česko - slovenská (První číslo vyšlo pod názvem Pediatrické listy)

PED_2.2012:Sestava 1

10.4.2012

9:29

Stránka 73

česko - slovenská

pediatrie czech-slovak pediatrics

ROČNÍK 67 2012

(První číslo vyšlo 1. 4. 1946 pod názvem Pediatrické listy) VEDOUCÍ

REDAKTOR:

doc. MUDr. OLDŘICH POZLER, CSc. Dětská klinika FN a LF UK Hradec Králové

ZÁSTUPKYNĚ

VEDOUCÍHO REDAKTORA:

doc. MUDr. MARTA BENEDEKOVÁ, PhD. 1. detská klinika LFUK a DFNsP Bratislava, Slovenská republika

EDITOR

EMERITUS:

prof. MUDr. LIDKA LISÁ, DrSc. FN Motol, Praha

REDAKČNÍ prof. MUDr. JÁN BUCHANEC, DrSc. Klinika deti a dorastu JLF UK a UNM Martin Slovenská republika prof. MUDr. SVETOZÁR DLUHOLUCKÝ, CSc. Detská klinika NsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica, Slovenská republika prof. MUDr. ZDENĚK DOLEŽEL, CSc. Pediatrická klinika LF MU Fakultní nemocnice Brno prim. MUDr. JOSEF GUT Dětské oddělení NsP Česká Lípa doc. MUDr. JANA HAMANOVÁ, CSc. Subkatedra dorostového lékařství IPVZ Praha doc. MUDr. HANA HOUŠŤKOVÁ, CSc. Pediatrická klinika UK 1. LF ve FTNsP, Dětská klinika IPVZ, Praha doc. MUDr. JOZEF HOZA, CSc. Klinika dětského a dorostového lékařství UK 1. LF a VFN Praha prof. MUDr. JAN JANDA, CSc. Pediatrická klinika UK 2. LF, FN Motol, Praha prim. MUDr. LUMÍR KANTOR, Ph.D. Novorozenecké oddělení FN Olomouc

RADA: prof. MUDr. JAN LEBL, CSc. Pediatrická klinika UK 2. LF, FN Motol, Praha prof. MUDr. ĽUDMILA PODRACKÁ, CSc. I. Klinika detí a dorastu LF UPJŠ Košice Slovenská republika prof. MUDr. PETR POHUNEK, CSc. Pediatrická klinika UK 2. LF, FN Motol, Praha MUDr. OLGA ROŠKOTOVÁ Dětské středisko Litoměřice MUDr. FRANTIŠEK SCHNEIBERG Ústav pro humanitní studia v lékařství UK 1. LF Praha MUDr. ZDENĚK SLAVÍK, MD (UK), FRCPCH Royal Brompton Hospital Londýn, Velká Británie prof. MUDr. FRANTIŠEK STOŽICKÝ, DrSc. Dětská klinika, Fakultní nemocnice Plzeň-Lochotín prim. MUDr. JAN ŠKOVRÁNEK, CSc. Kardiocentrum FN Motol, Praha prof. RADVAN URBANEK, MD Kirchzarten, SRN

prof. BERTHOLD KOLETZKO, MD Universitäts Poliklinik Mnichov, SRN

prof. MUDr. JIŘÍ ZEMAN, DrSc. Klinika dětského a dorostového lékařství UK 1. LF a VFN Praha

prof. MUDr. LÁSZLÓ KOVÁCS, DrSc., MPH 2. detská klinika LFUK a DFNsP Bratislava, Slovenská republika

prof. MUDr. MIRKO ZIBOLEN, CSc. Neonatologická klinika JLF UK a UNM Martin Slovenská republika


10.4.2012

9:29

Stránka 74

Č E S K O - S L O V E N S K Á P E D I AT R I E C Z E C H - S L O VA K P E D I A T R I C S 67, 2012, 2

OBSAH

CONTENTS

PŮVODNÍ PRÁCE Novotná D., Doležel Z., Lebl J., Kukla L., Okrajek P.: Růst a pubertální vývoj u dětí s intrauterinní růstovou retardací v moravské větvi studie ELSPAC ...................................................... 75 Janda A., Keslová P., Formánková R., Litzman J., Šedivá A., Houšťková H., Rozsíval P., Pařízková E., Starý J., Sedláček P.: Transplantace hematopoetických buněk u pěti pacientů s chronickou granulomatózní nemocí v České republice ................... 81 Zapletal O., Fiamoli V., Blatný J., Köhlerová S., Švancara J.: Rizikové faktory pro vznik tromboembolické nemoci u dospívajících v Jihomoravském kraji v letech 2004–2010 ..................................... 89

ORIGINAL PAPERS Novotná D., Doležel Z., Lebl J., Kukla L., Okrajek P.: Growth and pubertal development of children with intrauterine growth retardation in the Moravian arm of ELSPAC study ............................ 75 Janda A., Keslová P., Formánková R., Litzman J., Šedivá A., Houšťková H., Rozsíval P., Pařízková E., Starý J., Sedláček P.: Transplantation of hematopoietic cells in five patients with chronic granulomatous disease in the Czech Republic ................................... 81 Zapletal O., Fiamoli V., Blatný J., Köhlerová S., Švancara J.: Risk factors for venous thromboembolism in adolescents in South Moravian region, Czech Republic within years 2004–2010................. 89

KAZUISTIKY Mizerová L., Černá O., Fabianová J., Klement P., Lorenčík D., Pokorná P., Srnský P., Vobruba V.: Případ akcidentální otravy chlapců veterinárním anestetikem .................................................. 95 Fabianová M., Bician P., Bieliková S., Hálová K., Novotný J., Menšíková J., Mikšíková I.: Neobvyklá príčina patologickej fraktúry u 18-ročnej pacientky......................................................... 98

CASE HISTORIES Mizerová L., Černá O., Fabianová J., Klement P., Lorenčík D., Pokorná P., Srnský P., Vobruba V.: Poisoning of two boys by veterinary anesthetic – xylazine .................................................... 95 Fabianová M., Bician P., Bieliková S., Hálová K., Novotný J., Menšíková J., Mikšíková I.: Unusual cause of pathologic fracture of a 18-year-old girl........................................................................... 98

PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Klásková E., Tüdös Z., Wiedermann J., Šnajderová M., Zapletalová J.: Postižení kardiovaskulárního systému u Turnerova syndromu .................................................................. 103

REVIEW Klásková E., Tüdös Z., Wiedermann J., Šnajderová M., Zapletalová J.: Cardiovascular disease in Turner syndrome........................................................................................ 103

VYBRANÉ KAPITOLY Z NOVÉ UČEBNICE KLINICKÁ PEDIATRIE Koutek J.: Duševní poruchy s převahou somatických příznaků..... 112 Hadačová I.: Trombóza v dětském věku......................................... 115

SELECTED CHAPTERS FROM THE NEW PEDIATRICS TEXTBOOK .................................................................................... 112

HISTORIE PEDIATRIE Hrodek O.: K historii pediatrické hematologie od poloviny dvacátého století ............................................................................ 122 Šamánek M.: Půl století s dětskou kardiologií................................ 126 Kopecký A.: Vzpomínky pediatra na nebezpečné situace pro pacienty a lékaře ..................................................................... 129

ACTUAL REVIEW Nešpor K., Babková A.: What should be relaxed and why? ............. 133

AKTUÁLNÍ TÉMA Nešpor K., Babková A.: Co uvolnit a proč?.................................... 133 DISKUSE Havlík J.: Je ambulantní porod v České republice vhodnou alternativou? ................................................................................. 136 OSOBNÍ ZPRÁVY Bayer M.: Významné životní jubileum paní docentky Evy Pařízkové, CSc. ....................................................................... 139 Novák I.: Pozdrav a přání všeho dobrého Jaroslavu Wiedermannovi.............................................................................. 140 ZPRÁVY X. český pediatrický kongres s mezinárodní účastí, Liberec, 3.–6. 10. 2012 ............................................................................... 141 XVI. česko-slovenský hematologický a transfuziologický sjezd, Brno, 6.–8. 9. 2012 ........................................................................ 142

http://www.cls.cz

ČESKO–SLOVENSKÁ PEDIATRIE © Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Praha 2012 Vydává: Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2. Vedoucí redaktor: doc. MUDr. O. Pozler, CSc., zástupkyně vedoucího redaktora: doc. MUDr. M. Benedeková, PhD. Odpovědná redaktorka: B. Binědová, e-mail: [email protected] Tiskne: Tiskárna Prager – LD s.r.o., Kováků 9, 150 00 Praha 5. Rozšiřuje v ČR: Nakladatelství Olympia, a.s., Praha, do zahraničí (kromě SR): Myris Trade s.r.o., V Štíhlách 1311/3, P.O. Box 2, 142 01 Praha 4, [email protected], tel.: 234 035 205, v SR Mediaprint-Kapa Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, P.O. Box 183, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel.: 004212444 588 16, 00421 244 458 821, fax: 00421 244 458 819, e-mail: [email protected]. Vychází: 6krát ročně. Předplatné: na rok 2012 pro ČR 588,00 Kč, SR 25,80 €, jednotlivé číslo 98,00 Kč, SR 4,30 €. Informace o předplatném podává a objednávky českých předplatitelů přijímá: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, tel.: 296 181 805 – J. Spalová, e-mail: [email protected]. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Inzertní oddělení ČLS JEP, tel.: 224 266 252, tel./fax: 224 266 265, e-mail: [email protected]. Registrační značka MK ČR E1678 Rukopisy zasílejte na adresu: doc. MUDr. Oldřich Pozler, CSc., Dětská klinika FN, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové, e-mail: [email protected]. Rukopis byl předán do výroby 14. 3. 2012. Zaslané příspěvky se nevracejí. Vydavatel získává otištěním příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Otištěné příspěvky autorů nejsou honorovány, autoři obdrží bezplatně jeden výtisk časopisu. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na mechanických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění.

10.4.2012

9:29

Stránka 75

Růst a pubertální vývoj u dětí s intrauterinní růstovou retardací v moravské větvi studie ELSPAC Novotná D.1, Doležel Z.1, Lebl J.2, Kukla L.3, Okrajek P.3 Pediatrická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a FN Brno1 přednosta prof. MUDr. Z. Doležel, CSc. Pediatrická klinika UK 2. lékařské fakulty a FN Motol, Praha2 přednosta prof. MUDr. J. Lebl, CSc. Výzkumné pracoviště preventivní a sociální pediatrie Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno3 ředitel doc. MUDr. L. Kukla, CSc.

původní práce


Souhrn Intrauterinní růstová retardace (IUGR) vede u části dětí k budoucí nízké výšce v dospělosti. Podle některých údajů k tomu může přispívat i časný začátek puberty nebo její rychlý průběh. Cílem studie bylo porovnat výšku, finální výšku predikovanou podle metody Bayley-Pinneau a průběh puberty mezi dětmi, které se narodily malé vzhledem ke gestačnímu věku (SGA) a dětmi s obvyklými porodními parametry. Analyzovali jsme soubor 4183 dětí narozených v Brně během 16 měsíců v letech 1991–1992, který je součástí moravské větve mezinárodní multicentrické studie ELSPAC (European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood). Tato kohorta byla pravidelně sledována do věku 15 let. U osob narozených SGA byla aktuální výška ve věku 15 let významně nižší než v referenční populaci (165,6 vs. 171,0 cm; p <0,001). Zároveň měla tato skupina významně vyšší deficit finální výšky predikované metodou Bayley-Pinneau ve srovnání s výškou predikovanou podle střední rodičovské výšky (ztráta 2,91 vs. 0,22 cm; p <0,01). Věk při nástupu puberty a rychlost průběhu puberty se v obou skupinách nelišily. Tyto výsledky ukazují, že příčinou nižší dospělé výšky u osob narozených jako SGA a sledovaných ve studii ELSPAC není časný začátek puberty ani její příliš rychlý průběh. Klíčová slova: intrauterinní růstová retardace, small for gestational age, tělesná výška, finální výška, menarché, puberta

Summary

Growth and pubertal development of children with intrauterine growth retardation in the Moravian arm of ELSPAC study Intrauterine growth restriction (IUGR) may be linked to short adult height. Some data suggest that early start or rapid progress of puberty can aggravate final short stature. We aimed to compare the current height, final height predicted according to Bayley-Pinneau and course of puberty in children born small for gestational age (SGA) and in children with normal prenatal growth. We analyzed a cohort of 4183 children born in Brno within 16 months in 1991–1992 that are followed within the Moravian branch of the international multicentre study ELSPAC (European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood) for 15 years. The current height at age 15 years was significantly lower in the SGA subjects compared to normally growing children (165.6 vs. 171.0 cm; p<0.001). In addition, the deficit in final height predicted according to Bayley-Pinneau and the mid-parental height was higher in the SGA cohort (2.91 vs. 0.22 cm; p<0.01). Age at puberty onset and progression of puberty did not differ between both groups. These results confirm that earlier onset or rapid progression of puberty is not the prerequisite of lower final height in subjects born SGA and who were subsequently followed up in the ELSPAC study. Key words: intrauterine growth retardation, small for gestational age, height, final height, menarche, puberty N.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 75–80

75


10.4.2012

9:29

Stránka 76

Novotná D. a spol.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 75–80

ÚVOD

SOUBOR A METODIKA

Začátek a průběh puberty jsou řízeny komplexním systémem neurohumorálních regulací, které jsou podmíněny genetickými faktory a modifikovány vlivy prostředí, zejména pre- i postnatální výživou. V kritické fázi intrauterinního období může podvýživa spolu s doprovodnými metabolickými a hormonálními změnami narušit nejen růst plodu, ale také vývoj orgánů a tkání a natrvalo změnit jejich funkci [1]. Po odeznění kritického období plasticity zůstávají tyto změny fixovány a přetrvávají po celý život. Vliv intrauterinní růstové retardace na začátek a průběh puberty není zcela jasný. Hypotalamo-hypofýzo-gonadální osa je funkční již v 50. dni nitroděložního života. Období plasticity ve vývoji gonadálních funkcí je tedy relativně dlouhé. Adaptace plodu na podvýživu vede ke změně metabolismu inzulinu, insulin-like growth factoru-I (IGF-I) a růstového hormonu, ale zřejmě také k odlišné činnosti nadledvin a hypotalamo-hypofýzo-gonadální osy. Mohou tedy existovat relevantní důvody pro odlišný nástup a průběh puberty. Etiologie intrauterinní růstové retardace je různorodá, což může být jedním z důvodů rozdílných výsledků studií průběhu puberty u těchto dětí [2]. Jednotlivé epidemiologické studie také používají různou definici novorozenců SGA. Většina studií používá jen porodní hmotnost, protože v určité době se soudilo, že porodní délka není pro další vývoj významná, a proto na její přesné měření nebyl kladen důraz. Porodní délka ale je důležitá, především v souvislosti s finální výškou [3]. Legerová se spolupracovníky prokázala, že nízká porodní hmotnost a délka mají aditivní nepříznivý vliv na finální výšku a porucha růstu je pravděpodobně ovlivňována v obou případech odlišným mechanismem. Porodní délka více ovlivňuje finální výšku i finální hmotnost u zralých novorozenců. U nezralých je tento vztah vyjádřen méně, snad proto, že faktory negativně ovlivňující růst plodu často vedou i k předčasnému porodu. Gestační věk, porodní délka a porodní hmotnost působí na finální výšku nezávisle na sobě. Od porodní délky 46 cm výše se finální výška zvyšuje lineárně v závislosti na porodní délce. Novorozenci s délkou pod 46 cm jsou zpravidla navíc nezralí a jejich hodnocení komplikuje postnatální morbidita [4]. Cílem naší analýzy bylo porovnat tělesnou výšku a predikci dospělé výšky ve věku 15 let, ale také nástup a průběh puberty mezi donošenými dětmi narozenými SGA a dětmi s obvyklými porodními parametry.

K analýze jsme použili skupinu dětí narozených v Brně v období od 1. 3. 1991 do 30. 6. 1992, které byly dlouhodobě sledovány v rámci moravské větve mezinárodní studie ELSPAC (European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood). Při náboru dětí do studie rodiče podepsali informovaný souhlas se sběrem a zpracováním dat. Studie byla schválena lokální etickou komisí. Data byla shromážděna formou dotazníků. Použili jsme dotazníky vyplněné porodníky, lékařem studie v 15 letech věku dítěte a praktickým lékařem pro děti a dorost (PLDD) v 11, 13 a 15 letech věku dítěte. Do podrobné analýzy jsme zahrnuli data 973 dětí, které ve věku 15 let osobně vyšetřil lékař studie ELSPAC. Kompletní porodní údaje (porodní hmotnost, porodní délka, gestační věk podle prvního dne poslední pravidelné menstruace /LMP/) byly k dispozici u 704 donošených dětí (narozených ve 37. gestačním týdnu nebo později). Z nich bylo 343 dívek a 361 hochů. Vzhledem k tomu, že v populační studii ELSPAC nebyly k dispozici údaje o prenatálním růstu, které jsou nezbytné k diagnostice intrauterinní růstové retardace, rozdělili jsme kohortu patnáctiletých dětí podle porodní hmotnosti a délky a podle gestačního věku na skupinu narozenou SGA (porodní hmotnost a/nebo porodní délka menší než -2 SD) a na skupinu narozenou s normální porodní hmotností i délkou (AGA; porodní hmotnost i porodní délka větší než -2 SD). Mezi oběma skupinami navzájem jsme porovnali aktuální výšku, predikovanou finální výšku podle aktualizované metody Bayley-Pinneau a výšku rodičů. V další fázi jsme porovnali pubertální vývoj v 15 letech u dětí, u kterých byly údaje k dispozici formou dotazníku vyplněného PLDD. Potřebné údaje z vyšetření u PLDD byly k dispozici u 3112 dětí, z nichž bylo 225 narozeno SGA (131 dívek a 94 hochů) a 2887 AGA (1380 dívek a 1507 hochů). Pro hodnocení věku při nástupu puberty jsme využili i data z dotazníků vyplněných PLDD v 11 a 13 letech. Předkládaná analýza je založena na následujících údajích uvedených v dotaznících: a) porodní délka a porodní hmotnost, b) gestační věk podle prvního dne poslední pravidelné menstruace (LMP), c) výška otců a matek, d) věk při menarché, e) stupeň puberty podle Tannera v 11, 13 a 15 letech. Následující parametry zjišťoval a vyhodnocoval osobně lékař studie ELSPAC:

76


10.4.2012

9:29

Stránka 77

Novotná D. a spol.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 75–80

a) výška v 15 letech, b) finální výška predikovaná podle aktualizované metody Bayley-Pinneau, c) finální výška predikovaná podle střední výšky rodičů.

hochů narozených AGA (n = 343) byla 175,4 cm, průměrná výška hochů narozených SGA (n = 18) 171,4 cm (p <0,05).

Statistické zhodnocení

Mezi oběma skupinami jsme porovnali rozdíl predikované dospělé výšky podle aktualizované metody Bayley-Pinneau (BP) a výšky predikované podle střední výšky rodičů (mid-parental height). Předpokládaná finální výška podle BP byla ve skupině SGA statisticky významně menší než výška predikovaná podle střední výšky rodičů. U SGA dětí obou pohlaví činil rozdíl výsledku podle obou metod -2,9 cm, ve skupině AGA jen -0,2 cm (p <0,01). Rozdíl výšky predikované podle BP a výšky predikované podle střední výšky rodičů se významně liší také ve skupině hochů (p <0,05; tab. 1) i dívek (p <0,05; tab. 2). Mezi dětmi, které se narodily malé na svůj gestační věk, mohou významnou část tvořit děti zdravé, s familiárně menším vzrůstem. Jejich podíl ovlivňuje přísnost kritérií zvolených pro diagnostiku SGA. V literatuře jsme našli údaj, že až dvě třetiny dětí označených jako SGA (při použití definice porodní hmotnost pod 10. percentilem) jsou ve skutečnosti zdravé děti malých rodičů [5]. V další fázi analýzy jsme prokázali, že průměrná výška matek je ve skupině dětí narozených SGA významně nižší (164,6 cm) oproti matkám dětí narozených AGA (166,8 cm; p <0,001). Podobný rozdíl byl i ve výšce otců (178,3 vs. 180,0 cm; p <0,01). Vzhledem k tomu, že i pouhý jedinec s výrazně menší výškou může průměrnou výšku menšího souboru podstatně ovlivnit, určili jsme, kolik matek a kolik otců mělo výšku menší než -2 SD. Ve skupině matek dětí narozených SGA to bylo 3,6 %, u matek dětí narozených AGA 1,8 %. Ve skupině otců dětí narozených SGA mělo výšku nižší než -2 SD 3,3 %, u otců dětí narozených AGA 2,0 %.

Statistické zpracování dat bylo provedeno v programu IBM SPSS Statistics 19. Samotné zpracování dat probíhalo ve dvou krocích, jako primární ošetření dat a jako sekundární analýza dat. V primárním ošetření dat bylo provedeno tzv. čištění dat. Jednalo se o kontrolu, zda při nahrávání dat nedošlo k chybě a zda nebyly nahrány jiné hodnoty, než které byly zjištěny ve výzkumu. V sekundární analýze byly ověřovány statistické (nulové) hypotézy a na základě testů byly zamítnuty nebo podrženy. Všechny hypotézy byly testovány na hladině významnosti p = 0,05. Při testování nezávislosti dvou nominálních veličin byl použit chíkvadrát test. Veličiny intervalového typu jsme testovali pomocí t-testů. Pokud byl porušen předpoklad normality, pak byl použit neparametrický Mann-Whitneyův U test.

VÝSLEDKY Tělesná výška v 15 letech Průměrná výška v souboru patnáctiletých dětí (hochů i dívek) vyšetřených lékařem ELSPAC a narozených AGA byla 171,0 cm (medián 171,0 cm). Ve skupině SGA byla výška významně nižší, v průměru 165,6 cm (medián 163,0 cm) (p <0,001; tab. 1). Průměrná výška dívek narozených AGA (n = 313) byla 166,3 cm, průměrná výška dívek narozených SGA (n = 29) 162,0 cm (p <0,01). Průměrná výška

Predikovaná dospělá výška

Tab. 1. V˘‰ka a puberta patnáctilet˘ch hochÛ (vy‰etfiení lékafiem studie ELSPAC). V˘‰ka v 15 letech (cm)

Poãet SGA AGA p

18 343 -

171,4 175,4 <0,05

Predikovaná ztráta dospûlé v˘‰ky (cm)

Medián/prÛmûr skóre v˘voje genitálu

-3,2 0,0 <0,05

4,0/3,9 4,0/3,9 n.s.

Medián/prÛmûr skóre v˘voje pubického ochlupení 4,0/3,9 4,0/3,9 n.s.

Tab. 2. V˘‰ka a puberta patnáctilet˘ch dívek (vy‰etfiení lékafiem studie ELSPAC). Poãet SGA AGA p

29 313 -

V˘‰ka v 15 letech (cm) 162,0 166,3 <0,01

Predikovaná ztráta dospûlé v˘‰ky (cm) -2,8 -0,5 <0,05

Vûk pfii menarché 12,8 12,9 n.s.

Medián/prÛmûr skóre v˘voje prsÛ 4,0/4,0 4,0/4,0 n.s.

Medián/prÛmûr skóre v˘voje pubického ochlupení 4,0/4,0 4,0/4,0 n.s. 77


10.4.2012

9:29

Stránka 78

Novotná D. a spol.

Pubertální vývoj

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 75–80

Pro zhodnocení průběhu puberty jsme porovnali střední hodnotu věku při menarché u dívek mezi skupinami narozenými SGA a AGA. Průměrný věk při menarché ve skupině dívek narozených SGA byl 12,8 let, ve skupině dívek narozených AGA 12,9 let (n.s.). Pubertální vývoj v 15 letech hodnotil podle Tannerovy klasifikace (B – vývoj prsů u dívek, P – vývoj pubického ochlupení u obou pohlaví, G – vývoj genitálu u chlapců) příslušný PLDD ve standardizovaném dotazníku. Potřebné údaje mělo vyplněno 3112 dětí, z toho 225 narozených SGA (131 dívek a 94 hochů) a 2887 narozených AGA (1380 dívek a 1507 hochů). Při zhodnocení neparametrickým Mann-Whitneyovým U testem nebyl zjištěn významný rozdíl ve vývoji prsů ani pubického ochlupení mezi oběma skupinami patnáctiletých dívek (obr. 1, 2). Stupně pubického ochlupení P5 dosáhlo v 15 letech 27,7 % dívek narozených SGA a 31,8 % narozených AGA (n.s.). Nezjistili jsme tedy ani vyšší výskyt hyperandrogenního stavu u dívek narozených SGA.

Podle Mann-Whitneyova U testu je ve skupině patnáctiletých hochů narozených SGA a hodnocených podle dotazníku vyplněného PLDD vyšší podíl hochů s nižším stupněm vývoje genitálu (p <0,05), tedy mírné opoždění pubertálního zrání za skupinou narozenou AGA. Ve vývoji pubického ochlupení není mezi skupinami rozdíl (obr. 3, 4). Hodnocení patnáctiletých dětí nemá dostatečnou výpovědní hodnotu pro posouzení začátku puberty. Proto jsme použili údajů zapsaných PLDD při preventivních prohlídkách v 11 a ve 13 letech. Potřebná data byla ve 13 letech k dispozici u 2851 dětí (212 narozených SGA a 2639 narozených AGA). Na dotaz, zda jsou přítomny známky puberty, byla odpověď kladná u 91,2 % dětí narozených SGA a u 90,9 % dětí narozených AGA (n.s.; obr. 1–4). Potřebná data byla v 11 letech k dispozici u 3305 dětí (1703 hochů a 1602 dívek), z nichž bylo 240 narozeno SGA a 3065 AGA. Na dotaz, zda jsou přítomny známky puberty, byla odpověď kladná u 49,0 % dětí narozených SGA a u 54,1 % dětí narozených AGA (n.s.; obr. 1–4). Menarché nastalo v 11 letech u 4,2 % dívek narozených SGA a u 6,1 % dívek narozených AGA (n.s.).

Obr. 1. Tannerovo stadium v˘voje prsÛ (B) u dívek narozen˘ch AGA a SGA ve vûku 11, 13 a 15 let podle hodnocení praktick˘m lékafiem pro dûti a dorost.

Obr. 3. Tannerovo stadium v˘voje pubického ochlupení (P) u chlapcÛ narozen˘ch AGA a SGA ve vûku 11, 13 a 15 let podle hodnocení praktick˘m lékafiem pro dûti a dorost.

Obr. 2. Tannerovo stadium v˘voje pubického ochlupení (P) u dívek narozen˘ch AGA a SGA ve vûku 11, 13 a 15 let podle hodnocení praktick˘m lékafiem pro dûti a dorost.

Obr. 4. Tannerovo stadium v˘voje genitálu (G) u chlapcÛ narozen˘ch AGA a SGA ve vûku 11, 13 a 15 let podle hodnocení praktick˘m lékafiem pro dûti a dorost.

78


10.4.2012

9:29

Stránka 79

Novotná D. a spol.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 75–80

DISKUSE Prokázali jsme, že dívky i hoši narození SGA mají v 15 letech významně menší tělesnou výšku než jejich vrstevníci narození AGA. Současně jsme zjistili, že děti narozené SGA mají významně menší výšku obou rodičů, část z nich je tedy ve skutečnosti pouze familiárně malých, bez prenatální poruchy růstu. Proto jsme porovnali očekávanou dospělou finální výšku každého dítěte, určenou podle metody BP, s geneticky predikovanou výškou podle střední rodičovské výšky (mid-parental height). I po této korekci jsme potvrdili ve skupině SGA významný deficit očekávané finální výšky určené podle metody BP oproti výšce predikované podle výšky rodičů. Očekávaná ztráta finální výšky u dívek narozených SGA byla 2,75 cm, u hochů dokonce 3,18 cm. Na rozdíl od některých dříve publikovaných zpráv jsme neprokázali rozdíl věku při menarché mezi dívkami narozenými SGA a AGA, a to jak ve skupině vyšetřené lékařem studie, tak i ve větší skupině dětí z dotazníku vyplněného PLDD. Absolutní hodnota průměrného věku menarché byla z obou typů zdrojových dat prakticky identická, lze tedy předpokládat, že oba zdroje dat jsou srovnatelně věrohodné. Neprokázali jsme statisticky významný rozdíl ve vývoji sekundárních pohlavních znaků v jedenácti, třinácti a patnácti letech mezi skupinou narozenou SGA a AGA u hochů ani u dívek, kromě vývoje genitálu u větší skupiny patnáctiletých hochů, kde byl lehce pokročilejší vývoj ve skupině AGA. Vzhledem k omezenému počtu patnáctiletých dětí narozených SGA nebylo možné analyzovat případné rozdíly mezi skupinou narozenou SGA bez catch-up růstu a s catch-up růstem či rozdělit skupinu narozenou SGA podle nižší porodní délky nebo porodní hmotnosti. Chaussain ukázal, že finální výška dětí narozených po IUGR koreluje s porodní délkou, ale také s výškou ve 2 letech a s výškou při nástupu pu-

berty. Přitom puberta začínala průměrně o 1 rok později, než je populační průměr, ale o 1 rok dříve podle kostního věku ve srovnání s dětmi s obvyklou porodní délkou a hmotností. Chaussainova studie tedy ukázala, že retardace kostního zrání u dětí narozených po IUGR nemusí být validním prediktorem finální výšky [6]. Shodné výsledky jako naše studie přinesla i další publikovaná data [7, 8, 9, 10, 11, 12]. Zajímavé je, že rychlý nárůst hmotnosti časně po narození je spojen s časnějším pubertálním zráním a finální výškou pod 3. percentilem vzhledem ke genetické predispozici. Je otázkou pro další sledování, zda finální výšku a průběh puberty ovlivní více prenatální retardace růstu nebo prudký postnatální nárůst hmotnosti [13]. V rozporu s našimi daty některé studie zjistily u dětí, které se narodily malé vzhledem ke gestačnímu věku, častější adrenarche praecox, hyperinzulinémii a syndrom polycystických ovarií a také časnější pubertu u dívek [14, 15, 16, 17]. Ibañez analyzovala skupinu dívek se stejně časným začátkem puberty ve věku 8–9 let. Navzdory stejnému věku při začátku puberty nastalo menarché u dívek narozených SGA o 1,6 let dříve – tyto dívky tedy měly překotnější průběh puberty a jejich dospělá výška byla o 5 cm nižší oproti kontrolní skupině, při srovnatelné výšce rodičů [18]. Závěrem lze shrnout, že zatímco u myších modelů ovlivňuje prenatální porucha růstu načasování puberty a její průběh ve smyslu akcelerace zrání spolu s alterací gonadálních funkcí, v populačních humánních studiích jsou zatím výsledky nejednoznačné, je třeba hledat další souvislosti. Jednoznačný je pouze deficit finální výšky. V naší skupině brněnských dětí SGA z moravské větve studie ELSPAC jsme neprokázali ani časnější začátek puberty, ani její překotný vývoj. Nezjistili jsme ani vyšší podíl dívek s výraznějšími známkami ochlupení v 15 letech. Tato studie byla podpořena grantem IGA MZ ČR č. NS 9668-4/2008.

LITERATURA 1. Barker DJ. In utero programming of chronic disease. Clin Sci 1998; 95: 115– 128. 2. van Weissenbruch MM, Delemarrevan de Waal HA. Early influences on the tempo of puberty. Horm Res 2006; 65 (Suppl 3): 105–111. 3. Pietiläinen KH, et al. Tracking of body size from birth to late adolescence: contribution of birth length, birth weight, duration of gestation, prent´s body size and

twinship. Am J Epidemiol 2001; 154: 21– 29. 4. Leger J, Limoni C, Collin D, et al. Prediction factors in the determination of final height in subjects born small for gestational age. Pediatr Res 1998; 43: 808– 812. 5. Peleg D, Kennedy CM, Hunter SK. Intrauterine growth restriction: identification and management. Am Fam Physician 1998; 58: 453–460.

6. Chaussain JL, Colle M, Ducret JP. Adult height in children with prepubertal short stature secondary to intrauterine growth retardation. Acta Pediatr 1994; Suppl 399: 72–73. 7. Leger J, Levy-Marchal C, Bloch J, et al. Reduced final height and indications for insulin resistance in 20 year olds born small for gestational age: regional cohort study. BMJ (Clin Res Ed) 1997; 315: 341–347. 8. Lienhardt A, Carel JC, Preux PM, et

79


10.4.2012

9:29

Stránka 80

Novotná D. a spol.

al. Amplitude of pubertal growth in short stature children with intrauterine growth retardation. Horm Res 2002; 57 (Suppl 2): 88–94. 9. Hokken-Koelega AC. Timing of puberty and fetal growth. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2002; 16: 65–71. 10. Hernandez MI, Martinez A, Capurro E, et al. Comparision of clinical, ultrasonographic and biochemical differences at the beginning of puberty in healthy girls born either small for gestational age or appropriate for gestational age: preliminary results. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3377–3381. 11. Mul D, Fredriks M, van Buuren S, et al. Pubertal development in the Netherlands 1965–1997. Pediatr Res 2001; 50: 479–486. 12. Veening MA, van Weissenbruch MM, Roord J, Delemarre van de Waal HA. Pubertal development in children born small for gestational age. J Pediatr Endocrinol Metab 2004; 17: 1497–1505

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 75–80

13. Hernandez MI, Mericq V. Impact of being born small for gestational age on onset and progression of puberty. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008; 22: 463–476. 14. Ong KK, Potau N, Petry CJ, et al. Opposing influences of prenatal and postnatal weight gain on adrenarche in normal boys and girls. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2647–2651. 15. Ibañez L, Ong K, Dunger DB, et al. Early development of adiposity and insulin resistance after catch-up weight gain in small-for-gestational-age children. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2153– 2158. 16. Opdahl S, Nilsen TIL, Romundstadt PR, et al. Association of size at birth with adolescent hormone levels, body size and age at menarche: relevance for breast cancer risk. Br J Cancer 2008; 99: 201– 206. 17. Delemarre-van de Waal HA. Secular trend of timing of puberty. Abnormalities

in puberty: Scientific and clinical advances. Endocr Dev Basel, Karger 2005; 8: 1– 14. 18. Ibañez L, Ferrer A, Marcos MV, et al. Early puberty: rapid progression and reduced final height in girls with low birth weight. Pediatrics 2000; 106: e72, available from: http://pediatrics.aappublications.org/content/106/5/e72.full.

