Elmélettől a gyakorlatig az egészségügyi minőségbiztosításban és -fejlesztésben

Elmélettől a gyakorlatig az egészségügyi minőségbiztosításban és -fejlesztésben

Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok I.

A konferencia előadásainak összefoglalója

Debrecen, 2001. június 7-8.

2

Tartalom Országos tervek és egészségpolitikai szempontok az egészségügyi minőségbiztosításban_____________________________________________________10 Szakmai szempontok a DEOEC minőségügyi rendszerének kialakításánál, a fejlesztés lehetőségei, klinikai audit, indikátorok______________________________________102 Az egészségügyi minőségügyi szakember képzési program és a képzés gyakorlati jelentőségének bemutatása________________________________________________144 Az Észak-alföldi Régióban folyó minőségügyi tevékenység az egészségügyben_____176 Alapellátás, az ápolás és finanszírozás szempontjai az egészségügyi minőségbiztosításban____________________________________________________216

3

Előszó A Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum Népegészségügyi Iskolája (NI), az Európai Minőségügyi Szervezet (European Organization for Quality) Magyar Nemzeti Bizottságával (EOQ MNB) közösen 2001. június 7-8-án rendezte meg első egészségügyi minőségügyi konferenciáját a Debreceni Akadémiai Bizottság székházában „Elmélettől a gyakorlatig az egészségügyi minőségbiztosításban és -fejlesztésben” címmel. A konferencia szervesen kapcsolódik a NI 2001-ben akkreditált Egészségügyi minőségbiztosítási és minőségfejlesztési szakának stratégiai tervéhez, amely szerint az oktatás és továbbképzés meghatározó tényező a magyarországi egészségügyi ellátás minőségének javításában. A konferencia témáinak kiválasztásánál figyelembe vettük a magyarországi egészségügyi minőségbiztosítás aktuális problémáit és speciális igényeit. Ennek megfelelően a következő témák köré csoportosítottuk a meghívott szakemberek előadásait: •

Országos tervek és egészségpolitikai szempontok az egészségügyi minőségbiztosításban.

• Minőség szempontjai a magyarországi népegészségügyi helyzet javításában. •

Az egészségügyi minőségügyi szakember képzési program és a képzés gyakorlati jelentőségének bemutatása.

• Szakmai szempontok a DEOEC minőségügyi rendszerének kialakításánál, a fejlesztés lehetőségei, klinikai audit, indikátorok. •

Észak-alföldi Régióban folyó egészségügyi minőségügyi tevékenységek.

4

•

Minőségbiztosítási szempontok az alapellátásban, ápolási tevékenységeknél és az egészségügyi szolgáltatások finanszírozásban.

A Debreceni Minőségügyi Napok (DEMIN) konferenciasorozattal fórumot szeretnénk teremteni az egészségügyi minőségbiztosítás és minőségfejlesztés koncepcionális és gyakorlati elképzeléseinek, továbbá az elért eredmények megismertetésére. Terveink szerint a Debreceni Minőségügyi Napokat évente rendezzük meg, és W. Edwards Deming folyamatos minőségfejlesztés elvét követve, a rendezvény színvonalát, kisugárzását, és az egészségügyre gyakorolt hatását évről-évre szeretnék fejleszteni. Ennek érdekében az egészségügyi minőségmenedzsment aktuális kérdésein kívül olyan egészségügyi témákat is tervezünk felvenni a konferencia főtémái közé, amelyeknek közvetlen gyakorlati jelentőségük van a gyógyító-megelőző és a gondozási szolgáltatások szakmai színvonalának, a magyarországi mortalitási, morbiditási és az életminőséggel kapcsolatos eredmények fejlesztésében, javításában. A minőségmenedzsmenttel foglalkozó, illetve az egészségügy különböző területein dolgozó szakemberek közös meghívásával szeretnénk elérni azt is, hogy a minőségkultúra az egészségügyi ellátás szerves részévé váljon. Reméljük, hogy az előadások alapján készült írásos kiadványunk is hozzájárul az egészségügy minőségének fejlődéséhez.

Debrecen, 2001. november 10. Dr. Gődény Sándor

5

Felkért előadók és a képviselt intézmények Prof. Dr. Ádány Róza, intézetvezető egyetemi tanár (DEOEC Népegészségügyi Iskola) Dr. Adorján Erzsébet, főorvos (Országos Egészségbiztosító Pénztár Hajdú-Bihar Megyei Igazgatósága) Dr. Berecz György, főigazgató (Kenézy Gyula Kórház) Prof. Dr. Bereczki Dániel, egyetemi tanár (DEOEC Neurológiai Klinika) Dr. Dobai Csilla, háziorvos (Háziorvosi Kollégium) Dr. Fehér Miklós, elnök (Nemzeti Akkreditáló Testület Egészségügyi Szakmai Akkreditáló Bizottsága) Dr. Gődény Sándor, egyetemi docens (DEOEC, Népegészségügyi Iskola) Gyetvai Gábor, minőségügyi szakértő (Magyar Minőség Társaság) Prof. Dr. Hernádi Zoltán, egyetemi tanár (DEOEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika) Prof. Dr. Horváth Andrea, egyetemi tanár (Nemzeti Akkreditáló Testület Orvosi Diagnosztikai Laboratóriumi Szakmai Akkreditáló Bizottság) Dr. Kincses Gyula, mb. igazgató (MEDINFO) Dr. Kósa Zsigmond, megyei tisztifőorvos (Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Intézete, a Szabolcs-SzatmárBereg megyei Integrált Minőségügyi Rendszer projekt vezetője) Dr. Kovács Attila, helyettes országos tisztifőorvos (Országos Tisztiorvosi Hivatal) Dr. Mogyorósy Gábor, egyetemi adjunktus (DEOEC Gyermekklinika) Dr. Mogyorósy Zsolt, szakértő (DEOEC Népegészségügyi Iskola)

6

Dr. Mohácsi Attila, egyetemi docens (DEOEC Kardiológiai Klinika) Dr. Molnár Andrea, kontrolling igazgató (Jósa András Kórház) Dr. Molnár Pál, elnök (European Organization for Quality (EOQ) Magyar Nemzeti Bizottsága) Dr. Nagy Béla, főosztályvezető helyettes (Országos Egészségbiztosítási Pénztár) Dr. Orosi Piroska, főorvos, minőségügyi igazgató (Kenézy Gyula Kórház) Pálfi István, elnök (Észak-alföldi Területfejlesztési Tanács, Humán Erőforrás Bizottsága) Petrikné Jakab Zsuzsa, ápolási igazgató (Kenézy Gyula Kórház) Dr. Pikó Károly, főorvos, elnök (Sürgősségi Betegellátó Osztályok Magyarországi Egyesülete) Prof. Dr. Réthelyi Miklós, elnök (European Organization for Quality (EOQ) Magyar Nemzeti Bizottsága Egészségügyi Szakbizottsága) Dr. Ring Rózsa, ügyvezető igazgató (Nemzeti Akkreditáló Testület (NAT)) Dr. Rubecz István, főorvos, orvos-igazgató (Nemzeti Akkreditáló Testület (NAT) Egészségügyi Szakmai Akkreditáló Bizottsága) Somogyi Miklós, oktatási vezető (Magyar Minőség Társaság (MMT)) Somogyvári Zoltánné, ápolási igazgató (Magyar Kórházszövetség) Szabóné Orosz Éva, igazgató (Debreceni Városi Szociális Szolgálat) Dr. Szegedi János, főorvos (Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Integrált Minőségügyi Rendszer projekt Cardiovascularis munkacsoport vezetője) Dr. Szekanecz Zoltán, egyetemi docens (DEOEC III. sz. Belgyógyászati Klinika) Sződi Sándor, EFQM minőség szakértő (Nemzeti Minőségfejlesztési Központ) 7

Szy Ildikó, főtanácsos (Egészségügyi Minisztérium) Dr. Tar József, titkár (ISO 9000 Fórum) Tarr Judit, titkár (European Organization for Quality (EOQ) Magyar Nemzeti Bizottsága Egészségügyi Szakbizottsága) Dr. Topár József, egyetemi adjunktus (Budapesti Műszaki Egyetem TQM Center) Várkonyi Gábor, ügyvezető titkár (European Organization for Quality (EOQ) Magyar Nemzeti Bizottsága) Dr. Várszegi József, szakértő (Egészségügyi Minisztérium) Dr. Vokó Zoltán, egyetemi adjunktus (DEOEC Népegészségügyi Iskola)

8

9

Országos tervek és egészségpolitikai szempontok az egészségügyi minőségbiztosításban

10

11

Szy Ildikó, dr. Várszegi József: Az Egészségügyi Minisztérium minőségfejlesztési koncepciói, az Egészségügyi Törvény végrehajtási utasításának tervezete Szy Ildikó külföldi elfoglaltsága miatt Dr. Várszegi József számolt be az Egészségügyi Minisztérium minőségügyi tevékenységéről és terveiről. Dr. Várszegi József kiemelte, hogy az Egészségügyi Minisztérium jelenlegi vezetése elkötelezett a minőségfejlesztés területén. Ezért ez irányú jogszabály előkészítő tevékenysége mellett programokat kezdeményez vagy társ-szakmai szervezetek kezdeményezéseit támogatja, koordinálja. Összhangot kíván teremteni a jogi szabályozás, tanúsítás, a szakmai és szervezeti minőségfejlesztés területén. Kezdeményezte az ún. „minimum feltétel”-ekre vonatkozó jogszabály hatályba lépésének egy évvel történő elhalasztását, és annak módosítását. Elkészült a kórházak és rendelőintézetek belső minőségügyi rendszerére vonatkozó jogszabály tervezete. Az intézetek a jogszabályban foglaltak teljesítésével eleget tesznek a belső minőségügyi rendszer működtetésével kapcsolatos törvényi kötelezettségüknek. A tárca ugyancsak elkészítette az Egészségügyi Minőségi Díj tervezetét, amelynek alapelvei az EFQM modellt követik. Öt szakma területén, öt betegségcsoportban kezdeményezte, a szakmai kollégiumokkal, országos intézetekkel együttműködve, a legkorszerűbb módszertani ismeretek felhasználásával és közvetítésével egységes szerkezetű „tudományos bizonyítékokon” alapuló irányelvek kifejlesztését, ill. adaptációját. A tapasztalatok felhasználásával még ez év folyamán további öt szakterületen kezdődik meg ugyanez a munka. Az Egészségügyi Minisztérium a Magyar Kórházszövetséggel együttműködve támogatja a standardokon alapuló akkreditációs rendszer kifejlesztését. amelynek adaptációja ebben az évben tíz intézményben kezdődött el. A társ egészségügyi-szakmai szervezetekkel és a Nemzeti Akkreditáló Testülettel (NAT) együttműködve közreműködik a NAT-on belül megalakult Szakmai Akkreditáló Bizottságok működésében. 12

Dr. Ring Rózsa: A NAT szerepe az európai és hazai minőségügyben, akkreditálási lehetőségek az egészségügyben A laboratóriumok, a tanúsító és az ellenőrző szervezetek akkreditálásáról szóló 1995. évi XXIX. törvény alapján 1995. szeptember 28-án alakult meg a független, nem nyereség-érdekeltségű nemzeti akkreditáló szerv, a Nemzeti Akkreditáló Testület.

Nemzeti Akkreditáló Testület Közgyűlés Pénzügyi Ellenőrző Bizottság

Akkreditálási Tanács

Akkreditálási Iroda

Fellebbviteli Bizottság

Szakmai Akkreditáló Bizottságok

Külső minősítők szakértők

A Testület főbb feladatai a következők: • a laboratóriumok, a tanúsító- és az ellenőrző szervezetek minősítése és

felügyelete az MSZ EN 45000 szabványok, valamint a NAT saját előírásai szerint; • az akkreditálás minősítőinek képzése és nyilvántartása; • Magyarország képviselete az akkreditálás nemzetközi és az európai szer-

vezeteiben;

13

• két- és többoldalú együttműködési és kölcsönös elismerési egyezmények

megkötése az akkreditálás területén.

Az akkreditálás nemzetközi szervezetei

ILAC - IAF

APEC PAC - APLAC

EU - EFTA EA

NAFTA MERCOSUR IAAC - PAC

nemzeti akkreditáló tes tületek

nemzeti akkreditáló tes tületek

nemzeti akkreditáló tes tületek

Akkreditálási területek Nemzeti akkreditáló tes tületek

Laboratóriumok

Vizs gáló

Kalibráló

Tanús ító s zervezetek

Termék

Rends zer

ISO 9000 QS 9000 TL 9000 Eü. 9000?

14

ISO 14001 EMAS

Ellenőrző s zervezetek

Személyzet

BS 8800 BS7799

Egészségüggyel kapcsolatos akkreditációval két bizottság foglalkozik: Az „Orvosi Diagnosztikai Laboratóriumi Szakmai Akkreditáló Bizottság” (ODL SZAB) és az „Egészségügyi Szakmai Akkreditáló Bizottság” (EÜ SZAB).

Szakmai akkreditáló bizottságok Szakmai Akkreditáló Bizottságok

Vizsgálólaboratóriumok Terméktanúsítók

B án yászat ko h ászat gép észet

Kalibrálólaboratóriumok

M et roló giai

Ellenõrzõ szervezetek

Tanúsító szervezetek

Tanúsítás-Ellenőrzés rendszertanúsítók személyzettanúsítók

Környezetirányítás KIR EMAS

Egészségügy

E lektrotech n ik a táv közl és in f orm atika M ezõgazd asá g élelm iszer

É p ítõ- és ép ítõan yagip ar

K örn yezetvéd ele m körn yezeteü . vegyip a r M u n k avéd elem

O rv osi d iagn osztika lab ora tóriu m o k

Az ODL SZAB feladatai: Az akkreditálás specifikus követelményeinek meghatározása (standardok), minősítőkkel szemben támasztott követelmények meghatározása, minősítők kijelölése, döntéshozatal az akkreditálásról, felfüggesztésről, visszavonásról. Az újonnan alakult Egészségügyi SZAB feladatai közé tartozik az egészségügyi szolgáltatók minőségügyi rendszer követelményeinek, a tanúsító szervezet működésére vonatkozó szakmaspecifikus követelmények meghatározása, az akkreditáló minősítőkkel szemben támasztott követelmények megadása, és az akkreditáltság odaítélés, visszavonása, továbbá felfüggesztése.

15

ODL SZAB Elnöke: Dr. Mikó Tivadar Laboratóriumi medicina: Dr. Hetyésy Katalin, Dr. Horváth Andrea, Dr. Sipka Sándor, Dr. Fekete Mátyás Orvosi mikrobiológia: Dr. Czirók Éva, Dr. Nagy Erzsébet, Dr. Szűcs György Pathologia: Dr. Csanaky György, Dr. Orosz Zsolt, Dr. Szabolcsi István Transzfúziológia: Dr. Jenei Béla Titkár: Elek Zsuzsa (NAT)

Egészségügyi SZAB Elnök: Dr. Fehér Miklós Tagok: Balogh Ildikó, Dr. Boncz Imre, Dr. Deutsch Ottó, Horváthné Dr. Dobos Éva, Keresztes László, Dr. Kovács Attila, Dr. Kullmann Lajos, Mucha Márkné, Dr. Péter Mózes, Dr. Rajna Péter, Dr. Rubecz István, Szy Ildikó Titkár: Bácskai Györgyné

16

Dr. Rubecz István: A nemzetközi minőségfejlesztési tendenciák és az ismert nemzetközi minőségügyi szervezetek egészségügyi minőségfejlesztési törekvéseinek összevetése a hazai elméletekkel és gyakorlatokkal Az egészségügy szakma fejlettséget, a tudományok tudományát is jelentheti. Tehát értenünk kell ahhoz, hogy lehet megszervezni egy folyamatot, hogyan lehet rendet csinálni az egészségügyben. Ha ma végigmegyünk egy egészségügyi intézményben, azt tapasztaljuk, hogy a folyamatok nem olyan túlságosan szabályosodtak. Biztos, hogy a szakma érdekében mindenki mindent elkövet, de amikor előveszünk néhány dolgot, csak egy iktatási rendszert vagy más dolgot alapul véve, nem biztos, hogy a rend annyira nagy rend. Tehát a folyamatokat mindenképpen szabályozni kell. Mi ezt tanultuk 1993 és 1995 között. Ez volt az első tanúsítási rendszerünk, akkor még nem írtuk le azokat a szakmai algoritmusokat, amelyek egészségügy-specifikusak, de megcsináltuk azokat a folyamatokat, amelyek az egészségügyi ellátásra specifikus folyamatok, tehát  a járóbeteg-ellátásra,  fekvőbeteg-ellátásra,  a szakellátásra, 

az egyes szakmai diszciplínáknak megfelelően gyermekgyógyászati ellátásra,



sebészeti ellátásra és a többi ellátásra, valamint a teljes háttér- és diagnosztikai szolgáltatásra.

17

Ez akkor alapvetően megfelelt az ÖQS tanúsítványa szerint az ISO 9001-es szabványainak. Tehát mi is bizonyítottuk, hogy bevezettünk egy rendszert, amely logikailag megfelel az ISO 9001-nek. Ezt a rendszert adaptáltuk, működtetjük, és ennek alapján működik a szervezetünk. Ezután mi is rájöttünk arra, hogy ha az egészségügyben biztosítani akarunk egy megfelelő hátteret és egy megfelelő osztályos betegellátást, hozzá a járulékos nyilatkozatokat, ahhoz szakmai algoritmusokat kell kidolgozni. Magyarországon még nagyon kevés szakmai algoritmus kidolgozása történt meg, amelynek már meg kellett volna történnie.

A ZALA MEGYEI KÓRHÁZ MINŐSÉGÜGYI RENDSZERÉNEK KIDOLGOZÁSA

Felkészülés ISO 2000-re I

III

II

PDCA-körök alkalmazása, kiadvány

Szakmai algoritmusok Szakmai minta algoritmusok Folyamatszabályozás 1993.

JCI AKKREDITÁCIÓ ÖQS TANÚSÍTÁS 1995.

1996.

1997.

ÖQS TANÚSÍTÁS 1998.

Ezért abban az időben más lehetőség nem lévén, irodalmi adatok alapján kidolgozták szakmáink (sebészet, urológia) a saját maga által ellátott BNO 80 % -nak algoritmusát. Ennél többet nem érdemes kidolgozni, mert a maradék 20 % általában a ritka betegségekből származik, de a 80 % a gyakori megbetegedésekből adódik, és erre dolgoztuk ki a szakmai algoritmusokat. Majd mind a szakmai algoritmusoknál, mind a folyamatszabályozásoknál folyamatosan alkalmaztuk a

18

PDCA módszerét, és időközben megkevertük magunkat a JCI akkori akkreditációjával. Az ISO 9000:2000 átdolgozott szabványcsalád az egészségügyben lényegesen jobban használható, mint a korábbiak. Az átdolgozás fő fejezetei:  a vezetés feladatai  erőforrás-menedzsment  folyamatirányítás  mérés, elemzés, fejlesztés A 2000-es alapvető változás:  a bemenet; termék, szolgáltatás megvalósítása  a kimenet; termék, szolgáltatás

ISO 9001 : 2000 M e g

A vezetőség felelőssége

V E

e l

K

é

ö

g

v

Erőforrás gazdálkodás

e

Mérés, elemzés, továbbfejlesztés

e d

t

V

e

Ő

m

e t

l

t s

é n y

é

Bemenet

Kimenet Termék (és/vagy szolgáltatás) megvalósítása Minőségirányítási rendszer

19

g Termék, szolgáltatás

V E V Ő

Ide térünk vissza állandóan, a lényegében PDCA-körnek megfelelően. A folyamatos mérnök-elemzés és ennek alapján a továbbfejlesztés, ez a vezetők által történő felülvizsgálatot, felelősséget valóban megvalósítja: az erőforrás-gazdálkodás alapján van-e komplement rendszere, meg tudja-e mondani, hogy egy BNO mennyibe kerül, mennyi azon az üzleti nyereség, mennyi a valódi fedezet és mivel érdemes ilyen tekintetben az egészségügyben foglalkozni (ennyi benne az alapvető változás). Standard szabályozás – az akkreditáció alapvető elemei:  önkéntesség  előzetesen mindenki számára hozzáférhetővé tett standardok használata Akkreditáció esetén az outcome eltérésekor azonnal vizsgáljuk a folyamatokat. A JCI összefoglaló véleménye A Zala Megyei Kórház a felmérés során nagyon impresszionáló szervezet volt. Ez a meglehetősen új vezetői team hatékonyan integrálta az ISO 9000 minőségügyi szabványokkal elért eredményeit a JCAHO standardokkal. A minőségügyi tevékenység ellenőrzésére kidolgozott folyamatokat bevezették, és hatékonyan működtetik. Ezen programok irányítása a különböző „ellenőrzött” (szemlézett) területeken nyilvánvaló volt. Szembetűnő volt, hogy a minőség ellenőrzése sokkal szélesebb körű volt a Zala Megyei Kórházban, mint azon kórházakban, ahol nem rendelkeztek az ISO 9000 szabvány korábbi tapasztalataival. Nagyon egyértelmű volt az előkészítő tevékenység, melyet a JCAHO Hungary akkreditációs tevékenységéért végeztek. A Nemzetközi Egészségügyi Minőségbiztosítási Szövetség (ISQua) a meglévő akkreditációs rendszerek szakmai előnyeit kívánja egyesíteni az ISO nemzetközi standardizációjának előnyeivel. Az ISQua létrehozta a nemzetközi szükségleteknek megfelelő akkreditáció kidolgozását végző szervezetét. 20

Az ISO-nak hatalmas előnye, hogy standardizált és nemzetközi, amely biztosítja széleskörű felhasználhatóságát, valamint azt, hogy a gazdaságban az ISO általi tanúsítás elfogadott. Azonban semmit sem mond a gyógyítási folyamat kimeneteléről (outcome). Ezért igen hasznos a két rendszer előnyeinek összekapcsolása (ISO és standard szabályozás). Ennek alapján az igazi kérdés nem az, hogy az ISO tanúsításra vagy minőségi standardokon alapuló akkreditációra van-e szükség, hanem az, hogy hogyan lehet egy, a mindkét rendszer előnyeivel rendelkező egészségügyi tanúsítási / akkreditációs rendszert létrehozni. Az Európa tanács Egészségügyi Szakértői Bizottsága 1996-ban ajánlást tett a tagországok minőségbiztosítási rendszereinek kialakítására. Az egyes tagországok egészségügyi miniszterei egyetértettek abban, hogy a legkisebb közös nevező alapján a „continuous quality improvement” minőségirányításának kialakítása és fejlesztése. A TQM olyan vezetési filozófia és gyakorlat, mely azt szolgálja, hogy egy szervezet anyagi és emberi erőforrásait a leghatékonyabb kihasználva érje el céljait, a szervezet minden tevékenységének folyamatos javításával, valamint a dolgozók minőség iránti teljes elkötelezettségével a vevő teljes mértékű megelégedettségét érje el. A TQM 10 alapelve:  a vevő teljes körű megelégedettsége  a vezető aktív részvétele  dolgozók bevonása, hatáskörük átstrukturálása  humán-erőforrás fejlesztése  folyamatos fejlesztés  folyamatirányítás  információ-menedzsment 21

 állandó minőségügyi célkitűzések  minőségbiztosítás  hibák el nem fogadása EFQM Kiválósági Modell:  Európai Minőségi Díj alapítása 1991-ben  Nemzeti Minőségi Díj 1996-ban

INNOVÁCIÓ, TANULÁS

DOLGOZÓK IRÁNYÍTÁSA 9% (90 pont)

VEZETÉS 10% (100 pont)

ÜZLETPOLITIKA ÉS STRATÉGIA 8% (80 pont)

DOLGOZÓI ELÉGEDETTSÉG 9% (90 pont)

FOLYAMATOK 14% (140 pont)

VEVŐI ELÉGEDETTSÉG 20% (200 pont)

ÜZLETI EREDMÉNYEK 15% (150 pont)

TÁRSADALMI HATÁS 6% (60 pont)

ERŐFORRÁSOK 9% (90 pont)

ADOTTSÁGOK 50% (500 PONT)

EREDMÉNYEK 50% (500 PONT)

A rendszer által figyelembe vett szempontok között fontos a szerepe az önértékelésnek, főként akkor, ha az eredmények csupán 50 százalékosak. Az önértékelésnek mindig vannak szubjektív elemei is.

22

Dr. Topár József: A BME szerepe az egészségügyi szakemberek minőségmenedzsment orientációjában, a TQM elemek beépítése a különböző hazai egészségügyi minőségügyi szakemberképzési programokban A minőségnek különböző értelmezési lehetőségei vannak a különböző szektorokban. Hogyan értelmezzük ezt az egészségügyben, melynek fő profilja: „egy beteg bemegy egy egészségügyi intézménybe, ahonnan gyógyultan távozik”. Különböző megközelítési módok:

MINŐSÉG ? EGÉSZSÉGÜGY ??: GYÓGYÍTÁS ISO

SZOLGÁLTATÁS JCI

EFQM

EBM TQM ????

Az ezek közötti kapcsolatrendszer nem egyértelmű. Teljesen mindegy azonban, hogy milyen modellt veszünk figyelembe, a lényeg, hogy mindezek irányába történő elmozdulás egy alapvető szemléletváltozást igényel. „Hosszú távon egy TQM vezetési filozófia irányába történő elmozdulás.” A szakemberképzés meg-

23

valósítása érdekében az 5-10 évvel előttünk álló feladatokban kell gondolkodnunk. A TQM egy vezetési filozófia, ahol nem a minőségügyi rendszer kérdései kerülnek előtérbe, hanem az, hogy a teljes szervezet működése legyen olyan hatékony, ahol a minőség az nem külön kérdés. Tehát nem alkérdésként kezeljük, nem külön szakértői gárdára bízzuk, hanem a teljes szervezet működtetésében, az összes vezetőtársunk tevékenységében és minden egyes munkatársunk mindennapi tevékenységében beleépülnek azok a természetes elemek, amelyek a minőségügyi gondolkodásmódot, a minőségügyi elkötelezettséget jelenti. A TQM elvei:  középpontban a vevő áll  folyamatok javítása  teljes elkötelezettség és felhatalmazás

TQM Filozófia

Elvek

Középpontban a vevõ

Teljes elkötelezettség és felhatalmazás

Folyamatok javítása A TQM-folyamat vezetése

Kiegészítõ elemek

Kommunikáció

Támogató struktúrák

Képzés

Elismerés Mérés

24

Pontosan kell tudnunk, hogy ki a vevő, és mire. A belső vevő koncepciója. A folyamatok javításánál a folyamatok azonosítása sokszor a kulcskérdés, ezenkívül a folyamatok szisztematikus fejlesztése és a megfelelő mérési rendszerek kialakítása is lényeges szempont. Jelenleg döntően menedzseljük szervezeteinket, ahelyett, hogy szervezeteinket vezetnénk. A szervezetek vezetésében a vezetőknek két alapvető funkciója van:  határozza meg a szervezet hosszú távú célkitűzéseit 

majd segítse a szervezetet ezen célok elérésében, tehát a rendszerek javításával foglalkozzon

A vezető feladatainak megállapításához három alapkérdés megítélése szükséges:  legyen egyértelmű a szervezet küldetése  legyen egyértelmű a szervezet víziója  legyen egyértelmű a belső értékrendje Ennek alapján szükség van a dolgozók felhatalmazására, amelynek három alapeleme:  a megfelelő igazolás kialakítása  a megfelelő bizalom kialakítása  a munkatársak részéről a megfelelő teljesítőképesség biztosítása

25

Vezetői - menedzseri szerepkör MENEDZSELÉS Tervezés Szervezés Irányítás

VEZETÉS Látomás Igazodás Nagyobb hatáskörrel való felruházás Betanítás Törődés A rendszerek javítása

Összehangolás Ellenőrzés Eredmények elérése

A minőségkultúra megteremtése elsősorban a vezetésen múlik. A minőség önmagában nem szakma. A minőségügyi szakember valamilyen alapvető szaktudásra épít, ehhez kap kiegészítő ismereteket, amelyek alapvetően menedzsment-orientált ismeretek. A képzésnek hosszú távúnak kell lennie, hosszú távú képzéseknél a diplomát adó képzések a sikeresek. A rövididejű tanfolyamok nem előnyösek, ennél kedveltebb az intézményre orientált képzési forma, amelyben a speciális intézményi igényeknek megfelelő képzési formát lehet kialakítani. A másoddiplomát adó képzés egyik formája az MBA képzés. Az MBA képzés a legmagasabb menedzsment-diplomát adó képzés, amelynek van egy minőség- és termelésmenedzsment szakiránya.

26

E képzés diszciplínái: I. félév:

kvantitatív módszerek számvitel a minőségmenedzsment alapjai szervezeti viselkedés üzleti jog

II. félév:

a vállalkozás-gazdaságtan alapjai marketing döntés a termelésmenedzsment alapjai

III. félév:

vállalati pénzügyek termelésszervezés makrogazdasági pénzügyek pénzügyi piacok problémamegoldás stratégiai menedzsment logisztika

IV. félév:

emberi-erőforrás menedzsment technológia-menedzsment gazdaságpolitika gazdasági és megbízhatósági elemzések minőségmenedzsment módszerek projectmenedzsment

Szintén menedzsmentdiplomát ad a menedzserprogram, melynek felépítése:  humánmenedzser szakirány  gazdasági elemző szakirány  minőségmenedzsment szakirány  logisztikai és termelésmenedzsment szakirány 27

A minőségmenedzsment szakirány: I. félév:

kvantitatív módszerek a vállalkozás-gazdaságtan alapjai a minőségmenedzsment alapjai a termelésmenedzsment alapjai a logisztika alapjai szervezeti viselkedés üzleti jog

II. félév:

döntés marketing projectmenedzsment információmenedzsment gazdasági és megbízhatósági elemzések

III. félév:

minőségmenedzsment módszerek kísérlettervezés technológia menedzsment statisztikai folyamatszabályozás alkalmazott számítástechnika környezetmenedzsment projektfeladat

28

Várkonyi Gábor: Az EOQ szerepe az európai minőségkultúra fejlesztésében és jelentősége a nemzetközi egészségügyi minőségfejlesztésben. Az Európai Minőségügyi Szervezet  non-profit  politikamentes  teljesen független A szervezet 1956-ban alakult meg, a tagországok száma jelenleg 34. A szervezet irányadó testületei:  közgyűlés  végrehajtó bizottság  főtitkárság Az EOQ 2001/2002 évi stratégiájának főbb elemei:  a direkt és indirekt taglétszám növelése  horizontális fejlesztési irányok 

a harmonizált szakember-tanúsítás fejlesztése, bővítése és világméretű kiterjesztése



az ISO 9000:2000 hatékony bevezetésének elősegítése



a minőségügyi kutatás európai-szintű koordinálása

 vertikális fejlesztési irányok 

oktatás



informatika



egészségügy



gépjármű



koordinált segítségnyújtás a tagszervezetek szakfolyóiratainak fejlesztésére



„Európa minőségmenedzsere 2002” megválasztásának előkészítése 29

Az EOQ MNB legfontosabb feladatai: 

a magyar nemzeti minőségügy képviselete az EOQ-nál, és annak szakbizottságaiban



az EOQ által rendelkezésre hozott információk terjesztése a hazai szakmai életben



a hazai minőségügyi szakértők hazai tanúsítási rendszerének kialakítása, bevezetése és működtetése

Együttműködő társadalmi szervezetek: MMT, MTUSZ, GTI, MÉTE, stb. Az EOQ MNB taglétszáma folyamatosan nő, jelenleg 1600 egyéni tag van, ami Magyarország területét figyelembe véve igen jónak mondható. A jogi tagok száma 523. A szervezetnek 17 szakbizottsága van. Ide tartozik az egészségügyi szakbizottság, mely 4-5 éve jött létre, tagjainak száma igen jelentős. A szervezet tagja a közszolgálati szakbizottság is, mely az előző évben (2000. decemberében) jött létre, jelenleg 24 tagja van. Fontos a szerepe, mivel eddig csak a termékek minőségéről beszéltünk, holott a szolgáltatások minősége is legalább olyan fontos. A szervezet sokféle tevékenysége közül az egyik a minőségügy ápolása, terjesztése Magyarországon. Jelenleg az EOQ átalakítás alatt áll. Egyetemi és főiskolai diploma megszerzése jelenti a szakemberképzés alapját. Posztgraduális, 150-200 órás tanfolyamok keretében  EOQ minőségügyi szakértőt,  EOQ minőségügyi rendszermenedzsert, 

EOQ minőségügyi auditort lehet képezni és azokat lehet tanúsítani, ezek nemzetközileg is akkreditált tanfolyamok. A nemzetközi oklevelek érvényességi ideje az auditorok esetében 3 év, a többi esetben 5 év. Az érvényességi

30

idő letelte után újabb tanfolyamok szervezése szükséges, ez azonban még kialakítás alatt áll. A Német Minőségügyi Szervezet (társszervezetünk) egészségügyi, minőségirányítási tanfolyamrendszert alakított ki, amely már két éve működik is. Miből lehet vizsgázni és milyen képesítést lehet a tanfolyamon szerezni? • minőségügyi megbízott és belső auditor • a legmagasabb szint az egészségügyi minőségmenedzser és az egészségügyi minőségügyi auditor Ez jelenleg még nincs európai szinten elfogadva.

31

Dr. Tar József: Az EOQ MNB ISO 9000 Fórum a partnerközpontú nemzeti minőségkultúráért, az Egészségügyi és Szociális Ágazat szerepe a hazai interszektoriális minőségfejlesztésben

Általános jellemzés A 90-es évek elejétől a magyarországi tanúsított szervezetek számának dinamikus növekedése, a nemzetközi követelményeknek igazoltan megfelelően működő minőségügyi rendszerek elterjedése, a fejlett vállalati minőség-kultúra erősítése és terjesztése, a piaci verseny követelményeihez igazodó termékek és szolgáltatások egyre tökéletesebb megvalósítása pozitív példát és meghatározó iránymutatást jelentett Magyarországon valamennyi termelő és szolgáltató szervezet számára. A tanúsított szervezetek körében hamarosan megérlelődött az a nézet, hogy összefogással "messzebbre juthatnak" és 1994-ben az EOQ Magyar Nemzeti Bizottság közreműködésével 41 tanúsított szervezet megalapította a MAGYARORSZÁGI TANÚSÍTOTT CÉGEK ISO 9000 FÓRUMÁT. A nem nyereségérdekeltségű, politikamentes társadalmi szervezet legfőbb célja, hogy tagjainak nyújtott szolgáltatások útján, az Alapszabályban meghatározott módon működve szervezze a tanúsított cégek együttműködését, és ezáltal elősegítse a piaci versenyképesség minél magasabb szintre emelését. Az ISO 9000 Fórum az EOQ MNB keretén belül önálló jogi személyként működő szervezet. Legfelsőbb szerve a Taggyűlés. Az ügyintézést és képviseletet 3 tagú Vezetőség – elnök, elnökhelyettes, titkár – látja el. A gazdálkodás felügyeletét 3 tagú Felügyelő Bizottság végzi. Az ISO 9000 Fórum tagja lehet bármely jogi személy, aki az ISO 9000 szerinti tanúsítással rendelkezik, vagy annak megszerzésére törekszik, vagy 32

más előírás szerinti tanúsított minőségügyi rendszert működtet, támogatja a szervezet céljainak megvalósítását, az Alapszabály rendelkezéseit önmagára kötelezően elfogadja. A szervezet életképességét jelzi, hogy az alapítás óta dinamikusan növekszik a taglétszám (1. ábra), hogy egyre bővülő és színvonalában javuló szolgáltatást tud nyújtani tagjainak, hogy a magyar minőségügyi élet ismert és elismert szereplőjévé vált napjainkra.

R e g is ztrá lt s ze rveze te k s zá m a

3500

400

338

F ó rumba tö mö rült s ze rvezete k s zá ma

3000

2886

350

300

2500 250

245

ISO 9000 FÓRUM

2000

1500

2162

200 181 166

FÓ RUM ALAP ÍTÁSA

1307

150

1000 99

500 42

0

1991

0

1992

50

366

157

53

16

2

0

100

69 7

0

0

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

1. ábra: Regisztrált szervezetek és Fórum tagok számának alakulása.

Taglétszám 2000. szeptember 1-én: 415 A taglétszám gyors növekedése és a tagság szakmai sokszínűsége következtében napirendre kerül az ágazati szerződés, így 1999-ben megalakult az Egészségügyi és Szociális Ágazat.

33

Tevékenység Az ISO 9000 Fórum tevékenységi területeit az Alapszabály rögzíti: •

Tanúsított cégek tapasztalatcseréjének, ismeretei bővítésének és tájékozottságának elősegítése a minőségbiztosítás területén.

•

Tanúsított cégek nemzeti konferenciájának rendszeres megrendezése.

•

Magyarországi Tanúsított Cégek Jegyzékének hiteles és folyamatos vezetése, valamint rendszeres közzététele, évente legalább egy alkalommal.

•

Tanúsított cégek két- és többoldalú együttműködésének támogatása.

•

Együttműködés minden olyan belföldi és külföldi szervezettel, amely előmozdítja az ISO 9000 Fórum céljainak megvalósítását.

•

Tanúsított cégek szakmai érdekeinek képviselete.

•

Tanúsított cégek tevékenységének és az egymás érdekeit nem sértő információk publikálása, a minőségkultúra terjesztése.

Az ISO 9000 Fórum „tagság centrikus” politika megvalósítására törekszik. Ez azt jelenti, hogy szolgáltatásaival legteljesebb mértékben a tagság elvárásainak kíván megfelelni. A Fórum szolgáltatásai: •

Díjmentes tapasztalatcsere látogatások „a legjobb gyakorlat” megismerése érdekében. Nagysikerű rendezvények színhelye volt: Herendi Porcelánmanufaktúra Rt., ORACLE Hungary, IBM Storage Product Ltd., PICK Szeged Rt.

•

Az 1994 óta évente megrendezett Nemzeti Konferenciákon egyre növekvő létszámmal (2. ábra), növekvő elégedettséggel vesznek részt a tanúsítás és minőség ügyében érdekelt cégek és szervezetek képviselői. Tagjainknak, valamint az EOQ MNB és a Magyar Minőség Társaság tagjainak 10-25 %-os díjkedvezményt nyújtunk. A konferencián elhangzó előadásokat kiadvány tartalmazza.

34

ISO 9000 FÓRUM

Vezetés és Minőség Minőség és az Ember

400

370

ISO 9000 és a vevői elégedettség

350

299

ISO 9000 és a TQM

300 ISO 9000 és a piaci sikerek

250

237 196

200

209

156 150 100

65

50 0 1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2. ábra: Részvevők számának alakulása a Nemzeti Konferenciákon •

Regisztrációs kiadvány 1994 óta rendszeresen évente jelenik meg. Legutóbb már a Magyar Minőség Társasággal közösen adtuk ki az „Akkreditált és tanúsított szervezetek Magyarországon” című kiadványt 341 oldal terjedelemben. Az általunk regisztrált tanúsított cégek száma: 4878 (2001. január). A tartalomban jóval bővebb és a teljességet jobban megközelítő kiadványhoz továbbra is díjmentesen jutnak hozzá tagjaink.

•

Szakmai érdekképviselet. A tanúsító cégek szolgáltatásait érintő kérdőíves felmérések eredményeinek nyilvános megvitatása az érdekeltekkel a Nemzeti Konferenciákon. „Tanúsított cégek véleménye a tanúsítási szolgáltatás minőségéről” – 1995, „Tanúsító cégek vevői szemmel” – 1998. Rendszeresen mérjük a tagok elégedettségét, gyűjtjük azokat az információkat, amelyek

35

hozzásegítenek bennünket a tagság számára állandóan növekvő hasznosságú szolgáltatások nyújtásához. •

Szakmai rendezvényeink bővülő tematikával, az ágazati igényekhez is igazodóan évente 5-8 alkalommal érhetők el – többnyire díjmentesen – tagjaink számára. Néhány nagyon sikeres rendezvényünk: „Informatika és minőség”, „Egészség és minőség”, Szakmai nap a Jósa András Kórházban, „ISO 9000:2000 szabványsorozat nemzetközi szabványtervezetének bemutatása”. Az utóbbi rendezvényt a nagy érdeklődésre tekintettel meg kellett ismételni.

•

A díjmentes Hírlevél negyedévente 8-24 oldalas terjedelemben tájékoztat, meghív a rendezvényekre, valamint beszámol a rendezvényekről, vállalati hírekről. Újabban aktuális célszámokat is kiadunk, mint pl. az ISO 9000:2000es témában, a tagság kifejezett kérésére.

