Eigenschappen van de wagen :

BGDC 2016

7 courses / 7 wedstrijden 6 courses au choix / 6 wedstrijden naar keuze INSCRIPTION / INSCHRIJFDOCUMENT Cochez vos choix / Maak uw keuze :

Francorchamps Zolder Dijon Zandvoort Zolder Val De Vienne Francorchamps

2J/D 1J/D 2J/D 1J/D 1J/D 2J/D 1J/D

02 &03/04 17/04 30/04&01/05 29-05 02/07 17&18-09 16/10

103Db 106 DB 106Db 97Db 106DB 106DB 103Db

1*125 ou/of 100+45 Min 1*150 Min 2*120 Min 1*180 Min 1*125 Min 1*90+1*120 Min 1*180 Min

N° de voiture souhaité / Gewenst wagennummer : ...........

Caractéristiques de la voiture / Eigenschappen van de wagen : Marque de la voiture / Merk : .......................................................................... Modèle / Model : .............................................................................................. Année de construction du modèle / Model bouwjaar : .................................... Cylindrée Exacte / CC-inhoud :

Turbo

Compresseur

Adresse de correspondance / Correspondentie-adres : Nom / Naam : .................................................................................. E-mail : ............................................................................................ Rue / Straat : .................................................................................... N° / Nr : ......... Bte / Bus ...... Code Postal / Postcode : ..................... Localité / Stad .................................................................... Tel : ............................................... Fax : .................................... GSM...........................................

Chef d’équipe / Teamchef : Nom / Naam : .................................................................................. E-mail : ............................................................................................ Rue / Straat : .................................................................................... N° / Nr : ......... Te / Bus .......... Code Postal / Postcode : ..................... Localité / Stad ..................................................................... Tel : .....................................................Fax : .................................... GSM.......................................... Signature / Handtekening

Belgian Gentlemen Driver’s Club N° entreprise : 0817.576.178 Adresse de correspondance / postadres : BGDC Asbl 1 Rue du Riquau B-1435 Mt St Guibert Email :[email protected] www.bgdc.be Tel 0032 475 82 30 20 Fax : 0032 2 331 02 74 BNP PARIBAS FORTIS : IBAN : BE24 0017 3518 8338 - BIC : GEBABEBB TVA : NON ASSUJETI

Je soussigné, déclare participer au championnat susmentionné de ma propre initiative. Je déclare par la présente, au nom de moi-même, mes ayants droits, mes héritiers, mes apparentés (mes parents, mon conjoint, mes enfants) et nos assureurs que je renonce à tout recours à l’égard de : 1. 2. 3. 4. 5.

Les propriétaires et exploitants des circuits ; Les organisateurs, D’autres participants, chefs d’équipe, pilotes et d’autres utilisateurs des circuits ; Les concurrents et les propriétaires (ou les détenteurs) de véhicules participants ; Les préposés, aides bénévoles et délégués des personnes (ou organisations) mentionnées sous les points 1, 2, 3 et 4 ; 6. Les assureurs des personnes (ou organisations) mentionnées sous les points 1, 2, 3,4 et 5 pour tous dommages que je subirais au cours de l’épreuve (y compris les essais) La présente renonciation aux droits comprends également que mes ayants droits, mes héritiers, mes apparentés et nos assureurs ne peuvent faire valoir leurs droits en cas de décès. Je déclare avoir reçu une copie du règlement. En renvoyant le présent formulaire de participation, je déclare de souscrire aux règlements en vigueur. Je déclare avoir pris connaissance des règlements auxquels les épreuves sont soumises et je m’engage à les respecter sans réserve.

Ik ondergetekende, verklaar hierbij uit eigen initiatief deel te nemen aan de hiervoor beschreven wedstrijd. Ik verklaar hiermede afstand te doen voor mijzelf, mijn rechthebbenden, mijn erfgenamen, mijn naastbestaanden (mijn ouders, mijn echtgenote, mijn kinderen) en onze verzekeraars van elk verhaal tegenover : 1. De eigenaar(s) en/of de uitbaters van de omloop; 2. De inrichter(s) van de wedstrijd; 3. De andere deelnemers en de andere gebruikers van deze omloop; 4. De deelnemers en de eigenaars (of houders) van de deelnemende voertuigen; 5. De aangestelden, vrijwillige helpers en opdrachtgelastigden van personen of organismen hierboven vermeld in punt 1, 2, 3 en 4; 6. De verzekeraars van de personen (of organismen) vermeld hiervoor in punt 1, 2, 3, 4, 5; Voor elke schade die ik zou lijden gedurende de wedstrijd, met inbegrip van de trainingsoefeningen. Huidige afstand van verhaal omvat eveneens de verbintenis dat in geval van overlijden ik mij sterk maak voor mijn rechthebbenden, mijn erfgenamen, mijn naastbestaanden en onze verzekeraars. Ik verklaar eveneens kennis te hebben van de reglementen van de wedstrijd en verbind mij deze zonder enig voorbehoud na te leven. Tevens bevestig ik dat het voertuig conform is aan de geldende voorschriften.

