Ernstige chronisch-obstructieve longziekte bij jonge rokende vrouwen

Klinische lessen

Ernstige chronisch-obstructieve longziekte bij jonge rokende vrouwen d.m.i.de fraiture en a.c.roldaan Dames en Heren, Circa 2 jaar geleden werd in dit tijdschrift gewezen op de toenemende incidentie van en sterfte door longkanker bij steeds jongere vrouwen en op de relatie tussen met name het adenocarcinoom van de long en het roken van filtersigaretten.1 Dit bericht trok destijds de aandacht van de Nederlandse televisie en diverse landelijke dagbladen. Gezien de slechte prognose is het niet verwonderlijk dat longkanker bij jonge vrouwen tot de verbeelding spreekt. In de longartsenpraktijk worden wij de laatste tijd in toenemende mate geconfronteerd met een ander indrukwekkend longprobleem bij relatief jeugdige vrouwen. Ook in dit geval gaat het om een aandoening waarbij de rol van het roken van sigaretten onmiskenbaar is. In deze klinische les willen wij u een aantal van deze vrouwen voorstellen. Patiënt A is een vrouw van 39 jaar als zij voor het eerst met toenemende kortademigheid en een verminderde inspanningstolerantie op onze polikliniek wordt gezien. Haar voorgeschiedenis vermeldt een conservatief behandelde hernia nuclei pulposi, een borstvergrotende operatie en een manische psychose met opname in een psychiatrisch instituut. Gedurende de lagereschoolperiode heeft patiënte recidiverende hoestklachten. Vanaf de puberteit verdwijnen de klachten en zij begint op haar 14e te roken, al snel een pakje sigaretten per dag. Ten tijde van het eerste consult heeft zij reeds 25 pakjaren geconsumeerd. Patiënte vermeldt de afgelopen jaren in toenemende mate klachten van kortademigheid te ondervinden, maar kan zich in het dagelijks leven goed redden. Zij zingt zelfs semi-professioneel in een jazzorkest. Behandeling met luchtwegverwijders en een inhalatiesteroïd door de huisarts heeft enige verbetering van de klachten gegeven. Anamnestisch zijn er geen aanwijzingen voor een atopische constitutie, wel voor hyperreactiviteit op een aantal aspecifieke prikkels. Patiënte is altijd mager geweest en is recent niet afgevallen. Bij het lichamelijk onderzoek zien wij een nerveuze, magere en in rust niet-dyspnoïsche jonge vrouw. Patiënte weegt 44 kg bij een lengte van 1,58 m en heeft daarmee een ‘body mass index’ (BMI) van 17,6 kg/m2. Over de longen wordt een hypersonore percussie gevonden met laagstaande, matig bewegende longgrenzen. Beiderzijds wordt verzwakt vesiculair ademgeruis geLeyenburg Ziekenhuis, afd. Longziekten, Leyweg 275, 2545 CH Den Haag. Mw.D.M.I.de Fraiture en dr.A.C.Roldaan, longartsen. Correspondentieadres: dr.A.C.Roldaan ([email protected]).

