Evolutiepsychiatrie en de schizofrenieparadox 113

Evolutiepsychiatrie en de schizofrenieparadox • 207

5

Evolutiepsychiatrie en de schizofrenieparadox113 ‘The motley of impaired individuals that at different times, and in different ways, have been handily lumped together as schizophrenics are not of a kind’ (Ian Hacking, The Social Construction of What?)

‘Every man, wherever he goes, is encompassed by a cloud of comforting convictions, which move with him like flies on a summer day’ (Bertrand Russell, Dreams and Facts)

113

Dit essay is een vertaling en een bewerking van Adriaens (2003), Adriaens (2007a) en Adriaens (2007b).


Inleiding: de schizofrenieparadox Evolutiepsychiatrische hypothesen over schizofrenie spreken erg tot de verbeelding. Zo beweren sommige evolutiepsychiaters dat schizofrenie wel eens de prijs zou kunnen zijn die sommigen onder ons betalen voor een bijzonder adaptieve eigenschap die we allemaal bezitten. In die zin zou schizofrenie nauw verbonden zijn met ons mens-zijn. Anderen hebben geopperd dat sommige schizofrenen vroeger misschien wel charismatische leiders waren, of visionaire kunstenaars, die belangrijke posities bekleedden in de sociale wereld van onze voorouders. Evolutiepsychiaters hebben dan ook een belangrijke bijdrage geleverd aan onze onvermoeibare pogingen om zin te geven aan deze ‘duivelse’ ziekte, en om een einde te maken aan het stigma dat er nog steeds mee gepaard gaat. Het uitgangspunt van elk evolutiepsychiatrisch verhaal over schizofrenie is de verwondering over haar paradoxale aard. Hoe kan het dat de natuurlijke selectie de vermeende ‘genen voor schizofrenie’ nog steeds niet uit de genenpoel verwijderd heeft als de ziekte ons al duizenden jaren lang teistert, als ze een behoorlijk gelijkmatige wereldwijde prevalentie kent, en als ze een aanslag vormt op het reproductief succes van diegenen die eraan lijden? In de loop van de voorbije vijf decennia zijn er een aantal oplossingen bedacht voor deze paradox. In de eerste paragraaf van dit essay bespreek ik een van de meest populaire evolutiepsychiatrische oplossingen – een oplossing die een beroep doet op een evolutionair verklaringsmodel dat ik in dit proefschrift al herhaaldelijk beschreven heb: de trade-off. In de tweede paragraaf neem ik een stap terug en evalueer ik een viertal feitelijke veronderstellingen die aan de schizofrenieparadox ten grondslag liggen. In hun haast om de paradox te ontrafelen vergeten evolutiepsychiaters wel eens de waarheidswaarde van zijn veronderstellingen te controleren. De vier veronderstellingen die ik onder de loep zal nemen hebben betrekking op respectievelijk de impact van de ziekte op het reproductief succes, haar genetica, geschiedenis, en epidemiologie. De derde en laatste paragraaf wijd ik aan een cruciale filosofische veronderstelling waar heel wat evolutiepsychiaters mee flirten, en die ik in de vori-


ge essays al herhaaldelijk onder vuur genomen heb, met name de stelling dat schizofrenie een natuurlijke (of in Hackings woorden: een onverschillige) soort zou zijn. Mijn hypothese is dat schizofrenie geen natuurlijke soort is, maar wel het product van een bijzondere psychiatrische reïficatie waarachter een heterogene groep van stoornissen schuilgaat. Ik noem deze alternatieve hypothese de heterogeniteitshypothese, en bespreek haar kort aan het einde van dit essay.

5.1 Een paradox en enkele oplossingen Darwinisten zijn tuk op paradoxen. Er zijn immers zoveel eigenschappen die ons reproductief succes duidelijk niet ten goede komen, maar die om de een of andere reden toch niet weggeselecteerd werden. Homoseksualiteit is een goed voorbeeld van zo’n paradox, al was het bij nader inzien niet zo moeilijk om die te ontzenuwen (zie 4.2). Psychische stoornissen, zoals schizofrenie, worden ook steevast als paradoxen gepresenteerd. Elke natuurlijke geschiedenis van schizofrenie begint dan ook met een gelijkaardige vraagstelling: If, as appears likely, genetic factors are of some importance in the aetiology of schizophrenia, and if the schizophrenics, due to their reduced fertility, contribute fewer descendants than comparable members of the normal population, why does schizophrenia not become a great rarity, instead of remaining so common? (Carter & Watts 1971, 454)114

In de voorbije vijftig jaar zijn er verschillende oplossingen voorgesteld voor deze paradox. De meeste evolutiepsychiaters gaan er vanuit dat de hypothetische ‘genen voor schizofrenie’ in de menselijke genenpoel bewaard bleven omdat ze deel uitmaken van een of andere trade-off (bijvoorbeeld Huxley et al. 1964; Allen & Sarich 1988; Crow 2000; Horrobin 2001; Sullivan & Allen 114

Gelijkaardige formuleringen vindt men bij Hare (1988), Polimeni & Reiss (2003), Brüne (2004), en Shaner et al. (2004). Deze laatsten maken gewag van ‘the evolutionary paradox that has baffled schizophrenia researchers for decades: its persistence across generations and cultures despite impairing both survival and reproduction, and despite its substantial heritability (which should have allowed selection to eliminate it)’ (Ibid., 107). Polimeni & Reiss (2003, 36) stellen zich wel vragen bij de veronderstelling dat de vruchtbaarheid van patiënten met schizofrenie lager zou liggen dan gemiddeld: ‘Still, it cannot be assumed that schizophrenia always conferred reproductive disadvantage throughout humankind’s existence’. Over een andere veronderstelling van de schizofrenieparadox, i.e. dat de prevalentie van de ziekte wereldwijd dezelfde is, bestaat er volgens hen dan weer geen twijfel.


2004). Zo’n scenario stelt dat de genen die een rol spelen in de ontwikkeling van schizofrenie in ons genoom bewaard bleven omdat ze geweldige voordelen bieden in een alternatieve omgeving, of in een alternatieve genetische configuratie. Die voordelen zouden zich dan vooral voordoen bij naaste verwanten van patiënten, met wie die patiënten een groot deel van hun erfelijk materiaal delen. Het traditionele voorbeeld van een trade-off is sikkelcel anemie, zoals we in 2.2 al zagen. Sikkelcel anemie komt vooral voor bij mensen van mediterrane of Afrikaanse origine. Genetici hebben aangetoond dat anemische patiënten recessief homozygoot (ss) zijn voor de zogenaamde β-hemoglobine locus in hun DNA. Dominant homozygote (SS) individuen zijn niet anemisch, maar ze zijn wel vatbaar (zoals alle mensen overigens) voor malaria – een aandoening die erg vaak voorkomt in bepaalde delen van Afrika en het middellandse zeegebied. Heterozygoten (Ss), ten slotte, zijn niet alleen niet anemisch, maar ook immuun tegen malaria. Kortom: de verschillende combinaties van de betreffende allelen leveren op fenotypisch niveau zowel voordelen als nadelen op, en zolang die elkaar in evenwicht houden zal sikkelcel anemie niet weggeselecteerd worden. Evolutiepsychiaters maken graag de vergelijking tussen schizofrenie (of schizotypie) en sikkelcel anemie: ‘In a sense, schizotypal genes are like the genes responsible for sickle-cell anaemia, which enhance the well-being of carriers by protecting them from malaria while impairing those with greater genetic loading by afflicting them with anaemia’ (Stevens & Price 1996, 142). Aanvankelijk dacht men vooral aan fysiologische voordelen: zo zouden patiënten met schizofrenie, en hun verwanten, beter bestand zijn tegen allerlei infecties en allergieën (zoals dermatitis, astma, hooikoorts en netelroos), en tegen pijn (Huxley et al. 1964; Carter & Watts 1971). Ook zouden vrouwelijke verwanten van patiënten vruchtbaarder zijn dan gemiddeld, en op die manier toch een zeker tegengewicht bieden voor de verminderde vruchtbaarheid van hun zieke verwanten (Avila et al. 2001; Srinivasan & Padmavati 1997; zie echter ook Haukka et al. 2003). Ten slotte zouden kinderen van schizofrene ouders grotere overlevingskansen hebben


ders

grotere

overlevingskansen

hebben

dan

kinderen

uit

niet-

schizofrenogene gezinnen (Erlenmeyer-Kimling 1968). Schizofrenogene families zouden ook psychologische voordelen genieten. Zo hebben heel wat psychiaters betoogd dat de incidentie van schizofrenie doorheen onze evolutionaire geschiedenis in stand gehouden werd omdat de ziekte op een of andere manier gerelateerd is aan creativiteit (Karlsson 2001; Nettle 2001; O’Reilly et al. 2001). Anekdotes zijn er in overvloed (zie appendix 2.2). Zo zou Newton een psychoticus geweest zijn, net als John Nash, die in 1994 de nobelprijs economie won 115 . De zoon van Albert Einstein was schizofreen, net als de dochter van James Joyce, de moeder van Carl Gustav Jung, en een aantal naaste verwanten van de filosoof Bertrand Russell. Vooral artistieke creativiteit zou een goede kandidaat zijn om de desastreuze effecten van schizofrenie te compenseren (Nettle & Clegg 2005). Individuen die een dergelijke vorm van creativiteit aan de dag leggen zouden immers meer sekspartners hebben dan de gemiddelde bevolking, terwijl ze tegelijkertijd ook een aantal schizotypische trekken vertonen (zie hoofstuk 2)116 . In zo’n scenario wordt schizotypie in stand gehouden door seksuele selectie, eerder dan door natuurlijke selectie. Anders geformuleerd: door op kunstenaars te vallen zouden vrouwen er ook voor zorgen dat een milde vorm van schizofrenie in de genenpoel bewaard blijft117 . Er zijn heel wat evolutionaire hypothesen ontworpen die een verklaring bieden voor de associatie tussen schizofrenie, of schizotypie, en creativiteit. In 115