Pilote 1 / piloot 1 : Nom / Naam : .................................................................................. E-mail : ............................................................................................ Rue / Straat : .................................................................................... N° / Nr : ......... Te / Bus .......... Code Postal / Postcode : ..................... Localité / Stad ..................................................................... Tel : ...................................................... Fax : .................................... Licence n° / Licentie nr. ................................... Club : ....................... Nationalité / Nationaliteit ................................. Date de naissance / Geboortedatum : ........................ Signature / Handtekening






Il n’y aura pas de report de l’engagement à l’année Inscription à l’’anné ée pour 6 courses au choix sur une autre voiture, sauf si le véhicule est Jaarlijkse inschrijving voor 6 wedstrijden sinistré

pendant

épreuve

une

BGDC,

avec

l’accord du CA du BGDC. Un report peut aussi être envisagé sur demande précise au moment de la souscription à l'inscription. Er zal geen overdracht gebeuren van de jaarlijkse inschrijving op een ander voertuig, behalve indien het voertuig beschadigd werd tijdens een BGDC wedstrijd, en met het akkoord van de beheerraad van de BGDC. Een overdacht kan eveneens overwogen worden op aanvraag, doch enkel op het moment van de intekening van de inschrijving.

naar keuze • Payement avant le 31 Janvier 2016 / Betaling voor 31 Januari 2016 : Classe A Classe B & D Classe A16T&E Classe F et DIV III

• van 1 Feb tot 01 April :

Classe A 100,00 Classe B & D Classe A16T&E Inscription annuelle N° de course Classe A :50,00 Classe F et DIV III Inscription

annuelle

N°

de

course :

Affiliation 2016 / pilote BGDC 0,00

: 4290 : 4990 : 5690 : 6190

: 4390 : 5090 : 5790 : 6290

Inscription par course / Inschrijving per wedstrijd

LidGeld BGDC 2016 per piloot : 0,00,Engagements à l’’anné ée = Box prioritaires. Classe A = < 1600 Sans Turbo

Ter inlichting behalve verandering van de kalender 2016 ( zonder waarborg ivm track time ) A titre indicatif et sauf modification au calendrier 2016 et sans garantie de temps de course

Franco 02&03/04 Classe B = < 2,0L

Tarif C

Zolder 16/04 150 Min Tarif D Dijon 30/4&1/5 2 x 120Min Tarif A Zandvoort 29/05 180 Min Tarif B Zolder 02/07 125Min Tarif C Le Vigeant 17&18/9 90+120Min Tarif A Franco 16/10 180 Min Tarif D Race Promotion Night 300 Min TBA

Classe A16T = 1501 < 1650 Turbo Classe D = 2,0L < 2,5L Classe E = 2,5L < 3,0L Classe F =

125ou145’

> 3,0 L Tarifs

A

: : Classe A16T&E : Classe F et DIV III:

699 799 899 999

Inscription à l’’anné ée pour les 7 courses Classe A / Jaarlijkse inschrijving voor 7 Classe B&D wedstrijden • Payement avant le 31 Janvier 2016 / Betaling voor 31 Januari 2016 : Classe A Classe B & D Classe A16T&E Classe F et DIV III

: 4890 : 5590 : 6290 : 6790

• Depuis le 01/02 van 1 Feb tot 01 April : Classe A Classe B & D Classe A16T&E Classe F et DIV III

: : : :

B 749 849 949 1049

C 799 899 999 1099

D 899 999 1099 1199

Nota Bene : Box à Franco : COMPRIS DANS LE PRIX / BOX In Franco : INBEGREPEN Payement sur le Compte BGDC / Betaling op BGDC bankrekening. - communication . Vermelding : N° de voiture / Wagennummer -

4990 5690 6390 6890



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