Expedíciós medicina
Debreceni Egyetem Különleges Orvos- és Mentőcsoport Dr.Késmárky András, Dr.Borbély Ágnes
Expedíciós- és „mobil-” orvoscsoportok felépítése
Ideális összetétel és létszám meghatározása a lehetőségeknek megfelelően Felszerelések összetétele Gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök helyes megválasztása Logisztikai feladatok Felkészültség, felkészüles
Mobil orvoscsoport működése
Állandó helyre település Mozgásban lévő egységek Együttműködés más szervezeti egységekkel Elhúzódó feladatok meghatározása, koordinálása Kiegészítő feladatok.
Az effektív munkát megelőző feladatok
Az expedíciót megelőző feladatok Munkaszervezés, támogató feladatok meghatározása Biztonságtechnikai kérdések Vizsgáló-, kezelő- és kiszolgáló helységek Élelmezés Ivóvíz beszerzése
A helyszíni tevékenység általános szabályai
Helyszín biztosítása (Haiti, Pakisztán) Helyszíni ellátás köznapi veszélyei Beteg „megtalálása”, TRIAGE Kapcsolatteremtés Légzés, keringés, eszmélet kontrollja (súlyos) Betegvizsgálat
Diagnosztikai lehetőségek, kompetenciaszintek
Felkészültség a „ritka” betegségek témakörében Gyógyszerismeret! Diagnosztikai eszközök optimális megválasztása Helyismeret, más ellátó egységek helyzete Betegszállításra való felkészülés Hosszú gyógykezelések koordinálása
Felszerelések megválasztása
Nincs áram Súlylimit Törés, biztonság, praktikusság Mobilitás megkönnyítése Trópus, vagy sivatag… Kreativitás Műszaki ismeretek
Kommunikáció
GSM Szatellit GPRS SNG
Felkészülés, továbbképzés
Csoport összetétele Kijelölt vezetők feladatai Gyakorlatok fontossága Összeszokottság Folyamatos gyakorlatok, szintertartó- és továbbképző előadások, továbbképzések
Média szerepe a missziók során
A média mindig jelen van A média mindent rögzít A média meghatározza a megítélést A média partnersége Betegjogi szempontok Szponzorációs kérdések
Hegyi sportokkal összefüggő orvostani kérdések
Hegymászás Sziklamászás, jégmászás Via ferrata Kanyoning Tracking
Hegyi sportokkal összefüggő orvostani kérdések
Felszerelések fontossága (ruha, kiegészítők stb.) Fizikai terhelhetőség Folyadék- és elektrolit háztartás Hegyibetegség Baleseti sebészeti és sürgősségi kórképek
Hegyibetegség
Rövid akklimatizációs idő 2000 méter magasságban Nem megfelelő fizikai állapot Kezdeti tünetek: fejfájás, szédülés, fáradtság, dyspnoe, cyanosis Késői tünet: álmatlanság, kipirulás, koncentrációs zavar, retina bevérzés, agyödéma, palpitació, tachycardia Cheyne-Stokes légzés
Hegyibetegség
Oxigén th Ereszkedés Hyperventillatio Acetazolamid (125-250 mg 12 óránként) Vagy Dexamethason 8-6-4 mg óránként)
Hegyibetegség
3000 méter felett acut tüdőödéma 6-36 órán belül Zavartság, subfertilitás Comatosus állapot Jobb kamrai strain Pneumonia szerű tünetek kezdetben
Hegyibetegség
100% oxigén 4-6 l/min 30 percig Azonnali ereszkedés (600 méterre) Tüneti kezelés: nifedipin 10 mg 4 óránkként Dexamethason, acetazolamid Furosemid (EPO)
Nagy magasságban fellépő acut encephalopathia
2000-3000 méter között Nem akklimatizált személyeken Nagyon erős fejfájás, ataxia,zavartság Góctünetek Generalizált görcsök Stupor, coma
Subacut hegyibetegség
