ESTETICKÁ PLASTICKÁ CHIRURGIE A KOREKTIVNÍ DERMATOLOGIE. Pavel Brychta Jan Stanek editoři

ESTETICKÁ PLASTICKÁ CHIRURGIE A KOREKTIVNÍ DERMATOLOGIE Brychta, Stanek

ESTETICKÁ PLASTICKÁ CHIRURGIE A KOREKTIVNÍ DERMATOLOGIE

Pavel Brychta Jan Stanek editoři

Poděkování Editoři si dovolují co nejsrdečněji poděkovat všem spolupracujícím autorům a dále Ph.D. Jaromíru Hanákovi, paní docentce Věře Linhartové, Martině Hrašové a Mgr. Jitce Strakové, bez jejichž nadšení a pracovního nasazení by kniha nemohla vzniknout.

ESTETICKÁ PLASTICKÁ CHIRURGIE A KOREKTIVNÍ DERMATOLOGIE Pavel Brychta Jan Stanek editoři

GRADA Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Prof. MUDr. Pavel Brychta, CSc., Dr. Jan Stanek, MA, BM, BCh, FRCS – editoři

Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie

Součástí publikace je DVD s kompletní obrazovou dokumentací a videosekvencemi. TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Kolektiv spoluautorů: MUDr. Yvonne Bergerová, MUDr. Zdeněk Brodecký, prof. MUDr. Pavel Brychta, CSc., MUDr. Michal Čierny, CSc., MUDr. Jorga Fialová, MUDr. Albert Foldyna, MUDr. Lukáš Frajer, MUDr. Milada Franců, Ph.D., prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc., MHA, doc. PhDr. Dr. phil. Laura Janáčková, CSc., MUDr. Miroslav Krejča, Ph.D., MUDr. Roman Kufa, prim. MUDr. Karolína Kykalová, MUDr. Břetislav Lipový, doc. MUDr. Jan Měšťák, CSc., MUDr. Ondřej Měšťák, prim. MUDr. Marta Moidlová, MUDr. Petr Pachman, MUDr. Patrik Paulis, MUDr. Eva Remlová, Ph.D., Vladimíra Stoy Částková, Dr. Jan Stanek, MA, BM, BCh, FRCS, MUDr. David Štěpán, MUDr. Evžen Trupar, Ph.D., doc. MUDr. Jan Válka, prim. MUDr. Naděžda Vojáčková, MUDr. Jitka Vokurková, Ph.D., FICS, MUDr. Jana Zímová Recenzent: MUDr. Vlastimil Bursa Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2014 Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2014 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5591. publikaci Odborná konzultace textu MUDr. Josef Kulhánek, MBA Odpovědná redaktorka Mgr. Jitka Straková Sazba, zlom a DVD Antonín Plicka Obrázky 2.1–2.7, 3.1–3.4 překreslila dle podkladů autorů Jana Řeháková, DiS, obr. 9.19–9.26, 9.221, 9.232–9.238, 10.1–10.3, 10.5–10.8, 10.14–10.22, 10.42, 11.8, 11.10, 11.16, 11.17, 11.35–11.37, 11.50 a 11.79 překreslil dle podkladů autorů MgA. Radek Krédl. Obrázky 9.27 až 9.119 převzaty z publikace Válka J. Korektivní operace nosu. Praha: Grada Publishing 2003. Perokresby 9.120a, 9.121a a 9.122a MUDr. Jitka Vokurková Obrázky 10.88, 10.90 až 10.95 ing. Dita Koksová, Gradiko Ostatní obrázky dodali autoři. Počet stran 352 1. vydání, Praha 2014 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Autoři a nakladatelství děkují společnostem BAXTER CZECH spol. s r.o., Lipoelastic a.s., Medicom a.s., MEDICEM International CR s.r.o., Smith & Nephew GmbH a Teplárna Otrokovice a.s. za podporu, která umožnila vydání publikace. Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN  978-80-247-0795-2

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN  978-80-247-9314-6 (ve formátu PDF) ISBN  978-80-247-9315-3 (ve formátu EPUB)

Editoři Prof. MUDr. Pavel Brychta, CSc. plastický chirurg přednosta Kliniky popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno, Jihlavská 20, Brno vedoucí lékař privátní kliniky RIVA – PROMEDIX, Hlinky 122, Brno

Dr. Jan Stanek, MA, BM, BCh, FRCS privátní estetický chirurg Wimpole Street 60, London, Velká Británie

Kolektiv autorů MUDr. Yvonne Bergerová dermatoložka se zaměřením na estetickou dermatologii BcD Clinic, komplex Budějovická alej, Antala Staška 2027/77, Praha MUDr. Zdeněk Brodecký soukromý anesteziolog působí na několika klinikách v České republice MUDr. Michal Čierny, CSc. bariatrický chirurg Chirurgické oddělení Nemocnice Břeclav, p.o., U nemocnice 1, Břeclav MUDr. Jorga Fialová dermatoložka vedoucí lékařka ambulantní části Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK a FN Na Bulovce, Budínova 2, Praha IKEM, Vídeňská 9, Praha MUDr. Albert Foldyna chirurg vedoucí lékař pro flebologii, AF Medi, s. r. o., Náves 101, Zlín Lasercentum Zlín, s. r. o., Dřevnická 477, Zlín MUDr. Lukáš Frajer plastický chirurg Klinika plastické chirurgie Perfect Clinic, Kartouzská 10, Praha Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol, oddělení plastické chirurgie, V Úvalu 84, Praha

MUDr. Milada Franců, Ph.D. plastický chirurg primářka Kliniky plastické a estetické chirurgie MEDICOM VIP, pobočka Brno, Viniční 235, Brno Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno, Jihlavská 20, Brno Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc., MHA dermatoložka přednostka Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK a FN Na Bulovce, Budínova 2, Praha IKEM, Vídeňská 9, Praha Doc. PhDr. Dr. phil. Laura Janáčková, CSc. klinická psycholožka Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN, Apolinářská 2, Praha Institut partnerských vztahů, Štěpánská 6, Praha MUDr. Miroslav Krejča, Ph.D. plastický chirurg Klinika plastické chirurgie 1. LF UK a FN Na Bulovce, Budínova 2, Praha MUDr. Roman Kufa plastický chirurg vedoucí lékař Kliniky plastické chirurgie Perfect Clinic, Kartouzská 10, Praha vedoucí lékař oddělení plastické chirurgie, Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol, V Úvalu 84, Praha

Prim. MUDr. Karolína Kykalová dermatoveneroložka, specialistka v oblasti korektivní a estetické dermatologie a laserové terapie primářka dermatologického oddělení, klinika Esthesia – Klinika rodinného zdraví a krásy, Opletalova 1013/59, Praha MUDr. Břetislav Lipový specialista v oboru popáleninové medicíny zástupce přednosty pro školství Kliniky popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno, Jihlavská 20, Brno Doc. MUDr. Jan Měšťák, CSc. plastický chirurg přednosta Kliniky plastické chirurgie 1. LF UK a FN Na Bulovce, Budínova 2, Praha vedoucí lékař Centra komplexní chirurgické péče o ženy s onemocněním prsu, FN Na Bulovce, Budínova 2, Praha vedoucí lékař Soukromé kliniky plastické chirurgie Esthé, Na Příkopě 17, Praha vedoucí subkatedry plastické chirurgie Institutu postgraduálního vzdělávání, Praha MUDr. Ondřej Měšťák plastický chirurg Klinika plastické chirurgie 1. LF UK a FN Na Bulovce, Budínova 2, Praha Soukromá klinika plastické chirurgie Esthé, Na Příkopě 17, Praha Prim. MUDr. Marta Moidlová dermatoložka primářka kliniky LaserPlastic – Klinika laserové a estetické dermatologie a plastické chirurgie, Platnéřská 11, Praha MUDr. Petr Pachman plastický chirurg Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno, Jihlavská 20, Brno Klinika plastické a estetické chirurgie MEDICOM VIP, pobočka Brno, Viniční 235, Brno MUDr. Patrik Paulis plastický chirurg a soudní znalec v oboru plastické chirurgie působí na několika klinikách v České republice

MUDr. Eva Remlová, Ph.D. dermatoložka majitelka a vedoucí lékařka nestátního zdravotnického zařízení laserové a estetické chirurgie AVE LASER CENTRUM, s. r. o., Ibsenova 17, Olomouc Vladimíra Stoy Částková specialistka na mikropigmentaci/permanentní make-up Studio lékařské mikropigmentace a permanentního make-upu Estéa, Klinika Esthé, Na Příkopě 17, Praha MUDr. David Štěpán plastický chirurg Plastická chirurgie MUDr. David Štěpán, Podpěrova 6, Brno MUDr. Evžen Trupar, Ph.D. plastický chirurg Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno, Jihlavská 20, Brno Lékařský dům Laurea, Bulharská 29, Brno Doc. MUDr. Jan Válka plastický chirurg Lékařský dům Laurea, Bulharská 29, Brno Medica Aesthetica, Viniční 235, Brno Prim. MUDr. Naděžda Vojáčková dermatoložka primářka Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK a FN Na Bulovce, Budínova 2, Praha IKEM, Vídeňská 9, Praha MUDr. Jitka Vokurková, Ph.D., FICS plastický a estetický chirurg, ordinářka pro dětskou plastickou chirurgii Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, Klinika dětské chirurgie a ortopedie FN Brno, Jihlavská 20, Brno Lékařská fakulta MU Brno MUDr. Jana Zímová dermatoložka Kožní ambulance Nemocnice Přerov, Středomoravská nemocniční, a. s., člen Skupiny Agel, Dvořákova 75, Přerov

Obsah Přehled použitých zkratek �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� XIII Předmluva ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� XVII Úvod �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� XIX

OBECNÁ ČÁST 1 Historický vývoj plastické a estetické chirurgie a korektivní dermatologie ve světě a v našich podmínkách (Pavel Brychta, Jan Měšťák, Jana Zímová) ���������������������������������������������������������� 3 1.1 Historický vývoj plastické a estetické chirurgie ve světě (Pavel Brychta) ���������������������������������������� 3 1.1.1  Historie faceliftingu �������������������������������� 5 1.1.2  Historie abdominoplastiky ���������������������� 5 1.1.3  Historie augmentace prsou ���������������������� 7 1.1.4  Historie redukce prsou ���������������������������� 7 1.1.5  Historie liposukce ����������������������������������� 7 1.1.6  Historie tkáňové expanze ������������������������ 8 1.1.7 Historie použití laseru v medicíně, v estetické plastické chirurgii a korektivní dermatologii ������������������������ 9 1.2 Historický vývoj české (československé) plastické a estetické chirurgie (Jan Měšťák) �������� 10 1.3 Historický vývoj české korektivní dermatologie a kosmetologie (Jana Zímová) ����������������������������� 13 Literatura ��������������������������������������������������������������������� 13

4 Vybrané kožní změny významné pro estetickou plastickou chirurgii a korektivní dermatologii (Jana Zímová, Jana Hercogová) ��������������������������� 4.1  Stárnutí kůže �������������������������������������������������������� 4.2 Významné choroby kůže a kožních adnex ����������� Literatura ��������������������������������������������������������������������� 5 Výběr pacientů estetické chirurgie, konzultace a předoperační vyšetření (Milada Franců, Laura Janáčková) ���������������������� 5.1 Body image a média v současném světě �������������� 5.2  Informovaný souhlas �������������������������������������������� 5.3  Anamnéza ������������������������������������������������������������� 5.4  Předoperační vyšetření ����������������������������������������� 5.5 Vysvětlení postupu, rizika a možných komplikací ������������������������������������������������������������ 5.6  Předoperační instrukce ����������������������������������������� 5.7  Pooperační instrukce �������������������������������������������� Literatura ���������������������������������������������������������������������

2 Aplikovaná anatomie kůže (Jana Zímová) ��������� 2.1  Kůže ��������������������������������������������������������������������� 2.1.1  Epidermis ���������������������������������������������� 2.1.2  Dermis (korium) ������������������������������������ 2.1.3  Tela subcutanea ������������������������������������� 2.2  Kožní adnexa ������������������������������������������������������� 2.2.1  Žlázová adnexa ������������������������������������� 2.2.2  Keratinizovaná adnexa �������������������������� Literatura ���������������������������������������������������������������������

15 15 15 17 19 19 19 20 22

6 Fotodokumentace v plastické a estetické chirurgii (Evžen Trupar, Jan Válka) �������������������� 6.1  Metodika �������������������������������������������������������������� 6.2  Fotoaparát a objektivy ������������������������������������������ 6.3 Praktické rady při fotografování �������������������������� 6.4  Archivace fotografií ��������������������������������������������� 6.5  Příprava pacienta �������������������������������������������������� 6.6 Doporučená standardní fotodokumentace pro jednotlivé typy operací v estetické chirurgii �������� Literatura ���������������������������������������������������������������������

3  Aplikovaná fyziologie kůže (Jana Zímová) �������� 3.1  Ochranná (bariérová) funkce ������������������������������� 3.2  Metabolická funkce ���������������������������������������������� 3.3  Regulační funkce ������������������������������������������������� 3.4  Sekreční funkce ���������������������������������������������������� 3.5  Imunologická funkce ������������������������������������������� 3.6  Senzorická funkce ������������������������������������������������ 3.7  Depotní funkce ����������������������������������������������������� 3.8  Psychosociální funkce ������������������������������������������ Literatura ���������������������������������������������������������������������

23 23 24 24 24 25 27 27 27 27

7 Anestezie v estetické plastické chirurgii a v korektivní dermatologii (Zdeněk Brodecký, Evžen Trupar) �������������������������������������������������������� 7.1 Zvláštní aspekty anestezie v estetické plastické chirurgii ���������������������������������������������������������������� 7.2 Anesteziologická konzultace, předoperační vyšetření, informovaný souhlas ��������������������������� 7.3 Premedikace, trombembolická prevence, antibiotická profylaxe ������������������������������������������ 7.4 Volba anesteziologického postupu �����������������������

29 29 29 35

37 37 38 38 38 38 39 39 39 41 41 41 42 43 43 44 49

51 51 51 52 55

VIII   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie 7.4.1  Lokální anestezie ���������������������������������� 7.4.1.1 Lokální anestetika, lokální a infiltrační anestezie podávaná chirurgem ���������������������������������������� 7.4.1.2  Tumescentní anestezie �������������������� 7.4.1.3  Svodná anestezie ����������������������������� 7.4.2  Analgosedace, sedace při vědomí ��������� 7.4.3  Celková anestezie ���������������������������������� 7.4.3.1 Nitrožilní (intravenózní) anestezie ������������������������������������������ 7.4.3.2  Inhalační anestezie �������������������������� 7.4.3.3  Intramuskulární anestezie ��������������� 7.4.3.4 Doplňovaná – kombinovaná anestezie ������������������������������������������ 7.5 Polohování, tepelná pohoda, náhrada tekutin, monitorace a dokumentace ���������������������������������� 7.6 Specifika anestezie u některých typů operací ������ 7.6.1  Operace v oblasti hlavy a krku �������������� 7.6.2  Operace v oblasti hrudníku �������������������

55 55 59 59 61 62 62 63 64 64 65 65 65 67

7.6.3  Operace v oblasti břicha ������������������������ 7.6.4  Liposukce ���������������������������������������������� 7.6.5  Redukce kůže ���������������������������������������� 7.6.6  Kombinace několika výkonů ���������������� 7.7  Pooperační péče ��������������������������������������������������� 7.7.1  Zotavovací pokoj ���������������������������������� 7.7.2  Pooperační analgezie ���������������������������� 7.7.3  Pooperační nevolnost a zvracení ����������� 7.7.4 Kritéria pro propuštění pacienta v den operace do domácí péče ������������������������ Literatura ���������������������������������������������������������������������

70 71

8 Psychologické aspekty plastické a estetické chirurgie (Laura Janáčková) ������������������������������� 8.1 Předoperační psychologická konzultace �������������� 8.2 Motivace pacienta k plastickému výkonu ������������ 8.3 Psychosociální aspekty lidského prožívání ���������� 8.4 Změna osobního náhledu na sebe sama ��������������� Literatura ���������������������������������������������������������������������

73 73 74 74 76 76

67 68 68 68 69 69 69 70

SPECIÁLNÍ ČÁST 9 Estetická a plastická chirurgie a korektivní dermatologie obličeje a hlavy (Pavel Brychta, Miroslav Krejča, Jan Měšťák, Ondřej Měšťák, Petr Pachman, Jan Stanek, Jan Válka, Jitka Vokurková, Jana Zímová) �������������������������������������� 79 9.1 Obnova vlasové pokrývky hlavy (Jitka Vokurková, Jana Zímová, Pavel Brychta) ������������ 79 9.1.1 Některé vybrané choroby vlasů, jejich klinický obraz a léčba ����������������� 79 9.1.2  Transplantace vlasů ������������������������������� 82 9.1.3  Tkáňové expandéry ������������������������������� 84 9.2  Estetická otoplastika (Miroslav Krejča) ��������������� 87 9.2.1  Historie otoplastiky ������������������������������� 87 9.2.2  Anatomie boltce ������������������������������������ 87 9.2.3  Embryologie ������������������������������������������ 88 9.2.4  Deformity a defekty ucha ���������������������� 88 9.2.5  Korekce odstávajícího ucha ������������������ 89 9.3  Rinoplastika (Jan Válka, Jitka Vokurková) ���������� 93 9.3.1  Korektivní operace nosu (Jan Válka) ��� 93 9.3.1.1 Historie a vývoj korektivní rinoplastiky ������������������������������������� 93 9.3.1.2  Estetika nosu ����������������������������������� 94 9.3.1.3  Kvalita kůže ������������������������������������ 95 9.3.1.4  Funkce nosu ������������������������������������ 96 9.3.1.5  Primární rinoplastika ����������������������� 96 9.3.1.6  Osteotomie �������������������������������������� 98 9.3.1.7 Techniky „let down“ a „push down“ ��������������������������������� 99 9.3.1.8  Operace nosní přepážky ���������������� 100

9.3.1.9  Komplikace rinoplastiky ��������������� 101 9.3.2 Transplantace v korektivní rinoplastice (Jan Válka) ���������������������� 102 9.3.3  Sekundární rinoplastika (Jan Válka) ��� 104 9.3.4 Korekce nosu u rozštěpových vad obličeje (Jitka Vokurková) ������������������� 107 9.4  Browlifting (Jan Stanek) ������������������������������������ 108 9.4.1  Historie browliftingu ��������������������������� 108 9.4.2  Cíl browliftingu a vyšetření ���������������� 109 9.4.3  Přímý browlifting �������������������������������� 109 9.4.4  Bikoronální browlifting ���������������������� 109 9.4.5  Endoskopický browlifting �������������������� 110 9.4.6  Pooperační péče ����������������������������������� 113 9.4.7  Komplikace browliftingu ��������������������� 113 9.5  Facelifting (Jan Stanek) �������������������������������������� 114 9.5.1  Historie faceliftingu ����������������������������� 114 9.5.2  Patogeneze stárnutí obličeje ����������������� 115 9.5.3 Superficiální muskulo­‑aponeurotický systém (SMAS) ������������������������������������ 115 9.5.4  Typy faceliftingu ���������������������������������� 115 9.5.4.1 Klasický facelift zahrnující pouze kůži ������������������������������������������������� 115 9.5.4.2  SMAS facelift �������������������������������� 116 9.5.4.3  Rozšířený SMAS facelift ��������������� 117 9.5.4.4  Subperiostální facelift �������������������� 118 9.5.4.5  Endoskopický facelift �������������������� 119 9.5.4.6  Necklifting ������������������������������������� 119 9.5.4.7  MACS facelifting �������������������������� 121

   IX 9.5.5 Komplikace faceliftingu a jejich řešení ��������������������������������������������������� 9.6  Blefaroplastika (Jan Stanek, Jitka Vokurková) �� 9.6.1  Historie blefaroplastiky ����������������������� 9.6.2 Vyšetření a výběr pacientů k estetické blefaroplastice ������������������������������������� 9.6.3  Předoperační příprava ������������������������� 9.6.4 Horní blefaroplastika (Jitka Vokurková) �������������������������������� 9.6.5  Dolní blefaroplastika (Jan Stanek) ������ 9.6.6 Další estetické korekce očních víček a kombinace s jinými zákroky (Jitka Vokurková) �������������������������������� 9.6.6.1  Korekce u asijského typu víček ���� 9.6.6.2  Korekce ptózy víček ��������������������� 9.6.6.3  Sekundární blefaroplastika ������������ 9.7  Injekční výplňové materiály (Petr Pachman) ���� 9.7.1  Historie výplní ������������������������������������ 9.7.2  Etiologie stárnutí obličeje ������������������� 9.7.3  Technika výplní jednotlivých oblastí �� 9.7.4  Rozdělení výplní ��������������������������������� 9.7.5  Kontraindikace ������������������������������������ 9.7.6  Nežádoucí reakce �������������������������������� 9.8 Transfer autologní tukové tkáně (fatgrafting) (Ondřej Měšťák) ������������������������������������������������� 9.8.1  Historie fatgraftingu ���������������������������� 9.8.2  Technika fatgraftingu �������������������������� 9.8.3 Užití fatgraftingu pro rejuvenaci obličeje ������������������������������������������������ 9.8.4  Pooperační průběh a komplikace �������� Literatura �������������������������������������������������������������������

122 123 123 124 125 125 128 133 133 134 136 138 138 138 138 139 140 140 142 142 142 143 144 145

10 Estetická plastická chirurgie trupu a končetin (Pavel Brychta, Michal Čierny, Lukáš Frajer, Roman Kufa, Jan Měšťák, Ondřej Měšťák, David Štěpán, Jitka Vokurková) ������������������������ 151 10.1  Estetická mammaplastika ��������������������������������� 151 10.1.1 Zvětšení prsů (Roman Kufa, Lukáš Frajer, Ondřej Měšťák) ���������� 151 10.1.1.1  Historie ���������������������������������������� 151 10.1.1.2 Augmentace prsů implantáty (Roman Kufa, Lukáš Frajer) ������� 152 10.1.1.3 Augmentace prsů fatgraftingem (Ondřej Měšťák) �������������������������� 156 10.1.2 Redukce prsů (Jan Měšťák, Ondřej Měšťák) ��������������������������������� 158 10.1.3 Modelace prsů (Jan Měšťák, Ondřej Měšťák) ��������������������������������� 162 10.1.4 Korekce asymetrie prsů (Jan Měšťák) ������������������������������������� 166 10.1.5 Rekonstrukce prsu po mastektomii (Jan Měšťák) ������������������������������������� 167

10.1.5.1  Historie ���������������������������������������� 10.1.5.2  Předoperační vyšetření ���������������� 10.1.5.3 Rekonstrukce prsu po radikální mastektomii ��������������������������������� 10.1.5.4 Přídatné operace ke korekci druhého prsu �������������������������������� 10.1.5.5 Rekonstrukce prsu po parciálních výkonech ������������������������������������� 10.1.5.6 Profylaktická mastektomie s rekonstrukcí ������������������������������ 10.1.5.7 Rekonstrukce areolomamilárního komplexu ������������������������������������� 10.2 Estetická abdominoplastika (Pavel Brychta, Jan Měšťák, Jitka Vokurková) �������������������������� 10.2.1  Historie ���������������������������������������������� 10.2.2  Anatomie přední břišní stěny ������������ 10.2.3 Indikace a kontraindikace estetické abdominoplastiky ������������������������������ 10.2.4 Výběr pacientů k estetické abdominoplastice ������������������������������ 10.2.5 Předoperační příprava, postup a plánování ���������������������������������������� 10.2.6  Operační technika ����������������������������� 10.2.7  Pooperační péče �������������������������������� 10.2.8  Výsledky ������������������������������������������� 10.2.9 Komplikace estetické abdominoplastiky ������������������������������ 10.3  Liposukce a lipotransfer (David Štěpán) ��������� 10.3.1  Liposukce ������������������������������������������ 10.3.1.1  Historie ���������������������������������������� 10.3.1.2 Poznámka k metabolismu tukových buněk ��������������������������� 10.3.1.3  Metody liposukce ������������������������ 10.3.1.4  Výběr pacientů k liposukci ��������� 10.3.1.5  Techniky liposukce ��������������������� 10.3.1.6  Rozsah liposukce ������������������������ 10.3.1.7  Pooperační průběh a ošetřování �� 10.3.1.8  Komplikace liposukce ����������������� 10.3.2  Lipotransfer/fatgrafting ��������������������� 10.3.2.1  Historie ���������������������������������������� 10.3.2.2  Metodika lipotransferu ���������������� 10.3.2.3  Pooperační péče �������������������������� 10.4 Body contouring (Pavel Brychta, Ondřej Měšťák) ������������������������������������������������ 10.4.1 Liposukce a lipotransfer v rámci body contouringu ������������������������������ 10.4.2 Abdominoplastika v rámci body contouringu ����������������� 10.4.3  Brachioplastika ��������������������������������� 10.4.4  Body lifting ��������������������������������������� 10.4.5  Gluteoplastika ����������������������������������� 10.4.5.1  Liposukce gluteální krajiny ���������

167 167 167 171 172 173 173 175 175 176 177 177 177 179 181 181 181 181 181 181 181 182 183 183 185 185 186 186 186 186 187 187 187 187 189 191 196 196