Došlo. 23. 8. 2011 Přijato: 2.2. 2012

Prof. MUDr. Jan Lebl, CSc. Pediatrická klinika UK 2. lékařské fakulty a FN Motol V Úvalu 84 150 06 Praha 5 e-mail: [email protected]

Nové knihy z Edice Lékař a pacient

LÉČBA DIABETU INZULINOVOU PUMPOU U DĚTÍ KROK ZA KROKEM – nejen pro rodiče a edukační sestry MUDr. David Neumann, Ph.D. Edice Lékař a pacient ISBN: 978-80-204-2480-8 Cena: doporučená cena 250 Kč Formát: A5, 140 x 200 mm, 140 stran, barevně, vazba brožovaná Rodiče dětí s diabetem, stejně jako i edukační sestry, se setkávají s řadou situací, které musí správně vyřešit, aby předešli akutnímu nebo dlouhodobému zhoršení nemoci. Právě jim je určena naše knížka – tedy především těm, kteří se k léčbě inzulinovou pumpou u dětí chystají anebo právě začali. Měla by jim být každodenním pomocníkem při zvládání nejrůznějších problémů tak, aby byl dítěti umožněn co nejbohatší výběr činností a cukrovka nezasahovala do jeho psychického, dovednostního a sociálního vývoje. Krok za krokem jsou probrány jednotlivé fáze a možné situace, počínaje úvodním nastavením přes zvládnutí glykemií po jídlech a v noci až po období „experimentů“, kdy dítě a rodič zjišťují, co všechno je s „pumpičkou“ možné. Důraz klade autor na pochopení bezpečnosti léčby a nástrah, které nese. Podrobně proto čtenáře seznamuje mj. se specialitami moderních pump, jak pomáhají, ve kterých situacích jsou prospěšné, kdy ne a jaké jsou alternativní možnosti léčby. Text je bohatě dokumentován dětskými obrázky, pomocí nichž může rodič či sestra lépe objasnit dítěti danou problematiku. Objednávky zasílejte e-mailem nebo poštou: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: [email protected]. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli. 80

10.4.2012

9:29

Stránka 81

Transplantace hematopoetických buněk u pěti pacientů s chronickou granulomatózní nemocí v České republice Janda A.1, Keslová P.1, Formánková R.1, Litzman J.2, Šedivá A.3, Houšťková H.4, Rozsíval P.5, Pařízková E.5, Starý J.1, Sedláček P.1 Klinika dětské hematologie a onkologie UK 2. LF a FN Motol, Praha1 přednosta prof. MUDr. J. Starý, DrSc. Ústav klinické imunologie a alergologie LF Masarykovy univerzity, FN U sv. Anny, Brno2 přednosta prof. MUDr. J. Litzman, CSc. Ústav imunologie UK 2. LF a FN Motol, Praha3 přednostka prof. MUDr. J. Bartůňková, DrSc., MBA Pediatrická klinika, Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Praha4 přednostka doc. MUDr. H. Houšťková, CSc. Dětská klinika LF UK a FN, Hradec Králové5 přednosta prof. MUDr. M. Bayer, CSc.

původní práce


Souhrn Chronická granulomatózní nemoc (CGD) patří mezi vrozené imunodeficience způsobené poruchou fagocytózy. Většina pacientů je léčena konzervativně. V současné době je jedinou dostupnou kurativní terapií alogenní transplantace hematopoetických buněk (HSCT). V letech 1957 až 2011 bylo v České a Slovenské republice diagnostikováno 37 pacientů s CGD. Odhadovaná incidence onemocnění v České republice je 1:280 000 živě narozených dětí. Pět pacientů se závažným průběhem onemocnění podstoupilo v letech 2007–2010 alogenní HSCT. Medián stanovení diagnózy byl u těchto pacientů 6 měsíců (6–17 měsíců), medián věku při transplantaci 21 měsíců (1 rok až 17 let). Jeden pacient byl transplantován v myeloablativním režimu, 4 pacienti s použitím redukovaného režimu, vždy štěpy od HLA-shodných nepříbuzných dárců. Výkon byl komplikován GvHD II. stupně (3 pacienti), infekcí (4 pacienti), autoimmunitou (3 pacienti) a vedlejšími účinky léčby (3 pacienti). Medián sledování po transplantaci byl 12 měsíců (6–44 měsíců). U všech pacientů došlo v průběhu 2 měsíců po transplantaci k normalizaci funkce granulocytů, u všech byl přítomen smíšený chimerismus. Nejstarší pacient (transplantován ve věku 17 let, 4 měsíce) zemřel 6 měsíců po transplantaci na intrakraniální krvácení po operační revizi zhojeného mozkového abscesu. Ostatní pacienti (4) jsou v dobrém klinickém stavu, bez známek CGD a GvHD. Ve shodě se zahraničními pracovišti ukazují naše výsledky, že časná alogenní transplantace hematopoetických buněk představuje vhodnou alternativu léčby pacientů se závažnou formou chronické granulomatózní nemoci. Klíčová slova: chronická granulomatózní nemoc, primární imunodeficience, transplantace buněk krvetvorby

Summary

Transplantation of hematopoietic cells in five patients with chronic granulomatous disease in the Czech Republic Chronic granulomatous disease (CGD) is a primary immunodeficiency caused by defective phagocytosis. Conservative treatment is applied in most of the patients. Currently, the only available curative treatment is allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). Thirty-seven patients were diagnosed with CGD in the Czech and Slovak Republic between 1957 and 2011. Calculated incidence of the disease in the Czech Republic is 1:280,000 live births. Five patients with serious course of the disease underwent allogeneic HSCT in 2007–2010. Median age of CGD diagnosis in these patients was 6 months (6–17 months), median age at transplantation was 21 months (1–17 years). One patient was transplanted in myeloablative regimen, 4 patients in regimen with reduced intensity. All of the grafts were from HLA-matched unrelated donors. The procedure was complicated with graft versus host disease – GvHD (3 patients), infections (4 patients), autoimmunity (3 patients) and toxic side effects (3 patients). Median follow-up after the transplantation was 12 months (6–44 months). In all of the patients normalization of granulocyte function was documented within 2 months after the transplantation. Mixed chimerism was present in all of them. The oldest patient (transplanted at the age of 17 years, 4 months) died

81


10.4.2012

9:29

Stránka 82

6 months after transplantation due to intracranial haemorrhage after operational revision of healed brain abscess. All the other patients (4) are in a good clinical condition, without signs of CGD or GvHD. In concordance with other transplantation centres we show that early allogeneic HSCT is a suitable treatment of patients with severe CGD. Key words: chronic granulomatous disease, primary immunodeficiency, hematopoietic stem cell transplantation J.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 81–88

ÚVOD Chronická granulomatózní nemoc (Chronic Granulomatous Disease, CGD) patří mezi vrozené imunodeficience způsobené poruchou fagocytózy s incidencí 1/100–250 tisíc živě narozených dětí. Onemocnění je podmíněno defektem v genech kódujících součásti NADPH oxidázy, což vede k poruše produkce reaktivních metabolitů kyslíku ve fagozomu fagocytujících buněk (neutrofily, monocyty, makrofágy a eozinofily). Absence těchto metabolitů vede ke snížení mikrobicidie vůči některým mikroorganismům a k poruše regulace zánětu. Nejčastější (70 %) a také nejzávažnější je X-vázaná (XL) forma onemocnění (MIM #306400), kdy je poškozen gen CYBB kódující membránový glykoprotein 91phox (gp91phox, NOX2). Autozomálně recesivní (AR) formy způsobené mutacemi v genech pro jiné součásti NADPH komplexu, tj. p22phox, p47phox, p67phox a p40phox (MIM #233690, #233700, #233710 a #601488) jsou vzácnější a klinické obtíže jsou většinou méně výrazné [1, 2]. Onemocnění se projevuje vyšší náchylností k bakteriálním a mykotickým infekcím měkkých tkání. Většina infekcí je způsobena těmito 5 organismy: Staphylococcus aureus, Burkholderia (Pseudomonas) cepacia, Serratia marcescens, Nocardia a Aspergillus spp. Infekce většinou pramení z nevyhnutelného environmentálního kontaktu. Častý je výskyt abscesů a granulomů postihujících kůži, lymfatické uzliny, plíce, játra a střevo, relativně častěji se lze u pacientů setkat s osteomyelitidou, perianálními abscesy a gingivitidou. Nejčastějším vyvolavatelem abscesů je Staphylococcus aureus. Granulomy jsou většinou sterilní a mohou způsobovat obstrukční obtíže. Intraluminální granulomy v genitoureterálním traktu např. ztěžují odtok moči a přispívají k vyšší incidenci infekcí močových cest. Granulomatózní postižení trávicí trubice je obtížně odlišitelné od Crohnovy choroby [1–4]. Chronická granulomatózní choroba je pomalu progredující onemocnění s akutními infekčními i neinfekčními komplikacemi. Většina pacientů dříve umírala v první dekádě života. Se zlepšováním péče a především s profylaktickým používáním antimikrobiálních léků se jejich výhled významně zlepšil. Při dobré spolupráci pacienta sledovaného ve specializovaném centru je možno dosáhnout 82

dobré kontroly infekcí, ovlivnění ostatních projevů nemoci (např. Crohn-like enterokolitida, granulomy, fibrotizace plicního parenychmu) už tak úspěšné není. Mortalitu podmíněnou infekcemi lze snížit, morbidita zůstává však stále vysoká, což přispívá k významnému snížení dlouhodobé kvality života těchto pacientů. CGD zůstává smrtelnou chorobou a dlouhodobá prognóza pacientů je nejistá. V současnosti dochází k většině úmrtí v dospělosti. Tento fakt souvisí zřejmě s kolonizací pacientů, s orgánovými komplikacemi onemocnění, s neinfekčními projevy a také s obecně horší dostupností specialistů pro imunodeficity mimo pediatrii. Udává se, že 40. roku věku se dožije méně než polovina pacientů [1, 5–8]. Průběh onemocnění je variabilní. Poškození genu pro gp91phox na X chromozomu (X-CGD) je obecně spojeno s těžším průběhem a s horší prognózou. Kromě poškozeného genu je také důležitý typ poškození (např. missense versus nonsense mutace) a jeho vliv na funkci NADPH systému. U pacientů se zbytkovou aktivitou oxidázy je dlouhodobé přežití významně lepší. Tento vztah však neplatí u komplikací onemocnění (autoimunita, granulomy) [9]. Z funkčních a genetických vyšetření tedy nelze vyvozovat závěry týkající se budoucí kvality života pacientů. K funkčnímu vyšetření fagocytujících buněk se nyní nejčastěji používá cytometrický test oxidativního vzplanutí, nazývaný „burst test“. Vyšetření je založeno na detekci zeleně fluoreskujícího rhodaminu 123, který vzniká oxidací dihydrorhodaminu 123 působením reaktivních metabolitů kyslíku v granulocytech. Výhodou testu je kromě rychlosti provedení a relativní technické nenáročnosti i možnost odhalení nosiček onemocnění u X-vázané formy, u kterých jsou typicky přítomny normální i defektní granulocyty. Je-li dostupné molekulárně genetické vyšetření, mělo by být provedeno u všech pacientů. V rámci diferenciální diagnostiky abnormálně nízkého respiračního vzplanutí je třeba zvážit deficit glukózo-6-fosfát dehydrogenázy, která bývá spojena s určitým stupněm hemolýzy; infekci některými patogeny, které snižují expresi glykoproteinu 91phox a tak negativně ovlivňují produkci reaktivních metabolitů kyslíku (Legionella pneumophila, Toxoplasma gondii, Chlamydia spp., Entamoeba histolytica, Ehrlichia risticii) [10]; a hypozinkémii [11].


10.4.2012

9:29

Stránka 83

Janda A. a spol.

Péče o pacienty s chronickou granulomatózou je založena především na prevenci infekcí. Zásadní jsou režimová opatření (zákaz koupání ve stojatých vodách, vyhýbání se prašnému prostředí a místům se zvýšeným výskytem plísní, prevence zranění) a celoživotní antibiotická (trimetoprim-sulfometoxazol, 5 mg/kg/den, maximálně 160 mg trimetoprimu denně, v 1–2 dávkách) a antimykotická profylaxe (itrakonazol 100 mg denně u dětí mladších 13 let, 200 mg u starších). V případě akutních infekcí je třeba postupovat razantně a vždy se snažit o mikrobiologické stanovení vyvolávajícího agens. Preventivní protiinfekční strategie snižuje rizika infekce, ale riziko závažné infekce (bakteriální i mykotické) zcela neeliminuje. Neúspěch může být v poddávkování léků (rostoucí organismus, neuzpůsobení dávky, nespolupráce pacienta) a v trvalém stavu imunodeficience, dlouhodobém podávání kortikoidů a postupném orgánovém postižení (játra, plíce, trávicí trakt). V léčbě granulomů jsou používány kortikoidy (prednison, iniciální dávka 1 mg/kg/den), eventuálně chirurgická léčba. Spornou je aplikace interferonu gama (0,05 mg/kg, třikrát týdně). Infuze dárcovských granulocytů může vyvolat vznik autoprotilátek proti součástem NADPH komplexu a zkomplikovat tak případnou alogenní transplantaci hematopoetických buněk; tato léčba by měla být indikována výjimečně. Genová terapie CGD přináší v současné době pouze přechodný efekt srovnatelný s transfuzí dárcovských granulocytů při vysokém nebezpečí vzniku malignity díky náhodné inzerci virového vektoru [5, 12, 13]. Jedinou dostupnou kurativní metodou je alogenní transplantace hematopoetických buněk (HSCT). Na základě empiricky stanovených klinických kritérií, zpracovaných v rámci skupiny IE-EBMT (Working Party Inborn Errors of the European Blood and Marrow Transplantation), je indikací k jejímu provedení přítomnost minimálně jedné závažné život ohrožující infekce nebo těžké granulomatózní poškození životně důležitých orgánů, případně non-compliance při užívání antibiotické profylaxe, eventuálně dlouhodobě nedostupná specializovaná péče. Pacienti s chronickými, resp. těžce probíhajícími a chronickými infekcemi, případně s refrakterní granulomatózou, jsou považováni za vysoce rizikové. Na základě jejich stavu je nutné upravit přípravný režim, jejich prognóza je výrazně horší než u pacientů vstupujících do transplantace bez aktivně probíhající nemoci [2, 14]. Myeloablativní přípravný režim (busulfan, cyklofosfamid) v kombinaci s deplecí T buněk je obecně úspěšnější v dosahování plného dárcovského chimerismu s dobrým dlouhodobým přežitím pacientů. Nevýhodou je možné zhoršení probíhající infekce či aktivního zánětu ve spojení s těžkou reakcí

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 81–88

štěpu proti hostiteli (GvHD) u vysoce rizikových a starších pacientů. U těchto pacientů je nutné použít méně toxické režimy s redukovanou intenzitou používající nižší dávky busulfanu a fludarabinu, či kombinace fludarabinu s melfalanem či treosulfanem. Vzhledem k tomu, že cílem transplantace je náhrada myeloidní řady, není dosažení plného chimerismu nutné. Přípravný režim s redukovanou intenzitou je tedy nyní obecně preferovaným přístupem i u pacientů ve standardním riziku. Riziko úmrtí při transplantaci vyplývající z několika studií je přibližně 5% při převodu štěpu od HLA-identického sourozence a 15% při použití štěpů od HLA-shodných nepříbuzných dárců [2, 14]. Čím starší je pacient v době transplantace, tím vyšší je riziko komplikací i úmrtí. Některá transplantační centra proto doporučují časnou HSCT u všech pacientů s diagnózou CGD bez ohledu na klinický průběh onemocnění, tj. manifestaci život ohrožující infekce, resp. refrakterní granulomatózy. Některá pracoviště takto postupují jen v případě, že je k dispozici jako dárce zdravý HLA-shodný sourozenec a riziko úmrtí při transplantaci je tak nízké [2, 14], jiná centra preferují transplantaci u všech pacientů s geneticky prokázanou X-vázanou formou onemocnění do 5 let věku i s pomocí štěpu od nepříbuzného dárce (osobní sdělení: A. Gennery, A. H. Filipovich). V letech 1957 až 2011 bylo v České a Slovenské republice diagnostikováno 37 pacientů s CGD [15]. Pět pacientů se závažným průběhem onemocnění podstoupilo v letech 2007–2010 alogenní HSCT.

PACIENTI Přehled všech transplantovaných pacientů je uveden v tabulce 1. U prvního chlapce se onemocnění manifestovalo v prvním měsíci života, a to recidivující kožní infekcí a neprospíváním. Diagnóza byla stanovena v 6 měsících věku, kdy se objevila krční lymfadenitida a osteomyelitida kalvy (Serratia marcescens) s intrakraniální penetrací (obr. 1). Infekce byla doprovázena výraznou hepatosplenomegalií a anemií. Vzhledem k závažnosti stavu, věku pacienta a dostupnosti vhodného dárce bylo rozhodnuto o HSCT. Po stabilizaci infekce (léčen amikacinem, ciprofloxacinem, linezolidem, itrakonazolem, trimetoprim-sulfometoxazolem, kortikosteroidy a interferonem gama) byl chlapec ve věku 12 měsíců transplantován od nepříbuzného dárce. Preventivně byla aplikována antituberkulotika. Granulocyty se přihojily 19 dní po transplantaci. Kompletní dárcovská krvetvorba byla detekována 21 dní po transplantaci, normální funkce granulocytů byla dokumentována 2 měsíce po převodu štěpu. Přechodně se objevil smíšený chimerismus, 83

6

6

7

3

4

5

Klinické obtíÏe pfied transplantací

koÏní abscesy, lymfadenitidy, sinusitidy, pneumonie, jaterní abscesy, hyperplastická cystitida, refrakterní granulomatózní kolitida spojená s perianálními pí‰tûlemi a abscesy komplikace BCG oãkování, lymfadenitida, hepatosplenomegalie, plicní infiltráty nejasného pÛvodu komplikace BCG oãkování, lymfadenitidy, hepatosplenomegalie, anemie, dermatitida, jaterní granulomy, granulomatózní kolitida spojená s perianálními pí‰tûlemi a abscesy, plicní a uzlinová forma aktinomykózy

jaterní abscesy

Pfiípravn˘ reÏim redukovan˘

2010 (1 rok, 6 mûs.)

2010 (9 let, 5 mûs.) redukovan˘

redukovan˘

2007 (17 let, 4 mûs.)

2007 (1 rok, 9 mûs.) redukovan˘

myeloablativní

CsA, MP

immuní pancytopenie, katétrová sepse

nepfiíbuzn˘, dfieÀ, shoda 9/10

CsA, MMF

koÏní GvHD (II. stupeÀ), sekundární hypertenze

CMV aktivace, mykotick˘ absces mozku, intrakraniální krvácení

nepfiíbuzn˘, periferní buÀky, CsA, MMF 10/10

nepfiíbuzn˘, periferní buÀky, CsA, MP 10/10

nepfiíbuzn˘, dfieÀ, 9/10

Prevence GvHD CsA, MTX

Komplikace GvHD II. stupnû, CMV aktivace, ascites, hepatopatie, nefropatie, AIHA bilaterální intersticiální pneumonie, akutní GvHD II. stupnû, ITP

9

12

6

42

44

95

40

94

17

>99

94

59

88

85

79

Souãasn˘ stav klinicky v pofiádku

klinicky v pofiádku

zemfiel



Janda A. a spol.

Pacienti fiazeni chronologicky podle data transplantace. * norma burst testu je 76–100 % Zkratky: AIHA – autoimunní hemolytická anemie, BCG – Bacillus Calmette-Guérin, CMV – cytomegalovirus, CsA – cyklosporin, GvHD – reakce ‰tûpu proti hostiteli, ITP – imunní trombocytopenie, MMF – mykofenolát mofetil, MP – metylprednisolon, MTX – metotrexát

17

2

Vûk pfii stanovení diagnózy (mûsíce)

6

Dárce/·tûp/HLA shoda nepfiíbuzn˘, dfieÀ, 9/10

9:29

1

Rok transplantace (vûk) 2007 (12 mûs.)

10.4.2012

recidivující koÏní infekce, neprospívání, krãní lymfadenitida, osteomyelitida kalvy, anemie

Doba sledování po transplantaci (mûsíce)

Tab. 1. Pfiehled pacientÛ s chronickou granulomatózní chorobou léãen˘ch transplantací hematopoetick˘ch bunûk v âeské republice (n = 5). Pomûr dárcovské krvetvorby pfii poslední kontrole (%) Test oxidativního vzplanutí granulocytÛ pfii poslední kontrole (%)*

84

Pacient

PED_2.2012:Sestava 1 Stránka 84

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 81–88


10.4.2012

9:29

Stránka 85

Janda A. a spol.

od 22. měsíce po transplantaci byla opakovaně nalezena prakticky pouze dárcovská krvetvorba. Výkon byl komplikován akutní střevní GvHD II. stupně (léčen mykofenolátem) a opakovanou CMV aktivací (léčen ganciklovirem); přechodně se manifestovaly ascites, pericholecystitida, hepatopatie a nefropatie, nejspíše na autoimunitním podkladě. Do ambulantního sledování byl propuštěn 110 dní po transplantaci. V průběhu sledování po transplantaci byly nutné tři chirurgické intervence nesouvisející s vlastní transplantací: operace inguinální hernie a následná revize pro krvácení, a operační korekce hydrokély. Potransplantační období bylo dále komplikováno rozvojem akutní imunní hemolytické anemie (AIHA) 10 měsíců po převodu štěpu (léčen vysokodávkovanými intravenózními imunoglobuliny a rituximabem) a katétrovou sepsí (rezistentní Klebsiella oxytoca). Nyní, ve věku 4 roky a 8 měsíců, tj. 44 měsíců po transplantaci, má chlapec normální funkci granulocytů a kompletní dárcovskou krvetvorbu. Je bez klinických obtíží, frekvence infekcí je běžná. Zatím užívá běžnou potransplantační antimikrobiální chemoprofylaxi (její ukončení je plánováno za rok), je bez imunosuprese, tvorba vlastních imunoglobulinů je nižší, nevyžaduje však substituční terapii.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 81–88

ter). Chlapec byl léčen intenzivní antibiotickou terapií (cefotaxim, oxacilin, amikacin, meropenem, teicoplanin, ciprofloxacin), interferonem gama, kortikosteroidy a granulocytárními náplavy. Na této terapii došlo postupně ke zřetelné regresi jaterních ložisek. Transplantace HSCT byla provedena ve věku 21 měsíců od nepříbuzného dárce. K přihojení granulocytů došlo 12 dní po transplantaci, normalizace funkce granulocytů byla dokumentována od 60. dne po převodu štěpu. Kompletní dárcovské krvetvorby se nepodařilo dosáhnout, autologní krvetvorba postupně narůstala až na současných 83 %. Počet funkčních dárcovských granulocytů kolísal, při poslední kontrole však navzdory významné autologní krvetvorbě dosahoval normálních hodnot, což odráží převažující dárcovský původ granulocytů.

Obr. 2. Mykotick˘ mozkov˘ absces u pacienta ã. 2, 49 dní po transplantaci. Fig. 2. Mycotic brain abscess in patient No. 2, 49 days after transplantation.

Obr. 1. Osteomyelitida kalvy u pacienta ã. 1 pfied transplantací. Fig. 1. Osteomyelitis of calva in patient No. 1 before transplantation.

U druhého chlapce byla diagnóza stanovena v 17 měsících věku, kdy byly při laparotomii zjištěny mnohočetné jaterní abscesy (Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Hafnia, Acinetobac-

Ultrazvukovým vyšetřením břicha byl již 16 dní po transplantaci dokumentován normální jaterní parenchym bez ložiskových lézí. Výkon byl komplikován bilaterální intersticiální pneumonií a akutní izolovanou gastrointestinální GvHD II. stupně. Do ambulantního sledování byl chlapec propuštěn 83. den po transplantaci. Imunosuprese byla ukončena 5 měsíců po transplantaci. Následně prodělal několik mírných respiračních infektů, nekomplikované plané neštovice (léčen herpesinem) a virovou parotitidu. Tři roky po transplantaci došlo k manifestaci imunní trombocytopenie (léčen vysokodávkovanými intravenózními imunoglobuliny, IVIG), byla zjištěna pozitivita antiglobulinového testu, ale bez známek klinické hemolýzy. Nyní, ve věku 5 let a 3 měsíců, tj. 42 měsíců po transplantaci, má chlapec normální počet funkčních granulocytů a je zcela bez klinických obtíží v domácí péči a bez imunosuprese. Trvá pozitivita antitrombocytárních 85


10.4.2012

9:29

Stránka 86

Janda A. a spol.

protilátek, antiglobulinový test je negativní. Pokračuje přechodná standardní antimikrobiální chemoprofylaxe. U pacienta č. 3, nejstaršího chlapce z našeho souboru, transplantovaného ve věku 17 let, se onemocnění manifestovalo drobnými intradermálními abscesy v obličeji bezprostředně po porodu a rozsáhlými abscesy po vpiších při očkování. Diagnóza byla stanovena v 6 měsících věku, kdy byl hospitalizován pro krční lymfadenitidu a jaterní abscesy. Chlapec byl trvale na chemoprofylaxi s výbornou compliance. Do 10 let věku měl obtíže především charakteru lymfadenitid, později došlo k rozvoji respiračních infektů – opakované sinusitidy a pneumonie. Ve 14 letech byla zjištěna granulomatózní kolitida, v témže roce bylo nutno chirurgicky řešit jaterní absces, zároveň chlapec prodělal hyperplastickou cystitidu. Postupně došlo k rozvoji perianálních píštělí a abscesů, kolitida se stala refrakterní na konzervativní léčbu. Pro nepříznivý průběh střevního onemocnění byl chlapec indikován k HSCT štěpem z periferních buněk od nepříbuzného dárce. Granulocyty se přihojily 11 dní po transplantaci, od 60. dne dokumentována normální funkce granulocytů, došlo ke zhojení kolitidy i komunikujících píštělí. Bezprostřední potransplantační období bylo komplikováno aktivací CMV. Čtyřicet devět dní po převodu štěpu byl zjištěn mykotický absces mozku (Aspergillus calidoustus, viz obr. 2). Původ patogena není jasný, jednalo se o solitární postižení, do CNS pronikl zřejmě již před transplantací. V důsledku rekonstituce normální funkce dárcovských granulocytů došlo k rozpuštění pseudoabscesu a k manifestaci infekce. Infekce byla vyléčena kombinací antimykotik (lipozomální amphotericin B, Ambisome) s chirurgickým odstraněním ložisek (2 operace). Chlapec následně absolvoval více operací s cílem zavedení a úpravy komorové drenáže sekundárního hydrocefalu. Při poslední operaci došlo krátce po výkonu k závažnému krvácení do CNS s projevy mozkové smrti (šest měsíců po transplantaci). Diagnóza chronické granulomatózní nemoci u čtvrtého pacienta byla stanovena v 7 měsících věku při hospitalizaci pro axilární lymfadenitidu po BCG vakcinaci. Postižená abscedující uzlina byla exstirpována a chlapec byl léčen co-trimoxazolem a izoniazidem. Krátce nato byla rentgenovým vyšetřením plic zjištěna infiltrace v oblasti pravého plicního křídla a zvětšení mediastinálních uzlin. Nález byl potvrzen vyšetřením HRCT. Opakovaná mikrobiologická vyšetření (krev, sputum, žaludeční aspirát) neprokázala infekční agens. Klinické obtíže byly minimální, chlapec byl afebrilní, zajištěn antituberkulotiky, nález na plicích byl podle zobrazovacích metod několik měsíců stacionární. Přibližně 86

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 81–88

v jednom roce věku se objevily teploty, opakovaně došlo k významné elevaci zánětlivých parametrů. Přes trvající nález plicního infiltrátu byl chlapec bez respirační symptomatologie, infekční agens se kultivačně ani metodou PCR nepodařilo prokázat (krev, bronchoalveolární laváž). Scintigraficky byla vyloučena osteomyelitida. Chlapec byl léčen antibiotiky, antituberkulotiky, antimykotiky a IVIG. Postupně se rozvíjela hepatosplenomegalie, chlapec neprospíval. Po stabilizaci stavu byl chlapec v roce a půl věku transplantován štěpem z periferních buněk od nepříbuzného dárce. Výkon byl komplikován sekundární hypertenzí a akutní kožní GvHD. Čtyři týdny po transplantaci byl propuštěn do domácího ošetřování. Kompletní dárcovská krvetvorba byla přítomna od 14. dne po převodu štěpu, později se objevila autologní složka, která stoupla v průběhu sledování na 60 %. Rok po transplantaci je chlapec klinicky v pořádku s uspokojivou funkcí granulocytů. Stále užívá imunosupresi a standardní antimikrobiální profylaxi. Sekundární hypertenze je kompenzována. Poslední transplantovaný pacient č. 5 byl od 5. týdne věku sledován pro nehojící se absces po BCG vakcinaci. V průběhu prvního roku věku se manifestovala hepatopatie, histologicky byla potvrzena přítomnost jaterního granulomu, byla stanovena diagnóza CGD. Chlapec byl zajištěn co-trimoxazolem a itrakonazolem v preventivních dávkách, jeho stav byl dlouhodobě uspokojivý, nemocnost odpovídala věku. V šesti letech se objevily bolesti břicha a časté průjmy, v sedmi letech byl kolonoskopickým a bioptickým vyšetřením zjištěn nespecifický chronický zánět tenkého i tlustého střeva, který přechodně zareagoval na imunosupresivní léčbu. O rok později se objevily abscesy na bradě a hýždích, následně rozsáhlá krční lymfadenitida, která si vyžádala opakovanou chirurgickou intervenci. V exstirpovaných uzlinách byla metodou PCR opakovaně prokázána aktinomykóza (Actinomyces naeslundii). Doplňující celotělové PET/CT vyšetření odhalilo vícečetná ložiska infekce v plicní tkáni. Byla zahájena léčba penicilinem a pacient byl indikován k alogenní transplantaci kostní dřeně od nepříbuzného dárce. Za 14 dní po transplantaci byla dokumentována téměř kompletní dárcovská krvetvorba. Výkon byl bez výrazných komplikací, do domácího ošetřování byl chlapec propuštěn měsíc po převodu štěpu. Normální funkce granulocytů byla přítomna od 60. dne po transplantaci. Kontrolní PET/CT (100 dní po transplantaci) prokázalo vymizení všech infekčních ložisek. V dalším sledování došlo postupně k rozvoji přechodné pancytopenie vyžadující aplikaci růstových faktorů (G-CSF) a steroidů. Pět měsíců po transplantaci došlo k rozvoji katétrové sepse (Burkholderia cepacia), která si vyžádala odstranění centrálního žilního katétru. Po


10.4.2012

9:29

Stránka 87

Janda A. a spol.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 81–88

celou dobu léčby byl chlapec bez známek GvHD. Devět měsíců po transplantaci je pacient v pořádku, bez klinických obtíží, s normální funkcí granulocytů. Zatím užívá standardní antimikrobiální profylaxi a imunosupresiva. Podle cytometrického burst testu provedeného před transplantací byla u všech pacientů zjištěna nulová produkce reaktivních metabolitů kyslíku, u čtyř matek postižených chlapců výsledek testu ukazoval heterozygotní stav. Poškození genu CYBB bylo potvrzeno molekulárně genetickým vyšetřením u 4 rodin (2krát nonsense, 1krát missense, 1krát nejasný efekt mutace). U jedné rodiny vyšetření probíhá.

Graf 1. Kaplanova-Meierova kfiivka pfieÏití pacientÛ s chronickou granulomatózní chorobou po transplantaci hematopoetick˘ch bunûk v âeské republice (n = 5).

DISKUSE Alogenní transplantace krvetvorných buněk je v současnosti jedinou standardně používanou kauzální léčbou CGD [2, 4, 14]. Na rozdíl od pacientů s těžkými kombinovanými imunodeficiencemi, kdy je HSCT bezprostředně život zachraňujícím výkonem, vstupuje do diskuse o léčbě pacientů s CGD mírnější průběh onemocnění a stále významná časná a pozdní toxicita transplantace. U všech našich pacientů byla transplantace indikována z důvodu život ohrožujícího stavu (infekce, refrakterní granulomatóza) a u všech byl použit štěp od nepříbuzného dárce. Zásadní rozdíl mezi pacienty byl v jejich věku v době transplantace a v předtransplantační morbiditě. Nejmladší pacienti byli transplantováni časně po diagnóze, záhy po první závažné infekci. Nejstarší chlapec vstupoval do transplantace jako vysoce rizikový, dlouhodobě léčený pro opakované infekce, aktuálně s floridní granulomatózou střeva. Mykotický absces mozku, který se mu stal osudným, zřejmě souvisel

s klinicky němou kolonizací pacienta danou jeho věkem a délkou expozice infekčním agens. Frekvence komplikací byla v našem souboru pacientů poměrně vysoká. U 3 pacientů se objevila akutní GvHD II. stupně, infekční komplikace se vyskytly u 4 pacientů (2krát aktivace CMV, 1krát katétrová sepse, 1krát mykotický absces mozku). Další vedlejší účinky (hepatopatie, nefropatie, intersticiální pneumonie, hypertenze) byly přítomny u 3 pacientů. Nápadná byla vyšší incidence autoimunitních projevů (1krát AIHA, 1krát ITP, 1krát imunní pancytopenie) související zřejmě se smíšeným lymfocytárním chimerismem po přípravném režimu s redukovanou intenzitou. U všech pacientů došlo k reparaci funkce granulocytů a tedy k vyléčení CGD. Ve shodě s literaturou vedla HSCT k vyhojení probíhající střevní granulomatózy [14], aktinomykózy [16] i zhojení jaterních abscesů. I pacienty, u kterých je proporce funkčních granulocytů menší než u zdravých kontrol, lze považovat za vyléčené, neboť podle publikovaných údajů je minimální počet funkčních granulocytů nutných k ochraně před infekčními komplikacemi přibližně 10 % [1]. Otázkou zůstává, zda se v delší perspektivě u těchto pacientů s dvěma populacemi granulocytů nevyskytnou autoimunitní komplikace, tak jako u přenašeček X-vázané formy onemocnění [17]. Indikace k HSCT u pacientů s CGD by měla být zvážena u každého nově diagnostikovaného případu. Rozhodujícími kritérii jsou závažnost klinického průběhu onemocnění, tíže genetického defektu a jeho funkční dopad a samozřejmě také dostupnost vhodného dárce a souhlas rodičů po podání komplexní informace o prognóze pacienta (přežití i kvalita života). Při časování transplantace je třeba mít na mysli, že výsledky jsou příznivější u dětí transplantovaných v kojeneckém a batolecím věku. Na druhou stranou jsou tito pacienti více ohroženi pozdní toxicitou léčby. Délka sledování našich pacientů je zatím příliš krátká na vyvozování rozsáhlých závěrů, ale dosavadní průběh a zkušenosti z jiných transplantačních center [2, 14] naznačují, že HSCT by mohla přispět ke zvýšení kvality i k prodloužení jejich života. Práce byla podpořena granty MZO FNM2005 a MSM 00216812. Dr. Janda je stipendistou fellowship programu Evropské společnosti pro imunodeficience (ESID) financované firmou Baxter. Rádi bychom poděkovali prof. Roosovi z Holandska a dr. Avčinovi ze Slovinska za ochotné provedení molekulárně genetických vyšetření u našich pacientů a kolegům z Kliniky zobrazovacích metod UK 2. LF za zapůjčení fotodokumentace. 87


10.4.2012

9:30

Stránka 88

Janda A. a spol.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 81–88

LITERATURA 1. Roos D, Kuijpers TW, Curnutte J. Chronic granulomatous disease, a molecular and cellular approach. In: Ochs HD, Smith E, Puck JM. Primary Immunodeficiency Diseases. Oxford: Oxford University Press, 2006: 525–549. 2. Kang EM, et al. Chronic granulomatous disease: overview and hematopoietic stem cell transplantation. J Allergy Clin Immunol 2011; 127 (6): 1319–1326; quiz 1327–1328. 3. Marciano BE, et al. Gastrointestinal involvement in chronic granulomatous disease. Pediatrics 2004; 114 (2): 462–468. 4. Seger RA. Chronic granulomatous disease: recent advances in pathophysiology and treatment. Neth J Med 2010; 68 (11): 334–340. 5. Seger RA. Modern management of chronic granulomatous disease. Br J Haematol 2008; 140 (3): 255–266. 6. Winkelstein JA, et al. Chronic granulomatous disease. Report on a national registry of 368 patients. Medicine (Baltimore) 2000; 79 (3): 155–169. 7. Jones LB, et al. Special article: chronic granulomatous disease in the United Kingdom and Ireland: a comprehensive national patient-based registry. Clin Exp Immunol 2008; 152 (2): 211–218.

