ÉLŐDONOROS MÁJTRANSZPLANTÁCIÓ
Dieter C. Broering, M.D.
Témavezető: Prof. Fehér János, M.D., D.Sc. Szigorlati Bizottság: Elnök: Prof. Járay Jenő , M.D. Ph.D. Tagok: Prof. Raposa Tibor, M.D. D.Sc. Lengyel Gabriella, M.D. Ph.D. Monostory Katalin, M.D. Ph.D. Hivatalos Bírálók: Kóbori László, M.D. Ph.D. Prof. Vereczkey László, M.D. D.Sc.
Budapest,2006
Tartalom 1. Bevezetés 2. Betegek és módszerek 3. Eredmények 4. Tárgyalás 5. Tézis 6. Szakirodalom 7. Köszönetnyilvánítás 8. Összefoglalás
1. Bevezetés 1.1 Előzmények A hatvanas és hetvenes évek során a májátültetés lassan odáig fejlődött, hogy reális alternatívát kínált a végső stádiumban lévő májbetegek kezelésében. 1984-re a világszerte végzett májátültetések első sorozatának eredményeit elég bíztatónak ítélték meg ahhoz, hogy a módszer az ilyen betegek kezelésében elfogadottnak legyen tekinthető. Ha ezidáig a máj donorok alacsony száma nem is okozott még problémát, ettől kezdve a helyzet a következő évtizedben radikálisan megváltozott. Az első sikeres transzplantációról Bismuth számolt be 1984-ben, amikor egy gyermekbe ültettek be egy májdarabot egy nagyobb donorból. A következő lépésben 1988-ban a Hannoverben és Párizsban dolgozó két munkacsoportnak is sikerült a májat két transzplantátumra bontania, amelyeket sikeresen ültettek be két befogadó testébe. A hagyományos májműtétek fokozódó biztonságossága valamint a megosztott májátültetések gyakorlati megvalósíthatósága egyaránt oda vezetett, hogy hirtelen megnyílt a lehetőség élő donorok májából egy rész eltávolítására, amelyet aztán kisebb termetű befogadóba ültetnének be. A Chicago-i Egyetemen intenzív etikai konzultációt folytattak ennek eldöntésére, hogyan lehetne a beteg kényszer nélküli beleegyezését megszerezni és milyen feltételek mellett lehetne megkezdeni egy ilyen sebészeti eljárás klinikai vizsgálatát. Az első beavatkozásokat 1989-ben Ausztráliában és Dél-Amerikában hajtották végre, végül szigorú intézményi felügyelet alatt az első műtéti sorozatot Broelsch és mások végezték el Chicagóban. Az eljárást Európában is átvették és Japánban továbbfejlesztették, ahol a holttestekből származó felajánlott szervek hiányában nagy sikerre számíthatott. Annak ellenére, hogy nyugaton kezdetben erős bírálatokkal illették, az élő májdonorok lassan megkerülhetetlen részévé váltak a fegyver arzenálnak, ha valaki pediátriai transzplantációs programot akart vezetni. És valóban, azokban a központokban, ahol megosztott májátültetéseket és élő donoros májátültetéseket egyaránt végeztek, a váró listán szereplő gyermek páciensek halálozása majdnem teljesen nullára esett vissza. A gyermekeknél végzett máj átültetések sikere és a szerv hiány vezetett oda, hogy kísérletek születtek a felnőttek számára is élő donorok felhajtására. Az átültetett élő szövet mennyiségének egyre nyilvánvalóbb fontossága és a kisebb transzplantátumokkal kapott nem kielégítő eredmények, még ha az csak segéd szövetként szerepelt is, arra ösztökélte a sebészeket, hogy a jobb májlebenyből vegyenek ki részeket a nagyobb gyermekek vagy felnőttek testébe történő átültetéshez. Az adományozó megbetegedésétől és halálától való félelmek ellenére a módszer lehetővé tette élő donorok felhasználását a májbetegség végső stádiumában lévő felnőtt betegek megmentésére is és az utóbbi néhány évben jelentős mértékben elszaporodtak az ilyen beavatkozások. Az élő máj adományozása mindenképpen a 21. század végének legnagyobb sebészi vívmányai között szerepel és igen sok beteg életét mentette már meg. 1.2 Etikai megfontolások
Az etikai megfontolásokról csak akkor kezdtek először cikkezni, miután már számos esetben elvégezték a műtétet. A hangsúly itt elsősorban azon van, milyen körülmények indokolhatják az eljárás megindítását, és hogy vajon az élő donoros máj átültetés ajánlható-e olyan indikációknál, amelyeknél jelenleg a halottból származó máj beültetése ellen javallt. Igen fontos azt tudni, hogy felnőttek számára az élő máj felajánlása más méretekben történik, mint a gyerekeknek adott. A donor műtétje is kockázatosabb, míg a befogadó beteg kilátásai, különösen ha a betegség kései szakában van, sokkal kevésbé rózsásak. A szerv adományozója és befogadója rendszerint nem áll gyermek-szülő viszonyban egymással. A felnőtt befogadó donorját könnyebben helyezheti nyomás alá. Nem csak azért van ez így, mert önállóan cselekvő képes és beszélni tud, hanem azért is, mert a halál lehetőségével szembesülve (ami mindig alapvető különbség az élő vese donorok esetében fennálló helyzettel egybe vetve), saját maga kereshet aktívan alkalmas és hajlandó adományozót (míg a szülő által gyermekének felajánlott máj mindig spontán ajándék). A nyomás növekedhet amikor a beteg állapota romlik. Maga a lehetőség is, hogy a donor tisztában lehet azzal, ha nem járul hozzá az adományozáshoz, jelentős mértékben növeli a kényszerítő erőt. Végezetül a szülő-gyermek esettől eltérően, itt a donor elvárhatja felnőtt befogadójától a rendkívüli hálát. Ennél fogva ilyen esetekben nehezebben szerezhető meg a kényszer nélküli beleegyezés. Ugyanakkor a donor komolyabb műtét előtt áll, annak minden lehetséges rövidebb és hosszabb távú komplikációjával. A szerzők véleménye szerint ezek a körülmények rendkívüli óvatosságot igényelnek az élő donor tájékoztatását és értékelését végző orvos részéről. 1.3 A vizsgálat célja Az élő donorok műtétek beszámolóiban a donor megbetegedésének esélyei a betegség meghatározásában és észlelésében tapasztalható egyedi eltérések függvényében világszerte 0% és 67% között változtak 23-28. A donor szereppel kapcsolatos megbetegedések vizsgálatát komoly mértékben hátráltatja, hogy nincs a műtéttel összefüggő komplikációkra vonatkozó szabványos értékelési módszer. Eleddig nem sikerült olyan adatokat sem felmutatni, amelyek bizonyíthatják az időszak és a központ hatását. Ebben a tanulmányban a programunk 1991-ben történt megkezdése után az egymást követő első 165 élő donoros operációt elemeztük, különböző időszakokat vetve egybe és a komplikációk súlyosságának megítélésére egy szabványosított beosztási módszert alkalmazva. 2. Betegek és módszerek 2.1 A donor értékelése Az élő donoros szerv adományozás lehetőségéről szóló tájékoztatás szerves és kötelező része annak az általános tájékoztatásnak, amelyet a máj transzplantátumra várakozóknak meg kell kapniuk. Ugyanakkor a lehetőséget nem szabad nagyon erőltetni, hiszen az is fontos, hogy a betegek és családtagjaik ne érezzék a megfelelő szerv adományozó keresésének kényszerét. A legjobb helyzet az, mikor egy lehetséges donor magától jelentkezik értékelésre. Szerencsére egye többször fordul elő ilyen helyzet, mert a szervátültetésre várakozó személyek és családtagjaik tájékoztatását alaposabban elvégzik a helyi orvosok, a betegek érdekvédelmi szervezetei, az internet vagy a sajtó nyilvánossága. A legtöbb központban az élő donoros adományozás nincs vérrokoni kapcsolathoz kötve, hanem minden olyan személyt elfogadnak, aki szoros, hosszan tartó érzelmi kapcsolatban áll a szervre várakozóval.