X   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie 10.4.5.2  Augmentační gluteoplastika �������� 196 10.4.5.3 Gluteální augmentace autologním tukem ������������������������������������������� 199 10.4.5.4  Dermolipektomie ������������������������ 199 10.4.5.5  Gluteální korio-tukové laloky ����� 199 10.4.5.6 Dermotuberální kotvicí technika ��������������������������������������� 200 10.4.6  Lifting stehen ������������������������������������ 200 10.5 Bariatrická chirurgie a postbariatrická plastická chirurgie (Pavel Brychta, Michal Čierny) ������� 201 10.5.1 Bariatrická chirurgie (Michal Čierny) ��������������������������������� 201 10.5.1.1  Obezita ���������������������������������������� 201 10.5.1.2 Chirurgická léčba obezity – bariatrie ��������������������������������������� 202 10.5.1.3  Metabolická chirurgie ����������������� 205 10.5.1.4 Indikační kritéria v bariatrii a volba bariatrické operace ��������� 206 10.5.1.5  Techniky bariatrických operací ��� 207 10.5.1.6  Výsledky bariatrických operací �� 208 10.5.1.7  Komplikace bariatrie ������������������� 209 10.5.1.8  Postbariatrické poznámky ������������ 211 10.5.2 Postbariatrická plastická chirurgie (Pavel Brychta) ��������������������������������� 213 Literatura ������������������������������������������������������������������� 215 11 Korektivní dermatologie a laserová estetická chirurgie (Yvonne Bergerová, Pavel Brychta, Vladimíra Stoy Částková, Jorga Fialová, Albert Foldyna, Jana Hercogová, Karolína Kykalová, Břetislav Lipový, Marta Moidlová, Petr Pachmann, Patrik Paulis, Eva Remlová, Naděžda Vojáčková, Jana Zímová) ������������������� 221 11.1 Obecné principy korektivní dermatologie a laserové estetické chirurgie (Pavel Brychta, Karolína Kykalová) ������������������������������������������ 221 11.2  Korektivní dermatologie ���������������������������������� 221 11.2.1 Prevence a konzervativní terapie kožních změn ve stáří (Eva Remlová) ����������������������������������� 221 11.2.2 Prevence poškození kůže UV zářením – fotoprotekce (Eva Remlová) ����������������������������������� 222 11.2.3 Metody kvalitativní obnovy kůže (Yvonne Bergerová, Karolína Kykalová, Marta Moidlová, Petr Pachman) ������������������������������������������ 224 11.2.3.1 Odstranění nežádoucích pigmentací (Yvonne Bergerová, Karolína Kykalová, Marta Moidlová) ������������������������������������ 224

11.2.3.2 Korekce vrásek – injekční výplňové materiály (Marta Moidlová, Petr Pachman) ����������� 11.2.3.3  Botulotoxin ���������������������������������� 11.2.4 Miniinvazivní operační techniky využívající závěsná vlákna (Patrik Paulis, Jana Hercogová) ������ 11.2.5 Dermatologická problematika péče o vlasy (Jana Zímová) ����������������������� 11.2.6 Odstraňování nežádoucích kožních lézí (Břetislav Lipový) ����������������������� 11.2.7 Rekonstrukční dermagrafika (Vladimíra Stoy Částková) ���������������� 11.2.8 Komplikace korektivně dermatologických postupů (Eva Remlová) ������������������������������������������� 11.2.8.1 Hypertrofické a keloidní jizvy (Jorga Fialová, Naděžda Vojáčková, Jana Hercogová) ������� 11.3  Laserová estetická chirurgie ����������������������������� 11.3.1 Lasery a jim podobná zařízení v estetické medicíně (Eva Remlová) �� 11.3.1.1  Lasery pro resurfacing a ablaci ��� 11.3.1.2 Lasery a podobná zařízení pro neablativní rejuvenaci kůže ��������� 11.3.1.3 Lasery a podobná zařízení pro korekci cévních lézí �������������� 11.3.1.4 Lasery a podobná zařízení pro korekci pigmentových lézí ���� 11.3.1.5 Lasery a podobná zařízení pro korekci tetováže �������������������� 11.3.1.6 Lasery a podobná zařízení pro epilaci ������������������������������������ 11.3.2 Laserová ablace a resurfacing – dermabraze (Pavel Brychta) �������������� 11.3.2.1 Základní principy laserové ablace a dermabraze �������������������� 11.3.2.2 Histologické změny a hojení vaporizované kůže ����������������������� 11.3.2.3 Klinické aplikace CO2 a Er:YAG laseru �������������������������� 11.3.3 Neablativní rejuvenace kůže (Eva Remlová) ������������������������������������������� 11.3.4  Laserové odstraňování cévních lézí ��� 11.3.4.1 Cévní léze kůže (Pavel Brychta, Karolína Kykalová, Eva Remlová) ������������������������������������� 11.3.4.2 Laserová léčba metlicových a retikulárních varikozit dolních končetin (Albert Foldyna) ����������� 11.3.4.3 Sklerotizace varixů dolních končetin (Albert Foldyna) �����������

231 231 233 235 236 236 238 238 240 240 242 242 244 244 244 245 245 245 246 247 253 255 255 256 258

   XI 11.3.4.4 Endoluminální laserová koagulace varikózních žil dolních končetin (Albert Foldyna) �������������������������� 259 11.3.4.5 Laserové odstraňování dalších cévních lézí (Karolína Kykalová, Eva Remlová) ������������������������������ 262 11.3.5 Laserové odstraňování pigmentových lézí (Marta Moidlová, Karolína Kykalová, Yvonne Bergerová) ����������� 263 11.3.6 Laserové odstraňování tetováží (Marta Moidlová, Karolína Kykalová, Yvonne Bergerová) ���������������������������� 264 11.3.7 Metody odstraňování nežádoucího ochlupení (Marta Moidlová, Yvonne Bergerová, Karolína Kykalová) �������� 266 11.3.7.1 Zdravotní příčiny nežádoucího ochlupení ������������������������������������� 267 11.3.7.2  Depilační metody ������������������������ 267

11.3.7.3 Epilační metody s dlouhodobým efektem ���������������������������������������� 267 11.4 Nové metody estetické medicíny (Eva Remlová) �������������������������������������������������� 270 Literatura ������������������������������������������������������������������� 272 12 Kombinované plasticko-chirurgické a laserové výkony (Jan Stanek, Pavel Brychta) ���������������� 281 12.1 Laserem asistovaná blefaroplastika ����������������� 281 12.1.1  Operační technika ����������������������������� 281 12.1.2  Předoperační vyšetření ���������������������� 282 12.1.3  Typy deformit a jejich řešení ������������ 282 12.1.4 Laserem asistovaná horní  blefaroplastika ����������������������������������� 283 12.1.5 Laserem asistovaná dolní transkonjunktivální blefaroplastika ��� 284 12.2 Endoskopický lifting čela a laser ��������������������� 287 12.3  Facelifting a laser ��������������������������������������������� 288 Literatura ������������������������������������������������������������������� 290

Přehled obrázků �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Rejstřík ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Souhrn ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Summary ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

293 321 327 329

Přehled použitých zkratek   XIII

Přehled použitých zkratek AAM ACP ACTH AD ADSC AHA AIDS ALA ALM AMK AR ASA B.A.R.O.S. BAPS BIB BMI BPD BPD-DS BPES BRCA CAS CE CNS COX CPL CT ČSAV DCD DHEA DIEA DIEP DOPA DS DTD EBMIL EEA EGF EMA EMLA Er:YAG (laser) EVLA EW EWL FAMI

– American Academy of Micropigmentation (Americká akademie pro mikropigmentaci – kyselá fosfatáza (acid phosphatase) – adrenokortikotropní hormon – autozomálně dominantní – kmenové buňky z tukové tkáně (adipose derived stem cells) – alfa-hydroxykyselina – syndrom získaného imunodeficitu (acquired immunodeficiency syndrome) – kyselina delta-aminolevulová – akrolentiginózní melanom – areolomamilární komplex – autozomálně recesivní – American Society of Anesthesiologists (Americká společnost anesteziologů) – Bariatric Analysis and Reporting of Outcomes System (Systém bariatrické analýzy a hlášení výsledků) – British Association of Plastic Surgeons (Britská asociace plastických chirurgů) – bioenterický intragastrický balon (bioenteric intragastric baloon) – index tělesné hmotnosti (body mass index) – biliopankreatická diverze – bilopankreatická diverze s duodenální výhybkou – syndrom blefarofimóza – ptóza – epikantus (blepharophimosis – ptosis – epicantus syndrome) – gen, jehož mutace má za následek vysokou pravděpodobnost vzniku karcinomu prsu (BReast Cancer) – centrální anticholinergní syndrom – Communauté Européenne (Evropské společenství) – centrální nervový systém – cyklooxygenáza – kontrolované pulzní světlo (controled pulsed light) – počítačová tomografie (computed tomography) – Československá akademie věd – dynamický chladicí systém (dynamic cooling device) – dehydroepiandrosteron (dehydroepiandrostendion) – lalok na arteria epigastrica inferior profunda (deep inferior epigastric artery flap) – lalok na perforátoru arteria epigastrica inferior profunda (deep inferior epigastric perforator flap) – dihydroxyphenylalanin – duodenální výhybka (duodenal switch) – DataTresorDisc – excesivní pokles BMI (excess BMI loss) – entero-enteroanastomóza – epidermální růstový faktor (epidermal growth factor) – etylmetakrylát – eutectic mixture of local anestetics – erbiový YAG (yttrium-aluminium-garnet) laser – endoluminální žilní laserová fotokoagulace (endovenous laser ablation) – excesivní hmotnost (excess weight) – pokles excesivní hmotnosti (excess weight loss) – injekce autologního tukového štěpu do svalu (fat autograft muscle injection)

XIV   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie FDA G GABI GEA GIP GIT GLP1 HA HEMA HLA I, II HLLT HPV HRT CHIVA

– Food and Drug Administration (Úřad pro kontrolu potravin a léků) – glukóza – injekce botulotoxinu do žaludečního antra (gastric antral botulotoxin injection) – gastro-enteroanastomóza – gastrický inhibiční peptid (gastric inhibitory peptide) – gastrointestinální trakt – peptid podobný glukagonu 1 (glucagon-like peptid 1) – kyselina hyaluronová – hydroxyetylmetakrylát – lidské leukocytární antigeny (human leucocyte antigens) – vysokokovýkonová laserová terapie (high level laser therapy) – lidský papilomavirus (human papilloma virus) – hormonální substituční terapie (hormone replacement therapy) – hemodynamická ambulantní léčba venózní insuficience (cure hemodynamique de ľinsufissance veineuse en ambulatoire) ICAM-1 – molekula zajišťující intercelulární adhezi (intercellular adhesion molecule) – International Diabetes Federation (Mezinárodní federace diabetu) IDF IFSO – International Federation for the Surgery of Obesity (Mezinárodní federace pro chirurgickou léčbu obezity – inzulinu podobný růstový faktor (insulin like growth factor), somatomedin IGF-1 ICHS – ischemická choroba srdeční – interleukin-1 IL-1 INF-γ – interferon gama IPL – intenzivní pulzní světlo (intense pulsed light) IS – informovaný souhlas ISAPS – International Society of Aesthetic Plastic Surgery (Mezinárodní společnost estetické plastické chirurgie) – International Union of Phlebology (Mezinárodní flebologická unie) IUP IVRA – místní intravenózní anestezie KS – kompresivní skleroterapie KTP laser – kalium-titan-fosfátový laser (potassium-titanyl-phosphate laser) – lokální anestetika LA LAGB – laparoskopická adjustabilní gastrická bandáž LE – lupus erythematodes LGCP – laparoskopická plikace velké křiviny žaludku (laparoscopic greater curvature gastric plication) LLLT – nízkovýkonová laserová terapie (low level laser therapy) LM – laryngeální maska LMM – lentigo maligna melanom LMWH – nízkomolekulární heparin (low molecular wight heparin) MACS (facelifting) – minimální přístup s kraniálním závěsem (minimal access cranial suspension) MAO – monoaminooxidáza MASER – mikrovlnný zesilovač stimulované emise (microwave amplification by stimulated emission of radiation) MED – minimální erytémová dávka MGB – minigastrický bypass MHC – hlavní histokompatibilní systém (major histocompatibility complex) MRI – magnetická rezonance (magnetic resonance imaging) MSH – melanocyty stimulující hormon mTOR – savčí rapamycinový cílový receptor (mammalian target of rapamicine receptor) NAHRS – North American Hair Research Society (Severoamerická společnost pro výzkum vlasů) Nd:YAG (laser) – neodym:YAG (ytrium-aluminium-garnet) laser

Přehled použitých zkratek   XV NICH NM NOTES NSA PABA PAL PDGF PDL PDS PLA PMMA PPC PTFE PUVA PWS PYY Q-S (laser) RICH S.A.F.E.R. SAHA (syndrom) SAL SALT – SIS SFS SILS SLE SMAS SPF SSM STI SÚKL SZP TACO TCA TEN TGF-β TIVA TNF TOGA TRALI TRAM TRIM UAL ULLLT USG UV UZ VEGF VLCD

– neinvolující kongenitální hemangiomy – nodulární melanom – endoskopické zákroky přes přirozené otvory (natural orifice therapeutic endoscopic surgery) – nesteroidní antiflogistika – kyselina paraaminobenzoová – liposukce asistovaná elektrickou energií (power-assisted liposuction) – destičkový růstový faktor (platelet derived growth factor) – pulzní barvivový laser (pulsed dye laser) – polydioxanon – polylactat acid – polymetyl-metakrylát – fosfatidylcholin – polytetrafluoretylén – kombinace psolarenů a působení ultrafialového záření A (psolareny + UV-A) – skvrna barvy portského vína (port wine stain) – peptid YY (peptid tyrosine tyrosine) – Q-Switch laser – rychle involující kongenitální hemangiomy – sukcí asistovaná extrakce a reimplantace vlasového folikulu (suction assisted follicular extraction and reimplantation) – seborea, akné, hirsutismus, alopecie – sukcí asistovaná lipektomie (sucction assistend lipectomy) – v kůži se vyskytující lymfoidní tkáně – kožní imunitní systém (skin associated lymphoid tissues – skin immune system) – superficiální fasciální systém (superficial fascial system) – laparoskopická chirurgie z jednoho vpichu (single incision laparoscopic surgery) – systémový lupus erythematodes – superficiální muskulo-aponeurotický systém (superficial musculo-aponeurotic system) – ochranný faktor proti slunečnímu záření (sun protection factor) – povrchově se šířící melanom (melanoma superficiale) – pohlavně přenosné infekce (sexually transmitted infections) – Státní ústav pro kontrolu léčiv – střední zdravotnický pracovník – přetížení oběhu způsobené transfuzí (transfusion associated circulatory overload) – kyselina trichloroctová – trombembolická nemoc – transformující růstový faktor beta (transforming growth factor beta) – totální intravenózní anestezie – tumor nekrotizující faktor (tumor necrosis factor) – transorální gastroplastika – akutní poškození plic způsobené transfuzí (transfusion related acute lung injury) – muskulokutánní transverzální lalok na bázi m. rectus abdominis (transverse rectus abdominis musculocutaneous) – imunomodulace způsobená transfuzí (transfusion related immunomodulation) – ultrazvuková liposukce (ultrasound assisted liposuction) – ultranízkovýkonová laserová terapie (ultra-low level laser therapy) – ultrasonografie – ultrafialové záření – ultrazvuk – vaskulární endoteliální růstový faktor (vascular endothelial growth factor) – nízkokalorická dieta (very low caloric diet)

XVI   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie VNUS VSM VSP WHR YAG

– zařízení k radiofrekvenční ablaci žil – vena saphena magna – vena saphena parva – poměr mezi pasem a boky (waist-hip-ratio) – ytrium-aluminium-garnet

Předmluva   XVII

Předmluva Předkládaná monografie hlavních autorů profesora Brychty a doktora Stanka je jedinečnou publikací, která bezesporu bude patřit k tomu nejlepšímu, co v našich podmínkách bylo předloženo široké odborné veřejnosti o problematice estetické medicíny. Estetická medicína je u nás na velmi vysoké úrovni. Existuje řada špičkových pracovišť s velmi dobrými výsledky své práce, a to jak v oblasti estetické chirurgie, tak i v laserové terapii a korektivní dermatologii. Na druhé straně jsou však mnohá pracoviště, jejichž nadhodnocená prezentace na veřejnosti neodpovídá dosažené kvalitě léčebných zákroků. Snad právě proto hlavní autoři projektu při výběru spoluautorů této knihy kladli největší důraz na vysokou profesionalitu jednotlivých estetických chirurgů a korektivních dermatologů, jejichž dlouholetá odborná činnost je doprovázena vynikajícími výsledky vlastní práce. Je nutné zde připomenout, že přestože z obsahových důvodů tito lékaři zpracovali pouze některé kapitoly monografie, jsou schopni vždy velmi úspěšně řešit i ostatní problematiku v rámci své odborné specializace. Na druhé straně se hlavní autoři omlouvají všem dalším velmi dobrým lékařům estetické medicíny, kteří nebyli přizváni ke spoluautorství předkládané publikace. Profesor Brychta a doktor Stanek se ujali nevděčné role, a to nejen oslovit vybrané odborníky estetické medicíny, ale také zrealizovat původní myšlenku a záměr v požadovaném rozsahu a kvalitě. Předkládaná kniha je psána vyčerpávající a srozumitelnou formou. Jsem přesvědčen, že pozitivně osloví širokou odbornou veřejnost a bude přínosem nejen pro začínající lékaře v oboru estetické medicíny, ale i pro všechny zkušené estetické chirurgy a korektivní dermatology. Za to patří všem autorům monografie naše upřímné poděkování. Jan Měšťák

*

Úvod   XIX

Úvod O napsání Estetické plastické chirurgie a korektivní dermatologie jsme uvažovali několik let. Jako vůbec první v České republice jsme na brněnské univerzitě zahájili pravidelné vzdělávání v tomto oboru. Zjistili jsme při tom, že dosud chybí publikace na toto téma. Existují sice skripta autorů Františka Buriana a Heleny Peškové, ale z našeho hlediska jsou příliš stručná, neobsahují estetickou chirurgii v současném rozsahu. Monografie Ludevíta Pintéra z roku 2008 nepokrývá celou problematiku estetické chirurgie. Rozhodli jsme se proto oslovit české plastické chirurgy a dermatology, aby se stali spoluautory odborné publikace, která by zaplnila tuto mezeru. Knihu vydáváme s vědomím, že musí být vzhledem k dynamickému rozvoji oboru během příštích let doplňována. Širokou problematiku knihy lze nejlépe znázornit na obrázcích, schématech, popřípadě videoklipech, proto jsme se rozhodli celou kompletní fotodokumentaci vložit do knihy ve formě DVD s tím, že pouze některé stěžejní obrázky jsou zařazeny i do textu. Estetická chirurgie se prosadila jako přínosná, cenná a žádoucí. V estetické a plastické chirurgii dnes už nestačí pouze ovládat chirurgické techniky a postupy, lékař musí také navázat důvěryhodný vztah s pacientem a respektovat jeho individuální psychiku. Bez toho může dokonce i velmi úspěšný chirurgický výsledek nakonec skončit neúspěchem. Historie dosvědčuje, že jednoduché chirurgické metody se vyvíjejí a stále zdokonalují v závislosti na prohlubujícím se poznání a zdokonalující se medicínské přístrojové technice, mnohé se v pravidelných intervalech vracejí. I dnes ještě někde využíváme postupů objevených před sto lety. Protože hlavním cílem estetické chirurgie jsou vesměs psychologické a sociální hodnoty, je jasné, že na první místo klademe bezpečnost veškerých chirurgických výkonů, tedy zdraví pacienta. Jednou z nepominutelných zásad je bezpečná anestezie. Z tohoto důvodu považujeme za důležitou předoperační přípravu, prevenci infekcí a důslednou kontrolu pooperačního stavu – otoku a podlitin, což také zkracuje dobu nutnou k zotavení po výkonu, který se tak pro pacienty stává přijatelnějším. Zavedení endoskopie do obličejové a prsní chirurgie umožňuje provádět zákroky malými řezy s výraznější přesností a minimalizovat jizvy. Budoucnost patří technikám méně invazivním a také bezpečnějším. I když hodnotíme současné výsledky dosahované v estetické chirurgii jako kvalitní, je důležité, aby další generace chirurgů dosavadní metody a pracovní postupy zlepšovala. Tato kniha by měla mladému ctižádostivému chirurgovi provádějícímu estetické plastické korekce poskytnout informace o tom, co je možné v současnosti, ale také by mu měla být impulzem k inovačním přístupům v oboru. Naší snahou je (až na drobné výjimky) představit problematiku plastické estetické chirurgie a korektivní dermatologie v komplexnosti, proto jsme přizvali do autorského kolektivu dermatology, kteří přispěli informacemi o neinvazivních zákrocích na kůži. Naším cílem bylo napsat knihu odbornou a také čtivou. Zda se nám to podařilo, nechť posoudí čtenáři sami. Pavel Brychta, Jan Stanek

   1

x

OBECNÁ ČÁST

1 Historický vývoj plastické a estetické chirurgie a korektivní dermatologie ve světě a v našich podmínkách Pavel Brychta, Jan Měšťák, Jana Zímová

Následující kapitoly se zabývají nástinem historie české a československé estetické plastické chirurgie tak, jak se vyvíjela zhruba posledních 100 let. Nutno však připomenout, že se nevyvíjela ve vzduchoprázdnu, ale právě naopak – v závislosti na vývoji plastické a estetické chirurgie ve světě. Proto se první část této kapitoly zabývá krátce vývojem plastické a estetické chirurgie ve světě, zmiňuje nejznámější osobnosti a krátce popisuje evoluci několika stěžejních metod.

1.1  Historický vývoj plastické a estetické chirurgie ve světě Pavel Brychta První doložený popis plastickochirurgické operace nacházíme už 600 let př. n. l. u indického chirurga Sushruty, který prováděl náhradu nosu lalokem z čela. Jde o metodu dodnes známou jako tzv. indická plastika nosu. V písemnictví antiky nacházíme zmínky o cirkumcizi, úpravě jizev, poraněných uší a nosů, a to zejména u gladiátorů. Cornelius Celsus popisuje „redukci prsou“ u obézního muže. Středověk byl na zprávy o plastickochirurgických výkonech chudý, vyniká „otec moderní plastické chirurgie“ Ital Gasparo Tagliacozzi (1546–1599), a to především popisem tzv. italské plastiky nosu vzdáleným lalokem z paže. Na počátku devatenáctého století německý plastický chirurg pocházející z Varšavy, Karl Ferdinand von Gräfe (obr. 1.1), zavedl termín plastická chirurgie a rinoplastika, jejíž modifikaci – s využitím jak indické, tak italské rinoplastiky – popsal. Dále se zabýval plastickými úpravami víček a jako jeden z prvních provedl operaci vrozeného rozštěpu rtu.

Obr. 1.1  Karl Ferdinand von Gräfe (1787–1840) – lito­grafie Za prvního amerického plastického chirurga je považován John Peter Mettauer, který v roce 1827 provedl první operaci rozštěpu patra nástroji, které si sám navrhl. Na začátku 20. století publikoval v Německu ­Jacques Joseph významné práce o rinoplastice, posouvající tuto oblast plastické chirurgie podstatně kupředu. Jacques ­Joseph (1865–1934) byl německý plastický chirurg, ­který se narodil jako Jakob Lewin Joseph v  Königs­ bergu v  Prusku. Byl novátorem v  moderní plastické a rekonstrukční chirurgii, který vyvinul několik postupů estetické rinoplastiky a uvědomil si, že kosmetická chirurgie má smysl, i když není nezbytností a přináší s sebou operační rizika, pro svůj pozitivní vliv na rozvoj osobnosti a jejího místa ve společnosti. Byl průkopníkem moderní rinoplastiky, kterou vyvinul a praktikoval

4   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie zejména v berlínské židovské obci (k níž sám náležel). V roce 1904 Joseph publikoval první zprávu o simultánní intranazální korekci nosního hrbolu a korekci nosního septa. V roce 1916 byl ustanoven přednostou nově založeného oddělení obličejové plastické chirurgie v rámci ORL kliniky v Charité. Právě na začátku 20. století dochází ke skutečnému rozmachu plastické a estetické chirurgie tak, jak ji známe dnes, zejména v souvislosti s epidemií ztrátových poranění během válečných konfliktů. Nejčastěji jmenovanými osobnostmi z této doby jsou dva Novozélanďané: otorinolaryngolog pracující v Londýně Herold Gillies a jeho bratranec Archibald McIndoe. Sir Harold Delf Gillies (1882–1960) je obecně pokládán za jednoho ze zakladatelů moderní plastické chirurgie. Medicínu studoval v Gonville and Caius College univerzity v Cambridge. Za první světové války se připojil k Royal Army Medical Corps. V Paříži se setkal se slavným chirurgem Hippolytem Morestinem. Po návratu do Anglie založil oddělení obličejové chirurgie v Cambridge Military Hospital v Aldershot. Jeho kapacita se však brzy ukázala jako nedostatečná, proto se se svým týmem v roce 1917 přestěhoval do Queen Mary’s Hospital, kde provedli 11 000 operací a propracovali řadu nových technik v plastické chirurgii. Na obrázku 1.2 je vyfotografován Walter Yeo, námořník zraněný v bitvě u Jutlandu, který je pokládán za prvního pacienta s plastikou obličeje. Na obrázku před operací a po ní je vidět korekce kožním štěpem, kterou v  roce 1917 provedl Gillies. Mezi válkami se Gillies věnoval převážně privátní praxi, léčil mnoho prominentních pacientů a intenzivně cestoval a přednášel po celém světě. V roce 1930 pozval svého bratrance Archibalda McIndoe, rovněž z Nového Zélandu, aby se přidal k jeho praxi. Během 2. světové války působil Gillies jako konzultant na ministerstvu zdravotnictví, RAF a v admiralitě. Organizoval

Obr. 1.2  Pacient s transplantáty v obličeji po popálení operovaný Gilliesem v roce 1917

jednotky plastické chirurgie v různých částech Británie. V této době a po válce vyškolil mnoho lékařů ze všech zemí Commonwealthu v plastické chirurgii. Z jeho školy pocházejí také Blair a Kazanian, kteří se proslavili v USA. Vedle Gilliese jsou často zmiňováni jeho současníci: ruský chirurg Vladimír Filatov (1875–1956), autor tubulizovaného laloku, a také náš akademik František Burian (1881–1965), jako osobnosti světového významu formující celý obor plastická chirurgie. Sir Archibald McIndoe (1900–1960) pocházel z Nového Zélandu a byl dalším z průkopníků plastické chirurgie. Během 2. světové války pracoval pro ­Royal Air Force. Dramaticky zlepšil léčbu a rehabilitaci zejména popáleného leteckého personálu. Studoval na univerzitě v Otago. V roce 1924 dostal stipendium na Mayo Clinic v USA a v roce 1930 se na pozvání svého bratrance Herolda Gilliese přestěhoval do Londýna. Zde pracoval v St. Bartholomew’s Hospital jako klinický asistent. V roce 1932 dostal McIndoe místo jako všeobecný chirurg a přednášející v Hospital for Tropical Diseases a v London School of Hygiene and Tropical Medicine. V roce 1938 byl ustanoven konzultantem pro plastickou chirurgii u Royal Air Force. Během 2. světové války pracoval v Queen Victoria Hospital a založil zde centrum pro plastickou a čelistní chirurgii. Zde léčil také těžké popáleniny a další mutilující poranění. ­McIndoe byl brilantní a rychlý chirurg. Zavedl nejen nové operační techniky, ale rozpoznal též význam rehabilitace, zejména u popálených. Po válce obdržel ­McIndoe řadu britských a zahraničních ocenění, zejména za přínos k léčbě popálenin. Byl členem a prezidentem Royal ­College of Surgeons a také British Association of Plastic Surgeons (BAPS). Archibald McIndoe zemřel 11. dubna 1960 ve věku 59 let. Jeho jméno dosud nese Blond McIndoe Research Foundation, instituce pokračující ve vývoji nových metod hojení ran. Plastická chirurgie jako specializovaný obor se značně vyvinula v průběhu 20. století ve Spojených státech amerických. Jeden ze zakladatelů oboru Vilray Blair, žák Gilliesův, byl prvním šéfem oddělení plastické a  rekonstrukční chirurgie ve Washington University v St. Louis v Missouri. Svoji bohatou a mnohostrannou klinickou praxi získal zejména tím, že léčil vojáky z první světové války s komplexními poraněními čelistí. Jeho kniha o rekonstrukčních operacích obličeje se stala standardem pro kraniofaciální rekonstrukci. Ve druhé polovině 20. století se objevila celá plejáda excelentních plastických chirurgů, propracovávajících většinu oblastí plastické a estetické chirurgie do současné podoby. Za všechny je možno zmínit především následující osobnosti:

Historický vývoj plastické a estetické chirurgie a korektivní dermatologie…   5 David Ralph Millard, Jr. (1919–2011) byl plastický chirurg, který vypracoval několik technik používaných u operací rozštěpů rtu a patra. Byl 28 let přednostou ­Division of Plastic Surgery na univerzitě v Miami a v Miami měl také svoji privátní praxi. Yves-Gerard Illouz – francouzský dosud žijící plastický chirurg – je považován za vynálezce liposukce ve druhé polovině 70. let. Isaac Kaplan jako první uvedl v 60. letech do plastické chirurgie CO2 laser. Ze současných významných osobností je třeba zmínit jména, jako jsou Američané Foad Nahai, Thomas ­Biggs, James Baker, Rod Rohrich, Ivo Pitanguy, Carlos Uebel a Sampaio Goes z Brazílie, ale také např. Hanno Milesi z Vídně a řadu dalších. Historický vývoj plastické chirurgie se koncepčně završil do současné podoby zhruba v průběhu 60. let 20. století. Dále už je možno sledovat spíše vývoj jednotlivých operačních technik a podíl některých vynikajících osobností na nich. V dalších částech zmíníme alespoň některé z nich.