•

www.isoforum.hu honlapon megtalálhatók a szervezettel, rendezvényekkel kapcsolatos információk, valamint a regisztrált szervezetek adatai.

•

Együttműködve más szervezetekkel színesíteni tudjuk szakmai kínálatunkat, és további díjkedvezményeket tudunk biztosítani tagjainknak. Szoros az együttműködés az EOQ MNB Minőségügyi Rendszerek Tanúsítása és Auditálása (MRTA) Szakbizottsággal: közös szakmai rendezvények, közös Hírlevél. Együttműködés a Magyar Minőség Társasággal, Nemzeti Minőség Klubbal közös adatbázisok kialakítása, minőségügyi szervezetek együttműködésének fejlesztése, kölcsönös díjkedvezmények biztosítása érdekében.

•

Díjmentes kulturális évzáró rendezvény tagjaink kapcsolatainak baráti elmélyítésére. 1998-ban színházi találkozót rendeztünk a Komédiumban, ahol Örkény István életéről mesélt Mácsai Pál. 1999-ben nagysikerű Karácsonyi Hangversenyen vettek részt tagjaink a Mátyás templomban, előtte megünnepelve a Fórum ötödik születésnapját.

36

Elismerések A Fórum lehetőségeihez mérten elismeri a kiváló teljesítményeket és a hűséget a szervezethez. •

„Alapító Emléktárgy” az ISO 9000 Fórum alapító tagjainak (1999)

•

„Fórum Kiváló Támogatója Díj” a rendszeresen kiemelkedő támogatás elismerésére (1999 - Tenyér Mihály; 2000 - Dr. Szűcs László)

•

„Konferencia Legjobb Előadója Díj” a közönség szavazatai alapján a leghatásosabb női és férfi előadók részére (Vásárhelyiné Gecsei Mária – 1998, Dr. Rapi Katalin –1999, Rózsa András – 1996, 1999, Tunkli Gábor – 1997, 1998, Dr. Angyal Ádám – 2000, Horváth Olga - 2000).

•

„Konferencia Törzsvendége” cím a Nemzeti Konferenciákon öt alkalommal regisztrált vendégek részére (1998-ban Dr. Csúcz Ottóné, Jászayné Sziklai Gertrúd, 1999-ben 11-en, 2000-ben 17-en nyerték el a címet).

Egészségügyi és Szociális Ágazat Ágazati célok Az egészségügyi és szociális szervezeteknél az alkalmazott minőségmenedzsment módszerek megismertetése, az irányítás minőségének, a minőség-kultúra kialakulásának, s ezáltal az európai harmonizációs törekvéseknek az elősegítése, valamint mindkét szakterületen belül és azok között is a “minőséggel foglalkozó” társadalmi-szakmai szerveződések és szervezetek munkájának megismerése, közöttük minőség-kommunikációs rendszer kialakítása.

Ágazati feladatok Hitelesen regisztrálja az Ágazat tanúsított (illetve akkreditált) szervezeteit, a szervezetek között tapasztalatcsere látogatásokat, minőségügyi fórumokat és 37

konferenciákat, különböző minőségügyi technikák és módszerek hatékony alkalmazásának céljából pedig képzéseket, tréningeket szervez, a két ellátórendszerben a benchmarking és az önértékelés módszerének elterjesztése érdekében az Ágazat szervezetinél elégedettségi felméréseket végez, tevékenységeiről kiadványaiban számol be. Szakmai modulok 1.

modul: Minőségügyi rendszerek és elemei az egészségügyben (a működtetett rendszerek / elemek bemutatása és értékelése)

2.

modul: Szociális ellátás/szociális munka az egészségügyben és annak minőségbiztosítása

3.

modul: A szociális ellátó rendszerek minőség rendszerei, működtetett rendszerek és lehetséges modellek

Részletes információk: HÍRLEVÉL, 2000/3 – június

Kitekintés •

Az ISO 9000 Fórum fontosnak tartja a szervezet növekedését, tekintettel a minőségirányítási rendszerek gyors terjedésére az iparban és szolgáltatásban, valamint az egészségügyben, közigazgatásban és közoktatásban.

•

A növekedéssel együtt cél a szolgáltatások állandó bővítése és javítása a tagság igényeinek megfelelően. Teret kívánunk adni a további ágazati szerveződéseknek a speciális igények kielégítése érdekében.

•

Nagy súlyt helyezünk arra, hogy a kis- és közepes méretű szervezetek számára minél több lehetőséget biztosítsunk a minőségcéljaik megvalósításához.

•

Állandóan törekszünk arra, hogy hatékonyan együttműködjünk más minőségügyi szervezetekkel közös és szervezet-specifikus céljaink elérések érdekében.

38

Adatok a szervezetről 1. Alapítás időpontja: 1994. december 14. 2. Vezetőség:

Dr. Vargay Zoltán elnök Q-Koncepció,

Kormány Tamás

elnökhelyettes Controll Rt., Dr. Tar József titkár Dunaferr Qualitest Kft. 3. ESZÁ vezetőség: Nagy Tarr Judit elnök Jósa András Kórház, Nyírcsák János titkár Jósa András Kórház, Dr. Tittmann János tag Relabor Kft., Bognárné Laposa Ilona tag Zala Megyei Kórház, Gyuris Tamás tag Nemzeti Család- és Szociálpolitikai Intézet 4. Felügyelő Bizottság: Rózsa András elnök Herendi Porcelán-manufaktúra Rt., Dr. Réczei Géza tag OLAJTERV Rt., Báder László tag ORACLE Hungary Kft

39

Somogyi Miklós: Az MMT bemutatása, a társaság szerepe a hazai minőségügyi programok tervezésétől a nemzeti minőségügyi képzésig. Az MMT szervezeti felépítése  közgyűlés  igazgató tanács Ez a két ellenőrző bizottság. A titkárság tevékenységi körébe tartozik:  szaknyilvántartás  könyvtár, folyóirattár  ügyvitel, gazdálkodás  kapcsolattartás a hazai és nemzetközi szervezetekkel  szolgáltatások Az MMT-ben a területi bizottság működik aktívan, ahogy az az ábrán is látszik. Szolgáltatások: 

A szervezetnek van egy havonta megjelenő folyóirata, amelyen keresztül tájékoztatást kapnak a tagok, illetve az egyéni előfizetők és érdeklődők a hazai és nemzetközi szakmai fejleményekről.



A szervezet önállóan és társulva is szervez konferenciákat, amelyek kiállításokkal párosulnak.



A szervezetnek van 4 díja, a minőségügyben, a környezeti irányításban, szakirodalmi és menedzseri díjakkal rendelkeznek.

 A konferenciákon kívül szerveznek szakmai rendezvényeket.  A szervezet rendelkezik egy szakértői névjegyzékkel, lakhely-, szakterületés működési terület szerint.  Közös tevékenység más társszervezetekkel: 

ISO 9000 Fórum



Nemzeti Akkreditáló Testület 40



Tanúsítók Szövetsége



Felkészítők Tanácsadók Szövetsége

Ezen szervezetek közösen szerkesztenek folyamatosan egy lapot.  Banki szolgáltatások A társaságon belül 1994 óta folyik oktatás, melynek alapja egy erős szakmai tudásra épülő képzés. Tanfolyami rendszer működik a szervezeten belül. Az MMT kapcsolata az egészségüggyel nem jelentős. Oktatás: széles körben történik a propagandaanyag terjesztése, a tanfolyamokon egészségügyi intézmények dolgozói is részt vesznek. A nemzeti minőségfejlesztési program célja: A gazdaság nemzetközi versenyképességének, továbbá a közszolgáltatások és a társadalmi infrastruktúra javításával a lakhatóbb ország feltételrendszerének megteremtése. Ez egy hosszú távú program, 15-20 évre becsüli megvalósítását a szakmai régió. A nemzeti minőségfejlesztési program várható haszna:  az életminőség javulása  a nemzetgazdaság nemzetközi versenyképességének erősödése  a társadalom működési hatékonyságának javulása  a minőségkultúra javulása  hazánk európai integrációjának erősítése A program fő lépései:  nemzeti minőségfejlesztési program (NMP és NMFP) elkészítése 

ennek a társadalmi és szakmai vitáját megtartotta az MMT



a véleményezés után elképzelhető az együttműködés és a végleges program

 ezután kell kormányzati szintre emelni  végül sor kerülhet a program végrehajtására

41

A nemzeti minőségfejlesztési alprogramjai Projektek:  Az állam fejlessze saját tevékenységét!  A kormányzat ösztönözze az NMFP megvalósítását! 

A környezet és minőségközpontú gondolkodásmód kialakításának segítése

 Szervezetek minőségfejlesztési tevékenységének támogatása

42

Sződi Sándor: A Minőségfejlesztési Központ tevékenységének ismertetése, a Központ szerepe a nemzeti egészségügyi minőségfejlesztésben, a Nemzeti Minőségi Díjért való pályázati lehetőségek az egészségügyi intézmények számára A Magyar Ipari és Kereskedelmi Minőségfejlesztési Központ 1994. áprilisában alakult meg. Alapítója az Ipari és Kereskedelmi Minisztérium. Támogatja az UNIDO és a British Know How Found. Küldetésünk A MIK küldetésének tekinti a legújabb minőségirányítási és szervezetfejlesztési eszközök, módszerek elterjesztését hazánkban. A Központ küldetésének megfelelően tevékenyen bekapcsolódik a szakmai élet nemzetközi vérkeringésébe és céljai elérése érdekében kiemelkedő szerepet szán a magyar Nemzeti Minőségi Díj szervezésének, mely pályázat keretében ösztönzi a hazai szervezeteket egymás jó tapasztalatainak felismerésében és elismerésében. A legjobb tapasztalatok átadása és átvétele érdekében a MIK tagja a Global Benchmarking Network (GBN) világhálózatának és az European Foundation for Quality Management (EFQM) szervezetének. Küldetésünknek és céljainknak megfelelően az alábbi tevékenységeket végezzük:  a Magyar Nemzeti Minőségi Díj szervezése  könyvtár és információs központ működtetése  oktatások, tréningek szervezése  tapasztalatcserék, konferenciák szervezése  Nemzeti Minőség Klub  kormányzati tanácsadás Shiba Díj szervezése – IIASA-SHIBA Díj 43

Jövőnk Az önértékelés módszerét egyre több szervezet használja a fejlesztés eszközeként hazánkban. A közszolgálati szektor modernizációs törekvései is az önértékelés irányába indultak el. Célunk az önértékelési módszer, a kiválóság modell, s az ahhoz szükséges eszközök minél szélesebb körben történő megismertetése, az alkalmazás segítése benchmarkinggal és a jó tapasztalatok továbbadásával. A fejlesztési folyamatok támogatásánál fontosnak tartjuk a különböző ágazati alkalmazási lehetőségek, „saját utak” megkeresésében a Központ szakmai segítségnyújtását. Minden tevékenységünknél a kiválóságra és a folyamatos javításra, fejlesztésre törekszünk. A fejlesztéseket hazai és nemzetközi partnerkapcsolataink felhasználásával kívánjuk minél eredményesebben elvégezni. Oktatás, tréning Az önértékelés elterjesztéséhez kiemelt szerepet szánunk a TQM módszerekhez kapcsolódó oktatásoknak. Ezért a központ minőségdíjas szervezetekkel közösen az önértékelés módszerének elsajátítását segítő tréningeket, oktatásokat tart. Emellett az európai szabványokhoz kapcsolódó regisztrált minőségügyi és környezetmenedzsment tréningeket is tartunk külső trénerek segítségével. Tréningjeink sikerességét jelzi az érdeklődés növekedése a vállalati kihelyezett tréningek megtartása iránt. A magyar minőségi díjak előzményei:  Deming Díj, 1950.  Malcolm Baldridge Díj, 1987.  HASA – Shiba Díj, 1988. 44

 Európai Minőség Díj, 1992. (ez volt az alapmodell)  EU - EFTA Phare MMD, 1994.  Nemzeti Minőségi Díj, 1996. Önértékelés alapján kell pályázatot készíteni. A szervezet tevékenységeinek szisztematikus, rendszeres, összehasonlító felülvizsgálata az üzleti kiválóság modellje alapján. 1999-2000. Shiba Díjasai:  Kontavill Villamosszerelési RT  Medicor Kéziműszer RT  MH Balatonfüredi Kardiológia  Jósa András minőségügyi igazgató Az 1996-ban hozott miniszterelnöki rendelet 4 kategóriát ír elő a díjban. Ezek közül 1 nincs érvényben, ami azt jelenti, hogy 3 kategóriában lehetett pályázni: kicsi-, közepes- és nagyméretű vállalat kategóriában, a 4. kategóriában létszámmegkötés nem volt, ez a szolgáltatói kategória.

ADOTTSÁGOK

EREDMÉNYEK

Dolgozókkal Dolgozók

kapcsolatos eredmények

Vezetés Politika és Stratégia

Vevőkkel kapcsolatos eredmények

Folyamatok

Partnerkapcsolatok és Erőforrások

Társadalommal kapcsolatos eredmények

INNOVÁCIÓ

és TANULÁS

45

Kulcs teljesítmény mutatók

A „Szervezeti és Klinikai Kiválóság az egészségügyben” című, 2001 május 1619. között Balatonvilágoson tartott konferencián a következő szempontok merültek fel az NMD egyes kritériumainak egészségügyi alkalmazásával kapcsolatban. 1. kritérium: VEZETÉS A vezetők kialakítják az egészségügyi szervezet küldetését, jövőképét és értékrendjét. Fontos azonban, hogy:  Hogyan történik mindez? 

Ki vesz részt a munkában?

 Ismerik-e a partnerek a szervezet működését?  Hogyan lehet mérni a küldetés és a jövőkép eredményeit?  Aktuális-e az SZMSZ?  Aktuálisak-e a munkaköri leírások?  Ismert-e a Minőségpolitikai Nyilatkozat?  Mi a dolgozók véleménye a vezetőről? 

Milyen motivációs eszközöket alkalmaznak?

 Milyen az együttműködés az érdekelt felekkel?  Javaslat a vevő pontos definíciójára 2. kritérium: POLITIKA ÉS STRATÉGIA A szervezet hogyan valósítja meg a küldetését, jövőképét egy világos, az érintettekre összpontosító stratégia segítségével… 

Ez a legkevésbé ágazat–specifikus elem.

 Fontos a helyi minőségügyi prioritásoknak való megfelelőség. 

Legyen politika és stratégia a teljesítményméréshez, kutatáshoz, tanuláshoz, kreativitáshoz!



Hogyan történik a politika és a stratégia kialakítása, valamint a felület vizsgálata? 46

 A politika és a stratégia megismertetése és lebontása. 3. kritérium: DOLGOZÓK A szervezet hogyan irányítja, fejleszti és hasznosítja a dolgozók szakmai ismereteit és képességeit egyéni, csoportos és szervezeti szinten…  Sok az alulképzett és túlképzett foglalkoztatott.  Figyeljünk a folyamatok emberközpontúságára!  Párbeszéd kialakítása és fenntartása a munkatársak és a szervezet között. 

Különleges figyelmet érdemel a munkatársak jutalmazása és a róluk való gondoskodás.

4. kritérium: PARTNERKAPCSOLATOK ÉS ERŐFORRÁSOK A szervezet hogyan tervezi meg és menedzseli külső partnerkapcsolatait és belső erőforrásait •

Javaslatok érkeztek arra, hogy ki tartozzék a partnerek közé (ennek definiálása is mellékletbe kerül)

•

Növelni kellene a progresszív ellátás résztvevői közötti szakmai kapcsolatok számát, csakúgy, mint a háziorvosok és kórházi szakemberek találkozóit

• Figyeljünk a publikációkra, a különböző szervezetek közötti kapcsolattartásra • Kiemelt figyelmet a polgármesterekkel meglévő kapcsolatok fejlesztésére •

Fontos a szakmai irányelvek továbbadása, a kongresszusokon, tanfolyamokon való részvétel

•

Néhány javaslat érkezett a pénzügyi erőforrások, az információ és a technológia menedzselésére

5. kritérium: FOLYAMATOK A szervezet hogyan tervezi meg, menedzseli és fejleszti folyamatait a politika és stratégia támogatása érdekében … 47

• Tisztázni kell a betegutak fogalmát • (javaslat: a beteg szervezetbe való belépésétől az onnan való távozásig) •

A RADAR logika alkalmazását meg kell tanulni

•

A folyamatszintű gondolkodás még nem igazán honos az egészségügyi szervezetekben

• Fontos az EBM alapú irányelvek használata • Figyeljünk a folyamatgazdák kiválasztására, felhatalmazására •

A vevői látens igények feltárása után, az egészségét lényegesen meghatározó szükségletekre kell koncentrálni

6. kritérium: VEVŐKKEL KAPCSOLATOS EREDMÉNYEK Milyen eredményeket ért el a szervezet a külső vevői elégedettség terén? • Fontos a várakozási idő, hozzáférés a szolgáltatásokhoz •

Nem biztos, hogy megegyezik a vevő igénye az objektív és szubjektív érdekeivel

•

Az elégedettségi vizsgálatok gyakoriságát a szervezet döntse el, ne követeljük évenkénti gyakoriságot

• Vizsgáljuk a belső panaszkezelés eredményességét • Vegyük figyelembe az életminőség vizsgálatok eredményeit •

Fontos mutató a kártérítési perek száma

8. kritérium: TÁRSADALMI HATÁSSAL KAPCSOLATOS EREDMÉNYEK Milyen eredményeket ér el a szervezet a helyi, a nemzeti és a nemzetközi közösségre gyakorolt hatásaival kapcsolatban … • Alapvető a beteg – orvos kapcsolata. Mérhetővé kellene tenni •

Az alapítványokba befizetett összeg az intézmény társadalmi támogatottságának fontos mértéke

48

• Figyelni kell az elvándorlást más kórházakba • Fontosak a médiumokban megjelenő vélemények •

Kérjük ki a környéken lakók véleményét az egészségügyi intézmény munkájával kapcsolatban

• A veszélyes hulladékok kezelése rendkívül fontos • Vegyük figyelembe a népegészségügyi szempontokat • (csecsemőhalálozás, átoltottság stb.) 9. kritérium: KULCS TELJESÍTMÉNYMUTATÓK Milyen eredményeket ér el a szervezet a tervezett teljesítményének tekintetében. •

A kulcsfolyamatok mérőszámait, eredményeit be kell tudni mutatni

•

Az eredmények között meg kell említeni az orvosképzés színvonalát

• Fontos mérőszám a tudományos publikációk száma •

Különböző területek, különböző javaslatokat tettek arra, hogy ebben a kritériumban mivel foglalkozzunk (pl. betegszállítás, betegfelvétel, betegirányítás, gyógyszerezés, halott ellátás, elbocsátás, gondozás stb.)

49

Dr. Fehér Miklós: Az egészségügyi intézmények akkreditálásának tervezett rendszere Bár rosszak a jelenlegi pénzügyi lehetőségek, azokat a lehetőségek szerint a legjobban kell kihasználni és a lehető legjobb minőséget kell megvalósítani. Az Egészségügyi Szakmai Akkreditációs Bizottság megalakulásának előzményei: 1990. előtti minőségbiztosítási elemek:  kötelező boncolás – klinikopatológiai konferencia  hierarchikus felépítés  országos intézetek – instruktorok  szakmai kollégiumok – metodikai levelek 1990. utáni minőségbiztosítási elemek:  Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat - szakfelügyelők

 háziorvosok – kollegiális vezető  EMIKK – nomenklatúra – minőségi indikátorok  szolgáltatások minimumfeltételei További szakmai előzmények:  ISO alapú tanúsítások elindulása  egészségügyi szakmai ismeretek hiánya  felkészítők - tanúsítók 

JCI standardok honosítása

 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről  Egészségügyi minisztériumi rendelet kezdeményezése  MOK – Magyar Kórház Szövetség kezdeményezése  Egészségügyi Minisztérium szerződéskötései

50

A Magyar Orvosi Kamara feladatai 

Az 1994. évi XXVIII. törvény alapján:  szabályok alkotása  képzés, továbbképzés  szakmai kollégiumok  minőségi ellenőrzés  egészségpolitikai véleményezés  regisztrálás

 Célszerű funkciók:  közösség védelme – minőség védelme (oktatási, szakmai előírások, ellen-

őrzés, kontárok elleni harc)  tagok érdekvédelme Orvosok viszonya a minőséghez, a minőségfejlesztéshez:  Pozitív viszonyok:  jó így dolgozni  eredményesebb  fegyver a többlet-finanszírozásért  biztonságosabb  elégedettebb betegek  véd a pereskedéstől  Negatív viszonyok:  elvész a gyógyítás szabadsága (irányelvek, protokollok)

 menedzsment-túlsúly  pénzügyi-gazdasági prioritás  külső ellenőrzés

51

A Nemzeti Akkreditációs Testület (NAT) Egészségügyi Szakmai Akkreditációs Bizottsága 

1999. évi XXIX. törvény a laboratóriumok, a tanúsított és ellenőrzött szervezetek akkreditálásáról – SZAB-ok

 a NAT alapszabálya – SZAB-ok feladatai, működése 

kezdeményezés – Egészségügyi Minisztérium, MOK megalakulás: 2001. április 19. Tagjai: EM, MOK, OEP, Magyar Kórházszövetség, ÁNTSZ, Magyar Ápolási Egyesület, EGVE, Magyar Gyógytornászok Egyesülete, Kollégiumi Egyeztető Tanács 5 személy. Ezekből áll össze a 13 tagú bizottság.

Az EÜSZAB feladatai Rövidtávú feladatok időrendje:  A tanúsított szervezett auditorai vonatkozó követelmények (határidő: 2001. július 30.) 

JCI rendszerrel szembeni követelmények

 ISO szabványon alapuló rendszerrel szembeni követelmények  EFQM rendszer szerepe 

a minősítőkkel szembeni követelmények (határidő: 2001. augusztus 31.)

 a tanúsító szervezetekkel szembeni követelmények  a minősítők oktatása, vizsgáztatása (határidő: 2001. október 30.) Az EÜSZAB munkamódszere:  munkacsoportok  szakértők

52

Somogyvári Zoltánné: A Magyar Kórházszövetség feladatai és tervei az egészségügyi minőségbiztosítás akkreditációjával kapcsolatban A Magyar Kórházszövetség Minőségbiztosítási és Ellenőrzési Szakbizottságának alakuló ülése 1993. január 13-án volt. 2001. február 15-én került sor a Magyar Kórházszövetség és az Egészségügyi Minisztérium közötti szerződés aláírására, melyben az Egészségügyi Minisztérium akkreditálást végző szervezet létrehozására kéri fel a Magyar Kórházszövetséget. 1993: A minőségügyben jelentős fogalmi zavarok uralkodnak, az értelmezési eltérések szükségessé tették az értelmezések egyértelművé tételét. A szakbizottságunk elkészítette a stratégiai terveit, melyben célul tűzte ki a kórházak gyógyítóellátó tevékenységének minőségügyi javítását, a betegek megnyerését, és a lakossággal való szoros együttműködést a minőségi munkavégzésben. A Magyar Kórházszövetség megbízottjaként a bizottság támogatja a kórházakat a minőségbiztosítással kapcsolatos problémák feltárásában, súlyponti kérdések elemzésében, az érdekek harmonizálásában, és a valódi szükségletek felmérésében, a minőségbiztosítás és gazdaságos működés módszereinek kidolgozásában, valamint adaptációjában.  Fontos, hogy a kórházak valódi, és ne mesterségesen gerjesztett igényeket elégítsenek ki. 

Fontos olyan hazai szakmai ajánlások kidolgozása, melynek alapján a kórházak saját protokolljai kidolgozhatók.

Szakbizottsági véleményünk: Előnyös, ha a kórházak maguk dolgozzák ki protokolljaikat anyagi és szellemi erőforrásaiknak megfelelően és alakítják saját rendszerüket,

53

Kialakult az egészségügyi minőségfejlesztési kultúra Magyarországon, megkezdődött az indikátorok kidolgozása. 1994: Megjelent az egészségügyi minimumfeltételekről szóló rendelet, amely szakmánként nagyon eltérő színvonalú volt. Mindezek miatt a minimumfeltételek teljesítésének határidejét egyre többször halasztották. A legtöbb intézményünk ugyanis csak ideiglenes ÁNTSZ-engedéllyel rendelkezik. 1994-1995: Szakbizottságunk, egyeztetve az EVIT terveivel, minőségfejlesztési programokat tekintett át, foglalkozott a kórházi akkreditációval, a megfelelő tanúsítás külföldi rendszerének megismerésével. Ebben az évben két megbeszélést is tartottunk az OEP újonnan megalakult minőségbiztosítási csoportjával, és megvitatásra került a Népjóléti Minisztérium stratégiai tervének minőségüggyel foglalkozó része. Közös megállapítás: 

A minőségbiztosítás épüljön meglévő struktúrákra, ne legyen költséges, és az egészségügy szereplői lehetőleg vegyenek részt a tanúsításban!



A minőségfejlesztés az egészségügyi dolgozók alapképzésébe, az orvosok esetében az államvizsgába épüljön be!

1994: Megtörtént 5 amerikai standard magyarra fordítása, ezek véleményezése és értékelése. Véleményünk ezekről: kellően átgondoltak, észszerű célkitűzések mentén készült standardok. Ezen standardok próba-akkreditációja magyarországi kórházakban is megtörtént. 1997: Az új Egészségügyi Törvény a kórházakat minőségügyi-rendszer kialakítására kötelezte.

54

1998: A Kórházszövetség X. kongresszusán tárgyalta meg egy kérdőíves felmérés eredményét. A kórházak felkészültsége, lehetőségei, elvárásai, javaslatai a minőségfejlesztés tekintetében. E kérdésekre a kórházaink 63 %-a válaszolt. A válaszokból levont következtetések a kórházak összefogásával kisebb költségekkel lehetne megteremteni a minőségügyi rendszereiket, s lennének képesek a tanúsításra felkészülni. 1998-ban ez szükségszerűségként is felmerült. 1999: Az OEP Minőségügyi Csoportjával együtt többféle adatszolgáltatás ellenőrzésben volt a Szövetségnek része. Az EVIT X. konferenciáján –kérések alapján – a minőségügyi oktatás volt a fő téma: 

Az MKSZ-nek a minőségügyi rendszerfejlesztésben, az Egészségügyi Minisztérium biztosította jogi és financiális feltételek között aktív feladata van, és kell, hogy a jövőben is legyen.

 Fontos, hogy az MKSZ az EOQ MNMB Egészségügyi Szakbizottságában képviseltesse magát. 2000: A Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ és az MKSZ együttműködési megállapodást írt alá márciusban. A megállapodás célja, hogy az MKSZ működjön közre és adjon támogatást az Egyetem Menedzserképző Központjának minőségügyre vonatkozó, az Egészségügyi Minisztérium által meghatározott és támogatott feladatainak megvalósításában. 2001: Az Egészségügyi Menedzserképző Központ az MKSZ-szel együttműködve lefordította a nemzetközi akkreditációs standardokat. Szakbizottságunk is megkapta véleményezésre a standardokat. A véleményezés célja annak eldöntése, hogy  a standardok alkalmazhatóak-e a hazai kórházi ellátásban,

 javasolhatóak-e egy kórházi akkreditációs rendszer alapjaként. 55

Mindkét kérdésre igen volt a válasz. Ezen standardokat jelenleg 10 kórházban alkalmazzák Magyarországon kísérletképpen. Az egészségügyi intézmények hatékonyabb gazdálkodása, az elvárható legjobb szakmai munka végzése, valamint az indokolt igényeken alapuló humán erőforrás felhasználása érdekében akkreditációs standardok bevezetése indokolt. Ennek érdekében akkreditálást végző szervezet kialakítására a MKSZ-t kéri fel az Egészségügyi Miniszter. Az Egészségügyi Minisztérium szerződést kötött az MKSZ-szel, hogy hozzon létre egy tanúsító szervezetet, amely a kórházak akkreditációs standardok szerinti tanúsítását végezné. A MOK közreműködik ebben a munkában, ugyanakkor létrehozza a Magyar Akkreditációs Testület Szakmai Bizottságát (SZAB), amely a tanúsító szervezetek akkreditációját végezné. A két testület lényegileg elkülönül egymástól, és összeférhetetlenség miatt nem lehetnek közös tagjai. A tanúsítási felülvizsgálatot végző auditorok képzését az Egészségügyi Menedzserképző Központ akkreditált képzés keretében fogja végezni.

56

Prof. Dr. Horváth Andrea: Minőségfejlesztés és akkreditálás az orvosi laboratóriumokban

Előadásomban az alábbi kérdésköröket szeretném felvázolni: •

Van-e szükség, és miért, az orvosi laboratóriumok akkreditálására?

•

Mi is az akkreditálás?

•

Melyek az akkreditálás fő elemei és

•

hogyan valósíthatók meg Magyarországon?

A szakmai színvonal és az egészségügyi ellátás minőségének és hatékonyságának biztosítása, valamint a betegek érdekeinek felelősséggel történő képviselete a diagnosztikai szakmák számára komoly kihívást jelent, különösen egy olyan szakmapolitikai környezetben és egészségügyi rendszerben, melynek szervezettsége, szabályzói, finanszírozása koncepcionálisan és szervezetileg is komoly reformokra szorul. Az orvosi laboratóriumok minőségi tevékenységét számos tényező befolyásolja, melyek összefüggésbe hozhatók a laboratóriumi menedzsment, a képzés – továbbképzés és a finanszírozás megannyi megoldásra váró problémájával. Ezek közül – az idő rövidsége miatt – kiemelném a finanszírozás és a torz ösztönzőrendszer szerepét, melynek hatása még hosszútávra gátat vethet a laboratóriumok minőségi fejlődésének és hatékony működésének. A hazánkban alkalmazott „teljesítményfinanszírozás” alapvető hiányossága, hogy valójában nem a jó értelemben vett teljesítményt (outcome, vagy érték alapú szolgáltatást), hanem a tevékenységet finanszírozza, melynek következtében erős ösztönzést jelent a tevékenységek – legyen az indokolt vagy indokolatlan – mennyiségének (output) fokozására. Így nem meglepő, hogy a szabályozatlan output finanszírozás következtében olyan ellátási szinteken is 57

folynak sokszor szakmailag indokolatlan, elsősorban klinikai kémiai, és molekuláris diagnosztikai vizsgálatok, melyek végzéséhez szükséges szakmai kompetenciák, valamint a vizsgálatok preanalitikai, analitikai és postanalitikai minőségbiztosításának feltételei nem adottak. Mindazontúl, a felfokozott diagnosztikai tevékenység és kiadásai gyakran nincsenek arányban a klinikai ellátás eredményességével, melyre a kormányzat további forrásmegvonással és kapacitáscsökkentéssel reagál. Magyarországon a klinikai laboratóriumi szolgáltatásban mintegy 420-430 klinikai kémiai és mikrobiológiai laboratórium vesz részt. Az orvosi laboratóriumok számának gyarapodásával relatív szakember hiány alakult ki 1999ben a klinikai laboratóriumi ellátásban a teljesített vizsgálatok száma 126127 millió között volt, mely 12 milliárd NP-nak, és kb. 17 milliárd Ft kiadásnak felel meg. Az extrém fragmentálódást jól jelzi, hogy egy laboratórium átlagosan 20-25.000 lakost lát csak el, és a laboratóriumok által végzett éves vizsgálati szám mediánja csak 110.000. De nézzük, hogy miként áll ez összefüggésben a laboratóriumok minőségi teljesítményével? A külső minőség-ellenőrzés tapasztalatai hazánkban is azt mutatják, hogy minél kisebb egy laboratórium, annál nagyobb az analitikai hibák aránya. Ha ezt az adatot összevetjük azzal, hogy a magyar laboratóriumok vizsgálati száma 110.000 körül mozog, akkor komolyan elgondolkodtató, hogy mennyire megbízható ma a laboratóriumi analitikai tevékenység országos viszonylatban, és akkor még nem is beszéltünk a minőségügy szempontjából kiemelt fontosságú pre- és posztanalitikai tevékenységről. Mindezek alapján azt gondolom nem kérdéses, hogy a laboratóriumi teljes körű minőségbiztosítás és minőségfejlesztés, illetve annak külső értékelése elsőszámú szakmai feladataink közé kell hogy tartozzon. 58

Az egészségügyben a minőségbiztosítás fontosságát a kormányzat is felismerte és 1995 óta folyamatosan születnek az egészségügy minőségbiztosítási rendszerének kiépítését célzó törvények és rendeletek. A laboratóriumi medicina szempontjából kiemelkedő fontosságú az 1996. évi minimumfeltételekről szóló rendelet, mely a minőségügyi dokumentációt és oktatást is szabályozza. Közismert, hogy 1998 óta a minőségi könyv megléte a szakmai minimumfeltételek része. Kiadás előtt áll az egészségügyi szolgáltatók belső minőségügyi rendszeréről és megfelelőség-tanúsításáról szóló rendelet, mely elismeri az 1995. évi törvény szerint, a NAT által végzett laboratóriumi akkreditációt az egészségügyben. A megjelenés előtt álló EüM. Rendelet a minőségügyi rendszer külső értékelését 4 fő csoportra osztja. Kötelező jellegű az ÁNTSZ által végzett és felügyelt hatósági engedélyezés és szakfelügyeleti rendszer, utóbbi az OLI-val együttműködésben zajlott. A másik két csoport önkéntes. A megfelelőség-tanúsítás két változata terjedt el eddig: egyik az ISO szerinti kórház-tanúsítás, mely azonban hangsúlyozom, hogy nemzetközileg sem elfogadott a laboratórium minőségügyi tevékenységének értékelésére. A másik - Endrőczi professzor kitartó szakmai elkötelezettségének köszönhetően - az OLI által végzett audit tevékenység, mely eddig kb 130 laboratórium inspekcióját eredményezte és komolyan hozzájárult a laboratóriumok minőségi színvonalának javulásához. Önkéntes laboratóriumi akkreditációra eddig még nem volt példa Magyarországon, de az IFCC, WASPaLM és az EC4 ajánlásainak, valamint a várható hazai elvárásoknak megfelelően a rendszer kiépítése folyamatban van, és előadásom hátralevő részében erre szeretnék kitérni. Mi is az akkreditálás? Az akkreditálás külső audit, melynek feladata azt vizsgálni és igazolni, hogy egy klinikai laboratórium a független szakmai akkreditáló szervezet által meghatározott működési standardoknak megfelelően 59

képes magas minőségű szolgáltatást nyújtani. Az akkreditálás elsődleges célja a laboratóriumi munka minőségének javítása, önkéntes részvétel, szakmai “peer review”, képzés és szakmai követelményeknek való megfelelés révén. A minőségjavításon túl az akkreditálás egyéb szakmai érdekeket is szolgál: •

teljes körű, a pre- és posztanalitikai tevékenységre és a minőségirányításra is kiterjedő szakmai önreguláció,

•

szakmai kompetencia igazolása, mint a finanszírozási szerződéskötések egyik várható feltétele,

•

szakmai megfelelőség igazolása ipari együttműködési (pl. kliniko-farmakológiai) szerződések kötéséhez.

Az akkreditálás nemzetközi alapelvei, hogy az akkreditálás •

önkéntes,

•

független a kormánytól és biztosítótól,

•

az akkreditáció és az akkreditálási standardok kidolgozása a szakma feladata és felügyelete alá tartozik,

•

a standardoknak való megfelelést szakmai peer review csoportok végzik, és nem egy külső harmadik fél,

•

az akkreditálás elsődleges célja – hangsúlyozom – a minőségfejlesztés, képzés és folyamatos továbbképzés,

•

végezetül, az akkreditáló testület nem profit orientált.

Mi a különbség az akkreditálás és tanúsítás között? Az akkreditálás során egy államilag létrehozott, nem nyereség-orientált köztestület a szakma bevonásával formálisan igazolja, hogy a szervezet kompetens specifikus feladatainak ellátására.

60

A tanúsítást egy külső harmadik fél - általában nyereségérdekelt cég - végzi, és igazolja, hogy az előállított termék, folymat, vagy szolgáltatás specifikus előírásoknak megfelel. Ilyenek a jól ismert kórháztanúsítások… A laboratórium akkreditálás 3 fő eleme: •

az akkreditáló szervezet, mely törvényileg megszabott kizárólagos jogkörrel végzi az akkreditálási eljárást, kidolgozza az akkreditálási standardokat és jogosult az akkreditált status odaítélésére.

•

Az akkreditálási standardok olyan nemzetközi szabványokon alapuló szakmai előírások, melyeknek való megfelelőség az akkreditáció feltétele, és végezetül a

•

A minősítők, egy olyan speciálisan képzett szakmai peer review csoport, mely a standardoknak való megfelelőséget ellenőrzi.

Milyen akkreditáló szervezeteket ismerünk és mi azok feladata? Nemzetközi példák azt igazolják, hogy a legtöbb ország a magyar Nemzeti Akkreditáló Testülethez (NAT) hasonló orvosi laboratóriumi akkreditáló szervvel rendelkezik, melyek többsége a releváns szakmai kollégiumokkal együttműködve végzi akkreditálási tevékenységét. Legtöbb országban az akkreditálás önkéntes, kivéve Ausztráliát, ahol kötelező, és Nagy-Britanniát, ahol a citológia területén ugyancsak kötelező az akkreditálás. A nemzeti akkreditáló szervezetektől független önálló testületek akkreditálnak az USA-ban, és Németországban. Nagy-Britanniában és Hollandiában kettős rendszer van, de a briteknél megindult a CPA és a UKAS együttműködése, mely a CPA nemzeti programként való elismerését eredményezheti. Hazánkban az 1995. évi 29. Törvény felhatalmazása alapján a NAT a Magyar Köztársaság nemzeti akkreditáló szervezete és nem nyereségérdekelt 61

köztestületként kizárólagos jogkörrel akkreditálhat vizsgáló, és kalibráló laboratóriumokat, termék és minőségügyi rendszert tanúsító szervezeteket, stb. A NAT akkreditálási tevékenységét Szakmai Akkreditáló Bizottságok (SZAB) segítségével végzi, melynek tagjai az adott szakterület ismert szakemberei. A NAT az akkreditáltság odaítéléséről a SZAB javaslata alapján dönt. A NAT-ban összesen 10, ezen belül két egészségügyi ágazathoz tartozó SZAB működik. 2000. novemberében alakult a IX. sz. Orvosi Diagnosztikai Laboratóriumi SZAB (ODL-SZAB), melynek fő feladata az in vitro orvosi diagnosztikai laboratóriumok akkreditálása. A törvény adta lehetőségekre és a laboratóriumi szakmák minőségügy terén elért eredményeire támaszkodva a IX. sz. ODL-SZAB a különböző szakterületeket átfogó, multidiszciplináris munkacsoport, mely magába foglalja a tágabb értelemben vett laboratóriumi medicina és immunológia, a mikrobiológia, patológia és a vérellátás/transzfuziológia tevékenységi körét. Az Orvosi Diagnosztikai Laboratóriumi SZAB legfontosabb feadatai: •

az akkreditáltságra, annak felfüggesztésére, és visszavonására vonatkozó specifikus szakmai szabályok, akkreditálási standardok kidolgozása,

•

orvosi diagnosztikai laboratóriumok és jártassági programok multidiszciplináris akkreditálása,

•

az akkreditált szervezetek időszakos felülvizsgálata,

•

az akkreditálási eljárásokba bevonandó minősítőkkel és szakértőkkel szemben támasztott követelmények kidolgozása,

•

az akkreditálási eljárásokba bevont minősítők kijelölése, képzése és értékelése,

62

•

határozat az akkreditáltság odaítéléséről, felfüggesztéséről és visszavonásáról.