hoord zonder bijgeluiden. Het laboratoriumonderzoek laat behoudens een lichte leukocytose geen bijzonderheden zien. Screenend allergologisch onderzoek via de Phadiatop-‘radio-allergo-sorbent’(RAST)-test geeft negatieve uitslagen en de α1-antitrypsineconcentratie in het bloed is niet verlaagd. De thoraxfoto past bij een volumen pulmonum auctum zonder aanwijzingen voor haardvormige of infiltratieve afwijkingen. Op de CTscan van de thorax worden afwijkingen gezien, passend bij een ernstig panlobulair emfyseem (figuur 1). De longfunctie laat een ernstig obstructief gestoord patroon zien, dat na optimalisatie van de medicatie, inclusief een prednisonstootkuur (30 mg gedurende 14 dagen), nauwelijks verbetert. De CO-diffusiemeting geeft zeer ernstig gestoorde uitslagen (tabel), de bloedgasanalyse toont een matige hypoxemie bij normocapnie. Patiënte wordt poliklinisch intensief behandeld en begeleid, waarbij het haar lukt het roken te staken. Zij krijgt voedingsadviezen en wordt medebehandeld door de fysiotherapeut. Een jaar later wordt zij in verband met een exacerbatie opgenomen, waarbij zij zich presenteert met een hypercapnie en een respiratoire acidose. Invasieve beademing kan worden vermeden en bij ontslag is zij opnieuw normocapnisch. Recent is patiënte opnieuw opgenomen met een ernstige exacerbatie, maar na ontslag functioneert zij naar eigen zeggen redelijk, waarbij aangetekend moet worden dat zij in haar actieradius sterk beperkt is, zeker wanneer haar nog jeugdige leeftijd in ogenschouw genomen wordt. Patiënt B is een vrouw die op 41-jarige leeftijd wordt verwezen naar de afdeling Spoedeisende Hulp vanwege hevige kortademigheid, een productieve hoest en koorts. Haar voorgeschiedenis vermeldt een borstvergrotende operatie, hypertensie en een extra-uteriene graviditeit. Bij navraag blijkt zij al enkele jaren een verminderde inspanningstolerantie te hebben en door de huisarts behandeld te worden voor een obstructief longlijden. Zij rookt vanaf haar 15e jaar 25 sigaretten per dag, in totaal ongeveer 30 pakjaren. In de loop der jaren is zij geleidelijk 10 kg afgevallen; haar BMI bedraagt op dat moment 19,3 kg/m2. Bij het beeld van een infectieuze exacerbatie van haar longaandoening wordt zij opgenomen en daarvoor behandeld. Nadat de toestand is verbeterd, wordt een longfunctieonderzoek verricht, waarbij een ernstig obstructief gestoord beeld wordt gevonden met een geforceerde expiratoire éénsecondewaarde (FEV1) van 870 ml bij een voorspelde waarde van 2520 ml (35%) (zie de tabel). Het residu bedraagt 259% van de voorspelde waarde; de CO-diffusie is sterk verminderd. De arteriële bloedgasanalyse laat een lichte Ned Tijdschr Geneeskd 2003 15 november;147(46)

2261

a b figuur 1. Hogeresolutie-CT-scan van de thorax van patiënt A, met tekenen van uitgebreid panlobulair emfyseem (a); ter vergelijking een CT-opname van een niet-afwijkende thorax (b).

hypercapnie zien in combinatie met een matige hypoxemie. De α1-antitrypsinewaarde is niet verlaagd en er worden geen aanwijzingen gevonden voor een atopische constitutie. CT-scan (figuur 2) en thoraxfoto zijn compatibel met de diagnose ‘panlobulair emfyseem’. Patiënte wordt na ontslag poliklinisch begeleid en maakt enkele malen per jaar een exacerbatie door, die meestal gepaard gaat met een bacteriële luchtweginfectie. Zij blijft aanvankelijk roken en haar longfunctie verslechtert verder tot een FEV1 van 570 ml. Op een gegeven moment weet zij het roken eindelijk te staken en enkele maanden nadien wordt zij verwezen voor longvolumereductiechirurgie. Voorafgaand hieraan doorloopt zij een revalidatieprogramma en wordt fietsergometrisch onderzoek verricht, waarbij patiënte reeds bij 20 W in verband met een saturatiedaling moet ophouden. Na de operatie verbetert de longfunctie (maximale FEV1: 740 ml) en neemt haar inspanningstolerantie duidelijk toe, waarbij zij zegt zich ‘enkele jaren terug in de tijd geplaatst’ te voelen. De verbetering is echter van korte duur en na een jaar is haar toestand weer vergelijkbaar met die van vóór de operatie. In het dagelijkse leven kan patiënte zich met moeite redden. Zo heeft zij in goeden doen een loopafstand van ongeveer 300 m in langzaam tempo op vlak terrein, terwijl zij met steeds kortere tussenpozen in het ziekenhuis opgenomen moet worden. Inmiddels bedraagt haar FEV1 na luchtwegverwijdende medicatie 560 ml, overeenkomend met 23% van de voorspelde waarde. Patiënte staat thans op de wachtlijst voor longtransplantatie.

