Endodonciai kezelések kivitelezése különböző szisztémás betegségekben
Bevezetés
A szisztémás betegségben szenvedők és a gyógyszeresen kezelt betegek általános egészségi állapota eltérő, ezért néha kompromisszumokat kell kötnünk a fogászati kezelés során.
Szisztémás betegségben és tartós gyógyszerszedési állapotokban a gyökérkezelés nem minden esetben kontraindikált, sok esetben az egyetlen megoldás lehet a beteg akut panaszainak csökkentésére.
Kardiovaszkuláris betegségek Tüdőbetegségek Vesebetegségek Májbetegségek Diabetes Mellitus Vérzékenységek Epilepszia Transzplantált betegek Allergiák Terhesség AIDS Gyógyszerszedés
Kardiovaszkuláris betegségek Világszerte vezető halálokot képeznek a fejlett országokban A fogorvosnak tudnia kell megfelelően kezelni a vészhelyzeteket, melyhez elengedhetetlen a szaktudás Rendellenességek: 1. Ischaemiás szívbetegség 2. Magasvérnyomás 3. Veleszületett szívbetegségek 4. Infektív endocarditis
Ischaemiás szívbetegség
Koszorúér betegségek Világszerte a haláloki statisztikák élén áll és a korai halálozás legfőbb oka Patofiziológia: koszorúér atherosclerozisa , koszorúér-keringés károsodás, oxigénkínálat csökkenés Klinikai megnyilvánulása: Stabil- és Instabil Angina, Myocardialis infarktus (AMI)
Fogászati megfontolások instabil angina esetén
Konzultáljunk kezelőorvosával Profilaktikus nitroglicerinadása sublinguálisan Kerüljük a vasoconstrictor tartalmú aneszteticumok alkalmazását, Lokálanesztéziát részesítsük előnyben Elektív fogászati kezelést nem végzünk, sürgős teendőkre fókuszáljunk Jótékony hatású lehet enyhe nyugtató adása pl. benzodiazepam A beteget ülő helyzetében kezeljük! MI követően az endodonciai beavatkozások kontraindikáltak az első félévben!
Fogászati megfontolások Stabil Angina és gyógyult AMI esetében A főbb pontok megegyeznek az Instabil anginában szenvedőkével A fájdalmat és a beteg izgalmát csökkentsük: profilaktikus diazepám adásával 2-5 mg 1 órával a beavatkozás előtt Aspirin elhúzódó vérzést okoz!
Magasvérnyomás 1.
2.
Definíció: 140/90 Hgmm – nél magasabb érték Típusai: Szisztolés és Diasztolés hipertenzió Primer és Szekunder hipertenzió Primer: nincs pontos okokozat, genetikai tényezők Szekunder: vesebetegségek, ér, endokrin és neurológiai eredet
Fogászati megfontolások
Pontos anamnézis A betegek többségének gyógyszeresen kezelt magasvérnyomása van (nifedipin, verapamil, lozartán, metoprolol) Megfelelő fájdalom- és félelemkontroll Lehetőségek szerint a beteg ülőpozícióban legyen a kezelés során
Infektív Endocarditis(IE)
Kórokozói: Streptococcus sangius, Staphylococcus aureus, ‘HACEK’: H. infuenzae, Actinobacillus, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae Rizikótényezők, melyek prediszponálnak IE-re: invazív (vérzéssel járó) fogászati beavatkozások során a bacteriaemia veszélye fokozott
Magas IE kockázatot jelentő betegcsoportok
Anamnesticus IE Műbillentyű Szisztémás vagy pulmonális shunt vagy condult (sebészileg kialakított) Complex cyanoticus congenitális szívhiba Szívtranszplantáció utáni , echo-val igazolt organikus műbillenytű elégtelenség Antibiotikum profilaxis szükséges!