A lehetséges donorok vércsoportjának azonban össze kell férnie a fogadó szervezetével (a nagyon fiatal korú befogadók kivételével, akiknél az ellenanyagok szintje még nagyon alacsony). Adományozó nem lehet, aki korábbi súlyos hasműtéten esett át. A legtöbb központban a 18 és 60 év közötti személyeket fogadják donornak. Nyilvánvaló, hogy a kor előrehaladtával növekszik a veszély, hogy az idült egészségügyi problémákat nem veszik észre. Ezen túlmenően kimutatták, hogy a donor fiatalabb kora jó hatással van az átültetett szövet korai funkciójára és a máj regeneratív képességére. A potenciális donoroknak gondos orvosi vizsgálatnak kell alávetniük magukat, amely alapvetően három célt szolgál: 1. A donor számára fennálló orvosi kockázat mértékének felmérése 2. A donor máj visszamaradó részének felmérése és az esetleges átültetett szövet alkalmassága a befogadó szervezet szempontjából 3. A donor pszichológiai alkalmasságának vizsgálata 1: A donor számára fennálló orvosi kockázat mértékének felmérése A donorokon a legtöbb transzplantációs központban rutinszerűen elvégzett vizsgálatok felsorolását lásd a 2. számú táblázatban. Az élő donoros májátültetés egyik legkomolyabb lehetséges komplikációja az operáció körüli időszakban kialakuló tüdő embólia. A szakirodalom több ilyen esetet is említ. Egy esetben az anya, aki gyermekének ajándékozott májat, el is halálozott ennek következtében. A tromboembóliás esemény bekövetkeztének valószínűségét emelő kockázati tényezők között szerepel az elhízás, ösztrogénes kezelés, idősebb kor, visszértágulat jelenléte, dohányzás és a családban korábban előfordult, trombózisra való öröklött hajlamhoz köthető trombózis. A legtöbb központban a lehetséges donorokat megszűrik az V. faktor Leiden génjének mutációira, a protrombin génjének mutációira, C fehérje, S fehérje, AT III hiányra, a VIII. faktor megemelkedett szintjére valamint foszfolipid ellenes és cardiolipin elleni ellenanyagokra. Vita tárgyát képezi, hogy az esetleges adományozókat ki kell-e zárni a folyamatból, ha náluk a trombózisos események bekövetkezésének kockázata csekély mértékben emelkedett. Az V. tényező Leiden génjének mutációját heterozigóta formában hordozók körében például – és ez az európai népesség mintegy 3-8%-át érinti – 3-8-szor nagyobb az esélye a trombózis kialakulásának. A legtöbb központ ugyanakkor megegyezik abban, hogy az értékelési folyamat megkezdésekor a donor jelölteknek abba kell hagyniuk a dohányzást és a szájon át való fogamzásgátlók vagy ösztrogén szedését. 2: A donor máj visszamaradó részének felmérése és az esetleges átültetett szövet alkalmassága a befogadó szervezet szempontjából. Ide tartozik a donor máj szövetének vizsgálata minőség, méret, érellátottság és epevezeték anatómia szempontjából. A máj donor vizsgálatának során az élő máj méreteinek pontos megállapítása életfontosságú ahhoz, hogy a biztosítani lehessen: a jobb és bal oldali lebenyek elegendő tömegű máj szövetet tartalmaznak a funkció fenntartásához mind a donor, mind a recipiens szervezetben. A legfrissebb tanulmányok kimutatták, hogy a számítógépes rétegfelvételek (CT) illetve a mágneses rezonancián alapuló képalkotás (MRI) egyaránt elegendő pontosságú módszer, amelyekkel fel lehet mérni a donor májának tömegét. Általánosságban
elmondható, hogy az ezekkel a kép alkotó technikákkal meghatározott jobb lebeny tényleges mérete 10% - 15% pontossággal megegyezett azzal a máj tömeggel, amelyet a reszekció után méréssel megállapítottak. Manapság sok központ előnyben részesíti az MRI módszerrel végzett volumetrikus meghatározást, mert ugyanezzel a módszerrel tanulmányozható egyúttal a máj vénák, máj artériák, a májkapu vénájának, valamint az epevezetőknek az anatómiája és részletei. Ezen túlmenően a kontraszt anyagra adott allergiás reakciók kockázata valamint a sugár fertőzés veszélye is elkerülhető ezzel a módszerrel. Ugyanakkor egy friss tanulmány bebizonyította, hogy egyetlen pásztázó CT felvétellel is elvégezhető a tömeg mérés, valamint a máj artériák, a portális véna, a máj vénák, illetve az epevezető láthatóvá tétele.
