Česká společnost pro hypertenzi. Česká společnost pro aterosklerózu. Preventivní kardiologie ČKS Srdeční selhání ČKS

Název časopisu:

Odborná společnost:

Spolupracující společnost:

Hypertenze & kardiovaskulární prevence Česká společnost pro hypertenzi Česká společnost pro aterosklerózu

Pracovní skupina: Preventivní kardiologie ČKS Srdeční selhání ČKS

Šéfredaktor:

prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc.

prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc.

Zástupce šéfredaktora:

Redakční rada: prof. MUDr. Renata Cífková, CSc. MUDr. Jan Piťha, CSc. prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc. doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.

Poradní sbor redakční rady: doc. MUDr. Jiří Ceral, CSc. prof. MUDr. Karel Horký, DrSc. prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc. prof. MUDr. Václav Monhart, CSc. prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc. MUDr. Jitka Mlíková – Seidlerová, Ph.D. prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. prof. MUDr. Jiří Widimský sr., DrSc.

Vydavatel: TARGET – MD s.r.o. Sokolovská 899/234 190 00 Praha 9

Grafická úprava:

TARGET – MD s.r.o.

Ročník:

2.

Rok:

2013

ISSN:

1805–4129

Copyright:

TARGET – MD s.r.o.

ádná část z obsahu tohoto časopisu, reprintu, Ž suplementa nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího šíření v jakékoliv formě či jakýmkoli způsobem. Ať již mechanickým nebo elektronickým bez písemného souhlasu

společnosti TARGET – MD s.r.o. Ke zhotovování a zasílání kopií stránek či jednotlivých článků je oprávněn pouze vydavatel. Vydavatel nezodpovídá za obsah inzerce a reklamy.

Obsah

Editorial

J. Widimský jr. ............................................................................................................... 3

Léčba hypertenze • Doporučení ESH/ESC pro diagnostiku a léčbu hypertenze – verze 2013. Zkrácený překlad. J. Filipovský, J. Widimský jr., J. Špinar.......................................................................... • Hlavní myšlenky a nové aspekty Evropských doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze J. Filipovský.................................................................................................................... • Doporučení KDIGO pro léčbu krevního tlaku u nemocných s chronickým onemocněním ledvin 2012 V. Monhart..................................................................................................................... • Komentář k doporučením KDIGO pro léčbu krevního tlaku u CKD 2012 V. Monhart..................................................................................................................... • Akutní hypertenzní stavy T. Janota........................................................................................................................ • Centrum pro výzkum, diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze T. Zelinka, O. Petrák, J.Widimský jr. ..............................................................................

4 21 24 29 31 38

Komentáře ke klinickým studiím • Studie SAVOR-TIMI a EXAMINE byly prezentovány na ESC 2013 – nová data pro DPP-4 inhibitory J. Špinar......................................................................................................................... • Studie RELY-ABLE – první dlouhodobá zkušenost s novými antikoagulancii u fibrilace síní P. Janský......................................................................................................................... • Pět let od publikování studie ONTARGET R. Cífková....................................................................................................................... • Heart Protection Study 2- Treatment of HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events (HPS2-THRIVE) M. Vrablík.......................................................................................................................

41 44 48 52

Česká společnost pro aterosklerózu • Hypolipidemika jak je neznáte M. Vrablík...................................................................................................................... • 15 let projektu MedPed v České republice T. Freiberger, M. Vrablík................................................................................................

53 58

Lékové profily • ESMOLOL – betablokátor pro akutní situace v kardiologii J. Vítovec, J. Špinar.......................................................................................................

62

Vzdělávací akce • Letní škola hypertenze Evropské společnosti pro hypertenzi 2012, 15. – 21. září 2012, Dublin, Irsko O. Sochor, M. Solař......................................................................................................... • ESH Advanced Course on Hypertension – St. Moritz, Švýcarsko, 3. – 10. 3. 2013 P. Wohlfahrt....................................................................................................................

65 67

Zprávy a aktuality z České společnosti pro hypertenzi • Volby do výboru české společnosti pro hypertenzi J. Peleška. ...................................................................................................................... • Cena ČSH za nejlepší publikovanou originální práci – 2013 J. Widimský jr. .............................................................................................................. • Zpráva o činnosti České společnosti pro hypertenzi za období 2011–2013 M. Souček, J. Filipovský, J. Widimský jr.......................................................................... Seznam členů ČSH.........................................................................................................

67 68 70 73

Editorial

Vážené a milé kolegyně, Vážení a milí kolegové, máte před sebou druhé letošní číslo časopisu Hypertenze & kardiovaskulární prevence. Toto periodikum vzniklo jak známo díky spolupráci České společnosti pro hypertenzi (ČSH) a České společnosti pro aterosklerozu s firmou Target-MD. Naleznete v něm stručnou sumarizaci nedávno publikovaných guidelines léčby hypertenze, které vydala Evropská společnost pro hypertenzi. Stejně jako v minulosti se jedná o obsáhlý přehled současných poznatků diagnostiky a léčby hypertenze. I když tato evropská doporučení nejsou zásadně odlišná od našich českých z loňského roku, přece jen je na místě komentář předsedy ČSH prof. Filipovského. Stručně představujeme i nová guidelines léčby hypertenze u chronického onemocnění ledvin. Přehledné články si všímají hypolipidemické léčby a familiární hypercholesterolemie. Pokračujeme v uvádění kontroverzních a při tom klinicky důležitých témat, jakými jsou nepochybně akutní hypertenzní stavy. Nadále publikujeme některé lékové profily a výsledky zajímavých studií.

Současné číslo se rovněž zaměřuje na aktuality ze života ČSH – díky blížícím se volbám do výboru ČSH poskytujeme o nich základní informace a proto také uvádíme seznam členů společnosti. Nezbytnou součástí končícího tříletého volebního období je uveřejnění zprávy o činnosti ČSH. Jménem celého autorského kolektivu Vám přeji příjemné chvíle strávené nad stránkami našeho časopisu a budeme se těšit na setkání s Vámi na akcích pořádaných nebo spolupořádaných ČSH či ČSAT (těmi hlavními jsou letos nepochybně konference v Mikulově a ve Špindlerově Mlýně). V letošním roce máme také unikátní možnost navštívit Český a Evropský internistický kongres v Praze v Kongresovém centru v období 2. – 5. 10. 2013. Na těchto akcích je organizována celá řada odborných bloků věnovaných problematice arteriální hypertenze a kardiovaskulární prevence. prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. šéfredaktor časopisu a místopředseda ČSH

Partneři České společnosti pro hypertenzi Generální partneři

Hlavní partneři

Partneři

3

Doporučení ESH/ESC pro diagnostiku a léčbu hypertenze – verze 2013. Zkrácený překlad. prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc.1, prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc.,2 prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc.3 II. interní klinika LF UK a FN Plzeň III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha 3 Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno 1 2

Obsah 1. Epidemiologické aspekty 1.1 Definice a klasifikace hypertenze 1.2 H ypertenze a celkové kardiovaskulární riziko 2. Diagnostické vyhodnocení 2.1 Měření krevního tlaku 2.2 Anamnéza 2.3 Fyzikální vyšetření 2.4 Laboratorní vyšetření 2.5 P átrání po asymptomatickém orgánovém poškození 2.6 P átrání po sekundární hypertenzi 3. Obecný přístup k léčbě 3.1 K dy zahájit farmakologickou léčbu hypertenze

3.2 Cílové hodnoty krevního tlaku 4. Léčebné strategie 4.1 Úprava životosprávy 4.2 Farmakoterapie 5. Léčebné strategie u speciálních populací 5.1 Hypertenze bílého pláště 5.2 Maskovaná hypertenze 5.3 Starší pacienti 5.4 Mladí pacienti 5.5 Ženy 5.6 Diabetes mellitus 5.7 Metabolický syndrom 5.8 Obstrukční spánková apnoe 5.9 Diabetická a nediabetická nefropatie

5.10 Cerebrovaskulární onemocnění 5.11 Srdeční onemocnění 5.12 Ateroskleróza, arterioskleróza a ischemická choroba dolních končetin 5.13 Sexuální dysfunkce 5.14 Rezistentní hypertenze 5.15 Hypertenzní krize 5.16 Perioperativní léčba hypertenze 5.17 Renovaskulární hypertenze 5.18 Primární aldosteronismus 6. Léčba přidružených rizikových faktorů 7. Sledování pacientů

Doporučení ESH/ESC z roku 2013 se řídí následujícími základními principy: doporučení jsou založena na výsledcích řádně provedených studií, hlavní prioritou je použití údajů z ran-

domizovaných, kontrolovaných studií (RCT) a jejich meta-analýz a klasifikace úrovně vědeckých důkazů a síly doporučení (Tab. 1 a 2).

1. Epidemiologické aspekty

Tab. 1: Třídy doporučení Třídy Definice doporučení Třída I Důkazy a/nebo obecná shoda, že daný způsob léčby nebo výkon je přínosný, užitečný, účinný. Třída II Sporné důkazy a/nebo rozdíl v názorech ohledně užitečnosti/účinnosti daného způsobu léčby nebo výkonu. Třída II a Váha důkazů/názorů ve prospěch užitečnosti/účinnosti. Třída II b Užitečnost/účinnost není jednoznačně podporována důkazy/názory. Třída III Důkazy nebo obecná shoda, že daný způsob léčby nebo výkon není užitečný/ účinný a v některých případech může být škodlivý.

Doporučená formulace Doporučuje se/je indikován

Je třeba uvažovat o … (zvážit možnost) Lze uvažovat o … (zvážit možnost) Nedoporučuje se

Tab. 2: Úrovně důkazů Úroveň důkazů A Údaje získány z více randomizovaných klinických studií nebo metaanalýz. Úroveň důkazů B Údaje získány z jediné randomizované klinické studie nebo velkých nerandomizovaných studií. Úroveň důkazů C

4

Shoda názoru odborníků a/nebo malých studií retrospektivních studií, registrů.

Prevalence hypertenze se odhaduje přibližně na 30–45 % v obecné populaci, se strmým nárůstem se zvyšujícím se věkem. Krevní tlak naměřený v ordinaci lékaře vykazuje nezávislý kontinuální vztah s incidencí různých KV příhod (CMP, IM, náhlá smrt, srdeční selhání a CHDK) a ESRD. To platí pro pro všechny věkové kategorie a všechny etnické skupiny. Vztah s TK lze pozorovat od vysokých hodnot TK až po relativně nízké hodnoty 110–115 mm Hg pro STK a 70–75 mm Hg DTK. Zdá se, že po 50. roce výše je STK lepším prediktorem příhod než DTK a u starších osob má pulzní tlak pravděpodobně prognostickou hodnotu.

1.1 Definice a klasifikace hypertenze Doporučená klasifikace se od předchozích doporučení nezměnila (Tab. 3). Hypertenze je definována jako STK ≥ 140 mm Hg a/nebo DTK ≥ 90 mm Hg. Klasifikace je stejná pro mladé osoby, osoby středního věku i starší osoby, přičemž u dětí a adolescentů se používají jiná kritéria založená na percentilech.

HYPERTENZE & kardiovaskulární prevence

Doporučení ESH/ESC pro diagnostiku a léčbu hypertenze – verze 2013. Zkrácený překlad. Tab. 3: Definice a klasifikace hodnot krevního tlaku naměřených v ordinaci lékaře (mm Hg) Kategorie

Systolický

Optimální

< 120

a

< 80

Normální

120–129

a/nebo

80–84

Vysoký normální

130–139

a/nebo

85–89

Hypertenze 1. stupně

140–149

a/nebo

90–99


160–179

a/nebo

100–109


≥ 180

a/nebo

≥ 110

Izolovaná systolická hypertenze

≥ 140

a

< 90

1.2 Hypertenze a celkové kardiovaskulární riziko Prevence ICHS vychází z kvantifikace celkového KV rizika. Pro tento účel byl na základě velkých evropských kohortových studií vyvinut model SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation). Pomocí tohoto modelu se na základě věku, pohlaví, kuřáctví, celkového cholesterolu a STK stanovuje riziko úmrtí na KV onemocnění v následujících 10 letech; prognózu ovlivňují i jiné faktory (Tab. 4). U mladých pacientů může být absolutní celkové KV riziko nízké i v přítomnosti vysokého TK a dalších rizikových faktorů. Pokud však tento stav dostatečně neléčí, může po letech dospět k částečně ireverzibilnímu vysoce rizikovému stavu. U mladších osob je nutno se při rozhodo-

Diastolický

vání o léčbě hypertenze řídit kvantifikací relativního spíše než absolutního rizika. Klasifikace nízkého, středně vysokého, vysokého a velmi vysokého rizika zůstala v současných doporučených postupech zachována (Obr. 1).

2. Diagnostické vyšetření Při počátečním vyšetření pacienta s hypertenzí je nutno potvrdit diagnózu hypertenze, zjistit příčiny sekundární hypertenze a stanovit KV riziko, riziko OP a dalších současně přítomných klinických onemocnění.

2.1 Měření krevního tlaku Krevní tlak měřený v ordinaci Zásady měření jsou shrnuty v (Tab. 5). TK měřený mimo ordinaci lékaře Tyto hodnoty se běžně měří metodou

Obr. 1: Stratifikace celkového KV rizika v kategoriích nízkého, středně vysokého, vysokého a velmi vysokého rizika podle STK a DTK a prevalence RF, asymptomatického OP, diabetu, stadia CKD nebo symptomatické ICHS. Kardiovaskulární riziko jedinců s vysokým normálním, ale zvýšeným TK mimo ordinaci (maskovaná hypertenze) je v rozmezí hypertenze. Krevní tlak (mm Hg) HT 3. stupeň Další rizikové faktory, Vysoký normální HT 1. stupeň HT 2. stupeň STK ≥ 180 STK 130–139 STK 140–159 STK 160–179 asymptomatické nebo DTK 85–89 nebo nebo DTK 100–109 nebo DTKK ≥ 110 orgánové poškození DTK 90–99 Bez RF Nízké riziko Středně vysoké Vysoké riziko riziko 1–2 RF Nízké riziko Středně Středně vysoké až Vysoké riziko vysoké riziko vysoké riziko ≥ RF Nízké až středně Středně vyso- Vysoké riziko Vysoké až velmi vysoké riziko ké až vysoké vysoké riziko riziko OP, CKD stadium 3 Středně vysoké Vysoké riziko Vysoké riziko Vysoké až velmi nebo diabetes až vysoké riziko vysoké riziko Symptomatické KVO, Velmi vysoké CKD stadium ≤ 4 nebo riziko diabetes s OP/RF

Velmi vysoké riziko



CKD (chronic kidney disease) = chronické onemocnění srdce; DTK = diastolický krevní tlak; HT = hypertenze; ICHS = ischemická choroba srdeční; KV = kardiovaskulární; OP = orgánové poškození; RF = rizikový faktor; STK = systolický krevní tlak; TK = krevní tlak. Stratifikace celkového KV rizika v kategoriích nízkého, středně vysokého, vysokého a velmi vysokého rizika podle STK a DTK a prevalence RF, asymptomatického OP, diabetu, stadia CKD nebo symptomatické ICHS. Kardiovaskulární riziko jedinců s vysokým normálním, ale zvýšeným TK mimo ordinaci (maskovaná hypertenze) je v rozmezí hypertenze. U jedinců s vysokým TK v ordinaci, ale normálním TK mimo ordinaci (hypertenze bílého pláště), zvláště pokud u nich není přítomen diabetes, OP, KVO nebo CKD, je riziko nižší než při trvalé hypertenzi při stejné hodnotě TK v ordinaci.


ABPM nebo HBPM. Tyto dvě metody poskytují mírně odlišné informace a je nutno je považovat za doplňkové spíše než alternativní. Vykazují přijatelnou až středně dobrou shodu. Mezní hodnoty pro definici hypertenze a klinických indikací pro TK měřený v domácích podmínkách a v ordinaci lékaře jsou uvedeny v Tab. 6 a 7. Při ABPM se pacientovi připevní, obvykle na nedominantní ruku, přenosný tlakoměr, který nosí po dobu následujících 24–25 hodin. V době nasazování přenosného tlakoměru nesmí být rozdíl mezi počátečními hodnotami a hodnotami naměřenými zdravotníkem větší než 5 mm Hg. Po účely měření by mělo postačovat alespoň 70 % hodnot naměřených přes den a noc. Krevní tlak za normálních okolností v noci klesá. Pro noční pokles TK byly navrženy následující kategorie: noční zvýšení TK (poměr TK noc-den > 1,0); mírný pokles (0,9 < poměr ≤ 1,0); pokles (0,8 < poměr ≤ 0,9); a extrémní pokles (poměr ≤ 0,8). Reprodukovatelnost nočního poklesu TK je však omezena. Mezi možné příčiny nulového poklesu patří poruchy spánku, obstrukční spánková apnoe, obezita, vysoký příjem sodíku u osob citlivých na sůl, ortostatická hypotenze, autonomní dysfunkce, CKD, diabetická neuropatie a vysoký věk. Bylo prokázáno, že průměrný TK za 24 hodin vykazuje stabilně těsnější vztah s fatálními a nefatálními příhodami než TK naměřený v ordinaci lékaře. Noční TK je spolehlivějším prediktorem než denní TK. Incidence KV příhod je vyšší u pacientů s menším nočním poklesem TK. U osob s extrémně velkým poklesem TK existuje zvýšené riziko CMP. V domácích podmínkách je nutno TK měřit denně po dobu alespoň 3–4 dnů, ideálně 7 po sobě jdoucích dnů; a to ráno a večer. Krevní tlak se měří v tiché místnosti, pacient je přitom vsedě s opřenými zády a podloženou paží; měření se provádí po 5 minutách v klidu, provádějí se vždy dvě měření v odstupu 1–2 minut. Prognostická hodnota TK měřeného v domácích podmínkách je podobná jako u ambulantně měřeného TK. Měření TK mimo ordinaci lékaře je sice významným doplňkem klasického měření TK v ordinaci, nicméně druhá metoda v současnosti i nadále představuje zlatý standard v léčbě hypertenze. HBPM je

5

Léčba hypertenze Tab. 4: Faktory – jiné než TK naměřený v ordinaci lékaře – ovlivňující prognózu; použité pro stratifikaci celkového KV rizika na Obr. 1 Rizikové faktory Mužské pohlaví Věk (muži ≥ 55 let, ženy ≥ 65 let) Kuřáctví Dyslipidémie Celkový cholesterol > 4,9 mmol/l (190 mg/dl) a/nebo LDL cholesterol: muži < 3,0 mmol/l (115 mg/dl) a/nebo HDL cholesterol: muži < 1,0 mmol/l (40 mg/dl) a/nebo Triglyceridy > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Glykémie nalačno 5,6−6,9 mmol/l (102-125 mg/dl) Abnormální hodnota GTT Obezita [BMI >30 kg/m2 (výška2)] Abdominální obezita (obvod pasu: muži ≥ 102 cm; ženy ≥ 88 cm) (bílá rasa) Rodinná anamnéza předčasného rozvoje KVO (muži ve věku < 55 let, ženy < 65 let) Asymptomatické orgánové poškození Pulzní tlak (u starších osob) ≥ 60 mmHg Echokardiograficky potvrzená HLK (kritéria: Sokolowův-Lyonův index ≥ 3,5 mV; RaVl > 1,1 mV; Cornell > 244 mV*ms), nebo Elektrokardiograficky potvrzená HLK [index HLK: muži > 115 g/m2; ženy > 95 g/m2 (BSA)] Ztluštění stěny karotidy (IMT > 0,9 mm) nebo plát Karotidofemorální PWV > 10 m/s Index kotník-paže < 0,9 CKD s eGF 30−60 ml/min/1,73 m2 (BSA) Mikroalbuminurie (30−300 mg/24 h) nebo poměr albumin-kreatinin (30−300 mg/g; 3,4−34 mg/mmol) (ideálně vzorek ranní moče) Diabetes mellitus Glykémie nalačno ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) při dvou opakovaných měřeních a/nebo HbA1c > 7 % (53 mmol/mol) a/nebo Glukóza v plazmě po zátěži > 11,0 mmol/l (198 mg/dl) Prokázané KV nebo renální onemocnění Cerebrovaskulární onemocnění: ischemická CMP, krvácení do mozku, tranzitorní ischemická ataka ICHS: IM, angina pectoris, revakularizace myokardu formou PCI nebo CABG Srdeční selhání včetně srdečního selhání při zachované EF Symptomatická ischemická choroba dolních končetin CKD při eGF < 30 ml/min/1,73 m2 (BSA); proteinurie (> 300 mg/24 h)) Pokročilá retinopatie: krvácení nebo exsudáty, papiloedém

Tab. 5: Měření krevního tlaku v ordinaci lékaře Při měření TK v ordinaci lékaře je nutno: Před zahájením měření TK nechat pacienta sedět po dobu 3−5 minut. Provést alespoň dvě měření TK, v poloze vsedě, s odstupem 1−2 minut, a další měření pokud se první dvě hodnoty výrazně liší. Zvážit průměrnou hodnotu (pokud se považuje za vhodné). Provést opakované měření TK pro zpřesnění u pacientů s arytmiemi, např. s fibrilací síní. Použít standardní manžetu (12–13 cm širokou a 35 cm dlouhou), ale mít po ruce i větší a menší manžetu pro velké (obvod paže > 32 cm), resp. malé paže. Umístit manžetu na úrovni srdce bez ohledu na polohu pacienta. Při použití auskultační metody sledovat Korotkovovy ozvy fáze I a V (vymizení) pro stanovení systolického, resp. diastolického TK. Při první návštěvě v ordinaci měřit TK na obou pažích a zjistit tak možné rozdíly. V takovém případě použít jako referenční paži tu s vyšší hodnotou. Měřit při první návštěvě v ordinaci, TK 1. a 3. min. po zaujmutí polohy vstoje u starších jedinců, diabetiků a při jiných onemocněních/stavech, kdy se může často vyskytovat ortostatická hypotenze (nebo při podezření na ni). Změřit, v případě klasického měření TK, srdeční frekvenci hmatem podle pulsu (alespoň po dobu 30 s) po druhém měření v poloze vsedě. TK = krevní tlak. Tab. 6: Definice hypertenze podle hodnot TK naměřených v ordinaci a mimo ordinaci Kategorie STK DTK (mm Hg) (mm Hg)

BMI = body mass index; BSA (body surface area) = plocha tělesného povrchu; CABG (coronary artery bypass grafting) = koronární bypass; CKD (chronic kidney disease) = chronické onemocnění ledvin; KV = kardiovaskulární; EF = ejekční frakce; eGF = vypočítaná glomerulární filtrace; GTT = glukózový toleranční test; HbA1c = glykovaný hemoglobin; HLK = hypertrofie levé komory; ICHS = ischemická choroba srdeční; IM = infarkt myokardu; IMT (intima-media thickness) = tloušťka intimy-médie; KVO = kardiovaskulární onemocnění; LVM (left ventricular mass) = hmota levé komory; PCI = perkutánní koronární intervence; PWV (pulse wave velocity) = rychlost pulzní vlny; TK = krevní tlak. Riziko je maximální při koncentrické LVH: zvýšený index LVM s poměrem tloušťka stěny/radius > 0,42.

a

Souhrnná Tab. 1: Stanovení celkového kardiovaskulárního rizika Třídaa Úroveňb Doporučení U asymptomatických jedinců I B s hypertenzí, ale bez KVO, CKD a diabetu, se jako minimální požadavek doporučuje stratifikace celkového KV rizika pomocí modelu SCORE Vzhledem k důkazům, IIa B že OP predikuje úmrtí na KVO nezávisle na SCORE, je třeba uvažovat o pátrání po OP, zvláště u jedinců se středně vysokým rizikem. Při rozhodování o léčebné I B strategii se doporučuje vycházet z počáteční úrovně celkového KV rizika. CKD (chronic kidney disease) = chronické onemocnění ledvin; KV = kardiovaskulární; KVO = kardiovaskulární onemocnění; OP = orgánové poškození; SCORE = (systém) Systematic COronary Risk Evaluation a Třída doporučení, bÚroveň důkazů.

6

TK v ordinaci Ambulantní TK

≥ 140

a/nebo

≥ 90

Ve dne (nebo při bdění) V noci (nebo ve spánku) 24h TK Měření TK doma

≥ 135

a/nebo

≥ 85

≥ 120

a/nebo

≥ 70

≥ 130 ≥ 135

a/nebo a/nebo

≥ 80 ≥ 85

vhodnější v primární péči a ABPM pro péči u specialisty.

TK = krevní tlak.

Hypertenze bílého pláště (neboli izolovaná, WCH) a maskovaná (neboli izolovaná ambulantní) hypertenze. Termínem WCH se označuje stav, kdy je TK opakovaně zvýšený při vyšetření v ordinaci, ale při měření TK pomocí ABPM nebo HBPM je normální. Naopak může být v ordinaci naměřen normální TK, zatímco jinak je abnormálně vysoký; tento stav se označuje termínem „maskovaná hypertenze“. Mezi definicí WCH (nebo maskované hypertenze) diagnostikované buď pomocí ABPM, nebo pomocí HBPM existuje pouze středně dobrá shoda. Termíny „WCH“ a „maskovaná hypertenze“ je nutno rezer-

vovat pro označení neléčených jedinců. Prevalence WCH dosahuje přibližně 32 % u hypertoniků (55 % s hypertenzí 1. stupně a přibližně pouze 10 % s hypertenzí 3. stupně). Mezi faktory podílející se na zvýšené prevalenci WCH patří věk, ženské pohlaví a nekuřáctví. Dlouhodobé KV riziko u tohoto stavu leží pravděpodobně někde mezi trvalou a skutečnou hypertenzí. Diagnózu WCH je nutno potvrdit do 3–6 měsíců a tyto osoby je nutno důkladně sledovat. Prevalence maskované hypertenze dosahuje v populačních studiích průměrné hodnoty 13 %. Několik faktorů zvyšuje


Doporučení ESH/ESC pro diagnostiku a léčbu hypertenze – verze 2013. Zkrácený překlad. hodnotu TK mimo ordinaci v poměru k TK měřenému v ordinaci – jsou to nižší věk, mužské pohlaví, kuřáctví, konzumace alkoholu, fyzická aktivita, hypertenze indukovaná zátěží, úzkost, stres na pracovišti, obezita, diabetes, chronické onemocnění ledvin (CKD) a rodinná anamnéza hypertenze. Prevalence je vyšší v případech, kdy je hodnota TK naměřená v ordinaci v rozmezí vysokého normálního TK. Incidence KV příhod je podobná jako incidence u trvalé hypertenze. K tomuto zjištění může přispívat skutečnost, že maskovaná hypertenze zůstává do značné míry nediagnostikována a neléčena. Centrální krevní tlak Přídatná predikční hodnota centrálního TK nad hodnotu brachiálního TK byla ve většině studií buď okrajová nebo statisticky nevýznamná. Proto, i když je měření centrálního TK velmi zajímavé pro analýzy v oblasti patofyziologie a farmakologie, je nutno před jeho doporučením pro rutinní klinickou praxi ještě získat další poznatky. Jedinou výjimkou může být izolovaná systolická hypertenze u mladých osob: u některých z nich může být zvýšený STK na úrovni paže důsledkem výrazné amplifikace TK a centrální TK je normální.

2.2 Anamnéza viz Tab. 8.

2.3 Fyzikální vyšetření: viz Tab. 9.

2.4 Laboratorní vyšetření Při laboratorním vyšetření je třeba postupovat od nejjednodušších testů po složitější (Tab. 10).

2.5 A symptomatické orgánové poškození Srdce Součástí rutinního vyšetření všech pacientů s hypertenzí musí být 12svodový EKG. Jeho citlivost při zjišťování HLK je nízká. FiS je velmi častou a běžnou příčinou KV komplikací, zvláště CMP, u hypertoniků. V diagnostice HLK je citlivější echokardiografické vyšetření; zpřesňuje stanovené KV a renální riziko. Hypertenze je spojena se změnami relaxace a plnění levé srdeční komory. Hypertenzí indukovaná diastolická dysfunkce je spojena s koncentrickou geometrií. Zjištění dilatace levé síně

Tab. 7: Klinické indikace pro měření krevního tlaku mimo ordinaci pro diagnostické účely Klinické indikace pro HBPM nebo ABPM Podezření na hypertenzi bílého pláště Hypertenze I. stupně v ordinaci Vysoký TK v ordinaci u jedinců bez asymptomatického orgánového poškození a s nízkým celkovým KV rizikem Podezření na maskovanou hypertenzi Vysoký normální TK v ordinaci Normální TK v ordinaci u jedinců bez asymptomatického orgánového poškození a s vysokým celkovým KV rizikem Zjištění efektu bílého pláště u hypertoniků Značná variabilita TK v ordinaci během jedné návštěvy nebo během dalších návštěv Autonomní, posturální, postprandiální hypertenze, hypotenze po siestě nebo farmakologicky indukovaná Zvýšený TK v ordinaci nebo podezření na pre-eklampsii u těhotných žen Rozpoznání skutečné a domnělé rezistentní hypertenze Specifické indikace pro ABPM Výrazný rozpor mezi TK naměřeným v ordinaci a doma Zjištění poklesu nočního TK (dipping status) Podezření na noční hypertenzi nebo nepřítomnost poklesu TK, jako u pacientů se spánkovou apnoe, CKD nebo diabetem Vyšetření variability TK ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) = ambulantní monitorování krevního tlaku; CKD (chronic kidney disease) = chronické onemocnění ledvin; HBPM (home blood pressure monitoring) = měření krevního tlaku v domácích podmínkách; KV = kardiovaskulární; TK = krevní tlak.

Tab. 8: Osobní a rodinná anamnéza 1. Trvání hypertenze a dřívější vysoká hodnota TK včetně naměřené doma 2. Sekundární hypertenze a. rodinná anamnéza CKD (polycystické ledviny) b. anamnéza renálního onemocnění, infekce močových cest, hematurie, závislost na analgetikách (postižení renálního parenchymu) c. užívání léků/jiných látek, např. perorálních kontraceptiv, lékořice, karbenoxolonu, vazokonstrikčních nosních kapek, kokainu, amfetaminů, gluko- a mineralokortikosteroidů, nesteroidních antirevmatik, erytropoietinu, cyklosporinu d. opakované epizody pocení, bolesti hlavy, úzkosti, palpitací (feochromocytom) e. epizody svalové slabosti a tetanie (hyperaldosteronismus) f. symptomy připomínající onemocnění štítné žlázy. 3. Rizikové faktory a. rodinná a osobní anamnéza hypertenze a CKD b. rodinná a osobní anamnéza dyslipidémie c. rodinná a osobní anamnéza diabetu (medikace, glykémie, polyurie) d. kuřáctví e. stravovací návyky f. nedávné změny tělesné hmotnosti, obezita g. míra/množství fyzické aktivity h. chrápání, spánková apnoe (informace i od partnera) i. nízká porodní váha 4. Anamnéza a symptomy orgánového poškození a kardiovaskulárních onemocnění a. mozek a oči: bolesti hlavy, závratě, poruchy zraku, TIA, senzorické a motorické poruchy, cévní mozková příhoda, revaskularizace karotických tepen b. srdce: bolest na hrudi, dušnost, otoky kotníků, infarkt myokardu, revaskularizace, synkopy, anamnéza palpitací, arytmie, zvláště fibrilace síní c. ledviny: žízeň, polyurie, nykturie, hematurie d. periferní tepny: studené končetiny, intermitentní klaudikace, vzdálenost překonaná bez bolesti, revaskularizace periferních tepen e. anamnéza chrápání/chronické onemocnění ledvin, spánková apnoe f. kognitivní dysfunkce 5. Léčba hypertenze a. současná antihypertenzní medikace b. předchozí antihypertenzní medikace c. důkazy o adherenci nebo non-adherenci k léčbě d. účinnost a nežádoucí účinky léků CKD (chronic kidney disease) = chronické onemocnění ledvin; TIA = tranzitorní ischemická ataka; TK = krevní tlak.


7

Léčba hypertenze Tab. 10: Laboratorní vyšetření Rutinní vyšetření Hemoglobin a/nebo hematokrit Glykémie nalačno Celkový cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol Triglyceridy v séru nalačno Draslík a sodík v séru Kyselina močová v séru Sérový kreatinin (s výpočtem GF) Analýza moči: mikroskopické vyšetření, protein v moči testovacími proužky, vyšetření na mikroalbuminurii 12svodový EKG Dodatečná vyšetření na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a nálezů z rutinních laboratorních vyšetření Hemoglobin A1c [pokud glykémie nalačno > 5,6 mmol/l (102 mg/dl) nebo předchozí diagnóza diabetu] Kvantitativní proteinurie (při pozitivním proužkovém testu); koncentrace draslíku a sodíku v moči a jejich poměr Monitorování TK doma a ambulantní 24h monitorování TK Echokardiogram Holterské monitorování v případě arytmie Ultrazvukové vyšetření v oblasti karotických tepen Ultrazvukové vyšetření periferních tepen/ břicha Rychlost pulzní vlny Index kotník-paže Fundoskopie

Tab. 9: Fyzikální vyšetření pro sekundární hypertenzi, orgánové poškození a obezitu Známky naznačující sekundární hypertenzi Projevy Cushingova syndromu Skvrny na kůži jako projevy neurofibromatózy (feochromocytom) Nahmatání zvětšených ledvin (polycystické ledviny) Auskultace břišních šelestů (renovaskulární hypertenze) Auskultace prekordiálních šelestů nebo šelestů na hrudníku (koarktace aorty, onemocnění aorty, postižení tepny horních končetin) Tlumené a zpožděné femorální pulzy a snížený femorální krevní tlak oproti současně měřenému TK na paži (koarktace aorty, onemocnění aorty, postižení tepny dolních končetin) Rozdíl v TK mezi levou a pravou paží (koarktace aorty, stenóza podklíčkové tepny) Známky orgánového poškození Mozek: motorické nebo senzorické poruchy Retina: fundoskopicky zjištěné abnormality Srdce: srdeční frekvence, 3. nebo 4. ozva, šelest na srdci, arytmie, lokalizace srdečního hrotu, chrůpky, periferní otoky Periferní tepny: absence, snížení nebo asymetrie pulzů, studené končetiny, ischemické kožní léze Karotické tepny: systolický šelest Důkazy obezity Tělesná hmotnost a výška Vypočítat BMI: tělesná hmotnost/výška2 (kg/m2) Obvod pasu měřený vstoje, v úrovni mezi spodní hranicí kraje žebra (dolní žebro) a nejvyšší hranicí hřeben kosti kyčelní BMI = body mass index; TK = krevní tlak. Souhrnná Tab. 2: Měření krevního tlaku, anamnéza a fyzikální vyšetření Doporučení Třídaa Úroveňb Doporučuje se odebrat celou anamnézu a provést fyzikální vyšetření u všech I C pacientů s hypertenzí k ověření diagnózy, zjištění příčin sekundární hypertenze, faktorů KV rizika a zjištění OP a dalších KVO Doporučuje se odebrat rodinnou anamnézu s cílem zjistit rodinnou I B predispozici k hypertenzi a KVO Doporučuje se změřit TK v ordinaci pro screening a stanovení diagnózy I B a hypertenze Doporučuje se založit diagnózu hypertenze na alespoň dvou měřeních TK I C během každé návštěvy a provést alespoň dvě návštěvy Doporučuje se provést u všech hypertoniků palpaci pulzu v klidu I B ke změření srdeční frekvence a pátrání po arytmiích, zvláště fibrilaci síní Je třeba uvažovat o změření TK mimo ordinaci k potvrzení diagnózy IIa B hypertenze, zjištění epizod hypotenze a k maximálnímu zpřesnění KV rizika Pro měření TK mimo ordinaci lze uvažovat o ABPM nebo HBPM podle IIb C indikace, dostupnosti, snadnosti provedení, nákladů na provedení, příp. podle preferencí pacienta

EKG = elektrokardiogram; GF = glomerulární filtrace; TK = krevní tlak. Tab. 11: Mezní hodnoty parametrů používaných při hodnocení remodelace LK a diastolické funkce LK u hypertoniků. Parametr Abnormální hodnota pokud Index hmoty LK (g/m2) > 95 (ženy) > 115 (muži) Relativní tloušťka stěny > 0,42 Diastolická funkce: Rychlost e’ stěny septa <8 (cm/s) Rychlost e’ postranní < 10 stěny (cm/s) Index objemu LS < 34 Plnicí tlaky LK: Poměr E/e’ (zprůměro≥ 13 vaný)

ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) = ambulantní monitorování krevní tlaku; HBPM (home blood pressure monitoring) = monitorování krevního tlaku v domácích podmínkách; KV = kardiovaskulární; KVO = kardiovaskulární onemocnění; OP = orgánové poškození; TK = krevní tlak. a Třída doporučení, bÚroveň důkazů.

může poskytnout dodatečné informace a je předpokladem diagnostiky diastolické dysfunkce. Normální rozmezí a mezní hodnoty u hypertenzní onemocnění srdce pro hlavní echokardiografické parametry jsou shrnuty v (Tab. 11). Použití echokardiografie závisí na její dostupnosti a nákladech. Cévy Bylo prokázáno, že ultrazvukové vyšetření karotických tepen s měřením tloušťky intimy-médie a/nebo přítomnosti plátů predikuje jak CMP, tak IM nezávisle na tradičních faktorech KV rizika. Přidaná predikční hodnota se projevuje hlavně u asymptomatických jedinců se středně

8

vysokým KV rizikem. Rychlost karotidofemorální pulzové vlny (PWV) představuje zlatý standard měření tuhosti aorty. Nedávno publikovaný dokument nastavil prahovou hodnotu na 10 m/s, přičemž je měřena přímá vzdálenost mezi karotickým a femorálním pulzem a je vynásobena koeficientem 0,8. Aditivní hodnota PWV k tradičním rizikovým faktorům byla kvantifikována v řadě studií. Významný podíl pacientů se středním rizikem by bylo při měření tuhosti tepen možno překlasifikovat do kategorií s odlišným KV rizikem. Nízká hodnota indexu kotník paže (tzn. < 0,9) signalizuje přítomnost ICHDK a má predikční hodnotu pro

LS = levá síň; LVK = levá komora.

vznik KV příhod. Je užitečný při detekci ICHDK, zvláště u jedinců s vysokou pravděpodobností rozvoje ICHDK. Ledviny Diagnostika hypertenzí indukovaného poškození ledvin je založena na snížené hodnotě eGF a/nebo albuminurii. Bylo


Doporučení ESH/ESC pro diagnostiku a léčbu hypertenze – verze 2013. Zkrácený překlad. prokázáno, že mikroalbuminurie predikuje rozvoj diabetické nefropatie, zatímco přítomnost manifestní proteinurie je obecně projevem postižení renálního parenchymu. Nález poruchy renálních funkcí u hypertonika představuje velmi významný a častý prediktor budoucích KV příhod a úmrtí. Fundoskopie Retinopatie III. stadia (intraretinální krvácení, mikroaneurysmata, tvrdé exsudáty, měkké exsudáty) a retinopatie IV. stadia (známky III. stadia a papiloedém a/nebo makulární edém) ukazují na těžkou hypertenzní retinopatii, s vysokou predikcí úmrtí. Byla vznesena kritika ohledně reprodukovatelnosti retinopatie stadií I a II.

Tab. 12: Predikční hodnota, dostupnost, reprodukovatelnost, a poměr náklady/účinnost některých markerů orgánového poškození Marker Predikční Dostupnost Reprodukova- Poměr náklady/ hodnota KVO telnost účinnost Elektrokardiografie +++ ++++ ++++ ++++ Echokardiografie ++++ +++ +++ +++ Vypočtená +++ ++++ ++++ ++++ glomerulární filtrace Mikroalbuminurie +++ ++++ ++ ++++ Tloušťka intimy-medie +++ +++ +++ +++ karotických tepen a pláty Tuhost tepen +++ +++ ++ +++ (rychlost pulzní vlny) Index kotník-paže +++ +++ +++ +++ Fundoskopie +++ ++++ ++ +++ Dodatečně stanovené parametry Koronární kalciové skóre ++ + +++ + Endoteliální dysfunkce ++ + + + Mozkové lakuny/ ++ + +++ + léze bílé hmoty Magnetická ++ + +++ ++ rezonance srdce Skóre jsou v rozmezí + až ++++.