onze polikliniek wordt gezien. Zij is bekend wegens een angststoornis met depressieve episoden en langdurige alcohol- en nicotineabusus. Met professionele hulp is het alcoholgebruik gestaakt, maar patiënte is blijven roken, ook nadat twee jaar geleden elders de diagnose ‘chronisch-obstructieve longziekte’ (COPD) werd gesteld. Vanaf haar 14e levensjaar rookt zij gemiddeld één pakje sigaretten per dag; in totaal bedraagt haar consumptie bijna 30 pakjaren. Bij het eerste onderzoek zien wij een ondervoede, zwakbegaafde vrouw met een gewicht van 42 kg bij een lengte van 1,60 m (BMI: 16,4 kg/m2). De longfunctie is ernstig obstructief gestoord met een extreem verhoogd residu (377% van de voorspelde waarde) en een FEV1 van 685 ml bij een refentiewaarde van 2690 ml (25%) (zie de tabel). Er is een lichte hypercapnie en de CO-diffusie is ernstig gestoord. De thoraxfoto toont emfysemateuze kenmerken (figuur 3). Er is geen α1-antitrypsinedeficiëntie. In verband met deze complexe meervoudige problematiek wordt patiënte

Patiënt C is een vrouw met een lange medische voorgeschiedenis, als zij op 41-jarige leeftijd voor het eerst op

FEV1 = geforceerde expiratoire éénsecondewaarde.

2262

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 15 november;147(46)

Longfunctieuitslagen, uitgedrukt als percentage van de norm (dat wil zeggen van de voorspelde waarde) bij de eerste presentatie van patiënt A, B en C

totale longcapaciteit residuaal longvolume vitale capaciteit FEV1 absoluut volume CO-diffusie

patiënt A

patiënt B

patiënt C

147 257 95 30 790 ml 16

132 259 76 35 870 ml 36

174 377 75 25 685 ml 28

voor een klinische longrevalidatie verwezen naar een van de Nederlandse astmacentra. Daar wordt een bescheiden resultaat geboekt, dat echter van korte duur is. In de loop van de jaren gaat de longfunctie gestaag achteruit en wordt patiënte bij herhaling met een exacerbatie van haar longlijden opgenomen, het laatste jaar met steeds hogere Pco2-waarden. Uiteindelijk overlijdt zij kort na haar 46e verjaardag onder het beeld van een progressieve respiratoire insufficiëntie, nadat in een eerder stadium in overleg met haar was besloten niet over te gaan tot invasieve beademing. Chronisch-obstructieve longziekte is een aandoening die tot veel morbiditeit en sterfte leidt. Op de lijst van doodsoorzaken wereldwijd staat COPD op de vierde plaats. Verwacht wordt dat in de komende decennia een forse toename van het aantal gevallen zal optreden. Om gepaste aandacht voor dit probleem te vragen werd recent op initiatief van de WHO het zogenaamde GOLDrapport (‘Global initiative for chronic obstructive lung disease’) opgesteld, waarin diverse aspecten van de ziekte uitvoerig worden belicht.2 Bij COPD worden op het niveau van de centrale en perifere luchtwegen, het longparenchym en de pulmonale vasculatuur inflammatoire veranderingen gevonden. Daarnaast wordt de laatste jaren in toenemende mate duidelijk dat het ontstekingsproces zich niet beperkt tot de longen, maar dat in feite sprake is van een inflammatoire systeemaandoening, gekenmerkt door toegenomen oxidatieve stress en verhoogde concentraties van acutefase-eiwitten en (pro)inflammatoire cytokinen, zoals tumornecrosisfactor(TNF)-α en interleukine(IL)-8.3 De vaak waargenomen spierzwakte, vooral van de onderste extremiteiten, hangt hier waarschijnlijk mee samen. Ook de door ons beschreven patiënten la-

figuur 2. Hogeresolutie-CT-scan van de thorax van patiënt B met tekenen van uitgebreid panlobulair emfyseem; in figuur 1b staat ter vergelijking een CT-opname van een niet-afwijkende thorax.

figuur 3. Thoraxröntgenfoto van patiënt C met kenmerken van emfyseem: tonvormige thorax, groot longvolume, laagstaand diafragma en grote doorlaatbaarheid van het longweefsel voor röntgenstraling.

