ÚVOD • Pohled na léčbu metastatických spinálních lézí se vyvíjí mnoho let, a přesto zůstává v některých ohledech stále oblastí s kontroverzními názory. • V důsledku zlepšující se onkologické léčby základního onemocnění a delšího přežívání nemocných se zhoubným nádorem vzrůstá počet pacientů s metastatickým postižením páteře.
6
ROZVOJ LÉČEBNÝCH MOŽNOSTÍ • Léčba spinálních metastáz prodělala v posledních desetiletích velký rozvoj a v současné době ji lze chápat jako kombinaci radioterapie, chemoterapie, operace, hormonální a antihormonální léčby, podpůrné léčby a rehabilitace. 7
ROZVOJ CHIRURGICKÝCH METOD • Velký rozvoj chirurgických metod, rozpracování přístupů k páteři i výrazný pokrok v použití kovových implantátů během posledních dvaceti let způsobil, že většina metastatických procesů v páteři je dnes chirurgicky řešitelná. 8
LIMITACE LÉČBY • Limitací úspěšné chirurgické léčby metastatického onemocnění páteře na zlepšení neurologického deficitu zůstává opožděné stanovení správné diagnózy, a tím i včasné zahájení terapeutického procesu. 9
EPIDEMIOLOGIE Při rozvoji maligního onemocnění patří kostní tkáň po játrech a plicích mezi nejčastější lokality v organismu, které jsou postiženy generalizací nádorového onemocnění.
10
LOKALIZACE • Kostní metastázy postihují nejčastěji axiální část skeletu, protože axiální skelet obsahuje největší procento červené kostní dřeně. • Z tohoto důvodu je 85 - 90 % páteřních metastáz uloženo v tělech obratlů. 11
NEJČASTĚJŠÍ PRIMÁRNÍ ZDROJE Až 80 % metastatických procesů v páteři pochází z primárního ložiska v plicích, v prsu, v prostatě nebo v ledvině 24 25 20
14
15
12
10
9
10 5 0
Prostata
Prs
Ledviny
Plíce
Ostatní
12
CÉVNÍ ZÁSOBENÍ PÁTEŘE Velké extraspinální cévy jsou uloženy prevertebrálně a jsou na přední ploše páteře do značné míry fixovány.
13
CÉVNÍ ZÁSOBENÍ MÍCHY • Cévní zásobení míchy má některá specifika, která musíme respektovat při operaci metastatických nádorů páteře. • Operatér musí věnovat velkou pozornost tomu, aby nepřerušil cévní zásobení míchy. 14
CÉVNÍ ZÁSOBENÍ MÍCHY • Mícha je zásobena radikulárními artériemi, které na mnoha úrovních probíhají společně s míšními kořeny
15
KLINICKÉ PROJEVY - BOLEST • V klinickém obraze u pacientů s metastázou v páteři jsou počátečním nejčasnějším příznakem bolesti páteře. • Trvají průměrně 2 měsíce do stanovení diagnózy 81% 60 50 40 30
19%
20 10 0
bolesti
bez bolestí
16
MÍŠNÍ KOMPRESE • Komprese míchy vzniká tlakem epidurálně rostoucího metastatického procesu převážně zepředu • V našem souboru parézy končetin trvaly průměrně 15 dní do stanovení diagnózy. 70% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
30%
neurol. deficit
neurol. norm
17
MÍŠNÍ KOMPRESE • Zásadní pro dobrou prognózu a pooperační soběstačnost je předoperačně zachovalá schopnost chodit. • V našem souboru byli upoutání na lůžko průměrně 5 dní do stanovení diagnózy. 55% 40 35 30 25 20 15 10 5 0
45%
nechodí
chodí
18
LIMITY V LÉČBĚ PÁTEŘNÍCH METASTÁZ • Limitem chirurgické léčby páteřních metastáz je celkový stav pacienta a míra generalizace maligního onemocnění. • Na jedné straně rozvoj chirurgických metod umožnil, že většina metastáz je chirurgicky řešitelná. • Na druhé straně je však důležité vyvarovat se radikálních chirurgických výkonů u pacientů s redukovanou expektací života, který je pro ně nepřiměřenou zátěží.
