Evakuace nemocnice v Ulmu - výhrůžka bombou Ing. Vlasta Neklapilová, Informační středisko medicíny katastrof, Úrazová nemocnice v Brně Nemocnice jsou vysoce komplexní zařízení, které jsou silně zranitelné řadou vnitřních i vnějších ohrožení, jejichž důsledkem může být evakuace nemocnice. Velký počet pacientů, z nichž značná část je imobilní a jejichž fyzická i psychická zatížitelnost je hodně omezená, představuje při nouzové situaci zvláštní potenciál ohrožení. Situaci dále komplikují stavební podmínky nemocničních budov, které jsou řešeny hlavně z hlediska funkčnosti a ne vždy se přihlíželo zároveň k preventivním opatřením pro případ požáru a nutnosti evakuace. Důvody k evakuaci mohou být interní nebo externí, nejčastěji jde o požár, únik nebezpečné látky, přírodní katastrofu (záplavy, vichřice, zemětřesení) nebo nefungující infrastrukturu nezbytnou k provozu nemocnice (výpadek elektrického proudu, vody, plynu aj.). specifickým důvodem evakuace je výhrůžka bombou. Dle studie analyzující 275 evakuací nemocnic v USA v letech 1971-1999 šlo ve 60% o evakuace menšího rozsahu (do 100 evakuovaných), zaznamenali však i evakuace nemocnic s 1000 pacienty a více. Celkem bylo při evakuaci zaznamenáno 9 úmrtí pacientů a u 7 případů evakuací nad 10 poranění. Nejčastější příčinou evakuace byl požár (23%) a únik nebezpečných látek (18%) přímo v nemocnici, přírodní katastrofy (29%) a hrozba bombou (13%). Výpadek proudu donutil zařízení k evakuaci v 5% případů. Při zemětřesení v Kalifornii v roce 1994 bylo během několika dní nuceno evakuovat 33 zdravotnických zařízení. Nejvíce evakuací trvalo 2-12 hodin (44%), ve 28% se evakuace protáhla na více než 24 hodin. Interními problémy vedoucími k evakuaci jsou více ohroženy velké nemocniční komplexy se složitou infrastrukturou. Proto mají velký význam aktualizované a situaci přizpůsobené preventivní plány, aby bylo možno pružně reagovat na různé druhy ohrožení. Dle stupně ohrožení se volí postup v rámci evakuačních opatření vícestupňově. Po zhodnocení závažnosti ohrožení se přistoupí k horizontální evakuaci do bezpečné části téhož podlaží. K vertikální evakuaci se přistoupí, pokud horizontální evakuace již neposkytuje dostatečné bezpečí. Dosud se počítalo při tvorbě plánů především s vnitřním ohrožením jako jsou požáry, únik nebezpečných látek apod. Jak však ukáže dále popsaný případ, je nyní potřeba při plánování v nemocnicích počítat také s různými scénáři teroristického útoku. Profil Vojenské nemocnice v Ulmu Vojenská nemocnice v Ulmu je současně universitní nemocnicí a ošetřuje kromě vojáků spolkové armády velký počet civilních pacientů z jihozápadu Německa a aglomerace města Ulmu. Má 472 především chirurgických lůžek a 15 specializovaných oddělení a podle zemského plánu nemocnic je to nemocnice poskytující péči v maximální šíři a nadregionální traumatologické centrum. V nemocnici pracují dvě výkonné jednotky intenzivní péče s celkem 22 lůžky (tj. ARO), monitorová stanice (tj. JIP) a centrální operační sály s 10 sály a částí pro probouzení pacientů z narkózy s 10 lůžky. Mezioborový urgentní příjem představuje kromě universitní kliniky další výkonné příjmové místo pro zdravotnickou záchrannou službu a civilní pacienty. S tím je spojeno středisko Letecké záchranné služby „Christoph 22“, provozované ve spolupráci s leteckým záchranným systémem ADAC. Kromě toho zajiš´tuje klinika personál pro velkoprostorový záchranný vrtulník sídlící v blízké obci Laupheim. Skupina vedoucích lékařů záchranné služby (LNA Gruppe) Ulm/Alb-Donau je tvořena lékaři z Vojenské nemocnice Ulm a University v Ulmu. Vojenská nemocnice Ulm leží na rozsáhlé ploše mimo vnitřní město, v těsném sousedství dalších civilních klinik. Je to sedmipatrová budova ve tvaru kříže se 4 rameny. Hlavní budovu obklopují další budovy, kde je umístěna lékárna, technické zázemí a ubytovna pro vojáky.
