A SZÍVMŰKÖDÉS ÉLETTANA
A vérkeringés biztosítja a sejtek anyag- és gázcseréjét. A vér áramlását a szív ritmikus, miogén eredetű összehúzódásai tartják fenn, melyek a szív nodális szövetében keletkező akciós potenciálok hatására jönnek létre. A szív ingerképző,- és vezető rendszere autonóm, mindazonáltal folyamatos szimpatikus és paraszimpatikus szabályozás alatt áll.
Elektromos ingerek hatása békaszívre Eszközök és anyagok: 1 db nagyolló, 1 db bonctű, 1 db kisolló, 1 db kis, hajlított csipesz, sebészcérna, 1 db szerafincsipesz, béka-Ringer oldat (NaCl 0,65 %, CaCl2 0,02 %, KCl 0,02 %, NaHCO3 0,01 %, pH 7,2) Preparátum: in situ békaszív. Az altatást kristályos etiluretánnal végezzük, a béka nedves hátbőrére szórva vagy 1-1,5 ml 20-25 %-os uretán oldatot a háti nyirokzsákjába fecskendezve. Dekapitáláshoz az elbódított békát lemossuk. A száját kinyitva, a csontvágó olló szárait a szemek mögé, illetve a szájpadlás alá vezetve agykoponyát egy vágással eltávolítjuk és a gerincvelőt bonctűvel elroncsoljuk. Az állatot békapadra fektetve rögzítjük. Vágjuk fel a bőrét és a testfalat a szegycsont végétől (processus xyphoideus) a két vállizületig, az ék alakú lebenyt hajtsuk fel, vagy vágjuk le. A claviculákat átvágva, harántmetszéssel távolítsuk el a sternumot.
1. ábra. A békaszív elülső (A) és hátulsó (B) nézete
A szívet óvatosan felemeljük, és a kötőszöveti sövényt (frenulumot) átvágjuk. A szívcsúcsot kis csipeszbe (szerafin) fogjuk, abba fonalat fűzünk és azt a regisztráló berendezéshez, a mechanikai változásokat elektromos változásokká átalakító transzducerhez kötjük és a szívműködést számítógépen megjelenítjük. A regisztráló berendezések részletes leírását lásd az online jegyzet II. fejezetében. Ha a kitérések kicsik, az aorták közötti
26
kötőszövetet gombostűvel a pad aljához rögzítjük. A szivet béka Ringer oldattal időnként megnedvesítjük. Keressük meg a jobb és bal pitvart, a kamrát, a truncus arteriosust és a belőle kiinduló artériákat (1. ábra)! Figyeljük meg az összehúzódások sorrendjét (sinus venosus, pitvarok, kamra)! Számoljuk meg és jegyezzük fel a szívfrekvenciát! Az elektromos impulzus rövid ideig tartó feszültség-lökés, amely az impulzust adó készülékre kapcsolt ellenálláson (ideg, izom) áramlökést hoz létre. Az ingerlőkkel generált impulzusok paraméterei szabályozhatók. Ezek a periódus idő (frekvencia), az impulzus szélesség (időtartam), az impulzus nagysága (feszültség, amplitúdó). Az elektródokkal ingereljük a kamrát: a. egyes ingerekkel a szisztole alatt b. egyes ingerekkel a diastole alatt c. sorozatos ingerekkel
2. ábra. Extraszisztole és kompenzációs pauza
Megfigyelések és magyarázat: a szívizom szisztole alatt nem ingerelhető, mert abszolút refrakter stádiumban van. A diasztoléban ingerelve extraszisztolét kapunk, amelyet kompenzációs pauza követ (2. ábra), mert a következő inger az extraszisztole refrakter periódusában érkezik. A szívműködés ritmusa nem változik, a következő szisztole a szünet miatt normális időben következik be (Engelmann-féle ingerperiódusok állandóságának törvénye). Sorozatos ingerlésnél nem tapasztalunk változást, mert a szív izomzata a hosszú abszolút refrakter stádium miatt nem tetanizálható.
