EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医疗保险公司张开双臂热诚地欢迎华人社 医疗保险公司张开双臂热诚地欢迎华人社群
Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申请表格 2012 - ONVZ 自由选择医疗 自由选择医疗方案 医疗方案 Graag in het Nederlands en in Blokletters invullen 请用正楷荷兰文填写
1
2
集体保险计划) Verzekeringsadviseur (保险顾问)
Collectiviteit (
1.
:
9596
: 31650
Gegevens van verzekeringnemer (
Chinese Gemeenschap - Euro-Trust Insurance Euro-Trust Insurance
投保人资料 )
姓名 )：____________________________________________ Man ( 男 ) Vrouw ( 女 ) Tel. Werk ( 办公电话 )：_____________ Adres (地址 )：____________________________________________ Postcode / Woonplaats ( 邮编/城市)：__________________________ Tel. Privé (住宅电话 )：_____________ E-mail ( 电邮 )：____________________________________________ Tel. Mobiel ( 手机 )：_______________ Datum indiensttreding (入职日期 )：____________________________ Personeelsnummer (员工编号 )：_____ 2. Gegevens over de betalingen ( 付款细节) Incasso door ( 收款方)： ONVZ Betaaltermijn ( 保险费付款时间 )： Maand ( 每月) Kwartaal ( 每季度 ) Halfjaar ( 每半年 ) Jaar ( 每年 ) Bankrekening voor premiebetalingen ( 保险费支付银行帐户 )： ______________________________ Bankrekening voor uitkeringen ( 结算支付银行帐户 )： ______________________________ Betaalwijze ( 付款方式* )： Automatische incasso（直接借记） Acceptgiro（转账缴付） *Wanneer u kiest voor automatische incasso verleent u machtiging tot automatische afschrijving van de verschuldigde bedragen. (Bij maandbetaling in combinatie met premie-incasso door ONVZ Zorgverzekeraar is een machtiging tot automatische afschrijving verplicht) (* ONVZ Zorgverzekeraar
如果选择直接借记付款方式，您即授权到期应付金额自动从您的账户借记划转。（对于每月付款且保险费由 记。）
3.
Gegevens van de te verzekeren personen ( Achternaam ( )
收取，则必须授权直接借
被保险人资料 )
Voorletters ( )
Geboortedatum ( )
(
1.______________________ _________
____________
___
______________
___________
2.______________________ _________
____________
___
______________
___________
3.______________________ _________
____________
___
______________
___________
4.______________________ _________
____________
___
______________
___________
5.______________________ _________
____________
___
______________
___________
姓
名首字母
出生日期
M/V
男/ 女)
BSN (Sofinummer)* ( )*
社会保险号
ONVZ Vrije Keuze Zorgplan Collectief non-selectie 2012 申請表
Naam (
Nationaliteit** ( )**
国籍
社会保险号 无此号码我们将无法受理您的申请。
* Vult u hier uw Burger Service Nummer (BSN) in, zonder dit nummer kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. ( Burger Service Nummer BSN, ), ) ** Wanneer de te verzekeren personen niet de Nederlandse maar een andere EU-nationaliteit hebben: een kopie paspoort of Europees identiteitsbewijs meesturen. Wanneer de te verzekeren personen niet een EU-nationaliteit hebben: een kopie van het paspoort en van de beschikking van de IND meesturen. ( IND )
在此填入您的
（
如果被保险人不是荷兰籍，而是欧盟其他国籍：请随附护照或欧洲身份证明文件复印件。如果被保险人不具有欧盟国籍：请随附护照和
的决定函复印件。
3
预期起始日期及承保范 预期起始日期及承保范围 承保范围 )
Gewenste ingangsdatum en dekking ( Ingangsdatum (
起始日期 )
Vrije Keuze Basisverzekering ( )
基本医疗保险
_______________________ Verzekerden ( )
被保险人
1
2
3
4
5
Voor verzekerden van 18 jaar en ouder geldt het verplichte eigen risico van € 220,-. Naast dit verplichte eigen risico kunt u kiezen voor onderstaande vrijwillige eigen risico’s. Voor verzekerden jonger dan 18 jaar is geen vrijwillig eigen risico mogelijk. ( 18 220 18 )
岁及以上被保险人的强制性自负额为 在 岁以下的被保险人。
欧元。除了这强制性的自负额之外，您可以选择下列的自愿性自负额。此项规定不适用于年龄
Vrijwillig eigen risico ( ) € 100,€ 200,€ 300,€ 400,€ 500,-
Verzekerden ( )
自愿性自负额
被保险人
1
2
3
4
5
_____________________________________________________________________________________ ONVZ Vrije Keuze aanvullende verzekeringen (
补充医疗保险计划 )
De aanvullende verzekering (en) voor een verzekerde onder de 18 jaar mag niet hoger zijn dan de hoogst gekozen dekking(en) van de ouders. Als u geen ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering afsluit berekenen wij een toeslag van 50% op de premie ( 18 [Basisverzekering ] 50%
岁以下被保险人的补充保险计划不得高于为父母所选的最高保险额度。 如果您不办理基本保险险种 保险 ，我们将对保险费征收 的附加费。
被保险人
Verzekerden ( )
1
2
3
4
5
ONVZ Vrije Keuze Extrafit ONVZ Vrije Keuze Benfit
_____________________________________________________________________________________ ONVZ Tandfit
（ONVZ 牙医保险计划 ）
ONVZ Tandfit is alleen af te sluiten voor verzekerden van 18 jaar en ouder. Als u geen ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering afsluit berekenen wij een toeslag van 50% op de premie. ( ONVZ Tandfit 18 [Basisverzekering ] )
加费。
保险仅向 岁及以上的被保险人提供。如果您不办理基本保险险种 Verzekerden ( )
ONVZ Tandfit A ONVZ Tandfit B
被保险人
1
2
3
保险 ，我们将对保险费征收 50%的附
4
5
4
4.