116

117

Volgens de Amerikaans psychiater Dilip Jeste leed Newton meer bepaald aan ‘chronic late-onset schizophrenia-like psychosis’ [sic] (Jeste et al. 2000). En om de redenering (schizofrenie en creativiteit vormen een evolutionaire trade-off) rond te maken: schizotypie komt erg vaak voor bij naaste verwanten van schizofrene patiënten (Fanous & Kendler 2005). De meeste evolutiepsychiatrische hypothesen die schizofrenie in verband brengen met creativiteit zijn impliciet gestoeld op de gedachte dat schizofrenie het product is van seksuele selectie. De hypothese van Shaner et al. (2004) is een uitzondering op die regel. Volgens hen is schizofrenie het onaantrekkelijke en dysfunctionele extreem van een bijzonder variabele fitness-indicator (zie inleiding) die zij ‘verbal courtship’ noemen. Daarmee doelen ze bijvoorbeeld op tact, emotionele intelligentie, gevoel voor humor, enzovoort. ‘By “verbal courtship” we mean more than succesful pick-up lines by males to attract females. Instead, we imagine a complex verbal “dance” of mutual mate choice and display, a process in which each potential mate attempts to model the other’s mind and use the evolving model to determine the other’s desirability and to improve conversational gambits’ (Shaner et al. 2004, 103-4). Bij deze ‘verbale paringsdans’ komt uiteraard ook creativiteit kijken, bijvoorbeeld in het gevoel voor humor.


dit essay zal ik me vooral concentreren op een verhaal dat al eerder aan bod kwam in mijn proefschrift, met name dat van David Horrobin. In Horrobins ogen begon alles bij enkele kleine mutaties in de genetische code van het vetmetabolisme van onze voorouders. De cognitieve ‘boost’ die daarmee gepaard ging gaf niet alleen het startsein voor de vorming van onze soort, maar maakte ons ook kwetsbaar voor schizofrenie (Horrobin 2001)118 . Volgens Horrobin is schizofrenie dus geëvolueerd als deel van een complexe trade-off. Anders gezegd: schizofrenie is de prijs die wij betalen voor onze creativiteit en intelligentie119 . Verklaringen die een beroep doen op een trade-off zijn niet alleen bijzonder populair, maar sukkelen ook met een aantal problemen. Om te beginnen loopt de vergelijking met sikkelcel anemie mank, net als in het geval van homoseksualiteit (zie 4.1). Zoals Keller & Miller opmerken zijn trade-offs zoals sikkelcel anemie eerder zeldzaam in de natuur. Bovendien zijn het vaak voorlopige oplossingen, precies omdat ze zo’n belangrijke nadelen met zich meedragen: ‘[S]election would strongly favour genetic events that position both S and s on the same chromosomal arm, so they can be passed on together without disruption, or mutations that reduce the fitness costs of either homozygote’ (Keller & Miller 2006, 19). Ten slotte zijn trade-off scenario’s over de evolutie van schizofrenie altijd het voorwerp van hevige discussie geweest. Studies die een fysiologisch voordeel aandroegen werden niet of nauwelijks gerepliceerd (Allen & Sarich 1988), terwijl de studies over schizofrenie en creativiteit ernstige methodologische en/of nosologische tekortkomingen vertoonden (Waddell 1998).

118

119

De Britse psychiater Tim Crow houdt er een gelijkaardige theorie op na. Volgens Crow is schizofrenie de prijs die wij betalen voor de voordelen die verbonden zijn met de asymmetrische constructie van ons brein (cerebrale asymmetrie). Deze asymmetrie, zegt Crow, en vooral de specialisatie van onze linker hersenhelft, speelt immers een belangrijke rol in de ontwikkeling van ons taalvermogen. Bij schizofrenen zou er sprake zijn van een verminderde cerebrale asymmetrie (Crow 2000). Zoals gezegd is Horrobins verhaal in werkelijkheid iets genuanceerder, in die zin dat hij tegelijkertijd ook een beroep doet op andere evolutiepsychiatrische verklaringsmodellen: het novelty-model (schizofrenie is een beschavingsziekte die ontstond als een extreme versie van schizotypie), en het adaptationistische model (sjamanen hadden hun reproductief succes te danken aan hun schizotypische trekken). De klemtoon ligt echter op het trade-off model (zie 2.2).


Belangrijker echter is dat weinig evolutiepsychiaters zich de moeite getroost hebben om even stil te staan bij de veronderstellingen die aan de schizofrenieparadox ten grondslag liggen. In de volgende paragraaf bespreek ik een viertal feitelijke veronderstellingen, terwijl ik in de derde paragraaf een belangrijke filosofische veronderstelling tegen het licht houd.

5.2 Een paradox en enkele veronderstellingen Alle evolutionaire verklaringen van schizofrenie zijn op een aantal veronderstellingen gebaseerd die niet vanzelfsprekend, en misschien zelfs onjuist zijn. In deze paragraaf komen vier feitelijke veronderstellingen aan bod. Evolutiepsychiaters gaan er namelijk al te vaak vanuit (1) dat schizofrenie sowieso nefast is voor het reproductief succes van diegenen die eraan lijden; (2) dat er zoiets bestaat als een ordelijke en overzichtelijke verzameling van ‘genen voor schizofrenie’; (3) dat de ziekte de mensheid al duizenden jaren treft – misschien hadden zelfs onze allereerste voorouders er al onder te lijden; en (4) en dat de prevalentie van schizofrenie wereldwijd ongeveer dezelfde is. Is schizofrenie nefast voor het reproductief succes? De eerste veronderstelling die aan de schizofrenieparadox ten grondslag ligt luidt dat de ziekte het reproductief succes van haar dragers gevoelig vermindert (zie bijvoorbeeld. Huxley et al. 1964; Brüne 2004). Zo is het tekenend dat Jonathan Burns, in diens paper in Behavioral and Brain Sciences, naar een studie uit 1973 verwijst om aan te tonen dat schizofrenie een sterk verminderde vruchtbaarheid impliceert (Burns 2004, 832). In de voorbije drie decennia zijn er namelijk tal van studies verschenen die die veronderstelling minstens in twijfel trekken. Evolutionaire verklaringen van homoseksualiteit steunen overigens vaak op een gelijkaardige veronderstelling: hoe kan het vermeende homogen zich nu vermenigvuldigen als zijn dragers zich niet voortplanten? Het antwoord op die vraag is nochtans eenvoudig, zoals ik in het vorige essay opmerkte: historisch en cross-cultureel antropologisch onderzoek leren ons immers dat tal van mannen die seksuele contacten onderhielden met sekse-


genoten, tegelijkertijd ook getrouwd waren en (hun eigen) kinderen grootbrachten. Zij hadden dus seksuele contacten met zowel mannen (voornamelijk jongens en jongemannen) als vrouwen. Homoseksualiteit, zoals we het fenomeen vandaag de dag kennen, d.i. als een exclusieve seksuele relatie tussen twee partners van hetzelfde geslacht, is echter een achttiende-eeuwse sociale constructie (Adriaens & De Block 2006). Op een analoge manier hebben sommige evolutiepsychiaters geredeneerd dat schizofrenie, zoals we de ziekte vandaag de dag kennen, misschien een recent fenomeen is, en dat haar impact op het reproductief succes vroeger wellicht minder ingrijpend was dan nu. Zoals Horrobin zegt: ‘Schizophrenia may have been a somewhat, or even much, milder illness than we have recognized in the past 150 years. Schizotypy, rather than schizophrenia, may be a better description’ (Horrobin 2001, 239; zie ook Stevens & Price 2000, en Polimeni & Reiss 2003). McGuire & Troisi gaan nog een stap verder en beweren dat, als het waar is dat sommige psychiatrische stoornissen adaptief zijn, er geen goede reden is waarom het reproductief succes van hedendaagse psychiatrische patiënten in het algemeen lager zou liggen dan het reproductief succes van gezonde individuen. En dat geldt volgens hen ook voor patiënten met schizofrenie: Viewed in evolutionary context, some conditions are adaptive. Undetected or difficult-to-detect forms of antisocial and histrionic personality disorders are examples, but the point can also apply to a certain percentage of persons with ADHD and other types of personality disorders, as well as to time-limited anorexia nervosa, adjustment disorders, childhood phobias, and the symptoms of depression and anxiety. There is no evidence that persons with these conditions or symptoms have fewer offspring than persons without conditions. (The more striking finding is that persons with severe and debilitating mental conditions, such as schizophrenia, reproduce at nearly the same rate as age- and sex-matched individuals without condition) (McGuire & Troisi 1998, 279).

Waar McGuire & Troisi de mosterd haalden voor deze laatste bewering over schizofrenie is niet duidelijk, maar ze is in ieder geval te massief. Zo is het duidelijk dat mannelijke schizofrenen vandaag de dag duidelijke reproductieve nadelen ondervinden van hun ziekte, in vergelijking met zowel vrouwelijke schizofrenen als de algemene mannelijke bevolking (Nanko & Moridaira 1993). Die nadelen gelden echter niet noodzakelijk voor vrouwen met schizofrenie, zei Huxley al in 1964. Integendeel: ‘Female schizophrenics (…) not


infrequently marry, and seem to seek for affectional satisfaction through children: so their fertility may possibly be above average’ (Huxley et al. 1964, 221). Recente cijfers uit Palau (in Micronesië) lijken Huxleys hypothese gedeeltelijk te bevestigen: de gemiddelde vruchtbaarheid in een groep van 49 mannen en 21 vrouwen met chronische schizofrenie was respectievelijk 0.5 en 2.3 nakomelingen, vergeleken met een algemeen gemiddelde van 2.8 nakomelingen in de niet-schizofrene bevolking (Sullivan & Allen 2004). De vruchtbaarheid van Micronesische vrouwen met schizofrenie (2.3 nakomelingen) ligt dus maar een beetje lager dan de gemiddelde vrouwelijke vruchtbaarheid in Palau (2.8 nakomelingen), terwijl de vruchtbaarheid van autochtone mannelijke schizofrenen (0.5) beduidend lager lag dan het gemiddelde. Een tweede verrassende bevinding over de vruchtbaarheid van patiënten met schizofrenie is dat er meer mannelijke schizofrenen in het huwelijksbootje treden in Indië dan in de Verenigde Staten, respectievelijk 29 procent versus 4 procent: ‘Thus, the severe procreational deficit noted previously among male patients may not be an invariable feature of the disorder’ (Bhatia et al. 2003). Uiteraard is het hoge huwelijkscijfer onder mannelijke Indische schizofrenen voor een groot deel toe te schrijven aan de lokale traditie van gearrangeerde huwelijken. Feit is echter dat zulke huwelijken in vroegere tijden eerder regel dan uitzondering waren. Daarom zou men kunnen stellen dat de historische huwelijkscijfers van schizofrenen wellicht het hedendaagse Indische cijfer benaderen, eerder dan het Amerikaanse. Ten slotte is er ook nog een Ierse studie die bevestigt dat mannen met schizofrenie inderdaad (relatief) zelden trouwen, maar die tegelijkertijd aangeeft dat zij die wel trouwen meer kinderen hebben dan getrouwde vrouwen met schizofrenie (wiens vruchtbaarheid niet veel verschilt van de gemiddelde vrouwelijke vruchtbaarheid). De auteurs van de studie concluderen dat ‘[married] men might represent a more fertile group of schizophrenic patients with some biological advantage of increased fecundity, which may help to compensate for negative selection pressures’ (Lane et al. 1995).