8. van den Berg JM, et al. Chronic granulomatous disease: the European experience. PLoS One 2009; 4 (4): e5234. 9. Kuhns DB, et al. Residual NADPH oxidase and survival in chronic granulomatous disease. N Engl J Med 2010; 363 (27): 2600–2610. 10. Banerjee R, et al. Cutting edge: infection by the agent of human granulocytic ehrlichiosis prevents the respiratory burst by down-regulating gp91phox. J Immunol 2000; 164 (8): 3946–3949. 11. Honzík T, et al. Prolonged impairment of polymorphonuclear cells functions in one infant with transient zinc deficiency: A case report. Prague Med Rep 2008; 109 (2–3): 184–193. 12. Seger RA. Advances in the diagnosis and treatment of chronic granulomatous disease. Curr Opin Hematol 2011; 18 (1): 36–41. 13. Stein S, et al. Genomic instability and myelodysplasia with monosomy 7 consequent to EVI1 activation after gene therapy for chronic granulomatous disease. Nat Med 2010; 16 (2): 198–204. 14. Seger RA. Hematopoietic stem cell transplantation for chronic granulomatous disease. Immunol Allergy Clin North Am 2010; 30 (2): 195–208.

15. Janda A. Pacienti s chronickou granulomatózní nemocí v České a Slovenské republice. Alergie 2010; 12 (2): 112–120. 16. Reichenbach J, et al. Actinomyces in chronic granulomatous disease: an emerging and unanticipated pathogen. Clin Infect Dis 2009; 49 (11): 1703– 1710. 17. Cale CM, Mortonand L, Goldblatt D. Cutaneous and other lupus-like symptoms in carriers of X-linked chronic granulomatous disease: incidence and autoimmune serology. Clin Exp Immunol 2007; 148 (1): 79–84.

Došlo: 13. 12. 2011 Přijato: 6. 2. 2012 MUDr. Aleš Janda, MSc., Ph.D. Centrum für Chronische Immundefizienz (CCI) Universitätsklinikum Freiburg Breisacher Str. 117 79106 Freiburg im Breisgau Německo e-mail: [email protected]

Nové knihy z Nakladatelství Galén

SLOVNÍK ČESKÝCH LÉKAŘŮ-SPISOVATELŮ Svatopluk Káš Praha: Galén, 2011, 301 s. – první vydání ISBN: 978-80-7262-669-4 Cena: 300 Kč Formát: 110 x 190 mm, vázané, černobíle Slovník českých lékařů-spisovatelů zachycuje více než 500 jmen lékařů, kteří byli v nějaké formě literárně činní mimo svou medicínskou odbornost. Hlavní pozornost je věnována básníkům, prozaikům i dramatikům, autorům vědecko-fantastické literatury a dalších literárních žánrů. Nechybějí však ani autoři cestopisů, dětské či dobrodružné literatury, a zejména autoři oblíbených lékařských memoárů nebo prací z historie medicíny. U každého autora jsou uvedeny stručné biografické údaje a bibliografie jeho díla. Objednávky zasílejte e-mailem nebo poštou: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: [email protected]. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli. 88

10.4.2012

9:30

Stránka 89

původní práce


Rizikové faktory pro vznik tromboembolické nemoci u dospívajících v Jihomoravském kraji v letech 2004–2010 Zapletal O., Fiamoli V., Blatný J., Köhlerová S., Švancara J.1 Oddělení dětské hematologie, Centrum pro trombózu a hemostázu, Masarykova univerzita a FN Brno primář MUDr. J. Blatný, Ph.D. Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno1 ředitel doc. RNDr. L. Dušek, Dr.

Souhrn Tromboembolická nemoc je u dětí a dospívajících relativně vzácná. V práci hodnotíme výskyt jednotlivých rizikových faktorů pro tromboembolickou nemoc (TEN) v souboru všech 72 pacientů ve věku 14–18 let, které jsme léčili na našem pracovišti pro první ataku TEN v letech 2004–2010. V jednotlivých případech se na vzniku TEN podílely současně v mediánu 2 rizikové faktory (RF), rozpětí 0–5. Jednalo se častěji o získané než vrozené RF a nejčetnější byly tyto: vysoká aktivita FVIII 44 %, hormonální antikoncepce 42 % z celého souboru (65 % dívek), Leidenská mutace FV 28 %, úraz 19 % a infekce 18 %. Sledovali jsme lokalizaci trombózy – převažovaly trombotizace distálních žil dolních končetin v 50 % případů následované ileofemorálními trombózami v 28 % případů. Plicní embolie se vyskytla u 11 % pacientů. Jedna pacientka zemřela. Hodnotili jsme roční incidenci TEN v této věkové skupině – minimálně 15,6 případů na 100 000 14–17letých za rok v Jihomoravském kraji. Zjištěné údaje potvrzují rostoucí incidenci TEN u dopívajících a očekávanou distribuci výskytu jednotlivých RF. Převažují získané RF, které se zároveň podílejí na iniciaci více než 80 % atak TEN. Klíčová slova: trombóza, dospívající, rizikové faktory

Summary

Risk factors for venous thromboembolism in adolescents in South Moravian region, Czech Republic within years 2004–2010 Venous thromboembolism (VTE) is relatively uncommon in adolescent age. In our survey we evaluate presence of particular risk factors for VTE in 72 consecutive patients aged 14 to 18 years, who were treated for their first VTE episode at our department in 7 years period (2004–2010). In median, our patients had 2 risk factors (RF) (range 0–5 RF/patient), more often acquired ones. Most frequent RF were: high FVIII in 44 %, combined oral hormonal contraception (42 % of all, but 65% of girls), FV Leiden 28 %, injury 19 % and infection 18 %. We also recorded thrombosis location – 50 % patients had deep vein thrombosis in distal lower extremities veins and 28 % ileofemoral thrombosis. Other locations were much less frequent. 11 % patients had pulmonary embolism, one girl died. Annual incidence of VTE in our region has been calculated relatively high – 15.6 per 100000 adolescents. This finding supports increasing occurrence of VTE in adolescents, as well as expected distribution of particular RF for VTE. Acquired RF were behind VTE in more then 80 % of events in our cohort. Key words: thrombosis, adolescent, risk factors Z.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 89–94

Prezentováno formou přednášky na XXI. konferenci dětských hematologů a onkologů České a Slovenské republiky, Ústí nad Labem, 7. 10. 2011. 89


10.4.2012

9:30

Stránka 90

Zapletal O. a spol.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 89–94

Cíle

ÚVOD Tromboembolická nemoc (TEN) definovaná jako hluboká žilní trombóza (HŽT) a/nebo plicní embolie (PE) je potenciálně letální onemocnění. Postihuje hlavně starší osoby, u dětí a dospívajících je relativně vzácná. Literárně uváděná roční incidence TEN u dětí je méně než 1/100 000 dětí do 15 let věku a 1–10/100 000 u adolescentů [1, 2, 3, 4]. TEN je multifaktoriálním onemocněním, na jehož vzniku se podílí vlivy získané a vrozené, často ve vzájemné interakci. Mezi známé vrozené rizikové faktory (RF) pro TEN řadíme vzácné vrozené deficity přirozených inhibitorů koagulace, relativně častější trombofilní mutace koagulačních faktorů, vrozené zvýšení aktivity některých koagulačních faktorů, některé cévní anomálie a další. Dále je za RF považována pozitivní rodinná anamnéza výskytu TEN u přímých příbuzných v mladém věku. Mezi získané RF pro TEN řadíme obezitu, imobilizaci, operace, nádorová onemocnění, systémová onemocnění pojiva, septické stavy, varixy žil dolních končetin, některé léky a další onemocnění nebo například kouření cigaret. Ukazuje se, že vrozené trombofilní stavy samy působí méně než čtvrtinu trombotických příhod, v ostatních případech se na vzniku TEN podílí získaný, většinou přechodně se vyskytující RF [5].

Naším cílem bylo zjistit, jaké RF pro TEN se nejčastěji vyskytovaly u adolescentů v našem souboru, jaké byly rozdíly ve výskytu jednotlivých RF mezi dívkami a chlapci. Sledovali jsme, jaké oblasti hlubokého žilního sytému TEN nejčastěji postihovala, jak často se vyskytovala PE a jaká byla rekurence TEN. Cílem bylo rovněž vypočítat z dostupných údajů incidenci TEN v našem regionu.

METODIKA Hodnotili jsme výskyt rizikových faktorů pro TEN u všech pacientů ve věku 14–18 let, kteří byli léčeni pro první ataku hluboké žilní trombózy (HŽT) a/nebo plicní embolie na našem pracovišti v letech 2004 až 2010. Do souboru nebyli zahrnuti pacienti s hlubokou žilní trombózou asociovanou se zavedením centrálního žilního katétru (CVK) (např. u onkologických pacientů), ani pacienti s jinými trombotickými příhodami (arteriální trombózy, tromboflebitidy povrchových žil apod.). U jednotlivých pacientů jsme sledovali následující parametry: pohlaví; věk při diagnóze TEN a rok, kdy k příhodě došlo; lokalizaci HŽT; přítomnost PE. Pro diagnostiku TEN jsme používali kombinaci fyzikálního vyšetření, laboratorních vyšetření (krevní obraz, zánětlivá aktivita, koagulační vyšetření včetně D-dimerů) a zobrazovacích metod (většinou

Tab. 1. Sledované vrozené rizikové faktory. Vrozené RF pozitivní rodinná anamnéza

Zkratka RA

Definice TEN u pfiím˘ch pfiíbuzn˘ch pfied 45. rokem vûku

údaj z anamnézy klinick˘ nález, nález na zobrazovacích metodách Stago-Compact, set DG-Chrom AT firmy Grifols, od 2007 Amax Destiny Plus, Trinity Biotech set TriniCHROM Antithrombin Iia

cévní malformace

cév

deficit antitrombinu

AT

deficit proteinu C

PC

deficit proteinu S

PS

Leidenská mutace FV (G1491A)

FVL

prÛkaz mutace metodou PCR

mutace v genu pro protrombin (20210A)

FII

prÛkaz mutace metodou PCR

PCG

opakovanû patologick˘ v˘sledek norma NR 0,8–6

Stago STA-R, set ProC Global, Siemens

FVIII

opakovanû zv˘‰ená aktivita FVIII norma 50–150 %

Stago STA-R, set DG-VIII, Grifols

izolovaná pozitivita protein C global testu vysoká aktivita koagulaãního faktoru VIII 90

v místû TEN

Metodika

opakovanû sníÏená koagulaãní aktivita norma 80–120 % opakovanû sníÏená koagulaãní aktivita norma 70–130 % opakovanû sníÏená koagulaãní aktivita norma 65–140 %

Stago STA-R, set STA Staclot Protein C

Stago STA-R, set STA Staclot Protein S Rotor-Gene Q, Qiagen set QGENEFV Real-Time PCR Kit pro FVL, Institute of Applied Biotechnologies Rotor-Gene Q, Qiagen set QGENEFII Real-time PCR Kit pro mutaci FII, Institute of Applied Biotechnologies


10.4.2012

9:30

Stránka 91

Zapletal O. a spol.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 89–94

Tab. 2. Sledované získané rizikové faktory. Získané RF obezita koufiení cigaret artroskopická operace kolena úraz v oblasti

Zkratka obezita koufiení

Definice BMI (body mass index) nad 30 více neÏ 15 cigaret dennû

Metodika klinick˘ nález údaj z anamnézy

ASK

infekce

infekce

jiné získané RF kombinovaná orální antikoncepce

JZRF

fraktury, zhmoÏdûní, pfiímé po‰kození Ïíly,... bronchopneumonie, pyelonefritidy, antromastoiditidy, peritonzilární absces, sepse,... viz níÏe v textu

HAK

uÏívání HAK

údaj z anamnézy

laboratorní prÛkaz LA

Stago STA-R, PTT LA Stago, a DVV Test, DVV Confirm, PNP, American Diagnostica

antifosfolipidové protilátky – lupus antikoagulans

úrazy

údaj z anamnézy

LA

ultrazvukové vyšetření, případně angiografii; u pacientů s podezřením na PE pak ventilačně-perfuzní plicní scintigrafii nebo vyšetření počítačovou tomografií (HR CT). Zjišťovali jsme, zda u pacientů během sledovaného období nedošlo k rekurenci TEN a přítomnost RF pro TEN. V tabulkách jsou uvedeny jednotlivé RF, jejich zkratky používané v dalším textu, jejich definice a v případě laboratorních vyšetření i normy, použité analyzátory a reagencie. Laboratorní vyšetření byla prováděna v době diagnózy TEN. Koagulační parametry, které mohly být ovlivněny aktivní trombózou nebo medikací (např. HAK), byly kontrolovány s odstupem minimálně 4 týdnů po ukončení antikoagulační léčby. Výsledky byly statisticky zhodnoceny. Kategoriální parametry byly vyjádřeny počtem pacientů a procentuálním zastoupením v rámci dané skupiny. Statistická významnost rozdílu mezi skupinami pacientů byla testována pomocí Fisherova přesného testu. Spojité parametry jsou vyjádřeny středními hodnotami průměru a mediánu a hodnotami minima a maxima. Statistická významnost rozdílu spojitých parametrů byla hodnocena MannWithneyovým U testem. Statistickou významnost rozdílů je třeba posuzovat s ohledem na nízký počet pacientů a také s ohledem na věcnou souvislost některých parametrů. Incidence TEN je počítána na agregovaných populačních datech pro Jihomoravský kraj v letech 2004–2010. Počty pocházejí ze statistických ročenek Českého statistického úřadu pro příslušný rok.

VÝSLEDKY Hodnotili jsme údaje všech 72 pacientů s první atakou TEN, kteří byli léčeni na našem pracovišti v období 1. 1. 2004 až 31. 12. 2010. Jednalo se o 46 dívek (63,9 %) a 26 hochů (36,1 %). Věkové rozmezí bylo 14 až 18 let, s mediánem 16 let. Je

údaj z anamnézy údaj z anamnézy údaj z anamnézy

patrný trend rostoucího výskytu TEN s věkem adolescentů, s výjimkou 18letých. TEN postihovala nejčastěji povodí dolní duté žíly, a to u 56 pacientů (77,8 %). Jednotlivé lokalizace shrnuje tabulka 4. Zjištěná distribuce lokalizací trombóz odpovídá dospělé populaci, u dětí je častěji postiženo povodí horní duté žíly [4]. PE jsme diagnostikovali celkem u 8 pacientů (11,1 % celého souboru). Tři pacienti (37,5 %) embolizovali z ileofemorální trombózy a jeden (12,5 %) sukcesivně embolizoval z venózní malformace na krku a rameni, u zbylých 4 pacientů (50 %) nebyla primární trombóza nalezena, zřejmě se jednalo o pánevní žíly hůře dostupné ultrazvukovému vyšetření. Ve dvou případech (25 %) se jednalo o PE s oběhovým selháním, jedna pacientka zemřela. Prevalence jednotlivých RF v souboru jsou uvedeny v tabulce 5, pro celou skupinu a zvlášť pro chlapce a dívky, včetně hodnocení statisticky významné rozdílnosti podle pohlaví. Výsledky FVIII, PC, PS, LA a PCG nebyly dostupné u všech pacientů, což snižuje výpovědní hodnotu těchto parametrů. Ve skupině pacientů s Leidenskou mutací FV je Tab. 3. Vûk pfii manifestaci TEN. Vûk (roky) Poãet pacientÛ

14

15

16

17

18

6

12

21

34

9

Tab. 4. Lokalizace trombózy v hlubokém Ïilním systému. Lokalizace distální povodí dolní duté Ïíly (po vena poplitea) proximální povodí dolní duté Ïíly (od vena poplitea) horní konãetiny mozkové splavy jaterní Ïíly vena jugularis interna neznámo (pacienti s PE)

n (%) 36 (50,0 %) 20 (27,8 %) 8 2 1 1 4

(11,1 %) (2,8 %) (1,4 %) (1,4 %) (5,6 %) 91


10.4.2012

9:30

Stránka 92

Zapletal O. a spol.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 89–94

Tab. 5. V˘skyt jednotliv˘ch rizikov˘ch faktorÛ v celém souboru, u chlapcÛ a u dívek. Nejsou dostupné údaje o FVIII, PCG, PS, LA a PC u v‰ech pacientÛ. V hodnocení statistikem zohlednûno. RF FVIII HAK FVL úrazy infekce PCG RA JZRF ASK PS koufiení LA FII PC AT cév obezita

V‰ichni (72) poãet pozitivních/ % poãet vy‰etfien˘ch 20/45 44,4 30/72 41,7 20/72 27,8 14/72 19,4 13/72 18,1 11/68 16,2 11/72 15,3 8/72 11,1 7/72 9,7 6/66 9,1 6/72 8,3 5/68 7,4 4/72 5,6 3/66 4,5 3/72 4,2 3/72 4,2 2/72 2,8

Chlapci n = 26 (36,1 %) 6 (42,9 %) 0 (0,0 %) 11 (42,3 %) 8 (30,8 %) 7 (26,9 %) 2 (7,7 %) 3 (11,5 %) 4 (15,4 %) 2 (7,7 %) 3 (11,5 %) 0 (0,0 %) 2 (7,7 %) 2 (7,7 %) 1 (3,8 %) 1 (3,8 %) 1 (3,8 %) 0 (0,0 %)

1 homozygot a 19 heterozygotů, všichni 4 pacienti s mutací genu pro protrombin jsou heterozygoti. V kategorii PCG jsme uvedli pouze pacienty s izolovanou trvající pozitivitou protein C global testu bez současného průkazu FVL, deficitu PC či PS. U těch byl samozřejmě test PCG rovněž pozitivní, ale není počítaný jako další samostatný RF. Do kategorie JZRF jsme zařadili relativně nesourodou skupinu v souboru málo se vyskytujících RF: porod, potrat, operace tumoru mozku, paraplegie po tumoru pánve, 2krát paraplegie při dětské mozkové obrně, 2krát autoimunitní onemocnění s kortikoterapií. Třicet dívek užívalo kombinovanou hormonální antikoncepci (HAK) (41,6 % všech pacientů, 65,2 % dívek). Délka podávání HAK do tromboembolické příhody byla 2–36 měsíců, s mediánem 7 měsíců. Jednalo se převážně (v 70 %) o přípravky tzv. třetí generace kontraceptiv. Vzhledem k mechanismu účinku HAK na koagulační systém [7, 8] jsme zjišťovali, zda se u dívek, které prodělaly tromboembolickou příhodu při HAK, častěji vyskytly preexistující poruchy v systému proteinu C (tedy FVL, deficit PC, PS nebo PCG). Nebylo tomu tak. U dívek s HAK jsme zjistili v průměru 0,47 výše uvedených RF na pacienta, u dívek bez HAK 0,56 a u chlapců dokonce 0,69 (vyšší výskyt FVL). Rozdíly nebyly statisticky signifikantní. Je známo, že hodnoty relativního rizika (RR) pro první epizodu TEN se u různých RF pohybují v širokém pásmu od méně než dvojnásobku až po více než desetinásobné zvýšení. Přehledně jsou uvedena např. v souhrnu [13] (jde o údaje dospělých pacientů, specifická data pro věkovou skupinu dospívajících nejsou dostupná). Poměrně nízké RR 2–5násobné mají častěji vyskytující se RF jako heterozygotní formy 92

Dívky n = 46 (63,9 %) 14 (45,2 %) 30 (65,2 %) 9 (19,6 %) 6 (13,0 %) 6 (13,0 %) 9 (21,4 %) 8 (17,4 %) 4 (8,7 %) 5 (10,9 %) 3 (7,5 %) 6 (13,0 %) 3 (7,1 %) 2 (4,3 %) 2 (5,0 %) 2 (4,3 %) 2 (4,3 %) 2 (4,3 %)

p 0,999 <0,001 0,055 0,119 0,202 0,184 0,735 0,448 0,999 0,673 0,081 0,999 0,616 0,999 0,999 0,999 0,532

FVL, FII, zvýšení aktivity koagulačních faktorů VIII, IX nebo XI. RR kolem 10 mají vzácnější deficity přirozených inhibitorů koagulace (AT, PC, PS) nebo LA. Vysoké RR pro první ataku TEN pak mají homozygotní formy trombofilních mutací, jejich kombinace nebo těžké deficity přirozených inhibitorů (20 až 80krát). S vědomím různých RR pro první ataku TEN jsme u jednotlivých pacientů sečetli všechny přítomné RF. Identifikovali současně 0–5 námi sledovaných RF, s mediánem 2 RF na pacienta. Vrozených RF měli pacienti 0–4 s mediánem 1, získaných RF 0–3 s mediánem 1. Vzájemné kombinace RF u jednotlivých pacientů shrnuje tabulka 6. Tab. 6. Kombinace RF u jednotliv˘ch pacientÛ. Kombinace rizikov˘ch faktorÛ Ïádné známé RF jen vrozené RF jen získané RF kombinace vrozen˘ch a získan˘ch RF

n (%) 1 (1,4 12 (16,7 23 (31,9 36 (50,0

%) %) %) %)

U 8 pacientů (11,1 %) došlo k rekurenci TEN, u dvou dokonce vícekrát (pacient s primárním APS a pacientka s vrozeným deficitem AT). U 2 pacientů s odstupem 5 let, u dvou pacientů asi po 1,5 roce po ukončení antikoagulační léčby a 2 pacienti znovu trombotizovali krátce po ukončení antikoagulační léčby. Medián sledování souboru od první TEN ataky je 3 roky. Celková incidence TEN u adolescentů ve věkové skupině 14–17 let byla v Jihomoravském kraji v letech 2004–2010 minimálně 15,6/100 000/rok. U chlapců je incidence nižší – 10/100 000/rok a u dívek naopak vysoká přes 21,6/100 000/rok.


10.4.2012

9:30

Stránka 93

Zapletal O. a spol.

Incidenci u 18letých pacientů jsme nehodnotili pro zjevně nekompletní soubor. Většina již formálně dospělých 18letých pacientů je zřejmě léčena na pracovištích pro dospělé.

DISKUSE A ZÁVĚR Vyvolávajícím momentem TEN byly u většiny našich pacientů získané RF, nejčastěji v kombinaci s vrozeným RF, který nebyl v době výskytu TEN známý. Méně časté byly kombinace více získaných RF. „Idiopatických“, tedy bez zjevného vyvolávajícího momentu vzniklých trombotických příhod, bylo v našem soboru méně než pětina, a to na podkladě vrozeného trombofilního stavu (s výjimkou jednoho pacienta, u kterého jsme žádný ze sledovaných RF neprokázali). Vrozené trombofilní stavy tedy hrají při vzniku TEN zřejmě menší úlohu, než se dříve zdálo [5, 9]. Překvapivě nejčastějším rizikovým faktorem v souboru byl vysoký FVIII. Námi zjištěný výskyt převyšuje údaje uváděné v literatuře [10, 13]. Považovali jsme jej za pozitivní jen při potvrzení opakovanou kontrolou minimálně 4 týdny po doléčení TEN příhody, tyto výsledky byly však dostupné pouze u 62,5 % pacientů, což snižuje výpovědní hodnotu tohoto parametru. Výskyt vysokého FVIII v našem souboru není statisticky závislý na RF infekce. Dále již podle očekávání dominují získané RF, a to antikoncepce u dívek, úrazy a operace u všech, spolu v kavkazské populaci s nejčastějším vrozeným rizikovým faktorem FVL. Rovněž podle očekávání byly vzácné deficity přirozených inhibitorů koagulace (AT, PC a PS). Pokud hledáme signifikantní rozdíly ve výskytu RF mezi jednotlivými pohlavími, pak jen parametr HAK, vyskytující se výhradně u dívek, dosáhl statisticky významné odlišnosti. V našem souboru byla mezi 30 dívkami s HAK jen jedna, která neměla žádný další RF. Ostatní měly další 1–4 RF, z toho 75,9 % 1 nebo 2 vrozené RF. HAK samotná tedy běžně ataku TEN u dospívajících dívek v našem souboru nevyprovokovala. Protože je HAK rizikovým faktorem pro TEN častým a většinou dobrovolně voleným, je nutné zodpovědné posouzení rodinné i osobní anamnézy předepisujícím gynekologem a poučení o správné

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 89–94

životosprávě. V indikovaných nebo nejasných případech je vhodná konzultace hematologa, případně vyšetření známých trombofilních rizik. Problematice, kdy a u kterých dívek vyšetřovat vrozené trombofilní stavy před nasazením HAK, je v současné době věnována značná pozornost i v české literatuře [5, 14]. K dívce s HAK je také třeba přistupovat v případě invazivních výkonů, při imobilizaci nebo při závažném interním onemocnění jako k pacientovi se středně zvýšeným rizikem TEN a takto ji zajistit (většinou podáním nízkomolekulárního heparinu) [11]. Správným posouzením rizik lékařem a/nebo informovaným pacientem by bylo možné předejít v našem souboru řadě trombotických příhod – mezi 30 dívkami s HAK byly 4 s jasně pozitivní RA, 3 slečny, které prodělaly trombózu po ASK bez antikoagulačního zajištění (protože nebyly „dospělé“), dále 5 kuřaček či obézních kuřaček. Dále měly dívky častěji pozitivní PCG a častěji uváděly kouření cigaret. U chlapců se častěji (nesignifikantně) vyskytovaly RF úrazy, infekce, JZRF a více než 2krát tolik Leidenských mutací FV. TEN je tedy reálnou hrozbou i ve skupině adolescentů. Její výskyt v námi sledované populaci převyšuje tradičně udávané údaje a potvrzuje trend rostoucí incidence této choroby [6]. Na adolescenty je třeba pohlížet jako na „koagulačně dospělé“ [9], lze tak využívat platná doporučení pro prevenci TEN pro dospělé pacienty jak v chirurgických, tak i v interních oborech (např. [11]) a při kumulaci RF pro TEN je v zátěžových situacích antikoagulačně zajistit. V tomto se věková skupina adolescentů zásadně liší od dětí mladších (věková hranice není jednoznačně stanovena, podle různých pracovních skupin 12–15 let). U dětí, které neprodělaly trombotickou příhodu, není podle současných znalostí většinou v zátěžových situacích (operace, úrazy, imobilizace atd.) žádná primární medikamentózní antikoagulační profylaxe indikována (výjimkou je např. katetrizace tepny), a to ani při známém vrozeném trombofilním stavu nebo při zavedení CVK [11]. Hodnocení většího souboru trombotických příhod, například na celorepublikové úrovni, by poskytlo přesnější údaje a umožnilo lépe posoudit incidenci, morbiditu a mortalitu TEN u dospívajících, stejně jako výskyt jednotlivých rizikových faktorů. Stálá osvěta v oblasti prevence TEN je nezbytná mezi laickou i odbornou veřejností.

93


10.4.2012

9:30

Stránka 94

Zapletal O. a spol.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 89–94

LITERATURA 1. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, et al. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med 1998; 158 (6): 585–593. 2. The Surgeon General’s Call to Action to Prevent Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. Office of the Surgeon General (US); National Heart, Lung, and Blood Institute (US). Rockville (MD): Office of the Surgeon General (US); 2008. 3. Schneppenheim R, Greiner J. Thrombosis in infants and children. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2006: 86– 96. 4. Monagle P, Adams M, Mahoney M, et al. Outcome of pediatric thromboembolic disease: a report from the Canadian Childhood Thrombophilia Registry. Pediatr Res 2000 Jun; 47 (6): 763–766. 5. Blatný J. Kdy vyšetřovat vrozená trombofilní rizika u dětí? Transfuze Hematol dnes 2011; 17 (2): 69–71. 6. Raffini L, Huang YS, Witmer C, et al.

Dramatic increase in venous thromboembolism in children’s hospitals in the United States from 2001 to 2007. Pediatrics 2009 Oct; 124 (4): 1001–1008. 7. Tchaikovski SN, Rosing J. Mechanisms of estrogen-induced venous thromboembolism. Thromb Res 2010 Jul; 126 (1): 5–11. 8. Tchaikovski SN, van Vliet HA, Thomassen MC, et al. Effect of oral contraceptives on thrombin generation measured via calibrated automated thrombography. Thromb Haemost 2007 Dec; 98 (6): 1350–1356. 9. Spentzouris G, Scriven RJ, Lee TK, et al. A review of pediatric venous thromboembolism in relation to adults. J Vasc Surg 2011 Sep 22. 10. Kreuz W, Stoll M, Junker R, et al. Familial elevated factor VIII in children with symptomatic venous thrombosis and post-thrombotic syndrome: results of a multicenter study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006 Aug; 26 (8): 1901–1906.

11. Hirsh J. Guidelines for Antithrombotic Therapy. 8th ed. Hamilton: 2008. 12. Heit JA. Venous thromboembolism: disease burden, outcomes and risk factors. J Thromb Haemost 2005; 3 (8): 1611–1617. 13. Poul H. Trombofilní stavy významné v patogenezi žilní tromboembolické nemoci. www.thrombosis.cz. 14. Dulíček P. Kontraceptiva a tromboembolické příhody. Tempus Medicorum 2012; 1: 18–22.

Došlo: 1. 11. 2011 Přijato: 27. 2. 2012 MUDr. Ondřej Zapletal Oddělení dětské hematologie FN Brno Černopolní 9 613 00 Brno e-mail: [email protected]

Nové knihy z Nakladatelství Maxdorf

PREVENTIVNÍ MEDICÍNA, 2. rozšířené a přepracované vydání Tomáš Fait, Michal Vrablík, Richard Češka a kolektiv Maxdorf 2011, 770 str., Edice Jessenius ISBN: 978-80-7345-237-7 Cena: 995 Kč Formát: B5, váz. Druhé vydání mimořádně úspěšné publikace, která jako první v ČR přináší prakticky aplikovatelné poznatky o možnosti prevence v moderní medicíně v celé její šíři. V knize je zdůrazněna role praktického lékaře, který může být klíčovým zprostředkovatelem masově individualizované prevence a podpory zdraví. Je k tomu předurčen svými vědomostmi, znalostí pacienta a jeho rodiny, znalostí anamnézy a prostředí, ve kterém žije a pracuje, a schopností posoudit hodnoty a preference pacienta. Totéž platí i pro praktického lékaře pediatra. Kniha přináší rovněž přehled současných programů primární a sekundární prevence v jednotlivých oborech, a to jak interních, tak v gynekologii, onkologii, ortopedii, psychiatrii a v mnoha dalších oblastech. Objednávky zasílejte e-mailem nebo poštou: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: [email protected]. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli. 94

10.4.2012

9:30

Stránka 95

kazuistika


Případ akcidentální otravy chlapců veterinárním anestetikem Mizerová L., Černá O., Fabianová J., Klement P., Lorenčík D., Pokorná P., Srnský P., Vobruba V. Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK, Jednotka intenzivní a resucitační péče (JIRP), Praha přednosta prof. MUDr. J. Zeman, DrSc.

Souhrn Xylazin je veterinární anestetikum používané ve veterinární medicíně k anestezii velkých i malých zvířat. Akcidentální otravy u dospělých byly popsány sporadicky, obvykle u pracujících ve veterinární praxi. Intoxikace u dětí je velmi vzácná. V předložené kazuistice je popsán klinický průběh perorální otravy sourozenců, kteří záměnou lahví s anestetikem a s limonádou vypili 60–80 ml xylazinu. Lékař RZP po příjezdu hodnotil staršího bratra podle GCS (Glasgow coma Scale) 8 b. Během transportu došlo k rozvoji hypoventilace s nutností intubace a umělé plicní ventilace. Spontánní dechová aktivita se objevila až po 5 hodinách, zatímco 20 hodin po požití se rozvinula gastrointestinální symptomatologie ve formě opakovaného zvracení. Mladšímu bratrovi ještě před příjezdem RZP podal přítomný anesteziolog 1,5 mg Atropinu i. v. z důvodu bradykardie. Lékař RZP hodnotil chlapce podle GCS 11 b. později se u něj rozvinula hypertenze a tachykardie. U obou chlapců se objevil sklon k tranzitorní hyperglykemii. Do 38 hodin se stav obou chlapců upravil. Závěr: Dominantním účinkem xylazinu u dětí je útlum CNS (centrální nervový systém) a kardiodeprese. Méně častá je hyperglykemie, mióza a zvracení. Klíčová slova: veterinární anestetikum, intoxikace, α2 agonisté, porucha vědomí

Summary

Poisoning of two boys by veterinary anesthetic – xylazine Xylazine is a veterinary anaesthetic used on all kinds of animals. Accidental human intoxication is rare, mostly among veterinarians. This case study describes an oral accidental intoxication of two siblings (brothers, a 5- and a 3-year-old). They drank the anaesthetic stored in soda bottles. They drank 60–80 ml together. The older brother developed altered consciousness (GCS – Glasgow coma Scale – 8), with hypoventilation. He had to be intubated and mechanical ventilation was needed. After 5 hours he started to breathe spontaneously again, in 20 hours he developed gastrointestinal symptoms – repetitive vomiting. The younger brother developed bradycardia and mildly altered consciousness (GCS 11). The anaesthesiologist administered him 1.5 mg Atropine i. v. Both brothers tended to mild hyperglycaemia but were in very good condition 38 hours after intoxication. Conclusions: The dominant effect of xylazine on a child is the CNS (Central nervous system) inhibition and cardiac depression. Hyperglycaemia, miosis and vomiting can also occur. Key words: veterinary anaesthetic, intoxication, α2 agonists, altered consciousness M.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 95–97

95


10.4.2012

9:30

Stránka 96

Mizerová L. a spol.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 95–97

ÚVOD Xylazin 2% (Xylazini hydrochloridum monohydricum 23,3 ml v 1 ml) pod obchodním názvem Rompun hydrochloride, je lipofilní látka, která dobře přechází přes hematoencefalickou bariéru [1]. Xylazin se běžně používá jako sedativum, anestetikum, analgetikum a centrální svalové relaxans ve veterinární medicíně u velkých i malých zvířat v aplikačních formách intramuskulární (i. m.), intravenózní (i. v.), epidurální, subarachnoidální a inhalační. Dávkování je značně mezidruhově závislé. Účinek se po i. v. podání dostavuje po 3–5 min, po i. m. po 10–15 min. Intramuskulární dávky se pohybují od 0,5 mg/kg u kočky do 10,0 mg/kg u ptactva. Doporučené i. v. dávky jsou mezi 0,05 mg/kg u kozy po 1 mg/kg u koně. Ve světové literatuře jsou popisovány akcidentální intoxikace u dospělých lidí pracujících ve veterinární praxi. Nejčastěji se jedná o aplikaci intramuskulární, inhalační a intraokulární. Při suicidálních pokusech byl nejčastěji volen intravenózní přístup. Intoxikace dětí zatím není popsaná. V uvedené kazuistice je popsána otrava u sourozenců při náhodném požití. Xylazin (analog klonidinu) působí přes α1 a α2 adrenergní receptory. Selektivita xylazinu k α2 receptorům oproti α1 receptorům je 160:1. Stimulace α2 receptorů (lokalizovaných především v oběhovém, nervovém systému, v β buňkách pankreatu, na trombocytech, v tukové tkáni a v ledvinách) vede k aktivaci guaninnukleotidového vazebného proteinu (protein G). Dochází k další modulaci a syntéze intracelulárních druhých poslů (cAMP) a ke změně aktivity iontových kanálů v membráně [2]. Sedativní účinek xylazinu na CNS vzniká působením na α2 receptory lokalizované v locus coeruleus s následnou inhibicí noradrenergní aktivity. Stimulace α1 a α2 adrenergních receptorů v hladké svalovině stěny cévní může způsobit v iniciální fázi po aplikaci hypertenzi. Ovlivnění α2 receptorů ve vazomotorickém centru medulla oblongata snižuje uvolňování noradrenalinu a dopaminu s výslednou bradykardií, hypotenzí a útlumem dechového centra. Stimulace α2 receptorů v β buňkách Langerhansových ostrůvků způsobuje útlum sekrece inzulinu a vede k rozvoji hyperglykemie. U koček a psů je popisováno zvracení indukované xylazinem, které se vysvětluje působením na α2 receptory v area postrema (chemoresenzorický trigger zvracení) v prodloužené míše [3]. Farmakokinetika a metabolismus jsou druhově závislé. Studie provedená na krysách popisuje po perorálním podání xylazinu 70% eliminaci močí a 30% stolicí. Biologický poločas vylučování se pohybuje kolem 2–3 hodin. Střední letální dávka u myší po perorálním podání je 240 mg/kg [4]. U lidí nejsou farmakokinetická data známá. V na96

šem sdělení popisujeme klinický průběh náhodné otravy u dvou sourozenců, kteří dohromady pozřeli 60–80 ml anestetika p. o.

