Euthanasie en recht. Utrecht Law School. Esther Pans. Maandag 26 mei 2014

Euthanasie en recht Utrecht Law School

Esther Pans

Maandag 26 mei 2014

Opbouw college  Misverstanden    

Definities Kernarresten Euthanasiewet (WTL 2002) Praktijk van levenseindebeslissingen

 Actuele ontwikkelingen  Uitgelicht: Zaak-Heringa  Uitgelicht: dementie  Misverstanden: de ontmaskering

Misverstanden over euthanasie Binnen Nederland:  Euthanasie is een (patiënten-)recht;  Euthanasie is alleen toegestaan bij lichamelijk lijden. Buiten Nederland:  Oude mensen zijn in Nederland hun leven niet zeker;  Vooral kwetsbare ouderen sterven door euthanasie;  Een groot deel van de ouderen sterft een niet-natuurlijke dood.

Euthanasie (E)

 De arts dient op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt middelen toe om het leven van de patiënt te beëindigen Hulp bij zelfdoding (HBZ)

 Dezelfde criteria als bij euthanasie, maar de patiënt neemt zelf de middelen in

Kernarresten

Postma (1973)  Rb. Leeuwarden 21-02-1973, NJ 1973/183  Vrouw, 78 jaar, ongeneeslijk ziek, verlamd, bijna blind, helder van geest  Uitdrukkelijk en herhaald euthanasieverzoek  Haar dochter was arts en willigde verzoek in  Eerste keer ‘zorgvuldigheidseisen’ geformuleerd  Uitspraak: veroordeeld tot 1 wk. gev. v.w.  Verwerping eis terminale fase door Rb

Schoonheim (1984)  HR 27-11-1984, NJ 1985, 106  Vrouw van 95, erg ziek, bedlegerig  Algehele achteruitgang: slechthorend, slechtziend en spraak achteruit, voortschrijdende ontluistering kan lijden zijn  Eerste keer acceptatie beroep overmacht  Uitspraak: conflict van plichten, arts heeft juiste keuze gemaakt volgens normen medische ethiek en med-prof. standaard

Chabot (1994)  HR 21 juni 1994, NJ 1994, 656  Vrouw, 50 jaar, geschiedenis van misbruik, beide zoons overleden, wilde al niet meer verder leven na dood eerste zoon  Langdurig psychiatrisch verleden  Psychiatrisch lijden kan grond zijn voor euthanasie, maar extreme zorgvuldigheid/behoedzaamheid geboden  Bepalend is ernst & uitzichtloosheid lijden, niet de oorsprong  Uitspraak: schuldigverklaring zonder oplegging van straf

Brongersma (2002)  HR 24-12-2002, NJ 2003, 167  Man, 86 jaar, ‘klaar-met-leven’, controversieel, slepende vorm van lijden, opeenstapeling van ouderdomsklachten  Hoge Raad (2002): lijden moet voornamelijk veroorzaakt zijn door een classificeerbare medische aandoening (psych/som.)  KNMG-commissie Dijkhuis (2004): ‘classificeerbare aandoening?’  Uitspraak: schuldigverklaring zonder oplegging van straf

Hoofdpunten jurisprudentie        

Ondraaglijkheid lijden is vnl. subjectief Uitzichtloosheid lijden is (meer) objectief Leidende rol geneeskunde & medische ethiek Psychisch & fysiek lijden even ernstig Terminale fase géén eis Overmacht: conflict van plichten Klaar met leven vooralsnog buiten het medisch domein Lijden moet voortkomen uit een classificeerbare ziekte of stoornis

WTL (1 april 2002)

Doelen WTL  Openheid & discussie  Codificatie van jurisprudentie  Immuniteit strafvervolging voor artsen die aan de eisen voldoen  Zorgvuldige, gecontroleerde en open praktijk van euthanasie en hulp bij zelfdoding

Kern WTL: “Een arts die levensbeëindiging op verzoek toepast verkrijgt strafuitsluiting op voorwaarde dat de wettelijke zorgvuldigheidseisen werden nageleefd EN de wettelijke meldingsprocedure werd gerespecteerd”

Zorgvuldigheidseisen WTL  Zorgvuldigheidseisen:  Vrijwillig en weloverwogen verzoek  Ondraaglijk en uitzichtloos lijden  Patiënt is goed geïnformeerd  Geen alternatieven  Consultatie door tweede, onafhankelijke arts  Zorgvuldige uitvoering

Toetsingsprocedure  Melden verplicht  Beoordeling door Regionale Toetsingscommissies Euthanasie:  Arts  Jurist  Ethicus

 Alleen bij niet-voldaan Justitie (EHBZ dus in beginsel nog strafbaar, artt. 293/294 Sr)

Praktijk van EHBZ

Totaal aantal meldingen EHBZ      

2001: 2054 2005: 1933 2008: 2331 2009: 2636 2010: 3136 2012: 4188

Conclusie: opvallende stijging meldingen (aantal meldingen verdubbeld sinds invoering wet!)