Kortom: de veronderstelling dat schizofrenie sowieso nefast is voor het reproductief succes, is minstens ongenuanceerd, al hoeft dat ook niet meteen te betekenen dat de ziekte helemaal geen gevolgen heeft voor de vruchtbaarheid van haar dragers. Het is in ieder geval duidelijk dat gegevens over de vruchtbaarheid van hedendaagse Noord-Amerikaanse en West-Europese patiënten met schizofrenie niet echt representatief zijn voor de evolutionaire geschiedenis van de ziekte. Naast geografische en etnische verschillen zouden evolutiepsychiaters ook rekening moeten houden met duidelijke reproductieve verschillen tussen de seksen (‘intersex variability’) (Hutchinson et al. 1999). Bestaat er zoiets als ‘genen voor schizofrenie’? Een tweede veronderstelling die het evolutiepsychiatrische denken over schizofrenie typeert, is dat er zich ergens in ons erfelijk materiaal een ordelijke en overzichtelijke set van genen bevindt die samen de code bevatten voor de vatbaarheid voor schizofrenie. Omdat het slechts over een handvol genen zou gaan, luidt de bijkomende veronderstelling dat elk van deze genen een grote impact heeft op het fenotype (‘high impact genes’). Zoals Horrobin het formuleert: [S]everal major genes must be simultaneously present in the same individual if that person is to be schizophrenic. We don’t know how many “several” is, but three or four would not be an unreasonable guess. The distribution of schizophrenia within extended families could be relatively well explained by a three-gene concept, although two genes and also more genes could be made to fit the data (Horrobin 2001, 170; see also Meehl 1990; Crow 2000).

Deze veronderstelling is in feite een van de grote dogma’s van de twintigsteeeuwse (biologische) psychiatrie. De Nederlandse psychiater Jan Dirk Blom toonde namelijk aan dat psychiaters zoals Kraepelin het gemakshalve als waar aannamen dat schizofrenie een relatief eenvoudige genetische aandoening is (Blom 2003, zie ook Joseph 2003). Deze aanname vloeide enerzijds voort uit hun zucht naar legitimiteit (zie 3.2), en anderzijds uit de observatie dat ook familieleden van patiënten met schizofrenie allerlei psychiatrische symptomen of aandoeningen vertonen. Het onderzoek dat deze veronderstelling hard moest maken kwam pas enkele decennia later op gang. Men ging dan na of er zich meer psychische stoornissen voordeden in schizofrenogene families


dan in niet-schizofrenogene families (familiestudies); men ging ook na of eeneiige tweelingen meer kans hadden om allebei ziek te worden dan tweeiige tweelingen (tweelingstudies); en ten slotte probeerde men ook te weten te komen hoeveel kinderen van schizofrene ouders ook schizofreen werden wanneer ze geadopteerd en opgevoed werden door niet-schizofrene ouders (adoptiestudies). De resultaten van deze studies zijn erg gevarieerd, en de studies zelf, ook de adoptiestudies, zijn altijd het voorwerp geweest van hevige kritiek (zie Joseph 2003 voor een goed overzicht). Vanaf het einde van de jaren vijftig vestigde de psychiatrie daarom haar verwachtingen op het moleculair-psychiatrisch onderzoek, dat voor het eerst rechtstreeks bewijs zou leveren voor het bestaan van een biologische oorsprong van schizofrenie. De eerste moleculair-psychiatrische papers verschenen rond 1950, en gaven meteen ook het startschot voor een vloed van claims over de ontdekking van ‘de genen voor schizofrenie’. Biologische psychiaters zijn altijd erg optimistisch geweest over de zoektocht naar zulke genen. Volgende de eerste geruchten zou een enkel dominant gen, zij het misschien met een lage penetrantie120 , verantwoordelijk zijn voor het gros van de gevallen van schizofrenie (Böök 1953). In 1964 maakten Huxley en zijn collega’s zelfs gewag van een eenvoudige chromatografische urinetest voor schizofrenie: ‘Chromatographic tests are beginning to provide evidence of detectable “mauve” and “pink” chemical factors in the urine of a large majority of schizophrenics’ (Huxley et al. 1964, 221)121 . Kortom: iedereen was ervan overtuigd dat het slechts een kwestie van tijd en middelen was om de relevante genen te identificeren, en misschien zelfs preventief te modificeren 122 .

120

121

122

‘Penetrantie’ is een term uit de genetica die verwijst naar het aantal individuen die drager zijn van een bepaald (dominant) gen en die dat gen ook tot uitdrukking brengen in hun fenotype. Een gen met een lage penetrantie drukt zich dus zelden uit in het fenotype. Deze test doet denken aan de eenvoudige metabolische test die Kraepelin vermeldt in Hundert Jahre Psychiatrie, en die volgens hem gebruikt zou kunnen worden om epilepsie, manisch-depressiviteit, en dementia praecox te detecteren (Kraepelin 1918, 131). Huxley et al. spreken bijvoorbeeld van preventieve medische acties: ‘If such [chromatographic] tests can be further improved, schizoprones and future schizophrenics might be diagnosed in childhood and appropriate educational and possible medical measures taken to prevent or ameliorate overt manifestation’ (Huxley et al. 1964, 221).


Al gauw besefte men echter dat een enkel dominant gen niet zou volstaan om de erfelijkheid van de ziekte te begrijpen. Er zouden verschillende genen in het spel zijn, verschillende types van genen ook (genetische heterogeniteit), die allerlei onderlinge interacties zouden aangaan (epistasis), en die in de eerste plaats zouden coderen voor een gevoeligheid voor schizofrenie, eerder dan voor de ziekte zelf (Meehls ‘schizotaxie’ – zie 3.1) (Fanous & Kendler 2005). Het moleculair-psychiatrisch onderzoek werd (en wordt) steeds complexer en grootschaliger, maar die ontwikkelingen kunnen niet verhelen dat meer dan vijftig jaar van diepgaand genetisch onderzoek bedroevend weinig resultaten opgeleverd heeft. In een merkwaardig eerlijke paper in Science legt Constance Holden de vinger op de wonde: ‘[S]chizophrenia is still a disease whose mechanism is totally unknown (…). Dozens of genetic studies have failed to reveal more than a tiny contribution from any single gene’ (Holden 2003, 333; zie ook Gottesman & Gould (2003), en Keller & Miller (2006)). Niettemin kan men moeilijk volhouden dat genen geen enkele rol spelen in de etiologie van schizofrenie. Studies over de heritabiliteit (‘heritability’)123 van schizofrenie wijzen uit dat het overgrote deel van de variatie in de vatbaarheid voor schizofrenie te wijten is aan genetische variatie tussen schizofrene individuen. De vraag is evenwel over hoeveel genen het gaat, en hoe groot het effect is van elk van die genen. Keller & Miller merken op dat one of the strongest predictions from practically every model of balancing selection [trade-off] is that it will lead to relatively few polymorphic loci, each harbouring just a few (usually two) different alleles (…) that account for most of the genetic variation of the trait (Keller & Miller 2006, 31).

Zo’n voorspelling komt inderdaad overeen met de huidige onderzoekstrend in de psychiatrische genetica, waarbij men op zoek gaat naar die enkele genen die de breuklijn zouden tekenen tussen patiënten met schizofrenie en de (normale) controlepersonen. Men noemt die genen dan ‘the true schizophrenia susceptibility genes’ (Thaker & Carpenter 2001). Het feit dat zulke stu-

123

‘Heritabiliteit’ of ‘overerfbaarheid’ is een term uit de genetica die aangeeft hoeveel fenotypische variatie in een bepaalde populatie toegeschreven moet worden aan genotypische variatie, dat wil zeggen aan verschillen tussen de genotypes van de individuen van die populatie. Fenotypische variatie kan namelijk veroorzaakt worden door zowel genetische factoren als omgevingsfactoren.