3. Eredmények 3.1 A vizsgált populációja és demográfiai szerkezet Az élő donoros máj átültetéshez felhasznált átültetett élő szövet összesen 135 esetben a bal laterális lebenyből származott (LL: II-es és III-as szegmens), 3 esetben a bal lebenyt (L, II-IV. szegmens), 3 teljes bal lebeny volt (FL, I-IV. lebeny) és 24 pedig a teljes jobb oldali lebenyt érintette (FR, V-VIII. májszegmensek). A bal laterális lebenyek (LL) esetében a máj szövet súlya 133 gramm és 410 gramm között változott, a közép érték 237 gramm volt. A teljes jobb lebeny és a teljes bal lebeny megfelelő értéke 733,3 gramm (± 138.12) és 425,3 gramm (± 39.37) volt. A donorban maradó máj darab átlagos mérete a teljes jobb lebeny kivételét követően 34,1 % volt, ami 30 % és 38,8 % közti értékeket takar. Az első időszakban (1991 és 1995 között) 49 bal oldalsó, 2 bal és 1 teljes jobb lebeny kinyerésére került sor (n=52). A második időszak alatt (1996 és 2000 között) 47 bal laterális reszekciót végeztek. Az utolsó időszakban (2001 és 2003 között) 39 bal laterális, 1 bal és 2 teljes bal, valamint 24 teljes jobb oldali lebeny (ebből 23 esetben a középső máj véna nélkül, egy esetben azzal együtt) kinyerésére került sor az élő adományozóból. A befogadók csoportját 137 gyermek (< 16 év alattiak) és 27 felnőtt alkotta. Egy esetben egy felnőtt befogadóban az élővel rokon kettős szövetátültetést hajtottak végre. Ekkor az átültetett élő szövet egy bal oldalsó és egy teljes bal oldali lebenyből állt. 1991 és 2000 között (tehát az 1-es és 2-es időszakban) a donorok között 97 szülő, 1 nagynéni és 1 érzelmileg erősen kötődő személy szerepelt. Az utolsó szakaszban (2001 és 2003 között) a donorok között 39 szülő, 1 nagymama, 15 gyermek, 3 testvér, 2 nagynéni és 2 unokaöcs szerepelt. Két donor élettársi viszonyban állt a fogadóval, egy másik pedig érzelmileg erősen kötődött hozzá. A vizsgált 165 donorból 82 személy volt nőnemű és 83 férfi donor (ez 1: 0,99-es arányú férfi és nő közötti arányt jelent). Az esetek 91 %-ában a donorok 40 év alatti személyek voltak. Három adományozó (1,8 %) 50 éves vagy annál idősebb volt. A donorok átlagos közepes élet kora 31 (19 - 60) év. A donorok súlya 43 kg-tól 102 kg-ig terjedt, az átlagos súly 70,9 kg (± 11,79). A test tömeg index 18 és 30 kg/m2 között változott, átlaga pedig 23,8 kg/m2 (± 2,58) volt. Nem volt jelentős eltérés az egyes időszakokban sem a nem, a kor, a testsúly, sem pedig a test tömeg index vonatkozásában. 3.2 A donorok betegségekkel kapcsolatos értékelése
A 2001. évtől kezdve az élő donoros műtétekkel kapcsolatos összes donor vizsgálat szerepel az adatbázisunkban. Azóta a lehetséges donorok 70 %-áról derült ki, hogy nem alkalmas a májszövet adományozására. Három esetben a donoron végzett beavatkozást műtét közben kellett leállítani. Egy esetben az ok a máj váratlanul felfedezett nagy fokú zsíros elfajulása volt az ok, egy másik esetben nem volt indokolható az ép máj teljes felének az eltávolítása, mert annyira kevés mennyiségű májszövet maradt volna vissza a bal lebenyből. Egy harmadik esetben a bal oldali májvéna hipopláziája tette szükségessé a kívánt donor operációjának félbeszakítását. Ezen kívül két, értékeléssel összefüggő morbiditási eset fordult elő a 2003. évben A bőrön át végzett máj biopsziát követően egy esetben egy AV fisztulát és egy apró vérömlenyt sikerült kimutatni a röntgen felvételen a máj jobb lebenyében. Az AV fisztulával rendelkező beteget pszichológiai okokból kizárták a szerv adományozásból, míg a kis hematóma a befogadóban akadályozta a jobb lebeny átültetését. 3.3 Műtéti adatok A bőr felmetszésétől a seb lezárásáig eltelt, a bal laterális lebeny kivételéhez szükséges idő jelentős mértékben csökkent az első időszakban tapasztalt 271,2 percről ( 65,02) a harmadik időszakra 154, 8 percre ( 26,9) csökkent (p = .0001). A fél máj kinyerésének átlagos műtési ideje 230 perc és 410 perc között váltakozott, de átlagosan 347,6 percet vett igénybe ( 67,6). Az egyazon időszakon belül végzett operációk során jelentősen eltért egymástól a fél máj kivételéhez szükséges idő a bal laterális lebeny eltávolításához felhasznált időtől (p < .0001). Az első időszakban 13 beteg kapott saját vérből és hárman idegen vérből vér átömlesztést. Nyolc, illetve egy esetben az autológ és heterológ vér átömlesztést operáció közben, a parenchyma megnyitását követően kellett alkalmazni. A műtét után öt, illetve két esetben kellett saját vagy idegen vérrel vér transzfúziót adni. Azok közül a donorok közül, akiknek a műtét után adtak akár saját vért, akár másik ember véréből vér transzfúziót, egyiknél sem kellett a hasüreget újból megnyitni. Ezért a hasűri vérzés helyét nem lehetett meghatározni. A második és harmadik periódusban a vér átömlesztési igény jóval kisebb volt. A bal laterális lebeny kivételét követően egyáltalán nem kellett transzfúzióra hagyatkozni. A fél máj kivétele után az említett időszak során hárman kaptak autológ és egy személy heterológ vérátömlesztést a műtétet követően (a műtét utáni 1., 2. és 4. napon). Három esetben a saját vér átömlesztését a műtét után azért kellett elvégezni, mert az operáció alatt a májszövet átmetszésekor túl sok vért vesztettek. Egy esetben a jobb lebeny adományozása után azért volt szükség az idegen vér átömlesztésére, mert a tüdőembólia elkerülése érdekében adott heparinos kezelés miatt a metszési felszín erősen vérzett. A bal laterális lebeny kivétele és a fél máj eltávolítása során végzett beavatkozások esetében nem volt eltérés a harmadik időszakban a transzfúziós igények tekintetében. 3.4 A máj funkció alakulása a donorban a műtét után