KAZUISTIKA Na JIRP KDDL VFN a 1. LF UK byli přijati dva bratři. Starší 5letý (19,5 kg) a mladší 3letý (15 kg) po orálním požití veterinárního anestetika – xylazinu. Oba chlapci měli dosud nevýznamnou anamnézu. Žijí v plné rodině, jejich otec je veterinář. Během odpoledne chlapci omylem zaměnili láhev s limonádou za neoznačenou láhev s xylazinem. Dohromady vypili cca 60–80 ml. Bezprostředně poté byla volána rychlá záchranná služba (RZP). Krátce po požití byla podána oběma chlapcům náhodně přítomným lékařem – anesteziologem voda (300 ml) p. o. Lékař RZP po příjezdu hodnotil staršího bratra podle GCS 8 b. Oběhové funkce byly v normě, akce srdeční (AS) 90/min, krevní tlak (TK) 100/60 torr, spontánně dýchal. Byl zajištěn vstup do periferního žilního řečiště, podány krystaloidy i. v. a indikován transport sanitním vozem. Během transportu došlo k rozvoji hypoventilace s nutností intubace (podán ketamin hydrochlorid a midazolam i. v.) a umělé plicní ventilace. Ventilační tlakově řízený režim byl nenáročný. Transport probíhal bez komplikací. Mladšímu bratrovi před příjezdem RZP podal zmíněný anesteziolog 1,5 mg Atropinu i. v. z důvodu bradykardie (AS 60/min). Lékař RZP hodnotil chlapce podle GCS 11 b. Při příjezdu RZP měl mírnou tachykardii (AS 150/min) a hypertenzi (TK 140/90 torr). Byl indikován letecký transport na JIRP, který probíhal bez komplikací. Průběh hospitalizace na oddělení JIRP Vědomí u staršího bratra při přijetí bylo do značné míry ovlivněno medikací podanou během transportu. Bylo pokračováno v umělé plicní ventilaci (UPV) následující 4 hodiny, kdy se objevila spontánní dechová aktivita a po 5 hodinách bylo možné UPV ukončit. Oběhově byl kompenzován, hodnoty TK byly ve fyziologickém rozmezí. Z laboratorních nálezů byla zjištěna mírná hyperglykemie (6,6 mmol/l) s rychlou normalizací. Za 20 hodin po požití se rozvinula gastrointestinální symptomatologie ve formě opakovaného zvracení. Po 38 hodinách od přijetí celkový stav umožnil dimisi. Mladší bratr byl po celou dobu pobytu na JIRP oběhově i ventilačně stabilní, nevyžadoval podporu. Měl kvantitativní poruchu vědomí trvající 24 hodin. Z patologických laboratorních nálezů byla přítomna rovněž lehká hyperglykemie, která se rychle normalizovala. Jiné příznaky intoxikace nebyly pozorovány. Propuštěn byl společně s bratrem po 38 ho-


10.4.2012

9:30

Stránka 97

Mizerová L. a spol.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 95–97

dinách. Při ambulantní kontrole s měsíčním odstupem nebyly ani u jednoho z bratrů patrny trvalé následky intoxikace.

DISKUSE Otrava xylazinem u lidí je velmi vzácná. Za posledních 5 let byly v České republice toxikologickému středisku hlášeny 2 otravy zmíněným preparátem. Jednalo se o úmyslné intravenózní aplikace u dospělých jedinců. Otrava xylazinem u dětí nebyla dosud ve světové literatuře popsána. Množství xylazinu, které chlapci požili, není přesně známé. Podle anamnestických údajů oba chlapci vypili „pár loků“. To by mohlo odpovídat 60–80 ml, tj. 40–54 mg účinné látky na kg. Klinické projevy intoxikace u obou chlapců odpovídaly známým účinkům preparátu (bradykardie, porucha vědomí, GIT symptomatologie, hyperglykemie). Hypertenze u staršího chlapce se rozvinula po podání atropinu. Útlum CNS a kvantitativní porucha vědomí trvaly téměř 24 hodin. Nebylo provedeno toxikologické vyšetření, protože v ČR není zavedená standardizovaná metoda ke kvantitativnímu určení hladiny xylazinu v biologickém materiálu. V zahraničí se obvykle používá metoda vysokoúčinné kapalinové chromatografie (HPLC), nebo tenkovrstvá chromatografie (TLC). U lidí nejsou dosud přesně známé farmakokinetické ani farmakodynamické účinky. Stejně tak ne jsou známy referenční toxické hladiny [5]. U dob-

rovolníků byly zjištěny první klinické příznaky při p. o. dávce 170 g/kg. Při dávce 700 g/kg byly popsány již plně rozvinuté příznaky intoxikace [6]. K dávce, kterou oba chlapci požili, se nedá přesně vyjádřit. Podle anamnestických údajů by dávka odpovídala odhadem 60násobku akutní toxické dávky. Tím, že nebylo možné provést laboratorní stanovení hladiny xylazinu, nelze ani tuto předpokládanou vysokou dávku požitého preparátu verifikovat. Antidotum uvedené intoxikace v humánní medicíně není známo. Léčba zůstává symptomatická. Antagonisté α2 receptorů yohimbin a tolazoline se používají pouze u zvířat. Naloxon nemá dostatečný antagonizující efekt. Pozitivní účinek podání aktivního uhlí po perorálním užití není zatím popsán. Symptomatická léčba byla volena i v prezentované kazuistice.

ZÁVĚR Je prezentovaná kazustika sourozenců, kteří požili p. o. veterinární přípravek xylazin. Jeho nejzávažnějším účinkem je útlum CNS a kardiodeprese. Méně často popisované účinky jsou hyperglykemie, mióza a zvracení. Léčba je symptomatická. Toxikologický průkaz v ČR aktuálně není možný. Je upozorněno na poměrně dlouhou dobu trvající poruchu vědomí. Práce vznikla s podporou VZ 64165.

LITERATURA 1. Anderson N, Wack R. Handbook of Veterinary Anesthesia. 3rd ed. St Louis: Mosby, 2000: 29–30. 2. Khan ZP, Ferguson CN, Jones RM. Anaesthesia, alpha-2 and imidazoline receptor agonists. Their pharmacology and therapeutic role. Anaesthesia Feb 1999; 54 (2): 146–165. 3. Colby ED, McCarthy LE, Borison HL. Emetic action of xylazine on the chemoreceptor trigger zone for vomiting in cats. J Vet Pharmacol Ther 1981; 4: 93–96. 4. Xylazine. Chamberlain PL, Center for

Veterinary Medicine Food and Drug Administration, USA, Rockville, Maryland. 5. European Medicine Agency, Xylazine hydrochloride: Summary Report (1) – Committee for Veterinary Medicinal Products, 1999. (http://www.ema.europa. eu/docs/en_GB/document_library/Maximum_Residue_Limits_-Report/2009/11/ WC500015345.pdf). 6. European Medicine Agency, (http:// www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Maximum_Residue_Limits__Report/2009/11/WC5000 15367.pdf)

Došlo: 29. 9. 2011 Přijato: 30. 12. 2011

MUDr. Linda Mizerová Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK Jednotka intenzivní a resucitační péče (JIRP) Ke Karlovu 2 120 00 Praha 2 e-mail: [email protected]

97

kazuistika


10.4.2012

9:30

Stránka 98

Neobvyklá príčina patologickej fraktúry u 18-ročnej pacientky Fabianová M.1, Bician P.2, Bieliková S.1, Hálová K.1, Novotný J.3, Menšíková J.4, Mikšíková I.5 2. Detská klinika SZU DFNsP, Banská Bystrica1 prednosta prof. MUDr. K. Kralinský, PhD. Klinika pediatrickej hematológie a onkológie SZU DFNsP, Banská Bystrica2 prednosta h. doc. MUDr. E. Bubanská, PhD. Klinika detskej chirurgie SZU DFNsP, Banská Bystrica3 prednosta prof. MUDr. M. Vidiščák, PhD., FEBPS Martinské bioptické centrum, s.r.o., Banská Bystrica4 vedúci prof. MUDr. L. Plank, CSc. Inštitút nukleárnej a molekulárnej medicíny, Banská Bystrica5 riaditeľ MUDr. I. Marin

Súhrn Autori prezentujú kazuistiku 18-ročnej pacientky, u ktorej boli zistené mimoriadne rozsiahle kostné zmeny, manifestujúce sa patologickou fraktúrou pravého femuru a ústiace až do vzniku vzácneho hnedého tumoru (brown tumor) prínosových dutín. Základnou príčinou týchto kostných zmien bola dlhodobo neliečená primárna hyperparatyreóza na podklade zriedkavého tumoru – karcinómu prištítnych teliesok. Kľúčové slová: hyperkalciémia, primárna hyperparatyreóza, paratyreoideálny karcinóm

Summary

Unusual cause of pathologic fracture of a 18-year-old girl Authors present the case of a 18-year-old girl , who was diagnosed with extremely vast bone changes, manifested by a pathologic fracture of the right femur. These bone changes were caused by a long-term untreated primary hyperparathyreosis resulting from a seldom case of tumor – the parathyroid carcinoma and lead to the formation of a rare brown tumor in paranasal sinuses. Key words: hypercalcaemia, primary hyperparathyreosis, parathyroid carcinoma F.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 98–102

ÚVOD Primárna hyperparatyreóza je endokrinné ochorenie, podmienené nadprodukciou parathormónu. Jeho výskyt sa popisuje u 1 z 1000 osôb, pričom u detí je jeho incidencia 2–5:100 000 [1]. V 82 % prípadov je zapríčinená benígnym adenómom prištítneho telieska, v 12 % ide o hyperpláziu prištítnych teliesok a len menej ako v 1 % prípadov je podkladom ochorenia paratyreoideálny karcinóm (PTCA) [2]. Ide o zriedkavý tumor prištítnych teliesok, s výskytom obyčajne u pacientov starších ako 30 rokov. V literatúre bolo do roku 2009 popísaných 7 prípadov u detí mladších ako 16 rokov [3], pričom nie 98

je štatisticky významný rozdiel v jeho výskyte medzi mužmi a ženami. Symptómy sú zvyčajne závažnejšie než pri benígnych príčinách hyperparatyreózy.

KAZUISTIKA Ide o 18,5-ročnú pacientku, rómskeho etnika. Úvodne bola prijatá na Kliniku detskej chirurgie v DFNsP Banská Bystrica pre fraktúru v distálnej časti pravého femuru, ktorá vznikla po páde na pravú dolnú končatinu. Podľa RTG snímky sa jednalo o patologickú fraktúru pri rozsiahlych cystických zmenách distálneho femuru a proximálnej tíbie na pravej dolnej končatine (obr. 1).


10.4.2012

9:30

Stránka 99

Fabiánová M. a spol.

Pri vstupnom objektívnom vyšetrení bolo v dutine ústnej zistené vyklenutie a deformácia tvrdého podnebia (obr. 3) a palpačne bola hmatná mäkká rezistencia vľavo od jugula, veľkosti približne 1 x 1 cm. Prítomná bola ešte výrazná deformita v oblasti ľavého ramena, kde bola rádiológom popísaná poroticky zmenená štruktúra celého ľavého

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 98–102

humeru, s viacpočetnými cystickými prejasneniami a suponovaná bola aj patologická fraktúra v oblasti diafýzy v minulosti (obr. 2).

Obr. 2. ªav˘ humerus – poroticky zmenená ‰truktúra v celom rozsahu s viacpoãetn˘mi cystick˘mi prejasneniami a stav po patologickej fraktúre v oblasti diaf˘zy. Fig. 2. Left humerus – completely altered structure with multiple cystic changes and status after a pathologic fracture of the diaphysis zone.

Obr. 1. Patologická fraktúra pravej dolnej konãatiny – rozsiahle cystické zmeny distálneho femuru a proximálnej tíbie. Fig. 1. Pathologic fracture of the right lower extremity – vast cystic changes of distal femur and proximal tibia.

V laboratórnych parametroch bola opakovane zistená hyperkalciémia (sérové kalcium bolo v rozmedzí 3,09–3,87 mmol/l) s fosfatémiou na dolnej hranici normy (0,69 mmol/l) a so zvýšením alkalickej fosfatázy (8,33 µkat/l). Vzhľadom k týmto parametrom bol operačný zákrok kontraindikovaný a hyperkalciémia riešená hydratáciou, forsírovanou diurézou, substitúciou fosfátov a aplikáciou kalcitonínu intranasálne. 99


10.4.2012

9:30

Stránka 100


V doplňujúcich laboratórnych a zobrazovacích vyšetreniach sa zistila vysoká hladina parathormónu (iPTH 780 pg/ml, norma 14–70 pg/ml), v zbieranom moči zvýšené odpady vápnika aj fosfátov a vysoký pomer Ca/kreatinín (3,76). Na RTG snímkach a scintigrafii skeletu bolo prítomné viacpočetné cystické postihnutie skeletu s ťažkou osteoporózou. Zobrazovacími vyšetreniami oblasti prištítnych teliesok (USG, CT, scintigrafia – obr. 4, 5) bolo verifikované hypoechogénne ložisko pod dolným pólom ľavého laloka štítnej žľazy. Na základe daných nálezov bola u pacientky suponovaná primárna hyperparatyreóza na podklade tumoru v oblasti prištítnych teliesok.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 98–102

Pri ďalších klinických vyšetreniach (neurologické, kardiologické, očné, nefrologické) neboli zachytené zmeny v rámci chronickej hyperkalciémie. Pozoruhodný bol vedľajší nález na CT vyšetrení hlavy a krku – objemný solídny útvar v prínosových dutinách, čiastočne kalcifikovaný, ktorý deštruoval okolité kostné štruktúry, prerastal do palatum durum a v CT obraze vykazoval malígny charakter (obr. 5). Pacientka bola za účelom ďalšej diagnostiky a liečby preložená na Kliniku detskej onkológie a hematológie. Histologickým vyšetrením vzorky exstirpovanej z útvaru v prínosových dutinách sa zistilo, že sa jedná o vzácny hnedý tumor (brown tumor), ktorý je výsledkom dlhodobej intenzívnej kostnej prestavby vplyvom vysokých hodnôt parathormónu pri neliečenom hyperparatyreoidizme. Je charakterizovaný mohutnou kostnou resorbciou s následnou ložiskovou proliferáciou fibroblastov, ložiskami obrovských viacjadrových buniek osteoklastického vzhľadu, prítomné sú depozity hemosiderínu v miestach staršieho krvácania, ku ktorému dochádza v oblastiach rýchlej kostnej prestavby. Nález dopĺňajú trámce nedostatočne mineralizovaných kostných lamiel s vyznačenou osteoblastickou aktivitou. Po stabilizácii vnútorného prostredia u pacientky bol tumor glandula parathyroidea exstirpovaný en-block. Pooperačne bola úvodne pacientka monitorovaná na JIS, hladiny sérového kalcia klesali len

Obr. 3. Vyklenutie a deformácia tvrdého podnebia. Fig. 3. Buckling and deformation of the palate.

Obr. 4. Scintigrafia ‰títnej Ïºazy a pri‰títnych teliesok – hypoechogénne loÏisko pod doln˘m pólom ºavého laloka ‰títnej Ïºazy. Fig. 4. Nuclear scan of the thyroid and parathyroid glands – a hypoechogenic structure at the lower pole of the left lobe of thyroid gland. 100

Obr. 5. CT hlavy a krku – objemn˘ solídny útvar v prínosov˘ch dutinách, ãiastoãne kalcifikovan˘, ktor˘ de‰truoval okolité kostné ‰truktúry a v CT obraze vykazoval malígny charakter. Fig. 5. Computed tomography of the head and neck – a solid extensive structure in the paranasal sinuses, that is partially calcified, destructs surrounding bone structures and in the CT scan it reports a malignant nature.


10.4.2012

9:30

Stránka 101


Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 98–102

pozvoľne (do 2,7 mmol/l), bez potreby substitúcie. Významne poklesli aj hladiny parathormónu. Bezprostredne po operácii bola jeho hladina menej ako 2,5 pg/ml, v priebehu prvého pooperačného týždňa sa zastabilizovala v referenčnom rozmedzí (na hodnote 63,0 pg/ml). Následne na štandardnom oddelení už pokles hladiny sérového vápnika, s najnižšou hodnotou 1,7 mmol/l vyžadoval jeho substitúciu a dopĺňaný bol aj vitamín D3. Definitívny výsledok histologického vyšetrenia tumoru paratyreoidei zodpovedal obrazu mimoriadne zriedkavého karcinómu ľavého dolného prištítneho telieska. Vzhľadom k dovŕšeniu 19. roku života bola následne pacientka odovzdaná do ďalšej starostlivosti špecialistom pre dospelých. V ďalšom priebehu sa u nej vyvinula opäť patologická fraktúra (v oblasti proximálnej tíbie vpravo), riešená konzervatívnym spôsobom. S odstupom času bolo realizované PET vyšetrenie, na ktorom neboli zachytené vzdialené metastázy primárneho tumoru.

DISKUSIA Primárna hyperparatyreóza (HPT) u detských pacientov sa najčastejšie vyskytuje u dievčat a v období adolescencie. Príznaky u detí bývajú častejšie a závažnejšie než u dospelých pacientov. Približne 80–90 % detí je v čase stanovenia diagnózy symptomatických, na rozdiel od dospelých pacientov, kde je tomu tak len v 20–50 % prípadov. Napriek tomu sa však stanovenie definitívnej diagnózy u detí signifikantne oneskoruje za vznikom prvých príznakov ochorenia. Táto diskrepancia môže byť spôsobená tým, že len zriedkavo sa rutinne vyšetrujú sérové parametre u detí, ktoré prichádzajú na vyšetrenie s nešpecifickými ťažkosťami. Medzi najčastejšie sa vyskytujúce symptómy, upozorňujúce na HPT u detí, patrí celková slabosť, bolesti hlavy, nauzea, bolesti brucha, vracanie, nefrolitiáza a polydipsia. Preto u detí, u ktorých je podozrenie na toto ochorenie, je potrebné vyšetriť hladiny sérového kalcia a parathormónu. Pomocné laboratórne a zobrazovacie vyšetrovacie metódy sú dôležité pri stanovení diagnózy, vyhodnotení orgánových komplikácií, monitoringu liečby a prípravy pacienta na operačnú terapiu. Vzhľadom k signifikantným osteoporotickým zmenám na skelete u našej pacientky, ktoré boli verifikované RTG aj scintigrafickým vyšetrením, sme denzitometrické vyšetrenie nedopĺňali. Považovali sme to pri uvedenom rozsiahlom postihnutí skeletu za obsolentné. V predoperačnom období bola u našej pacientky zahájená antiresorpčná liečba kalcitonínom a po exstirpácii tumoru bola substituovaná kalciom a vitamínom D. Denzitometrické vyšetrenie má svoj význam pri ďalšom monitoringu pacienta v postoperačnom období. Paratyreoidek-

tómia je efektívnou metódou normalizácie hladín sérového kalcia a je liečbou voľby u pediatrických pacientov s HPT [1]. Raritnou, ale zato často devastujúcou príčinou primárnej hyperparatyreózy, sú karcinómy prištítnych teliesok [4]. Zvýšený výskyt tohto ochorenia bol popísaný u pacientov po ožiarení krku, pri dlhotrvajúcej hyperparatyreóze na podklade celiakie a pri chronickej renálnej insuficiencii [5]. Príznaky vyplývajúce z HPT pri tomto druhu karcinómu sú mimoriadne závažné a zahŕňajú vysoké hladiny sérového kalcia, významné kostné zmeny a renálne kalcifikáty. Bolo tomu tak aj v prípade našej pacientky, u ktorej sme v čase stanovenia diagnózy pozorovali rozsiahle kostné zmeny, ústiace až do vzniku brown tumoru v prínosových dutinách, ktorý je mimoriadne vzácnym nálezom pri HPT, zvlášť v detskom veku. Jeho výskyt v rámci manifestácie kostných zmien pri HPT sa odhaduje približne na 10 % prípadov, a to v pokročilých štádiách tohto ochorenia. Môže sa objaviť na rôznych miestach skeletu, najčastejšie sú však tieto zmeny pozorované na rebrách, klavikule, panve. Postihnutie mandibuly bolo zaznamenané u 4,5 % pacientov, menej často býva postihnutá maxilla. Liečba HPT je prvým krokom v manažmente brown tumoru a očakáva sa regresia lézií po jej korekcii. Avšak v niekoľkých dokumentovaných prípadoch bola naopak zaznamenaná progresia lézií po paratyreoidektómii a normalizácii parametrov HPT. V týchto prípadoch je liečbou voľby resekcia brown tumoru [7].

ZÁVER Na PTCA treba myslieť pri laboratórne zaznamenaných vysokých hladinách sérového kalcia a parathormónu, pri anamnestických údajoch o prekonaní patologických fraktúr a pri palpačne hmatnej rezistencii v oblasti štítnej žľazy [6]. Pri jej objektivizácii a identifikácii sú dôležité zobrazovacie vyšetrenia (CT, USG, gamagrafia). Definitívna diagnóza PTCA vyžaduje histologické potvrdenie kapsulárnej invázie, adherencie k okolitým tkanivám, atypických a mnohopočetných mitóz v tkanive nádoru. Jedinou kuratívnou liečbou u pacientov s PTCA je včasná en-block resekcia tumoru, pri ktorej treba zabrániť ruptúre puzdra nádoru a rozptýleniu tumoróznych buniek do okolitých tkanív [5]. Samozrejmá je sprievodná symptomatická liečba zameraná na úpravu hyperkalciémie, ktorá je často závažná a limituje prognózu pacienta. Po chirurgickej liečbe je povinný pravidelný monitoring sérových hladín kalcia a parathormónu, ktorých elevácia môže signalizovať opätovný výskyt tumoru. Ochorenie sa po iniciálnom chirurgickom odstránení vracia približne u dvoch tretín pacientov, 101


10.4.2012

9:30

Stránka 102


Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 98–102

často aj s odstupom 20 rokov. Najčastejšie ide o lokálnu rekurenciu nádoru, ale objavujú sa taktiež aj vzdialené metastázy, zvlášť v krčných lymfatických uzlinách (30–32 %), pľúcach (10–40 %), pe-

čeni (10 %) a v kostiach (7 %) [8]. Celkovo sa 5-ročné prežívanie pacientov s touto diagnózou odhaduje na 50–70 %.

LITERATÚRA 1. Kollars J, Zarroug AE, Heerden J, et al. Primary hyperparathyreoidism in pediatric patients. Pediatrics 2005; 115: 974–980. 2. Mittendorf EA, McHenry CR. Parathyroid carcinoma. J Surg Oncol 2005; 89 (3): 136–142. 3. Fiedler AG, Rossi C, Gingalewski CA. Parathyroid carcinoma in a child: an unusual case of an ectopically located malignant parathyroid gland with tumor invading the thymus. J Pediatr Surg 2009; 44 (8): 1649–1652. 4. Shane E. Clinical review 122: Parathyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 485–493.

5. Kentoš P, a kol. Metastázujúci karcinóm prištítneho telieska – zriedkavá príčina primárnej hyperparatyreózy. Onkológia (Bratisl.) 2008; 3 (5): 341–344. 6. Mendoza V, Hernandez AF, Marquez MI. Primary hyperthyroidism due to parathyroid carcinoma. Arch Med Res 1997; 28 (2): 303–306. 7. Martinez-Gavidia EM, Bagan JV, Milian-Massanet MA, Lloria de Miguel E, Perez-Valles A. Highly aggresive brown tumor of the maxilla as first manifestation of primary hyperparathyroidism. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29: 447– 449. 8. McCance DR, Kenny BD, Sloan JM,

Russell CF, Hadden DR. Parathyroid carcinoma: a review. J R Soc Med 1987; 80 (8): 505–509.

Došlo: 16. 11. 2011 Přijato: 22. 2. 2012 MUDr. Martina Fabianová 2. Detská klinika SZU DFNsP Nám. L. Svobodu 4 974 09 Banská Bystrica Slovenská republika e-mail: [email protected]


PNEUMOLOGIE Vítězslav Kolek, Viktor Kašák, Martina Vašáková a kol. Maxdorf 2011, 552 str. ISBN: 978-80-7345-255-1 Cena: 1195 Kč Formát: 205 x 270, váz. Po úspěchu publikace „Pneumologie – vybrané kapitoly pro praxi“ (Maxdorf 2010) připravil kolektiv předních českých pneumologů podstatně rozsáhlejší publikaci „Pneumologie“, koncipovanou jako moderní postgraduální učebnice seznamující čtenáře s diagnostickými i terapeutickými postupy na úrovni roku 2011. Kromě precizně pojaté pneumologické diagnostiky, diferenciální diagnostiky, terapie apod. jsou zařazeny kapitoly věnované např. molekulárně biologickým či imunologickým metodám v pneumologii, stejně jako kapitoly hrudní chirurgie. Kniha je určena především pneumologům (včetně těch, kteří se připravují na atestaci), ale i lékařům všech interních oborů, pro rychlou orientaci při řešení nejrůznějších diagnostických a terapeutických rozpaků v běžných situacích každodenní praxe. Dobře ji mohou využít i odborníci laboratorních oborů, hrudní chirurgové a praktičtí lékaři při své odborné činnosti i při komunikaci s pneumology. Učebnice může být užitečná i pro zvídavější studenty medicíny, kteří v pneumologii najdou zajímavý obor pro svůj odborný růst. Objednávky zasílejte e-mailem nebo poštou: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: [email protected]. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli. 102

10.4.2012

9:30

Stránka 103

Postižení kardiovaskulárního systému u Turnerova syndromu Klásková E.1, Tüdös Z.2, Wiedermann J.1, Šnajderová M.3, Zapletalová J.1 Dětská klinika, FN a LF UP, Olomouc1 přednosta prof. MUDr. V. Mihál, CSc. Radiologická klinika, FN a LF UP, Olomouc2 přednosta prof. MUDr. M. Heřman, Ph.D. Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha3 přednosta prof. MUDr. J. Lebl, CSc.

Práce je věnována životnímu jubileu prof. MUDr. Vladimíra Mihála, CSc.

přehledový článek


Souhrn Turnerův syndrom (TS) je relativně časté onemocnění, jehož hlavními příznaky jsou malý vzrůst, gonadální dysgeneze a vrozené vady kardiovaskulárního a uropoetického systému. Vrozené srdeční vady postihují přibližně 50 % nositelek TS a jsou hlavní příčinou předčasné mortality v důsledku aortální disekce. Mladé ženy a ženy ve středním věku mají více než 100krát vyšší riziko aortální disekce ve srovnání s obecnou populací. Aortální disekce je obvykle spojena s rizikovými faktory, jako jsou bikuspidální aortální chlopeň nebo jiné abnormality aortální chlopně, koarktace aorty nebo dilatace ascendentní aorty a systémová arteriální hypertenze. V posledních letech narůstá počet žen s TS, které otěhotní pomocí metod asistované reprodukce. Riziko disekce nebo ruptury aorty během gravidity je více než 2%. Z tohoto důvodu Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine vydal v roce 2005 doporučení provést u všech žen s TS, které plánují těhotenství, podrobné screeningové kardiologické vyšetření. Ženy s jakýmkoliv rizikovým faktorem pro aortální disekci by neměly otěhotnět. Přehledový článek popisuje spektrum kardiovaskulárních vad se zvláštním důrazem na známé rizikové faktory pro aortální disekci. Autoři doporučují u všech nositelek Turnerova syndromu celoživotní kontinuální sledování kardiologem včetně nových metod, jako je magnetická rezonance srdce a velkých cév. Klíčová slova: Turnerův syndrom, vrozené srdeční vady, koarktace aorty, bikuspidální aortální chlopeň, dilatace ascendentní aorty, aortic size index, disekce aorty, arteriální hypertenze, těhotenství

Summary

Cardiovascular disease in Turner syndrome Turner syndrome (TS) is relatively common disorder with typical features of short stature, gonadal dysgenesis and congenital defects of cardiovascular or uropoetic system. Congenital cardiovascular disease affects approximately 50% of TS individuals and is the major cause of premature mortality due to the aortic dissection. Risk of acute aortic dissection is increased by more than 100fold in young and middle-aged women with Turner syndrome when compare with the general population. Aortic dissection is usually associated with additional risk factors including bicuspid aortic valve or other abnormalities of the aortic valve, coarctation of aorta or dilatation of the ascending aorta, and systemic arterial hypertension. In recent years, increasing numbers of women with TS have become pregnant via assisted reproduction. The risk for aortic dissection or rupture during pregnancy is 2% or higher. Because of this fact, the Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine recommended in 2005 a careful screening for cardiovascular abnormalities in all TS patients before any planned attempt at pregnancy. Women with any risk factors for aortic dissection should not undertake pregnancy. The review describes the spectrum of cardiovascular defects with particular attention to identifying risk factor for aortic dissection. Authors suggest that all individuals with Turner syndrome require continued cardiovascular monitoring throughout the lifespan including new methods such as magnetic resonance imaging of the heart and great vessels. Key words: Turner syndrome, congenital heart defects, aortic coarctation, bicuspid aortic valve, ascending aorta dilatation, aortic size index, aortic dissection, arterial hypertension, pregnancy K. Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 103–111

103


10.4.2012

9:30

Stránka 104

Klásková E. a spol.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 103–111

ÚVOD

KLINICKÉ PROJEVY

Turnerův syndrom (TS) je jednou z nejčastějších chromozomálních aberací. Postnatální incidence je udávána 1 na 2000–2500 živě narozených děvčátek. V České republice tedy v současné době žije více než 2000 dívek a žen s TS a každoročně se narodí dalších 20–25 novorozenců s TS.

K příznakům, které vedou k podezření na TS, patří malá postava (98–100 % pacientek), dysgeneze gonád (95–98 %) a pozůstatky fetálního lymfedému, mezi něž patří kožní duplikatury po stranách krku (pterygium colli) a nízká vlasová hranice (80 %), široký hrudník s oddálenými bradavkami (75 %) a postnatální lymfedém na dorzech rukou a na nártech (60–79 %) [1]. U TS je vysoká incidence renálních (40–59 %) a kardiovaskulárních vad (až 50 %). Nositelky TS nemají mentální retardaci s výjimkou pacientek s ring chromozomem. Stanovení diagnózy TS nečiní potíže u pacientek, které mají nápadné klinické projevy (zejména dívky s karyotypem 45,X). Existuje ale i TS s minimálními symptomy a jeho jediným projevem může být kromě nevýrazné růstové retardace porucha menstruačního cyklu, předčasné ovariální vyhasnutí nebo poruchy plodnosti. Jsou to především pacientky s minoritní chromozomální mozaikou (za TS je považován karyotyp s více než 5 % patologických buněčných linií) nebo s delecí dlouhého raménka chromozomu X. Diagnóza TS může být u těchto žen zjištěna až v dospělosti, kdy je jim vyšetřen karyotyp v IVF centru, kam přicházejí k léčbě sterility.

GENETICKÉ ASPEKTY Za nejčastější chromozomální odchylku u TS bývá považována monozomie X (45,X). Příčinou ztráty jednoho X chromozomu je nondisjunkce během meiotického nebo mitotického (postzygotického) dělení. Strukturální abnormity chromozomu X jsou méně časté a vznikají v důsledku chromozomálních zlomů při meióze. Patří k nim izochromozom z dlouhých ramének (iXq), ring chromozom (rX), případně může chybět krátké (Xp-) nebo dlouhé (Xp-) raménko X chromozomu. Tyto abnormity mohou postihovat všechny buňky nebo jen jejich část ve formě chromozomální mozaiky (např. 45,X/46,XX nebo 46,XiXq/45,X). Výjimečně bývá přítomen Y chromozom (45,X/46,XY) nebo jeho část [1]. Díky rozvoji nových cytogenetických a molekulárních metod jsou původní genetické nálezy přehodnocovány a častěji jsou diagnostikovány i minoritní mozaikové formy TS. Někteří autoři se domnívají, že čistá monozomie (45,X) není slučitelná se životem a že se tedy u TS vždy jedná o skrytou, nerozpoznanou mozaiku. Příčinou vzniku typických fenotypových projevů TS je pravděpodobně haploinsuficience genů v pseudoautozomálních oblastech X chromozomu. Za fyziologických okolností je u zdravých žen plně funkční jen jeden X chromozom. Proces zabraňující dvojnásobnému účinku genů se nazývá X-inaktivace. Některé geny v tzv. pseudoautozomálních oblastech chromozomu X (PAR) ale inaktivaci nepodléhají a chovají se jako geny autozomální. U zdravých jedinců se tedy vyskytují ve dvou funkčních kopiích. Tyto geny tvoří 30 % krátkého (PAR1) a 3 % dlouhého raménka (PAR2). Ztráta jedné alely pseudoautozomálního genu vede k patologickým příznakům. Dalším mechanismem vlivu haploinsuficience genů na X chromozomu na fenotyp TS je genomický imprinting, který vychází z parentálního původu intaktního X chromozomu. K „pseudoautozomálním“ genům patří i tzv. SHOX gen, jehož haploinsuficience se projevuje dysproporcionálním malým vzrůstem, a lymfogenní gen, který je odpovědný za správný vývoj lymfatického systému. Lymfogenní gen, hypoteticky vázaný na krátké raménko Xp11 a Yp11.3, uniká X inaktivaci podobně jako SHOX. 104

KARDIOVASKULÁRNÍ PROJEVY TS Sdělení je věnováno postižení kardiovaskulárního systému u TS s cílem upozornit na vysokou prevalenci a široké spektrum anomálií, které mohou být často dlouhou dobu klinicky němé a je nutné po nich cíleně pátrat. Jsou nejvýznamnější příčinou závažné morbidity a předčasné mortality mladých žen s TS. První manifestací postižení kardiovaskulárního systému u TS může být fatálně probíhající disekce a ruptura aorty v adolescenci a rané dospělosti. Vrozené srdeční vady Spektrum vrozených srdečních anomálií je široké a postihuje zejména levostranné srdeční oddíly, tj. aortální chlopeň a ascendentní aortu. Nejčastějšími srdečními vadami jsou dvojcípá aortální chlopeň (BAV), koarktace aorty (CoA) a dilatace ascendentní aorty [2]. Méně známé je, že pacientky s TS mají nápadně vyšší výskyt parciálního anomálního návratu plicních žil (PAPVD) (13 %) a perzistující levostranné horní duté žíly (LSVC) (13 %). Z recentních studií vyplývá, že pokud zahrneme i anatomické anomálie, jako jsou PAPVD, LSVC nebo elongace transverzálního aortálního oblouku, přibližně 50 % dívek a žen s TS má prokazatelnou vrozenou srdeční vadu.


10.4.2012

9:30

Stránka 105


Rozsáhlé cytogenetické studie prokázaly, že se TS vyskytuje přibližně u 1 z 200 koncepcí, ale jen u 1 z 2000 živě narozených novorozenců ženského pohlaví. Většina plodů s TS je spontánně potracena následkem narušeného vývoje kardiovaskulárního systému [3]. Životaschopnější jsou plody s chromozomální mozaikou. Příčina vzniku vrozených srdečních vad není doposud jednoznačně objasněna. Nejvíce je akceptována teorie, že jsou důsledkem haploinsuficience lymfogenního genu. Kritické místo zodpovědné za vývoj lymfatického systému leží v lokusu Xp11.4 [4] v pseudoautozomální oblasti PAR1. Tato teorie koreluje s hypotézou, kterou v roce 1984 vyslovil Clark [5]. Autor předpokládá, že vznik vrozených srdečních vad u TS je způsoben pozdním vývojem nebo zcela chybějící drenáží mezi ductus thoracicus a jugulárními a podklíčkovými vénami. Hromadící se lymfa rozšiřuje mízní systém v zad ních a bočních oblastech krku a vytváří tzv. hygroma colli cysticum (obr. 1). Tento ukazatel je mimo jiné využíván v prenatální ultrazvukové diagnostice TS. Generalizovaný lymfedém vyvolává spontánní potrat u více než 99,9 % plodů s karyotypem 45,X.