Totaal aantal meldingen EHBZ 1991: 18% 1996: 41% 2001: 54% 2005: 80% 2012: 97%

Niet-gemelde gevallen  Hoofdreden: acute ontwikkelingen waardoor procedure niet meer kon worden gevolgd;  Veel niet-gemelde gevallen worden uitgevoerd met morfineachtige middelen het effect daarvan op het levenseinde blijkt overschat.

Oordelen toetsingscommissies  Slechts enkele gevallen per jaar niet-zorgvuldig verklaard (2007-2012: 46 gevallen)  Reden niet-zorgvuldigheid is meestal onjuist medicatiegebruik  Sinds WTL (2002) geen enkele arts vervolgd  Onterechte angst bij artsen voor strafvervolging?  Onjuist medicatiegebruik wel strafrechtelijk relevant?

Kenmerken van EHBZ (2012)       

Circa 50.000 verzoeken per jaar (w.v. 30% op korte termijn) Verrichting vooral door huisartsen (85%) Vooral bij patiënten met terminale kanker (84%) Vooral bij patiënten jonger dan 80 jaar (77%) Aantal verzoeken EHBZ is stijgende; Bereidheid artsen EHBZ te verlenen ook stijgende; Maar: probleemgroepen!

Medische beslissingen rond het levenseinde % van overlijdens in Nederland Euthanasie

1-3 %

Hulp bij zelfdoding

<1%

Levensbeëindiging zonder verzoek

<1%

Pijn-/symptoombestrijding 20% met levensbekortend effect Afzien van behandelen

20%

Bereidheid van artsen om EHBZ uit te voeren    

50% heeft ervaring met EHBZ 33% zou bereid zijn tot EHBZ 14% is niet bereid, maar zou patiënt wel doorverwijzen 2% zou evenmin doorverwijzen

Conclusie: 83% van de artsen is bereid tot EHBZ en/of heeft dit ook al uitgevoerd

Problematische categorieën     

Dementie Psychiatrie Coma Kinderen <12 jaar Langdurig en ongeneeslijk somatisch lijden dat niet dodelijk is (dwarslaesie)  Ouderen die lijden aan het leven/klaar zijn met leven

Recente ontwikkelingen (I/II)     

Initiatiefgroep Uit Vrije Wil (2011) Levenseindekliniek NVVE: 2012-2013: 1.352 verzoeken, waarvan 270 ingewilligd Relatief vaak psychisch lijden (18%) en dementie (5%) Relatief vaak hbz (25%) Vaak helpt eigen arts alsnog Casus Belgische tweeling (2012) Casus Belgische gevangenen (2013)

Recente ontwikkelingen (II/II)        

Inzichten over lijden bij coma en gevorderde dementie Vroegdiagnostiek dementie Zaak Tuitjenhorn (huisarts Tromp) (2012) Uitbreiding WTL naar BES-eilanden (2012): 1 melding Tweede Evaluatierapport WTL (2012): wet functioneert goed Manifest 294 (2013) Uitspraak Rb. Deventer inzake Albert Heringa (2013) Aanpassing Belgische euthanasiewet t.a.v. minderjarigen (2014)

Rechtspraak hbz door niet-artsen HR 22 maart 2005, LJN AR8225 (‘Muns’); Rb. Amsterdam 22 januari 2007, LJN AZ6713 (‘Vink’); HR 18 maart 2008, LJN BC4463 (‘Hilarius’); Hof Arnhem 17 februari 2012, ECLI:NL:GHARN:2012:BV6139 (‘Schellekens’);  Rb. Zutphen 22 oktober 2013, ECLI:NL:RBGEL:2013:3976 (‘Heringa’).    

Hulp bij zelfdoding door niet-artsen Kern rechtspraak: -

daders zijn altijd veroordeeld; rechter ziet (vrijwel) geen ruimte voor niet-artsen; WTL vertegenwoordigt principiële keuze; opgelegde straf is doorgaans wel relatief laag.