A NAT égisze alatt működő multidiszciplináris orvosi diagnosztikai SZAB szoros kapcsolatot tart fenn az Egészségügyi Minisztérium, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, a Magyar Orvosi Kamara képviselőivel, és a releváns Szakmai Kollégiumok minőségügyi és akkreditálási bizottságaival. Nézzük az akkreditálás második elemét: Milyen akkreditálási standardoknak megfelelően akkreditáljunk? A laboratóriumok akkreditálása nemzetközileg elfogadott szabványok szerint történik. Számos nemzetközi szabvány és ajánlás létezik, melyek általános minőségügyi elvárásokat fogalmaznak meg, azaz nem specifikusak az orvosi laboratóriumokra. Az ún. minőségügyi/minőségirányítási rendszer szabványok közül kiemelendő az ISO 9001:1994 és ISO 9002:1994, majd az azt helyettesítő ISO 9000:2000 és ISO 9001:2001, míg az általános laboratóriumi szabványok közül az EN 45001 és EN 45002, az ISO Guide 25 és az ISO/IEC 17025:1999 szabvány. (NB: A laboratóriumok minőségügyi kézikönyvének kidolgozására javasolt, 1996-ban kiadott hazai modell az MSZ EN 45001, MSZ EN 45002 és az ISO Guide 25 szabványokon alapult.) Jelentős előrelépés volt 1997-ben az orvosi laboratóriumokra specifikus EC4 (European Communities Confederation of Clinical Chemistry) esszenciális kritériumok, majd a laboratóriumi informatikai rendszerre és a betegágy melletti tesztelésre is kiterjedő kiegészítő kritériumok megjelenése. Az EC4 kritériumok nem szabványok, de mint szakmai ajánlások jelentősen támogatták egy új szabvány, az ISO 15189 „Minőségmenedzsment az Orvosi Laboratóriumokban” című szakmaspecifikus követelmény rendszer kidolgozását.

63

Az orvosi diagnosztikai laboratóriumok akkreditálási követelményeinek meghatározása során a különböző akkreditáló szervezetek mozgástere meglehetősen korlátozott. Jelenleg egyetlen nemzetközileg elfogadott, az ISO/IEC 17025:1999 „A vizsgáló és kalibráló laboratóriumok felkészültségének általános követelményei” című szabvány alkalmazható az orvosi diagnosztikai laboratóriumokra, ezért ez a magyar laboratóriumok akkreditálásának alapkövetelménye. Az ISO/IEC 17025:1999 orvosi laboratóriumi szakemberek számára történő értelmezése során két fő problémával találkoztunk: • az elsősorban ipari laboratóriumok számára készült, általános követelmé-

nyeket megfogalmazó szabvány formailag és tartalmilag nem az orvosi laboratóriumok nyelvén íródott és ezért orvosi laboratóriumi szakemberek számára nem elhanyagolható értelmezési problémákat jelent; • a szabvány alfejezeteinek sorrendje nem azonos az orvosi diagnosztikai

laboratóriumok szokványos munkafolyamatával, azaz nem az orvosi diagnosztika logikáját tükrözi. Az ISO/IEC 17025:1999 szabvány B melléklete azonban lehetőséget ad a standardok szakmaspecifikus értelmezésére, és a szabvány orvosi laboratóriumokra való adaptálását megkönnyítő alkalmazási magyarázatok kiadására. Az ISO/IEC 17025:1999 szabvány követelményeihez a NAT IX.sz. Orvosi Diagnosztikai Laboratóriumi Szakmai Akkreditáló Bizottsága által fűzött „szakmaspecifikus alkalmazási magyarázatok” azzal a szándékkal készültek, hogy a szabvány általánosan megfogalmazott követelményeinek orvosi diagnosztikai laboratóriumokban való alkalmazására egységes értelmezést adjanak. Munkánk során a szakmaspecifikus alkalmazási magyarázatokat egyéb nemzetközi követelményekkel, elő-szabványokkal és ajánlásokkal harmonizáltuk. Az alkalmazási magyarázatokba irányelvként beépítettük a készülő ISO/FDIS 15189:2000 elő-szabvány, 64

valamint a Brit Klinikai Pathologiai Akkreditálási szervezet (CPA [UK] Ltd) akkreditálási standardok és az EC4 ajánlások azon elemeit, melyek hozzájárulnak az ISO/IEC 17025:1999 általánosan megfogalmazott követelményeinek orvosi laboratóriumokra való adaptálásához. Az ISO/IEC 17025:1999 követelményeinek értelmezésekor a fenti forrásokon kívül a IX.sz. ODL-SZAB és a releváns Szakmai Kollégiumok, Országos Intézetek, a MOK, az Egészségügyi Minisztérium és az OEP képviselőinek szakértelmére és hazai tapasztalatára is támaszkodtunk. A szakmaspecifikus alkalmazási magyarázatok összeállításánál ügyeltünk a jelenleg érvényes hazai jogszabályoknak való megfelelésre is, bár munkánk során számos, jelenleg még szabályozásra váró problémát is feltártunk. Fontos nemzetközi szempont, hogy a laboratóriumokra vonatkozó ISO standardoknak mindig összhangban kell lenni az érvényben levő minőségügyi rendszer szabványokkal, esetünkben az ISO 9000 szabványcsaláddal. Ezért a NAT ISO/IEC 17025:1999-hez fűzött alkalmazási magyarázatait úgy állítottuk össze, hogy azok az ISO 9001:2000 minőségügyi rendszer szabványban alkalmazott folyamatmodellt kövessék. A laboratórium munkafolyamatait is jól leképező modell átrendezi az ISO/IEC 17025:1999 szabvány követelményeinek sorrendjét. Az átrendezés célja, hogy a folyamat jobban értelmezhetővé váljon az orvosi diagnosztikai laboratóriumokban dolgozók számára, és dinamikusabban kövesse a jelenleg érvényben levő, folyamat- és vevő-centrikus ISO 9001:2000 minőségirányítási szemléletét. Nézzük az akkreditálás harmadik elemét: Kik lehetnek minősítők és mi a feladatuk?

65

A NAT az akkreditálási és felülvizsgálati eljárásokat külső minősítők és szakértők bevonásával végzi. A minősítők nyilvános pályázat útján jelentkezhetnek, és az elbírálás alapja a SZAB által kialakított és az Akkreditálási Tanács által jóváhagyott minősítői szakmai követelményrendszer, melynek való megfelelést vizsgával kell igazolni. A minősítőkkel szemben alapvető elvárás a szakmai felkészültség, minőségügyi alapismeretek, elfogulatlanság, pártatlanság és objektív ítélőképesség. A minősítőket az akkreditálási eljárás során a SZAB jelöli ki. Amennyiben a kérelmező laboratórium – pl. összeférhetetlenség miatt – nem ért egyet a minősítő személyével, kifogását írásban jelezheti a NAT felé, amely köteles gondoskodni más személy kijelöléséről. A minősítők feladata a kérelmező laboratórium felkészültségének megítélése és javaslattétel az akkreditálhatóságra. A NAT szabályai szerinti akkreditálási eljárás főbb lépéseit és szempontjait az alábbiakban foglaljuk össze. • A laboratórium akkreditálás önkéntes.

• A laboratórium a NAT akkreditálási egységcsomagjának útmutatásai sze-

rint akkreditálási kérelmet nyújt be. Az akkreditálási kérelemben fel kell tüntetni valamennyi akkreditálandó vizsgálatot és eljárást. Amennyiben a laboratórium csak résztevékenységeket, illetve bizonyos vizsgálatokat kíván akkreditáltatni, akkor a kérelem részlegesen is benyújtható. Az akkreditálás tehát a kérelemben meghatározott vizsgálati körre vonatkozik.

• Az akkreditálási kérelemhez a laboratórium minőségirányítási kéziköny-

vét csatolja. Sikeres akkreditálás érdekében a laboratórium minőségirányítási rendszerének és kézikönyvének összhangban kell lenni az 66

ISO/IEC 17025:2001 szabvány és a NAT alkalmazási követelményeivel – annál többet tartalmazhat, de kevesebbet nem.

•

Az akkreditálási kérelem elfogadása után a NAT ODL-SZAB kijelöli a minősítő csoport tagjait. A minősítő csoport létszáma és összetétele a laboratórium méretétől és profiljától függ. A minősítő csoport tagjainak névsoráról a NAT tájékoztatja a laboratóriumot. A minősítő csoport tagjai áttanulmányozzák a laboratórium akkreditálási kérelmét és minőségirányítási kézikönyvét.

•

A laboratóriumvezetővel egyeztetett időpontban a minősítő csoport helyszíni szemlét tart. A NAT akkreditálási követelményei – azaz az MSZ EN ISO/IEC 17025:2001 és a SZAB által kidolgozott alkalmazási magyarázatok [20] – képezik az ellenőrzés alapját. A minősítők a követelményeknek való megfelelést ellenőrzik, az ellenőrzés főbb eredményeit a helyszínen a laboratórium vezetővel megbeszélik, és észrevételeikről jelentést készítenek. A jelentést az ODL-SZAB a minősítők bevonásával értékeli.

•

Hiányosságok feltárása esetén a laboratórium lehetőséget kap arra, hogy a hibákat korrigálja. A hiányosságok mértékétől függ a javító intézkedések végrehajtására megszabott idő. Ezt követően a minősítő csoport felméri a javító intézkedések eredményét, majd azok fényében javaslatot tesz a SZAB felé a laboratórium akkreditálhatóságára.

•

A laboratórium akkreditálásáról a SZAB dönt. Az akkreditálási határozatot, és – pozitív döntés esetén – az akkreditálási okiratot a NAT adja ki. Az akkreditálás alapkövetelménye az MSZ EN ISO/IEC 17025:2001, így az akkreditálási okiraton ez szerepel.

• A laboratórium három évre nyeri el az akkreditált státuszt, melyet éven-

kénti felülvizsgálat során kell megerősíteni.

67

Fontos kihangsúlyozni, hogy az akkreditálás egyben tanulási folyamat, melynek célja a laboratóriumi szolgáltatások minőségének javítása. Az akkreditálás során nyert tapasztalatokat a rendszer javítása és az akkreditálási követelmények továbbfejlesztése érdekében a NAT folyamatosan felhasználja. Az in vitro laboratóriumi diagnosztikai szakmák szerte a világban és hazánkban is élenjárnak a minőségbiztosítás, minőség-ellenőrzés terén. Ezen erősségekre és hagyományokra támaszkodva, a szakmai színvonal és a betegellátás eredményességének javítása, és ezáltal szakmánk presztízsének megőrzése, valamint szakmapolitikai tárgyalási pozícióink erősítése érdekében is elengedhetetlen, hogy az Európai Unióhoz való csatlakozásunk küszöbén proaktívan készüljünk a kor kihívásaira. Meggyőződésünk, hogy a laboratóriumok akkreditálásának magyarországi bevezetése ezen szakmai és etikai kihívások egyike.

68

Prof. Dr. Réthelyi Miklós, Nagyné Tarr Judit: A szakbizottság szerepe az egészségügyi minőségfejlesztésben A szervezet non-profit, nem szakmai szervezet, hanem egy közhasznú társaság egyik szakmai bizottsága. A bizottság egyik fő feladata a partnerközpontúság biztosítása, jogállástól függetlenül bárkit várnak a bizottságba, aki szeretne megismerkedni a minőségfejlesztéssel, a minőség ügyével és szeretnék ezt továbbvinni, bemutatni a jelenlegi elképzeléseket. Egy másik fontos feladat a szakmai tapasztalatcserék szervezése ezen szervezeteknél, ahol hitelesen be tudnak mutatkozni a szervezeti képviselők, illetve az Európai Minőséghét című rendezvény keretein belül az európai és nemzetközi eredményeket, különböző megvalósult minőségfejlesztési irányzatokat, modelleket próbáljuk meg bemutatni. Az Egészségügyi Szakbizottság szorosan együttműködik az ISO 9000 fórummal. Ezen belül 1999-ben lett megalakítva az Egészségügyi és Szociális Ágazat. Az ágazat fő feladata a gyakorlat-orientáltság, a minőségi gondolkodás bemutatása. 1990-től sok minőség-célú szakmai szerveződés jött létre. Ezek problémája, hogy mindegyik szerveződés más irányban gondolkodik, más-más elképzelései voltak, és nem volt kommunikáció, vagyis harmonizáció közöttük. Az Egészségügyi Szakbizottság ezt a harmonizációt határozta el. Tehát fontos az együttműködés a szakmai-, a társadalmi szervezetekkel és a tagsággal. Olyan szakmai bizottság létrehozása szükséges, ahol a tagság ténylegesen elmondja véleményét, ténylegesen kifejezi elvárásait.

69

Prof. Dr. Ádány Róza: A népegészségügyi szakemberképzés európai akkreditációjának tervezete Az oktatás színvonalának javítása olyan mértékben befolyásolja a népesség egészségi állapotát, mint a gazdasági növekedés, mint a GDP növekedése. Az oktatás olyan fontos területe az egészségügyi ellátásnak, az egészségügyi szolgáltatásoknak, amely egyszerűen megkerülhetetlen. Az ország lakosságának egészségi állapotában az egészségügyi ellátás színvonala mintegy 15-20 % -ban meghatározó tényező. Az életvezetés, az életstílus, a napi problémák menedzselésére való képesség és az ehhez nyújtott népegészségügyi szolgáltatások meghatározó mértékben járulnak hozzá a lakosság egészségi állapotához. A népegészségügyi oktatás színvonala, minősége az egyik legmeghatározóbb tényező az egészségügyi szolgáltatások minőségének meghatározásában. Az Európai Népegészségügyi Iskolák szövetsége az európai akkreditáció megvalósítását számos felismerésre építette. A DEOEC Népegészségügyi Iskolája a következő 2-3 félévben a szövetség célországaként szerepel. Az iskola a magyar akkreditációs eljárások lefolytatása után európai akkreditációt kíván szerezni, az EU színvonalának megfelelően. Az európai népegészségügyi képzés struktúrája, kialakulása, átrendeződése az elmúlt évtizedekben sajátos felismerések eredménye. A XX. század harmadik harmadában egyértelműen kialakult a szakorvos-értékszemlélet lecserélődése a szakember-értékszemléletre. Ma a posztgraduális népegészségügyi képzés gyakorlata egyértelműen elfogadott, amely jelenleg 120 helyen folyik Európában. A népegészségügyi szakemberképzés graduális szinten szerveződik.  Graduális szint: • természettudományok • társadalomtudományok • élettudományok 70

• népegészségügyi szakemberképzés  Posztgraduális szint: • szakorvosképzés rendszere: • alapszakvizsga • ráépített szakvizsgák  Ph.D. képzés  Posztgraduális szakirányú képzés

• Népegészségügyi • Környezet-egészségügyi • Minőségbiztosítási • Egészségfejlesztési • Epidemiológiai

A népegészségügyi szakemberképzés európai modellje Graduális képzési szint Természettudományok

Társadalomtudományok

Élettudományok (orvos- és egészségtudományok)

Népegészségügyi szakemberképzés

Posztgraduális képzési szint Szakorvosképzés rendszere • alapszakvizsga • ráépített szakvizsgák

Ph.D. képzés

71

Posztgraduális szakirányú képzés • népegészségügyi • környezetegészségügyi • minőségbiztosítási • egészségfejlesztési • epidemiológiai

Posztgraduális népegészségügyi képzési kimenetek • népegészségügyi • környezet-egészségügyi • környezet-epidemiológiai • epidemiológiai (általános fertőző betegségek, genetikai) • foglalkozás-egészségügyi • táplálkozás-egészségügyi • egészségfejlesztési Különféle akkreditációs testületek minősítik Európa különböző országaiban részben a képzési programokat, részben az intézményeket. Vagy az egyiket vagy a másikat, a kettő között egy kicsi átfedés van, ami a magyar bizottság esetében is megvalósult.

Akkreditációs testületek Európai országokban Oktatási Minisztérium Nemzeti Akkreditációs Bizottság

INTÉZMÉNYEK AKKREDITÁCIÓJA

KÉPZÉSI PROGRAMOK AKKREDITÁCIÓJA

72

Itt az intézmények akkreditációját és a képzési programok akkreditációját is végzik. Általában az oktatási minisztériumok felügyelete alatt nemzeti akkreditációs bizottság működik, ez alól jelentős kivételt a Kelet-Közép európai régió képez. Ezekben az országokban az Egészségügyi Minisztérium vagy valamelyik szaktárca felügyeli az akkreditáció folyamatát. Az USA-ban több variációban működnek akkreditációs testületek:

Akkreditációs testületek USA-ban - állami (vagy intézményi) akkreditáló testületek oktatási intézmények akkreditálására - professzionális/specializálódott akkreditáló testületek iskolák és programok akkreditálására

A népegészségügyi képzés eurokonformizációjának szükségességét indokló tényezők: I. Az európai országokon belül a szakemberek mobilitása, ha lassan is, de egyre kifejezettebben működik.

73

II. A népegészségügy területén a professzionalizációs szint alacsony. III. A távoktatás egyre elterjedtebbé válása. IV. A legtöbb nemzeti akkreditációs testület képzőhelyeket akkreditál. Az európai szintű akkreditációs eljárás kidolgozásának lépéseit a következő ábra szemlélteti:

AZ EURÓPAI SZINTŰ AKKREDITÁCIÓS ELJÁRÁS KIDOLGOZÁSÁNAK LÉPÉSEI 1992: Az ASPHER-GA döntése a rendszer szükségességéről 1993-94: WHO-EURO: PEER (Public Health Education European Review) 1996-: EMEPH (EMPH) - EU 1997-től: külső szakértők bevonásával az akkreditáció szempontrendszerének kidolgozása 2000-: FM-project 2001: ASPHER-PEER: felkészítés az akkreditációra ASPHER-től független akkreditációs testület: EUPHA-(IPHA)-(UEMS) közös Board-ja

A képzési programokat akkreditáló speciális testületek Európában, Észak–Amerikában azon az elven szerveződnek, hogy a szakmai szervezetek és az akadémiai szervezetek közös vállalkozásaként jönnek létre. Az akkreditációs testületeket a következő ábra ismerteti.

74

A KÉPZÉSI PROGRAMOK AKKREDITÁCIÓJÁRA SPECIALIZÁLÓDOTT TESTÜLETEK SZERVEZŐDÉSE

Szakmai szervezetek EUPHA-UEMS APHA ACHE UEMS EFMD

Akadémiai szervezetek ? CEPH ACEHSA EBAC EQUIS

ASPHER ASPH (USA) AUPHA (USA) EACCME (EU) EQUAL (EU)

Az akkreditációnak vannak negatívumai és pozitívumai. Az akkreditáció negatívumai: • költséges • az elvárásokat a minimum szintjén fogalmazza meg, nem igazolja a kiválósá-

got • intézményi ellenérzések • nem hatékony a gyenge minőségű képzés ellen • lassú folyamat Az akkreditáció pozitívumai: • minőségbiztosítás, minőségfejlesztés leghatékonyabb módja • hitelességet biztosít • forrásokhoz való hozzájutást segíti • az egész szakterület fejlesztéséhez hozzájárul • „fogyasztóvédelem” szolgálata 75

• kredit-transzfer lehetősége • a minőségbiztosítási kontinuitást biztosítja • a képzőhely külső, belső elfogadottságának mértékét növeli Az ASPHER által kidolgozott akkreditációs rendszer gyökerei:

Az ASPHER által kidolgozott akkreditációs rendszer gyökerei I.

EQUAL-EQUIS European Quality Link (1996) (Minőségbiztosítási és Akkreditációs Testületek Európai Egyesülete a Menedzser-képzés területén)

Dynamic Model for Quality Development European Quality Improvement System 1997 (European Foundation for Management Development)

Az ASPHER javaslata kétlépcsős minőségbiztosítási és akkreditációs rendszerre: I. Minőségellenőrzési eljárás (Quality review process) 1. PEER-re pályázat benyújtása 2. ASPHER PEER Cmttee kijelölése 3. önértékelés 4. PEER vizit és jelentés 5. intézményi válasz és végső jelentés 6. intézményi akcióprogram eljuttatása a PEER Cmttee-hez

76

II. Ezt a folyamatot követi a 2. lépés, amely gyakorlatilag az akkreditáció folyamata: 1. Akkreditációra pályázat benyújtása 2. Akkreditációs szakértői bizottság kijelölése 3. Akkreditációs vizit 4. Akkreditációs szakértői bizottság javaslata a testülethez 5. Döntés: - Full (elfogadás 5 évre) -

Provisional (ideiglenes)

- Refused (visszautasítás) 6. Reguláris jelentések az akkreditációs testületnek

Az ASPHER által kidolgozott akkreditációs rendszer gyökerei II. ISO (International Organization for Standardization) ISO 10015 (1999) (quality management-guidelines for training)

ISO 10011 (auditing of quality systems) - az audit kivitelezése - az auditorokkal szemben támasztott elvárások - az auditáló programok menedzsmentje Az akkreditáló szervezetek akkreditálása

Várható költség: 39.000-54.000 EURO (az eljárás várható költsége)

77

Dr. Vokó Zoltán: Egészségügyi indikátorok az Európai Unióban A Közösségi Egészségindikátorok Létrehozása Projekt az Unió Egészségmonitorozási Programjának az egyik eleme. Maga az Egészségmonitorozási Program az EU első népegészségügyi akcióprogramjának része. Ahhoz, hogy a programok, projektek jelentőségét fel tudjuk mérni, ismernünk kell, hogy napjainkban egészség mely területeire mire terjed ki az EU kompetenciája az. Az egészség az Unió joganyagában • Maastrichti szerződés 1993 (A szerződés óta az EU-ban a népegészségügy közösségi ügy lett) • a lakosság egészségének javítása, a betegségek megelőzése közös ügy (129. majd 152. cikkely) •

megteremteni a jogi alapját az EU egészségpolitikájának

•

a többi közösségi politika is „kénytelen” figyelembe venni az egészségre kifejtett hatást

• az egészségügyi ellátórendszer a tagállamok felelőssége

T ARTALOM Az egészség az EU joganyagában Az EU Népegészségügyi programja Az EU Egészségmonitorozási programja Közösségi egészségindikátor fejlesztési projekt 78

DE OEC Népegészségügyi Iskola

2

Mindezekkel összhangban indította el az EU az első népegészségügyi programját, amely 5 évet ölelt fel, és nyolc cselekvési programot tartalmazott. A Népegészségügyi Program cselekvési területei (1997-2001) • egészségfejlesztés • egészségmonitorozás • AIDS, egyéb fertőző betegségek • daganatos betegségek • ritka betegségek • baleset megelőzés • környezetszennyezéssel kapcsolatos betegségek • kábítószer fogyasztás Ugyan a tagállamok szintjén ma különböző fejlettségi szinten működnek egészségmonitorozó rendszerek, ezek mind elemeikben, mind módszereikben igen sokszínűek, így sok esetben nem teszik lehetővé, hogy az Európai Közösség szintjén összehasonlítható egészségindikátorokkal rendelkezzenek. Az Egészségmonitorozási Program célja ”Konzisztens, állandó koherens közösségi egészségmonitorozási rendszer kialakítása”, amely lehetővé teszi: − a lakosság egészségének és meghatározó tényezőinek mérését, − segíti a közösségi programok tervezését, monitorozását és értékelését, − a tagállamoknak megfelelő információt nyújt a nemzeti egészségpolitikák

összehasonlítására és fejlesztésére.

79

A program 3 pillérből áll: A. közösségi egészségindikátorok kialakítása B. a közösségre kiterjedő hálózat kialakítása egészségadatok cseréjére és továb-

bítására (EUPHIN-HIEMS) C. módszertani fejlesztés és egészségadatok feldolgozásának és jelentésének területén A befejeződött és a jelenleg folyamatban lévő projektek döntő része az első pillér alá tartozik. 1997 és 2000 között 32 projektet indítottak el.

E GÉSZSÉGMON ITOROZÁSI PROJEKTEK alkohol

perinatális egészség

táplálkozás

gyermekek egészsége

testmozgás

lelki egészség

morbiditás

humán erőforrás

mortalitás

egészségkockázat

eü. ellátás

regionális indikátorok DE OEC Népegészségügyi Iskola

80

háziorvosi őrposztok egészségfelmérések várható egészség közösségi indikátorok 7

A Közösségi Egészségindikátorok Létrehozása (ECHI) Projekt Résztvevők • EK és EFTA tagállamok • OECD • WHO • DG SANCO •

Magyarország

A projekt eredményeképpen készült egy javaslat európai egészségindikátorokról a Bizottság számára. Az eredmények hasznosítása • útmutató a népegészségügyi jelentések szerkesztéséhez, • az EUPHIN-HIEMS rendszer tartalmának meghatározása, •

a hiányok meghatározásával támogatja az egyéb monitorozási projekteket, a kutatást, fejlesztést.

Az ECHI PROJEKT lépései •

explicit kritériumok alapján a témakörök meghatározása amelyekre az indikátorok és az adatgyűjtés kiterjedjen

• a területek generikus indikátorainak meghatározása • ahol lehetséges operacionalizált indikátor meghatározás • fejlesztendő területek megjelölése Alkalmazott alapelvek az indikátorkészlet meghatározásában •

széleskörű, a népegészségügy minden területére terjedjen ki

• konzisztens, koncepcionálisan és gyakorlati megvalósításban is • támaszkodjon a meglévő eredményekre (WHO, OECD, Eurostat) •

terjedjen ki a tagállamok és az EU egészségpolitikájának prioritásaira

•

flexibilitás (összetételben, felhasználói-ablak)

81

Alkalmazott alapelvek az egyes indikátorok kiválasztásában •

tudományos, kvantitatív kutatás alapelveit követve kerüljön kiválasztásra

•

feleljen meg módszertani, minőségi követelményeknek, pld. hitelesség, érzékenység, összehasonlíthatóság

• a meghatározás, a meglévő, elérhető indikátorok értékelésével kezdődjön Az indikátorok főbb csoportjai 1. Demográfiai és társadalmi gazdasági tényezők 1.1 népesség 1.2 társadalmi-gazdasági helyzet 2. Egészségi állapot 2.1 halandóság 2.2 morbiditás betegség specifikus 2.3 általános egészségi állapot 2.4 összetett egészségmutatók 3. Az egészségi állapot meghatározó tényezői 3.1 személyes és biológiai tényezők 3.2 egészségmagatartás 3.3 munka-és lakóhelyi környezet 4. Az egészségügyi ellátórendszer 4.1 prevenció, egészségvédelem, egészségfejlesztés 4.2 egészségügyi erőforrások 4.3 szolgáltatás igénybevétel 4.4 egészségügyi kiadások és finanszírozás 4.5 a szolgáltatások minősége, teljesítménye 82

A szolgáltatások minőségi indikátorai: 4.5.1 Szubjektív indikátorok - az ellátórendszerről alkotott kép - panaszok 4.5.2 Folyamat indikátorok - boncolások aránya - várólisták/idők - szükségtelennek ítélt sebészeti és egyéb beavatkozások - egyes beavatkozások számában mutatkozó egyenlőtlenségek - vérkészítmények minősége, transzfundált vérmennyiség 4.5.3 Eredmény indikátorok - elkerülhető halálozás - iatrogén betegségek / halálozás - 30 napon belüli kórházi halálozás - 28 napon belüli kórházi újrafelvételek - sebészi sebfertőzés - 1000 diabetes betegre jutó végstádiumú veseelégtelenség - nosocomiális fertőzések - antibiotikum rezisztencia - daganatos betegségek túlélése Főbb fejlesztendő területek • betegségspecifikus morbiditási adatok •

összetett egészségmutatók (funkcionalitáscsökkenés, várható egészség)

• mentális egészség • az egészség társadalmi meghatározó tényezői •

az egészségügyi ellátórendszer indikátorai beleértve a teljesítményindikátorokat

83

Az ECHI javaslat egy fejlesztési út első lépcsője. Számos olyan területet jelöl meg a javaslat, ahol komoly indikátor-fejlesztésre van szüksége, és ebbe az ellátórendszer indikátorai is beletartoznak. Mi várható a továbbiakban ezen a területen, a Népegészségügyi Program befejeződése után? Az EU Bizottság elfogadta az új Népegészségügyi Cselekvési Programot, amelyet a Parlamentnek és a Tanácsnak elfogadásra javasol. A Program három prioritása: Az új népegészségügyi Cselekvési Program (2001-2006) Prioritások: •

az egészség-informatika és tudás fejlesztése „széleskörű egészség- informatikai rendszert hozunk létre, amely a legfontosabb egészségadatokat fogja szolgáltatni a döntéshozók, az egészségügy szereplői és a lakosság számára”,

•

gyors válaszkészség a lakosság egészségét fenyegető helyzetekre,

• az egészségi állapotot meghatározó tényezők kezelése. Közvetlen és a középtávú várható fejlemények, melyek jelentős mértékben érintik a csatlakozó államokat • további harmonizáció a nemzetközi szervezetek között (WHO,OECD, EU) • ECHI-2: a többi projekt eredményének integrálása, operacionalizálás, EUPHIN-HIEMS • Health Observatory •

jogalkotás az egészségmonitorozás területén. „A rendszer általánosan elfogadott közösségi egészségindikátorok létrehozásán fog alapulni.”

84

Dr. Kovács Attila: Az ÁNTSZ minőségügyi tervei Az ÁNTSZ minőségügyi feladatai az egészségügyben 1. Az egészségügyben alkalmazott, illetve felhasznált termékek minimális stan-

dardjának biztosítására  vizsgál,  tanúsít,  engedélyez  felügyel, ellenőriz 2. Az egészségügyi szolgáltatások engedélyezése 3. Szakmai felügyelet Mindhárom terület az ÁNTSZ hatósági (hatályérvényesítő) jogköréhez kapcsolódik, jogszabályok alapján. Az egészségügyi szolgáltatások jellemzői:  Teljes körű az egészségügyi szolgáltatások vonatkozásában.  Jogszabály alapján, objektív kritériummérő rendszer. 

Szolgáltatói struktúrára vonatkozó inputmérés, azaz adatgyűjtés szisztematikus folyamata, amelyet egyetlen időpontban ismételnek. Az úgynevezett minimum feltételrendszerhez, mint „kell” értékhez történő viszonyítás („van” érték) jelenti a mérést, ami egyértelműen quantitatív.

 Tipikus hatósági tevékenység. 

Az ÁNTSZ vizsgál, engedélyez, ellenőriz, szankcionál.

 Kétutas kimenet (igen vagy nem), bár a 2 jelenleg 3 (igen vagy nem vagy ideiglenesen igen). 

Az akkreditáció vagy tanúsítás alapfeltétele (nélküle nincs működésre lehetőség).

 Költséges. 85

Az egészségügyi szolgáltatások szakmai felügyeletének célja: 

gyógyító-megelőző ellátás hatékony, az orvostudomány mindenkori színvonalának megfelelő működésének,



az egészségügyi ágazati jogszabályok érvényesülésének elősegítése,

 a szakmai irányelvek és minőségi követelmények közvetítése és 

mindezek együttes megvalósításának nyomon követése.

A szakmai felügyelet jellemzői:  teljes körű az egészségügyi szolgáltatások vonatkozásában 

jogszabályok, valamint a szakmai irányelvek, módszertani levelek, útmutatók és elvi állásfoglalások alapján működő mérőrendszer

Az állami (külső) minőségellenőrző (kontroll) funkció megjelenítése: hatósági tevékenység körében ellátott feladat (vizsgál, ellenőriz) azonban emellett értékel (felügyeleti munka és vizsgálatok eredményeit), felhívja a figyelmet az észlelt hiányosságokra és javasol (a szükséges intézkedéseket) és szakmai véleményt nyilvánít. E tevékenység alapján szankció is következhet. A szakfőorvosok szakfelügyeleti tevékenységük körében vizsgálják a) a megelőzés, a kórismézés, a gyógyítás, az ápolás, a rehabilitáció és az orvosi

szakvéleményezés minőségét; b) a gyógyító-megelőző ellátás szakmai elveinek érvényesülését, az intézmé-

nyek és szolgálatok együttműködését; c) az egészségügyi jogszabályok, valamint a szakmai irányelvek, módszertani

levelek, útmutatók és elvi állásfoglalások szakmai vonatkozású rendelkezéseinek végrehajtását; d) a feladatok ellátásához szükséges személyi és tárgyi feltételeket; e) a betegutalás rendjét.

86

Dr. Nagy Béla: Az OEP szerepe a szakmai szempontok megvalósulásának ellenőrzésében A hangsúly a minőségügyi szempontok kiemelésén van, ennek megfelelően a most történő ellenőrzések során olyan szakmai pontokra helyezzük a hangsúlyt, amelynek az a jelentősége, hogy ne csak a teljesítményadatok kvalitását észleljük, hanem azt is, hogy ezen teljesítményadatok mögött milyen szakmai munka húzódik meg. A Mobil-csoportok (Kommandó) működése elsősorban módszerében új, és nem igazán kommandói feladatokat lát el, hanem olyan minőségi elemeket is vizsgál az ott lévő szakemberek segítségével, amelyek biztosítani tudják majd, hogy milyen szakmai munkákat folytatnak a kórházak. Ennek aktualitását az adja, hogy van olyan kis kórházunk, ahol a fertőző betegségek jelentési aránya nagyobb volt, mint két egyetemi félév alatt az ilyen típusú betegeknek a lejelentése. A háttér megvizsgálása után kiderült, hogy nincsenek megadva a feltételrendszerek, amelyek mellett ennyi beteget le tudnak jelenteni. Ellenőrzési stratégia:  Pénztári funkció: azt ellenőrzi, hogy a számla értékének megfelelő összeg ke-

rült-e kifizetésre.  Biztosítói funkció: már az is ellenőrződik, hogy a kifizetés mire és milyen

jogcímen történik.  Országos Egészségbiztosítási Funkció: azt vizsgálja, hogy a kifizetések

szakmailag indokoltak-e? a felhasználás költséghatékony-e? milyen hatása van a finanszírozási környezetre?

87

Az ellenőrzés stratégiai célja:  Előremutató-hatás  Mutasson rá a struktúra és a kapacitás aránytalanságaira!  Segítse a minőségi ellátás kiemelt finanszírozását!  Alapozza meg 

az egészségpolitikai döntéseket,



a jogszabályi változásokat,



a finanszírozási, technikai változásokat,



a szerződésmódosításokat!

 Visszaható-hatás:  Igazolja a finanszírozás költségét!  Ha szükséges, tegyen kritikai észrevételeket!  Visszaélés esetén kezdeményezzen szankciót! Az ellenőrzési stratégia hatása: 

segíti a területi különbségek kiegyenlítését,

 az erőforrások optimalizálását, 

az egyenlőség biztosítását (a páciensek számára hozzáférés a szolgáltatásokhoz, a szolgáltatások számára egyenlő esély a finanszírozásra)

Ezen feladatok ellátására jöttek létre a Térségi Mobil Ellenőrzési Csoportok. Létrehozásának indoka: A komplex ellenőrzések segítségével megoldódjon a szerződött egészségügyi szolgáltatói kör korrekt finanszírozása, feltáródjon minden olyan közös probléma, ami feszültséget jelenthet az OEP és az intézmények vezetői között. Újdonságai: A részrehajlás elkerülésére a csoport tagjai 3 megyéből kerülnek ki. A szakemberek széles skálája biztosított (ellenőrző főorvosok, gyógyszerészek, jogászok,

88

informatikusok, számviteli- és finanszírozási szakemberek). A MOK és az EGVE előzetes tájékoztatását biztosítjuk. Vizsgálandó területek:  a szerződéskötés feltételeinek megléte  a szerződésben szereplő és a tényleges orvoslétszám összevetése

 létszámváltozás bejelentési kötelezettség ellenőrzése  ágyszámok és járóbeteg-ellátás óraszámának egyeztetése  a szubintenzív ápolási egység feltételrendszerének ellenőrzése

 adminisztrációs tevékenység vizsgálata  betegdokumentációk (kórlap, zárójelentés) az adatlappal történő összeha-

sonlítása  belgyógyászati osztályok betegforgalmi adatainak ellenőrzése 

kódolási szokások vizsgálata  Hol történik a kódolás (osztály, kontrolling)?  Milyen végzettségű szakember kódol?  Külső szakértő cég változtat-e a kódoláson?

 javító- és hibalisták elemzése  Milyen osztályokon a leggyakoribb a javítás?  A javítás az osztályon vagy másutt történik?  A javítások megfelelnek-e a szakmai, illetve a finanszírozási szabályok-

nak?  a járóbeteg-ellátás kiugró teljesítményeinek vizsgálata  az adott szakma finanszírozási arányszámainak az országos adatokkal tör-

ténő összehasonlítása  az irreálisan magas betegszámok okának felderítése

 a kódolást elősegítő beavatkozási „panelek” megléte  a párhuzamos szakrendelések jelentősen eltérő teljesítményadatainak a feltárása 89

 súlyos, társult betegséggel jelentett esetek vizsgálata  a kórlap és a jelentett teljesítményadatok összevetése  a diagnózishoz szükséges diagnosztikai vizsgálatokat elvégezték-e?

 a diagnosztikai vizsgálat eredménye az alkalmazott terápiát befolyásolta-e?  a diagnosztikával és a kezeléssel kapcsolatos dokumentáció az intézmény

szervezeti egységeinél megtalálható-e?  gyógyszerfogyasztási szokások ellenőrzése  humán 3 és 4 fázisú vizsgálatok történnek-e?  nagy értékű gyógyszer adását igénylő betegségek (HBCS) vizsgálata  a betegek kezeléséhez szükséges gyógyszerek a kórházi gyógyszertárból felkerülnek-e az osztályra?  a zárójelentésen szerepel-e a gyógyszer hatóanyagának neve?

 a kórházi tartózkodás alatt kiváltott vényeken történő gyógyszerrendelés vizsgálta  informatikai ellenőrzés  adatvédelem  adatbiztonság  külföldi betegek ellátásának jogszerűsége  az ellátás sürgősségi esetnek minősül-e?  az összes kezelt külföldi beteg lejelentésre került-e?  a betegdokumentáció és az adatlap összehasonlítása Betegbeutalások vizsgálata: 

A szakellátókhoz történő betegbeutalások 14 % -át kezdeményezik a háziorvosok, míg a beutaló nélkül fogadott betegek aránya is ezzel megegyező nagyságú.



A beutalók több mint 70 % -a szakorvosi rendszeren belül keletkezik, visszarendelés, illetve továbbküldés formájában. 90

Betegbeutalások megyénkénti megoszlása: 100% 80% 60% 40% 20% 0%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Nincs beutaló

Háziorvos

Visszarendelés

Továbbküldés

PCR-vizsgálatok ellenőrzése: 2000-ben a vizsgálatok 99 % -a járóbeteg ellátásban történt, amely komoly anyagi gondot okozott.

PCR-vizsgálatok ellenőrzése:

PCR-vizsgálatok ellenőrzése:

Diagnózis egyezés: 90 beküldési ill. kezelési 80 PCR-vizsgálati leleteknek a beteg dg. megegyezik-e? 70 Diagnózis 60 egyezés az előzetes terápiájára kifejtettStátusz: hatása: 50 Státusz % 40 vizsgálatot igazoló 30 Megelőző dokumentáció volt-e? 20 vizsgálat 10100% A kérést megelőzően 0 Országos 80% diagnosztikai vizsgálat 99% történt-e? 60% Járó beteg

Fekvő beteg 40%

Magán beteg

20% 0%

1

2

Nincs91 lelet

3

4

5

Nincs th.

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16

Változatlan th.

Módosított th.

Új th.