Termikus ingerek hatása békaszívre
27
Az in situ békaszív sinus venosusára 40 C°-ra felmelegített Ringer oldatot csepegtetünk. Figyeljük meg és regisztráljuk a frekvencia változását. Ezt követően 10 C°-os Ringer oldattal lehűtjük a sinus venosust. Ismételten állapítsuk meg a szívfrekvenciát és regisztráljuk a csökkenését. A frekvenciaváltozás mellett figyeljük meg az amplitúdó változásait is. Magyarázat: a hőmérséklet az anyagcsere gyorsításával, illetve lassításával befolyásolja az izomsejtekben zajló biokémiai folyamatokat. Ennek megfelelően az ingerület képzésére és vezetésére hat, a kamránál az összehúzódás erejét befolyásolja.
A szív ingerképző és ingerületvezető rendszerének vizsgálataStannius ligaturák Az alacsonyabbrendű gerinces állatoknál a sinus venosusban van az elsődleges ingerületképző központ. Békaszív esetében az ingerület terjedését egyszerű mechanikai elkötéssel meggátolhatjuk. Az in situ szívpreparátumot nedvesítsük be Ringer-oldattal! Mérjük meg a szív frekvenciáját!
3. ábra. Stannius elkötések helye (szaggatott vonalak) béka szívben
I. Stannius ligatúra: Kössük le a sinus venosus és a pitvar határát (3. ábra)! A sinus venosus tovább pulzál. A kamra és a pitvarok működése kb. 10-15 percre leáll, majd lassabb ütemben megindul. Mérjük meg a kamraműködés frekvenciáját! Megfigyelés és magyarázat: a sinus venosus mellett, a pitvari izomzat is képes akciós potenciál létre hozására, azonban a pitvari ingerületek frekvenciája lényegesen alacsonyabb. II. Stannius ligatúra: A pitvar-kamrai határ alá fonalat vezetünk és lekötjük az atrio-ventrikuláris határt (3. ábra). A kamra hosszabb ideig leáll. Később a kamra beindul, de lassabban, mint a pitvarok.
28
Megfigyelés és magyarázat: a kamrai izomzat is képes ingerület generálásra, de ritmusképzés még lassúbb, mint a pitvarok esetében. III. Stannius ligatúra: A szív csúcsát ollóval levágjuk (3. ábra), Ringer-oldatba helyezzük, majd tűszúrásokkal, vagy elektromos ingerekkel ingereljük. Megfigyelés és magyarázat: a kamraizomzatnak saját automáciája nincs, de egyes ingerekre egy-egy összehúzódással válaszol.
A szív "minden, vagy semmi"- törvénye A jelenséget a szinusz-pitvari határ lekötése (I. Stannius ligatúra) után megállt szívkamrán vizsgálhatjuk. Meghatározzuk az ingerküszöböt, majd fokozzuk az ingerlés erősségét. Megfigyelés és magyarázat: a szívizom minden küszöbfeletti ingerre maximális összehúzódással válaszol. Az ingerlés fokozására az összehúzódás amplitúdója nem változik, mert az izomsejtek közötti réskapcsolatok (gap junction) biztosítják a szívizomzat szinkronizált kontrakcióját.