Rb. Zutphen 22 oktober 2013 (‘Heringa’) Kern:  Casus is aansprekend: 99-jarige vrouw (‘Moek’) die volkomen wilsbekwaam is, assertief en mondig, invoelbaar lijden;  Hulpgever is (stief-)zoon, oprechte bedoeling zijn moeder te helpen wordt door de rechter aangenomen;  Rol huisarts is niet eenduidig: geen ‘absoluut nee’, zij wilde het verzoek vaker en duidelijker horen;  Geen poging Moek om dit te doen om of andere huisarts te vinden.

Rb. Zutphen 22 oktober 2013 (‘Heringa’) ‘Iemand die geen arts is, kan naar het oordeel van de rechtbank geen geslaagd beroep doen op noodtoestand behoudens zeer uitzonderlijke omstandigheden.’ ‘Het enkele feit dat een arts vooralsnog weigert medewerking te verlenen of terughoudendheid aan de dag legt, levert daarom op zichzelf geen situatie op die een noodtoestand voor een niet-arts mogelijk maakt (…)’

‘De rechtbank is derhalve van oordeel dat verdachte de opstelling van de huisarts ten onrechte als weigerachtig heeft aangemerkt, zodat reeds hierom van de gestelde noodsituatie geen sprake is.’

Rb. Zutphen 22 oktober 2013 (‘Heringa’) Kern (vervolg):  Rechtbank oordeelt na raadpleging deskundigen dat het niet ondenkbaar was geweest dat Moek in 2008 arts had gevonden die haar had willen helpen + op basis van Jaarverslag RTCG 2010;  Heringa heeft zich te weinig ingespannen om binnen de kaders van de wet en cf. de zorgvuldigheidseisen te handelen;  Wtl is recent tot stand gebracht en is democratisch gelegitimeerd;  Weloverwogen en bewuste keuze om Wtl niet in acht te nemen.

Rb. Zutphen 22 oktober 2013 (‘Heringa’) Kern (vervolg):  Geen aanname overmacht-noodtoestand;  Geen aanname psychische overmacht: heeft zich laten leiden door eigen opvattingen en die van Moek over zelfbeschikking en leven en dood, dus: strafbaar feit en strafbare dader;  Wel strafvermindering vanwege overschrijding redelijke termijn door OM: eerste verhoor was 23 februari 2010, dagvaarding was 15 januari 2013 (redelijke termijn = 2 jaar: verhoor en eindvonnis).

Rb. Zutphen 22 oktober 2013 (‘Heringa’)  Intuïtief kunnen wij ons allemaal vinden in werkwijze Heringa;  Ook rechter voelt er wel enig begrip voor en legt niet voor niets geen straf op (‘schuldigverklaring zonder oplegging van straf’);  Klassiek geval van spanning tussen individueel en collectief belang;  Voor déze hulpgever en déze hulpvrager zouden wij deze handelwijze best willen toestaan, maar geldt dat voor alle gevallen?  Perspectief en belang van de normsteller vs. perspectief en belang van het individu.

Conclusie rechtspraak art. 294 lid 2 Sr.  Hulpgevers zijn vaak ‘suïcide-consulenten’, soms familie;  Hulpontvangers zijn vaak hoogbejaarden, maar niet altijd;  Rechter hanteert strikte opvatting van behulpzaamheid: verboden is alles wat ‘de zelfdoding mogelijk of gemakkelijker maakt’;  Niet toegestaan is: elke handeling in de voorbereiding of de uitvoering van de zelfdoding + geven van gepersonaliseerd advies;  Toegestaan: algemeen advies, aanwezig zijn, morele steun verlenen;  Rechter houdt vast aan het ‘medische model’: hbz alleen door arts.

Dementie

Euthanasieverklaringen bij dementie  Euthanasieverklaring = euthanasieverzoek  Als patiënt nog wilsbekwaam is, prevaleren de huidige wensen patiënt, niet zijn verklaring  Juridisch is euthanasie bij diepe dementie in beginsel (mits voldaan aan de zorgvuldigheidseisen) toegestaan,  Verschillen tussen artsen/patiënten in attitudes over dit onderwerp

Euthanasie en dementie  Als een patiënt wilsonbekwaam is, dan mag de arts een evt. euthanasieverklaring volgen, als aan de zorgvuldigheidseisen voldaan is (art 2.2) - Vrijwillig en weloverwogen verzoek? - Ondraaglijk en uitzichtloos lijden? - Informatie? - Geen alternatieven?

