Egészséggazdaságtan és - biztosítás 11. elıadás A magyar egészségügyi rendszer Történeti áttekintés 1945-tıl napjainkig 1
Tantárgyi tematika - emlékeztetı 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Bevezetés: az egészségügyi rendszer problematikája, hazai és külföldi példák Az egészségügyi rendszer felépítése, szereplıi, feladatai, lehetséges egészségügyi rendszerek Az egészségügyi piac – sajátos vonások, piaci kudarcok, kockázatok Az egészségügy finanszírozási kérdései – forrásteremtés és forrásallokáció, közösségi finanszírozás modelljei, a jóléti rendszerek alapmodelljei (Bismarck, Beveridge, Szemaskó) A magánfinanszírozás típusai – forrásteremtés. Magánbiztosítás, önrészesedés, kockázatmegosztás, piaci kudarcok, elınyök és hátrányok A biztosítási piac modellje, egészségbiztosítási piacmodellek Az állami szabályozás eszközei – hozzájutást illetve tartalmat garantáló sztenderdek. Forrásallokációs mechanizmusok – fizetés, fejkvóta, költségvetési korlát, kórházi napok díjazása, szolgáltatás finanszírozás, esetfinanszírozás Szolgáltatások értékelése az egészségügyben – az ellátás szintjei, egészségügyi termelési
függvény, a hatékonyság értelmezései és mérése (allokációs, termelési, költség), a hatékonyság elérésének módjai. Verseny a szolgáltatók közt. Nemzetközi példák
Az egészségügyi közkiadások korlátozása – A kiadásokat befolyásoló tényezık: gazdasági, társadalmi, demográfiai, ellátórendszertıl függı, és technikai fejlıdéstıl függı tényezık. Kiadáskorlátozó technikák. A gyógyszerpiac sajátos vonásai. A klasszikus és a posztmodern egészségügy, az egészségügy kiadásait befolyásoló tényezık napjainkban.
11.
A magyar egészségügyi rendszer – történeti áttekintés 1945-89, 19892000, 2000-2007 idıszakok jellemzıi, reform-elképzelések
12.
A magyar egészségügyi rendszer szereplıi, egészségpolitikai alternatívák, egészségfinanszírozás pillérei 2
1
A szocializmus idıszaka elıtt Történeti áttekintés 1945 -ig • Elsı magyar egészségügyi törvény: 1876közegészségügy • 1840: Szakmai és vállalati betegpénztárak (ágazati) • 1891: betegbiztosítás kötelezı jelleggel • (történelmi elızmény: XIII-XIV sz. ispotályok, 1469-bányásztársaságok „társládái”) • 1927: OTI (Országos Társadalombizt Intézet) – Tb szakmánként tagolt – Összlakosság 10 %-a, foglalkoztatottak 22 %-a (városlakók, munkások, alkalmazottak, de a parasztság nem!) 3 – Több, mint 50 biztosító intézet
A szocializmus idıszaka 1945 - 1989 • 1950: Egészségügyi Minisztérium (Miniszter: Ratkó Anna) • 1951: SZOT – Szakszervezetek Országos Tanácsa – a tb irányítása – OTT (Orsz Tb Tanács): elvi irányító – SZTK (Szakszerv Tb Központ): gyakorlati irányítás – Egészségügyi ellátás: központosított
• A rendszer fı vonásai: – – – – – – – –
Nincs magánbiztosítás, magánszolgáltató Természetbeni ellátások költségvetési finanszírozása Extenzív bıvítés, kapacitások felülrıl tervezve Hierarchikus, kötelezı beteg-utak Népegészségügy elsıdlegessége Falusi lakosság és városi kisiparosok kizárása Alacsony fizetések + hálapénz Orvostovábbképzés elkülönült rendszerben
4
2
A szocializmus idıszaka/2 1960-as és 1970-es évek • 1960-as évek: a tsz-tagok is biztosított-tá válnak • 1972: minden magyar dolgozó és minden kisiparos is biztosított lesz – állampolgári alapjog – az egészségügyi ellátás állami alapfeladat
