1
EGYÉB A magyarországi kísérletes érprotetika az ötvenes-hetvenes években Írta: DR. BARTOS GÁBOR
Bevezetés A mai rohanó világban, amikor a napi munka mellett a ránk zúduló információözönbıl kell az igazán lényeges, új ismereteket kiválasztanunk, még az irodalmilag jól tájékozott szakorvosok sem nagyon ismerik a 10-15 évesnél régebbi szakmai elızményeket. Magyarországra különösen jellemzı, hogy a figyelem elsısorban a témában vezetı külföldi szakirodalomra és technikai vívmányokra irányul. Ebben a nagy külföldre irányultságban hajlamosak vagyunk a hazai kortársak, de még inkább az elıdök munkáinak figyelmen kívül hagyására. Bármelyik hazai szaklapot forgatjuk, ez visszatérı probléma. Ahogy azonban a nemzet sem lehet meg nagy történelmének ismerete nélkül, az angiológiában, az érsebészetben is tartozunk a történelmi igazságnak, s az egymás iránti kötelezı tiszteletadásnak azzal, hogy ismereteink legyenek az elıdök munkájáról. Mi is csak így számíthatunk munkánk elismerésére és az utánunk jövık tiszteletére. Ezért talán nem feleslegesek az ehhez hasonló retrospektív tanulmányok. E munkában a Szerzı, mint az egyik "utolsó mohikán", szeretné felidézni a magyarországi érprotetikai kutatások kezdeti éveit. Természetesen elsısorban azokat a vizsgálatokat írja le, amelyekben maga is részt vett. De szeretné összefoglalni a többi kortárs munkacsoport tevékenységét is, amennyiben ezt a korabeli irodalmi források, az emlékezete és a ma még élı akkori kollégák visszaemlékezései megengedik. Ahhoz, hogy az ezután következıket elhelyezhessük a téma világirodalmi történetében, nélkülözhetetlen eléhány vázlatos adat. Rövid történeti áttekintés, érprotetika az irodalomban az ötvenes években, a hatvanas évek elején Pusztán érdekesség, hogy a mőér gondolata már Vesaliusnál felmerült, aki nádcsıvel kísérelt meg áthidalni állatokon készített érdefektusokat (33). A XX. század elején Carrel foglalkozott a kérdéssel (6). A század elsı felében a legkülönbözıbb anyagú (parafinozott üvegcsı, elefántcsont, ezüst, gumi, bakelit stb.) tömör falú csövekkel kísérleteztek. E munkák többsége nem volt eredményes. Az érpótlók elzáródtak. A gazdaszervezetben idegen testként viselkedtek. A kora ötvenes években, a modernebb mőanyagok birtokában az eredmények valamivel jobbak lettek. Így például Hufnagel poli-metil-metakrilátból készült homogén falú, merev csövekkel elfogadhatóbb eredményeket ért el (19). Végül is azonban az a nézet alakult ki, hogy a tömör csövek érpótlásra nem alkalmasak. Felmeredt az a gondolat is, hogy endothel hiányában az alloplasztikus érpótlás elvileg is reménytelen vállalkozás. Ez azonban nem volt igaz. A kutatók nem tudták, hogy a magyar Huzella már 1928-ban kimutatta, hogy a kollódiummal bélelt csı
2 belsı felszínén a vér monocytáiból endothel képzıdik (20). Ezt a tényt késıbb többszörösen újra felfedezték. Az ötvenes évek elején már közvetett megfigyelés is segítette az érprotetika megszületését. 1. A TEA elterjedése bebizonyította, hogy a nagyobb átmérıjő erek jó beáramlási és kiáramlási pálya esetén endothel bélésüktıl megfosztva is átjárhatók maradnak. 2. A homoioplasztikus artériák átültetése kapcsán kiderült, hogy az érfal nagy része lebomlik, eltakarítják a fagociták. Csupán az elasztikus rostváz marad meg ideig-óráig. Erre, mint irányító struktúrára építi fel a gazdaszervezet az .,új érfalat" a környezeti mesenchymából. 3. A negyvenes évek óta ismert volt, hogy az úgynevezett szövetbarát hálók szervesen beépülnek, ami azt jelenti, hogy elválaszthatatlanok a befogadó szervezet szöveteitıl. Az érprotézis közvetlen felfedezése véletlen leletnek köszönhetı. A szíven végzett kísérletei során Voorhees észrevette, hogy a jobb kamra lumenébe véletlenül beöltött selyem fonal felszínén sima, fénylı, tükrözı bevonat képzıdött. A szövettani vizsgálatnál kiderült, hogy a fonal elemi textilszálai közé kötıszövet nıtt be, s a felszínen endothel van. A jó szemő Voorheesnek ez adta az ötletet az új érpótló megalkotására. Vinyon-N nevő mőanyagból készült taft szövetbıl csövet varrt és azt kutyák hasi aortájába ültette (34). A porózus, de mégis kellıen sőrő érpótló fala rövid vérzés után alvadékkal tömítıdött, de a graft vezetett, átjárható maradt. A porózus mőanyag váz irányítóstruktúraként mőködött, amelyre funkció közben épült rá az .,új érfal" a kutya szöveteibıl. A