Akklimatizált személyeken 4500 méteren Pulmonalis hypertensio talaján kialakult akut szívelégtelenség Jellemző a viszketés, hírtelen dehydratio, bőr (ajkak) kiszáradása
Krónikus hegyibetegség (Monge-kór)
Chr. hypoxia és polycythaemia Aluszékonyság, ingerlékenység, depresszió Cyanosis, dobverőujjak 220 g/l feletti Hgb Jobb kamra elégtelenség Jobb deviatio, jobb kamra hypertrophia jelei Kopogtatással jobbra megnagyobbodott szív
Búvársportokkal és vizibalesetekkel kapcsolatos orvosi kérdések
Nyomáskamrában kezelendő betegségek: decompressios betegség, légembólia Kórházban kezelendő betegségek: oxigén túladagolás, tüdősérülések, fulladás Orvosi beavatkozást igénylő betegségek: nitrogén narkózis, széndioxid mérgezés, szemészeti problémák, fül- és melléküreg megbetegedései, a testüregek barotraumái, hypothermia
Decompressiós betegség (Caisson-betegség)
9 méternél mélyebbről történő hírtelen emelkedésről Sok faktor befolyásolja: kor, nem mélység, fizikai kondíció, parciális nyomás stb. Hajlamosító tényzők: nyitott foramen ovale, elhízás, dehydratio, alkohol, antihistamin, asthma, tüdőcysta, trauma 30 perc-6 óra között bármikor Antimaláriás szer rontja a felismerést
Dekompressziós betegség
Ízületi fájdalom, fejfájás, zsibbadás, viszketés (búvárbolha), paralysis, paraesthesia, euphoria, kóma. Substernalis-pleura fájdalom, dyspnoe, cyanosis
Decompressios betegség th.
Oxigén Aspirin, mérlegelendő a narcoticum Recompressio Hyperbaricus oxigén, plasmadeficit pótlása Kihűlés veszélye Maradványtünetek kivédése supportív th-val: dysbaricus osteonecrosis, hemiparesis, egyéb neurologiai tünetek.
Betegek osztályozása I.
Életveszélyes Szervi károsodás veszélye Szubjektíve tűrhetetlen állapot („szenvedés”) Veszélyeztető magatartás Környezetre nézve tűrhetetlen állapot
Betegek osztályozása II. A veszélyeztetettség fokozatai
Közvetlen életveszély (szélsőséges eset: klinikai halál) Közvetett életveszély (pl. szívinfarktus, tompa hasi sérülés) Sürgető állapot (hypertonias krízis, csonttörések)
Belgyógyászati fizikális diagnosztika -
-
-
-
Lázítípusok: Continua continens: az emelkedett testhő napi ingadozása nem éri el az 1 C Remittáló: másfél foknál nagyobb az ingadozás (TBC, tályog) Intermittáló: nagy ingadozások, néha a normál testhőt is eléri (sepsis, malária) Recurrens (unduláló): napokig láz, majd napokig láztalanság (Bang-kór)
Belgyógyászati fizikális diagnosztika Légzőszervek vizsgálata
-
-
-
Fontos az anamnézis: dyspnoe, köhögés, köpet, mellkasi fájdalom; inspectio. Dyspnoe (belégzésben, kilégzésben, tachy- vagy bradypnoeval stb. Köhögés: produktív, inproduktív. Pleuritisben halk, szaggatott; tracheából száraz, ugató; bronchialis bő váladékürítés Köpet: garatköpet tiszta nyákos, esetleg porral szennyezett; bronchitis nyákos, majd gennyes; asthma bronch. Üvegesen nyákos, tapadós, Curschmann spirálok; lobaris pneumonia nyákos, gennyes rubiginosus, vírusosnál friss vér; tüdőödéma; tüdőtumor málnazselé; brochiectasia-tályog nagy mennyiségű, főleg reggel, három réteg (hab, savó, pus)
Belgyógyászati fizikális diagnosztika Légzőszervek vizsgálata -
-
A mellkas tapintása: Légzési kitérés nagysága Pectoralfremitus: csökken vagy eltűnikexsudatum,bronchostenosis; erősödik-infiltralt, atelectasia (határvonala) Pleuralis dörzszörej Fájdalom, mellkasfal vizsgálata: anaemia perniciosa, leukaemia, MM, törés
