A gyermekgyógyászat és gyermekpszichiátria határterülete: a gyermek- és serdülıkori evészavarok
Dr. Pászthy Bea Semmelweis Egyetem I. Gyermekgyógyászati Klinika
WHO elırejelzés 2020 • 2000 utáni évtizedben az egészségügy legsúlyosabb problémái pszichiátriai, pszichológiai megbetegedések és következményei lesznek • 2020-ra 50%-al emelkedik a lelki beteg gyermekek száma
Egész-ség „ Az egészség nem csupán a betegség hiánya, hanem a testi, lelki, szellemi, spirituális és szociális jól-lét állapota” (WHO, Ottawai Karta, 1986)
Bio-pszicho-szociális szemlélet Biológia
Család
Gyermek
Pszichológia
Társadalom
A test nem gyógyítható a lélek nélkül Platon: „Mert az a legnagyobb hiba a betegségek kezelésénél, hogy vannak orvosok csak a test, és vannak orvosok csak a lélek gyógyítására.” A dualista szemlélet okai Csak fiziológiailag igazolható okok számítanak tudományosan elfogadottnak Pszichológiai irányzatok csak lelki tényezıket vesznek figyelembe
Komplex,multidiszciplináris megközelítés A mentális betegségek biológiai, pszichológiai és szociokulturális kóroki tényezık kontextusában értelmezhetık Lelki betegség-szomatikus tünetek és következmények: AN, OB, Depr, Kényszer, ADHD, Suic Testi betegség-lelki tünetek: DM, Neph, Dial, Transzpl, Kardiol, Onkol, Koraszülöttek
Kompetens gyermekorvosok= szőrı funkció, korai felismerés és korai intervenció
Az evészavarok paradigmatikus értékő pszichoszomatikus zavarok, mert kitőnıen példázzák azt, hogy a társadalmi-kulturális tényezık, a pszichológiai vonatkozások és a biológiai eltérések milyen komplex módon jelenhetnek meg egy kórképben ötvözve.
PSZICHOszomatikus
PszichoSZOMATIKUS
ANOREXIA NERVOSA
Diagnosztikai kritériumok DSM IV 1994 • A korhoz és testmagassághoz viszonyított minimális testsúly tartásának visszautasítása, például súlyvesztés, mely a testsúlynak az elvártnál legalább 15%-kal alacsonyabb szinten való fenntartásához vezet; vagy az elvárt súlynövekedés elmaradása a testi fejlıdés idıszaka alatt, ez az elvártnál legalább 15%-kal alacsonyabb testsúlyhoz vezet. • Intenzív félelem a súlygyarapodástól vagy az elhízástól még, soványság esetén is. • A saját testsúly vagy alak észlelésének zavara, a testsúly vagy alak túlzott befolyása az önértékelésre, vagy a jelenlegi alacsony testsúly veszélyességének tagadása. • Nıknél legalább három egymást követı menstruációs ciklus hiánya, ha az egyébként elvárható lenne (primer vagy szekunder amenorrhoea).
ANOREXIA NERVOSA
Diagnosztikai kritériumok DSM IV 1994 Jelölendı tipus Restriktív tipus: az AN epizódja alatt a páciensnek nincsenek ismétlıdı falásrohamai és purgáló viselkedésformái Purgáló tipus: az AN epizód alatt ismétlıdı purgálás (önhánytatás, hashajtók, diuretikumok, beöntés)
? Az AN tünetei: 1. elvártnál legalább 15%-kal alacsonyabb testsúly 2. a súlygyarapodástól való intenzív félelem 3. testképzavar 4. amenorrhea 5. fenti mind
A gyermek- és korai serdülıkori anorexia nervosa kritériumok (Great Ormond Street, GOS) 1. Határozott súlyveszteség - étkezés kerülése - túlzott testmozgás, - önhánytatás, - hashajtók alkalmazása 2. Az alak és súly észlelésének zavara 3. Túlzott foglalkozás az alakkal és testsúllyal
BULIMIA NERVOSA Diagnosztikai kritériumok 1994 • Visszatérı falási epizódok - adott idıtartam alatt az átlagnál jóval több étel gyors elfogyasztása - étkezés feletti kontrollvesztés
• A súlygyarapodás megakadályozása érdekében ismétlıdıen alkalmazott kompenzáló viselkedésformák (önhánytatás, hashajtók és vizelethajtók használata, beöntés, testgyakorlás)
BULIMIA NERVOSA • Fenti viselkedésformák min. hetente 2x, három hónapon keresztül folytatódnak • Önértékelést túlzottan befolyásolja a test alakja és súlya
MULTIIMPULZÍV BULIMIA ( Lacey és Evans, 1986) Bulimia nervosa + alkohol abusus + drog abusus + ismételt önkárosítás + szexuális gátlástalanság + lopás Fentiek kontrollvesztéssel társulnak Fenti viselkedésformák impulzívak A beteg érzései: depresszió, intenzív düh