Ionok és egyéb anyagok hatása a szív működésre Eszközök és anyagok: 1 db nagyolló, 1 db bonctű, 1 db kisolló, 1 db kis, hajlított csipesz, sebészcérna, 1 db szerafincsipesz, fecskendő, injekcióstű, Béka-Ringer oldat (NaCl 0,65 %, CaCl2 0,02 %, KCl 0,02 %, NaHCO3 0,01 %, pH 7,2), 2.7 μM adrenalin, 1 μM acetilkolin, 1 μM atropin, 10% KCl oldat, 10% CaCl2 oldat Preparátum: 1. In situ békaszív. A preparálás leírása megtalálható a „Elektromos ingerek hatása békaszívre” című gyakorlatnál. 2. Straub-féle in vitro, túlélő békaszív preparátum. A gyakorlat elvégezhető Staub-féle szívpreparátumon is, melynek készítése a következő leírás alapján történik. Az in situ békaszív preparátum elkészítése után, a truncus arteriosus alá két fonalat vezetünk, lazán meghurkoljuk. A vékonyra kihúzott végű Straub kanült Ringer-oldattal töltjük fel. A truncus aorticus bal ágát csipesszel felemeljük és rajta egy kis metszést ejtünk. A kanült a metszésen keresztül, az aorta billentyűkön átvezetve a kamrába juttatjuk. A felső fonallal a kanült kétszer átkötve rögzítjük. A kanüllel együtt a szívet megemeljük, és a sinus venosus alatti nagy vénákat óvatosan lekötjük. A kötés felett vágjuk át az aortákat, a kötés alatt 29
a vénákat! A kanült állványra erősítve, a szív csúcsát szerafinba fogva fonállal írókarhoz erősítjük, vagy transzducerhez csatlakoztatjuk. A Ringer-oldatot többször kipipettázva, cseréljük az oldatot. A békaszív mérete néha túl kicsi, ebben az esetben a módosított Straub -módszert alkalmazhatjuk. Az in situ békaszív készítésénél leírtak szerint feltárjuk a békaszívet. A truncus aorticus alatt áthúzunk két fonalat. Az egyiket előre, a másikat hátrafelé meghurkoljuk. A szívkamrát felemeljük, csúcsát a fej irányába hajtjuk. A véna cava inferioron egy 2-5 mm-es hosszanti vágást ejtünk és Ringer-oldattal töltött Straub-kanült vezetünk fel a kamrába. A vénát a kanülre rögzítjük. A másik fonállal a truncust is lekötjük. A kötések alatt és felett az ereket átvágjuk, a szívet kiemelve a kanülnél fogva rögzítjük, a szív csúcsát szerafinba fogva fonállal az írókarhoz, vagy transzducerhez kötjük. 1. Adrenalin és acetilkolin hatása a békaszív működésére A szív preparátumot Ringer-oldattal átmossuk. Az egyenletesen működő szív sinus venosusába óvatosan 2.7 μM adrenalint injektálunk vagy direkten rácsepegtetjük a szívizomra. Mérjük meg a szívműködés frekvenciáját, regisztráljuk a megváltozott kontrakciókat! Újabb Ringer-oldatos mosások után ismételjük meg az injektálást acetilkolin oldattal! Regisztráljuk a hatást és mérjük a frekvenciát! Ismételt mosásokkal állítsuk vissza a nyugalmi szívműködést. Injektáljunk atropin oldatot a sinus venosusba és ismételjük meg az acetilkolin beadását. Magyarázat: az adrenalin β1 adrenerg receptorokon keresztül gyorsítja az ingerületképző sejtek spontán diasztolés depolarizációját ezáltal fokozza a szív frekvencát (pozitív kronotrop hatás). Ezenkívül növelve az izomrostok Ca2+ csatornáinak konduktanciáját az adrenalin emeli a szívösszehúzódások erejét (pozitív inotrop hatás) is. Az acetilkolinnal ezzel szemben csökkentjük a szívfrekvenciát (negatív kronotróp hatás) és a kontrakciók erejét (negatív inotróp hatás). Atropin alkalmazásával az acetilkolin hatásai gátolhatók. Az atropin egy erős muszkarinos ACh receptor antagonista, melynek hatására a kontrakciók ereje megnő, és az acetilkolin hatása nem érvényesül. 2. Kálium és kalcium ionok hatása a békaszívre A normál szívműködés regisztrálása és a szívfrekvencia mérése után adjunk néhány csepp 10 %-os CaCl2 oldatot a szívre. A változást regisztráljuk, a szívfrekvenciát ismét 30
megmérjük. Lassuló szívműködés, megnyúlt szisztolék tapasztalhatók, majd a szív szisztoléban megáll. Ezt követően Ringer-oldattal többször mossuk át a szívet. Amikor a szívműködés helyreáll, néhány csepp 10 %-os KCl oldatot cseppentünk a Ringer-oldathoz. Hatására a kontrakciók kisebbednek, majd a szív diasztoléban megáll. Magyarázat: a kalcium ionok magas koncentrációja megakadályozza a szívizom relaxációját. Az extracelluláris K+ koncentráció növekedés - lehetetlenné téve a sejtek repolarizációját - az új akciós potenciál generálását függeszti fel.