• Probléma: kapacitások elégtelensége – Kórházi fejlesztések, ágyszám növelések, minıségromlás – Centralizált, progresszív betegellátás + pénzügyi integráció – Önállóság csökkenése – Orvoshiány – de jó színvonalú orvosképzés – „Szükséglet-diktatúra”: felülrıl meghatározott kapacitások révén
• Összességében: az ország fejlettségéhez képest mégis jó színvonalú ellátás! 5
A rendszerváltás utáni idıszak 1987-1997: • 1987-88: a magánpraxisok legalizálása, biztosítás-alapú finanszírozás (TB Alap létrehozása) • 1989: MDF programja – – – –
Betegjogok törvényi szabályozása, szabad orvosválasztás Egészségügyi vállalkozás szabadsága, privatizáció Betegbiztosítók versenye Pénzügyi források 4 alapba szervezése (nyugdíj, munkanélküliségi, munkaképtelenségi/rokkantsági, betegbiztosítási alapok) – Szociálpolitikai kiadások elválasztása a társadalombiztosítástól
•
1990: a kórházprivatizáció leállítása – Csak egy biztosító, non-profit – Háziorvosi rendszer – Kórházfenntartás helyi önkormányzati feladat – normatív finanszírozás tényleges költségek szerint
• • • •
1992: TAJ-kártya bevezetése, szabad orvosválasztás + háziorvosi rendszer 1994: Önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak, Magyar Orvosi Kamara 1995: Bokros-csomag: Eü hozzájárulás bevezetése, ingyenes ellátások szőkítése 1997: kötelezı egészségbiztosítás törvényileg szabályozva
6
3
A hazai gyógyszerpiac átalakulása A rendszerváltás utáni fı fejlemények: • Import liberalizáció (külföldi gyógyszerek) • Gyógyszergyárak privatizációja (Chinoin, Humán, Egis) Gyógyszertámogatási rendszer • Járóbeteg ellátás, vényköteles gyógyszerek ártámogatással – 50,70,90,100% krónikus betegségre, – Nem krónikus betegségre akár 0 % is lehet
• Közgyógyellátás: ingyenes • Kórházi ellátás során felhasznált gyógyszer a betegnek ingyenes • A TB támogatás feltétele: a gyártó/importır elfogadja a TB által javasolt árat • TB által nem támogatott gyógyszer: – Recept nélkül forgalmazott – Receptre felírt, de nem támogatott – Ezeknél szabad termelıi ármegállapítás
7
A gyógyszerpiac problémája • A gyógyszerkassza kiadásai túllépik a tervezett kereteket • Ok: drágább - és hatékonyabb - gyógyszerek… Forrás: OEP, Mihályi, 2003, 275.o.
8
4
Az ellátások privatizációja A 90-es évek közepétıl gyorsul fel a folyamat • Dialízis állomások: a 90-es évek közepétıl magánberuházás – Ma a betegek 85 %-át látják el
• Háziorvosi praxis privatizációja: a 90-es évek elején közalkalmazottakból vállalkozók lettek • Házi otthonápolás: OEP finanszírozza, magánvállalkozások • Diagnosztikai laborok privatizációja: kórházakban is gyakori • Betegszállítás: OEP finanszírozza, magánvállalkozások • De: mentés: állami feladat maradt! 9
Reformok és eredmények • Visszatérés a Szemaskó modellbıl a Bismarck-i rendszerbe • Cél: hatékonyabb gazdálkodási modell • Eredmény: csak részleges siker • Ok: – Az ellátottak köre túl tág (1998. tv. szerint) • Tényleges biztosítottak • Kvázi-biztosítottak (nem járulékfizetı, de jogosult az ellátásra)
– Ellátási csomag definiálása pontatlan – Kapacitások (intézmények és orvosok száma) nem csökkent 10
5
Önkormányzatiság az egészségügyben • •
1989: az állami rendszerbıl kivált a TB rendszer Országos TB Fıigazgatóság (OTF) – NYUGIF, Nyugdíjbiztosítási Alap – Egészségbiztosítási Önkormányzat, OEP, Egészségbiztosítási Alap, • törvényi felhatalmazással a pénzügyi keretek túllépésére!