ORTHOREXIA NERVOSA (Bratman 1997) Egészségesétel-függıség - csak a számára elfogadható minıségő ételt fogyasztja a beteg (csak tofu, csírák, bio, makrobiotikus) - az egészség kényszeres túlhajszolása - szélsıségesen szigorú étkezési szokások - súlyos alultápláltság és hiánybetegségek
PICA • Étkezésre nem alkalmas anyagok (például föld, festék, papír, kı, haj) elfogyasztása, mely legalább egy hónapon át fennáll és nem felel meg a gyermek fejlıdési szintjének. • Hátterében: -egyes nyomelemek hiánya -mentális retardáció, -fejlıdésbeli elmaradás, -szociálisan deprimált környezet A kisdedkor után is fennmaradó pica hajlamosíthat serdülıkorban BN kialakulására.
ÉTEL-ELUTASÍTÁSSAL JÁRÓ ÉRZELEMZAVAR (food avoidance emotional disorder) Higgs, 1989 8-12 éves korosztály • az étel/étkezés elutasítása • súlycsökkenés • hangulatzavar tünetei • nincs testképzavar • nincs organikus károsodás, pszichózis, droghasználat vagy gyógyszermellékhatás miatt kialakuló étvágytalanság • gyakran nagyon rossz fizikális állapot • alulfejlettség • a nem-evés kommunikációs eszköz • gyakori iskolai hiányzások
SZELEKTÍV EVÉS Lask, 2007 • beszőkült spektrumú táplálkozás (10-nél kevesebb fajta étel) legalább 1 évig • új ételek fogyasztásának megtagadása • a gyermek nem fogyaszt az életkorának megfelelı ételrepertoárt • nincs testképzavar • nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal • nem áll fenn félrenyeléstıl, hányástól való félelem • az étel elkerülése nem magyarázható fizikális betegséggel • a testsúly nem jellemzı; a gyermek lehet sovány, normális alkatú vagy túlsúlyos
SZELEKTÍV EVÉS • • • • •
minıségileg hiánytáplálkozás alakulhat ki fejletlen rágóizmok étkezési normák kialakulása elmarad állandó feszültség a szülı-gyermek között gyakori autizmus spektrumzavarban szenvedık között (kommunikáció zavara, beszőkült érdeklıdés, kölcsönös szociális kapcsolatok zavara, sztereotip tevékenységek)
FÓBIÁS TIPUSÚ EVÉSZAVAR • az étkezés kerülése • a kórkép kialakulását megelızıen az életkornak megfelelı táplálkozási magatartás volt jellemzı • az étkezés elkerülésének oka félelem, szorongás (például hányástól, félrenyeléstıl, az étel elakadásától) • nincs testképzavar • nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal • testsúlycsökkenéssel jár • pszichózis vagy organikus agykárosodás kizárandó
PERVAZÍV JELLEGŐ VISSZAUTASÍTÁSSAL JÁRÓ SYNDRÓMA (pervasive refusal syndrome, Lask 2005) • életveszélyes állapot • létfenntartáshoz szükséges mőködések : az evés, az ivás, a mozgás, a beszéd, az önellátás megtagadása • az aktivitás jelentıs csökkenése • a szociális érdeklıdés lankadása • a betegségbelátás hiánya • határozott ellenállás az orvosi segítséggel szemben • hátterében organikus károsodás nem tárható fel • 10-15 éves lányok (perfekcionisták, magas elvárások, megküzdési képesség hiánya)
FALÁSZAVAR (binge eating disorder, Marcus 2003) • ismétlıdı falási epizódok éhségérzet nélkül • az étkezés feletti kontrollvesztés • egy vagy több tünet megléte az alábbiakból: -negatív érzelem hatására történı evés -jutalomként történı evés -az evés titkolása és az étel elrejtése
• a tünetek legalább 3 hónapon át fennállnak • súlycsökkentı manıvereket a beteg nem végez • 1-2 % USA
A gyermek és serdülıkori anorexia nervosa
Epidemiológia AN prevalencia gyermek és serdülıkorban: • 0,4-0,6% az obesitas és az asthma bronchiale után a harmadik leggyakoribb krónikus betegség Szubklinikai AN Jóval gyakoribb a DSM IV szerinti összes diagnosztikus kritérium nem teljesül 2-3 % a 12-18 éves populációban AN attitőd • 13-18 % súlycsökkentı viselkedés (15é, USA) • 8-13 % Németország • Lányok 48 %-a már valaha fogyókúrázott (OÉTI, 2008) 10-18 é
? Az anorexia nervosa prevalenciája 1. 0,3-0,8 % 2. 1-4 % 3. Az összes diagnosztikus kritériumot kielégítı forma gyakorisága 0,3-0,8 % közötti, de ennél jóval nagyobb számban fordulnak elı a szubklinikai zavarok, ahol egyik vagy másik kritérium nem teljesül.
