan demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak gelisah dan haus. Mata dan ubun – ubun cekung. Cubitan pada kulit kembali sangat lambat. Berat badan 5 kg. Suhu 37,8ºC, nadi 170x/menit, dan tekanan darah 90/50 mmHg. Setelah 3 jam observasi di IGD, diare dan muntah berlanjut. Pasien bayi menjadi letargia. Pertanyaan : a. Kejadian apakah yang mungkin terjadi pada bayi tersebut?



b.


2016

Terapi apakah yang harus segera diberikan untuk bayi ini? Jelaskan terapi dan lama pemberiannya!

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Mann D, Zipes D, Libby P, Bonow R., Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th ed. Vol. 2. Mosby: US Elsevier Health Bookshop; 2012 Silbernagl S., Heart and Circulation, Color Atlas of Pathophysiology, Thieme Stuttgart NewYork. 2000 Adult Trauma Clnical Practice Guidelines: Management of hypovolaemic syok in the trauma patient; NSW Institute of Trauma and Injury Management, 2007 Taylor B. Robert, David K. Alan, Fields A. Scott, Phillips D. Melessa, Scherger E. Joseph., Cardiovascular Diseases A Handbook, Springer Science. 2005 Greaves, Ian; Porter, Keith; Hodgetts, Timothy et al., eds. (2006). Emergency Care: A Textbook for Paramedics. Elsevier Health Sciences. p. 229. Perel P, Roberts I, Ker K; Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2 Mullner M, Urbanek B, Havel C, et al; Vasopressors for shock.; Cochrane Database Syst Rev. 2004;3




2016

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Diana Lyrawati, Apt. MS. PhD

NIP

: 19681101 199303 2004

NIDN

: 0001116806

Pangkat Golongan

: IIId/Lektor

Bidang Ilmu

: Farmasi

Jurusan/Bagian/Prodi

: Farmasi

Fakultas

: Kedokteran

Perguruan Tinggi

: Universitas Brawijaya

Daftar Karya Ilmiah yang diajukan untuk Hibah PHK A1 PSF Universitas Brawijaya per April 2016: Karya Ilmiah Modul

Judul

Mata Kuliah

Keterangan

Farmakoterapi pada Farmakoterapi sistem Hipertensi, Gagal Jantung Endokrin, Reproduksi dan dan Syok Sirkulasi Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Penulis pertama

1. Karya ilmiah yang tersebut pada Daftar di atas yang diajukan untuk Hibah PHK A1 PSF Universitas Brawijaya per April 2016 adalah benar karya saya sendiri dan bukan plagiat dari karya yang lain. 2. Apabila dikemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah tersebut maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Malang, Yang membuat pernyataan

Diana Lyrawati NIP. 19681101 199303 2 004




2016

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Anisyah Achmad, S.Si., Apt., Sp.FRS

NIP

: 19771223 2006 04 2 002

NIDN

: 0023127702

Jabatan

: Lektor

Pangkat Golongan

: Penata Tingkat I/ 3 D

Bidang Ilmu

: Farmasi Klinik

Jurusan/Bagian/Prodi

: Farmasi

Fakultas

: Kedokteran

Perguruan Tinggi

: Universitas Brawijaya

Daftar Karya Ilmiah yang diajukan untuk Hibah Modul Ajar Program Hibah Kompetisi A1 Program Studi Farmasi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya per April 2016: No. 1.

Karya Ilmiah Modul Ajar

Judul

Mata Kuliah

Farmakoterapi pada Hipertensi, Gagal Jantung, dan Syok

Farmakoterapi Sistem Endokrin, Reproduksi dan Sirkulasi

Keterangan Penulis kedua

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Karya ilmiah yang tersebut pada Daftar di atas yang diajukan untuk Hibah PHK A1 PSF Universitas Brawijaya per April 2016 adalah benar karya saya sendiri dan bukan plagiat dari karya yang lain. 2. Apabila dikemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah tersebut maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Malang, Mengetahui,

Dr. Sri Winarsih., M.Si., Apt NIP 195408231981032001

Yang membuat pernyataan,

Anisyah Achmad, S.Si., Apt., Sp.FRS NIP. 19771223 2006 04 2 002




2016

Rencana Pembelajaran Semester Farmakoterapi Sistem Endokrin, Reprodukasi dan Sirkulasi Mata Kuliah: Farmakoterapi Endokrin, Reproduksi dan Sirkulasi Program Studi: Farmasi

Semester: 6

Kode: DEF4177

sks: 2

Dosen: (1) Ema Pristi Yunita, S.Farm., M.Farm.Klin., Apt (PJMK) (EP) (2) Dr. Sri Winarsih, MSi, Apt. (SW) (3) Dra. Diana Lyrawati, M.Si., Ph.D., Apt. (DL) (4) Efta Triastuti, S.Si., M.Farm.Klin., Apt. (ET) (5) Anisyah Achmad, S.Si., Sp.FRS, Apt. (AA)