dies weinig of geen resultaten opleveren, lijkt vreemd genoeg geen reden te zijn om het onderzoeksproject als zodanig in twijfel te trekken. Zij die de discrepantie onderkennen tussen hun credo en het (gebrek aan) bewijsmateriaal, wijzen steevast de psychiatrische diagnostiek met de vinger. Het is immers onmogelijk om het genotype van een ziekte te bepalen zolang er onduidelijkheid of onenigheid is over haar fenotype. Om dat probleem op te lossen heeft men getracht om het concept ‘schizofrenie’ te deconstrueren door te focussen op zogenaamde ‘endofenotypes’, i.e. scheidbare en overerfbare componenten van het schizofrene fenotype (Gottesman & Gould 2003). De vraag is echter of het probleem daarmee van de baan is. Een van de basiscriteria waaraan een endofenotype moet voldoen is dat het al eerder in verband gebracht werd met een aanwijsbare plaats in het erfelijk materiaal. Daarom is het weinig waarschijnlijk dat de discussie over endofenotypes nieuwe perspectieven kan bieden voor de psychiatrische diagnostiek (en al evenmin voor de psychiatrische genetica): er is immers gewoon geen consensus over de vermeende ‘genen voor schizofrenie’. Maar misschien moet men de falende diagnostiek en de gebrekkige vooruitgang in het genetisch onderzoek eerder als symptomen beschouwen van een veel fundamenteler probleem in het onderzoek naar schizofrenie. Volgens Keller & Miller (2006) vertellen psychische stoornissen ons hoe kwetsbaar het menselijk brein is voor mutaties (zie 3.5). Zoals ik in 1.3 al zei zijn mutaties kleine wijzigingen in het erfelijk materiaal – nucleotiden die van plaats wisselen, of ingevoegd of verwijderd worden. Sommige van die mutaties hebben een louter kwantitatief, of soms zelfs helemaal geen effect op het fenotype; andere mutaties bezorgen hun drager dan weer een belangrijk voordeel. In enkele zeldzame gevallen kan een kleine mutatie ook de aanleiding zijn voor de vorming van een monogenetische aandoening, zoals de ziekte van Huntington of sikkelcel anemie. De plaats waar de mutatie optreedt in het genotype bepaalt in welk aspect van het fenotype de effecten van de mutatie zich zullen voordoen. Keller & Miller hebben uitgerekend dat meer dan de helft van het aantal mutaties dat ieder van ons draagt betrekking heeft op het menselijke brein, en het gemiddelde menselijke brein alleen al heeft volgens hen


te kampen met minstens 500 mutaties124 . Bij sommige mensen zijn dat er meer dan 500, bij anderen dan weer minder: zoals zovele andere menselijke eigenschappen neemt de mutatielading [mutational load] de vorm aan van een spectrum. De verwachting is dat diegenen die zich aan het uiteinde van het spectrum bevinden, en wier brein dus het doelwit is van een bijzonder groot aantal mutaties, de neiging zullen hebben om zich anders te gedragen en anders te denken dan diegenen die zich op het midden van het spectrum bevinden. Hun gedrag en denken zal onvermijdelijk op kritiek of onbegrip stoten, en misschien zelfs de basis vormen van een psychiatrische diagnose. Als het waar is dat schizofrenie het resultaat is van een zeer groot aantal mutaties die elk een relatief klein effect hebben op het fenotype, dan kan men begrijpen waarom het moleculair-psychiatrisch onderzoek naar schizofrenie tot dusver zo weinig resultaten heeft opgeleverd. Het is immers haast onmogelijk om deze breinmutaties in kaart te brengen, laat staan de myriade van subtiele psychologische effecten die ze teweegbrengen. Bestaat er dan zoiets als ‘genen voor schizofrenie’? Het voorlopige en voorzichtige antwoord is: ja, maar het zal wellicht waanzinnig veel moeilijker zijn om die genen in kaart te brengen dan psychiatrische genetici ooit gedacht hebben. Hoe dan ook, het feit dat er inderdaad zoiets bestaat als ‘genen voor schizofrenie’, lijkt te impliceren dat de ziekte al bestond (lang) voor Bleuler ze met een naam bedacht. En dat is precies de derde veronderstelling van de schizofrenieparadox. Hoelang heeft de mens de ziekte al onder zijn leden? Een van de centrale veronderstellingen van de schizofrenieparadox is dat de ziekte al lang genoeg bestaat om gereguleerd te worden door het proces van natuurlijke selectie. Horrobins hypothese is bijvoorbeeld gestoeld op de gedachte dat schizofrenie ongeveer honderdduizend jaar oud is: ‘[A]n origin of schizophrenia less than 80,000 years ago is unlikely, and one of 140,000 years ago is perfectly reasonable’ (Horrobin 2001, 219). Deze veronderstelling staat in schril contrast met het feit dat er in de geschreven geschiedenis weinig of geen beschrijvin124

‘[W]e estimate that the average human brain is disrupted by an average of at least 500 genetic mutations’ (Ibid., 26).


gen van schizofrenie te vinden zijn, althans niet van de ziekte zoals we die vandaag de dag kennen. Van andere psychische stoornissen, die bovendien (vandaag de dag) minder vaak voorkomen dan schizofrenie, hebben we nochtans wel uitgebreide beschrijvingen. Manisch-depressiviteit werd bijvoorbeeld voor het eerst beschreven in de zesde eeuw na christus (Jeste et al. 1985; Ellard 1987; Hare 1988). De meeste beschrijvingen van schizofrenie dateren daarentegen van het begin van de negentiende eeuw125 . In Frankrijk gaat Philippe Pinel met de eer lopen. In Engeland stelt John Haslam, de apotheker van het befaamde Bethlem-gesticht in Londen, de wanen van James Tilly Matthews te boek (Haslam 1810). Matthews beweerde dat hij onder invloed stond van een soort weefgetouw (‘air loom’) dat bediend werd door Franse spionnen. Het ding was onzichtbaar en verspreidde een magnetische vloeistof die de spionnen toeliet om Matthews vanop afstand te controleren en zelfs te martelen. Matthews visualiseerde deze beïnvloedingsmachine zelf als volgt:

125

Sommigen beweren dat schizofrenie al beschreven werd in Shakespeares King Lear, in de gedaante van Poor Tom. Naast hallucinaties en wanen vertoonde dit personage ook enkele negatieve schizofrene symptomen, zoals verward taalgebruik (Bark 1985). Poor Mad Tom droeg ook steevast meerdere kledingstukken over elkaar – een eigenaardigheid die volgens Altschuler (1999) vaak voorkomt bij patiënten met schizofrenie.


Nog in de eerste helft van de negentiende eeuw publiceert John Percival, een psychiatrische patiënt die we tegenwoordig als ‘schizofreen’ zouden bestempelen, zijn autobiografie (Percival 1830), en duiken er in de literatuur personages op die een typisch schizofreen ziektebeeld vertonen – Balzacs Louis Lambert is een goed voorbeeld. Psychiaters bedenken allerlei namen voor deze ‘nieuwe’ ziekte, zoals hebefrenie, katatonie, dementia praecox, enzovoort. In 1911, in Bleulers Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien, verandert de ziekte voor een laatste keer van naam. De vraag is waarom er voor 1800 nauwelijks beschrijvingen te vinden zijn van de ziekte die men vandaag de dag schizofrenie noemt. Gaat het dan toch om een beschavingsziekte? Of bestaat de ziekte al langer, en is ze van gedaante veranderd? Feit is dat de literatuur over de geschiedenis van schizofrenie ruwweg in twee kampen onderverdeeld kan worden. Evolutiepsychiaters zijn van mening dat schizofrenie, of minstens een van haar subtypes of subklinische varianten, de mensheid al duizenden jaren teistert. Hun argumentatie is tweeërlei. Enerzijds bestaan er volgens hen wel degelijk een aantal historische beschrijvingen van schizofrenie, onder andere in het oude Mesopotamië, de middeleeuwen, en de zeventiende en achttiende eeuw (Jeste et al. 1985; Heinrichs 2003). Tegelijkertijd moeten ze toegeven dat zulke beschrijvingen even zeldzaam als betwistbaar zijn. Anderzijds claimen ze ook dat het beperkte aantal historische beschrijvingen geen sluitend bewijs is voor de stelling dat schizofrenie niet of nauwelijks voorkwam. Zo vereist de identificatie van chronische aandoeningen, zoals schizofrenie, een langdurige observatie. Zo’n observatie kost tijd en middelen en vraagt dus om een uitgebreide gezondheidszorg, maar die bestaat hooguit tweehonderd jaar. Het kan dus best zijn dat schizofrenie redelijk vaak voorkwam, ook al werd ze nauwelijks beschreven. Deze redenering gaat echter niet helemaal op omdat er, zoals gezegd, ook andere chronische aandoeningen bestaan die wel al eeuwenlang bekend zijn 126 . 126

Er zijn uiteraard nog tal van andere factoren die maskeren dat schizofrenie wel degelijk een respectabele leeftijd zou hebben. Een van de belangrijkste factoren is dat de ziekte vroeger wellicht minder ingrijpend was dan nu (supra), en dat diegenen die eraan ‘leden’ dan ook geen behandeling behoefden. Een andere verklaringsfactor is dat psychische


Een ander argument in het debat is de gedachte dat er vroeger wellicht alternatieve niches bestonden waarin schizofrenen hun ziekte op een sociaal aanvaarde manier tot uitdrukking konden brengen. Religie en sjamanisme worden vaak als voorbeeld genoemd (Jeste et al. 1985; Stevens & Price 2000; Horrobin 2001; Polimeni & Reiss 2002). De vraag is echter of dit argument niet al te romantisch is, zoals de antropoloog Ralph Linton al opmerkte in 1956: In order to exploit the advantages of abnormal behavior one must be capable of appraising situations in realistic terms and of devising behavior which would be advantageous to one. The inability to do this, to my mind, is the real test of psychosis. The medicine men, prophets and the like, who gain prestige and acquire wealth and power through their abnormal behavior, are hysterics and neurotics, and not true psychotics’ (geciteerd in Torrey 1980, 48).

Horrobin zou het zeker niet oneens zijn met Linton. Zijns inziens waren de symptomen van schizofrenie vroeger wellicht minder ingrijpend, en zouden ze tegenwoordig eerder als schizotypisch gekenmerkt worden (zie 2.4). En in tegenstelling tot patiënten met schizofrenie zijn schizotypische patiënten wel in staat om zich in het dagelijks leven te handhaven. Daartegen zou men kunnen inbrengen dat ook ‘neurotische’ en schizotypische patiënten een verstoorde verhouding hebben met de werkelijkheid, en dat het niet erg duidelijk is hoe ze die verhouding in hun voordeel zouden kunnen gebruiken 127 . Tegenstanders beweren dan weer dat er nauwelijks beschrijvingen zijn van schizofrenie die ouder zijn dan tweehonderd jaar omdat de ziekte zelf nauwelijks zo oud is. De bekende Amerikaanse psychiater Edward Torrey heeft bijvoorbeeld altijd de stelling verdedigd dat schizofrenie een beschavingsziekte is, met een virale etiologie. De ziekte zou haar oorsprong vinden in de urbanisatie en de industrialisatie aan het begin van de negentiende eeuw.