Obr. 1. Hygroma colli cysticum (archiv autorÛ). Fig. 1. Cystic hygroma colli cysticum (authors’ archive).

Za hypotetickou příčinu spontánního potratu je považován porušený venózní návrat a alterace vývoje výtokového traktu levé komory v důsledku tlaku nadměrně dilatovaných hrudních lymfatických cév. Výsledkem jsou vrozené srdeční vady, jako syndrom hypoplastického levého srdce, BAV a CoA. Přímou příčinou intrauterinního úmrtí je srdeční selhání plodu. Intrauterinně vzniklá dilatace mízního systému způsobuje i řadu klinicky nápadných postnatálních projevů TS (pterygium colli, nízká vlasová hranice, abnormální tvar a posazení ušních boltců, „štítovitý“ tvar hrudníku a lymfedémy nártů, hřbetů rukou a zevního genitálu) (obr. 2, 3, 4). Opakovaně

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 103–111

Obr. 2. Pacientka se stigmaty typick˘mi pro TS (archiv autorÛ). Fig. 2. Female patient with stigmas typical for TS (authors’ archive).

Obr. 3. Pterygium colli a nízká vlasová hranice u novorozence (archiv autorÛ). Fig. 3. Pterygium colli and low hair border in a newborn (authors’ archive).

bylo potvrzeno, že jedinci s těmito typickými stigmaty mají signifikantně vyšší výskyt vrozených srdečních vad [6]. Možnost detekce kardiovaskulárních abnormalit se výrazně zvýšila se zavedením nových vyšetřovacích metod, zejména magnetické rezonance (MRI) srdce a velkých cév. Echokardiografické vyšetření u pacientek s TS bývá komplikováno zhoršenou viditelností při transtorakálním vyšetření. Příčinou je jejich sklon k obezitě a neobvyklá architektura hrudního koše, která je pozůstatkem fetálního lym105


10.4.2012

9:30

Stránka 106


fedému. Zatímco je jícnová echokardiografie využívána v pediatrii vzhledem ke své invazivitě a potřebě analgosedace minimálně, MRI naopak umožňuje spolehlivě a neinvazivně zobrazit hrudní aortu a stanovit morfologii aortální chlopně u dívek, které nejsou spolehlivě echokardiograficky vyšetřitelné [2, 7].

Obr. 4. Lymfedém nártÛ u novorozence (archiv autorÛ). Fig. 4. Lymphedema of insteps in a newborn (authors’ archive).

Bikuspidální aortální chlopeň (BAV) Nejčastější vrozenou srdeční anomálií u TS je BAV. Pro TS je typická tzv. „funkčně“ bikuskupidální aortální chlopeň s anatomicky založenými třemi cípy, ale s parciální nebo kompletní fúzí dvou cípů (obr. 5). U většiny pacientek se setkáváme s tzv. anterio-posteriorní konfigurací způsobenou neúplnou separací pravého a levého koronárního cípu. Přídatnými nálezy mohou být diastolický aortální doming chlopně (tj. prolaps aortální chlopně), ztluštění cípů, ev. signifikantní regurgitace na chlopni. Prevalence BAV u TS byla v minulosti podhodnocována. Příčinou byla skutečnost, že u 10–40 % pacientek s TS nelze spolehlivě vizualizovat morfologii aortální chlopně při transtorakálním echokardiografickém vyšetření. Rozvoj MRI srdce umožnil stanovit skutečný výskyt BAV. V poslední publikované studii, v níž byla vyšetřena neselektovaná populace 250 žen s TS, byla diagnostikována BAV u 30 % pacientek [2]. Při kombinaci echokardiografie a MRI se podařilo stanovit morfologii 99 % aortálních chlopní. BAV je významným rizikovým faktorem pro di106

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 103–111

sekci aorty, ať už se jedná o anatomicky nebo funkčně bikuspidální chlopeň. Bylo zjištěno, že ženy s BAV mají signifikantně větší rozměr aorty na úrovni aortálního anulu, sinů, sinotubulární junkce a větší průměr ascendentní aorty. Ve skupině 51 žen, které prodělaly disekci aorty a zároveň u nich bylo provedeno kardiologické vyšetření před touto komplikací, mělo 27 % z nich izolovanou BAV a 18 % kombinaci BAV a CoA [8].

Obr. 5. MRI aortální chlopnû – funkãnû bikuspidální aortální chlopeÀ u pacientky s TS – neúplná separace pravého a levého koronárního cípu (archiv autorÛ). Fig. 5. MRI of aortic valve – functional bicuspid aortic valve in a female patient with TS – incomplete separation of the right and left coronary tip (authors’ archive).

Koarktace aorty a jiné abnormality aortálního oblouku U pacientek s TS se nápadně často vyskytují vrozené abnormality hrudní aorty. Se zaváděním kardiovaskulárního screeningu u TS a rozvojem MRI angiografie lze až u 50 % nositelek TS detekovat anomálie aortálního oblouku, často obtížně rozpoznatelné echokardiograficky. Nejznámější je asociace TS s CoA. Diagnóza bývá na rozdíl od BAV většinou stanovena již v kojeneckém věku na podkladě klinických příznaků. K CoA je často přidružena BAV, přičemž obě vady patří mezi závažné rizikové faktory pro aortální disekci. Prevalence CoA je udávána u dívek a žen s TS mezi 7–18 % [9]. Se zvýšenou dostupností MRI se setkáváme s nově diagnostikovanými případy klinicky němých koarktací i po 10. roce života (obr. 6). Rovněž tyto později diagnostikované CoA jsou vysoce rizikové z pohledu předčasné mortality.


10.4.2012

9:30

Stránka 107


S narůstajícím počtem pacientek s TS vyšetřených pomocí MRI jsou detekovány doposud neznámé anomálie aortálního oblouku, a to zejména elongace transverzálního oblouku (ETA – elongated transverse arch of the aorta) se sifonovitým prohnutím oblouku v místě aortálního istmu (tzv. kinking) [9]. Dalším radiologickým nálezem může být tzv. pseudokoarktace, pro niž je charakteristické zúžení hrudní aorty těsně pod odstupem levé podklíčkové tepny bez přítomnosti hemodynamicky významného gradientu, tedy bez nálezu sníženého arteriálního tlaku měřeného na dolních končetinách ve srovnání s končetinami horními.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 103–111

Parciální anomální návrat plicních žil, perzistující levostranná horní dutá žíla Obě tyto vady jsou detekovány při MRI studiích přibližně u 13 % pacientek s TS. BAV spolu s parciálním anomálním návratem plicních žil jsou u TS vady s nejvyšším relativním rizikem ve srovnání s běžnou populací. PAPVC je klinicky významná přibližně u 50 % případů, avšak klinicky se často manifestuje až v dospívání nebo v dospělosti [6]. Perzistující levostranná horní dutá žíla nezpůsobuje zpravidla klinické potíže, ale může komplikovat pokusy o zavedení centrálního žilního přístupu nebo pravostrannou srdeční katetrizaci, např. před kardiochirurgickým výkonem. Dilatace aorty a disekce aorty

Obr. 6. MRI hrudní aorty – koarktace aorty novû diagnostikovaná u 29leté pacientky pfied IVF (archiv autorÛ). Fig. 6. MRI of thoracic aorta – coarctation of aorta diagnosed in a 29-year female patient before IVF (authors’ archive).

K objasnění klinického významu těchto nálezů je nutné provést prospektivní longitudinální studie. Měly by zejména odpovědět na otázku, zda přítomnost ETA s tzv. kinkingem predikuje aortální komplikace ve smyslu dilatace a disekce aorty a zda mají tendenci progredovat do koarktace. Existuje pouze jedna recentní studie 17 dospělých pacientek s TS, která poukazuje na možnost progrese tohoto nálezu do CoA nebo dilatace ascendentní aorty u dospělých žen vyšetřovaných v dvouletých intervalech pomocí MRI [10].

Nejméně 1,4 % dívek a žen s TS prodělá v průběhu života zpravidla fatální aortální disekci [11, 12]. Většina z nich má prokazatelný alespoň jeden ze známých rizikových faktorů, k nimž patří CoA, BAV, dilatace ascendentní aorty a arteriální hypertenze [13]. Vysoce rizikové je období gravidity. U 10–25 % žen s disekcí však nebyl žádný z rizikových faktorů nalezen [6, 8]. Z tohoto důvodu je TS považován za samostatný rizikový faktor pro disekci i bez přítomnosti jiných rizikových faktorů. Vyšší riziko disekce mají pacientky s karyotypem 45,X a plně vyjádřenými fenotypickými stigmaty TS. S aortální disekcí se u pacientek s TS setkáváme ve výrazně nižším věku než v běžné populaci, a to ve druhém a třetím deceniu (medián věku je 36 let, oproti 68 letům v běžné populaci). Popsané případy disekce v dětském a adolescentním věku byly vždy asociovány s CoA nebo BAV. Nízký věk vede k podcenění prvních symptomů, jako jsou bolest na hrudi, bolest zad, pocení, tachykardie. Důsledkem je vysoká mortalita, která přesahuje 50 % [8]. Jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů pro disekci aorty je dilatace ascendentní aorty. Její prevalence je udávána u 15–30 % dívek a žen s TS [14]. Zásadním problémem je definice dilatace aorty u této specifické populace. Rozměry aorty jsou determinovány věkem a tělesným povrchem. Populace dívek a žen s TS je malého vzrůstu a má sklon k obezitě. Používání absolutních hodnot naměřených rozměrů aorty bez vztažení k tělesnému povrchu vede u pacientek s TS k poddiagnostikování dilatace a může mít závažné důsledky. V současné době je zlatým standardem k detekci dilatace ascendentní aorty vyšetření pomocí MRI (obr. 7, 8) [7, 15]. Jako první marker dilatace ascendentní aorty byl používán poměr průměru ascendentní a descendentní aorty (Asc.Ao/Desc.Ao ratio) na úrovni pravé větve plicnice. Aplikace tohoto poměru vychází z předpokladu, že dilatace po107


10.4.2012

9:30

Stránka 108


stihuje výhradně ascendentní aortu a rozměr descendentní aorty je normální. Za signifikantní dilataci, tj. 95. percentil, je považován poměr ≥1,5 [14]. Podle poslední studie z roku 2007 je doporučován pro screening dilatace aorty u TS indexovaný aortální rozměr (ASI – aortic size index), což je průměr ascendentní aorty vztažený k tělesnému povrchu. Tato metoda má vyšší senzitivitu i specificitu při predikci dalších komplikací. Za 95. per-

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 103–111

centil byla stanovena hodnota 2,0 cm/m2 a za 99. percentil 2,5 cm/m2 [16]. Dospělé ženy s ASI >2,5 cm/m2 měly v této studii riziko disekce v následujících 3 letech 33 %. V současnosti se jedná o nejvíce akceptovaný ukazatel klinicky závažné dilatace. Rozměry aorty u pacientek s TS nelze na rozdíl od zdravé populace vztahovat k tělesné výšce a hmotnosti, a to vzhledem k jejich malému vzrůstu a sklonu k obezitě. Použití těchto norem by vedlo k podhodnocení míry dilatace ascendentní aorty. Předmětem zkoumání je otázka, zda má dilatace ascendentní aorty u TS progresivní charakter. Lanzarini [17] prokázal při tříletém echokardiografickém sledování 78 dívek a žen s TS pomalou progresi aortální dilatace na všech úrovních. K verifikaci tohoto nálezu jsou nutné další longitudinální studie. Zároveň chybí jednoznačný algoritmus, kdy by pacientka s TS a dilatací aorty měla podstoupit preventivní chirurgický zákrok ke stabilizaci ascendentní aorty. Dalším diskutovaným problémem je možnost ovlivnění progrese aortální dilatace farmakoterapií (β-blokátory nebo ACE inhibitory), ale nejsou k dispozici studie zabývající se tímto problémem. Disekce aorty je nejčastější příčinou předčasného úmrtí u dívek a žen s TS. Pokud je dívka nositelkou rizikových faktorů pro disekci, měli by být její rodiče, a později i ona sama, informováni i o méně typických symptomech aortální disekce, jako jsou bolest břicha, pocit pálení na hrudi, bolest zad nebo změny fonace v důsledku trakce n. laryngeus recurrens. Zlepšení informovanosti by mohlo vést ke snížení mortality. Arteriální hypertenze

Obr. 7, 8. MRI hrudní aorty – stanovení pomûru prÛmûrÛ ascendentní a descendentní aorty na úrovni pravé vûtve plicnice. Na obrázku 7 je normální pomûr prÛmûrÛ ascendentní a descendentní aorty (pomûr 1,37), na obrázku 8 je v˘znamná dilatace ascendentní aorty (pomûr 2,06) (archiv autorÛ). Fig. 7, 8. MRI of thoracic aorta – determination of the ratio of average ascendant and descendant aorta on the level of the right pulmonary artery branch. Figure 7 shows a normal ration of the averages of ascendant and descendant aorta (ratio 1.37). Figure 8 shows a significant dilation of ascendant aorta (ratio 2.06) (authors’ archive). 108

K dalším rizikovým faktorům patří arteriální hypertenze. Obecně je známo, že více než 50 % žen s TS má při 24hodinovém monitorování (ABPM) arteriální hypertenzi. Typické je narušení diurnálního rytmu ar-


10.4.2012

9:30

Stránka 110


teriálního tlaku, kdy je redukován nebo zcela chybí noční pokles. Ve skupině 85 pacientek s disekcí aorty byl u 65 z nich znám krevní tlak. Z těchto 65 žen s TS mělo signifikantní hypertenzi 54 %, většinou jen mírného stupně [8]. U nositelek TS je nutná přísná farmakologická a režimová kontrola hypertenze. Léky první volby jsou opět β-blokátory a ACE inhibitory.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 103–111

provést podrobné kardiologické vyšetření u všech žen s TS před plánovanou graviditou včetně magnetické rezonance srdce a hrudní aorty. Nedoporučuje těhotenství pacientkám s indexovaným rozměrem ascendentní aorty nad 2,0 cm/m2. I při respektování těchto doporučení je nutno pacientky s TS před plánovanou graviditou informovat, že i ženy bez výše zmíněných rizikových faktorů mohou být nositelkami latentní vaskulopatie, která se může manifestovat až v graviditě disekcí aorty.

KARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKA V GRAVIDITĚ V posledních dvou desetiletích se pro ženy s TS otevřela reálná možnost otěhotnění metodami asistované reprodukce pomocí darovaného oocytu. O této možnosti jsou informovány všechny pacientky při dosažení dospělosti, tedy v okamžiku, kdy je zpravidla ukončována péče dětského endokrinologa. Každou graviditu je nutno u žen s TS považovat za vysoce rizikovou, bez ohledu na případný výskyt vrozené srdeční vady nebo hypertenze. Informace o možnosti docílit otěhotnění pomocí IVF metod by měla být vždy spojena se sdělením, zda byly u pa cientky zjištěny rizikové kardiovaskulární faktory pro aortální disekci během gravidity. Narůstající počet těhotenství a živě narozených dětí u žen s TS je totiž vykoupen vysokou frekvencí mateřských komplikací, jako jsou arteriální hypertenze, eklampsie a zejména smrtící aortální disekce [18]. Mateřská mortalita u TS v důsledku aortální disekce je odhadována na více než 2 %. V nejrozsáhlejší metaanalýze 85 případů žen s TS a aortální disekcí bylo sedm případů v souvislosti s graviditou a jen jedna ze sedmi žen přežila akutní chirurgickou intervenci [8]. V další sérii 16 pacientek s TS a aortální disekcí byly dvě těhotné ženy [11]. Zvýšené riziko disekce během těhotenství se týká i vzácných případů spontánní gravidity. Nejvyšší riziko disekce je na začátku gravidity a v průběhu třetího trimestru v důsledku hyperkinetické cirkulace. Vzrůstající počet dat o případech aortální disekce v graviditě byl podnětem pro The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine k vydání doporučení, z nichž vyplývá, že signifikantní srdeční vady (BAV a CoA) jsou kontraindikací těhotenství. I u žen s TS a normálním kardiologickým nálezem je nezbytná důsledná léčba arteriální hypertenze a opakované echokardiografické vyšetření v graviditě [19]. Výše zmíněná doporučení jsou v současné době předmětem diskuse. Jedna z největších autorit v této oblasti Carolyn Bondy [20] doporučuje na podkladě nových poznatků zohlednit v rizikových faktorech i dilataci ascendentní aorty. Navrhuje

110

ZÁVĚR A DOPORUČENÍ PRO PACIENTKY S TURNEROVÝM SYNDROMEM 1. 50 % dívek a žen s TS má kardiovaskulární abnormality, které jsou nejčastější příčinou jejich předčasné mortality. 2. Pacientky vyžadují celoživotní sledování kardiologem erudovaným v problematice TS. I dívky bez vrozené srdeční vady by měly být kardiologicky sledovány nejméně v intervalu jednoho roku. Součástí všech kontrol by mělo být podrobné echokardiografické vyšetření. Cílem je zjištění vrozených srdečních vad, monitorování dilatace ascendentní aorty a přísná farmakologická kontrola případné hypertenze. 3. MRI srdce a velkých cév je v současné době metodou volby ke zjištění vrozených srdečních vad a sledování dilatace ascendentní aorty. Umožňuje detekovat vady, které byly v minulosti jen obtížně zjistitelné. 4. MRI vyšetření je vhodné provést v okamžiku, kdy není nutná analgosedace (pokud si stav dívky nevyžádá vyšetření dříve) a před ukončením pediatrické péče. U asymptomatických pacientek bez známek dilatace ascendentní aorty se v současné době zdá být nejvhodnější pětiletý interval k posouzení ev. progrese dilatace ascendentní aorty. V případě patologického nálezu by měly být intervaly opakování MRI kratší a měly by vycházet z klinického nálezu. 5. V současné době je pacientkám s TS s předčasným ovariálním vyhasnutím nabízena možnost otěhotnět pomocí metod asistované reprodukce. Před zahájením léčby metodami IVF je nezbytné podrobné kardiologické vyšetření. Pokud jsou zjištěny rizikové faktory pro disekci aorty, je gravidita kontraindikována, včetně vzácných případů spontánního otěhotnění u TS žen s reziduální funkcí vaječníků.

Tato práce byla podpořena grantem SGS UP LF-2011-018.


10.4.2012

9:30

Stránka 111


Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 103–111

LITERATURA 1. Zapletalová J, Lebl J, Šnajderová M. Turnerův syndrom. Praha: Galén, 2003. 2. Sachdev V, Matura LA, Sidenko S, et al. Aortic valve disease in Turner syndrome. JACC 2008; 51: 1904–1909. 3. Surerus E, Huggon IC, Allan LD. Turner’s syndrome in fetal life. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 264–267. 4. Boucher CA, Sargent CA, Ogata T, et al. Breakpoint analysis of Turner patients with partial Xp deletions: implications for the lymphoedema gene location. J Med Genet 2001; 38: 591–598. 5. Clark EB. Neck web and congenital heart defects: A pathogenetic association in 45 X-0 Turner syndrome. Teratology 1984; 29: 355–361. 6. Bondy CA. Congenital cardiovascular disease in Turner syndrome. Congenit Heart Dis 2008; 3: 2–15. 7. Cleemann L, Mortensen KH, Holm K, et al. Aortic dimensions in girls and young women with Turner syndrome: A magnetic resonance imaging study. Pediatr Cardiol 2010; 31 (4): 497–504. 8. Carlson M, Silberbach M. Dissection of the aorta in Turner syndrome: two cases and review of 85 cases in the literature. J Med Genet 2007; 44: 745–749. 9. Ho VB, Bakalov VK, Cooley M, et al. Major vascular abnormalities in Turner syndrome: Prevalence and magnetic resonance angiographic features. Circulation 2004; 110: 1694–1700.

10. Ilyas M, Chu C, Ettles D, Mathew V, Atkin S. Evaluation by magnetic resonance imaging of aortic dilatation and coarctation in adult Turner syndrome patients. Clin Endocrinol 2006; 65 (2): 154–157. 11. Gravholt CH, Landin-Wilhelsemsen K, Stochholm K, et al. Clinical and epidemiological description of aortic dissection in Turner’s syndrome. Cardiol Young 2006; 16: 430–436. 12. Lopez L, Arheart KL, Colan SD, et al. Turner syndrome is an independent risk factor for aortic dilatation in the young. Pediatrics 2008; 121: e1622– e1627. 13. Bondy CA. Aortic dissection in Turner syndrome. Curr Opin Cardiol 2008; 23: 519–526. 14. Ostberg JE, Brookes JAS, McCarthy C, et al. A comparison of echocardiography and magnetic resonance imaging in cardiovascular screening of adults with Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metabolism 2004; 80 (12): 5966–5971. 15. Mortensen KH, Hjerrild BE, Andersen NH. Abnormalities of the major intrathoracic arteries in Turner syndrome as revealed by magnetic resonance imaging. Cardiol Young 2010; 20 (2): 191–200. 16. Matura LA, Ho VB, Rosing DR, Bondy CA. Aortic dilatation and dissection in Turner syndrome. Circulation 2007; 116: 1663–1670.

17. Lanzarini L, Larizza D, Prete G, et al. Prospective evaluation of aortic dimensions in Turner syndrome: A 2-dimensional echocardiographic study. J Am Soc Echocardiogr 2007; 20 (3): 307–313. 18. Hovatta O, Hreinsson J, Fridström M, et al. Fertility and pregnancy aspects in Turner syndrome. International Congress Series 2006; 185–189. 19. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Increased maternal cardiovascular mortality associated with pregnancy in women with Turner syndrome. Fertil Steril 2008; 90 (Suppl 3): 185–186. 20. Bondy CA, Rosing D, Reindollar R. Cardiovascular risks of pregnancy in women with Turner syndrome. Letter to the editor. Fertil Steril 2009; 91 (5): e31– e32.

Došlo: 24. 8. 2011 Přijato: 3. 12. 2011

MUDr. Eva Klásková Dětská klinika FN a LF UP I. P. Pavlova 6 775 20 Olomouc e-mail: [email protected]

111

vybrané kapitoly z nové učebnice Klinická pediatrie


10.4.2012

9:30

Stránka 112

Nakladatelství Galén připravuje k vydání novou učebnici „Klinická pediatrie“, která bude určena jak pro pregraduální studium na lékařských fakultách, tak i v rámci postgraduálního vzdělávání pro přípravu na atestaci z dětského lékařství a z praktického dětského lékařství. Autoři věří, že učebnici ocení i dětští lékaři v praxi. Ve spolupráci nakladatelství Galén a redakce Česko-slovenské pediatrie na stránkách našeho časopisu postupně uveřejňujeme jednotlivé stati z nové učebnice – a jako bonus také některé kapitoly, které se do nové učebnice už „nevešly“, protože učebnice má přesně stanovený rozsah.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 112–121

Duševní poruchy s převahou somatických příznaků Koutek J. Dětská psychiatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

1.1. DISSOCIATIVNÍ (KONVERZNÍ) PORUCHA Jde o poruchu, která v dřívější terminologii měla blízko k tzv. hysterii. Je charakterizována tím, že vlivem psychického podnětu dojde k poruše integrace osobnosti. Nepříjemný nebo pro pacienta nepřípustný afekt se transformuje do symptomu. Tyto symptomy mohou být psychické, jako je amnézie na určité období, nebo tzv. fuga, pro kterou je typické kromě amnézie též zdánlivě účelné cestování, na které si pacient zpětně nepamatuje. Může se též objevit dissociativní stupor s charakteristickým omezením volních pohybů a další aktivity. Důležité jsou dissociativní poruchy, u nichž došlo ke konverzi do somatické symptomatiky. Nejčastěji jde o dissociativní poruchu citlivosti, poruchu motoriky a dissociativní křeče. 1.1.1. Dissociativní porucha citlivosti Pro tuto poruchu je typická ztráta citlivosti, která neodpovídá skutečné inervaci a vyjadřuje spíše laické představy o nervovém zásobení. Typicky může jít o ztrátu citlivosti ruky, přičemž oblast připomíná tvar rukavice. Mohou být přítomny nejrůz nější parestezie. 1.1.2. Dissociativní porucha motoriky Je přítomna ztráta schopnosti pohybovat celou končetinou nebo její částí, tato neschopnost může být částečná nebo úplná. Může jít jen o zpomalení pohybu, případně ztrátu koordinace pohybu, neschopnost chůze či stoje bez pomoci. 112

1.1.3. Dissociativní křeče Dissociativní křeče se mohou podobat epileptickému záchvatu, avšak na EEG není typický epileptický nález, nedochází k pomočení či pokousání jazyka. Křeč též může postihnout svalstvo ruky při pokusu něco napsat, jde o tzv. písařskou křeč. Tomuto jevu lze porozumět jako psychické obraně před podáním nějakého písemného výkonu. Etiologie Rozvoj dissociativní symptomatiky předpokládá interakci faktorů osobnostních, vlivů prostředí a situačních vlivů. Často nacházíme premorbidně osobnostní rysy se zvýšenou citlivostí, může být přítomno neuspokojivé rodinné a výchovné prostředí. Mezinárodní klasifikace nemocí předpokládá průkaz psychologické příčiny ve formě jasného časového vztahu mezi stresovou situací a rozvojem dissociativních příznaků. Tento důkaz nemusí být jednoduchý, mnohdy se setkáváme s typickými dissociativními projevy bez zřejmé spojitosti s nějakou zatěžující událostí. Diagnostiku pak opíráme o klinický obraz a nepřítomnost somatické příčiny obtíží. V některých případech je popisována tzv. la belle indiference, pro kterou je typický rozpor mezi somatickou závažností obtíží (například pacient s dissociativní poruchou motoriky se pohybuje pouze s pomocí vozíčku) a nepřiměřeně klidným až neúčastným emočním postojem. Před stanovením diagnózy dissociativní poruchy musíme samozřejmě vyloučit vyšetřením organickou příčinu obtíží. Někdy se setkáváme s tím, že pacient nebo jeho rodiče informaci o neexistenci so-


10.4.2012

9:30

Stránka 113

Koutek J.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 112–115

matického onemocnění odmítají přijmout a žádají stále nová a nová, případně opakovaná vyšetření. Takový postup může naopak vést k upevnění dissociativního příznaku.

matických stesků při negativním tělesném nálezu, pomoci může kromě psychiatrického též psychologické vyšetření. To může identifikovat psychické zátěžové okolnosti a časté rysy senzitivity v osobnostním vývoji.

Léčba Terapie zahrnuje ve většině případů kombinaci přístupů psychoterapuetických a farmakoterapeutických, uplatnit se mohou nespecificky antidepresiva, anxiolytika nebo malé dávky neuroleptik. U dětí a dospívajících je též nutno klást důraz na práci s celou rodinou, často formou rodinné terapie. Užitečné mohou být další metody, jako je relaxační cvičení, arteterapie. Důležité je dát pacientovi najevo, že mu jeho obtíže věříme, že je nepovažujeme za simulaci. Musíme mu však vysvětlit, stejně jako jeho rodičům, podstatu symptomatiky, včetně toho, že není přítomno žádné somatické onemocnění.

1.2. SOMATOFORMNÍ PORUCHY Jde o skupinu poruch, pro které jsou typické opakované tělesné stesky se stálými žádostmi o lékařské vyšetření, ačkoliv dosavadní vyšetření nezjistila žádnou chorobu. Přítomna je potřeba vyhledávat zdravotnické služby pro tělesné obtíže, které však nemají podklad v onemocnění jednotlivých orgánů či orgánových systémů. Je přirozené, že jako první se s těmito pacienty setkávají praktičtí lékaři, respektive praktičtí lékaři pro děti a dorost. Dále jsou nemocní často odesíláni na různá specializovaná pracoviště somatických oborů, kde prodělávají opakovaná vyšetření. Obvykle trvá delší dobu, než je vysloveno podezření na psychický původ obtíží. Typické však je, že postižení nemají náhled duševní nemoci, cítí se být somaticky nemocní a nejčastěji psychiatrickou či psychologickou péči odmítají. V etiologii poruchy se mohou uplatnit vlivy a zátěžové okolnosti psychologické, důležitým faktorem bývá vývoj osobnosti a též rodinná situace. U dětí a dospívajících je význam postojů rodičů velmi důležitý. Epidemiologie V dětském věku se určité obtíže ve smyslu somatoformní poruchy objevují relativně často, například ve formě opakujících se bolestí břicha. Rozvinuté formy somatoformní poruchy jsou pak v dětském a dorostovém věku méně časté. Diagnostika Opírá o typický klinický průběh neustálých so-

– – – –

Hlavní somatoformní poruchy jsou: somatizační porucha, hypochondrická porucha, somatoformní vegetativní dysfunkce a přetrvávající somatoformní bolestivá porucha.

1.2.1. Somatizační porucha Pro konečnou diagnózu by podle 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí měly být přítomny tyto příznaky: – alespoň dva roky trvající mnohočetné a proměnlivé tělesné příznaky, pro které není somatickými vyšetřeními zjištěn žádný organický podklad, – stálé odmítání nálezu různých lékařů, že nebylo zjištěno žádné tělesné onemocnění, – v důsledku výše uvedených obtíží dochází ke zhoršení sociálního i rodinného fungování. 1.2.2. Hypochondrická porucha Diagnostickými vodítky této poruchy jsou: – přítomnost přesvědčení o přítomnosti jedné nebo více vážných tělesných chorob, které se projevují tělesnými příznaky a pro které není vyšetřeními zjištěno vysvětlení, pacient se též může zabývat domnělým zohyzděním nebo znetvořením, – pacient odmítá přijmout radu a ujištění několika různých lékařů o tom, že podkladem jeho obtíží není žádná somatická nemoc. 1.2.3. Somatoformní vegetativní dysfunkce Jsou přítomny různé tělesné příznaky, které jako by byly vyvolány tělesnou poruchou jednotlivých orgánů či systémů, vyšetřením však není zjištěno žádné takové somatické onemocnění. Obtíže mohou být centrovány na jednotlivé systémy, jako je srdce a kardiovaskulární systém, horní a dolní gastrointestinální trakt, respirační systém, urogenitální systém. Může, ale též nemusí, být zjištěn zřejmý psychický stres, který souvisí se vznikem uvedených obtíží. Bývají přítomny příznaky vegetativní aktivace, jako jsou palpitace, pocení, třes, červenání. Další skupina příznaků se vztahuje k výše uvedeným orgánovým systémům. Ke kardiovaskulárnímu systému se vztahují bolesti v oblasti srdce, pocity bušení, ke gastrointestinálnímu traktu patří dyspepsie, pocity tlaku kolem žaludku, škytavka, po113


10.4.2012

9:30

Stránka 114

Koutek J.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 112–115

city plynatosti, psychogenní průjem. Respirační systém je zastoupen například psychogenním kašlem, pocity dušnosti a hypoventilací, urogenitální systém psychogenní polakisurií a dysurií. 1.2.4.Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha Pacient si stěžuje na stálou, těžkou skličující bolest, kterou nelze vysvětlit tělesným onemocněním. Může se vyskytnout v souvislosti s emočními nebo psychosociálními konflikty. Diferenciální diagnóza V prvé řadě je samozřejmě nutné vyloučit somatické onemocnění, které by způsobovalo uvedené tělesné obtíže. Toto vyšetření musí být dostatečně podrobné, nemělo by být však přehnané a opakované, i když k poruše patří, že pacient nebo jeho rodiče takové vyšetření požadují a lékaře do něj nutí. Při opakování těchto vyšetření nejde zdaleka jen o opakovanou nepřiměřenou zátěž pacienta či ekonomickou náročnost výkonů, ale zejména o to, že opakovaná tělesná vyšetření petrifikují a upevňují tělesné příznaky a vedou tedy ke zhoršení duševní nemoci. V diferenciální diagnostice musíme odlišit jiná duševní onemocnění, jako jsou deprese, schizofrenie, konverzní porucha, úzkostná porucha, nesmíme zapomenout ani na tzv. faktitivní (předstíranou) poruchu či simulaci. Musíme též rozlišit od sebe jednotlivé formy somatoformní poruchy. U somatizační poruchy je pacientem kladen důraz na jednotlivé příznaky, nemocný žádá, aby mu od těchto příznaků lékař pomohl, přítomno může být excesivní užívání léků. U hypochondrické poruchy je v popředí přesvědčení, že dotyčný má nějakou jednoznačnou nemoc a tělesným vyšetřením by měla být stanovena jasná diagnóza. Pacienti s hypochondrickou poruchou se léků spíše bojí a zdůrazňují jejich negativní vedlejší příznaky. Pro somatoformní vegetativní dysfunkci je typické to, že obtíže jsou soustředěny na jeden orgánový systém. Léčba Léčba se opírá opět o kombinaci přístupů psychoterapeutických a farmakoterapeutických, při nutnosti psychiatrické hospitalizace je potřebné zavedení vhodného režimu. Ten reflektuje fakt, že nemocný nemá žádnou tělesnou poruchu, není tedy zapotřebí klid na lůžku. Jako doplnění léčby může být užitečná rehabilitace, která může pacientovi umožnit opustit jeho tělesné příznaky. V psychoterapii je vhodné na jedné straně zdůraznit, že všechny tělesné orgány fungují správně, na druhé 114

straně nelze doporučit zlehčování obtíží či dokonce obviňování nemocného ze simulace.

1.3. MÜNCHHAUSENŮV SYNDROM (TZV. SYNDROM BARONA PRÁŠILA) Jde o poruchu, která je v Mezinárodní klasifikaci nemocí zařazena mezi duševní poruchy. Patří do skupiny tzv. faktitivních (předstíraných poruch). S Münchhausenovým syndromem jsou v této skupině uvedeny syndromy s poněkud kuriózním názvem „syndrom špitální vši“ a „syndrom toulavého pacienta“. Z velké části se tyto syndromy překrývají. Podstatou Münchhausenova syndromu je předstírání somatických či psychických obtíží, jehož účel není jasný, nejčastěji se interpretuje jako jednání, které má za cíl získat roli nemocného a kontakt se zdravotnickým personálem. Nejde o simulaci, protože ta má na rozdíl od Münchhausenova syndromu přímý a vědomý účelový cíl, například vyhnout se nějaké nepříjemné situaci. Pro pediatrii je důležitá varianta Münchhausenův syndrom by proxy, v zastoupení, u něhož pečující osoba, nejčastěji matka, předstírá, zesiluje nebo navozuje obtíže u dítěte, pro které pak vyhledává zdravotnickou péči a dožaduje se diagnostické a terapeutické intervence. Münchhausenův syndrom se může projevit celou škálou příznaků, od pouhého předstírání bolesti až po přímé navozování chorobných příznaků, které mohou mít až letální následky. K předstírání může pacient použít například přidání krve do moči, vbodávání jehel do těla, aplikaci nečistot až fekálií do žíly. K projevům poruchy patří to, že pacient obchází různá zdravotnická zařízení s různými obtížemi, které nejsou jasně vysvětlitelné provedeným vyšetřením. Příkladem může být stále se opakující septický stav, jehož příčina není jasná. U Münchhausenova syndromu by proxy (v zastoupení) podobné drastické procedury aplikuje nejčastěji matka u svého dítěte. Jde o poruchu, se kterou se může setkat zejména dětský lékař. TyTab. 1. Typické znaky Münchhausenova syndromu v zastoupení. Porucha u dítûte je multisystemická, dlouhotrvající, neobvyklá nebo vzácná Symptomy jsou nepfiimûfiené nebo nekongruentní Symptomy mizí, kdyÏ není rodiãovská osoba pfiítomna V rodinû je pfiítomna historie syndromu „náhlého úmrtí dítûte“ Dítû - pacient reaguje neobvykl˘m zpÛsobem na terapii Rodiã je tûsnû pfiipoután k dítûti a má medicínské znalosti Rodiã povzbuzuje zdravotnick˘ personál k dal‰ím vy‰etfiením


10.4.2012

9:30

Stránka 115

Koutek J.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 112–115

pické znaky Münchhausenova syndromu v zastoupení ukazuje tabulka1.

tické onemocnění schizofrenního okruhu, zde však by byly symptomy spojeny se zřejmou poruchou myšlení a vnímání.

