1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
Piroxicam Sandoz 20 mg dispergeerbare tabletten 2.
KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING
Elke dispergeerbare tablet bevat 20 mg piroxicam. Hulpstoffen: Elke dispergeerbare tablet bevat 365,0 mg lactose monohydraat. Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3.
FARMACEUTISCHE VORM
Dispergeerbare tabletten. 4.
KLINISCHE GEGEVENS
4.1
Therapeutische indicaties
Piroxicam Sandoz 20 mg is geïndiceerd voor de symptomatische behandeling van reumatoïde arthritis, osteoartrose, spondylitis ankylopoetica, acute inflammatoire abarticulaire aandoeningen, postoperatieve en posttraumatische pijn, primaire dysmenorree, en ter verlichting van de symptomen van acute jicht. Piroxicam Sandoz 20 mg is tevens geïndiceerd voor de behandeling van primaire dysmenorree bij patiënten van 12 jaar of ouder. 4.2
Dosering en wijze van toediening
Per os. Indien gebruik gemaakt wordt van de laagste effectieve dosering, gedurende een zo kort mogelijke periode die nodig is om de symptomen te bestrijden, kunnen bijwerkingen tot een minimum beperkt blijven (zie rubriek: “bijzondere voorzorgen”) Reumatoïde arthiritis, osteoarthrosis (arthrosis deformans) en spondylitis ankylopoetica De aanbevolen aanvangsdosis bedraagt doorgaans 10 tot 20 mg, toegediend in een enkele dagelijkse dosis. Voor de meerderheid van de patiënten is dit ook per dag een goede onderhoudsdosering. Voor enkele patiënten kan dosisverhoging tot 30 mg per dag, toegediend in één of meerdere doses, nodig zijn. De hogere dosis van 30 mg per dag dient slechts kortdurig (enkele weken) te worden toegepast, omdat langdurige toediening een verhoogd risico van maag-darmbezwaren met zich brengt. Acute articulaire en periarticulaire aandoeningen van het bewingsapparaat De behandeling wordt aangevangen met 40 mg per dag gedurende de eerste twee dagen, toegediend in één enkele of in verdeelde doses. Gedurende de rest van de 7-14 dagen durende behandelingsperiode dient de dosis verminderd te worden tot 20 mg per dag. Acute jicht De behandeling dient te worden aangevangen met een enkele dosis van 40 mg en wordt gedurende een periode van vier tot zes dagen gecontinueerd met een dosis van 40 mg in één dosis of verdeeld over meerdere giften. Piroxicam Sandoz 20 mg is niet bestemd voor de onderhoudsbehandeling van jicht. De toediening van deze hoge dosis dient in verband met bijverschijnselen zo kort mogelijk gehouden te worden. Primaire dysmenorrhoea De behandeling van primaire dysmenorrhoea wordt bij de eerste verschijnselen van de symptomen
1
begonnen met een aanvangsdosis van 40 mg, toe te dienen als een enkele dagdosis, gedurende twee dagen. De behandeling kan daarna naar behoefte 1-3 dagen worden voortgezet met een dagdosis van 20 mg. Bij langdurige behandelingen, moet voor Piroxicam Sandoz 20 mg net zoals voor alle andere N.S.A.I. middelen de minimale doeltreffende dosis worden vastgesteld, dit voornamelijk in verband met het risico op optreden van bijwerkingen. Bij patiënten met nierinsufficiëntie en patiënten met levercirrose wordt aanbevolen om de behandeling te beginnen met 10 mg per dag, waarna de dosering zonodig verhoogd kan worden tot 20 mg per dag. Bejaarde patiënten en patiënten die tot een risicogroep behoren i.v.m. het ontstaan van bijwerkingen (vnl. gastro-intestinaal) dienen op een zo laag mogelijke dosis te worden ingesteld. (Zie ook de rubriek ‘Bijzondere voorzorgen’.) Gebruik bij kinderen: Doseringsvoorschriften en indicaties voor toepassing bij kinderen jonger dan 16 jaar zijn niet vastgesteld, met uitzondering echter van de behandeling van primaire dysmenorrhoea die voorziet in de mogelijkheid van toediening van Piroxicam Sandoz 20 mg vanaf de leeftijd van 12 jaar.