ten tekenen van een dergelijke vermindering van spiermassa zien, een beeld dat in de Angelsaksische literatuur bekend staat als het ‘wasting syndrome’. Behoudens verlies van spierweefsel zijn bij patiënten met COPD ook intrinsieke veranderingen van het spiermetabolisme beschreven.4 Pouw geeft een fraai overzicht van deze nietpulmonale verschijnselen bij COPD.5 In fysiologisch opzicht wordt COPD gekenmerkt door een progressieve expiratoire luchtstroombeperking, die nauwelijks of niet reversibel is. COPD ontstaat door een complex samenspel van endogene en exogene factoren, waarbij algemeen wordt aangenomen dat het roken van sigaretten en in mindere mate van sigaren en pijp met afstand de belangrijkste exogene risicofactor is. Het roken van sigaretten wordt als oorzaak gezien van 80-90% van het aantal gevallen van COPD.6 Ongeveer 15% van alle rokers krijgt een klinisch relevante luchtwegobstructie.7 Terwijl in de meeste landen van de Europese Unie de levensverwachting van vrouwen langzaam stijgt, neemt in Nederland volgens het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) de gemiddelde levensverwachting van de vrouw nog maar nauwelijks toe. Een en ander blijkt uit het in maart 2001 verschenen rapport ‘Lang leve Nederland’.8 Het rookgedrag van de Nederlandse vrouw speelt hierin een belangrijke rol. Binnen de Europese Unie roken de Nederlandse en Deense vrouwen het meest.8 In ons land steeg het percentage vrouwelijke rokers van 29 in 1958 tot 40 in de jaren zeventig om vervolgens te dalen tot ongeveer 31 eind jaren Ned Tijdschr Geneeskd 2003 15 november;147(46)

2263

tachtig. Het percentage mannelijke rokers daarentegen daalde van 90 in 1958 naar 40 eind jaren tachtig. Ondanks alle campagnes, prijsverhogingen en waarschuwingen op de pakjes rookte in 1996 nog 32% van de volwassen vrouwen en 39% van de volwassen mannen gemiddeld 20 sigaretten per dag. In een ander recent verschenen RIVM-rapport ‘Tijd voor gezond gedrag’ wordt aangegeven dat van de 15- tot 19-jarige jongens en meisjes respectievelijk 46 en 42% rookt;9 10% van de 1014-jarige kinderen heeft wel eens gerookt.9 Parallel aan veranderingen in het rookgedrag wordt thans melding gemaakt van een onrustbarende stijging van de prevalentie en sterfte door COPD bij vrouwen, terwijl bij de mannen een plateau bereikt lijkt te zijn.10 Het feit dat niet bij alle rokers COPD ontstaat, onderstreept het belang van genetische factoren, die grotendeels nog onopgehelderd zijn. Genetische factoren spelen mogelijk ook een rol bij de verschillen tussen mannen en vrouwen met betrekking tot het risico voor het krijgen van COPD. Zo werd in een aantal studies gesuggereerd dat bij vrouwen vaker bronchiale hyperreactiviteit voorkomt, mogelijk als gevolg van een kleinere luchtwegdiameter,11 en dat bij rokers met identieke stoornissen in de longfunctie de tabakconsumptie bij vrouwen lager is.12 Ook andere studies laten zien dat vrouwen wellicht gevoeliger zijn voor de gevolgen van het roken, aangezien zij een sterkere jaarlijkse afname in longfunctie laten zien dan mannen, nadat voor het aantal sigaretten is gecorrigeerd.13 14 In een recente Noorse studie werd berekend dat één pakjaar sigaretten voor vrouwen gepaard gaat met een verlies in FEV1 van 0,52% van de voorspelde waarde, terwijl dit percentage bij mannen 0,32 bedraagt.15 Bij huisartsen bestaat de tendens dat COPD bij vrouwen minder goed wordt onderkend dan bij mannen.16 Mogelijk heeft dit ermee te maken dat vrouwen minder respiratoire klachten aangeven dan mannen en een betere inspanningstolerantie houden bij een gelijke mate van stoornis in de longfunctie.17 Dit betekent dat er een reëel gevaar bestaat dat vrouwen pas medische hulp zoeken als de ziekte in een vergevorderd stadium is. Op dat moment is de belangrijkste maatregel om verdere progressie van de aandoening te voorkomen, te weten het stoppen met roken, begrijpelijkerwijs minder doelmatig dan in een eerder stadium van de ziekte. Vrouwen blijken bovendien moeilijker van het roken af te komen dan mannen.18 Resultaten van interventiestudies om het rookgedrag te beïnvloeden zijn teleurstellend. Ook bij gebruik van medicatie en nicotinevervangende middelen wordt slechts bij een gering percentage van de rokers op langere termijn een positief resultaat gezien.19 Het is daarom van het grootste belang maatregelen te nemen die erop gericht zijn het starten met roken tegen te gaan. Strikte richtlijnen voor het roken op scholen en het aanbieden van activiteiten op sportgebied kunnen in dit opzicht een nuttige bijdrage leveren.20 21