A mellkas kopogtatása Topografikus Összehasonlító Éles nem dobos-norm. Tompult-pleuralis exsudatum,tumor,tüdő veszít légtartalmából (pneumonia,TBC, bronchuselzáródást követő atelectasia) Hangosabb, mélyebb- Emphysaema, Dobos- PTX, Traube tér, Caverna, lezajlott pneumonia
A tüdő hallgatózása Tracheobronchalis és alveolaris hang A puhasejtes légzés változása: erősödik, gyengül, megszűnik, részben vagy egészben helyt ad a hörgi légzésnek. 1. Kóros hörgi légzés: légtelen tüdőben be és kilégzésben (alveolusban infiltratum, atelectasia), amfórás : ventil ptx., bronchiectasia 2. Mellékzörejek: légutakban lévő váladék vagy a pleura egyenetlensége:
A tüdő hallgatózása Bronhalis mellékzörejek: száraz bronchalis szörtyzörejek erősen megnyúlt exspiriummal – asthma bronchiale Nedves szörtyzörej: infiltrationál csengő karakterűvé válnak. Pleuralis zörejek:be és kilégzésben, körülírt területen, fonendoszkópot rányomva erősödik. Krepitatio: alveolaris szörtyzörej, belégzésben Bronchophonia: 66 suttogva, gyengült: bronhostenosis, pleuralis folyadék, exsudatum Erősebb: infiltralt tüdő, atelectasia, pneumonia.
Tüdőinfiltratum 1.
2. 3.
4. 5. 6.
Kopogtatási hang tompult vagy tompa, felszívódásakor dobossá válik. Hörgi légzés dominál Krepitáció, apróhólygú csengő szörtyzörej, krepitáció Erősödött bronchophonia és pectoral fremitus Köpet Masszív infiltratum esetén csökkent bronhophonia, pectoral fremitus, légzési hang.
Mellkasi folydékgyülem
Esetleg deformált mellkas Légzés elmarad az érintett oldalon Tompulat, pectoral fremitus, bronchophonia gyengült.
Atelectasia
Az alveolusokból felszívódik a levegő, így az légtelenné válik. Tompulat Gyengült bronhophonia és pectoral fremitus, légzés Gyakori a bronhopneumonia
PTX
Totalis, partialis, nyílt, zárt, ventil Hypersonoros kopogtatási hang, ventilben nem! Gyengült esetleg amphoras légzés Bronhophonia, pectoral fremitus gyengült Megsemmisítő jellegű fájdalom Nagyfokú dyspnoe Cyanosis, szapora pulzus
A szív meghallgatása
Első hang (systoles) három komponense: kamrai izomhang, mitralis és tricuspidalis billentyűk záródása – csúcson Második hang (dyastoles): aorta és pulmonalis billentyű záródása –szív bázisán. Belégzéskor két hang, kilégzéskor egy hang Bicuspidalis billentyű: szívcsúcs, tricuspidalis: jobb vagy bal negyedik bordaköz sternum mellett és/vagy proc. Xyphoideus, aorta: második bordaköz sternum jobb oldalán (2R1), arteria pulm. Másik oldalon szimmetrikusan. Harmadik hang: kamrai telődés – szívcsúcs és bal negyedik bordaköz. (gyermek fiziológiás), ha ülve nem halkul akkor patológiás Negyedik hang: pitvari systole szívcsúcs
Erek vizsgálata
Megtekintés Pulzus tapintása Hallgatózás Vénák vizsgálata: Trendelenburg, Perthespróba (visszértől proximalisan leszorítjuk, járatjuk – mélyvénás elfolyás akadályozottsága, ha nem varix nem ürül ki), Homans-próba
A has fizikális vizsgálata
Hasi régiók 9.es beosztás: jobb, bal hypochondrium, epigastrium, lumbalis, köldöktáj, hólyagtáj, iliocoecalis régió, sigmatáj. Hasi régiók 7-es beosztás: felső quadransok, alsó quadransok, köldöktáj, hólyagtáj, epigastrium.