A bal laterális lebeny eltávolítását követően a máj funkciós próbák értéke szignifikánsan magasabb volt az első időszak alatt mint a kettes illetve hármas időszakban. Ez volt a helyzet a műtét utáni első, harmadik és ötödik napon. Az utolsó időszakban a műtét utáni máj funkciós értékek magasabbak voltak akkor, ha a donorból a teljes jobb lebenyt eltávolították, mint amikor a bal laterális lebenyt vették ki. Statisztikailag szignifikáns különbségek voltak megfigyelhetők az első, harmadik és ötödik napon (2. ábra). Az első és második szakaszban az aszpartát transzaminoferáz (AST) csúcsértékét a műtét utáni első napon érte el. A bal laterális lebeny kivételét követően a legmagasabb értékeket az első szakaszban figyelték meg. Az AST szint 158,5 (± 159,8) U/l volt az első, 42,8 (± 27,9) U/l a harmadik és 28,8 (± 10,6) U/l az ötödik napon. A második szakaszban az átlagos AST érték 70 (± 51,6) U/l, 28 (± 14,4) U/l illetve 25,7 (± 17,9) U/l volt a megfelelő napokon. Az utolsó szakasz során pedig az AST értéke az LL (bal laterális) csoportban az első napon 85 (± 83,7) U/l, a harmadikon 38,4 (± 20,87) U/l, míg az ötödik napon 32,7 (± 35.7) U/l mennyiségnek adódott. Az első szakasszal egybe vetve az első napon mért AST szintek jelentősen alacsonyabbak voltak a második és harmadik szakaszban (p < 0,02) (2. ábra). A donorokon végzett műtétek különbségei az utolsó szakaszban nem eredményeztek szignifikáns különbségeket az AST értékekben (a teljes jobb lebeny (FR) kivételét elszenvedett csoportban azt átlagos AST az első napon: 75,1 (± 28,6) U/l; 3. napon: 48,1 (± 14,1) U/l; 5. napon: 41,9 (± 35,7) U/l; p > 0,05), 3. 5 A műtéttel kapcsolatos komplikációk A 165 donor műtétből egy alkalommal következett be korai elhalálozás 1993-ban, és összesen 61 esetben léptek fel szövődmények. A teljes donor populáció 63 %-ánál semmilyen probléma nem volt megfigyelhető. A donorok mintegy harmada tapasztalt enyhébb szövődményeket. Az első és másodfokú komplikációk összesített előfordulási aránya 15,7 és 10,9 % volt. A donorok mintegy tizedénél lépett fel komolyabb szövődmény, ami a hármas (10,3 %) vagy négyes (1,2 %) súlyossági fokú komplikációk közé volt sorolható. A teljes sorozatnál tapasztalt összes megbetegedés hiánytalan felsorolását mutatja. Hat esetben kellett ismételten műtétet végrehajtani. 1992-ben azért végezték el a műtétet újfent, mert az operációt követő kilencedik napon jelentős mértékű epeömlés volt tapasztalható. Az újra végzett műtét indoka egy másik esetben a combartéria véletlen megsértése indokolta 1991-ben, amikor a vena saphena kipreparálását végezték. Az 1993-as és 1998-as években két operációt kellett megismételni, mert a műtéti sebnél sérv keletkezett a 218. és 258. napon. 1993-ban a műtéti heg plasztikáját végezték el a műtét utáni 202. napon. 1994-ben egy betegnél a donor műtét befejezése után néhány órával heveny idegi tünetek álltak be. A férfinál egy ependymoma okozta hasűri elzáródás miatt agyi magas vérnyomás alakult ki. A daganatot sikeresen reszekálták és a beteg teljes mértékben meggyógyult. Azok a donorok, akiknek a fél máját kivették, nem kerültek újra műtétre. A legáltalánosabb enyhe komplikációk közé a felületes sebfertőzések (n=7) tartoztak, amelyeket az idegek összenyomása követett (peronealis/radialis paresis: n=2). Kisebb epefolyásokat (n=2) konzervatív terápiával is lehetett kezelni és némely esetben vizelet visszatartás volt megfigyelhető (n=2). Más enyhe szövődmény volt a légmell (konzervatív kezeléssel), egy
toxikus exanthema, egy cheloid képződmény, egy szubkután seb granuloma, egy Horners szindróma, posztoperatív mialgia és egy esetben a heparinos kezelés utáni hasűri vérömleny, illetve a dobüreg bevérzése. A kettes fokozatú szövődmények közül a legáltalánosabb a húgyúti fertőzés volt (n=6), majd az ismeretlen eredetű fertőzések következtek (n=2), illetve tüdőgyulladás (n=1), cholecystitis (n=1) vagy fertőzött bilioma, amelyet konzervatív úton, antibiotikumokkal kezeltek (n=1). A kettes fokozatú szövődmények egyéb okai között szerepeltek az idegen vér átömlesztését igénylő műtét utáni vérzések (n=4), tromboembóliás komplikációk nélküli helyi vénás trombózisok (n=2), gyomorfekély (n = 1) vagy pericardiális vérzés (n = 1). A III. fokozatban a leggyakoribb szövődmény a mély sebfertőzés volt: májtályog /fertőzött bilioma (n=5) amelyekhez minden esetben bőrön keresztül történő leszívásra volt szükség a Sonnenberg katéter alkalmazásával. A hármas fokú szövődmények további okai között szerepelt az endoszkópos terápiát igénylő jelentősebb epeömlések (n=2) a hasüreg ismételt megnyitása, (n=1) valamint a sebhely sérvek (n=2). A tüdőödémával járó bonyolult vénás trombózis, a vérerek műtétjének komplikációi (amelyek sebészi beavatkozást igényeltek), egy légmell (leszívásra volt szükség) és kiterjedt mellhártya bevérzés (amihez pleurocentesis kellett) volt egyegy esetben megfigyelhető. Az ependymoma (n=1) a III. típusú szövődményi besorolást kapta. IV-es fokú komplikáció két esetben fordult elő. Egy esetben tüdőödémával járó bonyolult vénás trombózis volt megfigyelhető, amely az egyik donor halálával végződött. Egy 33 másik esetben friss hepatitis B fertőzést kapott az egyik donor. A donor semmilyen vér terméket nem kapott, a fertőzés okát nem sikerült megtalálni. Szerencsére krónikus következmény egyszer sem fordult elő. Az első időszakban az LL lebeny eltávolítása után 40 komplikációból egy volt IV-es fokozatú, 12 III-as, 12 II-es és 15 I-es súlyosságú (n=49). A második szakasz alatt összesen 12 komplikáció lépett fel (n=47) ebből egy IV-es, 2 III-as, 5 II-es és 4 I-es szintű volt. A harmadik szakasz során 4 komplikáció fordult elő (1 II-es és 3 I-es) az LL lebeny eltávolítása után (n=39). Ezek az eredmények arra engednek következtetni, hogy idővel a szövődmények száma az összes súlyossági fokozatban csökkent. Különösen az utolsó szakaszban nem történt semmilyen súlyos szövődmény az LL csoportban. A fél máj kivételével járó donor műtétek után a szövődmények összes előfordulási száma 10 volt (első időszak: 5; második alatt: 5). Az utolsó időben 1 III-as súlyosságú, 2 II-es és 2 I-es fokozat volt megfigyelhető a fél máj kivételével járó műtétek után. Az azonos szakaszokban összehasonlítva nem volt lényeges különbség a fél máj és a bal laterális csoportnál előforduló szövődmények gyakorisága között. 3.7 Mortalitás és morbiditás 1991 és 2003 között összesen egy korai elhalálozást tapasztaltunk a donor műtétet követően. Két nappal az esemény mentes műtét után a donor súlyos légszomjjal és tachicardiával küszködött egy hirtelen összeesést követően. A sürgősségi műtéti beavatkozás és a trombózis eltávolítása ellenére a beteg donor súlyos tüdőembólia következtében elhunyt. Egy esemény mentes bal laterális lebeny kivételét követően az egyik donor kései halála volt tapasztalható amiotróp laterális szklerózis miatt. A 165 élő donoros operációból a teljes morbiditási arány 27,3 %-ra tehető. Az első időszakban ez a megbetegedési gyakoriság 53,8 % volt, az LL lebeny eltávolítása után 53,1%. A kettes és hármas időszak során az arány 23,4 % illetve 9,2 % lett (5. ábra). Fél máj adományozása után a
morbiditás (9,2%) nem tért el jelentősen az ugyanezen időszakban kivett LL lebenyes műtéteknél tapasztaltaktól (8,1%).