in toenemende mate geconfronteerd worden met vrouwelijke COPD-patiënten, zoals wij hier hebben gepresenteerd. Reeds bij het eerste contact met deze patiënten bleek er een ernstig obstructief longlijden te zijn met uitgebreide emfysemateuze veranderingen, gezien de sterk afgenomen CO-diffusie en de röntgenologische bevindingen. De ziekte heeft een sterk invaliderend karakter en bij de ernst van de afwijkingen in de longfunctie, zoals bij onze patiënten beschreven, zijn de therapeutische mogelijkheden gering. Bovendien is ook de prognose quoad vitam bij deze jonge vrouwen slecht. De ziektegeschiedenissen van onze patiënten onderstrepen het belang maatregelen te nemen om het roken van sigaretten tegen te gaan, met name tijdens de adolescentie, waarin vaak met roken wordt begonnen. Daarnaast is het voor werkers in de eerste lijn noodzakelijk gemakkelijk toegang te hebben tot een goed geoutilleerd longfunctielaboratorium, zodat bij aanwijzingen voor COPD bij jeugdige patiënten snel gerichte diagnostiek kan plaatsvinden. Wellicht zal hierdoor bij een aantal vrouwen een ernstige respiratoire aandoening, zoals in deze les beschreven, kunnen worden voorkomen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

abstract Severe chronic obstructive pulmonary disease in young women who smoke. – Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) was diagnosed in three women aged 39, 41 and 41 years who were all heavy smokers. They presented with symptoms of dyspnoea. At the time of diagnosis they already had advanced pulmonary emphysema and signs of systemic impairment. At the last follow-up one woman had a very limited range of action, the second was awaiting a lung transplant after several periods of hospitalization, and the third had died. Nowadays pneumologists are increasingly encountering severe COPD in young female patients. Increased tobacco consumption in women has run parallel to the rising mortality rates from COPD in females over the last decades. Cigarette smoking is probably associated with a higher risk of obstructive lung disease in women than in men. Moreover women with COPD maintain exercise capacity longer than men with similar degrees of airway obstruction, leading to a risk of them waiting too long before seeking medical help. Actions aimed at discouraging smoking especially in adolescence are without doubt the intervention of choice for prevention of this highly disabling disease.

1

2

3

Dames en Heren, wij hebben deze les gegeven vanuit grote bezorgdheid, omdat wij in onze dagelijkse praktijk 2264

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 15 november;147(46)

literatuur Janssen-Heijnen MLG, Dijck JAAM van, Siesling S, Schipper RM, Damhuis RAM. Longkanker in Nederland in de periode 1989-1997: de epidemie is nog niet voorbij. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145: 419-23. Pauwels RA, Buist SA, Calverley PMA, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD) workshop summary. The GOLD Scientific Committee. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-76. Takabatake N, Nakamura H, Abe S, Hino T, Saito H, Yuki H, et al. Circulating leptin in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1215-9.

4

5 6 7

8

9

10

11

12

Satta A, Migliori GB, Spanevello A, Neri M, Bottinelli R, Canepari M, et al. Fibre types in skeletal muscles of chronic obstructive pulmonary disease patients related to respiratory function and exercise tolerance. Eur Respir J 1997;10:2853-60. Pouw EM. Systemic impairment in chronic obstructive pulmonary disease [proefschrift]. Maastricht: Universiteit Maastricht; 2002. Sethi JM, Rochester CL. Smoking and chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 2000;21:67-86. Fletcher C, Peto R, Tinker C, Speizer FE. The natural history of chronic bronchitis and emphysema. Londen: Oxford University Press; 1976. Wilk EA van der, Achterberg PW, Kramers PGN. Lang leve Nederland! Een analyse van trends in de Nederlandse levensverwachting in een Europese context. Rapport 271558002. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2001. Jansen J, Schuit AJ, Lucht FJ van der. Tijd voor gezond gedrag. Bevordering van gezond gedrag bij specifieke groepen. Rapport 270555004. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2002. Soriano JB, Maier WC, Egger P, Visick G, Thakrar B, Sykes J, et al. Recent trends in physician diagnosed COPD in women and men in the UK. Thorax 2000;55:789-94. Kanner RE, Connett JE, Altose MD, Buist AS, Lee WW, Tashkin DP, et al. Gender difference in airway hyperresponsiveness in smokers with mild COPD. The lung health study. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:956-61. Carter R, Nicotra B, Huber G. Differing effects of airway obstruction on physical work capacity and ventilation in men and women with COPD. Chest 1994;106:1730-9.