Epidemiologie Léčba Jde spíše o relativně vzácné případy. Münchhausenův syndrom se může vyskytnout spíše u starších dětí a zejména u dospívajících. Münch hausenův syndrom v zastoupení je pak poruchou dospělé osoby, její obětí je však dítě. Ve světovém písemnictví jsou popsány jednotlivé kazuistiky, několik takových případů se vyskytlo i v České republice. Diferenciální diagnóza V prvé řadě je nutné vyloučit somatické onemocnění. Od simulace se porucha odlišuje tím, že nemá přímý vědomý účel. V úvahu by přicházelo psycho-

Terapie není jednoduchá. Pokud jde o Münchhausenův syndrom, porucha má tendenci chronifikovat. Opět jsou důležité přístupy psychoterapeutické a psychofarmakologické, přičemž léčbu by měl vést zkušený psychiatr. Problémem však bývá nepřítomnost náhledu potřeby takové léčby. Při podezření na Münchhausenův syndrom v zastoupení je nutné zabránit poškozování dítěte postiženým vychovatelem, často jsou nutná i úřední opatření ve smyslu odnětí dítěte z výchovy. Jednotlivé případy pak měly i trestně právní dohru tehdy, pokud došlo k porušení zdraví dítěte, v literatuře jsou popsány i smrtí končící případy.

Trombóza v dětském věku Hadačová I. Oddělení klinické hematologie FN Motol, Praha

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 115–121

ÚVOD Na vzniku trombózy se účastní tři základní faktory (Virchowova triáda): • poškození cévního endotelu • zpomalení krevního toku • dysbalance v systému srážení krve V běžné populaci se předpokládá roční výskyt kolem 2,5 případů ischemických cévních mozkových příhod (CMP) a jedné žilní trombózy na 100 000 dětí. U hospitalizovaných dětí se výskyt trombotických stavů odhaduje na 5:10 000. Zvláště rizikové jsou věkové skupiny novorozenců, kojenců a dospívajících. TEN představuje významný rizikový faktor, zvyšující celkovou mortalitu a druhotnou morbiditu. Na mortalitě se podílí plicní embolizace, život ohrožující je i intrakardiální lokalizace trombu. Pozdní komplikaci představuje potrombotický syndrom, to je otok a bolestivost končetiny, pigmentace a kožní změny vedoucí až k ulceraci. Vznik trombózy má

u dětí téměř vždy známou příčinu. Včasná eliminace rizikových faktorů anebo zavedení preventivní antikoagulační léčby může rozvoji TEN zabránit. Rozhodování o vhodnosti antikoagulační léčby někdy ztěžuje oprávněná obava z krvácení, nutnost průběžných laboratorních kontrol, nevýhodná je i parenterální cesta aplikace některých léků.

1. VROZENÉ TROMBOFILNÍ STAVY Vrozené trombofilní stavy představují trvalý rizikový faktor ke vzniku trombózy. Je to však pouze dispozice, která sama trombózu nevyvolá. Poskytuje pouze vhodný terén, ve kterém při působení získaných faktorů může trombóza vzniknout. K těmto faktorům patří u dětí trauma, některé typy operačních zákroků, zejména ve spojení s dlouhodobou imobilizací, protrahovaný septický stav, zvláště pak při nedostatečné hydrataci, obezita a u dospívajících dívek užívání hormonální antikoncepce (HAK). 115


10.4.2012

9:30

Stránka 116

Hadačová I.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 115–121

Trombóza vzniká častěji u dětí s nefrotickým syndromem, v průběhu některých systémových autoimunitních onemocnění nebo vrozených srdečních vad. V rizikových situacích je pak vhodné zvážit, zda nezajistit dítě antikoagulační prevencí. Vždy by to mělo být po dohodě s hematologickým pracovištěm, které diagnózu vrozeného trombofilního stavu provedlo. Před paušálním zajišťováním všech operačních zákroků lze varovat právě s ohledem na riziko krvácení. 1.1. Leidenská mutace (Faktor V Leiden, FVQ 506) Tato bodová mutace v genu pro faktor V způsobuje rezistenci k aktivovanému proteinu C a je nejčastější vrozenou trombofilní dispozicí. Leidenská mutace je dominantně dědičná. V naší populaci je asi 5 % nosičů této vlohy. Většina z nich je takzvaných bezpříznakových nosičů, to znamená, že během života trombózu neprodělají. Z dostupných studií vyplývá, že mezi dětmi, které prodělaly trombózu, je 10–50 % nosičů Leidenské mutace. Výrazně zvýšené riziko trombózy mají nosičky této vlohy, pokud užívají HAK. 1.2. Protrombinová mutace (FII G20210A) Protrombinová mutace je v naší populaci zastoupena asi 2 %, děti mají vyšší četnost zejména arteriálních trombóz v oblasti CNS. 1.3. Deficit antitrombinu Antitrombin (AT) je bílkovina produkovaná v játrech. Je to hlavní koagulační inhibitor. Heterozygotní nosiči deficience AT mají hladinu pod 50 % a mají tendenci ke vzniku žilní trombózy. U dětí se trombóza může objevit už okolo desátého roku věku. Homozygotní forma je téměř vždy neslučitelná se životem, vzácně se může projevit brzy po narození rozsáhlými trombózami. 1.4. Deficit proteinu C Protein C (PC) je rovněž produkovaný v játrech, aktivita je závislá na přítomnosti K vitaminu. Dědičnost je většinou autozomálně dominantní s inkompletní penetrancí. Heterozygoti mají obvykle sníženou aktivitu, aktivita při dolní hranici normy ale heterozygotní nosičství nevylučuje. Žilní trombóza se u těchto nosičů může objevit v dětském věku. Homozygotní nosičství se obvykle projeví brzy po narození purpurou fulminans. K léčbě této závažné formy onemocnění je k dispozici koncentrát proteinu C.

116

1.5. Deficit proteinu S Protein S (PS) je stejně jako PC produkován játry, aktivita je závislá na přítomnosti K vitaminu. V plazmě je jednak volný, jednak vázaný na C4vazný protein. Aktivní je volná forma. Klinický obraz je stejný jako u nedostatku PC, deficit proteinu S se ale může podílet i na vzniku arteriální trombózy. Při zahájení léčby warfarinem se u deficitu PC a PS může objevit warfarinová kožní nekróza. 1.6. Hyperhomocysteinémie Hyperhomocysteinémie (HHC) je u dospělých nezávislým rizikovým faktorem pro arteriální i žilní trombózu. U dětí se může podílet na vzniku trombózy v oblasti CNS i žilní trombózy. Těžkou formu HHC způsobuje mutace v genu pro cystathion beta syntetázu. Mutace v genu pro tetrahydrofolát reduktázu je s HHC spojena výjimečně, většinou pouze v homozygotní formě. 1.7. Lipoprotein (a) Vysoká hladina lipoproteinu (a) je dalším mírným rizikovým faktorem vzniku trombózy, u dětí jde většinou o trombózu žilní.

2. ZÍSKANÉ TROMBOFILNÍ STAVY Trombóza u dětí vzniká nejčastěji v souvislosti se zavedením centrálního žilního katétru. Méně častá, klinicky ale významná je trombóza jako součást antifosfolipidového syndromu. Rizikovým faktorem u dívek je hormonální antikoncepce. Kontraceptiva obsahující estrogeny zvyšují riziko žilní TEN v běžné populaci asi čtyřnásobně, u pacientek s některou z vrozených trombofilií (zejména s Leidenskou mutací) 30–50násobně. Děti s proteinurií při nefrotickém syndromu ztrácejí do moči koagulační inhibitory, zejména AT. Trombóza při nefrotickém syndromu bývá jak žilní, tak arteriální. Septický stav a některé chronické zánětlivé stavy – například autoimunitní onemocnění nebo zánětlivá onemocnění střeva, např. Crohnova choroba – jsou dalším rizikovým faktorem žilní trombózy. U nádorových onemocnění se uplatňuje tlak nádoru na cévy, s výraznou dysbalancí v systému srážení je spojena například léčba L-asparaginázou nebo vysokými dávkami kortikoidů. Trombózou jsou dále ohroženi pacienti s některými vrozenými srdečními vadami nebo cévními malformacemi. K rizikovým faktorům patří obezita, imobilizace, fixace končetiny nebo delší cestování (let nad 6 hodin nebo cesta autobusem přes noc bez přestávky). Rizikovým faktorem je i nedostatečná hydratace. Při pátrání po důvodu vzniku trombózy


10.4.2012

9:30

Stránka 117

Hadačová I.

se velmi často setkáváme s kombinací více než dvou rizikových faktorů. 2.1. Centrální žilní katétr CŽK je u dětí vůbec nejčastější příčinou vzniku trombózy. Katétr představuje cizí povrch, poškozuje cévní stěnu, narušuje plynulý tok krve. Některé infundované roztoky dráždí cévní endotel. Nejvíce jsou trombózou v souvislosti s CŽK ohroženi pacienti na úplné parenterální výživě, na hemodialýze a děti do jednoho roku života. V souvislosti s CŽK rozeznáváme dva typy trombotických komplikací: - okluzi katétru, – hlubokou žilní trombózu spojenou s CŽK. Při okluzi katétru se koagulum vytvoří v lumen nebo při konci katétru a nelne ke stěně cévy. Ve většině případů lze katétr zprůchodnit propláchnutím fyziologickým roztokem, při neúspěchu se nabízí možnost lokální trombolytické léčby. Žilní trombóza v místě zavedeného katétru nasedá na cévní stěnu a postiženou cévu částečně nebo úplně uzavírá. Tato trombóza bývá asymptomatická (asi 20krát častěji než symptomatická!). K akutním klinickým příznakům patří otok, bolestivost nebo změna barvy dané končetiny, bolesti hlavy, otoky obličeje. Rozsáhlá trombóza může vyústit v syndrom duté žíly nebo v chylothorax. Vznik kolaterálního oběhu je příznakem pozdním. Každou trombózu na podkladě CŽK – tedy i asymptomatickou – může komplikovat plicní embolizace nebo potrombotický syndrom. Ke zprůchodnění CŽK používáme lokální nebo celkovou trombolytickou léčbu rekombinantním tkáňovým aktivátorem plazminogenu (t-PA) nebo streptokinázou. Velmi často postačí i dostatečně intenzivní antikoagulační léčba heparinem. Důležitou součástí prevence trombotizace CŽK je dodržování zásad jeho správného užívání. Indikaci preventivní antikoagulační léčby je třeba posuzovat individuálně. Pacient by měl být vždy zajištěn, pokud již trombózu v minulosti prodělal nebo má dvě a více závažných rizik pro vznik TEN. 2.2. Antifosfolipidový syndrom Antifosfolipidový syndrom (APS) je charakterizován – přítomností antifosfolipidové protilátky (aPLA), – venózní či arteriální trombózou nebo opakovanou reprodukční ztrátou. Sekundární APS se vyskytuje často v souvislosti se systémovými autoimunitními chorobami, zejména s lupus erythematodes (SLE). Pokud se APS manifestuje izolovaně, tedy bez projevů autoimunitního onemocnění, jedná se o tzv. primární APS.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 115–121

Pouhý průkaz aPLA bez průvodních klinických příznaků nelze označit jako APS. Antifosfolipidové protilátky jsou zaměřené proti fosfolipidům. Pro diagnostiku APS je důležitá pří tomnost: • lupus antikoagulans (LA) • antikardiolipinové protilátky (aCLA) • protilátky proti beta 2 glykoproteinu I (β 2-GPI) U dětí je poměrně častá přechodná přítomnost aPLA po virovém onemocnění, po očkování. Vídáme ji také v souvislosti s léčbou chlorpromazinem, prokainamidem, fenytoinem, interferonem alfa, amoxycilinem nebo chinidinem. Asi 5 % zdravé populace má prokazatelné aPLA v nízkých titrech. Trombóza venózní či arteriální může postihovat cévy jakéhokoli kalibru. Kromě klasické hluboké žilní trombózy dolních nebo horních končetin jsou často postiženy cévy mozku, koronární arterie, plicní cévy, žíly jaterní a ledvinné, cévy oka a nadledvin, povrchní kožní cévy nebo srdeční chlopně. Trombóza často vzniká bez jasné vyvolávající příčiny, má tendenci k recidivám (přitom často v různé lokalizaci), a to i na standardní antikoagulační léčbě. Mechanismus vzniku trombózy u APS není zcela jasný. Velmi pravděpodobná je interference aPLA v systému proteinu C. Významná je i aktivace trombocytů, interference aPLA s inhibitory asociovanými s fosfolipidy, defekty fibrinolýzy a aktivace endotelu. Opakované reprodukční ztráty naplňují diagnostická kritéria APS, pokud jde o jeden a více spontánních abortů po 10. týdnu gravidity, anebo jedno a více před 34. gestačním týdnem narozené, jinak zdravé dítě (při těžké eklampsii nebo placentární insuficienci), anebo 3 a více nejasných potratů do 10. týdne gravidity. Klinický obraz Kromě žilní či arteriální trombózy mohou klinický obraz APS doplňovat ještě další příznaky: • netrombotické neurologické příznaky (komplikovaná migréna, chorea, křeče, transverzální myelitida, Guillainův-Barréův syndrom, demence) • hematologické abnormality (trombocytopenie, Coombsova pozitivní hemolytická anemie) • livedo reticularis • adrenální insuficience • avaskulární nekróza kosti • plicní hypertenze Vzácně se APS projevuje krvácením, a to buď spojeným s trombocytopenií, nebo přítomností protilátky proti protrombinu. Tato protilátka vytváří komplex s protrombinem, to vede ke zvýšení clearance protrombinu a hypoprotrombinémii s výrazným prodloužením protrombinového testu (PT). 117


10.4.2012

9:30

Stránka 118

Hadačová I.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 115–121

Katastrofická forma APS probíhá jako fulminantní multiorgánové selhání s tvorbou mikrotrombů v cirkulaci, renálním selháním, encefalopatií, získaným syndromem respirační tísně, srdečním selháním, kožními změnami a trombocytopenií. Většina těchto pacientů má preexistující autoimunitní onemocnění.

Asymptomatická přítomnost aPLA zasluhuje pouze další sledování. Přetrvává-li nález déle než 3 měsíce nebo se střídají období negativity a pozitivity, indikujeme podrobnější imunologické vyšetření. Část těchto pacientů může mít i slabě pozitivní antinukleární protilátku (ANA). Přechodná pozitivita ANA ještě neznamená, že se u daného jedince jedná o systémové autoimunitní onemocnění.

Laboratorní vyšetření Prevence ACLA a anti β 2-GPI vyšetřujeme pomocí ELISA testů, význam mají protilátky ve třídě IgG a IgM. LA prodlužuje na fosfolipidech závislé koagulační testy, hlavně APTT, méně i PT. Vzhledem k tomu, že jen některé reagencie pro stanovení APTT jsou dobře citlivé k přítomnosti LA, je nutno si pamatovat, že normální hodnota APTT ještě přítomnost LA nevylučuje. Větší výpovědní hodnotu má tento test při použití reagencie citlivé k přítomnosti lupus antikoagulans (LA APTT). K dalším používaným testům patří kaolinový test (Kaolin Clotting Time – KCT), ředěný protrombinový test (dilute Prothrombine Time – dPT), ředěný Russell Viper Venom test (dilute Russell Viper Venom Time – dRVVT). Při patologických výsledcích těchto testů se musí vyloučit deficience koagulačních faktorů nebo přítomnost specifického inhibitoru některého z faktorů.

Je vhodné vyloučit další rizikové faktory trombózy (kouření, orální kontraceptiva, hypertenze, hyperlipidémie). Současně by měl být pacient vyšetřen na přítomnost dalších vrozených a získaných trombofilních faktorů.

3. ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBA Většina zásad antikoagulační léčby u dětí se odvozuje ze zkušeností u dospělých pacientů. Je však velká snaha zavést protokoly přizpůsobené dětskému věku, vycházející z odlišností koagulačního systému zejména u malých dětí. Na podkladě klinických studií byla vypracována některá obecná doporučení. 3.1. Standardní heparin

Léčba U pacientů s primárním APS a žilní trombózou je doporučena léčba heparinem s převedením na warfarin, nebo léčba nízkomolekulárním heparinem (LMWH), délka léčby je individuální, většinou ale trvá minimálně 6 měsíců. U arteriální trombózy lze použít pro dlouhodobou léčbu kyselinu acetylsalicylovou. U pacientů se sekundárním APS je riziko recidivy trombózy výrazně zvýšeno, antikoagulační léčba tedy musí být dlouhodobá. Vždy je vhodná konzultace s hematologem ohledně volby vhodného preparátu, délky léčby a laboratorní kontroly. Imunosupresivní léčba základního autoimunitního onemocnění není prevencí vzniku trombóz vyvolaných sekundárním APS. Výjimkou je katastrofický APS, který vyžaduje agresivní imunosupresi. Zde je namístě i plazmaferéza a po zvládnutí akutního stadia podávání vysokých dávek imunoglobulinů (IVIG) nebo cyklofosfamidu v měsíčních intervalech. U pacientů s autoimunitním onemocněním a pozitivitou aPLA bez přítomnosti klinických příznaků APS je možné podávat kyselinu acetylsalicylovou v dávce 1–2 mg/kg denně nebo obden (maximální dávka 100 mg denně). Pokud je přítomno minimálně jedno další vrozené či získané trombofilní riziko, lze zvážit preventivní podávání warfarinu nebo LMWH. 118

Heparin je mukopolysachardid, který společně s antitrombinem neutralizuje aktivitu některých enzymů koagulační kaskády. Za fyziologických podmínek antitrombin neutralizuje pouze trombin a aktivovaný faktor X. V přítomnosti heparinu je tato reakce urychlena a navíc jsou inhibovány faktory IXa, XIa a XIIa. Účinek heparinu může být významně oslaben v případě nízké plazmatické koncentrace AT. Léčbu standardním heparinem zahajujeme úvodním bolusem a pokračujeme kontinuální infuzí. Kontrolu provádíme pomocí APTT, u dětí lze s výhodou použít i anti Xa test. Úvodní bolus (při zahájení léčby): 75 U/kg i.v. během 10 minut Udržovací dávka: děti do 1 roku věku: 28 U/kg/h děti nad 1 rok věku: 20 U/kg/h (dospělí 18 U/kg/h) Kontrolní APTT se provádí 4 hodiny po zahájení léčby (ne dříve!). Koncentrace roztoku s heparinem: děti pod 10 kg: 80 U/ml děti nad 10 kg: 40 U/ml ! Děti s restrikcí tekutin a novorozenci mohou dostat koncentrovanější roztok ! Léčebné rozmezí APTT 60–85 s by mělo odpovídat hodnotě anti Xa 0,4–0,7 U/ml, dávku upravujeme podle návodu v tabulce 1.


10.4.2012

9:30

Stránka 119

Hadačová I.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 115–121

Tab. 1. Úprava dávky SH podle hodnoty APTT. APTT (s)

Bolus SH (U/kg)

<50 50 – 59 60 – 85 86 – 95 96 – 120 >120

50 ne ne ne ne ne

Pfieru‰ení infuze (min) ne ne ne ne 30 60

Zmûna rychlosti infuze (%) + 10 + 10 ne -10 -10 -15

Kontrolní APTT 4 hod 4 hod dal‰í den 4 hod 4 hod 4 hod

APTT – aktivovan˘ parciální tromboplastinov˘ test, SH – standardní heparin

Tab. 2. Úprava dávky LMWH podle hodnoty anti Xa. Anti Xa (U/ml) < 0,35 0,36 – 0,49 0,5 – 1,0 1,1 – 1,5 1,6 – 2,0 ≥ 2,1

Úprava dávky o 25 % o 10 % Terapeutická hladina – beze zmûny o 20 % o 30 % Potenciálnû toxická hladina! Terapii vysadit, kontrola hladiny aXa po 12 hodinách do poklesu pod 0,5 a pokraãovat dále dávkou sníÏenou o 40 %

LMWH – nízkomolekulární heparin

Tab. 3. UdrÏovací dávka warfarinu podle hodnoty INR. INR 1,1 – 1,3 1,4 – 3,09 3,1 – 3,5 >3,5

Postup Opakuj úvodní dávku Podej polovinu úvodní dávky Podej ãtvrtinu úvodní dávky Pfieru‰ léãbu do poklesu INR pod 3,5 a dále pokraãuj polovinou úvodní dávky

INR – mezinárodní normalizovan˘ pomûr

Tab. 4. Dávkování warafrinu v prÛbûhu dlouhodobé léãby. INR 1,1 – 1,5 – 2,0 – 3,1 – >3,5

1,4 1,9 3,0 3,5

Postup Zvy‰ dávku o 20 % Zvy‰ dávku o 10 % Beze zmûny SniÏ dávku o 10 % Pfieru‰ léãbu, vyãkej do poklesu INR pod 3,5 a pokraãuj dávkou sníÏenou o 20 %

INR – mezinárodní normalizovan˘ pomûr

Podávání heparinu je spojeno s rizikem krvácení, proto je nutná průběžná monitorace účinnosti dávky. Při krvácení způsobeném předávkováním heparinu podáváme jako antidotum protamin 1 mg na 100 IU heparinu podaného v průběhu posledních dvou hodin. Heparinem indukovaná trombocytopenie je další možnou komplikací. Při dlouhodobém podávání heparinu může dojít k projevům osteoporózy. 3.2. Nízkomolekulární heparin Nízkomolekulární heparin (LMWH) vzniká fragmentací standardního heparinu. LMWH, na rozdíl od standardního heparinu, inhibuje účinky zejména aktivovaného faktoru X (Xa) a méně trombinu. Jeho velkou výhodou je delší poločas účinku, stabilnější

farmakokinetika a tím i nižší potřeba monitorování účinku, možnost subkutánního podávání a menší riziko krvácení. Pro uvedené vlastnosti LMWH v posledních letech u dětí nahrazuje standardní heparin. Profylaktická dávka LMWH se pohybuje v rozmezí 100–150 IU/kg/24 h nejčastěji v jedné podkožní injekci, u dětí do jednoho roku je vhodnější podat 50–75 IU/kg/12 h. Při léčbě trombózy je podávána dávka 100–150 IU/kg/12 h, opět nejčastěji formou podkožní injekce. Účinnost léčby LMWH je monitorována stanovením hladiny anti Xa. Odběr žilní krve má být prováděn za 4 hodiny po aplikaci (při zahájení léčby až po 2. dávce). Návod pro úpravu dávkování je uveden v tabulce 2 Antidotum je stejně jako u standardního heparinu protamin, podává se v dávce 1 mg/100 IU na119


10.4.2012

9:30

Stránka 120

Hadačová I.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 115–121

posledy podaného LMWH. Neutralizace aXa aktivity je jen částečná, proto nelze předpokládat úplné zrušení antikoagulačního efektu jako u standardního heparinu. 3.3. Warfarin Warfarin je antagonista vitaminu K, v jeho pří tomnosti se v játrech tvoří koagulačně neaktivní faktory II, VII, IX a X a inhibitory – protein C a S. Pro kontrolu účinnosti užíváme protrombinový test (PT) vyjádřený hodnotou INR. Terapeutickým rozmezím pro děti s žilní trombózou je hodnota INR 2–3, pro děti s mechanickou chlopní srdeční 2,5–3,5 (– 4). Léčbu warfarinem zahajujeme úvodní dávkou 0,2 mg/kg v jedné denní dávce, maximální denní dávka je 10 mg. U pacientů s těžší jaterní lézí, při deficitu PC nebo PS či u nemocných po Fontanově operaci je úvodní dávka 0,1 mg/kg (maximální denní dávka 5 mg). Udržovací dávka se řídí podle hodnoty INR, návod na úpravu dávkování je v tabulce 3. Po dosažení požadované hodnoty INR ve dvou následujících odběrech postupně prodlužujeme interval kontrol až na cílový interval. Ten by neměl být delší než 4 týdny. Zahájení léčby warfarinem musí být pokryto současnou léčbou heparinem. Heparin vysazujeme až při dosažení požadované hodnoty INR ve dvou následujících odběrech. Při výkyvech hodnot INR během dlouhodobé léčby postupujeme podle tabulky 4. Každý pacient na warfarinu má mít u sebe legitimaci s údaji o důvodu léčby a její délce, krevní skupině, užitém preparátu, jeho dávce a aktuální hodnotě INR. Nemělo by chybět jméno a telefon ošetřujícího lékaře. Délka a intenzita antikoagulace je dána základním onemocněním a určuje ji specialista (hematolog, kardiolog). Pravidelné kontroly INR provádí praktický lékař, event. spádové lůžkové oddělení. Warfarin vždy vysazujeme postupně během 2 až 3 týdnů. Náhlé vysazení je spojeno s větším rizikem recidivy trombózy. Zrušení antikoagulačního účinku warfarinu: V průběhu antikoagulační léčby warfarinem je někdy nutné zrušit její účinek. Záleží pak na tom, jde-li o přerušení plánované, či akutní. Při plánovaném přerušení léčby udržujeme během posledních dvou kontrol pacienta při dolní hranici požadované hodnoty INR. 72 hodin před výkonem warfarin vysadíme a od následujícího dne, tj. 48 hodin před výkonem, zajistíme heparinem v preventivní dávce. Výhodnější je LMWH, ten podáváme naposledy den před výkonem ráno. Další dávku aplikujeme až večer po výkonu. Na warfarin pak převedeme pacienta po dohodě s chirurgem, jakmile pomine riziko krvácení. Pokud se nám nedařilo držet INR při dolní hranici požadované hod120

noty a je riziko, že by účinek do 72 hodin nevymizel, vysadíme warfarin již 5 dnů před výkonem. Další postup je stejný. Neklesne-li 12 hodin před výkonem INR pod 1,4 (u operací s vysokým rizikem krvácení pod 1,2), podáme malou dávku Kanavitu (2–5 kapek per os nebo 0,5–2 mg podkožní injekcí, u starších dětí lze i pomalu nitrožilně). Před vyšší dávkou je nutno varovat, zamezili bychom na delší dobu dobrému účinku warfarinu. Při náhlé potřebě zrušení antikoagulačního účinku warfarinu – např. před akutním operačním zákrokem – vysadíme warfarin a podáme Kanavit. Jeho účinek se dostaví za 4–6 hodin. Je-li třeba připravit pacienta k výkonu ihned, aplikujeme mraženou plazmu, případně protrombinový koncentrát. Dalším důvodem k rychlému zrušení účinku warfarinu může být závažné krvácení. Není-li život ohrožující, podáme Kanavit a mraženou plazmu 20 ml/kg. U život ohrožujícího krvácení podáme Kanavit 5 mg pomalu nitrožilně (během 10–20 minut) a protrombinový koncentrát v dávce 50 U/kg. Další antikoagulační léčbu zahajujeme vždy okamžitě poté, jakmile pomine riziko krvácení. 3.4. Doporučené režimy antikoagulační léčby 3.4.1. Novorozenci Při trombóze v souvislosti s žilním katétrem (centrálním nebo umbilikálním) katétr odstraníme, jeli to možné až po 3–5 dnech antikoagulační léčby. U trombózy menšího rozsahu (v souvislosti nebo bez souvislosti s žilním katétrem) je možné zahájit antikoagulační léčbu nebo vyčkat za radiologické kontroly a léčbu zahájit až při progresi nálezu. Rozsáhlejší trombóza a zejména trombóza s rizikem poškození orgánu vyžaduje léčbu. Volíme buď LMWH v dávce 150 IU po 12 hodinách s úpravou dávky do požadovaného rozmezí aXa 0,5–1 U/ml nebo standardní heparin v kontinuální infuzi s požadovaným rozmezím aXa 0,35–0,7 U/ml nebo tomu odpovídající hodnotou APTT. Léčba by měla trvat 6 týdnů až 3 měsíce, při zavedeném katétru pokračujeme dále v preventivním režimu do jeho vynětí (LMWH 75 IU po 12 hodinách, rozmezí 0,2–0,4 U/ml). 3.4.2. Děti s trombózou bez souvislosti s CŽK Léčbu zahajujeme LMWH nebo standardním heparinem na dobu 5–10 dnů, LMWH v dávce 100 až 150 IU po 12 hodinách s požadovaným rozmezím aXa 0,5–1 U/ml, standardní heparin v kontinuální infuzi, rozmezí aXa 0,35–0,7 U/ml nebo APTT R 1,5–2,5, to odpovídá času 60–85 s. Na warfarin je možné převádět od 1. dne, léčba heparinem se pak ukončí po dosažení požadovaného rozmezí INR


10.4.2012

9:30

Stránka 121

Hadačová I.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 115–121

2–3 ve dvou následujících odběrech. Při obtížích s dosažením stabilní požadované hodnoty INR je lékem volby pro dlouhodobou léčbu LMWH. Léčbu warfarinem nezahajujeme u pacientů, kde je zvýšené riziko krvácení nebo je plánován v krátké době chirurgický zákrok. Léčba by měla trvat u idiopatické trombózy 6 měsíců, u indukované trombózy 3 měsíce (není-li již přítomen vyvolávající faktor). Při nedostatečné rekanalizaci před plánovaným ukončením léčby je vhodné pokračovat další 3 měsíce. Při přetrvávání vyvolávajícího faktoru při dobré rekanalizaci se doporučuje pokračovat v preventivním režimu (LMWH 1krát denně, aXa 0,2–0,4 U/ml nebo warfarin s INR 1,5–1,9). Pozor: Při rozsáhlé trombóze nebo trombóze žil dolních končetin zasahující nad tříselný vaz u mladistvých pacientů je vhodné kontaktovat specializované pracoviště ohledně možnosti lokální trombolytické léčby.

3.4.3. Děti s trombózou v souvislosti s CŽK Katétr odstraníme, je-li nepotřebný nebo nefunkční – lépe teprve po 3–5 dnech po zahájení antikoagulační léčby. Je-li funkční, je možné jej ponechat in situ. Léčbu zahajujeme LMWH nebo standardním heparinem, LMWH v dávce 100–150 IU po 12 hodinách s požadovaným rozmezím aXa 0,5–1 U/ml, standardní heparin v kontinuální infuzi, rozmezí aXa 0,35–0,7 U/ml nebo APTT R 1,5–2,5, to odpovídá času 60–85 s. Pro dlouhodobou léčbu je k dispozici warfarin nebo LMWH. Léčba by měla trvat při odstraněném katétru 3 měsíce, při ponechaném katétru je vhodné pokračovat po 3 měsících v preventivním režimu (LMWH 1krát denně, aXa 0,2–0,4 U/ml nebo warfarin s INR 1,5–1,9). Při recidivě trombózy v době preventivného režimu zahajujeme znovu léčbu a v té pokračujeme do odstranění katétru.


1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA UK V BĚHU ČASU Uspořádali Vlasta Helekalová a Jaroslav Hořejší Praha: Galén, 2011, 247 s. – První vydání ISBN: 978-80-7262-570-3 Cena: 700 Kč Formát: 210 x 295 mm, vázané, barevně Publikace umožňuje čtenáři nahlédnout do historie a současnosti jedné ze čtyř nejstarších fakult Univerzity Karlovy v Praze. Historie 1. lékařské fakulty UK je bohatá a prošla všemi významnými obdobími českých dějin – husitskými válkami, dobou pobělohorskou, převzetím Univerzity Karlovy jezuitským církevním řádem, vznikem Univerzity Karlo-Ferdinandovy, rozdělením fakulty na českou a německou, jejím uzavřením nacistickými okupanty 17. listopadu 1939, obnovením činnosti v roce 1945, složitými 50. léty a přelomovými roky 1968–1969 a sametovou revolucí roku 1989. Současnost 1. lékařské fakulty UK charakterizuje jednak moderní přístup ke vzdělávání nové generace lékařů a dalších odborníků ve zdravotnictví, a dále vědecko-výzkumná činnost na špičkové úrovni – fakulta je významným centrem lékařského a biomedicínckého výzkumu v ČR. Objednávky zasílejte e-mailem nebo poštou: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: [email protected]. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli. 121

historie pediatrie


10.4.2012

9:30

Stránka 122

K historii pediatrické hematologie od poloviny dvacátého století Hrodek O. Klinika dětské hematologie a onkologie UK 2. lékařské fakulty a Fakultní nemocnice Motol, Praha

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 122–125

Celá klinická medicína vstoupila na přelomu první a druhé poloviny 20. století do období neobyčejně prudkého rozvoje nových poznatků. V plné míře se to týkalo jak dětského lékařství jako základní lékařské disciplíny, tak i nově vznikajících podoborů jako dětská hematologie. Ukázalo se, jak se dynamicky prolínají genetické základy a vývojové aspekty lidského organismu od narození do dospělosti spolu se zvláštnostmi dětské adaptace a reaktivity na různé zevní podněty. Tím je také dán odchylný výskyt a průběh řady krevních onemocnění ve srovnání s hematologií dospělých. Pediatrická hematologie, zvláště v novorozeneckém a časném dětském věku, úzce navazuje na genetiku a prenatální vývoj. Zůstává proto v úzkém kontaktu s dalšími obory, které se zabývají fyziologickým vývojem dětského organismu a patofyziologií dětských onemocnění. Naše dětská hematologie těžila zvláště ve svých počátcích z výsledků celoživotního úsilí a prozíravosti zakladatelů české pediatrické školy. Jejími představiteli byli prof. MUDr. Jiří Brdlík, DrSc. (1883–1965; obr. 1), jeho nástupce na II. dětské klinice UK v Praze prof. MUDr. Josef Houštěk, DrSc. (1913–1994; obr. 2) a prof. MUDr. Josef Švejcar, DrSc. (1887–1997; obr. 3), přednosta I. dětské kli-

Obr. 1. Prof. MUDr. Jifií Brdlík, DrSc. (1883–1965). 122

niky UK a později přednosta Dětské kliniky Ústavu pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů v Praze. Díky jim a jejich spolupracovníkům a žákům u nás dětská hematologie vznikla, mohla se dále rozvíjet a navázat na rychlý růst všech lékařských oborů v našem státě po skončení 2. světové války a znovuotevření českých vysokých škol. Pediatrická hematologie navazovala také na zkušenosti české hematologické školy. Jejími hlavními představiteli byli prof. MUDr. Kristián Hynek, přednosta I. interní kliniky LF UK v Praze (1930–1950), jeho nástupce na klinice prof. MUDr. Miloš Netoušek (1950–1960) a prof. MUDr. Vladimír Jedlička, DrSc., přednosta Interní kliniky Fakulty dětského lékařství UK v Praze v Nemocnici Pod Petřínem (1954–1967). Jejich podíl na rozvoji klinické hematologie u dospělých také výrazně ovlivnil hematologii dětského věku. Profesor MUDr. Kristián Hynek (1896–1960) je nesporným zakladatelem české hematologie. Věnoval se morfologii elementů periferní krve. Do literatury vstoupilo Hynkovo číslo, které vyjadřuje kvantitativní stupeň segmentace neutrofilních granulocytů. Prioritou jeho práce je objev sedimentace erytrocytů, kterou sám nazval „hemoreakce“ a pro jejíž vyšetřo-

Obr. 2. Prof. MUDr. Josef Hou‰tûk, DrSc. (1913–1994).

Obr. 3. Prof. MUDr. Josef ·vejcar, DrSc. (1887–1997).