A PCR-vizsgálatokkal kapcsolatos megállapítások: 

a kért PCR-vizsgálatokat csak az esetek 47 % -ában előzte meg egy hónapon belül egyéb specifikus diagnosztikai vizsgálat



a vizsgálati eredmények 93 % -a lett rögzítve a betegdokumentációban, de ebből a pozitív leletek aránya csak 10 %



a PCR-vizsgálatoknak az esetek 25 % -ban volt terápiás konzekvenciája

OEP-ellenőrzésekben:  az elmondottak alapján már észrevehető a szakmai szempontok előtérbe ke-

rülése  érvényesül a betegek számára nyújtott szolgáltatások minőségének az ellen-

őrzése is  a betegelégedettségi vizsgálatok eredménye és a biztosítottaktól beérkezett

észrevételek befolyásolják az ellenőrzés helyszínének és területének kiválasztását

92

Dr. Kincses Gyula: Egységes egészségügyi informatikai rendszer / adatszolgáltatás, mint a minőségügy alapfeltétele Az egészségügyi információs társadalomnak 3 dimenziója van: • egészségpolitika • gyógyítás • egészség Egészségpolitika: •

az adatalapú tervezés felértékelődése (evidence based health policy)

• a hatékonyság felértékelődése • a minőségügyi kérdések felértékelődése •

a megosztott viszonyokra épülő, egyre bonyolultabb rendszerré váló egészségügy másként már nem követhető, és nem ellenőrizhető

Gyógyítás – az információs társadalom hatása az egészségügyi ellátókra, szolgáltatásokra •

A fő irány: a szolgáltatók kommunikációja, az orvos – orvos közötti kommunikáció, a telemedicina fejlesztése

 hálózatfejlesztés (VPN) jelleggel  szabványfejlesztés  technikai szabványok (CEN, HL/7, stb.) 

szakmai szabványok

• az orvosi tudás kiterjesztése és globalizációja  a szakmai tudás és szabályozás egyesülése  IT-alapú képzés, továbbképzés, szakképzés, tudásellenőrzés

93

Egészség – az információs társadalom hatása a lakosokra, betegekre •

az információs társadalom hatása az egészségre:



egészségtudatos magatartás, gondolkodás, az egészség értékszerepének viszszaállítása

 életmód-kultúra segítése  öngyógyítás, önsegítés, laikus segítség fejlesztése •

az információs társadalom hatása a tájékozott fogyasztói magatartás kialakulására

 szolgáltatók tudatos választásának segítése 

betegjogok, garanciális szabályok felértékelődésével kapcsolatos információk terjedése

Az ágazati informatika egységesítésének eszközrendszere: •

egységes (az ágazat egészét érintő) informatikai stratégia készítése és elfogadása

•

az ágazati informatikai irányítás átszervezése, az Egészségügyi Informatikai Koordináló Tanács (EIKT) létrehozása

•

az ágazati informatika koordinált háttérintézetének (MEDINFO-OEIK) megerősítése

Az ágazati kommunikáció 3 fő adatforrása a környezet, az ellátórendszer és a lakosság. Vannak hagyományos adatgyűjtők, mint például az ÁNTSZ, az OEP, országos intézetek, a KSH, és ezek csak keresztbefuttatva gyűjtik a különböző információkat. A MEDINFO fel szeretné vállalni, hogy nem akar primeren gyűjteni információt senkitől sem, se a kórházaktól, se a lakosoktól, hanem az ágazatban meglévő tudást és információt szeretné egy egységes területre rendezni, ami részint a minisztérium vezetői információs rendszerét működteti, részint a kormányzat 94

egyéb kapcsolatokat rendezi, részint a nemzetközi adatszolgáltatásokat egy adatbázisban egyesíti. Természetesen ezen információkat publikálni is kívánja. Ez az egész akkor ér valamit, ha ez egy visszaáramoltatott rendszer, informátorok leinformálása, hiszen értelmes adatszolgáltatás csak akkor képzelhető el, ha azok, akik szolgáltatják az adatot, azok valamilyen feldolgozottságban visszakapják azt.

Az ágazati kommunikáció adatkapcsolati modellje EU

KSH

WH O alapadatok környezet

Környezet egészségü gyi adatok

egészségügyi ellátórendszer

struktúra teljesítés / ráfordítás szakmai adatok minőség

lakosság

demográfiai adatok szociális, gazdasági környezet

OECD

primer adatgyűjtők

OM SZOCSMI

ÁNTSz GYÓGYINFOK OEP

másodlagos adatgyűjtő központ

Információs

Rendszer

PM

Országos Intézetek

KSH

EüM VezetőiEÜM

évkönyvek, kiadványok, IN TERNET

-10-

KVM MÁK 10

Az ágazati beszámolási rend átalakítása: A rend két oldalról indul el: A „Ki keres” program a Miniszterelnöki Hivatalnak a vagyonleltár programja, ami megmutatja, hogy ma milyen adatok vannak egyáltalán az ágazatokban. A másik inputja ennek az OSAP, amely érvényes beszámolási rend. Ebből kell egy revidiált, nemzeti adatgyűjtést megnézni. A másik szála a nemzetközi adatszolgáltatásoknak az egységesítése, és ebből a kettőből kell kijelölni a nemzeti adatbázist.

95

Mit értünk egységes informatikai adatbázis alatt? • egységes adatdefiníciójú •

osztott rendszer, mely megfelelő szabványok szerint, ellenőrzötten kommunikál.

•

befelé nyílt, kifelé zárt rendszer, szabályozott adateléréssel.

•

az egységesség nem jelent egyformaságot, sem a szolgáltatók tekintetében, sem a szoftverek, rendszerek szintjén.

Az ágazati beszámolási rend átalakítása EU WHO

Egyesített nemzetközi adatszolgáltatási kötelezettség

OECD

érvényes

OSAP

beszámolási rend

KIKERES

revideált nemzeti adatgyűjtés

felülvizsgálat

megújított nemzeti adatbázis

program -11-

11

Minőségügy és informatika • az egészségügy folyamati makro-szinten átláthatóbbak • intézmény-monitoring rendszer felállítása •

beszámolási rend átalakítása

•

GYÓGYINFOK adatlap minőség-monitorozás célú hasznosítása és feldolgozása

• alap-dokumentációs rend felülvizsgálata (az alap-dokumentációs rend nincs egységesítve) 96

Az Egészségügyi Minisztérium rövidtávú informatikai project tervei: •

az ágazati és intézményi IT stratégia egységesítése

• az egészségügyi intézmények zárt IT alapú magánhálózatba szervezése (VPN) • az adatvagyon-leltár folytatása • az egészségügyi „tudásközpont” funkció kialakítása (MEDINFO project) • a népegészségügyi program IT megalapozása • a KTI folytatása, • szakmai program meghagyása • osztott finanszírozás, új források keresése • TAJ-alapú kártya tervezése, előkészítése

Az ágazati virtuális magánhálózat (VPN) célja és technikája 

Az egészségügy szereplői között (szolgáltató finanszírozó -egészségügyi közigazgatás) – – –

megfelelő biztonságú, megfelelős sebességű, megfelelő (elérhető) árú

kapcsolat létesítése 

A kapcsolatot vegyes technikával kell megteremteni: – –

állandó, nagysebességű kapcsolat az egészségügy irányítása és a finanszírozó között vegyes (állandó vagy behívásos) kapcsolat az egészségügyi szolgáltatók felé -14-

97

14

Kapcsolódási lehetőség az ellátórendszer számára •

Az ágazat főbb szereplői számára (EüM, OEP, ÁNTSz, MEDINFO, GYÓGYINFOK, OVSZ, OMSZ) fix, védett, nagysebességű kapcsolat a VPN-en keresztül

•

Az ellátórendszer számára:



kórházaknak teljes körben vegyes megoldással



járóbeteg-ellátás: fakultatív kapcsolat szabadon választott technikával

•

csatlakozási lehetőség alternatívái:



az intézmény kapcsolódik a VPN-hez, és Internet kijáratot kap (A VPN az alapszolgáltató)



az intézmény megtartja a saját Internet szolgáltatóját, de bejárata van a VPNbe a szenzitív adatok továbbításához.

Az ágazati VPN haszna I. (gyógyítás) 

A telemedicina fejlődésének megalapozása – –



adatok, leletek, dokumentációk kérése, küldése, fogadása (univerzális -hang-kép-jel integrált- adat-kommunikáció) távkonzílium, távdiagnosztika, távérzékelés és távirányítás (a szaktudás transzferálása)

Az e- alapú képzés, továbbképzés, tudásellenőrzés megalapozása – – – –

képzési költségek csökkentése a tudás-bázis és a tudásszint egységesítése szakirodalom hozzáférésének egyenlő esélyű biztosítása (virtuális könyvtárak és adatbázisok) szakmai információk gyors és egységes eljuttatása (szakmai levelező listák, interaktív hírlevelek, stb.) -16-

98

16

Az ágazati VPN haszna II. (irányítás) 

Az ágazati irányítás főbb szereplőinek kommunikációs problémáinak megoldása (EüM, OEP, ÁNTSz, MEDINFO, GYÓGYINFOK)



A beszámolási rend megújításának lehetősége, ami a szakmapolitika hatékonyságát növeli.



A finanszírozási elszámolás javulása, az elszámolástechnikai idők lerövidülése (Megszűnik a floppy küldés!!!)



Az ágazati kommunikáció javítása a költségek csökkenése mellett. -17-

17

Az ágazati VPN haszna III. (intézményi és szervezeti szinten) A kórházi (intézményi, szervezeti, egyesületi) kommunikációs költségek csökkenése  Az ágazat belső kommunikációjának felgyorsulása, technikai költségek (posta, fénymásolás, stb.) csökkentése (egységes e-mail levelező rendszer, FTP és WEB szerverek, levelező listák, WEB felületen kezelt adatbázisok, stb.)  A szervezetek (MOK, MKSZ, EGVE stb.) kommunikációs lehetőségeinek kitágulása a költségeinek csökkenése mellett 

-18-

99

18

A másodlagos adatgyűjtő központ (MEDINFO) feladatai: •

a primer adatközpontok (GYÓGYINFOK, OEP, ÁNTSZ, stb.) közti fizikai adatkapcsolat kiépítése és üzemeltetése (data-managemenet)

•

a clearinghouse, adat-tárház funkció működtetése (információ-management)

•

adat-hasznosítás, prezentáció, kutatás (tudás-management)

A MEDINFO információ politikájának alapelvei •

szektorsemlegesség (az ellátórendszer nemcsak az OEP által finanszírozott ellátókból és ellátottakból áll)

•

az adatok többcélúsága (az adatokat egységesen és nem adathasznosítók szerint külön-külön, párhuzamosan kell gyűjteni)

•

az adatok lehetőleg a normál dokumentációs folyamatok melléktermékeként álljanak elő (ne pedig önálló jelentések készüljenek)

A tudásközpont-program céljai •

az egészségügyben keletkező és az egészségi állapotot meghatározó információk egységes rendszerbe szervezése, gyűjtése

•

az egyes nagy adatgyűjtők által gyűjtött adatállományok egységes, feldolgozható és prezentálható rendszerbe foglalása

•

az egészségügy főbb adatgyűjtői közötti adatkapcsolat megteremtése

• az adatok hasznosítása és hasznosíthatóságának biztosítása A program elemei: •

egységes, osztott ágazati (nagyrészt on-line karbantartott) adatbázis és adathasznosító rendszer

 tervezése  kialakítása  működtetése • adat hasznosítás 100

•

vezetési információs rendszer kiépítése, a döntés-előkészítés szakmai segítése, periodikus és ad hoc elemzések készítése az Egészségügyi Minisztérium és a tanintézmények számára

•

az ágazat szereplői számára egymás információinak hozzáférhetővé tétele

•

a lakossági kör számára releváns adatok széleskörű hozzáférésének biztosítása

101

Szakmai szempontok a DEOEC minőségügyi rendszerének kialakításánál, a fejlesztés lehetőségei, klinikai audit, indikátorok

102

103

Dr. Gődény Sándor: Szakmai szempontok az egészségügyi minőségügyi rendszer fejlesztésének koncepciójában Az utóbbi évtizedben több olyan változás történt, amelyek lényeges hatással vannak az egészségügyben dolgozók tevékenységére. •

Demográfiai változások

•

A betegségek előfordulási arányában bekövetkező változások

•

Az egészségügy tudományos/technológiai fejlődése

•

A mikrochipek forradalma, elektronikus információ fejlődése

•

Társadalmi változások

•

Az egészségügyi költségek növekedése

•

Megnövekedett felelősség az egészségügyi ellátással szemben

Az ország lakosságának egészségi állapota évtizedek óta igen rossz és sajnálatosan továbbra is romló tendenciát mutat. Különösen rossznak tekinthető a helyzet, ha az Egészségügyi Világszervezet meghatározását vesszük figyelembe, amely az egészség fogalmába a testi egészség mellett a szellemi és a szociális jólétet is beleérti. A népesség száma a nyolcvanas évek eleje óta folyamatosan csökken. E tendenciát két tényező együttesen magyarázza: az élveszületések csökkenő száma és az összhalandóság ezzel egyidejűleg növekvő tendenciája A kor növekedésével fokozódik a különböző betegségek miatti függőség és mozgáskorlátozottság, úgy mint arthritis, stroke, dementia, valamint krónikus légzési és keringési elégtelenség. Ezek a változások nagyobb ellátási igényként jelentkezek a társadalomban. Az egészségügyi ellátás-tervezés során számolni kell az öregedéssel.

104

A betegekkel kialakítandó új kapcsolat, az orvostechnológiai eljárások számának növekedése, az egészségügyi beavatkozások során figyelembe veendő költségérzékenység növekvő nyomást gyakorol a DEOEC dolgozóira is. Ebből adódóan a DEOEC betegellátó egységeiben elkezdődött ISO alapú minőségügyi rendszer kialakítását az előbbi szempontokat is figyelembe véve kell kialakítani. A minőségfejlesztő program fő kritériumait a következő ábra foglalja össze:

A DEOEC minőségügyi rendszerének főbb kritériumai • A külső és belső vevők igényeinek kielégítése • Világos célokat meghatározó és ezek megvalósításához szükséges környezetet és kapcsolatrendszert kialakító vezetés • A munkatársak aktív és elkötelezett részvétele minden szinten • Az egészségügyi ellátás és az ehhez szükséges források feltárása folyamatként való kezelése • A hatékonyság és eredményesség megvalósítása az egymással kölcsönhatásban álló folyamatok azonosításával és irányításával. • Az egészségügyi szolgáltatók tevékenységének folyamatos fejlesztése • A tényeken (EBM, HTA) alapuló döntéshozatalok • Kölcsönösen előnyös szállítói kapcsolatok, együttműködés fejlesztése az egészségügyi ellátásban minden résztvevőjével és érdekeltjével

Az ISO 9000: 2000 alapú rendszerben, a szakmai szempontok megvalósulása és fejlesztése érdekében, fontos szerepet játszik a bizonyítékon alapuló egészségügyi orvoslás, indikátorok fejlesztése és a klinikai audit bevezetése is.

105

A DEOEC minőségügyi rendszerének elemei vevők TQM

EBM kritériumok standardok indikátorok graduális oktatás

Integrált menedzsment rendszer Rendszer audit

pénzügyi

OKTATÁS

morbiditás mortalitás

eredmény életminőség

Klinikai audit

elégedettség

társadalmi kihatás

Önértékelés Minőségdíj

A minőségügyi rendszer kialakítása és a klinikai audit szükségessé, illetve lehetővé teszi evidenciákon alapuló kritériumok kialakítását, az egészségügyi technológiaelemzésen alapuló szakmai folyamatok állandó fejlesztését. A moduláris minőségügyi rendszerünk lehetővé teszi a rendelkezésre álló Joint Comission International (JCI) standardok felhasználását is. A tanúsítás után erősítjük az egészségügyre adaptált, illetve specifikus elemekkel kiegészített önértékelési rendszert. A DEOEC minőségfejlesztési folyamatának ebben a harmadik fázisban teljesedik ki a Total Quality Management filozófián alapuló menedzsmenti rendszer, az evidenciákon alapuló orvoslás, ápolás, az országosan kiterjesztett, egységes indikátor-rendszer alkalmazása, illetve az egészségügyi intézményrendszerre kialakított önértékelési rendszer folyamatos használata.

106

A klinikai audit fogálma alatt a következő értendő:

A klinikai audit fogalma • A gyógyító orvosok, nővérek, egészségügyi dolgozók által kezdeményezett mozgalom, mely célja a gyógyító - megelőző eljárások, szolgáltatások hatékonyságának, minőségének, eredményességének a javítása. • Ezt egy strukturált ellenőrzési rendszer segítségével éri el a kollégák, társszakmák szakembereinek bevonásával, ahol az egészségügyi szakdolgozók (klinikusok) áttekintik saját gyógyító - megelőző tevékenységüket, és összevetik a közösen elfogadott standardokkal, és megteszik a szükséges jobbító lépéseket (NCCA 1997)

A klinikai audit elveiben megfogalmazódott az audit-kör fogalma (lásd ábrát)

Evidencián alapuló klinikai audit-kör evidenciák

1. A téma kiválasztása

6. Re-audit: A bevezetett változtatás vizsgálata

2. Standardok, irányelvek kialakítása

3. A gyakorlat mérése a standarddal összevetve

5. A változások bevezetése a gyakorlatba

4. A változtatást igénylő területek azonosítása

107

Ennek lényege a gyakorlati tevékenység mérése az evidenciákon alapuló nemzeti vagy helyi standardok alapján. A megfelelő technikával és kellő számú mintavétel után – mely a szerzett adatok validitását biztosítja az adott terület megítéléséhez, az érintett szakemberek bevonásával megbeszélés történik az előírt standardok és a gyakorlatban észlelt eltérések értékelése érdekében a gyakorlati munka fejlesztése érdekében. Így az adatok kvantitatív vizsgálata a standardizált egészségügyi ellátás megvalósulását kívánja elérni. Az előbbiek alapján a klinikai audit elsősorban minőségfejlesztő módszer és célja nem a bűnös megtalálása. Korábban ezt a szisztematikus eljárást nem használták. A DEOEC betegellátó intézeteiben is egyre kiterjedtebben tervezzük használni ezt a szakmai minőségfejlesztő módszert. Elképzeléseink szerint évente 4-5 új klinikai auditot vezetünk be a klinikai munka értékelésére. Jelenleg a következő területeken folyik klinikai Audit-fejlesztő munka:

Folyamatban lévő klinikai auditok a DEOEC klinikáin • Stroke kezelése, • Nőgyógyászati rákszűrés, • Kardiális dekompenzáció diagnosztikája és kezelése, • Gyermekkardiológiai ellátás • Mozgásszervi betegségek (PCP) kezelése, • PCOD diagnosztikája kezelése, • Gyógyszerutilizáció felmérése, • Tartós véna kanülálás, • Katéterezés.

A következő előadások az első öt területen végzett klinikai audit eredményeit, illetve az alkalmazható minőségügyi indikátorokat ismertetik.

108

Az ismertetésre kerülő tanulmányok kapcsolódtak a Népegészségügyi Iskola indikátorfejlesztési programjához. Prof. Dr. Bereczki Dániel: Klinikai audit a stroke ellátása során. A cerebrovascularis betegségek világszerte népbetegségnek tarthatók. Az agyvérzés és az ischaemiás stroke súlyos betegség, mely igen magas, 17-34%-os egy hónapon belüli halálozással jár. A stroke-ot követően a betegek életkilátásai jelentősen rosszabbak, mint a hasonló korú egészséges populációé, ami további problémát jelent társadalmi és egészségügyi szempontból is. Nőknél a stroke előfordulási gyakorisága minden korcsoportban alacsonyabb, mint a férfiaknál, kivéve a 75 évnél idősebb korcsoportot, amikor a stroke előfordulási gyakorisága a legnagyobb. Az Egyesült Államokban a stroke által okozott halálesetek 61%-a nőknél következett be. A stroke-ot és az ér eredetű betegségeket hagyományosan a férfiak betegségének tartották, így a prevenció és az akut kezelési módszerek terén a nők kikerültek a figyelem középpontjából. A fejlett országokban a stroke mortalitása jelentősen csökkent az elmúlt évtizedekben, de ez a csökkenés egyértelműen lelassult az elmúlt években. A stroke halálozás csökkenését viszont nem kísérte az incidencia csökkenése. A prevenció nem kielégítő hangsúlyozása okozhatta az incidencia növekedését, különösen néhány etnikai csoportban. Ahogy az emberek egyéb betegségeket túlélnek, a stroke gyakoribb halálokká válhat. A stroke kimenetele függhet attól, hogy a beteget kórházba küldik, vagy otthon kezelik. A kórházban és az otthon kezeltek aránya pontosan nem ismert. A kórházba nem kerülő esetek aránya országonként és vizsgálatonként 2-60% közötti értékre becsülhető Európában. Pontos epidemiológiai adatok populáció alapú

109

vizsgálattal nyerhetők, az ellátással kapcsolatos pontos adatok viszont nagyobb részt kórházban kezelt esetekre vonatkoznak. Magyarország 1985-ben mind férfiak, mint nők tekintetében a második legroszszabb helyen állt 27 vizsgált ország között, de még ennél is kedvezőtlenebb volt az 1970-85 közötti stroke mortalitási tendencia, mivel mindkét nem tekintetében nálunk volt a legjelentősebb rosszabbodás. Emellett, az utóbbi években jellemzővé vált a cerebrovascularis betegségeknél is a fiatalabb korosztályok felé való eltolódás. A stroke okozta korai halálozás a munkaképes korcsoportban Magyarországon 3-4-szer magasabb, mint a nyugat-európai átlag. A cerebrovascularis betegségek mortalitása nem egyformán változott az elmúlt 30 évben az európai országokban Míg például Ausztriában folyamatos csökkenés tapasztalható, addig Magyarországon az emelkedő trend 1980-85 között megfordult, és azóta párhuzamosan csökken az ausztriai értékekkel. Ezzel szemben például Ukrajnában mind a férfiak, mind a nők vonatkozásában még az elmúlt években is emelkedést tapasztaltak. A stroke miatt bekövetkező halálozás az akut fázis utáni első hónapban a legmagasabb, ami Magyarországon 40%-ra, míg a nyugat-európai országokban 1733%-ra tehető. Egy év után a mortalitás nem magasabb, mint az azonos korú, agyérbetegségben nem szenvedő lakosságé. A Magyarországon tapasztalható magas morbiditás és mortalitás elsősorban az elsődleges prevenció hiányosságaival, illetve a nem megfelelő ellátással magyarázható – az egyik legfontosabb probléma az, hogy a betegek későn kerülnek intézménybe. A stroke mortalitása az életkor előrehaladtával nő, ami összefüggésbe hozható a rizikótényezőt jelentő betegségek előfordulásának növekedésével és egyéb, egyidejűleg fennálló betegségek előfordulásával. Magyarországon sajnálatos módon 110

a stroke egyre fiatalabb korosztályokban jelentkezik, s mortalitása is egyre magasabb ezekben a csoportokban. A magyarországi helyzetre regionális eltérések is jellemzők: a falvakban a mortalitás szignifikánsan magasabb, mint a városokban. Ennek hátterében a kockázati tényezők eltérő megoszlása mellett az akut ellátási lehetőségek regionális különbsége is állhat. Ezen a helyzeten javíthatnak az országszerte egyre több helyen létesülő stroke centrumok, melyek lehetővé tennék az egységes színvonalú betegellátást. Az egészségügyi intézménybe érkező beteg azonnali ellátást igényel a súlyos, nemritkán életet veszélyeztető állapot miatt. Fontos a diagnózis minél korábbi felállítása és a kezelés mielőbbi (a stroke kialakulását követő 90, de legfeljebb 180 percen belüli) elkezdése. Az elsődleges prevenció fontosságára és elégtelenségére utalnak korábbi vizsgálataink adatai, melyek szerint akut cerebrovascularis betegeknél az osztályra kerüléskor: • a korábban nem ismert hypertensiósok 15%-ában a systolés érték legalább 180 Hgmm, •

az ismert hypertensiósok 9,5 %-a egyáltalán nem, 20%-a nem rendszeresen szedte a vérnyomáscsökkentőt,

•

a korábban nem ismert diabetesesek 4%-ában a vércukor 12 mmol/L fölött,

• az ismert diabetesesek 10%-ában a vércukor 15 mmol/L fölött volt. Feltehetően a rizikófaktorok változása okozhatta a kórházi halálozás csökkenését Magyarországon az elmúlt 2 évtizedben. Mind az állományvérzések, mind a teljes stroke letalitása csökkent a kórházban kezelt esetekben a 80-as évektől. Bár a közölt hazai vizsgálatok nem teljesen összehasonlíthatók, felvetődik, hogy a halálozás csökkenésében szerepe lehet a javuló elsődleges prevenciónak is. Felvetődik a kérdés: a mindennapi gyakorlatban az acut stroke beteg ellátása a klinikai kutatás legjobb bizonyítékai szerint történik-e. A kérdés megválaszolá111

sára a klinikai audit módszerét alkalmaztuk (lásd ábrát). Magyarországon a klinikai audit még nem rendszeres gyakorlat. A jelenlegi vizsgálatban kísérletet tettünk az akut ischaemiás stroke klinikai ellátásának auditálására.

AZ AUDIT ELSŐDLEGES CÉLJA

HELYZETFELMÉRÉS TEENDŐK MEGHATÁROZÁSA

VÁLTOZTATÁS

Az elemzés során nem törekedtünk teljes körű vizsgálatra, csak a legfontosabb diagnosztikus és terápiás mutatókat vizsgáltuk. Elemeztük, hogy öt év különbséggel változtak-e egy stroke osztályon az ischaemiás stroke miatt kezelt betegek rizikófaktorai, a legfontosabb átvizsgálási módszerek alkalmazási gyakorisága és a bizonyítottan hatásos kezelési eljárások alkalmazása. Az elemzés 1995 és 2000 során egymást követően felvett első 100-100 ischaemiás agyi vérkeringési zavarban szenvedő betegre terjedt ki.

112

KÉRDÉSEK • Változtak -e 5 év különbséggel az ischaemiás stroke miatt kezelt betegek – rizikófatorai? – az átvizsgálási módszerek alkalmazási gyakorisága? és – a kezelés?

• Az alkalmazott diagnosztikus és kezelési módszerek tükrözik-e a tudományos bizonyítékokat?

AZ AUDIT MÓDSZEREI • • • • •

A zárójelentések áttekintése Az adatok betegenként történő tabulálása Első periódus: 1995 első 100 betege Második vizsgálat: 2000 első 100 betege Vizsgált betegcsoport: minden, az osztályon kezelt ischaemiás agyi vérkeringési zavarban szenvedő beteg

113

ELVÁRÁSOK - DIAGNOSZTIKA • Acut stroke esetén CT vizsgálat történjen a betegek legalább 80%-ában • Liquor és EEG vizsgálat csak megfelelő indikációval történjen – várhatóan a betegek kevesebb, mint 10%ában • Ischaemiás stroke igazolódása esetén történjen carotis Doppler vizsgálat a betegek legalább 80%-ában • Cardiogen stroke lehetősége esetén történjen echocardiographiás vizsgálat a betegek legalább 80%ában

ELVÁRÁSOK - TERÁPIA • Ischaemiás stroke esetén, ha a megfelelő feltételek teljesülnek, kerüljön sor szöveti plazminogén aktivátorral (rtPA) történő kezelésre • Ischaemiás stroke estén a betegek legalább 80%-a kapjon az osztályon acetilszalicilsav (ASA) készítményt

114

Eredmények  A rizikófaktorok tekintetében voltak különbségek az 1995. és a 2000. évi be-

tegcsoport között (2000-ben több volt a jobban kezelt hypertensiós, több volt az ismert szívbeteg, és több volt az erős dohányos).  Nem volt különbség a két év között a diabetes, a hypertensio, a ritmuszava-

rok, a perifériás érbetegség és a dohányzás előfordulási gyakoriságában.  A diagnosztikus módszerek közül nem változott a liquorvizsgálat és a Dopp-

ler vizsgálat aránya, viszont jelentősen nőtt a CT és az echocardiographia alkalmazási gyakorisága.  Csökkent a mannitol és jelentősen nőtt az acetilszalicilsav (aspirin, ASA) al-

kalmazása. Bár az ASA alkalmazása 2000-ben sokkal elterjedtebb, mint 1995-ben, az alkalmazási arány azonban valószínűleg még javítható.  Az rtPA kezelés 2000-ben is messze alatta marad az elvárhatónak, ennek oka

feltehetően a kezelésre alkalmas betegek nem eléggé korai beérkezése. Bár a diagnosztikus és a terápiás gyakorlat jobban megfelelt a jelenlegi, bizonyítékokon alapuló nemzetközi irányelveknek 2000-ben, mint 1995-ben, a vizsgált mintában nem volt statisztikai módszerekkel kimutatható javulás a stroke kimenetelében – ennek oka feltehetően a kis betegszám. A stroke kórházi ellátása során alkalmazható indikátorok Szervezési mutatók • a stroke tünetek megjelenése és az osztályra érkezés között eltelt idő •

a szükséges kritériumokat teljesítő beteg esetén az osztályra érkezés és a kezelés megkezdése közötti idő („door-to-needle time”: a beérkezés után az rtPA kezelés megkezdése előtt szükséges vizsgálatok elvégzéséhez szükséges idő)

• CT hozzáférhetőség 24 órán át • klinikai laboratórium hozzáférhetősége 24 órán át 115

•

van-e stroke osztály, vagy a stroke-os beteg ellátására specializálódott munkacsoport (stroke team)?

•

megvannak-e az rtPA kezelés egyéb személyi és tárgyi feltételei?

• folyik-e az osztályon randomizált kontrollált vizsgálat? • megtörténik-e a beteg, illetve hozzátartozója szóbeli és írásbeli tájékoztatása? A diagnosztikára vonatkozó indikátorok •

történt-e akut CT vizsgálat intracranialis vérzés kizárására?

• történt-e carotis Doppler vizsgálat? •

ha a Doppler vizsgálat alapján a megfelelő oldalon szignifikáns carotis stenosis vetődik fel, van-e lehetőség pontos angiológiai átvizsgálásra (jó minőségű MRA vagy DSA)?

• történt-e EKG ritmuszavar vizsgálatára? •

történt-e echocardiographia cardiogen emboliaforrás vizsgálatára?

•

van-e lehetőség szükség esetén transoesophagealis echocardiographia végzésére?

• van-e lehetőség részletes haemostasis vizsgálatok végzésére? A terápiára vonatkozó indikátorok • ha adottak a feltételek, történik-e rtPA kezelés? •

ischaemiás stroke /TIA esetén kap-e a beteg ASA-t?

• megfelelő javaslat születik-e a secunder prevencióra(thrombocyta aggregatio gátlás, anticoagulalás, carotis endarterectomia)? • történik-e szervezett rehabilitáció? •

felajánlják-e a betegnek a gondozás/kontroll vizsgálat lehetőségét?

116

Prof. Dr. Hernádi Zoltán: A nőgyógyászati rákszűrés minőségi paraméterei Mi indokolja az onkológiai ellátás elemzését, minőségi paramétereinek vizsgálatát? Elsősorban a hazai demográfiai adatok. Nevezetesen az, hogy a lakosságszám évente mintegy 50 000-el kevesebb lesz. Ennek a születésszám csökkenése mellett fontos eleme a magas halálozási mutató, amelyen belül különösen aggasztó az idő előtti halálozás. Az utóbbi alatt a 60. életév előtti elhalálozás magas aránya értendő. A korai elhalálozás fontos tényezője, mint a második leggyakoribb halálok, az onkológiai megbetegedésekre visszavezethető halálozás. Az onkológiai mortalitás csökkentésének két lehetősége van: a korai stádiumokban, optimális esetben rákmegelőző állapotban való felismerés és a diagnosztizált onkológiai megbetegedések magasabb színvonalú terápiája. A korai felismerés eszköze a szűrés, amely természetesen csak a szűrhető daganatok esetén alkalmazható. A nemzetközi statisztikákkal való összehasonlításban hazánkban a szűrés csak a populáció kisebb hányadát éri el és az adott klinikai stádiumban elvárható túlélés is alacsonyabb. Mindezen körülmények utalnak arra, hogy előrelépésre van szükség mindkét területen, mennyiségi és minőségi téren egyaránt. Ezen belül jelentős momentum a minőségi paraméterek kidolgozása, majd alkalmazása. A probléma megoldása ugyanakkor csak attól várható, ha megfelelő fejlesztést lehetővé tevő magasabb finanszírozás is társul mindehhez. Fontos hangsúlyozni, hogy gyors siker nem remélhető. Az erőfeszítések csak legkorábban 10 évvel később tükröződnek majd a halálozási paraméterek javulásában. Korábbi eredmény lehet az életminőség javulása és az ellátási költségek 117

csökkenése, amennyiben a teljes lakosságkört lefedő szűrés eredményeként a stádiummegoszlás tendenciát mutat a kedvezőbb prognózisú korai stádiumok irányába történő módosulásra. A lakossági szűrés csak tervezett, szervezett és kontrollált formában lehet eredményes. Mindhárom elem sikerességének kulcsa a hazai egészségügy rendszerébe való integrálás és az elvégzett munka annak kvalifikáltsági szintjén való megfizetése. A szűrésre olyan tervet kell készíteni, amelyhez korrekt költségvetés tartozik. A tervre épülő végrehajtási utasítás, a forgatókönyv betanítása a szűrés sikerességének fontos feltétele. Nevezetesen a népesség- nyilvántartó munkatársai, a családorvosok, a járóbeteg-szakellátásban és a fekvőbeteg intézetek ambulanciáin dolgozók részvételével tanfolyamon kell majd betanítani a szűrést. Megismertetni a résztvevőket a modell alapjaival, a használandó nyomtatványokkal és számítógépes programokkal. A méhnyakrák esetében ideális szűrőmódszerrel rendelkezünk, amelynek a teljes veszélyeztetett populációt átfogó, rendszeres és megfelelő minőségben való alkalmazásával a méhnyakrákos megbetegedésre visszavezethető mortalitás nagyságrendileg csökkenthető. Mindezeket figyelembe véve a szűrésnek ez a fajta megvalósulása modellértékűnek tekinthető. A női lakosságnak élete során a legnagyobb gyakorisággal igénybevett egészségügyi szolgáltatása a szülészeti - nőgyógyászati ellátás. Ez igaz a nőgyógyászati rákszűrésre is. Ha tehát a nőgyógyászati rákszűrést kombináljuk a női lakosság körében legnagyobb mortalitással képviselt egyéb malignomák szűrésével, annak hatékonysága megnövelhető. Ezt bizonyítják a szerző és munkatársainak PHARE támogatással végzett vizsgálatai is. A másik jelentős momentum a feladatok elosztása az egészségügy vertikumán belül. Az orvostársadalom egészét figyelembe véve, annak legnépesebb rétege a háziorvosok szintjén található. Ez az ellátási szint van ugyanakkor legközelebb a 118

szűrendőkhöz minden tekintetben. Ide kell tehát allokálni a szűrés szervezését a szűrésre való mozgósítástól a szűrési eredmények regisztrálásáig. A háziorvosnak, pontosabban az általa vezetett teamnek, amely egészségügyi szakdolgozókból és adminisztrátorból áll, pontosan ismerni kell az ellátott körzet szűrési státuszát. Összességében, azaz statisztika készítésével, annak folyamatos aktualizálásával és ezen belül individuálisan is. Ezen tevékenység megítélése szempontjából igen kedvezőtlen, ha jól szűrhető, előrehaladott stádiumú malignomára derül fény az ellátási körzeten belül és a beteg évek óta, vagy egyáltalán nem járt szűrővizsgálaton. Akár az anyagi szankcionálás is alkalmazható ilyen esetben, ha nem tudja a háziorvos igazolni, hogy a szűrésen való részvételre az adott beteget többször figyelmeztette. A szűrés felépítésének első lépése a szűrési protokoll kialakítása kell, hogy legyen a régió egyetemi klinikájának szakértői bevonásával. A protokoll meghatározza a régióban szűrendő és szűrhető daganattípusokat, a szűrendő populációt földrajzilag, majd konkrét személyenként az azok azonosításához szükséges adatokkal (név, születési év, TAJ-szám és lakcím, mint minimális adatok). Ezt követően felmérve a szűrési kapacitást, hozzárendeli a szűrendő lakosokat az egyes szűrési egységekhez. A szűrendők és a szűrőállomás közötti „kapcsolatteremtő” a háziorvosi hálózat. Listát készít a szűrendőkről, előjegyzi azokat szűrésre, begyűjti a szűrési eredményeket, regisztrálja azokat a negatív esetben a következő szűrés, pozitivitás esetén pedig a kontrollvizsgálat vagy a további vizsgálat időpontjának előjegyzésével. Amennyiben a szűrés eredménye pozitív, a háziorvos ellátja a kiszűrt beteget a további vizsgálatokat illető beutalóval a biopsziát vagy a műtétet elvégző intézetbe. Csak a fent részletezett szervezés biztosítja, hogy a családorvos a prevenció eredményes működtetéséhez szükséges összes információ birtokában legyen naprakészen. Fontos feltétele a sikerességnek a gondos előkészítés és képzés. A háziorvosi hálózat képzési és továbbképző rendszere, az egyetemi Családorvosi Tanszékek irányításával a rezidens- képzés keretei között vagy kreditpont-szerző 119

előadás - kurzus keretei között maximálisan alkalmas az említett képzési program végrehajtására. A megfelelő képzést és előkészítést követően mérlegelendő a számonkérés is. A szűrés minőségi mutatói az elemzés első lépéseként a szűrés szervezettségére kell, hogy vonatkozzanak, és azt mérik, hogy milyen széles körben, a célpopuláció milyen hányadánál sikerült a szűrést kivitelezni, milyen arányban volt a kiszűrtek követése eredményes és milyen arányban beszélhetünk rendszeres szűrésről. A minőségi mutatóknak ez a köre természetszerűleg azoknak a munkáját jellemzi, akik az a szűrés adott szintjéért, nevezetesen a szűrés szervezéséért és monitorizálásáért, az ebben a tevékenységkörben értékelt munkáért felelősek. Mivel a szervezés, a follow-up és mindezek monitorizálása a háziorvosi, alapellátási szint felelőssége, a fenti mutatók ezt a fajta tevékenységet mérik. A szűrés tekintetében lényegesen előttünk járó országok tapasztalatai szerint ez a szint igen fontos. Sajnos minden korábbi hasonló elemzés kevés figyelmet szentelt ennek a tevékenységnek. Amiről egyáltalán nem, vagy pedig alig esik szó, az a túlszűrés arányának értékelése, amely több szempontból is kiküszöbölendő jelenség. A szűrés térbeli és időbeni homogenitásáról van itt szó. Ez utóbbi következményeként a populáció egy bizonyos hányada sokszor évente két alkalommal is részt vesz szűrővizsgálaton, azaz „túlszűrt”, egy másik hányada pedig nem szűrt, vagy pedig „alulszűrt”. Az utóbbi két csoport forrása az előrehaladott stádiumú eseteknek, jóllehet a szűrési statisztikák igen magas szűrésszámról tanúskodnak, amelynek elegendőnek kellene lennie a vizsgált populáció megvédésére az előrehaladott ráktól, ha nem foglalná le a szűrési kapacitás jelentős hányadát a „túlszűrés”. Itt felvethető az esélyegyenlőség kérdése is az események hátterében. A vidéki lakosság nehezebben fér hozzá a szűrési lehetőségekhez, mint a városi lakosság. Az előbbi lakosságcsoport tehát lehet önhibáján kívül „alulszűrt”, ugyanakkor a

120

szűrési lehetőségekhez való könnyebb hozzáférhetőség a „túlszűrtség” következményét vonhatja maga után. A mutatók következő csoportja a szűrést, a szűrővizsgálatot kivitelezők munkáját, a szűrőmódszer teljesítményét jellemzik. A gyakorlatban a találati biztonságról van szó, amely az álnegatív és ál-pozitív esetek arányából vezethető le. Ide sorolható még a pozitív és negatív prediktív érték is. Ebből a szempontból is modellértékű a cytologiai vizsgálattal történő méhnyakrák-szűrés és annak tapasztalatai. A referenciapont ebben a vonatkozásban a cytologiai vizsgálatot követő szövettani vizsgálat, illetve annak korrelációja a szövettani lelettel. Figyelembe kell ugyanakkor venni, hogy ez az általánosan elfogadott közelítés magában hordoz bizonyos korlátokat, ugyanis a cytologiai vizsgálat pozitív eredménye a hisztológiai kiértékelést biztosító biopszia indikációja. Ennél fogva a minőségellenőrzésnek ez a formája szinte kizárólagosan csak az ál-pozitív szűrési eseteket fedi fel. Ennél lényegesen nagyobb jelentőségű az álnegatív esetek előfordulása, amelyekre az esetek tekintélyes hányadában véletlenszerűen derül csak fény. Nagy jelentőségű, bár újabb költségvonzatot jelent a negatív szűrési eredmények bizonyos százalékban, random-szerűen kiválasztott eseteinek más személy által végzett utánvizsgálata. Érdekes, vagy talán természetes módon, ezt sokszor betegek kezdeményezik, a primer szűrést követően, igaz, elsősorban pozitív eredmény esetén, egy másik orvost is felkeresve, véleményüket kikérve.