A betegség kimenetele 8-10 % halál Legmagasabb mortalitású betegség a pszichiátriában
Túlélık: 50 % gyógyul 20 % valamit javul 30% krónikussá válik
Tünettan I. II. III. IV. V. VI.
Testképzavar Általános testi tünetek Táplálkozással kapcsolatos viselkedésformák Hyperaktivitás Személyiség Komorbiditás
I. Testkép és zavara Testkép - egyén saját testével kapcsolatos pszichológiai élményei, attitődje - meghatározza az önértékelést és énképet
Pro-Ana (pro-anorexia) és Pro-Mia (pro-bulimia) web oldalak
„Ana is not a disease, it’s a lifestyle” „Starving For Perfection” „Thinspriation”
„Thinspiration”
SOVÁGY • A „Thinspiration” aloldalon vékony vagy kifejezetten sovány nık képei szerepelnek. „Olyan sovány szeretnék lenni, mint egy angyal, aki ha hóba lép, még a lábnyoma sem látszik.” • „Reverse thinspiration” aloldal: itt extrém kövér személyek fotóit láthatjuk, melyek figyelmeztetéssel vannak ellátva: „Ez majd távol tart a hőtıtıl!”
„Thinspiration”
Pro-Ana (pro-anorexia) és Pro-Mia (pro-bulimia) web oldalak A Pro-Ana oldalak felépítése: • • • • • • • •
Home Thinspiration Reasons not to eat Tips and tricks How to hide it Quotes Creed Links
Tünettan II. Általános testi tünetek • BMI 18 alatt DE: gyermekkorban BMI percentilis • • • • • • •
bradycardia RR alacsony hypothermia vitális funkciók lelassulása bradypnoe száraz, lanugóval fedett bır hajhullás, körömbetegségek
30 97 28
26
90
24 75 22 2
BMI (kg/m )
Az AN leányok testtömeg-indexének (BMI) életkor szerinti megoszlása az OLGYV BMI referenciapercentilisein
50 20 25
W.J.
18
10
Ikrek
H.B. V.D. P.A.
16 Sz.N. K.A.
14 R.L.
M.N.H. B.M. Sz.Zs. D.V. Zs.K. K.R. I.K. E.L.
F.D.
T .E.
B.B. B.D. S.K. F.L. K.V. L.K. M.N. M.R.
B.H.
3
G.E.
Hom.Zs.E.L. K.E. Sz.L. H.Zs. A.A.G.N.
O.I. S.A. V.K.
M.K. (I.) P.D.
L.R.
Ha.V.
H,V. N.J.
12
M.K. (II.)
M.K.
H.Sz.
D.A.
Anorexiás 10 10
11
12
13
14 Életkor (év)
15
16
17
18
22
Anorexiás 21
–5% –10%
20
–15% 19
W.J.
–20%
18
Ikrek
H.B. V.D.
17
B.B.
2
BMI (kg/m )
Az AN leányok testtömeg-indexének (BMI) életkor szerinti megoszlása az OLGYV leány BMI 50. percentiliséhez és az annál –5%, – 10%, –15% és –20%-kal kisebb értékekhez viszonyítva
50 percentilis
G.E.
B.H.
P.A.
S.K. F.L.
16
L.K. Sz.N.
15
T .E.
B.D.
K.A.
M.N.H. B.M. 14,00 Sz.Zs. D.V. Zs.K.