kísérletek tehát egyértelmően sikeresek voltak (1952). Mindezek alapján szerzıtársa. Blakemore ugyanezzel az anyaggal elvégezte az elsı emberi mőtétet, amelyet 1954-ben közölt (1). Az amerikai érsebészek szinte azonnal felismerték a felfedezés jelentıségét. Az eljárás robbanásszerően elterjedt az ötvenes évek második felében. Hamarosan megindult az amerikai protézisgyártás is. Olyan nagy nevek bábáskodtak megszületésénél. mint DeBakey, Edwards és mások. A klinikai mőtétek mellett szakadatlanul folytatódott a kutató-fejlesztı munka is. 1. A megfelelı alapanyag kiválasztása. Már az ötvenes évek végére kikristályosodott, hogy az érpótlásra kipróbált anyagok közül csak kettı, a polietilán-glikoltereftalát (poliészter). amerikai kereskedelmi nevén dacron és a poli-tetra-fluoro-etilén (P 1 FE), kereskedelmi nevén teflon alkalmas protézisgyártásra. 2. A számos textiltechnikai gyártásmód közül az ötvenes évek végére, a hatvanas évek elejére csak a kötött és a szövött csövek maradtak használatban. (A velúr és a Gore-Tex protézis kifejlesztése késıbbre, a hetvenes évek elejére esik. A velúr graftot Debakey írta le 1964-ben (9). Akkor nem terjedt el. Sauvage 1971-ben megjelent munkája (27) nyomán vált igazán ismertté. A Gore-Tex graftot eredetileg vénapótlásra fejlesztett ki Soyer (1972), de azután igen gyorsan elterjedt az artéria-pótlásban is.) 3. A protézisek tátongását, hajlékonyságát biztosító technikák közül az ötveneshatvanas években a redızési eljárás, a crimping volt használatban. Nem mindenki tudja. hogy már ekkor feltalálták a győrős protézist is coil spring graft
3 néven (7), de azután hosszabb idıre feledésbe merült. Az sem közismert, hogy volt egy harmadik eljárás is. amely rugalmas textil szálak beszövésével biztosította a graft hajlékonyságát. Ez az eljárás a magyar származású Szilágyi nevéhez főzıdik (31). 4. Az ötvenes évek végén, a hatvanas évek elején már intenzív vizsgálatok folytak az érprotetika morfo-biológiai vonatkozásairól, de az ismeretek még közel sem voltak olyan jelentısek, mint a hatvanas évek második felében, illetve a hetvenes években. Az akkori ismeretek lényege a következı volt: A beépülési folyamat során az artériafal hármas rétegzıdését utánzó struktúra jön létre, amelyet neointimának, neomédiának és neoadventitiának neveztek el. E rétegek nagyrészt sejtdús és kevésbé sejtdús, lazább és tömöttebb kollagén kötıszövetbıl állnak. A beépülés forrásának elsısorban a graftágy pólusokon benövı mesenchymális sejtjeit, másodsorban az érvégek sejtjeit tekintették. Voltak már feltevések a protézisben áramló vér sejtjeirıl is, mint harmadik beépülési forrásról. Ezek a feltevések késıbb beigazolódtak. Voltak bizonyos ismeretek az ..új érfal"-nak nevezett regenerátum vascularisatiójáról és az artériafalra jellemzı specifikus elemek, endothel, simaizom sejtek, rugalmas rostok megjelenésérıl a regenerátumban. Ezt legkorábban az endothelról bizonyították be. Ugyanakkor megfigyeltek már degeneratív elváltozásokat is az "új érfal"-ban. 5. Elsısorban pato-morfológiai megfigyelések alapján már a kora hatvanas években megszületett az a törekvés, hogy a beültetı mőtétnél a protézis fala minél kevésbé vérezzen és ne fenyegessen utóvérzés veszélye sem. De ugyanakkor mégis legyen eléggé porózus ahhoz, hogy jól beépüljön. Ezt elıször a porozitás kompromisszumos beállításával, az úgynevezett ..közepes porozitással", a hatvanas évek közepétıl elıalvasztással, illetve felszívódó és fel nem szívódó alkotórészekbıl készített, kombinált protézisekkel igyekeztek elérni. A felszívódó komponens fibrin, zselatin, kollagén stb. volt. Az igazi megoldást a velúr és a Gore-Tex protézisek, illetve az ezeket nem sokkal megelızı in situ auto-alloplasztikus Sparks graft hozták (errıl máshol). A továbbiakban a Szerzı ismerteti az akkori négy hazai munkacsoport tevékenységét, a teljesség igénye nélkül. Sebészeti Anatómiai és Mőtéttatú Intézet, Debrecen A DO'I'E Sebészeti Anatómiai és Mőtéttani Intézetében az ötvenes-hatvanas években Bornemisza György professzor, az Intézet akkori igazgatója és munkatársai sokoldalú kísérleteket végeztek a mőanyag érpótlók elvi és gyakorlati kérdéseirıl. Alloplasztikus és auto-alloplasztikus érpótlások Bornemisza az ötvenes évek közepén elıször tömör falú csövekkel kí sérletezett. Mőgyanta, illetve metilmetakrilát, belsı felszínükön kollódiummal bevont rövid. 4,5 cm-es csövekkel végzett beültetéseket kutyák hasi aortájába. E csövek nagyrészt átjárhatók maradtak. Belsı felszínükön neointima képzıdést figyelt meg. A beültetett anyagokat a szervezet jól tolerálta (2,5) A kísérleti megfigyelések után Bornemisza úgy vélte, hogy ezt a módszert defektusos érsérülés esetén, érsebészeti szakellátás hiányában a fıtörzs lekötése helyett ideiglenes jelleggel az élet és a végtag megmentése céljából bármely sebészeti