Béka nyirokszív vizsgálata A szövetközti folyadék, a nyirok elvezetése, szállítása és visszajuttatása a vérpályába a nyirokkeringés feladata. Békák esetében speciális nyirokterek, nyirokzsákok alakulnak ki, melyek folyadékraktárként védik a bőrt a kiszáradástól. A nyirok áramlását a bőralatti nyirokzsákokból a vénás rendszerbe, sajátos képződmények úgynevezett nyirokszívek biztosítják. A békáknál két pár pulzáló nyirokszívet találunk. Az egyik pár a gerincoszlop mellett, a harmadik csigolya harántnyúlványai közelében helyezkedik el. A másik pár a farokcsont két oldalán dorsalisan fekszik a cloaca közelében (4. ábra). Az előbbi a vena vertebralisba, az utóbbi a vena iliacaba önti a nyirokzsákok tartalmát. A dekapitált békát a gerincvelő elroncsolása nélkül (!) a hasára fektetjük. A hátulsó pár nyirokszív pulzálása már bőrön keresztül is megfigyelhető. A mellékelt ábrán (5. ábra) látható módon (szaggatott vonal) felvágjuk a bőrt és a bőralatti kötőszöveti rostok óvatos átvágása után a bőrlebenyeket felhajtjuk. Figyeljük meg a két
gombostűfej nagyságű
nyirokszívet és állapítsuk meg a percenkénti összehúzódások számát. Roncsoljuk el a gerincvelőt és figyeljük meg a nyirokszívek működésében bekövetkezett változást. Magyarázat: a nyirokszívek működése nem autonóm, hanem az összehúzódásukhoz szükséges ingerületet a gerincvelőből kapják. Ennek következtében a gerincvelő elroncsolása után pulzációjuk megszűnik.
31
4. ábra. Hátulsó nyirokszívek elhelyezkedése
5. ábra. Hátulsó nyirokszívek feltárása
EKG elvezetése emberről Az ingerületben levő sejtfelszín a nyugalomban levőhöz képest elektronegatív. A sejtek és szövetek működése közben a szövet aktív és nyugalomban levő része között elektromos potenciálkülönbség keletkezik, amely a szívről direkt módon elvezethető, felerősíthető és regisztrálható. A szívizom rostjain haladó ingerület pillanatnyi értékének és térbeli helyzetének megfelelő elektromos áramokat hoz létre a test szöveteiben. A testfelületre helyezett elektródákkal az áramerősségtől és a szövetek ellenállásától függő feszültségesést indirekt módon is regisztrálhatjuk, mert a testnedvek elektromos töltésű részecskéi az elektromos térben elmozdulnak, azaz testünk a tér három irányában jól vezeti az elektromos áramot (térfogati vezető). A
szív
működésekor,
az
egy
szívciklus
folyamán
fellépő
összegzett
potenciálingadozások felerősített görbéjét nevezzük elektrokardiogramnak. Az ingerületi folyamat közben a negatív töltések súlypontjából a pozitív töltések súlypontja felé mutató elektromos dipólus vektor alakul ki, melynek nagyságát és irányát, valamint középpontjának helyét az éppen ingerületben, illetve nyugalomban levő szívizomrostok száma, mérete és a lefutási iránya határozza meg. Az erősítést, és a regisztrálást végző készüléket elektrokardiográfnak, az eljárással és értékeléssel foglalkozó tudományterületet elektrokardiográfiának nevezzük. Az indirekt elvezetésnél az elektródákat a szívtől különböző távolságra a bőrre helyezzük. A regisztrálás történhet unipoláris elvezetéssel, amikor egy aktív, vagy differens és egy nulla potenciálú helyen fekvő indifferens elektród között mérünk, vagy bipoláris elvezetéssel, amikor két aktív elektród közötti feszültségkülönbséget mérünk.