M.N. M.R. Hom.Zs. E.L. Sz.L. K.E. H.Zs. G.N. A.A.
O.I. S.A. V.K.
K.R.
14
K.V.
I.K. E.L. R.L.
F.D.
Ha.V. M.K. (I.) P.D.
L.R.
13 H,V. N.J.
12
M.K. (II.) M.K.
H.Sz.
11
D.A.
10 10
11
12
13
14 Életkor (év)
15
16
17
18
Tünettan III. Táplálkozással kapcsolatos viselkedésformák • apró darabokra vágja az ételt • nagyon lassan étkezik • túl sokat iszik • rejtegeti, felhalmozza az ételt • kalóriákat számol, állandó súlymérés • másoknak fız • kalóriaszegény ételeket talál ki • nem eszik együtt a családdal
Tünettan IV. Hyperaktivitás • tudatos testedzés • állandó mozgáskésztetés (bicikli, gyaloglás, futás, járkálás a szobában) • ülés helyett állnak, állás helyett sétálnak, séta helyett futnak • nem öröm a mozgás, hanem kényszeres jellegő • bőntudat, ha nem edzhet • ha többet eszik le kell dolgoznia • állandó nyugtalanság • alvászavar
Tünettan V. Személyiség • perfekcionizmus • teljesítmény orientáltság • introverzió • alacsony önértékelés • „segítıkész mintagyerek” • túlkontrolláltság • érzelmek kerülése • betegség tagadása • rossz kortárskapcsolatok
? Az anorexia nervosára jellemzı személyiség tényezık: • • • • • • • •
túlkontrolláltság perfekcionizmus teljesítmény orientáltság alacsony önértékelés kényszeresség túlzott megfelelni vágyás érzelmek kerülése fentiek közül mind
Evészavaros családok jellegzetességei (Minuchin) • Összemosottság-generációk és egyének közti határok diffúzak, autonómia nem tud kialakulni • Hyperprotektivitás- szülı folyton kontrollálja gyermekét, érzéseit cselekedeteit irányítja, ezáltal önállósodási kísérleteit megakasztja • Rigiditás : merev szabályok, szegényes külvilági kapcsolatok • Konfliktusmegoldás hiánya (diádikus konfliktusok kialakulását elfojtják- veszekedés veszélyes a családra- ”szınyeg alá seprés”) • Trianguláció • A gyermek bevonása a szülıi konfliktusba
Komorbiditási spektrum • • • • • • • • • •
major depresszió dysthymia szorongásos zavarok pánikzavar kényszerbetegség fóbia személyiségzavarok impulzuskontroll zavarok addiktív zavarok pszichózisok
PSZICHOszomatikus PszichoSZOMATIKUS • korai kezdet • sajátságos klinikai megjelenés • hosszú-távú következmények
A beteg panaszai • • • • • • • • •
fáradékonyság szédülés kollaptiform rosszullétek evés utáni teltségérzet retrosternális fájdalom hasi fájdalom székrekedés iskolai teljesítményromlás jelentıs hangulatingadozások
A gyermek- és serdülıkori anorexia nervosában jellemzıen elıforduló, fizikális vizsgálattal észlelhetı eltérések • általános megjelenés: soványság; sápadt beesett arc; a bır alatti zsírszövet atrófiája • kültakaró: sápadt, száraz, berepedezett bır; lanugo; fénytelen, töredezett haj, hajhullás; berepedt szájzug; gyulladt körömágy, töredezett köröm; acrocyanosis • kardiovaszkuláris: bradycardia; hypotonia; ortosztatikus hypotonia; szívzörej (mitrális prolapszus szindróma) • gasztroinesztinális: hasi fájdalom, tapintható scibala, székrekedés, analis fissura • hypothermia • a nemi érésben való elmaradás
Az anorexia nervosa szomatikus szövıdményei • Rövidtávú (vitális kockázat) 1. kardiológiai zavarok 2. só-vízháztartásbeli eltérések 3. újratáplálási szindróma • Hosszútávú (krónikus állapotok) 4. osteopenia 5. hossznövekedésbeli elmaradás
1. Az anorexia nervosában elıforduló leggyakoribb kardiológiai eltérések • • • • • • • • • •
sinus bradycardia (kh-i felvétel, pacemaker) korrigált QT idı ( QTc) megnyúlása ritmuszavar low voltage ortosztatikus hipotenzió fokozott vagus tónus mitrális billentyő prolapszusa csökkent bal kamrai falvastagság és izomtömeg csökkent kontraktilitás pericardialis folyadékgyülem