1.1.1  Historie faceliftingu Facelifting je velmi efektivní a tradiční metoda v estetické plastické chirurgii, která směřuje k mladistvějšímu výrazu obličeje, redukci vrásek a nazolabiálních rýh. Historie této operace je více než stoletá. První zdokumentovaný facelifting provedl Holländer v roce 1901 excizí kůže podél vlasové hranice. Výsledku bylo dosaženo, ale díky elasticitě kůže byl tento výsledek pouze dočasný. Asi o 10  let později přidal Lexer repozici podkoží, čímž dosáhl mnohem trvanlivějších výsledků a operace získala na popularitě. V roce 1920 rozšířil Bettman temporální preaurikulární a postaurikulární incize a excize kůže, v roce 1922 pak začal Burian radikálněji mobilizovat kůži obličeje. Zásadním posunem vpřed byly v 70. letech práce týmu Peyronie, Mitze a zejména Skooga, kteří definovali superficiální muskulo-aponeurotický systém (superfitial musculo-aponeurotic system – SMAS) a disekci prováděli až pod touto vrstvou. V různých formách přetrvává technika SMAS jako nejlepší varianta faceliftingu dodnes. V přehledu uvádíme další modifikace faceliftingu a jejich autory: •• obličejová liposukce (Illouz, Fournier) •• facelifting v hlubší vrstvě (Nahai) •• kompozitní facelifting (Hamra) •• subperiosteální facelifting (Tessier)

•• endoskopický facelifting (Hinderer, Ramirez) •• volumetrický facelifting (Trepsat) V nedávné době se v souvislosti se zavedením operačních laserů začaly provádět kombinované operace – facelifting + laserový resurfacing v jedné době, jak o tom bude referováno dále. Rovněž bude popsáno použití kmenových buněk při faceliftingu k prohloubení efektu rejuvenace. Facelifting je stále se vyvíjející metoda a další kapitoly její historie se připisují i v současnosti.

1.1.2  Historie abdominoplastiky Historie abdominoplastiky se začala psát na konci 19. století. Její počátek je spojen s korekcí velkých ventrálních a umbilikálních kýl a odstraňováním nadbytečného tuku a distendované kůže. Také u této operace postupně docházelo k optimalizaci v lokalizaci jizev a též k rozsáhlejší preparaci kůže a podkožního tuku a dále k manipulaci s hlouběji uloženými tkáněmi, v tomto případě břišní stěnou, která začala být zpevňována zejména korekcí diastázy přímých svalů břišních. Abdominoplastika začala být rovněž kombinována s liposukcí. Stručně můžeme zachytit evoluci abdominoplastiky následovně: Jako první zaznamenali dermolip­ ektomii chirurgové provádějící repozici vaku pupeční kýly. V roce 1890 provedli Demars a Marx ve Francii první limitovanou dermolipektomii. Kelly jako první popsal tuto metodu v USA v roce 1899. Pojmenoval ji „trans­verzální abdominální lipektomie“. K dalšímu rozvoji metody došlo na začátku 20. století, zejména ve Francii. Roku 1905 provedli Gaudet a Morestin trans­verzální incizi na břiše pro odstranění pupeční kýly spojenou s rozsáhlou resekcí nadbytečné kůže a tuku a zároveň byli první, kteří při této metodě zachovali pupek. Roku 1909 Weinhold v Německu užil incizi tvaru trojlístku, která je kombinací vertikální a šikmé incize. V roce 1916 Babcock jako první zvolil vertikální eliptickou resekci. O dva roky později (1918) modifikoval ­Schepelmann tuto eliptickou incizi tvaru slzy od proc. xiphoideus až po os pubis. Thorek (1924) začal používat techniku řezu pod pupkem. Dalším významným rokem byl rok 1955, kdy Galtier publikoval svou techniku resekce ve všech čtyřech kvadrantech. O dva roky později provedl Vernon nízkou transverzální incizi se širokým underminingem a transpozicí pupku. V roce 1960 Gonzales a Ulloa udělali cirkulární abdominoplastiku. Mezi léty 1967–1975 Pitanguy pořídil studii s více než 500 klienty, u nichž upřednostnil nejen nízkou

1

6   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie abdominální incizi s výslednou jizvou v třísle, ale také rozšířené undermining až po dolní okraj žeberních oblouků. Také prosazoval pooperační kompresivní obvazy. Regnault (1972) publikoval techniku incize W, kterou posléze částečně modifikoval. Tato incize začínala 1 až 3 cm nad okrajem stydké kosti v pubickém ochlupení a výsledný tvar byl konvexitou kaudálně. Následovalo rozšíření incize do třísla. Grazer (1973) zaznamenal

144 abdominoplastik, u nichž preferoval nízkou trans­ verzální incizi rozšířenou laterálně nahoru. Historie abdominoplastiky a mini-abdominoplastiky zahrnuje mnoho různých směrů, které se postupem času rozvíjely až v klasický výkon kosmetické chirurgie. V poslední době se klade důraz na menší krevní ztráty a na rychlejší rekonvalescenci. Schematicky jsou historické přístupy ukázány na obrázku 1.3.

Historické přístupy

1890, Demars a Marx • první omezená dermolipektomie ve Francii 1909, Weinhold • excize tvaru trojlístku, kombinace vertikální excize a dvou šikmých excizí 1916, Babcock • první vertikální eliptická resekce se širokým podminováním okolní kůže a podkoží 1924, Thorek • první použití techniky incize pod pupkem 1957, Vernon • dolní příčná incize se širokým podminováním a transpozicí pupku 1967, Pitanguy • dolní příčná incize až v tříslech se širokým podminováním 1972, Regnault • podobná incize tvaru W 1973, Grazer • dlouhá dolní příčná incize obloukovitého tvaru podél kožní rýhy 1985, Dellon • kožní incize fleur-de-lis pro závažnější případy 1995, Lockwood • abdominoplastika s větším laterálním tahem

Obr. 1.3  Historický vývoj abdominoplastiky

Historický vývoj plastické a estetické chirurgie a korektivní dermatologie…   7 Současná podoba abdominoplastiky bude detailněji popsána v příslušné kapitole.

1.1.3  Historie augmentace prsou Zvětšení prsou (augmentace) je rovněž jednou z nejdůležitějších a nejčastěji prováděných operací v oblasti estetické plastické chirurgie. Ženská prsa jsou téměř ve všech lidských kulturách symbolem ženskosti a plodnosti, proto jejich tvarové odchylky, zejména hypotrofie, jsou vnímány velmi negativně. Přitom si většina žen nepřeje extrémně velká prsa, spíše prsa tzv. normální. Vážné pokusy o zvětšení prsou se objevují ve 20. století a v podstatě spočívají ve třech konceptech: •• podstřik cizorodých látek, jako je parafín nebo silikonový olej •• augmentace vlastními tkáněmi (lipomy, korio-tukové štěpy či omentum) •• syntetické implantáty umístěné pod žlázu nebo pod sval Podstřik cizorodých látek – Podstřikové metody byly pro těžké komplikace, jako např. granulomy, abscesy či píštěle, prakticky opuštěny. Zajímavá je současná snaha tento koncept oživit v injekční aplikaci kyseliny hyaluronové v poměrně velké kvantitě. Vlastní provedení a bezprostřední efekt jsou přijatelné, slabší stránkou je vstřebatelnost hyaluronové kyseliny a také nezanedbatelná možnost komplikací, podobně jako u předchozích výplňových materiálů. Augmentace vlastními tkáněmi – Rovněž od přenosu vlastních tkání se pro neuspokojivé estetické efekty, deformity a jizvení ustoupilo, v současné době však dochází k jejich renesanci v podobě tzv. strukturálního fat graftingu, kdy je tuková tkáň získaná liposukcí aplikována tenkými kanylami s poměrně slušným procentem přihojení. Významná se zdá být z tohoto hlediska metoda BRAVA, popularizovaná Khourim a Colemanem. Syntetické implantáty – Nejvíce rozšířená metoda je augmentace pomocí implantátů, zejména silikonových, zavedených do klinické praxe v 60. letech Croninem a Gerowem (1964) ve spolupráci s firmou Dow Corning. Dnes už existuje pátá generace silikonových implantátů, která se liší povrchovou úpravou, hustotou gelu a několika jinými parametry. Další materiály používané pro výrobu implantátů jsou např. polyuretan, polypropylen a hydrogely. Jako náplň se zejména v USA používá též sterilní fyziologický roztok.

1.1.4  Historie redukce prsou Současné koncepty redukce prsou mají kořeny v technikách popsaných asi před 60 lety. Sporadické zprávy z dřívější doby mají spíše význam historický. Za zaznamenání stojí publikace Morestina z roku 1892 a Holländera z roku 1924. Thorek v roce 1922 popsal amputaci prsou s následným přenosem bradavky a areoly jako volného štěpu. Tato metoda se v podstatě dosud používá u velkých gigantomastií v modifikaci Bamese (1930). Biesenbergerova technika z roku 1928 byla populární ve 30. a 40 letech. Spočívala v rozsáhlé elevaci kůže prsu a resekci parenchymu ve tvaru obráceného „S“. Pro poměrně značné riziko kožní nekrózy a nekrózy areolomamilárního komplexu byla nahrazena novějšími technikami. Následujícím signifikantním krokem vpřed byla metoda popsaná Schwarzmannem v roce 1930, který vypreparoval kraniomediální dermální stopku, nesoucí areolomamilární komplex. Od tohoto základního konceptu se odvinula řada dalších technik, jako například dle Strömbecka (1960) s horizontální výživnou stopkou, Skooga (1963) s kraniolaterální stopkou a Pitanguyho (1962) s horní stopkou. McKissock v roce 1972 popsal vertikální stopku. V současnosti jsou nejvíce používány čtyři techniky: •• horní stopka dle Pitanguyho (1962) •• vertikální „dvojstopka“ dle McKissocka (1972) •• volný přenos areolomamilárního komplexu dle popisu Bamese (1930 a 1948) •• dolní pyramidová dermální stopka dle Georgiadeho (1983) Poslední z uvedených metod je použitelná u různě velkých redukcí, je bezpečná ve smyslu zachování vitality a inervace bradavky, a proto je asi vůbec nejčastěji používanou metodou.

1.1.5  Historie liposukce Historie liposukce je překvapivě krátká. Sice už ve 20. letech minulého století se francouzský chirurg Dujarier pokusil o odstraňování tuku kanylou u slavné pařížské modelky, ale kožní gangréna a následná smrt prominentní pacientky vystavila metodě stop na několik příštích desetiletí. Další pokusy prováděli otec a syn Fischerovi, italští gynekologové. Používali na konci kanyl rotující skalpely, což mělo za následek nejen krvácení, ale i poranění hlubších struktur. Skutečný převrat nastal v roce 1977,

1

8   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie kdy francouzský plastický chirurg Yves-Gerard Illouz zavedl liposukci pomocí tupé kanyly. Pierre-Francois Fournier společně s Illouzem zaváděli další zjemňování techniky liposukce blízké již dnešní podobě. Měli mnoho stážistů, kteří velmi rychle rozšířili metodu do celého světa, zejména do USA. I když Illouz zpočátku infiltroval fyziologický roztok do ošetřované krajiny, byla liposukce později metodou tzv. „suchou“. Až po roce 1980 začal být opět přidáván fyziologický roztok s adrenalinem a lidokainem ve stále větším množství, přičemž výsledky a bezpečnost pacienta se tím zlepšovaly. V roce 1985 stanovil kalifornský dermatolog Jeffrey Klein poměr infiltrovaného tumescentního roztoku a lipoaspirátu 3 : 1 (supertumescentní liposukce). Dále přibývalo technických modifikací liposukce pomocí: •• mikrovibrace (power-assisted liposuction – PAL) – axiálními vibracemi kanyly je usnadněn průnik do tkáně a následně lepší výsledek za cenu menší námahy chirurga •• ultrazvuku (ultrasonic-assisted liposuction) – metoda propagovaná Italem Michelem Zocchim od roku 1987; ultrazvuk může být aplikován buď zevně, nebo z konců kanyl, výsledky bývají hezké, riziko nechtěného poranění je ale vyšší •• laseru (laser-assisted liposuction) – metoda zavedená kolumbijským chirurgem Rodrigem Neirou; relativně šetrná metoda, která se aplikuje buď opět zevně, nebo přímo optickým vláknem, její konečné zhodnocení si žádá ještě delší čas a více zkušeností

a

b

1.1.6  Historie tkáňové expanze Tkáňová expanze je další z relativně nových metod, která zaujala pevné místo nejen v rekonstrukční, ale i v estetické plastické chirurgii. Vychází z poznatku, že měkké tkáně a zejména kůži lze pomalou a stálou distenzí plošně zvětšit bez viditelné ztráty kvality. To má pochopitelně velký význam u ztrátových poranění kůže, skalpu či popálenin, u pacientek po mastektomii apod. Za příklad a inspiraci bývá dáváno břicho těhotné ženy. První případ tkáňové expanze byl zaznamenán v roce 1957, kdy Neumann provedl a řádně publikoval případ distenze kůže v retroaurikulárním prostoru. Tuto kůži po dvou měsících použil ke krytí rekonstruované chrupavky poraněného ušního boltce. Chirurgická komunita však tomuto případu věnovala bohužel malou pozornost a ke znovuobjevení metody došlo až o 20 let později, kdy v roce 1975 Radovan a Austad nezávisle na sobě

c

Obr. 1.4  Expandovaný skalp: a)  skalp s rozvinutým kožním expandérem před modelací b)  expandovaný skalp po vyjmutí expandéru c)  expandovaný a zmodelovaný skalp

Historický vývoj plastické a estetické chirurgie a korektivní dermatologie…   9 zavedli silikonové expandéry a o rok později publikovali své první klinické případy. V  důsledku efektivity a  bezpečnosti se tkáňová expanze stala nedílnou součástí současné plastické chirurgie. Obrázky 1.4a–c ukazují expandovaný skalp před vyjmutím naplněného tkáňového expandéru a dále jeho rozprostření po vyjmutí expandéru.

1.1.7  Historie použití laseru v medicíně, v estetické plastické chirurgii a korektivní dermatologii Zavedení laseru do plastické a estetické chirurgie je pro tento obor jednou z nejvýznamnějších událostí druhé poloviny 20. století. Na rozdíl od jedné z hlavních zásad plastické chirurgie – fyziologického operování, jak bylo definováno Burianem, nesměřuje k minimální traumatizaci tkání během incize, preparace, posunu a sutury, ale naopak ke kontrolovanému traumatu, které má pozitivní estetický dopad. Laser je definován jako zdroj koherentního elektromagnetického záření v optické oblasti spektra. Na přelomu století přichází Max Plank s hypotézou, že světlo je tvořeno malými částečkami energie, tzv. kvanty. Podle Planka má světlo dvojí charakter – vlnový a korpuskulární. Základy laserové fyziky byly formulovány A. Einsteinem v roce 1917. Jednalo se o stimulovanou emisi záření. V roce 1954 se však podařilo navodit stimulovanou emisi v mikrovlnné oblasti vlnových délek. Schawlow a Townes (Massachusetts Institute of Technology) sestrojili tzv. maser (microwave amplification by stimulated emission of radiation). Jednalo se o mikrovlnný zesilovač stimulované emise. V téže době byl maser sestrojen také v SSSR Prochorovem a Basovem. Tento objev byl oceněn v roce 1964 Nobelovou cenou za fyziku. V České republice byly masery uvedeny do provozu v roce 1962. V roce 1960 T. H. Maiman zkonstruoval první rubínový laser, zesilovač světla indukovanou emisí záření. Do medicíny začaly lasery pronikat koncem roku 1961. V tomto roce použil rubínový laser Cambell v oftalmologii a brzy po něm L. Goldman v dermatologii. Jeho přínosem byly poznatky v  oblasti dermatochirurgie a onkologie. Polanyiho první zkušenosti s CO2 laserem rozvinul do praxe průkopník laserové chirurgie Issac Kaplan (1967–1968). Argonový laser a Neodym:YAG laser se uplatnily v medicíně až s rozvojem přenosu paprsku světlovodným vláknem. Nd:YAG laser (ytrium-aluminium-gar-

net) byl poprvé použit k vytvoření laserové energie ­ eusicem a spol. v roce 1964. Průkopníky jeho rozvoje G v medicíně byli Nath a Kiefhaber. CO2  laser na miliwatové úrovni poprvé aplikoval ­Patel. Tato síla byla dostatečná k ablaci většiny materiálů, včetně biologických tkání. První laser na bázi organických barviv byl vyzkoušen Sorokinem a Lankardem v roce 1966. Jejich následovníci prokázali, že může být nabídnuto mnoho rozmanitých barev, prakticky od ultrafialové až po infračervenou vlnovou délku. Médium pro amplifikaci světla může být podle rozdílného účelu pevné, tekuté nebo plynné. Vzhledem k  tomu, že lasery vytvářejí intenzivní zdroj záření, který může být zaostřen na malý bod, bylo brzy zřejmé, že najdou uplatnění i  v medicíně. První oblastí, kam lasery pronikly, byla oftalmologie. Oko je propustné pro světlo a oční lékaři už byli zvyklí na práci se světlem a optikou. Už dříve používali koherentní světelný zdroj k fixaci sítnice, takže záměna tohoto světla za laser byla logickým krokem. Na konci 60. let se tímto problémem zabýval Zweng. V těchto letech prováděli Goldman a spol. a Lash a Maser první studie zkoumající užití laseru v dermatologii k léčbě rozmanitých kožních lézí, protože kůže byla snadno dosažitelným cílem. Koncem 60. let, díky průkopnickým pracím maďarského lékaře E. Mestera (1903–1984), byl zahájen i rozvoj stimulačních (neinvazivních) laserů, a to jak z hlediska prací teoretických, tak i jejich praktického využití. Příchodem CO2 laseru s kontinuální vlnou na začátku 70. let se začaly lasery prosazovat i ve všeobecné chirurgii. Schopnost laseru současně řezat a kauterizovat jej učinila zajímavým i pro operativu ve vysoce vaskularizovaných oblastech. V neurochirurgii byly ceněny výhody nekontaktního řezu zejména při operacích centrálního nervového systému. Na začátku 80. let došlo ke dvěma událostem, které výrazně změnily využití laseru v medicíně. První z nich bylo představení kontrolované studie vedené Noem a spol., věnované využití argonového laseru k léčbě nae­ vus flammeus. Byly monitorovány parametry laseru, rozdílnosti tkáně a konečné výsledky sloužily k určení směru, kterým by se měla léčba ubírat v budoucnosti. Druhou událostí bylo studium fyzikálních, chemických a biologických vlastností jednotlivých tkání, které bylo využito ke správnému určení laserových parametrů, včetně vlnové délky, šířky, pulzu atd. a k dosažení opti­ málního terapeutického efektu. Rychlý rozvoj optiky, spektroskopie a užití světla v posledním desetiletí byl ovlivněn klíčovým technologickým pokrokem. Prvním byl laser sám, jeho vysoká

1

10   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie prostorová koherence, laditelnost a schopnost vytvářet silný energetický impulz. Druhým technickým pokrokem umožňujícím širší využití laseru v medicíně byl vývoj optických vláken, které mohou „doručit“ vysoké dávky laserového světla o vysoké intenzitě do vzdálených míst na povrchu i uvnitř těla. To umožnilo minimálně invazivní léčbu ve formě endoskopů, katétrů, laparoskopů, a dokonce hypodermických jehel. Dalším faktorem pozitivně ovlivňujícím rozsah použití laseru v medicíně je využití rychlých velkokapacitních počítačů k analýze dat a řízení lékařského instrumentu v reál­ ném čase. Dnes si laser našel své místo téměř ve všech oblastech medicíny, a to jak v léčbě, tak ve výzkumu, a ne­ ustále je dynamicky se rozvíjející oblastí. Nejvýznamnější události z  historie lékařského využití laseru: •• 1917: Einstein – formulování základů laserové fyziky •• 1954: Schawlow, Townes/Prochodiv, Basov – sestrojení mikrovlnného zesilovače stimulované emise (maser) •• 1960: Maiman – zesílení světla pomocí stimulované emise (laser) •• 1961: Campbell – první použití rubínového laseru v oftalmologii •• 1963: Goldman – první použití rubínového laseru v dermatologii •• 1965–67: Polanyi – první pokus s CO2 laserem v medicíně •• 1968: Kaplan – zavedení excizních technik v medicíně CO2 laserem •• 1973: Nath, Keifhaben – první použití vodivého vlákna při endoskopii trávicího ústrojí u zvířete •• 1964: Geusic – první použití argonového laseru a Neodym:YAG laseru (vlnové délky 1064 nm) •• 1967: Mester – první publikace o stimulačním účinku neinvazivního laseru •• 1975: Frühmorgen, Dwyer – použití argonového laseru k zastavení žaludečního krvácení •• 1975: Kiefhaber – použití Neodym:YAG laseru k zastavení žaludečního krvácení •• 1979: Choy – rekanalizace obliterované cévy postižené aterosklerózou pomocí laseru •• 1980: Noe – provedení kontrolované studie při vy­ užití argonového laseru k léčbě port-wine-stains

1.2  Historický vývoj české (československé) plastické a estetické chirurgie Jan Měšťák Zakladatelem plastické chirurgie u nás byl profesor František Burian (1881–1965) – vynikající vědec a skvělý chirurg, obdařený nebývalou zručností a invencí, což mu umožnilo stát se plastickým chirurgem světového formátu. První větší zkušenosti získal v období 1. světové války, když jako šéflékař vojenské nemocnice v rumunském Temešváru zřídil stanici plastické chirurgie, kterou pak po válce přenesl do divizní nemocnice v Hradčanech. V prvních poválečných letech tato stanice sloužila hlavně k řešení těžkých poúrazových stavů utrpěných v období 1. světové války. V roce 1921 byl pro něj zřízen Ústav plastické chirurgie, který byl v roce 1925 přemístěn do Jedličkova ústavu v Praze na Pankráci, své definitivní sídlo pak našel roku 1937 ve státní nemocnici na Královských Vinohradech. Téhož roku byl Burian jmenován profesorem estetické chirurgie a přednostou ústavu. Ten se postupně stal základem specializované kliniky plastické chirurgie (1948). V roce 1955 byl Burian jmenován akademikem a ředitelem plastické chirurgie ČSAV. S vytvořením oddělení pro léčbu popálenin v Praze se okruh poskytované léčebně preventivní péče rozšířil také na léčení nemocných se zevními vrozenými vadami obličeje, genitálu, končetin a trupu, s nádorovým onemocněním kůže, popáleninami, ztrátovými poraněními, poúrazovými stavy a s vadami kosmetickými. Jeho zásluhou postupně vznikala nová pracoviště plastické chirurgie také v ostatních městech bývalého Československa. V roce 1948 to byl ústav a později i  klinika plastické chirurgie v Brně, o rok později klinika plastické chirurgie v Bratislavě a v Košicích. Nová pracoviště plastické chirurgie byla postupně zřizována i v dalších městech při fakultních, krajských a okresních nemocnicích, vznikala též další specializovaná pracoviště pro léčení popálenin v Ostravě, Košicích, Bratislavě a Brně. Akademik František Burian vychoval řadu vynikajících plastických chirurgů, kteří byli důstojnými pokračovateli jeho záslužné zakladatelské práce. Z nich lze jmenovat např. profesora Václava Karfíka, prvního přednostu brněnské kliniky a později v pořadí druhého přednostu pražské kliniky plastické chirurgie, který se vedle řešení dalších problémů zasloužil hlavně o rozvoj chirurgie ruky a chirurgie poraněného obličeje. K žákům profesora Buriana patřila i profesorka Helena Pešková,