A has fizikális vizsgálata
Anamnézis: hasi fájdalom, étvágy, hányinger/hányás, dysphagia, gyomorégés, csuklás, meteorizmus, flatulentia, obstipatio, hasmenés, fájdalmas- véres széklet.
Hasi fájdalom: éles, tompa, görcsös, nyomó, szúró, égő Kisugárzás, időbeli sajátossága, étkezéssel való összefüggés (idő, zsír stb.), befolyásolhatóság (tejulcus↓), kísérő tünetek.
A has megtekintése, tapintása
Izomvédekezés (defense musculaire), egyéb hasfali eltérések (sérv, sérvkapu)megitélése Nyomásérzékenység (punctum maximum) Hasi rezisztenciák keresése: lokalizáció, nagyság, alak, konzisztencia, felszín, környezettel való viszony, elmozdíthatóság, hangjelenség stb.) Ballotálás Rectalis digitalis vizsgálat Hallgatózás a has felett
Acut has
Fájdalom: szinte mindig jelen van Hányás/hányinger: késői jel Defense musculaire: peritonealis érintettség, körülírt, diffúz (nem obligát jel!!!) /terhes , steroid, morfin/dolargan esetén eltünhet/ Meteorismus Bélhang Sokk Láz
Sürgős műtétet igénylő akut hasi kórképek 1.
2.
3.
4.
Appendicitis acuta: tünetek, McBurney pont, Blumberg-tünet, Rowsing-tünet, felugrás, Psoastünet, Leucocytosis, We Perforatio: hírtelen intenzív jellegű szúró fájdalom, deszkakemény, meteoristikus has, sokk, hiányozhat a defense!!, dobos kopogtatási hang, Ileus (mechanikus) hányás, kezdetben fokozott bélhang majd néma has, rtg-nívók, hányadék faeculensé válik. Hasi trauma
Sürgős műtétet igénylő akut hasi kórképek 5. Mesenterialis infarktus: köldök körüli fájdalom, meteorismus, nincs defense, idős szívbeteg. Rectalis digitalis vizsgálat-vér 6. Extrauterin graviditás 7. Ovarialis cysta kocsánycsavarodás 8. Cseplesztorzió 9. Aneurysma ruptura
Sürgős műtéti kezelést nem igénylő akut hasi kórképek
Acut pancreatitis: fájdalom a hátba, bal váll felé sugárzik, típusos helye az epigastrium, VIII. thoracalis szegmentumban övszerűen, hányás (nehzen szüntethető), defense nem mindig van, paraliticus ileus, láz, ascites, Cullen jel (sötét livid elszineződés a köldök körül), sokk (tachikardia, RR↓, oliguria Akut cholecystitis, akut mesenterialis lymphadenitis stb.
Neurológiai fizikális vizsgálat Neurologiai status: Meningealis izgalmi jelek: tarkókötöttség nem tap. Kernig-, Brudzinsky-jel negatív.
N. olfactorius: szagokat minőségileg felismeri, két oldalon egyenlőnek érzi.
N. optikus: visus tájékozódó vizsgálattal 1. Látóterek confrontalis vizsgálattal épek, papilla jobb oldalon éles határú, baloldalon kissé elmosott szélű, színe vitalis, erek aránya, lefutása megtartott. A baloldalon a funduson peteches vérzések, hypertoniara jellemző szemfenéki kép?
III-IV-VI : Pupillák kerekek, egyenlőek, centralisak, közepesen tágak, ép szélűek. Fényreakciók jobboldalon gyengültek. Accomodatio, convergencia reakció megtartott. Vezetett szemmozgások jobb oldalon nasal felé nem kivitelezhető, felfelé tekintés mindkét szemben beszűkült, hotizontalis tekintészavar. Nystgmus, kettőslátás jelenleg nincs.