10.4.2012

9:30

Stránka 123

Hrodek O.

vání sestrojil speciální zařízení (hemovoluminometr) již v roce 1905 a zprávu o něm publikoval roku 1911. Od roku 1913 se soustavně věnoval hemokoagulaci. Razil pojem „fluidokoagulační“ rovnováha. Vypracoval originální postup při studiu rezistence krevního koagula. Jako první na světě publikoval práci o léčbě leukemií rentgenovým zářením a později zkušenosti s rentgenovou léčbou polycytemie. Profesor MUDr. Miloš Netoušek (1889–1968) se zasloužil o důslednou fyziologickou orientaci hematologie, o sledování morfologie a funkce krevních buněk a o metodiky hematologického vyšetřování. Jeho knihy „Nauka o krvi“ (1949) a „Klinická hematologie“ (1962) měly neocenitelný význam pro hematologii v široké praxi. Založil a vedl Laboratoř pro patofyziologii krvetvorby a jater (1956–1960). Významné byly jeho klinické studie o třídění a léčbě anemií, splenickém útlumu, agranulocytóze po lécích a o problémech krevního převodu. Vychoval vynikající hematology, z nichž někteří dosáhli odborných vrcholů. Mezi ně patřil pozdější přednosta I. interní kliniky FVL UK v Praze prof. MUDr. František Heřmanský, DrSc., hematolog světového významu. Za originální popis krvácivého stavu u albínů, který uveřejnil spolu s prof. Pudlákem v roce 1959, i za celkový přínos hematologii se mu dostalo řady domácích i zahraničních uznání. Prof. MUDr. Josef Libánský se zabýval tradičním výzkumem cytologie krevních buněk, krvetvorných orgánů a lymfatických uzlin, diagnostikou a možnostmi léčby leukemií. Byl spoluzakladatelem Ústavu hematologie a krevní transfuze (1952) a stal se vedoucím jeho klinického oddělení. Významný podíl na rozvoji klinické a laboratorní hematologie měl také prof. MUDr. Ludvík Donner, DrSc. (1914–1987). Prof. MUDr. Vladimír Jedlička, DrSc. (1896– 1973) se věnoval studiu dvou závažných hematologických problémů – perniciózní anemie a hemostázy. Jeho originálním příspěvkem k etiologii perniciózní anemie ještě před objevem vitaminu B12 a Castleho vnitřního faktoru byly pokusy s podáváním syrových jater a jaterních extraktů. Příčinu onemocnění viděl v selhání erytroplastické schopnosti kostní dřeně, příčinu hyperbilirubinemie u tohoto onemocnění v extrahepatální bilirubinogenezi probíhající v kostní dřeni. V roce 1954 vydal první českou soubornou monografii „Hemokoagulace, fluidokoagulační rovnováha, fibrinolýza“. Svůj tvůrčí potenciál věnoval řadě dalších oblastí, jako zavádění a praktickému využití nových metod v hematologické laboratoři a klinické praxi (ITP, idiopatická myelofibróza, hypereozinofilie a eozinofilní leukemie, klasifikace a terapie anemií). Prof. Jedlička stál spolu s prof. Hynkem a prof. Netouškem při zrodu Československé hematologické společnosti a byl jejím předsedou po řadu let.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 122–125

Dětská hematologie se v prvním období svého vývoje v letech 1945–1960 soustředila na obou dětských klinikách Lékařské fakulty UK v Praze. Na I. dětské klinice profesora Švejcara se jí věnoval MUDr. Miroslav Mitera. Byl současně vedoucím lékařem krevní banky Dětské nemocnice. Jeho hlavními odbornými zájmy byla hemolytická choroba novorozenců, léčba výměnnou transfuzí, krvácivá choroba novorozenců a vitamin K. Přispěl také k diagnostice glykogenózy, Niemannovy-Pickovy choroby a choroby Abt-Letterer-Siweho.

Obr. 4. Prof. MUDr. Vladimír Jedliãka, DrSc. (1896–1973).

Na II. dětské klinice profesora Brdlíka se zasloužil o rozvoj dětské hematologie prof. MUDr. Josef Houštěk, DrSc. Jeho klinické zkušenosti a studie zahrnují řadu onemocnění, jako methemoglobulinemii podmíněnou některými léky (např. fenylhydrazinem a sulfonamidy), anemii po extravaskulárních ztrátách krve a z jiných příčin, hemoragické choroby (symptomatické cévní purpury, ITP a splenektomie, ozáření sleziny). Jako první u nás popsal případy kongenitální leukemie, podrobně se zabýval rentgenovým obrazem kostních změn u akutní leukemie a také infekční lymfocytózou. Dalším spolupracovníkem profesora Brdlíka byl MUDr. Jiří Janele (1919–1984), hematolog širokého rozhledu a tvůrčího přístupu ke studiu vývojových zvláštností krevního systému u dětí od nejútlejšího věku. V souvislosti s etiologií anemie nedonošených dětí je významná jeho obsáhlá studie s názvem „Kostní dřeň a anemie u nedonošených dětí“ (Thomayerova sbírka, Přednášky a rozpravy z oboru lékařského, č. 335, l955). Je zaměřena na buněčnost, zastoupení a morfologii dřeňových buněk v punktátech u skupiny 100 nedonošených dětí (14 dětí s průměrem tělesné hmotnosti 1286 g (700–1500 g, ostatní s průměrem hmotnosti 2088 g (1500 až 2500 g). Soubor byl rozdělen podle věku, kdy došlo k punkci kostní dřeně (do 24 hodin po porodu, 24–48 hodin a mezi 48–72 hodinami). Autor došel 123


10.4.2012

9:30

Stránka 124

Hrodek O.

k závěru, že malá buněčnost dřeňových roztěrů během prvních 72 hodin po porodu spolu s nápadným poklesem procenta červené řady a posunem ve prospěch myeloidní řady je dokladem toho, že v této době dochází k relativní insuficienci erytropoézy. Léčebný zásah malými a opakovanými krevními převody doporučuje jen při vzniku nedonošenecké anemie k rychlejšímu překonání kritického období. Velkým pokrokem pro celou pediatrii i její subspecializace bylo založení samostatné Fakulty dětského lékařství UK v Praze v roce 1953. Zasloužil se o to především profesor Houštěk. Jeho dominujícím zájmem bylo uspořádat pediatrii v celé šíři oboru s vysokou odborností vědecké práce, odborné výuky a výchovy a postarat se o rozvoj pediatrie po stránce organizace péče o dítě a matku v celém státě. Jeho zásluhy v této rozsáhlé oblasti jsou obrovské.

Obr. 5. Prof. MUDr. Otto Hrodek, DrSc., pfii slavnostní pfiedná‰ce v rámci semináfie „PÛl století ãeské pediatrie oãima pamûtníkÛ a souãasníkÛ“ v ãervnu 2010.

Rychlý rozvoj nových poznatků a vyšetřovacích postupů v hematologii byl podnětem k podrobnějším studiím fyziologie a patofyziologie hemokoagulace a mechanismů hemostázy u novorozenců. Na tuto oblast se na II. dětské klinice zaměřil MUDr. Otto Hrodek (obr. 5). Po vypracování vhodných metodik sledovala studie ve své fyziologické části aktivitu protrombinového komplexu, jeho jednotlivých činitelů (protrombinu, faktoru V a faktoru VII), rychlost a úplnost přeměny protrombinu v trombin pomocí zbylé aktivity protrombinu v séru a tvorbu aktivního tromboplastinu tromboplastinovým generačním testem u fyziologických novorozenců v pupečníkové krvi. Dále pak byla studie zaměřena na novorozence v prvních dnech po narození, na matky těsně před porodem a rodičky po porodu (monografie Thomayerovy sbírky č. 377, 124

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 122–125

1958). Studie přinesla nové poznatky užitečné pro část patologickou u novorozenců s krvácením a část farmakologickou při léčebném a preventivním podávání vitaminu K. Významný ohlas ve světové literatuře přinesla studie základních funkcí krevních destiček v hemostáze a hemokoagulaci u novorozenců (anglicky psaná monografie: Hrodek O. Blood Platelets in the Newborn. Acta Universitatis Carolinae, Monographia XXII, 1966). Vyšetření zahrnovala vlastní adhezivitu destiček, kvantitativní posouzení adhezivní a agregační schopnosti a průběhu viskózní metamorfózy pomocí optické mikroskopie ve fázovém kontrastu, vyšetření retrakce krevního koagula metodou plazmatické retrakce spolu s určením počtu destiček a hladiny fibrinogenu, zjišťování maximální amplitudy v tromboelastografických křivkách, vyšetření tromboplastické aktivity (destičkového faktoru 3) a schopnosti spontánního uvolňování této složky, vyšetření antiheparinové aktivity (destičkového faktoru 4). Byly získány nové poznatky u fyziologických novorozenců a poznatky užitečné při diagnostice vrozených a získaných trombocytopatií. Později byla publikována v zahraničí původní práce o obsahu glykogenu v destičkách novorozenců (Hrodek O, Heřmanský F, Matoušová O. Acta Paediat Scand 1972; 61: 76–80) a práce o obsahu destičkového faktoru 3 u normálních osob a nemocných s renálním selháním (J Clin Invest 1968; 47: 901–912). První česká studie velkého souboru 90 dětí a dospělých s hemofilií z hlediska kliniky a diagnostiky vyšla již v roce 1957 v domácí i zahraniční literatuře (autoři O. Hrodek a F. Heřmanský), pak následovaly další práce. První česká monografie Dětská hematologie autorů Jiří Janele, Otto Hrodek a Miroslav Mitera vyšla již v roce 1957 (Státní zdravotnické nakladatelství, Praha). Má 364 stran, 39 tabulek, 67 obrázků a 68 barevných morfologických obrazů. Kniha vyšla v době velkého zájmu pediatrů o hematologické problémy novorozenců. Pediatři se učili rozlišovat vrozené poruchy od získaných příčin a rozumět fetomaternální interakci v období rychlých fyziologických postnatálních změn. O tomto životním období napsali ve své monografii Hematologic Problems in the Newborn v roce 1966 Oski a Naiman: „…žádné jiné stejně krátké období života není provázeno tak hlubokými změnami a adaptacemi, které se odehrávají v týdnech či dokonce dnech nebo hodinách po porodu“. Naše monografie poprvé v české literatuře souborně shrnula fyziologické zvláštnosti a rozdíly normálních hodnot v dětském věku, obdobné či rozdílné klinické obrazy krevních onemocnění u dětí proti dospělým. Stala se na dlouhou dobu vodítkem v oboru pediatrům v praxi i zájemcům z jiných


10.4.2012

9:30

Stránka 125

Hrodek O.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 122–125

oborů. Doc. MUDr. Jiří Janele, CSc., se později stal přednostou oddělení klinické hematologie ve Fakultní nemocnici na Královských Vinohradech, prof. MUDr. Otto Hrodek, DrSc., vedoucím hematologického oddělení II. dětské kliniky a MUDr. Miroslav Mitera primářem v Krajské nemocnici v Ústí nad Labem. Oblastmi, kde dětská hematologie neměla v letech 1950–1975 uspokojivé výsledky, byly akutní leukemie, chronická myelóza. hemofagocytové syndromy, Wiskottův-Aldrichův syndrom a aplastické anemie. Přes velkou snahu nalézt přesnější kritéria pro diagnostiku podtypů, stratifikaci nemocných a účinnou léčbu, byly výsledky nevýrazné. Klinické práce se zaměřovaly na cytologickou a cytochemickou diagnostiku, zvláštnosti v klinickém obraze a v průběhu choroby („atypické“ hemoblastózy, akutní tumoriformní leukemie, mimodřeňové postižení, relapsy), sbírání zkušeností s nově zaváděnými léky a na komplikace. Nastala doba, kdy bylo zřejmé, že větší zkušenosti a úspěchy mohou být dosaženy v multicentrických studiích a při víceoborové spolupráci s dalšími klinickými pracovišti a specializovanými laboratořemi. Proto byla v roce 1985 založena Pracovní skupina dětské hematologie (PSDH) České republiky. Léčba leuke-

mií byla zahájena podle protokolů zavedených v Německu profesorem Riehmem v Hannoveru. Při léčbě dalších závažných krevních onemocnění byly využívány další specificky zaměřené protokoly. Pracovní skupina rychle rozvíjela svoji činnost zásluhou vysoké odbornosti dětských hematologů na dětských klinikách a v krajských nemocnicích (Brno, Olomouc, Ostrava, Hradec Králové, Plzeň a České Budějovice). Po dalších 20 letech systematické práce tak mohl být předán lékařské veřejnosti vysoce kvalifikovaný přehled aktuálních problémů a úspěchů moderní dětské hematologie u nás (Jan Starý, et al.: Dětská hematologie, Trendy současné pediatrie. Praha: Galén, 2005). V tomto časovém údobí měli zásluhu o rozvoj dětské hematologie ve Fakultní nemocnici v Motole prim. MUDr. Hana Hyniová, prim. MUDr. Vladimír Komrska, prim. MUDr. Květa Petrtýlová, prim. MUDr. Jana Hadačová a prof. MUDr. Petr Sedláček. Současný pohled na cíle a pokroky dětské hematologie v tomto období je předmětem četných prací prof. MUDr. Jana Starého, DrSc., přednosty Kliniky dětské hematologie a onkologie 2. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Motol. Ten je v současné době hlavní odbornou a řídící osobností dětské hematologie a onkologie u nás.


ONEMOCNĚNÍ VISCERÁLNÍCH CÉV Diagnostika, chirurgická a endovaskulární léčba MUDr. Tomáš Vidim a kol. Maxdorf 2011, 168 str., edice Jessenius ISBN: 978-80-7345-248-3 Cena: 495 Kč Formát: B5, vázaná Postižení viscerálních cév je provázeno vysokou morbiditou a ve svých akutních projevech také vysokou mortalitou. Chronická ischemie splanchnických tepen je však dobře léčitelná a při včasné diagnostice lze snížit fatální riziko nepoznaného onemocnění. Viscerální ischemie vyžaduje mezioborovou spolupráci. Týká se to jak diagnostiky, na níž se podílejí gastroenterologové, angiologové i další interní a chirurgické obory, tak zejména léčby. Endovaskulární léčba je již samostatným oborem a kapitola byla zpracována předním specialistou v oboru. Cévně chirurgická léčba je v kompetenci cévního chirurga. Kniha uvádí popis operačních přístupů spolu s obrazovou dokumentací, která by měla být instruktivní pro všechny, kteří v daných oblastech neoperují příliš často. Objednávky zasílejte e-mailem nebo poštou: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: [email protected]. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli. 125

historie pediatrie


10.4.2012

9:30

Stránka 126

Půl století s dětskou kardiologií Šamánek M. Dětské kardiocentrum FN Motol, Praha

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 126–128

Když jsem před 54 lety nastoupil na II. dětskou kliniku, ležely na kardiologickém oddělení velkou většinou pouze děti s revmatickou srdeční vadou, protože v padesátých letech mělo 200–800 ze sto tisíc dětí ve školním věku revmatickou horečku, velmi často svázanou s karditidou. Vrozené srdeční vady v té době byly pouze hříčkami přírody, vhodnými spíše pro patologické anatomy. V té době jsme u nás měli obrovskou výhodu, že všechny zemřelé děti byly povinně pitvány. Patologičtí anatomové však používali pro klasifikaci vrozených srdečních vad nomenklaturu z experimentů na zvířatech podle Pernkopfa, ale klinici si s nimi nerozuměli, protože nazývali vrozené srdeční vady jinak. Takže prvním a společensky velmi složitým úkolem bylo sjednocení názvosloví vrozených srdečních vad. S tím nám nesmírně pomohla docentka Benešová. A již v té době jsme zavedli mezinárodní zkratky srdečních vad místo českých.

jsme, aby nám pediatr okamžitě zavolal, že má dítě s kritickou srdeční vadou a po konzultaci poslal dítě do kardiocentra i bez přesné diagnózy. Chtěli jsme zabránit tomu, aby dítě při provádění diagnostických zákroků mezitím zemřelo. Již v té době se začalo mluvit o potřebě založit pracoviště zaměřená pouze na kardiologii a kardiochirurgii vrozených srdečních vad. V Praze se o to pokoušeli kardiologové Padovcová, Bor a Voříšková, zatímco my s Vinterou jsme pracovali v diagnostických laboratořích. Na IV. dětské klinice to byla kardioložka Krčílková. Ze strany chirurgů měli o kardiochirurgii zájem Kafka, Brodský, Stark, Kabelka, Fischer a Hučín. Ale teprve když ředitelka MUDr. Kazimourová předestřela vizi krásné nové dětské nemocnice, vzniklo dětské kardiocentrum. V té době zlatým diagnostickým standardem byla srdeční katetrizace s angiografií. U kritických srdečních vad to znamenalo, že jsme okamžitě po přijetí dítěte s touto vadou, i v sobotu a neděli, museli přijet a udělat katetrizaci a angiokardiografii a u indikovaných vad také operaci srdce. To se změnilo až v době, kdy do dětské kardiologie vkročila echokardiografie. Všichni jsme se museli naučit poznávat vady ne z angiokardiografie a katetrizace, ale ze spousty čar, nepochopitelně v té době obrácených, ale získaných bez invazivní srdeční katetrizace. Dokázali jsme to a v těch letech jsme pro-

Obr. 1. Dûtská fakultní nemocnice v Sokolské ulici v Praze 2. Zde se zrodila ãeská dûtská kardiologie.

Osud novorozenců se srdeční vadou byl v padesátých a šedesátých letech děsivý. Celkem 71 % novorozenců hospitalizovaných na našem oddělení zemřelo. Když jsme provedli celostátní průzkum, zjistili jsme, že celkem 35,3 % všech srdečních vad patří mezi kritické, neboli vady s hlubokou cyanózou, srdečním selháváním, nebo oběma příznaky současně. Protože tyto děti umíraly v prvním týdnu, nechtěli jsme, aby nám posílali novorozence s přes nou diagnózou a aby se v nemocnicích pokoušeli o nedokonalá rentgenová a EKG vyšetření. Chtěli 126

Obr. 2. Poãet operací podle echokardiografie.


10.4.2012

9:30

Stránka 127

Šamánek M.

váděli srdeční operace až v 80 % pouze podle echokardiografie (obr. 2). V té době se začala srdeční katetrizace z diagnostické metody měnit na metodu terapeutickou. Začala to balonková atrioseptostomie u transpozice velkých arterií. Pak následovaly dilatace plicnice u pulmonální stenózy, uzávěry otevřené arteriální dučeje, dilatace stenotické aortální chlopně, dilatace zúžené aorty u koarktace aorty, uzávěry defektu síňového a komorového septa. První operace, uzávěr arteriálnídučeje, byla v dětském kardiocentru provedena 15. června 1977, první operace s mimotělním oběhem 16. srpna 1978, první operace transpozice velkých arterií 17. ledna1978. V osmdesátých letech byla chirurgická úmrtnost kolem 10 % a postupně klesala. Příčinou, že jsme neměli ani na počátku operací úmrtnost vyšší než v jiných výtečných kardiochirurgických centrech, bylo to, že jsme měli spoustu pacientů přesně diagnostikovaných a mohli jsme nabízet chirurgům napřed nejjednodušší vady a teprve postupně přecházet na ty složitější. V současné době se již několik let pohybuje chirurgická 30denní úmrtnost kolem jednoho procenta, což nás řadí k nejlepším pracovištím na světě (obr. 3).

Obr. 3. Chirurgická úmrtnost v Dûtském kardiocentru, 1980–2008. Úmrtnost v dal‰ích letech: v roce 2009 – 1,9 %, v roce 2010 – 0,09 %, v roce 2011 – 0,6 %.

Až do začátku osmdesátých let žila dětská kardiologie ve východní Evropě odděleně od prudkého vývoje dětské kardiologie v rozvinutých západních a jiných zemích. Ke mně měli kardiologové ze Západu dobrý vztah, protože jsem měl již v šedesátých letech možnost pracovat v USA a zúčastnit se také setkání dětských kardiologů. Zvolili mne nejprve členem výboru Evropské asociace dětských kardiologů a později jsem se stal členem Světového výboru, jako reprezentant dětských kardiologů Evropy. Tak jsem si troufl a v roce 1983 jsme svolali do Motolské nemocnice první sympozium Východ Západ (obr. 4). Mimo jiných se ho zúčastnili prezidenti Americké společnosti dětské kardiologie a Evropské asociace dětských kardiologů a prezidentka prvního celosvětového kongresu dětské kardiologie

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 126–128

Obr. 4. První setkání dûtsk˘ch kardiologÛ z V˘chodu a Západu.

a kardiochirurgie v Londýně. Od té doby jsme obdobná sympozia pořádali každý rok a o účast na nich byl velký zájem nejen z Východu, ale i ze Západu. Od té doby začali kardiologové ze Západu navštěvovat východní kolegy a celý Východ je vděčný našemu Dětskému kardiocentru za zprostředkování těchto styků. Kromě toho jsme pomáhali na Kubě vytvořit kardiocentrum obdobné motolskému (obr. 5), pomáhali jsme Kuvajtu a dodnes operujeme potřebné děti z nejrůznějších zemí světa. Současná péče o děti se srdečním onemocněním v České republice se naštěstí podstatně liší od skutečnosti v padesátých letech. V současné době každý lékař ví, co udělat s dítětem se srdečním onemocněním. To jsme jediná země na světě. Máme dětské kardiology v terénu, na tom mně moc záleželo, abychom si je vychovali. Vždyť všichni víme, že kardiologie vrozených srdečních vad je pro normálního praktického pediatra příliš složitá. Proto jsme přednášeli na nejrůznějších pediatrických kurzech, školili jsme pediatry z celé republiky a pořádali semináře, abychom si vybudovali síť

Obr. 5. Budování dûtského kardiocentra na Kubû. 127


10.4.2012

9:30

Stránka 128

Šamánek M.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 126–128

Obr. 6. Prof. Milan ·amánek v souãasnosti.

dětských kardiologů. To je úžasná pomoc. Ultrazvuk se stal nepostradatelnou diagnostickou pomůckou a nahradil z velké části diagnostiku závislou na katetrizaci a angiokardiografii. Z diag-

nostické katetrizace se stala intervenční katetrizace. Máme jediní na světě fungující celostátní fetální screening srdečních vad. Tím jsme získali přehled o tom, kdy se bude rodit dítě se srdeční vadou a o jak složitou vadu půjde. To je úžasná věc. Jsme jediní na světě, kde je celostátně zavedena tato prenatální diagnostika vrozených srdečních vad. Vděčíme za to také spolupráci s gynekology. Snažíme se o to, aby matky s dětmi s vrozenou srdeční vadou rodily v Motole a abychom měli k jejich dětem po porodu co nejblíže. Teď, kdy již akutní kardiologie a kardiochirurgie, která byla hlavním důvodem k založení Dětského kardiocentra, patří minulosti, soustředění diagnostiky a kardiochirurgie do jednoho centra stále ukazuje svoje přednosti. Nyní už na celém světě budují obdobná kardiocentra jako v Praze. V řadě zemí, zejména v Americe, tomu říkají Bohemian care. Termín kardiocentrum, který jsme použili jako první, se v České republice všeobecně rozšířil. Máme včas operovány všechny pacienty s vrozenou srdeční vadou v dětském věku a jejich mortalita je kolem jednoho procenta. Díky kardiocentru začala spolupráce Východu se Západem, pozvedla se úroveň péče v bývalých socialistických zemích a v současné době o Dětském kardiocentru v Praze-Motole ví celý svět.


KŘESLO PRO FAUSTA 2011 Rozhovory vedl a k vydání připravil Jaroslav Hořejší Jaroslav Hořejší Galén, 2011, 303 s. – První vydání ISBN: 978-80-7262-843-8 Cena: 250 Kč Formát: 110 x 190 mm, vázané, černobíle Jubilejní desátý svazek úspěšného souboru rozhovorů vycházejících pod názvem Křeslo pro Fausta pokračuje v tradici besed s předními osobnostmi a přáteli 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze, které se konají už od roku 2000 v prostorách Faustova domu na pražském Karlově náměstí. V roce 2011 usedlo do „křesla pro Fausta“ dalších 13 významných hostů – převážně představitelů lékařských věd, ale i významných osobností našeho kulturního a společenského života. Kniha je tradičně doplněna fotografiemi Karla Meistera. Objednávky zasílejte e-mailem nebo poštou: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: [email protected]. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli.

128

10.4.2012

9:30

Stránka 129

Vzpomínky pediatra na nebezpečné situace pro pacienty a lékaře Kopecký A. Doc. MUDr. Alois Kopecký je žijící klasik české pediatrie. Po celou druhou polovinu 20. století byl činný jako dětský lékař, později jako významný dětský endokrinolog a diabetolog. Po promoci nastoupil v roce 1950 spolu s manželkou na „umístěnku“ do Kolína. Svým tragikomickým vyprávěním o „nebezpečných situacích pro pacienty a lékaře“ zaujal před několika lety na Dnech dětské endokrinologie. Věříme, že některé z těchto příhod zaujmou jako virtuální cesta dějinami pediatrie i současné čtenáře Česko-slovenské pediatrie.

historie pediatrie


Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 129–130

Na toto téma jsem už kdysi přednášel, ale soudím, že příhody, které jsem sám prožil (nic z doslechu), budou zajímat i čtenáře Čes.-slov. pediatrie, zvláště proto, že by se mohly vyskytnout i kdykoli dnes. Rozdělím je na 1) pacient v ohrožení života vinou zdravotníků 2) pacient v ohrožení života vlastní vinou 3) lékař v ohrožení života

Pacient v ohrožení života vinou zdravotníků Psal se rok 1951. Pracovali jsme s manželkou jako sekundáři dětského oddělení v Kolíně, ne v hlavní budově nemocnice, nýbrž v osaměle stojící vile, bývalém Procházkově sanatoriu, poblíž železniční stanice. Jednou večer nám vnutili rodiče k příjmu svou asi 2letou dceru. Později se ukázalo, že potřebovali odejít za zábavou a neměli, kdo by ji hlídal. Umístili jsme batole do postýlky, která měla postranice s vodorovnými příčkami. Dnes nepředstavitelné. Batole se dostalo nahoru, spadlo na zem, přitom strhlo baňku s lyzolem, v němž byly uloženy teploměry (aby byly sterilní), na podlaze si v lyzolu popálilo tvář, bylo v šoku. V takovém případě byla standardním postupem malá krevní transfuze. Odnesli jsme dítě na sálek, kde staniční sestra zjistila, že má krevní skupinu A. Po transfuzi šok přešel a dítě bylo znovu ve své postýlce. Dermatolog usoudil, že se popálená kůže v obličeji bez jizev nezhojí. Po nějaké době vyděšená sestra hlásila, že dítě má horečku a „čůrá krev“. Znovu jsme určovali krevní skupinu a zjistili, že staniční sestra ve spěchu a rozčilení skupiny zaměnila. Mělo to být B. Ráno si rodiče chtěli dítě vyzvednout. Odmítli jsme je ukázat s tím, že právě prochází různými vyšetřeními, ať se zeptají za týden. Jako zázrakem jsme je za týden předali zcela v pořádku, bez jizev v obličeji.

Pacient v ohrožení života vlastní vinou Jde především o útěky pacientů z nemocnice. Jednou našli železničáři v noci mezi kolejemi malou holčičku v noční košilce. Správně usoudili, že to bude dítě z našeho dětského oddělení a přivedli nám je. Byli jsme překvapeni a od té doby jsme zamykali. V šedesátých letech minulého století, když jsem jako asistent dětské kliniky v Praze-Motole byl s mediky na praxi v nemocnici na Kladně, se před tamním dětským oddělením, které bylo v prvém poschodí, často objevovala cikánka (tehdy se ještě neříkalo „Romka“) a lákala své dítě k oknu. To popadlo do ruky nočník, ruku namířilo proti oknu, proletělo jím i s nočníkem a naštěstí dopadlo na hromadu klestí. Jeho matka utekla s nočníkem. Asi o deset let později jsem měl jednou na klinice v Motole noční službu. Ve třetím patře byl hospitalizován asi desetiletý syn dvou lékařů z Mladé Boleslavi. Večer oznámil pacientům v pokoji, že ráno z nemocnice uteče. Připravil si pod polštář šaty, ráno si počkal, až sestra vykoná ranní obhlídku, pak se přes balkon dostal k okapové rouře, slezl po ní do prvního patra, na zem se dostal po hromosvodu. Vyděšená sestra mi jeho zmizení oznámila asi v 7 hodin ráno. Volal jsem policii (tehdy Sbor národní bezpečnosti), prosil, aby sledovali na všech pražských křižovatkách desetiletého chlapce, který se v Praze nevyzná, bude nejistě přecházet. Kluka na útěku se podařilo na „kulaťáku“ odchytit a já jsem bezmezně obdivoval výkon, který předvedl SNB.

Život lékaře v ohrožení Stalo se mé manželce na začátku její lékařské kariéry v již zmíněném bývalém Procházkově sanatoriu. Bylo tam přijato cikánské dítě s průjmem ohro129


10.4.2012

9:30

Stránka 130

Kopecký A.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 129–130

žujícím jeho život, pokud by nebylo hospitalizováno. Objevil se otec dítěte a vyžadoval jeho propuštění s tím, že odjíždí na Slovensko. Manželka mu vysvětlila závažnost stavu a odmítla dítě vydat. Muž vytáhl pistoli. Manželka zavolala SNB a slyšela otázku, zdali muž už střílel. Odpověděla, že ne a bylo jí řečeno, že tedy není důvod, aby tam příslušník (jak se tehdy říkalo) jezdil. Manželka samozřejmě dítě vydala. V letech 1985 až 1988 jsem pracoval jako přednosta dětského oddělení v Sabratě v Lybii, manželka tamtéž jako dětský kardiolog. Jednou se na ambulanci dostavili manželé s těžce nemocnou dcerkou. Oznámil jsem jim, že dítě musíme hospitalizovat, že je ohroženo na životě. U nás panuje domněnka, že v Arábii o všem rozhoduje muž. Nikoli. Pozoroval po očku svou ženu a když zjistil, že ta dítě u nás nechat nechce, odmítnul hospitalizaci. Rozčílil jsem se a řekl mu „mafiš much“, což znamená něco jako „nemáš mozek“. Urazit arabského muže je zločin v pořadí hned za vraždou.

Doneslo se mi, že prohlásil, že mne zabije, i jak to udělá. Má silného Mercedesa, já malou Hondu. Srazí mne ze silnice. Manželka se bála, přemlouvala mě, abychom jeli domů. Odmítnul jsem. Za nějaký čas jsme sháněli jogurt. Zastavilo auto, vyšel muž a ptal se: „Doktore, co potřebuješ? Sedni si do auta, mám bratra, ten jogurty prodává“. Když jsme byli v autě, manželka se zděsila, že je to ten muž, který mě chtěl zabít. Všemu jsme se společně zasmáli, jogurty jsme dostali zadarmo. O dcerku se prý báli, dopravili ji na kliniku do Tripoli.

Doc. MUDr. Alois Kopecký, CSc. Do Vršku 69 252 25 Zbuzany

Prosím kolegy, kteří byli svědky něčeho z toho, co jsem tu uvedl, aby se mi laskavě ozvali. Děkuji. [email protected]

Nové knihy z Edice Lékař a pacient

BABIČKO, DĚDO, VEZMĚTE SI MNE NA PRÁZDNINY! Povídání o cukrovce nejen pro prarodiče a jejich vnoučata MUDr. Helena Vávrová Edice Lékař a pacient ISBN: 978-80-204-2583-6 Cena: doporučená cena 190 Kč Formát: A5, 140 x 200 mm, 92 stran, barevně, vazba brožovaná Knížka si klade za cíl srozumitelnou formou informovat laiky o příčinách vzniku dětského diabetu 1. typu, jeho klinických projevech a způsobech léčby. V úvodu každé kapitoly je čtenář obeznámen s hlavním tématem, poté následuje teoretická a praktická část, která je vždy proložena pohádkou doplněnou krásným obrázkem, a na závěr kapitoly jsou zopakovány nejpodstatnější informace pro zapamatování. V jednotlivých kapitolách jsou vysvětleny etiopatogeneze a příznaky diabetes mellitus, význam inzulinu (jeho struktura, sekrece a účinky), druhy používaných inzulinů a jejich účinky, systém inzulinové léčby bazal-bolus. Další kapitoly jsou věnovány stravovacímu režimu diabetiků a fyzické aktivitě včetně praktických doporučení pro úpravu léčby při sportování. Zdůrazněn je význam selfmonitoringu glykemií, probrány jsou i otázky hypoglykemie, hyperglykemie a diabetické ketoacidózy – jejich příčiny, příznaky a možná řešení. Poslední kapitola přináší „slovníček diabetika“ s vysvětlením odborných termínů a obecnou informaci o mimořádné situaci, kterou bývá přidružené akutní onemocnění. Knížka je vhodná nejen pro prarodiče diabetiků, ale i pro rodiče a pedagogy a zároveň i dětské a dospívající diabetiky. Objednávky zasílejte e-mailem nebo poštou: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: [email protected]. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli.

130

10.4.2012

9:30

Stránka 133

aktuální téma


Co uvolnit a proč? What should be relaxed and why? Nešpor K., Babková A. Oddělení léčby závislostí – muži, Psychiatrická léčebna Bohnice, Praha primář MUDr. K. Nešpor

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 133–135

ÚVOD Relaxační techniky slouží jako prevence a léčba řady onemocnění. Je to pochopitelné, uvážíme-li, že stres se často uplatňuje jako příčinný nebo komplikující činitel těchto stavů. Lze tak mírnit bolest (např. Palermo a spol., 2010), poruchy spánku (např. de Niet a spol., 2009), psoriázu (Kabat-Zinn, 1998), úzkostné stavy a řadu dalších poruch (např. Stetter a Kupper, 2002). Logickou indikací relaxačních a meditačních technik je také prevence profesionálního stresu (Melville a spol., 2012). O tom pojednáváme podrobněji jinde (Nešpor, 1998). Princip, na kterém jsou založené relaxační techniky, je poměrně jednoduchý. Navodí se jedna nebo více tělesných nebo psychických změn, které jsou typické pro relaxaci. To pak vede ke změnám dalším. Daří se tak ovlivňovat i tělesné funkce, které by se přímo ovlivňovaly obtížně, např. sekreci hormonů nadledvin. V důsledku toho dochází k celkové relaxaci. Různé relaxační a meditační techniky mohou mít navíc specifické účinky a klást důraz na činitele, které přesahují rámec relaxace (např. sebeuvědomování nebo autosugesce). Mezi tělesným cvičením a relaxací existují úzké souvislosti. Po předchozí tělesné aktivitě je uvolnění snazší. To se týká celkového uvolnění i uvolňování specifických svalových skupin. Santaella a spol. (2006) zjistili, že po skončení tělesného cvičení dochází k poklesu krevního tlaku pod úroveň, na které byl před cvičením.