Toediening: De dispergeerbare tabletten kunnen op 2 manieren worden ingenomen: 1. De tabletten in hun geheel innemen met een ruime hoeveelheid water of melk of bij de maaltijd. 2. De tabletten in tenminste 50 ml water uiteen laten vallen tot een suspensie, roeren en de suspensie opdrinken, bij voorkeur bij de maaltijd.
4.3
Contra-indicaties
Ulcus pepticum (actief of anamnetisch), gastrointestinale bloeding of gastritis. Piroxicam Sandoz 20 mg dient niet te worden toegepast bij patiënten van wie bekend is dat zij overgevoelig zijn voor piroxicam of voor één van de niet-actieve bestanddelen van het geneesmiddel. De mogelijkheid van kruisovergevoeligheid met acetylsalicylzuur en andere prostaglandinesynthetaseremmende antiflogistica bestaat. Piroxicam Sandoz 20 mg dient niet te worden toegepast bij patiënten bij wie acetylsalicylzuur en andere prostaglandinesynthetaseremmende antiflogistica symptomen van asthma, rhinitis of urticaria teweegbrengen. Cerebrovasculaire of andere bloedingen. Gecombineerde ernstige lever- en nierinsufficiëntie. Piroxicam Sandoz 20 mg mag niet worden toegediend aan patiënten lijdend aan een maag-darmulcus en dient met grote terughoudendheid te worden gebruikt bij patiënten met maag-darmulcus, gastro-intestinale bloeding of gastritis in de anamnese. Ernstig hartfalen.
4.4
Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik
Indien gebruik gemaakt wordt van de laagste effectieve dosering, gedurende een zo kort mogelijke periode die nodig is om de symptomen te bestrijden, kunnen bijwerkingen tot een minimum beperkt blijven (zie rubriek “Dosering en wijze van toediening”, en gastro-intestinale en cardiovasculaire risico’s hieronder) Cardiovasculaire en cerebrovasculaire effecten Patiënten met een geschiedenis van hypertensie en/of milde of gematigde vorm van congestief hartfalen zullen nauwlettend gecontroleerd en geadviseerd moeten worden aangezien vochtretentie en oedeemvorming is gerapporteerd in associatie met een therapie met NSAIDs.. Gegevens uit klinisch onderzoek en epidemiologische gegevens suggereren dat het gebruik van sommige NSAIDs (in het bijzonder bij hoge doseringen en bij langdurig gebruik) geassocieerd kan worden met een
2
klein toegenomen risico op trombose in de arteriën (bijvoorbeeld myocardinfarct of beroerte). Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om het risico hierop uit te sluiten voor piroxicam. Patiënten met hypertensie, die niet onder controle is, congestief hartfalen, vastgestelde ischemische hartziekte, perifere ziekte van de arteriën, en/of cerebrovasculaire ziekte dienen alleen behandeld te worden voordat een langdurige behandeling gestart wordt bij patiënten met risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte (bijvoorbeeld hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus en roken). Ulcus pepticum en gastrointestinale bloeding zijn in verband met piroxicam gemeld. Bij het optreden hiervan dient de behandeling met piroxicam te worden gestaakt. Een systematische opsporing van occult bloed in de faeces kan nuttig zijn. Bij patiënten met een anamnese van