Historický vývoj plastické a estetické chirurgie a korektivní dermatologie…   11 další z přednostů pražské kliniky, skvělá operatérka, zcela oddaná své profesi. Po profesorce Peškové převzal vedení kliniky profesor Miroslav Fára, také Burianův žák. Ten zasvětil celý svůj život především problematice obličejových rozštěpů (pokračoval v Burianových stopách) a jeho chirurgické výsledky se dočkaly i velkého mezinárodního uznání. Z dalších žáků akademika ­Buriana je třeba jmenovat profesorku Radanu Königovou, první přednostku Kliniky popáleninové medicíny v Praze, dále profesora Štefana Demjéna, prvního přednostu Kliniky plastické chirurgie v Bratislavě, primáře Ludvíka Hasmana, profesora Vojtěcha Kubáčka, profesora Ladislava Bařinku, primáře Karla Fahouna a primáře Petra Česaného. Zásluhou profesora Buriana a s velkým přispěním profesora Arnolda Jiráska, tehdejšího prezidenta lékařské komory, byla u nás v roce 1932 jako v prvním státě na světě uznána plastická chirurgie samostatným oborem a jako taková přednášena studentům Lékařské fakulty Univerzity Karlovy. V současné době pracuje v České republice pět univerzitních klinik plastické chirurgie s výukou posluchačů lékařských fakult – tři v Praze a dvě v Brně:

a

b

Obr. 1.5  Redukční mammaplastika (prof. Burian, 1932): a)  stav před operací b)  stav po operaci

•• Klinika plastické chirurgie 1. LF UK a FN Na Bulovce •• Klinika plastické chirurgie 3. LF UK a FN Královské Vinohrady •• Klinika popáleninové medicíny 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze •• Klinika plastické a estetické chirurgie LF MU a FN u sv. Anny v Brně •• Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie LF MU a FN Brno Kromě univerzitních klinik jsou téměř v  každém kraji naší republiky akreditována oddělení plastické chirurgie, která se kromě léčebně preventivní péče podílejí také na vzdělávání v oboru v rámci postgraduální specializační přípravy budoucích plastických chirurgů. Také estetická chirurgie, která se věnuje estetickým úpravám lidského těla, byla v bývalém Československu úzce spjata se jménem profesora Buriana, právě on ji uvedl jako přirozenou součást plastické chirurgie, neboť jeho pojetí bylo od počátku všestranné. Jedny z prvních záznamů o operacích kosmetických vad pocházejí z roku 1932, kdy Burian poprvé provedl redukci velkých prsů (obr. 1.5). V následujících letech

1

12   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie

Obr. 1.6  Burianova estetická operace obličeje – facelifting (1938) v  krátkém časovém odstupu provedl i  operaci obličeje (obr. 1.6), očních víček a korekci ochablé stěny břišní po porodu. O tom, jak velký význam přisuzoval ­Burian korekcím kosmetických vad, svědčí i skutečnost, že kromě řady odborných monografií zaměřených na chirurgickou léčbu vad vrozených a získaných zpracoval a vydal také kvalitní atlas operací kosmetických vad, který je dodnes chloubou lékařských knihoven i mnohých zahraničních pracovišť. Po 2. světové válce, v  roce 1956, vznikl v  Praze Ústav lékařské kosmetiky, jediný toho druhu u nás, který byl zaměřen výhradně na estetickou medicínu. Po mnoho let stál v jeho čele jeden z nejvýznamnějších českých estetických chirurgů MUDr. Karel Fahoun, DrSc. O několik let později vznikl podobný ústav také v Bratislavě. V posledních letech, po změně společenského systému, došlo u nás k prudkému nárůstu pracovišť zaměřených na estetickou medicínu. Převážně to jsou privátní pracoviště estetické medicíny, často s označením „klinická“, která nabízejí komplexní péči o zdraví a krásu lidského těla. Neoddělitelnou součástí této komerční péče je také korektivní dermatologie, laserová terapie, estetická stomatologie a stomatochirurgie, kosmetologie, prodlužování vlasů, permanentní tetováž a další činnosti související s lidskou krásou. K největším a nejznámějším soukromým klinikám patří kliniky Esthé, Ústav estetické medicíny (pokračovatel Ústavu lékařské kosmetiky), Asklepion a Perfect Clinic v Praze, Laurea a  Riva v  Brně a  řada dalších. Samozřejmě existují i další pracoviště estetické medicíny zřizovaná v jiných městech naší republiky, proces není uzavřený a všechny jmenovat nelze. Tento trend úzce souvisí se zvyšující se poptávkou po operacích kosmetických vad, která je podmíněna kromě zvyšující se životní úrovně určité vrstvy obyvatelstva i velkou medializací v časopisech a v různých dalších

médiích a také dobovou módou. Estetická medicína si v roce 1995 vydobyla stavovsky své stálé místo zřízením Společnosti estetické chirurgie jako součásti prestižní České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Přestože akademik Burian položil základ estetické chirurgie na začátku minulého století, dochází u nás k jejímu nebývalému rozmachu až v posledním dvacetiletí. Je to v podstatě reakce na uspokojování stále rostoucí poptávky, která si vynucuje také přechod mnoha plastických chirurgů do soukromých praxí s plným nebo částečným úvazkem. Jedním z významných posunů v kvalitním rozvoji těchto zařízení je možnost získat – na rozdíl od minulosti – prostředky na návštěvy kongresů a sympozií v zahraničí, což beze sporu rozšiřuje dosavadní vědomosti a zkušenosti. Při tomto retrospektivním pohledu na estetickou chirurgii lze objektivně konstatovat, že i při vynikajících schopnostech a známé zručnosti našich plastických chirurgů jsme v minulosti výrazně zaostávali za vyspělými státy v technice a v prostředcích poskytovaných při léčbě kosmetických vad. Můžeme zde připomenout například zdlouhavou registraci silikonových implantátů, expandérů či liposukčních technik. Plastickému chirurgovi často nezbývalo nic jiného, než při léčbě kosmetických vad improvizovat. Jako příklad připomínáme rutinně prováděnou augmentaci autologní tkáně podle Longacre ze stěny břišní nebo pomocí korio-tukových implantátů odebraných z hýžďových krajin, a to už v době více než dvacet let po uvedení silikonových implantátů do praxe. V současné době je však tento handicap naší estetické chirurgie minulosti zažehnán, obor se těší velké přízni nejen našich pacientů, ale i mnoha dalších, kteří k nám přicházejí ze zemí různých světadílů. Dokladem toho jsou stále narůstající počty žadatelů o operace kosmetických vad v našich soukromých zařízeních estetické medicíny.

Historický vývoj plastické a estetické chirurgie a korektivní dermatologie…   13

1.3  Historický vývoj české korektivní dermatologie a kosmetologie Jana Zímová „Ach, jak je těžké být krásný, když je člověk ošklivý.“ Ilf (Plachetka, 1996) V současné postmoderní společnosti plní celkový vzhled jedince velmi důležitou roli. Jednou z významných funkcí kůže je i funkce psychosociální. Historie nám ukazuje, že kosmetika je tak „stará“ jako samotné lidstvo. Dlouho se tradovalo, že krásné je to, co je zdravé. Je tomu opravu tak? Existuje skutečný „ideál krásy“, nebo jen představa „být krásný“? Každý z nás se o to „být krásný“ nějakým způsobem snaží. Jakákoli tělesná vada, ať už zdraví ohrožující nebo neohrožující, s sebou nese určitý handicap, posměch okolí, ale především vážné duševní trauma pro postiženého. „Činnost označovaná termínem kosmetika se zrodila z touhy po kráse, ať už v době kamenné, nebo kdykoliv později. Je určena tím, že byla a je touhou po kráse motivována, krása je jejím smyslem a účelem.“ (Feřtek, 1987) Tak, jak se tvrdí, že každý začátek je těžký, byl také těžký i zrod a rozvoj moderní kosmetologie, estetické a korektivní dermatologie u nás. V roce 1951, po uvedení přednášky s názvem „Je kosmetika nečasová?“, otevřel tehdejší přednosta olomoucké dermatologické kliniky profesor MUDr. Gustav Lejhanec širokou diskusi. V září 1956 byla při dermatologické sekci Čs. lékařské společnosti JEP ustavena kosmetická komise. V Praze roku 1958 započal svoji činnost Ústav lékařské kosmetiky, o jehož vznik se zasadilo Ministerstvo zdravotnictví ČSR. Později byla při tomto ústavu zřízena subkatedra korektivní dermatologie Institutu pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů v Praze. Významnou osobností a zakladatelem moderní české korektivní dermatologie byl doc. MUDr. Otakar Feřtek, CSc. (1929–1999), který v roce 1987 vydal nadčasovou monografii s názvem Kosmetická problematika v dermatologii. Z žen se o rozvoj tohoto oboru významně zasadila doc. MUDr. Ludmila Bartošová, CSc. (1925–1987), která vstoupila do povědomí lékařské veřejnosti publikací Touha po kráse (1965) a v roce 1982 vydala spolu s prof. Vladimírem Jordou a prof. Zdeňkem Šťávou publikaci Choroby vlasů a ovlasené kůže. Na specializovaném oddělení pro fyzikální terapii a kosmetiku Kožní kliniky v Olomouci pracovala od roku 1955 Vlasta Feřteková, která úzce

spolupracovala s doc. Bartošovou. Od roku 1960 přešla za manželem do Prahy, kde se věnovala na ambulanci I. kožní kliniky ­Fakultní nemocnice Hlavního města Prahy na Karlově náměstí fyzikální terapii a RTG terapii. Je spoluautorkou knihy Kosmetická problematika v dermatologii z roku 1987 a v roce 1994 vydala s kolektivem autorů knihu s názvem Kosmetika v teorii a v praxi, která pro velký úspěch vyšla celkem čtyřikrát (poslední aktualizované vydání je z roku 2005). Neméně zajímavá je i publikace z roku 2007 s názvem Péče o tělo aneb Kosmetika bez pověr a iluzí. Korektivní dermatologii a onkologické problematice v dermatologii se blíže věnuje MUDr. Radmila Konkoľová (1961). V roce 2001 vydala přehledně zpracovanou publikaci Korektivně dermatologické metody, která má čtenáři přiblížit různé častěji používané korektivně dermatologické postupy, jak v úvodu knihy sama autorka blíže zmiňuje. Dlouholetou předsedkyní Společnosti korektivní dermatologie a kosmetologie ČLS JEP byla doc. MUDr. Olga Vohradníková, CSc. (1952–2011), která vykonávala tuto funkci od 1. 4. 1999 do roku 2011, tedy čtyři volební období. Zajímala se o metabolické, fyziologické a patofyziologické pochody kůže, obličejové dermatózy a významně tak ovlivnila vývoj české dermatologie a kosmetologie. K významným osobnostem současné české korektivní a estetické dermatologie a kosmetologie patří: prim. MUDr. Tomáš Frey, CSc., prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc., as. MUDr. Monika Arenbergerová, Ph.D., prim. MUDr. Renata Kučerová, Ph.D., as. MUDr. Martina Bienová, Ph.D., MUDr. Karolína Kykalová, prim. MUDr. Marta Moidlová, prim.  MUDr.  Dominika Diamantová, as. MUDr. Libuše Mardešičová, doc. MUDr. Jarmila Rulcová, CSc., as. MUDr. Radek Litvik a MUDr. Petr Zajíc, MBA. Na závěr mi dovolte uzavřít tuto kapitolu citátem Boženy Němcové, který říká: „Poznala jsem svět a zjistila jsem, že na něm není ideálu úplné dokonalosti.“ (Plachetka, 1996)

Literatura Literatura ke kap. 1.1 American Society of Plastic Surgeons. The History of Plastic Surgery, ASPS and PSEF. Accessed: July 20, 2008. Backstein, R., Hinkek. A. War and Medicine: The Origins of Plastic Surgery. University Toronto Medical Journal, 2005; 3: 217–219.

1

14   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie BASOV, N. G., PROKHOROV, A. M. 3-level gas oscillator. Zh Eksp Teor Fiz, 1954; 27: 431. DiBacco, T. Plastic Surgeries Earliest Cases Date to Ancient Egypt, India. Washington Post, Dec 13, 1994. EINSTEIN, A. Zur Quantentheorie der Strahlung Phy­ sik. 1917, 18, s. 21. (Anglický překlad in: VAN DER WAERDEN, B. L. (ed). Sources of quantum mechanics. Amsterdam: North Holland, 1967; s. 63–77). GEUSIC, J. E., MARCOS, H. M., VAN UITERT, L. G. Laser oscillations in Nd-doped ytrium aluminium, ytrium gallium and gadolinium garnets. Appl Phys Lett, 1964; 4: 182–184. Gillies, H. D, Millard, D. R. The Principles and Art of Plastic Surgery. London: Butterworths, 1957. Gillies, H. D. Plastic Surgery of the Face. London: Henry Frowde, 1920, 1983. Gilman, S. L., Sander L. Making the Body Beautiful: A Cultural History of Aesthetic Surgery. Princeton, NJ: Princeton University Press, 1999. GOLDMAN, L., ROCKWELL, J. R., Jr. Laser reaction in living tissue. Laser in medicine. New York: Gordon and Breach, 1971, s. 163–185. GOLDMAN, L., WILSON, R., HORNBY, P. Radiation from a Q-switched ruby laser. Effect of a repeated impacts of power output of 10 megawatts on a tattoo of man. J Incest Dermatos, 1965; 44: 69–71. Haiken, E. Venus, E. A History of Cosmetic Surgery. Baltimore, MD: The John Hopkins University Press. 1997. LASH, M., MASER, R. Paper presented at the American Society for Plastic and Reconstructive Surgery Meeting, Las Vegas, Nevada, September 1972. MAIMAN, T. H. Stimulated optical radiation in ruby. Nature, 1960; 187: 493–494. Mayhew, E. The Reconstruction of Warriors: Archibald McIndoe, The Royal Air Force and the Guinea Pig Club. London: Greenhill Books, 2004. Mcindoe, A. H. Correction of the alar deformity in cleft lip and palate. Lancet, 1938; 1: 607–609. Mcindoe, A. H. Deformities of male urethra. British Journal of Plastic Surgery, 1948; 1: 29–47. Mcindoe, A. H. Treatment of congenital absence and obliterative conditions of the vagina. British Journal of Plastic Surgery, 1950; 2: 254–267; Citation count: 128. Mcindoe, A. H. Total reconstruction of the burned face. British Journal of Plastic Surgery, 1983; 36: 410–420. McIndoe, A. H., Banister, J. B. An operation for the cure of congenital absence of the vagina. Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth, 1938; 45: 490–494.

Mcindoe, A. H., Rees, T. D. Synchronous repair of secondary deformities in cleft lip and nose. Plastic and Reconstructive Surgery, 1959; 24: 150–161. Mosley, L. Faces from the Fire: The biography of Sir Archibald McIndoe. London: Weidenfeld and Nicolson, 1962. NAVRÁTIL, L., et al. Moderní fototerapie a  terapie lase­rem. Praha: Manus, 2000. NOE, J. M., BARSKY, S. H., GEER, D. E. Port wine stains and the response to argon laser therapy: suc­ cessful treatment and the predictive role in color, age and biopsy. Plast Reconstr Surg, 1980; 65: 130–136. PATEL, C. K. N., McFARLANE, R. A., FAUST, W. L. Selective excitation through vibrational energy transfer and optical maser action in N2-CO2. Phys Rev, 1964; 13: 617–619. SCHAWLOW, A. L., TOWNES, CH. Infreared and optical masers. Phys Rev, 1958; 112: 1940–1947. SIMUNOVIC, Z., et al. Laser in medicine and dentistry. Rijeka: Vitagraf, 2000. SOROKIN, P. P., LANKARD, J, R. Stimulated emission observed from an organic dye, chloroaluminum phtha­locyanine. IBM J Res Devel, 1966; 10: 162–163. Springen, K. Mommy 2.0. April 15, 2008. News­ Week.com. Accessed: July 20, 2008. ZWENG, H. C., FLOCKS, M. Clinical experience with laser photocoagulation. Fed Proc, 1965; 24: 565–570. Literatura ke kap. 1.2 BURIAN, F. Plastická chirurgie. Nové obzory vědy. Praha: Nakladatelství ČSAV, 1981; 11–25. MĚŠŤÁK, J., a kol. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Karolinum, 2005; 9–12. PEŠKOVÁ, H. Plastická chirurgie kosmetických vad. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1968; 11–15. Literatura ke kap. 1.3 ARENBERGER, P. Referátový výběr z dermatovenerologie. Praha: Czecho Press Agency, 2011, 3. BARTOŠOVÁ, L., Jorda, V., Šťáva, Z. Choroby vlasů a ovlasené kůže. Praha: Avicenum, 1982. FEŘTEK, O., a spol. Kosmetická problematika v dermatologické praxi. Praha: Avicenum, 1987. FEŘTEKOVÁ, V, a kol. Kosmetika v teorii a v praxi. Praha: Maxdorf, 2005. KONKOĽOVÁ, R. Korektivně dermatologické metody. Praha: Maxdorf-Jessenius, 2001. PLACHETKA, J. Velký slovník citátů a přísloví. Praha: Academia, 1996. ŠTORK, J., a kol. Dermatovenerologie. Praha: Galén, Karolinum, 2008.

2 Aplikovaná anatomie kůže Jana Zímová

Kůže (integumentum commune) je jedním z největších orgánů lidského těla. Vykonává mnoho důležitých funkcí jakožto hraniční orgán mezi vnějším a vnitřním prostředím, je členitá, skladebně i  vývojově složitá. Z celkové tělesné hmotnosti člověka připadá na kůži 16 %. Velikost plochy povrchu kůže se pohybuje mezi 1,5–2,0 m2 (v průměru 1,8 m2) v závislosti na konstituci a výšce jedince. Tloušťka kůže je proměnlivá, je ovlivněna jak anatomickou lokalizací, tak výživou, hydratací a věkem jedince. Barva kůže je výsledkem spolupůsobení zevních i vnitřních faktorů, je dána např. tloušťkou rohové vrstvy, rozložením a množstvím melaninu, prokrvením, hydratací, podkožním tukem, obsahem betakarotenu a dalších látek. Povrch kůže není hladký – homogenní, ale členitý – heterogenní, rozbrázděný v záhyby a rýhy, které dohromady vytvářejí kožní reliéf – rozčlenění povrchu kůže na malá polygonální políčka. Systému papilárních linií na bříškách prstů, dlaních a ploskách nohou říkáme Purkyňovy kresby (dermatoglyfy). Jejich průběh podmiňuje uspořádání papil koria a konfigurace kolagenních a elastických vláken dermis. Dermatoglyfy charakterizuje především tvar hlavního vzoru (smyčka, oblouček, závit) a triradius (vedlejší vzor). Drobné, jemné detaily dermatoglyfů se označují jako minucie (např. ostrůvky, splývání, rozdvojování, přerušování). Každý jedinec je originál a má své identické „otisky“, které jsou po celý život neměnné. Tohoto poznatku se využívá v kriminalistice (daktyloskopie), ve forenzní antropologii, při řešení paternity a při studiu některých vrozených a geneticky podmíněných chorob kardiovaskulárního, nervového, imunitního a kožního systému. V chirurgii, plastické chirurgii a korektivní dermatologii určují směr vedení kožních řezů Langerovy linie. Jsou to pomyslné křivky na povrchu kůže, které probíhají ve směru štěpnosti kůže. Kožní řezy vedené v těchto

liniích se hojí bez napětí a tahu s dobrým kosmetickým efektem. V Blaschkovy linie jsou orientovány mnohé genodermatózy (např. incontinentia pigmenti, segmentální vitiligo) a névy. Tyto linie představují směry růstu embryonální tkáně, zatímco dermatomy popisují vnější oblasti kožní inervace. Kůže se skládá ze tří vrstev: •• epidermis (pokožka – ektoderm) •• dermis (korium, škára – mezenchym, který pochází z mezodermu somatopleury) •• tela subcutanea (subcutis, podkoží – mezoderm) Mezi kožní adnexa (přídatné orgány kůže – ektoderm) patří vlasy, nehty, mazové a potní žlázy. Melanocyty a nervy pocházejí z neuroektodermu.

2.1  Kůže 2.1.1  Epidermis Epidermis je nejtenčí a nejpovrchnější vrstvou kůže, tvoří ji vrstevnatý rohovějící dlaždicový epitel a dohromady s emulzním filmem představuje zevní ochrannou stranu kůže. Tloušťka epidermis závisí na její lokalitě a pohybuje se mezi 0,2–1,5 mm. Nejtenčí je na očních víčkách (< než 0,1 mm) a nejsilnější na akrech (> než 1,0  mm). Epidermis je bezcévná, vůči koriu vybíhá v čepy a skládá se z pěti vrstev: stratum basale, stratum spinosum, stratum granulosum, stratum lucidum a stratum corneum (obr. 2.1). Stratum bazale (basal cell layer) – Stratum bazale je základní zárodečnou a nejhlouběji uloženou vrstvou epidermis, tvořenou jednou řadou palisádovitě uspořádaných cylindrických keratinocytů s velkými jádry

16   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie stratum cornerum − str. disjunctum − str. conjunctum stratum lucidum stratum granulosum

stratum spinosum

stratum basale pars papilaris pars reticularis

Obr. 2.1  Struktura epidermis – schéma (podle P. Arenbergera) a malým množstvím bazofilní cytoplazmy, které jsou kolmé dlouhou osou na dermoepidermální hranici. Keratinocyty bazální vrstvy jsou vzájemně propojeny desmozomy a prostřednictvím hemidesmozomů jsou spojeny s bazální membránou. Ta představuje hranici mezi epidermis a pars papilaris koria. Zóna bazální membrány, viditelná elektronovým mikroskopem, se skládá z bazálních keratinocytů, lamina lucida (tj. elektron-světlá zóna blíže epidermis, která obsahuje laminin a fibronektin, je 20–40 nm silná a je spojena kotvícími filamenty s plazmalemou buněk bazální vrstvy v místě hemidesmozomů), lamina densa (tj. elektron-denzní zóna pod lamina lucida blíže koriu, ke kterému je připevněna kotvícími fibrilami, je 30–60 nm silná, obsahuje laminin, kolagen IV a VII) a sublamina densa (vznik kotvících fibril, kolagen VII). Stratum spinosum (prickle cell layer) – Stratum spinosum je zónou maturační, kterou tvoří několik vrstev oplošťujících se keratinocytů nad bazální membránou. Buňky této vrstvy jsou vzájemně spojeny desmozomy, poměr jádro/cytoplazma se mění ve prospěch cytoplazmy. „Název stratum spinosum je odvozen od ostnitého povrchu keratinocytů této vrstvy, vytvořeného artificiálně fixační retrakcí jejich cytoplazmy.“ (Novotný, 1989) V horní části této vrstvy začíná pozvolna proces diferenciace keratinocytů a plynule přechází do

stratum granulosum. Společný název pro keratinocyty stratum basale a dolní části stratum spinosum, které mají schopnost dělení, je stratum germinativum Malpighi. Stratum granulosum (granular cell layer) – Stratum granulosum představuje 1–3 vrstvy oplošťujících se keratinocytů, které obsahují keratohyalinová tmavě se barvící granula. Tato granula se z velké části skládají z proteinu profilagrinu, který se během maturace buňky přemění ve filagrin, a tak zajistí spojování a shlukování keratinových vláken. Filagrin je rozložen ve stratum corneum na volné aminokyseliny, které se dále metabolizují na kyselinu urokánovou a další. Stratum lucidum – Stratum lucidum je přechodná zóna mezi dosud nezrohovatělou a zrohovatělou vrstvou epidermis. „Její buňky, označované jako tranzitní keratinocyty, ztrácejí jádro i organely a keratohyalinová granula s tonofibrilami se mění na keratin.“ (Arenberger, 2001) Vrstva je rozpoznatelná v elektronovém mikroskopu, ale na kůži dlaní a plosek ji při barvení hematoxylin-eozinem dobře vidíme ve světelném mikroskopu jako světlolomný pruh. Stratum corneum (horny layer) – Stratum ­corneum je nejpovrchnější vrstvou epidermis. Životní cyklus keratinocytů je dokončen a jeho výsledkem je vznik plochých, bezjaderných, hexagonálních, zcela zrohovatělých a hustě na sebe navrstvených buněk – korneocytů.

Aplikovaná anatomie kůže   17

epidermis Meissnerova tělíska subpapilární cévní síť lymfatické cévy

mazová žláza

korium

m. arrector pili nervová vlákna

ekrinní potní žláza

Ruffiniho tělíska

hluboká cévní síť

apokrinní žláza

bulbus pili tuková tkáň

Golgiho-Mazzoniho tělíska

Vaterova-Paciniho tělíska

Obr. 2.2  Histologický řez kůží – schéma (podle P. Arenbergera) Stratum corneum conjunctum je kompaktní, hlouběji uložená vrstva, která přechází v povrchnější stratum corneum disjunctum, které se na povrchu olupuje jemnými šupinkami. Rohovou vrstvu tvoří 1,6 × 106 korneocytů/cm2 a skládá se z 15 až 25 vrstev. Tloušťka je variabilní a denně se z kožního povrchu odloučí kolem 6–14 g této vrstvy. V epidermis nacházíme tyto buňky: •• Keratinocyty – Keratinocyty se vytvoří oddělením od buněk stratum basale. Během vyzrávání prochá­ zejí jednotlivými vrstvami epidermis, až z  nich vznikne finální produkt epidermopoézy – bezjaderný korneocyt. •• Melanocyty – V průměru každá desátá buňka podél bazální membrány epidermis je pigmentovou buňkou – melanocytem. V jednom mm2 kůže je kolem 1100–1500  melanocytů. Každý melanocyt tvoří v melanozomech pigment melanin a prostřednictvím svých dendritických výběžků zásobuje v průměru 36  keratinocytů. Toto spojení nazýváme funkční melanocytární jednotkou. V lidské kůži se vyskytují tři druhy pigmentu. Eumelanin je nerozpustný, barvy černé až tmavohnědé. Feomelanin je bohatý na síru, žluté a červené barvy. Trichromy také obsahují síru a jsou intenzivně červené barvy.