4 osztályon alkalmazni lehetne. A peremes csöveket ugyanis egyszerő ligatúrával rá lehet kötni az ércsonkokra. Így idıt lehet nyerni a beteg szakintézetbe való szállítására. Ez a gondolat az akkori érsebészeti ellátottság szintjén racionálisnak látszott, de nem terjedt el. Bornemisza világirodalmi szinten is jelentıs érdeme az auto-alloplasztika elvének felfedezése volt. A fogalom azt jelenti, hogy a porózus vagy hálószerő szövetbarát mőanyag struktúrák beültetése után az implantátumból és az azt benövı gazdaszervezeti szövetekbıl minıségileg új, élı struktúra jön létre, amely igen sok területen alkalmazható. Bár ezt a módszert egyegy konkrét probléma kísérletes vizsgálatánál néhányan már elıtte is használták. Bornemisza volt az elsı, aki tudatosan alkalmazta, rendszerbe foglalta az auto-alloplasztika elvét és a kor szintjén adott lehetıségeken belül minden felhasználási területen kipróbálta kísérleteiben (5). Bornemisza három kísérletes autoalloplasztikus érpótlási modellt dolgozott ki 1955ben elkezdett kísérleteiben (3, 5. 8, 17). Ezek értékelésénél feltétlenül tudni kell, hogy bár az ötvenes évek elsı felében ugyan már megszületett az érprotetika, de akkor közel sem volt még biztos, hogy ez a jövı útja. 1. módszer: Az m. rectus abdominisrıl lefejtett téglalap alakú peritoneumrectushüvely darabot mőanyag henger felett csıvé varrta, majd kívülrıl poliamid hálóval borította, amelyet szintén csıvé varrt. A mőanyag henger eltávolítása után ezt a kombinált graftot a kutya hasi aortájába ültette. (1. ábra.) Az autoplasztikus bélés a vérzés megakadályozását szolgálta. A hálócsı irányító struktúraként szolgált a beépüléshez és biztosította az érpótló mechanikai szilárdságát. A kísérletek sikeresek voltak. Az autoplasztikus bélés eredeti formájában eltőnt, átépült, a háló beépült. Egységes auto-alloplasztikus struktúra jött létre, amely nagyrészt orientált kollagén kötıszövetbıl állt és a lument endothel borította. Az érpótló jól vascularizálódott. 2. módszer: Tömör poli-metil-metakrilát csıre poliamid hálócsövet húztak és kutyák hasfali bıre alá ültették. Négy hét múlva. amikor a háló hézagait a szervezet kötıszövete tömítette, az auto-alloplasztikus képzıdményt eltávolították és a mandrin kihúzása után szabadon ugyanazon kutya hasi aortájába ültették, maximum 90 napos megfigyelési idıvel. (2. ábra.) A kísérleti érpótlók döntı többsége átjárható maradt. A hézagokat tömítı granulációs szövet eltünt, a hálócsı beépült. Ez azt jelenti, hogy a háló külsı és belsı felszínét kollagén kötıszövet borította. A két réteg a háló hézagain keresztül volt összeköttetésben egymással. Az "új érfalban" igen gazdag vasa vasorumot, endothelt és rugalmas rostokat figyeltek meg. 3. módszer: E vizsgálatokat Bornemisza és Gyurkó végezték. (3/a. és 3/b. ábra.) Az elızı módszernél leírt mandarinos hálócsövet kutya csepleszébe burkolták és három hétig a hasüregben obszerválták. Ezen idı alatt a hálócsı teljesen összeépült a cseplesszel. Ez után a csövet a cseplesznyél érintetlenül hagyásával a hasi aortába ültették (4. ábra). Itt tehát vascularisatiójában érintetlen, élı struktúrát használtak érpótlásra, amelynek fala a mőtétnél jól vérzett. A leghosszabb megfigyelési idı egy év volt. Mind makroszkóposan, mind mikroszkóposan igen jó minıségő struktúra keletkezett. A csövek nem tágultak. puhák maradtak. A szövettani kép hasonló volt az elızı modellnél leírthoz. Az autoplasztikus komponens nagyrészt kötıszövetbál állt. de endothelt, rugalmas rostokat és sima izom sejteket is megfigyeltek gazdag vasa vasorumok mellett. Bár Bornemisza lehetségesnek tartotta a fenti módszerek klinikai alkalmazását, erre