121

Dr. Mohácsi Attila Minőségi szempontok a az ischemiás szívbetegségek és a kardiális dekompenzáció diagnosztikájában és terápiájában A pangásos szívelégtelenség (SZE) nemzetközi statisztikák szerint a lejes népesség kb. 1% fordult elő, de a 75 évesnél idősebbekben ez az arány már eléri 10%t. Hazai mortalitási és morbiditási adatok hiányában a betegség hazai előfordulásra az Egyesült Államokban készített statisztikai adatai alapján következtethetünk. Az USA-ban évente kb. 285000 halnak meg szívelégtelenséggel. összefüggésbe hozható betegségben. A halálokok közül a férfiaknál 37,7 %, a nőknél lényegesen magasabb, 62,3 % adódik szívelégtelenségből. Mivel a társadalom fokozatosan öregszik, ezt mutatja 65 évnél idősebb népesség számának növekedése is, így a szívelégtelenség egyre nagyobb népegészségügyi problémát jelent. A szívelégtelenségben szenvedő betegek 75% -ban előzőleg hypertoniát mutattak ki, míg a férfiak 22 %-a, a nők 46 %-a 6 éven belül AMI-n eset át. Mivel progresszív természetű betegségről van szó, az 5 éven belüli halálozás megközelíti az 50%-kot. Amint a szívelégtelenség diagnózisát felállítják a férfiak prognózisa rosszabb, mint a nőké, de a nők között is 8-12 év múlva már csak a betegek kb. 15%-a van életben. A halálok között a hirtelen halál a leggyakoribb, ami 6-9x gyakoribb az egészséges lakossághoz képest. 1979-hez képest a szívelégtelenségből eredő halálozás 135%-kal emelkedett. 1998-ban a halálozása ráta 18.6/17.1 volt. Magyarországon köztudottan a kardiovaszkularis betegségek gyakorisága inkább nőtt az elmúlt időszakban, ezért a szívelégtelenségből származó kórházi ápolások száma és költségei várhatóan gyors ütemben fognak emelkednek. Mivel a kardiovaszkularis betegségekben szenvedők átlagéletkora kb. 10 évvel fiatalabb a nyugat-európai átlaghoz képest, ezért a szívelégtelenség iránti ellátási igény is kb. 10 évvel korábban jelentkezik. A társadalom gazdasági konszolidációja, az életszínvonal emelkedése feltehetőleg – a nyugat-európai országokéhoz 122

hasonlóan – az átlagéletkor kitolódásához fog vezetni, így a populáció öregedésével a szívelégtelenség (SZE) incidenciája is növekedni fog. Mivel a betegség kóroki tényezői között leggyakrabban a hypertonia és az ischaemias szívbetegség, az ezek elleni küzdelem segít a szívelégtelenség elleni harcban is. A szívelégtelenség definíciója, okai, kezelése: A szívelégtelenség olyan komplex klinikai szindróma, amely bármilyen kardiális eredetű működészavar következtében kialakulhat, ami a bal kamra szisztolés és/vagy diasztolés funkcióját károsítja. A betegség fő tünetei közül a fulladás és a gyengeség csökkent terhelhetőséget, a folyadékretenció a pulmonális és/vagy perifériás oedema képződést magyarázza. A klinikai tünetek, a fizikális vizsgálattal észlelhető tachycardia, a telt jugularis vénák vagy a korai diastoles galopp jelenléte nem elégségesek a szívelégtelenség diagnózisának a kimondásához szükség van a kardialis dysfunkció objektív módszerekkel nyugalomban történő igazolására is. Ezért az echocardiographia rutinszerűen végzendő a bal kamra izomtömegének, tágasságának, systolés és/vagy diastoles működészavar megítélésére. Ha a kórtörténet, a fizikális vizsgálat szívelégtelenség jelenlétére utal és egyidejűleg cardialis dysfunkcio is kimutatható a szívelégtelenség megszüntetésére irányuló kezelés (digitalis, diuretikum, ACEI) sikere megerősíti a diagnózist. Európában 75 év alatt a szívelégtelenség leggyakoribb oka a myocardialis infarctust követő systoles dysfunkció. A koszorúérbetegség kóroki szerepének tisztázása azért is fontos mert a revascularizatiotól rendkívül súlyos bal kamra dysfunkcioban (EF <15-20%) is számottevő javulás várható, még akkor is, ha nagyobb perioperatív mortalitással kell számolni. Amennyiben a szívelégtelenség nem tekinthető a hypertonia vagy koszorúérbetegség egyértelmű következményének, módszeresen ki kell zárni a decompenzátio további, lehetséges okait és csak ezt követően állítható fel az idiopathias dilatativ cardiomyopathia (IDCM) kórisméje. 123

Időskorban korrekt diagnózis és kóroki tényező már nehezebben állapítható meg a számos társbetegség egyidejű jelenléte miatt. Hypertonia, bal kamra hypertrophia, korral fokozódó sejtpusztulás és interstitialis fibrosis diasztoles dysfunkcio kialakulásához vezet, amely az időskori szívelégtelenség leggyakoribb oka. Az alapbetegség, adott esetben ISZB vagy billentyűbetegség, esetleg folyamatos pitvari ritmuszavar felismerése segít a terápiás döntések meghozatalában ui. elsőként az alapbetegség korrekciójával kell és szabad próbálkozni, ettől várható a szívelégtelenség progressziójának csökkenése is. A vizsgálat célkitűzése: Kevés információval rendelkezünk az egyes országok szívelégtelensége gyakoriságáról, így hazánkban sem készült felmérés a keringési betegségek előfordulásáról. Sokszor a félrevezető, apsecifikus tünetek alapján (gyengeség, fáradékonyság, lábdagadás) döntenek a szívelégtelenség diagnózisának felállításáról, így nem ismeretes az sem mennyiben érvényesülnek azok az elvek, ami alapján egyáltalán a szívelégtelenség diagnózisa felállítható. Tisztázatlan a betegség hátterében álló okok is, pedig sokszor e nélkül lehetetlen a hatékony kezelés. A vizsgálat egyik nem titkolt célja, annak tisztázása milyen közel esik egymáshoz az elmélet és a gyakorlat. Mennyire érvényesülnek az irányelvekben megfogalmazott diagnosztikus és terápiás útmutatások? Annak feltárása milyen területeken és milyen eszközökkel lehet beavatkozni és javítani a szívelégtelenség kezelésén, csökkenteni a rehospitalizációk számát, javítani a betegek életminőségét és közérzetét, prognózisát, a betegség kimenetelét. Olyan indikátorok kidolgozása, amelynek hűen tükrözik a szívelégtelenség egészségügyi ellátásának minőségét, ezek rendszeres, szisztematikus elemzésé-

124

vel, ciklikus összehasonlításával mérhetővé tenni a betegség ellátása érdekében kifejtett erőfeszítéseket, intézkedései terveket, csomagokat. Mintavétel módszere: A vizsgálatba olyan betegek kerültek, akiknek a felvétele SZE miatt történt vagy a SZE prolongálta a kórházi ápolást, vagyis a felvételt indokló diagnózis (3) vagy a szövődmények (4) között a következő BNO kódok szerepeltek: i5090, i5000, i5010, 01100. A vizsgálatba csak debreceni állandó lakhellyel rendelkező beteg került. A vizsgálatba történő bevonás nem randomizált, hanem szisztematikus jellegű volt, a vizsgált periódusban 2001. január 01. és március 31. közötti időszakban a DEOEC ellátási területébe eső belgyógyászati klinikákra (I-III. Belgyógyászati Klinika) felvételre került betegek adatait tanulmányoztuk. A vizsgálat periódus alatt 606 beteg került közvetlen szívelégtelenség diagnózissal felvételre, vagy szerepel az alapbetegséget súlyosbító cardialis decompensatio a diagnózisok között. 606 betegből 187 beteg adatait dolgoztuk fel. A zárójelentésben szereplő adatok segítségével adatbázist hoztunk létre, amely összesen 102 elemből állt. Jelen vizsgálatnak nem volt célja az összes klinikai adat elemzése, ezek közül az alábbiakban részletezett módon indikátorokat jelöltünk ki, amelyek véleményünk szerint reprezentálják a terápiás algoritmusok érvényesülését a klinikai gyakorlatban. A zárójelentésből származó információk kinyerésére az Európai Kardiológiai Társaság által kidolgozott EuroHeart Failure Survey kérdőívet használtuk, abból a célból, hogy a későbbiekben adatainkat nemzetközi összehasonlításban is vizsgálni tudjuk. A vizsgálatban alkalmazott minőségi mutatók: ACEI alkalmazása a kórházból való elbocsátáskor: Az ACEI alkalmazásának jótékony hatását minden un. „kemény” kardiovaszkularis végpontra (összhalálozás, kardiovaszkularis halálozás) számos multicentri125

cus, randomizált, kontrollált tanulmány igazolta (SOLVD, SAVE, CONSENSUS) SZE-ben, ezért a mindennapi gyakorlat szempontjából joggal elvárható, hogy a betegek részesüljenek ACEI kezelésben, amennyiben kezelésnek nincs ellenjavallata és nem kontraindikált. Vizsgálatunk egyik alapvető célkitűzése volt, annak tanulmányozása, hogy a betegek távozáskor részesülnek e ACEI kezelésben, ha igen, akkor azt milyen dózisban kapják. A bal kamra funkció vizsgálata ill. egyéb patofiziológiai tényezők A SZE nem önálló kórkép, inkább klinikai szindróma, amelynek hátterében heterogén kórképek állnak. A kezelés egyik előfeltétele a helyes diagnózis felállítása. Mindenképp szükséges a SZE típusának megállapítása is, ui. e nélkül annak megítélése, hogy az adott kezelés adekvát volt e vagy sem, nem lehetséges. A szívelégtelenség diagnózisának felállításakor az echocardiographian kívül rutinszerűen EKG, mellkas rtg., teljes vérkép, szérum elektrolit, glükóz, magnézium, kalcium, foszfor, albumin valamint máj- és vesefunkció, >65 év felett, pitvarfibrillatio és látszólag megmagyarázhatatlan szívelégtelenség esetén sTSH meghatározása végzendő. Típusos mellkasi fájdalom nélkül is, ha a coronária betegség kockázata nagy vagy az echocadriographia segmentalis jellegű falmozgászavar mutat az ischaemias szívbetegséget stressz vizsgálatokkal kell kizárni. Ha a szívelégtelen beteg korábban myocardialis infarctuson esett át szükség lehet a szívizom életképességének kimutatására is. Eredmények A vizsgálat férfi betegek átlagéletkora 62.23+12 év, a nőké 67.30+11 volt. A nők esetében szívelégtelenség időbeli jelentkezésének jobbratolódása a férfiakhoz képest a nők koronáriabetegség prevalenciájának későbbi jelentkezéséve is magyarázható. 126

A SZE kezelésének alapja, az igen egyszerűen alkalmazható un. New York Heart Association funkcionális osztályba sorolás (I-IV.), amely mind a kezelés, mind a betegség prognózisa szempontjából jelentőséggel bír. Az esetek 85%-ban a szívelégtelenség miatt hospitalizáltak egyáltalán semmi utalás nem található a NYHA funkcionális stádiumra, s ez csak az esetek 15%-ban van feltüntetve. A szívelégtelenség diagnózisa a felmérés szerint a klinikai tünetek és a gyógyszeres kezelésre adott válaszon alapul, amely teljes mértékben ellentétes az ESC irányelveivel. Az esetek 15%-ban történt a kórházi felvétel körüli vagy a benntartózkodás alatt echocardiographias vizsgálat. Sokszor a mért értékek helyett szubjektív elemeket is tartalmazó, globális bal kamra funkció meghatározás szerepel a leletek között, pl. „diffúz vagy globális bal kamra hypokinezis, csökkent bal kamra funkció vagy dilatált cardiomyopathia” kifejezés. Általában a dokumentumokból nehezen állapítható meg az EF meghatározásának körülményei. Jól ismert tény, hogy az EF a kezelés hatására javulhat is, pl. akut myoacrdialis infarctus kapcsán, ezért ideális esetben az EF meghatározása csak stabil klinikai állapotban lenne lehetséges. A vizsgált esetekben is elenyésző %-ban különböztették meg a systolés és diastoles dysfunkciot, amelynek pedig komoly terápiás következményei vannak. A betegek életkorát is figyelembe véve igen valószínűtlen, hogy tisztán diasztolés dysfunkció nem fordult elő. Az elemzett betegek 25%-ban a szívelégtelenség diagnózisa korábban elvégzett ehcocardiographia leletén alapult. Ez klinikai szempontból elfogadható, de az esetek egy részében az akut decompensatiot meglévő alapbetegség progressziója idézi elő pl. mitrális regurgitatio, amelynek felismerése az újabb echocardiographias vizsgálat elvégzése nélkül nem lenne lehetséges. Az akut tünetek megszüntetése után ebben az esetben mitrális valvuloplasztika választandó eljárás a gyógyszeres kezeléssel szemben. A mellkas rtg. és EKG vizsgálat elvégzése pozitív esetben támogatja a szívelégtelenség diagnózisát, de nincs diagnosztikus értéke, jelentősége inkább differen127

ciál diagnosztikai szempontból van, pl. obstructiv tüdőbetegség vagy ritmuszavar felismerése.

Diagnosztikus vizsgálatok quantitív jellemzői (No=187)

Mellkas rtg.

94

EKG

92

Stress 3 Echo (előzményben)

25

Echo

15 0

% 20

40

60

80

100 26

A gyógyszeres kezelés tekinthető a vizsgálat leginkább validálható és megbízható következtetésekre vezető eredményének. A gyógyszeres kezelés az epicrisisben szereplő otthoni terápiás kezelési javaslat adatai alapján került rögzítésre. Az esetek többségében a betegek diuretikus kezelésben részesültek, amely nem meglepő, mivel a diuretikumok a szívelégtelenség kezelésének nélkülözhetetlen gyógyszerei, ritkán hiányozhatnak még a stabil állapotú beteg kezeléséből sem. Az ACEI kezelés nemzetközi adatok alapján prognosztizálható 60-85% között tartomány alsó felébe esik, amely igazán csak az ACEI-t nem szedő betegek adatainak elemzése után értékelhető. A ß-blokkolók alacsony elterjedtségét, elsősorban a most befejeződött, tehát viszonylag friss nemzetközi adatok ismertségének hiánya és az a tévhit hátráltatja, hogy a negatív inotrop hatással rendelkezik és rontja a szívbetegek állapotát. A vizsgálat alapján nem ítélhető meg, mennyi volt azoknak a száma, akik korábban ß-blokkoló kezelésben részesültek,

128

de a kezelést az akut decompensatio miatt hagyták ki és az állapot stabilizálásával nem indították újra. A digoxin alacsony alkalmazási rátáját az is magyarázhatja, hogy a vizsgált populatioban a ritmuszavarok előfordulása alacsony volt. Másrészről a digoxin alkalmazásának visszaszorulása a nemzetközi ajánlások elterjedését jelentheti egyben, mivel elsősorban NYHA III-IV. stádiumban az ACEI és ß-blokkoló kezelés eredménytelensége, a tünetek perzisztálásának megszüntetésére ajánlják. A betegek viszonylag nagy száma részesült Ca-antagonista kezelésben, amelynek alkalmazását a nemzetközi ajánlások, még vascularis szelektív formában sem javasolják.

Gyógyszeres kezelés szívelégtelenségben (No =187) 33

Digoxin ß-blokkoló

21

Ca-antagonista

19 91

Diu

%

63

ACEI 0

20

40

60

80

100 27

Az ACEI-t nem szedők adatait elemezve megállapítottuk, hogy az esetek 21%ban a zárójelentés adatai alapján az ACEI kezelésnek elindításának körülményei optimálisak voltak, vagyis a betegnek sem veseelégtelensége, se hyperkalemiája, se hypotoniája, se allergiája nem volt, vagyis az ACEI kezelés minden további nélkül adható lett volna. Az ACEI alkalmazásának elmaradása leggyakrabban hypotonia miatt következett be. Önmagában a hypotonia azonban – a nemzetkö-

129

zi ajánlások szerint – csak ritkán oka az ACEI kezelés elmaradásának. A kezelés körülményeinek optimális biztosításával az esetek több mint 90%-ban az ACEI kezelés folytatható anélkül, hogy a kezelést meg kellene a hypotonia miatt szakítani. Összesen 4%-ban észleltük a kezelés elmaradását a vesefunkciók progreszszív romlása miatt, amely arányait tekintve megfelel a nemzetközi irodalomnak. Az esetek 36%-ban az ACEI kezelés kihagyásának pontos oka a zárójelentés adataiból nem volt kideríthető. Az alkalmazott gyógyszerek listája tartalmazta az ACEI-t de az epicrisis nem. Az ACEI dózistartományát és az alkalmazott gyógyszerek listáját elemezve megállapítottuk, hogy legnagyobb arányban enalaprilt, perindoprilt és captorprilt szedte a betegek. A dózis az esetek kb., 2/3ban suboptimalis volt. Amennyiben a testsúly, creatinin és az életkor segítségével kiszámoltuk a Cokcroft képlet alapján a creatinin clearencát és ezt vetettük össze a ACEI dózisával, az esetek mintegy felében volt a kezelés suboptimalis.

Céldózisú ACEI kezelés aránya szívelégtelenséggel hospitalizált betegek között captopril lisopress perindopril enalapril 0%

20%

40% Optimalis

60%

80% 100%

Suboptimalis 28

130

A rendelkezésre álló információk birtokában az esetek 29 és 22 %-ban hypertonia és ISZB-t lehetett a szívelégtelenség hátterében kimutatni. Meglepő módon, az esetek többségében a kóroki tényező a rendelkezésre álló információk alapján ismeretlen maradt. Következtetések: •

A újonnan felismerésre kerülő szívelégtelenség incidenciája megegyezik a nemzetközi adatokkal

•

A viszonylag rövid, 3 hónapos analizálási periódus miatt az újrafelvételek száma alacsony volt, ezért ennek értékelését nem végeztük el

•

A szívelégtelenség diagnózisa elsősorban tünetek és fizikális jelek, valamint a kezelésre (pl. diuretikumra) való reagáláson alapul, s távol esik a nemzetközi ajánlásoktól, elsősorban az elégtelen echocardiographias vizsgálatok száma miatt

• Az alapbetegség tisztázására ritkán kerül sor •

Gyógyszeres kezelésben kiemelendő az alacsony ß-blokkoló kezelések, a magas Ca-antagonista kezelések száma. Az ACEI kezelés hiánya nem minden esetben tisztázható, a betegek jelentős részénél az ACEI kezelés elmaradása nem indokolható

•

Az ACEI kezelés csaknem az esetek felében un. szuboptimális dózissal történik.

131

Dr. Mogyorósy Gábor Minőségi indikátorok a gyermekkardiológiában A gyermek-kardiológia viszonylag szűk és speciális területe az orvoslásnak, azonban az elmúlt években talán éppen különleges sajátosságai révén jelentős lendületet adott a minőségfejlesztési törekvéseknek. Az egyik emlékezetes epizód a Bristoli eset néven vált híressé. Az eset lényege, hogy két szívsebészt elítélt a bíróság azért, mert annak ellenére folytatták tevékenységüket, hogy tudatában voltak igen magas mortalitási rátájuknak. (1988 és 1995 között megoperált 53 újszülött közül 23 meghalt) Ez volt az első eset, amikor valakit azért ítélnek el, mert tartósan az átlag alatti minőséget nyújtotta. A következő ábrán látható címmel jelent meg az a szerkesztőségi közlemény a BMJ-ben mely megnyitotta az eset kapcsán fellépő vitasorozatot. A problémának számos aspektusa van, ugyanakkor jelen esetben azt szeretném kiemelni, hogy a betegek orvosokba vetett bizalma egyre gyakrabban sérülhet és sérül is. A bizalom megtartása csak úgy lehetséges, ha nyilvános, megbízható teljesítményértékelést vezetünk be az orvoslás minden területén. A hibák nyilvánosságra kerülése nagy kísértést jelent bűnbakképzésre. A bűnbakképzés nem szinonimája, hanem kikerülése a minőségjavítási törekvéseknek. A minőségfejlesztés legsarkalatosabb lépcsője a minőség mérhetővé tétele. A minőség mérésének a legfontosabb módja az indikátorok fejlesztése. A gyermekkardiológiában és a hozzá szorosan kapcsolódó szívsebészetben különösen fontos a minőség mérése. A kicsi esetszám miatt az amúgy is drága eljárások fajlagos költségét tovább növeli. A veleszületett szívhibák komplex voltuk miatt az ellátásban résztvevők részéről magas felkészültséget igényel. A súlyos szívhibák időben történő felismerése, az újszülött stabilizálása, transzportja és 132

perioperativ ellátása magas szintű szervezettséget igényel. Az említett sajátosságok miatt számos kritikus pontja van a szívhibával született újszülöttek ellátásának, ami magában hordozza a minőségi probléma lehetőségét. Előadásomban az indikátorok fejlesztésének lehetőségét, tanulságait mutatom be a gyermek-kardiológia területén, mely modellként szolgálhat, az orvoslás hasonló adottságú területei számára. Nagyon sokféle mérőszámot választhatunk, és felruházhatjuk indikátor rangjával, azonban nagyon fontos hangsúlyozni, hogy egy indikátor akkor tölti be feladatát, ha értékeinek változása érzékenyen jelzi a minőségben bekövetkezett változást. A struktúrában, az ellátási folyamatban bekövetkezett változást jelző számérték csak akkor valid indikátor, ha ez a változás kihatással van az eredményre. (Egy folyamatindikátor akkor valid, ha az általa mért eljárás megtörténte, vagy elmaradása befolyással van az eredményre.) Egy eredményindikátor pedig akkor tölti be feladatát, ha értékeinek változása összefüggésben van a gyógyítás színvonalával. Az indikátorképzés még nagyon szerencsés körülmények esetén is sok fáradtságot és anyagi ráfordítást igényel. A befektetett energia és a várható eredmény fontos, hogy összhangban legyen egymással. Így kerülhetjük el, hogy erőforrásainkat ne pazaroljuk értelmetlen tevékenységekre. Az indikátorfejlesztés során a kvalitatív kutatási módszereket ötvözzük a kvantitatív módszerekkel. Ezekről részletesebben nincs idő beszélni. Kvantitatív módszerek közül a klinikai epidemiológia illetve azon belül a bizonyítékokon alapuló orvoslás módszereit értjük elsősorban. A strukturált kérdésfeltevés módszerei segítenek a lehetséges indikátorok megtalálásában. 133

A folyamatábra tükrözi a szervezeti struktúrát és az eredmény szempontjából fontos folyamatokat. Megmutatja az ellátási folyamat rendszerint meglepő öszszetett voltát, a fölösleges, egyszerűsíthető részfolyamatokat. A folyamatábra lehetővé teszi a lehetséges problémás területek feltérképezését, valamint azoknak a kritikus pontoknak a kijelölését melyekhez indikátorokat rendelhetünk A korábban bemutatott folyamatábra még ilyen vázlatos formában is demonstrálta az ellátás összetett voltát. Az áttekintés során az időben történő diagnosztika és a megfelelő sebészi (perioperativ) ellátás bizonyult kritikus pontnak. A lehetséges indikátorokat ezért ezekre a tényezőkre alapoztuk. Mivel a veleszületett szívhibák széles spektrumot képviselnek ezért kiválasztottunk egy jól körülhatárolt súlyos veleszületett szívhibát a nagyartériák izolált transzpozícióját (TGA). A nagyartériák teljes transzpozíciója - bár változatlanul a súlyos, nagy kockázattal járó szívhibák közé tartózik - ennek ellenére ma már a gyógyítható betegségek közé tartozik. Épp ezért fontos, hogy vajon idejében felismerésre kerülnek-e, és idejében eljutnak-e a megfelelő kardiológiai centrumba ezek az újszülöttek. Ma már újszülöttkorban korrekciós műtéten esnek át ezek a gyerekek, amelyet “switch” műtétnek nevezünk. Ez a műtét az operáló teamtől nagy felkészültséget igényel. A korai postoperativ mortalitás a szívsebészeti munka fontos minőségi indikátora lehet. A GYÓGYINFOK adatbázist és a csecsemőhalotti jelentést alkalmaztuk adatforrásként az indikátorképzéshez. A GYÓGYINFOK adatbázis pontossága számos esetben nem megfelelő, azonban ebben a speciális betegcsoportban viszonylagos megbízhatósággal sikerült az adatokat ellenőrizni. A gyógyítási folyamat végeredményét számos részfolyamat befolyásolja, azonban mindegyik tényezőre nem fejleszthetünk ki indikátort, de a végeredmény a gyógyult beteg jelzi a részfolyamatok minőségének az eredőjét.

134

A GYÓGYINFOK adatbázis révén 35 esetben sikerült nyomon követni a kardiológiai centrumba való kerülés idejét. 17 centrumba került újszülött halt meg. A 23, két napos korig centrumba került újszülött közül 8 halt meg, míg a később felvételt nyert 12 újszülöttből négy halt meg. A meghalt és a túlélő gyerekek centrumba kerülési ideje között nem volt értékelhető különbség. A 17 meghalt eset közül 6 gyermeknél switch műtétet követően következett be a halál. 46 csecsemőt kezeltek TGA diagnózisa miatt. A kardiológiai centrumba jutásig eltelt idő nem befolyásolta a nagyértranszpoziociós újszülöttek mortalitását. Ha szem előtt tartjuk azt a tényt, hogy egy folyamatindikátor akkor használható, ha értékeinek alakulása befolyással van az eredményre, akkor az adott időszakban ez a részfolyamat nem megfelelő indikátor. Ugyanakkor az adatokból látható, hogy a postoperativ mortalitás volt ekkor az ellátás kritikus pontja. 1996-ban összesen 46 csecsemőt kezeltek ezzel a diagnózissal és ezek közül 17 halt meg. Ez azt jelenti, hogy ebben a betegségben szenvedő újszülöttek 2/3-a érte meg az 1 éves életkort. Mint azt már említettük, a kardiológiai centrumba kerülés ideje fontos lehet az ellátás minősége szempontjából. 35 esetben sikerült nyomon követni a kardiológiai centrumba való kerülés idejét. Átlagosan 2,1 napos korukban kerültek ezek az újszülöttek a megfelelő kardiológiai centrumba. A meghalt és a túlélő gyerekek centrumba kerülési ideje között nem volt értékelhető különbség. Ebben az évben 11 gyermeknél történt meg a ma már egyedül korszerűnek tekintett “switch” műtét. A számadatokból kitűnik, hogy a postoperativ mortalitás meglehetősen magas volt. Itt fontos megjegyezni, hogy ez az év volt ezeknek a műtéteknek az induló éve, így a “tanulási időszak” óhatatlanul magasabb mortalitást eredményezett, mint amilyen a későbbiekben várható. 135

Mindegyik gyermek eljutott kardiológiai centrumba A csecsemőhalálozási adatok elsősorban a védőnők munkája révén régóta rendelkezésre állnak hazánkban. Mivel a meghalt csecsemő boncolása kötelező, ezért viszonylag megbízható adatokkal rendelkezünk arra vonatkozóan, hogy hány csecsemő halt meg szívhiba miatt és ezek közül milyen gyakran derült ki a szívhiba ténye a halál után. Az előző példa során a GYÓGYINFOK adatbázisra építve mutattam be az indikátorképzés lehetőségét és buktatóját. A következőkben két epidemiológiai vizsgálat eredményére támaszkodva szeretném bemutatni az indikátorképzés további lehetőségeit és egyéb fontos tanulságait. A felismerés elmaradása az ellátás folyamatának hiányosságára hívja fel a figyelmet. Indikátorként szolgálhat, amennyiben befolyásolja az eredményt ez a tény. Hajdú-Bihar megyében a vizsgált négy évben a csecsemőhalálozás 10,6 %-ért a veleszületett szívhibák tehetők felelőssé. Esetünkben csak egy újszülöttnél igazolódott halála után a súlyos vitium. Mivel az egy éves kor alatt meghaltaknál minden esetben kötelező a boncolás, a nálunk észlelt jobb eredmény vagy a hatásos szűrésnek, vagy pedig annak köszönhető, hogy a patológiai vizsgálat során nem minden alkalommal derül ki a vitium ténye. Fontos azonban felhívnunk arra is a figyelmet, hogy az említett észak-anglia-i populációban a szívhiba miatt bekövetkezett csecsemő mortalitás 0,8 ‰, az általunk vizsgált közösségben viszont 1 ‰ annak ellenére, hogy a még halál előtt felismert vitiumok aránya jobbnak tűnik az utóbbi esetben. Következtetések •

Magyarországon a csecsemők szűrése hatásosabb az angliainál, ugyanakkor a súlyos szívhibák megfelelő kezelése elmarad az elvárható színvonaltól. 136

• Jelen esetben a hazai minőségi probléma lényegesen különbözött a külföldi példától •

egy folyamat és egy eredmény indikátor párosítása eredményesnek bizonyult minőségi probléma azonosításához.

•

Létező adatbázisok révén hatékonyan képezhetünk indikátorokat.

•

Az indikátor validitását mindig ellenőrizni kell (folyamat-eredmény kapcsolat!)

•

Az indikátorfejlesztés hasznos a valós helyzet felméréséhez és a minőség szempontjából kritikus pontok behatárolásához

137

Dr. Szekanecz Zoltán Minőségi indikátorok a mozgásszervi betegségek diagnosztikájában és terápiájában A mozgásszervi kórképek igen gyakoriak és mivel számos esetben mozgáskorlátozottságot, munkaképesség-csökkenést okoznak, az egyén mellett a társadalomra is kifejezett terhet rónak. A gyakoriságra nézve két adat: egy adott bármely pillanatban a lakosság 15-2o%-a szenved valamilyen reumatológiai kórképben, illetve élete folyamán minden második embernek jelentkezik valamilyen mozgásszervi panasza. A reumatológiai kórképek közül, gyakoriságuk, súlyosságuk illetve társadalmi hatásuk miatt néhány kórképet ki kell emelni, és ezek megfelelő kezelésére, gondozására és a megelőzésre nagy súlyt kell helyezni. Az osteoarthrosis a leggyakoribb reumatológiai kórkép, elsősorban a 6o év feletti korosztályt érinti, akiknél a szociális helyzet, egyedüllét, elszakadtság és a financiális problémák a legkifejezettebbek. Ez a kórkép idővel súlyos mozgáskorlátozottsággal jár, viszont lassan progrediál, így megfelelő akcióterv mellett a legsúlyosabb, sokszor műtétre kerülő eseteket meg lehetne előzni, ami elsősorban a rendszeres gyógytorna, fizioterápia lehetővé tételét, másodsorban megfelelő gyógyszerek rendelését jelenti. A rheumatoid arthritis a lakosság 1%-át érinti. Ez és a rokon kórképek tehát ritkábbak az osteoarthrosisnál, viszont gyulladásos eredetük révén gyors progreszsziót mutatnak, és hamar rokkantságot okozhatnak. Ezen kórképekben természetesen a gyógyszeres kezelés az első, lehetővé kell tenni, hogy e gyógyszereket (némelyik nem olcsó) a betegek beszerezhessék. Másodsorban a rendszeres gondozás, torna, fizioterápia mindenki számára elérhető kell legyen. 138

A spondylarthropathiák a rheumatoid arthritishez hasonlóan gyulladásos eredetűek, és hasonló terhet rónak az egyénre és a társadalomra. A köszvény és a többi kristályarthropathia megfelelő diétával és egyes gyógyszerekkel jól kezelhető, ebben az esetben tehát a felvilágosítás, diétás útmutatás alapvető a gyógyszerrendelés mellett. Az osteoporosis pedig egyértelműen népbetegség, fő szövődménye a combnyaktörés illetve ennek összhalálozása alapján a daganatos illetve cardiovascularis összhalálozás után a harmadik helyet foglalja el. A reumatológiai kórképek közül az osteoporosis kérdésköre a legjobban szervezett, miután felállt a Nemzeti Osteoporosis Program és az Osteoporosis Társaság a metabolikus csontbetegsége legtöbbjére pontos szakmai irányelveket dolgozott ki, ami a többi kórkép esetében korántsem teljes. Indikátorok Az orvos rövidtávon, saját betegein, a társadalmi hatást pedig hossz távon számos indikátor beépítésével lehet követni. Fontos, hogy gondozandó kórképek esetében a kezelőorvos maga is kövesse ezen indikátorok egy részét, amelyek alapján bármely időpontban eldöntheti, hogy betege jól van-e kezelve. A társadalmi hatást globálisabb indikátorrendszeren keresztül (halálozási adatok, munkaképesség-csökkenés mértéke, a társadalomra rótt financiális teher, stb.) lehet lemérni. Mivel fontos, hogy a felmérések során mindenki tisztában legyen azon kórképpel, amit vizsgál, a munka elején egy táblázatban feltüntetem a reumatológiai kórképek beosztását, majd részletesen elemzem a legtöbb kórkép diagnosztikus és klasszifikációs kritériumrendszerét, valamint epidemiológiai adatait. Ezután a „részletes részben” (nemzetközi és hazai ajánlások, diagnosztikus és terápiás elvek) már csak a kiemelt 5, valóban leggyakoribb és talán legfontosabb kórképcsoportra térek ki (osteoarthrosis, rheumatoid arthritis, SNSA csoport, kristá139

lyarthropathiák, osteoporosis és calciumanyagcsere zavarok). Az indikátorok közül, ahol lehet, táblázatban tüntettem fel a demográfiai adatokat. A „rizikótényezők” igen fontosak, a reumatológiában ezt lényegében a „prognosztikai faktorok” jelentik, amelyek alapján ledönthető, hogy az adott beteg milyen agreszszív kezelést igényel. Az orvos számára a kezelés hatásának lemérésére számos klinikai és laboratóriumi marker (indikátor) szolgál, amelyeket érdemes időrőlidőre meghatározni (pl. vérsejtsüllyedés, funkcionális pontozóskálák, fájdalomskálák, immunológiai paraméterek, stb.) Ezeket, ahol definiált, minden kórképnél megemlítem. A társadalom számára a globálisabb indikátorok jelentik a hosszú távú hatást. Ezeket (pl. a betegek testmozgása, fizioterápia elérhetősége, munkából való kiesés, orvoshoz való fordulás gyakorisága, fájdalmas napok száma, stb.) Minden betegségnél egyformán fel lehet mérni, ezen indikátorok tehát nem betegségspecifikusak. Ajánlás akciótervre A mozgásszervi kórképek felmérésére, megfelelő diagnózisára, követésére, kezelésére nézve nem minden esetben állnak rendelkezésre hazai körülményekre adaptált, standardizált módszerek. Ezek egységes kidolgozása, melyben a véleményem szerint a megfelelő Szakmai Kollégiumoknak kell(ene) kiemelt szerepet játszani, feltétlenül kívánatos. Az öt kiemelt kórképcsoportban a következő akciótervre teszek javaslatot:  Az egyes kórképek pontos definíciójának széleskörű ismertetése, elfogadtatá-

sa  Diagnosztikus és klasszifikációs kritériumrendszerek (ezek nagyrészt kidol-

gozottak, sok esetben hazai adaptáció szükséges lehet)  Terápiás protokollok kidolgozása (nem egyértelmű: rheumatoid arthritis, au-

toimmun kórképek, spondylarthropathiák), ezek évenkénti felülvizsgálata 140

 A gyógyszerek „elérhetőségének” javítása (hatékony, drága gyógyszerek tá-

mogatása, egyedi gyógyszertámogatás, stb.)  Az „evidence based medicine”-nek megfelelő kezelési elvek és a természet-

gyógyászati határterületek egyértelmű elkülönítése, a nem bizonyítottan hatékony gyógyszerek háttérbe szorítása, a természetgyógyászat helyének pontosabb meghatározása (mindebben segít, ha már megvan a terápiás protokoll)  Klinikai és laboratóriumi aktivitási skálák rendszeres használatának elsajátít-

tatása.  Prognosztikai faktorok kidolgozása, ezek ismeretének elterjesztése. A fizioterápia és rehabilitáció fejlesztése (nem cél, hogy 2-3 hetes fizioterápia kórházban történjen, ezért a kis településeken is gyógytornász, több településnek gyógytornaterem, sűrűbb fizioterápiás és rehabilitációs hálózat) Diétás felvilágosítás, a diéta elérhetőségének javítása, speciális élelmiszerek gyártása és széles körű elérhetősége (kisebb településeken is)  Szűrőprogramok szervezése  Egészségnevelés, testnevelés, betegklubok számának növelése

A legfontosabb az oktatás. A reumatológia, mint önálló vagy beépített tantárgy szerepeljen az orvosképzésben, majd a postgradualis képzésben is nagyobb teret kapjon Mozgásszervi indikátorok összefoglalása, és jelentősége a minőségügyi rendszer kialakításában A rheumatikus kórképek igen gyakoriak: 1. Egy adott pillanatban a lakosság 15-20%-ának van valamilyen rheumatikus panasza 2. Élete folyamán minden második (!) embernek rheumatikus panaszai lesznek. Ezek alapján mindenképpen alapvető, hogy e kiemelt fontosságú betegségcsoportot elfogadott standard módszerek segítségével diagnosztizáljunk, kezeljünk 141

és gondozzunk. Olyan klinikai és laboratóriumi indikátorok állnak rendelkezésre (legjobb példa erre a rheumatoid arthritis), melyekkel pontosan követni lehet minden beteg esetében a kórkép lefolyását, meg lehet ítélni a progressziót, illetve fel lehet mérni, hogy a kezelés megfelelő irányban halad-e. A cél tehát az, hogy széles körben elfogadott elveknek megfelelően vizsgáljuk, kezeljük és gondozzuk betegeinket. Az eredmények felhasználhatósága a minőségügyi rendszerben Ezen indikátorok széles körben alkalmazhatók annak megítélésére, hogy egy adott egészségügyi területen megfelelően, a modern elvek szerint történik-e egy adott kórkép kivizsgálása, kezelése, gondozási gyakorlata. Számos validált indikátorral, aktivitási indexekkel, pontozóskálákkal rendelkezünk, mely a standardizálást (mind belföldön, mind a nemzetközi szinthez képest) lehetővé teszi. Ennek érdekében javasolt, hogy illetékes szakmai fórumok (regionális reumatológusok, szakmailag kompetens vezetők) véleményezése után az ismertetett szakmai indikátorok a gyakorlatban is alkalmazhatók legyenek.

142

143

Az egészségügyi minőségügyi szakember képzési program és a képzés gyakorlati jelentőségének bemutatása

144

145

Dr. Gődény Sándor Az „Egészségügyi minőségbiztosítási és – fejlesztési szakemberképzés” helyzete a Népegészségügyi Iskolában Az egészségügyi ellátás értékelése, a minőségi követelmények specifikálása, a minőségügyi rendszerek felállítása és működtetése, a minőségi problémák azonosítása, jellemzése és korrigálása, a kívánt minőségi szint elérése, megtartása, sőt fejlesztése a fejlett társadalmakban egyre inkább az egészségügyi ellátás és finanszírozás központi kérdésévé válik. Az új évezred első évében zajló gazdasági és társadalmi változások az eddigiekhez képest hatékonyabb szervező, megelőző és gyógyító munkát igényelnek a magyarországi egészségügyi szervezetektől is, az egészségügyben dolgozók minden rétegétől. Az egészségügyi reform végrehajtásának, a magyar egészségügyi ellátás fejlesztésének egyik sarkalatos kérdése az egészségügyi minőségbiztosítás és minőségfejlesztés. Az egészségügyi folyamatok standardizálása, az ellátás mérése és értékelése, az elvárási rendszer megfogalmazása speciális ismereteket és gyakorlatot igényel. Az egészségügyben hatékonyan működő minőségbiztosítási, minőségfejlesztési rendszerek kialakításához és működtetéséhez ezért olyan szakemberek szükségesek, akik ismerik a magyar egészségügy helyzetét, a felmerült problémák megoldásának formáját, és elsajátították az egészségügy speciális igényeihez alkalmazkodó minőségbiztosítási és minőségfejlesztési elveket, technikákat. Az új szemlélet és ismeretek kialakítását csak egy új oktatási struktúra tudja kielégíteni. A DEOEC Népegészségügyi Iskolája olyan oktatási struktúrát hozott létre, amely a másoddiplomát adó „Egészségügyi minőségbiztosítási és – minőségfej-

146

lesztési szak” két éves képzése alatt a hallgatóknak minden olyan ismeretet átad, ami az egészségügyi minőségbiztosításhoz és minőségfejlesztéshez szükséges. Az egyes szakok oktatási programja moduláris szerkezetű.

Az oktatás struktúrája (1)

Specializációt biztosító tárgyak Szakirányú tárgyak

Alapozó tárgyak Ismereteket kiegyenlítő tárgyak

Ez azt jelenti, hogy a tantárgyak egy-egy tömbben, rendszerint egy-három hetes blokkokban kerülnek oktatásra. A Népegészségügyi Iskola korábban már akkreditált szakai, a moduláris rendszer miatt áthallgatóak, az igényeknek megfelelően az oktatók részt vehetnek más szakok oktatásában, illetve a kifejlesztett oktatási anyag rugalmasan felhasználható - az Egészségügyi minőségbiztosítás és minőségfejlesztési szak hallgatóinak igényein kívül – a többi szak hallgatóinak képzésére is. Tekintettel a moduláris képzési formára, a minőséggel kapcsolatos modulok úgy vannak kialakítva, hogy azok az adott témán belül önállóan is oktathatók és ezért egyéb posztgraduális képzésbe is beépíthetők.