4. Tárgyalás Az élő donoros máj átültetéseknél a donor biztonságának megteremtése elsődleges cél. A gondos válogatás ellenére Európában (27), az Egyesült Államokban (26) és Japánban (95) is előfordult, hogy az élő donoros műtéteknél a donor elhalálozott. Saját sorozatunkban egy donor halálát tapasztaltuk a program elején (30-as eset), amely egy elhízott fiatal anyában következett be, aki nem hagyta abba a dohányzást és a fogamzásgátló szedését, két nappal a bal laterális lebeny kivételét követően fellépett végzetes tüdőembólia miatt. A gyermekeken végzett élő donoros máj transzplantáció történetében a mi esetünkkel együtt legalább két, halállal végződő pulmonáris embólia fordult elő, mindkettő dohányzó nőkben. A japán nyilvántartás is tartalmaz tüdő embóliát, ott négy élő máj donor kapott tüdő embóliát, de egyik sem végződött halállal. Másik három esetben is előfordult nem halálos pulmonáris embólia, kettő felnőtt befogadónak a donorjánál, egy pedig gyermek befogadó donorja esetében, ami felhívja a figyelmet a véralvadékonyság és a mélyvénás trombózis egyéb okai gondos előzetes szűrésének fontosságára 41. Ezért ma már csak olyan donorokat fogadunk el, akik az operáció előtt legalább hat héttel abbahagyták a dohányzást és a fogamzásgátló szedését. Ez a feltétel azon a megállapításon alapszik, miszerint a szájon át adott fogamzásgátlók és a dohányzás kapcsolatban állnak a vénás tromboembóliás megbetegedések kialakulásának fokozott veszélyével. Mi több, nem fogadunk el olyan élő donort, akinek BMI értéke 30-nál több, vagy prokoagulációs rendellenességei vannak. Ezzel a szigorú politikával és a megelőző intézkedések rendszeres alkalmazásával, mint amilyen alacsony molekulasúlyú heparin adása a műtét előtt és után, a műtét alatti intermittens kompresszió gyakorlása és a donor csak akkor történő mobilizálásával, amikor a műtét utáni első napon a Doppler elven alapuló ultrahangos módszerrel a mélyvénás trombózis eshetőségét kizártuk, sikerült a további súlyos tromboembóliás komplikációkat kizárnunk. Ma már a világon összesen több mint 2000 műtétet végeztek a bal laterális lebenyek szegmenseinek eltávolítására és ezek donorjainak mortalitása a 0,1 %-os tartományban van. Az élő donorokból származó jobb oldali májlebeny átültetése technikailag a kilencvenes évek közepétől fogva vált lehetségessé. Az operáció életeket mentett meg, de a donort érő kockázatok tekintetében a tolerancia eddig nem ismert szintjét igényli 95. Az Európából, Ázsiából és az Egyesült Államokból származó halálozási statisztikák legfrissebb eredményei alapján azt mondhatjuk, hogy a jobb oldali máj lebeny adományozása a donorra nézve komolyabb kockázattal jár. A felnőtt, élő donoros máj átültetés donor műtéteinek elemzése azt mutatja, hogy a későbbi komplikációk elsődleges oka a májelégtelenség kialakulása. Európában egy esetben vezetett a műtét utáni progresszív májelégtelenség a donor idő előtti halálához. Az Egyesült Államokban egy jobb oldali máj lebeny donoron a műtétet követő 8. napon szintén máj átültetést kellett végezni azért, mert Budd-Chiari szindróma alakult ki, míg egy másik jobb oldali máj lebeny donorját felvették a holttestből származó szervvel végzett máj átültetésre várók sorába, mert szubakut máj elégtelenség alakult ki nála. Szerencsére később ezt a donort az Egyesült Államokban le lehetett venni a váró listáról, mert máj funkciója javult. A műtét utáni máj funkciós próbák eredményét tekintve hangsúlyoznunk kell, hogy minden egyes páciensnél kialakul egy olyan szakasz, amikor mintegy két napon keresztül a máj elégtelen módon működik.
Ebben az átmeneti fázisban a betegek igen fogékonynak mutatkoznak vérzéses szövődmények vagy a máj jelentősebb működési problémáinak kialakulás iránt. Ezért a jobb oldali máj lebeny adományozásakor a megelőző vizsgálatok során létfontosságú, hogy a majdan vissza maradó máj darabot pontosan megmérjék a műtét előtt és ezzel együtt előzetesen megbecsüljék, hogy milyen a máj minősége, különös tekintettel elzsírosodottságának fokára. A számítógépes rétegfelvételek (CT) és a mágneses rezonancia vizsgálatok (MRI) bizonyítottan nagyfokú biztonsággal, de csupán csekély fokú érzékenységgel képesek a máj jelentősebb zsíros elfajulásának kimutatására 69, 100. A máj kisebb fokú zsíros elváltozását (< 30%) a donor szempontjából igen fontos tényezőnek találták a jobb oldali máj lebeny eltávolításakor 66, különösen akkor, ha a visszamaradó máj tömege az eredetinek csupán 30 % és 35 %-a között van. A jelen pillanatban még nem állnak rendelkezésre kielégítő ismeretek a donorok vizsgálatából a szövődményes megbetegedésekről. Saját eseteink sorában egy esetben tapasztaltunk májon belüli AV-fisztulát és egy esetben a bőrön át végzett máj biopsziát követően a máj jobb oldali lebenyében kicsiny intrahepatikus vérömleny alakult ki, amely a befogadóban komplikálta a jobb lebeny átültetett élő szövetét. Ezen túlmenően három donor műtétet el kellett hagynunk, mert egy esetben váratlanul zsíros májelfajulás, egy másik esetben túlságosan kicsiny visszamaradó máj darab, illetve egy harmadik esetben pedig a bal oldali máj artéria hypoplasiája derült ki utólag. A tény, hogy a máj elváltozásának mértékét az elvégzett máj kimetszés ellenére is alulbecsültük, arra utal, hogy mintavételi hiba lehetett a háttérben. A túlságosan kicsiny visszamaradó máj darabbal rendelkező donor jelölt esetében a jobb oldali portális véna és a máj artéria műtét során történt elzárását követően a IV-es számú szegmens demarkálódást mutatott, ami viszont kiemeli annak szükségességét, hogy a máj terjedelmét inkább a portális véna elágazásainak és nem pedig a májvénáknak az alapján kell megmérni. A harmadik esetben pedig a bal oldali máj artéria átmérőjét az angiográfia során helytelenül állapították meg (túlbecsülték). Javaslatunk szerint az élő donoros máj átültetésre való nyilvántartásra vétel során be kell számolni a szövődmények értékeléséről is. A morbiditás a reménybeli donor és az eljárásban részt vevő orvos számára egyaránt komoly aggodalmak forrása lehet. A várható szövődmények megegyeznek azzal, amit konvencionális máj reszekciók során már ismerünk (epe ömlés, vérzések, a pleura bevérzése, tüdőgyulladás, a seb elfertőződése, húgyúti fertőzések, bélelzáródás, a műtéti seb sérve). A fő gond ezeknek a komplikációknak az egységes meghatározása és felismerése. A Japán Máj Átültetések Társaságának nyilvántartása például úgy határozza meg az epe ömlést, mint olyat, amelynek 30 napos vagy annál hosszabb műtét utáni kórházi tartózkodás a következménye és valamilyen beavatkozást (sebészeti vagy radiológiai) igényel, míg más felmérések nem is közlik, hogy az epe szivárgást minek alapján határozzák meg. Ezért a műtét utáni morbiditás Clavien és mások által szabványosított beosztását módosítottuk úgy, hogy az megfeleljen az élő donor igényeinek. Ennek a beosztásnak a segítségével a donor népesség 37 százalékában összesen 61 alkalommal állapítottunk meg szövődményt. A program kezdetén a szövődmények elsődleges oka a sebek felületes elfertőződése és a húgyúti fertőzések megjelenése volt (I-es és II-es fokozat). A műtét körüli szisztematikus antibiotikumos profilaxis, a húgyúti katéternek a műtétet követő első napon