Antibiotikum profilaxis (IE)
Endodonciai beavatkozások előtt antiszeptikus szájöblítés ( 0.2%Chlorhexidin) Akut periapicális abscessus: 2 gr penicillin beavatkozás előtt egy órával, drainage biztosítása a fog trepanációs nyílásán keresztül Incisió és drainage: 2 gr penicillin beavatkozás előtt 1 órával és a fog minél hamarabbi gyökérkezelése AB profilaxisban Non-invazív beavatkozások AB profilaxist nem igényelnek: gyökértömés készítése, tömés, fogkorona helyreállítása
Antibiotikum profilaxis
Tüdőbetegségek
Krónikus bronchitis (COPD) Emphysema Asthma Tubercolosis
COPD és Emphysema
Krónikus bronchitis: Legalább két éven át évente több hónapig jelentkező köhögés, melyet köpetürítés kísér Emphysema: a bronchiolus terminálisoktól distálisan eső légutak permanes tágulata
Fogászati megfontolások
A beteget függőleges székpozícióban kezeljük Kerülendő a kofferdám használata (nehezített légzés) Ha beteg teofillint kap erythromycin és ciprofloxacin antibiotikumok adása kerülendő
Asthma
1. 2. 3.
Definíció: Olyan tüdőbetegség, amelyet jellemez: Reverzibilis hörgőobstrukció Légutak gyulladása Hiperrektivitás
Fogászati megfontolások
Pontos anamnézis: kiváltó faktorok, asthma típusa, rohamok gyakorisága, szedett gyógyszerek ( a beteg készítse elő roham esetére inhalációs gyógyszerét, hörgőtágítóját) Inhalációs corticosteroidok: xerostómia, laktóz tartalom->fokozott caries rizikó Fájdalomcsillapításra Aspirint és NSAID-okat ne írjunk fel (szalicilát asthma), helyette acetaminophen tartalmú fájdalomcsillapítót ajánljunk Ha beteg teofillint kap, akkor erythromycin és ciprofloxacin antibiotikumok adása kerülendő Fájdalom és stressz mentes kezelés és környezet bizosítása
Tuberculosis (TBC)
Definíció: Granolomatosus gyulladás, melyet a Mycobacterium tubercolosis patogén okoz. A tüdőben egyenletes eloszlású gümős gócok láthatók. Fertőző betegség. Klinikai tünetek: mellkasi fájdalom, görcsös köhögés, vércsíkos köpetürítés, éjszakai izzadás, a beteg fullad
Fogászati megfontolások Anamnézisben szereplő, lezajlott TBC Konzultáljunk kezelőorvosával Coch-teszt direkt: akut fellángolás kizárása Kofferdám használata Fokozott izolálás Aktív TBC: Tüdőgyógyásszal konzultáció Izolált helység, melyet a kezelés végén fertőtlenítenek Kézfertőtlenítés, védőkesztyű használata, maszk, szemüveg, arcvédő használata, védőruha viselete Kezelőegység fóliázása, letakarása Kézi darabok használata kerülendő, mert a kórokozók az aerosol-al szóródnak
Vese megbetegedései
A krónikus veseelégtelenség (uraemia), a vesefunkciók fokozatos, irreverzibilis beszűkülése. A vese endokrin funkciója, salakanyag-kiválasztása és sav-bázis egyensúlyának megbomlása jellemzi. Klinikai tünetek: fokozott vérzés, anaemia, hypertonia, fertőzésre való fokozott hajlam Orális tünetek: sápadt nyálkahártya, xerostomia, amónia szagú lehelet, stomatitis, elhúzódó vérzés
Fogászati szempontok
Potenciális probléma a Dializált betegeknél: a Hepatitis B fertőzöttség. Kezelés előtt HBsAg szerológia szükséges. Pre-Operatív Haematológiai vérkép: protombin idő, hemoglobin tartalom, trombocytaszám Kerüljük a nephrotoxikus gyógyszerek használatát, felírását Fokozott vérzési hajlam: Kofferdam használata javasolt a lágyrészek védelmére
Májbetegségek
Vírushepatitisek: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV A fogorvos és az asszisztens fokozott fertőzésnek van kitéve A betegek vérzékenyek is lehetnek (alvadási faktorok szintjének csökkenése), ami a fertőzésveszélyt fokozhatja
Fogászati szempontok Kórelőzményben szereplő vírusfertőzésen átesett betegek A fertőzés pontos ideje és kezelése Transzfundált betegek nagy része HCV vagy HBV fertőzöttek Friss szerológia, Haematologiai eredmények Izolált helység, melyet a kezelés végén fertőtlenítenek Kézfertőtlenítés, védőkesztyű használata, maszk, szemüveg, arcvédő használata, védőruha viselete Akut fertőzés esetén Keressük fel kezelőorvosát Friss labor: Protombin idő! Kofferdám használata: a vérrel és nyállal való kontaminációt csökkentése A kézi darabokat lassú fordulaton, kevesebb levegővel használjuk, aerosol képződését minimalizáljuk
Szervátültetettek
Életreszóló immunszupresszív terápiában részesülnek( cyclosporin, steroidok). Elmaszkírozzák a tüneteket.