147

Az ismereteket kiegyenlítő tantárgyaknál cél az eltérő irányú előképzettségből eredő egyenlőtlenségek kiegyenlítése, az egészségügyi minőségbiztosítás speciális jellegénél fogva – a korábbi tanulmányok során szerzet ismeretek kiegészítése az ismeretek felfrissítése, a nemzetközi szakirodalomban való tájékozódás elősegítése, annak érdekében, hogy mind az alapozó, mind a szakirányú modulok hallgatásánál egységes oktatási program legyen kialakítható. Témái az egészség-betegség biológiája, bevezetés a szociológiába, közgazdasági alapismeretek, biostatisztika matematikai alapjai, számítástechnika alapjai, angol szaknyelv. Alapozó tárgyak célkitűzése az egészségügyi minőségbiztosítás és minőségfejlesztés szakirányú modulokhoz szükséges alapismeretek megismerése, populációs, illetve egészségügyi intézményi szintű elemzésekhez használatos tudományterületek és módszerek megismertetése: egészségügyi informatika alapjai, biostatisztika alapjai, az epidemiológia alapjai. Az alapozó tantárgyak között szerepel a munkahelyi együttműködést a vevők (betegek/kliensek) magatartására ható tényezőket oktató „Magatartástudomány alapjai és vizsgáló módszerei” tantárgy, az egészségügy makroszintű és intézményi szintű finanszírozás alapjait megismertető „Egészségügyi gazdaságtan alapjai” tantárgy és az etikai képzést nyújtó, „Bioetika az egészségügyben” című tantárgy. A szakirányú tárgyak biztosítják az egészségügyi minőségbiztosítási munkához szükséges speciális ismeretek megszerzését. A szakirányú tárgyak elsődleges célja azon ismeretek átadása, amelyek nélkülözhetetlenek az egészségügyi törvény által előírt belső, illetve külső minőségügyi rendszerek kialakításához, működtetéséhez és állandó fejlesztéséhez, kiegészítve azokkal az ismeretekkel, amelyek az előbbi rendszerek irányításához, továbbá a minőségügynek a nemzeti egészségügyi rendszerbe való beillesztéséhez szükségesek.

148

Ez utóbbi biztosítja azt, hogy a végzett hallgatók a minőségügyet az egészségügyi ellátórendszer szerves részének tekintsék, melynek reformjával lehetőség nyílik az egészségügyi ellátás minőségének komplex javítására. Ennek részeként megismerkednek az egészségügyi ellátás egyik gyakori problémájának minőségi megoldásával, az infekciókontrollal, amely mintaként is szolgálhat a klinikai audit megtervezéséhez és kivitelezéséhez.

Az oktatás struktúrája (2)

Szakirányú tárgyak

Az egészségügyi rendszerek alapjai Minőségügyi alapismeretek Menedzseri alapismeretek Minőségügyi rendszerek Minőségfejlesztési módszerek Az egészségügyi szolgáltatások értékelése Az egészségügyi intézmények önértékelése Projekt tervezés és irányítás Klinikai audit-indikátorok Infekciókontroll

Az egyéni igényeknek megfelelően, a modulok továbbképző tanfolyamként történő felvételén kívül, rövidebb 1-5 napos továbbképzéseken való részvételre is lehetőséget nyújtunk. Terveink között szerepel a „Vezető auditor képzés az egészségügyben” című képzés indítása is - az egészségügyben jártas vezető auditorok bevonásával amelynek a végén IRCA oklevelet, illetve később - EOQ szerinti akkreditáció után – a képzésen résztvevők EOQ oklevelet kapnak.

149

A másoddiplomát adó és a kiegészítő képzések struktúráját az alábbi ábra foglalja össze.

Vezető egészségügyi auditori képzés tervezett struktúrája Auditori képzés Auditálási gyakorlat vizsga Klinikai audit modul Egészségügyi beavatkozások értékelése modul (EBM) Minőségfejlesztő módszerek (TQM) Minőségügyi rendszerek modul Minőségügyi alapismeretek modul

vizsga vizsga Továbbképzések: •Minőség-egészség •Belső audit •TQM-önértékelés •EBM, •Technológia elemzés •Klinikai audit •Controlling •Regionális minőségügy

Egészségügyi minőségbiztosítási és minőségfejlesztési diploma

Felsőfokú végzettség, egészségügyi gyakorlat

150

Prof. Dr. Horváth Andrea: Bizonyítékokon alapuló irányelvek fejlesztésének jelentősége az egészségügyi minőségfejlesztésben A diagnosztikus és terápiás irányelvek meghatározott egészségügyi problémával kapcsolatos, rendszerezett, tudományos módszertannal kifejlesztett ajánlások. Az irányelvek alapvető célja, hogy segítsék a gyógyító orvost és a beteget a legmegfelelőbb ellátás kiválasztásában, javítsák a gyógyító munka minőségét, hatékonyságát és költséghatékonyságát. Miért van szükség a klinikai irányelvekre? •

a legjobb tudományos bizonyítékok szintetizálásán alapuló gyakorlat terjesztése

• a praxisvariációk csökkentése •

az egységes szempontrendszeren nyugvó klinikai döntések megbízhatóságának növelése, klinikai döntések segítése

•

a klinikai ellátás színvonalának és eredményességének biztosítása, műhibák és perek kockázatának csökkentése

• képzés, továbbképzés •

költségcsökkentés, költséghatékonyság javítása A jó klinikai irányelv • outcome orientált • az elérhető legjobb tudományos bizonyítékokon alapul, az ajánlásokat alátá-

masztó bizonyítékok szintjének, minőségének, relevanciájának és bizonyító erejének megadásával • multidiszciplináris • fejlesztésekor, terjesztésekor és bevezetésekor figyelembe veszi a célcsopor-

tok érdekeit, a betegek preferenciáit 151

• flexibilis, helyileg adaptálható • költségérzékeny és törekszik a hatékony forrásfelhasználás támogatására

• validitását és hasznosságát rendszeresen ellenőrzik • rendszeres felülvizsgálaton, frissítésen, revízión esik át

A klinikai irányelv tehát NEM • helyettesíti a klinikai tapasztalatot • alkalmazható minden betegre • a problémamegoldás egyetlen eszköze • utasítás vagy kötelező érvényű, rigid protokoll, hanem egyfajta térkép, mely segít eligazodni a térségben, melyen többféle módon áthaladhatunk. A klinikai irányelveknek három fő típusát különböztetjük meg. Magyarországon leggyakrabban KONSZENZUSON alapuló irányelveket al-

A klinikai irányelv fejlesztés típusai Explicit bizonyítékokon alapuló irányelv fejlesztés –

–

outcome orientált bizonyítékokon alapuló irányelv fejlesztés, mely az irányelv bevezetésével kapcsolatos előnyöket, hátrányokat, hasznosíthatóságot, hatékonyságot és költségtényezőket is figyelembe veszi. Előnye, hogy “jó térkép”, hátránya, hogy munkaigényes.

Bizonyítékokon alapuló irányelv fejlesztés – –

az irodalom szisztematikus, kritikus értékelésével, a bizonyítékok erejének megadása mellett kifejlesztett irányelvek. Hátránya, hogy nem vizsgálja az egészségügyi ellátások eredményességét, költségeit, az implementáció problémáit.

Konszenzuson alapuló irányelv fejlesztés – –

Előnye: olcsó, gyors, megfelel az orvosi hierarchikus gondolkodásnak. Hátránya: nem megbízható, elavult, “It is as trying to do your taxes in your head” (David Eddy).

kalmazunk. Előnye: olcsó, gyors, megfelel az orvosi hiearchikus gondolkodás-

152

nak. Hátránya: nem megbízható, elavult, egyes szakértői csoportok véleményét felerősítheti. A kérdés, hogy mi az, ami Magyarországon elérhető: az irányelv-fejlesztés, vagy meglévő nemzetközi irányelvek kritikus értékelése és adaptációja? Az irányelvfejlesztés • Komoly erőforrás befektetés, időigényes • Specifikus szakértelem igénye  Irányelv fejlesztési technikák  Irodalom szisztematikus keresése és kritikus értékelése, epidemiológiai és

EBM módszertani ismeretek  Multidiszciplináris, kiscsoportos munka menedzselése

 Konszenzus teremtő készség  Információ menedzsment ismeretek • Előnyök  hatékonyabb implementáció  EBM kultúra megteremtése  Kisebb klinikai ellenállás „tulajdonosi szemlélet”

Magyarországon a különböző szakmai, képzési és finanszírozási nehézségek miatt elsősorban a nemzetközi irányelvek hazai adaptációja jöhet szóba. Az alábbi ábra néhány Internet címet ad meg, ahonnan nemzetközi szakmai irányelvek letölthetők.

153

Szakmai irányelvek az Interneten Clinical Practice Guidelines http://www.ogh.on.ca/library/cpg.htm US National Guideline Clearing House http://www.guideline.gov/index.htm New Zealand Guidelines Group http://www.nzgg.org.nz Australian National Health and Medical Research Council http://www.health.gov.au/nhmrc Scottish Intercollegiate Guidelines Network http://www.show.scot.nhs.uk/sign/home.htm National Institute for Clinical Excellence http://www.nice.org.uk TUDOR honlap http://tudor.szote.u- szeged.hu

A már meglévő bizonyítékokon alapuló irányelvek kritikus értékelése és adaptációja: • Kisebb erőforrás befektetést, rövidebb időt igényel, de még így is speciális szakértelemre van szükség az alábbi területeken:  Irányelv értékelési technikák, standard kérdőívek  Epidemiológiai, biostatisztikai, egészség-, gazdaságtani ismeretek

 Információ menedzsment ismeretek • Az adaptálás veszélyei:  Kevésbé hatékony implementáció  Lehetséges és megengedhető konfliktusának kezelés problémái

 Kívánságlista, szakmapolitikai fegyver

154

A bizonyítékokon alapuló klinikai irányelvfejlesztés lépéseit az ábra mutatja: (Az Ausztrál National Health and Medical Research Council „A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines” 1998. Appendix C pp57. adaptálásával és módosításával.)

TÉMAVÁLASZTÁS IRÁNYELV CÉL - ÉS FEJLESZTŐ CSOPORTJÁNAK MEGHATÁROZÁSA

OUTCOME ÉS A VÁRHATÓ EREDMÉNYEK AZONOSÍTÁSA IRÁNYELV HELYI ADAPTÁLÁSA

igen

ISMERT-E A TÉMÁHOZ KAPCSOLÓDÓ BIZONYÍTÉKOKON ALAPULÓ IRÁNYELV? nem BIZONYÍTÉKOK FELKUTATÁSA

BIZONYÍTÉKOK/MEGLÉVŐ IRÁNYELVEK ÖSSZEFOGLALÁSA ÉS KRITIKUS ÉRTÉKELÉSE, EVIDENCIA TÁBLA

VAN MINDEN AJÁNLÁSRA HELYILEG IS ALKALMAZHATÓ I-IV SZINTŰ BIZONYÍTÉK?

nem

VAN KONSZENZUS?

nincs

igen

igen

KONSZENZUSON ALAPULÓ IRÁNYELV FEJLESZTÉSE

IRÁNYELV JAVASLATAINAK ÖSSZEÁLLÍTÁSA, AJÁNLÁSOK FOKOZATAINAK MEGADÁSA KONSZENZUS KONFERENCIA, PILOT TESZT

RÖVID, NEM KONSZENZUS ALAPÚ NYILATKOZAT, VÉLEMÉNY

TERJESZTÉS, BEVEZETÉS FELÜLVIZSGÁLAT, FRISSÍTÉS Készült az Ausztrál National Health and Medical Research Council „A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines” 1998. Appendix C pp57. adaptálásával és módosításával.

Az irányelv fejlesztés a téma pontos megválasztásával kezdődik, melynek kritériumai • gyakori probléma, egészségügyi prioritás • a rutin gyakorlat jelentősen eltér a jelenlegi tudásunk szerinti legjobb gya-

korlattól • jelentős költségvonzattal járó egészségi ártalmak, • melyekben az irányelv bevezetése potenciálisan az ellátás eredményességé-

nek javulását eredményezi 155

• jelenleg jó minőségű tudományos eredmények állnak rendelkezésre, melyek igazolják, hogy az eljárás csökkenti a mortalitást A megfelelő témaválasztás után ki kell jelölni az irányelvfejlesztő célcsoportot. Ezt követi a bizonyítékokon alapuló irányelvek - ha ilyenek nincsenek az eredeti bizonyítékok - felkutatása, amelyek számos helyen megtalálhatók az Interneten. Ha megvannak a bizonyítékokon alapuló irányelvek, akkor a következő lépés az irányelvek kritikus értékelése. Ennek célja, hogy a rendelkezésre álló adatokat egy meghatározott standardizált módszerrel elemezzük. A kérdőíveknek 3 f ő kérdése van általában. 1. Megbízhatóak-e az ajánlások? 2. Megvizsgáljuk, hogy mik is ténylegesen azok az ajánlások?

3. Ezek hogyan adaptálhatóak helyi környezetünkre? Kritikus értékelés kérdőíveket találhatunk az Interneten és az új TUDOR honlapon: http://tudor.szote.u-szeged.hu.

Irányelvek kritikus elemzése A fellelt tudományos eredményeket kritikusan elemezni, és bizonyító erejük alapján rangsorolni kell. Módszertani eszközök, kérdőívek, adatbázisok: Appraisal Instrument for Clinical Guidelines http://www.sghms.ac.uk/phs/hceu/clinguid.htm Guidelines Appraisal Project http://hiru.mcmaster.ca/cpg/default.htm Critical Appraisal Skills Programme UK http://www.casp.org.uk Netting the Evidence: The ScHARR Database http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/netting.html TUDOR honlap http://160.114.96.21/webtext/guidln/guidln.htm

A kritikus értékelés lényege, hogy a bizonyítékokat hiearchiába állítjuk. 156

Kezdjük a bizonyítékok szintjével, amelyet meghatároz a tanulmány típusa. A hierarchia élén a meta-analízisek és szisztematikus irodalmi áttekintések állnak. Ezután folytatjuk ezen tanulmányok minőségi értékelését, majd megállapítjuk, hogy az általunk összegyűjtött bizonyítékoknak mi a relevanciája. Ezeket az adatokat egy evidencia táblába szerkesztjük, megvizsgáljuk ezek helyi alkalmazhatóságát, majd a költségtényezők és helyi feltételek alapján ajánlásokat teszünk. Ha nincsenek megfelelő bizonyítékok a szakirodalomban, akkor a konszenzusteremtés technikáját alkalmazzuk. Ha van konszenzus, akkor kialakítjuk az irányelvet, ha nincs konszenzus, akkor egy rövid, nem konszenzus alapú nyilatkozat, véleményalkotás születik.

BIZONYÍTÉK SZINTJE → MINOSÉGE → RELEVANCIÁJA → ALKALMAZHATÓSÁGA → EREJE Meta-analízis, szisztematikus review

Minőségi besorolás

Randomizált kontrollált vizsgálat

Minőségi besorolás

Nem randomizált kontrollált vizsgálat

Minőségi besorolás

Evidencia tábla

Kohort és esetkontroll vizsgálatok

Ajánlások fokozatainak meghatározása

Minőségi besorolás

Eset sorozat Eset tanulmány

A Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) „Grading System for Recommendations in Evidence-Based Clinical Guidelines” adaptációja 2000.

Szakértői vélemény

157

Konszenzus kialakítása: Mindenkit, akit érint a terápiás és diagnosztikus irányelv, be kell vonni annak fejlesztésébe, pl. szolgáltatásvásárló, kórházigazgató, szakorvosok, családorvosok, betegek stb. A fejlesztés alatt aktívan és proaktívan használjunk a konszenzus kialakítását elősegítő menedzsment módszereket: rendszeres egyeztető megbeszélés, konferenciák, esetmegbeszélések, körlevelek, hírlevelek. Miután megszületett a bizonyítékokon és/vagy konszenzuson alapuló ajánlás, az irányelvet meghatározott formátumban állítjuk össze. A jó irányelv tartalmi és formai kritériumait a melléklet tartalmazza. Az irányelv leírása mindig az irányelv ajánlásának tömör megfogalmazásával kezdődik. Az ajánlások megfogalmazása: • Legyen világos, könnyen érthető, jól tagolt és követhető. •

Legyen maximum 2 oldalas összefoglaló, az alapvető pontok kihangsúlyozásával.

• Legyen átfogó, a fontosabb területeket, kérdéseket felölelő. •

A nyelvezet legyen egyszerű, kevés zsargont és magyaros írásmódot használjunk.

•

Tartalmazzon algoritmusokat a döntéshozatal támogatására.

Fontos még a függelék elkészítése, melyben olyan kiegészítő adatlapok találhatóak (pl. beteg kórlapjába helyezhető emlékeztetők) melyek az orvost a legjobban segítik az irányelv alkalmazásában. Ezek után következik a terjesztés és bevezetés fázisa: • Az irányelvek passzív terjesztése nem elegendő. • Hatékony a beteg kórlapjába helyezett emlékeztető vizsgálati, vagy kezelési űrlap. • Betegtájékoztató is készüljön az útmutatóval együtt. 158

•

A helyi szaktekintélyeket vonjuk be a terjesztésbe.

•

A klinikusok anyagi ösztönzőt is kaphatnak.

•

A helyi minőségbiztosítási audit tevékenység használja az irányelveket.

•

Elektronikus terjesztés, klinikai intranet, beteg kórlaphoz rendelhető

dön-

téstámogatási eszközök, adatbázisok. A következő fázis az irányelvek értékelése, monitorozása - erre jó példa a klinikai audit rendszere. • Vizsgáljuk meg, hogy az orvosok, nővérek, klinikai szakemberek, betegek

együttműködtek-e, betartották-e az útmutató előírásait? • Javult-e a lakosság egészségügyi állapota? • Javult-e az ellátás minősége és hatékonysága? • Csökkentek-e az egészségügyi ellátás költségei? Az irányelveket kétévente felül kell vizsgálni, fel kell frissíteni. Mik a megvalósítás hazai feltételei? 1. Független, nem nyereség érdekelt szervezet (NICE, SIGN, NGC, NZGG

mintájára) • vezető szakmai testületek bevonása (Szakmai Kollégium, Országos Intézet, Szakmai Társaságok), multidiszciplináris fejlesztőcsoportok kialakítása • multidiszciplináris fejlesztőcsoport jelentkezése, témák prioritizálása, fej-

lesztőcsoport megbízása • módszertani útmutató irányelvfejlesztéshez 2. Működési költségek anyagi fedezete: 

szakmai, biztosító, külső források (átláthatóság, törvényesség, elfogulatlanság)

3. Időskála: 1-2 év egy jó irányelv esetén. 4. Magyarországon legfontosabb az ösztönző rendszer megváltoztatása.

159

Magyarországon az EBM módszertanával készült irányelvek összeállításában és bevezetésében fontos szerepet játszik, és segítséget nyújt a TUDOR program:

TUDOR Debreceni Egyetem Pécsi Tudományegyetem Semmelweis Egyetem Budapest Szegedi Tudományegyetem Magyar Ápolási Egyesület Magyar Orvosi Kamara Egészségügyi Minisztérium Országos Egészségbiztosítási Pénztár Brit Know How Fund, Department for International Development http ://tudor.szote.u-szeged.hu

160

Dr. Mogyorósy Zsolt: A technológiaelemzés szerepe az egészségügyi szolgáltatások értékelésében A minőségmenedzsment egy komplex vezetési rendszer, melynek célja • Döntően a vevők számára  Egyrészt jól meghatározott egészségügyi szolgáltatás szükségletek kielé-

gítése,  Másrészt magas minőségű szolgáltatás nyújtása versenyképes áron • A döntően az intézmény számára  Kellő mennyiségű szolgáltatás értékesítése, hogy a likviditáshoz és a fej-

lesztéshez szükséges „nyereség” eléréséhez elegendő bevételt generálhassanak, illetve  A termékek és az előállítási folyamat folyamatos fejlesztése, tökéletesíté-

se Definíció Az eljárás értékelés egészségpolitikai szempontok mentén megpróbálja értékelni a nyújtott szolgáltatások • Hatásosságát • Biztonságosságát • Klinikai hatékonyságát • Elterjedését • Költségeit • Költség-hatékonyságát és • Finanszírozhatóságát  a közpénzekből – anélkül, hogy a járulékokat emelni kellene

161

 úgy, hogy mindenki akinek szüksége van rá, egyenlő eséllyel hozzáfér-

hessen Az eljárás-értékelés (health technology assessment) célja az egészségpolitikai döntések előkészítése rávilágítva a döntések társadalmi, gazdaági, etikai hatásaira, következményeire. Az eljárás-értékelés nem a pénzről szól, hanem arról, hogy a rendelkezésre álló forrásokat (pénz, ember, tudás) hogyan lehet a legoptimálisabban felhasználni az egészség-rendszer és az egészségügyi rendszer céljainak elérésére (A lakosság egészségi állapotának a javítása, az egészségi állapotban észlelhető egyenlőtlenségek csökkentése, a hatékonyság és a társadalmi elfogadottság javítása) Az eljárás-értékelés segít abban, hogy az egészségügyi szolgáltató vagy a szolgáltatásvásárló céljait a lehető legkedvezőbb módon érhesse el, és közben minimalizálja a haszonáldozati költségeket. Olyan döntéseket hozhassunk, hogy a lehető legkevesebb áldozatot kelljen meghoznunk, a lehető legkevesebb dologról kelljen lemondanunk. Az eljárás-értékelés szerves része a minőségmenedzsmentnek. Az értékelés a minőség-biztosítás egyik alapvető lépése. Ahhoz, hogy a legjobb minőségű ellátást nyújthassuk a lakosság számára ismernünk kell • az eljárás hatásosságát •

az eljárás mellékhatásait, veszélyeit

• az eljárás költséghatékonyságát • a hatékony alkalmazásának a feltételeit, például  mi javítja a betegek együttműködését  mely gyógyszerekkel nem adható együtt 162

Ma ezeknek az információknak csak töredékét találjuk meg a hagyományos orvosi tankönyvekben, szaklapokban, kongresszusi előadások absztraktjaiban vagy elektronikus adatbázisokban. Új, rendszerezett, megszűrt, megbízható információra van szükségünk. Ezt kaphatjuk meg a Cochrane Library-ban, az eljárás-értékelésékben (a HTA riportokban) Mi a lakosság elvárása az egészségügyi szolgáltatókkal szemben? •

A lakosság elvárása az élet puszta meghosszabbításán túl az életminőség javítása.

•

A lakosság elvárása, hogy ugyanolyan jó minőségű ellátást kapjon bárhol fordul is segítségért Magyarországon.

• A lehető legkevesebbet kelljen fizetnie az eredményes és magas minőségű ellátásért. • A sorsáról való döntésekben való tevékeny és meghatározó részvétel. A külső és belső ügyfelek elvárásai:  A szolgáltatásvásárló alapvető elvárása az egészségügyi szolgáltatóval szem-

ben: ∗ Optimális minőségű ellátást kapjon ésszerű áron ∗ A költségvetési előirányzatok tarthatósága ∗ Minimális eltérés a rutin gyakorlatban ∗ Az erkölcsi kockázat kizárása  Más szolgáltatók alapvető elvárása az egészségügyi szolgáltatókkal szemben: ∗ Tervezhető betegforgalom ∗ A sürgősségi és a váratlan igények minimalizálása ∗ Reális belső elszámolás

163

∗ A vezetési és az általános költségek minimalizálása Hogyan segít az elvárásoknak való megfelelésben az eljárás-értékelés? 1) Az eljárás-értékelés egyszerre, egyidejűleg vizsgálja az egyes gyógyító meg-

előző eljárások a) által elérhető egészség javulást, illetve a lehetséges nem kívánt mellékha-

tásokat, b) a bevezetés és az eredményes használat feltételeit (személyi, tárgyi, anyagi) c) a hozzáférési esélyegyenlőséget (például rendelhetőség, stb) d) finanszírozási feltételeket (tételes finanszírozás, fejkvóta, vagy költségmegosztás a lakossággal) e) illetve egyéb etikai és politikai szempontot 2) Közös mérőszám és league table kidolgozásával az összehasonlíthatóság biz-

tosítása. Az eljárás-értékelés nem költségcsökkentő eljárás. •

a rendelkezésre álló források felhasználásában segít, és nem a költségek lefaragásában

•

de minimalizálhatja a kérdéses hatásosságú, illetve ártalmas terápiák elterjedését,

•

a költség-hatékony terápiák elterjedésével a kiadások növekedéséhez is vezethet.

•

Csökkentheti a haszonáldozati költséget, azaz azoknak a terápiáknak a számát, amelyekről le kell mondanunk a véges egészségügyi források miatt.

Az eljárás-értékelés nem zár ki betegeket a támogatási rendszerből •

az eljárás-értékelés egyes gyógyító-megelőző ellátásokról mondja ki, hogy a betegek érdekében nem érdemes alkalmazni.

164

• hatástalan, ezért nem költséghatékony terápiák alkalmazásával emberéleteket áldozhatunk fel és ez etikai kérdéseket vet fel. Az eljárás-értékelés nem döntés, de segítségével jobb döntéseket lehet hozni, hisz a döntések során figyelembe lehet venni az eljárások költség-hatékonyságát és hatékony alkalmazásának feltételeit. Az eljárás-értékelés nem zárja ki etikai, gazdasági és politikai szempontok érvényesítését. •

Nem az eljárás-értékelés, hanem az elvégzett klinikai vizsgálatok állapítják meg a megelőző ellátások hatásosságát, ebből adódódóan a gyártók által szponzorált klinikai vizsgálatok mondják, hogy egy-egy adott eljárás kérdéses hatékonyságú, vagy ártalmas, vagy semmivel sem jobb, mint a korábbi eljárások.

• Az eljárás értékelés lehetővé teszi az etikai szempontok, eltérő értékek és politikai megfontolások explicit megvitatását. Az eljárás-értékelés költsége, illetve költséghatékonysága  Egy-egy eljárás-értékelés egy munkacsoport többhavi munkájába kerülhet, és

jelentős forrásokat emészthet fel, pl. könyvek, adatbázisok, fénymásolatok beszerzése, utazási költségek, stb. ∗ ezért gondosan mérlegelni kell, hogy megéri-e elkészíteni. ∗ Számos esetben elkészítésének költsége eltörpülhet a haszonáldozati költségek mellett. A jó döntés haszna lényegesen nagyobb lehet (pl. nem támogatni egy kérdéses hatásosságú eljárást, vagy aktívan elterjeszteni egy hatásos és költség-hatékony eljárást.  Az eljárás-értékelés elkészítésének költsége megtérül, hisz a költség-haté-

kony és magas minőségű ellátás mind a betegeknek, mind a biztosítónak a legkedvezőbb hosszú távon.

165

 Az eljárás-értékelés elkészítésénél is szükséges minőségbiztosítási rendszert működtetni.  Az elkészítés üzleti kockázatát nagy részét a szolgáltatók és a beszállító ipar

viseli. Az eljárás-értékelések kritikus értékelése •

Kellően széles-látókörű (rendszerszintű) megközelítést alkalmazott-e a tanulmány?

• Megfelelő döntéshozatali modellel dolgozott-e a tanulmány (reális döntési alternatívákat hasonlított össze a modell? •

Minden fontos egészség-javulás és nem kívánt mellékhatás, valamint költséget (outcome) figyelembe vett-e a tanulmány?

• Használhatók-e az eredmények itt és most?  Hasonló költségekkel kellene számolnom?  Hasonló betegeim vannak, várhatóan egyforma lenne az egészség-nyereség? Konklúzió Az eljárás-értékelés segít elterjeszteni hatékony, illetve költség-hatékony gyógyító-megelőző eljárásokat, valamint segít visszaszorítani kérdéses hatékonyságú eljárásokat. Eljárás-értékelés illetve költséghatékonyság elemzés nélkül ma nem lehet magas minőségű ellátást nyújtani.

166

Gyetvai Gábor: A minőségirányítási rendszerek értékelésének új irányelvei a XXI. században Az új évszázadban a minőségirányítási rendszerek értékelésénél a következő szempontokat szükséges figyelembe venni: • az állam és a minőség, • az alkotmánytól a minőségig, • a minőség és a szervezet stratégiája, •

az ügyfél igényei és elvárásai,

• minőség és minőségmenedzsment, • TQM – EFQM – ISO 9000 (eszközrendszerek), • audit vagy önértékelés? A kormány álláspontja szerint a minőség • a nemzetgazdaság stratégiai kérdése; • a nemzetközi versenyképesség feltétele; •

a fogyasztók, polgárok védelmének, az állam kötelezettség-teljesítésének eszköze;

• nemzeti minőségösztönző politika • nemzeti minőségügyi program Stratégia, versenyképesség • piacgazdaság; • ügyfélérték; • egy szervezet jövőjének záloga a lojális ügyfél; •

a lojalitás az elégedettségből következik.

167

Az ügyfél elégedettsége az igényeinek és elvárásainak megfelelő termék, szolgáltatás által érhető el. Örök ellentét feszül az ügyfél, a vevő és a szolgáltatók (termék-előállítók) között. A szolgáltató azt szeretné, ha a saját tevékenységének folyamatában igazolni tudná azokat a jellemzőket, amelyekkel a vevő elégedettsége elérhető. Az ügyfél, a vevő azt szeretné, hogy ha a vásárolt termék vagy igénybe vett szolgáltatás megoldaná a problémáját, ami miatt a termékért, szolgáltatásért fordult. Az ügyfél megfogalmazza az igényeit, melyekből származtathatók olyan termék vagy szolgáltatás paraméterek, amelyeket a gyártó, a szolgáltató tevékenysége közben ellenőrizni és felügyelet alatt tartani tud. Ugyanakkor az ügyfélnek vannak olyan szempontjai, amelyeket nem fogalmaz meg, vagy nem tud megfogalmazni. Ezek az ő elvárásai. Az elvárásokból, ha a gyártó, szolgáltató nem fejti meg, nem származtathatók paraméterek, melyeket felügyelni lehet, ezért kicsi a valószínűsége, hogy azokat – a számára fontos tulajdonságokat – az ügyfél tapasztalni fogja, és azzal elégedett lesz. A minőségmenedzsment-rendszer feladata a két fogalom, az igények és az elvárások mögötti tartalom minél nagyobb átfedésének elérése. A kormány szerepét az • Alkotmányból származtatjuk, • a mérce a minőség – a kötelezettség-teljesítés eszköze az adófizető, választó polgárok felé a hatósági felügyelet, •

a minőség, az etika (a korlátozott választhatóság „kiaknázása”) és a felelősség összefüggenek

A minőség nem műszaki, nem gazdasági, hanem eredendően filozófiai kategória.

168

„Egy dolog értékét a minőség adja meg. Ha a dologban nincs minőség, akkor a dolog nem az, ami.” Hegel

A minőség definíciója (az ISO 9000:2000 3.1.1 alapján): mérték, amennyire belső jellemzők csoportja megfelel a követelményeknek. A követelmény (az ISO 9000:2000 3.1.2. alapján): • kinyilvánított, • szokás folytán magától értetődő, vagy • kötelező igény vagy elvárás (lehet az érdekelt feleké is). A minőséget • nem „beleellenőrizzük” a termékbe, •

a szervezet minden funkciójának tevékenysége befolyásolja,

• az érdekelt felek elégedettsége méri, •

nem az előállítás, hanem a felhasználás folyamata és tapasztalatai igazolják.

169

Egy minőségrendszert úgy kell megalkotni, hogy •

képes legyen meghatározni és kielégíteni a vevői igényeket és elvárásokat, miközben

• a szervezet érdekeit, céljait (minőségpolitika) szolgálja és •

értékes irányító-eszköz a termékeknek és a szervezet működési minőségének ellenőrzésében, optimalizálásában és fejlesztésében, úgy az előnyök, mint a költségek és a kockázatok szempontjából.

Értékelési szempontok: •

eredményesség (ISO 9000:2000 3.2.14.): a tervezett tevékenység megvalósulásának, a tervezett eredmények (célok) elérésének mértéke

•

hatékonyság (ISO 9000:2000 3.2.15.): az elért eredmény és felhasznált erőforrások viszonya

Egy szervezet minőségközpontú irányításának feladatai: • az érdekelt felekkel való együttműködés •

a célok, a küldetés, a feladatok és az eredmények kinyilvánítása, valamint az érdekelt felek igényeinek és elvárásainak feltárása

• átlátható, racionális működés Ha ez működik, akkor az ISO 9000-es modell egy kommunikációs infrastruktúra, nemcsak az Unióban, de itthon is. Kommunikációs infrastruktúra, mert a szereplők között egyértelmű kapcsolatokat és értelmezést definiál.

170

A minőség-menedzsment két elterjedt eszköze: •

TQM-filozófia és EFQM-modell: az elemek bevezetésének ütemezésében teljesen önkéntes, a szervezeti célok elérését a vevői elégedettségre, a folyamatokra és az emberi csoportmunkára építi

• ISO 9000 rendszer: csak a választásban önkéntes, a követelmények egyidejű bevezetésében már nem – a tanúsíthatóság miatt

Az audit és az önértékelés különbségei, hasonlóságai szempontok célja

audit

önértékelés

kinyilvánítja a valami-

a versenyképesség fokozása, a kivá-

nek való megfelelést

lóság lemérése, a teljes körű minőség

módszer

önállóan végzett felül-

az erősségek és a fejlesztendő terü-

vizsgálat, visszatekintő,

letek értékelésére szánja idejét, a je-

a jelent és múltat vizs-

lent vizsgálja és a jövőbe tekint

gálja eredmény

egy egyszerű nyilatkozat

egy árnyalt értékelés, önmagában és másokkal is bármikor összehasonlítható

személyi vi- a függetlenség követelszonyok

mény

címzett

a szervezet vezetősége és a társadalom egésze folytatandó …

171

nem feltétel a függetlenség

a szervezet munkatársai

Nagyné Tarr Judit, Dr. Gődény Sándor: Auditálás és önértékelés - a „Vezető auditori képzés az egészségügyben” című program bemutatása A képzés célja •

Megismertetni az egészségügyben használható minőségügyi rendszer működésének és értékelésének elméleti és gyakorlati szempontjait.

•

Elsajátítani a rendszer értékelésének képességét.

Az alapok az ide vonatkozó egészségügyi törvények • 1997. CLIV. Törvény 120.§ ∗ Minden egészségügyi intézmény biztosítja a belső minőségügyi rendszer

működését, amelynek célja: ∗ a szolgáltatások minőségének folyamatos fejlesztése a szolgáltatás folya-

matának megismerése és részletes tervezése, ide értve a lehetséges hibák megelőzésének tervezését is. ∗ a szolgáltatások során felmerülő hiányosságok időben történő felismerése

a megszüntetéshez szükséges intézkedések megtétele és ezek ellenőrzése ∗ a hiányosságok okainak feltárása, az azokból fakadó költségek, károk csökkentése ∗ a szakmai és minőségügyi követelményeknek való megfelelés és a saját

követelményrendszer fejlesztése. A képzéssel kapcsolatos elvárások • szintetizálja gyakorlatban jól működő minőségügyi tréningeket • modulárisan épüljön fel • elismert és tapasztalt témafelelősöket mozgósítson •

alkalmazkodjon a már akkreditált felsőfokú egészségügyi minőségügyi képzések tematikájához és oktatási módszereihez

•

alkalmazkodjon a szakmai képzésben részt vevők szakmai tapasztalataihoz és minőségügyi jártasságához 172

•

adjon eddig nem alkalmazott módszereket és technikákat a minőségügyi rendszer hatékony működtetéséhez és annak értékeléséhez.

• Ez a tréning 15 napos. A cél a 15. Nap végére a kellő jártasság megszerzése.

Modulok Lead assessor tréning 5 nap

ETE 1 nap

Önértékelés - 1 nap Klinikai audit - 1 nap

BAO, BAE, CAPS 2 nap

SA 2 nap

Minõségmenedzsment alapjai - 3 nap LAC_HC_DENI

A modulok felelősei:  Alapozó tréning: Minőségmenedzsment alapjai TQM - Dr. Topár József, Gyetvai Gábor  Szakmai Orientáció: Egészségügyi technológia értékelés: Dr. Mogyorósy Zsolt BAO, BAE, TSZKÉ: Dr. Horváth Andrea Klinikai modul: Dr. Rácz Klára, Dr. Gődény Sándor Standard alapú akkreditáció módszerei: Dr. Simó Gábor  Vezető auditor tréning: önértékelés, belső audit: Tarr Judit  Esettanulmányok: Bognárné Laposa Ilona, Oláhné Minya Tünde

173

7

 Terepgyakorlat: a „Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Integrált Egészségügyi-

minőségügyi rendszer” (SzSzB IEMR) keretein belül. A képzés végén DEOEC NI Egészségügyi minőségszakember IRCA Lead assessor oklevelet lehet szerezni. A hallgatók részt vehetnek 2 éves képzés keretein belül, de önállóan is elvégezhetik a modulokat. A vezető auditori képesítéshez végig kell járni a különböző alapozó modulokat. A képzés szervezője: Népegészségügyi Iskola, az első képzés tervek szerint 2002. tavaszán indul. -EN 45013 A képzés egyelőre nem akkreditálható addig, amíg legalább 5 próbaképzést le nem folytatott az Iskola. A résztvevő szakemberek egyéni akkreditációját is bizonyítani kell, valamint a hallgatókkal szemben támasztott követelmények is igen szigorúak: • felsőfokú végzettség, •

5 év szakmai tapasztalat a minőségügyben,

•

2 év auditálási terület, ebből 20 nap audit területen, legalább 5 nap külső területen.

-ISO 10011 - Az auditálás szakmai követelményrendszere A képzés haszna: • A hallgatók megértik a minőségügyi rendszer működését, •

elsajátítják az inspekció -audit- önértékelés módszertani különbségeit,

• megtanulják az értékelési folyamatokat • tudni fogják mire jó egy minőségügyi rendszer. Az audit lényege: előre meghatározott audit kritériumok szerint, audit bizonyítékok nyerésére szolgáló tervezet, dokumentált és független folyamat, amelynek a 174

segítségével meg lehet határozni egy minőségügyi rendszer működését, a minőségügyi rendszerben a gyenge pontok feltárását és annak a hatékonyságát lehet értékelni.

175

Az Észak-alföldi Régióban folyó minőségügyi tevékenység az egészségügyben

176

177

Pálfi István: Regionális szempontok az egészségügyi tervezésben A régióban a Regionális Fejlesztési Tanács, amely döntési jogkörrel bír, 20 főből áll, amelyben a 3 megye (a régió megyéi) nagyjából egyenlő arányban képviselteti magát. Ennek kialakult munkaszervezete az Észak-alföldi Regionális Fejlesztési Ügynökség KHT. A Fejlesztési Tanács székhelye Debrecen. Változások az európai gazdaság és a társadalom térszerkezetében: dekoncentráció és decentralizáció, mint a fejlődés kovászai •

A technológia változásai lehetővé teszik a gyártás dekoncentrált telepítését

• Megerősödik a nagyvárosok szerepe •

A gazdasági tevékenységek országok közötti régiókba, nemzetközi nagytérségekbe szerveződnek

•

Az országhatárok által körbezárt nemzeti terek viszonylagosan leértékelődnek- decentralizált döntési szintek felerősödnek

A regionalizmus mozgatóerői: • A világgazdaság kihívásai • Az európai integráció • A nemzetállam szerepének változása • A történelmi-kultúrális tradíciók újjáéledése Az európai integráció kihívásai: • Egységes európai piac • Lényegében azonos makrogazdasági szabályozás •

A nemzetközi beruházások regionális tényezőinek figyelembevétele (technológia, humán-infrastruktúra, ipari kooperáció, piacra-jutás feltételei)

178

Igazgatási középszint:  Magyar megyék

− 1990. ÖTV. megfosztja a megyét korábbi, a települési önkormányzatok fölé rendelt szerepétől; szubszidiaritás-mellérendelés − 1994. ÖTV. módosítás erősíti a megye szerepét, elsősorban a kezdeményezé-

si joga növekszik  Magyar régiók − Statisztikai-tervezési (1996:Területfejlesztési törvény )

− Tervezési-stratégiai (Tft.tv 1999-es módosítása) − Következő módosítás: útban a politikai-döntéshozatali szint felé? − Hierarchikus terület-beosztási rendszer (NUTS): az EU-n belül elfogadott

közigazgatási szintek; országonként változó a hozzájuk rendelt döntéshozatali kompetencia Az NUTS magyarországi megfelelői: NUTS1 – ország NUTS2 – régiók NUTS3 – megyék NUTS4 – kistérségek NUTS5 – települések Az Unió nem ismer el a régiónál (NUTS2) kisebb, közvetlenül támogatható egységet. Néhány nagyváros, például Dublin, London, Amszterdam vagy Barcelona, önálló fejlesztési régióként létezik. Erre a Magyar Köztársaságnak is lehetősége van, és talán a csatlakozási folyamat végén Debrecen és szűkebb agglomerációja önálló fejlesztési egységként fog jelentkezni.