történt eltávolítása valamint a teljes műtéti idő lerövidítése miatt a legutolsó időszakban ezeket a komplikációkat sikerült megszüntetni. Az első két időszak során az LL lebeny kivételét követően három donornál a IV. szegmensben tályog alakult ki (3%) és 6 donornak voltak epével kapcsolatos komplikációi a vágási felületen. A műtéti technika megváltoztatását követően azonban központunkban már nem fordult elő több epével kapcsolatos gond a bal laterális lebeny eltávolítása után. A bal oldali hilus lemez átmetszése érdekében a bal oldali portális véna mögé hatoltunk, így meg lehetett kímélni a IV-es szegmens epe vezetőjét és artériáját. A bal lebeny (II-es és –VI-os szegmens) kivételét követően átmenetileg csekély mértékű epefolyás volt észlelhető egy esetben, amely leginkább valószínűen az I-es szegmens lezárt epevezetőjének csonkjából származott. A jobb oldali lebeny élő szövetének kivétele után nem tapasztaltunk semmilyen epével kapcsolatos komplikációt. Az Egyesült Államokból, Japánból és Koreából származó jelentések szerint a jobb lebeny kivételét követően az epe komplikációk fordultak elő leggyakrabban. Umeshita arról számolt be, hogy Japánban az esetek 4 %-ában fordult elő epe szövődmény. Az Egyesült Államokban és Szöulban az előfordulási arány 6, illetve 7 % volt. Az ELTR adatok szerint Európában a felnőtt donor műtétek után megjelenő epe szövődmények aránya 8 % volt 27. Vannak sebészi módszerek, amelyekkel csökkenteni lehet az epe szivárgásának esélyét, ilyen a hilus lemez aprólékos körbe metszése úgy, hogy drénezés nélkül ne hagyjunk semmit, valamint a hilus lemez egész csonkjának gondos körbevarrása finom varratokkal (felszívódó 6/0 vagy 7/0 egyszálú cérnával). A műtét közben és után bekövetkező vérzés gyakori probléma a májműtétek során és a donor megbetegedésének elkerülésére számítani kell rá, hogy saját vérből vérátömlesztést kell majd adni. Az élő donoros máj átültetési programunk kezdetén induláskor a parenchyma átvágását szorító csipeszes és ujjal történő repesztéssel végeztük. A májszövet átvágásához használatos eszközök megjelenésével (Ultracision és CUSA) a második és harmadik időszakban már jelentős mértékben csökkenteni lehetett a műtét alatti és utáni vér átömlesztés szükségességét. Malago és társai arról számoltak be, hogy a vérveszteség nagy mértékben csökkenthető volt a parenchyma átvágási technikák finomításával 102. Ezzel szemben Takayama és mások szerint nem volt jelentős változás a vérvesztés tekintetében a máj reszekálásakor, akár a CUSA eszközt, akár a hagyományos elszorítást használták. Fél máj eltávolítása sokkal nagyobb reszekálási felülettel jár, ezért növekszik az elveszített vér mennyisége is. A donor műtétek alatt a jelentős mértékű vérveszteséggel társult máj elégtelenség rendszeres megjelenése olyankor, amikor a jobb lebenyt távolítják el átültetés céljára, veszélyes hipokoagulációs stádiumhoz vezethet. Ezért a jobb lebeny eltávolításakor különösen fontos és szükséges, hogy a májszövet átvágása minél kisebb vérvesztéssel történjen. Az élő donoros máj átültetéseknél a legkisebb szövődményt sem szabad elhanyagolni, mert már enyhe komplikációk is komolyan érinthetik a donor egészségét. Műtéteink sorában 24 “ esetben figyeltünk meg kisebb zavarokat ” (I-es fokozat) a teljes vizsgált populációban, és ezek is jelentős mértékben csökkentek a második időszakra, hála a műtét utáni ápolás rendszerességének. Ezen kívül csökkentettük a hasfalon a metszés nagyságát is, a rutinszerű Mercedes vágásról pedig átálltunk egy egyszerű mediális felső laparatómiára az LL lebenyek kivételéhez és fordított L alakú vágásra a jobb lebeny eltávolítása érdekében. A hasfal
megnyitásának további csökkentése csak akkor lenne lehetséges, ha minimálisan invazív technika állna rendelkezésre. A műtét után morbiditás az utolsó időszakban nem különbözött az LL csoport és a fél májas csoport között (8,1% vs 9,2%). Európában a jobb lebeny eltávolítása után a donorok 34 %-a, míg a bal lebeny műtéti kivételét követően 10 %-uk mutatott szövődményeket 27. A donor morbiditás 14,5 % volt az Egyesült Államokban a jobb lebeny kivételét követően. A Japán nyilvántartás szerint a jobb lebeny eltávolítása után 19 %, a bal lebeny után 12 %, míg a bal laterális lebeny kivételét követően 8,2 % morbiditást tapasztaltak. A jobb lebeny műtétet követően a megbetegedések, szövődmények száma szignifikánsan több volt, mint a másik esetben (p<.0001). Felnőtt élő donoros máj átültetési programunk (ALDLT) jelentős mértékben támaszkodott a gyermek élő donoros máj átültetési programunk (PLDLT) eredményeire, tapasztalataira, valamint a szegmentális máj átültetések terén szerzett kiterjedt gyakorlatunkra és a napi szinten végzett máj reszekciók nagy számára. Az élő donoros máj átültetések megkezdése óta a mai napig a jelentősen csökkent a morbiditási mutató és a kórházi tartózkodások ideje. A Chicago-i csoport is jelentős csökkenést tapasztalt a komplikációk terén a náluk elvégzett 100 gyermeki élő donoros máj átültetés (PLDLT) során. A javuláshoz a központ és a műtétek száma által okozott hatás is hozzájárulhat, ahogyan azt más sebészi beavatkozások esetében leírták már. Egyetértünk azzal, hogy a tanulási effektus igen fontos szempont, amelyet figyelembe kell venni. A kellő alaposságú képzés lehetővé teheti az új központok számára, hogy minél rövidebb legyen a betanulási időszak. Ezen kívül a központ megfelelő méretei is biztosítják, hogy a komplikációk előfordulása általában kisebb gyakoriságú legyen. Ez a tanulmány, mint a legtöbb hasonló, csak az élő donorok műtéteket követően rövid távon előforduló megbetegedéseket mérte fel. A jövőben igen fontos lenne, hogy az élő donor betegeket hosszú távon is nyomon kövessék és részletes tanulmányokat végezzenek a kép teljessé tétele érdekében és bizonyítékokon alapuló információ lehessen a továbbiakban a lehetséges donorok kiválasztásának alapja.