127

ziekten in de middeleeuwen tot het religieuze domein behoorden, eerder dan tot het domein van de geneeskunde. Een derde en laatste argument is dat schizofrenie een syndroom (groepering van symptomen) is, en dat een syndromale benadering nog niet zo lang in zwang is in de wereld van de geneeskunde (Jeste et al. 1985). Een tweede en belangrijke vraag is of men sjamanen überhaupt moet beschouwen als verkapte psychiatrische patiënten – zij het als neurotici, zij het als psychotici. Men zou evengoed kunnen zeggen dat sjamanen een sociaal aanvaarde uitdrukking gevonden hebben voor een basaal proces dat ook het beginpunt kan zijn van schizofrenie. Het komt er dan niet op aan om de ziekte een sociaal aanvaarde vorm te geven, zoals Horrobin en Linton menen, maar wel om de ziekte te vermijden door sjamaan te worden.


Onlangs nog schoven drie collega’s van Torrey een kandidaat-pathogeen naar voren: Toxoplasma Gondii (Ledgerwood et al. 2003). Deze parasiet plant zich voort in de ingewanden van katten. Wanneer een zwangere vrouw in contact komt met besmette uitwerpselen kan de parasiet zich een weg banen naar de foetus. Sommige foetussen die op die manier geïnfecteerd worden, overlijden voor de geboorte; andere vertonen ‘enkel’ een aantal neuroanatomische afwijkingen. Die afwijkingen zijn nog niet helemaal in kaart gebracht, maar het is niet ondenkbaar dat ze een rol spelen in de pathogenese van schizofrenie. De hypothese dat schizofrenie een recente virale aandoening is – laten we die even de virushypothese noemen – heeft enkele belangrijke theoretische voordelen. Om te beginnen maakt ze brandhout van de schizofrenieparadox: de ziekte is (nog) niet weggeselecteerd omdat ze nog niet lang genoeg in ‘omloop’ is (Hare 1988). Vervolgens heeft de virushypothese een grotere verklaringskracht dan de hypothese dat schizofrenie een genetische aandoening is (wat dat dan ook moge betekenen). Als het waar is dat schizofrenie een genetische aandoening is, dan zouden de resultaten van tweelingonderzoek moeten aangeven dat de concordantie van schizofrenie voor tweeeiige tweelingen niet of nauwelijks verschilt van de concordantie van schizofrenie voor gewone broers en zussen (‘siblings’)128 . In tegenstelling tot eeneiige tweelingen, die al hun erfelijk materiaal gemeen hebben, verschillen tweeeiige tweelingen immers gemiddeld vijftig procent, net als gewone broers en zussen. Toch liggen de concordantiewaarden van tweeeiige tweelingen nog beduidend hoger dan die van gewone broers en zussen – al liggen ze uiteraard lager dan die van eeneiige tweelingen. Dat wil zeggen dat tweeeiige tweelingen, in vergelijking met gewone broers en zussen, meer kans lopen om aan schizofrenie te lijden wanneer een van beiden eraan lijdt. Dit verschil zou verklaard kunnen worden door het feit dat ‘the mother’s state of [viral] infection during pregnancy will be identical for dizygotic twins but not for non-twin full siblings’ (Ledgerwood et al. 2003, 322). 128

‘Concordantie’ is een term uit de genetica die aangeeft hoe waarschijnlijk het is dat een paar van verwante individuen een eigenschap (in dit geval: schizofrenie) vertoont, gegeven het feit dat een van beide individuen ze vertoont.


Ten derde biedt de virushypothese ook een plausibele verklaring (zij het niet de enige verklaring, zoals ik in de derde paragraaf zal verdedigen) voor het merkwaardige gegeven dat de incidentie van schizofrenie exponentieel gestegen is in de loop van de negentiende eeuw. Inderdaad, vrijwel onmiddellijk na de eerste echte beschrijvingen van de ziekte begon het aantal nieuwe gevallen van schizofrenie die zich aandienden aan de poorten van de psychiatrische instellingen, drastisch toe te nemen. Nu is het zo dat er in de negentiende eeuw ook een algemene stijging was in de prevalentie van psychische stoornissen. Daar zijn ook een aantal goede socio-economische redenen voor te vinden, zoals een verbeterde gezondheidszorg (en dus grotere overlevingskansen voor kwetsbare kinderen) en verslechterende voedingsgewoonten (Horrobin 2001). De belangrijkste oorzaak van deze plotse ‘plaag van geestesziekten’ lag volgens Hare echter bij de razendsnel stijgende incidentie van schizofrenie: ‘[T]he postulated increase in the incidence of schizophrenia can account for at least 40% of the increased prevalence of insanity between 1859 and 1909’ (Hare 1985, 525). De stijgende incidentie van schizofrenie moet volgens Hare in de eerste plaats toegeschreven worden aan de industriële revolutie. Die zorgde voor een ongekende stedelijke expansie, en bevorderde op die manier de verspreiding van een virus dat zich bij sommigen uitdrukt als schizofrenie. Een vierde en laatste voordeel van de virushypothese is dat ze een antwoord biedt op de vraag waarom schizofrenie niet overal ter wereld met eenzelfde prevalentie voorkomt. De virushypothese kan ons met andere woorden helpen om de vierde veronderstelling van de schizofrenieparadox te ontkrachten. Heeft schizofrenie een gelijkmatige wereldwijde prevalentie?129 Er zijn geen evolutiepsychiatrische hypothesen over schizofrenie die er niet vanuit 129

‘Incidentie’ is een term uit de epidemiologie en verwijst naar het aantal nieuwe gevallen van een bepaalde ziekte in een bepaalde tijdspanne. ‘Prevalentie’ verwijst naar het aantal bestaande gevallen van een bepaalde ziekte in een bepaalde tijdspanne. Infectieziekten, zoals griep, hebben in de regel een hoge incidentie, maar een lage prevalentie. Bij chronische aandoeningen, zoals schizofrenie of diabetes, ligt de prevalentie vaak hoger dan de incidentie: er zijn namelijk weinig nieuwe gevallen, maar zij die aan de ziekte ten prooi


gaan dat de prevalentie van schizofrenie wereldwijd uniform is. Zoals Horrobin zegt: In all populations of the world, from the Canadian Arctic to Patagonia, from Lapland to the Cape of Good Hope, from Siberia to the world of the Australian Aborigines, the picture is the same. Between 0.5 per cent and 1.5 per cent – and usually between 0.7 per cent and 1.0 percent – of all the populations who have been adequately studied develop schizophrenia over a lifetime (Horrobin 2001, 152; zie ook Nesse & Williams 1994; Stevens & Price 2000; Crow 2000; Burns 2004).

Evolutiepsychiaters veronderstellen met andere woorden dat er op eender welke plaats in de wereld proportioneel evenveel mensen aan schizofrenie lijden. Deze overtuiging is haast even hardnekkig als de overtuiging dat schizofrenie reeds duizenden jaren oud is, of dat het een eenvoudige genetische aandoening is. Deze drie veronderstellingen van de schizofrenieparadox hangen inderdaad nauw samen. Als het waar is dat schizofrenie overal ter wereld voorkomt, en zelfs met een uniforme prevalentie, dan zou dat (kunnen) betekenen dat de ziekte al bestond alvorens onze voorouders (en hun genetisch materiaal) vanuit het huidige Afrika over de wereldbol uitzwermden. Zoals Burns samenvat: ‘The fact that this disorder [schizophrenia] is found universally implies that the schizophrenic genotype dates to at least 150-100 000 years ago when the migration of Homo erectus out of Africa occurred’ (Burns 2004, 832)130 . Het is echter minstens onduidelijk of schizofrenie overal ter wereld voorkomt, laat staan op een gelijkmatige manier. Om hun stelling te verdedigen verwijzen evolutiepsychiaters vaak naar de befaamde epidemiologische studie van de World Health Organisation (Jablensky et al. 1992). McGrath (2005) neemt die studie echter onder vuur omdat de gegevens die ze aanbrengt haar conclusies niet zouden rechtvaardigen. De voornaamste conclusie was dat schizofrenie met een vergelijkbare frequentie voorkomt in nagenoeg alle hoeken

130

vallen hebben er lange tijd onder te lijden. Beide cijfers hangen wel nauw samen (althans wanneer men veronderstelt dat schizofrenie een chronische aandoening is): wanneer de incidentie stijgt, zal ook de prevalentie stijgen. Daarom maak ik geen strikt onderscheid tussen beide gegevens. Bij Horrobin vindt men een gelijkaardige formulering: ‘The near-uniform racial distribution of schizophrenia provides strong evidence that the disease originated prior to the separation of the races. Otherwise it is difficult to explain why schizophrenia is present in approximately 1 percent of all races, including Australian Aborigines’ (Horrobin 2001, 218).


van de wereld. De statistieken uit de studie zeggen nochtans dat de incidentie en prevalentie van schizofrenie in sommige landen maar liefst vijfmaal hoger liggen dan in andere landen. De oorzaak van deze discrepantie ligt volgens McGrath in het verlangen om de ziekte af te schilderen als een uitzonderlijke ziekte – er is immers geen enkele andere chronische en multifactoriële aandoening die een gelijkmatige wereldwijde prevalentie heeft. Dit beeld van schizofrenie zou er vervolgens voor verantwoordelijk zijn dat schizofrenie met tal van uitzonderlijke menselijke kentrekken geassocieerd wordt: If schizophrenia is egalitarian [i.e. if its incidence does not vary between sites], then it becomes the psychiatric equivalent of original sin – the stain of schizophrenia is uniformly distributed. If schizophrenia is unique in the pantheon of human diseases, then researchers cannot help linking it to other supposedly exceptional human traits. This myth may have contributed to the theory that schizophrenia is the price we pay for language. (…) The myth that schizophrenia is exceptional may also fuel the speculation that schizophrenia and creativity are linked (McGrath 2005, 9).