Jó általános állapotú beteg esetén: Endodonciai terápia javasolt Rossz általános állapot esetén: Extractió Granuloma periapicale: gyökércsúcs resectio
Diabetes Mellitus
Az anyagcsere örökölhető krónikus. betegsége, melynek alapja az abszolút. vagy relatív inzulinhiány. Klinikai tünetek: hyperglikaemia, polydypsia, polyuria, infekciók, rossz sebgyógyulási hajlam Glükóz: <6 mmol/L HbA1C: 4,2-6,1 % I típus: IDDM II típus: NIDDM Szájüregi tünetek: xerostómia, parodontális problémák, caries rizikó fokozott, fertőzéshajlam, megszaporodott Candida albicans, Streptococcus és Staphylococcus szám
Fogászati megfontolások
A kontrollált és a kezelt cukorbetegség kevesebb fogászati problémát okoz Elhúzódó, több üléses kezelések lehetnek a rossz gyógyulási hajlam miatt Fogászati kezelést a korai időpontokra tervezzük. Reggel, az inzulin beadása és étkezés után. Ne várassuk a beteget!
Vérzékenység Purpura
1. 2.
Bőr- és nyálkahártyavérzések. A vér spontán extravasatiója a kiserek falán keresztül. Thrombocytopénia: a thrombocyták száma kevesebb 60,000/mm3, megnyúlt vérzési idő, normál coagulatiós idő. Típusai: Primer: Idiopathiás thrombocytopéniás purpura, Pancytopenia Szekunder: gyógyszerszedés, sugárterápia, leukémia, alkohol és transzfúzió okozta
Fogászati megfontolások
Fő veszély az elhúzódó vérzés Endodonciai beavatkozás foghúzás helyett A trombocytaszámnak > 50x109 /L kell lennie A vezetéses érzéstelenítés kerülendő: Haematoma-> légút obstructió Endodonciai sebészi beavatkozások során: thrombocyta szuszpenzió, Antifibrinolítukum: Tranexánsav/Exacyl tabl., szövetragasztók (Hystoacril), sutura Profilaktikus antibiotikum alkalmazás Aszpirin adása kerülendő, helyette paracetamol Orális tünetek: Spontán ínyvérzés minor traumát követően, petechia, ecchymosis, hematoma
Hemophilia
X kromoszómához kötötten öröklődik Megnyúlt protombinidő, hemorrhagia Hemophilia A: factor VIII deficiencia Hemophilia B: factor IX deficiencia Konzultáció haematológussal
Fogászati megfontolások
Faktorpótlás nélkül vezetéses érzéstelenítő adása tilos Kofferdám a lágyrészek védelmére Beavatkozás előtt: friss labor, Exacyl tabletta, VIII faktor pótlása A post-operatív fertőzés megelőzésére Antibiotikum profilaxis szükséges Fájdalomcsillapításra Aspirin és NSAID nem adható Atraumatikus endodonciai beavatkozások: ügyeljünk a periodontális szövetek intaktságára, pontos munkahossz, mert a gyökércsatorna megmunkáló eszköz az apexen túlra nem mehet A nyálelszívó óvatos használata
Purpura
Spontás vérzés
Allergia
Lokálanesztetikumok Marcain (bupivacaine hydrochloride injection) Kofferdam lepedő, kesztyű: Latex Átmosó folyadékok és gyógyszeres kötések Gyökértömő anyagok Gyógyszerek (Penicillin, Aspirin)
Grade I: pruritus, erythema, urticaria Grade II: bronchospasmus, hypotension, nausea Grade III: anaphylaxiás sokk Mentőket értesíteni kell Glucocorticisteroid és Antihistamin adása 0.5 ml Adrenalin (1:1000 arányban) intramuscularisan
Terhesség
Az első trimeszter a legveszélyeztetettebb Reggeli rosszullétek miatt délután kezelések A Röntgen használata kerülendő Érzéstelenítéshez Articaint használjunk Beteget ülőhelyzetében kezeljük (vena cava compressió) Paracetamol, Penicillin gyógyszerek adhatóak