5. Tézis 1. A morbiditás megbízható és pontos felmérése minden transzplantációs központ fontos feladata, hiszen a donor biztonsága az élő donoros transzplantációk legfontosabb kérdése. A meghatározásban mutatkozó eltérések miatt a részlege máj eltávolítás utánra vonatkozó eddig publikált morbiditási mutatók aligha hasonlíthatók össze egymással. Ennek a gondnak az orvoslására a Clavien és mások által megfelelően szabványosított morbiditási besorolási módszert alkalmaztuk az élő donoros igényeknek megfelelően. 2. A műtéti technikák, a donorok kiválogatásának és a műtét után ápolásnak a folyamatos javulása, fejlődése miatt jelentős mértékben sikerült csökkenteni a műtéti morbiditások számát a kezdeti 53,8 %-ról a program elején 9,2 %-ra az utolsó szakaszban, annak ellenére, hogy közben
bevezettük a jobb lebeny átültetését. Egy-egy központban az élő májas donáció után a megbetegedések erős összefüggést mutatnak a központ tapasztalataival. 3. A máj funkció időleges csökkentése jelentette többlet kockázat ellenére ez a tapasztalat lehetővé tette a munkacsoport számára, hogy az jobb oldali lebenyek eltávolításakor átugorja a tanulási folyamat egy részét. 4. A tanulási folyamat szükségszerűségének elkerülése érdekében a sebész csoport különleges képzésére és egy tapasztalt központ támogatására lenne szükség olyankor, amikor egy központ erre a beavatkozásra készül fel. 5. A javasolt szabványosított megbetegedési beosztási rendszer segítséget nyújthat a különböző központok által végzett élő donoros műtétek eredményei közötti összehasonlítás megteremtésében.
6. Köszönetnyilvánítás Szeretném megragadni az alkalmat, hogy kifejezzem rendkívüli hálámat azért a korlátlan mértékű támogatásért, amit a Hamburgi Egyetem élő donoros máj transzplantációs munkacsoportjától kaptam. Szeretném megköszönni a budapesti Semmelweis Egyetemről Dr. Kobori László segítségét. Külön köszönet illeti Christian Wilmst, Susanne Wannoff-ot és Siegbert Scheibnert akik segítettek a rendkívül nagy betegcsoportra vonatkozó adatok összegyűjtésében.
6. Irodalom 1. Broering DC, Wilms C, Lenk C, Schulte am Esch J 2nd, Schonherr S, Mueller L, Kim JS, Helmke K, Burdelski M, Rogiers X.Technical refinements and results in full-right full-left splitting of the deceased donor liver. Ann Surg. 2005 Dec;242(6):802-12, discussion 812-3. PMID: 16327490 [PubMed - indexed for MEDLINE] 2. Broering DC, Walter J, Bassas AF. Overcoming the portal steal phenomenon in auxiliary partial orthotopic liver transplantation by modulation of the venous outflow of the native liver. Liver Transpl. 2005 Sep;11(9):1140-3. PMID: 16123971 [PubMed - indexed for MEDLINE] 3. Kim JS, Groteluschen R, Mueller T, Ganschow R, Bicak T, Wilms C, Mueller L, Helmke K, Burdelski M, Rogiers X, Broering DC. Pediatric transplantation: the Hamburg experience. Transplantation. 2005 May 15;79(9):1206-9. PMID: 15880071 [PubMed - indexed for MEDLINE] 4. Broering DC, Bok P, Mueller L, Wilms C, Rogiers X. Splitting of the middle hepatic vein in full-right full-left splitting of the liver. Liver Transpl. 2005 Mar;11(3):350-2. PMID: 15719406 [PubMed - indexed for MEDLINE] 5. Kim JS, Broering DC, Tustas RY, Fischer L, Ganschow R, Burdelski M, Rogiers X. Split liver transplantation: past, present and future. Pediatr Transplant. 2004 Dec;8(6):644-8. PMID: 15598341 [PubMed - indexed for MEDLINE] 6. Broering DC, Wilms C, Bok P, Fischer L, Mueller L, Hillert C, Lenk C, Kim JS, Sterneck M, Schulz KH, Krupski G, Nierhaus A, Ameis D, Burdelski M, Rogiers X. Evolution of donor morbidity in living related liver transplantation: a single-center analysis of 165 cases. Ann Surg. 2004 Dec;240(6):1013-24; discussions 1024-6. PMID: 15570207 [PubMed - indexed for MEDLINE] 7. Broering DC, Kim JS, Mueller T, Fischer L, Ganschow R, Bicak T, Mueller L, Hillert C, Wilms C, Hinrichs B, Helmke K, Pothmann W, Burdelski M, Rogiers X. One hundred thirty-two consecutive pediatric liver transplants without hospital mortality: lessons learned and outlook for the future. Ann Surg. 2004 Dec;240(6):1002-12; discussion 1012. PMID: 15570206 [PubMed - indexed for MEDLINE] 8. Grabhorn E, Schulz A, Helmke K, Hinrichs B, Rogiers X, Broering DC, Burdelski M, Ganschow R. Short- and long-term results of liver transplantation in infants aged less than 6 months.