32
1. Bipoláris elvezetés A
legáltalánosabban
alkalmazott
az
Einthoven-féle
bipoláris
(standard)
végtagelvezetési rendszer, amelyben két kiválasztott végtag között regisztráljuk a feszültségváltozásokat. Az I. elvezetésben a jobb kar (piros kábel) és a bal kar (sárga kábel), a II. elvezetésnél a jobb kar és a bal láb (zöld kábel), a III. elvezetésnél a bal kar és a bal láb elektródjai a bipoláris elvezető elektródok. Ha a három standard végtagelvezetést egy közös ponton összekötjük, egy kb. nulla potenciálú indifferens elektródot kapunk. Einthoven-féle elvezetési szabály: I. + II.+ III. = 0, II. = I. + III. (Kirchoff törvény: az áramkörben a feszültségek algebrai összege nulla.)
?. Az Einthoven-féle hármas elvezetés
A három végtag eredési helye háromszöget alkot (Einthoven-háromszög), amely frontális síkban fekszik, közepén a szív helyezkedik el. Két-két elektród közötti feszültségkülönbség felfogható úgy, mint a szívben keletkező feszültségkülönbségnek az elektródpár által meghatározott irányba eső összetevője (elektromos vektor), azaz mint az ebbe az irányba eső merőleges vetülete. Ha az egyes hullámok nagyságát és irányát a háromszög oldalain, azok középpontjából kiinduló nyíllal ábrázoljuk (a nyíl a negatív elektródtól a pozitív felé mutat), megszerkeszthetjük a szív elektromos tengelyét, vagy összegvektorát. Kiválasztjuk az EKG legnagyobb amplitúdójú hullámát az R hullámot. Az Einthoven háromszög szemlélteti, hogy az egyes elektródpárokon megjelenő feszültség hogyan viszonyul R-hez. Az R 1, R 2, R 3 tulajdonképpen az R-nek a háromszög oldalain levő merőleges vetülete (6. ábra).
33
6. ábra. Az Einthoven-féle háromszög szerkesztése
2. Unipoláris elvezetések: Wilson féle elvezetés: A jobb és bal karra, valamint a bal lábra két-két elektródot helyezünk. A három végtag egy-egy elektródáját 5000 Ohmos ellenállásokon keresztül közös pontra csatlakoztatjuk, a differens elektródok (fehér kábel) potenciálját ehhez viszonyítjuk.(VR-jobb kar, VL-bal kar, VF-bal láb elvezetések) Goldberger féle(augmented) elvezetés: A végtagokra csak egy-egy elektródot helyezünk el. Két végtagelektródot 5000 Ohmos ellenállásokon keresztül összekapcsolunk (indifferens elektród). Ehhez viszonyítjuk a harmadik elektród potenciálját (differens elektród:aVR, aVL, aVF) . Mellkasi (horizontális) elvezetések : A végtagelvezetéseket 5000 ohmos ellenállásokon keresztül összekötjük (central terminal). A differens elektródokat a mellkas meghatározott kilenc helyére helyezzük (V1-V6). A V1 elektródot a negyedik bordaközben a sternum jobb szélénél, a V2 a bal szélénél, a V4 elektródot az ötödik bordaközben a medioclaviculáris vonalban, a V3-at a V2 és V4 közötti felező vonalhoz, a V5, V6, elektródokat az elülső és középső vonalban rögzítjük (7. ábra).