Mozek Kromě CMP je hypertenze spojena i s rizikem asymptomatického poškození mozku prokazatelného vyšetřením mozku zobrazovací metodou magnetické rezonance. Oblasti hyperintenzity bílé hmoty lze pozorovat téměř u všech starších jedinců s hypertenzí; němý infarkt se zjišťuje u 10 % až 30 % pacientů. Dalším typem lézí je mikroskopické krvácení, pozorované přibližně u 5 % jedinců. Oblasti hyperintenzity bílé hmoty a němé infarkty jsou spojeny s CMP a zhoršováním kognitivních funkcí. Po poškození mozku je nutno pátrat u všech hypertoniků s poruchou nervového systému a ztrátou paměti. U starších hypertoniků lze použít vhodných testů na vyšetření kognitivní funkce. Tab. 12 shrnuje výkony zaměřené na detekci OP.

2.6 Pátrání po sekundárních formách hypertenze U všech pacientů je nutno provést jednoduché vyšetření na přítomnost sekundárních forem hypertenze odebráním anamnézy, fyzikálním vyšetřením a rutinními laboratorními vyšetřeními (Tab. 9, 10, 13). Sekundární forma hypertenze se může projevit významným zvýšením TK, náhlým rozvojem nebo zhoršením hypertenze, nedostatečnou odpovědí na farmakoterapii, a OP neúměrným trvání hypertenze. Pokud bazální vyšetření vede k podezření na sekundární formu, je nutno provést specifické diagnostické výkony uvedené v (Tab. 13). Ideální je provádět diagnostiku sekundárních forem hypertenze na speciálních pracovištích.

Souhrnná Tab. 3: Pátrání po asymptomatickém orgánovém poškození, kardiovaskulárním onemocnění a chronickém onemocnění ledvin Doporučení Třídaa Úroveňb Srdce Doporučuje se provést EKG u všech hypertoniků k detekci HLK, dilatace I B levé síně, arytmií nebo současně přítomného srdečního onemocnění. IIa C O dlouhodobém monitorování EKG a, v případě podezření na zátěží indukovanou arytmií o zátěžovém EKG, je třeba uvažovat u všech pacientů s anamnézou nebo fyzikálním vyšetřením naznačujícím závažnou arytmii. IIa B U echokardiografickém vyšetření je třeba uvažovat ke zpřesnění KV rizika a k potvrzení EKG diagnózy HLK, dilatace levé síně nebo podezření na současně přítomné srdeční onemocnění, pokud takové podezření existuje. I C Kdykoli anamnéza naznačuje ischémii myokardu, doporučuje se zátěžový EKG a v případě pozitivity nebo nejednoznačnosti se doporučuje provést zátěžové vyšetření zobrazovací metodou (zátěžová echokardiografie, zátěžová magnetická rezonance srdce, nebo nukleární scintifgrafie). Tepny IIa B O ultrazvukovém vyšetření karotických tepen je třeba uvažovat pro zjištění hypertrofie cév nebo asymptomatické aterosklerózy, zvláště u starších jedinců. O vyšetření katotidofemorální PWV je třeba uvažovat pro zjištění tuhosti IIa B velkých tepen. Zvážit stanovení indexu kotník-paže ke zjištění ICHDK. IIa B Ledviny U všech pacientů se doporučuje stnovení sérového kreatininu a vypočítání eGF I B U všech hypertoniků se doporučuje stanovení proteinu v moči testovacími I B proužky Doporučuje se stanovení mikroalbuminurie ve vzorku moče; I B souvisí s vylučování kreatininu močí (v moči) Fundoskopie (oční pozadí) IIa C O vyšetření retiny je třeba uvažovat při obtížně upravované hypertenzi nebo u pacientů s rezistentní hypertenzí ke zjištění krvácení, exsudátů a edému papily, které jsou spojeny se zvýšeným KV rizikem Vyšetření retiny se nedoporučuje u pacientů s mírnou až středně těžkou III C hypertenzí bez diabetu, s výjimkou mladých pacientů Mozek U hypertoniků s poruchou kognitivní funkce lze uvažovat o vyšetření mozku IIb C magnetickou rezonancí nebo výpočetní tomografií ke zjištění tichých infarktů mozku, lakunárních infarktů, mikroskopického krvácení, a lézí bílé hmoty KV = kardiovaskulární; EKG = elektrokardiogram; GF = glomerulární filtrace; HLK = hypertrofie levé komory; MR = magnetická rezonance; ICDK = ischemickicá choroba dolních končetin; PWV (pulse wave velocity) = rychlost pulzní vlny. a Třída doporučení; b Úroveň důkazů; d V současnosti se doporučuje rovnice MDRD, ale cílem nových metod, např. CKD-EPI je zpřesnit měření.


9

Léčba hypertenze

3. Přístup k léčbě 3.1 Kdy zahájit farmakologickou léčbu hypertenze Hypertenze 2. a 3. stupně a vysoce riziková hypertenze 1. stupně Důkazy hovořící ve prospěch farmakoterapie u pacientů s výrazným zvýšením TK nebo u hypertoniků s vysokým celkovým KV rizikem jsou jednoznačné. TK představuje významnou součást celkového rizika u těchto pacientů, a proto vyžaduje rychlou intervenci. Hypertenze nízkého až středně vysokého rizika, hypertenze 1. stupně Důkazů hovořící ve prospěch farmakoterapie u těchto osob je velmi málo, protože se tímto onemocněním speciálně nezabývala žádná studie. Meta-analýza nedávno provedená skupinou Cochrane Collaboration, omezená na pacienty přísně splňující kritéria 1. stupně s nízkým rizikem, zjistila trend ke snížení incidence CMP při aktivní léčbě. Dalším argumentem pro léčbu hypertenze 1. stupně s nízkým až středně vysokým rizikem je fakt, že čekání zvyšuje celkové riziko, a vysoké riziko často nelze léčbou úplně eliminovat. Neexistují však žádné důkazy pro léčbu starších pacientů s hypertenzí 1. stupně. Vysoký normální krevní tlak Přehodnocená doporučení (re-appraisal) z roku 2009 zdůraznila, že důkazů pro časnou intervenci v tomto případě je velmi málo. Ve dvou studiích s pacienty v prediabetickém stadiu nebo s metabolickým syndromem a se vstupním TK ve vysokém normálním rozmezí není podávání ramiprilu nebo valsartanu spojeno s významným zlepšením morbidních a fatálních KV příhod oproti placebu. Ze dvou studií, které prokázaly snížení KV příhod snížením TK u pacientů po CMP, bylo do jedné zařazeno pouze 16 % normotenzních jedinců, přičemž v podanalýze druhé studie byl významný přínos léčby omezen na pacienty s vstupním STK ≥ 140 mm Hg (většina z nich již byla při vstupu léčena antihypertenzivy). Přehled placebem kontrolovaných studií antihypertenzní léčby u koronárních pacientů přinesl v různých studiích rozdílné výsledky. Dvě studie prokázaly že několikaleté podávání antihypertenziv jedincům s vysokým

10

Tab. 13: Klinické indikace a diagnostika sekundární hypertenze Klinické indikace Časté Klinická Fyzikální Laboratorní příčiny anamnéza vyšetření vyšetření Postižení Anamnéza renálního infekce nebo parynchymu obstrukce močového traktu; hematurie; abusus analgetik; rodinná anamnéza polycystických ledvin Stenóza Fibromuskurenální tepny lární dysplázie, hypertenze s časným nástupem (zvláště u žen)

Primární aldosteronismus

Svalová slabost, rodinná anamnéza hypertenze s časným nástupem a cerebrovaskulární příhody ve věku < 40 let

Málo časté příčiny Feochromo- Paroxysmální cytom hypertenze nebo krize naroubovaná na trvalou hypertenzi; bolesti hlavy; pocení; palpitace nebo bledost; pozitivní rodinná anamnéza feochromocytomu Cushingův Rychlý váhový syndrom přírůstek; polyurie; polydipsie; psychické poruchy

Abdominální masa (v případě polycystických ledvin)

Přítomnost proteinu; erytroctů; nebo leukocytů v moči, snížená eGF

Břišní šelest

Rozdíl > 1,5 cm v délce mezi dvěma ledvinami (renální ultrazvuk), rychlé zhoršení renální funkce (spontánní nebo v odpověď na blokátory RAA) Arytmie Hypokalémie (v případě (spontánní nebo těžké hypoka- diuretiky indukolémie) vaná); náhodné objevení ložiska v nadledvinách

Diagnostika Vyšetření Dodatečné první linie konfirmační test(y) Ultrazvukové Podrobné vyšetření vyšetření na ledvin onemocnění ledvin

Renální duplex, dopplerovský ultrazvuk ledvin

MR angiografie, spirální výpočetní tomografie, intra-renální digitální subtrakční angiografie

Poměr aldosteron-renin za standardizovaných podmínek (korekce hypokalémie a vysazení léků ovlivňujících systém RAA)

Konfirmační testy (perorální nálož sodíku; infuze fyziologického roztoku; suprese fludrokortisonu; nebo captoprilový test); CT nadledvin, odběr vzorku krve z adrenální žíly

Skvrny na kůži při neurofibromatóze (skrvny „café-au-lait“, neurofibromy)

Náhodné objevení adrenálních (nebo, v některých případech, extra-adrenálních) ložisek

Měření frakcionovaných metanefrinů v moči nebo volných plazmatických metanefrinů

CT nebo MR břicha a pánve; scan s 123I značeným metajódobenzylguanidinem; genetický screening pro patogenetické mutace

Typický habitus (centrální obezita; měsíční tvář; buvolí hrb; červené strie; hirsutismus)

Hyperglykémie

Vylučování kortisolu v moči za 24 hodin

Testy suprese dexametasonu

GF = glomerulární filtrace; MR = magnetická rezonance; RAA = renin–angiotenzin–aldosteron; CT (computed tomography) = výpočetní tomografie.

normálním TK může oddálit progresi do hypertenze, je však nutno teprve prokázat, jak dlouho přínos této časné intervence přetrvává, i zda může rovněž oddálit vznik příhod a být účinný v porovnání s náklady. Doporučení pro zahájení antihypertenzní farmakoterapie jsou shrnuta na obrázku 2 a v (Souhrnné Tab. 4).

3.2 Cílové hodnoty krevního tlaku Doporučení z předchozích dokumentů Ve shodě s jinými dokumenty uvádějí doporučení ESH/ESC z roku 2007 dvě odlišné cílové hodnoty TK, totiž < 140/90 mm Hg u hypertoniků s nízkým až středně vysokým rizikem, a < 130/80 mm Hg u hypertoniků s vysokým rizikem (s diabetem, cerebrovaskulárním, KV nebo renálním onemocněním). Pečlivá kontrola


Léčba hypertenze dostupných důkazů však vede k přehodnocení některých z těchto doporučení, jak je podrobněji uvedeno dále. Hypertenze u starších jedinců Ve velkém počtu RCT antihypertenzní léčby starších osob (včetně hypertoniků ve věku 80 nebo více), z nichž všechny prokázaly snížení incidence KV příhod díky snížení TK, nedosáhl průměrný STK hodnot < 140 mm Hg. Diabetes mellitus Bylo prokázáno, že snížení TK je spojeno s významným snížením KV příhod u diabetiků. Příznivý účinek byl pozorován při snížení DTK na 80–85 mm Hg. Studie ACCORD (Action to Control Cardio-

vascular Risk in Diabetes) neprokázala významné snížení incidence závažných KV příhod u diabetiků s průměrným snížením STK na 119 mm Hg oproti pacientům, jejichž STK zůstal na průměrné hodnotě 133 mm Hg. Předchozí kardiovaskulární příhody Ve dvou studiích s pacienty po cerebovaskulárních příhodách nedosáhlo razantnější snížení TK – i když bylo spojeno s významným snížením CMP a KV příhod – nižších průměrných hodnot STK než 130 mm Hg: třetí, mnohem větší studie neprokázala žádné rozdíly ve sledovaných parametrech mezi skupinami s STK 136 vs. 140 mm Hg. V několika studiích s pacienty po prodělaných koronárních příhodách bylo hodnot STK

Obr. 2: Zahájení změn v životosprávěrežimových opatření a antihypertenzní farmakoterapie Krevní tlak (mm Hg) Další rizikové Vysoký normální HT 1. stupeň HT 2. stupeň HT 3. stupeň faktory, asymSTK 130–139 STK 140–159 STK 160–179 STK ≥ 180 ptomatické orgá- nebo DTK 85–89 nebo DTK 90–99 nebo DTK nebo DTKK ≥ 110 nové poškození 100–109 Bez RF

Bez intervence TK Změny životosprávy po dobu několika měsíců Poté přidat antihypertenziva s cílem < 140/90

Změny životosprávy po dobu několika měsíců Poté přidat antihypertenziva s cílem < 140/90

Změny životosprávy Okamžitě antihypertenziva s cílem dosáhnout < 140/90

1-2 RF

Změny životoZměny životosprávy správy po dobu Bez intervence TK několika měsíců Poté přidat antihypertenziva s cílem < 140/90

Změny životosprávy po dobu několika měsíců Poté přidat antihypertenziva s cílem < 140/90


≥ RF

Změny životoZměny životosprávy správy po dobu Bez intervence TK několika měsíců Poté přidat antihypertenziva s cílem < 140/90

Změny životosprávy Antihypertenziva s cílem dosáhnout < 140/90


OP, CKD stadium 3 Změny životoZměny životonebo diabetes správy správy Bez intervence TK Antihypertenziva s cílem dosáhnout < 140/90



Symptomatické KVO, CKD stadium ≤ 4 nebo diabetes s OP/RF



Změny životoZměny životosprávy správy Bez intervence TK Antihypertenziva s cílem dosáhnout < 140/90

CKD (chronic kidney disease) = chronické onemocnění srdce; DTK = diastolický krevní tlak; HT = hypertenze; KV = kardiovaskulární; OP = orgánové poškození; RF = rizikový faktor; STK = systolický krevní tlak; TK = krevní tlak. Zahájení změn v životosprávě a antihypertenzní farmakoterapie. Jsou uvedeny i cílové hodnoty léčby. Barvy stejně jako na obrázku 1. V oddílu 6.6 najdete důkazy, že uU diabetiků je optimální cílová hodnota DTK mezi 80 a 85 mm Hg. U vysokého normálního TK je třeba uvažovat při zvýšeném TK mimo ordinaci (maskovaná hypertenze). V oddílu 4.2.4 je zmíněna absence dDůkazůy ve prospěch farmakoterapie u mladých jedinců s izolovanou systolickou hypertenzí chybějí.


nižších než 130 mm Hg dosaženo intenzivnější léčbou v pěti studiích, ale s nejednotnými výsledky. Renální onemocnění U pacientů s CKD – s diabetem nebo bez diabetu – byly stanoveny dva cíle léčby: prevence KV příhod (nejčastějších komplikací CKD) a prevence nebo zpomalení dalšího zhoršování renálních funkcí nebo selhání ledvin. Bohužel důkazů ohledně cílové hodnoty TK, které Souhrnná Tab. 4: Zahájení farmakoterapie antihypertenze Doporučení Třídaa Úroveňb Rychlé zahájení farmaI A koterapie se doporučuje u jedinců s hypertenzí 2. a 3. stupně bez ohledu na výši KV rizika několik týdnů po nebo současně se zahájením úpravy životosprávy. Snížení TK léky se I B doporučuje i v případě vysokého celkového KV rizika daného přítomností OP, diabetu, KVO nebo CKD, i když je hypertenze v rozmezí 1. stupně. O zahájení farmakoterapie IIa B hypertenze je třeba rovněž uvažovat u pacientů s hypertenzí 1. stupně s nízkým nebo středně vysokým KV rizikem, pokud je TK v tomto rozmezí během několika opakovaných návštěv neb zvýšení podle kritérií ambulantního TK a zůstává v tomto rozmezí přes již delší období při dodržování změn životosprávy. U starších hypertoniků se I A doporučuje farmakoterapie při STK ≥ 160 mm Hg O farmakoterapii hyperIIb C tenze lze rovněž uvažovat u starších osob (alespoň ve věku do 80 let), pokud je STK v rozmezí 140–159 mm Hg za předpokladu tolerance antihypertenzní terapie Dokud neexistují nezbytné III A důkazy, nedoporučuje se zahájit antihypertenzní farmakologickou léčbu při vysokém normálním TK Neexistence důkazů III A rovněž neumožňuje zahájit antihypertenzní farmakoterapii u mladých jedinců s izolovaným zvýšením TK naměřeném na paži, ale tyto jedince je třeba důkladně sledovat při současném doporučení úpravy životosprávy CKD (chronic kidney disease) = chronické onemocnění ledvin; KV = kardiovaskulární; KVO = kardiovaskulární onemocnění; OP = orgánové poškození; STK = systolický krevní tlak; TK = krevní tlak. a Třída doporučení, bÚroveň důkazů.

11

Doporučení ESH/ESC pro diagnostiku a léčbu hypertenze – verze 2013. Zkrácený překlad. je nutno u těchto pacientů dosáhnout, je velmi málo a existuje i nejistota ohledně úlohy snížení TK a specifických účinků blokátorů RAS. Cílové hodnoty krevního tlaku měřeného v ordinaci lékaře a v domácím prostředí Zatím nejsou k dispozici žádné přímé důkazy z randomizovaných studií s předem definovanými sledovanými parametry ohledně cílových hodnot TK při HBPM nebo ABPM. Hodnoty TK naměřené mimo ordinaci lékaře je vždy nutno porovnat s hodnotami naměřenými v ordinaci. Je však třeba upozornit, že úprava antihypertenzní léčby na základě podobných cílových hodnot TK naměřených pomocí ABPM nebo HBPM vedla k méně intenzivní farmakoterapii bez významného rozdílu v OP.

4. Léčebné strategie 4.1 Úprava životosprávy Opatření na změnu životosprávy, doporučované všem hypertonikům ke snížení TK a/nebo počtu faktorů KV rizika, jsou uvedena v (Souhrnné Tab. 6).

4.2 Farmakoterapie Výběr antihypertenziv Největší dostupné meta-analýzy neprokázaly žádné klinicky významné rozdíly mezi lékovými skupinami. Současné doporučené postupy proto znovu uvádějí diuretika (včetně thiazidových, chlorthalidonu a indapamidu), beta-blokátory, antagonisty kalcia, inhibitory ACE a AT1-blokátory jako lékové skupiny vhodné pro zahájení a udržování antihypertenzní léčby, ať již v monoterapii nebo v některých kombinacích. Účinnými antihypertenzivy jsou i centrálně působící látky a alfa-blokátory; nejčastěji se používají v kombinacích s několika léky. Hlavním mechanismem přínosu antihypertenzní léčby je snížení TK jako takové a účinky na specifické sledované parametry různých léčiv jsou podobné nebo se liší pouze málo. Všechny skupiny antihypertenziv mají své přednosti, ale i kontraindikace (Tab. 14 a 15). Monoterapie a kombinační léčba Zjevnou předností zahájení léčby monoterapií je, že se podává jediný lék, takže

12

účinnost i nežádoucí účinky lze připisovat tomuto léku. Nevýhodou je skutečnost, že při nedostatečně účinné monoterapii může být nalezení alternativní monoterapie obtížné a to může snižovat adherenci k léčbě. Navíc meta-analýza více než 40 studií prokázala, že kombinace dvou léků z libovolných skupin antihypertenziv zvyšuje pokles TK víc než zvyšování dávky jednoho léku. Předností zahájení kombinační léčby je rychlejší odpověď (potenciálně přínosné u pacientů s vysokým rizikem), větší pravděpodobnost dosažení cílových hodnot TK u pacientů s vyšším TK a lepší adherence nemocného. Nedávno provedený průzkum skutečně prokázal, že u pacientů s kombinační léčbou dochází k menšímu počtu ukončení léčby než pacientů s jakoukoli monoterapií. Další předností je, že mezi různými lékovými skupinami existuje fyziologická

a farmakologická synergie, což může nejen vysvětlit větší pokles TK, ale vést i menšímu výskytu nežádoucích účinků a znamenat větší léčebný přínos než při užívání jediného léku. Podporuje se použití kombinací dvou antihypertenziv ve fixních dávkách v jediné tabletě, protože snížení počtu denně užívaných pilulek zlepšuje adherenci, která je bohužel v případě hypertenze nízká, a zvyšuje se procento pacientů s úpravou TK. Celkově lze znovu potvrdit doporučení ESH/ESC z roku 2007 zvážit zahájení léčby pacientů s vysokým rizikem nebo s výrazně vysokým vstupním TK formou kombinační léčby (viz Obr. 3 a 4, Tab. 16 a Souhrnná Tab. 7).

5. Léčebné strategie u speciálních populací

Souhrnná Tab. 5: Cílové hodnoty krevního tlaku u hypertoniků Doporučení Třídaa Úroveňb Cílová hodnota STK < 140 mm Hg a) se doporučuje u pacientů s nízkým-středně vysokým KV rizikem I B b) se doporučuje u pacientů s diabetem I A c) je o ní třeba uvažovat u pacientů po proběhlé CMP nebo TIA IIa B d) je o ní třeba uvažovat u pacientů s ICHS IIa B e) je o ní třeba uvažovat u pacientů s diabetickou nebo nediabetickou CKD IIa B U starších hypertoniků mladších 80 let s STK ≥ 160 mm Hg existují solidní I A důkazy pro doporučení snížit STK na hodnotu mezi 150 a 140 mm Hg IIb C U starších pacientů mladších 80 let lze zvažovat cílovou hodnotu STK < 140 mm Hg (pokud jsou v dobré kondici), zatímco u křehké starší populace je třeba cílové hodnoty STK upravit podle individuální snášenlivosti U jedinců starších 80 let a s počátečním STK ≥ 160 mm Hg se doporučuje I B snížit STK na hodnotu mezi 150 a 140 mm Hg za předpokladu, že jsou v dobré fyzické a psychické kondici Cílová hodnota DTK < 90 mm Hg se vždy doporučuje s výjimkou pacientů I A s diabetem, u nichž se doporučují hodnoty < 85 mm Hg. Je nicméně třeba vzít v úvahu, že hodnoty DTK mezi 80 a 85 mm Hg jsou bezpečné a dobře snášené CKD (chronic kidney disease) = chronické onemocnění ledvin; CMP = cévní mozková příhoda; DTK = diastolický krevní tlak; ICHS = ischemická choroba srdeční; KV = kardiovaskulární; STK = systolický krevní tlak; TIA = tranzitorní ischemická ataka. a Třída doporučení, bÚroveň důkazů. Souhrnná Tab. 6: Provádění úpravy životosprávy Doporučení Třídaa Úroveňb Úroveňb,e Doporučuje se omezení příjmu soli na 5–6 g za den. I A B Doporučuje se střídmost v konzumaci alkoholu; ne více než I A B 20-30 g etanolu za den u mužů a ne více než 10–20 g etanolu za den u žen. Doporučuje se zvýšená konzumace zeleniny, ovoce a mléčných I A B výrobků s nízkým obsahem tuku. I A B Doporučuje se – pokud není kontraindikováno – snížení tělesné hmotnosti BMI na 25 kg/m2 a zmenšení obvodu pasu < 102 cm u mužů a < 88 cm u žen. Doporučuje se pravidelná fyzická aktivita, tzn. alespoň 30 minut I A B středně intenzivní dynamické zátěže 5–7 dní v týdnu. Doporučuje se provádět u všech kuřáků poradenství zaměřené I A B na zanechání kouření a poskytovat jim v tomto úsilí pomoc. BMI = Body Mass Index., aTřída doporučení, bÚroveň důkazů. d Založeno na účinku na TK a/nebo profil kardiovaskulárního rizika. e Založeno na výsledcích morbiditních/mortalitních studií s předem definovanými sledovanými parametry.


Léčba hypertenze Tab. 14: Jednoznačné a možné kontraindikace užívání antihypertenziv Léková skupina Jednoznačné Možné Diuretika (thiazidová) Dna Metabolický syndrom Intolerance glukózy Těhotenství Hyperkalcémie Hypokalémie Beta-blokátory Astma Metabolický syndrom A-V blokáda Intolerance glukózy (2. nebo 3. stupeň) Sportovci a fyzicky aktivní pacienti Chronická obstrukční plicní nemoc (s výjimkou vazodilatačních beta-blokátorů) Antagonisté kalcia Tachyarytmie (dihydropyridiny) Srdeční selhání Antagonisté kalcia (verapamil, diltiazem)

Inhibitory ACE

AT1-blokátory

Antagonisté mineralokortikoidních receptorů

A-V blokáda (2. nebo 3. stupeň, trifascikulární blokáda) Těžká dysfunkce levé komory Srdeční selhání Těhotenství Angioneurotický edém Hyperkalémie Bilaterální stenóza renálních tepen Těhotenství Hyperkalémie Bilaterální stenóza renálních tepen Akutní nebo těžké renální selhání (eGF < 30 ml/min) Hyperkalémie

Aortální aneurysma Fibrilace síní, prevence

Fibrilace síní, úprava komorové frekvence ESRD/proteinurie Ischemická choroba dolních končetin Jiné ISH (starší jedinci) Metabolický syndrom Diabetes mellitus Těhotenství Černá rasa

Dosud nebyla provedena žádná randomizovaná studie specificky u osob s WCH, která by hodnotila, zda podávání antihypertenziv vede ke snížení KV fatálních a nefatálních příhod. Na druhé straně byla WCH ve studiích antihypertenziv nejspíše dobře zastoupena. O farmakoterapii lze uvažovat navíc k příslušným úpravám životosprávy zvláště v přítomnosti dalších rizikových faktorů, nebo při rozdílných výsledcích hodnot naměřených pomocí HBPM a ABPM.

5.2 Maskovaná hypertenze Fertilní ženy

Fertilní ženy

Izolovaná ambulantní neboli maskovaná hypertenze není častou diagnózou, protože nález normálního TK v ordinaci vede pouze výjimečně k HBPM nebo ABPM. Pokud se však toto onemocnění zjistí, je nutno uvažovat o úpravě životosprávy a antihypertenzní farmakoterapii.

5.3 Starší osoby

A-V (atrio-ventricular) = síňokomorový; eGF = vypočítaná glomerulární filtrace. Tab. 15: Preferovaná léčba ve speciálních situacích Stav/onemocnění Asymptomatické orgánové poškození Hypetrofie levé komory Asymptomatická ateroskleróza Mikroalbuminurie Renální dysfunkce Klinická KV příhoda Proběhlá CMP Proběhlý infarkt myokardu Angina pectoris Srdeční selhání

5.1 Hypertenze bílého pláště

Léková skupina Inhibitor ACE, antagonista kalcia, AT1-blokátor Antagonista kalcia, inhibitor ACE Inhibitor ACE, AT1-blokátor Inhibitor ACE, AT1-blokátor Látka účinně snižující TK Beta-blokátor, inhibitor ACE, AT1-blokátor Beta-blokátor, antagonista kalcia Diuretikum, beta-blokátor, inhibitor ACE, AT1-blokátor, antagonista mineralokortikoidních receptorů Beta-blokátor Zvážit podávání AT1-blokátoru, inhibitoru ACE, beta-blokátoru nebo antagonisty mineralokortikoidních receptorů Beta-blokátor, antagonista kalcia non-dihydropyridinového typu Inhibitor ACE, AT1-blokátor Inhibitor ACE, antagonista kalcia Diuretikum, antagonista kalcia Inhibitor ACE, AT1-blokátor, antagonista kalcia Inhibitor ACE, AT1-blokátor Metyldopa, beta-blokátor, antagonista kalcia Diuretikum, antagonista kalcia

ACE (angiotenzin-konvertující enzym; AT1-blokátor = blokátor receptoru pro angiotenzin II; BB = beta-blokátor; CMP = cévní mozková příhoda; ESRD (end-stage renal disease) = terminální selhání ledvin; ISH = izolovaná systolická hypertenze; TK = krevní tlak.


Existují jednoznačné důkazy přínosu snížení TK antihypertenzní léčbou starších jedinců s počátečním STK ≥ 160 mm Hg sníženým na hodnoty < 150 mm Hg. O antihypertenzní léčbě je nicméně možno uvažovat, alespoň u osob mladších 80 let, již při počátečních hodnotách STK > 140 mm Hg. Existují důkazy ve prospěch podávání diuretik, beta-blokátorů, antagonistů kalcia, inhibitorů ACE a AT1-blokátorů.

5.4 Mladí dospělí U mladých dospělých se středně vysokým TK je téměř nemožné nabídnout doporučení založené na důkazech z intervenčních studií, protože výsledek se projevuje až za nějakou dobu. Lze uvažovat o antihypertenzní léčbě a TK je nutno snížit na < 140/90 mm Hg. Jiná situace může existovat u mladých osob se zvýšeným STK, ale s normálním DTK; tito jedinci mají někdy normální centrální STK a lze u nich provést pouze úpravu životosprávy.

5.5 Ženy Nejsou k dispozici žádné důkazy, že by některé antihypertenzivum mělo jinou účinnost u mužů a u žen. U fertilních žen je nutno vyvarovat se podávání inhibitorů ACE a AT1-blokátorů. Použití perorální antikoncepce je spo-

13

Doporučení ESH/ESC pro diagnostiku a léčbu hypertenze – verze 2013. Zkrácený překlad. Tab. 16: Hlavní lékové kombinace v randomizovaných studiích antihypertenzní léčby Studie Komparátor Pacientská populace Kombinace inhibitoru ACE a diuretika PROGRESS Placebo Proběhlá CMP nebo TIA ADVANCE

Placebo

Rozdíl STK (mm Hg) Sledované parametry -9

Diabetes

-15 +3

-28 % CMP (p < 0,001) -9 % mikro/makrovaskulární příhody (p = 0,04) -34 % KV příhod (p < 0,001) +5 % KV příhody (p = NS)

-3,2 -1

-28 % nefatální CMP (p = 0,04) -26 % CMP (p < 0,001)

-4 0 0 -2,2

-27 % KV příhod (p < 0,001) Ns rozdíl v KV příhodách Ns rozdíl v KV příhodách -3 % KV příhod (p = NS)

-10 -9 +3 0 -3 -1

-31 % KV příhod (p < 0,001) -37 % KV příhod (p < 0,004) Ns rozdíl v KV příhodách Ns rozdíl v KV příhodách -16 % KV příhod (p < 0,001) -21 % KV příhod (p < 0,001)

-18 -13 -23 0 -3 +1 -2 -1 0 -3 0 +3

-42 % CMP (p < 0,03) -36 % CMP (p < 0,001) -40 % KV příhod (p = 0,003) Ns rozdíl v KV příhodách -5 % KV příhod (p = ns) +26 % CMP (p <0,001) Ns rozdíl v KV příhodách Ns rozdíl v KV příhodách Ns rozdíl v KV příhodách Ns rozdíl v KV příhodách Ns rozdíl v KV příhodách +16 % KV příhod (p < 0,001)

-3 -1,3

Více renálních příhod Více renálních příhod

-5,6

HYVET Placebo Hypertonici ve věku ≥ 80 let CAPP BB + D Hypertonici Kombinace blokátoru receptorů pro angiotenzin II a diuretika SCOPE D + placebo Hypertonici ve věku ≥ 70 let LIFE BB + D Hypertonici s HLK Kombinace antagonisty kalcia a diuretika FEVER D + placebo Hypertonici ELSA BB + D Hypertonici CONVINCE BB + D Hypertonici s rizikovými faktory VALUE AT1-blokátory + D Hypertonici s vysokým rizikem Kombinace inhibitoru ACE a antagonisty kalcia SystEur Placebo Starší jedinci s ISH SystChina Placebo Starší jedinci s ISH NORDIL BB + D Hypertonici INVEST BB + D Hypertonici s ICHS ASCOT BB + D Hypertonici s rizikovými faktory ACCOMPLISH ACEI + D Hypertonici s rizikovými faktory Kombinace BB a diuretika Coope and Warrender Placebo Starší hypertonici SHEP Placebo Starší jedinci s ISH STOP Placebo Starší hypertonici STOP ACE-I nebo CA Hypertonici CAPPP ACE-I + D Hypertonici LIFE AT1-blokátory + D Hypertonici s HLK ALLHAT ACE-I + BB Hypertonici s rizikovými faktory ALLHAT CA + BB Hypertonici s rizikovými faktory CONVINCE CA + D Hypertonici s rizikovými faktory NORDIL ACE-I + CA Hypertonici INVEST ACE-I + CA Hypertonici s ICHS ASCOT ACE-I + CA Hypertonici s rizikovými faktory Kombinace dvou blokátorů systému renin-angiotenzin/ACE-I + AT1-blokátor nebo blokátor RAS ONTARGET ACE-I nebo AT1-blokátor Vysoce rizikoví pacienti ALTITUDE ACE-I nebo AT1-blokátor Vysoce rizikoví diabetici

ACE-I = inhibitor angiotezssin-konvertujícího enzymu; AT1-blokátor = blokátor receptoru pro angiotenzin II; BB = beta-blokátor; CA = antagonista kalcia; D = diuretikum; HLK = hypertrofie levé komory; ICHS = ischemická choroba srdeční; ISH = izolovaná systolická hypertenze; KV = kardiovaskulární; NS = (not significant) nevýznamný; RAS = systém renin-angiotenzin; TIA = tranzitorní ischemická ataka.

Thiazidová diuretika mírné zvýšení TK nízké/středně vysoké riziko

výrazné zvýšení vysoké/velmi vysoké riziko

zvolit mezi

předchozí lék v plné dávce

Blokátory receptoru pro angiotenzin II

Jiná antihypertenziva

Antagonisté kalcia

kombinace dvou léků

monoterapie

přejít na jiný lék

Beta-blokátory

předchozí kombinace v plné dávce

přidat třetí lék

Inhibitory ACE monoterapie v plné dávce

kombinace dvou léků v plných dávkách

přejít na jinou kombinaci dvou léků

kombinace tří léků v plných dávkách

Obr. 4: Možné kombinace různých tříd antihypertenziv Možné kombinace různých tříd antihypertenziv. Zelené nepřerušované čáry: preferované kombinace; zelená čerchovaná čára: užitečná kombinace (s některými omezeními); černé čerchované čáry: možné, ale méně vyzkoušené kombinace;

Obr. 3: Strategie monoterapie vs. kombinační léčba k dosažení cílových hodnot TK. Postupovat od méně intenzivní k intenzivnější léčebné strategiie je třeba vždy, pokud se nepodaří dosáhnout cílových hodnot TK

červená nepřerušovaná čára: nedoporučovaná kombinace. I když se někdy verapamil a diltiazem někdy podávají spolu s beta-blokátorem ve snaze kontrolovat tepovou frekvenci a zlepšit regulaci komorové frekvenci při trvalé fibrilaci síní, za normálních okolností je třeba s beta-blokátory kombinovat pouze antagonisty kalcia dihydropyridinového typu.

14


Léčba hypertenze Souhrnná Tab. 7: Léčebné strategie a výběr antihypertenzív Doporučení Třídaa Diuretika (thiazidy, chlorthalidon a indapamid), beta-blokátory, antagonisté I kalcia, inhibitory ACE a AT1-blokátory jsou vhodné pro zahájení a pokračování antihypertenzní léčby v monoterapii i v kombinační léčbě O některých látkách je třeba uvažovat jako preferovaných při speciálních staIIa vech, protože tak byly použity v příslušných studiích nebo protože prokázaly vyšší účinnost při specifických typech OP O zahájení antihypertenzní léčby duální kombinací lze uvažovat u pacientů IIb s výrazně vyšším vstupním TK nebo pacientů s vysokým KV rizikem Kombinace dvou antagonistů RAS se nedoporučuje a je třeba se jí vyvarovat III Je třeba uvažovat o jiných lékových kombinacích, které jsou možná IIa přínosné úměrně k míře snížení TK. Přednost však je možná lépe dávat kombinacím již úspěšně použitým ve studiích Lze doporučit kombinace dvou antihypertenziv ve fixních dávkách IIb v jediné tabletě, protože omezení počtu denně užívaných tablet zlepšuje adherenci, již beztak nízkou u hypertoniků.

Úroveňb A C C A C

B

ACE = angiotenzin-konvertující enzym; KV = kardiovaskulární; OP = orgánové poškození; RAS = systém renin-angiotenzin; TK = krevní tlak. aTřída doporučení, bÚroveň důkazů. Souhrnná Tab. 8: Léčebné strategie při hypertenzi bílého pláště a maskované hypertenzi Doporučení Třídaa Úroveňb U osob s hypertenzí bílého pláště bez dalších rizikových faktorů je třeba IIa C uvažovat o omezení léčebné intervence pouze na úpravu životosprávy; toto rozhodnutí je však nutno doprovázet důsledným sledováním a kontrolou pacienta. U osob s hypertenzí bílého pláště s vyšším KV rizikem kvůli metabolickým IIb C abnormalitám nebo asymptomatickým OP lze uvažovat o farmakoterapii navíc k úpravě životosprávy. U maskované hypertenze je třeba uvažovat jak o úpravě životosprávy, tak IIa C antihypertenzní farmakoterapii, protože u tohoto typu hypertenze bylo opakovaně zjištěno KV riziko velmi blízké hypertenzi diagnostikované v ordinaci i mimo ordinaci. KV = kardiovaskulární; OP = orgánové poškození. aTřída doporučení, bÚroveň důkazů. Souhrnná Tab. 9: Strategie antihypertenzní léčby u starších osob Doporučení Třídaa V případě starších hypertoniků se STK ≥ 160 mm Hg existují solidní důkazy I vedoucí k doporučení snížení STK na hodnotu mezi 150 a 140 mm Hg. U starších pacientů v dobré kondici < 80 let lze o antihypertenzní léčbě IIb uvažovat při STK ≥ 140 mm Hg s cílovou hodnotou STK < 140 mm Hg, pokud je léčba dobře snášena. U osob starších 80 let s počátečním STK ≥ 160 mm Hg se doporučuje snížit I STK na hodnoty mezi 150 a 140 mm Hg za předpokladu, že tyto osoby jsou v dobrém fyzickém a psychickém stavu. U křehkých starších pacientů se doporučuje ponechat rozhodování I ohledně antihypertenzní léčby na ošetřujícím lékaři a na monitorování klinických účinků léčby O pokračování dobře snášené antihypertenzní léčby lze uvažovat v době, IIa kdy léčená osoba překročí věkovou hranici 80 let. I U starších osob se doporučují a lze podávat všechna antihypertenziva, i když při izolované systolické hypertenzi se dává přednost diuretikům a antagonistům kalcia.

Úroveňb A C B C

C A

STK = systolický krevní tlak; Třída doporučení, Úroveň důkazů. a

b

jeno s malým zvýšením TK; k rozvoji hypertenze dojde přibližně u 5 % žen. V primární nebo sekundární prevenci KVO se nesmí použít hormonální substituční léčba; pravděpodobnost zvýšení TK je však malá. V těhotenství se těžká hypertenze (STK > 160 nebo DTK > 110 mm Hg) musí léčit farmakologicky. Přínos antihypertenzní léčby při mírně až středně zvýšeném TK není přesně znám. Doporučení k použití metyldopy, labetalolu a nifedipinu v těhotenství lze potvrdit. Beta-blokátory (při podání v časném

těhotenství možná zpomalující růst plodu) a diuretika (při předchozím zmenšení plazmatického objemu) je nutno užívat s rozvahou. Je třeba se vyvarovat podávání všech léčiv interferujících s RAS. V naléhavých případech (pre-eklampsie) je lékem volby i.v. labetalol; jinou možností je nitroprusid sodný nebo nitroglycerin jako i.v. infuze.