5 nem került sor. Kísérletei igazi jelentısége az, hogy tudományosan megalapozták a kombinált érprotetikát. Ennek az a lényege, hogy a graft beültetésekor zéró porozitású, nem vérzik, de a felszívódó komponens eltőnése után megnyíló, a hagyományos graftok porozitásánál nagyobb pórusokon át a beépülés gyors és jó mlnıségő. A második és harmadik módszer elvi elrendezésében a fentiek mellett elıfutára volt a Sparks nevéhez főzıdı in situ auto-alloplasztikus érpótlásnak, koncepciójában több mint egy évtizeddel megelızve azt. (A Sparks-módszerrıl a munka második részében elég lesz szó.) Magyar velúrplasztika A debreceni intézetnek érdemei vannak a hazai kísérletes velúr érprotetikai vizsgálatokban. Karmos Viktor; a Budapesti Habselyem- és Kötöttárugyár fımérnöke, aki korábban a pécsi kutatócsoport protézisének technikai megalkotója volt, a szegedi szívsebészek kérésére a beültetendı mőbillentyők kereteként szolgáló polieszter velúr anyagot állított elı a kora hetvenes években, amely jól bevált (25). Gyurkó felismerte az anyagban rejlıérpótlási lehetıségeket (15). EIsı lépésben laboratóriumi vizsgálatokat végzett a kötött, egyik oldalán bolyhosított (single velour) poliészter anyaggal. Ez a velúr az akkori protéziseknél vékonyabb falú, puha, hajlékony, de alaktartó és győrıdésmentes volt. Szilárdsága, foszlósmentessége, varrattartási szilárdsága kiváló volt. Az öltés körül keletkezı lyuk nem tátongott. nem vérzett. Gyurkó elvégezte a pécsi munkacsoport által kidolgozott vérporozitási teszteket (lásd a munka második részében). Bár az anyag porozitása sokkal nagyobb volt, mint az akkor ismert legporózusabb hagyományos érprotézisé, a velúrfal spontán vérzéscsillapító készsége olyan nagy volt, mint a közepes porozitású korabeli graftoké. Kísérletes beöltetéseknél elıalvasztás után még heparinozott esetekben is csak rövid idejő vérszivárgást észlelt. Az anyaggal kísérletes foltplasztikát végzett kutyák femorális és medencei ütıerén, illetve hasi aortáján. Az anyagból varrt csıprotézissel hasi aortapótlásokat is végzett. A leghosszabb megfigyelési idı két év volt. A magyar velúr foltok és graftok beépülése igen gyors, 5-6 hét volt. A beépülés minısége is elképesztıen jó volt. (Tökéletes incorporatio. kis szöveti reakció, az érspecifikus szövetelemek bıséges megjelenése, fejlett vasa vasoruln és a degeneratív elváltozások hiánya még a hosszú távú megfigyelésekben is.) A magyar velúr anyagot ezután 24 klinikai esetnél alkalmazták arteria femoralis foltplasztikára (14, 16). Az anyag kezelhetısége hasonló volt, mint a véna folté. Fali vérzés emberi alkalmazásnál sem jelentett problémát. Szövıdmény vagy a foltanyagra viszszavezethetı kudarc nem volt. A hetvenes-nyolcvanas években a Dunaújvárosi Kórház Általános Sebészeti Osztályán a Szerzı és munkatársai 18 foltplasztikát végeztek femorális és medencei ütıereken a KarmosGyurkó féle velúr anyaggal. Tapasztalatunk mindenben megegyezett a fentebb leírtakkal. Alkalmunk volt egy 73 éves, kardiális ok miatt a kórházban elhunyt beteg foltjának vizsgálatára több, mint egy évvel a beültetés után. Mind a makroszkópos. mind a mikroszkópos kép igen szép volt. (5. ábra.) Ez utóbbi azért is figyelemre méltó, mert emberben, különösen idıs arterioscleroticus betegen az érprotézis beépülése más, kevésbé szép, mint például egy kutyán. Figyelemre méltó, hogy Gyurkó velúrplasztikával foglalkozó elsı munkája kísérletes és klinikai eredményeivel Sauvage alapvetı közleménye után alig két évvel késıbb
6 jelent meg a Vascular Surgery-ben. A Szerzınek nincs tudomása arról, hogy KeletEurópában, de akár egész Európában is ilyen korán közölt volna valaki eredményeket hazai velúr anyagról. E munka Szerzıje kísérletes érprotetikai és fejlesztı ismeretei alapján határozottan úgy gondolja, hogy ez a magyar velúr anyag csıformában, redızéssel vagy külsı győrős megerısítéssel ma is igen jó osztályzatot kapna még a legjobb velúr protézisek között is. Érprotetika és hemodinamika A Debreceni Mőtéttani Intézetben a hatvanas évektıl kezdve sokoldalú kísérletes vizsgálatokat végeztek az érsebészet hemodinamikai kérdéseivel kapcsolatban. E vizsgálatokat Bornemisza kezdte el, de Gyurkó teljesítette ki, sıt késıbb érsebészeti gyakorlatában is folytatta. Mindezekbıl itt csak az érprotetikai vonatkozásokkal foglalkozunk (4, 11, I2, 13. 