Epilepszia
Epilepsia: A görcsroham az idegsejtek nagyfokú, egyszerre történő szabálytalan kisűlése. Generalizát tónusosklónusos roham Gyógyszer indukálta leukopénia és thrombocytopénia (phenytoin, carbamazepine) A beteg rendszeresen szedi a gyógyszereket? A kezelés a beteget lelkileg és fizikailag is igénybe veheti (fény- és zajhatás) Rohamellátás: Motorors convulsio esetén a beteget jobb fekvő helyzetbe hozni, szájüregben idegen tárgy ne maradjon, aspirációt meg kell akadályozni, a rohamok spontán megszünnek Lezajlott rosszullét után: obszerváljuk, a tudatállapotot felszólítással teszteljük, 5-10 mg Diazepam rectálisan vagy 1-2 mg Clonazepám iv.
AIDS
Szerzett immunhiányos szindróma HIV(Humán immundeficiencia vírus) CD4+Tsejteket és macrofágokat fertőz HIV kimutatható a testnedvekből: vér, nyál, liqour, pulpa, apicalis granuloma Transmisszió: vér és nemi érintkezés Szájtünetek: Orális Candidiasis, Hairy leukoplakia, Kaposi sarcoma, , gingivitis, atípusos fekélyek
Fogászati megfontolások
Fertőző betegellátás protokollját tartsuk be A kofferdám használata: a vérrel és nyállal való kontamináció csökkentése A kézi darabokat lassú fordulaton, kevesebb levegővel használjuk, aerosol képződését minimalizáljuk A post-operatív fertőzés megelőzésére Antibiotikum profilaxis szükséges Thrombocytopenia: elhúzódó vérzés, Leukopenia: fokozott infectió hajlam A Thrombocytopenia miatt Aszpirin adása nem javasolt Az endodonciai beavatkozások nem az elsődlegesen választandó kezelések közé tartozik, mert a post-operativ fertőzések rizikója magasabb és a Flare-up gyakoribb
Antithrombotikumok
Antikoagulánsok: o
K vitamin antagonisták( II, VII, IX,X faktorok, C és S protein inhibitor): Warfarin, Coumarin, Syncumar
o o
o
INR International Normalization Ratio 2.0-3.0, INR 2,5 < extractio nem javasolt, helyette endodonciai kezelés Heparin: LMWH (IX, X és XII faktor inhibitor)
Vérlemezke működést gátló szerek: Aspirin, Ticlid, Plavix, Clopidogrel
Thrombolitikumok: Streptokinase
Bisphosphonátok
Indikáció: Osteoporosis, Csontmetasztázisok (prostatarák),Postmenopausa, Paget-kór BRONJ Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw A BRONJ kockázata miatt a gyökérkezelést részesítjük előnyben: Atraumatikus kezelés ( periapikális szövetek intaktsága, pontos munkahossz), Antibiotikum prophylaxis, Antiszeptikus szájöblítés (Chlorhexidine) ß-CrossLaps/serum assay BRONJ rizikó meghatározásásra: magas rizikó<100pg/ml, közepes rizikó 100-150pg/ml, alacsony rizikó150pg/ml
Bisphosphonaterelated osteonecrosis Szendi Gábor : A csonterősítés gyengéi
Osteoradionecrosis Jerome P. Radiation therapy and oral care
Sugárterápia
Szájtünetek: xerostomia, caries rizikó fokozott, infekciók, orális ulcerációk, mucositis, vérzések, candidiasis Thrombocytopenia: elhúzódó vérzés Leucopenia: Infekciók ONJ: Osteonecrosis of the jaw Endodonciai kezelések fontossága (extractio során ONJ kockázat) Antibiotikum profilaxis, Virális és fungális prevenció (Chlorhexidine, Nystatin/Diflucan)