•• Langerhansovy buňky – Langerhansovy buňky jsou dendritické, antigen prezentující buňky stratum spinosum epidermis, které migrují do kůže z kostní dřeně a představují 3–4 % všech epidermálních buněk. Exprimují např. HLA-DR, S1000 nebo CD1a. V  elektronovém mikroskopu vidíme Birbeckova granula tvaru tenisové rakety. •• Merkelovy buňky – Tyto buňky pocházejí z buněk neurální lišty, nasedají na bazální membránu epidermis a jsou spojeny s keratinocyty pomocí desmozomů. Synaptickým spojením s volnými nervovými zakončeními představují kožní mechanoreceptory. Tyto buňky nacházíme nejvíce na bříškách prstů, produkují keratin (cytokeratin 20) a neurosekreční granula.

2.1.2  Dermis (korium) Dermis je střední, vazivovou a bohatě vaskularizovanou vrstvou kůže. Tloušťka dermis závisí na její lokalitě, pohybuje se mezi 0,6–3,0 mm. Nejtenčí je na očních víčkách (0,6 mm) a nejsilnější na akrech (až 3,0 mm). Obrázek 2.2 ukazuje histologický řez kůží.

2

18   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie Dermis má dvě části: •• pars papillaris – povrchová, tenčí vrstva, která vůči epidermis vybíhá v papily •• pars reticularis – silnější a hlouběji uložená vrstva V dermis nejčastěji nacházíme tyto buňky: •• Fibroblasty – Jsou rozloženy mezi svazky kolagenních vláken, syntetizují kolagen (hlavně typ I a III), elastin, glykosaminoglykany a základní vazivovou hmotu, mají vřetenovitý tvar a bledě se barvící jádra. •• Fibrocyty – Vznikají z fibroblastů. •• Monocyty – Migrují do koria z krevního řečiště. •• Histiocyty – Vznikají přeměnou z monocytů. •• Makrofágy – Jedná se o enzymaticky aktivní formy histiocytů, jsou schopné fagocytózy, produkce cytokinů a prezentace antigenů. •• Astocyty – „žírné buňky“, které jsou normálně přítomny kolem cév povrchového vaskulárního plexu, uvolňují serotonin, histamin, heparin a účastní se zánětlivých a alergických reakcí. •• Lymfocyty – Jsou přítomny v malém množství kolem cév povrchového vaskulárního plexu. Z 80 % jsou to T-lymfocyty, ze 20 % B-lymfocyty, skoro žádné NK-buňky, 3–4krát častější jsou CD4+ buňky než CD8+ buňky. •• Dermální dendrocyty – údajně pocházejí z buněk kostní dřeně, exprimují faktor xiiia, prezentují antigen. Dermis má vláknitou strukturu, ve které rozlišujeme tyto složky: •• Kolagenní vlákna – Jsou tvořena kolagenními fibrilami, stmelena interfibrilární substancí a složena ve vazivové snopce, zajišťují pevnost kůže. „V pars papillaris jsou tato vlákna jemná a probíhají spíše vertikálně, kdežto v retikulární části jsou uspořádána do hrubších svazků orientovaných převážně paralelně s povrchem kůže.“ (Novotný, 1989) Kolagen, syntetizovaný fibroblasty, tvoří 75 % suché hmotnosti dermis a je jejím hlavním strukturálním polypeptidovým polymerem, obsahuje aminokyseliny glycin, prolin a hydroxyprolin. V kůži jsou nejvíce zastoupeny tyto druhy kolagenu: typ I – retikulární dermis, typ III – papilární dermis, typ IV a VII – struktury bazální membrány, kotvící fibrily, typ VIII – endoteliální buňky. •• Elastická vlákna – Jsou rigidní, stejně četná, ale tenčí než vlákna kolagenní. Obklopují klubíčka a vývody potních žláz a vlasové folikuly, zajišťují pružnost kůže. V pars papillaris jsou jemná, tvoří hustou síť, ze které vycházejí vertikálně a končí pod dermoepi-

dermální junkcí. V pars reticularis jsou hrubší a probíhají rovnoběžně s kožním povrchem. •• Retikulinová vlákna – Tato vlákna jsou v dermis zastoupena jen v malém množství. Vytvářejí jemnou síť kolem klubíček potních žláz, cév a bazální membrány na hranici epidermis a dermis. V optickém mikroskopu je můžeme vidět až po impregnaci stříbrem, kdy se barví černě. •• Kotvící fibrily – Připomínají příčným pruhováním kolagenní vlákna, ale tvoří je odlišný typ kolagenu (typ IV). Připevňují lamina densa zóny bazální membrány ke kolagenním vláknům koria. Základní substance dermis – extracelulární semisolidní matrix – je amorfní hmotou, která vyplňuje mezibuněčné prostory a umožňuje pohyb dermálních struktur. Je složena z glykosaminoglykanů (chondroitin sulfát) a kyselých mukopolysacharidů (kyselina hyaluronová), které poskytují kůži viskozitu a hydrataci. Dermis je, na rozdíl od epidermis, bohatě vaskularizovaná. Cévní zásobení poskytují dva plexy. Hluboký cévní plexus je orientovaný paralelně s  kožním povrchem a představuje spojení mezi retikulární dermis a podkožním tukem. Povrchový cévní plexus odděluje papilární dermis od retikulární a běží paralelně s kožním povrchem. Spojení mezi povrchovým a hlubokým cévním plexem zajišťují tzv. „feeder vessels“ (výživné cévy), které jsou orientovány kolmo k povrchu epidermis. „Z arteriální části povrchového plexu vstupuje do každé papily vzestupné raménko kapilární kličky, které přechází ohbím do sestupné venózní části kličky, a ta ústí do venózní části povrchového plexu.“ (Štork, 2008) Na obličeji, bříškách prstů a nehtových lůžkách v pars reticularis dermis nalézáme arteriovenózní anastomózy, které jsou obklopeny řídkým vazivem. Jednotlivou anastomózu nazýváme kožním glomem, který má vegetativně inervované glomové buňky vzhledu hladké svaloviny. Tyto anastomózy regulují průtok krve kůží, výdej tepla a tlak. Lymfatické cévy v dermis nacházíme ve třech formách – lymfatické kapiláry, postkapilární a  hluboké lymfatické cévy. V histologických řezech jsou lymfatické kapiláry podobné krevním kapilárám, ale nemají bazální membránu a  pericyty (buňky s  výběžky obklopující kapiláry) a lumen obklopují řídká kolagenní a elastická vlákna. „V normální kůži nelze lymfatické kapiláry identifikovat. V okrscích lymfostázy jsou však přítomny v subpapilární a hlubší dermis jako lumina, ohraničená jednou vrstvou endotelových buněk.“ (Novotný, 1989) Na kožní inervaci se podílí jednak vegetativní nervový systém – aferentní vlákna (senzorické vjemy)

Aplikovaná anatomie kůže   19 a  eferentní vlákna (inervace cév a  kožních adnex – ekrinních a apokrinních žláz, musculi arectores pilorum: cutis anserina – „husí kůže“), jednak cerebrospinální senzitivní nervstvo v dermis, prezentované volnými nervovými zakončeními v koriu a epidermis, síťovým folikulárním receptorem a speciálními korpuskulárními receptory: •• Vaterova-Paciniho tělíska (percepce tlaku) – velká oválná nervová zakončení s cibulovitě uspořádanou myelinovou pochvou na přechodu dermis v subcutis, nejvíce na dlaních, ploskách, konečcích prstů, anogenitálně a kolem prsních bradavek •• Wagnerova-Meissnerova tělíska (percepce dotyku) – vyskytují se průměrně v každé čtvrté dermální papile posledních článků prstů •• Krauseho tělíska (percepce chladu) – paličkovitý tvar, okraje rtů, anogenitálně •• Ruffiniho tělíska (percepce tepla) – přechod dermis v subcutis •• Golgiho-Mazzoniho tělíska (percepce tlaku) – lamelární struktura, nejvíce na prstech a genitálu Typ daného nervového vlákna zřejmě předurčuje hlavní úlohu jednotlivého tělíska. Obličej, ruce, nohy a genitál jsou bohatě inervovány.

2.1.3  Tela subcutanea Tela subcutanea je nejhlouběji uloženou kožní vrstvou, tvoří ji vazivová a tuková tkáň. Základními stavebními buňkami podkožního tuku jsou adipocyty (tukové buňky). V histologických řezech vypadají jako oválné nebo okrouhlé buňky s jednou velkou vakuolou obsahující tuk, která je obklopená úzkým lemem cytoplazmy. Jádro adipocytů je uloženo excentricky. Vazivová septa rozdělují podkožní tukovou tkáň na laloky a lalůčky. „Celé podkoží je bohatě vaskularizováno. Svazky větších cév a nervů jsou uloženy ve vazivových septech, jimiž podkoží plynule souvisí s  koriem.“ (Novotný, 1989) Centrem tukového laloku prochází arterie, která se rozpadá na arterioly a kapiláry. Krev odvádějí venuly, jež probíhají ve vazivových septech mezi jednotlivými tukovými laloky. Tloušťka podkožního tuku je variabilní, ovlivňuje ji především výživa, hmotnost jedince a anatomická lokalizace. Nejvíce a nejlépe se podkožní tuk ukládá na břiše, hýždích a stehnech, kde pak vzniká panniculus adiposus (tukový polštář). Ten plní jednak funkci energetického rezervoáru, jednak funkci ochrannou (chrání hlouběji uložené orgány těla proti tepelným a mechanickým inzultům).

2.2  Kožní adnexa Z didaktického hlediska rozdělujeme kožní adnexa na žlázová (mazové a potní žlázy) a keratinizovaná (nehet a vlas).

2.2.1  Žlázová adnexa Mazové (sebaceózní) žlázy (sebaceous glands) – Mazové žlázy jsou žlázy holokrinní, jejichž celé buňky se pozvolna přeměňují v maz (sebum). Histologicky se jedná o žlázy alveolární, tvořené jedním lobulem nebo více lobuly. Vývoj a růst mazových žláz je závislý na hormonální aktivitě. Bezprostředně po narození jsou velké, pak ale atrofují, v prepubertálním období jsou malé a v pubertě se vlivem hormonů (androgenů) zvětšují a stávají se funkčně aktivními. Mazové žlázy jsou vázány na vlasový folikul, se kterým tvoří funkční pilosebaceózní jednotku, díky níž žláza průběžně promašťuje vlas. „Dospělý člověk má asi 300 000 mazových žláz. Většina jich má malé rozměry a na 1 cm2 jich připadá obvykle méně než sto.“ (Novotný, 1989) Mazové žlázy jsou přítomny na celém těle, ale nejvíce jich nacházíme na obličeji (speciálně na čele, nose a bradě) a na horní části hrudníku v tzv. seboroické lokalizaci (až 800 na cm2). Někdy ale vykazují anomálii a nemusí být vázány na folikuly, např. žlázky na labia minora či v kůži prsní areoly – Montgomeryho tuberkuly. Ektopické mazové žlázy na glans penis, okraji rtů a bukální sliznici se označují jako Fordyceova anomálie. Modifikované mazové žlázky na vnitřním listu prepucia se nazývají Tysonovy, na očních víčkách se jim říká žlázky Meibomovy. Apokrinní potní žlázy (apocrine sweat glands) – Apokrinní potní žlázy neboli velké aromatické potní žlázy jsou žlázy tubulární, které jsou uloženy pouze na některých místech těla: v axilách, na prsních areolách a anogenitálně. V modifikacích je najdeme v zevním zvukovodu ucha – glandulae ceruminosae (produkují ušní maz) a v kůži očních víček, kde je nazýváme ­Mollovými žlázkami. Apokrinní žlázy charakterizuje tzv. dekapitační způsob sekrece, kdy je secernována pouze apikální část buňky. Byla v nich ale nalezena i sekrece merokrinní a holokrinní. Tyto žlázy jsou vázány na vlasový folikul, svým vývodem ústí do folikulárního infundibula nad vyústěním vývodu mazové žlázy. Apokrinní žlázy jsou pod hormonální kontrolou a plně funkčně aktivní jsou až v  období puberty, dospívání a dospělosti. Produktem sekrece apokrinních žláz není pot, ale na lipidy bohatý viskózní sekret, který nezapáchá. Svůj charakteristický „mošus“ získá až vlivem bakteriálního rozkladu na povrchu kůže.

2

20   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie Ekrinní potní žlázy (eccrine sweat glands) – Ekrinní potní žlázy neboli malé potní žlázy jsou žlázy tubulární, které nacházíme na celém povrchu těla. Produkují pot. Inervaci zajišťují sympatická cholinergní nervová vlákna. Jejich distribuce je nerovnoměrná s největší hustotou na dlaních rukou, ploskách nohou, v axilách a na čele. Sekrece na těchto místech je významně ovlivněna psychosociální a teplotní kontrolou. Tubulus ekrinní žlázy rozdělujeme na tři části – sekreční, intradermální a intraepidermální vývodovou část. V sekreční části je žlázový tubulus stočený v klubíčko obklopené myoepitelovými buňkami a uložené na hranici dermis a subcutis nebo v dolní třetině dermis. Spirálovitě vinutou vývodní částí pokračuje žlázový tubulus intradermálně a intraepidermálně k povrchu epidermis, kde vyústí na vrcholu papilární lišty. Ekrinní potní žlázy nejsou vázány na vlasový folikul a nevyprazdňují se do vlasového folikulu. Nenacházíme je na modifikované retní červeni, nehtových lůžkách, klitoris, malých stydkých pyscích, glans penis a vnitřním listu prepucia. Počet ekrinních potních žláz u člověka se odhaduje na 2–5 milionů.

2.2.2  Keratinizovaná adnexa Nehet (unguis, nail) – Nehet je tvrdá, mírně vyklenutá, neolupující se keratinová destička tvořená modifikovanou epidermis. „Je málo známo, že nehet v podstatě představuje polovinu vlasu. Podélně rozříznutý vlas, obrácený do horizontální polohy, je téměř strukturně identický s nehtem.“ (Feřtek, 1987) Nehet vzniká pravděpodobně vchlípením epidermis. Na distálním článku prstu makroskopicky rozlišujeme tyto struktury: corpus unguis (nehtové tělo), vallum unguis (nehtový val – kožní záhyb; obklopuje a překrývá část nehtu; proximální, distální a dva postranní), sulcus matricis unguis (brázda mezi corpus a vallum unguis), eponychium (část epidermis, která přerůstá z  proximálního nehtového valu na nehtovou ploténku), margo liber unguis (volný okraj nehtu), hyponychium (část epidermis pod volným okrajem nehtu) a lunulu („měsíček“, bílá poloměsíčitá ploška, přechod radix/corpus). Vazivový podklad nehtu leží těsně nad periostem posledních falang. Nehtová ploténka je položena na nehtovém lůžku (lectus unguis), které tvoří vazivo koria a zárodečná vrstva epidermis (matrix unguis). Radix unguis (kořen nehtu) vychází z nehtové matrix, překrývá ho proximální nehtový val s eponychiem a přechází v tělo nehtu lunulou (obr. 2.3). Nehty rostou neustále po celý život, jsou přítomny na prstech novorozenců a představují jednu ze známek donošenosti. Nehty na rukou odrůstají rychleji než na nohou. Průměrná rychlost růstu nehtu se pohybuje ko-

lem 0,10–0,12 mm/den a celý nehet doroste za 3–4 měsíce (využíváme to v terapii onychomykóz). Vlasy (villus, hairs) – Základ pro lidské vlasové folikuly se poprvé objevuje u embrya mezi 8. až 12. týdnem gestace. Vznik a vývoj vlasového folikulu je výsledkem komplexních a na sebe navazujících signálů mezi dermálním mezenchymem a epitelem. Pokud chybí jedna z těchto složek, nevyvine se vlasový folikul ani vlas. Počet vlasových folikulů se postnatálně nemění. Za život se u každého jedince vystřídá několik vlasových generací, každá generace je odlišná od předchozí a je jedinečná. Rozlišujeme čtyři typy vlasů: •• prenatální lanugo – začíná růst ve 20. týdnu intrauterinního vývoje, vytváří hustý tělní pokryv, vlasy jsou dlouhé, bez dřeně a pigmentu •• velusový vlas – postnatálně pozvolna nahrazuje lanugo, je krátký, bez dřeně a málo pigmentovaný •• intermediální vlas – je silnější, pigmentovaný a má dřeň, vzniká přeměnou velusu ve kštici mezi 2. až 3. rokem věku •• terminální vlas – vyvíjí se v pubertě z intermediálního vlasu, je dlouhý, pigmentovaný, má dřeň a jinou barvu a tvar než předchozí vlasové generace Vlasový folikul je rozdělen na dvě části: spodní – dynamickou a horní – permanentní. Vlasová cibulka (vytváří vlasový stvol a jeho obaly) obklopuje dermální papilu a obsahuje matrix se zárodečnými buňkami, které se dělí v další struktury folikulu a vlasu. Stvol vlasu tvoří kutikula, kortex a medula. Při vyústění mazové žlázy do folikulu končí vnitřní epitelová pochva vlasu, nehtové lůžko nehtová ploténka

eponychium

nehtový val

corpus unguis nehtová matrix

radix unguis nehtová ploténka

lunula

paronychium eponychium

Obr. 2.3  Nehet – schematicky v řezech (podle P. Arenbergera)

Aplikovaná anatomie kůže   21

2

folikulární ústí

zevní epitelová pochva vnitřní epitelová pochva vazivová pochva

mazová žláza kůra vlasu

Henleova vrstva Huxleyova vrstva kutikula pochvy

musculus arrector pili zóna keratinizace prekeratinizační zóna

Obr. 2.6  Trichogram – anagenní vlas (podle P. Arenbergera)

kutikula vlasu dřeň vlasu

suprabulbární zóna

matrix

Obr. 2.4  Vlas – schematický vertikální řez (podle P. Arenbergera) medulla kutikula kůra vnitřní epitelová pochva – kutikulová – Huxleyova vrstva – Henleova vrstva

zevní epitelová vrstva pojivová tkáň melanocyty dělící se buňky papila

Obr. 2.5  Vlas – průřez vlasem a jeho obaly (podle P. Arenbergera) zevní epitelová pochva má podobnou strukturu jako epidermis. Celý vlasový folikul obklopuje vazivová pochva tvořená vazivem koria. Pod vývodem mazové žlázy se k vlasovému folikulu připojuje jedním koncem musculus arrector pili a jeho druhý konec se upíná do vaziva dermálních papil. Musculus arrector pili nenajdeme u vousů, pubického a axilárního ochlupení.

Obr. 2.7  Trichogram – telogenní vlas (podle P. Arenbergera) Na obrázku 2.4 je schematický vertikální řez vlasem, na obrázku 2.5 průřez vlasem a jeho obaly. Rozložení a hustota vlasových folikulů je v určitých oblastech těla rozdílná. Ve kštici se nachází 200–400 vlasových folikulů/cm2 (cca 100 000 vlasů), na trupu 50–100/cm2. Terminální vlasy kštice jsou dlouhé, mohou dosáhnout délky více než 1 m a za den poporostou o 0,35–0,40 mm. Tloušťka vlasů kštice se pohybuje mezi 50–90 µm. Délka vlasů se zkracuje s věkem. Každý vlasový folikul prochází vlasovým cyklem. Sousedící vlasové folikuly nejsou v tomto cyklu synchronní. Vlasový cyklus má tři fáze: •• anagen – aktivní růstová fáze, vysoká mitotická aktivita buněk folikulární matrix, nejdelší fáze cyklu, velmi citlivá na působení inzultů, ve kštici trvá průměrně 2–6 let •• katagen – přechodná růstová fáze, apoptóza buněk matrix, involuce dolní části folikulu, trvá 2–3 týdny •• telogen – klidová fáze, kompletní keratinizace buněk vlasové cibulky, ustává tvorba vlasu, trvá průměrně 3 měsíce Všechny faktory regulující vlasový cyklus nejsou ještě dosud dobře známy, mezi některé z nich patří prolaktin, kalcineurin, IGF-1, VEGF a další. Trichogram je metoda, kterou zjišťujeme aktuální poměry růstu vlasů. Za fyziologických podmínek je 80–85 % vlasů v anagenu, 1 % v katagenu a 15–20 % v telogenu (obr. 2.6 a 2.7). Barva vlasů je podmíněna

22   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie aktivitou, počtem melanocytů a typem pigmentu vlasového folikulu. Eumelanin podmiňuje tmavou barvu vlasů, feomelanin a trichromy naopak světlou a ryšavou barvu. Vlasy dělíme na pili longi (dlouhé vlasy), ke kterým patří: barba – vous, capillus – vlas na hlavě, ­hirci – chlupy v  podpaždí, pubes – chlupy v  ohanbí a  tělní ochlupení, a pili breves (krátké vlasy), k nimž patří: vibrissae – chloupky v nose, cilia – oční řasy, super­ cilium – obočí.

Literatura ARENBERGER, P., OBSTOVÁ, I. Obecná dermatovenerologie. Praha: Czechopress Agency, 2001; 246 s. FEŘTEK, O., a spol. Kosmetická problematika v dermatologické praxi. Praha: Avicenum, 1987; 276 s. GAWKRODGER, D. J. Dermatology an Illustrated colour text. China: Churchill Livingstone Elsevier, 2008; 135 s. JELÍNEK, J., ZICHÁČEK, V., a kol. Biologie. Olomouc: Nakladatelství Olomouc, 2000; 559 s.

KAJABOVÁ, H., POSPÍŠILOVÁ, V. Hrubý typ kože a vývoj papilárního terénu. (Thick skin and papillary ridge development). Derma (International Interdisciplinary Journal of Dermatovenerology and Related Disciplines), 2009; Vol. IX: No 4. Bratislava: SPOBAD Publishers, 2009; 36 s. NOVOTNÝ, F., a spol. Obecná dermatologie. Praha: Avicenum, 1989; 311 s. RESL, V., a kol.: Učební texty pro bakalářské studium dermatovenerologie. Praha: Karolinum, 1997; 138 s. SMOLLER, B. R., HIATT, K. M. Dermatopathology: The Basics. New York: Springer Science + Business Media, 2009; 156 s. ŠTORK, J., et al. Dermatovenerologie. Praha: Galén, Karolinum, 2008; 502 s. TOSTI, A., PIRACCINI, B. M. Diagnosis and Treat­ ment of Hair Disorders. An Evidence Based Atlas. Great Britain: Taylor & Francis group, 2006; 184 s. VACEK, Z. Embryologie pro pediatry. Praha: Karolinum, 1992; 313 s. VOKURKA, M., HUGO, J., a kol. Velký lékařský slovník (6. vydání). Praha: Maxdorf-Jessenius, 2006; 1017 s.

3 Aplikovaná fyziologie kůže Jana Zímová

Kůže, jako největší a metabolicky aktivní orgán lidského těla, má mnoho funkcí. Tvoří hraniční bariéru mezi zevním a vnitřním prostředím lidského organismu, a pomáhá tak udržovat jeho kontinuitu. Funkce kůže dělíme do těchto skupin: •• ochranná (bariérová) •• metabolická •• regulační •• sekreční •• imunologická •• senzorická •• depotní •• psychosociální

Mezi fotoprotektivní mechanismy rohové vrstvy patří podle Feřteka: •• odraz světla od povrchu kůže •• vnitřní rozptyl světla při průchodu rohovou vrstvou •• rozdíly v tloušťce rohové vrstvy •• absorpce zářivé energie proteiny stratum corneum

3.1  Ochranná (bariérová) funkce

Další složky podílející se na fotoprotekci jsou: •• kyselina urokánová (kyselina 4-imidazolakrylová) •• keratohyalinová granula stratum granulosum (uplatňují se v odrazu světla) •• nukleové kyseliny a aminokyseliny •• betakaroten (provitamin vitaminu A) •• hemoglobin (absorpce světla) •• melanin – hlavní faktor fotoprotekce (past pro volné elektrony, optický filtr, absorbent světelných kvant a fotonů, rozptyluje a oslabuje světelné záření)

Kůže je vzhledem k vnějším a vnitřním vlivům prostředí organismu bariérou fyzikální, chemickou a biologickou. Civilizační a biologické faktory mohou na lidský organismus působit příznivě nebo nepříznivě. Fyzikální bariéra – Fyzikální bariéra zajišťuje kůži svou mechanickou ochranou především soudržnost, pevnost a pružnost. Na funkci fyzikální kožní bariéry se významně podílí proces keratinizace, funkce mazových a  potních žláz, hydratace epidermis, desmozomy keratinocytů, dermoepidermální junkce a hustá síť kolagenních a elastických vláken koria s podkožní tukovou tkání. „Regenerační doba celé epidermis je asi 26–28 dní, rohoviny asi 15 dní, regenerační interval závisí na věku, klimatu, ale především vlhkosti a režimu pokožky.“ (Feřtek, 1987) Fotoprotektivní funkci kůže (ochrana před UV zářením) v primárním kontaktu s radiací zprostředkovává rohová vrstva. Sluneční radiace poškozuje všechny látky včetně lidské kůže.