PRAKTICKÝ VÝZNAM ČÁSTEČNÉ RELAXACE Některé části těla a tělesné funkce mají pro navození relaxace větší význam než jiné a jejich ovlivnění má zvláštní účinky. Kromě toho lze částečně relaxovat a mírnit stres nebo symptomy (tzv. aplikovaná relaxace) i v takových situacích každodenního života, kdy celková relaxace vleže nepřichází v úvahu. Tato tzv. aplikovaná relaxace se osvědčila např. při léčbě generalizované úzkostné poruchy (Manzoni a spol., 2008), při úzkosti u těhotných (Bastani a spol., 2005) nebo při léčbě bolesti (Gustavsson a von Koch, 2006). Částečná a aplikovaná relaxace je užitečná také tím,

že jedinci umožňuje si lépe uvědomovat tělo a psychický stav během normálních denních aktivit. Následující přehled si nečiní nárok na úplnost, jedná se spíše o příklady. Čelo a oči * Prapůvodním smyslem zdviženého obočí je rozšířit zorné pole směrem vzhůru. Děje se tak často při strachu a údivu. Lze předpokládat, že uvolnění této oblasti bude působit zklidňujícím způsobem. * Pro smích je naopak typické přivření očí, které způsobí, že se v koutcích očí vytvoří vějířek vrásek. Právě tento pohyb je pro navození dobré nálady nejdůležitější (Ekman a spol., 1990). * Podle autora progresivní relaxace Edmunda Jacobsona vede uvolnění okohybných svalů k tomu, že ustávají myšlenky v podobě obrazů. Kromě toho procvičování okohybných svalů pomáhá proti únavě očí. Záměrné pohyby očima (např. horizontálně) se používají jako prostředek proti vtíravým představám při stresu a posttraumatické stresové poruše (Ponniah a Hollon, 2009). Čelist Zuby jsou pro primáty zbraní, nepřekvapuje proto, že při stresu (Tsai a spol., 2002) a agresi roste napětí žvýkacích svalů. Obvykle se při relaxaci doporučuje mít zavřená ústa, ale zuby by se neměly dotýkat. Existují speciální cvičení na uvolnění této oblasti. Relaxace čelistních svalů je prevencí četných problémů včetně bolestí hlavy, poruch polykání a artrózy čelistního kloubu. Hlasivky Uvolnění hlasivek působí podle Jacobsona to, že ustávají nebo se oslabují myšlenky v podobě slov. Je možné, že s tím souvisí navozování klidu a uvolnění za pomoci opakování manter nebo repetitivních modliteb. Šíjové svaly Napětí šíjových svalů patří k nejčastějším příčinám bolestí hlavy. Napjaté svaly dráždí kostěné 133


10.4.2012

9:30

Stránka 134

Nešpor K. a spol.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 133–135

úpony na lebce. Pacienti si často nespojí bolest hlavy a napětí šíje. Tento typ bolestí hlavy nejčastěji souvisí s přetěžováním krční páteře nebo s psychickými vlivy. Nadměrné napětí šíjových svalů může vyvolávat obtíže v oblasti ramenního kloubu, lopatek, na hrudníku a napodobovat i srdeční obtíže. Pro pacienty používáme toto přirovnání: Hlavu si můžete představit jako závaží ve tvaru kužele o hmotnosti asi pět kilogramů. Je snadné i jedním prstem udržet pětikilový kužel, který je kolmo opřený o podložku. Čím více se ale kužel nakloní, tím je k jeho udržení ve vzduchu nutná větší síla. Podobně udržet hlavu kolmo je snadné. Problémy nastávají nejčastěji tehdy, když ji má někdo dlouhodobě předsunutou (držení hlavy typu „Hurvínek“). Problémy v krční oblasti mohou také souviset s nesprávným dýcháním do horní části hrudníku místo do břicha. Ramena Zdvižená ramena chrání krk ze stran, lze si je proto vykládat jako projev strachu či nejistoty. Nepůsobí to dobře, a navíc se tak přetěžují příslušné svaly. Ženy někdy zdvíhají jedno rameno jako projev koketnosti, ale to nepředstavuje riziko. Málokterá žena totiž stráví s koketně zdviženým ramenem celé dopoledne, kdežto dlouhodobé napětí této oblasti při stresu je časté.

ziatrii. Ne vždy se ale zdůrazňuje, že má i zklidňující efekt (Kim a spol., 2005), zvláště, když se dýchání zpomalí a prodlouží se výdech (Han a spol., 1996). Kombinace břišního dýchání s kognitivněbehaviorální terapií se ukázala jako efektivní např. u panické poruchy (např. Gitlin a spol., 1985). V naší praxi se břišní dýchání osvědčilo při zvládání stresu a bažení, a to i v situacích každodenního života. Při nácviku tohoto typu dýchání často používáme následující instrukci: „Představte si, že máte mezi pupkem a páteří míč. S nádechem ho zvětšujte a s výdechem zmenšujte.“ Nohy Nohy si lidé obvykle uvědomují hůře než ruce. Mimovolné pohyby nohou mohou prozradit např. potlačovanou nervozitu. Podobně jako křížení rukou je křížení nohou často způsobem, jak se chránit před okolím. Křížení nohou vsedě na židli představuje větší zdravotní riziko, než si laici uvědomují. Rozvolňuje se tak kloubní pouzdro kyčelního kloubu a příslušné vazy. To je nebezpečné zejména pro pacienty s endoprotézou. Mohou se tak zhoršovat bolesti v bederní oblasti. Navíc se zvyšuje možnost žilní trombózy dolních končetin. To platí zejména v situacích, kde by jedinec v této poloze setrvával dlouhou dobu, např. při cestování. Další oblasti

Dominantní ruka U praváků pravá ruka patří k nejlépe ovládaným a nejlépe uvědomovaným částem těla. Je proto pochopitelné, že v autogenním tréninku se začíná s nácvikem v této části těla. Ruka sloužila odpradávna jako prostředek k obraně, útoku, uchopování atd. Její uvolnění proto může podstatným způsobem ovlivnit i psychický stav. Uvolněná ruka působí také mnohem lépe na okolí. Břišní svaly Ve svislé poloze vytlačují břišní svaly při výdechu bránici vzhůru. Při nádechu se naopak uvolní. Tím dovolí bránici pohyb dolů. Při stresu se břišní svaly napnou, zablokují bránici a pohyb dolních žeber. Klidné břišní dýchání působí příznivě i na psychiku. Zkušenosti říkají, že jeho nácvik je zvláště důležitý pro ženy. Dostatečně pevné hluboké břišní svaly v dolní části břicha chrání bederní páteř. To je s dýcháním do břicha dobře slučitelné, protože tyto svaly se z velké části nacházejí pod úrovní pupku. I když jsou aktivní, horní část břicha může volně dýchat. Nácvik břišního dýchání se běžně používá ve fy-

134

S ohledem na specifické potřeby pacientů a charakter jejich obtíží je možné se zaměřit na uvolňování a posilování dalších oblastí, např. hlubokých břišních nebo pánevních svalů. I to může přímo i nepřímo ovlivňovat duševní stav.

CO NEUVOLŇOVAT? Uvolňovat některé svalové skupiny během normálních denních aktivit není vhodné. To se vstoje týká zejména svalů, které zajišťují vzpřímenou polohu trupu a hlavy, včetně hýžďových svalů a břišních svalů pod pupkem. Temeno hlavy je dobré vytahovat vzhůru. Zde pomáhá představa, že páteř je jako stěžeň, na němž jsou ostatní části těla (např. ramena) zavěšeny jako plachty.

ZÁVĚR Kromě celkové relaxace nachází v klinické praxi místo i částečná a aplikovaná relaxace. Tu lze praktikovat jako doplněk celkové relaxace v situacích každodenního života a mírnit tak stres nebo symptomy.


10.4.2012

9:30

Stránka 135

Nešpor K. a spol.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 133–135

LITERATURA 1. Bastani F, Hidarnia A, Kazemnejad A, Vafaei M, Kashanian M. A randomized controlled trial of the effects of applied relaxation training on reducing anxiety and perceived stress in pregnant women. J Midwifery Womens Health 2005; 50 (4): e36–40. 2. de Niet G, Tiemens B, Lendemeijer B, Hutschemaekers G. Music-assisted relaxation to improve sleep quality: metaanalysis. J Adv Nurs 2009; 65 (7): 1356– 1364. 3. Ekman P, Davidson RJ, Friesen WV. The Duchenne smile: emotional expression and brain physiology. II. J Pers Soc Psychol 1990; 58 (2): 342–353. 4. Gitlin B, Martin J, Shear MK, Frances A, Ball G, Josephson S. Behavior therapy for panic disorder. J Nerv Ment Dis 1985; 173 (12): 742–743. 5. Gustavsson C, von Koch L. Applied relaxation in the treatment of long-lasting neck pain: a randomized controlled pilot study. J Rehabil Med 2006; 38 (2): 100– 107. 6. Han JN, Stegen K, De Valck C, Clément J, Van de Woestijne KP. Influence of breathing therapy on complaints, anxiety and breathing pattern in patients with hyperventilation syndrome and anxiety disorders. J Psychosom Res 1996; 41 (5): 481–493.

7. Kabat-Zinn J, Wheeler E, Light T, Skillings A, Scharf MJ, et al. Influence of a mindfulness meditation-based stress reduction intervention on rates of skin clearing in patients with moderate to severe psoriasis undergoing phototherapy (UVB) and photochemotherapy (PUVA). Psychosom Med 1998; 60 (5): 625–632. 8. Kim KS, Lee SW, Choe MA, Yi MS, Choi S, Kwon SH. Effects of abdominal breathing training using biofeedback on stress, immune response and quality of life in patients with a mastectomy for breast cancer. Taehan Kanho Hakhoe Chi 2005; 35 (7): 1295–1303. 9. Manzoni GM, Pagnini F, Castelnuovo G, Molinari E. Relaxation training for anxiety: a ten-years systematic review with meta-analysis. BMC Psychiatry 2008; 8: 41. 10. Melville GW, Chang D, Colagiuri B, Marshall PW, Cheema BS. Fifteen minutes of chair-based yoga postures or guided meditation performed in the office can elicit a relaxation response. Evid Based Complement Alternat Med 2012; 2012: 501986. 11. Nešpor K. Uvolněně a s přehledem. Relaxace a meditace pro moderního člověka. Praha: Grada, 1998; 96. Volně dostupné na www.drnespor.eu. 12. Palermo TM, Eccleston C, Lewan-

dowski AS, Williams AC, Morley S. Randomized controlled trials of psychological therapies for management of chronic pain in children and adolescents: an updated meta-analytic review. Pain 2010; 148 (3): 387–397. 13. Ponniah K, Hollon SD. Empirically supported psychological treatments for adult acute stress disorder and posttraumatic stress disorder: a review. Depress Anxiety 2009; 26 (12): 1086–1109. 14. Santaella DF, Araújo EA, Ortega KC, Tinucci T, Mion D Jr, et al. After effects of exercise and relaxation on blood pressure. Clin J Sport Med 2006; 16 (4): 341–347. 15. Stetter F, Kupper S. Autogenic training: a meta-analysis of clinical outcome studies. Appl Psychophysiol Biofeedback 2002; 27 (1): 45–98. 16. Tsai CM, Chou SL, Gale EN, McCall WD Jr. Human masticatory muscle activity and jaw position under experimental stress. J Oral Rehabil 2002; 29 (1): 44–51.

Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc. Oddělení léčby závislostí – muži Psychiatrická léčebna Bohnice 181 02 Praha 8 www.drnespor.eu www.youtube.com/drnespor


DÍTĚ, SPORT A ZDRAVÍ Miroslav Kučera, Pavel Kolář, Ivan Dylevský et al. Galén, 2011, 190 s. – První vydání ISBN: 978-80-7262-712-7 Cena: 290 Kč Formát: 195 x 280 mm, brožované V současné době se mimo jiné změnil i pohled na sportovní aktivity člověka, zejména v dětském věku. Sedavý způsob života se snažíme kompenzovat organizovanou aktivitou, která však obvykle přináší tělesnou zátěž nesmíšenou, na rozdíl od zátěže, s níž se naši předkové setkávali při fyzické práci. Sport má u dnešního dítěte reagovat na změněný způsob života, měl by stimulovat aktivní zdraví, výkonnost, ale i proces růstu a vývoje. V první řadě musí přinášet radost ze hry, nikoli řeholi organizovaného tréninku, protože mnohdy se sport u současných dětí stává rizikovou činností, zejména v nejmladších věkových kategoriích. Autoři publikace se proto snaží poukázat na některé základní požadavky mladého organismu, který se dokáže nadchnout, ale často nikoli bránit. Pořadatelé přizvali ke spolupráci zástupce všech specializací: lékaře, pedagogy, psychology i trenéry, aby monografie nabídla komplexní multidisciplinární pohled. Kniha bude užitečná pro orientaci praktického lékaře v této oblasti, pro odborníka, který chce využít přínos pohybu pro svého pacienta, pro rehabilitačního pracovníka i pro studenty medicíny a rehabilitace. Objednávky zasílejte e-mailem nebo poštou: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: [email protected]. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli. 135

diskuse


10.4.2012

9:30

Stránka 136

Je ambulantní porod v České republice vhodnou alternativou? Diskusní příspěvek se stanoviskem praktikujícího pediatra Havlík J. Staronová diskuse V letech 1990–1991 proběhla v časopise Pädiatrische Praxis (Marseille Verlag) rozsáhlá diskuse, které se zúčastnila řada vynikajících pediatrů a gynekologů především z Německé spolkové republiky, Rakouska a Švýcarska k problematice tzv. ambulantního porodu, který byl a stále je alternativou a jistou prevencí před domácími porody, plnými nejrůznějších rizik. I když diskuse proběhla před 20 lety, jsou její výsledky aktuální i dnes! Opakované publikace na toto téma se objevují i v USA, kde byla problematika dokonce řešena na úrovni Kongresu, kdy bylo doporučeno, aby matky s dětmi zůstávaly v nemocnici alespoň 48 hodin a pojišťovny to respektovaly [1, 2]. Studie porovnávající data skoro 50 000 porodů zjistila, že časné propuštění novorozence do 30 hodin po porodu je spojeno s významným nárůstem mortality během prvního roku života, především na srdeční vady a infekce [3]. Statistiky také vykazují zvýšenou nemocnost dětí propouštěných příliš brzy z porodnice [4]. Rakouští pediatři vyžadují určitá kritéria, kdy je propuštění novorozence možné dříve než za 72 hodin (nekomplikovaný porod, gestační stáří 37.–42. týden, dítě musí vidět neonatolog, jeho somatický fyzikální nález musí být v mezích normy, nejsou patologické známky postižení oběhového a respiračního systému, dítě má normální teplotu, není žádné podezření na infekci nebo metabolickou poruchu, dítě dobře saje a dostatečně pije, váhový úbytek je méně než 10 %, bilirubin je nižší než cca 100 µmol/l a je odebrán vzorek krve na screening). Musí být zajištěna domácí péče a sjednáno lékařské sledování a rodiče jsou instruováni, především v zajištění dostatečného příjmu tekutin. A navíc – pediatr by měl dítě vidět do 48 hodin po propuštění z porodnice [5]. K tomu, abychom se mohli ztotožnit či nikoliv se závěrem těchto diskusí, je potřebné nejprve vyjasnit si a stanovit, co je považováno za ambulantní porod. Pod tímto pojmem se všeobecně považuje propuštění matky a dítěte z porodnice po 4–24 hodinách po porodu, přičemž základním předpokladem je fyziologický porod bez jakýchkoliv komplikací. Názor, že fyziologické těhotenství následuje fyziologický porod, je mylný. Eutrofické a zdravé dítě, po několik hodin pod dozorem odborného personálu na novorozeneckém oddělení, by tam mělo být vyšetřeno dětským lékařem. Zásadním předpokladem ambulantního porodu v zahraničí je informovanost příslušné porodní asistentky, a to už v průběhu těhotenství, která by měla z porodnice propuštěnou matku nejméně 10 dnů ošetřovat, stejně jako informovanost zvoleného dětského lékaře a jeho souhlas, že převezme po propuštění dítěte další péči v užším perinatálním období dítěte. Dalším předpokladem je přítomnost otce dítěte doma, v nouzovém případě přítomnost pečovatelky po případné dohodě se zdravotní pojišťovnou. Dokonalá informovanost rodičovského páru v době těhotenství o výhodách či nevýhodách a riziku ambulantního porodu je podmínkou sine qua non. Přednosti takovéhoto způsobu porodu jsou zřejmé – rychlá integrace propuštěného dítěte do domácího prostředí, návrat matky do domácích zvyklostí, odpoutání se od všemožných nemocničních provozních nařízení a snížení rizika nozokomiálních infekcí činí tento způsob porodu velmi atraktivním. V německé literatuře je tento způsob porodu označován jako „Die ambulante Geburt – eine praktikable Alternative“. Je statisticky zcela průkazné, že této formě porodu dávají přednost především matky s vyšším stupněm vzdělanosti, dobrým sociálním zázemím, především z velkoměst.

Kde jsou rizika či dokonce kontraindikace pro ambulantní porod? Především je nesprávný názor rozšiřovaný ve veřejnosti, že ošetření matky a dítěte v domácím prostředí porodní asistentkou po propuštění z porodnice je zcela dostačující (takto je praxe provozována někdy v zahraničí, tedy žádný pediatr, ani dětská sestra!). Statistiky velkých porodnic tomu neodpovídají a lékařské odborné týmy považují tuto péči za nedostatečnou a rizikovou. Důvodem je často nenápadná klinická symptomatologie onemocnění novorozence 136

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 136–137

10.4.2012

9:30

Stránka 137

druhého a třetího dne po porodu – počínající sepse, pneumonie, poruchy příjmu potravy, hyperbilirubinemie. Také některé vrozené vady, např. srdeční anomálie, které se nemanifestují hned v prvních hodinách po porodu – to vše představuje pro porodní asistentku neúměrné riziko přesahující rozsah jejího vzdělání. Stejně tak není zajištěna systematická laboratorní kontrola po dobu celých 24 hodin, která může upřesnit či potvrdit klinické podezření výše uvedených stavů. Problémem může být správná technika odběru na vyšetření novorozeneckého screeningu, který musí být proveden v domácím prostředí. Domnívám se rovněž, že ne vždy a všude je k dispozici vzdělaný a zkušený pediatr, jistě se na této situaci u nás podílí jako bumerang nevyvážené pediatrické postgraduální curriculum. Konečně nelze ani od velmi zkušeného pediatra-neonatologa vyžadovat žádná proroctví na příštích 24–72 hodin, zejména při vědomí, že stále platí staré pravidlo, že člověk svým zrozením přežil nejrizikovější periodu svého života, která ještě není zahájením základních životních funkcí ukončena. Zcela zde opomíjím skutečnost, že i při splnění všech výše uvedených předpokladů pro pediatra bych asi těžko hledal takového entuziastu, který by byl ochoten vykonávat denní návštěvu v domácím prostředí u novorozence v nejužším perinatálním období za 63 korun českých jako odpovídající denní honorář. Stát svou krajně nezvyklou legislativou sám o sobě signalizuje, že od ideálního, respektive jen trochu akceptovatelného stavu, který je nezbytný pro provedení ambulantního porodu (rozuměj propuštění z porodnice za 4–24 hodin po porodu), je na míle vzdálený. Problematická legislativa vystavuje i velmi zkušeného pediatra neúměrnému riziku některých všeho ochotných právníků. Jsem si plně vědom, že určitá malá část mladších lékařů, kteří absolvovali v nedávné minulosti novější pediatrické curriculum, by mohla mít hlubší, byť omezené neonatologické vzdělání. Mám ale obavy, že na tomto stupni vzdělanosti se zastavili někteří právníci, kteří nabízejí mladým matkám právní pomoc v České republice při prosazování této formy porodu. Kdyby měli potom převzít s takovýmto stupněm vzdělanosti odpovědnost k životu našich malých pacientů jako lékaři, vymřela by česká společnost po meči i po přeslici během několika let. Je proto pro mne zcela zásadní pojem defenzivní pediatrie (viz můj předchozí diskusní příspěvek do našeho časopisu). To vše mne vede k tomu, aby za nejkratší dobu, kterou by měla matka s dítětem po porodu v rámci tzv. ambulantního porodu strávit v nemocnici, byla považována v České republice doba minimálně 72 (sedmdesát dva) hodin po porodu. Může být, že někteří nebudou s mým názorem souhlasit, nevědomost sice hříchu nečiní, ale nijak – zejména před zákonem – neomlouvá. Není lepší závěr než klasická věta prof. Dr. Stolla (Mannheim), který v rámci této diskuse napsal: „Když Lady Diana třetí den po porodu opustila porodnickou kliniku, nalezla v Buckinghamském paláci nejen svého domácího lékaře, ale i všechen odborný personál, a sice nejen pro šestinedělí, ale i pro kuchyni a vedení celé domácnosti. To nemá každý.“

diaskuse


LITERATURA 1. Madden JM, Soumerai SB, et al. Effects of a law against early postpartum discharge on newborn followup, adverse events, and HMO expenditures. NEJM 2002; 347: 2031–2038. 2. Commentary Early Postpartum Discharge: Recommendations From a Preliminary Report to Congress. Pediatrics 2001 Feb 1; 107 (2): 400–403. 3. Malkin JD, Garber S, et al. Infant mortality and early postpartum discharge. Obstetrics and Gynecology 2000; 96 (2): 183–188.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 136–137

4. Lock M, Ray JG. Higher neonatal morbidity after routine early hospital discharge: are we sending newborns home too early? CMAJ 1999 Aug 10; 161: 249–253. Internetové stránky: 5. Vorzeitige_Entlassung_von_Neugeborenen (Doporučení vídeňské všeobecné nemocnice k předčasnému propouštění novorozenců) – http://www.meduniwien.ac.at/frau enheilkunde/SOP/GH/Vorzeitige_

Entlassung_von_Neugeborenen_1. pdf 6. Poets CF, Universitätsklinikum Tübingen: powerpointová prezentace Die frühe Entlassung. http://www. anifs.de/Arch06/06poets.pdf 7. Ambulante Geburt: recentní prezentace z portálu pro rodiče http://www.9monate.de/ambulantegeburt.html (25 Jan. 2012)

Josef Havlík Karlovy Vary

137


10.4.2012

9:30

Stránka 138

Martin Vokurka, Jan Hugo a kolektiv

VELKÝ LÉKAŘSKÝ SLOVNÍK 9. vydání Maxdorf 2009, 1160 str. ISBN: 978-80-7345-202-5 cena: 1495 Kč formát: B5, váz. Deváté rozšířené a aktualizované vydání obsahuje 41 000 hesel ze všech klinických i teoretických oborů současné medicíny. Slovník je svou odbornou úrovní vhodný pro lékaře, zdravotníky a studenty medicíny, svou srozumitelností pak vychází vstříc tradičnímu zájmu české veřejnosti o medicínu. Lékařům slovník umožňuje držet krok se závratným tempem vědeckého pokroku. Molekulární a buněčná biologie mění medicínu prakticky před očima, lékařská terminologie se ročně rozšiřuje o 30 až 60 nových pojmů, které jsou často spojeny také s novými mechanismy a principy. Laická veřejnost jistě ocení několik tisíc hesel věnovaných nemocem a syndromům, a to od běžných, přes civilizační a závažné nemoci až po vzácné dědičné choroby. U nemocí jsou uvedeny příznaky (časté i méně obvyklé), naopak u hesel věnovaných příznakům (symptomům) jsou vyjmenovány nejčastější nemoci a syndromy. Dozvíme se např., že stenokardie je název pro bolest na hrudi typickou pro některá onemocnění srdce (anginu pectoris či infarkt myokardu), u hesla bolest na hrudi naopak zjistíme, že příčinou může být kromě nemocí srdce také např. zápal plic, zánět pohrudnice, bronchogenní karcinom, poruchy páteře či orgánů dutiny břišní. Obvykle jsou zdůrazněny varovné příznaky důležité pro včasné odhalení zákeřných nemocí, často je uváděna také prognóza a možné komplikace onemocnění. Velký význam mají rovněž stavy, které člověku působí psychické strádání. Nemocem a příznakům z oblasti duševních chorob je věnováno více než 2000 hesel, včetně jejich nového názvosloví. Podrobně jsou vysvětleny nemoci z okruhu deprese a mánie (tzv. afektivní poruchy), schizofrenie i poruchy neurotického rázu. Podrobně je vysvětlena také např. Alzheimerova či Parkinsonova choroba, včetně nových teorií o jejich původu. Velký počet hesel je věnován ženským nemocem a celé problematice těhotenství a porodu. K trendům moderní medicíny ovšem patří i zájem o nemoci mužů, zejména v oblasti sexuality a reprodukčního zdraví. Sexuálními poruchami trpí nemalé procento populace, přičemž zdánlivá otevřenost médií vůči sexuální tematice zastírá fakt, že většině z nás stud brání se s nimi někomu svěřit. Přitom současná sexuologie se může pochlubit velkými terapeutickými úspěchy. Laikům slovník umožňuje porozumět tomu, co lékaři říkají a píší, obsahuje prakticky veškeré pojmy užívané v lékařské dokumentaci (chorobopisech, zprávách, žádankách) včetně velkého počtu jinak málo srozumitelných zkratek. Velký lékařský slovník tak podporuje koncepci otevřeného vztahu mezi lékařem a pacientem založeném na právu na informace o svém zdraví. K naplnění tohoto práva však nestačí pouze informace sdělit, ale také mít možnost jim porozumět. Vydání obsahuje i rozsáhlou přílohu normálních laboratorních hodnot. Objednávky zasílejte e-mailem nebo poštou: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: [email protected]. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli.

10.4.2012

9:30

Stránka 139

Významné životní jubileum paní docentky MUDr. Evy Pařízkové, CSc. Emeritní přednostka Dětské kliniky FN a LF v Hradci Králové, docentka Eva Pařízková, oslavila dne 29. března své životní jubileum. Paní docentka promovala na Univerzitě Karlově, Lékařské fakultě v Hradci Králové, v roce 1965. Úspěšně složila první i druhou atestaci z pe diatrie, v r. 1987 obhájila kandidátskou práci a v roce 1990 získala docenturu. Na zdejším pracovišti prošla všemi pozicemi, od sekundární lékařky přes odbornou asistentku a vedoucí lékařku oddělení až po přednostku kliniky, kterou vedla od roku 1989 do konce prosince 2007.

osobní zprávy


Svůj profesní život věnovala dětské imunologii, v níž sbírala zkušenosti u nás i během svých zahraničních cest v Německu, Holandsku a Velké Británii. Paní docentka se opakovaně aktivně účastnila konferencí Evropské společnosti pro imunodeficitní stavy (ESID), podílela se na organizaci celostátních pediatrických a alergo-imunologických sjezdů a zajišťovala prvních devět ročníků dnes již tradičních Hradeckých pediatrických dnů. Pravidelně pořádala setkání primářů dětských oddělení východočeského regionu. Kromě výuky pediatrie českých i zahraničních studentů (od r. 1972) působila od roku 1990 jako školitelka postgraduálního doktorandského studia, publikovala odborné práce a podílela se na výzkumných projektech. Výčet jejích dalších aktivit zahrnuje dlouholeté členství v předsednictvu České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, v řadě odborných společností i v redakčních radách Čes.slov. pediatrie a Čs. alergologie a imunologie. Mnoho práce paní docentka odvedla v grantové komisi IGA Ministerstva zdravotnictví ČR, Etické komisi Fakultní nemocnice v Hradci Králové a Čestné radě zdejší pobočky České lékařské komory. Za jejího působení došlo mezi lety 1996–2006 k postupné významné přestavbě budovy Dětské kliniky. Přes velké pracovní vytížení (dodnes pečuje o část pacientů imunologické ambulance) si vždy nacházela čas pro svoji rodinu a záliby – výtvarné umění, literaturu a klasickou hudbu. Vážená paní docentko, milá Evo, velmi rádi se připojujeme k početné řadě gratulantů a budeme si přát, abychom se mohli vzájemně setkávat co nejdéle. Za lékaře a sestry Dětské kliniky prof. MUDr. Milan Bayer, CSc.

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 139

139

osobní zprávy


10.4.2012

9:30

Stránka 140

Pozdrav a přání všeho dobrého Jaroslavu Wiedermannovi Na konci minulého roku odešel z místa primáře Dětské kliniky FN Olomouc MUDr. Jaroslav Wiedermann, CSc. Nemělo by to zůstat bez povšimnutí, protože jde o jednoho z předních představitelů pediatrické obce a čelného pediatrického intenzivistu. Jaroslav promoval v roce 1973 v Olomouci, dosáhl I. a II. atestace z oboru pediatrie a v roce 1987 obhájil vědeckou hodnost CSc. Je členem České kardiologické společnosti ČLS JEP a České pediatrické společnosti ČLS JEP, kde již páté (!) funkční období působí jako člen výboru. Jen pro připomenutí – jde o funkci volenou pediatrickým plénem… Byl zakládajícím členem Sekce intenzivní péče při České pediatrické společnosti. Působil nejen jako primář kliniky, ale také jako odborný asistent LF Palackého univerzity v Olomouci. Publikoval 85 článků v odborném tisku a významným způsobem se podílel na monografii Intenzivní péče v pediatrii v roce 2008. Je všestranně vzdělaným pediatrem. Dosud působí jako dětský kardiolog. Především však zanechal významnou stopu v pediatrické intenzivní péči. Byl na pracovišti, kde od roku 1968 z iniciativy tehdejšího šéfa kliniky prof. Lhotáka byly zřízeny JIP pro děti a pro novorozence, a tak se Jarda od samého počátku své klinické kariéry pouští na toto pole. Je záhy vedoucím představitelem tohoto pediatrického oboru v severomoravském regionu. Dlouhá léta působí bez trvalých spolupracovníků – mladí se do této oblasti medicíny, kde bylo třeba velkého vzdělání, ale i nadšení a obětování, příliš nehnali. Bez Jardy si nelze od počátku 80. let představit žádné setkání pediatrických intenzivistů. Mám před sebou program první konference věnované pediatrické intenzivní péči z května 1987 v Chomutově. Pátou přednášku má J. Wiedermann: Činnost JIP pro větší děti a dorost… Dívám se na fotografie z našich intenzivistických setkání a potěšen vidím, že jsme vždycky s Jardou nějak blízko sebe. Je tu i fotografie z předávání jednoho z „ostrovů života“ – špičkového vybavení pro pediatrickou intenzivní péči – olomoucké klinice. Jak symbolické – Jardovi, jako jednomu z těch, kteří začínali a dlouho pracovali s nedůstojným vybavením a přesto zachránili tisíce dětských životů, se dostává jakéhosi zdravotnicko-materiálního zadostiučinění. Dochvilný, pracovitý, vždy precizně připravený, přívětivý, klidný. Je symbolem slova moudrý. Když jsme si my ostatní občas vjeli do vlasů a každý hájil tu svou, jedině správnou vizi, tak nastoupil Jarda. Přimhouřené oči, mírný úsměv a moravský přízvuk. Pár slov a byl klid. Tož Jaro, synku, i když nebudeš tím intenzivistou „vlastníma rukama“, zůstáváš jím oním duchem, který vládne u nás „blouznivců českých a moravských hor“. Takže Ti přeji jménem pediatrické intenzivistické obce pevné zdraví, pohodu a dobrou náladu. Nechť chodíš dál mezi nás a tam pro dobrou náladu přece vždy leccos uděláme? A dětské klinice FN Olomouc a hlavně malým pacientům přeji, aby se tam našel co nejdříve nějaký skvělý pediatr a dobrý člověk, jako jsi Ty.

Z pověření Sekce intenzivní péče České pediatrické společnosti ČLS JEP Ivan Novák

140

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 140


10.4.2012

9:30

Stránka 141

X. český pediatrický kongres s mezinárodní účastí

Liberec, 3. – 6. 10. 2012 Pořadatel: Česká pediatrická společnost ČLS JEP Prezident kongresu: MUDr. Jaroslav Škvor, CSc.

Sympozia: • • • • • • • • • • •

Recidivující horečky u dětí Novorozenec s nízkou porodní hmotností v ordinaci PLDD Kam směřuje antibiotická terapie v pediatrii? Endokrinologická problematika v ordinaci PLDD Chronická a recidivující respirační onemocnění u dětí Anemie u dětí Výživa jako lék: přirozená, enterální a parenterální výživa v pediatrii Kam směřuje česká pediatrie? Očkování: stav v roce 2012 Nové technologie v zobrazovacích metodách u dětí Nové technologie v pediatrické intenzivní péči

• • • • •

Setkání s odborníky prof. Jan Janda prim. Pavel Frühauf prof. Václav Špičák doc. Jozef Hoza doc. Zdeněk Šumník

Cílem setkání je představit účastníkům, lékařům i sestrám, novinky v oboru, ale hlavně předat poznatky, informace a zkušenosti, které mohou využít ve své běžné praxi. Kongres je určen jak pediatrům lůžkových oddělení, nemocničním pediatrům, tak i dětským lékařům primární péče a specialistům z ambulancí pro děti a dorost. V rámci kongresu se bude konat samostatná sekce sester. V rámci kongresu bude udělena Brdlíkova cena za celoživotní zásluhy v oblasti péče o děti a dorost a bohatě dotovaná cena ČPS za nejlepší práce mladých autorů do 30 let publikované za poslední 2 roky od minulého kongresu ČPS v roce 2010. Abstrakta odborných sdělení v českém a anglickém jazyce budou publikována v supplementu Česko-slovenské pediatrie. Detailní informace o formální úpravě abstrakt k dis pozici na www.cpsjep.cz a www.bos-congress.cz/cpk2012. Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 141

141

zprávy


10.4.2012

9:30

Stránka 142

Česká hematologická společnost ČLS JEP, Společnost pro transfuzní lékařství ČLS JEP a Slovenská hematologická a transfuziologická spoločnosť pořádají v Brně, v pavilonu E na Výstavišti

XVI. česko-slovenský hematologický a transfuziologický sjezd 6.–8. září 2012 XIII. česko-slovenská konference laboratorní hematologie 5.–6. září 2012 Hlavní témata: Krvetvorba, Hemostáza, trombofilie, krvácivé stavy, Anémie, hemoglobinopatie, Choroby bílých krvinek a krevních destiček, Akutní a chronická leukemie, Genová terapie, Alogenní a autologní transplantace krvetvorných buněk a další.

Více informací na www.hematology2012.cz

Nové knihy z Edice Aeskulap

DĚTSKÁ ALERGOLOGIE doc. MUDr. Vít Petrů, CSc., a kolektiv Edice Aeskulap ISBN: 978-80-204-2584-3 Cena: doporučená cena 850 Kč Formát: B5, 156 x 232 mm, 532 stran, barevně, vazba pevná Kniha, která doposud na našem trhu chyběla, souhrnně pojednává o problematice alergických onemocnění dětského věku. Její autoři – přední odborníci z českých a moravských pracovišť pediatrické alergologie a klinické imunologie – předkládají čtenáři komplexní a recentní pohled na etiopatogenezi, diagnostiku, léčbu, prevenci i prognózu imunopatologických stavů vzniklých na alergickém podkladě. Monografie je rozdělena na dvě části – obecnou a speciální. Obecná část podává přehledné informace o prevalenci, genetice, imunopatologii, etiopatogenezi, diagnostice, možnostech terapie, prevenci a prognóze alergických onemocnění u dětí. Samostatná kapitola pojednává o úloze sestry v péči o alergiky. V části speciální se pak autoři podrobně věnují jednotlivým onemocněním – průduškovému astmatu jakožto nejčastější chronické chorobě v dětství, alergické rýmě, kožním projevům alergie, problematice anafylaxe a potravinové alergie, se kterými se v poslední době často setkáváme i u velmi malých dětí, opakovaným respiračním infekcím, autoimunitním onemocněním a primárním imunodeficitům, na které se bohužel stále dostatečně nemyslí a děti se tak k imunologickému vyšetření a následné péči nezřídka dostávají pozdě. Další kapitoly se zabývají komorbiditami a komplikacemi astmatu a alergické rýmy včetně gastroezofageálního refluxu a psychogenních vlivů. V závěru knihy nalezne čtenář stručné životopisy všech autorů, nechybí ani seznam zkratek a podrobný rejstřík. Text je bohatě dokumentován názornými obrázky, fotografiemi, tabulkami a schématy. Pevně doufáme, že nová „Dětská alergologie“ bude mít své místo v knihovnách nejen lékařů a sester, pracujících v oboru alergologie a klinická imunologie, ale i dalších specialistů, dětských praktiků a studentů se zájmem o tuto problematiku. Objednávky zasílejte e-mailem nebo poštou: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: [email protected]. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli. 142

Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 142

česko - slovenská (První číslo vyšlo pod názvem Pediatrické listy)

Recommend Documents