保险资格信息 )
Gegevens verzekeringsgerechtigdheid ( Wonen alle te verzekeren personen in Nederland? ( )
是否所有被保险人都居住在荷兰？
Nee (
否)
Ja (
是)
Zo nee, wie niet en in welk land woont de te verzekeren persoon? ________________________________ ( ) ________________________________
如果不是，那么请注明哪位被保险人居住在哪个国家？
Ontvangen de te verzekeren personen inkomen uit Nederland? ( ) Zo ja, wie en wat voor soort inkomen? ( )
被保险人是否在荷兰有收入？ 如果是，那么请注明何人以及是何种收入？
Nee (
否)
Ja (
________________________________ ________________________________ ________________________________
否
Ontvangen de te verzekeren personen inkomen uit het buitenland? Nee ( ) Ja ( ( ) ________________________________
被保险人是否有国外收入？
Zo ja, wie, uit welk land en wat voor soort inkomen? ( )
Gegevens vorige verzekering (
是)
________________________________
如果是，那么请注明何人以及有何国的何种收入？
5.
是)
________________________________
以往保险信息 )
Bij welke maatschappij(-en) waren de personen verzekerd? ( )
被保险人以前曾有哪家（哪些）保险公司的保险？
_______________________________ _______________________________
Datum einde vorige verzekering ) (
以往保险单的终止日期：
_______________________________ _______________________________
Reden beëindiging ( )
终止原因：
6.
_______________________________
保险取消服务 您是否希望采用 的保险取消服务？ 您可以在下方注明您希望我们为何人取消何种保险单。
Opzegservice ( ) Wilt u gebruik maken van de opzegservice van ONVZ? Nee ( ( ONVZ *) Hieronder kunt u aangeven voor wie en welke verzekeringen wij voor u moeten opzeggen. ) (
Verzekerde ( Verzekerde ( Verzekerde ( Verzekerde ( Verzekerde (
Naam Ziektekostenverzekeraar Polisnummer ( ) ( ) ) 1 ____________________ ________________ ) 2 ____________________ ________________ ) 3 ____________________ ________________ ) 4 ____________________ ________________ ) 5 ____________________ ________________
被保险人 被保险人 被保险人 被保险人 被保险人
医疗保险承保商的名称
保险单号码
Basis ( )
基本险
否)
Ja
Aanvullend ( )
Tand (
补充险
是
牙科保险)
* Wij zeggen alleen uw voorgaande verzekering op wanneer de door u aangevraagde verzekering(-en) geaccepteerd zijn. (* )
我们仅在您的保险申请得到核准后才会取消您以前的保险单。
5
Slotvraag, slotverklaring en ondertekening ( 7.
终结问题、 终结问题、最终声明及签署 )
Heeft u tot slot nog iets mee te delen dat van belang is voor het tot stand komen van het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan? Nee ( ) Ja ( ) ONVZ Vrije Keuze Zorgplan
否 是 最后，请问您就申请办理 保险 是否还有其它重要事项需要声明？ Zo ja, toelichting: ( 如果是，请加以说明 )：___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Verzekeringnemer verklaart alle vragen naar waarheid en volledig te hebben beantwoord. Het naar waarheid en volledig beantwoorden geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op de te verzekeren personen. Ook vragen waarvan u het antwoord al bij ONVZ Zorgverzekeraar bekend veronderstelt, moeten naar waarheid en volledig worden beantwoord. Handelen in strijd daarmee kan gevolgen hebben voor het (voort)bestaan van de verzekering(en) of de schadeafwikkeling. Voor acceptatie van de aangevraagde verzekering(en) kan ONVZ Zorgverzekeraar de antwoorden op de gezondheidsvragen voorleggen aan haar medisch adviseur die ONVZ Zorgverzekeraar informeert over zijn bevindingen. De verzekeringnemer heeft het recht als eerste kennis te nemen van deze bevindingen en te beslissen over het informeren van ONVZ Zorgverzekeraar erover. Verzekeringnemer kan dit aangeven bij vraag 7; mocht verzekeringnemer onvoldoende ruimte hebben om te schrijven, dan kan verzekeringnemer gebruik maken van een apart vel, hierop moet wel duidelijk aangegeven worden dat de opmerking van toepassing is op vraag 7. Er kan bezwaar worden gemaakt tegen het verwerken van medische gegevens door ONVZ Zorgverzekeraar. Dat kan leiden tot het niet sluiten van de verzekering(en) wanneer acceptatie