Povrch rohové vrstvy kůže je elektronegativně nabitý, a tak představuje elektrickou kožní bariéru. Szakallova membrána působí jako elektrický dipól mezi stratum corneum a stratum granulosum. Uvnitř je elektropozitivní a vně je elektronegativní. Tím odpuzuje souhlasně nabité částice. Fyzikální bariéra souvisí s termoregulací a vodním hospodářstvím organismu. Chemická bariéra – Chemická bariéra je ve vzájemné interakci s bariérou fyzikální a biologickou. Tato bariéra představuje součinnost mezi acidorezistencí keratinu, autodezinfekční a detoxikační funkcí kůže, kyselým kožním pláštěm a lipoidním pláštěm, hydratací, kožním turgorem, ředěním a odplavením noxy potem, deskvamací stratum disjunctum a mechanickými vlastnostmi kůže. Biologická bariéra – Kožní povrch není hladký, ale členitý a rozbrázděný s různým vyklenutím. Pokrývá ho ochranný kožní film, který je viskózní, avšak tekutý při

24   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie normální kožní teplotě. Ochranný kožní film je složen z vody, hygroskopických a lipoidních látek (skvalen, cholesterol) a  jeho přítomnost zvyšuje smáčitelnost kožního povrchu. Kůže má za fyziologických okolností kyselé pH mezi 5,0–6,0, s rozptylem mezi 4,0–6,8 pro konkrétní místo kožního povrchu. Na hodnotě pH se podílí pot, kyselina mléčná, aminokyseliny, kyselina pyrolidonkarbonová a jiné. Ochranný kožní film pak vyniká svou nárazníkovou – pufrovací kapacitou. ­Tento laktát-bikarbonátový pufrovací systém chrání kožní povrch před nepříznivými vlivy kyselých i zásaditých látek a před působením mikroorganismů. V intertriginózní lokalizaci (místa vlhké zapářky), kde se hromadí a obtížně odpařuje pot, se pH kožního povrchu zvyšuje až k hodnotě kolem 6,8–7,0 a častá je sekundární mikrobiální kontaminace. Rohová neporušená vrstva epidermis chrání organismus před pronikáním bakterií, virů a parazitů. Uplatňuje se zde tzv. fenomén kolonizační priority, kdy bakteriální rezidentní kožní flóra (nepatogenní stafylokoky – Staphylococcus epidermidis, aerobní korynebakteria) působí protektivně před útokem bakterií flóry přechodné (Pseudomonas, Proteus). Sama kůže se denně zbavuje různých mikročástic a nečistot, odumřelých buněk rohové vrstvy a mikrobů – této schopnosti říkáme samočisticí (detoxikační, autodezinfekční). Přehnaná nadměrná očista, opakované mytí (koupele, sprchování), práce s dezinfekčními prostředky a detergenty vedou k porušení ochranného kožního pláště a rezidentní bakteriální flóry se vznikem a vývojem kožních chorob.

3.2  Metabolická funkce Kůže je velmi metabolicky aktivní orgán. Uskutečňuje se v ní metabolismus sacharidů (glukóza, glykogen, kyselina hyaluronová), lipidů (cholesterol, triacylglyceroly, volné i vázané mastné kyseliny, skvalen), bílkovin (aminokyseliny – cystin, fenylalanin, tyrozin, histidin, kyselina urokánová) a steroidů (cholesterol – mazové žlázy, vitamin D – epidermis). Vitamin D řadíme spíše ke steroidním hormonům, a aby se stal biologicky aktivním, prochází chemickou transformací. Vlastní biologický účinek vitaminu D spočívá ve vazbě na receptory cílových tkání. „V kůži ultrafialové záření o vlnové délce 290–315 nm mění 7-dehydrocholesterol na previtamin D3. Previtamin D3 se během několika hodin přemění na vitamin D3 (cholekalciferol). 7-dehydrocholesterol je koncentrován v bazálních epidermových keratinocytech.“ (Broulík, 2003)

Maximální syntéza vitaminu D3 se uskutečňuje v poledne, v malém množství se tvoří před 8. hodinou nebo po 17. hodině, v zimním období jeho tvorba s úbytkem slunečního záření klesá. Výrazný negativní účinek na syntézu vitaminu D3 má melanin.

3.3  Regulační funkce Kůže není vůči vnitřnímu a vnějšímu prostředí intaktní. Představuje semipermeabilní membránu, a tím významně ovlivňuje termoregulaci a vodní hospodaření organismu. Termoregulace (řízení tělesné teploty) je výslednicí mezi tvorbou tepla svalovou činností, metabolismem a endokrinními pochody a jeho výdejem do okolí (sáláním, vedením, prouděním, odpařováním). Člověk patří mezi homoiotermní organismy, jejichž tělesná teplota je nezávislá na teplotě okolí. Hlavní řídící postavení má hypotalamus. Ten udržuje tělesnou teplotu kolem 37 °C, při které probíhá většina biochemických reakcí. Kůže reguluje tělesnou teplotu dvěma mechanismy – odpařováním vody a  potu z  kožního povrchu a vazomotorickou odezvou (vazokonstrikce, vazodilatace). Ruffiniho (teplo) a Krauseho (chlad) receptorová tělíska aktivují hypotalamická centra. Zvláštní postavení v termoregulaci má cévní zásobení koria, povrchový a hluboký vaskulární plexus a jeho vzájemné propojení. Arteriovenózní anastomózy v pars reticularis korii regulují průtok krve kůží, výdej tepla a tlak. Na obličeji, bříškách prstů a nehtových lůžkách se tato arteriovenózní anastomóza nazývá kožní glomus s vegetativně inervovanými glomovými buňkami vzhledu hladké svaloviny. O sekreci a složení potu pojednáváme v následujícím odstavci.

3.4  Sekreční funkce Kůže je holokrinní žlázou. Produktem této žlázy je keratin syntetizovaný keratinocyty. Je odolný proti auto­ lýze, enzymovému štěpení a fyzikálním vlivům. Keratin je skleroprotein tvořený polypeptidovými řetězci o vysoké molekulové hmotnosti mezi 40–67 kDa. Jeho stabilitu podmiňují disulfidové vazby mezi polypeptidovými řetězci, tyto vazby obsahuje v keratinu zastoupená aminokyselina cystin. Keratin je hlavní složkou stratum corneum (z 65 %), významnou složkou vlasů a nehtů. Epidermální keratin v porovnání s keratinem vlasů obsahuje méně cystinu a více glycinu. V přírodě se keratin vyskytuje ve dvou formách – alfa (častější, stratum corneum kůže savců) a beta (v peří, v šupinách hadů).

Aplikovaná fyziologie kůže   25 Pigment melanin tvoří melanocyty v  melanozomech. Každý melanocyt zásobuje melaninem prostřednictvím dendritických výběžků v průměru 36 keratinocytů. Toto spojení označujeme jako melanocytární jednotka. Výchozí látkou pro syntézu melaninu je aminokyselina tyrozin. Melanin se vyskytuje ve dvou formách – eumelanin (běžnější, hnědý, hnědočerný, černý) a feomelanin (žlutý, červený, červenohnědý, bohatý na síru). Většina přírodních melaninů je směsí obou forem. Granula melaninu tvoří ochrannou vrstvu nad vnější částí jader keratinocytů ve vnitřních vrstvách epidermis. Melanin je hlavní faktor fotoprotekce, scavangerem pro volné elektrony, optickým filtrem, absorbentem světelných kvant a fotonů, oslabuje a rozptyluje světelné záření. Na tvorbě a  výdeji potu (sudoru) se podílejí jak ekrinní, tak apokrinní potní žlázy. Pot je hypotonický a jeho sekreci ovlivňuje celá řada různých mediátorů, např. cholin, acetylcholin, adrenalin, skopolamin a další. Pot je složen z iontů Na, Cl, K, Ca a Mg, fosfátů, síranů, laktátu, kyseliny močové, urey, aminokyselin (hlavně argininu a histidinu), glukózy, vitaminu C a biogenních aminů ve stopovém množství. Pot neobsahuje tuky, bílkoviny ani enzymy. „Za 24 hodin je vypuzeno na kožní povrch kolem 800–1000 ml potu, za mimořádných okolností může dosáhnout celkový objem až 10 l za 24 hodin. Množství potu, které může být produkováno jednou žlázou, se odhaduje na 0,003–0,01 mg . min-1. Centrální regulace potní sekrece je zprostředkovávána teplotou krve a centry v hypotalamu.“ (Novotný, 1989) Pocení rozdělujeme na tyto typy – termoregulační, reflexní, emocionální, gustatorní a farmakologicky vyvolané. Apokrinní potní žlázy reagují na změny psychické, málo na podměty adrenergní, se zpožděním reagují na změny termické a nereagují na podněty cholinergní. Sekret apokrinních potních žláz (mléčně zkalený, viskózní, s obsahem lipoidních látek a amoniaku, s pH 7,5) nezapáchá, ale po jeho rozkladu bakteriemi kožního povrchu získává charakteristický „mošus“. Pot a pocení se významně podílejí na termoregulaci, hospodaření s vodou, kožním turgoru a odplavování nečistot a odumřelých buněk z povrchu kůže. Na kožním povrchu nacházíme lipoidní látky dvojího typu. Při proliferaci a  diferenciaci keratinocytů vznikají metabolickou přeměnou epidermální lipidy, složené převážně z glyceridů/volných mastných kyselin (65 %), esterů cholesterolu (15 %) a cholesterolu (20  %). Mazové (sebaceální, holokrinní) žlázy produkují maz (sebum), který má olejovitou konzistenci a obsahuje z 58 % glyceridy/volné mastné kyseliny, z 26 % estery vosků, z 12 % skvalen, ze 3 % estery cholesterolu a z 1 % cholesterol. Mazovou žlázu spojuje

s vlasovým folikulem krátký vývod – tento komplex nazýváme funkční pilosebaceózní jednotka. Produkci a složení mazu ovlivňuje mnoho faktorů, např. hormony (androgeny), dědičnost, výživa, léky, fyzikální a chemické vlivy či roční období. Lipoidní látky jsou součástí ochranného kožního filmu a tvoří zároveň i biologickou kožní bariéru.

3.5  Imunologická funkce Kůže je důležitým a velmi významným imunologickým orgánem těla. Většina imunologických výzkumů se provádí na kožním modelu. Mezi imunologické komponenty kůže patří: •• stavba kůže – hlavně epidermální bariéra, krevní a lymfatické zásobení dermis •• buňky – Langerhansovy s  Birbeckovými granuly (antigenní prezentace), CD4+ a CD8+ T-lymfocyty, mastocyty (uvolňují histamin a vazoaktivní molekuly), keratinocyty (syntéza antimikrobiálních peptidů a cytokinů – IL-1, exprese MHC II, ICAM-1) •• funkční systémy – kožní lymfatická tkáň a kožní imunitní systém (skin associated lymphoid tissues – skin immune system, SALT – SIS) tvoří: granulo­cyty, lymfatické cesty a regionální lymfatické uzliny, aferentní krevní zásobení a cévní endotelie, cirkulující lymfocyty; k funkčním systémům dále řadíme cytokiny (IL-1, IL-2, IL-10, INF-γ), eikosanoidy (prostaglandiny, tromboxany, leukotrieny), komplement a adhezní molekuly, např. ICAM-1 (interakcí s funkčním antigenem leukocytů pomáhají vázat T‑buňky a zvyšovat jejich průnik do postižené o­ blasti) •• imunogenetika – MHC I, II, HLA I, II Fyziologická imunitní reakce má protektivní efekt, zajišťuje odstraňování cizorodých i vlastních odumřelých a poškozených buněk z těla. Patologické imunitní reakce mají destruktivní efekt a představují vystupňovanou abnormální odpověď organismu na vyvolávající noxu. Mezi tyto reakce patří alergie, autoimunity a imunodeficity. Podle Coombse a Gella rozeznáváme celkem čtyři typy přecitlivělosti: •• typ I  – přecitlivělost časná, anafylaktického typu (obr. 3.1) •• typ II – přecitlivělost cytolytická, cytotoxický typ (obr. 3.2) •• typ III – imunokomplexový typ (obr. 3.3) •• typ IV – přecitlivělost pozdního, buněčného typu (obr. 3.4 a obr. 3.5a, b, které zachycují kontaktní alergickou dermatitidu po tetování Henou)

3

26   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie I.

II.

antigen

protilátka IgE protilátky MASTOCYT

mediátory

membránový antigen

komplement

degranulace

Obr. 3.1  Imunitní reakce typu I – přecitlivělost ana­ fylaktického typu (podle P. Arenbergera)

cytolýza

Obr. 3.2  Imunitní reakce typu II – přecitlivělost cytolytická (podle P. Arenbergera) III.

cévní endotel IV. membránový antigen imunokomplexy

céva MAKROFÁG

membránové receptory

komplement neutrofily

léze

lýza buněk mediátory

Obr. 3.3  Imunitní reakce typu III – imunokomplexový typ přecitlivělosti (podle P. Arenbergera)

Obr. 3.4  Imunitní reakce typu IV – přecitlivělost buněčného typu (podle P. Arenbergera)

Obr. 3.5a, b  Kontaktní alergická dermatitida po tetování Henou – pravé rameno (foto J. Zímová)

Aplikovaná fyziologie kůže   27 Typem V, který nově přiřazujeme ke klasickým čtyřem typům reakcí, je imunopatologická reakce způsobená anti­ receptorovými protilátkami. Z výše uvedeného vyplývá, že kůže je nejsnáze senzibilizovaný orgán lidského těla.

3.6  Senzorická funkce Kůže je významným smyslovým orgánem, předává organismu řadu informací o dění ve vnějším i vnitřním prostředí. Tyto informace zajišťuje vegetativní nervový systém (inervace musculi arectores pilorum: cutis anserina – „husí kůže“) a cerebrospinální senzitivní nervstvo v koriu (volná nervová zakončení v koriu a epidermis, síťový folikulární receptor, speciální receptory). Ze speciálních receptorů je třeba uvést především tyto: Vaterova-Paciniho tělíska (tlak; konečky prstů, dlaně, plosky), Wagnerova-Meissnerova tělíska (dotyk; poslední články prstů), Krauseho tělíska (chlad; rty, anogenitálně), Ruffiniho tělíska (teplo), Golgiho-Mazzoniho tělíska (tlak, prsty, genitál).

3.7  Depotní funkce Depotní, skladovací, funkce kůže vyplývá především z její celkové plochy. Kůže je zásobárnou vody, glukózy, glykosaminoglykanů, krve, lipidů, tkáňově specifických buněk (melanocyty, Langerhansovy buňky…) a obsahuje velké depo podkožní tukové tkáně. Skladovací funkce kůže se v praxi využívá při intervalové dermatologické terapii kožních chorob (neporušená vrstva stratum corneum akumuluje a pozvolna uvolňuje účinné látky z vehikula).

3.8  Psychosociální funkce V současné postmoderní společnosti sehrává velmi důležitou roli celkový vzhled jedince. Upravený zevnějšek

(image) při prvním kontaktu nonverbálně prozradí mnohem více než to, co je sdělováno verbálně. Lepší uplatnění ve společnosti, na trhu práce a ve vztazích mají lidé s mladou, svěží a čistou pletí bez jizev a vrásek, s hustými, zdravými a upravenými vlasy, kosmeticky ošetřenými nehty a hebkou kůží na dlaních rukou. Některé kožní choroby (např. akné, alopecie) zanechávají jizvy nejen na kůži, ale i na duši. Zde je na místě známý citát J. W. Goetha: „Krásní mladí lidé jsou hříčky přírody, ale krásní staří lidé jsou umělecká díla.“ (Sládková, 2007)

Literatura ARENBERGER, P., OBSTOVÁ, I. Obecná dermatovenerologie. Praha: Czechopress Agency, 2001; 246 s. BROULÍK, P. Poruchy kalciofosfátového metabolismu. Praha: Grada Publishing, 2003; 192 s. FEŘTEK, O., a spol. Kosmetická problematika v dermatologické praxi. Praha: Avicenum, 1987; 276 s. GAWKRODGER, D. J. Dermatology an Illustrated colour text. China: Churchill Livingstone Elsevier, 2008; 135 s. HOŘEJŠÍ, V., BARTŮŇKOVÁ, J. Základy imunologie. Praha: Triton, 1998; 219 s. JELÍNEK, J., ZICHÁČEK, V., a kol.: Biologie. Olomouc: Nakladatelství Olomouc, 2000; 559 s. NOVOTNÝ, F., a spol. Obecná dermatologie. Praha: Avicenum, 1989, 311 s. RESL, V., a kol. Učební texty pro bakalářské studium dermatovenerologie. Praha: Karolinum, 1997, 138 s. SLÁDKOVÁ, E. S moudrými o životě. Brno: MC nakladatelství, 2007; 107 s. ŠTORK, J., et al. Dermatovenerologie. Praha: Galén, Karolinum, 2008; 502 s. VOKURKA, M., HUGO, J., a kol. Velký lékařský slovník (6. vydání). Praha: Maxdorf-Jessenius, 2006; 1017 s.

3

4 Vybrané kožní změny významné pro estetickou plastickou chirurgii a korektivní dermatologii Jana Zímová, Jana Hercogová

4.1  Stárnutí kůže Každý jedinec – individuum prochází různými vývojovými etapami svého života – stárne. Živá hmota od svého vzniku až po zánik mění v čase dynamicky svoji strukturu. Lidská kůže si po různě dlouhou dobu uchovává individuálně svůj neměnný vzhled. Stárnutí kůže – skin ageing je určeno jak biologickými dispozicemi organismu, tak souhrnem fyzikálních, chemických a mechanických vlivů. Člověk se při svých aktivitách nevyhne denní expozici slunečního záření, které se významně podílí na stárnutí kůže. Více jsou ohroženy skupiny lidí s kožním fototypem I a II (ryšaví, albíni, blondýni). Ultrafialové záření způsobuje na kůži účinky časné (erytém, opálení, imunosupresi, hyperplazii kůže, syntézu vitaminu D) a pozdní (stárnutí kůže – photoageing, fotokarcinogenezi). „Buňky poškozené UV zářením funkčně postrádají reparační systémy, které jinak zabezpečují jejich integritu.“ (Malina, 2005) Na stárnoucí kůži nacházíme vždy tyto charakteristické změny: atrofii a ztenčení epidermis, vyhlazování dermoepidermální junkce a ztrátu její koheze, lokalizovaný úbytek nebo zmnožení melanocytů, úbytek a fragmentaci kolagenních vláken a degeneraci elastických vláken, atrofii podkožní tukové tkáně. Atrofické procesy ve kštici snižují počet aktivních vlasových folikulů, zkracuje se anagenní růstová fáze a rychleji tak přechází do fáze telogenu, mění se struktura vlasu – přechod od terminálního vlasu k produkci jemného velusového vlasu, mění se barva vlasů – vlasy šedivějí (na podkladě úbytku a dysfunkce melanocytů a snížené syntézy pigmentu melaninu), u mužů se zvýrazňuje supercilium, tragi a vibrissae, všeobecně řídne ochlupení, ale nejvíce patrné je prořídnutí na hrudi, v podpaždí a genitálu.

Na nehtech zaniká lunula, klesá jejich lesk, zpomaluje se růst a vykazují vyšší lomivost, nehtová ploténka je dystrofická, s podélným rýhováním. Významně klesá i činnost a produkce sekretu apokrinních, ekrinních a sebaceózních žláz. Vlivem úbytku Langerhansových buněk, T-lymfocytů a dysfunkce B‑lymfocytů je stárnoucí kůže více náchylná k atakám patogenních mikroorganismů (virů, bakterií, plísní). Vzhledem ke sníženým schopnostem buněk v  reparaci poškozené DNA nacházíme na stárnoucí kůži častěji kožní nádory. Ve vyšším procentu vznikají na stárnoucí kůži rovněž autoimunitní kožní choroby. Tenkou, svraštělou, atrofickou kůží výrazněji prosvítá cévní síť, nápadně viditelné jsou hlavně větší žíly na krku, předloktí a hřbetech rukou. Cévy ztrácejí svoji pevnost a pružnost, dilatují a proliferují, krevní kapiláry jsou fragilní. Senzorická kožní percepce a syntéza vitaminu D klesá, termoregulační funkce kůže je porušená, následkem toho je v kůži snížený obsah vázané vody a dochází k její dehydrataci. Demokritos ve svém citátu přesně vystihuje pojem stáří: „Stáří je celkové ochromení: všechno má a  ve všem mu něco chybí.“ (Plachetka, 1996)

4.2  Významné choroby kůže a kožních adnex V následujícím textu jsou v přehledu uvedeny významné choroby kůže a kožních adnex, které ovlivňují vzhled jedince: Sebostáza – Sebostáza je snížená tvorba a sekrece kožního mazu, která se často vyskytuje konstitučně. Kůže je dráždivá, suchá a  olupuje se. Suchost kůže

30   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie

Obr. 4.1a  Acne vulgaris (foto J. Zímová)

Obr. 4.1b  Acne conglobata et keloidea – stav během celkové terapie retinoidy (foto J. Zímová)

doprovází např. atopický ekzém, kožní atrofie v seniu, hereditární a symptomatické ichtyózy. Seborea (seborrhoea) – Seborea je zvýšená tvorba mazu kožními žlázami. Kůže v tzv. seboroické lokalizaci (obličej, hrudník, záda, genitál, kštice) je lesklá, mastná, s rozšířenými ústími folikulů. Seborea doprovází např. akné, rosaceu, seboroickou dermatitidu, ale i některé neurologické choroby, např. Parkinsonovu nemoc. Acne vulgaris (obr. 4.1a, b) – „Akné je multifaktoriální zánětlivé onemocnění mazových žláz a vlasových folikulů v seboroické lokalizaci charakterizované vznikem komedonů, papul až nodulů postihující skoro všechny mladistvé v období puberty.“ (Štork, 2008) Rosacea, růžovka – „Toto velmi časté zánětlivé onemocnění středu obličeje je charakterizované počátečním erytémem s teleangiektáziemi, přecházejícím v papulopustuly a posléze v ohraničenou hyperplazii vaziva a mazových žláz nosu (rhinophyma).“ (Štork, 2008) Vyskytuje se po 30. roku věku s maximem mezi 40.–50. rokem, častěji u žen; u mužů převažují těžké formy s výraznou rhinophymou (zbytnění a zčervenání nosu). Etiopatogeneze tohoto onemocnění je nejasná, rozvoj choroby ovlivňují různé faktory – např. genetická predispozice, hypertenze, alkoholismus, teplotní výkyvy prostředí, chronická infekce Helicobacter pylori, osídlení kůže roztočem Demodex folliculorum a mnoho dalších. Hyperhidróza – Hyperhidróza představuje nadměrné pocení, to znamená patologický stav charakterizovaný hyperfunkcí ekrinních žláz. Dělí se na generalizovanou, lokalizovanou (čelo, šíje, axily, dlaně, plosky), primární

(asi u 1 % populace, AD dědičnost, mladí dospělí, vliv emocí) a sekundární (tj. symptomatickou – např. při Hodgkinově nemoci, feochromocytomu, karcinoidu, hypertyreóze, hypoglykemii při diabetes mellitus, míšních lézích, tuberkulóze, běžných virózách). „Při gustatorické hyperhidróze dochází k reflexnímu pocení na tvářích, čele, horním rtu nebo trupu po požití kořeněných nebo kyselých jídel.“ (Štork, 2008) Jizvy – Jizvy dělíme na několik typů: •• hypertrofické – vyvýšené, tuhé, erytematózní jizvy nepřesahující hranice původního traumatu •• keloidní – vyvýšené, tuhé, sytě červenofialové jizvy přesahující hranice původního traumatu; jsou popisovány pouze u lidí •• atrofické – jizvy vtažené pod úroveň kůže, podkladem je destrukce kolagenu dermis při zánětlivém kožním onemocnění (např. akné) •• strie – „pajizévky“, lineární kožní atrofie se zřaseným povrchem, nejvíce na břiše, hýždích a prsou (u dospívajících dívek, gravidních žen, méně i u mužů); v době vzniku jsou červené či červenofialové, lehce vyvýšené, pak blednou a vklesávají; mohou se vyskytovat i u interních onemocnění – např. Cushingova syndromu (červené strie) Atrophia cutis senilis – Kůže má vzhled „cigaretového papírku“, je tenká, suchá, jemná, snadno zranitelná, s prosvítáním podkožních cév a posunem pigmentu (obr. 4.2). Na místech krytých před slunečním zářením se objevují vrásky, které jsou mělké a nejsou trvalé, mizí po natažení; spoluúčast mimických svalů.

Vybrané kožní změny významné pro estetickou plastickou chirurgii…   31

Obr. 4.2  Atrophia cutis senilis – pravá horní končetina (v horní části obrázku), porovnání s kůží třicetiletého jedince (foto J. Zímová) Atrophia cutis degenerativa seu elastosis actinica – Toto onemocnění je charakterizováno ztrátou kožního lesku, drsnou, zhrubělou, suchou nažloutlou kůží v místech nejvíce exponovaných slunečnímu záření (obličej, krk, dekolt, předloktí, ruce) na podkladě bazofilní degenerace vaziva koria. Vzniklé vrásky jsou hluboké, trvalé, nemizí po natažení. Na šíji tak vzniká až obraz cutis rhomboidalis nuchae. „Na obličeji starších mužů se podobné změny s noduly, cysty a komedony označují jako nodulární elastóza (morbus Favre-Racouchot).“ (Štork, 2008) V místech elastosis actinica nacházíme i aktinický granulom. Ephelides (pihy) – Pihy jsou světle až tmavěji hnědé ostře ohraničené mnohočetné makuly na místech exponovaných slunečnímu záření u jedinců s kožním fototypem I a II, které vznikají na podkladě ložiskového zmnožení melaninu v bazálních keratinocytech. Pihy jsou esteticky rušivé, výraznější jsou v létě po opálení. Chloasma seu melasma – Toto onemocnění je charakterizováno získanou, ostře ohraničenou plošnou hyperpigmentací centrofaciální části kůže obličeje u pacientů tmavší pleti. Onemocnění má genetický podklad, ale na jeho vzniku se spoluúčastní i hormonální vlivy a sluneční záření. Vitiligo – Vitiligo postihuje 1–4 % populace, obě pohlaví stejně. Začíná mezi 10.–30. rokem věku, 30 % postižených má pozitivní rodinnou anamnézu. Jedná se o získanou idiopatickou hypopigmentaci – na kůži, sliznicích a mukokutánních přechodech nacházíme bílé, smetanově bílé až smetanové hladké makuly, numulární až geografické hladké léze. Etiopatogeneze je nejasná,

ale vychází ze tří možných mechanismů – autoimunitní reakce proti melanocytům, neurogenní produkce mediá­ toru ničícího melanocyty, autodestrukce melanocytů intermetabolitem při syntéze melaninu. Tato choroba je spojena s vyšším výskytem perniciózní anemie, tyreopatie, diabetes mellitus, areátní alopecie, systémové sklerodermie či lupus erythematodes. Lentigo solaris seu senilis – Vyskytuje se na místech exponovaných slunci (obličej, hřbety rukou, extenzorové strany předloktí, dekolt, záda), na kterých po 40. roce věku vznikají mnohočetné hnědavé či hnědožluté esteticky rušivé makuly. Keratosis actinica seu keratosis senilis – Jedná se o obligátní prekancerózu (epiteliální tumor), dysplastické změny epidermis na místech dlouhodobě exponovaných slunečnímu záření (roky) u jedinců s kožním fototypem I a II s predispozicí ke vzniku spinocelulárního karcinomu. Někdy označován jako „spinocelulární karcinom in situ“. Na rtech (převážně dolní retní červeni) nacházíme aktinickou cheilitidu. Verruca seborrhoica seu verruca senilis (stařecká bradavice) – Jde o benigní epitelový nádor – pigmentovaný epidermální akantom drsného, mastného, bradavičnatého a drobivého povrchu s rohovými čepy, vyskytující se u starších jedinců na hlavě, trupu a předloktí. Náhlá erupce velkého počtu drobnějších seboroických veruk často upozorňuje na malignitu vnitřních orgánů (hematologická a gastrointestinální složka) – Léserův-Trélatův příznak. Verrucae – bradavice – Tento pojem zahrnuje verrucae vulgares (HPV 1, 2, 4, 7; nejčastěji plosky, paty, prsty rukou i  nohou, periunguálně), verrucae planae juveniles (HPV 3, 10, 28, 41; dorza rukou, obličej) a condylomata accuminata (HPV 6, 11, 42, 43, 44; anogenitálně, na místech vlhké zapářky). ­Původcem je neobalený karyotropní DNA virus z rodiny HPV (lidských papilomavirů) patřící do čeledi Papovaviridae. Bradavice se přenášejí jak z člověka na člověka, tak autoinokulací (samovnesením) při škrábání. Nalézáme je u předškolních a školních dětí, mladých dospělých a imunosuprimovaných jedinců. Condyloma accuminatum (genitální bradavice) patří mezi pohlavně přenosné infekce (sexually transmitted infections –STI). Keratoakantom – Keratoakantom je benigní adnexální rychle rostoucí nádor ze supraseboglandulární části vlasového folikulu histologicky napodobující spinocelulární karcinom („pseudokarcinom“). Vyskytuje se u starších lidí (po 50. roce věku) na sluncem exponovaných partiích těla, u imunosuprimovaných jedinců a osob v kontaktu s dehty a minerálními oleji. Nově jsou za původce identifikovány také HPV 9, 16, 19, 25 a 37.