Nyní probíhá celková sanace budov Vojenské nemocnice za nepřerušeného provozu, takže část nemocnice je pro běžný provoz kliniky uzavřena. To přináší řadu problémů, protože péče o pacienty musí být zajištěna na stejně kvalitní úrovni v omezených prostorách a kvůli stavebním pracem je pohyb personálu méně přehledný. V nemocničním traumatologickém a evakuačním plánu jsou uvedeny detailní postupy pro mimořádné situace, existují také součinnostní plány s okolními klinikami. V případě havárie v jedné z klinik je v plánech připraveno zajištění chodu pomocí ostatních klinik. Plány také obsahují postupy pro případ hrozby bombou. Evakuační cvičení zahrnovaly také citlivé úseky jako je intenzivní péče, cvičení se účastnila také zdravotnická záchranná služba a jednotky místního hasičského záchranného sboru. Ve spolupráci se společností bavorských lékařů záchranné služby proběhl také seminář zaměřený na evakuaci nemocnice. Hrozba bombovým útokem proti Vojenské nemocnici Ulm Dne 16.7.2007 ve 12.48 telefonoval do novin Neu-Ulmer Zeitung neznámý muž, který německy s arabským přízvukem sdělil, že do Vojenské nemocnice v Ulmu bylo dáno 7 bombových náloží, které budou explodovat asi v 15 hod. téhož dne. Redakce novin neprodleně vše oznámila policii v Neu-Ulm, který spadá do spolkové země Bavorsko. Situace si vyžádala nasazení policie ze spolkových zemí Bavorsko i Badensko-Württembersko, kam spadá Vojenská nemocnice v Ulmu. Ve 13.15 dorazil do Vojenské nemocnice Ulm příslušný policejní velitel. Po krátkém vyhodnocení situace na místě bylo informováno také vedení Zdravotnické záchranné služby v Ulmu. Okamžitě byl uveden do pohotovosti značný počet pracovníků ZZS včetně skupiny vedoucích lékařů ZZS (Leitender-Notarzt-Gruppe) v Ulmu, organizační vedoucí ZZS a několik místních Skupin rychlého nasazení (SEG) z pomocných organizací. K nasazení byly připraveny také všechny dostupné prostředky ZZS v oblasti Ulmu. Všechny sousedící operační střediska ZZS byly o hrozbě informovány a v pohotovosti byl také velkoprostorový vojenský záchranný vrtulník na blízkém letišti Laupheim. Během první orientační prohlídky byla nalezena řada neznámých předmětů, na více místech byli nasazeni také policejní psi vycvičení k vyhledávání výbušnin. Kvůli této události byla policií uzavřena vstupní hala nemocnice a úsek specializovaných ambulancí. Při vyhodnocení situace speciálními policejními složkami byly získány informace o podezřelých islamistických teroristech v okolí Ulmu, takže hrozba byla vyhodnocena jako pravděpodobná. Ve 13.30 bylo vedením nemocnice spolu s vedoucím lékařem ZZS rozhodnuto o nutnosti evakuace nemocnice. Dle traumatologického plánu bylo určeno v rámci areálu 5 úseků, z nichž každý měl určeného velitele (lékař ze skupiny vedoucích lékařů ZZS nebo organizační velitel). Úsek I.: Vojenská nemocnice Ulm( Bundeswehrkrankenhaus Ulm) Ve Vojenské nemocnici bylo vytvořeno krizové velení (krizový štáb). Krizový štáb byl tvořen tzv. koordinujícím lékařem, dále koordinujícím vedoucím pro ošetřovatelskou péči a koordinujícím technickým vedoucím. Funkci koordinujícího lékaře převzal vedoucí lékař odd.X (ARO a intenzivní péče), která je také členem regionální skupiny vedoucích lékařů ZZS (LNA-Gruppe). O situaci byli okamžitě informováni vedoucí lékaři všech oddělení VN Ulm, kteří zodpovídali za informování svých podřízených. Právě probíhající předávání směn bylo přerušeno a současně probíkalo vyrozumění personálu mimo službu. Dle připravených plánů nutné evakuace kliniky byl připraven přesun ležících pacientů do prostor sousední 250 m vzdálené