34
7. ábra. Mellkasi unipoláris elvezetés
Az Einthoven-féle standard bipoláris végtagelvezetés kivitelezése: A készülék bekapcsolása után végezzük el a kalibrációt úgy, hogy az EKG görbe 1 cm-es kitérése 1 mV feszültségkülönbségnek feleljen meg! Célszerű a regisztrálást 25 mm/s futási sebességgel végezni! A vizsgált személyt lefektetjük, csuklóit és bokáit alkohollal lemossuk. Az elektródokat speciális, ionokban gazdag pasztával bekenve, a jobb (R, piros) és a bal (L, sárga) csuklóra, illetve a bal (F, zöld) és a jobb (N, fehér) bokára erősítjük (ez utóbbi a földelő elektród). Vegyünk fel nyugalmi EKG-t! Az aktív elektród felé haladó depolarizáció pozitív, az ellentétes irányú, negatív kitérést okoz. A
regisztrátumon
a
következő,
különböztetünk meg (8. ábra):
35
szívciklusonként
ismétlődő
hullámokat
P hullám: felfelé irányuló pozitív hullám (kb. 0,12-0,2 mV). A szinusz-csomóból kiinduló és a pitvar izomzatában szétterjedő ingerületet jelzi. Pitvari depolarizáció, ideje 90-150 ms. P-Q izoelektromos intervallum: "átvezetési idő" -a pitvar-kamrai átvezetés, ideje 0,7-0,20 másodperc. QRS komplexum: kicsi negatív Q hullám (felfelé, előre irányuló ingerület terjedés), pozitív, 1 mV amplitúdójú R hullám (balra, lefelé, előre terjed), kicsi negatív S hullám (az ingerület a bázis felé tart). A teljes kamraizomzat depolarizációja. Időtartama kb. 8 ms. Az R hullám magas amplitúdója a két kamra nagy részének egyidejű ingerületbe kerülése miatt alakul ki. ST-szakasz: Amikor az egész kamra ingerületbe kerül, (depolarizált, az akciós potenciál plató-fázisa) a görbe visszatér az alapvonalra. A pozitív T hullám magassága kb. 1-6 mm (0,1-0,6 mV). Jelentkezése a kamrai repolarizációt jelzi. Időtartama kb. 0,27 másodperc.
8. ábra. Az Einthoven-féle II. elvezetés normál EKG hullámai
A Q kezdetétől-a T hullám végéig tart a kamra elektromos szisztolés szakasza, a T hullám végétől a Q hullám kezdetéig játszódik le a kamra elektromos diastoléja. Mérjük
meg
a
II.
elvezetésben
az
R-R,
P-Q,
QRS
időtartamokat
(25 mm/másodperc papírsebességnél a kis négyzet oldala 0.04, huszonöt kis négyzet 1 másodpercnek felel meg). Mérjük meg az egyes hullámok amplitúdóját, s mind a három elvezetésben az R hullámok magasságát! Szerkesszük meg az Einthoven-háromszöget! Számítsuk ki a pulzusszámot! A vizsgált személy végezzen lassú, mély belégzést és kilégzést! A nyugalmi EKG visszatérése után kérjük meg, hogy tartsa vissza a lélegzetét (apnoe) és közben regisztráljuk a változásokat! A mély belégzés alatt a szívműködés frekvenciája gyorsul (inspirációs
36
tachycardia). Kilégzés alatt lassul a frekvencia (expirációs bradycardia). A rövid ideig tartó aszfixiás apnoe alatt fellépő bradycardiát, (pl. víz alatti tartózkodás) tachycardia követi. Az EKG hullámainak időtartama, nagysága, alakja utal a szív helyzetére, ingerképzési és vezetési problémáira, ritmuszavaraira és a szívizomrostok elváltozásaira (infarktus).
A szívhangok vizsgálata és regisztrálása A szív működése közben rezgések keletkeznek, melyek a mellkasfalhoz vezetődnek. A keletkező rezgések egy részét hanghullámokként is érzékelhetjük. Az első szívhang (S1) hosszabb, tompább (30-100 Hz, 50-100 ms), a szisztole elejére esik. (bú-szisztolés hang). Az atrio-ventriculáris billentyűk záródása és a kamraizomzat izometriás kontrakciója okozza. A második dobbanásszerű hang (S2) magasabb, élesebb és rövidebb (50-70 Hz, 25-50 ms) (tup-diasztolés hang). A második szívhang a szisztole végére esik, a szemilunáris billentyűk záródása hozzalétre. A sztetoszkópot enyhén a mellkasfalhoz nyomjuk és megkeressük a szívhangok punctum maximumait (ahol a szívhangok a legjobban hallatszanak) (9. ábra).