V.: Rágóizmok tömege, tapintata, tónusa megtartott. Izomerő spontán és erő ellenében megtartott. Tactilis, algeticus, thermikus ingereket egyenlőnek érzi, bőrére írt számokat felismeri. Kilépési pontok nem nyomásérzékenyek.
VII. Homlokráncolás, fogmutatás mko. szimmetrikusan, jó erővel történik. A szemhéjzárás baloldalon gyengébb. Ízérzés a nyelv elülső 2/3-án megtartott. VIII. Súgott beszédet 5 m-ről jól hallja, Weber végtelen. Rinné pozitív mko. IX. Lágyszájpadívek symmetrikusak, uvula, lágyszájpad - és garatreflexek közepesen élénkek. Nyelés-, phonatiozavar nincs. XI. m. setrnocleidomastoideus, m. trapesius tömege megtartott, tapintata tömöttebb, izomereje megtartott. XII. Nyelv mozgásai minden irányban szabadok, atrophia, fasciculatio nincs.
Mozgatókör: Izomtónus: vállöv és a felső végtag izmai normotoniasak. Alsó végtag izmai normotoniasak. Izomerő: Felső végtag: vállöv izmai kötöttek, flexorok, extensorok izomereje spontán és erő ellenében megtartott. A két kéz szorítóereje egyenlő, megtartott. Gyűrűképzés megtartott. Alsó végtag: felexorok, extensorok, adductorok izomereje erő ellenében megtartott, jobb alsó végtagban latens paraesis tapasztalható. Lábfej plantar- ill. dorsal flexioja megtartott. Reflexkör: Felső végtagi ínreflexek: a biceps-, triceps, radius, ulna ínreflexei közepesen élénkek. Alsó végtagi ínreflexek: patella mko közepesen élénkek, Achilles ínreflex baloldalon renyhébb. Kóros reflexek: felső végtagon Hoffmann-Trömner reflexek, MayerLéry reflexek nem kiválthatók. Alsó végtagon: Babinski I tünetcsoport: Babinski, Oppenheim, Gordon, Schaeffer, Chaddock nem váltható ki. Babinski II tünetcsoport: Rossolino, Mendel-Bechterew nem váltható ki.
Vegetativumok: sterssz-inkontinentia. Dermografizmus, sudomotio, vasomotio megtartott. Pszichés status: tudata éber, memóriafunkciók megtartottak, térben, időben desorientált. Auto- és allopszichesen orientált. Megjelenése rendezett, adequat kapcsolat teremthető vele, jól kooperál. Felfogás, figyelem és az emlékezés épnek tűnik. Emocionális megnyilvánulásai a vizsgálati helyzethez illőek. Érzékcsalódás vagy kóros tudattartalom gyanúja nem merült fel. Intelligenciája átlagosnak látszik. Aphasia, gnosticus vagy praxiás zavar gyanúját keltő eltérés nem észlelhető Érzőkör: Tactilis, algeticus, thermikus ingereket jobb testfélen gyengébbnek érzi. Dermolexia, ízületi helyzet és mozgásérzés, vibratioérzés megtartott. Coordinatio: Rombergben balra dől. Orr-ujjhegy és térdsarok próbát a beteg nem tudja kivitelezni. Önállóan járóképes. Vakjárás nem iránytartó. Dysdiadochoinesis nem tap. Báránypróbánál félremutatás nincs.
Meningitis 1. 2. 3. 4.
5.
Meningealis izgalmi jelek: Tarkókötöttség Vadászkutya tartás Kernig: behajlított láb kinyújtása Brudzinski: fej emelésére mko lábat felhúzza térdben és csípőben Hányás, fejfájás, irritabilitás, kutacs kidomborodás, láz, bőrkiütés-purpura (meningococcus meningitis)
Eszméletlen beteg vizsgálata
Légzés, keringés, eszmélet vizsgálata Légútbiztosítás (légzés eszközös és eszköz nélküli támogatása) Keringés fizikális vizsgálata (eszköz nélküli támogatása) BLS (Basic Life Support), alapszintű, eszköz nélküli újraélesztés
Légútbiztosítás I.