18). Megállapították, hogy a gazdaérgraft kaliberarányban törekedni kell az isodimensionalis viszonyokra. Az enyhén tágabb vagy az enyhébb szőkebb protézisek normális áramlási viszonyok és jó kiáramlási pálya esetén átjárhatók maradnak. Ezek mértékét számszerően is megadják. A kétféle disproportio közül az enyhén tágabb a kedvezıbb. A 80-100%-kal tágabb graft viszont akkor is elzáródhat, ha minden egyéb tényezı kedvezı. Párhuzamos érpályák esetén (bypass), ha a két érpálya kapacitása közel egyforma, mindkettı átjárható marad. Ha nem egyformák, a kisebb kapacitású elzáródik. Jelentıs fıtörzsi szőkület miatt felhelyezett bypassllál a graft jobb átáramlása érdekében célszerő lekötni a stenotizált eret. Bypass mőtéteknél kerülni kell a tompaszögő elágazódásokat (pl. crossover bypass). Ilio-femorális érmegbetegedés esetén kedvezıbb, ha a proximalis anasztomozist az aortára helyezik. A grafttól tartós eredmény akkor várható, ha a kiáramlási érpályán nincs jelentıs szőkület, illetve ha a protézis rezisztenciája kisebb. mint a kollaterálisoké. Gyurkó eljárást dolgozott ki az ellenállás vizsgálatára. Korát jó néhány évvel megelızve, a hosszú érpótlásoknál felveti a fokozatosan szőkülı, krónikus (tapering) grafitok elıállításának szükségességét. Ennek optimális mértékét matematikai formulában is kifejezi. Megállapítja, hogy szoros összefügggés van a hemodinamikai faktorok és a protézisek beépülésének morfológiája között. Ahol az áramlási sebesség nagy és a nyomás kicsi, ott a neointima vékony és vice versa. Érspecifikus szövetelemek ott képzıdnek, ahol pulzáció van. Részletesen elemzi a különbözı hemodinamikai szituációkban létrejövı morfológiai változásokat. A fenti megállapítások ma nagyrészt már közismertek, de a hatvanas évek végén még a gyakorló érsebészek között sem voltak evidensek. II. sz. Kórbonctani Intézet, Budapest A SOTE II. sz. Kórbonctani Intézetében, ahol akkor Haranghy László professzor volt az igazgató, az ötvenes évektıl Jellinek és munkatársai végeztek kísérletes vizsgálatokat, beleértve saját érprotézis kifejlesztését is. Magától értetıdıen merül fel a kérdés, miért foglalkozott a kitőnı patológus ezzel a problémával. Válaszul álljanak itt Jellinek saját szavai (24): "Végzés után olyan intézetbe kerültem, amelynek kutatási fı témája az arteriosclerosis volt. Ezzel az egész világ foglalkozott, a nagy ér regenerációjával még alig. Ezért elıször a v,
7 caván 15x5-8 mm "ablakot" vágtunk és azt mőködı vékonybéllel fedtük. Naponként követtük a folyamatot. Kiderült, a serosa és ablakszél között keletkezett árokban egy lapos thrombus keletkezik, mely szervül, így helyreáll az ér folytonossága. Azután leválasztottuk az új eret a serosáról és 200 napon túl vizsgáltuk az új érfalat: elasticus rostképzıdést találtunk. Ezután a rostképzıdés érdekében aortán is elvégeztük a mőtétet (pulsatio, mint rostindikátor hatása miatt). Ezek az állatok elvéreztek, csak néhány élte túl (16 napig), a bél nagy nyomásnak nem állt ellen, de a regenerációt bizonyítottuk. Ekkor voltam egy kongresszuson, ahol DeBakey bemutatta elsı mőanyag protézis mőtéteit. Itthon neki kezdtünk az érprotézis gyártásnak. Akkor sorozat vizsgálatban próbáltam követni a regeneráció menetét és a világon elsıként mutattuk ki az endothel-izomsejt (media) regenerációt. A graftot elıször külföldrıl kaptam. Az itthoni grafitot Lerch és Mazán állította elı egy kis "magán" üzemben. Teszteltük, bevált, de közben állami üzem is elıállította, így a mienk nem kapott engedélyt (pedig nekik nem volt "szövetbarát" kontrolljuk). Csillag István a szemben lévı 1. Sebészeten volt tanársegéd.. Mindig együtt operáltunk, én magam is mőtöttem. İ fıorvos lett a János Kórházban, így egyre kevesebb idınk volt együtt dolgozni. Ezt követıen mindenféle érelváltozással, regenerációval foglalkoztam. A kandidátusi és nagydoktori munkám is ezzel foglalkozik. Három könyv ad részletes felvilágosítást munkáimról." Visszatérve a fenti idézetben ismertetett v. cava regenerációs kísérletekhez, Jellinek ezt a kérdést több oldalról is megvizsgálta. A v. caván készített ablakot további különbözı anyagokkal fedte. Így homológ szív, tüdı, vese darabokat használt. Késıbb alloplasztikus anyagokat is kipróbált (gumikesztyő, filodendron levél, továbbá aszalt szilva. Ennek közismerten vékony viasz bevonata van.) Eltekintve a különbözı anyagok különbözı szöveti rekacióitól, az érfal regenerációja mindig egyféleképpen zajlott le, ugyanúgy, mint Jellinek fentebb ismertette. A Szerzı azért tartja szükségesnek mindezek részletezését, mert ezek a vizsgálatok 1953 elıtt történtek (8), kb. az érprotézis születésével egyidıben. Ekkor még kevés adat volt az érfali regenerációról. A fenti idézetbıl az is kiviláglik, hogy Jellinek az érprotetikát is elsısorban különleges érregenerációs modellnek tekintette. Amint írta, az elsı beültetéseket az erfurti Paschold kötött protézisével végezték kutyák hasi aortáján. A saját érpótlókat a Köt-Szövıipari Mintázóüzemben készítették, kezdetben poliamidból, késıbb polieszterbıl, kötött elıállítási technikával, harmónikaszerő redızéssel. Kevés adat van az általuk kifejlesztett protézis sebészi kezelhetıségérıl. A korábbiak mellett annyit tudunk, hogy a klammerek fokozatos megnyitásakor a mőtéti területet elárasztotta a vér. Részleges aorta leszorításokkal, meleg konyhasós törlıkkel a vérzést 23 percen belül csillapítani tudták. Abban az idıben (1959-60-ban) az elıalvasztás még nem igen volt használatos. Utóvérzésrıl nem írnak az operált 20 esetük kapcsán. Jelinek érprotetikai vizsgálatait Kádár Annával, Csillag Istvánnal, késıbb Veress Bélával végezte (6/a., 6/b. ábra). Munkájukról négy közleményben számoltak be (21. 22. 23, 32). Elızetes közleményük 1960-ban jelent meg. A másodikban a protézisen megfigyelt érfali regenerációt, a harmadikban a részletes szövettani és polarizációs mikroszkópos leleteket, a negyedikben az elektron mikroszkópos megfigyeléseiket írták le. Ezek lényege a következı: a beépülés során a graft hézagaiban, külsı és belsı felszínén thombus réteg képzıdik, amely szervül. A kezdetben benövı granulációs szövet késıbb sejtszegény rostos kollagén kötıszövetté alakul. A folyamat kb. két hónap alatt zajlik le. Új megállapítás, hogy a thrombus lerakódás
8 több szakaszban zajlik le. Ezeket a rétegeket különbözı festésekkel el lehet különíteni. Mindennek megfelelıen a szervülés is több lépcsıben zajlik le. Egészen sajátos az a megfigyelés, hogy egyes esetekben az organizáció elmarad, nem fejezıdik be. A granulációs szövet nem nı bele a thrombusba. Ugyanakkor nincs újabb felszíni thrombus lerakódás sem, és elzáródás sem következik be. A külsı thrombus réteg jóval vastagabb, mint a belsı. Minderre magyarázatot adni nem tudunk. A regeneráció során új intima, media és adventitia keletkezik. A mőanyag váz középütt helyezkedik el. Endothel és sima izomsejtek képzıdését és elasztikus rostokat mutattak ki. Néha lipid zárványokat találtak az endothel és a sima izom sejtekben. A regenerált érfal egyes részein chondrocyták és hyalin porc képzıdését figyelték meg. Mindezek már degenerációs jelenségek. Jeninek vizsgálatai sok adattal gazdagították a protézis beépülésére vonatkozó ismereteket. Újszerő az a szemlélete, hogy a beépülést nem egyszerő idegentest betokolódásként, hanem érregenerációként kell felfogni. Ez a regeneráció azonban nem teljes és magában hordozza a degeneratív elváltozások csíráját is. IV. sz. Sebészeti Klinika, Budapest A SOTE IV. sz. Sebészeti Klinikájának igazgatója az ötvenes-hatvanas évek fordulóján Kudász József professzor, az érsebészeti team vezetıje Soltész Lajos adjunktus volt. 1959-60-ban az érpótlási kísérletekkel és a saját érpótló kipróbálásával foglalkozó munkacsoport sebész vezetıje Vass György, tagjai Somogyi Endre, Szabó Imre, Molnár Lajos és Kovács Sándor fımérnök volt (7. ábra). A Szerzı kérdésére, hogyan került sor a vizsgálatokra és mi volt a céljuk. Szabó Imre a következıket írja: "...közel 40 év távlatából nehéz a részletekre emlékezni. Mindenesetre, ami emlékezetemben megmaradt, megírom Neked. Soltész már 1957. IV 12-én femora lis aneurysmát operált lyophylizált transplantátum segítségével. 1957. májusában poplitea aneurysmat hasonló grafttal. Az elsı Dacron protézist poplitea aneurysmánál alkalmazta 1958. IX. 12-én. Ugyancsak poplitea aneurysmát resecált Dacron pótlással 1960. IV. 14-én. 1961. VI. 3-án egy jókora subrenalis aneurysmát pótolt Dacron tubussal. j ] Soltész mőtétjével kapcsolatban (az 1958. évi protézis beültetés) azt tudtam mondani, hogy több elsı mőtétje van, amit, nem közölt. Sajnos, a Klinika új részének építésekor a kórlapokat elvitték, átázva, penészesen, használhatatlanul kaptuk vissza. Szerencsére a 60-as években a megtalált összes kórlapból kiírtam minden érmőtétet, de az 1951-52 évek dokumentációját nern találtam, így csak szóbeszéd alapján tudom, hogy az elsı desobliteraciót 1952-ben végezte. 