2. Só-vízháztartásbeli eltérések • hypernatraemia • hyponatraemia • hypokalaemia • Hypophosphataemia • újratáplálásnál vigyázni kell! Laborvizsgálat
3. Újratáplálási szindróma • elsısorban felnıtt AN betegekrıl származó leírásokból ismert • a tartós éhezés után megkezdett táplálás átmeneti, de életet veszélyeztetı só-vízháztartási kilengéseket okoz • iatrogénia • nagyfokú vitális kockázat
Újratáplálási szindróma éhezés hypophosphataemia Újratáplálás P az EC térbıl az IC térbe (i.v és p.o) mélyül a P hiány (1. hét) szívelégtelenség, izomgyengeség, halál SZOROS KÓRHÁZI MONITOROZÁS 10 dkg/nap gyarapodás
4. Osteopenia • Az osteopenia gyakori, korán megjelenı és súlyos következménye a serdülıkorban kezdıdı AN-nak • A csontok ásványianyag-beépülésének legnagyobb jelentıségő idıszaka a serdülıkor • Az éppen ebben a „formatív” idıszakban zajló AN a csont ásványianyag-sőrőség csökkenését és élethosszig ható morbiditást okozhat
4. Osteopenia egy életen át? • Hosszú távú utánvizsgálatok szerint anorexiás fiatal nık 50%-ában 10 éven túl is perzisztált az osteopenia • serdülıkorban kezdıdı AN-ból gyógyult fiatal nık kétharmadában a lumbális csontsőrőségcsökkenés tartósan megmarad • AN gyógyulását követıen a csonttörések rizikója hosszú távon háromszorosára növekszik
OP kezelése • a csont ásványianyag-tartalom növelésének a testtömeg helyreállítása és a menses visszatérése a legbiztonságosabb és a leghatékonyabb módja • a test tömegének és összetételének változása (különösen a zsírmentes testtömeg növekedése) a menses visszatérésének idejétıl függetlenül is növeli a csont mineralizációt.
• Az alapbetegség biológiai gyógyulásának határköve – a testsúly normalizálódása mellett – a menses visszatérése • Azt a testsúlyt, amelynél a menses visszatér, az elfogadható legalacsonyabb egészséges testsúlynak tekintjük. • A serdülı anorexiás betegek 80%-ának 6-8 hónapon belül visszatér a mensese azután, hogy testsúlygyarapodásuk eléri az ideális súlyuk 90%-át. • HORMONT NE ADJUNK! = csökken a compliance
4. Hossznövekedés • specifikus és nem ritkán irreverzíbilis komplikáció a hossznövekedés zavara és a várható végleges testmagasságtól való elmaradás • kialakulásában döntı szerepet játszik, hogy a korai kezdető AN a nemi érés mely szakaszában kezdıdik el
? Az AN hosszútávú szövıdményei: 1. osteopenia, hossznövekedésbeni elmaradás 2. bradycardia 3. só,-vízháztartásbeli eltérések
Terápia
Az anorexia nervosa komplex terápiája elıtt Diagnózis Fizikális vizsgálat Labor: T vérkép EKG Csontkor vizsgálat • Ionok, vesefunkció, májfunkció Hasi UH • Vasháztartás paraméterei Fizikális vizsgálat • Lipid profil • Csontmetabolizmus indikátorok • Gyulladásos markerek • Immunpanel • Endokrin panel (thyreoidea, szexuál hormonok)
Komplex terápia 1. Családterápia (amb, kh) 2. Egyéni kognitív-viselkedésterápia (inkább kórházi körülmények között)
3. Csoportterápia ambulánsan: „TEST-KÉP” mővészetterápiás csoport = mozgás, video- konfrontáció, kreatív feladatok kórházi körülmények közt: mővészetterápia, önismeret, kommunikációs tréning 4. Nutritív terápia (dietetikus bevonásával) HOSSZÚTÁVÚ KÖVETÉS! Ko-terapeuta szerep a volt betegnek
? Az AN terápiája 1. egyéni pszichoterápia 2. családterápia 3. csoportterápia 4. a só,-vízháztartás paramétereinek rendezése 5. a szomatikus paraméterek rendezése mellett komplex család, egyéni és csoportterápia
Korai felismerés Hatékony terápia
Köszönöm a figyelmet