13

14

15

16 17 18 19

20 21

Prescott E, Bjerg AM, Andersen PK, Lange P, Vestbo J. Gender difference in smoking effects on lung function and risk of hospitalization for COPD: results from a Danish longitudinal population study. Eur Respir J 1997;10:822-7. Xu X, Weiss ST, Rijcken B, Schouten JP. Smoking, changes in smoking habits, and rate of decline in FEV1: new insight into gender differences. Eur Respir J 1994;7:1056-61. Langhammer A, Johnsen R, Gulsvik A, Holmen TL, Bjermer L. Sex differences in lung vulnerability to tobacco smoking. Eur Respir J 2003;21:1017-23. Chapman KR, Tashkin DP, Pye DJ. Gender bias in the diagnosis of COPD. Chest 2001;119:1691-5. Sherrill DL, Lebowitz MD, Burrows B. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 1990;11:375-87. Tanoue LT. Cigarette smoking and women’s respiratory health. Clin Chest Med 2000;21:47-65. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Hughes AR, et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999; 340:685-91. Tonnesen P. How to reduce smoking among teenagers. Eur Respir J 2002;19:1-3. Holmen TL, Barrett-Connor E, Clausen J, Holmen J, Bjermer L. Physical exercise, sports, and lung function in smoking versus nonsmoking adolescents. Eur Respir J 2002;19:8-15.

Aanvaard op 26 juni 2003

Commentaren

Behandeling van patiënten met de ziekte van Wegener, dan wel ANCA-geassocieerde vasculitis j.w.cohen tervaert en c.a.stegeman Van haecht et al. beschrijven elders in dit tijdschriftnummer een patiënt met de ziekte van Wegener bij wie overmatige blootstelling aan siliciumdioxide mogelijk een uitlokkende factor vormde voor het ontstaan van de ziekte.1 Expositie aan siliciumdioxide wordt door 30-50% van de patiënten met de ziekte van Wegener gerapporteerd – duidelijk vaker dan door patiënten met andere ziekten of door gezonde controlepersonen, van wie 10-25% deze expositie rapporteert. Siliciumdioxide is niet de enige bekende uitlokkende factor voor de ziekte van Wegener. In het verleden toonden wij aan dat het chronisch dragen van Staphylococcus aureus ook een uitlokkende factor kan zijn. Bij 60-70% van de patiënten met de ziekte van Wegener wordt chronisch dragerschap van S. aureus vastgesteld, terwijl dat bij slechts 10-20% van de controlepersonen het geval is.2 De patiënt van

Academisch Ziekenhuis, afd. Klinische en Experimentele Immunologie, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht. Prof.dr.J.W.Cohen Tervaert, internist-nefroloog. Academisch Ziekenhuis, afd. Nefrologie, Groningen. Dr.C.A.Stegeman, internist-nefroloog. Correspondentieadres: prof.dr.J.W.Cohen Tervaert ([email protected]).

Zie ook het artikel op bl. 2294.

Van haecht et al. werd behandeld met methylprednisolon en cyclofosfamide. Dit leidde tot een remissie van de ziekte. Vervolgens werd nog een onderhoudstherapie met deze middelen gecontinueerd gedurende de eerste 12 maanden. Nieuwe ontwikkelingen bij de behandeling van de ziekte van Wegener geven ons aanleiding om dit beleid te bediscussiëren. De ziekte van Wegener is een systemische vasculitis van middelgrote en kleine vaten. Men onderscheidt een klassieke vorm, waarbij behalve de luchtwegen ook de nieren aangetast zijn, en een gelimiteerdere vorm, waarbij de afwijkingen beperkt zijn tot de luchtwegen. Bij de ziekte van Wegener worden in de regel anti-neutrofielencytoplasmatische autoantistoffen (ANCA) gevonden. Bij circa 80-90% van de patiënten zijn deze antistoffen gericht tegen proteïnase-3 (PR3), een component van de cytoplasmatische granula van de neutrofielen. Wanneer bij patiënten geen PR3-ANCA gevonden worden, kunnen meestal wel ANCA gevonden worden Ned Tijdschr Geneeskd 2003 15 november;147(46)

2265