19
Příčina pozdní diagnostiky - časný první klinický příznak bolest 81% 60 50 40 30
19%
20 10 0 bolesti
bez bolestí
20
Příjem k operaci na NCH od různých specialistů 28 30
Příčina pozdní diagnostiky - neznalost základního onemocnění před operací neznám PT před operací 33%
67% znám PT před operací 23
Zastoupení výskytu primárních nádorů u metastáz v páteři 24 25 20
14 12
15
10
9
10 5 0 Prostata
Prs
Ledviny
Plíce
Ostatní
24
Závěr retrospektivní analýzy - pozdní diagnostika metastáz páteře • Diagnostika metastického onemocnění páteře je prováděna opožděně • Pacienti přicházejí k operaci se zřetelně vyjádřenými známkami míšní komprese • Následkem míšní komprese vzniká často irreversibilní ochrnutí dolních končetin 25
Kombinace tří skórovacích systémů k určení radikality chirurgické léčby 1. Odhad expektace života nemocného hodnocený Tokuhashiho skórovacím systémem 2. Chirurgická klasifikace rozsahu páteřního postižení metastázou hodnocené Tomitovou klasifikací 3. Neurologický deficit hodnocený Frankelovou stupnicí 26
TOKUHASHI SCORING SYSTEM Skóre
Typ operace
počet
12 11 10 9
Extirpační (radikální)
12 (18%)
8 7 6
Méně radikální
36 (52%)
5 4 3 2 1 0
Paliativní Neoperovat
21 (30%) 27
Chirurgická klasifikace tumorů obratlů -TOMITA
2 (3%)
35 (52%)
32 46%)
28
Doporučení rozsahu radikality léčby na základě vyhodnocení exspektace života a rozsahu metastatického postižení páteře Tokuhashi Tomita Operační doporučení 0-5
Doporučení radikality chirurgické léčby • Ačkoli jsou doporučení z kombinace skórovacích systémů podrobná, nevystihují plně možnosti zisku a rizika operace pro pacienta • Rozhodnutí o indikaci operace a radikalitě však bývá v hraničních indikacích individuální a intuitivní
31
Respektování doporučení radikality operace DOPORUČENÍ nerespektováno 25%
75%
respektováno
32
Poměr radikálních a paliativních výkonu OPERACE radikální 23%
77%
paliativní
33
JAK SE ZMĚNILY VYBRANÉ PARAMETRY METASTICKÉHO ONEMOCNĚNÍ PÁTEŘE V POSLEDNÍCH LETECH ? (1997 - 2003) x (2004 - 2011) 34
Porovnání předoperační znalosti primárního nádoru dříve a v současnosti 1997-2003
2004-2011 prim. tu neznám
prim. tu neznám
26%
33%
67%
prim. tu znám
74%
prim. tu znám
35
Porovnání předoperačního neurol. deficitu dříve a v současnosti 1997-2003
2004-2011 Frankel E
Frankel E 24%
30%
70%
Frankel A-D
76%
Frankel A-D
36
Porovnání radikality chirurgického výkonu dříve a v současnosti 1997-2003
2004-2011 radikální
radikální
23%
32%
77%
paliativní
68%
paliativní
37
Porovnání efektu operace na návrat chůze dříve a v současnosti 1997-2003
2004-2011 po op. chodí
po op. chodí
21% 40% 60% 79%
po op. nechodí
po op. nechodí
38
Závěr retrospektivní analýzy - neuspokojivý efekt operace • Limitací uspokojivých výsledků chirurgické léčby metastáz páteře je jejich pozdní diagnostika • Chirurgickým uvolněním těžce komprimované míchy se často nepodaří podstatně zlepšit hybnost končetin • Z předoperačně upoutaných na lůžko pro neurologický deficit začalo po operaci opět chodit jen 21% pacientů 39
Doporučený standart při podezření na metastatické onemocnění páteře • Při nově vzniklých bolestech páteře nebo nastupujícím oslabení dolních končetin je nezbytné u pacientů s maligním onemocněním • Urychleně graficky vyloučit metastatické onemocnění páteře • Metodou volby je při podezření na metastatické postižení páteře vyšetření celé páteře pomocí MR • Při pozitivním nálezu urychlená presentace na onkologií nebo neurochirurgií s rozhodnutím o způsobu další léčby 40