9. ábra. A szívhangok punctum maximumai
Az aorta billentyűk hangját a sternum jobb oldala (1), a pulmonális billentyűk hangját a bal oldala mellett, a második bordaközben halljuk jobban (2). A tricuspidális billentyűké a sternum jobb oldalán a negyedik bordaközben van (3), a bicuspidális billentyűk hangjának punctum maximuma a szívcsúcson, az ötödik bordaközben (4) található.
37
A szívhangok objektív regisztrálása megfelelő berendezéssel, a szív fölé helyezett mikrofonnal történik. A felvett jelet erősítés után oszcilloszkópon lehet megjeleníteni. A regisztrált görbe a fonokardiogramm−PKG. Hangszóró segítségével a felvett hangokat hallhatóvá is tehetjük. A PKG egy harmadik hangot (S3) is jelez, amely a hallás küszöbe alatt van. Elsősorban gyermekeknél és sportolóknál kifejezett. Ez a diasztole elején, a kamra gyors telődésekor, a kamrafal feszüléséből ered (10. ábra). A negyedik szívhang (S4) regisztrálható de nem hallható. Kialakulása a pitvari szisztolet követő, megnövekedett kamrai nyomást kísérő örvénylésnek köszönhető.
10. ábra. Fonokardiogram
A fiziológiás szívhangok között megjelenő hangokat szívzörejeknek nevezzük. Szívzörejt okozhat: a véráramlás sebességének növekedése, a vér viszkozitásának csökkenése, melyek örvényáramot hoznak létre. Leggyakrabban a billentyűhibák okoznak zörejeket. A szájadékok beszűkülése (stenosis) az aortánál szisztolés, a bicuspidális szájadéknál diasztolés zörejt okoz. Akkor is zörejt hallunk, ha a billentyűk rosszul záródnak (insufficiencia), ezért a vér visszafelé is áramlik. A cuspidális billentyűk elégtelensége szisztolés , az aortáé diasztolés zörejt okoz.
Vérnyomásmérés közvetett úton emberen Az erekben uralkodó hidrosztatikai nyomás értéke függ: a szívműködés intenzitásától, a perifériás ellenállástól, az érfalak rugalmasságától, a vér mennyiségétől és viszkozitásától. Befolyásolja az életkor, a nehézségi erő (pl. állás), az alvás, a hőmérséklet, a táplálkozás, a hidráltsági állapot, a stressz, az emóciók, valamint különböző betegségek. A vérnyomást a neuroendokrin rendszer a szív működésének, illetve a perifériás ellenállásnak a változtatásán keresztül szabályozza.
38
A
vérnyomás
nyugalmi
értéke
diasztole
alatt
(minimális
nyomás)
10-11 kPa (75-80 Hgmm), szisztole alatt (maximális nyomás) kb. 15-16 kPa (110-120 Hgmm). (1 Hgmm = 0,13 kPa, 1 kPa = 7,5 Hgmm.) A szisztolés és diasztolés nyomás közötti különbség a pulzusnyomás. A vérnyomást mérhetjük közvetlen és közvetett úton. A
mérést
a
Riva-Rocci
féle
szfigmomanométerekkel
végezzük.