179

A területfejlesztés és területrendezés törvényi szabályozása •

1996. évi XXI. tv. (03.19.): az EU konform területfejlesztés törvényi megalapozása, de hiányosságokkal, emiatt:

•

1999. évi XCII. tv. (10.19.): a fenti törvény módosítása; az 1998. évi, az OTK-ról szóló Ogy. határozat alapján kötelező jelleggel írja elő az NUTS II. szintű tervezési-statisztikai régiók létrehozását Magyarországon

A régió határai, vagyis polémia határok nélkül  Miért megyékből épüljön fel a régió? •

időszerűtlen közigazgatási reform

• gyenge kistérségek • óriási méretű információvesztés  Miért éppen ezek a régiók? •

Az Alföld, mint NUTS1 régió: Az Alföld, és bármelyik ilyen nagyságú régió kezelhetetlen a mai magyar viszonyok között (lsd. SOP 97’ EU-s pályázat kudarca, amelyben 6 magyar megyét kellett volna összefogni)

•

ennél kisebb az EU-s átlag(1-1,5 milliós lakosságszám), így maradtak meg az 1999-es törvény alapján a mai napig meglévő régiók.

 A régiók és a kistérségek szerepe a területfejlesztésben •

Segíti a regionalizációs folyamatot

• Növeli a helyi – hazai identitás-tudatot  Régiók • Segítik az EU-s csatlakozást: a fejlesztés fő címzettjei! • Nemzetközi versenybe bekapcsolódás Egyedül a Budapestet és Pest-megyét magában foglaló Közép-Magyarországi régió GDP-je az, ami meghaladja az EU-átlag 75%-át. Az összes többi magyarországi régió GDP-je ez alatti, ennek alapján szinte minden típusú uniós fejlesztési forrás bevonására jogosultak lesznek ezek a régiók. 180

A regionalizáció napi feladatai • A régió formája, mint adottság elfogadása • „Régióalkotás”- belső kohézió megteremtése • Kistérségi kapcsolatok erősítése • Közös akciók lebonyolítása • Regionális kommunikáció kialakítása •

Határokon átnyúló kapcsolatok kiépítése: a „régiók szaporodása” elve alapján

A horizontális intézményrendszer kialakítása • Források koordinációja • Dekoncentrált szervezetekkel való együttműködés • Területfejlesztési kultúra segítése Az EU-ban nincs egységes egészségügyi szabályozás. Ki kell jelölni a fejlesztés súlypontjait, de ha ki tudjuk jelölni a fejlesztés regionális súlypontjait, akkor ismernünk kell a visszafejlesztés súlypontjait is. Nem öncélokat, hanem ellenőrizhető célokat kell kitűzni. Cél csakis egy átláthatóan finanszírozott, és éppen ezáltal további forrásbevonásra alkalmas ellátórendszer működtetése lehet, amely figyelembe veszi a regionális igényeket, szempontokat.

181

Dr. Kósa Zsigmond: Az ÁNTSZ szerepe a területi minőségbiztosításban és fejlesztésben: a Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Integrált Minőségügyi Rendszer eddig megvalósult projektjei és jövőbeli fejlesztési tervei

Az egészségügyi minőségügyi rendszerekkel kapcsolatos követelmények (Európa Tanács, 1997. 17. cikkely) •

Be kell azonosítani a minőségi problémákat és az elért eredményeket

•

Rendszeresen kell gyűjteni az ellátásra vonatkozó adatokat, normákat

• Tudományos bizonyítékokon alapuló szakmai irányelveket kell alkalmazni • Jó minőségű és költségeredményes mechanizmusok és stratégiák • Fel kell mérni a változások következményeit A program megvalósítása során betartott lépések a probléma definiálásából indulnak ki. Ezután következett a szükséges terület azonosítása, a szakértői teamek létrehozása, protokollok, standardok, kérdőívek készítése. Az elméleti tesztelés, a válaszok értékelése, valamint a protokollok, standardok, kérdőívek módosítása által megvalósult a szereplők egyértelmű bevonása és a véleményük alapján történt a végleges anyag elkészítése. A program célterületeinek kiválasztásakor érvényesülő elvek, szempontok • A probléma súlyossága • Az érintett populáció nagysága •

A probléma súlyosbodása beavatkozással megváltoztatható

• A beavatkozás költséghatékony • A változás mérhető • A beavatkozást az érintettek elfogadják

182

A megyei egészségügyi minőségügyi rendszer demonstrációs elemei  Terápia és ápolás •

Kardiovaszkuláris megbetegedések (hipertónia, stroke, heveny kardiális állapot)

• Inkontinencia, dekubitusz  Elégedettség: dolgozói- és betegelégedettségi vizsgálatok Az Intézet által elvégzett elemzés alapján a kórházak érdeke • Költséghatékonyság • Szakmai minőség • A felelősség csökkentése a negatív események kapcsán • Minőségügyi rendszer fejlesztése Az alapellátás érdeke • A gyógyítás szabadsága • Az eredmény mérhetősége • Felelősség-elhárítás A MESZ érdeke • Stratégiai célok elérése • A konszenzus megteremtése a szolgáltatók között • Méltányosság, esélyegyenlőség A kórházak érdeke, fontossága és befolyása túlértékelt, de mivel egy kivétellel valamennyi kórház auditált, minőségügyi rendszert működtet, ez mindenképpen nagyobb befolyást gyakorolhat a rendszer többi szereplőjére.

183

Az elemzések alapján a célterület elemei •

Diagnosztikus protokoll

• Terápiás protokoll • Beavatkozási standardok • Bizonylatok • Indikátorok Az alkalmazott indikátorok nagyrészt folyamat-indikátorok. Az output-indikátorok nem eléggé megfoghatóak, illetve hosszabb távon mérhetőek. A hangsúly azonban azon volt, hogy a meghatározott folyamatindikátorok milyen irányban befolyásolják a többi indikátor változását. A program kapcsán elkészült protokoll- és kérdőívrendszer valahol kapcsolódik az önértékelés különböző részeihez. A figyelmünk tehát leginkább a folyamatokra, illetve a dolgozóknál, a vevőknél, és a társadalomban jelentkező eredményekre irányul. A rendszer megvalósítása esetén várható haszon  A rendszerek működésének összehangolása • eredmény és célorientáltság • megyei konszenzus  NMD / EFQM •

mérhetőség és monitorozhatóság

 Hatékony szakmai felügyelet • bizonyítékokon alapuló orvoslás • felelősség

184

A következő Donabedian intézetben megfogalmazódott gondolat egyértelmű cél: „A siker minimális feltétele az egészségügyi szakemberek hozzájárulása a minőségbiztosításhoz, legjobb azonban az, ha a szakemberek a részvételükön keresztül a tulajdonosaivá válnak a folyamatoknak és még jobb, ha megvan a lehetőségünk arra, hogy kontrollálják a minőségbiztosítási folyamatokat, és képesek a minőség fejlődését előidéző változásokat kezdeményezni és véghezvinni.”

185

Dr. Szegedi János: Az Integrált Megyei Minőségügyi Rendszer jelentősége a népbetegségek (hipertónia, diabétesz) ellátásában A Népegészségügyi Program fontos részét képezik a kardiovaszkuláris megbetegedések, melyek meghatározzák a korai halálozás trendjét, befolyásolják a lakosság morbiditását, mortalitását, a keresőképesség és a munkaképességcsökkenés alakulását. A magyar 0-64 éves férfiak halálozása 1994-ben 2,5 x-se, 1996-ban pedig közel, 2,3 x-se volt az EU átlagnak. A nők halálozása a kétszeresről kettő alá (1,9 x-se) csökkent 1994-1996 között. A fejlett európai országokban a 35-64 éves életkorban a cerebrovaszkuláris betegségek okozta korai halálozás elkerülhető halálokká vált. A hazai mutatókkal összehasonlítva a kelet-magyarországi régió helyzete kedvezőtlenebb.

A 15-64 éves lakosság magasvérnyomás és agyérbetegségek miatti halálozásának területi különbségei országos ***

Települések lélekszáma

Sz-Sz-B megye

***

Férfi Nő

Nyíregyháza ***

10.000 és több lakos

***

3.000-9.999 lakos

*** *** ***

1.000-2.999 lakos <1.000 lakos

*

0

* p<0,05 ** p<0,01 *** p<0,001

25

50

75

100

125

150

175

200

Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében a hipertónia és stroke miatti halálozás szignifikánsan magasabb az országos átlagnál. Megyén belül is különbségek észlel186

hetők a megyeszékhely és a kisebb települések között. Szoros összefüggés észlelhető a település nagysága és a mortalitási mutatók között.

Hypertonia prevalencia / 100.000 lakos  

 

Férfi

No 

15-18

19-34

35-59

60 -

Össz.:

15-18

19-34

35-59

60 -

Össz.:

Borsod-AbaújZemplén megye

40

2161

12261

32813

9714

38

1921

15220

36651

13552

Hajdú-Bihar megye

54

2286

12824

37703

10490

45

2145

16314

44068

14910

Szabolcs-SzatmárBereg megye

23

2252

11500

29350

8486

15

2389

14532

32143

11783

653

2494

11975

34815

12762

466

2209

14034

38020

13823

Országos

A gondozott hipertóniások prevalenciáját értékelve a mutatók mindkét nemben rosszabbak az országos és a kelet-magyarországi régióhoz viszonyítva. A diabetes mellitus gondozási mutatói is rosszabbak az országos átlagnál. A hipertónia és a stroke miatti halálozás adatait értékelve hasonlóan rossz a megye helyzete úgy az országos, mind az észak-alföldi régióhoz képest. A kardiovaszkuláris betegségek fontos rizikófaktora a hipertónia és a diabetes mellitus, így a megelőzési programban is nagy jelentősége van ezen két betegségnek.

187

Diabetes prevalencia / 100.000 lakos  

 

Férfi

No 

15-18

19-34

35-59

60 -

Össz.:

15-18

19-34

35-59

60 -

Össz.:

Borsod-AbaújZemplén megye

35

389

2958

7985

2319

38

351

3011

8901,1

3039

Hajdú-Bihar megye

13

306

2618

7039

1995

15

288

2752

8565

2727

Szabolcs-SzatmárBereg megye

27

356

2463

5920

1732

38

296

2651

7038

2357

116

466

3813

10106

3553

141

486

3221

10162

3495

Országos

A kedvezőtlen életmódbeli és környezeti kockázati tényezőkön túlmenően a halálozási mutatók alakulásában szerepet játszik a hipertónia késedelmes felismerése, a terápia és a gondozás hatékonyságának színvonala.

A 30-64 éves férfiak keringésrendszeri betegségek okozta halálozása az Észak Alföldön 1994-1996 ISZB

AMI

Hypertonia és cerebrovasc. betegségek

97,3

93,8

81,9***

117,3

85,4

Jász-Nagyk.Szolnok megye

110,7**

101,7

94,5

146,6***

101,8

SzabolcsSzatmár-Bereg megye

110,7**

99,2

137,9***

151,2***

131,8***

Hajdu-Bihar megye

188

Hypertonia Agyvérzés

Az észak-alföldi régió morbiditási és mortalitási mutatóihoz viszonyítva Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében magasabb a hypertonia és stroke halálozás, mint Hajdú-Bihar vagy Jász-Nagykun-Szolnok megyében. Betegcsoport

Célvérnyomás érték (Hgmm) eseti mérés alapján

Esszenciális hypertoniás populáció Diabeteses hypertniás populáció Diabeteses nephropathia Hypertensiv nephropathia Időskor, izolált systoles hypertonia Krónikus veseelégtelenség, vagy vesetranszplantáció utáni állapot, proteinuria nélkül (< 1g/nap) Krónikus veseelégtelenség, vagy vesetranszplantáció utáni állapot, proteinuriával (> 1g/nap) Végstádiumú veseelégtelenség + vesepótló kezelés

< 140/90 < 130/85 < 125/75 120/75-130/80, vagy < 130/80 < 140/90 < 130/85 < 125/75 < 140/90

Az irodalmi adatok szerint a hipertóniás populációban a célvérnyomás-érték elérésének eredménye különböző. A célvérnyomást általában 30 % alatti arányban sikerül elérni (USA 27,6 %, Franciaország 24 %, Kanada 22 %, Magyarország (Budapest) 29 %). Nemzetközi és hazai adatok a diabetes prevalenciát jelenleg 5 % körül adják meg. Ismert, hogy a 2. típusú diabeteses betegek egy része nem kerül felismerésre, nem részesül terápiában, illetve gondozásban. 2010-ben a 2. típusú diabeteses betegek száma 218,3 millió, az 1. típusú esetek száma 5,3 millió lesz. Az Európa Tanács 1997-ben kiadott Alapszabálya meghatározza a minőségügyi ellátással szembeni követelményeket, melyek kiterjednek: •

az ellátás teljesítésének strukturális és szervezeti kérdéseire, a hozzáférhetőségre és az esélyegyenlőségre,

•

a folyamatokra és az erőforrásokra, mint a szakmai színvonal determinánsaira,

•

az ellátás eredményességére, 189

Az Alapszabály olyan rendszerek fejlesztését és megvalósítását javasolta, amelyek a minőségirányítási ciklus segítségével az egészségügyi ellátás minőségét folyamatosan biztosítják és javítják. A társadalom széles rétegeinek egészségügyi ellátása nem kezelhető lokálisan vagy szekvenciálisan. Az optimális szolgáltatói folyamatok bevezetése, a szakmai és költséghatékonyság javítása érdekében a progresszív betegellátás elveinek megfelelően a különböző strukturális adottságokkal, erőforrásokkal és kompetenciákkal rendelkező szervezetek összehangolt egységként való működtetése szükséges. A hazai egészségügyi ellátás minőségének fejlesztését az EU csatlakozás perspektívája, az európai törekvésekkel való harmonizáció alapozza meg. Ennek keretében a csatlakozás legmegfelelőbb interface-e a „Minőségirányítási Rendszer”, ami figyelembe veszi azt a tényt, hogy függetlenül attól, hogy a betegellátás több helyszínen és több szinten valósul meg, azonos irányvonalak szerint történik. A megyei ÁNTSZ vezetésével az „Integrált Megyei Minőségügyi Rendszer”ben valósul meg a progresszív ellátás keretében működő szervezetek hatékony együttműködése (praxis, járó- és fekvőbeteg szakellátás). Az „Integrált Megyei Minőségügyi „Rendszer” fő feladatai: •

definiálni kell az egészségügyi tevékenységeket, eredményeket, mérési módszereket, azokat a minőségügyi feladatokat, amelyeket megyei szinten célszerű elvégezni,

• konszenzus kialakítása és folyamatos fenntartása a szereplők között, •

kulcsfontosságú területek, intézményi együttműködések biztosítása, érdekeltségi rendszerek kialakítása, a költséghatékonyság javítása,

• célzott oktatási programok kialakítása.

190

Szabolcs-Szatmár-Bereg megye egészségügyi intézményei az ISO 9000 szabványsorozat szerint építették ki a minőségügyi rendszerüket, mely az intézmény működési területére terjed ki. A kardiovaszkuláris munkacsoport célkitűzése, hogy a praxis és az intézményi minőségügyi rendszerek egységében a teljes ellátási spektrumot átfogva működjenek.

A gyógyítási folyamat menete

jelentkezés

A vastagított nyilak a tipikus utakat jelzik

előzetes diagnózis elrendelése

előzetes vizsgálatok előzetes diagnózis meghozása

therápia elrendelése

előzetes therápia végrehajtása és hatásának monitorozása

therápia végrehajtása és hatásának monitorozása

további vizsgálatok végleges diagnózis meghozása

therápia hatásosságának elbírálása nem hatásos

maradandó egészségkárosodás

stabilizált állapot elérése

Állandó gondozás

Rehabilitáció

gyógyult

A rendszer a teljes gyógyítás folyamatára kiterjed, az előzetes diagnózistól a végleges diagnózisig, a végleges terápia-ellenőrzésig, illetve a terápia hatékonyságának elbírálásáig, a gondozás, illetve a rehabilitáció felméréséig. A kardiovaszkuláris rendszer részei: •

hipertónia program

•

diabetológiai program

•

kardiológiai ellátás (ISZB, miokardiális infarktus, stb. programja)

A kardiovaszkuláris program tartalmazza: 191

•

a diagnosztikus protokollokat

•

a terápiás protokollokat

•

az ellátási kompetenciákat

•

a minőségi indikátorokat

Az rendszertől várható eredmények: •

egységes szakmai ellátás,

•

magas szintű szakmai színvonal biztosítása, a kompetenciák megfogalmazásával,

•

esélyegyenlőség biztosítása a lakosság részére,

•

optimális beteg-utak kialakítása,

•

szűrés - gondozás szakmai színvonalának, költséghatékonyságának javítása.

A kardiovaszkuláris program kidolgozása előre meghatározott szakmai és szervezési rendszer alapján lett biztosítva. A kardiovaszkuláris munkacsoportban a szakfőorvosok és a praxis képviselői vettek részt. A részletes helyzetfelmérés alapján készültek el az írásos dokumentumok, majd ezek megbeszélésre kerültek a praxisokkal, a járó- és fekvőbeteg szakellátás vezetőivel és orvosaival. A legszélesebb körű konszenzusra törekedtünk, a protokollokat és az indikátorokat közösen fogadtuk el. A program teljes kidolgozása és elfogadtatása után 5 centrumban került sor az oktatásra és a konzultációkra. A program résztvevői bíznak abban, hogy a Minőségügyi Rendszer birtokában lehetővé válik a kardiovaszkuláris megbetegedések megelőzése, a rizikófaktorok korai felismerése és kezelése, az esélyegyenlőség biztosítása, a betegek életminőségének a javítása.

192

Dr. Pikó Károly: A sürgősségi betegellátás helyzete és fejlesztési lehetőségek a régióban Jelenleg még nem élvez az egészségpolitikában prioritást a sürgősségi betegellátás. Bármely egészségügyi kormányzatnak alapvető feladata, hogy ezen a területen tisztességes, követhető rend legyen. Saját tapasztalatok és felmérések alapján a sürgősségi betegellátás jellemzői: • Nincsenek egységes rendszerben a sürgősségi ellátás alappillérei, a családorvosi ügyeletek (sürgős ellátás), az Országos Mentőszolgálat (OMSZ) és a kórházak •

Heterogén a sürgősségi, családorvosi ellátás (központi ügyeletek, összevont községi ügyeletek, OMSZ-ra épült családorvosi ellátás, stb.)

•

Rossz a kommunikáció a sürgősségi ellátásban az ügyeletek, az OMSZ és a sürgősségi helyzetekben szükség szerint igénybe vehető egyéb szervezetek (rendőrség, tűzoltóság, polgárvédelem) között

•

A mentőállomások telepítésénél fehér foltok vannak, de az ellátás színvonala sem egységes

•

A régió kórházaiban nincsenek kialakult fogadóhelyek a sürgős beteg fogadására

•

Nem egyértelműek a betegutak sürgős esetben (szakmai protokollok hiánya)

•

Az egészségügyben dolgozóknak nincs egymásra épült oktatási struktúrája a sürgősségi állapotok ellátására, valamint az egyéb tudás szintentartására

•

A lakosság alapvető ismeretei hiányoznak sürgős esetek felismerésével és a teendőkkel kapcsolatban

Megjegyzendő azonban, hogy törvényekben nem szabályozott a prehospitális és hospitális ellátás egysége. Nincs értelme a rendszer fejlesztésével foglalkozni, ha nem egy egységes láncként fogjuk fel az egészet, és ha az illetékesek nem egyforma folyamatként kezelik a sürgősségi betegellátást.

193

Ugyanúgy nem szabályozott a sürgősségi- és a katasztrófa-ellátás kapcsolata. Vannak ezen a területen lépések, de az eddigi tapasztalatok (árvíz, hóvihar) rámutattak, hogy az egészségügy korán sincs felkészülve a katasztrófa-helyzetekre. Egyes szakmai szervezeteknek eltérő nézetei vannak a sürgősségi ellátásról. Ahhoz, hogy a betegek ellátása jó legyen, integrált rendszer szükséges. Az egységes sürgősségi ellátás alapelvei a régióban: • Non-stop elérhetőség a lakosság részére • Egységes sürgősségi rend •

Szakmai konszenzuson alapuló progresszív betegellátás

• Az ellátás minden szintjén biztosítva vannak a személyi és tárgyi feltételek • Folyamatos minőségügyi ellenőrzés • Észszerű finanszírozás Javaslatok: •

A prehospitális szakaszt mindenképpen a mentőknek kell alárendelni. Furcsa dolog, hogy a magyar egészségügy három pillérből áll: alapellátás, a mentők és a kórházak, teljesen más rendszerrel, teljesen más érdekkel és teljesen más finanszírozással. Ezt valamilyen módon rendezni kell. Van egy Országos Mentőszolgálat, és van egy területi ellátási elv. Tehát ez nem megfelelő, a területek nem úgy tevődnek át, ahogy az szükséges lenne.

•

A családorvosi rendszertől függetlenül folyamatosan biztosítani kell a sürgősségi esetek ellátását, illetve össze kell vonni a sürgősségi ellátásban részt vevő erőket, egyetlen ügyeleti szám használata szükséges, a diszpécsernek folyamatos összeköttetést kell biztosítani a rendőrség, a tűzoltóság, a polgári védelem, az ügyeletek és a mentők között

194

•

Ki kell dolgozni a prehospitális ellátásban azokat a mentési útvonalakat, melyek során a beteg a legrövidebb időn belül az állapotának megfelelő helyre kerül.

•

Az ügyeletekből megfelelő felszereltségű gépkocsival és megfelelő képzettségű szakemberrel történhet ellátás.

• Az összevont ügyeleteket mentőállomásokra kell telepíteni. •

A lakosságot ki kell okítani a segélykérés lehetőségéről és módjáról, valamint az elsősegélynyújtás alapvető tudnivalóiról.

•

Az alapszakmás kórházakban ki kell alakítani a sürgősségi fogadóhelyeket, a multifunkciós kórházakban s sürgősségi osztályokat.

•

A kórházak akkreditációjánál definiálni kell az egyes ellátási szinteknek megfelelő osztályok és konzultánsok számát, elérhetőségét.

•

A traumatológiai- és gyermekellátás, valamint az egyéb sürgősségi esetek ellátását lehetőleg centralizálni kell.

•

Ki kell alakítani intézeten belül a központi intenzív és a szakmaspecifikus intenzívek, valamint az aktív ágyak között a betegátadás szakmai konszenzuson alapuló rendszerét.

•

Az intézeteken belül mobil reanimációs teamet szükséges szervezni.

•

Az intézet minden dolgozójának évente elméleti és gyakorlati vizsgát kell tennie reanimációs ismeretekből.

• Országos konzultációs központokat kell létrehozni. Az első szaksegély (ügyeletek, OMSZ, családorvosok) részéről mérhető paraméterek: • Rövidebb az első ellátás ideje • Javul az első szakellátás és a betegtranszport szakmai minősége •

Több beteget látnak el otthonukban definitíve

• Meggyorsul a beteg útja a megyei, regionális ellátás helyére

195

• Több a sikeres helyi reanimáció • Nő a sürgősségi ellátásra kiképzett egészségügyi dolgozók száma • A prehospitális mortalitás javul •

Hatékonyabb a katasztrófa-helyzetek ellátása

A kórházakban mérhető paraméterek: • A hospitális mortalitás javul • Kevesebb az akutan felvett beteg (végleges helyszíni ellátás) • Kevesebb a súlyos szövődmény • Nő a reanimált betegek száma • Rövidül az ápolási idő • Csökken az újszülött-halálozás •

Nő a reanimáción kiképzett dolgozók száma

• A katasztrófa-helyzetek kórházi „kezelése” javul A lakosság részéről mérhető paraméterek: • A polgárok rövidebb idő alatt értesítik a mentőket • Javul a laikus elsősegélynyújtás színvonala •

Nő a lakosok körében a kiképzettek száma a sürgős állapotok ellátásával kapcsolatban (iskolákban is)

•

A lakosság megelégedettsége, biztonságérzete javul (elégedettségi vizsgálatok)

196

REGIONÁLIS SPECIÁLIS KÖZPONT

SBO SBH

ÜGYELET II.

DISZPÉCSER

OMSZ ÜGYELET I. ESETKOCSI ROHAMKOCSI

ORVOSI KOCSI

MENTŐ DISZPÉCSER

RENDŐRSÉG

TŰZOLTÓSÁG

DISZPÉCSER

DISZPÉCSER

POLGÁRI

VÉDELEM DISZPÉCSER

KÖZPONTI DISZPÉCSER 122 információ áramlás mentési útvonal beteg spontán útja BETEG ÜGYELET I.: Városokban az ügyeletet kórházakba célszerű telepíteni ÜGYELET II.: Összevont falusi ügyeletet mentőállomásra célszerű telepíteni

CSALÁDORVOS

A magyar sürgősségi ellátás szerkezete: Az ellátás 3 fő részből áll. 1. Központi szám: a katasztrófa-helyzetek vagy sürgősségi helyzetek általában

nem csak egészségügyi problémát jelentenek, hanem sokszor balesetbiztosítási, rendőrségi, tűzoltósági, stb. feladatokat is, ezért van szükség a központi diszpécserekre. 2. Városi, kórházi szint Járási szint Regionális szint 3. Ügyelet I. – összevont falusi ügyeletek

Ügyelet II. – kórházakban működő összevont ügyeletek megfelelő felszereltséggel 197

A régió egységes sürgősségi ellátásának várható eredményei: • Az ellátás hatékonysága fokozódik • A betegek életkilátása javul •

A mortalitás, morbiditás csökken

• Az egészségi állapot a lehető legteljesebb mértékben áll vissza Végül is csak egy egységes szakmai konszenzuson alapuló, az egyes ellátási szintek személyi, tárgyi feltételeit világosan megfogalmazó, a progresszivitás elveit respektáló, minőségileg ellenőrizhető rendszer javíthatja csak a régió sürgősségi betegeinek ellátását.

198

Dr. Orosi Piroska: Az infekciókontroll jelentősége az Észak-alföldi Régióban 1995-ben a zalaegerszegi kórháznak volt először ISO típusú minőségügyi rendszere Magyarországon és 1995 óta az egészségügyi intézmények fokozatosan minőségügyi rendszereket kezdtek kiépíteni. Egy önkéntes kérdőíves felmérés alapján az egészségügyi intézmények 40%-a vallotta, hogy működtet minőségügyi rendszert, de ezeknek a minőségügyi rendszereknek csak töredéke tanúsított. Pontosan tudjuk, bár a szám állandóan változik, hogy a 180 magyarországi egészségügyi intézmény közül csak 20-nak van tanúsított minőségügyi rendszere. Mind a 20 intézménynek ISO-típusú minőségügyi rendszere van. Az ISO 9001 rendszer erőssége a teljes körű szabályozás, mely által a háttértevékenységek is átláthatóbbá válnak. A rendszer hátránya (a Joint Commission erőssége) konkrét egészségügyi elvárási rendszert tartalmaz, illetve rögzít. Az infekciókontroll-tevékenység lényege a beteg és az egészségügyi dolgozók védelme a fertőzésekkel szemben. A kórházi fertőzések egyidősek a kórházakkal. Mai tudásunk szerint a kórházi fertőzések 30- 50%-a előzhető meg. A minőségügyi rendszer kiemelt területe az infekciókontroll, mert a kórházi fertőzést, mint eltérést, vagy nem várt eseményt kezelni kell, így a minőségügyi rendszerek mindegyikének sarokköve a fertőzések megelőzésének programja. Hajdú-Bihar megye 3 egészségügyi intézménye (DE-OEC, Kenézy Gyula Kórház, Berettyóújfalu – Területi Kórház) közül a DE-OEC kivételével kiépítették az ISO minőségügyi rendszerét. Szabolcs-Szatmár-Bereg megye 4 egészségügyi intézménye közül a mátészalkai Területi Kórházban nincs jelen az ISO minőségügyi rendszere.

199

Ezen intézményekben is láthatóan érvényesül a 32/1980. II. törvény, melynek értelmében főállású higiénikus főorvos alkalmazása kötelező a 900 fölötti betegágyszámmal rendelkező intézményekben. Magyarországon jelenleg 20 kórház rendelkezik tanúsított ISO minőségügyi rendszerrel, ebből 8 rendszer az Észak-alföldi Régióban működik. Az Észak-alföldi Régióban 22 egészségügyi intézmény van. 6 intézmény 900nál több ággyal, a többi 900-nál kevesebb ággyal működik. Ennek megfelelően 6 intézményben van főállású higiénikus főorvos. Az ISO minőségügyi rendszer kiépítésének alapelvei: • Írd le, amit csinálsz! • Csináld azt, amit leírtál! • Dokumentáltan bizonyítsd, hogy azt tetted, amit leírtál! Mindezt érvényben lévő törvények, jogszabályok, szakmai szabályozások és a bizonyítékokon alapuló orvoslás figyelembevételével. A Kenézy Kórház minőségügyi rendszerének felépítése:

A minőségügyi szervezet felépítése a Kenézy Kórházban Főigazgató MINŐSÉGÜGYI TANÁCS Minőségügyi koordinátor "MAG TEAM"

Jelmagyarázat:

Vezető auditor

Minőségügyi megbízottak

Belső auditorok

"5S" felelősök

Felső vezetők Döntés előkészítő testület Operatív feladatokat ellátó munkatársak

200

A rendszer élén a főigazgató áll. A legfőbb döntéshozó testület a Minőségügyi Tanács. Két kulcsfontosságú személy van, a minőségügyi koordinátor, és a vezető auditor. Idetartoznak mindazok a funkcionáriusok, akik a minőségügyben dolgoznak. A Kenézy Kórház minőségügyi dokumentációs rendszerének élén a Minőségpolitika áll, majd a Minőségügyi kézikönyv, Eljárások kézikönyve, Előírások gyűjteménye, majd a Minőségügyi feljegyzések.

A m in ő s é gügy i do kum e n t ác ió s re n ds z e r fe lé pít é s e a Ke n é z y Kó rh áz ban Minőségpolitika Minőségügyi Kézikönyv Eljárások Kézikönyve Előírások gyűjteménye Minőségügyi feljegyzések

A dokumentációs rendszer felépítésénél az infekciókontrollnak szemmel láthatóvá kell válni, ez a mi Minőségügyi kézikönyvünkben nagyon jól látszik. A Minőségügyi kézikönyv megnevezi az infekciókontoll-tevékenység fő koordinálóját, az Infekciókontroll Bizottságot, valamint a Gyógyszerterápiás Bizottságot, ami az antibiotikum-politika meghatározó testülete. Az Infekciókontroll Bizottság a legfőbb döntéshozó testület.

201

Az Előírások gyűjteményének Higiénés tevékenység szabályozása című fejezete tartalmazza az infekciókontoll tevékenységét. A Kenézy Gyula Kórház az ország legnagyobb, legmodernebb kórháza. Jelenleg 1694 ággyal működik. A Központi Sterilizáló és az Ágyfertőtlenítő Állomás a kórházi Higiénés Osztály része. A nemzetközi gyakorlatnak megfelelően egy multidiszciplináris team (higiénikus főorvos, infektológus, klinikai mikrobiológus) foglakozik a kórházi fertőzések kivizsgálásával, gyógykezelésével és megelőzésével. Az osztályon 3 diplomás ápoló dolgozik, egy vezető asszisztensként, kettő nozokomiális felügyelőként. Az infekciókontroll területének fő folyamatai: • Surveillance: mikrobiológiai-lelet figyelő, antibiotikum-felhasználás követő, beteglátogató • Halmozódások kivizsgálása • Sterilizálás • Fertőtlenítés • Izolálás • Beavatkozások aszepszise • Takarítás •

Egészségügyi textíliák mosása

• Betegélelmezés • Rovar- és rágcsálóirtás A fő folyamatokhoz szükségesek a megfelelő indikátorok: • Sterilizáló-berendezések mikrobiológiai hatásvizsgálata • Környezet- és levegőbakterológiai vizsgálatok • Kórházhigiénés szemlék •

Surveillance-adatok elemzése

202

Az ISO minőségügyi rendszer működtette kórházak ágyszáma 294 és 2144 között változik. Ebből adódik, hogy a minősített infekciókontroll-rendszerek nagy heterogenitást mutatnak. Az érvényben lévő 32/1980. (Eü.K. 24.) „EÜM utasítás az iatrogén fertőzések megelőzéséről” értelmében a 900-nál több ággyal működő kórházakban főállású kórházhigiénikus állást kell szervezni. Ahol ennek a rendeletnek eleget tettek, a kórházhigiéné több mint 20 éves múltra tekint vissza, és feltételezhető, hogy a modern infekciókontroll kórházhigiénés alapjai ki vannak építve. Azokban az intézményekben, ahol kórházhigiénikusok dolgoznak, a minőségügyi rendszer infekciókontoll-területét a saját gyakorlatuk alapján építették ki, és írták le. A minőségügyi dokumentációknak az infekciókontroll fejezete volt az, amit csak az infekciókontroll irányító szakemberei tudtak ellenőrizni és működtetni. A 900 ágynál kisebb kórházakban a minőségügyi rendszer infekciókontroll-részét más szakemberek végezték, főként olyan menedzserek, akik képzésüknél fogva hallottak az infekciókontrollról, és ismerik annak jelentőségét. Ez azonban nem jelenti azt, hogy ezek az infekciókontroll-rendszerek szakmailag megfelelőek. Az ISO 9004:2000 szabályrendszer alapján az egészségügyi folyamatfejlesztés megvalósításához szükséges irányelvek: Fő kérdés a folyamatszemléleti megközelítés.

203

Az egés zs égü gyi ellá tá s s zer vezet én ek m od ellje: Irányítás

Az egészségügyi szolgáltatást igénybevevő, kereső beteg

Kezelési terv kialakítása, fejlesztése

Diagnózis felállítása

Betegdokumentáció készítése

Szállítás/Egyéb adminisztráció

A beteg az egészségügyi szolgáltatás folyamata alatt és után

Ellenőrzés

Támogatás

A kivételek leírásánál kitűnik, hogy a központi kérdés a megelőző programok leírása. Az egészségügyi adaptáció kidolgozásának az a célja, hogy elősegítse a teljes körű szakmai akkreditációt. A nem várt ártalmas esemény bekövetkezése a korábbi ISO rendszerekben is szerepelt. Az egészségügyi adaptációban konkrétan megjelölik a kórházban szerzett fertőzést, idevonatkozóan konkrét problémákat vetnek fel. Háttér-szolgáltatások tervezése: A tervnek figyelemmel kell lennie a vevő/beteg biztonságára és a titoktartásra, a sterilizálás szükségességére és a fertőzés megelőzésére. A szervezeteknek rendelkeznie kell írott eljárási móddal, Infekciókontroll kézikönyvvel, hogy biztosítva legyen • az eszközök sterilizálási folyamata, • az anyagok, eszközök megfelelő kezelése,

204

•

a beteg elkülönítése, izolálása, hogy megelőzzük a beteg bárminemű ártalmát, fertőzését, szennyeződését (kontaminációját), a fertőző betegségek terjedését. Dr. Berecz György: A járó- és fekvőbeteg-ellátás elemzése az Észak-alföldi régióban

Az Észak-alföldi régió szakellátást nyújtó intézményeit az 1.,2.,és 3. ábra ismerteti. A bemutatott kínálat most aktuális, naprakész adatokat tükröz, hisz az elmúlt hónapokban zajlottak a 2001 évi fekvő- és járóbeteg szakellátó kapacitás lekötést meghatározó megyei és regionális egyeztető fórumok. Emellett minden megyében nyújtanak még szakellátást kisebb, privatizált intézmények. Szakrendelések, fogászati ellátó helyek. Az intézményi struktúra fő jellemzői a következők: •

a régió meghatározó intézménye a Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centruma (szakmai potenciál, regionalitás, teljesítmény),

•

mindhárom megyében található sokszakmás nagy megyei kórház,

•

a kisebb kórházak fenntartója megyei vagy városi önkormányzat,

• szakkórház is létezik közöttük, • a földrajzi elhelyezkedés meglehetősen rapszodikus (pl. HBM), •

önálló, és fekvőbeteg intézményhez integrált járóbeteg szakrendelések egyaránt előfordulnak a kínálati palettán.

A fekvőbeteg intézmények komfortfokozata, infrastruktúrája lényeges különbségeket mutat korrelálva az építés vagy rekonstrukció időpontjával. •

Az intézmények osztályai jórészt ideiglenes működési engedéllyel rendelkeznek, nagyon gyakran a minimum feltételeknek nem megfelelő személyi ellátottság miatt. 205

• Minden egészségügyi intézmény rendelkezik eltérő kiépítettségű informatikai rendszerrel. •

A régió intézményei elkötelezettek a minőségügyi rendszer kiépítésében és működtetésében. ISO 9001 minősítéssel rendelkezik.

•

A nagyállói, a nyíregyházi Jósa András, a kisvárdai és a debreceni Kenézy Kórház, a berettyóújfalui és a Szatmár-Beregi Kórház, a szolnoki MÁV Kórház az ISO 9002 követelményeinek felel meg.

•

A finanszírozás feltételei változóak, de minden intézmény anyagi helyzete rosszabbodott a legújabb HBCS bevezetése óta.

Az elmúlt évek céltámogatással megvalósult rekonstrukciói minden kórházban javították az ellátás feltételeit, azonban a beruházott értékek széles sávban mozognak, és egy-egy pályázat elbírálásánál feltétlen szempont kell, hogy legyen a regionalitás. Felesleges párhuzamosságok így elkerülhetők lennének, de sikerülne az egyes szakterületeken a fehér foltok felszámolása, a beteg utak racionalizálása. Lássuk most már a legújabb, 2001. január 1-jétől érvényes kapacitás adatokat szakellátás vonatkozásában (Lásd: 4.,5.,6.,7.,8. ábra) A fekvőbeteg ellátás struktúrája akkor megfelelő, ha a lakossági szükséglegekhez alkalmazkodik. Régiónk az elmúlt évek során nagyon sokat tett ennek az elvnek megvalósítása céljából – részben saját érdekből is – de nem eleget. A kihasználatlan aktív ágykapacitást lényegesen csökkentettük ugyan, de az országos átlaghoz képest még mindig kevés a krónikus és rehabilitációs ágyak száma.

206

Továbbra is sok a feladat a sürgősségi ellátás fejlesztésében. Mindannyiunkban kérdésként merül fel az aktív, fertőző tbc-s betegek elhelyezésének kérdés, és nincs megoldva a stroke és kardiológiai rehabilitáció sem. Nem lehetünk elégedettek az onkológiai ellátás jelenlegi helyzetével. Különösen Jász-Nagykun-Szolnok képviselői kifogásolják az onkológiai műtétet követő adjuváns kezelések megoldatlanságát. Mindannyian úgy érezzük, hogy a kórházak komfort fokozata messze elmarad a kor követelményeitől (sokágyas kórtermek, nagy részlegek, 20-25 betegre jut egy vizesblokk). Sajnos ezek a feltételek nem vonzóak befektetők, vagy alternatív biztosítók számára. A járó beteg szakellátásban alacsonynak tűnik a gondozói szakorvosi órák száma. Azonban ezek az adatok csupán öt gondozási területet fednek le. (Tüdőgondozó, onkológiai, mentálhigiénés, addiktologiai, bőr- és nemibeteg gondozás). A speciális szakrendeléseken folyamatos gondozói munka folyik másfajta finanszírozással. Pl. diabetes, kardiológiai, SM, stb. Magyarázatra szorul talán a járó szakellátás több, mint 16.000 ezer órája. A DEOEC 5080, a Kenézy Kórház 4798, a Debreceni VESZ ebből 3030 órát köt le. A DEOEC-nek több mint 210 szakrendelése van, az órákból 3256 regionális. A régióban gyakorlatilag bizonyos transzplantációs eljárásokat, kivételen speciális diagnosztikai módszereket kivéve ma betegeinket a legmagasabb színvonalon tudjuk ellátni, ha a munkakörnyezet sok kívánni valót hagy is maga után. Mindannyiunk feladata lesz, hogy a megyehatárok teljes átjárhatóságának biztosításával, egymás lehetőségeinek ismeretében minden beteg számára megtaláljuk a gyógyuláshoz vezető legrövidebb utat. Sajnos ezt az elképzelést a mai finanszírozási feltételek időnként megkérdőjelezik. A régió egészségügyi vezető szakembereivel a közeljövő közvetlen feladataiként az alábbiakat fogalmaztuk meg: • Folytatni szükséges, a régiót átfogó kórházi rekonstrukciókat.