5.6 Diabetes mellitus K dispozici nejsou žádné jednoznačné důkazy o příznivém vlivu zahájení antihypertenzní farmakoterapie při hodnotách STK < 140 mm Hg (vysoký normální TK), ani


žádné důkazy o přínosu dosažení cílových hodnot < 130 mm Hg. Léčba se důrazně doporučuje u diabetiků s STK ≥ 140 mm Hg. Cílová hodnota DTK je 80–85 mm Hg. Jak hluboko pod 140 mm Hg musí být cílová hodnota STK u diabetiků není zatím známo. Další důkazy proti snižování STK na hodnoty < 130 mm Hg poskytla studie ACCORD. Užitečné jsou všechny skupiny antihypertenziv. Doporučují se inhibitory ACE nebo AT1-blokátory; nesmí se však současně podávat dva blokátory RAS. V kombinaci s blokátory RAS se často podávají thiazidová a thiazidům podobná diuretika. Antagonisté kalcia jsou užiteční zvláště v kombinaci s blokátorem RAS. Beta-blokátory jsou užitečné v kombinační léčbě, zvláště u pacientů s ICHS a se srdečním selháním.

5.7 Metabolický syndrom Protože je metabolický syndrom často považován za „prediabetický“ stav, dává se přednost lékům jako jsou blokátory RAS a antagonisté kalcia, přičemž o beta-blokátorech a diuretikách je nutno uvažovat pouze jako o přidávaných lécích, nejlépe v nízkých dávkách.

5.8 Obstrukční spánková apnoe Vztah mezi obstrukční spánkovou apnoe a hypertenzí je jednoznačně doložen. V několika analýzách však bylo prokázáno, že účinek dlouhodobější léčby přetlakem v dýchacích cestách na TK je velmi malý. Zatím bylo publikováno velmi málo dobře navržených studií léčby.

5.9 Diabetická a nediabetická nefropatie V observačních studiích je vztah mezi TK a mezi progresí CKD a incidentní ESRD přímý a progresivní; STK je nutno snížit na hodnotu < 140 mm Hg, případně lze v přítomnosti manifestní proteinurie usilovat o dosažení hodnot < 130 mm Hg. O snížení proteinurie se často uvažuje jako o cíli léčby. Několik RCT jednoznačně prokázalo, že účinnější je blokáda RAS. Dosažení cílových hodnot TK obvykle vyžaduje kombinační léčbu. Antagonisty mineralokortikoidů nelze při CKD doporučit. Při hodnotách sérového kreatininu 1,5 mg/dl nebo eGF < 30 ml/ min/1,73 m2 je nutno thiazidová diuretika nahradit kličkovými diuretiky.

15

Doporučení ESH/ESC pro diagnostiku a léčbu hypertenze – verze 2013. Zkrácený překlad. Souhrnná Tab. 10: Strategie léčby hypertoniček Doporučení Třídaa Hormonální léčba a selektivní modulátory receptorů pro estrogen se nedopoIII ručují a nelze je v primární a sekundární prevenci KVO používat. Při zvažování léčby mladších perimenopauzálních žen pro těžké menopauzální symptomy je třeba zvážit přínos oproti potenciálním rizikům. Doporučuje se farmakoterapie těžké hypertenze v těhotenství I (STK > 160 mm Hg nebo DTK > 110 mm Hg). O farmakoterapii lze rovněž uvažovat u těhotných žen s přetrvávajícím IIb zvýšení TK ≥ 150/95 mm Hg a u těhotných žen s TK ≥ 140/90 mm Hg při gestační hypertenzí, subklinickým OP nebo symptomech. U žen s vysokým rizikem pre-eklampsie za předpokladu nízkého rizika IIb krvácení do trávicího traktu lze uvažovat o léčbě nízkými dávkami ASA od 12 týdnů do porodu. U fertilních žen se nedoporučuje podávání blokátorů RAS a je třeba III se ho vyvarovat. IIA Metyldopu, labetolol a nifedipin je v těhotenství třeba považovat za antihypertenziva pro přednostní použití. V neodkladných případech (pre-eklampsie) je třeba zvážit i.v. podání labetololu nebo infuzi nitroprusidu.

Úroveňb A

C C B

C B

ASA = kyselina acetysalicylová; DTK = diastolický krevní tlak; KVO = kardiovaskulární onemocnění; OP = orgánové poškození; RAS = systém renin-angiotenzin; STK = systolický krevní tlak. a Třída doporučení, bÚroveň důkazů. Souhrnná Tab. 11: Strategie léčby pacientů s diabetem Doporučení Třídaa I když zahájení antihypertenzní farmakoterapie je u diabetiků I s STK ≥ 160 mm Hg povinné, důrazně se doporučuje zahájit farmakoterapii i při STK ≥ 140 mm Hg. U pacientů s diabetem se doporučuje cílová hodnota STK < 140 mm Hg. I U pacientů s diabetem se doporučuje cílová hodnota DTK < 85 mm Hg. I Doporučují se a mohou se používat u pacientů s diabetem všechny lékové I skupiny antihypertenziv; přednost se může dávat blokátorům RAS, zvláště v přítomnosti proteinurie nebo mikroalbuminurie. Při výběru jednotlivých léků se doporučuje brát úvahu komorbidity. I Současné podávání dvou blokátorů RAS se nedoporučuje u pacientů III s diabetem a je třeba se ho vyvarovat.

Úroveňb A A A A

C C

DTK = diastolický krevní tlak; RAS = systém renin-angiotenzin; STK = systolický krevní tlak. a Třída doporučení, bÚroveň důkazů. Souhrnná Tab. 12: Strategie léčby hypertoniků s metabolickým syndromem Doporučení Třídaa Všem jedincům s metabolickým syndromem je třeba doporučit změny I životosprávy, zvláště snížení hmotnosti a cvičení. Tyto intervence nejenže pozitivně ovlivní TK, ale i metabolické složky syndromu a oddálí rozvoj diabetu. Protože je metabolický syndrom považován za „prediabetický“ stav, je třeba IIa dávat přednost antihypertenzivům potenciálně zlepšujícím nebo alespoň nezhoršují citlivost na inzulin, např. blokátorům RAS a antagonistům kalcia. Beta-blokátory (kromě vazodilatačních beta-blokátorů) a diuretika je třeba považovat pouze za doplňující léky, ideálně v kombinaci s kalium-šetřícím lékem. Při předepisování antihypertenziv se doporučuje věnovat zvláštní pozornost I u pacientů s poruchami metabolismu při TK ≥ 140/90 mm Hg až po jistém období úpravy životosprávy a udržovat TK na hodnotě < 140/90 mm Hg. Léky snižující TK se nedoporučují u jedinců s metabolickým syndromem III a vysokým normálním TK.

Úroveňb B C

B

A

RAS = systém renin-angiotenzin; TK = krevní tlak. a Třída doporučení, bÚroveň důkazů.

Při CKD 5. stadia se hypertenze běžně vyskytuje u hemodialyzovaných pacientů a významným způsobem ovlivňuje přežití. RCT u hemodialyzovaných pacientů je velmi málo a je třeba usilovat o jejich provedení.

5.10 Cerebrovaskulární onemocnění viz Souhrnná Tab. 14.

16

5.11 Srdeční onemocnění Ischemická choroba srdeční RCT antihypertenzní léčby nepřinesly jednoznačné důkazy, že cílová hodnota STK u hypertoniků s manifestní ICHS musí být < 130 mm Hg a neexistují ani jednoznačné důkazy, že je třeba zahajovat antihypertenzní léčbu u jedinců s vysokým normálním TK.

Existují důkazy o přínosu beta-blokátorů a inhibitorů ACE po nedávno prodělaném IM. U jedinců s anginou pectoris je třeba dávat přednost beta-blokátorům a antagonistům kalcia. Srdeční selhání Největším přínosem léčiv snižujících TK u hypertoniků je prevence srdečního selhání. U pacientů se srdečním selháním a se zachovanou ejekční frakci se hypertenze vyskytuje běžně; dosud však nebyla provedena žádná RCT hodnotící účinek snížení TK u této podskupiny pacientů. Fibrilace síní Hypertonikům s FiS je nutno podávat perorální antikoagulační léčbu. Bylo prokázáno, že novější léky, buď přímé inhibitory trombinu (dabigatran), nebo inhibitory fatoru Xa (rivaroxaban, apixaban) nejsou o nic horší, a v některých případech dokonce lepší než warfarin. Protože lze u většiny pacientů s FiS pozorovat vysokou komorovou frekvenci, doporučuje se léčba beta-blokátory a antagonisty kalcia nedihydropyridinového typu. O inhibitorech ACE nebo AT1-blokátorech je nutno uvažovat u pacientů s rizikem recidivy paroxysmální FiS. Hypertrofie levé komory Se snížením TK těsně souvisí zmírnění HLK. Bylo však prokázáno, že AT1-blokátory, inhibitory ACE a antagonisté kalcia jsou účinnější v regresi HLK než beta-blokátory při podobném snížení TK.

5.12 Ateroskleróza, arterioskleróza a ischemická choroba dolních končetin viz Souhrnná Tab. 16.

5.13 Sexuální dysfunkce Prevalence sexuální dysfunkce je u hypertoniků vyšší než u normotoniků, většina dostupných informací se však týká mužů. Erektilní dysfunkce je považována za nezávislý faktor KV rizika. Na erektilní dysfunkci mají neutrální nebo dokonce příznivý vliv AT1-blokátory, inhibitory ACE, antagonisté kalcia a beta-blokátory s vazodilatačním účinkem. Podávání inhibitorů fosfodiesterázy-5 hypertonikům je bezpečné.


Léčba hypertenze Souhrnná Tab. 13: Strategie léčby u hypertoniků s nefropatií Doporučení Je třeba uvažovat o snížení STK na < 140 mm Hg. V přítomnosti manifestní proteinurie lze uvažovat o STK < 130 mm Hg za předpokladu sledování změn eGFR. Blokátory RAS snižují albuminurii účinněji než jiná antihypertenziva, a u pacientů s hypertenzí jsou indikovány v přítomnosti mikroalbuminurie nebo manifestní proteinurie. Dosažení cílových hodnot TK obvykle vyžaduje kombinační léčbu; přitom se doporučuje kombinovat blokátory RAS s jinými antihypertenzivy. Kombinovat dva blokátory RAS, i když by potenciálně účinněji snižovaly proteinurii, se nedoporučuje. Antagonisty aldosteronu nelze při CKD doporučit, zvláště v kombinaci s blokátorem RAS vzhledem k riziku nadměrného snížení renálních funkcí a hyperkalémii.

Třídaa IIa IIb

Úroveňb B B

I

A

I

A

III

A

III

C

CKD (chronic kidney disease) = chronické onemocnění ledvin; eGF = vypočtená glomerulární filtrace; RAS = systém renin-angiotenzin; STK = systolický krevní tlak; TK = krevní tlak; a Třída doporučení, bÚroveň důkazů. Souhrnná Tab. 14: Strategie léčby u hypertoniků s cerebrovaskulárním onemocněním Doporučení Třídaa V prvním týdnu po akutní CMP se bez ohledu na výši TK nedoporučuje III intervenovat s antihypertenzní léčbou, i když při velmi vysokých hodnotách STK je třeba léčbu zvažovat. Antihypertenzní léčba se doporučuje u pacientů s hypertenzí s anamnézou I CMP nebo TIA, i když je počáteční STK v rozmezí 140–159 mm Hg. U hypertoniků s anamnézou CMP nebo TIA je třeba uvažovat o cílové IIa hodnotě STK < 140 mm Hg. U starších hypertoniků s anamnézou CMP nebo TIA, lze uvažovat IIb o poněkud vyšších hodnotách STK pro zahájení intervence i pro léčebný cíl. V prevenci CMP se doporučují všechny lékové režimy za předpokladu I účinného snížení TK.

Úroveňb B B B B A

CMP = cévní mozková příhoda; STK = systolický krevní tlak; TIA = tranzitorní ishcemická ataka; TK = krevní tlak. Třída doporučení, bÚroveň důkazů.

Příznivá odpověď byla popsána při užívání antagonistů mineralokortikoidů, alfa1-blokátoru doxazosinu a při dalším zvýšení dávky diuretik, a v případech poruchy renálních funkcí po nahrazení thiazidových diuretik nebo chlorthalidonu kličkovými diuretiky. Pacienty s rezistentní hypertenzí je třeba důsledně sledovat. Hodnotu TK naměřenou v ordinaci je nutno pravidelně ověřovat a provádět ABPM alespoň jednou ročně. V nedávné době byla popsána chronická stimulace elektrického pole nervů karotického sinu implantovanými přístroji, která u jedinců s rezistentní hypertenzí snížila hodnoty STK i DTK. Údaje z dlouhodobějšího sledování však byly získány pouze z omezeného počtu pacientů. Stále více se prosazujícím nefarmakologickým přístupem u rezistentní hypertenze je bilaterální destrukce renálního sympatiku radiofrekvenční ablační katetrizací. Bylo prokázáno, že tento výkon vede k výraznému snížení TK v ordinaci lékaře, které přetrvává podobu jednoho roku. V současnosti představuje renální denervance slibnou metodu, je však nutno získat další údaje.

a

Souhrnná Tab. 15: Strategie léčby u hypertoniků se srdečním onemocněním Doporučení U hypertoniků s ICHS je třeba uvažovat o cílové hodnota STK < 140 mm Hg. U hypertoniků po nedávno proběhlém IM se doporučuje podávat beta-blokátory. V případě jiných forem ICHS lze použít všechna antihypertenziva, přednost je však z důvodů symptomů (angina pectoris) třeba dávat beta-blokátorům a antagonistům kalcia. U pacientů se srdečním selháním nebo těžkou dysfunkcí LK se doporučují diuretika, beta-blokátory, inhibitory ACE, AT1-blokátory a/nebo antagonisté mineralokortikoidních receptorů; cílem je snížení mortality a hospitalizací. U pacientů se srdečním selháním a zachovanou EF neexistují důkazy přínosu antihypertenzní léčby jako takové nebo kteréhokoli konkrétního léku. U těchto pacientů i u hypertoniků se systolickou dysfunkcí je třeba uvažovat o snížení STK na hodnotu cca 140 mm Hg. Je třeba uvažovat i o léčbě podle zmírnění symptomů (městnání u diuretik, srdeční frekvence u beta-blokátorů atd.). Jako o antihypertenzivech u pacientů s rizikem nově vzniklé FiS nebo její recidivy je třeba uvažovat o inhibitorech ACE a AT1-blokátorech (a beta-blokátorech a antagonistech mineralokortikoidních receptorů v přítomnosti srdečního selhání). Podávání antihypertenziv se doporučuje u všech pacientů s HLK. U pacientů s HLK je třeba uvažovat o zahájení léčby s jedním z léků s prokázanou vyšší schopností zajistit regresi HLK: jsou to ACE inhibitory, AT1-blokátory, kalcioví antagonisté.

Třídaa IIa I

Úroveňb B A

I

A

IIa

C

IIa

C

I IIa

B B

ACE = angiotenzin-konvertující enzym; FiS; AT1-blokátory = blokátor receptoru pro angiotenzin II; EF = ejekční frakce; FiS = fibrilace síní; HLK = hypertrofie levé komory; iCHS = ischemická choroba srdeční; IM = infarkt myokardu; LK = levá komora; STK = systolický krevní tlak. a Třída doporučení, bÚroveň důkazů.

5.14 Rezistentní hypertenze Hypertenze je označována za rezistentní vůči léčbě, pokud léčebná strategie zahrnující příslušnou úpravu životosprávy plus podávání diuretika a dvou dalších antihypertenziv ve vhodných dávkách nesníží

hodnoty STK a DTK na < 140, resp. 90 mm Hg. Prevalence rezistentní hypertenze se pohybuje v rozmezí 5–30 %. Častou příčinou mylně diagnostikované rezistentní hypertenze je nedodržování předepsaného léčebného režimu.


5.15 Hypertenzní krize Hypertenzní emergence je definována jako přítomnost velmi vysokého STK nebo DTK (> 180 mm Hg, resp. > 120 mm Hg) spolu s ischemickým OP (retina, ledviny, srdce nebo mozek). V současnosti je léčba založena na podávání léčiv, která lze aplikovat i.v. a jejich dávky titrovat.

5.16 Perioperační léčba hypertenze Je třeba vyvarovat se náhlého vysazení clonidinu nebo beta-blokátorů. V den chirurgického výkonu se diuretika nesmí podávat.

5.17 Renovaskulární hypertenze Stenóza renální tepny na podkladě aterosklerózy se vyskytuje poměrně často. Stále probíhá diskuse, zda jsou pro pacienty s hypertenzí nebo renální nedostatečností přínosné intervence, hlavně perkutánní zavedení stenu do renální tepny. Existují přesvědčivé informace v prospěch tohoto výkonu u mladších pacientů (hlavně žen) s neúspěšně léčenou hypertenzí při fibromuskulární hyperplazii; naproti tomu u renovaskulární hypertenze aterosklerotické etiologie nebyla tato otázka dosud jednoznačně vyřešena.

17

Léčba hypertenze Souhrnná Tab. 16: Strategie léčby hypertoniků s aterosklerózou, arteriosklerózou a ischemickou chorobou dolních končetin Doporučení Třídaa Úroveňb V přítomnosti aterosklerózy v oblasti karotid je třeba uvažovat o předepsání IIa B antagonistů kalcia a inhibitorů ACE, protože tato léčiva zpomalují progresi aterosklerózy prokazatelně účinněji než diuretika a beta-blokátory. U hypertoniků s hodnotou PWV > 10 m/s je třeba uvažovat o všech antihyIIa B pertenzivech za předpokladu stabilního snížení TK na < 140 mm Hg. Antihypertenzní léčba se doporučuje u hypertoniků s ICHDK k dosažení cíloI A vé hodnoty < 140/90 mm Hg vzhledem k vyššímu riziku IM, CMP, srdečního selhání a KV úmrtí. I když je nutné důkladné sledovaní pacientů, lze uvažovat o beta-blokátoIIb A rech pro léčbu arteriální hypertenze u pacientů s ICHDK, protože se nezdá, že by jejich používání bylo spojeno s exacerbací symptomů ICHDK. ACE = angiotenzin-konvertující enzym; CMP = cévní mozková příhoda; ICHDK = ischemická choroba dolních končetin; IM = infarkt myokardu; PWV (pulse wave velocity) = rychlost pulzní vlny; aTřída doporučení, bÚroveň důkazů. Souhrnná Tab. 17: Strategie léčby pacientů s rezistentní hypertenzí Doporučení U pacientů s rezistentní hypertenzí se doporučuje, aby lékař zkontroloval, zda léčiva zahrnutá do používaného režimu kombinační léčby mají vůbec nějaký antihypertenzní účinek a v případě nulového nebo minimálního účinku tyto léky vysadil. Je třeba uvažovat o podávání antagonistů mineralokortikodních receptorů, amiloridu a alfa-I blokátoru doxazosinu, pokud nejsou kontraindikovány. V případě neúčinné farmakoterapie lze uvažovat o invazivních výkonech, např. renální denervaci a stimulaci baroreceptorů. Dokud nebude k dispozici více důkazů o dlouhodobé účinnosti a bezpečnosti renální denervace a stimulace baroreceptorů, doporučuje se ponechat tyto výkony v rukou zkušených operatérů a diagnostiku a sledování pacientů omezit na hypertenzní centra. Doporučuje se uvažovat o invazivních postupech pouze u pacientů se skutečnou rezistentní hypertenzí s STK ≥ 160 mm Hg nebo DTK ≥ 110 mm Hg a zvýšením TK potvrzeným pomocí ABPM.

Třídaa I

Úroveňb C

5.18 Primární aldosteronismus V dokumentovaných případech unilaterálního primárního aldosteronismu, vyvolaného buď aldosteron-produkovaným adenomem nebo unilaterální adrenální hyperplázií, je léčbou volby unilaterální laparoskopická adrenalektomie; léčba antagonisty mineralokortikoidů je indikována u pacientů s oboustranným postižením nadledvin. Je nutno najít nejnižší účinnou dávku spironolaktonu; incidence gynekomastie při užívání spironolaktonu závisí na dávce.

6. Léčba přidružených rizikových faktorů viz Souhrnná Tab. 18.

IIa

B

7. Sledování hypertoniků

IIb

C

I

C

I

C

Po zahájení antihypertenzní léčby musí pacient docházet na kontrolu každé 2 až 4 týdny, kdy se hodnotí účinek léčby na TK i případné nežádoucí účinky. Po dosažení cílové hodnoty lze interval kontrol prodloužit na 3 až 6 měsíců. Další kontrolní vyšetření již může provádět zdravotnický personál bez vysokoškolského vzdělání, např. zdravotní sestry. U stabilizovaných pacientů může být přijatelnou alternativou HBPM a elektronická komunikace s lékařem (sms, e-mail, sociální sítě nebo automatické odesílání hodnot naměřených pomocí HBPM). Přesto je vhodné kontrolovat rizikové faktory a asymptomatické OP alespoň každé roky. U jedinců s vysokým normálním TK nebo WCH, i pokud nejsou léčeni, je nutno naplánovat pravidelná vyšetření (minimálně jednou ročně) s měřením TK v ordinaci lékaře i mimo ni a s kontrolou profilu KV rizika.

ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) = ambulantní monitorování krevního tlaku; DTK = diastolický krevní tlak; STK = systolický krevní tlak; TK = krevní tlak; aTřída doporučení, bÚroveň důkazů. Souhrnná Tab. 18: Léčba rizikových faktorů spojených s hypertenzí Doporučení Třídaa U hypertoniků se středně vysokým až vysokým KV rizikem se doporučuje I se použít léčbu statiny s cílem dosažení hodnoty cholesterolu lipoproteinů o nízké hustotě < 3,0 mmol/ (115 mg/dl). Při manifestní ICHS se doporučuje provádět léčbu statiny k dosažení hodnoty I cholesterolu lipoproteinů o nízké hustotě < 1,8 mmol/l (70 mg/dl). U hypertoniků s prodělanými KV příhodami se doporučuje antiagregační I léčba, zvláště kyselina acetylsalicylová v nízké dávce. O kyselině acetylsalicylové je třeba rovněž uvažovat s hypertoniků se IIa sníženými renálními funkcemi nebo vysokým KV rizikem za předpokladu dobré úpravy TK. Kyselina acetylsalicylová se nedoporučuje v prevenci KVO u hypertoniků III s nízkým až středně vysokým rizikem, u nichž jsou absolutní přínos a potenciální škodlivost v rovnováze. U hypertoniků s diabetem se doporučuje cílová hodnota HbA1c < 7,0 % I v kombinaci s antidiabetickou léčbou. U křehčích starších pacientů s dlouhodobější diagnózou diabetu, několika komorbiditami a vysokým rizikem je třeba uvažovat o cílové hodnotě HbA1c 7,5–8,0 %.

Úroveňb A A A B

A

B

HbA1c = glykovaný hemoglobin; ICHS = ischemická choroba srdeční; KV = kardiovaskulární; KVO = kardiovaskulární onemocnění; TK = krevní tlak; aTřída doporučení, bÚroveň důkazů. Seznam zkratek ABPM Ambulantní monitorování krevního tlaku ACE Angiotenzin konvertující enzym CKD Chronické postižení ledvin CMP Cévní mozková příhoda eGFR Odhadnutá glomerulární filtrace EKG Elektrokardiogram Evropská společnost pro hypertenzi/ ESH/ESC Evropská kardiologická společnost ESRD Konečné stádium renální insuficience FiS Fibrilace síní HBPM Domácí měření krevního tlaku

18

HLK ICHDK ICHS IM KV OP PWV RAS RCT STK, DTK WCH

Hypertrofie levé komory Ischemická choroba dolních končetin Ischemická choroba srdeční Infarkt myokardu Kardiovaskulární Orgánové poškození Rychlost pulzové vlny Systém renin – angiotenzin – aldosteron Randomizovaná kontrolovaná studie Systolický, diastolický krevní tlak Hypertenze bílého pláště


Hlavní myšlenky a nové aspekty Evropských doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc. II. interní klinika LF UK a FN Plzeň Komentář Společná doporučení Evropské hypertenzní a Evropské kardiologické společnosti byla publikována v červenci letošního roku [1] a poprvé prezentována na sjezdu ESH v červnu v Miláně. Navazují na předchozí doporučení z roku 2007 [2]; oproti nim jsou nově klasifikovány prakticky všechny dopor učené postupy, tj. je uváděna třída doporučení I-III a úroveň evidence A–C. Co se týká definice a klasifikace hypertenze, ta je stejná jako v předchozích evropských doporučeních a také shodná s kategoriemi uváděnými v doporučeních České společnosti pro hypertenzi [3]. K odhadu celkového kardiovaskulárního rizika jsou doporučovány dva systémy, a to jednak SCORE a jednak speciální systém pro hypertoniky zavedený již v předchozích doporučeních – ten je založen na třídách TK a přítomnosti přidružených faktorů a nemocí. Text je pouze popisuje a nestanoví, kdy použít který systém. Také se nevyjadřuje k tomu, zda a jak používat stratifikační systémy u léčených hypertoniků. Takto pojatá stratifikace rizika má význam jako vědecký nástroj pro studie a pro epidemiologii spíše nežli jako nástroj pro klinickou praxi. Naproti tomu je zajímavým způsobem diskutován problém stratifikace u mladých jedinců, kteří jen zřídka dosahují vysokého absolutního rizika, a je konstatováno, že u mladých hypertoniků máme zahajovat léčbu i tehdy, je-li absolutní riziko nízké, abychom oddálili případné další komplikace. Pro diagnostiku hyper tenze je stále základem měření TK v ordinaci, protože drtivá většina studií u hypertenze vychází z tohoto způsobu měření; v tom je shoda s českými doporučeními. Nově je krátce pojednáno o automatickém měření

TK ve zdravotnickém zařízení mimo ordinaci: takto naměřené hodnoty vykazují lepší reprodukovatelnost a mají blíže k průměru denního ambulantního monitorování. Při měření mimo ordinaci se nejčastěji používá ambulantní monitorování nebo domácí měření TK pacientem. Tyto metody poskytují poněkud rozdílné výsledky, a proto doporučení uvádějí, že jedna metoda nenahrazuje druhou: má na ně být nahlíženo jako na komplementární a nikoli identické. Kdy kterou z nich vybrat závisí na okolnostech, jako jsou dostupnost a spolupráce nemocného. Provádění ambulantního monitorování je vhodnější spíše pro specializovanou péči a domácí měření pro lékaře první linie. Protože měření TK v ordinaci zůstává nejdůležitější, měření mimo ordinaci se doporučuje provádět jen ve speciálních situacích, které jsou vyjmenovány – i zde je shoda s českými doporučeními. Hranice hypertenze při jednotlivých způsobech měření zůstávají nezměněny oproti předchozím doporučením. Doporučení se stavějí poněkud skepticky k měření centrálního TK odhadem z analýzy pulzové vlny: nepodařilo se totiž prokázat, že by toto vyšetření představovalo jasný přínos z hlediska rozhodování o léčbě nemocného. Jedinou výjimkou je situace, kdy mladému jedinci zjistíme izolovanou systolickou hypertenzi: takový jedinec může může mít zvýšený pouze periferní TK, ale centrální TK bývá normální; v tom případě je namístě pouhé sledování a vyčkávání s léčbou. V části věnované léčebným aspektům doporučení konstatují, že farmakologická léčba má být nepochybně zahájena u nemocných s hypertenzí 2. a 3. stupně a dále u hypertenze 1. stupně, pokud je spojena s vysokým KV rizikem.


Diskutovanou oblastí zůstává zda léčit nízkorizikové hypertoniky 1. stupně: u těchto nemocných máme málo dat, ale nedávno provedená metaanalýza ukázala, že existuje trend ke snížení výskytu cévních mozkových příhod; aktivní léčba v této situaci tedy není chybou (stejný přístup zaujala i česká doporučení). Farmakologická léčba u starších nemocných s hypertenzí 1. stupně zůstává otazná, protože všechny studie hypertenze ve stáří byly provedeny u jedinců se vstupním STK > 160 mm Hg. U nemocných s vysokým normálním TK nemá být antihypertenzní léčba zahajována u žádného nemocného bez ohledu na jeho komorbidity. Oproti dřívějším evropským doporučením došlo ke změně ohledně cílového TK: současná doporučení zaujímají konzervativnější přístup a doporučují za cílový STK < 140 mm Hg u všech nemocných včetně diabetiků, nemocných s ledvinným onemocněním a po mozkové nebo srdeční příhodě. Co se týká DTK, je doporučena cílová hodnota < 90 mm Hg pro všechny nemocné s výjimkou diabetiků, kde je doporučeno dosažení DTK < 85 mm Hg. Je zajímavé, nakolik se jednotlivá doporučení liší právě v tomto bodu, a to nejvíce u diabetiků. Na jaře letošního roku byla publikována data, shromážděná Mezinárodní společností pro hypertenzi, ukazující, že zhruba polovina národních společností dopor učuje přísnější kontrolu u vysokorizikových nemocných, zejména u diabetiků (většinou < 130/80 mm Hg) a druhá polovina je naopak konzervativnější. Česká doporučení považují za cíl u vysokorizikových hypertoniků dosažení hodnoty kolem 130/80 mm Hg. Co se týká výběru antihypertenzní léčby, výčet základních antihypertenzív se nemění – jsou jimi betablokátory, diuretika, kalcioví antagonisté, ACE

19

Léčba hypertenze inhibitory a sartany. Doporučení považují všechny tyto skupiny za rovnocenné; za nejdůležitější mechanizmus považují samo snížení TK a rozdíly ve výskytu kardiovaskulárních příhod při použití různých skupin považují za malé. Kombinační léčba je nadále preferována, a to včetně používání fixních kombinací. Mezi nejvíce osvědčené dvojkombinace patří ACEI + diuretika, ACEI + BKK, ARB + diuretika, ARB + BKK a diuretika + BKK; méně testované jsou kombinace betablokátorů s ostatními antihypertenzívy a kombinace dalších antihyper tenzív (alfablokátor ů a centrálních antihypertenzív) s jakýmikoliv jinými antihypertenzívy. Nedopor učenou kombinací je ACEI + ARB. Doporučení se jen stručně věnují nové metodě renální denervace. Konstatují, že jde o nadějnou metodu, ale že jsou zapotřebí další studie k tomu, abychom znali přesněji

dlouhodobou bezpečnost a účinnost léčby a dále aby bylo možné predikovat, u kterého nemocného bude metoda účinná. Dener vace mají zůstat v rukou specializovaných pracovišť a hypertenzních center. Nová evropská doporučení mají stejně jako předchozí velký rozsah – 76 stran velkého formátu. Již jejich rozsahem je dáno, že nejsou pojata jako návod pro klinickou praxi, ale spíše jako teoretický rozbor problematiky. Z pohledu hypertenziologie jako vědy jistě představu jí cenný materiál, protože obsahují mnoho dat o hypertenzi z různých aspektů a také velké množství citací (celkem 735). V části věnované terapii hypertenze jsou výrazně potlačeny rozdílnosti mezi jednotliv ými skupinami antihypertenzív známé z několika důležitých studií (např. L IFE , A S COT, ACCOMPL I SH) a základní tezí je rovnocennost všech antihypertenzív. V textu je rozebíráno

mnoho farmakologických studií, ale ne vždy je z jejich výsledků vyvozen jasný závěr. Přístup k výsledkům studií je někdy nevyvážený, některé významné studie jsou rozebrány povrchně (viz např. kapitola o léčbě hypertenze po cévní mozkové příhodě). Sekundární hypertenze je vzhledem k rozsáhlosti celého textu pojata stručně. Doporučení ESH/ESC mají tedy nepochybně své slabiny – ostatně jako každá doporučení – a možná že svůj podíl na tom má i velký počet autorů a recenzentů, kdy je těžké najít konsenzus všech zúčastněných. Publikování těchto doporučení není přelomovou událostí v oblasti hypertenze, ale na druhou stranu představují text hodný studia. Nepochybně zůstává mnoho bodů, v kterých se názory expertů liší, a diskuse o problémech v diagnostice a léčbě hypertenze bude pokračovat.

management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25: 1105-1187. 3. Filipovský J, Widimský J Jr., Ceral J, Cífková R, Horký K, Linhart A, Monhart V, Rosolová H, Seidlerová J, Souček M, Špinar J, Vítovec

J, Widimský J. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř Lék 2012; 58: 785– 801.

LITERatura: 1. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2013; 31: 1281-1357. 2. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A,Cifkova R, Fagard R, et al. 2007 guidelines for the

20


Doporučení KDIGO pro léčbu krevního tlaku u nemocných s chronickým onemocněním ledvin 2012 KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2012; 2 (5): 337-414.

prof. MUDr. Václav Monhart, CSc.

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha, Nefrologická ambulamce Synlab s.r.o., Praha V závěru roku 2012 byla zveřejněná doporučení pro léčbu zvýšeného krevního tlaku (TK) u nemocných s chronickým onemocněním ledvin (chronic kidney disease = CKD). Text připravila pracovní skupina KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) pod vedením G. J. Beckera a D.C. Wheelera. Doporučení mají 78 stran textu včetně 85 tabulek. Literatura zahrnuje 453 citací [1]. Text navazuje na Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) Clinical Practice Guideline z roku 2004 [2]. Cílem doporučení KDIGO 2012 byla aktualizace postupů pro klinickou praxi doplněním poznatků z posledních 10 let. Nová doporučení vychází ze zhodnocení 55 randomizovaných kontrolovaných studií, které se věnovaly problematice TK u pacientů CKD. K nim bylo přiřazeno dalších 14 studií, které byly dostupné u podskupin pacientů s CKD. Rozbor vychází z metodologie GRADE (Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation), která rozlišuje dva stupně doporučení [3]: 1 (přesvědčivé) a 2 (diskutabilní) a 4 stupně kvality důkazů: A (vysoká) – skutečný efekt daného postupu je blízký odhadovanému účinku; B (střední) – skutečný efekt je pravděpodobně blízký odhadovanému účinku, ale může být i značně odlišný; C (nízká) – skutečný efekt může být od odhadovaného účinku značně odlišný a D (velmi nízká) – odhad efektu daného postupu velmi nejistý a často velmi vzdálený od odhadovaného. Věrohodnost doporučení je vyjádřena škálou od 1A do 2D, která umožňuje formulovat definitivní stanovisko: a) doporučujeme (daný postup by měl být určen pro většinu nemocných; b) navrhujeme (v dané situaci lze uvážit použití různých postupů). Některá tvrzení vycházející z obecně přijatého ná-

zoru nebo bez adekvátních důkazů, jsou označovaná jako „not graded“ Doporučení jsou rozdělena do osmi kapitol: 1) Úvod; 2) Nefarmakologické a farmakologické postupy ke snížení TK u nemocných s CKD ND; 3) Léčba TK u nemocných s CKD ND bez diabetes mellitus; 4) Léčba TK u nemocných s CKD ND a diabetes mellitus; 5) Léčba TK u příjemců transplantované ledviny – CKD T; 6) Léčba TK u dětí s CKD ND; 7) Léčba TK u starších osob s CKD ND; 8) Budoucí směřování a kontroverze.

1. Úvodní kapitola Terminologie – nebyl použit termín „hypertenze“, ale širší pojem „krevní tlak“. Důvodem je obtížnost přesné definice hodnoty cílového TK vhodné pro všechny subpopulace CKD. „Ideální“ TK se může u jednotlivých pacientů lišit v závislosti na přítomnosti a závažnosti dalších faktorů – albuminurie/ proteinurie, kardiovaskulárních (KV) rizikových faktorů a komorbidit.

Definice CKD vycházela z KDOQI klasifikačního systému [4] (Tab. 1). Zařazeni byli dospělí pacienti s CKD neléčeným dialýzou (CKD ND) a příjemci transplantované ledviny (CKD T). Samostatná pojednání patří diabetikům, nediabetikům, dětem a starším pacientům s CKD. V doporučení nejsou zahrnuti pacienti léčení dialýzou (CKD 5D). Hodnocení TK se opírá o opakované měření TK u pacientů CKD v ordinaci. Nebylo zahrnuté 24 hod ambulantní monitorování TK, protože existuje pouze jedna velká studie s AMTK, a to u dětských pacientů s CKD. Albuminurie a proteinurie byly kvantifikované na základě nedávné KDIGO controversies conference ve třech kategoriích (5): > 300 mg/24 hod ( „ m a k ro a l b u m i n u r i e “ ) , 3 0 – 300 mg/24 hod („mikroalbuminurie“) a < 30 mg/24 hod („normální až vysoká normální albuminurie“) (Tab. 2).

Tab. 1: Klasifikace CKD (upraveno podle 4) Stadium CKD GF (ml/s/1,73 m2 ) 1. Poškození ledvin s ≥ 1,5 normální či zvýšenou GF 2. Poškození ledvin s lehce 1,00–1,49 sníženou GF 3. Mírná chronická renální 0,50–0,99 insuficience 4. Závažná chronická renální 0,50–0,74 5. Chronické selhání ledvin < 0,25 nebo dialýza

GF (ml/min/1,73 m2 ) ≥ 90 60–89 30–59 30–44 < 15 nebo dialýza

GF – glomerulární filtrace Tab. 2: Kategorie albuminurie a proteinurie (upraveno podle 1) Normální až lehce Středně zvýšená zvýšená AU (mg/24 hod) < 30 30–300 PU (mg/24 hod) < 150 150–500 A/Kr (mg/mmol) <3 3–30 A/Kr (mg/g) < 30 30–300 P/Kr (mg/mmol) < 15 15–50 P/Kr (mg/g) < 150 150–500

Výrazně zvýšená > 300 > 500 > 30 > 300 > 50 > 500

AU – albuminurie, PU – proteinurie, A/Kr – poměr albumin/kreatinin, P/Kr – poměr protein/kreatinin (převod z mg/g na mg/mmol – násobit 0,113)


21

Doporučení KDIGO pro léčbu krevního tlaku u nemocných s chronickým onemocněním ledvin 2012 Za normální albuminurii se považují hodnoty < 10 mg/24 hod a za vysokou normální albuminurii rozmezí 10–29 mg/24 hod. Výše albuminurie predikuje nejen progresi CKD, ale také KV morbiditu/mortalitu. Hodnocení efektu kontroly TK u pacientů s CKD se soustředilo na progresi renálního postižení a výskyt KV onemocnění (včetně cévních mozkových příhod). U méně závažných CKD (stadia 1–3) byly sledované změny glomerulární filtrace (GF) či zdvojnásobení výchozí hodnoty sérového kreatininu, u závažnějších CKD (stadia 4–5) dosažení potřeby náhrady funkce ledvin nebo úmrtí z renálních příčin. KV příhody jsou hlavní příčinou úmrtí pacientů s CKD a úspěšná kontrola TK snižuje KV morbiditu a mortalitu u CKD ND.

2. Nefarmakologická a farmakologická léčba TK u nemocných s CKD Snížení TK příznivě ovlivňuje KV riziko a progresi CKD, na druhé straně může vyvolat nežádoucí účinky následkem poklesu mozkové perfúze a zhoršení renální funkce. U pacientů s CKD bývá obtížnější dosáhnout kontroly TK, především u osob starších a s přidruženými onemocněními. Zvýšená tuhost tepenných stěn vede k nárůstu pulzního tlaku. Snaha o úpravu vyššího systolického TK (STK) vede k nežádoucímu poklesu diastolického TK (DTK) provázenému vyšší morbiditou a mortalitou. Dosud chybí dostatečné důkazy pro definici nejnižších cílových hodnot TK u jedinců s CKD. Nefarmakologická opatření Změna životního stylu u nemocných s CKD podporuje snížení TK a zlepšení KV prognózy. Vliv nefarmakologických

opatření na TK a riziko KV a jiných onemocnění prokázaly četné observační studie u běžné populace. U pacientů s CKD, kteří mají ve srovnání s osobami s normální funkcí ledvin vyšší hodnoty TK, se předpokládá příznivý vliv nefarmakologické léčby. Celkovou strategii a nefarmakologická opatření uvádí (Tab. 3). Dosažení a udržení optimální tělesné hmotnosti pomáhá snižovat TK jak v obecné populaci, tak podle výsledků observačních studií i u pacientů s CKD. Má řadu dalších příznivých účinků – snížení proteinurie/albuminurie, zlepšení lipidového spektra a zvýšení inzulinové senzitivity. Optimální tělesná hmotnost má vliv na dlouhodobou prognózu CKD, především ve stadiích 1–2. Obezřetnost musí být u pokročilejších stadií CKD (3–5), kde rozvoj malnutrice znamená nepříznivou prognózu. Omezení příjmu kuchyňské soli na 5 g/den je levným a důležitým opatřením při snižování TK v obecné populaci. U pacientů s CKD je retence soli častou příčinou zvýšení TK. Redukce jejího příjmu kompenzuje poruchu ledvin spočívající v nemožnosti vyloučit močí dostatečné množství soli. Opatrnost je nutná u CKD při některých tubulárních nemocí (polyurie se zvýšenou natriurézou), kde je riziko hypovolemie a elektrolytové dysbalance. Tělesná aktivita alespoň 30 minut 5krát týdně je podle výsledků studií u obecné populace prospěšná při snížení TK. Stejný efekt se předpokládá u pacientů s CKD (ale chybí důkazy z randomizovaných studií). U pokročilejších CKD bývá omezená schopnost fyzické aktivity.