A
szfigmomanométerrel azt a nyomásértéket mérjük, amelyet az arteria brachialisban lévő nyomás legyőzéséhez, a kar lágy részeinek összenyomásával kívülről kell alkalmaznunk. A higanyos manométerhez egy gumiballonnal felfújható mandzsetta csatlakozik. A vizsgálandó személy karját enyhén behajlítjuk, a mandzsettát úgy helyezzük a felkarjára, hogy annak alsó széle két cm-re legyen a könyökhajlattól. Kapcsokkal, vagy tépőzárral úgy rögzítsük a mandzsettát, hogy az ne okozzon fájdalmat, zsibbadást, valamint ügyeljünk arra is, hogy az a szív magasságában legyen (11. ábra). A vérnyomást mérhetjük palpációs és auszkultációs módszerrel. Palpációs módszerrel csak a szisztolés nyomás határozható meg pontosan. A mérést a pulzus tapintása segítségével végezzük. Kitapintjuk az arteria radialison a pulzust. A mandzsettát olyan nyomásértékre fújjuk fel, hogy az 20-30 Hgmm-el meghaladja a várt szisztolés értéket (160-180 Hgmm) és a pulzus már nem tapintható. A ballon szelepét kinyitva lassan addig csökkentjük a nyomást, amíg a pulzus az artéria radiálison vissza nem tér. Ekkor olvassuk le a mandzsettában lévő nyomást a manométeren. A palpációs módszer az auszkultációs módszernél 2-5 Hgmm-rel alacsonyabb értéket ad. Az
auszkultációs
módszerhez
fonendoszkópot
használunk,
amelyet
a
könyökhajlatban futó arteria brachialis feletti bőr felületére helyezünk. A mandzsettát felfújjuk a várt szisztolés érték fölé, a szelepet kinyitva a nyomást lassan csökkentve hallgatózunk.
39
11. ábra. Indirekt vérnyomásmérés Riva-Rocci-féle szfigmomanométerrel
Amikor a mandzsettában a nyomás éppen a szisztolés vérnyomás alá esik, az ér megnyílik (a belső szisztolés nyomás meghaladja a külső mandzsetta nyomását) és a vér nagy sebességgel áttör, örvénylést, rezgéseket okoz, majd az érfalak összecsapódnak (Korotkov hangok). Minden érverésnek megfelelően koppanó hangot hallunk. Az első hang felel meg a szisztolés nyomásnak. A nyomást tovább csökkentve, ha az a diasztolés nyomás értéke alá kerül, megszűnik a hangjelenség. A hangok eltűnése, azaz a véráramlás folyamatossá válása jelzi a diasztolés vérnyomást (12. ábra).
12. ábra. Auszkultációs vérnyomás mérésnél tapasztalható Korotkov hangok
40
Ma már vannak hordozható, elemmel működő, automatizált, digitális kijelzésű, oszcillometriás, mandzsettás vérnyomás monitorok. Az OMRON : HEM 4O5 C kijelzi felváltva a szisztolés és diasztolés nyomást, illetve a pulzusszámot. A vérnyomás monitorok egy
elemmel
működő,
digitális
kijelzővel
ellátott
készülékből
(Main
Unit),
gumimandzsettából és fújtató ballonból állnak. A mandzsettát a készülék bal oldalán, a fújtató ballont a jobb oldalán elhelyezkedő csatlakozóhoz illesztjük. Nyomjuk meg az ON gombot (másodszor benyomva kikapcsol)! Egy másodperc múlva egy szív és hat nyolcas jelenik meg a kijelzőn. Ha egy lefelé mutató nyíl jelenik meg, azt jelzi, hogy meg kell nyomnunk a levegőt kiengedő szelepet addig, amíg a nyíl el nem tűnik és a kijelzőn a szív meg nem jelenik. Ekkor a készülék rövid hangokkal jelzi, hogy kész a mérésre. A mandzsettát úgy kell felhelyezni a bal karra, hogy a zöld csík a kar belső oldalánál, a levegőt bejuttató cső középen, a könyökhajlat felett kb. 2-3 cm-re legyen. A mandzsettát
gyorsan
felpumpáljuk
(160-180 Hgmm/5
másodperc).
A
készülék
automatikusan engedi le a nyomást (lefelé mutató nyíl jelzi) addig, amíg a pulzus vissza nem tér. Ekkor a szív és a jelző hang ismét megjelenik. A készülék ekkor felváltva jelzi ki a pulzus számot (P), valamint a szisztolés (S) és diasztolés (D) nyomás értékeit. A mérés végén engedjük ki a levegőt a rendszerből! Újra megjelenik a szív, valamint a jelző hang, a készülékkel újra mérhetünk. A bekapcsoló gomb másodszori benyomása kapcsolja ki a készüléket.
41