4

32   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie Lentigo maligna (melanoma in situ) – Lentigo maligna je obligátní pomalu rostoucí prekanceróza, vzniklá následkem dlouhodobé kumulativní expozice slunečnímu záření. Častější je u starších mužů. Na nekrytých místech těla (obličej, krk, dekolt, předloktí) nacházíme nehomogenně pigmentované, ostřeji ohraničené ložisko nepravidelných okrajů a tvaru, které se pomalu zvětšuje do plochy. Ve 20–30 % případů přechází do formy lentigo maligna melanom. Carcinoma basocellulare seu basalioma – Jedná se o nejčastější maligní epitelový kožní nádor. Začíná u pacientů po 40. roce věku, častěji však u mužů. Vychází z pluripotentních buněk stratum basale epidermis a  terminálního folikulu, chybí tendence k  rohovění, mitotická schopnost je zachovalá, nádor roste lokálně agresivně, infiltruje a destruuje okolní tkáně, ale nemá tendenci k metastázám. Ke vzniku přispívá genetická predispozice u pacientů s fototypem I a II, dlouhodobá expozice slunečnímu záření a anorganický arzén (vznik mnohočetných superficiálních bazaliomů). Rozlišujeme pět klinických typů: nodulární, exulcerovaný (ulcus rodens – nebolestivý vřed v centru nodulárního bazaliomu s navalitými okraji do periferie a teleangiektáziemi; ulcus terebrans – nádor lokálně destruktivní, uzuruje chrupavku, kost a tvoří rozsáhlé granulující ložisko), sklerodermiformní, superficiální a pigmentovaný. Podle poslední klasifikace WHO se zvažuje klasifikovat tento nádor jako folikulární adnexální tumor. Carcinoma spinocellulare seu spinalioma – Je méně častým maligním epitelovým kožním nádorem. Objevuje se na místech dlouhodobě exponovaných slunečnímu záření, u osob s fototypem I a II, imunosuprimovaných jedinců (HIV pozitivní, pacienti po orgánových transplantacích), osob s pozitivitou HPV (onkogenní typy – 16, 18, 31, 33, 35, 39, 40, 51, 60) a  osob v  kontaktu s  karcinogenními látkami (dehet, anorganický arzén). Vychází z  hnízd buněk vzhledu stratum spinosum, jež infiltrují z epidermis do koria; v korelaci s diferenciací tumoru a následnou prognózou je i různý stupeň keratinizace buněk. Jedná se o nádor lokálně destruktivně agresivní, který ulceruje, nekrotizuje a krvácí, metastázy zakládá převážně lymfatickou cestou. Častější je výskyt po 55. roce věku, více u mužů, u žen na dolních končetinách. Rozlišujeme tři klinické typy: difuzně infiltrující, ulcerózní a exofytickou; zvláštní formy jsou spinaliom rtu, jazyka, vulvy a penisu. Melanoma malignum – Maligní melanom („černá rakovina kůže“) patří k nejzhoubnějším kožním nádorům a je jeden z nejzhoubnějších nádorů vůbec. Predispoziční faktory jsou genetická zátěž (chromozom 9p21 – gen CDKN2A), pozitivní rodinná anamnéza melanomu, sluneční záření, fototyp I a II, spálení kůže

Obr. 4.3  Akrolentiginózní melanom – pravá ploska, občan vietnamské národnosti (foto J. Zímová) v dětském věku a četné pigmentové névy na kůži. Častý je výskyt u lidí středního a vyššího věku. Vzniká v 70 % na kůži de novo a ve 30 % z atypického nebo kongenitálního névu invazivní proliferací melanocytů dermoepidermální junkce – výskyt je možný prakticky kdekoliv. Rozlišujeme několik typů melanomu: •• SSM – povrchově se šířící melanom: melanoma superficiale (70 %) •• NM – nodulární melanom (15 %) •• ALM – akrolentiginózní melanom (10 %) (obr. 4.3) •• LMM – lentigo maligna melanom (5 %) •• slizniční – na sliznicích močového, pohlavního, zažívacího a dýchacího ústrojí (1 %) •• zvláštní formou je „amelanotický“ maligní melanom (chybí pigment), nepřipomíná melanom Melanom roste ve dvou fázích – nejprve horizontálně radiálně a pak vertikálně. „Biologicky nepříznivé vlastnosti nádoru jsou výhradně spojeny s jeho vertikálním růstem.“ (Štork, 2008)

„„Vaskulární kožní léze Vaskulární kožní léze dělíme podle Mullikenovy klasifikace do tří skupin: •• Ektázie – teleangiektázie (rozšířené žilky) – Vznikají proliferací a dilatací kapilár, prosvítají kůží, s věkem se rozšiřují, přibývají a tmavnou; při vitropresi mizí, po uvolnění tlakové síly se navrátí k původnímu

Vybrané kožní změny významné pro estetickou plastickou chirurgii…   33 typickému vzhledu. Teleangiektázie dělíme na primární (např. morbus Osler-Weber-Rendu, angioma seriginosum, naevus teleanfiectaticus, ataxia teleangiectatica) a sekundární (z příčin chemických – polékových, fyzikálních – UV a RTG záření, pozánětlivých, při chorobách pojiva a interních chorobách). Naevus araneus – „pavoučkový névus“ – je získaný, klinicky připomíná pavouka sekáče (drobné malé tělo – červená papula přívodné cévky, jemné dlouhé nohy – ektatické kapiláry). Vyskytuje se většinou v dekoltu, na obličeji a dorzech rukou, často doprovází chronická onemocnění jater (alkoholická cirhóza), ale i graviditu. V seniu nacházíme na dolních končetinách senilní purpuru, která při vitropresi nemizí. •• Malformace – vaskulární névy – „Jde o časté benigní vaskulární léze, u nichž je někdy obtížné stanovit hranici mezi hamartomem, reaktivní hyperplazií a skutečným nádorem. Vyskytují se samostatně nebo v kombinaci s jinými malformacemi.“ (Štork, 2008) Naevus flammeus (synonymum naevus vinosus, port wine stain, oheň) je přítomen od narození a s jedincem roste, neinvoluje, tvoří ho dilatované cévy v koriu, v dospělosti je neměnný. Jeví se jako ostře ohraničená, plošná, světle až tmavě fialová léze od několika mm2 do rozsáhlých ploch. Je součástí Klip­ pelova-Trenaunayova syndromu a Sturgeova-Weberova syndromu. Naevus anaemicus je vrozený, vyskytuje se na trupu a končetinách. Jedná se o zvýšenou endogenní citlivost povrchových kožních cév ke katecholaminům. Na kůži nacházíme nepravidelné ostře ohraničené ložisko, které nezčervená po mechanickém dráždění. •• Hemangiomy – benigní cévní nádory – Hemangiomy jsou nejčastější nádory v dětství, jsou charakterizovány rychlým růstem, pomalou regresí a  výsledným již neměnným stavem. Nejedná se o nádory v pravém slova smyslu, ale o hyperplazii angioblastického mezenchymu. Až 30 % hemangio­ mů je přítomno při narození, dívky jsou postiženy třikrát častěji než chlapci. Na kůži vypadá léze jako měkký, dobře stlačitelný uzel či hrbol červené až vínové barvy různé velikosti. Hemangiomy dělíme na: 1. k apilární – povrchové: nejběžnější (50–60 %), lokalizovány na hlavě a krku; spontánně regredují 2. k avernózní – hluboké: lokalizovány v dolní dermis a subcutis; bez spontánní regrese 3. s míšené: kombinace povrchových a hlubokých hemangiomů, lokalizovány nad úrovní kůže a v podkožní tkáni

4

Obr. 4.4  Hemangioma senile na trupu (foto J. Zímová) 4. s enilní – stařecké: vyskytují se ve vyšším věku, lokalizovány na trupu; bez spontánní regrese (obr. 4.4) 5. kongenitální – vrozené: vývoj už v děloze během prvních týdnů života; typ NICH – neinvolující kongenitální hemangiomy, typ RICH – rychle involující kongenitální hemangiomy Mezi komplikace velkých hemangiomů patří snadná traumatizace, krvácení, trombocytopenie až rozvoj diseminované intravaskulární koagulace (syndrom Kasabacha-Meritové).

„„Melanocytové névy „V klasickém konceptu se névus definuje jako ohraničená trvalá malformace kůže rostoucí pouze s věkem, která nemá zevní příčinu a je kongenitálního původu. Skládá se z místních změn, a to především z nahromadění jedné nebo několika normálně zralých částí kožních orgánů.“ (Pizinger, 2003) Naevus znamená latinsky znaménko na těle. Melanocytový névus je tedy névem z pigmentových buněk, tj. melanocytů, a může být vrozený (hamartom) nebo získaný (benigní melanocytový nádor). Získané pigmentové névy – Klinicky rozlišujeme tři typy získaných pigmentových névů: •• Junkční (intraepidermální) – Na kůži vypadají jako homogenně hnědě až černě pigmentované makuly pravidelných okrajů. Histologicky jde o proliferaci névových buněk na úrovni dermoepidermální junkce; nacházíme hnízda névových buněk stejné velikosti a tvaru na bázi protažených čepů epidermis. •• Compound (smíšené) – Na kůži vypadají jako ostře ohraničené homogenně pigmentované ploché až po-

34   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie

Obr. 4.5  Intradermální pilózní névocelulární névus – levé předloktí (foto J. Zímová) a

b

Obr. 4.6  Obrovský kongenitální névus pravé poloviny hlavy (foto J. Zímová): a)  satelitní névy na pravé tváři b)  histologicky verifikovaný hemangiom v záhlaví – detail

lokulovité papuly světlé až tmavohnědé barvy, jejich povrch bývá hladký, vzácněji může být zvlněný až verukózní, jen zcela výjimečně vyrůstají terminální vlasy. Histologicky jde o proliferaci névových buněk na úrovni dermoepidermální junkce a v dermis (jak v papilární, tak v retikulární) se směrem do hloubky melanocyty zmenšují. •• Intradermální (dermální) – Na kůži se klinicky jeví jako dobře ohraničené různě hnědě pigmentované tuhé, hladké až verukózní papuly či uzly, velmi často s vyrůstajícími terminálními vlasy (obr. 4.5). Histologicky jde o proliferaci névových buněk v dermis (její papilární a retikulární složce) s absencí hnízd melanocytů v úrovni dermoepidermální junkce. Distribuce pigmentových névů je na obličeji, trupu, končetinách i ve kštici, na dlaních a ploskách mají vzhled junkčního névu. Vrozený pigmentový névus – Vrozený pigmentový névus je benigní melanocytární hamartom, který vzniká na podkladě poruchy vývoje melanoblastů neurální lišty mezi 10. týdnem až 6. měsícem gravidity. Je přítomen buď hned při narození (congenitalis) (obr. 4.6), nebo vzniká na kůži v novorozeneckém období (tardivus). Četnost postižení obou pohlaví je stejná – asi u 1 % novorozenců. Podle velikosti se melanocytární hamartomy dělí na malé (do 1,5 cm), střední (1,5–10 cm), velké (11–20 cm) a obrovské (tzv. plavkové, připomínají část oděvu – nad 20 cm). Klinicky se hamartom jeví jako makula až geo­ grafické hnědě, tmavohnědě až černě pigmentované ­ložisko, často porostlé silnými dobře pigmentovanými terminálními vlasy. Při lokalizaci névu na hlavě musíme vždy myslet na leptomeningeální melanocytózu (letalita 50 % v prvním roce života, neurologické komplikace – epilepsie, hydrocefalus). Vždy je třeba jej důsledně sledovat, protože existuje vysoké riziko vzniku melanomu! „Dysplastický névus je získaný atypický melanocytový névus se sporadickým nebo familiárním výskytem (syndrom dysplastických névů, synonymum B-K mole syndrom), se zvýšeným rizikem vzniku maligního melanomu.“ (Štork, 2008). Vyskytuje se nejčastěji na trupu, pažích a hýždích, léze mají vzhled asymetrické nehomogenně pigmentované nepřesně ohraničené makulopapuly větší než 5 mm. Důležitá je důsledná dispenzarizace pacientů, protože přítomnost jednoho dysplastického névu dvojnásobně zvyšuje riziko vzniku maligního melanomu! Mezi další pigmentové névy patří Beckerův ­névus (melanosis neviformis), naevus spilus (varianta kongenitálního névu, skvrna café-au-lait a v ní různý počet tmavě pigmentovaných makul – segmentální lentiginó-

Vybrané kožní změny významné pro estetickou plastickou chirurgii…   35 za, tečkovaný névus), névus Spitzové (pigmentovaný epiteloidní névus z vřetenitých buněk, benigní juvenilní melanom), Suttonův névus (haló névus), naevus coeruleus (modrý névus), naevus Ota (naevus fuscocoeruleus opthalmomaxillaris), naevus Ito (naevus fuscocoeruleus deltoideoacromialis), macula Mongoloica (mongolská skvrna). Zájemce o problematiku a vzájemné souvislosti jednotlivých kožních chorob odkazuji na speciální dermatologické publikace jak české, tak cizojazyčné. Choroby vlasů jsou přehledně rozvedeny ve speciální části knihy v kapitole 9 Estetická a plastická chirurgie a korektivní dermatologie obličeje a hlavy. V závěru této kapitoly mi dovolte ještě jeden citát, který je, myslím, vhodnější než mnoho dalších slov. „Medicínské bádání udělalo tak enormní pokrok, že už prakticky neexistuje žádný zdravý člověk.“ (Huxley) (Plachetka, 1996)

Literatura BRAUN-FALCO, O., PLEWIG, G., WOLFF, H. H. Dermatológia a venerológia. Martin: Osveta, 2001; 1475 s.

BRYCHTA, P., STANEK J. Laserová estetická chirurgie. Praha: Galén, 2000; 126 s. FEŘTEK, O., a spol. Kosmetická problematika v dermatologické praxi. Praha: Avicenum, 1987; 276 s. KONKOĽOVÁ, R. Korektivně dermatologické metody. Praha: Maxdorf-Jessenius, 2001; 114 s. MALINA, L. Fotodermatózy (2. rozšířené vydání). ­Praha: Maxdorf-Jessenius, 2005; 206 s. NOVOTNÝ, F., a spol. Obecná dermatologie. Praha: Avicenum, 1989; 311 s. PIZINGER, K. Kožní pigmentové projevy. Praha: ­Grada Publishing, 2003, 124 s. PLACHETKA, J. Velký slovník citátů a přísloví. Praha: Academia, 1996; 401 s. RESL, V., a kol. Učební texty pro bakalářské studium dermatovenerologie. Praha: Karolinum, 1997; 138 s. ŠTORK, J., et al. Dermatovenerologie. Praha: Galén, Karolinum, 2008; 502 s. TICHÝ, M. jr., TICHÝ, M. Maligní epidermální nádory. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, ediční řada skripta, 2006; 45 s. VOKURKA, M., HUGO, J., a kol. Velký lékařský slovník (6. vydání). Praha: Maxdorf-Jessenius), 2006, 1017 s.

4

5 Výběr pacientů estetické chirurgie, konzultace a předoperační vyšetření Milada Franců, Laura Janáčková

5.1  Body image a média v současném světě Cílem chirurgického zákroku plastických a estetických chirurgů je vždy nejen obnovení či zachování poškozené funkce orgánu, ale též dosažení maximálně možných estetických výsledků. Estetická kritéria lidské krásy jsou dána obecně vžitými představami a základními pravidly, která jsou modifikována subjektivním vnímáním pacienta i operatéra. Pojem lidské krásy bývá spojován s  půvabem, ušlechtilým vzhledem, sexuální přitažlivostí, ale také s  psychickými atributy, jako jsou dobrota, pravdomluvnost, srdečnost, laskavost apod. Krásný člověk je nám většinou sympatický, má mnoho přátel a jeho cesta k dosahování osobních cílů bývá považována za snadnější. Evoluční biologie dokládá, že pojem tělesné krásy souvisí se sexuální přitažlivostí a v konečném důsledku s rozmnožováním. Normy pro krásu jsou většinou na celém světě principiálně podobné. Způsob, jak člověk přemýšlí o  svém těle, jak ho vnímá a cítí, se od poloviny minulého století označuje termínem body image. Psychologové zkoumají jednak vliv mediálních vzorů na prožívání vlastního já, tedy ovlivňování body image, jednak vliv mediálních prostředků na následné individuální jednání. Anglická psycholožka Sarah Grogan uveřejnila na přelomu tisíciletí výsledky vlastního výzkumu v návaznosti na podobné studie prováděné v USA a Austrálii. Výsledky přinášejí cenné poznatky teoretické, ale jsou také významným poučením o vlivu médií na rozhodování lidí. Z výsledků výzkumu například vyplývá, že média charakterizují mužské a ženské tělo rozdílně. Prezentovaní muži mají průměrnou tělesnou

hmotnost, ale v případě žen jde většinou o modelky s podváhou. Úspěšná žena je zásadně prezentována mladistvým vzhledem, zvýrazněna je sexuální přitažlivost. Většina žen v ordinacích estetické chirurgie udává, že by chtěla změnit postavu – zhubnout, a to nejčastěji v oblasti pánve. Tyto postoje se obvykle nemění ani s věkem. V dotaznících se většinou vyslovují velmi kriticky k mediálnímu obrazu ženy, ale zároveň tomuto mediálnímu vlivu stále více podléhají. Ženy jsou považovány za tělesně krásné, když jsou mladé. Věk je tedy nejvýznamnějším ukazatelem ženské sexuální atraktivity. Optimální je v rozmezí od sedmnácti do dvaadvaceti let, což odpovídá věku jejich nejvyšší fertility. Obličej by měl být symetrický, pleť hladká bez známek vrásek a kazů, velké oči, vyšší lícní kosti, menší nos, plné rty, zdravé zuby pravidelně rozmístěné, nevystupující dopředu ani dozadu. Vlasy by měly být zdravé a lesklé. Symetričnost a proporcionalita obličeje, a v podstatě celého těla, signalizuje nepřítomnost genetických anomálií; stav zubů, zdravá pleť a vlasy jsou pak ukazatelem zdravotního stavu. Velké oči, malý nos a plné rty evokují dětské podmanivé rysy. Po tisíciletí je ženské tělo považováno za krásné, když má tvar přesýpacích hodin – oblá ramena, úzký pas a oblé boky. Ideální poměr mezi pasem a  boky, takzvaný WHR (waist-hip-ratio), je 0,67, za přitažlivé je možné považovat výsledný index do 0,74. Poměr pasu a boků také signalizuje plodnost, zdraví, ujišťuje o  tom, že žena není těhotná a  je ve vhodném věku. Mladé dívky „nemají“ boky a stárnoucí ženy ztrácejí pas. Velikost prsou bývá hodnocena podle preferencí hodnotitele, obecně však platí, že důležitější než jejich velikost je tonus prsou, který je rovněž ukazatelem věku. Pevná prsa jakýchkoliv velikostí bývají hodnocena jako krásná.

38   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie Naproti tomu muži udávají daleko menší motivaci ke změně, většinou jsou to muži žijící ve městech, kteří se porovnávají s mediálními vzory, což vede k rázným změnám životního stylu (ve výživě, denním cvičení apod., ale žádají i operace). U mužů jsou preferovány dependentní znaky (znaky signalizující vysokou hladinu mužského hormonu testosteronu). Přitažlivě jsou vnímáni muži s ostře řezanými tvary obličeje, vystupujícími lícními kostmi, většíma očima a tak zvaným modrým stínem vousů. Mužská postava je hodnocena jako krásná, má-li klínovitý tvar – široká ramena, svalnaté paže, široký hrudník, úzké boky a malý zadek. Zajímavé je také zjištění, že skóre v testu sebehodnocení vlastního vzhledu se u jednotlivých věkových skupin (od 10 do 63 let) neliší. Už od poloviny 90. let minulého století vedou média diskuse o prezentaci úspěšných lidí – tedy o obrazu mladistvé štíhlé ženy a svalnatého štíhlého muže – z různých pohledů. Pomineme-li přístup feministických aktivistek a vzrůstající počet mladých žen, které se léčí s poruchou příjmu potravy, určitě zůstává značná část populace, která kromě „zdravého“ životního stylu, více či méně úspěšných diet a fyzického cvičení zatouží i po radikálnější změně zevnějšku – tedy po zásahu plastického chirurga. Většinou žádají operace, jejichž cílem je změna tvaru nebo tělesných proporcí (např. odstávající ušní boltce, tvar nosu, očí, rtů, brady, proporce jednotlivých částí obličeje). Ženy pak navíc požadují změnit tvar prsů, břicha, upravit tělesné proporce – rozložení podkožního tuku aj. Stále častěji žádají i tzv. omlazující operace (např. operace očních víček, omlazení obličeje a krku, vyhlazení vrásek obličeje, pozvednutí povislých prsů, zpevnění uvolněné břišní stěny, odstranění dlouhých kožních řas paží a vnitřních stehen, úprava vyhublých stydkých pysků atd.). Souhrnně lze tedy říci, že problematika estetické plastické chirurgie se dělí na dvě části: •• korekce vrozených tvarových odchylek (prsa, uši, nos) •• korekce procesů stárnutí a nevhodného životního stylu (facelifting, liposukce aj.)

5.2  Informovaný souhlas Zásah do zevnějšku vyžaduje psychicky vyrovnané jedince s jasným hodnotovým žebříčkem. Pro úspěch operace je nutná důkladná konzultace a  instrukce lékaře­‑chirurga i  psychologa v  rámci předoperační přípravy, stejně jako průběh a kvalita vlastního operačního výkonu a pooperační průběh – hojení i přijetí vizuální změny.

Poučení a  souhlas pacienta s  výkonem musí být bezpodmínečně stvrzen jeho podpisem v tak zvaném informovaném souhlasu (IS), jak to ukládá vyhláška 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, platná od 1. 4. 2007. Písemný souhlas s poskytnutím zdravotního výkonu musí obsahovat údaje o účelu a povaze předpokládaného prospěchu, o  možných následcích a rizicích objednaného zdravotního výkonu, poučení o možné alternativě chirurgické opravy, údaje o možném případném omezení v dosavadním způsobu života a o předpokládané délce pracovní neschopnosti, údaje o  doporučovaném léčebném režimu a  preventivních opatřeních a o provádění následných kontrolních zdravotních výkonů. Informovaný souhlas podepisuje pacient a zdravotnický pracovník.

5.3  Anamnéza V rámci anamnézy je třeba popsat problém, s nímž pacient přichází, zjistit eventuální rodinnou zdravotní zátěž a další onemocnění pacienta, představující možné riziko komplikací (diabetes mellitus, hypertenze, alergie, tromboflebitidy, krvácivé projevy atd.). Dále životní návyky, jako je konzumace alkoholu, kouření, hormonální antikoncepce atd.

5.4  Předoperační vyšetření Estetické plastické operace jsou řazeny do kategorie výkonů s nízkým až středním operačním rizikem. Protože jde o výkony plánované, je kompletní interní předoperační vyšetření samozřejmostí. Provádí ho praktický lékař-internista. Jeho základem je podrobná anamnéza, doplněná fyzickým vyšetřením a pomocnými vyšetřeními. Cílem je shromáždit potřebná anamnestická data, výsledky všech vyšetření, včetně zjištění eventuální dlouhodobé medikace, a nutných konziliárních vyšetření při přidružených onemocněních. Valnou většinu pacientů tvoří podle klasifikace fyzikálního stavu – skupiny ASA I a ASA II. Platnost předoperačního vyšetření je u ASA I měsíc, u ASA II 14 dnů.

5.5  Vysvětlení postupu, rizika a možných komplikací Po fyzikálním vyšetření a zjištění anamnézy následuje povinnost adekvátně pacientovu vnímání popsat operační zásah a postup – a to osobně, v žádném případě

Výběr pacientů estetické chirurgie, konzultace a předoperační vyšetření   39 se nelze (ani v době internetu) spoléhat na to, že si pacient obstará potřebné informace sám. Pacient nedokáže rozpoznat případné polopravdy, které se stále udržují v ­oběhu. Především je třeba pacienta požádat, aby dodržoval stanovený specifický léčebný režim, a poučit ho o nutné délce rekonvalescence. Součástí konzultace je i poučení o možných rizicích a komplikacích, zejména o možném vzniku hematomu, seromu či infekce, o možné ztrátě senzitivy okrsku kůže, o nekróze kůže, dehiscenci sutury, poruchách jizvení, asymetrii, perzistujícím edému, hyper- a hypopigmentacích. Dále je třeba nepodcenit ani riziko při podávání anes­tezie, o  čemž se obvykle mluví při vyplňování anestezio­logického dotazníku a při podpisu informovaného souhlasu.