Tab. 3: Celková strategie a nefarmakologická opatření u CKD) Doporučení/návrhy Stupeň doporučení Individualizovat cílový TK a léčbu s ohledem na věk, přítomnost KVO a ostatních komorbidit, přítomnost Not graded či chybění retinopatie (CKD s DM) a toleranci léčby Dosažení či udržení optimální tělesné hmotnosti 1 (BMI 20–25 kg/m2) Omezení příjmu kuchyňské soli pod 5 g/den 1 Tělesná aktivita alespoň 30 minut 5x týdně 1 Omezení konzumace alkoholu do 2 nápojů/den 2 u mužů a 1 nápoje/den u žen CKD – chronické onemocnění ledvin, KVO – kardiovaskulární onemocnění, DM – diabetes mellitus

22

Úroveň důkazů

D C D D

Omezení konzumace alkoholu, který při vyšším příjmu může vést k akutnímu i déletrvajícímu zvýšení TK, pomáhá u obecné populace k jeho snížení. I přes chybění dat od pacientů s CKD se předpokládá obdobný účinek. Definice jednoho standardního nápoje ale není jednotná – v různých zemích se pohybuje od 8 do 19,7 g absolutního alkoholu (10 g alkoholu je v 30 ml destilátu, 1 dcl vína nebo 300–500 ml piva). Další intervence: Kouření je významným ovlivnitelným rizikovým faktorem KV rizika jak u obecné populace, tak u pacientů s CKD. Pro doporučení dietních opatření (suplementace draslíku a magnesia, podávání rybího oleje) nejsou u CKD v současnosti dostatečné důkazy. Farmakologická léčba Dosažení cílových hodnot TK u pacientů s CKD vyžaduje podávání 3 a více antihypertenziv. S výjimkou inhibitorů ACE/AT1-blokátorů, které jsou potřebné k ovlivnění albuminurie nebo proteinurie, nejsou dostatečné důkazy u dalších antihypertenziv pro jejich upřednostnění při kontrole TK, ani pro výběr antihypertenziva 2. a 3. volby. V současnosti je zřejmý trend přizpůsobení antihypertenzní léčby individuálním potřebám pacienta, který zohledňuje přítomnost albuminurie/ proteinurie, komorbidit, přidružené medikace a možných vedlejších účinků. Informace potřebné pro volbu optimálního režimu farmakoterapie TK u pokročilejších CKD (např.biologický poločas a úprava dávkování), jsou dostupné v doporučeních pro léčbu CKD stadia 5D (6). Porucha fyziologické regulace TK ve spánku (nondipping a reverzní dipping) zvyšuje u pacientů s CKD renální i KV riziko. Dosud není zřejmé (na rozdíl od esenciální hypertenze), zda strategie večerního podávání léků může snížením nočního TK zlepšit prognózu pacientů s CKD. Všeobecně se předpokládá, že účinnost dostupných antihypertenziv při snižování TK je srovnatelná, i když klinické studie jsou svým zaměřením nejednotné. Pokud byly randomizované podle stanoveného cílového TK, nebyly jednotné v režimu dávkování antihypertenziv. Stejně tak u studií


Léčba hypertenze porovnávajících účinnost odlišných kombinací antihypertenziv byla randomizace jen podle léčiva první volby. Stále mají platnost 2004 KDOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease [2] obsahující informace o farmakologii a praktickém použití dostupných antihypertenziv, včetně indikací, dávkování, vedlejších účinků a kontraindikací, strategie ke zlepšení adherence a upozornění na nevhodnost některých kombinací. Nynější doporučení KDIGO shrnují specifické aspekty použití antihypertenziv u pacientů s CKD. Protože systém renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) má stěžejní úlohu v regulaci TK, je evidentním cílem léčby snižující TK. Hlavními blokátory RAAS jsou inhibitory ACE, AT1-blokátory, antagonisté aldosteronu a přímé inhibitory reninu. Rovněž beta-blokátory interferují s RAAS. Při kombinační

léčbě se antihypertezní i antiproteinurický účinek inhibitorů ACE/AT1-blokátorů zvyšuje omezením příjmu soli a kombinací s diuretiky. Akceptovatelná je i kombinací s beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů. Současné podání inhibitorů ACE/AT1-blokátorů s antagonisty aldosteronu je kontroverzní pro riziko hyperkalemie a poklesu GF. Je možná kombinace s alfa-blokátory a centrálně působícími alfa-adrenergními agonisty.

C

D

5. Léčba TK u příjemců transplantované ledviny – CKD T

Populace nedialyzovaných pacientů s CKD bez diabetu je rozdělena podle výše albuminurie. Pacienti s CKD a mikroalbuminurií/proteinurií jsou ve vysokém riziku KV onemocnění a progrese renálního postižení. Pro chybění dostatečných dat nelze doporučení vztahovat nejen ke stadiu CKD, ale ani k příčině CKD. Doporučení a návrhy (Tab. 4) vy-

Tab. 5: Léčba TK u nemocných s CKD a diabetes mellitus Doporučení/návrhy Stupeň doporučení Doporučení, aby u dospělých diabetiků s CKD, albuminurií < 30 mg/24 hod a STK > 140 mm Hg nebo 1 DTK > 90 mm Hg bylo antihypertenzivní léčbou dosaženo STK ≤ 140 mm Hg a DTK ≤ 90 mm Hg Návrh, aby u dospělých diabetiků s CKD, albuminurií > 30 mg/24 hod a STK > 130 mm Hg nebo DTK 2 > 80 mm Hg bylo antihypertenzivní léčbou dosaženo STK ≤ 130 mm Hg a DTK ≤ 80 mm Hg Návrh, aby u dospělých diabetiků s CKD a albuminurií 30-300 mg/24 hod indikovaných k léčbě antihyper2 tenzivy byly použité inhibitory ACE/AT1 blokátory Doporučení, aby u dospělých diabetiků s CKD a albuminurií > 300 mg/24 hod indikovaných k léčbě 1 antihypertenzivy byly použité použité inhibitory ACE/AT1-blokátory

4. Léčba TK u nemocných s CKD ND a diabetes mellitus Termín „diabetes s CKD“ místo dřívějšího „diabetická nefropatie“ nebo „diabetické onemocnění ledvin“ lépe vystihuje skutečnost, protože: a) část pacientů s diabetem a CKD může mít jinou příčinu nefropatie (nefroangiosklerózu, ateroembolickou CKD, renovaskulární onemocnění nebo glomerulonefritidu); b) klasické histologické projevy diabetické nefropatie mohou být i bez zvýšené albuminurie; c) u některých diabetiků s progredujícím poklesem GF chybí přechod z mikroalbuminurie do proteinurie. Prevalence mikroalbuminurie (nejčasnější manifestace CKD u pacientů s diabetem) po 10 letech trvání diabetu dosahuje 25% a roční rychlost progrese do manifestní nefropatie je přibližně 3%. Riziko vzniku/progrese mikroalbuminurie úzce souvisí s výší TK. Výchozí TK je určující pro riziko renálního selhání. Diabetes zvyšuje 2–3 násobně riziko KV onemocnění bez ohledu na výši TK a s přítomností CKD toto riziko dále narůstá. Doporučení/ návrhy cílových hodnot TK a léčebné strategie uvádí (Tab. 5).

3. Léčba TK u nemocných s CKD ND bez diabetes mellitus

Tab. 4: Léčba TK u nemocných s CKD bez diabetes mellitus Doporučení/návrhy Stupeň doporučení Doporučení, aby u dospělých nediabetiků s CKD, albuminurií < 30 mg/24 hod a STK > 140 mm Hg 1 nebo DTK > 90 mm Hg bylo antihypertenzivní léčbou dosaženo STK ≤ 140 mm Hg a DTK ≤ 90 mm Hg Návrh, aby u dospělých nediabetiků s CKD, albuminurií 30 – 300 mg/24 hod a STK > 130 mm Hg ne2 bo DTK > 80 mm Hg bylo antihypertenzivní léčbou dosaženo STK ≤ 130 mm Hg a DTK ≤ 80 mm Hg Návrh, aby u dospělých nediabetiků s CKD, albuminurií > 300 mg/24 hod a STK > 130 mm Hg nebo DTK 2 > 80 mm Hg bylo antihypertenzivní léčbou dosaženo STK ≤ 130 mm Hg a DTK ≤ 80 mm Hg. Návrh, aby u dospělých nediabetiků s CKD a albuminurií 30 – 300 mg/24 hod indikovaných 2 k léčbě antihypertenzivy byly použité inhibitory ACE/AT1-blokátory Doporučení, aby u dospělých nediabetiků s CKD a albuminurií > 300 mg/24 hod indikovaných k léč1 bě antihypertenzivy byly použité inhibitory ACE/ AT1-blokátory

chází z nejvýše akceptovatelného TK (pro nejnižší přijatelný TK chybí důkazy) a závažnosti albuminurie.

Úroveň důkazů B

D

B

Úroveň důkazů B

D

D

B


Zvýšený TK po transplantaci ledviny zhoršuje přežití štěpu a zvyšuje KV i celkovou mortalitu. Důkazy z klinických studií pro úpravu TK po transplantaci ledvin jsou omezené (krátkodobé studie, z nichž většina nesplňovala kritéria pro zařazení do hodnocení). Podle doporučení KDIGO zaměřeného na péči o příjemce transplantátu by měl být cílový TK ≤130/80 mm Hg [7]. Z hlediska individualizované léčby může řada okolností (doba od transplantace, léčba kalcineurinovými inhibitory, albuminurie, komorbidity) ovlivnit volbu antihypertenziva (Tab. 6). V počáteční léčbě zvýšeného TK jsou výhodné dihydropyridinové kalciové blokátory – dilatují aferentní arteriolu glomerulu a zmírňují vazokonstrikční efekt kalcineurinových inhibitorů.

23

Doporučení KDIGO pro léčbu krevního tlaku u nemocných s chronickým onemocněním ledvin 2012 Tab. 6: Léčba TK u dospělých příjemců transplantované ledviny Doporučení/návrhy Stupeň doporučení Návrh, aby u dospělých příjemců transplantované ledviny s STK > 130 mm Hg nebo DTK > 80 mm 2 Hg bylo léčbou dosaženo STK ≤ 130 mm Hg a DTK ≤ 80 mm Hg Výběr léku ke snížení TK u dospělých příjemců transplantované ledviny má zohlednit dobu od provedení transplantace, užívání kalcineurinových Not graded inhibitorů, přítomnost/nepřítomnost trvale zvýšené albuminurie a ostatních komorbidit. Tab. 7: Léčba TK u dětí s CKD Doporučení/návrhy Stupeň doporučení Doporučení u dětí s CKD zahájit léčbu zvýšeného TK, který trvale přesahuje 90. percentil pro věk, pohlaví 1 a výšku Návrh u dětí s CKD (zvláště s proteinurií) snižovat TK k cílových hodnotám ≤ 50. percentilu pro věk, 2 pohlaví a výšku, pokud nebudou projevy hypotenze Návrh u dětí s CKD ke snížení TK inhibitory ACE/ 2 AT1-blokátory bez ohledu na výši proteinurie

Inhibitory ACE/AT1-blokátory se pro možnost akutního hemodynamického účinku podávají až za 3–4 měsíce od transplantace ledviny.

6. Léčba TK u dětí s CKD Více jak polovina dětí s CKD má vyšší TK a také progrese do selhání ledvin je rychlejší u hypertenzních dětí s CKD ve srovnání s normotenzními. U mladých dospělých jedinců, jejichž CKD vzniklo v dětském věku, je extrémně vysoké riziko KV úmrtí. Pro hodnocení TK se preferuje auskultační metoda měření a referenční tabulky percentilů TK pro věk, pohlaví a výšku. U dětí je výhodné použití 24 hodinové ambulantní monitorace TK, které může prokázat v tomto věku častou maskovanou hypertenzi. U dětí bez CKD se za hypertenzi považuje průměr systolického nebo diastolického TK ≥ 90. percentil pro věk, pohlaví a výšku získaný při třech a více měřeních (2, 8). Přetrvávání zvýšeného TK u dětí je spojeno s pozdějšími závažnými důsledky v podobě orgánového poškození, např. hypertrofie levé srdeční komory a zvýšené šíře intimy-medie karotických tepen. Cílové hodnoty TK u dětí s CKD a návrhy léčby uvádí (Tab. 7). Do kombinační léčby s inhibitory ACE/AT1-blokátory jsou 2.volbou diuretika nebo blokátory kalciových kanálů. Limitací návrhu je chybění randomizovaných kontrolovaných studií u dětí. Vše je založeno na výsledcích jedné studie (ESCAPE).

24

Úroveň důkazů D

Úroveň důkazů C

D

se bere ohled na závažnost CKD, přítomnost albuminurie a komorbidit.

8. B udoucí směřování a kontroverze Hodnocení TK: Vzhledem k častému výskytu ortostatické hypotenze spojené s volumovou deplecí, autonomní neuropatií, vyšším věkem a účinkem léčby je zapotřebí častěji v ordinaci měřit TK vleže a vstoje. K detekci nondippingu, hypertenze bílého pláště a maskované hypertenze více využívat 24 hod monitorace TK. Domácí měření TK pacientem koreluje s výsledky získanými 24 hod monitorací více než s hodnotami naměřenými v ordinaci.

D

7. Léčba TK u starších osob s CKD U starších pacientů s CKD (věk > 65 roků) se volí individuální přístup s ohledem na věk, komorbidity související se stářím (srdeční a cévní onemocnění, osteoporóza s pády a frakturami, celková slabost) a souběžnou farmakoterapii. Léčba se navyšuje postupně a pozornost se věnuje možným nežádoucím účinkům souvisejících s antihypertenzní léčbou – akutní pokles renální funkce, ortostatická hypotenze a vedlejší účinky antihypertenziv. V současnosti není možné doporučit specifické cílové hodnoty TK pro pacienty s CKD ve stáří. Nabízí se převzetí cílových hodnot TK platných pro mladší CKD populaci (STK < 140 mm Hg a DTK < 90 mm Hg u CKD s normální albuminurií a STK < 130 mm Hg a DTK < 80 mm Hg při zvýšené albuminurii nebo proteinurii). Je nezbytné pátrat po výskytu závratí při změně tělesné polohy a měřit TK jak v sedě, ale také po postavení. Ještě mnohem obtížnější je přijmout doporučení pro velmi starší osoby (věk > 80 roků) s CKD. U starších osob s hypertenzí a CKD (v etiologii převládá cévní postižení – nefroskleróza a stenóza renálních tepen) se již netrvá na dodržování nefarmakologických opatření zaměřených na omezení přívodu soli, fyzickou aktivitu a kontrolu hmotnosti. Ve stáří také klesá adherence k užívání velkého množství léků. Farmakokinetika a farmakodynamika antihypertenziv se mění s věkem jak z důvodu snížené GF, ale také pro změny jaterní funkce a volumové distribuce. Při výběru léků

Existuje důkazy podložená přípustná dolní hranice pro snížení TK ? Zatím většina podkladů pro stanovení nejníže přípustného TK pochází z retrospektivních analýz observačních studií, z nichž převažující většina se týkala populace bez CKD. Proto tato doporučení u nedialýzovaných pacientů s CKD neuvádí žádné cílové dolní hodnoty TK. Má být snížení albuminurie cílem pro léčbu antihypertenzivy ? Neexistují žádné kontrolované randomizované studie, které by u pacientů s CKD hodnotily KV a renální riziko na základě rozdílných cílových hodnot albuminurie nezávisle na TK. Má být u pacientů s CKD použitá maximální inhibice RAAS ? Prospěšnost vysokých dávek inhibitorů ACE/AT1-blokátorů nebo jejich kombinace nebyla jednoznačně prokázaná. Před případnou kombinovanou léčbou se vždy má posoudit míra bezpečnosti pro pacienta. Má se u pacientů s CKD stadia 5 přerušit léčba inhibitory ACE/AT1 blokátory, která narušuje reziduální funkci ledvin ? Podle studií u pacientů s pokročilým stadiem CKD není zapotřebí přerušovat léčbu inhibitory ACE/AT1-blokátory k podpoře uchování reziduální renální funkce. Důvodem pro toto opatření u některých pacientů ale může být hyperkalemie nebo hypotenze. Etnicita, rasa a genotyp: Tyto fak-


Léčba hypertenze tory nepochybně mají vliv na výskyt hypertenze a CKD. Incidence selhání ledvin vyžadujícího dialyzační léčbu je vyšší u afroameričanů, asiatů a domorodých australanů ve srovnání s bělošskou populací Evropy, severní Ameriky a regionu Asie-Pacifik. Stejně tak hypertenze u afroameričanů vzniká v mladším věku a je závaznější ve srovnání s ostatními obyvateli USA. Genetická variabilita u afroamerické populace je zodpovědná za rozdíly ve

Literatura

1. KDIGO Blood Pressure Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2012; 2 (5): 337-414. 2. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1-290. 3. Uhlig K, Macleod A, Craig J et al. Grading evidence and recommendations for clinical practice guidelines in nephrology. A position statement from kidney disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2006; 70: 2058-2065.

výskytu některých glomerulárních onemocnění, rychlejší progresi CKD, odlišnosti v odpovědi na některá antihypertenziva (inhibitory ACE, diuretika) a výši KV rizika ve vztahu k TK. Překážky realizace: Uplatnění nových doporučení záleží na důvěryhodnosti, se kterou budou přijata lékařskou veřejností. Ne všichni budou pokládat za nutné u všech svých pacientů dosahovat doporučovaných/navrhovaných

4. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39 (Suppl 2): S1-S246. 5. Levey AS, de Jong PE, Coresh J et al. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO controversies conference. Kidney Int 2011; 80: 17-28. 6. Kiss I, Farsang C, Rodicio JL. Treatment of hypertension in dialyse patiens. In: Gajkowska J., eds. ESH Clinical Praktice Newsletters,. Gdaňsk: VM Group, 2011; 39-42.


cílových hodnot TK. Data získaná ze studií nemusí vždy odrážet reálnou klinickou praxi, protože „studijní populace“ je selektovaná a více motivovaná. Problémem běžné péče o pacienty se zvýšeným TK zůstává nedostatečná adherence k léčbě, častá variabilita hodnot TK a nedostačující kontrola TK, jak z hlediska kvality tak i frekvence.

7. KDIGO Transplant Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidnye transplant recipient. Am J Transplant 2009; 9(Suppl 3): S1-S155. 8. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114:555-576.

25

Komentář k doporučením KDIGO pro léčbu krevního tlaku u CKD 2012 prof. MUDr. Václav Monhart, CSc.

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha, Nefrologická ambulamce Synlab s.r.o., Praha DOPORUČENÍ Doporučení KDIGO pro léčbu TK u CKD mají velkou cílovou skupinu pacientů. Z odhadovaných 6,8 miliard obyvatel naší planety v roce 2010 měla cca 1 miliarda hypertenzi a 410 milionů onemocnění ledvin. Po vyloučení dialýzou léčených jedinců zůstává více než 200 milionů pacientů s hypertenzí a CKD. Z obsahu komentovaných nových mezinárodních doporučení pro léčbu TK u CKD opírajících se o zhodnocení velkého počtu randomizovaných kontrolovaných studií u běžné a CKD populace je patrné nesmírné úsilí, které musela pracovní skupina KDIGO při jejich přípravě vyvinout. Již samotná metodologie tvorby doporučení představuje 10 stran textu včetně 13 tabulek. A např. zdůvodňování doporučení 4.1 (léčba TK u dospělých diabetiků s CKD ND a normální albuminurií) si vyžádalo rozbor na 3 stranách textu. Žádný z 21 doporučovaných či navrhovaných postupů uvedených v kapitolách 2-7 nemá hodnocení 1A. Pouze 4 doporučení (3.l, 3.5, 4.1 a 4.4) získala ocenění 1B. Hodnocení 1C a 1D bylo přiřazeno dalším 4 postupům a tak nejčastějším hodnocením bylo 2D. Označení „not graded“ je uvedeno u 4 postupů. Nejistota závěrů vyúsťující v malou přesvědčivost předkládaných návrhů má různé důvody, kdy nejčastějším se jeví dostupnost malého počtu dostatečně početných randomizovaných kontrolovaných studií. Pouze ojediněle bylo nutné k vyjádření stanoviska použít hlasování členů pracovní skupiny.

Hlavní závěry z KDIGO doporučení pro léčbu TK u nedialyzovaných pacientů s CKD: 1) Neexistuje stejná hodnota cílového TK vhodná pro všechny pacienty s CKD. Proto je nutná individualizace léčby v závislosti na věku, závažnosti albuminurie a komorbiditách. U pacientů s CKD bez zvýšené albuminurie by měl být cílový STK ≤ 140 mm Hg a DTK ≤ 90 mm Hg. U pacientů s vylučováním albuminu ≥ 30 mg/24 h (mikroalbuminurie a proteinurie) je navrhován nižší cílový STK ≤ 130 mm Hg a DTK ≤ 80 mm Hg, 2) K dosažení účinné kontroly TK je nutná změna životního stylu a kombinovaná farmakologická léčba. Pro zajištění optimální adherence vícekombinační léčby se klade důraz na používání léků s dlouhodobým účinkem a také fixních kombinací. 3) Použití antihypertenziv blokujících RAAS je doporučeno/navrženo

u všech pacientů s vylučováním albuminu ≥ 30 mg/24 h. 4) Doporučení jsou téměř identická u dospělých pacientů s CKD bez ohledu na přítomnost či absenci diabetu. Odlišnosti při léčbě TK u CKD se týkají dětí, pacientů ve stáří a osob po transplantaci ledviny.

Vlastní komentář s nově publikovanými poznatky: Definice CKD Dosavadní definice CKD vycházející ze standardního KDOQI klasifikačního systému [1] v letošním roce doznala změn. Nová mezinárodní doporučení s problematikou CKD [2] přijatá v odstupu 10 let se při definici CKD opírá o příčinu onemocnění, odhad hodnoty glomerulární filtrace a také o stanovení albuminurie. Obsahuje místo původních 5 nově 6 stadií závažnosti (Tab. 1). Dřívější třetí stadium CKD

Tab. 1: Nová klasifikace CKD (upraveno podle 2) Stadium CKD GF (ml/s/1,73 m2) 1. Normální nebo vysoká GF ≥ 1,5 2. Lehce snížená GF 1,00–1,49 3a. Lehce až středně 0,75–0,99 snížená GF 3b. Středně až výrazně 0,50–0,74 snížená GF 4. Výrazně snížená GF 0,25–0,49 5. Selhání ledvin < 0,25 nebo dialýza

26

GF (ml/min/1,73 m2) ≥ 90 60–89 45–59 30–44 15–29 < 15 nebo dialýza

bylo rozděleno na 3a a 3b z důvodu lepší stratifikace rizika. Důvody nezařazení pacientů léčených dialýzou Absence doporučení léčby TK v této skupině pacientů vychází ze závěrů konference KDIGO s tématikou TK u dialyzovaných pacientů (CKD 5D) v roce 2009, která konstatovala, že v této oblasti je dosud řada nevyřešených otázek: správné měření TK, vztahy mezi TK a KV rizikem nebo znalost interakcí faktorů ovlivňujících systolický a diastolický TK [3]. Optimální cílový TK u dialyzovaných jedinců je třeba určovat individuálně s ohledem na věk, přidružená onemocnění a zhodnocení KV i neurologického stavu. Základem léčby je správná taktika hemoeliminační léčby při odstranění přebytečné extracelulární tekutiny bez epizod hypotenze. Všechna antihypertenziva kromě diuretik (s výjimkou dialyzovaných pacientů se zachovanou reziduální diurézou) jsou účinná. Nejčastěji se podávají blokátory kalciových kanálů, inhibitory ACE nebo AT1-blokátory. Většinou je nezbytná kombinační léčba s dalšími antihypertenzivy (beta-blokátory nebo alfa-blokátory).


Léčba hypertenze Tab. 2: Doporučení pro farmakologickou léčbu diabetiků i nediabetiků s CKD (upraveno podle 5) Albuminurie (mg/24 hod) Cílový krevní tlak (mm Hg) Upřednostňovaná antihypertenziva < 30 ≤ 140/90 Žádná 30–300 ≤ 130/80 Inhibitory ACE/AT1-blokátory > 300 ≤ 130/80 Inhibitory ACE/AT1-blokátory Tab. 3: Doporučení ESH a ESC pro léčbu hypertenze u CKD (upraveno podle 6) Doporučení Kategorie doporučení Úroveň důkazů Snižovat systolický TK na hodnotu < 140 mm Hg IIa B IIb B Při proteinurii lze systolický TK snižovat na hodnoty <130 mm Hg za předpokladu monitorování eGFR RAS blokátory jsou při snižování albuminurie účinI A nější oproti ostatním antihypertenzivum–indikované u hypertoniků s mikroalbuminurií nebo proteinurií. Dosažení cílového TK obvykle vyžaduje kombinační I A léčbu–doporučuje se kombinovat RAS blokátory s ostatními antihypertenzivy. Kombinace dvou RAS blokátorů, přestože je účinIII A nější při snížení proteinurie, se nedoporučuje. Aldosteronové antagonisty nelze doporučit u CKD, III C zvláště kombinaci s RAS blokátorem, vzhledem k riziku výrazného snížení renální funkce a hyperkalemie.

Farmakologická léčba U inhibitorů ACE s duální eliminací autoři doporučení uvádí jen fosinopril a trandolapril, u obou 50% jaterní eliminaci, i když u trandolaprilu existují data o pouze 30% exkreci močí. Navíc zde není uveden spirapril s prokázanou 50% jaterní eliminací. Je opravdu současné podávání inhibitorů ACE + AT1-blokátorů kontroverzní pro riziko poklesu GF? Letos publikovaná analýza zhruba 10 000 diabetiků zařazených do studie ONTARGET ukázala, že kombinace inhibitorů ACE + AT1-blokátorů, kromě většího snížení proteinurie ve srovnání s monoterapií, nevedla ke zhoršování ledvinných funkcí a výskyt KV příhod při duální terapii a monoterapii byl stejný [4]. Je tedy možné u vybraných proteinurických diabetiků s CKD tuto kombinaci použít.

U centrálně působících alfa-adrenergních agonistů chybí jakákoli zmínka o rilmenidinu. V případě moxonidinu je ale uvedené chybné dávkování 200–400 mg/den! Správně má být 0,2–0,4 mg/den. Léčba TK u nemocných s CKD ND bez diabetu a s diabetem Přítomnost či chybění diabetu u dospělých nedialyzovaných pacientů s CKD nemá zásadní vliv na léčbu TK [5] (Tab. 2). V tom se komentovaná mezinárodní nefrologická doporučení shodují i s evropskými doporučení ESH a ESC 2013 [6]. Léčba TK u pacientů s CKD ve stáří V současnosti není možné doporučit specifické cílové hodnoty TK pro pacienty s CKD ve stáří. Převzetí cílových

hodnot TK platných pro mladší CKD populaci provází riziko zvýšené mortality při dosažení STK < 130 mm Hg a/nebo DTK < 70 mm Hg [7]. Uvedené připomínky nesnižují velký význam komentovaných Doporučení KDIGO pro léčbu zvýšeného TK u CKD. Zatím nelze usuzovat jaká bude realizace doporučení a návrhů v nefrologické praxi.

Porovnání mezinárodních nefrologických doporučení s českými a evropskými hypertenziologickými doporučeními V roce 2012 vydaná doporučení České společnosti pro hypertenzi navrhla pro velmi rizikové hypertoniky cílový TK kolem 130/80 mm Hg a u starších hypertoniků bez komorbidit toleranci k hodnotám STK 150 mm Hg [8]. Doporučení ESH a ESC z roku 2013 [6] se v kapitole o léčebné strategii u hypertenzních pacientů s diabetickou a nediabetickou nefropatií zásadně neodlišují od komentovaných nefrologických doporučení, a to jak v cílovém TK, tak také v upřednostnění blokátorů RAAS u jedinců se zvýšenou albuminurií nebo proteinurií (Tab.3). Zatím zůstává tajenkou, co v této oblasti přinesou řadu let očekávaná nová americká hypertenziologická doporučení The Eigt Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-8).

Literatura 1. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39 (Suppl 2): S1-S246. 2. KDIGO CKD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013; 3:1-150. 3. Levin NW, Kotanko P, Eckardt KU, et al. Blood pressure in chronic kidney disease stage 5D–report from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes controversies conference. Kidney Int 2010; 77: 273-284.

4. Mann JF, Anderson C, Gao P, et al. Dual inhibition of the renin-angiotensin system in high-risk diabetes and risk for stroke and other outcomes: results of the ONTARGET trial. J Hypertens 2013;31:414-21. 5. Wheeler DC, Becker GJ. Summary of KDIGO guideline. What do we really know about management of blood pressure in patients with chronic kidney disease ? Kidney Int 2013; 83: 377-383. 6. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension.: TheTask Force for the management of arterial hypertension of the


European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013, 31:1281–1357. 7. Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnaret MZ, et al. Blood pressure and mortality in U.S. veterans with chronic kidney disease: A cohort study. Ann Intern Med 2013; 159:233-242. 8. Filipovský J, Widimský J Jr., Ceral J, a spol. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitřní Lék 2012; 58: 785-801.

27

Akutní hypertenzní stavy prim. MUDr. Tomáš Janota, CSc.

III. interní klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty UK, Praha SOUHRN Akutní hypertenzní stavy v tradiční terminologii zahrnují hypertenzní krizi a akcelerovanou a maligní hypertenzi. Jsou to stavy s vysokým krevním tlakem a manifestací akutního poškození funkce eventuálně struktury některých orgánů, především mozku a kardiovaskulárního aparátu nebo s velkým nebezpečím jejich postižení. Bez ohledu na to, zda je hypertenze příčinou stavu nebo ho jenom komplikuje, se jedná se o bezprostředně život ohrožující situace. Při manifestaci poškození orgánů se mluví o emergentním hypertenzním stav. Při obtížích zahrnujících především bolesti na hrudi, dušnost, bolesti hlavy, epistaxi, slabost a psychomotorickou agitovanost bez dalšího zjevného orgánového postižení, se stav nazývá urgentní. Pojem akcelerovaná a maligní hypertenze je používán pro hypertenzní stavy s manifestací postižení očních cévních struktur. Léčba emergetních stavů probíhá za stálého monitorování na jednotkách intenzivní péče. Podle charakteru orgánového postižení a přidružených onemocnění jsou využívány parenterálně podávané nitráty včetně nitroprusidu, urapidil, diuretika, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, blokátory kalciových kanálů, betablokátory, alfablokátory, fenoldopam a klonidin. Doporučená rychlost snižování krevního tlaku a cílové hodnoty závisí na přítomnosti orgánových postižení. K léčbě urgentních hypertenzních stavů většinou není nezbytná hospitalizace na jednotce intenzivní péče. Léčba je založena na vystupňování obvyklé perorální léčby a jen při jejím selhání nebo ve speciálních situacích je využívána parenterální léčba jako při emergentních stavech. Klíčová slova: akutní hypertenzní stavy, hypertenzní krize, emergentní hypertenzní stav, urgentní hypertenzní stav, akcelerovaná hypertenze, maligní hypertenze

Úvod

Definice a dělení

Nejtěžší hypertenzní stavy znamenají bezprostřední ohrožení života. Lékaři pro takové situace jistě potřebují jasná léčebná doporučení. Přesto je problematice v literatuře věnován malý prostor. Důvodů je zřejmě několik. V diagnostice a léčbě hypertenze je velmi důsledně uplatňován přístup medicíny založené na důkazech. Pro relativně vzácnější kritické stavy se ale randomizované placebem kontrolované studie nezbytné k získání potřebných dat organizují velmi obtížně. Doporučení proto vycházejí především ze zkušeností. Navíc se péčí o kritické hypertenzní stavy zabývají spíše intenzivisté než odborníci na hypertenzi. Prakticky použitelná doporučení pro řešení těžkých hypertenzních stavů nalezneme proto především v knihách o emergentních stavech a v intenzivistických učebnicích. Doporučení a názory uvedené v článku vycházejí z českých, evropských a amerických doporučení pro léčbu hypertenze, z doporučení odborných společností jako je Evropská společnost pro cévní mozkové příhody (European Stroke Organisation) a ze zkušeností pracoviště autora.

Terminologie těžkých hypertenzních stavů není zcela jednotná, jednoznačná a systematická. V české literatuře jsou závažné stavy spojené s hypertenzí označovány souhrnně jako hypertenzní krize. V anglicky psané literatuře je v poslední době užíváno spíše označení „hypertensive emergencies“ zahrnující jen některé těžší stavy. Pojem hypertenzní krize lze podle doporučení České společnosti pro hypertenzi (ČSH) interpretovat jako akutní život ohrožující stav podmíněný náhlým výrazným zvýšením arteriálního tlaku (TK), které vede k obtížím a k ohrožení případně i k poškození funkce a struktury některých orgánů [1]. Často asi vzestup TK není náhlý, ale ke vzniku akutních obtíží a manifestaci orgánových poškození vede teprve v momentě, kdy dosáhne vysokých hodnot. Systolický TK překračuje většinou hodnotu 220 mm Hg a diastolický TK 120 mm Hg. U doposud normotenzních osob ale může vést ke kritickému stavu, jakým je eklampsie, již systolický TK 170 mm Hg. Závažnost stavu je dána především orgánovým postižením, ne jen prostou výší TK. Mezi hypertenzí bezprostředně ohrožené vitální orgány patří centrální nervo-

28

vý systém a kardiovaskulární systém. Eventuální poškození dalších orgánů, především ledvin a očí, je v podstatě vždy také primárně cévního původu. Mluvíme o tzv. cílových orgánech. Důležité je, že poškození centrálního nervového a kardiovaskulárního systému může vést k okamžitému ohrožení života. I při manifestaci poškození jiného orgánu však stoupá riziko náhlého postižení orgánů zajišťujících vitálních funkce [2]. Hypertenzní krize je podle doporučení ČSH dělena na emergentní a urgentní hypertenzní stavy. V literatuře se objevuje i označení emergentní a urgentní hypertenzní krize. Emergentní hypertenzní stavy jsou charakterizovány manifestací poškození cílových orgánů nebo jejich funkce. Je vhodné hovořit o manifestaci poškození, protože lehčí poškození zůstává velmi pravděpodobně často nezjištěno. Mezi emergentní hypertenzní stavy patří jak podle doporučení ČSH tak podle doporučení European Society of Hypertension (ESH) a European Society of Cardiology (ESC) hypertenzní encefalopatie, hypertenze se srdečním selháním, hypertenze u akutních koronárních syndromů, hypertenze u disekce aorty, hypertenze u nitrolebního


Léčba hypertenze krvácení a ischemické cévní mozkové příhody, hypertenzní „krize“ u feochromocytomu, vzestup TK po požití tzv. rekreačních drog (amfetamin, LSD, kokain nebo tzv. extáze), perioperační hypertenze, preeklampsie a eklampsie. (Tab. 1) Tab. 1: Emergentní hypertenzní stavy hypertenzní encefalopatie hypertenze se srdečním selháním hypertenze u akutních koronárních syndromů hypertenze u disekce aorty hypertenze u nitrolebního krvácení a ischemické cévní mozkové příhody hypertenzní krize u feochromocytomu vzestup TK po požití tzv. rekreačních drog (amfetamin, LSD, kokain nebo tzv. extáze) perioperační hypertenze preeklampsie a eklampsie akutní renální selhání při hypertenzi

U položek používajících slovo hypertenze je zřejmě trochu automaticky předpokládána těžší hypertenze. V evropských doporučeních je před výčet situací patřících mezi emergentní hypertenzní stavy přidáno slovo především [3]. Položka je tak otevřená pro zařazení dalších stavů. Současná definice se také snaží nevyjadřovat jednoznačně ke kauzalitě hypertenze a orgánové poruchy jako je třeba srdeční selhání, když stupeň kauzality je často nejistý. Některé položky jako „hypertenzní krize při feochromocytomu“ nesplňují požadavek definice emergentního stavu na orgánové postižení. Slovo krize zde již také ztrácí význam nadřazeného pojmu. Labilitou oběhového stavu a ohrožením funkce a struktury orgánů těžká hypertenze při feochromocytomu však jistě mezi emergentní stavy patří. Podobná je situace například u hypertenze po požití rekreačních drog. Z pohledu bezprostředního ohrožení života je k uvážení také zařazení akutního renálního selhání při těžší hypertenzi. Důležitou společnou charakteristikou emergentních hypertenzních stavů je potřeba intenzivního monitorování a parenterální léčby probíhající na jednotce intenzivní péče. Urgentní hypertenzní stavy jsou podle doporučení ČSH charakterizovány obtížemi, ale bez manifestace orgánového postižení [1]. TK bývá vyšší než 180/110 mm Hg [4, 8]. Je mezi ně řazena akcelerovaná a maligní hypertenze, postoperační hypertenze a hypertenze

u chronického srdečního selhání. Poslední společné doporučení ESH a ESC pojem urgentní hypertensní stav, který nevyžaduje speciální léčebné postupy, již neuvádí stejně jako není používán nadřazený společný termín hypertenzní krize. Vedle emergentních hypertenzních stavů je ale samostatně uváděn termín akcelerovaná a maligní hypertenze. Akcelerovaná hypertenze je charakterizována kromě vysokého TK (diastolický TK většinou vyšší než 140 mm Hg) vaskulárním poškozením manifestujícím se retinálními hemorhagiemi a exudáty. Maligní hypertenze se odlišuje od akcelerované hypertenze navíc edémem papily, eventuálně poškozením ledvin a encefalopatií, tedy projevy orgánového poškození jako u emergentních stavů [5]. Podle některých amerických autorů může být při maligní hypertenzi přítomno i další orgánové postižení, ale bez progrese. K léčbě urgentních stavů většinou není nezbytná hospitalizace na jednotce intenzivní péče. Léčba je založena na vystupňování obvyklé perorální medikace a jen při jejím selhání nebo ve speciálních případech s nemožností podávání perorální medikace je využívána parenterální léčba jako při emergentních stavech. Je zřejmé, že pojmy týkající se závažných hypertenzních stavů nejsou příliš jednoznačně vymezeny a do značné míry se překrývají.

Etiologie a prevalence V etiologii emergentních hypertenzních stavů se uplatňuje nejčastěji nedostatečná léčba známé hypertenze a vynechání terapie [2, 8]. Z patofyziologických mechanizmů se uplatňuje náhlý vzestup periferní cévní rezistence a systémová vazokonstrikce pod vlivem aktivace systému renin-angiotensin-aldosteron, sympatoadrenálního systému, endotelinu, exogenních nox, postižení CNS traumatem, krvácením, tumorem či ischemií nebo při operační zátěži. Vyšší natriuréza a vazokonstrikce vedou s výjimkou stavů spojených s renálním selháním ke snížení cévní náplně. Léčebně je proto efektivní ovlivnění afterloadu. Podávání diuretik je méně přínosné. Hypertenzní encefalopatie je podmíněna edémem mozku, který vzniká při překročení schopnosti autoregulace jinak stabilního průtoku mozkovými tepnami. Běžně je touto autoregulační hranicí střední TK


140 mm Hg. Při dlouhodobější těžší hypertenzi se tato hranice může zvyšovat. Na edému se uplatňují jak hydrostatické mechanizmy, tak změny cévní stěny [6]. Prevalence těžkých hypertenzních stavů není přesně známa. Stavy jsou častější u nemocných s nefrogenní hypertenzí a hyperaldosteronismem. Tzv. hypertenzní krize postihne za život zhruba 1 % hypertoniků [7]. Podle starší americké studie přicházelo na interní část příjmového oddělení nemocnice zhruba kolem 8 % nemocných pro emergentní hypertenzní stav a 16 % pro urgentní hypertenzní stav [8]. Na pracoviště autora článku, kardiologické JIP III. interní kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, je přijímáno zhruba 5 % nemocných se stavy spojenými s těžkou hypertenzí.

