Neobvyklá příčina neprospívání u pacienta s maligním tumorem GIT H. Dujsíková ¹, J. Svobodová ², M. Mišejková ¹, H. Trumpešová ¹
¹ Hepatogastroenterologická klinika FN Brno ² Zdravotní ústav Brno
Únor 2009 – došetřování v rámci FN Brno n
n
n
n
n
n
Klinicky nepříznivý stav s malnutricí, anémií, váhovým úbytkem, nechutenstvím až odporem k jídlu, občas noční poty, intermitentní febrilie do 38 st.C. Laboratoř: Ca 1,96, P 1,11, bili 9,5, AST 0,45, ALT 0,58, ALP 1,62, GGT 1,57, alb 29,4, CB 75,1, chol 4,5, TG 0,95, CRP 69,1, onkomarkery Ca 19-9, CEA, AFP negat.. KO: leu 3,85, Hb 79, MCV 79, Plt 267 Plicní vyšetření – 2. čtení CT plic - nespecifická ložiska BAL bez průkazu maligních buněk, bez kultivačního či mikroskopického průkazu TBC Quantiferon hraničně pozitivní MxII (Mantoux II) 10mm - hraniční Došetření hepatopatie vyloučeny zoonózy (toxocara, brucela, yersinie,listerie, cysticerkóza, fascilióza, trichinelóza), sarkoidóza, infekční hepatitidy. Provedeno 2. čtení jaterního resekátu s nálezem tuberkuloidních granulomů s centrální kaseifikační nekrózou, lem epiteloidních makrofágů s přítomností Langhansových buněk – susp. TBC Zahájena doplňková enterální výživa.
Květen 2009 – akutní hospitalizace IGEK FN Brno
n n n n n
n
n
Klinicky zhoršení bolestí břicha, nechutenství, febrilie, noční poty Laboratoř: CRP 134, prokalcitonin 0,14 – neg., alb 28, prealb. 0,11, CB 78 CT břicha - vřetenovitá formace 13x4x1,5cm kraniokaudálně mezi játry a břišní stěnou, susp. absces, ascites. Drenáž tekutinové kolekce pod CT - odsáto 6 ml zelenožlutého hnisu, ponechána drenáž s proplachy. Vzorek odeslán na kultivaci , včetně kvasinek a plísní - negat, cytologie negat., založena i kultivace na TBC ve spolupráci s ZU Brno Vzhledem k nepříznivému klinickému stavu a progredujcí malnutrici a suspiciem na tuberkulózu jaterního parenchymu po domluvě s plicním lékařem zahájen terapeutický test trojkombinací antituberkulotik isoniazid, rifampicin, pyrazinamid na 2 měsíce s následným zhodnocením Dimise s kombinovanými AT + sipping
14 dní po propuštění, tedy 28. den byla hlášena pozitivita kultivace z hnisu z jater na Mycobacterium tuberculosis, zachována citlivost na všechna AT.
Červen 2009 – Léčebný ústav Jevíčko
Doplněna 4 kombinace AT - přidán etambutol n Zahájena 2 měsíční ústavní péče v Léčebném ústavu TRN v Jevíčku n Klinický stav se zlepšuje, zvyšuje se chuť k jídlu, snižuje se únava, pacient se cítí mnohem lépe. n Pobyt komplikován - rozvojem rozsáhlé hluboké žilní trombosy LDK - zaléčen LMWH. - koncem pobytu rozvoj průjmovitých defekací, která přikládány zavedené AT terapii, řešeno symptomaticky, AT léčba redukována na pyrazinamid a rifampicin. n
Září 2009 akutní hospitalizace
Klinicky – dehydratace při četných průjmových defekacích (přestože pyrazinamid zaměněn za etambutol) n Kultivace stolice opakovaně negativní, vč. Cl. difficile n Koloskopie těžká pankolitida s ulceracemi n Vysazena AT terapie, zahájena terapie GCS Pacient předán na naši kliniku k další terapii n Při přijetí - KO: leu 15tis.,Hb 124, Plt 153, urea 20, krea 98, bili 14, ALT 0,48, AST 0,53, GGT 1,73, ALP 1,44, CB 66, alb 29, prealb.0,19, CRP 67, prokalc. 0,26 n Pokračováno v TPV, vysazena GCS, kultivace Cl. difficile pozit, tedy vancomycin + metronidazol, NJ sondou enterální výživa + probiotika. n Stav postupně upraven, kultivace stolice - negat., kontrolní sigmo bez průkazu recidivy tumoru. n Návrat AT etambutol + isoniazid. n
Uzavřeno jako clostridiová kolitida v.s. po pyrazinamidu.