5.6  Předoperační instrukce Důsledná anamnéza je třeba zvláště u možných alergií, krvácivých projevů, u  medikace (zejména steroidů), u kuřáků a u drogově závislých (drogy, alkohol). Kyselina acetylsalicylová je kontraindikována 14 dnů před operací i po ní, stejně jako vitaminové doplňky. U žen se nezapomeneme dotázat na graviditu a na užívání antikoncepčních preparátů, zejména na přesnou hormonální antikoncepci. Kombinovaná antikoncepce obsahuje podávání estrogenů a gestagenů, a jsou u ní tedy obavy z vyššího výskytu hluboké žilní trombózy (zejména u obézních kuřaček). Pokud předpokládáme chirurgický výkon delší než 30 minut, pak je třeba ženě doporučit, aby tři týdny před plánovaným výkonem tuto antikoncepci vysadila. U antikoncepce gestagenní se přerušení terapie nevyžaduje, neboť nezvyšuje riziko hluboké žilní trombózy. Je tak vhodná i pro ochranu žen před otěhotněním v době vysazení kombinované antikoncepce. Operaci je třeba naplánovat nejlépe těsně po menstruačním krvácení (event. cyklus předem upravit). Pacienta je třeba důkladně připravit a poučit ho o profylaktickém podávání antibiotik a nízkomolekulárního heparinu (5000 jednotek dvě hodiny před operací a pak za 8–12 hodin) anebo frakcionovaného heparinu. Kompresivní bandáž dolních končetin se považuje za dostatečnou při tlaku 20–30 mm Hg. Zásady předoperačního lačnění lze shrnout následovně: pevná strava 6 hodin před plánovaným operačním výkonem, čiré tekutiny

2 hodiny, perorální medikace 1–2 hodiny před operací, zapít douškem vody. Častým a závažným problémem i komplikací jsou infekce dýchacích cest, neboť jsou spojeny s vysokým rizikem laryngospazmu a  bronchospazmu, případně i herpetické infekce horních dýchacích cest. Při běžné respirační infekci se obyčejně výkon odkládá o dva týdny po odeznění klinických příznaků, popřípadě po ukončení antibiotické terapie.

5.7  Pooperační instrukce Pacienta je třeba seznámit s použitím drénů – pokud je plánováno, a močového katétru u rozsáhlejších a déle trvajících operací. V každém případě je nutné pacienta ujistit rovněž o důsledné analgetizaci v pooperačním období. Na kontroly a převazy pacienta zveme podle závažnosti a charakteru operace. Musíme ho též instruovat o nutnosti kontaktovat chirurga v případě obtíží, ­které je dobře specifikovat dle charakteru výkonu. Nelze zapomenout ani na instrukce ohledně tělesných aktivit v pooperačním období (například o pohlavním styku) či o používání kompresivního prádla. Závěr: Profylaxe rizik estetické chirurgie záleží na aplikaci doporučených postupů, na dobré technice a na metodách operace, ale i na správné indikaci operace, na pooperační péči a v neposlední míře na kvalitní komunikaci personálu i lékaře s pacientem. Upozorňujeme také na nutné aspekty psychologické u všech výkonů estetické chirurgie. Odkazujeme na samostatnou kapitolu (viz kap. 8 Psychologické aspekty plastické a estetické chirurgie).

Literatura GOLDWYN, R. M. The Patient and the Plastic Surgeon. Boston: Little Brown, 1981. NAHAI, F. The Patient. In: NAHAI, F. The Art of Aesthetic Surgery: Principles and Techniques. St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing, 2005; 4–32. SARWER, D.B., CRERAND, C. E., GIBBONS, L. M. Body Dysmorphic Disorder. In: The Art of Aesthetic Surgery: Principles and Techniques. St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing, 2005; 34–57.

5

6 Fotodokumentace v plastické a estetické chirurgii Evžen Trupar, Jan Válka

Počátky používání fotodokumentace v medicíně se datují do poloviny 19. století. Za průkopníka tohoto postupu je považován chirurg Gordon Buck (1807–1877), který zřejmě poprvé v historii zveřejnil předoperační fotografii pacienta ve svém článku z roku 1845. Pravděpodobně první fotodokumentaci v plastické chirurgii použil James Balossa (1814–1868) z univerzity v Budapešti ve své publikaci, kde na sedmi fotografiích zdokumentoval dvoustupňovou rekonstrukci nosu v roce 1863. Pořízení fotografické dokumentace pacientů v plastické a estetické chirurgii dnes patří ke standardním úkonům před každou operací a zvláště v estetické chirurgii je možné ji považovat za naprosto nezbytnou součást celkové dokumentace. Na obrazovém záznamu (fotografii či obrazu na monitoru) můžeme, nebo spíše musíme, analyzovat problém s pacientem. Fotodokumentace umožňuje srovnání jednotlivých klinických případů a pooperačního nálezu s předoperačním. Relativně přesný záznam stavu před operací a po ní ukáže nám i pacientovi míru úspěšnosti našeho zákroku. Lidé obecně někdy velmi rychle zapomínají na předchozí stav, a proto jsme občas svědky námitek jako: „Tak jsem přece nevypadala“, nebo pro nás přívětivějšího konstatování: „Až teď vidím ten rozdíl“ či „Dobře, že jsem na to šla“. Srovnání obrazové dokumentace nás může zachránit i před případnou soudní dohrou, popřípadě i zvrátit výsledek soudního řízení. Analýza výsledků naší práce je důležitý stimul a je velmi důležitá pro naši autoedukaci. Během konzultací s potenciálními pacienty se v praxi rovněž často setkáváme s požadavkem prezentovat fotografie před zákrokem a po zákroku u jiných pacientů se stejnou indikací na důkaz kompetence chirurga a také proto, aby si pacient vytvořil reálnou představu, jaký výsledek asi může po operaci očekávat. Často i sami pacienti požadují kopii předoperační a pooperační fotodokumentace po provedené operaci.

Aby bylo možné srovnání předoperačního a pooperačního nálezu nebo jednotlivých klinických případů, je zapotřebí při pořizování fotodokumentace dodržovat určité standardy. Kvalita fotodokumentace je klíčová rovněž pro publikační aktivity a  přednáškovou činnost. Fotografie je potřeba pořídit za stejných podmínek osvětlení, ve stejných pozicích, stejné vzdálenosti mezi fotoaparátem a pacientem, ve stejném formátu (na šířku či na výšku), se stejným pozadím a nejlépe stejným fotoaparátem a objektivem. Jakákoliv odchylka v uvedených podmínkách vede k tomu, že fotografie před zákrokem a po něm nelze objektivně porovnat. U pooperačního nálezu může dokonce dojít k falešnému zdání zlepšení oproti realitě.

6.1  Metodika Rozhodování o způsobu pořizování fotodokumentace může být ovlivněno právní validitou různých zobrazovacích systémů v jednotlivých zemích. V USA měla význam jen okamžitá fotografie typu Polaroid, jinde jen systém negativ-pozitiv. Vždy je řešena nepřijatelnost dodatečné úpravy originálu. Podle vyjádření právníka v podmínkách ČR nezáleží u pořizované fotodokumentace na zobrazovacím médiu. V případné nerozhodnosti sporu rozhoduje soudní znalec, případně až Kriminalistický ústav.

6.2  Fotoaparát a objektivy Z možných variant fotografického zobrazení – okamžitá fotografie typu Polaroid, diapozitiv, negativ-pozitiv a digitální fotografie – přicházejí v současnosti v úvahu prakticky jen poslední dvě. V současné praxi se tedy

42   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie p­ oužívají převážně digitální fotoaparáty a jen ojediněle se setkáváme s používáním fotoaparátů na kinofilm, hlavně z důvodů snadné archivace negativů přímo v kartě pacienta. •• •• •• •• •• ••

Výhody digitálního zobrazení: vyhovující přístroje jsou v současnosti již v ceně několika tisíc korun novější fotoaparáty jsou natolik citlivé, že není nutné užívat blesk či složité osvětlovací aparatury snímek je možné okamžitě vytisknout pro konzultaci i archivaci jednoduché archivování (CD, DVD, paměťová média, externí disk, tištěná forma…) úspora nákladů za fotodokumentaci (negativy a jejich zpracování) snadné sdílení, kopírování a zasílání fotografických dat v elektronické podobě

Nevýhody digitálního zobrazení: •• možné problémy se stabilitou archivovaných dat Současně používané digitální fotoaparáty lze rozdělit do dvou skupin – na digitální kompakty a digitální zrcadlovky. Digitální kompakty jsou menší, levnější a jednodušší na obsluhu ve srovnání s digitálními zrcadlovkami. Největší nevýhodou je zpravidla omezená kontrola nad závěrkou, clonou a nastavením citlivosti ISO při vlastním fotografování. Naproti tomu digitální zrcadlovky nabízejí úplnou kontrolu nad nastavením přístroje. Nejdůležitější součástí digitální zrcadlovky či zrcadlovky na kinofilm pro použití v estetické chirurgii je použitý objektiv. Nevhodná volba objektivu vede ke zkreslení objektivní reality. Jako standard se dnes doporučuje použití objektivu s  ohniskovou vzdáleností 50–60 mm k pořízení širšího záběru a objektivu 90–105 mm pro zobrazení detailů, například obličeje z kratší vzdálenosti. Pro zkoumání detailů je důležité i rozlišení digitálního fotoaparátu. Senzor každého fotoaparátu je tvořen maticí tzv. světlocitlivých buněk. Čím má senzor více těchto buněk, tím bude obraz podrobněji zaznamenán, a tím více detailů a kresby bude obsahovat. Rozlišení přístroje tedy udává počet buněk senzoru, tzv. pixelů, v matici. Slovo pixel je zkratka z „picture element“ a například údaj 6 Mpix (megapixelů) znamená, že senzor fotoaparátu je tvořen třeba mozaikou 3000 × 2000 pixelů. Zaznamenávání zbytečně mnoha těchto pixelů pro běžnou fotografickou dokumentaci nemá smysl, dostatečné rozlišení poskytují již aparáty okolo 6 Mpix, standard v současnosti prodávaných digitálních kompaktů je 8–12 milionů pixelů.

6.3  Praktické rady při fotografování Pozadí – Za optimální neutrální pozadí pro autentické barevné podání pleti se považuje homogenní modré pozadí. Někteří chirurgové preferují černé pozadí, které eliminuje stíny, není však vhodné pro fotografie pacientů tmavší pleti. Pevně instalované pozadí může někdy rovněž představovat problém, jako alternativa může posloužit i jednobarevná roleta instalovaná například nad dveře. Osvětlení – Ideálem je pevně instalované studiové osvětlení přímo u fotografického pozadí. Tento standard si však převážně z  prostorových důvodů může dovolit málokdo. V každodenní praxi je nejčastěji užívaným zdrojem světla blesk či denní světlo v kombinaci s osvětlením místnosti. Nevhodné osvětlení vede ke špatné fotografii i při použití kvalitního přístroje. Směr, intenzita, uspořádání světelných zdrojů a jejich barva jsou klíčovými faktory k rovnoměrnému osvětlení fotografovaného objektu. Intenzita světla ovlivňuje především expozici a barva světla vyvážení bílé, a tedy barevné podání snímku. V ideálním případě by světlo mělo obklopovat fotografovaný objekt ze všech stran – stíny i odlesky tak zcela zmizí. Zásadou je tedy použít měkké rozptýlené světlo. Tvrdý kontrast je vhodný jen výjimečně pro zdůraznění nerovností. Nároky na osvětlení ve smyslu studiového portrétního osvětlení dnes ustupují do pozadí v souvislosti s vyšší citlivostí prodávaných přístrojů a mechanickou stabilizací objektivů či těla fotoaparátu. Citlivost senzoru fotoaparátu na světlo je definována tzv. normou ISO 5800. Čím vyšší je číslo ISO, tím vyšší je světelná citlivost. V praxi to znamená, že čím vyšší citlivostí fotoaparát disponuje, tím méně světla potřebuje pro správnou expozici. Citlivost aktuálně prodávaných digitálních fotoaparátů dosahuje hodnot ISO 80, 100, 125, 160, 200, 400, 800, 1600, 3200, 6400, 12 800. S nastavením vyšších hodnot citlivosti ISO však úměrně narůstá i obrazový šum pořízené foto­grafie. Při nedostatečném osvětlení tedy může být výsledkem sice fotografie bez stínu, ale degradovaná elektronickým šumem, který snižuje její ostrost, pohlcuje detaily a ničí ostré barevné přechody. V tomto kontextu je potřeba si všímat nejen rozlišení fotoaparátu v Mpix, ale také velikosti čipu v přístroji. Digitální kompakty disponují oproti zrcadlovkám zpravidla malým čipem a eliminace šumu při použití vyšších nastavení ISO se děje odšumovacími algoritmy v procesoru fotoaparátu, které fotografii před uložením na paměťové médium „vyčistí“. Takto vyčištěný snímek

Fotodokumentace v plastické a estetické chirurgii   43 však postrádá detaily, v nejhorším případě se pak podobá více malbě než fotografii.

6.4  Archivace fotografií Dostupnost digitálních fotoaparátů a výhody digitální fotografie prakticky zcela vytlačily fotografování na kino­film, málokdo si však uvědomuje problémy spojené s dlouhodobou archivací digitálních dat. Pro finanční nenáročnost je nejčastějším způsobem archivace zálohování na CD-R nebo DVD-R disku. Dalším nejčastěji používaným způsobem je archivace na externím a interním harddisku počítače, USB disku či jiném paměťovém médiu (SD, CF, XD karty apod.). Je třeba si uvědomit, že životnost zaznamenaných dat se u jednotlivých způsobů archivace liší. Jaká je tedy životnost vypáleného CD-R nebo DVD-R disku a co ji ovlivňuje? Přestože se ojediněle setkáme s informacemi, že při testování v laboratorních podmínkách je životnost zapsaných dat na CD-R a DVD-R nosičích asi 100 let (tato životnost platí pro disky s ideálním způsobem uskladnění – neprůhledná plastová krabice uložená na stojato, stálá teplota 20–25 °C, relativní vlhkost vzduchu 55 %), reálně udává většina výrobců životnost v desítkách let. Z mnoha jiných zdrojů je však reálná životnost zapsaných dat na CD-R a DVD-R nosičích ověřená v praxi 5–10 let v závislosti na četnosti použití a způsobu skladování. Každé jednotlivé použití CD-R/DVD-R nosiče zkracuje jeho zbývající dobu životnosti. Neblahý vliv mají zejména drobné škrábance, prach, otisky prstů apod., kterým se však v praxi nelze vyhnout. S ohledem na přímý vliv těchto uvedených faktorů je tedy nemožné určit přesnou délku životnosti pro konkrétní médium a zapsaná data. Mezi další důvody, které způsobují, že se média stávají nečitelnými, patří mimo uvedené škrábance a další vady způsobené fyzickou manipulací také nevhodné skladování, zvláště vysoká teplota v místech vystavených přímému slunečnímu svitu – dochází k rozkladu záznamové vrstvy. Dalším faktorem je kvalita vypálení dat na médium, ta je ovlivněna především kvalitou vypalovačky, rychlostí zápisu, kompatibilitou média s vypalovačkou (ne všechna média jsou testována pro konkrétní vypalovačku – viz návod a doporučení výrobce vypalovačky) a kvalitou vlastního média. Obvyklým problémem nekvalitních médií je špatné těsnění jednotlivých vrstev optického disku, které způsobí, že se kyslík z ovzduší dostane do záznamové vrstvy a ta koroduje.

Existují však i speciální média určená k dlouhodobé archivaci dat, tzv. archivační DVD disky, rozdíl spočívá v chemickém složení záznamové vrstvy. V současnosti je na trhu řada těchto odolnějších disků od různých výrobců. Unikátem je optické DVD-R médium označované jako DataTresorDisc (DTD disk), které používá záznamovou vrstvu na bázi kovů a polokovů. Vlastnosti těchto anorganických materiálů a použitá technologie výroby zajišťují neměnnou velikost pixelů vypáleného záznamu v čase a odstraňují problémy s korozí. Výrobce udává jejich životnost 160 let. Tyto disky byly vyvinuty českou firmou Northernstar, spol s r. o., a nevyžadují speciální způsoby skladování. Paměťové buňky používané v  USB-flash discích a paměťových kartách spolehlivě uchovávají data maximálně 10 let, z tohoto důvodu nepředstavují alternativní řešení pro dlouhodobou archivaci dat. Pevné disky (obvykle externí harddisk) umožňují archivovat data delší dobu, problémem je spíše vyšší náchylnost k poruchovosti pro pohyblivé mechanické součásti, které obsahují. Z dlouhodobého hlediska zde může rovněž nastat problém s kompatibilitou disku a dostupným PC hardwarem. Pro běžnou praxi lze tedy doporučit zálohování dat na DVD nosičích v několika kopiích, nejlépe na médiích od různých výrobců. Čitelnost, a tedy i kvalitu zapsaných dat je nutné zkontrolovat ihned po vypálení a poté v pravidelných intervalech, vypalovat raději nižší rychlostí, ne více než 16×. Nejlepší volbou je použít zmíněná speciální archivační média a pořídit i tištěnou formu obrazového záznamu či klasickou fotografii uloženou v kartě pacienta.

6.5  Příprava pacienta Příprava pacienta před fotografováním je důležitá. Při fotografování obličeje by vlasy měly být staženy za ušní boltce tak, aby nezasahovaly do obličeje. Ozdoby jako náhrdelníky, náušnice či piercing by měly být odstraněny, stejně tak brýle a pomůcky pro zlepšení sluchu. Pacienty fotíme bez makeupu a očních stínů, odstranění makeupu je nezbytné v případě zákroků na kůži (laser resurfacing, dermabraze, chemický peeling, korekce jizev apod.). Souhlas pacienta s pořízením fotodokumentace by měl být součástí informovaného souhlasu pacienta. Tento souhlas by měl rovněž obsahovat jasnou formulaci, za jakých podmínek a kde může být fotodokumentace použita (to se týká především edukačních, publikačních a reklamních aktivit). Za tímto účelem mají některá pracoviště pro pacienty připraven zvláštní formulář.

6

44   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie

6.6  Doporučená standardní fotodokumentace pro jednotlivé typy operací v estetické chirurgii Fotoaparát by měl být umístěn ve stejné výšce jako fotografovaná oblast. Důležitá je zejména fixní vzdálenost od objektivu při fixní ohniskové vzdálenosti při fotografování před operací a po operaci. Jde o nejčastěji porušované pravidlo, ať nevědomě, či záměrně. Jako pomůcka vymezení vzdálenosti od pacienta, respektive fotografovaného rámce, mohou sloužit anatomické orientační body, například linie očních víček, linie vlasů, pupek apod. Obecně lze říci, že minimální odstup od pacienta při fotografování by měl být 70–100 cm. Dodržováním této vzdálenosti se vyhneme zkreslení reality objektivem. Ke správnému vymezení hranic pořizované fotografie použijeme zoom fotoaparátu. Při použití zoomu u digitálních fotoaparátů je nutné pohlídat, aby nebyl

A

B

C

F

G

H

použit tzv. digitální zoom, který výrazně snižuje kvalitu pořízené fotografie. Použití digitálního zoomu lze zpravidla jednoduše vypnout v nastavení menu fotoaparátu. Vzhledem k variabilitě digitálních fotoaparátů a jejich čipů nelze doporučit optimální ohniskovou vzdálenost objektivu. U rinoplastik je vždy třeba užít takovou vzdálenost (zhruba střední zoom), aby proporce nosu a uší působily tak, jak je vnímá lidské oko. V současnosti se pro fotodokumentaci pacientů akceptované pozice u jednotlivých typů operací v různých literárních zdrojích vesměs shodují, odchylky jsou jen v některých detailech. V následujícím přehledu uvádíme obecně doporučované pozice a dolní či horní hranice foto­grafií; barevně jsou vyznačeny pozice doporučované pouze některými autory. Rejuvenace obličeje, facelift – Hranice fotografií (mimo detaily) > nahoře přibližně horní okraj vlasaté části hlavy, dole přibližně jugulární jamka. Fotografie zepředu s vyceněnými zuby má význam pro zhodnocení tuku pod bradou, detail tváře z profilu je důležitý pro zhodnocení bukálního tuku (obr. 6.1).

Obr. 6.1  Fotodokumentace při rejuvenaci obličeje a faceliftu: A – pohled zepředu B – profil zprava C – profil zleva D – pravý poloprofil E – levý poloprofil F – detail pravé tváře z profilu G – detail levé tváře z profilu H – pohled zepředu s vyceněnými zuby I – levý profil v předklonu J – pravý profil v předklonu

D

E

I

J

Fotodokumentace v plastické a estetické chirurgii   45 Operace nosu – Hranice fotografií > nahoře horní okraj vlasaté části hlavy, dole přibližně jugulární jamka, aby bylo možné posoudit vzájemné obličejové proporce. Fotografie profilu při úsměvu má význam pro zhodno-

A

B

cení mobility hrotu nosu, pohled od čela na hřbet nosu je důležitý pro zhodnocení osy nosu, pohled zespodu na oblast kolumely má význam pro zhodnocení deviací septa nosu (obr. 6.2).

C

F

D

E

H

G

Obr. 6.2  Fotodokumentace při operaci nosu: A – pohled zepředu B – profil zprava C – profil zleva D – pravý poloprofil E – levý poloprofil F – pohled zespodu na oblast kolumely (basal view) G – profil při úsměvu H – pohled od čela na hřbet nosu (cephalic view)

6

46   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie Operace víček – Hranice fotografií nahoře > obočí, maximálně horní okraj čela. Fotografie zepředu při pohledu vzhůru má význam pro zhodnocení tukových prolapsů dolních víček (obr. 6.3).

A

B

C

D

E

F

G

H

I

Obr. 6.3  Fotodokumentace při operaci víček: A – pohled zepředu (otevřená víčka) B – pohled zepředu (zavřená víčka) C – pohled zepředu při pohledu vzhůru D – pravý poloprofil (otevřená víčka) E – levý poloprofil (otevřená víčka) F – profil zprava (otevřená víčka) G – profil zleva (otevřená víčka) H – pravý poloprofil (zavřená víčka) I – levý poloprofil (zavřená víčka)

Fotodokumentace v plastické a estetické chirurgii   47 Operace ušních boltců – Hranice fotografií nahoře při pohledu zepředu a zezadu > horní okraj vlasaté části hlavy (obr. 6.4).

6 A

A

B B

C

D

C

Obr. 6.4  Fotodokumentace při operaci ušních boltců: A – pohled zepředu B – pohled zezadu C – profil – detail pravého boltce D – profil – detail levého boltce D

Operace prsů – Hranice fotografií > nahoře horní okraj ramen (obr. 6.5).

E

Obr. 6.5  Fotodokumentace při operaci prsů: A – pohled zepředu (ruce připažené) B – pravý poloprofil C – levý poloprofil D – profil zprava E – profil zleva F – pohled zepředu (ruce vzpažené)

F

48   Estetická plastická chirurgie a korektivní dermatologie Abdominoplastika – Hranice fotografií nahoře > inframamární rýha (obr. 6.6). Obr. 6.6  Fotodokumentace při abdominoplastice: A – pohled zepředu B – pravý poloprofil C – levý poloprofil D – profil zprava E – profil zleva F – profil v předklonu A

B

C

D

E

F

Body contouring, liposukce stehen a boků – Hranice fotografií dole > pod koleny (obr. 6.7).

A

B

Obr. 6.7  Fotodokumentace při body contouringu, liposukci stehen a boků: A – pohled zepředu B – pravý poloprofil zepředu C – levý poloprofil zepředu D – profil zprava E – profil zleva F – pravý poloprofil zezadu G – levý poloprofil zezadu H – pohled zezadu

C

D

E

F

G

H

Fotodokumentace v plastické a estetické chirurgii   49 Shrnutí praktických zásad pro vedení fotodokumentace: •• homogenní jednobarevné pozadí •• měkké osvětlení •• raději vyšší hodnota ISO (dle možností fotoaparátu, pozor na obrazový šum) a zákaz automatického blesku •• minimální odstup od pacienta při fotografování obličeje 70–100 cm •• fotografovaná oblast pacienta bez oblečení, ozdob a pomůcek, obličej bez makeupu a líčení •• respektovat doporučené pozice pacienta

Literatura DiBernardo, B. E., Adams, R. L., Krause, J., Fiorillo, M. A., Gheradini, G. Photographic Standards in Plastic Surgery. Plast Reconst Surg., 1998; 102 (2): 559–568. Hagan, K. F. Clinical photography for the plastic surgery practice – the basics. Plast Surg Nurs, 2008; 28 (4): 188–194. Persichetti, P., Simone, P., Langella, M., et al. Digital photography in plastic surgery: how to achieve reasonable standardization outside a photo-

graphic studio. Aesthetic Plast Surg, 2007; 31 (2): 194–200. Regan, J. T. Advanced Therapy in Facial Plastic and Reconstructive Surgery. People´s Medical Publi­ shing House – USA, 2010; 27–38. Riml, S. Widespread Disregard of Photographic Documentation Standards in Plastic Surgery: A Brief Survey. Plastic & Reconstructive Surgery, 2010; 126 (5): 274e–276e. Şen, Z., Kaya, B., Serel, S., et al. Photographic standardization in esthetic surgery. Ankara: Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası, 2005; 58: 5–10. Schwartz, M. S., Tardy, M. E. Standardized photodocumentation in facial plastic surgery. Facial Plast Surg, 1990; 7: 1–12. Staffel, J. G. Photodocumentation in rhinoplasty. Facial Plast Surg, 1997; 13: 317–332. Zdroje online Dedek, J. Vše o DVD – část druhá: Co budete potřebovat, než se pustíte do vypalování [http://pctuning. tyden.cz/hardware/disky-cd-dvd-br/4281-vse_o_ dvd-cast_druha-co_budete_potrebovat_nez_se_pustite_do_vypalovani]. 8. 11. 2004 Funfer, r. Jak uchovávat DVD/CD [http://funferr. blog.cz/0711/jak-uchovavat-dvd-cd]. 9. 11. 2007

6