gastrointestinale ziekte dient de toediening te worden vermeden. In zeldzame gevallen kunnen prostaglandinesynthetaseremmende antiflogistica interstitiële nefritis, glomerulonefritis, papilnecrose en nefrotisch syndroom veroorzaken. Prostaglandinesynthetaseremmers remmen de synthese van renale prostaglandine, dat een ondersteunende rol speelt bij de handhaving van de nierperfusie bij patiënten bij wie de nier-doorstroming en bloedvolume verminderd zijn. Bij deze patiënten kan toediening van een prostaglandinesynthetaseremmend antiflogisticum tot een achteruitgang van de nierfunctie leiden. Deze is echter in de regel reversibel indien de toediening van het middel gestaakt wordt. Hiermee dient men vooral rekening te houden bij patiënten met decompensatio cordis, nefrotisch syndroom, ascites, hypertensie of andere condities die tot vochtretentie predisponeren. Bij deze patiënten kan een toename van oedeem of andere symptomen van vochtretentie ontstaan. In zeldzame gevallen is ook bij normalen de ontwikkeling van oedeem waargenomen tijdens de behandeling met piroxicam. Het optreden van huidreakties (rash, jeuk, uitslag, roodheid, enz.) en/of aantasting van de slijmvliezen (aften, conjunctivitis, enz.) vereist de stopzetting van de behandeling met piroxicam. Piroxicam vermindert de trombocytenaggregatie en verlengt de bloedingstijd. Hierop dient men bedacht te zijn als de bloedingstijd wordt bepaald. Voorzichtigheid is dus aanbevolen in geval van bestaande bloedstollingsstoornissen. Zeldzame gevallen van leveraandoeningen, waaronder icterus en hepatitis zijn gemeld bij patiënten die met piroxicam werden behandeld. Beenmergdepressies (thrombocytopenie, agranulocytose en aplastische anemie) zijn in zeldzame gevallen gemeld. Indien zich keelpijn of purpura van de huid of slijmvliezen voordoet, dient controle van het witte bloedbeeld plaats te vinden. Het verdient aanbeveling om bij patiënten met lever- of nierafwijkingen in de anamnese de lever- of nierfunctie periodiek te controleren. Prostaglandinesynthetaseremmende antiflogistica kunnen retentie veroorzaken van natrium, kalium en water en kunnen interfereren met de natriuretische werking van diuretica. Hiermede dient rekening gehouden te worden indien patiënten met een verminderde hartfunctie of hypertensie behandeld worden, omdat deze eigenschappen verantwoordelijk kunnen zijn voor een verslechtering van deze aandoeningen. Patiënten met nierfunctiebeperking en patiënten met levercirrose dient men op een lagere dosis piroxicam in te stellen. Dergelijke patiënten dienen zorgvuldig gecontroleerd te worden. Langdurige toediening van doses van 30 mg per dag of hoger brengt een verhoogd risico op gastrointestinale bijwerkingen met zich mee. Wegens meldingen van oogklachten bij de toepassing van piroxicam wordt aanbevolen om patiënten die visusklachten krijgen tijdens de behandeling met piroxicam, oogheelkundig te laten onderzoeken. Bij de oudere patiënt verdient het aanbeveling zorgvuldig, kritisch en zo laag mogelijk te doseren, te meer omdat in deze categorie vaak nierfunctieverlies optreedt.