Rehabilitační kliniky Ulm. Díky nevelké vzdálenosti a příznivému počasí byli pacienti přemístěni po asfaltovaných cestách vlastním personálem bez nutnosti vyžádat si pomoc ZZS. Nucená (ale přesto řízená) evakuace lůžkových oddělení probíhala za pomoci vlastního zdravotnického personálu jednotlivých oddělení bez centrálního řízení, počínaje horními patry budovy. Nešlo o požár, proto bylo možné využít všechny osobní i transportní výtahy (celkem 8 výtahů), které obsluhovaly nemocniční požární hlídky a technický personál. Pacienti schopní chůze sešli dolů s doprovodem personálu po celkem osmi (únikových) schodištích. V plánech se předpokládalo, že chodící pacienti se přesunou do tělocvičny vzdálené asi 1,5km od nemocnice. K tomu by však byla nutná pomoc ZZS, proto byli v počáteční fázi i tito pacienti nejprve převedeni do budovy Rehabilitační kliniky. Později při jejich transportu do tělocvičny dle evakuačního plánu pomáhalo také velkoprostorové záchranné vozidlo hasičského sboru Ulm a dva nízkopodlažní autobusy Dopravního podniku Ulm.. Tak mohl být převezen velký počet pacientů, aniž by se využívaly cenné kapacity ZZS. Ambulantní část nemocnice v přízemí, kde bylo v té době mnoho hospitalizovaných i ambulantních pacientů, byla evakována plynule po určených únikových cestách. Venku se evakuovaní shromáždili na určených sběrných stanovištích a odtud byli odvedeni do bezpečí. Obě intenzivní oddělení VN Ulm, které jsou umístěna ve 2. patře budovy, byla v době evakuace plně vytížena, tj. leželo zde 22 pacientů, z toho 10 pacientů na umělé ventilaci plic. V krátké době informovalo operační středisko ZZS v Ulmu, že všichni pacienti na intenzivních lůžkách mohou být přeloženi na jiné kliniky (Universitní klinika Ulm, Rehabilitační klinika Ulm) i do okolních okresních nemocnic (v max. vzdálenosti 25 km). Evakuace těchto pacientů měla absolutní prioritu, transport probíhal výlučně pozemními vozy ZZS a každý pacient byl provázen zdravotníkem specializovaným na intenzivní péči a lékařem ARIM (pacienti z chirurgické JIP), příp. lékařem z interního odd. (pacienti z interní JIP). Zdravotnické přístroje (monitory, infuzní pumpy, příp. transportní ventilátory) zůstávaly s pacientem, tím bylo umožněno plynulé předávání pacienta zdravotnické záchranné službě. Během 25 minut byla evakuace intenzivních stanic ukončena. Tato rychlá akce byla možná kromě příznivých okolností (dvojí personál díky střídání směn, možnost použití výtahů) hlavně díky předešlým rozsáhlým přípravám na tyto situace (vč. evakuačních cvičení, školení personálu a optimálního vybavení, např. transportními ventilátory). V době rozhodnutí o evakuaci byly ukončeny asi dvě třetiny operací dle plánovaného programu. Vedoucí lékař ARO odpovědný za provoz operačních sálů nařídil přerušení operačního programu a plynulé dokončení probíhajících operací. Centrální OP sály jsou umístěny poněkud odděleně od hlavní budovy v prvním podzemním podlaží, ale s vjezdem v úrovni přízemí. Jsou vybudovány se zvýšenou stavební ochranou před vnějším narušením, navíc je zde oproti jiným oddělením zvýšená ochrana vstupu. Proto je ohrožení při případné explozi malé a možnosti umístění bomby v těchto prostorách jsou nepatrné. Proto se z hlediska možného