Klinický obraz Nejčastější obtíže provázející emergentní či urgentní hypertenzní stavy jsou bolesti na hrudi (27 %), dušnost (22 %), bolest hlavy (22 %), epistaxe (17 %), slabost a psychomotorická agitovanost (10 %). Podle jiných autorů je nejčastější bolest hlavy (49 %) a slabost (22 %) [4, 9]. Mezi další obtíže patří palpitace, nauzea, zvracení, úzkost a neurčitý pocit nemoci. Poškození orgánů se manifestuje nejčastěji jako mozkový infarkt (24 %), plicní edém (23 %), neurologický deficit (21 %), hypertenzní encefalopatie (16 %) a jen ve 4,5 % jako mozkové krvácení [9] (Tab. 2). Tab. 2: Nejčastější manifestace emergentních a urgentních hypertenzních stavů Obtíže % 27 bolesti na hrudi dušnost 22 bolest hlavy 22–40 epistaxe 17 slabost a psychomotorická 10–22 agitovanost Orgánové poškození % zvýšení troponinu nad diagnos38 tickou mez pro AIM (AIM 2. typu) mozkový infarkt 24 plicní edém 23 neurologický deficit 21 hypertenzní encefalopatie 16 mozkové krvácení 4,5

Mohou být přítomnyé retinální hemoragie, exudáty a edém papily. Při současné bolesti či jiném dyskomfortu na hrudi nebo depresích ST na EKG lze stav

29

Akutní hypertenzní stavy podle Univerzální definice AIM z roku 2012 hodnotit jako infarkt myokardu 2. typu podmíněný nepoměrem mezi potřebou a dodávkou kyslíku [10]. Retinopatie (retinální hemorhagie, exudáty, edém papily) je jistě indikátorem potenciálního postižení dalších orgánů. Retinální změny přitom odeznívají až po týdnech snížení TK. Oligurie, hyperazotémie a proteinurie jsou projevem renálního poškození.

Vyšetření Krevní tlak musí být kvůli možnosti koarktace, aterosklerózy tepen paže eventuálně disekce aorty měřen na obou pažích. Měření TK i na dolních končetinách vyloučí vzácnou stenózu tepen obou paží. Měření je prováděno manžetou náležité šíře podle obvodu končetiny. Při následné péči na jednotce intenzivní péče je TK běžně měřen neinvazivně v intervalech pohybujících se podle závažnosti orgánového postižení a jeho výšky a lability mezi 5 minutami a 1 hodinou. Teprve při trvající labilitě TK a jeho obtížné kontrole nebo při stavech jako je disekující aneurysma aorty s potřebou řízené hypotenze, je nutné zavedení arteriální kanyly. Kanylu je bezpečnější zavádět až po snížení TK úvodní léčbou a samozřejmě je třeba při vysokém TK kanylovat jedině komprimovatelné tepny paží. Součástí fyzikálního vyšetření je orientační neurologické vyšetření. Ihned má být provedeno základní biochemické vyšetření včetně mineralogramu, urey a kreatininu, markerů myokardiální nekrózy, natriuretických peptidů, jsou-li dostupné, jaterních testů (s ohledem na vylučování léků), vyšetření moče (albuminurie, hematurie, krystalurie atd.) a krevního obrazu. Dále je prováděno vyšetření EKG, RTG hrudníku a očního pozadí. Echokardiografie slouží z hlediska hypertenze především k posouzení přítomnosti dysfunkce myokardu, hypertrofie svaloviny, eventuálně k vyloučení disekce aorty. Při ložiskovém neurologickém deficitu a encefalopatii je prováděno CT mozku. Využití dalších vyšetření závisí na aktuálním stavu. Připomínání těchto propedeutických znalostí vypadá jako banalita, ale ve vysokém procentu náležitá vyšetření prováděna nejsou. Stále častěji jsou

30

v současnosti prováděna vysoce senzitivní vyšetření srdečních troponinů informující o myokardiálním poškození a vyšetření natriuretických peptidů informující o přetížení myokardu. Při řadě těžkých hypertenzních stavů jsou i bez klinické manifestace infarktu myokardu nebo srdečního selhání tyto parametry zvýšené. Možná budeme v budoucnosti posuzovat závažnost hypertenzních stavů a naléhavost léčby i podle výsledku těchto vyšetření.

Léčba TK má být snižován v průběhu prvních hodin jen o 20–25 % výchozí hodnoty nebo do dosažení TK 150–160/ 100–110 mm Hg. Alternativně je doporučováno snížení středního arteriálního TK pod 110–115 mm Hg během 30–60 minut a dále postupovat podle odezvy a především tolerance tohoto poklesu. Dosažení doporučených cílových hodnot TK je předpokládáno během 1–2 dnů. Prudký pokles může především u starších pacientů s koronární a cerebrovaskulární aterosklerózou zhoršit perfuzi orgánů. Může dojít k akutnímu renálnímu selhání, ischemickým srdečním a mozkovým příhodám, okluzi retinálních artérií až akutní slepotě. Dodržet doporučený pozvolný pokles TK se však v praxi zejména bez invazivního monitorování tlaku v řadě případů nedaří. Častý je rychlý propad zpočátku rezistentně vysokého TK při odeznění participujících příčin jako je strach, neklid a bolest. Léčba emergentních hypertenzních stavů by měla být zahájena ihned a následně probíhat na jednotce intenzivní péče. Zahájení léčby v terénu je ovšem limitované technickými možnostmi. Podávané léky by měly mít pokud možno krátký poločas účinku, ale rychlý nástup působení. Jsou to tedy léky pro intravenózní aplikaci. K podávání kombinace takovýchto léků je výhodný větší počet žilních vstupů umožňujících jejich separátní aplikaci. Často je proto potřebné zavedení centrálního žilního katétru. Podávání některých léků jako je vhodné jen do centrálního žilního katétru. Eventuální neúmyslná punkce tepny při snaze o kanylaci centrální žíly však při špatné kontrole vysokého TK znamená riziko většího krvácení.

V léčbě urgentních hypertenzních stavů je parenterální léčba využívána až v případě neúspěchu perorální léčby. Většinou stačí jen zintenzivnění a doplnění zavedené perorální medikace. Podle amerických autorů může léčba probíhat dokonce ambulantně za intenzivního kontrolování v prvních dnech léčby [8].

Léky pro i.v. léčbu těžké hypertenze V České republice máme v současnosti k dispozici pro parenterální léčbu nitráty, urapidil, diuretika, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, blokátory kalciových kanálů, betablokátory, alfablokátoty a kombinované alfa a betablokátory a centrálně působící klonidin. Selektivní periferní agonista receptorů dopaminu fenoldopam zatím není na našem trhu dostupný. Nitráty typu isosorbit dinitrátu nebo nitroglycerinu mohou být lékem první volby téměř u všech stavů. Mohou být kombinovány s většinou dalších antihypertenziv. Hodí se pro zahajování léčby v terénu. Efekt nastupuje během 2–5 minut a odeznívá během 5–10 min. Podávají se kontinuálně v dávce 0,5–10 mg/hod. Ve vyšších dávkách působí veno i arteriodilatačně. Ve vysokých dávkách už většinou antihypertenzní efekt příliš neroste. Roste ale riziko bolestí hlavy. Vzhledem k toleranci při kontinuálním užívání je potřeba po 2 dnech jejich podávání přerušit. Podání nitrátu sublinguálně může vést ke krátkodobému příliš rychlému poklesu TK. Nitroprusid sodný (Niprid) je velmi účinným lékem s téměř okamžitým nástupem efektu a krátkým poločasem působení. Pokles TK odeznívá během 2–3 minut. Působí mechanizmem vazodilatace, ale oproti nitrátům ovlivňuje výrazněji arterioly. Výraznou nevýhodou je fotosenzitivita vyžadující podávání tmavými sety a obalení infúzní lahve materiálem rezistentním vůči světlu. Při rychlejším podávání 2–3 dny, zejména u nemocných s renálním selháváním, hrozí otrava metabolitem thiocyanátem. Projevuje se zmateností, nauzeou a acidózou. Prevencí je monitorování hladiny thiocyanátu. To ale není běžně dostupné. Toxicitu lze snížit podáním thiosulfátu. To ale


Léčba hypertenze také není v našich krajích běžně využíváno. V České republice je nitroprusid většinou nahrazován urapidilem. V situacích s mimořádně rezistentní hypertenzí může být přínosná i kombinace nitroprusidu s urapidilem. Urapidil (Ebrantil) je antagonista periferních α1-postsynaptických receptorů a současně agonista centrálních 5-hydroxytryptamin-1A receptorů. Působí snížení preloadu i afterloadu a selektivní renální a pulmonální vasodilataci bez výraznější reflektorické tachykardie a aktivace systému renin-angiotensin. Léčba je zahajována bolusem 25–50 mg a pokračuje kontinuálně dávkou 2–30 mg/hod., krátkodobě až 180 mg/hod. Nebezpečný může být centrální tlumivý efekt urapidilu zejména při hypertenzní encefalopatii a cévní mozkové příhodě (CMP). Nástup účinku je prakticky okamžitý s maximem do 2–5 minut. Odeznívá během desítek minut. Užívání tohoto výhodného léku bylo léta omezeno jen na Českou republiku, Rakousko, Francii, Německo, Maďarsko a Slovensko. Proto především v amerických knihách tento z našeho pohledu zásadní lék není zmiňován. Klonidin (Catapressan) je centrálně působícím lékem. Účinkuje především prostřednictvím α2-receptorů. Navozuje protrahovanou vazodilataci. Plazmatický poločas se pohybuje kolem 12 hodin. Podává se jako i.v. bolus 150 µg. Intravenózní aplikace musí být velmi pomalá. Dnes je rezervován do kombinace při rezistenci hypertenze a pro situace s využitím tlumivého účinku při neuroleptanalgesii. Naopak pro nebezpečí útlumu dechového centra není výhodný pro nemocné bez umělé plicní ventilce. Je dostupný s omezením. Fenoldopam mesylat (Corlopam) je selektivní periferní agonista receptorů dopaminu D1A s poločasem eliminace jen 5 minut. Způsobuje renální, mesenterickou i koronární arteriolodilataci a zvýšení sekrece sodíku. Vedlejším produktem je sklon k tachykardii. Současné podávání beta blokátorů je ale velmi nebezpečné. K dispozici v České republice zatím není. Furosemid je u nás jediným diuretikem vhodným pro emergentní situace. Jeho použití je samozřejmě na místě při

srdečním selhání a při edémových stavech. Jako lék první volby pro těžkou hypertenzi je málo účinný. Samotný vysoký TK totiž indukuje natriurézu, která spolu s častou průvodní nauzeou až zvracením vede k depleci tekutin a spíše k potřebě hydratace než k použití diuretika. Nezřídka pozorujeme pokles TK po podání fyziologického roztoku. Enalaprilát (Enap) je jediným inhibitorem angiotenzin-konvertujícího enzymu dostupným v injekční formě. Jeho velkou předností je příznivé působení na mozkovou cévní autoregulaci. Po venózním podání nastupuje účinek do 15 minut. Maximální efekt je očekáván po 1–4 hodinách. Bohužel síla i délka působení je velmi proměnlivá. Může trvat 6, ale také 24 hodin. Vylučuje se ledvinami. Při renální insuficienci je nutné dávkování upravit. Platí pro něj i další dobře známé kontraindikace podávání inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu. Proto je enalaprilát využívaný většinou až jako lék druhé a třetí volby při rezistenci hypertenze dávající předpoklad, že po jeho podání nebude navozena nežádoucí hypotenze. Nebezpečí hypotenze je velké zejména při dehydrataci. Bolusově je podáváno 0,625 až 1,25 mg, podle efektu nejčastěji po 6 hodinách. S kontinuálním podáváním není mnoho zkušeností. Jako první pomoc v ambulantní praxi je někdy možné využít rozkousání krátkodobě působícího inhibitoru angiotenzin-konvertujícího enzymu captoprilu v dávce 25–50 mg. Při opravdu závažných situacích s nejistotou dalšího vývoje včetně stavu vědomí bychom však perorální preparát neměli volit. Blokátory kalciových kanálů se osvědčily především v léčbě a prevenci vazospazmů při subarachnoidálním krvácení. Naopak obava z jejich podání je při ischemických CMP, kde mohou zhoršovat kolaterální edém mozku. Příznivé zkušenosti jsou s podáváním dihydropyridinových preparátů nicardipinu (Cardene) a nimodipinu (Dilceren). S omezením je na našem trhu v parenterální formě nyní dostupný nimodipin. Nevýhodou je nutnost podávání do centrálního žilního katétru. Podává se rychlostí 0,5–2,0 mg/hod. většinou jen u subarachnoidálních krvácení směřujících na neurochirurgii.


Velmi perspektivní je nově zaváděný ultrakrátce působící dihydropiridin třetí generace clevidipin (Cleviprex) navozující selektivní arteriolodilataci a to včetně koronárního řečiště. Efekt nastupuje během 2–4 minut a trvá 5–15 minut [11]. Blokátory kalciových kanálů působí podobně jako nitroprusid výrazný pokles TK s lehkým vzestupem srdeční frekvence a srdečního výdeje. S kontinuálním podáváním verapamilu zpomalujícího srdeční frekvenci a působícího spíše negativně inotropně jsou při emergentních hypertenzních stavech menší zkušenosti. Nabízí se jeho využívání při hypertenzních stavech spojených s tachykardií. Betablokátory jsou lékem volby při hypertenzi a tachykardii. Výhodné jsou především v kombinaci s urapidilem či nitroprusidem. Jsou jedním z mála léků nenavozujících vazodilataci mozkových tepen a vhodných tedy pro ischemické CMP. Tradiční je jejich použití při disekujícím aneurysmatu s představou snížení pulzového tlaku a tak zmírnění namáhání stěny aorty. Ovlivnění Dp/Dt je však nyní zpochybňováno. Doporučované jsou při peroperační hypertenzi. Předpokládá se především použití ultrakrátce působícího preparátu esmololu (Esmocard, Brevibloc) s maximálním účinkem zvolené dávky nastupujícím během 5 minut a zcela odeznívajícím do 30 minut. Dávka je titrována po 5 minutách. S efektem lze kontinuálně venózně podávat i metoprolol (Betaloc) v dávkách 1–5 mg/hod. Labetalol (Trandate) je selektivní alfa1- a především neselektivní betablokátor. Léčba je zahajována podle efektu stupňujícími se i.v. bolusy 5–160 mg opakovanými po 2–10 minutách do maximální dávky 300 mg. Může být podáván také kontinuálně rychlostí 2 mg/min. do celkové dávky 300 mg/24 hod. Účinek se projevuje během 5–10 minut a odeznívá během 2–6 hodin. Tradičně je zmiňována jeho indikace pro léčbu preekalmpsie/eklampsie opírající se zřejmě především o nepřítomnosti negativních zkušeností. V dalších situacích kromě stavů s kontraindikací pro podávání betablokátorů je také lékem volby [8]. V léčbě feochromocytomu nesmíme zapomínat, že je především

31

Akutní hypertenzní stavy neselektivním betablokátorem. V USA je v současnosti nejčastěji používaným lékem pro terapii emergentních hypertenzních stavů. V Čechách je dostupný s měnícími se omezeními (jen pro těhotné, pro konkrétního nemocného atd.) [12, 13, 14, 15]. Alfablokátor fentolamin (Regitin) je na mimořádný dovoz využívaný prakticky jen při operacích feochromocytomu.

Léčba ve specifických situacích Výběr jednotlivých druhů antihypertenziv závisí na základním onemocnění, které k hypertenzní krizi vedlo nebo ji provází. Doposud bylo provedeno jen minimum randomizovaných studií hodnotících léčbu emergentních hypertenzních stavů a skoro žádné studie srovnávajíc různé léky mezi sebou [16]. Ischemická CMP vede většinou k 1–3 dennímu zvýšení TK. Při farmakoterapii této hypertenze vzniká nebezpečí narušení cévní autoregulace s poklesem průtoku v okolí ischemického ložiska [17]. Nemocní jsou také náchylnější k prudkému poklesu TK. Přínos snižování TK v akutní fázi nebyl prokázán kromě situací s diastolickým TK > 130 mm Hg, kdy již jistě dochází k poškozování mozkových struktur. Doporučováno je snižovat TK až při hodnotách vyšších než 220/120 mm Hg. V prvních hodinách by měl být TK snižován jen o 10 % vstupní hodnoty. Cílový TK je 180/105 mm Hg. S vyšším TK pravděpodobně roste riziko sekundárního prokrvácení, které zřejmě není vzácné ani bez výrazné hypertenze. Před eventuální trombolytickou léčbou je doporučováno podle amerických a evropských neurologických doporučení snižovat až TK > 180/110 mm Hg [18]. Výraznější snižováni TK může být indikováno jedině současným výskytem onemocnění jako je srdeční selhávání, akutní koronární syndrom nebo disekce aorty. V léčbě jsou doporučovány především preparáty, které nevedou k mozkové vazodilataci a hyperémii se zhoršením edému jako je urapidil, labetalol a betablokátory. Enalaprilát sice může příznivě ovlivňovat cévní mozkovou autoregulaci, ale přináší větší riziko navození nežádoucí protrahované hypotenze. Při hemoragické CPM je dopo-

32

ručováno TK snižovat již od hodnot 160/110 mm Hg [1]. Cílový systolický TK je 140–160 mm Hg. Po ošetření zdroje krvácení není nutná speciální korekce TK. Při vazospazmech po ošetření krvácení je cílem systolický TK 180–220 mm Hg. Indikovány jsou stejné léky jako při ischemické CMP, ale navíc mohou být především při subarachnoidálním krvácení podávány kontinuálně intravenózně dihydropyridinové kalciové blokátory. Kalciové blokátory působí i v nepřítomnosti vyššího TK preventivně proti vazospazmům častým při subarachnoidálním krvácení. Při hypertenzní encefalopatii je možné zahájit léčbu nitrátem. Dále je doporučován parenterální labetalol, esmolol a enalaprilát. Při podávání vyšších dávek urapidilu si musíme být vědomi jeho sedativního účinku s rizikem zhoršování poruchy vědomí. Zmírnění hypertenze vede k promptnímu ústupu příznaků zahrnujících zmatenost, spavost až komatózní stav, epileptické záchvaty nebo fokální a senzorické poruchy. Pro hypertenzní encefalopatii je charakteristické až diagnostické vymizení poruch vědomí po snížení diastolického TK pod 100-110 mm Hg. Je však přesto třeba zároveň vždy vylučovat jinou organickou příčinu symptomů přičítaných hypertenzní encefalopatii. Při levostranném srdečním selhání je léčba zahajovány nitráty a diuretikem. Lékem volby je enalaprilát eventuálně urapidil snižující žádoucím způsobem současně preload i afterload. Z tohoto pohledu by byl přínosným lékem fenoldopam. Důležitou součástí léčby je sedace. TK má být snižován rychleji a k nižším hodnotám, tj. až pod 140/90 mm Hg. Akutní koronární syndromy při hypertenzi jsou indikací pro léčbu parenterálními nitráty v kombinaci s betablokátory, eventuálně s urapidilem. U těchto stavů je zcela zásadní sedace a zmírnění případné eventuální bolesti. Tato léčba by měla předcházet intenzivnější antihypertenzní léčbě, protože vysoký TK je většinou důsledkem bolesti a úzkosti. Na druhou stranu odstranění hypertenze může přispět ke zmírnění zátěže myokardu a bolesti.

Akutní disekce aorty vyžaduje snížení systolického TK během 20 minut k hodnotám pod 100 mm Hg nejčastěji kombinací nitrátu nebo urapidilu s betablokátorem. Již při podezření na disekci by měl být během 20 minut snížen systolický TK pod 120 mm Hg. Při akutním renálním selhání s těžkou hypertenzí je účinný zejména urapidil, clonidin a fenoldopam. Při hyperhydrataci může být vedle velkých dávek furosemidu indikovaná i extrakorporální eliminační metoda. Zahájení intenzivní léčby je indikované zejména při náhlém vzestupu azotémie a přítomnosti tzv. stínů poškozených červených krvinek v moči a dysmorfních čerevných krvinek při vyšetření moče ve fázovém kontrastu. Při renálním postižení je obzvlášť důležité pozvolné snižování TK. Při feochromocytomu s těžkou hypertenzí je výhodné zahájení léčby nitrátem typu isosorbid dinitrátu. Při těžších stavech se léčba opírá o kombinaci urapidilu s betablokátorem. Použití labetalolu vyžaduje opatrnost pro jeho převážně β-blokující efekt. Alfablokátor fentolamin je na mimořádný dovoz využíván jen při chirurgickém odstraňováni feochromocytomu. Podobné principy jako při feochromocytomu platí při léčbě hypertenze navozené abusem amfetaminu nebo kokainu, kdy dochází také k excesivnímu vyplavování katecholaminů. Při eklampsii či preeklampsii má být léčba zahajována již při TK > 170/110 mm Hg. Tradičně doporučovaným lékem je labetalol. Údaje, na jejichž podkladě je doporučován, jsou však poměrně chudé. Je možné stejně jako u ostatních stavů zahájit léčbu nitrátem a při rezistenci podávat urapidil s betablokátorem. Nitroprusid může být podáván jen krátkodobě. Je možné zkoušet také efekt verapamilu. Ten by ale neměl být pro nebezpečí srážení kombinován s MgSO 4 při eklampsii běžně podávaným. V léčbě peroperační hypertenze je doporučován především ultrakrátce působící betablokátor esmolol. Nitráty, urapidil a dihydropiridinové blokátory kalciových kanálů jsou léky volby. Při hypertenzi navozené exogenními noxami je pravděpodobná vazokonstrikce a tachykardie. Vhodná je


Léčba hypertenze proto vazodilatační a bradykardizující medikace. Přechod z parenterální na perorální léčbu by v zájmu krátkosti hospitalizace měl být poveden co nejdříve při stabilizaci stavu. Vhodné je potom za hospitalizace alespoň 1–3 denní otestování účinnosti zvolené medikace. Po dimisi by měly následovat kontroly v týdenních až několika týdenních intervalech.

Prognóza Neléčená maligní hypertenze vede v 90 % během jednoho roku k úmrtí v důsledku srdečního selhání, iktu nebo renálního selhání. Prakticky nejsou k dispozici data z randomizovaných kontrolovaných studií, která by dokazovala, jak léčba jednotlivými léky ovlivňuje mortalitu a morbiditu a zda je některý lék výhodnější než jiný. Největší přínos lze v blízké bu-

doucnosti očekávat od zavedení nových ultrakrátce působících a dobře snášených léků. Léčba emergentních hypertenzních stavů přes určitý pokrok zůstává stále převážně empirická. Opírá se o především o zkušenosti a názory expertů.

Literatura 1. Filipovský J, Widimský jr.J, Ceral J, Cífková R, Horký K, Linhart A, Monhart V, Rosolová H, Seidlerová J, Souček M, Špinar J, Vítovec J, Widimský J. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení Čes- ké společnosti pro hypertenzi. Hypertenze a kardiovaskulár- ní prevence 2012; 1: 1-15. 2. Hypertensive emergency and urgency. Herz 2004 ;29: 354. 3. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. Guidelines Committee. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 11051187. 4. Bender SR, Fong MW, Heitz S, Bisognano JD. Characteristics and management of patients presenting to the emergency department with hypertensive urgency. J Clin Hypertens. 8: 2006; 12-18. 5. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood

Pressure Education Program Coordinating Committee: Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and the Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 42: 2003; 1206-1252. 6. Gardner CJ, Lee K. Hypoperfusion syndrome: Insight into the Pathophysiology and Treatment of Hypertensive Encephalopathy. CNS Spectr 2007; 12: 35–42. 7. Slama M, Modeliar SS. Hypertension in the intensive care unit. Curr Opin Kardiol 2006; 21: 279-287. 8. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies: Prevalence and clinical presentation. Hypertension. 27: 1996; 144-147. 9. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Hypertensive Urgencies and Emergencies: Prevalence and Clinical Presentation. Hypertension 1996; 27: 144-147. 10. Thygesen K, Albert JS, White HD on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2007;116:2634 –2653.


11. Phung OJ, Baker WL, White CM et al. Clevidipine: An intravenous dihydropyridine calcium-channel blocker for the treatment of acute hypertension. Formulary 2009;44:102–107. 12. Fenves AZ, Ram CV. Drug treatment of hypertensive urgencies and emergencies. Semin Nephrol. 25: 2005; 272-280. 13. Elliott WJ. Clinical features in the management of selected hypertensive emergencies. Prog Cardiovasc Dis. 48: 2006; 316-325. 14. Devlin JW, Seta ML, Kanji S, Somerville AL. Fenoldopam versus nitroprusside for the treatment of hypertensive emergency. Ann Pharmacother. 38: 2004; 755-759. 15. Black HR, Elliott WJ. Hypertensive emergencies and urgencies.. Hypertension – A Companion to Braunwald‘s Heart Disease. 2007; Philadelphia: 517-524. 16. Perez MI, Musini VM. Pharmacological interventions for hypertensive emergencies: a Cochrane systematic review. J Hum Hypertens 2008; 22: 596–607.

33

Centrum pro výzkum, diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze doc. MUDr. Tomáš Zelinka, CSc., as. MUDr. Ondřej Petrák, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu, 1 LF UK a VFN, Praha Důvody vzniku centra Centrum pro výzkum, diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze (zkráceně Centrum pro hypertenzi) vzniklo v roce 1999 ve Všeobecné fakultní nemocnici a 1. lékařské fakultě University Karlovy jako první pracoviště tohoto druhu v České republice s cílem zastřešit a koordinovat léčbu pacientů s hypertenzí. Impulsem pro vznik byla existence podobných center v zahraničí. Arteriální hypertenze patří mezi nejčastější civilizační choroby a může být příznakem velkého množství onemocnění. Z toho důvodu vyžaduje problematika vysokého krevního tlaku multidisciplinární přístup. Kromě praktických lékařů a internistů se na diagnostice a léčbě hypertenze podílí také kardiologové, nefrologové, endokrinologové, gynekologové, intervenční radiologové nebo chirurgické obory a neurologové. Právě koordinace takového množství specialistů může nejen zlepšit celý diagnostický proces, ale také výrazně zvýšit úspěšnost léčby hypertonika, čímž můžeme předejít především rozvoji orgánových komplikací jako jsou cévní mozková příhoda, infarkt myokardu nebo postižení ledvin. Výzkum a léčba arteriální hypertenze má na půdě 1. lékařské fakulty a Všeobecné fakultní nemocnice již dlouholetou tradici. Stačí zmínit jména, jako jsou Hans Selye, Antonín Vančura, který již v roce 1942 publikoval monografii o Vysokém krevním tlaku, Otto Küchel, Karel Horký nebo Karel Pacák.

Součásti Centra Základními součástmi Centra pro hypertenzi jsou III. interní klinika, která je hlavním sídlem centra spolu s II. interní klinikou – klinikou kardiologie a angiologie a nefrologickou klinikou. Centrum je součástí Komplexního kardiovaskulárního centra ve Všeobecné fakultní nemocnici. Centrum dále spolupracuje prakticky se všemi ostatními klinikami v rámci Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty:

– Radiodiagnostická klinika – vyšetření pomocí CT (Obr. 1) a magnetické rezonance, dále pak provádění invazivních vyšetření včetně separovaných odběrů aldosteronu a kortizolu z nadledvinných žil (Obr. 2). – Ústav nukleární medicíny – p ro v á d ě n í v y š e t ře n í p o m o c í pozitronové emisní tomografie zaměřené především na diagnostiku feochromocytomů a paragangliomů – jako první v České republice využíváme

18F-dihydroxyfenylalaninu (FDOPA) (kromě dalších běžných vyš. jako je MIBG). – Ústav lékařské biochemie a diagnostiky – provádění veškerého spektra biochemických a hormonálních vyšetření včetně rychlého stanovení sérového kortizolu – Ústav soudního lékařství a toxikologie – stanovení hladin antihypertenzív jako základní nástroj k posouzení compliance pacienta s terapií

Obr. 1: CT angiografie renálních tepen s AS změnami

34


Obr. 2: Katetrizace suprarenální žíly s nástřikem kontrastní látky u nemocného s primárním aldosteronismem s patrným malým tumorem, v.s. adenomem

Centrum pro výzkum, diagnostiku a léčbu arteriální hypertenzi ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze – 1. chirurgická klinika a Urologická klinika – na obou pracovištích je prováděno ročně přibližně 60 adrenalektomií nebo extirpací funkčního paragangliomu – Neurologická klinika – vyšetření ve Spánkové laboratoři – Ústav biologie a lékařské genetiky – provádění genetického vyšetření u pacientů s feochromocytomem nebo paragangliomem a u pacientů s p o d e z ře n í m n a fa m i l i á r n í hyperaldosteronismus 1. typu – Ústav patologie – standardizované histologické vyšetření u pacientů s feochromocytomem, funkčním paragangliomem nebo jinými tumory nadledvin – Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Fakultní nemocnice v Motole – pacienti s paragangliomem hlavy a krku

Hlavní náplň činnosti Mezi základní náplň práce Centra patří: – Diferenciální diagnostika pacientů s rezistentní arteriální hypertenzí nebo s jiným podezřením na sekundární etiologii arteriální hypertenze jako jsou pacienti se záchvatovitou arteriální hypertenzí, s hypokalémií nebo jiným podezřením na funkční tumor nadledviny: • o dlišení pacientů s pravou rezistentní arteriální hypertenzí od pacientů s tzv. pseudorezistencí, tedy těch pacientů, kteří nejsou compliantní k terapii nebo mají v ýrazně v yjádřený fenomén bílého pláště při 24 hodinovém monitorování krevního tlaku • s creening z ákladních typů sekundární arteriální hypertenze jako je endokrinně podmíněná (v tomto případě můžeme plně využít možností III. interní kliniky a jejího endokrinologického zázemí – jedná se tedy i o pacienty s akromegalií nebo primární hyperparatyreózou), dále renovaskulární hypertenze, sy ndrom s pánkové apno e , renoparenchymatózní hypertenze (ve spolupráci s Klinikou nefrologie) • pacienti s podezřením na hormonálně a k t i v n í t u m o r n a d l e d v i ny (event. ledviny) nebo pacienti s paragangliomem hlavy a krku

– Optimalizace léčebného postupu u pacientů s arteriální hypertenzí, u nichž byla zjištěna sekundární etiologie arteriální stejně tak i u pacientů s esenciální hypertenzí – Péče o těhotné hypertoničky v rámci Ambulance pro těhotné kardiačky při Gynekologicko-porodnické klinice – Výzkum v oblasti patogeneze, diagnostiky a léčby hypertenze, který je zaměřený především na tyto okruhy: • orgánové komplikace u pacientů s primárním hyperaldosteronismem a feochromocytomem – srdeční a cévní postižení (echokardiografie, sonografie karotického řečiště, rychlost šíření pulzní vlny) • m etabolické změny u pacientů s feochromoc y tomem nebo funkčním paragangliomem • g enetika u feochromocytomu a paragangliomu • rezistentní arteriální hypertenze po vyloučení sekundární etiologie – naše Centrum je jedním z hlavních center, která participují na studii PRAGUE 15 – programu renální denervace • k linické hodnocení nov ých antihypertenziv – Pedagogická činnost v oblasti hypertenze na úrovni pregraduální i postgraduální Naše Centrum přijímá pacienty z celé České republiky na základě doporučení ošetřujícího lékaře.

Vlastní vyšetření probíhá buď ambulantně, čehož využíváme především pro získání základních opatření a k ověření compliance pacientů k terapii nebo za krátké diagnostické hospitalizace. V případech jednoznačného podezření na určitý typ patologie nebo u těžších forem hypertenze preferujeme krátký (cca 3 – 5 denní) diagnostický pobyt na lůžku. Za hospitalizace bývá každoročně vyšetřeno asi 400-500 nemocných na dvou lůžkových odděleních III. interní kliniky – oddělení C a B. Nejčastější diagnostikovanou příčinou sekundární hypertenze je primární hyperaldosteronismus. V poslední době se počet nových pacientů s touto diagnózou stabilizoval na přibližně 70 případech za rok (Obr. 3) Zvláštní zmínku zasluhují i pacienti s feochromocytomem nebo paragangliomem, jejichž incidence je asi 10 – 12 nemocných za rok. V centru jsou vyšetřovány i další časté formy sekundární hypertenze jako je například renovaskulární hypertenze či syndrom spánkové apnoe apod.

Výtěžnost diagnostiky sekundární hypertenze Výtěžnost diagnostiky sekundární hypertenze se v rámci Centra na III. interní klinice pohybuje u hospitalizovaných pacientů mezi 25–33%. Znamená to u významné části

Nově diagnostikované případy PA/rok v Centru pro hypertenzi VFN Praha 80 70 60 50 40 30 20 10 0

2000/1

2002/3 2004/5 2006/7 2008/9 2010/11

Obr. 3: PA-prim. aldosteronismus


35

Lěčba hypertenze pacientů možnost trvalého vyléčení či alespoň podstatného zlepšení kontroly hypertenze po specifické léčbě. U zbývajících nemocných s potvrzenou esenciální hypertenzí je pak často po podrobnějším vyšetření a úpravě farmakologické léčby registrováno zlepšení kontroly hypertenze.

Získaná ocenění, vzdělávací a publikační činnost. Nedílnou součástí činnosti Centra je i publikační aktivita. Jeho pracovníci publikují v průměru 3 až 5 impaktovaných publikací ročně (viz reference, se seznamem publikací za poslední období, 1 – 8). Svou práci prezentují jak na českých, tak na mezinárodních kongresech. Činnost pracovníků byla opakovaně ohodnocena českými odbornými společnostmi (Cena za nejlepší publikaci České společnosti pro hypertenzi, České angiologické společnosti, České internistické společnosti nebo České endokrinologické společnosti). Opakovaně byla mladým pracovníkům také udělena mezinárodní prestižní Cena Jiřího Widimského sr. na Evropském kongresu pro hypertenzi. Ve výzkumné činnosti spolupracujeme

nejen s českými, ale také se zahraničními pracovišti např. Národní ústav zdraví v Bethesdě v USA (prof. Pacák) či s některými dalšími výzkumnými centry (Padova, Leuven). K tradičním vzdělávacím akcím našeho Centra patří populární sympózium Arteriální hypertenze- současné klinické trendy v Novoměstské radnici, které je určené široké odborné zdravotnické veřejnosti. Tato akce je organizována v těsné spolupráci s Českou společností pro hypertenzi. V letošním roce se konal již 11. ročník. Vyvrcholením činnosti Centra pak bylo přidělení titulu Hypertension Excellence Centre of the European Society of Hypertension Evropskou společností pro hypertenzi v roce 2007, které jsme obdrželi jako první centrum v České republice. Dva lékaři Centra jsou držiteli titulu European Hypertension Specialist. V roce 2009 obdržel doc. MUDr. Robert Holaj, CSc., MBA s kolektivem. Čestné uznání ministryně zdravotnictví za mimořádné výzkumné výsledky v grantu IGA Ministerstva zdravotnictví.

Které pacienty odesílat k vyšetření do Centra pro hypertenzi VFN? – Těžká hypertenze – Rezistentní hypertenze (pacienti, u nichž se nedaří snížit TK pod 140/90 mm Hg navzdory použití nejméně tří antihypertenzív v racionální kombinaci, tedy s použitím diuretika) – Pacienti s hypertenzí, u nichž jsou vyjádřeny specifické příznaky ukazující na určitý typ sekundární hypertenze: • hypokalémie • renální insuficience (v případě pokročilejší renální insuticience tito pacienti bývají většinou odesláni k vyšetření na kliniku nefrologie) • a symetrie velikosti ledvin či případně jiné podezření na renovaskulární hypertenzi • záchvatovitá arteriální hypertenze • zvětšení jedné nebo obou nadledvin (morfologické vyšetření nadledvin by však nemělo předcházet hormonálnímu vyšetření při podezření na sekundární arteriální hypertenzi)

Kam pacienty odesílat (kde nás najdete)? III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN U Nemocnice 1, 128 08, Praha 2, Lůžková oddělení B a C se nachází v Josefínském traktu VFn, U Nemocnice 2, Praha 2, vchod A10, Ambulance se nachází ve Fakultní poliklinice VFN, Karlovo náměstí 32 – Centrum preventivní kardiologie

Kontakty:

prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. telefon: 224 962 910, 224 962 960 e-mail: [email protected] doc. MUDr. Robert Holaj, CSc., MBA telefon: 224 963 073 e-mail: [email protected] doc. MUDr. Tomáš Zelinka, CSc. telefon: 224 962 121 e-mail: [email protected]

as. MUDr. Branislav Štrauch, Ph.D. telefon: 224 963 073 e-mail: [email protected] as. MUDr. Ondřej Petrák, Ph.D. telefon: 224 963 073 e-mail: ondrej. [email protected] as. MUDr. Jan Rosa, Ph.D. telefon: 224 962 932 e-mail: [email protected]

MUDr. Zuzana Šomloová Ph. D telefon 224 962 945 e-mail: [email protected] MUDr. Tomáš Indra telefon: 224 962 945 e-mail: [email protected] lůžková oddělení: oddělení C: 224 962 945, 224 962 845 oddělení B: 224 962 932, 224 962 856 ambulance (Centrum preventivní kardiologie): 224 966 640

4. Widimský Jr J, Štrauch B, Petrák O, et al. Vascular Disturbances in Primary Aldosteronism: Clinical Evidence. Kidney Blood Press Res 2012;35:529-33. 5. Zelinka T, Mašek M, Vlková J, et al. Discrepant results of adrenal venous sampling in seven patients with primary aldosteronism. Kidney Blood Press Res 2012;35:205-10. 6. Šomlóová Z, Indra T, Rosa J, et al. Have main types of primary aldosteronism different phenotype? Phys Res 2012;61:431-6.

7. Rosa J, Šomlóová Z, Petrák O, et al. Peripheral arterial stiffness in primary aldosteronism. Phys Res 2012;61:461-8. 8. Štrauch B, Petrák O., Rosa J, Zelinka T., Šomlóová Z, Indra T, Chytil L.,Marešová V, Kurcová I, Holaj R., Wichterle D, Widimský J jr. precise assessment of non-compliance with the antihypertensive therapy in patients with resistant hypertension using toxicological serum analysis. J Hypertension, in press.

Literatura 1. Petrák O, Haluzíková D, Kaválková P, et al. Changes in Energy Metabolism in Pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:1651-8. 2. Zelinka T, Petrák O, Turková H, et al. High incidence of cardiovascular complications in pheochromocytoma. Horm Metab Res 2012;44:379-84. 3. Indra T, Holaj R, Zelinka T, et al. Left ventricle remodeling in men with moderate to severe volume-dependent hypertension. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2012;13:426-34.

36


Zpráva ze sjezdu ESC 2013 Studie SAVOR-TIMI 53 a EXAMINE byly prezentovány na ESC 2013 – nová data pro DPP-4 inhibitory prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc.

Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno GLP-1 i GIP, jsou v krevním oběhu během několika málo minut odbourávány enzymem dipeptidyl peptidázou 4 (DPP-4). Mechanizmus účinku gliptinů spočívá v inhibici enzymu dipeptidyl peptidázy 4. V dnešní době máme v klinické praxi k dispozici čtyři gliptiny, saxagliptin (Onglyza), sitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus) a linagliptin (Trajenta). Saxagliptin snižuje glykovaný hemoglobin (HbA1c) až o 1 % a již v roce 2009 bylo schváleno použití tohoto léku European Medicines Agency (EMEA) v Evropě a Food and Drug Administration (FDA) ve Spojených státech amerických. Na Evropském kardiologickém kongresu v Amsterodamu 31. 8. – 3. 9. 2013 byly v sekci HOT lines prezentovány výsledky studie SAVOR (Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in pateitns with diabetes mellitus – Thrombolysis in Myocardial Infarction) (SAVOR-TIMI 53 Study). SAVOR-TIMI 53 byla multicentrická, 14

Pacienti s endpointem (%)

Diabetes mellitus 2. typu je progresivně se zhoršující onemocnění. Důsledkem snížení schopnosti adekvátní sekrece inzulinu je zhoršující se kompenzace diabetu, která vyžaduje intenzivnější (nebo extenzivnější) terapii. Podle současných názorů je cílem terapie hyperglykémie dosažení tzv. těsné kompenzace – hodnot glykémie shodných jako u zdravého člověka nebo jim blízkých, a to bez nebezpečí hypoglykémie. Základním ukazatelem úspěšnosti terapie je pak glykovaný hemoglobin (HbA1c) a současně nepřítomnost nežádoucích účinků terapie. Léčba diabetes mellitus 2. typu je v současnosti účinná, ale bohužel ještě není ideální. Jistému ideálu se již blíží terapie založená na inkretinech, která je významným kvalitativním pokrokem. U této léčby jsou s nadějí očekávány výsledky dlouhodobých studií, které zhodnotí její vliv na kardiovaskulární riziko. Pokud se naplní všechny předpoklady a gliptiny (inhibitory DPP-4) i agonisté receptoru pro GLP-1 sníží riziko srdečněcévních onemocnění, dostane se jistě tato léčba v algoritmech na jedno z prvních míst. Jako inkretinové hormony, mezi něž v současné době řadíme GLP-1 (glukagon-like peptide 1) a GIP (gastric inhibitory polypeptide), jsou označovány biochemické látky polypeptidické povahy. Tyto látky jsou u zdravých osob produkovány specifickými enteroendokrinními buňkami tenkého střeva. Po svém uvolnění do krevního oběhu spouští přes aktivaci příslušných receptorů kaskádu dějů, které ve svém důsledku vedou ke zvýšení produkce inzulinu Β-buňkami pankreatu a zároveň tlumí produkci glukagonu v jeho Α-buňkách. Oba inkretinové hormony, tedy

randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie fáze IV s cílem ukázat, zda saxagliptin může ovlivnit smíšený hlavní cíl, snížení kardiovaskulárních úmrtí, nefatálních infarktů myokardu a nefatálních cévních mozkových příhod (1–3). Plánováno bylo zařadit 16 500 diabetiků 2.typu na běžné antidiabetické terapii randomizovaných navíc 1:1 k léčbě saxagliptinem či placebem a předpokládaná doba trvání studie byla 5 let. Studie byla zahájena v květnu 2010 a zúčastnilo se jí 7 888 center, 26 zemí ze 6 kontinentů, včetně České republiky. Randomizováno bylo 16 492 nemocných, průměrný věk 65 ± 8,6 let, průměrná doba trvání diabetu 11,9 ± 8,9 let. Všichni pacienti v obou větvích studie užívali běžnou antidiabetickou terapii. Průměrný krevní tlak 137,3 ± 17,3/78,7 ± 10,4 mm Hg, průměrný HbA1c na začátku studie 8,0 ± 1,4 %. 81,4 % nemocných mělo hypertenzi, 70,8 % dyslipidemii, 13,4 % kouřilo v době zařazení. 37,8 % bylo po infarktu myokardu, 26,7 % bylo po

HR 1,00; 95 % CI, 0,89 – 1,12 p < 0,001 (NI) p = 0,99 (superiorita)

12 10

Saxagliptin: 7,3%* Počet /100 p ts roků – 3,7

8

Placebo: 7,2 %* Počet /100 p ts roků – 3,7

6 4 2 0 0

Placebo 8 212 Saxagliptin 8 280

180 7 983 8 071

360 7 761 7 836

Dny

540

720

900

7 267 7 313

4 855 4 920

851 847

Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013.10.1056/NEJMoa1307684.

Obr. 1: Výskyt smíšeného primárního cíle studie – SAVOR-TIMI 53


37

Komentáře ke klinickým studiím angioplastice koronárních tepen, 23,8 % po bypassové operaci. 78,3 % užívalo statiny, 81,3 % antiagreagaci, 53,8 % ACE inhibitory, 27,6 % sartany a 61,2 % betablo-kátory. Studie byla ukončena po dosažení plánovaných konečných cílů. Průměrná doba sledování byla 2,1 let a primární cíl (kardiovaskulární úmrtí, nefatální infarkt myokardu a nefatální CMP) se vyskytl u 7,3 % (613) nemocných léčených saxagliptinem a u 7,2 % (609) nemocných léčených placebem. (HR 1,00, p < 0,001 pro non inferioritu) (Obr. 1). Hlavní sekundární cíl (kardiovaskulární úmrtí, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, hospitalizace pro srdeční selhání či anginu pectoris a revaskularizace myokardu) byl u 12,8 % (1 059) nemocných léčených saxagliptinem a u 12,4 % (1 034) nemocných léčených placebem. Z pohledu léčby diabetes mellitus 36,2 % nemocných léčených saxagliptinem dosáhlo glykovaného hemoglobinu méně jak 7 % ve skupině léčené saxagliptinem, ale pouze 27,9 % ve skupině léčené placebem (p < 0,001). Na druhé straně 15,3 % nemocných léčených sa-

xagliptinem mělo epizodu hypoglygemie na rozdíl od 13,4 % léčených placebem (p < 0,001). Incidence hypoglykémie byla zvýšena pouze, pokud byl saxagliptin užíván spolu s deriváty sulfonylurei nebo s inzulínem. Celkem 3,5 % nemocných léčených saxagliptinem mělo hospitalizaci pro srdeční selhání, ve srovnání s 2,8 % léčenými placebem (p = 0,007). Výskyt pankreatitidy i nádorů pankreatu byl stejný v obou skupinách. Podávání saxagliptinu je tedy bezpečné. Ve stejný den byly sděleny výsledky studie EXAMINE u pacientů s diabetes mellitus po akutním infarktu myokardu randomizovaných k alogliptinu či placebu. Studie randomizovala 5 380 nemocných, z toho 2 701 na alogliptin a 2 679 na placebo. Průměrná doba sledování byla 18 měsíců a smíšený primární cíl (úmrtí, nefatální infarkt myokardu a nefatální CMP) se vyskytl 11,3 % (305) nemocných léčených alogliptinem a u 11,8 % (316) na placebu (HR 0,96, p < 0,001 pro non inferioritu). Pokles glykovaného hemoglobinu po alogliptinu byl

o 0,33 %, po placebu + 0,03 %. Výskyt hypoglykémií či pankreatitidy se nelišil mezi oběma skupinami. Autoři na závěr rozebírají několik otázek, proč studie skončily s tímto neutrálním efektem: • Studie trvaly relativně krátce, efekt na makrovaskulární nelze z dlouhodobého hlediska jednoznačně hodnotit. • Efekt na zvýšení hospitalizací pro srdeční selhání byl překvapující a nemá zatím vysvětlení. Nejednalo se však o nově diagnostikované srdeční selhání. • Snížení glykovaného hemoglobinu bylo v obou studiích statisticky významné a pozitivní. • L epší kontrola diabetes mellitus snižuje především mikrovaskulární komplikace – tyto výsledky nebyly zatím prezentovány. • Ani v jedné studii nebyl statisticky významně vyšší výskyt pankreatitidy. Výzkum v této oblasti pokračuje a teprve budoucnost ukáže jasné zařazení inhibitorů dipeptidyl peptidáz 4 v léčbě diabetu mellitu a prevenci mikro i makrovaskulárních komplikací.

2. Mosenzon O, Raz I, Scirica BM et all: Baseline characteristics of patients population in the Saxagliptin Assement of Vascular Outcomes Record in patients with diabetes mellitus (SAVOR) – TIMI 53 Trial. Diabetes Metab Res Rev. 2013; 29 (5): 417-26.

3. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E for the SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators. Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/ NEJMoa1307684.

Literatura 1. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E et all: The design and rationale of the Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in patients with diabetes mellitus – Thrombolysis in Myocardial Infarction (SAVOR-TIMI) 53 Study. Am Heart J 2011; 162: 818-25.

38


Studie RELY-ABLE – první dlouhodobá zkušenost s novými antikoagulancii u fibrilace síní MUDr. Petr Janský

Kardiovaskulární centrum FN v Motole, Praha Úvod Fibrilace síní je nejčastější poruchou srdečního rytmu. Její prevalence je odhadována na 1–1,5 % celé populace. Výskyt fibrilace síní výrazně narůstá s věkem, takže ve věkové kategorii nad 80 let již tato arytmie postihuje přes 10 % lidí. Fibrilace síní může komplikovat celou řadu srdečních onemocnění, zejména ischemickou chorobu srdeční a srdeční selhání. Zajímavé je, že z kvantitativního hle disk a je ne jv ýznamně jším rizikovým faktorem pro vznik fibrilace síní arteriální hypertenze. Téměř 80 % pacientů s nově diagnostikovanou fibrilací síní a zvýšeným rizikem tromboembolických komplikací má vysoký krevní tlak [1]. Klinický obraz fibrilace síní je velmi měnlivý, od asymptomatického průběhu až po výrazně limitující obtíže. Pro všechny pacienty je však společné, že porucha kontraktility srdečních předsíní vede ke stagnaci krevního toku a ke zvýšené tendenci k tvorbě intrakardiálních trombů, zvláště v oušku v levé síně. Důsledkem pak je výrazné zvýšení rizika všech typů systémových embolizací. Klinicky nejzávažnější a bohužel i nejčastější z nich jsou ischemické cévní mozkové příhody. Poznání, že perorální antikoagulační léčba antagonisty vitaminu K snižuje riziko tromboembolických komplikací [2] vedlo k jejímu výraznému rozšíření v posledních 15 letech. Přes nesporný přínos je však tato léčba spojena s řadou problémů, které limitují její podávání. Mnoho pacientů není léčeno vůbec nebo jen přechodně. Mezi hlavní příčiny patří nutnost pravidelných laboratorních kontrol, dietní a režimová omezení a vedlejší účinky, zejména krvácivé komplikace. I ti pacienti, kteří léčbu užívají dlouhodobě, mají často hodnoty INR mimo terapeutické rozmezí.

Nová perorální antikoagulancia, která se objevila v posledních několika letech, znamenají výrazný pokrok v prevenci tromboembolických komplikací u fibrilace síní. Svědčí pro to nejen výsledky klinických studií, ale i pozorování z různých národních i mezinárodních registrů. Nová antikoagulancia snižují výskyt cévních mozkových příhod a nejzávažnějších typů krvácení ve srovnání s warfarinem [3]. Přesvědčivé doklady o účinnosti i bezpečnosti nových antikoagulačních léků již vedly k jejich upřednostnění před tradiční léčbou v nejnovějších odborných doporučeních [4]. Přestože zkušenosti s novými antikoagulancii v praxi r ychle narůstají, dosud chyběly informace o dlouhodobé účinnosti a bezpečnosti v rámci kontrolovaných klinických studií. Je třeba si uvědomit, že všechny dosavadní klinické studie, které testovaly nové léky u fibrilace síní, měly poměrně krátkou průměrnou dobu sledování (přibližně 2 roky). Z tohoto důvodu jsou velmi cenné nedávno zveřejněné výsledky studie

RELY-ABLE, která navázala na první úspěšnou klinickou studii s novým antikoagulanciem u fibrilace síní – studii RE-LY z roku 2009. S t u d i e R E - LY h o d n o t i l a randomizovanou léčbu dvěma zaslepenými fixními d ávkami přímého perorálního inhibitoru trombinu dabigatranu (110 mg nebo 150 mg dvakrát denně) nebo nezaslepeným warfarinem u 18 113 pacientů s nevalvulární fibrilací síní a s nejméně jedním rizikovým faktorem pro cévní mozkovou příhodu. Tato studie prokázala superioritu dabigatranu v dávce 150 mg dvakrát denně vůči warfarinu v prevenci cévních mozkových příhod nebo systémových embolizací a noninferioritu dabigatranu 110 mg dvakrát denně. Obě dávky dramaticky snižovaly výskyt hemoragických iktů, dabigatran 150 mg dvakrát denně vedl k signifikantní redukci ischemických cévních mozkových příhod a dabigatran 110 mg dvakrát denně významně snížil výskyt závažných krvácení ve srovnání s warfarinem [5].

Fibrilace síní + ≥ 1 rizikový faktor CMP Nepřítomnost kontraindikací

R

Studie RE-LY Warfarin INR 2,0–3,0 n = 6 022

Studie RELY-ABLE

Dabigatran 110 mg 2x denně n = 6 015




Obr. 1: Rozdělení pacientů zařazených do studií RE-LY a RELY-ABLE


39

Studie RELY-ABLE – první dlouhodobá zkušenost s novými antikoagulancii u fibrilace síní

Kumulativní riziko

0,20

Pacienti a metodika

D150: 3,74 %/rok D110: 2,99 %/rok HR: 1,26 95% CI: 1,04–1,53

0,15

Dabigatran 150 mg 2x denně Dabigatran 110 mg 2x denně

0,10

0,05

0 0

1

Počet pacientů v riziku D110 D150

2 914 2 937

Roky

2 823 2 811

2 2 692 2 692

5 851 pacientů sledováno průměrně 2,3 roku D150 and D110 = dabigatran 150 a 110 mg 2x denně; HR = hazard ratio (poměr rizik)

Obr. 2: Výskyt závažných krvácení ve studii RELY-ABLE 0,10

D150: 1,46 %/rok D110: 1,60 %/rok HR: 0,91 95% CI: 0,69–1,20

Kumulativní riziko

0,08

Dabigatran 150 mg 2x denně

0,06

Dabigatran 110 mg 2x denně

0,04

0,02 0 0

1


2 914 2 937

Roky

2 831 2 830

2 2 716 2 738


Obr. 3: Výskyt cévních mozkových příhod a systémových embolií ve studii RELY-ABLE

Kumulativní riziko

0,20

D150: 3,02 %/rok D110: 3,10 %/rok HR: 0,97 95% CI: 0,80–1,19

0,15

Dabigatran 150 mg 2x denně Dabigatran 110 mg 2x denně

0,10

0,05

0 0

1


2 914 2 937

2 853 2 848

Roky

2 2 748 2 760


Obr. 4: Celková mortalita ve studii RELY-ABLE

40

Do navazující studie RELY-ABLE mohli být zařazeni pacienti, kteří se zúčastnili studie RE-LY, byli randomizováni do skupiny s dvojitě zaslepeným dabigatranem a v době závěrečné návštěvy v rámci studie RE-LY studijní léčbu stále užívali. K vyřazovacím kritériím, opakovaně zhodnoceným při zařazení do studie RELY-ABLE, patřila nutnost antikoagulační léčby jiných onemocnění než fibrilace síní, plánovaná ablace plicních žil nebo operace pro fibrilaci síní, aktivní gastrointestinální vředové onemocnění během 30 dnů před začátkem studie, odhadovaná clearance kreatininu ≤ 30 ml/min, anémie (hemoglobin < 100 g/l) a trombocytopenie (počet krevních destiček < 100x 10 9/l). Po zařazení do studie RELY-ABLE pacienti nadále užívali stejnou, dvojitě zaslepenou dávku dabigatranu jako během studie RE-LY. Pacienti měli při závěrečné návštěvě v rámci studie RE-LY bez přerušení zahájit studijní léčbu studie RELY-ABLE. Protokol ale umožňoval vysadit dabigatran na dobu až osmi týdnů po závěrečné návštěvě studie RE-LY. Během této doby pacienti mohli dostávat jinou nestudijní antikoagulační léčbu. Z logistických důvodů bylo s určitým odstupem po závěrečné návštěvě v rámci studie RELY zařazeno do studie RELY-ABLE 747 pacientů (365 s dabigatranem 110 mg a 382 s dabigatranem 150 mg). 369 z nich bylo zařazeno do 4 týdnů, dalších 326 bylo zařazeno v době od 4 do 8 týdnů a posledních 52 bylo zařazeno 8 týdnů po závěrečné návštěvě v rámci studie RE-LY. Pacienti nejčastěji dočasně užívali warfarin. V mezidobí mezi oběma studiemi se překvapivě nevyskytla žádná cévní mozková příhoda ani úmrtí a zaznamenána byla pouze 3 závažná krvácení. Do souhrnného statistického zpracování výsledků toto přechodné období nebylo zahrnuto. Do studie bylo zařazeno celkem 5 891 pacientů. Po vyřazení těch, kteří nedostali ani jednu dávku studijního léku nebo u nichž byl porušen protokol, zahrnoval soubor dat pro statistickou analýzu 5 851 pacientů (Obr. 1). Závěrečné návštěvy se konaly 28 měsíců po zařazení do studie


Komentáře ke klinickým studiím RELY-ABLE, přičemž průměrná doba následného sledování byla 2,3 roku. Pacienti, kteří se zúčastnili studie RELY-ABLE, měli většinou podobné charakteristiky jako ti, kteří po ukončení studie RE-LY již ve studii RELY-ABLE nepokračovali. V souboru pacientů ze studie RELY-ABLE byl však o něco vyšší podíl mužů, častěji byla zastoupena paroxysmální forma fibrilace síní a méně často bylo přítomno srdeční selhání. Mezi oběma randomizovanými dávkami dabigatranu však žádné statisticky významné rozdíly v základních charakteristikách pacientů přítomny nebyly [6].

Výsledky Incidence primárního cílového parametru studie RELY-ABLE – závažného krvácení – byla během 28 měsíčního sledování nízká a konzistentní s výsledky studie RE-LY: 3,74 a 2,99 %/rok pro dabigatran 150 mg, resp. 110 mg (HR 1,26, 95 % CI 1,04–1,53) (Obr. 2). Roční výskyt závažného gastrointestinálního krvácení byl pro obě dávky podobný (1,54 a 1,56 %/rok pro dabigatran 150 mg, resp. 110 mg). Výskyt cévních mozkových příhod nebo systémových embolizací zůstal rovněž podobně nízký jako ve studii RE-LY: 1,46 a 1,60 %/rok pro dabigatran 150 mg, resp. 110 mg (poměr rizik 0,91, 95 % CI 0,69–1,20) (Obr. 3). Roční incidence ischemických iktů byla 1,15 a 1,24 % pro dabigatran 150 mg, resp. 110 mg (HR 0,92, 95 % CI 0,67–1,27). Výskyt hemoragických cévních mozkových příhod byl v obou léčebných ramenech minimální (0,13 a 0,14 %/rok pro

dabigatran 150 mg, resp. 110 mg). Incidence infarktů myokardu byla také nízká a podobná pro obě skupiny (0,69 a 0,72 %/rok). Mortalita byla pro obě dávky dabigatranu podobná (3,10 a 3,02 %/rok pro dabigatran 110 mg, resp. 150 mg) (Obr. 4). Během dlouhodobého sledování pacientů ve studii RELY-ABLE byla potvrzena dobrá snášenlivost léčby a nebyl zaznamenán žádný nový závažný nežádoucí účinek či bezpečnostní signál.

Souhrn Je třeba si uvědomit, že studie RELY-ABLE má několik omezení. Především ve studii pokračovala pouze přibližně polovina pacientů, kteří byli původně zařazeni do studie RE-LY. Pokračující pacienti byli pochopitelně starší, nicméně měli pravděpodobně lehce nižší rizikový profil, než původní populace. Sledování nebylo prováděno metodou intentionto-treat, což znamenalo, že jedinci, kteří přestali užívat dabigatran, již nebyli dále kontrolováni. Nebylo prováděno centrální nezávislé vyhodnocování sledovaných diagnóz. To je pravděpodobně důvodem toho, že přes lehce nižší celkové riziko byl výskyt cílových parametrů účinnosti i bezpečnosti o něco častější, než ve studii RE-LY. Absence kontrolní skupiny také neumožňuje se vyjádřit k dlouhodobému srovnání s léčbou antagonisty vitaminu K. Přes uvedené výhrady však studie RELY-ABLE představuje významné ob oh acení n a šich zk u š eno st í s dlouhodobou léčbou dabigatranem u fibrilace síní. Průměrná celková doba

sledování pacientů s dabigatranem ve studii RE-LY a RELY-ABLE byla 4,3 roku, někteří pacienti s dabigatranem byli sledováni až 5,5 roku. Výskyt závažných ischemických, hemoragických nebo smrtelných nežádoucích příhod, které se vyskytly během období 2,3 let po studii RE-LY, zůstal nízký a konzistentní s jejich výskytem ve studii RE-LY pro obě dávky dabigatranu. Randomizováné a zaslepené podávání dabigatranu umožňuje přesné porovnání bezpečnosti a účinnosti obou testovaných dávek. Obě dávky jsou podobně jako ve studii RE-LY spojeny s mimořádně nízkým výskytem krvácivých cévních mozkových příhod. Při léčbě 150 mg dabigatranu je o něco nižší výskyt ischemických cévních mozkových příhod a naopak vyšší výskyt krvácivých komplikací než při dávce 110 mg. Při hodnocení čistého klinického přínosu jsou efekty obou dávek srovnatelné. Výsledky studie tak podporují koncept dávkování dabigatranu podle individuálního rizikového profilu pacientů s fibrilací síní. Mimořádně zajímavý je fakt, že ve studii RELY-ABLE nebyl zjištěn zvýšený výskyt tromboembolických komplikací v období, kdy pacienti přecházeli z léčby dabigatranem na warfarin a naopak. To svědčí pro malou pravděpodobnost existence rebound fenoménu. Studie RELY-ABLE je prvním exaktním potvrzením vysoké účinnosti a bezpečnosti nového antikoagulancia dabigatranu při dlouhodobém podávání pacientům s fibrilací síní a představuje výrazný impuls pro další rozšíření této léčby.

LITERatura: 1. Kakkar, A.K., Mueller I., Bassand J.-P., Fitzmau-

novel anticoagulants in fibrillation: a syste-

5. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S., Eikel-

rice D.A., Goldhaber S.Z., et al.: Risk profiles

matic review and meta-analysis of the lite-

boom J., Oldgren J., et al. Dabigatran versus

and antithrombotic treatment of patients

rature. Circulation 2012;126:2381-2391.

warfarin in patients with atrial fibrillation.

newly diagnosed with atrial fibrillation at

4. Brignole M., Auricchio A., Baron-Esquivias

risk of stroke: perspectives from the interna-

G., Bordachar P., Boriani G., et al. 2013 ESC

6. Connolly S.J., Wallentin L., Ezekowitz M.D.,

tional, observational, prospective GARFIELD

Guidelines on cardiac pacing and cardiac re-

Eikelboom J., Oldgren J., Jansky P. et al. The

registry. PLoS ONE 2013; 8(5): e63479.

synchronization therapy: The Task Force on

long-term multicenter observational study

2. Lip G.Y., Hart R.G., Conway D.S. Antithrom-

cardiac pacing and resynchronization the-

of dabigatran treatment in patients with atri-

botic therapy for atrial fibrillation. BMJ

rapy of the European Society of Cardiology

al fibrillation (RELY-ABLE) study. Circulation

2002;325:1022-1025.

(ESC). Developed in collaboration with the

2013;128(3):237-43.

3. Dentali F., Riva N., Crowther N., Turpie A.G.G., Lip G.Y.H., Ageno W. Efficacy and safety of the

N Engl J Med. 2009;361:1139- 1151.

European Heart Rhythm Association (EHRA). Europace 2013 15(8):1070-118.


41

Pět let od publikování studie ONTARGET prof. MUDr. Renata Cífková, CSc.

Centrum kardiovaskulární prevence, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Thomayerova nemocnice II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze Pracoviště preventivní kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny Mezinárodní centrum klinického výzkumu, Brno

Úvod Letos na jaře uplynulo 5 let od první prezentace a publikace výsledků studie ONTARGET, která – kromě jiného – změnila indikaci pro podávání telmisartanu. Studie byla poprvé přednesena na kongresu American College of Cardiology v Chicagu koncem března 2008 a současně publikována v New England Journal of Medicine [1]. Do doby publikace studie ONTARGET byla indikací pro podávání telmisartanu pouze hypertenze. V současné době je preventivní podávání telmisartanu indikováno u dospělých pacientů s manifestním aterotrombotickým kardiovaskulárním onemocněním (anamnéza ICHS nebo cévní mozkové příhody nebo onemocnění periferních tepen) nebo u diabetiků 2. typu s prokázaným orgánovým postižením. Cílem je snížit kardiovaskulární morbiditu. Připomeňme si základní údaje o studii ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with R amipril Global Endpoint Trial), která si položila otázku, zda u nemocných s manifestním kardiovaskulárním onemocněním nebo diabetem a orgánovým poškozením jsou inhibitory ACE a AT1-blokátory (sartany) rovnocenné, nebo je některá z těchto lékových skupin lepší, případně je účinnější kombinace obou lékových skupin. Podmínkou pro zařazení do studie nebyla hypertenze.

Charakteristika nemocných Studie sledovala 25 577 nemocných s ischemickou chorobou srdeční nebo ischemickou chorobou dolních končetin nebo s cévním onemocněním mozku (po cévních mozkových příhodách nebo TIA), nebo s diabetes mellitus a orgá-

42

Tab. 1: Základní charakteristika nemocných ve studii ONTARGET Ramipril Telmisartan Počet nemocných 8 576 8 542 Věk (roky) 66,4 ± 7,2 66,4 ± 7,1 STK (mm Hg) 141,8 ± 17,4 141,7 ± 17,2 DTK (mm Hg) 82,1 ± 10,4 82,1 ± 10,4 TF (tepů/min.) 67,9 ± 12,2 68,0 ± 12,3 Cholesterol (mmol/l) 4,9 ± 1,1 4,9 ± 1,1 Kreatinin (μmol/l) 93,5 ± 22,8 93,8 ± 22,8 Ženy (%) 27,2 26,3 ICHS (%) 74,4 74,5 IM (%) 48,3 49,3 Hypertenze (%) 69,0 68,6 Diabetes mellitus (%) 36,7 38,0 Kuřáci (%) 12,4 12,4

Tab. 2: Doprovodná léčba ve studii ONTARGET Ramipril Počet nemocných 8 576 Statiny (%) 61,0 Betablokátory (%) 56,5 ASA (%) 75,5 Clopidogrel nebo 10,8 ticlopidin (%) Diuretika (%) 28,6 Ca blokátory (%) 32,2

Kombinace 8 502 66,5 ± 7,3 141,9 ± 17,6 82,1 ± 10,4 67,7 ±12,2 5,0 ± 1,2 93,8 ± 22,8 26,5 74,7 49,3 68,5 37,9 12,9

Telmisartan 8 542 62,0 56,9 75,7

Kombinace 8 502 61,8 57,4 76,0

11,3

11,0

27,6 32,6

27,7 33,7

ASA – kyselina acetylsalicylová.

Tab. 3: Hlavní výsledky studie ONTARGET Ramipril Telmisartan (n = 8576) (n = 8542)

Úmrtí z KV příčin, IM, CMP, hospitalizace na SS Úmrtí z KV příčin, IM, CMP Infarkt myokardu CMP Hospitalizace pro srdeční selhání Úmrtí na KV příčiny Úmrtí na ne KV příčiny Úmrtí celkem

Kombinace (n = 8502)

Telmisartan vs Ramipril (95 % CI)

Kombinace vs Ramipril (95 % CI)

1,01

0,99

0,99

1,00

1,07 0,91

1,08 0,93

1 412 (16,5 %)

1 423 (16,7 %)

1 386 (16,3 %)

1 210 (14,1 %) 413 (4,8 %) 405 (4,7 %)

1 190 (13,9 %) 440 (5,2 %) 369 (4,3 %)

1 200 (14,1 %) 438 (5,2 %) 373 (4,4 %)

354 (4,1 %)

394 (4,6 %)

332 (3,9 %)

1,12

0,95

603 (7,0 %)

598 (7,0 %)

620 (7,3 %)

1,12

1,17

411 (4,8 %)

391 (4,6 %)

445 (5,2 %)

1,10

1,26

1 014 (11,8 %)

989 (11,6 %)

1 065 (12,5 %)

1,07

1,16


0,3 0,1

0,2

Kumulativní riziko

0,0

2

Roky

3

4

Rok 1

Rok 2

Rok 3

Rok 4

Telmisartan 8 542

7 954

7 384

6 909

6 478

Ramipril

7 796

7 165

6 681

6 254

8 576

Doba do přerušení medikace ramipril vs. kombinace 0,4

Obr. 1: Doba do přerušení medikace ramipril vs. telmisartan

0,2

0,3

Ramipril Tel. & Ram.

0,1 0,0 0

1

Počet pacientů v riziku Ramipril

2

Rok 1

Roky

3

4

Rok 2

Rok 3

Rok 4

8 576

7 796

7 165

6 681

6 254

Tel. & Ram. 8 502

7 642

7 095

6 641

6 242

Obr. 2: Doba do přerušení medikace ramipril vs. kombinace

0,20

0,25

Počet pacientů Rok 1 v riziku R 8576 7796 T&R 8502 Telmisartan 7642

Rok 2

Rok 3

Rok 4

7165 7095

6681 6641

6254 6242

0,05

0,10

0,15

Ramipril

0,0

Za 6 týdnů krevní tlak klesl o 6,4/4,3 mm Hg při léčbě ramiprilem, o 7,4/5,0 mm Hg při léčbě telmisartanem a o 9,8/6,3 mm Hg při léčbě kombinací. Tento trend pokračoval po celou dobu studie, kdy pokles tlaku při léčbě telmisartanem byl o 0,9/0,6 mm Hg větší a při léčbě kombinací o 2,4/1,4 mm Hg větší než při léčbě ramiprilem i na konci studie. Počet nemocných, kteří ukončili studii pro nežádoucí účinky na léčbě ramiprilem, byl 2 099 (24,5 %), na léčbě telmisartanem 1 962 (23,0 %), a na léčbě kombinací 2 495 (29,3 %) (p < 0,001) (Obr. 1 a 2). Hlavní rozdíl byl ve vyšším výskytu hypotenze (p < 0,001), průjmu (p < 0,001) a renální insuficience (p < 0,001) při léčbě kombinací. Ve skupině léčené telmisartanem byl ve srovnání s ramiprilovou skupinou výrazně vyšší výskyt kašle (1,1 % vs. 4,2 %; p < 0,001) a angioedému (0,1 % vs. 0,3 %; p < 0,01). Nemocní léčení telmisartanem měli častěji známky hypotenze (2,6 % telmisartan vs. 1,7 % ramipril; p < 0,001); synkopy se vyskytovaly stejně často v obou skupinách (0,2 %). Hlavní výsledky ukazuje (Tab. 3 a Obr. 3 a 4).

1

Počet pacientů v riziku

Kumulativní riziko

Výsledky

Telmisartan Ramipril

0

Kumulativní riziko

novým poškozením. Studie probíhala ve 40 zemích (včetně České republiky) v 733 centrech. Studie začínala tzv. run-in periodou, kdy bylo užíváno nejprve 2,5 mg ramiprilu, stejná dávka ramiprilu v kombinaci se 40 mg telmisartanu a konečně 5 mg ramiprilu v kombinaci se 40 mg telmisartanu. Pokud pacienti uvedenou medikaci netolerovali, nebyli dále randomizováni. Celkem bylo vyloučeno 3 399 nemocných, většina pro špatnou compliance, 597 pro hypotenzi, 223 pro hyperkalemii. Nemocní pak byli randomizováni na léčbu ramiprilem 10 mg nebo telmisartanem 80 mg denně nebo kombinací obou. Studie byla ukončena v souladu s protokolem po dosažení konečného počtu sledovaných parametrů (endpoints). Základní charakteristiku nemocných při randomizaci ukazuje (Tab. 1). I když podmínkou pro zařazení do studie nebyla hypertenze, bylo toto onemocnění přítomno u 69 % pacientů zařazených do studie. Všichni nemocní měli velmi dobrou doprovodnou léčbu, jak ukazuje (Tab. 2).

0,4

Pět let od publikování studie ONTARGET

0

1

2

Počet Obr. 3pacientů v riziku

Rok 1

Rok 2

Roky

3

4

Rok 3

Rok 4

Telmisartan

8 542

8 176

7 778

7 420

7 051

Ramipril

8 576

8 214

7 832

7 473

7 095

Obr. 3: Primární cíl ramipril vs telmisartan

Počet pacientů v riziku T 8542 R 8576

Rok 1

Rok 2

Rok 3

8214

7778 7832

7420 7473

8176 HYPERTENZE & kardiovaskulární prevence

Rok 4 43 7051 7095

Komentáře ke klinickým studiím

0,25 0,20 0,15 0,10 0,05

Kumulativní riziko

Ramipril Tel. & Ram.

0,0

Z tabulky a grafů je patrné, že ani jeden parametr nedosáhl statistické významnosti a z pohledů hlavních parametrů je léčba ramiprilem, telmisartanem i kombinací srovnatelná. Z vedlejších parametrů nebyl rozdíl v počtu revaskularizací, počtu hospitalizací pro anginu pectoris, počtu nově diagnostikovaného diabetes mellitus, počtu nových srdečních selhání, počtu nové fibrilace síní. Jediný rozdíl byl ve výskytu renálního selhání, které bylo statisticky významně častější při kombinační léčbě (10,2 % vs 10,6 % vs 13,5 %, p < 0,001). Studie ONTARGET potvrdila rovnocennost AT1-blokátoru telmisartanu a inhibitoru ACE ramiprilu u nemocných s vysokým rizikem a zároveň upozornila na nebezpečí zhoršení renálních funkcí při léčbě kombinací obou přípravků. Příznivý účinek ramiprilu byl již dříve prokázán ve studii HOPE [2] (ve srovnání s placebem) u nemocných s podobnými vstupními charakteristikami. Výsledky studie ONTARGET jsou velmi podobné výsledkům studie VALIANT, obě studie ukazují, že léčba kombinací AT1-blokátoru a inhibitoru ACE je provázena významným rizikem nežádoucích účinků. Obě tyto studie byly prováděny u nemocných s ischemickou chorobou srdeční, resp. po infarktu myokardu (ve studii ONTARGET bylo po IM 49 % pacientů). Toto je v rozporu s výsledky studií u srdečního selhání – CHARM a Val-heFT –

Primární cíl ramipril vs kombinace

0

1

Počet Obr. 3pacientů v riziku

3

4

Rok 1

Rok 2

2

Rok 3

Rok 4

Roky

Ramipril

8 576

8 214

7 832

7 473

7 095

Tel. & Ram.

8 502

8 134

7 740

7 377

7 023

Obr. 4: Primární cíl ramipril vs kombinace Počet pacientů v riziku R 8576 kombinační léčba T&R8502

Rok 1

8214 vedla ke kde naopak 8134 snížení počtu hospitalizací bez zvýšení nežádoucích účinků.

Závěr Výsledky studie ONTARGET prokázaly, že telmisartan je stejně účinný jako ramipril u pacientů s manifestním kardiovaskulárním onemocněním na podkladě aterosklerózy nebo u diabetiků s vysokým rizikem. Podávání telmisartanu bylo spojeno s nižším výskytem angioedému, kašle a hypotenze. Z těchto důvodů byla léčba ramiprilem přerušena častěji než léčba telmisartanem. Kombinace obou látek (telmisartan a ramipril) byla provázena vyšším výskytem nežádoucích účinků bez zvýšeného přínosu.

Rok 2

Rok 3

Rok 4

7095 Následná7473 analýza výsledků studie 7377 7023 ONTARGET3 přispěla k novému zhodnocení cílových hodnot krevního tlaku u nemocných s ICHS a diabetem. Původní cílová hodnota TK u vysoce rizikových nemocných byla < 130/80 mm Hg. Současná nová evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze upravují cílovou hodnotu TK u vysoce rizikových nemocných na < 140/90 mm Hg, event. < 140/85 mm Hg u diabetiků [4]. Na základě výsledků studie ONTARGET je telmisartan jako jediný sartan indikován v prevenci kardiovaskulární morbidity u pacientů s manifestním kardiovaskulárním onemocněním aterosklerotického původu nebo u diabetiků 2. typu s prokázaným orgánovým postižením.

7832 7740

Literatura 1. The ONTARGET Investigators. Telmistartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events. N Engl J Med 2008;358:1547–1559. 2. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evalua-

44

tion Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-53. 3. Sleight P, Redon J, Verdecchia P, Mancia G, Gao P, Fagard R, Schumacher H, Weber M, Böhm M, Williams B, Pogue J, Koon T, Yusuf S; ONTARGET investigators. Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint

Trial study. J Hypertens 2009;27:1360–1369. 4. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013;31:1281–1357.


Heart Protection Study 2- Treatment of HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events (HPS2-THRIVE) doc. MUDr. Michal Vrablík Ph.D.

Centrum preventivní kardiologie, III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Vraťme se stručným shrnutím k ukončené, prezentované, komentované, ale dosud nepublikované studii HPS 2- THRIVE, která měla definitivně posoudit vliv přidání niacinu k zavedené léčbě statinem na výskyt vaskulárních příhod u vysoce rizikových pacientů. Studie vycházela z optimistických předpokladů, založených na dokumentovaných účincích niacinu v monoterapii i kombinaci se statiny z řady menších studií – ostatně akronym studie naznačoval, že niacin přinese pacientům úspěch a prosperitu (thrive – úspěch, prosperita, dařit se, vzkvétat). Autoři studie navrhli projekt jako sledování vysoce kardiovaskulárně r i z i k o v ýc h p a c i e n t ů l é če nýc h simvastatinem k velmi nízké hodnotě LDL-cholesterolu, která u části účastníků byla dosahovaná kombinací simvastatinu s ezetimibem. Úspěch studii mělo zaručit i množství zařazených – celkem investigátoři na celém světě vybrali více než 51 000 pacientů. Ti vstoupili do studie s průměrnou hladinou LDL-c < 2 mmol/l po úvodní lipidy stabilizační periodě. Testována tedy byla hypotéza, zdali ovlivnění dalších lipidových tříd niacinem u osob s velmi nízkou hladinou LDL-c sníží vaskulární riziko. Z původní skupiny nemocných nakonec k randomizaci dospěla pouze polovina (25673 pacientů) – buď nesplnili vstupní kritéria, nebo netolerovali niacin v potřebné dávce 2 g, což bylo testováno během 8 týdenní předrandomizační fáze, v níž všichni byli léčeni aktivní studijní medikací. Ta kromě niacinu obsahovala také inhibitor hlavního nežádoucího účinku niacinu- vazodilatace působící flush – tzv. laropiprant. Důležité je, že na závěr této fáze studie byla průměrná hladina LDL-c dokonce 1,64 mmol/l.