1967-ig szedtem össze az anyagot,, ez csak nekem van meg. L I Mivel a lyophylizált transplantátumok használhatatlanok voltak, másrészt az amerikai Dacron-ér beszerzése nagy nehézségekbe ütközött, valami módon Soltész kapcsolatba került a RICO-val, tıluk kaptuk a csúnya, szürkés-fehér prothesiseket, amelyekbıl kutya aortákat pótoltunk." (A Szerzı megjegyzi, hogy ez a protézis nem azonos a pécsi munkacsoport által kidolgozott, késıbb RICO protézis néven forgalomba került grafttal.) "Magam is végeztem néhány ilyen beültetést. Emlékeim szerint bitangul vérzett, azután megállt a transmuralis vérzés. Hogy hány ilyen beültetést végeztünk és milyen eredménnyel, nem tudom, de utána tudsz nézni, mert feljegyzéseimben sikerült megtalálnom Somogyi cikkét Szövettani
9 megfigyeléseink hazai gyártmányú mőanyag érprotézisekkel állatkísérletekben címmel a Morpholó giai és Igazságügyi Szemle 1961. 2. számában." A hivatkozott közlemlénybıl (26) kiderül, hogy a szóban forgó kötött, redızött Dacron-protézist a Pesterzsébeti Kötöttárugyárban Kovács Sándor fımérnök irányításával Adler, Kardos és Puszik mővezetık állították elı. A közlemény képei és a leírás alapján vastag falú, makroporózus, rugalmas, hajlékony csırıl van szó, amely a vágásnál nem foszlott és falán oldalnyílás volt készíthetı. A munkacsoport 22 beültetést végzett kutyák hasi aortájába. A túlélési, az átjárhatósági arányokról, a szövıdményekrıl, a végeredményrıl nincs pontos leírás. A beépülésrıl Somogyi a következıket írja (26): "A felvágott praeparátumban az eltelt idı fl~iggvényében, a korai idıszakban a mőanyag protézis belsı felszínén véralvadékot találtunk. A 8. héten azonban a vizsgált esetekben az érprotézis belsı felszínét szürkés fehér; sima tükrözı új érfal borította." A hisztológiai beépülés leírása szinte pontosan megegyezik a már Jellinek vizsgálatainál ismertetett folyamlattal és képpel. A kötıszövetes incorporatio mellett ık is leírják a felszínt borító endothelt, a rugalmas rostozatot és felvetik a sima izom sejtek kialakulásának lehetıségét is. A kísérletek folytatásáról a Szerzınek nincs tudomása. Szabó szerint ez a protézis a Klinikán nem került emberi alkalmazásra. Feltehetıen a graft külleme és az erıs beültetési vérzés miatt nem vélték elég biztonságosnak. A Szerzı nem tudta kideríteni, hogyan került ez a graft a RÍCO-hoz. Lehetséges, hogy mint akkori egyetlen egészségügyi textíliát forgalmazó cég próbálkozott kereskedelmi eladásával. Utószó Az eddig ismertetett három munkacsoport tevékenységét összefoglalva elmondható, hogy az akkori kutatók az elméleti problémák megközelítésében világszínvonalon álltak Csupán az ország akkori elszigeteltsége miatt nem tudtak igazán bekapcsolódni a nemzetközi tudományos vérkeringésbe. Az elıállított protézisek, beleértve a késıbb ismertetendı pécsi eredményeket is, szintén ígéretes kezdetek voltak. Nagy kár, hogy az egyes munkacsoportok egymástól izoláltan mőködtek. Kapcsolat köztük alig volt. A többségében a már akkor is nagynevő team vezetık között sajnos nem akadt senki, aki integrálni próbálta volna ezt a szétszórt, de jelentékeny szellemi kapacitást. Így azután a munka, beleértve a magyar protézisgyártást is, nem kapott támogatást. A gyártók sem láttak üzletet a protézisek elıállításában. Ennek szemléltetésére a Szerzı ismét Szabót idézi (25): "Egy alkalommal felkeresett a gyár egyik mérnöke, megkérdezte, hány darab mőérre van szükség Magyarországon. Én ezt 120-150 darabra saccoltam. Mire a fejéhez kapott. Mi egy nap alatt 1000 métert is tudunk készíteni. Mit csináljunk a többivel?" Ez a kijelentés az akkori mennyiségi szemléletet tükrözi, s nem számolt a minıségi igényekkel. A protézis világpiaci átlagára akkor, a hatvanas évek elején centiméterenként egy dollár volt. S az a dollár akkor a mainak a többszörösét érte. Az akkori helyzetben a hazai protézisellátás biztosítása és a nyugati import kiváltása mellett exportra is lett volna lehetıség a szocialista országokba, különösen a Szovjetunióba. A közlemény második részében a pécsi munkacsoport tevékenységérıl lesz szó. Köszönetnyilvánítás
10