poškození nepřistoupilo k nouzovému provizornímu ukončení probíhajících operací. Také evakuace pacientů z intenzivních oddělení ve zranitelném 2.patře měla oproti evakuaci OP sálů přednost. Pacienti z OP sálů byli potom pozemní dopravou ZZS převezeni na pooperační oddělení Universitní kliniky Ulm. Evakuace pacienů OP sálů byla ukončena ve 14.45 kromě tří ještě probíhajících déle trvajících operací (viscerální, traumatologická a neurochirurgická operace), které byly ukončeny v 15.15. Úsek II.: Rehabilitační klinika Ulm (RKU) V případě evakuace Vojenské nemocnice Ulm připadá sousední Rehabilitační klinice klíčová úloha. Mezi oběma institucemi existují dohody o vzájemné pomoci v případě mimořádné události. Těžištěm činnosti Rehabilitační kliniky je ortopedie (se spinální jednotkou pro ochrnuté pacienty) a neurologie, což spojuje akutní péči a následnou profesionální rehabilitaci pod jednou střechou. Rehabilitační klinika nese při evakuaci VN Ulm hlavní zátěž. Pro
blízkost obou klinik a dynamický průběh výše popisované události probíhala evakuace velice rychle, mezi informováním vedení RKU o evakuaci a příchodem prvních pacientů uběhlo jen málo času. Podle předem připravených plánů převzal velení tohoto úseku také člen regionální skupiny vedoucích lékařů ZZS (LNA-Gruppe) a organizoval průběh záchranných prací v úzké souřinnosti s vedením RKU. V plánech se počítalo se zřízením ošetřovacího místa v rozlehlých prostorách fyzioterapie, do kterých lze přijet s lůžky od VN Ulm ve stejné úrovni nájezdu a kde je dostatek místa pro uložení velkého počtu pacientů. Vlivem rychlého průběhu evakuace se však shromažďovali zvláště chodící pacienti nejen v těchto prostorách, ale i ve vstupní hale RKU, odkud je místní personál přesunul do sousední jídelny. Zde pak samovolně vzniklo druhé ošetřovací místo. Obě místa však byla od sebe poměrně vzdálená a vznikaly tím organizační problémy, proto bylo poměrně brzy rozhodnuto toto spontánně vzniklé ošetřovací místo zrušit a převést pacienty z jídelny do prostor fyzioterapie. O pacienty pešovali zdravotníci a lékaři Vojenské nemocnice i personál Rehabilitační kliniky, pomáhaly i dvě osádky ZZS. Bylo možné využít plně infrastruktury Rehabilitační kliniky. RKU dala také k dispozici své pooperační oddělení a chirurgickou jednotku intenzivní péče. Operační sál byl ponechán volný pro případné nutné operace. Tím se v necelých dvou hodinách počet pacientů kliniky zdvojnásobil. Celkem zde bylo přechodně hospitalizováno 330 z asi 600 evakuovaných pacientů VN Ulm. Úsek III.: Tělocvična Ulm - sever V evakuačních plánech se počítalo s přesunem pacientů schopných chůze a nevyžadujících monitorování do tělocvičny v severní části Ulmu, vzdálené od Vojenské nemocnice asi 1,5 km. Také zde se počítalo, že velení převezme člen regionální skupiny vedoucích lékařů ZZS (LNA). Na rozdíl od Rehabilitační kliniky s vlastní infrastrukturou bylo nutno zde vybudovat potřebné zázemí provizorní nemocnice pomocí sil Zdravotnické záchranné služby. Tento úkol převzaly dvě další osádky ZZS. Zdravotní péči o evakuované měli zde stejně jako v RKU na starosti lékaři a zdravotníci Vojenské nemocnice, osádky ZZS měly za úkol hlavně zajisti logistické zázemí a stravování. Celkem sem bylo evakuováno 150 pacientů VN Ulm. Později byli tři pacienti, jejichž zdravotní stav se zhoršil, převezeni z tělocvičny do okolních nemocnic. Úsek IV.: Pohotovostní stanoviště