Na konci 4letého sledování zaznamenali autoři očekávatelné změny lipidogramu: v aktivně léčené větvi měli sledovaní LDL-c nižší o 15 %, HDL-c stoupl o 11 % a triglyceridy poklesly o 26 % ve srovnání s placebem. Uvedené změny však neměly žádný vliv na výskyt primárního sledovaného ukazatele obsahujícího koronární a cerebrovaskulární příhody a revaskularizace (risk ratio = RR 0,96, p = 0,29). Naopak bylo pozorováno nesignifikantní zvýšení výskytu hemoragických cévních mozkových příhod (RR 1,28, p = 0,08). Ani analýzy sekundárních sledovaných cílů neukázaly žádný přínos aktivní léčby. Ve skupině léčené niacinem s laropiprantem se ve srovnání s placebovou větví studie zvýšil výskyt nežádoucích účinků a jakkoli toto zvýšení nebylo statisticky významné, jistě přispělo k celkově negativnímu vyznění studie. Zejména překvapující bylo 4násobné zvýšení rizika myopatických komplikací, neboť v předcházejících pracích s niacinem nebyla myotoxicita pozorována. Zvláště negativní působení kombinace simvastatinu 40 mg a niacinu s laropiprantem nalezli autoři v podskupině asijských pacientů, mezi nimiž se riziko svalového poškození zvýšilo desetinásobně. Autoři studie uzavřeli prezentaci výsledků na podzimním sjezdu amerických kardiologů v roce 2012 konstatováním, že role niacinu v léčbě dyslipidemie v době moderní účinné léčby umožňující dosažení velmi nízkých hladin LDL-c musí být přehodnocena. A k přehodnocení skutečně došlo, neboť výrobce kombinovaného preparátu niacinu s laropiprantem stáhl tento léčivý přípravek z trhu. Proč niacin používaný více než 50 let

úspěšně v léčbě dyslipidmie s daty z klinických studií potvrzujícími příznivý vliv na výskyt cévních příhod „přestal fungovat“? Vysvětlení a spekulací se po studii HPS2-THRIVE vynořila celá řada. Zazněl například názor, že hlavní ochranný efekt niacinu spočíval ve snižování LDL-cholesterolu a ostatní vlivy na lipidogram nejsou nositeli dříve pozorovaných ochranných účinků na cévní stěnu. Tento vliv se v situaci velmi nízkých koncentrací LDL-c dosažených jinou léčbou nemohl uplatnit. Další viděli hlavní příčinu neúspěchu v laropiprantu – tento antagonista receptorů pro prostaglandin D omezující vazodilataci mohl mít nepoznané nežádoucí účinky omezující potenciální výsledný přínos niacinu. Zazněly i názory o nedostatečném zvýšení HDL-c při terapii, což mohlo souviset i s relativně vysokou vstupní hladinou HDL-c při vstupu do studie (tedy nebylo v tomto směru co zlepšovat). Ať však nedostatečný účinek způsobilo cokoli, s ohledem na vzestup výskytu nežádoucích účinků včetně závažných se „čistý výsledek“ testované intervence jeví jako jednoznačně negativní. I přestože niacin působil dlouhou dobu jako optimální „společník“ statinů v intervenci dyslipidemie, neboť jeho působení na lipidogram statin vhodně doplňuje, výsledky posledních studií nelze ignorovat. Můžeme mít různé výhrady k jejich designu i způsobu provedení, ale lepších dat se v případě niacinu s velkou pravděpodobností nedočkáme. Vezmemeli v úvahu výsledky předchozího také neúspěšného niacinového projektu AIM-HIGH, máme dostatečný důvod ke skeptickému pohledu na budoucnost použití niacinu v preventivní kardiologii.

pre-existing cardiovascular disease. Dostupné na www.ctsu.ox.ac.uk/thrive. 2. HPS 2-THRIVE Collaborative Group. HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled

trial in 26673 high-risk patients of ER niacin/laropiprant: trial design, pre-specified muscle and liver outcomes, and reasons for stopping study treatment. Eur Heart J 2012, doi:10.1093/eurheartj/eht055.

Literatura 1. Armitage J and HPS2-THRIVE Collaborative Group. HPS2-THRIVE: Randomized placebo-controlled trial of ER niacin and laropiprant in 25,673 patients with


45

Hypolipidemika jak je neznáte doc. MUDr. Michal Vrablík Ph.D.

Centrum preventivní kardiologie, III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha SOUHRN: Léčiva používaná k modifikaci hladin sérových lipidů tvoří jednu ze základních složek farmakoterapie zvýšeného kardiovaskulárního rizika. Hlavním mechanismem účinku, kterým ochraňují cévní systém je snížení hladin aterogenních lipoproteinů v plazmě. Každá z lékových skupin této farmakoterapeutické skupiny současně disponuje zajímavými dalšími účinky. Ať jde o ovlivnění subklinického zánětu, trombogenního stavu, přímý vliv na endoteliální funkci, zlepšení inzulínové senzitivity anebo jiné účinky, můžeme říci, že se různou měrou vyskytují u všech tříd v současnosti používaných hypolipidemik. Dokonce i hypolipidemika s primárním místem působení ve střevním lumen hromadí data o systémových účincích s příznivým působením na ostatní metabolické cesty a potenciálně i na průběh aterosklerózy. Většina z popsaných mechanismů ale směřuje k jednomu cíli, kterým je zpomalení progrese aterosklerózy a snížení kardiovaskulárního rizika. Klíčová slova: pleiotropní účinky, statiny, fibráty, ezetimib, pryskyřice, inzulínová rezistence, kardiovaskulární riziko

Všechna hypolipidemika snižují koncentrace aterogenních lipidů a lipoproteinů – tak byla stvořena a od toho se odvíjí podstatná část jejich výsledného efektu i indikací. Mají však také řadu dalších účinků, z nichž některé představují zajímavou přidanou hodnotu nad rámec snížení hladin aterogenních lipidů. O pleitropních účincích statinů víme delší dobu, v poslední době se do popředí zájmu dostávají „mimolipidové“ účinky fibrátů a stranou nezůstává ani ezetimib a dokonce ani „staré dobré“ pryskyřice. Jaké použití tedy možná čeká na léčiva, která jsme dosud používali výhradně k ovlivnění hladin sérových lipidů a snížení kardiovaskulárního rizika.

Statiny Statiny patří k nejúspěšnějším lékovým skupinám všech dob. Jejich dramatické rozšíření nezanedbatelnou měrou přispělo ke snížení výskytu kardiovaskulárních příhod i mortality a má svůj podíl na prodloužení střední

délky života ve vyspělých populacích. Není pochyb, že za tento účinek zodpovídá hlavně vliv na hladiny LDL-cholesterolu [1]. Na druhé straně statiny se dočkaly uznání i řady dalších, na hladinách krevních lipidů zčásti nezávislých, účinků. Pleiotropní nebo mimolipidové účinky zahrnují škálu rozličných vlastností většinou dokumentovaných v experimentálních studiích (Tab. 1). Právě pleiotropními účinky statinů se často vysvětluje jejich pozitivní účinek např. u nemocných s akutním koronárním syndromem nebo u vysoce rizikových osob s nízkou hladinou LDL-c před zahájením léčby. Různorodost působení statinů vedla také k řadě nenaplněných očekávání. Domněnky, že statiny mohou příznivě ovlivnit průběh roztroušené sklerózy nebo progresi kognitivního deficitu nebyly potvrzeny. Na druhé straně připomeňme, že ani zprávy o zvýšení rizika demence u uživatelů statinů dosud provedené studie a analýzy neprokazují [2]. Do oblasti neurologie patří také zcela nedávno

Tab. 1: Pleiotropní účinky statinů Pleiotropní účinky statinů Upregulace endoteliální NO syntázy, zlepšení endoteliální dysfunkce, inhibice vazokonstrikce a usnadnění reendotelizace Antioxidační efekty snížením produkce volných kyslíkových radikálů Protizánětlivé účinky (pokles CRP, IL6, TNFalfa) Downregulace produkce cytokinů a chemokinů Stabilizace aterosklerotického plátu Snížená aktivace koagulační kaskády Inhibice agregace trombocytů Normalizace (pokles) sympatického nervového tonu Inhibice matrixmetaloproteináz

46

publikované práce japonských autorů dokumentující příznivý efekt podávání některých statinů na výskyt a průběh Parkinsonovy nemoci. Aby situace nebyla tak jednoduchá, zdá se v této konkrétní situaci podstatná hydrofilita použitého statinu – zatímco lipofilní statiny (např. atorva- a simvastatin) pronikají hematoencefalickou bariérou, relativně hydrofilní pravastatin nikoli. Tak autoři provedených analýz vysvětlují významnou heterogenitu výsledků v jednotlivých studiích [3]. Antiproliferativní účinky statinů slibovaly možnost použití v onkologii, jakkoli statiny byly (a možná stále neprávem jsou) často podezřívány z kancerogenity. Ochranu před nádorovým bujením statiny neposkytují – poslední slibně vypadající studie byly prováděny u pacientů s karcionomem prostaty a souhrnné analýzy neposkytly přesvědčivé argumenty pro zastánce tohoto názoru [4]. Protizánětlivé účinky se mohou uplatit u řady onemocnění zánětlivé etiologie. Popsaný je například příznivý vliv statinové terapie na průběh psoriázy [5, 6]. Zvažovány byly také protiinfekční vlastnosti – zřejmě snížený výskyt zejména respiračních infekcí u uživatelů atorvastatinu v prodloužení studie ASCOT vzbudil vlnu zájmu. Tématu se následně věnovalo několik posthoc i metaanalýz [7, 8]. A jak většinou u takto získaných dat bývá pravidlem, i závěry těchto sledování trpí několika společnými nedostatky. Především fakt, že studie jsou významně heterogenní a výsledky často


ČSAT Tab. 2: Použití statinů v různých medicínských odbornostech Použití statinů v různých medicínských odbornostech Onkologie Karcinomu prostaty Antiproliferativní účinky Neurologie Parkinsonova nemoc Zlepšení trofiky nervové tkáně Pneumologie Angiologie

Pneumonie Tromboembolická nemoc

Nefrologie Dermatologie

Renální onemocnění Psoriáza

Stimulace buněčné imunity Snížení koncentrace fibrinogenu, Protidestičkové působení Pokles oxidačního stresu Protizánětlivé účinky

Tab. 3: Mechanismy ovlivnění mikrovaskulárních komplikací fenofibrátem Mechanismy ovlivnění mikrovaskulárních komplikací fenofibrátem Snížení apoptózy endoteliálních buněk Protizánětlivý účinek (inhibice signální cesty s nukleárním faktorem kappa B – NFκB) Snížení transkripce genu pro VEGF (vaskulární endoteliální růstový faktor), který potencuje neovaskularizaci, zánětlivou celulizaci a má prozánětlivé účinky Snížení oxidačního stresu (prokázaný pokles malonyldialdehydu)

Tab. 4: Účinky fibrátů na buněčné funkce, parametry zánětu a některé metabolické ukazatele Účinky fibrátů na buněčné funkce, parametry zánětu a některé metabolické ukazatele Snížení cytoadhezivních molekul (ICAM, VCAM) Pokles exprese tkáňového faktoru (TF) Snížení uvolňování matrixmetaloproteináz Pokles produkce zánětlivých markerů Fibrinogen interleukin-6 C-reaktivní protein Sérový amyloid A Tumor nekrotizující faktor α Snížení urikémie Pokles hyperinzulinémie Zvýšení adiponektinu

zásadně odlišné podobně jako sledované populace. Rozdíly v konkomitantní medikaci, přidružených onemocněních i v uspořádání studií zařazených do metaanalýz nedovolují vyvození jasných závěrů. A ačkoli existují v některých oblastech i randomizované klinické studie s dobrým designem, jejich výsledky často pozitivní nálezy retrospektivních prací nepotvrdily. Mnohotnost účinku statinů jistě bude přitahovat pozornost i v budoucnosti, ale interpretace výsledků vyžaduje velkou opatrnost. Na druhou stranu z dostupných údajů vyplývá, že statiny používané u nemocných léčených různými medicínskými odbornostmi jsou nejen bezpečné, ale mohou mít i další pozitivní účinky.

Fibráty Fibráty se svou dlouhou tradicí použití nashromáždily velké množství údajů o jejich využití v různých klinických situacích. S ohledem na základní mecha-

nismus účinku – agonizace nitrojaderných receptorů PPAR alfa – zasahují do celé řady metabolických regulací a proto nepřekvapuje, že jejich podávání má řadu zajímavých účinků. Extrémně důležitá data poskytnutá fenofibrátovými studiemi z posledních let (FIELD, ACCORD) se týkala mikrovaskulárních komplikací diabetu, zejména diabetické retinopatie a nefropatie. Přestože elevace triglyceridů a snížení hladiny HDL-cholesterolu jsou známými rizikovými faktory spojenými s vyšší incidencí makulárního edému a progresí diabetické retinopatie, nelze výsledky „očních“ podstudií s fenofibrátem vysvětlit změnami hladin sérových lipidů. Experimentální práce dokumentovaly několik mechanismů, které mohou příznivý vliv fenofibrátu na mikrocirkulaci vysvětlit a jsou heslovitě shrnuty v (Tab. 3). Popsané mechanismy se velmi pravděpodobně podílí na pozorovaném vli-


vu léčby fenofibrátem na další typické mikrovaskulární komplikace diabetu – nefropatii (snížení výskytu mikroalbuminurie o 14 %, tento výsledek byl potvrzen i ve studii ACCORD pro terapii kombinací simvastatinu s fenofibrátem) a periferní mikroangiopatii [10, 11]. Za další zajímavý „mimolipidový“ účinek fibrátů lze považovat zásah do regulace glycidového metabolismu, kdy pravděpodobně snížením přísunu volných mastných kyselin k hepatocytu dochází ke zlepšení využití inzulínu a poklesu inzulínové rezistence. Tento vliv je více vyjádřen u některých typů fibrátů. Bezafibrát, který agonizuje kromě PPAR alfa i další podtypy jaderných PPAR receptorů (beta, gama) snižuje inzulínovou rezistenci i incidenci nově vzniklého diabetu 2. typu. Otázkou dalšího výzkumu zůstává, zdali se podaří potvrdit předpoklad, že současným podáváním fibrátů se statinem by bylo možné zvrátit nepříznivý diabetogenní vliv statinů [12]. Podobný mechanismus účinku (ovlivnění přísunu volných mastných kyselin do hepatocytu) snižuje riziko vzniku jaterní steatózy či steatohepatitidy. Tak se fibráty staly atraktivními pro gastroenterology. Několik menších prací dokumentovaných rozborem vzorků tkáně získaným jaterní biopsií ukázalo snížení zánětlivé celulizace a pokles fibroprodukce v periportálních prostorech při podávání fenofibrátu [13-15]. Přehled vybraných přímých účinků fibrátů na buněčné úrovni je v (Tab. 4). Na druhé straně je možné, že některé z výše uvedených „mimolipidových“ účinků lze vysvětlit vlivem fibrátů na postprandiální lipemii. Většinu dne se běžně všichni nacházíme v postprandiálním stavu a metabolismus krevních lipoproteinů se v této fázi výrazně liší od stavu nalačno. I proto hodnocení trigyceridemie po jídle představuje lepší prognostický ukazatel, než koncentrace triglyceridů nalačno [16]. Fibráty podstatně snižují fluktuaci hladin triglyceridů po jídle a snižují celkově postpradiální hyperlipidemii [17]. Bohužel stále postrádáme standardizaci vyšetření lipidogramu po jídle a tak se musíme nadále ve většině klinických situací orientovat pomocí tradičního vyšetření nalačno.

47

Hypolipidemika jak je neznáte

Ezetimib Dosud jediný zástupce lékové skupiny selektivních inhibitorů absorpce cholesterolu v tenkém střevě ezetimib používáme k léčbě dyslipidemie již řadu let. Blokádou přenašečového proteinu NPC1L1 (Nieman-Pick C1-like 1) v kartáčovém lemu enterocytů dochází ke snížení vstřebávání cholesterolu, jehož koncentrace v portální krvi se snižuje. Na to reaguje hepatocyt zvýšenou expresí LDL-receptorů na svém povrchu (a tak klesá hladina LDL-cholesterolu v krvi). Celkový účinek ezetimibu omezuje zpětnovazebně vystupňovaná nitrobuněčná syntéza cholesterolu v jaterní buňce. Proto ezetimib není primárně lékem určeným k monoterapii. U pacientů se smíšenou DLP byly popsány i mírné poklesy hladin triglyceridů, sice statisticky významné, ale s hraniční významností klinickou [18]. Ačkoli ezetimib má velmi úzce vymezené a specifické působení, nalezneme v dostupné literatuře zajímavé údaje o jeho účincích nesouvisejících bezprostředně s poklesem LDL-cholesterolu. Několik novějších prací japonských autorů se věnovalo zkoumání vlivu podávání ezetimibu na parametry endoteliální funkce, intenzitu zánětlivé odpovědi a další ukazatele aterogenního rizika. Ezetimib všechny uvedené ukazatele zlepšoval [19, 20]. Ještě důležitější mohou být další zprávy z poslední doby o příznivém vlivu ezetimibu na inzulínovou senzitivitu. Ten pravděpodobně zprostředkovává interakce s NPC1L1 proteinem na povrchu jaterní buňky, která byla v konečném důsledku spojena se snížením inzulínové rezistence na úrovni hepatocytu. K tomu nejspíše také přispívá omezení přísunu volných mastných kyselin díky jejich snížené resorpci ze střeva, ezetimibem indukovaná redukce tvorby chylomikronů a celkově příznivý vliv na postprandiální lipemii

[21]. Navíc existují údaje o pozitivním působení podávání ezetimibu na inkretinový systém (vzestup GLP-1, snížení sérové aktivity dipeptidylpeptidázy IV) [22, 23]. Všechny tyto mechanismy zprostředkovávají poznaný efekt léčby ezetimibem na průběh nealkoholického steatotického onemocnění jater (NAFLD). Podobně jako fibráty i ezetimib zpomaluje akumulaci tuku v hepatocytu i průběh fibrotizace [24, 25]. Přehled metabolických účinků ezetimibu uvádí (Tab. 5). Na konečný průkaz přínosnosti indikace ezetimibu u zmíněných stavů si musíme počkat. Zatím lze v literatuře nalézt rozporuplné nálezy – často se nepodaří výsledky získané studiem zvířecích modelů potvrdit v humánních studiích, liší se i závěry podobně uspořádaných studií. Každopádně ezetimib se z „čistého“ hypolipidemika možná vydává směrem k širšímu použití jako „metabolického“ léčiva u osob s metabolickým syndromem či diabetem 2. typu.

Pryskyřice Nejstarší, nejhůře tolerované, s relativně nejmenším vlivem na plazmatické lipidové hladiny- takovými superlativy jsou popisovány pryskyřice (sekvestranty žlučových kyselin), které v léčbě hypercholesterolemie používáme více než 40 let. V poslední době k výčtu nej- pryskyřic přibylo i nejméně dostupné, protože v důsledku jejich relativně malého použití v klinické praxi se většina výrobců rozhodla je již dále nedodávat na český trh. Nevstřebatelné sekvestranty žlučových kyselin mají překvapivě mnoho účinků, které nezprostředkovávají změny plazmatických lipoproteinových hladin. Studie z poslední doby se snaží vysvětlit delší dobu známé vztahy mezi podáváním pryskyřic a zlepšováním glukózové homeostázy. Snížení přísu-

Tab. 5: Metabolické účinky ezetimibu Ezetimb snižuje Celkový a LDL-cholesterol Postprandiální TG a přísun VMK do hepatocytu HOMA Adiponectin Glykemii a glykovaný hemoglobin Aktivitu DPPIV Koncentraci apoB48 Rychlost průběhu NAFLD

48

Ezetimib zvyšuje Inzulínovou senzitivitu Leptin GLP-1 Aktivitu RLP a LDL receptorů

nu žlučových kyselin do hepatocytu vede ke kaskádě pochodů, v jejichž centru stojí nitrojaderný receptor označovaný FXR. Jeho aktivací klesá glukoneogeneze v játrech, zvyšuje se exprese glukózového transportéru GLUT4 v membráně tukových buněk a stoupá sekrece inzulínu z beta buněk pankreatu [26]. Nedávné práce však tento efekt, pozorovaný ve zvířecím experimentu, zcela neprokázal při vyšetřování souboru diabetiků 2. typu. Američtí autoři ve své studii na 38 diabeticích ukázali, že přestože se nemění sekrece inzulínu ani hodnoty GLP-1, dochází při podávání colesevelamu (moderní polymerní forma pryskyřice) ke snížení hladin lačné i postprandiální glykemie. Jejich výsledky naznačují, že tento efekt zprostředkuje zpomalené vstřebávání glukózy ze střeva s možným podílem nárůstu spotřeby glukózy pro lipogenezi v hepatocytu [27]. Tyto nálezy vedly ke schválení indikace colesevelamu pro léčbu diabetu ve Spojených Státech, neboť jeho vliv na parametry kompenzace diabetu je srovnatelný s některými používanými perorálními antidiabetiky, jak ukazuje Obr. 1 [28]. Pryskyřice také snižují aktivitu subklinického zánětu, jak bylo zjištěno měřením hladin hsCRP, což může přispívat k antiaterogennímu účinku této léčby. V souvislosti s mimolipidovými účinky bychom neměli opomenout původní indikaci pryskyřic, kterou bylo tlumení pruritu u cholesteatických syndromů, v níž se sekvestranty žlučových kyselin dosud rutinně uplatňují.

Hypolipidemika nebo raději metabolismus ovlivňující léčiva? S ohledem na známé překryvy metabolických cest plazmatických lipidů a lipoproteinů a glycidového metabolismu není překvapující, že léčiva používaná k léčbě dyslipidemií mají také účinky v některých aspektech podobné antidiabetikům. Zajímavý je pohled na tyto efekty u hypolipidemik působících primárně ve střevním lumen (pryskyřice, ezetimib). Neměli bychom ostatně být překvapeni, protože využití modulace inkretinového systému v diabetologii představuje moderní trend již několik let. Role střeva jako jednoho z hlavních orgánů regulujících


ČSAT

LDL-c

TC

TG

HDL-c non-HDL-c HBA1c

glykemie (mmol/l)

4,7 0,9 -0,54

-0,77

-7,2 -10,3 -15,9 Metaanalýza 18686 DM (1466 DM1) jasně prokázala benefit z léčby statinem u všech DM, bez ohledu na věk, pohlaví, riziko, lipidy, dobu trvání diabetu atd. Snížení RR na 1mmol/l poklesu LDL vaskulární příhody bylo o 21 % ve srovnání s placebem, což bylo stejné jako u nediabetiků. Pokles celkové mortality na 1 mmol/l poklesu LDL byl 9% u DM a 13 % u nediabetiků, což nebyl významný rozdíl.

Obr. 1: Vliv léčby colesevelamem na lipidogram a parametry kompenzace diabetu (%)

metabolismus plazmatických lipidů nejen produkcí chylomikronů a apoproteinů, ale i schopností fungovat jako (kapacitou nevelká) zásobárna tukových částic se dostává do popředí zájmu výzkumníků (29, 30). Zřejmě se dočkáme v brzké budoucnosti objasnění dosud nezkoumaných možností ovlivnění hladin plazmatických lipoproteinů a snad i kardiovaskulárního rizika změnou procesů ve střevní stěně. To by také mohlo vysvětlit, proč v zásadě lokálně působící terapie, jaké představuje ezetimib anebo sekvestranty žlučových kyselin, mají řadu dalších popsaných systémových účinků. V každém případě všechny třídy lipidy modifikujících léčiv používaných v každodenní praxi disponují kromě základní vlastnosti, kterou je modifikace hladin aterogenních lipidů, řadou zajímavých účinků s potenciálně příznivým vlivem na metabolismus i cévní funkci.

Literatura 1. Soška V, Vaverková H, Vrablík M et al. Stanovisko výboru ČSAT k doporučením pro management dyslipidemií ESC/EAS 2011. Vnitř Lék 2013; 59(2): 120– 126 2. Wong WB, Lin VW, Boudreau D, Devine EB. Statins in the prevention of dementia and Alzheimer‘s disease: a meta-analysis of observational studies and an assessment of confounding. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2013;22(4): 345-58. 3. Lee YC, Lin CH, Wu RM, et al. Discontinuation of statin therapy associates with Parkinson disease: A population-based study. Neurology 2013; 81(5):410-416. 4. Scosyrev E, Tobis S, Donsky H et al. Statin use and the risk of biochemical recurrence of prostate cancer after definitive local therapy: a meta-analysis of eight cohort studies. BJU Int 2013; 111:E71-7. 5. Kim TG, Byamba D, Wu WH, Lee MG. Statins inhibit chemotactic interaction between CCL20 and CCR6 in vitro: possible relevance to psoriasis treatment. Exp Dermatol 2011; 20(10):855-7. 6. Mosiewicz J, Pietrzak A, Chodorowska G et al. Rational for statin use in psoriatic patients. Arch Dermatol Res 2013; 305(6): 467-72. 7. Khan AR, Riaz M, Bin Abdulhak AA, et al. The role of statins in prevention and treatment of community acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2013; 8(1):e52929. 8. Ma Y, Wen X, Peng J et al. Systematic review and meta-analysis on the association between outpatient statins use and infectious disease-related mortality. PLoS One 2012; 7(12):e51548. 9. Chopra V, Rogers MA, Buist M et al. Is statin use associated with reduced mortality after pneumonia? A systematic review and meta-analysis. Am J Med 2012;125(11):1111-23. 10. Rajamani K, Colman PG, Li LP et al. FIELD study investigators. Effect of fenofibrate on

11.

12.

13.

14.

15. 16.

17.

18.

19. 20.

amputation events in people with type 2 diabetes mellitus (FIELD study): a prespecified analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2009, 373(9677):1780-8. Wright AD, Dodson PM. Medical management of diabetic retinopathy: fenofibrate and ACCORD Eye studies. Eye (Lond) 2011; 25(7): 843-9. Tenenbaum A, Fishman EZ. Fibrates are an essential part of modern anti-dyslipidemic arsenal: spotlight on atherogenic dyslipidemia and residual risk reduction. Cardiovascular Diabetology 2012, 11: 125-135. Filippatos TD, Elisaf MS. Combination drug treatment in patients with non-alcoholic fatty liver disease. World J Hepatol 2010 27; 2(4):139-42. Nseir W, Mograbi J, Ghali M. Lipid-lowering agents in nonalcoholic fatty liver disease and steatohepatitis: human studies. Dig Dis Sci 2012; 57(7):1773-81. Chatrath H, Vuppalanchi R, Chalasani N. Dyslipidemia in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Semin Liver Dis 2012; 32(1):22-9. Nordestgaard BG, Freiberg JJ. Clinical relevance of non-fasting and postprandial hypertriglyceridemia and remnant cholesterol. Curr Vasc Pharmacol. 2011;9:281–6. Chan DC, Pang J, Romic G, Watts GF. Postprandial hypertriglyceridemia and cardiovascular disease: current and future therapies. Curr Atheroscler Rep 2013, 15: 300-309. Ye Y, Zhao X, Zhai G et al. Effect of high-dose statin versus low-dose statin plus ezetimibe on endothelial function: a meta-analysis of randomized trials. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2012; 17(4):357-65. Ikeda S, Maemura K. Ezetimibe and vascular endothelial function. Curr Vasc Pharmacol 2011; 9(1):87-98. Ishibashi T, Takeishi Y. Ezetimibe and vascular inflammation. Curr Vasc Pharmacol 2011; 9(1): 99-108.


21. Kikuchi K, Nezu U, Inazumi K et al. Double-blind randomized clinical trial of the effects of ezetimibe on postprandial hyperlipidaemia and hyperglycaemia. J Atheroscler Thromb 2012;19(12):1093-101. 22. Tsunoda T, Nozue T, Yamada M et al. Effects of ezetimibe on atherogenic lipoproteins and glucose metabolism in patients with diabetes and glucose intolerance. Diabetes Res Clin Pract 2013; 100(1):46-52. 23. Hiramitsu S, Miyagishima K, Ishii J et al. Effect of ezetimibe on lipid and glucose metabolism after a fat and glucose load. J Cardiol 2012; 60(5):395-400. 24. Ushio M, Nishio Y, Sekine O et al. Ezetimibe prevents hepatic steatosis induced by a high-fat but not a high-fructose diet. Am J Physiol Endocrinol Metab 2013; 305(2):E293-304 25. Takase H, Dohi Y, Okado T et al. Effects of ezetimibe on visceral fat in the metabolic syndrome: a randomised controlled study. Eur J Clin Invest 2012; 42(12):1287-94. 26. Stanimirov B, Stankov K, Mikov M. Pleiotropic functions of bile acids mediated by the farnesoid X receptor. Acta Gastroenterol Belg 2012; 75(4):389-98. 27. Smushkin G, Sathananthan M, Piccinini F et al. The effect of a bile acid sequestrant on glucose metabolism in subjects with type 2 diabetes. Diabetes 2013; 62(4): 1094-101. 28. Mazze RS, Strock ES, Monk AM et al. Diurnal glucose profiles using continuous glucose monitoring to identify the glucose-lowering characteristics of colesevelam HCL (Welchol). Endocr Pract 2013; 19(2):275-83. 29. Van der Velde AE, Brufau G, Groen AK. Transintestinal cholesterol efflux. Curr Opin Lipidol 2010;21(3): 167-71. 30. Tietge UJ, Groen AK. Role the TICE?: advancing the concept of transintestinal cholesterol excretion. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2013;33(7): 1452-3.

49

15 let projektu MedPed v České republice MUDr. Tomáš Freiberger, PhD.1, doc. MUDr. Michal Vrablík Ph.D.2 1 2

Genetická laboratoř, Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno III. interní klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. LF UK, Praha

SOUHRN V devadesátých letech minulého století se ve státě Utah v USA objevila iniciativa zaměřená na včasnou identifikaci osob s familiární hypercholesterolémií (FH) ohrožených infarktem myokardu a úmrtím v mladém věku. Cílem bylo diagnostikovat onemocnění již v asymptomatickém stadiu, především mezi příbuznými pacientů po ischemické kardiovaskulární příhodě, a včasným zahájením hypolipidemické léčby zabránit jejich předčasnému úmrtí. Tato iniciativa nazvaná MedPed (Make Early Diagnoses to prevent Early Deaths) se postupně rozšířila do více než 30 zemí světa a získala záštitu WHO. Česká republika se k projektu připojila v průběhu roku 1998. Díky podpoře České společnosti pro aterosklerózu byla v následujících letech vybudována rozsáhlá síť center a specializovaných pracovišť zabývajících se diagnostikou a léčbou závažných dyslipidémií. Zásluhou lékařů a sester z těchto center počet identifikovaných a léčených osob s FH rychle narůstal. V současnosti je v ČR evidováno téměř 30 % z očekávaného počtu 20 000 pacientů s FH a v tomto ohledu patří ČR k nejúspěšnějším zemím. Ke zdárnému průběhu projektu podstatným způsobem přispěla dostupnost molekulárně genetické diagnostiky FH. Autoři shrnují 15letou historii projektu MedPed v ČR.

Úvod Kardiovaskulární onemocnění jsou celosvětově vedoucí příčinou úmrtí [1]. Familiární hypercholesterolémie (FH) je jednou z nejčastějších dědičných metabolických chorob a na kardiovaskulární úmrtnosti má významný podíl. Její výskyt se uvádí u 1 z 500 osob, ale tento údaj je pravděpodobně značně podhodnocen, rozsáhlá populační studie provedená recentně v Dánsku ukazuje frekvenci výskytu 1:200 [2]. Postižení jedinci mají od narození zvýšené sérové koncentrace cholesterolu a od časného dětství tak dochází k jeho ukládání ve stěnách cév a k rozvoji aterosklerózy. S tím je spojeno vysoké riziko předčasné klinické manifestace aterosklerózy v podobě ischemické kardiovaskulární příhody, která až v 1/3 případů končí fatálně. U mužů dochází ke vzniku infarktu myokardu (IM) typicky před 55. a u žen před 60. rokem věku [3]. FH se vyznačuje autozomálně dominantním typem dědičnosti

s vysokou penetrancí, takže v každé rodině je zpravidla několik postižených členů. Laboratorně je onemocnění charakterizováno zvýšenými hladinami celkového (> 8 mmol/l) a LDL cholesterolu (> 5 mmol/l). Šlachové xantomy jsou specifickým projevem nemoci, ale jsou přítomny jen u části pacientů. Příčinou onemocnění je defekt v genu pro LDL receptor, u malého počtu pacientů defekt v genu PCSK9. Klinicky neodlišitelným onemocněním je familiární defekt apoB-100 (FDB), jehož příčinou je mutace v genu pro apoB. Včasné odhalení onemocnění má klíčový význam, protože včasně zahájená hypolipidemická léčba statiny efektivně snižuje nebezpečí vzniku IM a úmrtí v mladém věku [3, 4, 5]. Homozygotní FH je vzácná, hodnoty cholesterolu asi dvakrát vyšší než v případě heterozygotní formy a ke klinické manifestaci dochází nejčastěji ve druhé dekádě života. Pod pojmem FH se v tomto textu rozumí heterozygotní FH.

Historie projektu MedPed ve světě Kumulací úmrtí z kardiovaskulárních příčin v početných mormonských rodinách ve státu Utah se začal zabývat na konci 80. let minulého století profesor Roger Williams, který zaznamenal, že příbuzní zemřelých pacientů si často nebyli vědomi svého vysokého rizika, nebyli vyšetřeni ani léčeni a často u nich docházelo ke vzniku IM. Přitom jednoduché vyšetření cholesterolu a pohled do rodokmenu v mnoha případech stačily ke stanovení diagnózy FH a zahájení léčby. Profesor Williams proto v první polovině 90. let přišel s iniciativou MedPed (Make Early Diagnoses to Prevent Early Deaths in MEDical PEDigrees), jejímž hlavním cílem bylo snížit počet úmrtí v postižených rodinách [6, 7]. Projekt spočíval v rozšíření povědomí o FH mezi pacienty i lékaři, ve včasné diagnostice, přičemž velký důraz byl kladen na vyhledání postižených osob mezi jejich příbuznými, a ve včasném zahájení léčby. P ro d i a g n o s t i k u o n e m o c n ě n í

Tab. 1: Hodnoty celkového a LDL cholesterolu rozhodné pro stanovení diagnózy FH podle stupně příbuznosti k probandovi s FH

Věk < 20 20–29 30–39 > 39

Stupeň příbuznosti k probandovi s FH První Druhý Třetí 5,7 (4,0) 5,9 (4,3) 6,2 (4,4) 6,2 (4,4) 6,5 (4,7) 4,7 (4,8) 7,0 (4,9) 7,2 (5,2) 7,5 (5,4) 7,5 (5,3) 7,8 (5,6) 8,0 (5,8)

Obecná populace

Hodnoty celkového a LDL-cholesterolu (v závorce) jsou uvedeny v mmol/l. Podle Williams 1993b.

50


7,0 (5,2) 7,5 (5,7) 8,8 (6,2) 9,3 (6,7)

„100%“ pravděpodobnost (6,2) (6,7) (7,2) (7,8)

15 let projektu MedPed v České republice u příbuzných stanovil přitom mírnější biochemická diagnostická kritéria (viz Tab. 1) [7]. Důležitou roli v naplňování cílů od počátku sehrávala molekulárně genetická diagnostika. Projekt se prof. Williamsovi brzy podařilo rozšířit do více než 30 zemí světa a pod svá křídla ho vzala i světová zdravotnická organizace [8]. O svého zakladatele a vůdčí osobnost projekt MedPed přišel v roce 1998 při havárii letadla společnosti Swissair na její pravidelné lince č. 111 z New Yorku do Ženevy, kterou profesor Williams cestoval právě na společné jednání zástupců projektu MedPed s představiteli WHO. Mezinárodní organizace projektu pak postupně ztrácela finanční podporu a chod projektu zůstal plně v režii jednotlivých zúčastněných zemí. V řadě z nich se však iniciativa udržela a významným způsobem přispěla k vyhledání stovek a tisíců pacientů a jejich účinné léčbě. Nejúspěšnější zemí je jednoznačně Nizozemsko, kde projekt získal širokou vládní podporu a kde je pod kontrolou již více než 70 % z očekávaného počtu všech pacientů s FH. Velmi dobře se projekt MedPed rozvinul a běží také především ve Španělsku, Norsku, České republice a na Slovensku [9, vlastní data]. Naše země se podílem diagnostikovaných pacientů s FH řadí na třetí místo za Nizozemsko a Norsko.

Historie projektu MedPed v ČR Česká republika se k projektu připojila v průběhu roku 1998 na zasedání ve Florencii a v Ženevě. První kontakt zprostředkoval Dr. Libor Kozák, který spolu s Ing. Vierou Kuhrovou zavedl v rámci grantového projektu v tehdejším Výzkumném ústavu zdraví dítěte (VÚZD) v Brně molekulárně genetickou diagnostiku FH. Skutečný rozvoj projektu v podmínkách ČR ovšem nastal až poté, co jej přijala za svůj Česká společnost pro aterosklerózu, na čemž měl nepochybně největší zásluhu profesor Richard Češka. Pod garancí ČSAT byla postupně vytvořena síť regionálních center, specializovaných pracovišť a spolupracovníků, kteří se věnují vyhledávání nových pacientů a jejich léčbě. Zároveň přinášejí údaje o počtech evidovaných dětských i dospělých pacientů do centrální

databáze projektu a díky nim počet evidovaných pacientů s FH stále narůstá (viz Obr. 1). Vedení projektu a jeho koordinace byly svěřeny MUDr. Tomáši Freibergerovi, nejprve na pracovišti VÚZD, poté v Centru molekulární biologie a genové terapie (CMBGT) ve FN Brno a od roku 2003 v Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie (CKTCH) v Brně. Klinickou část projektu garantují především národní centra v Praze na III. interní klinice a Klinice dětí a dorostu VFN (prof. Richard Češka, doc. Michal Vrablík, doc. Zuzana Urbanová) a v Brně na OKB FN u sv. Anny (prof. Vladimír Soška). Uznání a poděkování si ale pochopitelně zaslouží lékaři a sestry všech center, protože bez nich by projekt nebylo možno vůbec realizovat. Molekulárně genetickou diagnostiku zajišťuje částečně CKTCH v Brně, ale především CMBGT FN Brno osobou MUDr. Lenky Fajkusové, která se problematiky ujala po tragickém odchodu MUDr. Libora Kozáka, jenž se nevrátil ze svého výstupu na Mont Everest. Důležitými faktory pro úspěšný chod projektu byly angažování koordinátorky, která zajišťuje kontakt se všemi spolupracovníky a věnuje se propagaci projektu, a finanční podpora ze strany farmaceutických společností Pfizer, MSD a Krka.

Současnost projektu MedPed v ČR V současnosti je síť projektu MedPed

v ČR tvořena 62 aktivními centry a spolupracovníky. Sestává ze 2 párů národních center v Praze a v Brně, 15 regionálních center pro dospělé a 10 pro děti, 20 specializovaných pracovišť pro dospělé a 7 pro děti a dalších 8 spolupracujících lékařů. Síť je dynamická a stále se zapojují nová centra, některá naopak končí. Organizace projektu probíhá tak, že lékaři různých odborností, kteří přicházejí do styku s pacienty s FH, mají možnost přímého zapojení do projektu, nebo mohou své pacienty odeslat do některého ze sítě center, které zároveň slouží jako konziliární pracoviště nejen pro těžké či atypické případy FH, ale pro všechny závažné dyslipidémie. K 30. 6. 2013 bylo v databázi evidováno 5 818 pacientů z 4 340 rodin. Počet pacientů s FH/FDB zařazených do databáze tak činil 29,1 % z očekávaného počtu 20 000 pacientů v ČR (při uvažované prevalenci 1:500). DNA byla k dispozici od 3 487 nepříbuzných pacientů a mutace v genu pro LDL receptor nebo apoB byla prokázána u 1 131 z nich. Pokud je v rodině známa mutace, je velmi rychle možno diagnózu potvrdit či vyloučit u všech rodinných příslušníků, což je cenné zejména v případech nejednoznačných výsledků biochemického vyšetření. I jedinci s hodnotami cholesterolu, které nesplňují diagnostická kritéria FH, pokud jsou nositeli kauzální mutace FH, jsou totiž ve vysokém riziku předčasné klinické manifestace aterosklerózy [9].

Obr. 1: Vývoj počtu pacientů s FH/FDB v centrální evidenci projektu MedPed v letech 1998-2012


51

ČSAT Každoročně probíhají setkání spolupracovníků projektu MedPed v rámci výročních konferencí ČSAT, a také jednodenní pracovní semináře s odborným programem. Projekt je pravidelně prezentován na významných domácích konferencích, jsou pořádány cykly seminářů pro lékaře různých odborností. Vycházejí propagační materiály a informační brožury určené lékařům dotčených odborností i pacientům. V odborném tisku jsou publikovány práce navazující na projekt Medped [10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. Všechny důležité informace o chodu projektu, jeho organizačním zajištění a síti zúčastněných center je možno najít na webových stránkách ČSAT (http://athero.cz/cze/projekt-medped).