A Szerzı köszönetét fejezi ki prof. dr. Bornemisza Györgynének, prof. dr. Bartos Jiri, prof. dr. Furka István, prof. dr. Jellinek Harry, prof. dr. Rıth Erzsébet egyetemi tanárnak, dr. Szabó Imre egyetemi adjunktusnak, dr. Gyurkó György és dr. Molnár Lajos o.v. sebész fıorvosnak, továbbá Karmos Viktor igazgatónak a munkához nyújtott értékes segítségükért. Irodalom 1. Blakemore. A. H.: The use of tubes. constructed Írom Vinion-N cloth bridging arterial defects. Ann. Surc. 140: 324. (1954.) 2. Bornemisza Gy.. Érpótlási kísérletek mőgyanta csövek segítségével. Magy. Sebész. 7: 271-279. (1954.) 3. Bornernisza Gy.: Experimental repair of vascafat defects by auto-alloplastic methods. Acta Morph. Acati. Sci. Hung. 8: 27-36. (1958.) 4. Bornemisza Gr. : Connection between diameter and functioning of synthetlC arterial prostheses. Acta Chir. Acati. Sci. Hung. 16: 331-335. (1966.) 5. Bornemisza Gy.: Mőanyagok felhasználása a sebészet egyes területein. Doktori értekezés, Debrecen, 1968. 6. Carrel. A.: Results of permangint intubation of the thoracic aorta. Surfi. Gynec. Obstet. 15: 245 (1912.) 7. Catchpole, B. N.. Curran. R. C.: A new type of arterial prosthesis (coil spring graft). Surgery 41: 62. (1958.) 8. Csillag J., Jellinek H., Novák J.: A new method of restoring defects in the wall of great abdominal veins. Acta Morph. Acati. Sci. Hung. 3: 149. (1953.) 9. DeBakey. M. E., Jordan. S. L., Abbot. J. P., O'Neat. R. M.: The fate of Dacron velour grafts. Arch. Surfi. 89: 757. (1964.) 10. Furka 1.: Személyes közlés, Debrecen, 2002 11. Gyurkó Gy.. Ladányi P.. Bornemisza Gy.: Role of haemodynamic factors in the incorporation of synthetie arterial prostheses. Acta Chir. Acati. Sci. Hung. 9: 441-447. (1968.) 12. Gyurkó Gy.. Kísérletes adatok a verıe rek sebészetéhez, különös tekintettel a haemodynamikai szempontokra. Kandidátusi értekezés tézisei, Debrecen, 1969. 13. Gvurkó Gy.: Experimentelle Angaben zur H medynamik der Kunstgef ssBypasse. Acta Chir. Acad. Sci. Hung. 11: 237-249. (1970.) 14. Gvurkó Gy., Szőcs J., Megyeri L., Noviczky M., Pösze J.: Experiences obtaened with polyester velour angioplasty. Vasc. Surg. 7: 298-304. (1973.)
11 15. Gvurkó Gy., Szőcs J.. Bánhegyi J., Kenyeres L.. Szikszai P., Noviczky M., Pösze J.: Experimental experience with polyester velour in vascular plastic surgery. Acta Chir. Acad. Sci. Hung. 15: 35-43. (1974.) 16. Gvurkó Gy., Megyeri I., Szőcs J.: Über die Polyester-Velour-Gef ssplastik. Polymere in der Medizin 5: 28-30. (1975.) 17. Gvurkó Gy., Bornernisza Gy.. Auto-alloplastic arterial prostheses. Acta Chir. Acad. Sci. Hung. 16: 139. (1975.) 18. Gvurkó Gy.: Személyes közlés, Salgótarján, 2002. 19. Hufnagel, Ch., A.: The use of cigid and flexibile plastic protheses for arterial replacement. Surgery 37: 165-174. (1955.) 20. Huzella T.: Collodiumcsövek és hártyák készítésének új módszere. Orv. Hetil. 72: 621. (1928.) 21. Jellinek H, Csillag I., Kádár A.: Hazai mőanyag érprotézisek eredményei kísérletekben. Orv. Hetel. 101: 950-955. (1960.) 22. Jellinek H., Csillag I. Kádár A.: Regeneration of versel walls after the implantation of knitted synthetie tubes. Acra Chir. Acad. Sci. Hung. 2: 1-12. (1961.) 23. Jellinek H, Csillag I., Kádár A.: Feinstrukturelle Untersuchungen bee der Anwendung von Kunststoffgef ssen. Acta Chir. Acad. Sci. Hung. 4: 257261. (1963.) 24. Jellinek H.: Személyes közlés, Budapest, 2002. 25. Karmos V.: Személyes közlés, Budapest, 2002. 26. Molnár L.: Személyes közlés, Budapest, 2002. 27. Sauvage, L. R., Berger; K, Wood. S. J.: An external velour surface for porous arterial protheses. Surgery 70: 940 953. (1971). 28. Somogyi E., Vass Gy., Szabó I.: Szö vettani megfigyelések hazai gyártmá nyú mőanyagér protézisekkel állatkí sérletben. Morph. és Ig. Orv. Szemle 2: 136141. (1961.) 29. Soyer; T.. Lempinen. M.. Norton, L., Eiseman. B.: A new venous protheses. Surgery 72: 864-872. (1972.) 30. Szabó I: Személyes közlés, Budapest, 2002. 31. Szilágyi, D. E., France, L. C.. Smith. R. F., Whitcomb. J. G.: The clinical use of an clastic Dacron prostheses. Arch. Surg. 77: 538-551. (1958.)
12 32. Veress B., Kádár A. Bartos G., Jellinek H.: Electron microscopic examination of the incorporation of synthetic vascular prostheses. Acta Morph. Acad. Sci. Hung. 1$: 63-72. (1970.) 33. Vesalius: De corporis humana fabrica. Opornius Basel (1542.) 34. Voorhees, A., B.. Jaretzki. A., Blakemore. A. H.: The use of tubes, constructed from Vinion-N cloth bridging arterial defects. Ann. Surg. 135: 332. (1952.) Dr. Bartos Gábor Szent Pantaleon Kórház Általános Sebészeti Osztály 2400 Dunaújváros, Korányi S. u.4-6.
Érbetegségek: 2003/1.