Prasyarat: (1) Lulus Mata Kuliah Farmakologi (DEF4118) (2) Lulus Mata Kuliah Fisiologi (DEF4279) (3) Lulus Mata Kuliah Patofisiologi (DEF4180) (4) Lulus Mata Kuliah Patologi Klinik (DEF4121) Deskripsi Mata Kuliah: Mata kuliah ini mempelajari mengenai manajemen Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS), DM tipe 1 dan 2, gangguan tiroid, glaucoma, anemia dan anemia bulan sabit, gagal jantung, hipertensi, penyakit jantung koroner, sindroma koroner akut, stroke, dislipidemia, serta shock. Selain itu, mata kuliah ini juga mempelajari tentang obat-obat yang dapat mempengaruhi ibu hamil atau janin, obat-obat yang dapat diekskresi melalui ASI, farmakoterapi untuk manajemen DM gestational, preeklampsia, dan eklampsia, serta mempelajari mengenai berbagai metode kontrasepsi dan sistem hormon terkait kontrasepsi. Capaian Pembelajaran: (1) Mampu mengaplikasikan dan memanfaatkan ilmu Farmakoterapi Sistem Endokrin, Reproduksi, dan Sirkulasi dalam menyelesaikan masalah terkait terapi obat akibat gangguan pada sistem endokrin, reproduksi, dan sirkulasi. (2) Menguasai konsep teoritis bidang ilmu Farmakoterapi secara umum dan konsep teoritis bagian khusus dalam bidang Farmakoterapi Sistem Endokrin, Reproduksi, dan Sirkulasi secara mendalam, serta mampu memberikan penyelesaian masalah terapi akibat gangguan pada sistem endokrin, reproduksi, dan sirkulasi. (3) Mampu mengambil keputusan yang tepat berdasarkan analisis data klinik, data laboratorium, profil terapi pasien, dan mampu memberikan petunjuk dalam memilih berbagai alternatif solusi terapi baik secara mandiri maupun kelompok. (4) Bertanggung jawab pada pekerjaan sendiri dan dapat diberi tanggung jawab atas pencapaian hasil kerja kelompok. Minggu Kemampuan Akhir yang Bahan Bentuk Waktu Kriteria Bobo KeDiharapkan Kajian Pembelaj Belajar Penilaian t (Materi aran (menit) (Indikator) Nilai Pelajaran) 9. (1) Mampu memahami Farmakoter Ceramah, Kuliah: Ketepatan 8% definisi, etiologi, dan api Gagal tanya 2 x 50 rekomendasi patofisiologi gagal jantung Jantung jawab, menit = terapi (2) Mampu mengenali tanda (DL) tugas 100 menit farmakologi dan gejala gagal jantung (membuat Penugasan dan non(3) Mampu memahami ringkasan Terstruktur: farmakologi, prinsip penatalaksanaan terkait 2 x 50 monitoring, (terapi farmakologi dan nonmateri menit = dan evaluasi farmakologi) gagal jantung kuliah, 100 menit terkait efikasi (4) Mampu menjelaskan menyusun Belajar maupun efek mekanisme kerja terapi makalah Mandiri: samping farmakologi gagal jantung case report 2 x 60 (5) Mampu atau menit = merekomendasikan journal 120 menit pemeriksaan utama dan reading) Total: penunjang (laboratorium dan 2 x 160 radiologi) untuk gagal menit = jantung 320 menit



8.

14

(6) Mampu mengetahui berbagai kemungkinan diagnosis banding berdasarkan pemeriksaan utama dan penunjang untuk gagal jantung (7) Mampu merekomendasikan kepada dokter spesialis yang relevan (8) Mampu menangani dan memutuskan masalah secara mandiri terapi gagal jantung (9) Mampu melakukan monitoring dan evaluasi terkait efikasi dan efek samping terapi gagal jantung (1) Mampu memahami Farmakotera Sda definisi, etiologi, dan pi Hipertensi patofisiologi hipertensi (DL) (2) Mampu mengenali tanda dan gejala hipertensi (3) Mampu memahami prinsip penatalaksanaan (terapi farmakologi dan non-farmakologi) hipertensi (4) Mampu menjelaskan mekanisme kerja terapi farmakologi hipertensi (5) Mampu merekomendasikan pemeriksaan utama dan penunjang (laboratorium dan radiologi) untuk hipertensi (6) Mampu mengetahui berbagai kemungkinan diagnosis banding berdasarkan pemeriksaan utama dan penunjang untuk hipertensi (7) Mampu merekomendasikan kepada dokter spesialis yang relevan (8) Mampu menangani dan memutuskan masalah secara mandiri terapi hipertensi (9) Mampu melakukan monitoring dan evaluasi terkait efikasi dan efek (1) Mampu memahami Farmakoterap Sda definisi, etiologi, dan i Syok (AA) patofisiologi shock (2) Mampu mengenali tanda dan gejala shock (3) Mampu memahami prinsip penatalaksanaan (terapi farmakologi dan non-farmakologi) shock

2016


Sda

Sda

Sda

Sda

8%

8%




2016

(4) Mampu menjelaskan mekanisme kerja terapi farmakologi shock (5) Mampu merekomendasikan pemeriksaan utama dan penunjang (laboratorium dan radiologi) untuk shock (6) Mampu mengetahui berbagai kemungkinan diagnosis banding berdasarkan pemeriksaan utama dan penunjang untuk shock (7) Mampu merekomendasikan kepada dokter spesialis yang relevan (8) Mampu menangani dan memutuskan masalah secara mandiri terapi shock (9) Mampu melakukan monitoring dan evaluasi terkait efikasi dan efek samping terapi shock


FARMAKOTERAPI HIPERTENSI 1, GAGAL JANTUNG 1, DAN SYOK 2

Recommend Documents