Závěr Familiární hypercholesterolémie je závažné geneticky podmíněné metabolické onemocnění, které vede k předčasným úmrtím. Hypolipidemická léčba výrazně snižuje riziko předčasného úmrtí. Většina nemocných s FH ovšem stále není diagnostikována a adekvátně léčena [9]. Za nejefektivně jší způsob v yhledává ní postižených jedinců ve vysokém riziku předčasné ischemické příhody je považován kaskádovitý screening mezi příbuznými již diagnostikovaných pacientů [9, 18], na němž je postaven i projekt MedPed. Tento přístup je pro společnost velmi efektivní také z hlediska vynaložených a uspořených ekonomických prostředků. Projekt MedPed v ČR výrazně přispívá

k prevenci fatálních i nefatálních příhod u ohrožených jedinců s familiární hypercholesterolémií. Poděkování: Tato práce byla podpořena projektem IGA MZd ČR č. NT14186. Poděkování patří všem spolupracujícím lékařům (jejich seznam je uveden na http://athero.cz/cze/projekt-medped/ sit-medped.php), koordinátorce Editě Sochorové, pracovníkům zajišťujícím molekulární diagnostiku, zejména RNDr. L ence Fa jkusové, CS c ., Mgr. Lukáši Tichému, Marii Plotěné a Bc. Petře Zapletalové, společnosti Galén Symposion a Mgr. Haně Středové za pomoc s logistikou projektu a sponzorujícím společnostem Pfizer, MSD a Krka.

Literatura 1. World Health organization. World Health Statistics 2012: http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2012/en/. 2. Benn M, Watts GF, Tybjaerg-Hansen A, Nordestgaard BG. Familial hypercholesterolemia in the danish general population: prevalence, coronary artery disease, and cholesterol-lowering medication. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(11): 3956-64. 3. Goldstein, JL, Hobbs, HH, Brown, MS. Familial hypercholesterolemia. In: Scriver, ChR. et al. The metabolic and molecular bases of inherited disease. 8th ed. New York, McGraw-Hill, Inc. 2001; 3. Vol: 2863-2914. 4. Marks D, Thorogood M, Neil HA, Humphries SE. A review on the diagnosis, natural history, and treatment of familial hypercholesterolaemia. Atherosclerosis 2003; 168(1): 1-14. 5. Varret M, Abifadel M, Rabès JP, Boileau C. Genetic heterogeneity of autosomal dominant hypercholesterolemia. Clin Genet 2008; 73(1): 1-13. 6. Williams RR, Schumacher MC, Barlow GK, Hunt SC, Ware JL, Pratt M, Latham BD. Documented need for more effective diagnosis and treatment of familial hypercholesterolemia according to data from 502 heterozygotes in Utah. Am J Cardiol 1993, 72: 18D-24D. 7. Williams RR, Hunt SC, Schumacher MC, Hegele RA, Leppert MF, Ludwig EH, Hopkins PN. Diagnosing heterozygous familial hypercholesterolemia using new practical criteria validated by molecular genetics. Am J Cardiol 1993, 72(2): 171-176. 8. World Health Organization: Familial hypercholesterolemia – report of a second WHO Consultation. Geneva, Switzerland: World Health Organization 1999 (WHO publication No. WHO/HGN/FH/CONS/99.2).

52

9. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, Ginsberg HN, Masana L, Descamps OS, Wiklund O, Hegele RA, Raal FJ, Defesche JC, Wiegman A, Santos RD, Watts GF, Parhofer KG, Kees Hovingh G, Kovanen PT, Boileau C, Averna M, Borén J, Bruckert E, Catapano AL, Kuivenhoven JA, Pajukanta P, Ray K, Stalenhoef AF, Stroes E, Taskinen MR, Tybjærg-Hansen A; for the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: Consensus Statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J. 2013 Aug 15. [Epub ahead of print]. 10. Soska V, Dobsak P, Dusek L, Shirai K, Jarkovsky J, Novakova M, Brhel P, Stastna J, Fajkusova L, Freiberger T, Yambe T. Cardio-ankle vascular index in heterozygous familial hypercholesterolemia. J Atheroscler Thromb 2012; 19(5): 453-61. 11. Soska V, Jarkovsky J, Ravcukova B, Tichy L, Fajkusova L, Freiberger T. The logarithm of the triglyceride/HDL-cholesterol ratio is related to the history of cardiovascular disease in patients with familial hypercholesterolemia. Clin Biochem 2012; 45(1-2): 96-100. 12. Tichý L, Freiberger T, Zapletalová P, Soška V, Ravčuková B, Fajkusová L. The molecular basis of familial hypercholesterolemia in the Czech Republic: spectrum of LDLR mutations and genotype-phenotype correlations. Atherosclerosis 2012; 223(2): 401-8. 13. Dušková L, Kopečková L, Jansová E, Tichý L, Freiberger T, Zapletalová P, Soška V, Ravčuková B, Fajkusová L. An APEX-based genotyping microarray for the screening of 168 mutations associated with familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis 2011; 216(1): 139-145.

14. Soska V, Freiberger T, Cifkova R, Lanska V, Vrablik M, Fajkusova L, Ceska R. Plasma HDL-cholesterol and triglyceride levels in familial hypercholesterolemia: data from the MedPed CZ database and the Czech population. Clin Chim Acta 2011; 412(1112): 920-924. 15. Hyjánek J, Pastucha D, Tichý L, Fajkusová L, Freiberger T. Výsledky molekulárně genetického vyšetření pacientů Dětské lipidové poradny Fakultní nemocnice Olomouc v rámci projektu MedPed. Čes-slov Pediat 2010; 65(7-8): 441-444. 16. Goldmann R, Tichý L, Freiberger T, Zapletalová P, Letocha O, Soška V, Fajkus J, Fajkusová L. Genomic characterization of large rearrangements of the LDLR gene in Czech patients with familial hypercholesterolemia. BMC Medical Genetics 2010, 11(1): 115. 17. Freiberger T, Češka R. Je familiární hypercholesterolémie v České republice pod kontrolou? Vnitř Lék 2007; 53(6): 703-708. 18. Descamps OS, Tenoutasse S, Stephenne X, Gies I, BeauloyeV, Lebrethon MC, De Beaufort C, De Waele K, Scheen A, Rietzschel E, Mangano A, Panier JP, Ducobu J, Langlois M, Balligand JL, Legat P, Blaton V, Muls E, Van Gaal L, Sokal E, Rooman R, Carpentier Y, De Backer G, Heller FR: Management of familial hypercholesterolemia in children and young adults: consensus paper developed by a panel of lipidologists, cardiologists, paediatricians, nutritionists, gastroenterologists, general practitioners and a patient organization. Atherosclerosis 2011; 218(2): 272-80.


ESMOLOL – betablokátor pro akutní situace v kardiologii prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc.1, prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc.2 1 2

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a ICRC FN u sv. Anny, Brno Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno

souhrn: Esmolol je vysoce kardioselektivní betablokátor v nitrožilní formě s rychlým nástupem působení a krátkým biologickým poločasem, bez vnitřní sympatomimetické aktivity. Esmolol je výhodný především v urgentních situacích u hypertenzní krize, tachyarytmií, akutní koronární ischémie a u perioperačních hypertenzních stavů. Je možno jej použít při vyšším riziku nežádoucích nebo nadměrných účinků betablokátorů a rychlým ukončením podávání. Možnost přesné titrace potřebné dávky a krátký biologický poločas předurčují esmolol hlavně pro akutní kardiologické situace na jednotkách intenzivní péče. Klíčová slova: esmolol, betablokátory, tachyarytmie , hypertenzní krize, akutní koronární syndrom

Mechanismus účinku – farmakokinetika a farmakodynamika

Farmakodynamika

Esmolol hydrochlorid je vysoce kardioselektivní betablokátor. Beta-1 selektivita je udávána hodnotou 1:34–43. V léčebných dávkách není přítomna vnitřní sympatomimetická aktivita ani membránově stabilizační vlastnosti, takže nepůsobí lokálně anesteticky.

Farmakokinetika Poločas distribuce esmolol hydrochloridu je jen přibližně 2 minuty. Nástup maximálního účinku je velmi rychlý. Po podání bolusu 500 µg/kg a následném kontinuálním i.v. podávání se objevuje efekt do 2 minut a maximálního účinku a vyrovnaného stavu je dosaženo z 90 % již během 5 minut. Bez podání jednorázového bolusu je maximálního účinku dosaženo během 15 minut a rovnovážné plazmatické koncentrace je dosaženo do 30 minut. Požadovaného farmakologického účinku je možno dosáhnout postupným zvyšováním rychlosti nitrožilního podávání. Odeznění efektu esmololu je velmi rychlé. Poločas eliminace je přibližně 9 minut (4–16 minut). Plné odeznění betablokády nastává do 18–30 minut po zastavení léčby. Esmolol hydrochlorid je metabolizován esterázami erytrocytů na kyselý metabolit a methanol. Metabolismus esmololu proto prakticky není závislý na renálních a jaterních funkcích a v terapeutickém dávkování je lineární [1, 2, 4].

• snižuje klidovou i zátěžovou srdeční frekvenci při sinusovém rytmu • zpomaluje vedení ze sinusového do atrioventrikulárního uzlu (prodlužuje interval PQ, respektive PR) • zpomaluje atrioventrikulární vedení, zvláště výhodné u fibrilace síní s rychlou odpovědí komor • snižuje stažlivost, ale poměr mezi sníženou inotropií a ostatními hemodynamickými a elektrofyziologickými efekty je velmi příznivý, zvláště při optimalizaci srdeční frekvence • snižuje krevní tlak • má antiischemický účinek

Klinické indikace esmololu Příznivé ovlivnění hemodynamiky může mít esmolol v každé situaci s nepřiměřenou sinusovou tachykardií, například při septickém stavu či v perioperačním období. Ještě výraznější příznivý efekt přináší v rychlé a přitom bezpečné kontrole komorové frekvence u pacientů s fibrilací nebo flutterem síní. Ve vysokém procentu je účinný v léčbě dalších supraventrikulárních tachyarytmií s výjimkou preexcitace, při které je stejně jako ostatní betablokátory kontraindikován. Při zpomalení srdeční frekvence zlepšuje plnění levé komory a subendokardiální prokrvení. Prvotní negativně inotropní efekt je v takových situacích buď pouze přechodný, nebo se v konečném klinickém obraze po úpravě tachykardie se vůbec neprojeví. Při akutních koronárních syndromech provázených vyšší srdeční frekvencí snižuje esmolol stejně jako


ostatní betablokátory výskyt maligních arytmií a velikost ischemického ložiska. Jeho výhodou je bezpečnost podání při nižším krevním tlaku nebo riziku rychlého přechodu tachykardie do bradykardie či bradyarytmie zejména při akutním infarktu dolní stěny. Proto je možno u akutních koronárních syndromů s výhodou využít esmolol i v přednemocniční péči, kdy kvůli obavě z nežádoucích účinků lékař indikovaný betablokátor často nepodá. K léčbě emergentních hypertenzních stavů je esmolol předurčen svým ultrakrátkým poločasem působení a výbornou titrovatelností účinku. Ze stejných důvodů je betablokátorem první volby při peroperační potřebě kontroly komorové frekvence a krevního tlaku. Snížení hypertenzní a tachykardické reakce zejména u osob s kardiovaskulárním onemocněním snižuje výskyt ischémií myokardu. Novou indikací pro využití esmololu je potřeba krátkodobého zpomalení srdeční frekvence k provedení koronární CT angiografie [3, 5, 6, 8]

Dávkování Esmolol 100 mg/10 ml injekční roztok v 10 ml injekční lahvičce je čirý roztok k přímému intravenóznímu podání. Koncentrace tohoto přípravku je 10 mg/ml esmololi hydrochloridum. Na trhu je též koncentrát pro přípravu infuzního roztoku v koncentraci 2500 mg/10 ml (250 mg/ml) v jedné ampulce. Tento přípravek se musí před podáním ředit. Počáteční dávka 500 μg/kg/min po dobu 1 minuty, poté 50 μg/kg/min

53

ESMOLOL – betablokátor pro akutní situace v kardiologii po dobu 4 minut, při nedostatečné odpovědi do 5 minut dávku 500 μg/kg/min po dobu 1 minuty zopakovat a zvýšit dávku v udržovací infúzi na 100 μg/kg/min po dobu 4 minut s možnou titrací až do 200 μg/kg/min v udržovací infúzi. Jakmile se přiblíží požadovaná srdeční frekvence anebo bezpečnostní cílový bod (např. snížený krevní tlak), vynechat počáteční dávku a snížit postupně přírůstek v dávkování až na 25–50 μg/kg/min [7].

Kontraindikace Jsou obdobné jako u jiných betablokátorů: přecitlivělost na esmolol hydrochlorid nebo kteroukoli pomocnou

látku – závažná bradykardie (méně než 50/min), „sick sinus“ syndrom, závažné poruchy vodivosti AV uzlu (bez kardiostimulátoru), AV blok druhého nebo třetího stupně, kardiogenní šok, závažná hypotenze, neléčené akutní srdeční selhání, neléčený feochromocytom, akutní astmatický záchvat, metabolická acidóza [7, 8].

Závěr

ku nežádoucích účinků betablokátorů typu bradykardie, hypotenze, zhoršení srdečního selhání a bronchospasticity. Při rychlém nástupu účinku a ultrakrátkém poločasu působení lze účinek esmololu velmi citlivě titrovat a eventuální nežádoucí efekt rychle odeznívá. Díky esmololu lze betablokátory v případě potřeby podávat téměř všem nemocným.

Esmolol je velmi vhodným betablokátorem pro léčbu nemocných s akutním hemodynamicky nestabilním stavem s potřebou bradykardizující, antiarytmické a antihypertenzní léčby. Výhodný je zejména při současném vyšším rizi-

Práce byla podpořena projektem: E u ro p e a n R e g i o n a l De ve l o p ment Fund – Project FNUSA-ICRC (No. CZ.1.05/1.1.00/02.0123).

4. Janota T. Esmolol a jeho postavení v klinické praxi. Remedia 2012; 22:150-153. 5. Platia EV, Michelson EL, Porterfield JK, et al. Esmolol versus verapamil in the acute treatment of atrial fibrillation of atrial flutter. Am J Cardiol 1989; 63: 925–929. 6. Sung RJ, Blanski L, Kirshenbaum J, et al. Clinical experience with esmolol, a short-acting beta-adrenergic blocker in cardiac arrhythmias and myocardial ischemia. J Clin Pharmacol 1986; 26: A15–A26.

7. SPC esmololu: http://www.sukl.cz/download/spc/SPC21845.pdf. 8. Táborský M, Heinc P. Současné postavení esmololu v léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Farmakoterapie 2012;8:54–58.

Literatura 1. Wiest DB. Esmolol, a revue of its therapeutic efficacy and pharmacokinetic characteristics. Clin Pharmacokinet 1995; 23: 190–202. 2. Reynolds RD, Gorczynski RJ, Quon CY. Pharmacology and pharmacokinetics of esmolol. J Clin Pharmacol 1986; 26: A3–A14. 3. Janota T, Malík J, Hradec J. Zkušenosti s podáním ultrakrátce působícího beta-blokátoru esmololu u nemocných s kontraindikací beta-blokátorů. Interv Akut Kardiol 2004; 2: 28–30.

54


Letní škola hypertenze Evropské společnosti pro hypertenzi 2012, 15. – 21. září 2012, Dublin, Irsko MUDr. Ondřej Sochora, doc. MUDr. Miroslav Solař Ph.D.b

Mezinárodní centrum klinického výzkumu – I. interní-kardioangiologická klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Brno, Česká republika b I. interní kardioangiologická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Česká republika

a

Hlavním organizátorkám kurzu, profesorce Alice Stanton (Dublin, Irsko) a profesorce Renatě Cífkové (Praha, Česká republika), se podařilo sestavit velmi zajímavý odborný program, který byl doplněn řadou neméně atraktivních společenských akcí. Z řady zajímavých přednášek nás nejvíce zaujaly následující: úvodní přednáška profesora A lber ta Zanchettiho (Milán, Itálie) shrnovala výsledky recentních velkých klinických studií s tématikou arteriální hypertenze. Velký ohlas vzbudila přednáška profesora Petera Sleighta (Oxford, Velká Británie) s názvem „How to Read Papers Critically: Weaknesses of some Clinical Trials and Meta-Analyses“. Z á jem posluchačů vzbudily i přednášky profesorky Renaty Cíf kové s tématy prevalence hypertenze a jejího významu jako kardiovaskulárního rizikového faktoru a hypertenze u těhotných žen. Profesor Eoin O´Brien (Dublin, Irsko) přednášel o metodice měření tlaku s ohledem na historické aspekty. Zajímavé bylo také sdělení doktora Azry Mahmudy (Dublin, Irsko) o stárnutí cévní stěny, které vedle přehledných dat obsahovalo i řadu odkazů na vlastní práce. Téma mikroalbuminurie a renální funkce v souvislosti arteriální hypertenzí bylo poutavě prezentováno profesorem Josepem Redonem (Valencie, Španělsko). Velmi vysokou úroveň měly rovněž přednášky prof. Krysztofa Narkiewicze (Gdaňsk, Polsko) o významu obstrukční spánkové apnoe u nemocných s arteriální hypertenzí a hodnocení sympatického nervového systému. Velmi inspirující byla také prezentace profesora Petera Nilssona (Malmö, Švédsko) s tématem “Early Vascular Aging“. Velmi aktuální přednáška profesora

Marka Caulfielda (Londýn, Velká Británie) o renální denervaci logicky vyústila v živou diskuzi. Prof. Caulfield velmi jednoznačně poukázal na přínosy dosavadních studií a zdůraznil i jejich limitace. Přednášky profesora Sverre Kjeldsena (Oslo, Norsko) na téma prevence fibrilace síní, srdečního selhání a metodiky klinického výzkumu byly velmi inspirující. Profesor Ivan Perry (Cork, Irsko) hovořil o souvislostech mezi sedavým způsobem života, obezitou, příjmem soli a konzumací alkoholu a hypertenzí. Profesorka Anna Dominczak (Glasgow, Velká Británie) se ve své přednášce zaměřila na metodiku výzkumu genetických aspektů hypertenze. Panel přednášejících byl dále tvořen irskými specialisty: Patrick Murray, Emer Shelly, Siobhan Jennings, Joseph Duggan, Vincent Maher, David Williams a Eamon Dolan. Praktické ukázky klinického i teoretického výzkumu jsme měli


možnost shlédnout ve Výzkumném centru Beaumont Hospital Dublin. Velmi pečlivě sestavený odborný program založený na kvalitních přednášejících spolu s atraktivními společenskými akcemi přispěly k tomu, že po celou dobu kurzu panovala mezi účastníky příjemná, přátelská a inspirující atmosféra. Jedinečnost celé akce byla umocněna i tím, že jsme si byli všichni vědomi toho, že se nemůžeme v příštích letech zúčastnit znovu. Pravidla Letní školy totiž opakovanou účast neumožňují. Závěrem bychom chtěli organizátorům popřát hodně úspěchů při pořádání dalších ročníků Letních škol. Všem kolegům se zájmem o hypertenzi lze tuto akci jen doporučit. Naše poděkování patří České společnosti pro hypertenzi, Nadačnímu fondu pro Vaše srdce, který uhradil naše cestovní výdaje.

55

ESH Advanced Course on Hypertension – St. Moritz, Švýcarsko, 3. – 10. 3. 2013 MUDr. Peter Wohlfahrt Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha, Česká republika Ve dnech 3.–10. března 2013 uspořádala Evropská společnost pro hypertenzi (ESH) již podesáté Advanced Course on Hypertension. Místem setkání bylo městečko Svatý Mořic, nacházející se v údolí Engadin ve švýcarských Alpách. Toto proslulé zimní středisko je známé výborně upravenými sjezdovkami pro lyžaře všech kategorií. Kurz absolvovalo 37 účastníků z Evropy i Asie. Novinkou bylo, že se kurzu neúčastnili pouze lékaři specializovaní na oblast hypertenze, ale i zástupci firem vyrábějících katetry pro renální denervaci. Různorodost zaměření a multikulturní původ účastníků byly velice zajímavé a důležité při diskusích o specifických

aspektech diagnostiky a terapie arteriální hypertenze, což přinášelo různé úhly pohledu na daný problém. Program kurzu pod vedením prof. MUDr. Renaty Cífkové, CSc. zahrnoval všechny oblasti hypertenze. Její zásluhou se na kurzu sešli přednášející, kteří patří k evropské špičce v tomto oboru. Odborný programu byl rozdělen do dopoledních a odpolední bloků, které zahrnovaly přednášky jak přehledové, tak úzce specializované a zaměřené na aktuální poznatky. Přínosné byli nejenom přednášky, ale i následné interaktivní diskuse. Zpestřením programu bylo několik kasuistik z běžné praxe, které prezentovali vybraní účastníci kurzu.

Kromě odborné stránky byl kurz i dobrou příležitostí k navazování nových kontaktů a k odborným i neformálním debatám. Zajímavým neformálním místem pro diskusi o aktuálních problémech v hypertenziologii byly lanovky a sjezdovky během lyžování mezi dopoledním a odpoledním blokem. Chci poděkovat České společnosti pro hypertenzi, která mi umožnila – jako jedinému z České republiky – zúčastnit se ESH Advanced Course on Hypertension a doufám, že Evropská společnost pro hypertenzi bude i nadále podporovat tuto důležitou edukační aktivitu.

Volby do výboru české společnosti pro hypertenzi Současnému výboru České společnosti pro hypertenzi končí funkční období v závěru roku 2013. Dle stanov se volby nového výboru budou konat dvoukolově, korespondenční cestou na podzim 2013. Volební lístky s instrukcemi rozešle sekretariát společnosti poštou. Toto podzimní číslo časopisu Hypertenze & kardiovaskulární prevence obsahuje seznam členů ČSH (jména + pracoviště). Volby budou vyhlášeny na valné hromadě na konferenci v Mikulově. První kolo voleb proběhne zhruba do konce října, druhé kolo do konce listopadu. Do volební komise byli nominováni J. Peleška, M. Ballon, J. Řiháček, P. Vágovičová, P. Wohlfahrt. J. Peleška byl navržen na funkci předsedy volební komise. Zkušenost z posledních voleb ukázala, jak důležitá je možnost permanentní komunikace. Proto při rozesílání volebních lístků uvedeme v instrukcích kontakty na další členy volební komise. MUDr. Jan Peleška, CSc. předseda volební komise mobil: 724 021 118 [email protected]

56


Cena České společnosti pro hypertenzi (ČSH) za nejlepší publikovanou originální práci – 2013

Cena České společnosti pro hypertenzi (ČSH) za nejlepší publikovanou originální práci – 2013 Výbor ČSH díky kontinuální podpoře firmy Servier s.r.o. pravidelně uděluje ceny za nejlepší publikované originální práce pro mladší autory do 40 let – členy ČSH – za uplynulé 12-měsíční

období (vždy od 1. 4. do 31. 3. následujícího roku). Výbor ČSH se domnívá, že tvůrčí práce mladých členů společnosti je velmi důležitá a je třeba ji všemožně podporovat. Bohužel, musíme konsta-

tovat, že v uplynulém období poklesl počet prací zaslaných do soutěže oproti předchozím letům. Tento fakt by však měl být podnětem pro zintenzivnění práce mladých členů naší společnosti!

1. cena

M, Michalský D, Holaj R, Petrák O, Štrauch B, Rosa J, Dvořáková J, Widimský J Jr. Kidney Blood Press Res. 2012;35(4):205-10.

3. cena

2. cena

1/Šomlóová Z, Indra T, Rosa J, Petrák O, Strauch B, Zelinka T, Holaj R, Widimský J Jr. Have main types of primary aldosteronism different phenotype? Physiol Res 61: 431–436, 2012. 2/ Peripheral arterial stiffness in primary aldosteronism. Rosa J, Somlóová Z, Petrák O, Strauch B, Indra T, Senitko M, Zelinka T, Holaj R,WidimskýJ Physiol Res. 2012 Dec 14; 61(5): 461-8. 3/ Left ventricle remodeling in men with moderate to severe volume-dependent hypertension. Indra T, Holaj R, Zelinka T, Petrák O, Strauch B, Rosa J, Somlóová Z, Malík J, Janota T, Hradec J, Widimsky J J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2012 Dec ; 13(4): 426-34. 4/ Vascular disturbances in primary aldosteronism: clinical evidence. Widimsky J, Strauch B, Petrák O, Rosa J, Somloova Z, Zelinka T, Holaj R Kidney Blood Press Res. 2012; 35(6): 529-33.

MUDr. Ondřej Petrák,Ph.D. III. interní klinika Praha za soubor následujících prací: 1/ Changes in energy metabolism in pheochromocytoma. Petrák O, Haluzíková D, Kaválková P, Štrauch B, Rosa J, Holaj R, Brabcová Vránková A, Michalsky D, Haluzík M, Zelinka T, Widimsky J J Clin Endocrinol Metab. 2013 Apr;98(4):1651-8. 2/ Pheochromocytoma and markers of oxidative stress. Turková H, Petrák O, Skrha J, Widimský J Jr, Zelinka T Physiol Res. 2013, 62: 331-335, 2013. 3/ Vascular disturbances in primary aldosteronism: clinical evidence. Widimský J Jr, Štrauch B, Petrák O, Rosa J, Šomlóová Z, Zelinka T, Holaj R. . Kidney Blood Press Res. 2012;35(6):529-33. 4/ Peripheral arterial stiffness in primary aldosteronism Rosa J, Šomlóová Z, Petrák O, Štrauch B, Indra T, Senítko M, Zelinka T, Holaj R, Widimský J jr. Physiol Res. 2012 Dec 14;61(5):461-8. 5/ Have main types of primary aldosteronism different phenotype? Šomlóová Z, Indra T, Rosa J, Petrák O, Štrauch B, Zelinka T, Holaj R, Widimský J Jr. Physiol Res. 2012 Sep 17;61(4):431-6. 6/ Left ventricle remodeling in men with moderate to severe volume-dependent hypertension.Indra T, Holaj R, Zelinka T, Petrák O, Štrauch B, Rosa J, Šomlóová Z, Malík J, Janota T, Hradec J, Widimský J Jr. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2012 Dec;13(4):426-34. 7/ High incidence of cardiovascular complications in pheochromocytoma.Zelinka T, Petrák O, Turková H, Holaj R, Štrauch B, Kršek M, Vránková AB, Musil Z, Dušková J, Kubinyi J, Michalský D, Novák K, Widimský J. Horm Metab Res. 2012 May;44(5):379-84. 8/ Discrepant results of adrenal venous sampling in seven patients with primary aldosteronism. Zelinka T, Mašek M, Vlková J, Kasalický

MUDr. Jan Rosa Ph.D. III. interní klinika VFN Praha za soubor následujících prací: 1/ Peripheral arterial stiffness in primary aldosteronism Rosa J, Somlóová Z, Petrák O, Strauch B, Indra T, Senitko M, Zelinka T, Holaj R,Widimský J jr Physiol Res. 2012 Dec 14; 61(5): 461-8. 2/ Changes in energy metabolism in pheochromocytoma. Petrák O, Haluzíková D, Kaválková P, Strauch B, Rosa J, Holaj R, Brabcová Vránková A, Michalsky D, Haluzík M, Zelinka T, Widimsky J J Clin Endocrinol Metab. 2013 Apr ; 98(4): 1651-8. 3/ Left ventricle remodeling in men with moderate to severe volume-dependent hypertension. Indra T, Holaj R, Zelinka T, Petrák O, Strauch B, Rosa J, Somlóová Z, Malík J, Janota T, Hradec J, Widimsky J J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2012 Dec ; 13(4): 426-34 4/ Have main types of primary aldosteronism different phenotype? Somlóová Z, Indra T, Rosa J, Petrák O, Strauch B, Zelinka T, Holaj R, Widimský J Physiol Res. 2012 Sep 17; 61(4): 431-6 5/ Vascular disturbances in primary aldosteronism: clinical evidence. Widimsky J, Strauch B, Petrák O, Rosa J, Somloova Z, Zelinka T, Holaj R Kidney Blood Press Res. 2012; 35(6): 529-33 6/ Discrepant results of adrenal venous sampling in seven patients with primary aldosteronism. Zelinka T, Mašek M, Vlková J, Kasalický M, Michalský D, Holaj R, Petrák O, Štrauch B, Rosa J, Dvořáková J, Widimský J Kidney Blood Press Res. 2012; 35(4): 205-10.


MUDr. Zuzana Šomloová Ph.D. III. interní klinika VFN Praha za soubor následujících prací:

Výbor ČSH gratuluje všem úspěšným autorům! Vyhlášení cen za uplynulé období bude provedeno v průběhu konference ČSH v Mikulově (19 – 21. 9. 2013). Přihlášky do dalšího ročníku soutěže spolu s kopií publikované práce (podmínkou účasti je věk do 40 let, členství v ČSH a absence umístění na 1–3. místě v posledním období) posílejte na níže uvedenou adresu: prof. MUDr. Jiří Widimský jr. CSc. III. interní klinika Centrum pro hypertenzi VFN a 1. LF UK U nemocnice 1, 128 08 Praha 2 [email protected]

57

Zpráva o činnosti České společnosti pro hypertenzi za období 2011–2013 prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc., prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. III. interní klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty UK, Praha Výbor ČSH pracoval v následujícím složení: Předseda: prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc. Místopředseda: prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. Vědecký sekretář: prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. Pokladník: prof. MUDr. Renata Cífková, CSc.

1. Organizace odborných akcí Pravidelné výroční konference ČSH • XXVIII. konference ČSH, Mikulov, 13. – 15. 10. 2011 • XXIX. konference ČSH, Český Krumlov, 4. – 6. 10. 2012 • X XX. konference ČSH, Mikulov, 19. – 21. 9. 2013 Odborné bloky jako součást konferencí organizovaných jinými odbornými společnostmi: • O dborné bloky ČSH v průběhu kongresu ČIS v Brně (24. – 27. 10. 2012) a v Praze (25. – 28. 9. 2011, 2. – 5. 10. 2013) • O dborné bloky ČSH v průběhu sjezdu ČKS v Brně (1. – 4. 5. 2011, 13. – 16. 5. 2012, 4. – 7. 5. 2013) • Dva bloky hypertenze v rámci EFIM, 2. – 5. 10. 2013 Sympozia na Novoměstské radnici • I X. ročník Arteriální hypertenze: současné klinické trendy, 6. 4. 2011 • X. ročník Arteriální hypertenze: současné klinické trendy, 4. 4. 2012 • XI. ročník Arteriální hypertenze: současné klinické trendy, 3. 4. 2013 • Přednášky každoročně vychází v monografii nakladatelství Triton. • Hlavní organizátor: Centrum pro hypertenzi 1. LF UK a VFN v Praze (J. Widimský jr.) ve spolupráci s ČSH, ČIS a ČKS.

58

Členové výboru: prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc. prof. MUDr. Václav Monhart, CSc. prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc. prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc. Revizní komise: doc. MUDr. Jiří Ceral, Ph.D. MUDr. Jitka Mlíková Seidlerová, Ph.D.

Čestní předsedové výboru: prof. MUDr. Jiří Widimský sr., DrSc. prof. MUDr. Karel Horký, DrSc. Sekretariát: Stanislava Bartošová, II. interní klinika FN Plzeň Mgr. Hana Středová, GALÉN – SYMPOSION s.r.o.

Mezinárodní akce Central European Meeting 22. – 25. 11. 2011, Bratislava, Slovensko: prof. R. Cífková, prof. H. Rosolová, prof. J. Widimský jr., prof. J. Špinar. Akce se koná každý lichý rok. V roce 2013 akce odložena.

Pressure“ 17. 5. 2012 (tisková konference – prof. R. Cífková, prof. J. Filipovský, prof. J. Widimský jr.) • „Healthy Heart Beat-Healthy Blood Pressure“ 17. 5. 2013 (tisková konference – 15. 5. 2013 „Od vysokého krevního tlaku přes poruchy srdečního rytmu až k mozkové mrtvici“, prof. R. Cífková, prof. J. Filipovský, prof. J. Widimský jr.)

Kurzy pořádané ESH Letní škola hypertenze ESH: • Barcelona, Španělsko 17. – 22. 9. 2011 MUDr. P. Vysočanová (Brno) MUDr. J. Vaněk (Plzeň) • Dublin, Irsko 15. – 21. 9. 2012 d oc. MUDr. M. Solař, Ph.D. (Hradec Králové) • Porto, Portugalsko 21. – 27. 9. 2013 MUDr. T. Indra (Praha) MUDr. M. Šnorek (České Budějovice) Advanced Course on Hypertension: • 6. – 13. 3. 2011 doc. MUDr. T. Kára, Ph.D. (Brno) MUDr. L. Maxa (Klatovy) • St. Moritz, Švýcarsko 12. – 19. 2. 2012 MUDr. O. Petrák, Ph.D. (Praha) • St. Moritz, Švýcarsko 3. – 10. 3. 2013 MUDr. P. Wohlfahrt (Praha) Světový den hypertenze: • „Znej hodnotu svého krevního tlaku“ 17. 5. 2011 (tisková konference – prof. R. Cífková, prof. J. Filipovský, prof. J. Widimský jr.) • „Healthy Lifestyle – Healthy Blood

2. Časopis ČSH • H ypertenze – bulletin České společnosti pro hypertenzi (2011). Byla ukončena podpora firmy KRKA. • V roce 2012 byla po diskuzi vybrána společnost TARGET – MD s.r.o. k vydávání časopisu Arteriální hypertenze & kardiovaskulární prevence. Čísla vychází 2x ročně, a to vždy před kongresem ČKS a konferencí ČSH. • šéfredaktor: prof. J. Widimský jr. • z ástupci: prof. R . C íf ková , prof. J. Filipovský, doc. M. Vráblík • Kidney and Blood Pressure Research, v roce 2012 vypovězeno předplatné časopisu pro nedostatek financí.

3. Budoucí akce ČSH • X II. symposium Arteriální hypertenze: současné klinické trendy, 2. 4. 2014, Praha, Novoměstská radnice • Konference ČSH 2014, 2. – 4. 10. 2014, Mariánské Lázně


Zpráva o činnosti České společnosti pro hypertenzi za období 2011–2013

4. Cena ČSH za nejlepší původní publikovanou práci pro autory do 40 let – ve spolupráci s firmou SERVIER s.r.o. 2011 • 1. a 2. místo Mgr. Mária Pintérová (Praha) MUDr. Ján Rosa, Ph.D. (Praha) • 3. místo MUDr. Zuzana Šomlóová (Praha) 2012 • 1. místo MUDr. Peter Wohlfahrt (Praha) • 2. místo MUDr. Jan Václavík, Ph.D. (Olomouc) • 3. místo Mgr. Michal Behuliak (Praha) MUDr. Marian Felšöci (Brno) 2013 • 1. místo MUDr. Ondřej Petrák (Praha) • 2. místo MUDr. Ján Rosa (Praha) • 3. místo MUDr. Zuzana Šomlóová (Praha)

• P lzeň Centrum pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze LF a FN Plzeň vedoucí: prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc. • Hradec Králové Oddělení preventivní kardiologie vedoucí: doc. MUDr. Jiří Ceral, Ph.D. • B rno II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně vedoucí: prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. • Brno Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno Bohunice vedoucí: prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. • Olomouc Centrum pro hypertenzi vedoucí: MUDr. Jan Václavík, Ph.D.

8. Udělení čestného členství ČSH 2011 prof. K. Narkiewicz, Gdaňsk, Polsko

9. Členská základna • n a začátku roku 2011 – 659 členů, z toho 13 čestných • v roce 2013 – 656 členů, z toho 14 čestných

5. S polupráce s mezinárodními organizacemi

10. Komunikace s členskou základnou

• Č SH aktivně spolupracuje jak s Evropskou společností pro hypertenzi (ESH), tak i s Mezinárodní společností pro hypertenzi (ISH) • S mlouva mezi ČSH a E SH („ESH Affiliation“) 2012 • prof. R. Cífková je pověřena ESH organizací letní školy hypertenze a kurzu pro pokročilé (Advanced Course on Hypertension)

• Z ápisy z jednání výboru k dispozici členům ČSH na webových stránkách. • Arteriální hypertenze a kardiovaskulární prevence – časopis ČSH • I n t e r n e t o v é s t r á n k y Č S H (www.hypertension.cz) – nová grafická úprava (MUDr. J. Mlíková Seidlerová), prolink na stánky intranetu ČIS a na aktivitu STOB.

6. Podpora mladých členů ČSH

Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. J. Filipovský, J. Widimský jr., J. Ceral, R. Cífková, K. Horký, A. Linhart, V. Monhart, H. Rosolová, J. Seidlerová, M. Souček, J. Špinar, J. Vítovec, J. Widimský. Česká doporučení vyšla v plné verzi v časopisech Vnitřní lékařství, Hypertenze & kardiovaskulární prevence, na webových stránkách ČSH. Kapesní verze je rozeslána všem členům ČSH. Výtisky budou k dispozici na akcích na stánku ČSH. Doporučení ESH jsou zkrácena na 5 000 slov, která vychází v časopisu Cor et Vasa, v české verzi vycházejí spo-

Každoročně je sponzorována aktivní účast mladých členů ČSH na domácích akcích ČSH. Výbor vybírá mladé a nadějné lékaře na Letní a Zimní školu hypertenze. Mladí autoři do 40 let dostávají cenu ČSH za nejlepší práci ve spolupráci s firmou SERVIER s.r.o. na výročních konferencích ČSH.

7. Center of Excellence in Hypertension • P raha – Centrum pro hypertenzi Univerzity Karlovy v Praze vedoucí: prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. • Praha – Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice vedoucí: prof. MUDr. Renata Cífková, CSc.

11. Příprava odborných textů


lu s komentářem v časopisu Hypertenze & kardiovaskulární prevence. Odborné stanovisko České kardiologické společnosti a České společnosti pro hypertenzi k provádění katetrizačních renálních denervací (RND) v České republice (2012). P. Widimský, J. Filipovský, J. Widimský jr., M. Branny, V. Monhart, M. Táborský. Národní kardiovaskulární program – kapitola Péče o nemocné s hypertenzí (2013). J. Filipovský

12. Volby V současné době probíhá příprava voleb klasickým způsobem. Na elektronickou formu se přejde až v budoucnu. Volby do výboru ČSH proběhnou ve dvou kolech na podzim 2013, odpovědní lístky budou rozesílány poštou sekretariátem. Seznam členů ČSH – jména + pracoviště budou uveřejněna v příloze časopisu Hypertenze & kardiovaskulární prevence. Volby budou vyhlášeny na Valné hromadě na konferenci v Mikulově. Do volební komise byli nominování: M. Ballon, J. Peleška, I. Řiháček, P. Vágovičová, P. Wolfhart.

13. Partneři ČSH Generální partneři: Abbott Laboratories, s.r.o., Boehringer Ingelheim, spol. s r.o., SERVIER s.r.o., Zentiva k.s. Hlavní partneři: AstraZeneca s.r.o., KRKA ČR s.r.o., ProMed, Teva s.r.o. Partneři: Glenmark, Medtronic, Merck spol. s r.o., Omron, Richter Gedeon

14. Spolupráce s MZ ČR, SÚKL a zdravotními pojišťovnami Výbor ČSH se nadále snažil o komunikaci a spolupráci s výše uvedenými subjekty v oblasti týkající se aspektů diagnostiky a léčby arteriální hypertenze (vyjádření k zrušení úhrady alfa-metyldopy (Dopegyt), rychlost pulzové vlny – nový výkon v sazebníku pojišťoven, diskutovány výkony lékařské a sesterské edukace, diskuze o nasmlouvání kódu pro ambulantní monitorování krevního tlaku pro praktické lékaře atd.) Členy Komise pro lékovou politiku a kategorizaci léčiv za naši společnost jsou prof. R. Cífková a prof. J. Widimský jr.

59

Česká společnost pro hypertenzi. Česká společnost pro aterosklerózu. Preventivní kardiologie ČKS Srdeční selhání ČKS

Recommend Documents