zonder deze gegevens niet mogelijk is. De verzekeringnemer verneemt zo spoedig mogelijk of de aangevraagde verzekering(en) al dan niet is/zijn geaccepteerd. De polisvoorwaarden zijn te raadplegen via www.onvz.nl, worden op eerste verzoek toegezonden en -na acceptatie- met de polis. De verzekering(en) wordt/worden aangegaan voor een contractsduur van een kalenderjaar met stilzwijgende verlenging voor een gelijke termijn, tenzij tijdig schriftelijk wordt opgezegd. Op de verzekeringen is Nederlands recht van toepassing. Als men niet instemt met een beslissing van ONVZ Zorgverzekeraar kan heroverweging worden verzocht. Daarna kan men klachten of geschillen voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (Postbus 291, 3700 AG Zeist, telefoon 030 698 83 60, www.skgz.nl). Persoons- en andere gegevens worden door ONVZ Zorgverzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van de verzekering(en), inclusief fraudebestrijding. Deze registratie is aangemeld bij het College bescherming persoonsgegevens Door ondertekening wordt ermee ingestemd dat ONVZ Zorgverzekeraar adres- en verzekeringsgegevens uitwisselt met derden als dit voor de uitvoering van de (aanvullende) (zorg) verzekering noodzakelijk is. ONVZ Zorgverzekeraar bewaart medische gegevens in een dossier, beheerd door haar medisch adviseur conform de betreffende regels. Risicodraagster voor de ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (handelsregister Utrecht: 30135168, AFM-vergunningnummer: 12000633) en voor de aanvullende verzekeringen ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. (handelsregister Utrecht: 30209308, AFM-vergunningnummer: 12001024), beide gevestigd te Houten. Postbus 392, 3990 GD Houten. Telefoon: 030 639 62 22. Fax: 030 635 12 75. Internet: www.onvz.nl
6
Slotvraag, slotverklaring en ondertekening ( 7.
终结问题、 终结问题、最终声明及签署 )
Heeft u tot slot nog iets mee te delen dat van belang is voor het tot stand komen van het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan? Nee ( ) Ja ( ) ONVZ Vrije Keuze Zorgplan
否 是 最后，请问您就申请办理 保险 是否还有其它重要事项需要声明？ Zo ja, toelichting: ( 如果是，请加以说明 )：___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
投保人声明，他/她已经尽其所知如实回答了全部问题。这也包括与各被保险人有关的事实与情况。对于那些您认为ONVZ Zorgverzekeraar 已知答案的问题，您也必须尽您所知如实回答。如果投保人的行为有悖于此项声明可能会对本保险单的订立（及持续）或理赔产生严重影 响。 在核准所申请的保险单前，ONVZ Zorgverzekeraar可将病史问题的答复提交给其医学顾问，后者会将其判定结果告知ONVZ Zorgverzekeraar。投保人有权首先查看这些结果，并有权决定是否将这些结果告知ONVZ Zorgverkeraar。 投保人可在第7项问题中对此加以 注明；如果投保人觉得书写空间不够，可另附页，但必须明确注明为第7项问题的内容。 投保人可针对ONVZ Zorgverzekeraar所处理的医疗资料提出申诉。如果缺少此类资料即无法受理申请，那么这样做可能会造成保险单不被核 准。我们将尽快通知投保人保险单申请是否得到核准。 保险单的条款与条件可在 查询（荷兰语），并应投保人的要求连同保单（如保单已获核准）尽快送达投保人。 保险单的起效协议期限为一历年，并且除非及时以书面形式取消，否则将会以同样的期限自动续期。 本保险单受荷兰法律管辖。 如果您对 ONVZ Zorgverzekeraar 的某项决定持有异议，您可以要求他们重新加以考虑。投诉与争议可提交 Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen 解决（Postbus 291，3700 AG Zeist，电话：+31 (0) 30 698 83 60，网址：www.skgz.nl）。 个人信息及其它资料将由 ONVZ Zorgverzekeraar 公司为保险单的起效及执行而加以处理，其中包括相关的反欺诈措施。 本注册将向 College bescherming persoonsgegevens [荷兰数据保护管理局]报告。签署本协议书即表示您授权 ONVZ Zorgverzekeraar 公司可出于执行（补充） （医疗）保险单的需要与第三方交换地址与保险资料。 ONVZ Zorgverzekeraar将医疗资料保存在文件档案中，并遵照相关法规由其医学顾问对该档案进行管理。 ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering保险的风险承担方为ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V.公司（乌德勒支：商业登记号：30135168， AFM [荷兰金融市场管理局]登记号：12000633）；补充医疗保险计划的风险承担方为ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. 公司（乌德勒 支：商业登记号：30209308，AFM [荷兰金融市场管理局]登记号：12001024），两家公司均位于：Houten. Postbus 392, 3990 GD Houten, The Netherlands。电话：030 639 62 22。传真：030 635 12 75。网址：www.onvz.nl。) (
Datum (
日期 )：______________________ Handtekening ( 签名) ：____________________________________
7