Euthanasie en dementie Beginnende dementie  In beginsel toegestaan volgens WTL  Expliciet over gesproken bij behandeling WTL  2011-2012: 91 gemelde gevallen, alle goedgekeurd  Kritiek: patiënt moet te vroeg om euthanasie vragen om een kans van slagen te hebben  Invloed vroegdiagnostiek

Euthanasie en dementie Gevorderde dementie  In beginsel toegestaan volgens de WTL (ontluistering en/of verlies van waardigheid als vorm van lijden)  In 2011 eerste geval gemeld bij RTC en goedgekeurd  KNMG (2011): ja, mits aan zorgvuldigheidseisen voldaan  Gezondheidsraad (2002) - Misschien als er ook een bijkomende ziekte is - Wat als er geen bijkomende ziekte is?

Casus diep demente 2011  Vrouw 64 jaar, euthanasieverklaring  Laatste tijd afnemend wilsbekwaam, maar zei wel bij elk consult aan arts: “liever dood dan in een verpleeghuis”  Verward, boos, veel huilen, herinnerde zich bij vlagen motivatie doodswens  Gesprek met arts was nog enigszins mogelijk: was zij wel diep dement?

Cijfers dementie  Aantal demente patiënten in NL anno 2011: 230.000  Verwachting NL 2050: 500.000  Dick Swaab (hersenonderzoeker): ‘Met het toenemen van de leeftijd komt ook een exponentiële toename van de ziekte van Alzheimer. Wij zouden allemaal Alzheimer krijgen als we niet gered zouden worden door kanker of hartinfarcten.’

Dementie     

Probleem I: Probleem II: Probleem III: Probleem IV: Probleem V:

 Probleem VI:

is het verzoek v & w? is het lijden (al) ondraaglijk? weerstand artsen weerstand familie subtiele verandering (zorg-)klimaat rondom dementie? kritiek buitenland

Dementie (citaat)  Een SCEN-arts: ‘Een dementieschema van de afnemende wilsbekwaamheid zegt niets over de lijdenslast. Het is heel lastig om als een SCEN-arts te bepalen of sprake is van de lijdenslast die mensen jaren geleden hebben opgeschreven. Wij moeten dementie uiteenrafelen in een probleem van wilsbekwaamheid en een probleem van lijdenslast.’

Dementie (citaat)  Cees Hertogh (verpleeghuisarts/onderzoeker): ‘Dementie is een geleidelijke ziekte. Dat stelt mensen in staat om zich aan te passen aan het veranderende bestaansperspectief. Niet iedereen doet dat natuurlijk, maar we moeten geen regel maken van de uitzondering. De taak van de arts is maatzorg te leveren en goed te luisteren naar uitzonderingen. Daarbij is het goed niet op een eenmalig verzoek in te gaan’.

Dementie (citaat)  Bert Keizer (verpleeghuisarts/auteur): ‘Lijden bij dementie is heel erg. Daar kom je niet achter met een bezoekje tijdens je ochtendspreekuur. Patiënten voelen zich dom, hulpeloos. Gesprekken kunnen ze niet meer volgen, die vinden plaats in een wereld waarvan ze weten dat ze daar voorgoed uitgeschopt zijn. Dat is grof leed.’

Dementie (citaat)  Bert Keizer (verpleeghuisarts/auteur): ‘Als arts begin je met te zeggen; ‘neen, ik doe het niet. Ik ken niet één collega die zegt: ‘Als jij niet zo’n zin hebt in een euthanasie, dan bel je mij maar.’ Ik ben slim geworden in het vermijden van euthanasie, het is mijn hobby niet. Dan ga je daar als dokter argumenten bij zoeken.’

Misverstanden euthanasie: de ontmaskering Binnen Nederland:  Euthanasie is een (patiënten-)recht;  Euthanasie is alleen toegestaan bij lichamelijk lijden.

Buiten Nederland:  Oude mensen zijn in Nederland hun leven niet zeker;  Vooral kwetsbare ouderen sterven door euthanasie;  Een groot deel van de ouderen sterft een niet-natuurlijke dood.

Kennedy Van der Laan Haarlemmerweg 333 1051 LH Amsterdam The Netherlands +31 20 5506 666 www.kvdl.nl