De romantisering van schizofrenie heeft misschien wel geholpen om het stigma te verlichten dat nog steeds op de ziekte rust, maar vormt tegelijkertijd een belemmering voor verder onderzoek. De vraag waarom incidentie- en prevalentiecijfers van land tot land verschillen, zou immers een nieuwe impetus kunnen geven aan het onderzoek naar de etiologie van de ziekte. En feit is dat studies over de incidentie en prevalentie van schizofrenie altijd erg uiteenlopende resultaten hebben opgeleverd. Zo komt schizofrenie relatief heel vaak voor in het noorden van Zweden, het westen van Ierland, en het noordwesten van Kroatië. De laagste cijfers vond men bij de Amish in de Verenigde Staten, in Ghana, en bij Taiwanese aboriginals (Torrey 1987). In het algemeen komt schizofrenie ook minder voor in ontwikkelingslanden dan in ontwikkelde landen. Deze en andere merkwaardige epidemiologische patronen vragen om een deugdelijke verklaring die tot op heden op zich laat wachten. Ook evolutiepsychiaters kunnen er geen verklaring voor bedenken (als ze het probleem al opgemerkt hebben), ook al hebben zij zich altijd beroemd op de integratieve kracht van hun discipline (Nesse 1984). Kortom: evolutiepsychiaters houden nauwelijks rekening met enkele bijzondere gegevens over de etiologie, de geschiedenis en de epidemiologie van schizofrenie, alsook over haar impact op het reproductief succes. Deze


gegevens ondermijnen in zekere zin de schizofrenieparadox. Immers, als het waar is dat schizofrenen niet noodzakelijk minder vruchtbaar zijn dan normale mensen, en als het waar is dat de ziekte nog maar enkele eeuwen bestaat en bovendien niet overal ter wereld gelijkmatig voorkomt, dan is schizofrenie vanuit evolutionair perspectief helemaal geen paradox meer. Tot dusver lijken deze gegevens beter tot hun recht te komen vanuit het perspectief van de virushypothese, onder andere omdat deze hypothese voorspelt dat de ziekte het hardst zal toeslaan waar de omstandigheden zich er best toe lenen. En toch verschilt de virushypothese in een belangrijk opzicht helemaal niet van mening met de gangbare evolutiepsychiatrische hypothesen. Inderdaad: beide hypothesen veronderstellen dat schizofrenie een natuurlijke soort is, dat wil zeggen een afgelijnde en biologisch gegronde, misschien zelfs mendeliaanse aandoening, die onafhankelijk is ten opzichte van onze theorieën en observaties. Mijns inziens gaat het hier om een bijzonder geval van reïficatie – een reïficatie die de psychiatrie al decennialang in de ban houdt en die elke fundamentele vooruitgang in het onderzoek naar schizofrenie onmogelijk maakt. In de volgende paragraaf pleit ik daarom tegen de opvatting dat schizofrenie een natuurlijke soort is.

5.3 What, if anything, is schizophrenia? De veronderstelling dat psychische stoornissen natuurlijke soorten zijn is een van de basisveronderstellingen van de biomedische psychiatrie in het algemeen. Heel wat evolutiepsychiaters delen die veronderstelling, al stellen ze zich wel kritisch op tegen enkele van haar implicaties. Een natuurlijke soort is per definitie een begrensde entiteit met vaste interne eigenschappen. Deze eigenschappen laten ons toe om de genoemde entiteit op een perfect betrouwbare manier te identificeren, en om ze van andere, verwante entiteiten te onderscheiden. De stelling dat psychische stoornissen natuurlijke soorten zijn, heeft drie belangrijke implicaties (Hacking 1999; Haslam 2000): ze houdt in (1) dat psychische stoornissen onverschillig zijn ten opzichte van wisselende conventies in de psychiatrische diagnostiek; (2) dat psychische stoornissen


begrensde categorieën zijn, dat wil zeggen dat ze op een categoriale manier van elkaar en van de normaliteit verschillen (zie 3.2); en (3) dat psychische stoornissen gegrond zijn in afzonderlijke (discrete) biologische oorzaken. In deze paragraaf zal ik aantonen dat, althans in het geval van schizofrenie, geen van deze drie claims vanzelfsprekend is. Is schizofrenie een onverschillige soort? Zoals we in 4.2 zagen maakt Ian Hacking een onderscheid tussen interactieve soorten (‘interactive kinds’) en onverschillige soorten (‘indifferent kinds’)131 . Homoseksualiteit is een voorbeeld van een interactieve soort omdat het concept ‘homoseksualiteit’ allerlei interacties aangaat met de individuen op wie het concept van toepassing is. Maar de interactie gaat ook in de omgekeerde richting: homoseksuelen hebben ook altijd een grote invloed uitgeoefend op de manier waarop men ze conceptualiseerde – denk maar aan de belangengroepen die ervoort ijverden om het taxon ‘homoseksualiteit’ uit de derde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (APA 1980) te weren. Een quark is Hackings voorbeeld van een onverschillige soort: ‘The classification “quark” is indifferent in the sense that calling a quark a quark makes no difference to the quark’ (Hacking 1999, 105). Er is met andere woorden geen enkele vorm van interactie tussen het concept ‘quark’ en quarks. Andere voorbeelden van onverschillige soorten zijn: water, sulfer, paard, tijger, citroen, multiple sclerose, warmte, en de kleur geel (Ibid. 107). De vraag is nu in welk van beide categorieën we het taxon ‘schizofrenie’ zouden moeten onderbrengen. Is het zo dat schizofrenie onverschillig is tegenover een steeds veranderende psychiatrische diagnostiek? Of, anders geformuleerd: verandert er iets aan de schizofrene patiëntenpopulatie wanneer het concept ‘schizofrenie’ verandert? Hackings antwoord op deze vraag is dat het taxon ‘schizofrenie’ onmiskenbaar een interactieve soort is. Aan de ene kant is het immers duidelijk dat er een merkwaardige coïncidentie bestaat 131

‘Onverschillige soort’ is Hackings alternatief voor ‘natuurlijke soort’ – een term die volgens hem een te zware filosofische lading heeft (‘Too much philosophy has been built into the epithet “natural kind”’ (Hacking 1999, 105)). Ik volg hier eerder Haslam (2000), die ‘onverschilligheid’ als een van de drie kenmerken van een natuurlijke soort beschouwt.


tussen conceptuele veranderingen in de psychiatrie aan de ene kant, en de epidemiologie van schizofrenie aan de andere kant. Zoals ik eerder al opmerkte zijn er sterke schommelingen in de prevalentie en incidentie van schizofrenie, zowel cross-cultureel als doorheen de tijd. Maar ook op ‘microniveau’ deden zich zulke schommelingen voor. Zo toonde de Engelse psychologe Mary Boyle aan dat de prevalentie van dementia praecox in Kraepelins psychiatrische instelling in minder dan tien jaar tijd van 5 procent (in 1892) naar 50 procent (in 1900) steeg (Boyle 1990). Het is natuurlijk mogelijk dat deze stijging een weerspiegeling is van een stijgend aantal gevallen van schizofrenie, zoals voorstanders van een natural kind view zouden volhouden. Maar in dit geval, zegt Boyle, lag de oorzaak in de eerste plaats bij een graduele verbreding van Kraepelins diagnostische criteria. Als schizofrenie een interactieve soort is, zo vervolgt Hacking, dan betekent dat niet alleen dat het concept ‘schizofrenie’ de psychiatrische patiëntenpopulatie beïnvloedt, maar ook dat, omgekeerd, patiënten met schizofrenie een invloed uitoefenen op de inhoud van het concept. Volgens Hacking heeft zo’n dubbele interactie zich inderdaad reeds voorgedaan in de geschiedenis van schizofrenie. Zoals ik in 3.1 aangaf was Bleuler van mening dat hallucinaties en waanbeelden geen prominente plaats zouden mogen innemen op de lijst van diagnostische criteria voor schizofrenie. Zijns inziens moesten psychiaters zich vooral concentreren op de zogenaamde ‘vier A’s’: verbrokkelende associaties, ambivalentie, onaangepaste affecten, en autisme (Bleuler 1911). Op die manier werden hallucinaties gedestigmatiseerd, zegt Hacking, en veroverden ze vreemd genoeg opnieuw een ereplaats in de psychiatrische diagnostiek: Bleuler allowed fairly free expression of auditory hallucinations. They were not important; there were other aspects of one’s life to come to grips with. He took hallucinations in stride and paid little heed to them. Hallucinations became ordinary, not to be worried about, neither to be the voice of God to be proud of, nor something to hide from the doctor. Hallucinations became so freely available, unproblematic, that schizophrenics said they had them. So Schneider made them almost a sine qua non of schizophrenia (…). The schizophrenic, as a kind of person, is a moving target, and the classification is an interactive kind’ (Hacking 1999, 114).