záchranných složek V bezprostřední blízkosti tělocvičny, asi 1,5 km od Vojenské nemocnice, bylo zřízeno pohotovostní stanoviště ZZS a vojenské sanitní služby. Šlo o spojující ulici mezi oběma místy, kterou policie udržovala volnou. Vedením tohoto úseku byl pověřen nelékařský organizační pracovník ZZS (s kvalifikací „organizační velitel ZZS“). Úsek V.: Parkoviště vozidel Tento úsek byl zřízen v bezprostřední blízkosti vojenské nemocnice, na místě obvyklého vjezdu vozidel ZZS k nemocnici. Stály na něm pouze sanitky, které byly bezprostředně používány a sloužil jako jakýsi nárazník k rychlému nasazení těchto vozidel. Vedením tohoto úseku byl opět pověřen nelékařský organizační pracovník ZZS (s kvalifikací „organizační velitel ZZS“). Celkem asi 600 ambulantních i hospitalizovaných pacientů Vojenské nemocnice Ulm a asi 800 zaměstnanců bylo ve 14.45 již evakuováno a mimo nebezpečí. V 15.15 po evakuaci posledních tří pacientů z operačních sálů bylo možno oznámit, že celá VN Ulm je evakuována. V dalších hodinách pokračovala již probíhající policejní prohlídka nemocnice se snahou nalézt nastražené výbušniny. Při prohlídce pomáhali také vojáci z posádky v Ulmu a vojenská policie. K prohledání asi 1500 místností a dalších prostor nemocnice v dohledné době bylo
potřeba nejen velké množství nasazených lidí, ale také psů cvičených na vyhledání výbušnin. Celkem se v nemocnici účastnilo hledání 50 cvičených psů civilní i vojenské policie. Nakonec se nikde v areálu Vojenské nemocnice Ulm výbušniny nenašly. Předměty, vyhodnocené nejprve jako podezřelé, nakonec byly odložené kartonové krabice, pytle a kufry. Psi několikrát upozornili na podezřelý nález, šlo však o dusičnaté preparáty běžně využívané v nemocnici. V 19.30 byla budova nemocnice úředně prohlášena za bezpečnou. Okamžitě se začalo s organizací předem připravovaného návratu pacientů do budovy. Postupně se na všechna oddělení vrátila část personálu. Vojáci vyčistili a desinfikovali nemocniční lůžka, čistě je povlékli a připravili do prostor oddělení urgentního příjmu. Pacienti se do nemocnice vraceli přes toto oddělení a po registraci byli přiděleni na jednotlivá oddělení. Návrat trval celkem 3,5 hodiny. Pouze dva pacienti na intenzivní péči byli přivezeni zpět až další den vozy ZZS pro intenzivní péči. Ve 23.30 ještě v den evakuace byli na urgentním příjmu nemocnice přijati k hospitalizaci dva pacienti těžce poranění při dopravní nehodě. Závěr Jak ukazuje výše popsaná událost, je nutno při krizovém plánování nemocnic počítat také s hrozbou teroristického útoku. Vzhledem k vysoké komplexnosti a zranitelnosti zdravotnických zařízení je třeba při přípravách přizpůsobit plány individuálně konkrétním podmínkám té které nemocnice a jejího umístění. Vojenská nemocnice Ulm jakožto zdravotnické zařízení Spolkové armády je ve srovnání s civilními zařízeními více ohrožena. Krizové plány musí být připraveny na konkrétním základě a přizpůsobeny těmto hrozbám. Hlavní myšlenkou těchto plánů je vícestupňová koncepce s vedením klinik koordinátory, což je lékař, vedoucí pro ošetřovatelskou péči a technický vedoucí pracovník. Vedoucí lékař musí mít kvalifikaci vedoucího lékaře záchranné služby a v ideálním případě je s místní ZZS i provázán. Detailní přehled o struktuře ZZS a okolních zdravotnických zařízeních usnadňuje komunikaci a koordinaci postupů s regionálními záchrannými složkami. V případě ohrožení nebo vzniku