Transplantation. 2004 Jul 27;78(2):235-41. PMID: 15280684 [PubMed - indexed for MEDLINE] 9. Ganschow R, Richter A, Grabhorn E, Schulz A, von Hugo A, Mir TS, Broering DC, Rogiers X, Hinrichs B, Burdelski M. C2 blood concentrations of orally administered cyclosporine in pediatric liver graft recipients with a body weight below 10 kg. Pediatr Transplant. 2004 Apr;8(2):185-8. PMID: 15049800 [PubMed - indexed for MEDLINE] 10. Koops A, Wojciechowski B, Broering DC, Adam G, Krupski-Berdien G. Anatomic variations of the hepatic arteries in 604 selective celiac and superior mesenteric angiographies. Surg Radiol Anat. 2004 Jun;26(3):239-44. Epub 2004 Feb 14. PMID: 14968265 [PubMed - indexed for MEDLINE] 11. Broering DC, Bok P, Fischer L, Sterneck M, Rogiers X. [Evaluation of potential liver living donors. Logistic and financial aspects] Chirurg. 2003 Oct;74(10):951-7. German. PMID: 14605738 [PubMed - indexed for MEDLINE] 12. Broering DC, Sterneck M, Rogiers X. Living donor liver transplantation. J Hepatol. 2003;38 Suppl 1:S119-35. Review. No abstract available. PMID: 12591190 [PubMed - indexed for MEDLINE] 13. Broering DC, Topp S, Schaefer U, Fischer L, Gundlach M, Sterneck M, Schoder V, Pothmann W, Rogiers X. Split liver transplantation and risk to the adult recipient: analysis using matched pairs. J Am Coll Surg. 2002 Nov;195(5):648-57. PMID: 12437252 [PubMed - indexed for MEDLINE] 14. Broering DC, Mueller L, Ganschow R, Kim JS, Achilles EG, Schafer H, Gundlach M, Fischer L, Sterneck M, Hillert C, Helmke K, Izbicki JR, Burdelski M, Rogiers X. Is there still a need for living-related liver transplantation in children? Ann Surg. 2001 Dec;234(6):713-21; discussion 721-2. PMID: 11729377 [PubMed - indexed for MEDLINE] 15. Ganschow R, Nolkemper D, Helmke K, Harps E, Commentz JC, Broering DC, Pothmann W, Rogiers X, Hellwege HH, Burdelski M. Intensive care management after pediatric liver transplantation: a single-center experience. Pediatr Transplant. 2000 Nov;4(4):273-9. PMID: 11079266 [PubMed - indexed for MEDLINE] 16. Rogiers X, Broering DC, Mueller L, Burdelski M. Living-donor liver transplantation in children.
Langenbecks Arch Surg. 1999 Dec;384(6):528-35. Review. PMID: 10654267 [PubMed - indexed for MEDLINE] 17. Broering DC, Rogiers X, Malago M, Bassas A, Broelsch CE. Vessel loop-guided technique for parenchymal transection in living donor or in situ splitliver procurement. Liver Transpl Surg. 1998 May;4(3):241. No abstract available. PMID: 9563966 [PubMed - indexed for MEDLINE]
7. Összefoglalás Az elmúlt 14 év során az élő donoros máj átültetések (living donor liver transplantation, LDLT) nélkülözhetetlenné váltak a máj átültetésre váró felnőtt és gyermek betegek elhalálozásának a lehető legkisebbre csökkentését célzó sebészi stratégiában. Az eljárás elvégzésének legfontosabb előfeltétele, hogy az egészséges, élő szerv adományozón elvégzett műtéti beavatkozás a megbetegedés vagy elhalálozás lehető legkisebb veszélyével járjon. Igen keveset tudunk az ilyen jellegű operációk tanulási görbéjéről. Központunkban 1991. januárja és 2003. augusztus között összesen 165 LDLT beavatkozást hajtottunk végre. Ezekből 135 esetben a máj bal laterális lebenyét ajánlották fel (LL, II-es és III-as szegmens), 3 esetben a bal lebenyt (L, II-IV. szegmens), 3 teljes bal lebeny volt (FL, I-IV. lebeny) és 24 pedig a teljes jobb oldali lebenyt érintette (FR, V-VIII. májszegmensek). A beavatkozásokat három időszakra osztottuk be: Az első periódus 1991-től 1995-ig tartott (LL: n=49, L: n=2, FR: n=1), a második időszakban a 19962000 közötti esetek szerepeltek (LL: n=47) míg a harmadik időszak 2001-től 2003. augusztusig tartott (LL: n=39, FR: n=23, FL: n=3, L: n=1). A műtéttel összefüggő megbetegedéseket és halálozásokat egy szabványosított beosztási módszer szerint ítéltük meg. Az intenzív osztályon tartózkodás idejét, a műtét utáni kórházi tartózkodás hosszát, a laboratóriumi eredményeket (bilirubin, INR és LFT) valamint a megbetegedéseket, és a három eltérő időszakban nyert eltérő típusú szöveteket vetettük egybe. Az egyes időszakban összesen egy korai donor halálozás fordult elő (a 30-as számú eset, 93/03/07,) (teljes mortalitás: 0,61.%). 1991. óta a perioperatív mobiditás folyamatosan csökkent (53,8%-ról 23,4%-ra, illetve innen 9,2%-ra). Az első szakaszban 28 betegnek 40 komplikációja volt. A kettes szakaszban 11 beteg 12 komplikációtól szenvedett, míg a harmadikban 6 betegnek 9 komplikációja volt. Az első időszak során egy beteget ismételt laparatómiának kellett alávetni mert epeszivárgást észleltünk. A műtét után kórházi tartózkodások hossza 10 nap, 7 nap, illetve 6 nap volt. A teljes jobb lebeny adományozása a bal laterális lebeny eltávolításához képest jelentősen alacsonyabb máj funkcióhoz vezetett (bilirubin és INR) a donációt követő első öt napban, de nem növelte a megbetegedések számát. Az első időszakból származó egyik donor a későbbiek során amiotróf laterális szklerózis következtében hunyt el. Egy-egy központban az élő májas donáció után a megbetegedések erős összefüggést mutatnak a központ tapasztalataival. A máj funkció időleges csökkentése jelentette többlet kockázat ellenére ez a tapasztalat lehetővé tette a munkacsoport számára, hogy az jobb oldali lebenyek eltávolításakor átugorja a tanulási folyamat egy részét. A tanulási folyamat szükségszerűségének elkerülése érdekében a sebész csoport különleges képzésére és egy tapasztalt központ támogatására lenne szükség olyankor, amikor egy központ erre a beavatkozásra készül fel.
