Én adok HES-t - PRO
Nardai Gábor Péterfy Kórház és Baleseti Központ SZINT 2013
Én adok HES-t Miért? HATÁSOS-EKinek? ? Mikor? VESZÉLYES-E? Mikor nem? Mennyit?MEGÉRI-E? Milyet? Hogyan?
Miért adok HES-t? • „Mert a sejtek türelme véges…” • A szöveti perfúzió (mikrocirkuláció) mielőbbi helyreállítása elsődleges cél! • HES:
gyors/hatásos volumenpótlás tartós volumenhatás
Balanced crystalloid compared with balanced colloid solution using a goal-directed haemodynamic algorithm. Feldheiser A, Pavlova V, Bonomo T, Jones A, Fotopoulou C, Sehouli J, Wernecke KD, Spies C.
Br J Anaesth. 2013 Feb;110(2):231-40. Elektív hasi műtét (n=50), oesophagealis Doppler – SV optimalizáció
Krisztalloid
HES
Miért adok HES-t? • „Mert a sejtek türelme véges…” • A szöveti perfúzió (mikrocirkuláció) mielőbbi helyreállítása elsődleges cél! • HES:
gyors/hatásos volumenpótlás tartós volumenhatás javuló szöveti/mikrocirkuláció kisebb folyadék/só-bevitel mellett
Mikor adok HES-t? • • • •
Szimptomatikus hipovolémia Jelentős szöveti hipoperfúzió Korán! A súlyos hipovolémia korrekciójáig 4. KLINIKAI JELLEMZŐK 4.1 Terápiás javallatok Hypovolaemia kezelése és megelőzése, haemodilutio. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK 4.1. Terápiás javallatok Fenyegető vagy kialakult hipovolémia és sokk.
Kinek adok HES-t? Nem adok • „Rheológia” javítására • Enyhe hipovolémiában • Fenntartó folyadéknak • Hemodilúció céljából • Súlyos koagulopátiában
Adok • Műtét körül • Sérülést követően • Heveny vérzés
Súlyos állapotú beteg, súlyos szepszis???
25/10/2013
Hydroxyethyl-starch solutions (HES) should no longer be used in patients with sepsis or burn injuries or in critically ill patients
Referenciák a HES ellen: Perner A, Haase N, Guttormsen AB et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus ringer’s acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012;367(2):124-34 Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F et al. Intensive Insulin Therapy and Pentastarch Resuscitation in Severe Sepsis. N Engl J Med 2008; 358(2):125-39 Myburgh J, Finder S, Bellomo R et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 2012; 367:1901-11
Referenciák a HES mellett FIRST (James és mtsai 2011) CRYSTMAS (Guidet és mtsai 2012) Annane D. et al. CRISTAL: Colloids Compared to Crystalloids in Fluid Resuscitation of Critically Ill Patients: A Multinational Randomised Controlled Trial. NCT00318942 Siegemund M. Firstly presented at European Society of Anaesthesiology conference 2012. Basel Study for Evaluation of Starch (130;0.4) Infusion in Septic Patients:BaSES (130;0.4) Rational Fluid Therapy in Germany (RaFTinG). Available on ClinicalTrials.gov (NCT01122277) last updated on 07 July 2011
mRCT (kettős vak) 800 beteg, súlyos szepszis Felismerés és felvétel között < 24 óra Sokk 84%: MAP < 70 Hgmm v katekolamin igény v laktát > 4 mM Ha „volume expansion needed” – folyadék (max 33ml/kg/nap, 90 napig) HES csoport: több dialízis (22 vs státuszú 16%), magasabb mortalitásbetegek (51 vs 43%) Bizonytalan volémiás szeptikus Súlyos szepszisben a betegek HES kezelése káros.
korlátok nélküli HES kezelése káros!
Hipovolémia nem feltétel! Folyadékigény 1. napon: 3000 ml (mint előző 24 órában!) Dialízis indikációja nem standardizált!? HES csoport: nagyobb iv folyadékterhelés, 2 E vérrel több!? Perner A, et al.N Engl J Med 2012;367(2):124-34
mRCT (kettős vak) 7000 felnőtt, intenzív osztályos felvétel Feltételezett hipovolémia korrekciójára (1 paraméter!) Max 50ml/kg/nap, 90 napig Mortalitás nem különbözik (17 vs 18%), dialízisigény igen (5,8 vs 7%) Több volt a viszketés… Myburgh J, et al N Engl J Med 2012; 367:1901-11
A betegek a randomizációt követően 526 vs 616 ml infúziót kaptak a hipovolémia korrekciójára!
A mérsékelten hipovolémiás súlyos állapotú betegek HES kezelésével a mortalitás javulásában nem tükröződő szervdiszfunkció csökkenést lehet elérni!
JAMA. 2013 Nov 6;310(17):1809-17
mRCT (nyílt) 2857 beteg Súlyos hipovolémiával IBO-ra felvéve,megelőző foly. reszuszcitáció nélkül! Kolloid (70% HES-max 30ml/kg) vs krisztalloid csak hipovolémia korrekcióra! Kezelés mediánértéke 2 nap 90 napos mortalitás
mRCT (kettős vak), 180 beteg, szponzor: Fresenius Kabi Súlyos szepszis – súlyos hipovolémia! Első nap max 50, majd max 25 ml/kg folyadék Kezelés 4 napig, krisztalloiddal kombinálva!
A HES-nek tehát… • előnye?
VAN!
- hatékony/gyors folyadékreszuszcitáció - egyes betegcsoportokban morbiditás/mortalitás csökken! • veszélye? NINCS! –
ha megfelelő indikációban dózisban készítményt (130/0,4) használjuk
• ára?
NEM MAGAS! - kevesebb folyadék kell
A HES-nek tehát… • előnye? VAN! - hatékony/gyors folyadékreszuszcitáció - egyes betegcsoportokban morbiditás/mortalitás csökken! • veszélye? NINCS! – ha megfelelő indikációban dózisban készítményt (130/0,4) használjuk 4. KLINIKAI JELLEMZŐK 4.1 Terápiás javallatok Hypovolaemia kezelése és megelőzése, haemodilutio. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK 4.1. Terápiás javallatok Fenyegető vagy kialakult hipovolémia és sokk.
HES – IGEN! • Korszerű készítmény! (130/0,4) • Szimptomatikus hipovolémia, korai kezelésére • Perioperatív szak, trauma, vérzés, hipovolémiás sokk, szeptikus sokk • Dózis/Idő korlátozás – súlyos hipovolémia fennállásáig (veseelégtelenség, koagulopátia)