3
Daar piroxicam ontstekingsremmend, analgetisch en antipyretisch werkt, kunnen derhalve bepaald infectiesymptomen gemaskeerd worden. Doseringsvoorschriften en indicaties voor toepassing bij kinderen zijn niet vastgesteld, uitgezonderd primaire dysmenorrhoea waarbij de toepassing bij kinderen ouder dan 12 jaar toegestaan is. Zoals geldt voor andere anti-inflammatoire farmaca, is de toediening van Piroxicam Sandoz 20 mg in combinatie met acetylsalicylzuur of met een ander niet-steroïd anti-inflammatoir agens niet aanbevolen omdat er geen afdoende gegevens bestaan waaruit zou blijken dat een dergelijke combinatie een duidelijkere verbetering bewerkstelligt dan die welke met piroxicam alleen wordt bereikt en omdat de mogelijkheid van bijwerkingen wordt vergroot. 4.5
Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie
Piroxicam wordt in sterke mate aan eiwit gebonden. De arts dient zijn patiënten nauwkeurig te observeren met betrekking tot verandering in de dosisbehoefte, indien piroxicam wordt toegediend aan patiënten die met anticoagulantia van het coumarine-type of andere sterk plaatjesaggregerende middelen behandeld worden. Piroxicam, wegens zijn anti-plaatjesaggregerende eigenschappen verhoogt het risico op bloedingen, vnl. in geval van maag-darm letsels indien samen met anticoagulantia van het coumarine-type toegediend. Onderzoek bij de mens heeft aangetoond dat de gelijktijdige toediening van piroxicam en acetylsalicylzuur een reductie van de plasmaspiegels van piroxicam tot ongeveer 80% van de normale waarden teweegbrengt. Gelijktijdig gebruik van piroxicam en acetylsalicylzuur is gezien de potentiëring van de bijwerkingen en het ontbreken van therapeutische voordelen ongewenst. Hetzelfde geldt bij combinatie van piroxicam en andere N.S.A.I. middelen. Gelijktijdige toediening van antacida heeft geen invloed op de piroxicam plasmaspiegels. Gelijktijdige behandeling met piroxicam en digoxine beïnvloedt de plasmaspiegels van geen van beide geneesmiddelen. Prostaglandinesynthetaseremmende antiflogistica kunnen het natriuretisch effect van diuretica, voornamelijk de lisdiuretica gedeeltelijk of geheel antagoneren. Van piroxicam is gemeld dat het de ‘steady-state’ plasmalithiumspiegels kan verhogen. Het verdient aanbeveling om de lithiumspiegels te controleren bij aanvang, wijziging en stopzetting van de piroxicambehandeling. Cimetidine vergroot de oppervlakte onder de curve (AUC 0-120h) en de Cmax van piroxicam met ongeveer 13 tot 15%. De verandering van de AUC wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een verminderde klaring, terwijl de verhoogde Cmax mede veroorzaakt kan worden door een versnelde opname. 4.6
Zwangerschap en borstvoeding
Over het gebruik van deze stof in de zwangerschap bij de mens bestaan onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen. Bij dieronderzoek werden geen teratogene effecten waargenomen. Piroxicam remt de synthese en de afgifte van prostaglandine door een effect op de prostaglandinebiosynthetase. Dit effect is in verband gebracht met een toegenomen frequentie van dystokie en uitgestelde baring bij drachtige dieren, indien de toediening van het middel tot laat in de zwangerschap werd voortgezet. Uit waarnemingen bij de mens blijkt dat de prostaglandinesynthetaseremmers een vroegtijdige sluiting van de ductus Botalli kunnen bewerkstelligen en de weeën kunnen remmen. Hun toediening op het einde van de zwangerschap kan een risico van bloeding bij de neonatus met zich meebrengen. Piroxicam gaat over in de moedermelk. De concentratie in moedermelk is gering ten opzichte van de serumconcentratie. De toediening van piroxicam tijdens de lactatie is afgeraden omdat in dergelijk geval, de klinische veiligheid niet is aangetoond.