Er is dus sprake van een complexe interactie tussen het concept ‘schizofrenie’ en de schizofrene patiëntenpopulatie. Daarom kan men met recht zeggen dat


schizofrenie een interactieve soort is132 . Evolutiepsychiaters lijken zich niet te bekommeren om dergelijke subtiliteiten, en neigen er in het algemeen toe om schizofrenie eerder als een onverschillige soort af te schilderen, die onafhankelijk is tegenover de historische wederwaardigheden van de psychiatrische diagnostiek. In die zin geldt Hackings kritiek op de biologische (moleculaire) psychiatrie ook voor de evolutiepsychiatrie: ‘There is a constant drive in the social and psychological sciences to emulate the natural sciences, and to produce true natural kinds of people. This is evidently true for basic research on pathologies such as schizophrenia (…). There is a picture of an object to be searched out, the right kind, the kind that is true to nature, a fixed target if only we can get there. But perhaps it is a moving target…?’ (Hacking 1999, 105)133 . Is schizofrenie een begrensde categorie? Evolutiepsychiaters verzetten zich wel tegen een tweede implicatie van de stelling dat schizofrenie een natuurlijke soort is. Deze implicatie luidt dat schizofrenie op een categoriale manier verschilt van zowel andere psychische stoornissen als van de normaliteit. Zoals ik in 3.4 al opmerkte voorspelt deze implicatie dat het mogelijk moet zijn om patiënten met schizofrenie bij elkaar te brengen op basis van een unieke en observeerbare set van kenmerken (‘markers’), zoals bepaalde neuropsychologische of neurofysiologische afwijkingen. Deze kenmerken zouden ons vervolgens toelaten om de schizofrene patiënten te scheiden van normale 132

133

Hacking beweert dat schizofrenie tegelijkertijd ook een onverschillige soort is. Wanneer hij zegt dat schizofrenie een onverschillige soort is, doelt hij op de hypothetische onderliggende biologische pathologie van schizofrenie – een pathologie die zich inderdaad niets zou aantrekken van de manier waarop we ze zouden conceptualiseren. Wanneer hij zegt dat schizofrenie een interactieve soort is, spreekt hij over het concept ‘schizofrenie’. Door dat onderscheid te benadrukken werpt Hacking wel een belangrijke vraag op, die ik aan het einde van deze paragraaf zal uitwerken en trachten te beantwoorden: welke verhouding bestaat er tussen de genoemde hypothetische biologische pathologie en het concept ‘schizofrenie’? In een kritiek op de hypothese van Huxley en zijn collega’s (Huxley et al. 1964) verbindt de Amerikaanse geneticus Arnold Kaplan de gebrekkige betrouwbaarheid (‘reliability’) van de psychiatrische diagnostiek met de gedachte dat schizofrenie een amalgaam is van stoornissen, eerder dan een mendeliaanse aandoening: ‘The inconsistencies in diagnostic distributions (…) may indicate that “schizophrenia” represents a heterogeneity of disorder constellations rather than a single, universally- and reliable-diagnosed entity. A simple biological theory designed to explain the aetiology of such a category (…) may be somewhat premature in this context’ (Kaplan 1966, 870).


mensen, alsook van patiënten die aan andere stoornissen lijden. Bij gebrek aan dergelijke unieke kenmerken zou het toch minstens mogelijk moeten zijn om statistisch significante verschillen te ontwaren tussen de drie genoemde groepen (patiënten met schizofrenie, gezonde individuen, en nietschizofrene psychiatrische patiënten). Tot op heden is er geen overeenstemming over een of andere unieke marker voor schizofrenie, ook al zijn de claims op zo’n marker niet langer op twee handen te tellen. Onlangs nog beweerden enkele triomfantelijke neurowetenschappers dat ze in staat waren om de diagnose ‘schizofrenie’ te stellen zelfs voordat de eerste symptomen zich voordeden (Davatzikos 2005). Zulke triomfkreten worden echter steeds zeldzamer. Bovendien wees Heinrichs (2001) op het feit dat ook statistisch significante verschillen eerder zeldzaam zijn, vooral tussen zieke en gezonde individuen. Heinrichs maakte een stand van zaken van het onderzoek naar schizofrenie in verschillende disciplines, en zijn conclusie is niet bepaald bemoedigend: [C]lose to 40% of the biological findings are so weak and variable that they may represent minor, unimportant, or chance abnormalities with no intrinsic link to schizophrenia. Clearly, the cognitive evidence wins the neuroscience sweepstakes. Yet even the cognitive findings do not characterize all patients with the illness (Heinrichs 2001, 259).

Kortom: nagenoeg alle zogenaamd unieke markers voor schizofrenie kan men ook terugvinden bij ofwel de gezonde bevolking ofwel andere psychiatrische patiënten (zie ook 3.4). De stelling dat schizofrenie een natuurlijke soort is wordt niet alleen ondermijnd door het bestaan van zulke overlappingen. Feit is ook dat er in de praktijk schizofrene patiënten bestaan die helemaal geen symptomen gemeenschappelijk hebben. Zelfs moleculaire psychiaters kunnen niet anders dan toegeven dat de schizofrene patiëntenpopulatie bijzonder heterogeen is: ‘Indeed, experienced clinicians often remark that it is quite possible to encounter patients with no features in common’ (Fanous & Kendler 2005). Ook evolutiepsychiaters zijn zich bewust van dat probleem. Zo steken McGuire & Troisi de draak met de diagnostische criteria voor ‘Borderline Personality Disorder’. DSM-IV bevat een lijst van 9 diagnostische criteria, en geeft aan dat een patiënt ‘recht heeft’ op de diagnose in kwestie wanneer hij of zij aan 5


criteria uit die lijst voldoet. Deze werkwijze ontlokt McGuire & Troise de volgende opmerking: ‘Given that only five of the nine disorder-classifying criteria are required, it follows that two persons can be classified with borderline personality disorder yet share only one phenotypic attribute. This is far from precise classification’ (McGuire & Troisi 1998, 24). Er zijn zelfs onderzoekers die stellen dat eigenlijk elk geval van schizofrenie verschillend is, zowel wat symptomatologie betreft, als wat aanvang, verloop, prognose, en reactie op psychofarmaca betreft. Die heterogeniteit maakt het concept ‘schizofrenie’ volgens hen overbodig (Bentall et al. 1988; Sarbin 1990). Is schizofrenie gegrond in discrete biologische oorzaken? In de vorige paragraaf zagen we al dat evolutiepsychiaters in het algemeen van mening zijn dat schizofrenie haar oorsprong vindt in een overzichtelijk aantal genen. In hun ogen bestaat er dus een biologische pathologie waarvan ons huidige concept van schizofrenie dan een afspiegeling zou zijn, of minstens moeten zijn, en die op een eenvormige manier aanwezig zou moeten zijn bij het gros van de patiënten met schizofrenie. In de hypothese van Horrobin gaat het om enkele mutaties in de genen die een rol spelen in de biochemische regulatie van ons vetmetabolisme. Die mutaties zouden zich overigens niet alleen uiten in psychische symptomen, maar ook in allerlei subtiele fysieke afwijkingen, zoals hun tred, hun darmwerking, hun verhemelte, enzovoort (Horrobin 2001, 188). Zulke afwijkingen werden ook al opgemerkt door Kraepelin en Bleuler, en ook zij brachten ze in verband met schizofrenie. In hedendaagse psychiatrische handboeken vindt men echter geen spoor meer van zulke fysieke symptomen (Boyle 1990) – een probleem waar Horrobin niets van zegt. Horrobin beseft bovendien dat lang niet alle patiënten met schizofrenie een afwijking in hun vetmetabolisme hebben. Hier botsen we dus opnieuw op die onmiskenbare heterogeniteit van de schizofrene patiëntenpopulatie – een heterogeniteit die merkwaardig genoeg niet kan beletten dat er met de regelmaat van de klok nieuwe monocausale biologische hypothesen opduiken in de psychiatrische literatuur.


Nochtans, zo vermoeden Keller & Miller, is het erg waarschijnlijk dat de fenotypische heterogeniteit van de schizofrene patiëntenpopulatie op een onderliggende genetische heterogeniteit wijst. Zij wijzen erop dat de symptomatologie van tal van genetische aandoeningen, zoals de ziekte van Wilson en het velocardiofaciaal syndroom, ook schizofrene symptomen omvat. Ook wijzen ze op het feit dat de diagnose ‘schizofrenie’ traditioneel uitgesloten wordt wanneer blijkt dat een patiënt of een groep patiënten een duidelijk aanwijsbare organische problematiek vertonen. Conclusie: wat we vandaag de dag als ‘schizofrenie’ bestempelen, is in werkelijkheid wellicht ‘a heterogeneous group of dysfunctions in different mechanisms whose final common pathways lead to [more or less] similar symptoms’ (Keller & Miller 2006, 27). Een alternatief: de heterogeniteitshypothese. Er zijn dus heel wat argumenten tegen de stelling dat schizofrenie een natuurlijke soort zou zijn. Evolutiepsychiaters zijn zich weliswaar bewust van sommige van deze argumenten, maar neigen er in het algemeen toch toe om de ziekte als een eenvoudige biologische afwijking te zien die onverschillig blijft tegenover de manier waarop we ze conceptualiseren. Er zijn nochtans heel wat elementen die erop wijzen dat schizofrenie een parapluterm is voor een heterogene groep van stoornissen. Deze hypothese noem ik de heterogeniteitshypothese. De gedachte dat het concept ‘schizofrenie’ eigenlijk een dekmantel, of misschien zelfs een verlegenheidsterm is voor een ongelijksoortige groep van stoornissen, gaat al evenlang mee als het schizofrenieconstruct zelf. Bleuler, die de term ‘schizofrenie’ bedacht, sprak zelf van Gruppe der Schizophrenien (Bleuler 1911). Naast ‘schizofrenie-in-de-strikte-zin’ omvatte die groep volgens hem ook een aantal infectieziekten, en een aantal milde organische breinstoornissen: Was für eine Art Einheit nun der Begriff der Dementia praecox repräsentiert, ist noch nicht klar. Wahrscheinlich enthält er eine oder einzelne wenige Krankheiten im engeren Sinne, die den grössten Teil der Fälle enthalten, etwa so wie die syphilitische Paralyse den grössten Teil aller Fälle von Dementia paralytica des vorigen Jahrhunderts umfasst. Ausserdem werden wahrscheinlich einige seltenere Krankheitsprozesse Symptome hervorbringen, die für unser jetziges Wissen gleichartig sind. Wir waren zwar imstande, bei schizophrenieähnlichen Fällen von organischen Störungen im Gehirn die Diagnose zu machen oder wenigstens etwas “Atypisches” bei den Kranken zu sehen. Es ist


aber nicht auszuschliessen, dass doch noch gewisse leichte organische Störungen Symptomenkomplexe hervorbringen, die wir jetzt als Dementia praecox bezeichnen. Ferner wäre es möglich, dass irgendwelche Intoxikation, wie die alkoholische, ähnliche Bilder hervorbrächte. Und vor allem ist es, solange uns der eigentliche Krankheitsprozess unbekannt ist, nicht auszuschliessen, dass verschiedene Arten von Autointoxikation oder von Infektion zu dem gleichen symptomatischen Bilde führen könnten. (…) Ähnlich ist wohl jetzt noch der Begriff des Gelenksrheumatismus, der möglicherweise verschiedene Infektionen enthält; diese sind aber noch nicht trennbar und repräsentieren für uns noch eine Einheit (…). Die Zerlegung der Schizophreniengruppe ist also eine Aufgabe der Zukunft’ (Bleuler 1911, 228).