mimořádné události přebírá vedení nemocnice krizový štáb. Cílová místa evakuace a únikové a dopravní cesty musí být stanoveny předem. Optimální pro přesun pacientů je jejich rozdělení na “chodící” a “nechodící”. Dle místních podmínek je vhodné stanovit dílčí úseky evakuace. Každý z úseků má určeného velitele, který je podřízen krizovému štábu a spolupracuje s ním. Pro nejzranitelnější části nemocnice, jako jsou oddělení intenzivní péče (ARO, JIP) a operační sály, je nutno zpracovat podrobné evakuační plány zahrnující i nutné přístrojové vybavení. Při evakuaci Vojenské nemocnice Ulm umožnily zpracované plány a proběhlá cvičení hladký průběh evakuace intenzivních oddělení. Při mimořádných událostech bývá často s obavou sledován problém spolupráce různých pracovišť a záchranných složek. V tomto případě se však podobné problémy neobjevily. Autoři to považují za výsledek předešlé dobré spolupráce Vojenské nemocnice Ulm jako nadregionálního traumatologického centra s místní ZZS a dalšími složkami při každodenním provozu. Přestože je plánování při mimořádných událostech zásadně důležitou podmínkou pro jejich úspěšné zvládání, při konkrétním průběhu záchranných prací se vždy objeví nečekané faktory v pozitivním i negativním smyslu, některé z nich naplánovat ani nejde. V tomto případě šlo většinou o faktory pozitivní: situace nastala v pracovní den a dokonce v době výměny služeb, díky tomu byl při evakuaci personál posílen. Dalším pozitivním faktorem byla možnost využít při evakuaci pacientů všechny výtahy. Akce probíhala za dnenního světla a za příznivých povětrnostních podmínek (slunečný den s teplotami 20-25°C).
Přes kladný výsledek evakuace se při akci projevily také určité problémy, např. rozvržení prostor v plánech neodpovídalo kvůli stavebním úpravám konkrétní situaci, původní ani náhradní prostory pro krizový štáb nebylo možné využít a s mobilním zázemím pro krizový štáb se v plánech nepočítalo. V dané situaci vypomohli hasiči a zapůjčili mobilní kontejner “Velení zásahu”. Problémy byly také s komunikací, protože kvůli evakuaci byla vyřazena ztelefonní ústředna a vysílačky nebyly k dispozici. proto v rámci evakuované budovy (evakuační úsek I.) bylo nutno komunikovat pomocí mobilních telefonů nebo předávat informace pomocí spojek. Závěrem lze konstatovat, že přes některé problémy proběhla evakuace VN Ulm úspěšně. Připravené plány se osvědčily a prověřily v praxi. Personál postupoval věcně a cíleně. Zdravotnické vybavení (zvl. při evakuaci pacientů odd. intenzivní péče) se ukázalo jako účelné a funkční při mobilním nasazení(monitory, infuzní pumpy, ventilátory). Jen díky těmto všem okolnostem se podařilo během 80 minut evakuovat celou nemocnici s 600 pacienty a asi 800 zaměstnanci. Louis Pasteur: Náhoda přeje připravené mysli.
Literatura: • Sternberg E, Lee GC, Huard D: Counting crises: US Hospital Evacuations, 1971-1999 Prehospital and Disaster Medicine 2004, 19 (2): 150-157 • http://www.wehrmed.de/article/1172Evakuierung_des_Bundeswehrkrankenhauses_Ulm_nach_einer_Bombendrohung.html (naposledy otevřeno 9.1.2013)
Překlad vznikl s finanční podporou Evropského sociálního fondu a rozpočtu České republiky v rámci realizace projektu Podpora spolupráce a vytvoření sítě partnerů mezi institucemi terciálního vzdělávání, VaV pracovišti a veřejným sektorem v oblasti urgentní medicíny, medicíny katastrof a hromadných neštěstí, CZ.1.07/2.4.00/17.0113