4.7
Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen
4
Er zijn geen gegevens bekend over de invloed van dit produkt op de rijvaardigheid en het bedienen van machines. Er moet echter rekening worden gehouden met het mogelijk optreden van duizeligheid of andere stoornissen van het centrale zenuwstelsel. Bij het optreden van duizeligheid of andere stoornissen van het centrale zenuwstelsel worden activiteiten die oplettendheid vereisen, zoals deelname aan het verkeer en het bedienen van machines, afgeraden. 4.8
Bijwerkingen
Oedeemvorming, hypertensie en hartfalen zijn gerapporteerd in associatie met behandeling met een NSAID. Gegevens uit klinisch onderzoek en epidemiologische gegevens suggereren dat het gebruik van sommige NSAID’s (vooral bij hoge doseringen en bij langdurig gebruik) geassocieerd kunnen worden met een klein toegenomen risico van trombose in de arteriën (bijvoorbeeld myocardinfarct of beroerte) (zie: bijzondere voorzorgen) Gastrointestinale symptomen zoals epigastrische pijn, misselijkheid, braken, anorexia, obstipatie, buikpijn, winderigheid, indigestie en diarree behoren tot de meest waargenomen bijwerkingen, maar meestal is wijziging van de behandeling niet noodzakelijk. Ulcus pepticum en gastrointestinale bloeding, met occult bloedverlies, soms met perforatie met fatale afloop, zijn waargenomen. Behalve gastrointestinale symptomen is oedeem, voornamelijk enkeloedeem, gerapporteerd bij een klein percentage patiënten (zie ook ‘Bijzondere voorzorgen’). Effecten op het centrale zenuwstelsel zoals duizeligheid, hoofdpijn, slaperigheid, slapeloosheid, depressie, zenuwachtigheid, hallucinaties, stemmingsveranderingen, abnormale dromen en mentale verwarring kunnen voorkomen. Routine oftalmoscopie en spleetlamponderzoek hebben geen aanwijzingen van oogveranderingen opgeleverd. Gezwollen ogen, wazig zien en oogirritaties zijn gemeld. Overgevoeligheidsreakties, meestal in de vorm van huiduitslag en pruritus, zijn gemeld. In zeldzame gevallen zijn fotoallergische reakties gemeld. Stevens-Johnson syndroom kan zich in zeldzame gevallen voordoen. Zeldzame gevallen van dermatitis exfoliativa (Lyell's syndroom), erythema multiforme en pemphigus zijn voorgekomen. Verder zijn gemeld alopecie en onycholyse. Overgevoeligheidsreakties zoals anafylaxie, bronchospasmen, urticaria/angio-oedeem, vasculitis en serumziekten zijn in zeldzame gevallen gemeld. Vermindering van het hemoglobinegehalte en van de hematocriet, niet gepaard gaande met duidelijke gastrointestinale bloeding, is gemeld. Trombocytopenie en non-trombocytopenische purpura (Henoch-Schönlein) zijn gemeld. Verschuivingen in het witte bloedbeeld: in zeldzame gevallen zijn, pancytopenie, granulocytopenie, hemolytische anemie, agranulocytose en aplastische anemie beschreven. Anemie is gemeld. Epistaxis is in zeldzame gevallen gemeld. Anekdotische meldingen van positieve antinucleaire antilichamen zijn in zeldzame gevallen gemeld bij patiënten die met piroxicam behandeld werden. Ook zijn gemeld: kortademigheid, vermoeidheid, tinnitus, vertigo, een enkele maal paraesthesieën, tremor, doofheid en stomatitis. Verandering van verschillende leverfunctie-parameters zoals verhoogde serumtransaminase-spiegels zijn waargenomen. Ernstige hepatische reacties zoals icterus en gevallen van dodelijk verlopende hepatitis zijn
5
gemeld. Hoewel dergelijke reacties zeldzaam zijn, dient de toediening van piroxicam gestaakt te worden indien de leverfunctietesten blijvend abnormale waarden geven of nog verder verslechteren, indien zich een klinisch beeld passend bij leverziekte ontwikkelt of indien zich algemene verschijnselen voordoen (bijvoorbeeld eosinofilie, huiduitslag, enz.). Een stijging van het serumureumgehalte is bij enkele patiënten waargenomen. Deze verhoging is niet progressief gedurende het verloop van de behandeling. Er wordt een plateau bereikt waarna bij het staken van de behandeling het ureumgehalte naar de uitgangswaarde terugkeert. Reversibele verhoging van het serumureumgehalte en van het creatinine zijn gemeld. Op renaal niveau zijn gemeld interstitiële nefritis, papilnecrose en nefrotisch syndroom. In zeldzame gevallen is melding gemaakt van metabole stoornissen zoals hypoglycaemie, hyperkaliëmie en gewichtstoename of -afname.