De tijd gaf Bleuler slechts gedeeltelijk gelijk. In de loop van de twintigste eeuw zijn er inderdaad heel wat genetische (of andere) aandoeningen ontdekt waarvan het fenotype gemakkelijk verward zou kunnen worden met het ziektebeeld van schizofrenie. Maar ondanks deze eerste ‘selectie’ is de populatie van patiënten met schizofrenie nog steeds een erg heterogene groep (zie bijvoorbeeld Kaplan 1966; Meehl 1990; Bentall 1993; Keen 1999; Charlton 2000; Blom 2003; Bridgeman 2003; Keller & Miller 2006). In een recent prestigieus handboek over de neurobiologie van psychische stoornissen vat de Amerikaanse psychiater William Byne de situatie als volgt samen: Schizophrenia involves impairments in a variety of functional systems. The exact constellation of symptoms varies tremendously from one patient to the next and no single one is pathognomonic of illness. In addition to the heterogeneity of symptoms, schizophrenia is heterogeneous in other respects including age of onset, clinical course, neuroanatomical correlates, and responsiveness to particular pharmacological agents. There are also differences in genetic loading (…). Given the heterogeneity of schizophrenia, it is unlikely that all cases share a common aetiology. Instead, it is more likely that impairments resulting from a variety of different neurological insults are collectively classified as schizophrenia in our current nosology (Byne et al. 1999, 236).

Heterogeniteit lijkt dus het sleutelwoord te zijn voor zowel de uiterlijke kenmerken van schizofrenie als haar etiologie134 . De heterogeniteitshypothese roept meteen een aantal intrigerende vragen op over de geschiedenis en de evolutie van schizofrenie. Een eerste vraag is: als schizofrenie inderdaad een paraplubegrip zou zijn, welke stoornissen zouden er dan onder schuilgaan? Die vraag is niet zo eenvoudig te beantwoorden. Zolang men vasthoudt aan het huidige concept van schizofrenie is er in ieder 134

Ook Keller & Miller zijn voorstanders van de heterogeniteitshypothese: ‘If the past is any guide, the heterogeneity documented in mental disorders so far may be only the tip of the iceberg. Underneath a few simplistic mental disorder categories may lie a vast diversity of potential behavior-impairing mutations across the thousands of genes involved in brain development’ (Keller & Miller 2006, 28; zie ook 3.5).


geval weinig kans dat de achterliggende stoornissen geïdentificeerd zullen worden. Zoals gezegd heeft men in de loop van de voorbije eeuw wel een aantal stoornissen afgesplitst van de ‘moedercategorie’. Een van de bekendste voorbeelden daarvan wordt beschreven door Mary Boyle. Zij redeneerde dat een aantal van de patiënten die Bleuler en Kraepelin als ‘schizofreen’ beschouwden, in werkelijkheid wellicht aan encephalitis lethargica leden – een infectieziekte die vaak vergezeld gaat van psychotische symptomen, zoals hallucinaties. Encephalitis lethargica werd pas in 1917 voor het eerst als een syndroom beschreven, dus het is mogelijk dat tal van patiënten die voor die datum aan de ziekte leden in psychiatrische instellingen opgenomen werden, en daar als ‘schizofrenen’ bestempeld werden (Boyle 1990). Een tweede vraag die voortvloeit uit de heterogeniteitshypothese is: hoe kan het dat een bonte groep van stoornissen gedurende honderd jaar als een enkelvoudige aandoening beschouwd werd? Een van de antwoorden op deze vraag is dat psychiaters altijd de neiging gehad hebben om psychische stoornissen te reïficeren of te ‘verdinglijken’135 . ‘Reïficatie’, zo definieert Nieweg de term, ‘houdt in dat iets abstracts, dat aan onze taal en aan ons denken gebonden is, wordt opgevat als iets concreets, dat – los van de mens – als zelfstandig ding of eenheid in de wereld bestaat’ (Nieweg 2005, 688). Hacking zou zeggen dat psychiaters de neiging hebben om psychische stoornissen af te schilderen als onverschillige soorten. Psychiatrische diagnosen lenen zich gemakkelijk tot reïficatie. Het zijn eigenlijk louter beschrijvingen van bepaalde denken gedragspatronen – beschrijvingen die al dan niet gebaseerd zijn op empirisch onderzoek (3.3). Psychiaters bezondigen zich aan reïficatie wanneer ze geestesziekten als reële entiteiten beschouwen die dan een verklaring zouden bieden voor de problemen waarmee hun patiënten te kampen hebben. Een diagnose is immers niets meer dan een beschrijving van die problemen.

135

Een heel andere vraag, waar Nieweg met geen woord over rept, is waarom psychiaters zo’n grote neiging hebben om stoornissen te reïficeren. Wellicht speelt hun verlangen naar status en legitimiteit (zie 3.2) hier een belangrijke rol, al zou het net zo goed om een natuurlijke neiging kunnen gaan (zie 3.5).


Het belangrijkste theoretische voordeel van de heterogeniteitshypothese is dat ze kan verklaren waarom onderzoekers het zo moeilijk hebben om op eender welk niveau (genetisch, neuroanatomisch, symptomatologisch, enzovoort), in eender welke groep van schizofrene patiënten, een gemene deler te vinden. De heterogeniteitshypothese maakt ons met andere woorden duidelijk waarom een empirische validatie van het huidige schizofrenieconcept eenvoudigweg onmogelijk is – een onmogelijkheid die belangrijke implicaties heeft voor de evolutiepsychiatrie. Zoals Blom opmerkt: ‘There is little to be gained by pursuing these [evolutionary psychiatric] theses as long as the validity of the concept [of schizophrenia] has not been secured’ (Blom 2003, 212).


Conclusie Evolutiepsychiaters presenteren schizofrenie steevast als een paradox: hoe kan het dat natuurlijke selectie nog altijd niet afgerekend heeft met die beruchte ‘genen voor schizofrenie’ als de ziekte ons al duizenden jaren teistert en als ze zo nefast is voor het reproductief succes van haar dragers? Vormelijk is deze paradox nagenoeg identiek aan een andere evolutionaire paradox die centraal stond in het vorige essay: homoseksualiteit. De ‘oplossing’ voor de homoseksualiteitsparadox was in de eerste plaats een ontzenuwing van haar veronderstellingen: homoseksualiteit is een recente sociale constructie, en haar basale vorm, die in de Engelstalige literatuur bekend staat als same-sex sexuality, had in de regel geen bijzondere gevolgen voor het reproductief succes. In dit essay volgde ik een gelijkaardige redenering. Ik heb namelijk beargumenteerd dat de veronderstellingen die aan de schizofrenieparadox ten grondslag liggen minstens betwijfelbaar, en soms zelfs onjuist zijn. Om te beginnen zijn het vooral schizofrene mannen die een reproductief nadeel ondervinden van hun ziekte, al is dat niet het geval in alle culturen. Vrouwelijke patiënten benaderen de gemiddelde vruchtbaarheidsgraad van de normale vrouwelijke bevolking, terwijl gehuwde mannelijke schizofrenen meer kinderen hebben dan gehuwde vrouwen met schizofrenie. Vervolgens gaan evolutiepsychiaters er al te gemakkelijk van uit dat de ziekte bepaald wordt door een beperkt aantal genen. Uiteraard zijn er ‘genen voor schizofrenie’, maar de evolutionaire genetica voorspelt dat het heel wat meer voeten in de aarde zal hebben om die genen te vinden dan de huidige zoekmethoden veronderstellen. Het zullen er namelijk niet alleen veel meer zijn dan evolutiepsychiaters (en biologische psychiaters) denken, hun effectgrootte zal wellicht ook veel kleiner zijn. Een derde veronderstelling van de schizofrenieparadox luidt dat schizofrenie al lang genoeg bestaat om gereguleerd te worden door het proces van natuurlijke selectie. Die veronderstelling wordt tegengesproken door het feit dat schizofrenie verhoudingsgewijs zeer zelden vermeld wordt in historische bronnen voor 1800, en dat er alternatieve hypothesen zijn over de geschiedenis van schizofrenie – hypothesen die beter overeenkomen met de huidige stand van zaken van onze kennis over de


ziekte. Ten vierde nemen evolutiepsychiaters het als waar aan dat schizofrenie overal ter wereld voorkomt met een uniforme prevalentie, terwijl recente berichten die claim minstens nuanceren. Ten vijfde en ten slotte flirt de evolutiepsychiatrie met de gedachte dat schizofrenie een natuurlijke soort is, naar analogie met mendeliaanse aandoeningen zoals de ziekte van Huntington. Die stelling is echter moeilijk hard te maken, onder andere omdat schizofrenie niet onverschillig is tegenover wisselende conventies in de psychiatrische diagnostiek en nosologie, en omdat het geen begrensde categorie is. Integendeel: mijn kritiek op evolutiepsychiatrische hypothesen over schizofrenie biedt ondersteuning voor wat ik ‘de heterogeniteitshypothese’ noem – de hypothese dat schizofrenie eigenlijk een reïficatie is waarachter een heterogene groep van stoornissen schuilgaat. Het zou uiteraard kunnen dat sommige van deze stoornissen wel natuurlijke soorten zijn, en eventueel ook een eigen evolutionaire geschiedenis hebben. Omdat schizofrenie geen natuurlijke soort is, maar een artefact van de negentiende-eeuwse psychiatrie, heeft het echter weinig zin om de ziekte van allerlei evolutionaire verklaringen te voorzien.

Evolutiepsychiatrie en de schizofrenieparadox 113

Recommend Documents