Ambulantní péče
n
Klinicky výrazné zlepšení stavu
11/09 Laboratoř: bili 9,6, AST 0,32, ALT 0,29, GGT 1,54, ALP 0,91, CRP 12, CB 75, alb 38, KO leu 2,37, Hb 119, trombo 148 V polovině února 2010 ukončena AT terapie
Květen 2010 – kontrolní vyšetření Klinicky - má chuť k jídlu, přibral 15kg, cítí se dobře, zvládá veškerou práci Laboratoř KO: leu 1,92, Hb 110, MCV 83, Plt 124, alb 36, CB 68, CRP 12, onkomarkery CEA 2,24, AFP 2,5, Ca 19-9 24,3. CT plic a břicha – nově ložisko jaterního pravého laloku asi 3x2cm. Provedena punkce pod CT s průkazem meta dobře dif. adenoCa. Další léčba??
Tuberkulóza n Je
infekční onemocnění, které může postihnout kterýkoliv orgán n Nejčastější orgánovou lokalizací jsou plíce - 80 % n Původcem je Mycobacterium tuberculosis n Incidence 18 případů na 100000 obyvatel
Klinický obraz n n n n n n n n
Často asymptomatický průběh Nechutenství Chřipkové příznaky Únavnost Pocení Úbytek tělesné hmotnosti Subfebrilie Kašel, hemoptýza, pleulární výpotek - plicní
Diagnostika Izolace mykobakterií z různých materiálů – sputum, moč, bronchiální sekret Mikroskopické vyšetření – barvení dle Ziehla-Neelsena – acidorezistentní tyčky - fluorescenční barvení Kultivace – klasicky – vaječné půdy- Löwensteinova – Jensenova půda - Ogawova půda hodnocení za 3.,6.,9. týden - urychlená radiometrická kultivační technika BACTEC hodnocení možno již za 2 týdny - genetické sondy – průkaz fragmentů mykobakterií (DNA) za použití PCR hodnocení za několik dní QUANTIFERON – průkaz specifického interferonu gama v krvi, který souvisí s infekcí druhem M. tuberculosis Mantoux – kožní tuberkulinová zkouška – 0-5 mm negat. 5-13 mm postvakcinační nad 15 mm posit. infekce Zobrazovací metody – RTG, CT Histologie – epiteloidní granulomy s kazeifikací
Terapie Iniciální fáze n 2 měsíce ústavní léčby Pokračovací fáze n V domácím prostředí do celkové doby 6-9 měsíců Antituberkulotika – rifampicin, izoniazid, pyrazinamid, etambutol Prevence Povinná vakcinace novorozenců
Závěr Kazuistika upozorňuje na možnost aktivace tuberkulózy u pacienta s maligním onemocněním a její obtížnou diagnostiku Ačkoliv je incidence tuberkulózy v České republice dlouhodobě stacionární, je na toto onemocnění potřeba v rámci diferenciální diagnostiky myslet (imunosuprese, onkologická léčba) V budoucnu může být tuberkulóza významnou hrozbou 1) Zrušením revakcinace 11 letých od jara 2009 2) Zvýšení počtu cizinců, jež přichází z oblastí s vysokou incidencí tuberkulózy
Děkuji za pozornost