207

•

A katasztrófálisnak nevezhető szakdolgozói ellátottságon sürgősen változtatni kell a képzés és bérezés alapvető változtatásával.

•

Ki kell alakítani, ill. tovább fejleszteni a régió onkológiai ellátásnak lehetőségeit, részleg fejlesztési, másrészt szervezési lépésekkel.

•

Javítani kell a korszerű rehabilitáció regionális feltételeit. Képzés, szervezés, esetlegesen meglévő kubatura átalakítása szükséges.

•

Egészségügyi informatika további fejlesztése.

•

A minőségügyi rendszer kifejlesztéshez regionális forrás biztosítása indokolt, hisz a rendszer kiépítése költséges feladat.

•

A mentálhigiénés gondozás bővítése, vidéki városokban gondozás lehetőségének biztosítása.

•

Megfontolandó, ha a tendencia nem változik, regionális tbc-gyógyító intézmény kialakítása.

Előadásomat elsősorban probléma felvető tájékoztatásnak szántam, nem elhallgatva azokat az eredményeket, amikre büszkék lehetünk. A régióban gondolkodás úgy érzem mindannyiunkban elindult, tőlünk is függ milyen támogatásokat kaphatunk a régió egészségügye színvonalának emelésére.

208

1 ábra: Szakellátást nyújtó intézmények Hajdú-Bihar megyében

• • • •

• Városi Egészségügyi • Balmazujváros Szolgálat • Területi Kórház• Berettyóujfalu Rendelőintézet • DEOEC • Debrecen • 2.Kenézy • Debrecen Ábra: KórházSzakellátást nyújtó intézmények Rendelőintézet Jász-Nagykun-Szolnok megyében • Városi Egészségügyi • Debrecen Szolgálat • Városi Egészségügyi • Hajdúböszörmény Erzsébet Városi Kórház• Jászberény Intézmény Rendelőintézet •Kátai Városi Rendelőintézet • Hajdúnánás Gábor Kórház• Karcag •Rendelőintézet Ápolási Otthon • Hajdúnánás •Szakorvosi Városi Rendelőintézet Rendelőintézet • Hajdúszoboszló • Kisújszállás • Városi Egészségügyi • Püspökladány Intézmény Egyesített Eü. És Szoc. Intézet • Kunhegyes

Ellátást igénylő Központ• 544.000 fő • •Városi Egészségügyi • Kunszentmárton népesség: • Városi Kórház-Rendelőintézet • Mezőtúr • Hetényi Géza Megyei Kórház-RI • Szolnok • MÁV Kórház-Rendelőintézet

• Szolnok

• Egyesített Egészségügyi Intézet • Tiszafüred • Egyesített Gyógyító Megelőző Intézet

• Törökszentmiklós

Ellátást igénylő népesség:

414.000 fő

209

3. Ábra: Szakellátást nyújtó intézmények Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében

•

Egészségügyi Intézet

•

Csenger

•

Szatmár-Beregi Kórház-RI

•

Fehérgyarmat

•

Felső-Szabolcsi Kórház-RI

•

Kisvárda

•

Területi KórházRendelőintézet

•

Mátészalka

•

Pszichiátriai Szakkórház

•

Nagykálló

•

Egészségügyi Központ

•

Nagykálló

•

Egészségügyi Központ

•

Nyírbátor

•

Jósa András KórházRendelőintézet

•

Nyíregyháza

•

Egészségügyi Szolgáltató Központ

•

Tiszavasvári

Ellátást igénylő népesség:

210

572.000 fő

4. Ábra: Az Észak-Alföldi régió fekvőbeteg szakellátásának ágyszámai • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Belgyógyászat és társszakmái: Sebészet és társszakmái: Traumatológia: Szülészet-Nőgyógyászat: Csecsemő-,gyerekgyógyászat,PIC: Fül-orr-gégészet: Szemészet: Bőr és nemi beteg ellátás: Ideggyógyászat és stroke: Ortopédia: Urológia: Szájsebészet: Reumatológia: Intenzív ellátás: Sürgősségi betegellátás: Fertőző betegellátás: Tüdőgyógyászat: Onkológia. Pszichiátria: Rehabilitáció (elme rehabilitáció is): Krónikus ellátás: Ápolás:

•

Mindösszesen:

11.230

•

Észak-Alföldi régió népessége:

1.530.000 fő

•

Kórházi ágyak száma tízezer lakosra: 73.4

211

2184 1061 548 846 755 360 291 138 466 109 240 32 250 286 90 230 426 226 803 980 671 213

5. Ábra: Az Észak-Alföldi régió járó beteg szakellátásának heti óraszámai

Szakorvosi órák: HB megye JNSZ megye 16.484 6.379

SzSzm 8.870

Régió 31.733

Gondozóintézeti órák: HB megye JNSZ megye 971 760

SzSzm 622

Régió 2.353

Nem szakorvosi órák: HB megye JNSZ megye 2.835 1.265

SzSzm 1.265

Régió 5.365

Mindösszesen: HB megye 20.290

SzSzm 10.757

Régió 39.451

JNSZ megye 8.404

212

6. Ábra: Fekvőbeteg szakellátás ágyszámai Hajdú-Bihar megyében • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Belgyógyászat és társszakmái: Sebészet és társszakmái: Traumatológia: Szülészet-Nőgyógyászat: Csecsemő-, gyerekgyógyászat,PIC: Fül-orr-gégészet: Szemészet: Bőr és nemibeteg ellátás. Ideggyógyászat és stroke: Ortopédia: Urológia, andrológia: Szájsebészet: Reumatológia: Intenzív ellátás: Sürgősségi betegellátás: Fertőző betegellátás: Tüdőgyógyászat: Onkológia és onkoradiológia: Pszichiátria (10 % addiktológia): Rehabilitáció: Krónikus ellátás: Ápolás:

•

Mindösszesen.

•

Regionális ágyak száma:

213

788 456 235 331 275 145 143 58 176 49 119 20 70 193 26 80 155 156 220 468 45 71 4289 638

7. Ábra: Fekvőbeteg szakellátás ágyszámai Jász-Nagykun-Szolnok megyében • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Belgyógyászat és társszakmái: Sebészet és társszakmái: Traumatológia: Szülészet-Nőgyógyászat: Csecsemő-, gyerekgyógyászat, PIC: Fül-orr-gégészet: Szemészet: Bőr és nemibeteg ellátás: Ideggyógyászat és stroke: Ortopédia: Urológia: Szájsebészet: Reumatológia: Intenzív ellátás: Sürgősségi betegellátás: Fertőző betegellátás: Tüdőgyógyászat: Onkológia: Pszichiátria: Rehabilitáció (elmerehabilitáció is): Krónikus ellátás: Ápolás:

•

Mindösszesen:

•

Regionális ágyak száma:

613 275 157 245 195 100 68 40 105 30 61 0 60 48 12 66 83 30 172 212 100 122 2794

214

52

8. Ábra: Fekvőbeteg szakellátás ágyszámai Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Belgyógyászat és társszakmái: Sebészet és társszakmái: Traumatológia: Szülészet-Nőgyógyászat: Csecsemő-,gyerekgyógyászat, PIC: Fül-orr-gégészet: Szemészet: Bőr és nemi beteg ellátás: Ideggyógyászat és stroke: Ortopédia: Urológia: Szájsebészet: Reumatológia: Intenzív ellátás: Sürgősségi betegellátás: Fertőző betegellátás: Tüdőgyógyászat. Onkológia és onkoradiológia: Pszichiátria: Rehabilitáció (elmerehabilitáció is): Krónikus ellátás: Ápolás:

Mindösszesen:

783 330 156 270 285 115 80 40 185 45 60 12 120 45 52 84 188 40 411 300 526 20

4147

215

Alapellátás, az ápolás és finanszírozás szempontjai az egészségügyi minőségbiztosításban

216

217

Dr. Dobai Csilla: Minőségbiztosítás az alapellátásban A háziorvosi rendszer sok olyan sajátossággal rendelkezik a kórházakhoz képest, ami alapvetően más dimenzióban nyitja meg a rendszer lehetőségeit. A háziorvosi praxisok szétszórtan helyezkednek el, egy kicsit izoláltan. Más az eszközrendszerük, más a kapcsolatrendszerük, más a kollegális viszony. A háziorvosok szuverének egymással és mind inkább az önkormányzatokkal is. 18-an dolgoztak ki egy közös minőségbiztosítási rendszert. Ennek a rendszernek az indíttatása a finanszírozók részéről eredt, a finanszírozás feltétele a minőségbiztosítás valamilyen formája. A betegek részéről fellépő igényeknek is megpróbáltunk eleget tenni, erre ösztökéltek bizonyos törvényi szabályozások is. Felismertük, hogy ha egy kompetencián alapuló, szabályozott és meghatározott követelményeknek eleget teszünk, ez minket is, mint ellátókat véd. A minőségbiztosítási rendszer kiépítésével az egzisztenciánkat is próbáltuk biztosítani. Ennek a tevékenységnek a feltételei: • Támogatási struktúrák •

Információs rendszer

• Erőforrás • Minőségfejlesztés-oktatás • Ösztönzők a minőségfejlesztésre • A változás irányítása • Folyamatos kutatás

218

A kapcsolatainkat felhasználva kezdtük meg az ISO rendszer kiépítését. Ezek a kapcsolatok: • Egészségügyi Minisztérium •

Országos Egészségbiztosítási Pénztár

• Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat • Önkormányzatok • Magyar Orvosi Kamara • Egyetemek • Betegszervezetek • Betegjogi képviselő • Szakmai kollégiumok • Interszektoriális szervezetek • Nemzetközi Integráció • Szakértők Egy alapítvány keretében jött létre ez a struktúra. Az alapító szándéka szerint az alapítványnak volt egy olyan elkötelezettsége, hogy az alapellátás minőségét javítsa, ennek szellemében igyekeztünk ezt az alapítói szándékot megvalósítani. Olyan struktúrában működtünk, hogy az alapítvány kuratóriuma mellett volt a minőségügyi vezető, a belső auditorok, valamint a protokoll- és indikátorfejlesztők. Megpróbáltunk a munka megkezdése előtt egy célt kitűzni, egy elvárás-rendszert kiépíteni, és az ehhez szükséges információforrásokat felkutatni. Információforrások: • beteg / vevő panasza • beteg / vevő elégedettségi visszajelzések • teljesítmény- és gazdasági elemzések 219

• kapacitás-kihasználási mutatók • retrospektív adatgyűjtés • prospektív adatgyűjtés • kockázati elemzések • belső hibaértékelés •

szakmai ajánlások

A kiépített minőségügyi rendszer legfőbb ismérvei: • A praxisok adottságait és elvárásait messzemenően figyelembe veszi • A szolgáltatást igénybe vevőkre és a dolgozók elégedettségére koncentrál •

Dokumentált szabályozási rendszeren keresztül éri el a reprodukálhatóságát

•

Folyamatos képzéssel alapozza meg a hosszú távú sikert és eredményességet

•

Megfelelő minőségfejlesztési struktúra kialakításával és működtetésével teszi lehetővé a minőségügyi modell kialakítását, bevezetését, működtetését és fejlesztését

•

A folyamatokra koncentrálva, a folyamatfejlesztésen keresztül garantálja a rendszer aktualitását

•

Stratégiai minőségtervezés, a csoportmunka megalapozásával éri el a megalapozott minőségfejlesztést

•

A meglévő informatikai rendszer valamennyi eszközét felhasználja a minőségirányítási rendszer támogatására

A munka menete: elsőként kijelöltük azt a folyamatot, amelyet szabályozni akartunk, utána megírtuk az eljárási utasításokat, majd megbeszéltük és megpróbáltuk bevezetni. Voltak folyamatos belső auditjaink, audit-terv szerint, ahol az eltéréseket feltártuk és igyekeztünk kijavítani azokat. A belső audit során nagy magas a személyi hibák száma.

220

A team tagjai a bevont praxisok kiemelt munkatársai, akik az oktatás során megismerték a minőségirányítási rendszermodellek következményeit és sajátosságait, a rendszerépítés során alkalmazott munkamódszereket: auditálás, folyamatelemzés, EFQM szerinti önértékelés, PARETO elemzés, problémamegoldó technika alkalmazása, benchmarketing, stb. A működés javítása magában foglalja a folyamat tervezését, mérését, ellenőrzését és javítását. Az idei év feladata a kiépítés után, hogy be kell épülni a mindennapi munkába. A szakmai szabályozások 3 fő területe: • Protokoll • Standardok • Előírások A „MAG TEAM” kidolgozta a protokoll-, standard- és előírás-fejlesztést szabályozó eljárási utasítást, és meghatározta a különböző szakmai szabályozások tartalmi, formai követelményeit. Amennyiben létezett hatóság, szakkollégium, vagy más fórum által kiadott szabályozás, ami lefedi a meghatározott tartalmi követelményeket, ezeket a szabályozásokat beillesztettük a minőségirányítási rendszerbe. Alapítványunk vezetése úgy értékeli, hogy a projekt elérte célját, hiszen a bevezetett minőségirányítási rendszer biztosítja a folyamatok átláthatóságát, könynyebb szervezhetőségét, a felelősségek egyértelműségét és mindezek által eszközként szolgál a hatékonyság, az eredményesség növelése és a betegek elégedettségének fokozása érdekében.

221

Petrikné Jakab Zsuzsa: Az ápolás minőségének jelentősége az egészségügyi ellátás eredményére Az ápolás, mint szakma és hivatás, az egészségügyi ellátás döntő részévé vált. Az egészségügyi tudományos ismeretek és a technika gyors fejlődése következtében megváltozott az ápolásnak az egészségügyi ellátáson belül betöltött szerepe. 2000. szeptemberében Pécsett elindult az egyetemi szintű ápolóképzés, ami nagy előrelépés a szakmának. Az ápolói szakma nagyfokú önállósodási törekvései következtében az ápolói szerep is jelentős változásokon ment keresztül. A nagymértékben alárendelt ápolói helyzetből önálló döntési lehetőséggel és felelőséggel bíró szerepkör alakult ki. Az ápolásnak, mint segítő hivatásnak a küldetése is nagymértékben megváltozott. Mai értelemben az ápolás küldetése, hogy segítse • az egyéneket, • a családokat, •

és a csoportokat

továbbá, hogy az állandóan változó környezet kihívásai ellenére megvalósítsák • a testi, • a szellemi, • és a társadalmi lehetőségeket. A hangsúly ma már a változó környezeten van. Ugyanakkor megváltozott a társadalom elvárása az ápolással és az ápolókkal szemben. Ezek az elvárások a következők: • Személyre szóló ápolás nyújtása • Az emberi méltóság biztosítása • Bizonyítottan jó minőségű ápolás biztosítása

222

• Rövidebb kórházi kezelés • Költségmegtakarítás •

Az ápolótól a társadalom elvárja, hogy vállalja a felelősséget azért a tevékenységért, amit elvégzett.

Mit jelent az egészségügyi szolgáltatás struktúrája, folyamata és eredménye az egészségügy szereplői számára? • A menedzser számára a pénzt, a szakmai képzettséget. •

Az orvosnak az eszközöket, a műszereket, a munkahelyek komfortját.

• A betegnek az ápolás körülményeit. Az ápolók által nyújtott szolgáltatás nagy hatással van az ellátottak közérzetére, elégedettségére. Nemzetközi tapasztalatok szerint az egészségügyi rendszerben nyújtott szolgáltatások mintegy 80%-át az ápolási szolgáltatáson keresztül ítéli meg az ellátásban részesülő lakosság. Mivel az ápolók töltenek legtöbb időt a páciensekkel, közöttük zajlik a legtöbb interakció, ezért ennek az érintkezésnek a milyensége képezi az ápolásminőség megítélésének alapját. Lépések az ápolás terén, amelyek megtétele jelentőséggel bír az egészségügyi ellátás eredményességére: •

A betegek szükségleteinek megfelelő létszámú és szakképzettségű team létrehozása

•

A szakmai magatartás standardjainak, az ápolók kompetencia-listáinak összeállítása

• A minőségi szemlélet kialakítása az ápolókban, képzések, továbbképzések során •

Az ápolási dokumentáció bevezetése, mely lehetővé teszi a személyre szabott ápolás megvalósítása mellett a valid adatok gyűjtését 223

•

Az ápolási standardok, protokollok alkalmazása az ellátás során

•

Az indikátorok képzése és alkalmazása – értékei alakulásával utalnak az ellátás minőségére, a különböző ellátások minőségét összehasonlíthatóvá teszik

• Infekciókontroll alkalmazása • Betegelégedettségi vizsgálatok •

Dolgozói elégedettség-vizsgálatok

• Ápoláskutatás (ez ma még gyenge pont) A minőségi ápolás meghatározásakor figyelembe kell venni az ápolók alapvető értékeit és az ellátás megszervezésének módját, ugyanis eltérő módon fogalmazódik meg a minőségi ápolás a különböző ápolási modellekben. A négy ápolási modell: 1. Eseti ápolás (ma nincs Magyarországon) 2. Funkcionális ápolás: A szükségletekre alapozott, de feladatorientált rend-

szerben. Nem sok idő marad a holisztikus ápolásra (eljárások, technikák, szabályozottság). Hátránya, hogy részekre bontja az ápolási folyamatot, és csökkenti az ápoló – beteg közötti személyes kapcsolatot. 3. Csoportrendszerű ápolás 4. Felelős nővéri rendszer: Önálló, kreatív ápolók, interperszonális kapcsolat.

Előnye, hogy növeli a sikerélményt, javítja az ellátás folytonosságát, lehetővé teszi a független döntéshozatalt, közvetlen nővér – beteg kommunikációt biztosít, javítja a minőségi ellátást, növeli a költséghatékonyságot. Az adott ápolási modell jellegétől nagyban függ, hogy az ápolás gyakorlata a szükségletekre, vagy az interakciókra alapozott megközelítési mód jegyeit tükrözi-e inkább. Az ápolási modell az ápolás keretét kívánja megadni azzal, hogy leírja az ápoló, az ember, környezet és az egészség kölcsönös kapcsolatait.

224

„Az ápolás gyakorlatában a modell alapján lehet megalkotni a felmérés eszközeit, az ellátási tervet és az eredmény értékelésének kritériumait. Ezek adják az ápolási egység alapgondolatainak keretét az ápolási egység filozófiájában, előmozdítják az ápolási folyamatot, a gyakorlat standardjainak és a minőség biztosításának megvalósulását”. (Herbert, 1988.) A következő táblázatban összefoglaltuk a hagyományos, és az önálló gyakorlatot folytató ápolás minőségbiztosítási kérdéseit.

225

A hagyományos és az önálló gyakorlatot folytató ápolásra alapozott megközelítésmódok A hagyományos minőségbiztosítás

Az önálló gyakorlatot folytató ápo-

vonásai

lásra alapozott minőségbiztosítás vonásai

A standardokat és kritériumokat

A standardokat és kritériumokat ma-

szakértők dolgozzák ki, gyakran or-

guk az ápolók dolgozzák ki és alkal-

szágos szinten.

mazzák saját tevékenységük értékelésére.

Érvényesség és megbízhatóság

A mérőmódszerek helyileg választják

szem-pontjából kipróbált mérőmód-

meg a vizsgálandó kérdésnek megfe-

szerek.

lelően.

Az ápolást közvetlenül végzőket kí-

Az ápolók magukat vagy egymást íté-

vülről ítélik meg.

lik meg.

Az ápolást végzőktől mások várják

Az ápolást végzők kezdeményezik a

el, hogy a javítást célzó ajánlások-

minőség megjavítását célzó ajánláso-

nak eleget tesznek.

kat.

A vizsgálat kívülről jön, a szolgálta-

Maguk az ápolók végzik a vizsgálatot

tás színhelyétől távolról.

az ápolás színhelyén, a beteg áll a középpontban.

Elsősorban az ápolás folyamatára

Inkább a javítás lehetőségeire össz-

összpontosít és az ápolók technikai

pontosít, mint a hibák kijavítására.

alkalmasságát figyelmi meg.

226

Nem szabad szem elöl téveszteni, hogy a minőségfejlesztés során rendkívül nagy figyelmet kell fordítani arra, hogy ha egy intézet TQM filozófiára épít, vagy EFQM önértékelés módszerét alkalmazza, akkor mindenféleképpen az önálló gyakorlatot folytató ápolásra kell koncentrálni. Összefoglalás Az ápolás minőségbiztosítása az egész betegellátás minőségbiztosításának lényeges eleme. Az ápolók körében a minőség nem pusztán divatos szó, hanem a mindennapi kórházi ápolásban alapvető célkitűzés, és szem előtt tartandó alapelv. Az ápolók a minőségfejlesztést munkájuk szükséges és hasznos részeként fogadják el. Ez nemcsak azért van így, mert tisztázza saját ápolói szerepüket, hanem azért is, mert rávilágít arra, mi az, amiért felelősséget tudnak vállalni. A minőségbiztosítás jelöli ki annak a területnek a határát, amelyen belül az ápoló garantálhatja szakmai tevékenységének minőségét. Az ápolók azzal is tisztában vannak, hogy az egészségügyi ellátás minőségének túlnyomó részét az ő munkájukon keresztül ítélik meg a betegek. Ezt a tényt minden vezetőnek kötelessége értékként kezelni, ennek megfelelően pedig az ápolókat, mint egyenrangú feleket elfogadni a minőségfejlesztő teamben.

227

Szabóné Orosz Éva: A szociális és az egészségügyi szolgálat kapcsolatainak fejlesztése A Szolgálat által működtetett Otthoni Szakápolási Szolgálat és Házi Segélynyújtás által otthonukban az idősek komplett ellátást tudnak kapni. A Városi Szociális Szolgálat feladatai a városban: • Szociális feladatok, alap- és szakellátás • 1996-tól Szakápolási Szolgálat működtetése A szolgáltatásokat elsősorban időskorú, beteg, rokkant, értelmi fogyatékos polgárok veszik igénybe, akik önálló életvitelük megtartása érdekében kapnak segítséget. Szakápolást a kezelőorvos elrendelésére végzünk a beteg otthonában. Cél: a helyi szociális ellátó rendszerbe illeszkedő, a társadalmi változásokra rugalmasan reagáló, többlépcsős, átjárható, a lakosság számára kiszámítható, magas szakmai színvonalú, komplex szolgáltatás működtetése. Az otthoni szakápolás keretében pedig a kórházi ápolás kiváltása, illetve lerövidítése, az önálló életvitel minél hosszabb idejű megtartása. A szolgáltatást Debrecen egész területén tudjuk nyújtani. A városban 9 gondozási központ működik. Szolgáltatásainkat a területi ellátás elve alapján határoztuk meg. A központok a következő ellátási formákat biztosítják: •

házi segítségnyújtás

• étkeztetés • idősek nappali ellátása • idősek átmeneti ellátása • fogyatékosok átmeneti ellátása • otthoni szakápolási szolgálat működtetése

228

2001-ben több mint 1200 idős, beteg, fogyatékos emberrel kerültünk kapcsolatba, akiknek otthoni ellátást nyújtottunk. 831 vizitet teljesítettünk. Házi segítségnyújtást az kap, aki önállóan gondoskodni nem tud magáról. Étkeztetés: egyszeri meleg étel azoknak, akik önmaguknak és családtagjuknak ezt nem tudják biztosítani. Az idősek klubjában, főként idősek, de minden 18. életévét betöltött rászoruló nappali ellátását megoldjuk, aki számára ez nem biztosított. Az Idősek Gondozóháza pedig átmeneti ellátást biztosít azoknak, akik egészségi állapotuk miatt otthonukban nem tartózkodhatnak biztonságban. A fogyatékosok nappali ellátásával a családnak nyújtunk segítséget azáltal, hogy napközben gondoskodunk hozzátartozójukról. Az otthoni szakápolás keretein belül a jogszabály által előírt, a beteg otthonában elvégezhető szakápolási feladatokat látjuk el. Az alapellátást végző rendszerekre nehezedő problémák: • A lakosság elöregedő, egyre fogyó • A férfiak halandósága egyre nagyobb • A középkorú férfiak halálozása jelentősen nő • Csökken a családok száma • Nő az idős öngyilkosok száma •

Az idős lakosság körében a betegségek több mint 50%-a krónikus megbetegedés

• A megbetegedések oka 40%-ban a nem megfelelő életmód Elindítottunk egy olyan programot, melyben az egészségügyi alapellátás, a szociális alapellátás és a szakápolás komplex módon próbál segíteni az arra rászorulókon, azzal a céllal, hogy minél tovább megtarthatóak legyenek otthonukban. A program lebonyolítására vonatkozó modell:

229

A közösségi ápolás-gondozás első és legfontosabb lépcsőjének tekintjük a teamben dolgozók együttműködését és a végzett munka mérhetőségét, mint a minőségi ellátás alapját. A program lebonyolítására vonatkozó elképzeléseket organogrammokon ábrázoltuk, melyből kiderül, hogy a modellhez kapcsolódó valamennyi szolgáltató tevékenységének kiindulópontja és célja a beteg és az őt körülvevő család támogatása, erősítése. A team tevékenységének összehangolása két „oldalról” történik. A koordinátor a folyamatok katalizátoraként, a háziorvos pedig a szakmai tevékenységek megosztójaként hangsúlyos szereplője a csoportnak. A team-munka alapvetően két szinten működik: „kis teamek” és „nagy teamek”. A „nagy team”-ben minden szakember részt vesz, aki a programlétrehozásban szerepelt. A „kis team”-ben az adott területen konkrét ápolási, szakápolási tevékenységeket ellátó szakemberek tartoznak. A nagy csoportban a szociális anamnézis felvételének alapjait dolgoztuk ki. A programba a veszélyeztetetteket vontuk be. A „kis team”-ek tagjai a szociális státusz felvételét közösen végezték. A home care-modell eredményei: 1. A team tagjainak együttműködése egy másfajta gondolkodásra késztetett va-

lamennyiünket 2. A szakmai tevékenységek mérhetővé váltak 3. A home care ellátás egységes szemlélettel, közösen kialakított és elfogadott

etikai szabályok szerint történik 4. A betegnek és családjának erősítése, támogatása 5. Az információk ott, azon a helyen voltak elérhetőek, ahol szükség volt rájuk

6. A program valamennyi szolgáltatás számára elérhető

230

Dr. Adorján Erzsébet: Az otthoni szakápolás tapasztalatai az Észak-alföldi térségben A kórházcenrikusság kialakulásával a betegek önállóságukat feladták, így a betegek nem tudták, és nem is akarták saját ügyeiket intézni. A kórházi ellátás az egyik legdrágább ellátási forma. Mindezek arra indították az egészségpolitikusokat, hogy az egészségügyi rendszert meg kell újítani és olyan ellátási formákat kell érvényre juttatni, amelyek a gazdaságossági szempontokat is előtérbe helyezik. Az egészségügyben a gazdaságosság annyit jelent, hogy az ellátást az optimális helyen kell nyújtani, amit a beteg állapota feltétlenül indokol. Mindezek figyelembevételével megállapíthatjuk, hogy az otthoni szakápolás egy humánus forma, hiszen a beteg az otthonában kapja meg a megfelelő ellátást. Ez az orvos által előírt ellátás állapotának megfelelő, a gyógyulás után a lábadozási idő lerövidül, a beteg kompromisszum-kész lesz, tehát együttműködik a szolgáltató féllel. A kiszolgáltatottság érzése is csökken. Az otthoni szakápolás Magyarországon 1994-95-ben már létezett, azonban alapítványi forrásokból finanszírozták. Az OEP 1996. ősze óta tudja csak finanszírozni az otthoni szakápolást. Az otthoni szakápolás nyújtása néhány kivételtől eltekintve vállalkozási formában történik. Az OEP finanszírozásának alapját képezi az otthoni szakápolást szolgáltató és az OEP között létrejött finanszírozási szerződés.

231

Lejelentett és Finanszírozott vizitek száma az Észak-Alföldi Megyecsoportban megyei bontásban 2000. évben 45000

30096

20000

Lejelentett vizitek 29997

25000

34540

30000

34493

41845

35000

40574

40000

Finanszírozott vizitek

15000 10000 5000 0 Hajdú-Bihar

JászNagykunSzolnok

SzabolcsSzatmárBereg

Az országban jelenleg egy szolgáltatónak van ISO minősítése (Jász-NagykunSzolnok megyében). A vizitkereteket a megyei lakosságnak arányában, illetve erre a szolgáltatásra elkülönített pénzösszeg arányában állapítják meg. A vizitkeretek lekötöttek. Miután a szolgáltató megteszi ajánlatát, a biztosító el is utasíthatja azt. Az alapdíj jelenleg 2.000 Ft. A társadalombiztosítási támogatás összege emelkedik a régió mindhárom megyéjében. A kiutalt összegek emelkednek, pedig a vizitkeretek száma és a szolgáltatók száma csak kismértékben változott. A lejelentett vizitek és a finanszírozott vizitek száma között némi eltérés mutatkozik. Ez az eltérés nem nagy, ennek oka lehet például az, hogy a szolgáltató nem túl összeszedetten dolgozik. Az ellenőrzések után a többletösszegek visszavonásra kerülnek. 232

Az otthoni vizitet orvosok rendelhetik el: • Háziorvos • Fekvőbeteg-intézmény orvosa • Járóbeteg-szakellátás orvosa

Otthoni szakápolásra kiutalt tb. támogatás összege az Észak-Alföldi Megyecsoportban megyei bontásban (e.Ft-ban) 70000 60000 50000 40000

Hajdú-Bihar Jász-Nagykun-Szolnok

30000

Szabolcs-Szatmár-Bereg

20000 10000 0 1997.

1998.

1999.

2000.

A szolgáltatások több mint a felét a háziorvos rendeli el. Az elrendelő orvosnak a jogszabály szerint van némi felelőssége, amit az orvosok nem nagyon éreznek. Az orvosoknak figyelemmel kellene kísérni a szolgáltatást, annak végrehajtását, eredményét, hasznosságát. A leggyakoribb diagnózis a régió 3 megyéjében ugyanaz. Ide kerül a fekély is, amely talán nem is megfelelő indok szerintünk. Az otthoni szakápolás 14 alkalomra szól. A jelenlegi jogszabály értelmében egy diagnózis esetében további háromszor megismételhető külön engedély vagy kérelem benyújtása nélkül. Az otthoni szakápolást nyújtó szolgáltató meghatározza 233

ajánlatában azt a területet, amelyet el szeretne látni. Jogszabály lehetővé teszi, hogy egy területen több szolgáltató is működjön, de sok a fehér volt (pl. falvak területén). Az otthoni szakápolásnál is ellenőrzéseket kell végezni. Az ellenőrzések kiterjednek a betegszintű vizsgálatokra is. A betegek elégedettek ezzel a szolgáltatási formával, otthonukban történik a szolgáltatás, egyénileg foglalkoznak velük, ami a kórházban nem valósul meg. Az ellenőrzés során megállapítottuk, hogy a dokumentáció alapvető szabályait az otthoni szakellátás esetében sem tartják be. A jogszabály előírja, hogyan kell a dokumentációkat elvégezni. Ha az ellenőrzés során eltéréseket tapasztalunk, akkor a szolgáltatásért nyújtott összeget visszavonjuk. Szükséges szerintünk, hogy a jogszabályok egyértelműek, érthetőbbek legyenek. A fogalmakat megfelelően definiálni kell, így elkerülhető, hogy a szociális ápolás és az otthoni szakápolás „súrolja” egymást. Az otthoni szakápolás fő funkciója a kórházi ágykiváltó szerep, amit azonban nem igazán tölt be. Az otthoni szakápolásnak van helye az egészségügyi palettáján, de bizonyos dolgokat tisztázni kell, és a minőségügyi indikátorokat ki kell dolgozni.

234

Dr. Molnár Andrea: A kontrolling és a minőségbiztosítás kapcsolata Az utóbbi 10-15 évben rendkívül nagy változás ment végbe az egészségügyi intézmények környezetében, nagymértékben megváltozott a politikai környezet, amiben az intézmények működnek. Törvények, rendeletek szabályozzák az egészségügyi ellátó rendszereket. A finanszírozási szabályok a piacosodás irányába változtak. Nagy jelentőségű a társadalmi elvárások változása is; a betegek részéről az egészségügy felé, mind a komfort, mind a szakmai elvárások terén. Tény, hogy az utóbbi 10 évben az egészségügyi ellátórendszer felépítésében lényegi változás nem történt. Ennek következménye, hogy kialakult egy hatalmas feszültség a belső és a külső környezeti tényezők között. Ennek eredménye, hogy a három érintett csoport elégedetlen (a beteg, az ellátó, és a politika). A beteg azért elégedetlen, mert a pénzéért nem kapja meg a megfelelő minőséget, elégedetlen az ellátó, mert érzi a külső környezetnek azokat a hatásait, amelyek ő már tudott alkalmazkodni. (pl. munkaerő-ellátottság), elégedetlen a politika is, mert úgymond nincs politikai nyereség az egészségügyben, romlik a népesség egészségi állapota. Ezek a tények, amelyeket egy egészségügyi intézmény nem tud befolyásolni. Ebből következik, hogy ha a külső környezet nem változik, akkor nekünk kell változni. Mégpedig úgy, hogy a belső tényezőinket megpróbáljuk változtatni és ezeket igazítjuk a külső környezeti változásokhoz, úgy, hogy megpróbáljuk a hatékonyságukat, eredményességüket növelni. Mottónk: „A gödrök első számú törvénye: ha benne vagy, ne áss tovább!” Ez a mottó jellemzi a mostani sötét helyzetünket. A vezetés számára egy 3-pillérű megoldáscsomag kínálkozik: 1. Hatékonyabb menedzsment, vezetés kialakítása, ami stratégiai rendszeren alapszik. 2. Integrálóként különböző eszközrendszerek. 235

3. A környezeti igényeknek megfelelő struktúra és szervezeti forma. 4. Vezetői alrendszerek, vezetői eszközök. Stratégiai gondolkodásmód, stratégiai menedzsment: El kell gondolkodni azon, hogy hová akar az egészségügyi intézmény eljutni, milyen lehetőségei vannak, mik az erősségei, mik a gyengeségei, mik a kitörési pontjai. A kórház stratégiai elemzéseket készít: • Misszió kialakítása • A környezet elemzése: lehetőségek, veszélyek • A kórház átfogó értékelése • Erős és gyenge pontok • Célok kitűzése A stratégia része a szervezeti struktúra átalakítása, racionalizálása, kapacitások áttekintése, a szakmai irányítás átalakítása, az infrastruktúra felmérése. Nagyon fontos a humán stratégia hozzárendelése: a különböző motivációk kialakítása, a vezetői magatartás kialakítása. A tevékenységek elemzésére úgynevezett portfolió-technikát alkalmazunk. Megpróbáljuk felmérni az egyes tevékenységeinket, hogy állnak ezek az egészségügyi piacon. Mely tevékenységekben tud a kórház működni, melyek azok, amelyek nem gazdaságosak, de még fejleszthetők. Ezt a négyfajta szegmenst és portfoliót alakítottuk ki, amiben kétfajta megítélés alapján soroltuk be a szakmákat. Egyrészt a piaci megítélés szerint: • Ellátási terület nagysága • ellátás iránti igény • ellátásra kerülő betegek állapota

236

•

finanszírozás-politikai játéktér

• ellátási színvonal iránti igény • „versenyintenzitás” • diagnosztikai igény • függőség a nem szakmai környezettől (önkormányzat, OEP, stb.) • függőség a szakmai környezettől (ÁNTSZ) Másrészt a versenyképesség megítélése szerint: • Részesedés az ellátási területből • Súlyszámteremtő-képesség (esetszám, átlagos ápolási Nap) • Technikai színvonal • Szakmai színvonal • Az ápolás minősége • Gazdaságosság • Területi elhelyezkedés • Országos szintű specialitás • Az infrastruktúra elérhetősége • PR •

megfelelés az elvárásoknak / betegelégedettség

• személyre szóló törődés Ennek eredményeképpen kialakult egy portfolió, melyben a vezetés célja, hogy egy intézeti egyensúlyt teremtsen meg a különböző területek között. Néhány terület egészen jó helyzetben van, vannak olyan húzóágazataink, amelyek eltartják a többit. Sokkal nagyobbak itt a lehetőségek, mind a szakma, mind a finanszírozás, mind pedig a lakosság részéről. Vannak olyan feladatok, amelyek nem gazdaságosak, nincsen bennük semmiféle lehetőség, de ezek egy kórház életében egy pár évvel ezelőttig egyensúlyban tarthatóak voltak.

237

A cél, hogy minél nagyobb szakmai részt tudjunk ebből a helyzetből elmozdítani, a jobban preferált, gazdaságosabb működés irányába. Húzóágazat például a gyermekgyógyászat, vagy a gyermekgyógyászat. Nem gazdaságos viszont a sebészet működése és a hosszú ápolás. A portfoliókon látszik, hogy kevés olyan utánpótlás-terület van a kórház életében, amelyet még nem tudunk gazdaságosan működtetni, de a lakosság egészségi állapotát olyan irányba fogja vinni, ami alapján érdemes ezekbe a területekbe beruházni. Ez eléggé „lyukas” terület még az egészségügyben. Eltartó ágazatok („fejős tehén” szolgáltatás): nagyjából a belgyógyászati ellátások tartoznak ide. „Sztár” szolgáltatások: például a kardiológia és az onkológia. Viszont majdnem minden sebészeti ellátás gazdaságtalan, eltartásra szorul („döglődő”). Minden törekvésünk ellenére portfoliónk balra, azaz a „döglődő” irányába mozdul el. A minőséggel kapcsolatos elvárások: egy minőségügyi rendszer kialakításával szeretnénk elérni, hogy ezek a költségtényezők (hibajavítás, értékelés, elemzés, megelőzés) átrendeződjenek és sokkal nagyobb hangsúly helyeződjön a megelőzésre. Az értékelést és az elemzést nem lehet megspórolni, de a hibajavítás nagysága csökkenjen és a költségtényezők mellett jelenjen meg a nyereség is. Természetesen a kórházunk is rendelkezik ISO tanúsítvánnyal. A contolling egy diagnosztikai eszköz •

amivel az orvosszakmai munka gazdasági kihatásai transzparenssé, illetve mérhetővé válik,

• amely tevékenységről tükröt tart az intézet minden vezetési szintjén a felelős vezetők elé, •

amely lehetőséget nyújt a nemkívánatos szakmai és gazdasági események időbeni felismerésére, testreszabott intézkedések meghozatalára,

•

amely megmutatja, mit hoznak, mennyibe kerülnek és miért kerülnek annyiba a klinikai- és háttértevékenységek, 238

•

amelynek segítségével kiderül, milyen diagnosztikai és terápiás szokások miatt eltérő az eredményesség ugyanazon diagnózissal a különböző klinikai osztályokon,

•

amely összehasonlítható adatokat szolgáltat más intézmények szakmai és gazdálkodási tevékenységeivel történő összevetésre.

A kontrolling 3 részterülete: • Tervezés • Elszámolás • Információ-koordinálás A rendszer kiépítésének lépcsőfokai: • Vezetésorientált számviteli rendszer • Beszámolórendszer kiépítése • Éves tervezés Fő célkitűzés: az egyes ellátások gazdasági hatékonyságát transzparenssé tegyük. Belső elszámolási rendszert működtetünk. Szervezeti felépítés: meghatározza a módját annak, ahogy a szervezet építőkövei (hatáskör, felelősség, elszámoltathatóság, információ, érdekeltség) elrendeződnek abból a célból, hogy javuljon a hatékonyság és alkalmazkodóképesség. Cél: • Hatékonyabb betegellátás • Rugalmas ápolási tevékenység • Statikus helyett dinamikus • Optimális ágykihasználás

239

• Feladatok „letisztítása” •

Ápolás „kiszolgálása”

• Menedzsment paradigma-váltás (gondolkodásmód, képzés)

240

ZÁRSZÓ

241

242

243