4.9
Overdosering
Bij overdosering met Piroxicam Sandoz 20 mg moet een ondersteunende en symptomatische behandeling worden toegepast. Voorlopig onderzoek duidt erop dat herhaalde toediening van adsorberende kool kan leiden tot een verminderde absorptie van piroxicam waardoor de totale beschikbare hoeveelheid van dit middel verminderd wordt. 5.
FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN
5.1
Farmacodynamische eigenschappen
Piroxicam is een niet-steroïde anti-inflammatoire stof die ook analgetische en antipyretische eigenschappen bezit. Piroxicam behoort tot de N-heterocyclische carboxamiden van 1,2-benzothiazine-1,1-dioxide en is een amfotere stof. De stof remt de biosynthese van prostaglandines. De betekenis hiervan is niet geheel duidelijk, doch piroxicam komt in dit opzicht overeen met andere prostaglandinesynthetaseremmende antiinflammatoire stoffen. Uit van elkaar onafhankelijk verrichte onderzoekingen in vitro en in vivo is echter gebleken dat Piroxicam Sandoz 20 mg ingrijpt op verscheidene niveaus van de immuniteits- en ontstekingsreacties, namelijk door : - remming van synthese van prostaanzuur, met inbegrip van de prostaglandinen, door een omkeerbare inhibitie van het enzym cyclo-oxygenase ; - remming van de aggregatie van de neutrofiele cellen ; - remming van de migratie van de polynucleairen en de monocyten naar de ontstekingsplaatsen ; - remming van de vrijmaking van lysosomale enzymen door de geactiveerde leukocyten ; - remming van de produktie van peroxyde anionen door de neutrofiele cellen ; - vermindering van de produktie van reumafactor zowel op systemisch niveau als in het synoviaal vocht bij patiënten met seropositieve reumatoïde artritis. Het is vastgesteld dat piroxicam niet werkt door stimulering van het hypophysebijniersysteem.
5.2
Farmacokinetische eigenschappen
Piroxicam wordt gemakkelijk geresorbeerd na orale en rectale toediening. De mate en de snelheid van resorptie worden niet beïnvloed door toediening op de nuchtere maag. De plasmahalfwaardetijd bij de mens is ongeveer 50 uur (spreiding : 35 - 70 uur). Stabiele plasmaconcentraties blijven gedurende de gehele dag bewaard bij eenmaal daagse dosering. Na herhaalde toedieningen nemen de plasmaconcentraties gedurende 5 tot 7 dagen toe, waarna een plateau bereikt wordt. Piroxicam wordt voor een groot deel gebiotransformeerd. Minder dan 5% van de dagelijkse dosis wordt onveranderd in de urine en de faeces uitgescheiden. Een belangrijke weg bij de biotransformatie is de hydroxylering van de pyridylring van de piroxicamzijketen, gevolgd door conjugatie met glucuronzuur en eliminatie met de urine. De
6
plasmaeiwitbinding is 99%. 5.3
Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek
Niet van toepassing 6.
FARMACEUTISCHE GEGEVENS
6.1
Lijst van hulpstoffen
Lactose monohydraat Microkristallijn cellulose Natriumcarboxymethylzetmeel A Hydroxypropylcellulose Magnesiumstearaat
6.2
Gevallen van onverenigbaarheid
Niet van toepassing 6.3
Houdbaarheid
5 jaar 6.4
Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren
Droog en bij kamertemperatuur (15-25°C) in de goed gesloten verpakking. 6.5
Aard en inhoud van de verpakking
Verpakking van 30 tabletten met breukstreep à 20 mg in blisterverpakking. Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht.
6.6
Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen <en andere instructies>
Geen bijzondere vereisten. Alle ongebruikte producten en afvalstoffen dienen te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften. 7.
HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Sandoz N.V. Telecom Gardens Medialaan 40 B-1800 Vilvoorde
8.
NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
BE189603
7
9.
10.
DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING
DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST
06/2010 Goedkeuringsdatum: 06/2010
8