•
Egészségbiztosítási Önkormányzat feladata: Szolgáltatók ellenırzése – De: ellenérdekelt: ui. részt vettek benne az ágazati szakszervezetek, így az egészségügyi dolgozók is! – Járulékfizetésben sem érdekelt – Munkaadók, települési önkormányzatok az eü. kiadások expanziójában érdekeltek – Lakosság ingyenes állami juttatásnak tekinti az ellátást – Az eü. járulék fizetés a nyugdíjjárulékkal együtt történik: kevés fizetési hajlandóság (1998: 100 Ft bérbıl csak 45 Ft nettó marad!) – OEP feladatai közt állami juttatások is (gyes, gyed, családi pótlék, közgyógyellátás) • Zavarja a fı feladatot, a szolgáltatásvásárlást!
•
Következmény: átláthatatlan, túlbonyolított rendszer (jogszabályok!)
11
AZ OEP ellátások rendszere Egészségbizt. Alapból finanszírozott ellátás • Térítésmentes – – – – – – – – –
•
Betegségmegelızést szolgáló vizsgálatok Háziorvosi ellátás Fekvıbeteg gyógyintézeti ellátások Orvosi rehabilitáció Baleseti egészségügyi szolgáltatás Betegszállítás Szülészeti ellátás Járóbeteg szakellátás Fogászati ellátás alapesetei
Egészségbizt. Alapból finanszírozott pénzbeli ellátások • • • •
Részleges térítéses – – – –
18 év alattiak fogszabályozása 18 év felettiek fogmegtartó ellátás Fogpótlás Fekvıbeteg gyógyintézetben igény szerinti jobb étkezés és elhelyezés – Szanatóriumi elhelyezés
•
Forrás: Mihályi, 2003, 288.o.
Támogatások – – – –
Gyógyszer ártámogatás (50-100%) Gyógyászati segédeszköz ártámogatás (50-100%) Utazási költségtérítés Külföldi gyógykezelés költségeinek megtérítése
Táppénz, terhességi és gyermekágyi segély, baleseti táppénz, baleseti járadék
Központi költségvetésbıl finanszírozott ellátások • • • • •
Családi pótlék Anyasági támogatás Gyermekgondozási díj Gyermekgondozási segély Megváltozott munkaképességőek keresetkiegészítése • Közgyógyellátás 12
6
Az egészségügyi kassza hiánya – a kiadások növekedésének fı okai • Hiányzik a gyógyító kiadások orvos-szakmai kontrollja – Szakapparátus, – Informatikai háttér
• Az egészségügyi szakapparátus (OEP) túlzott bürokráciája • Az OEP hová tartozik? – – – –
1990-es évek eleje: szakszervezeti önkormányzat 1992: MDF-FKGP-KNDP kormány: települési önkormányzatok 1995: MSZP-SZDSZ kormány: vissza az államhoz 1998: Fidesz: TB önkormányzatok feloszlatása • 1999: PM alá sorolják • 2001: EüM alá sorolják 13
Reformtörekvések a hazai egészségügyi rendszerben 2007-tıl 2010-ig
Okok: • A társadalom járulékfizetési morálja rossz (tb-potyautasok, jövedelemeltitkolás) –
•
Elmaradó bevételek az EG. ALAPOKnál
Kiadások pazarlóak –
Oka: ellátások strukturális problémái • •
•
Fölös és egyenlıtlen kapacitások Kórházcentrikusság
OEP nem tölti be a beteg ügynöke szerepét –
•
Következmény: Nincs verseny a szolgáltatók közt
Gyógyszerkassza felülrıl nyitott –
Eg Alap fedezi a hiányát
Az egészségbiztosítás javasolt három szintje 1. 2. 3.
Alapcsomag: minden, jogszerően Magyarországon tartózkodó személynek jár biztosítási jogviszonytól függetlenül. Biztosítási csomag: az az ellátási kör, amit a biztosítottak térítésmentesen vagy részleges térítés mellett vehetnek igénybe. Kiegészítı csomag: az önkéntes díjfizetés, biztosítás útján megvásárolható többletszolgáltatások. 14
7
Az OEP mőködési problémái • • • • • •
Szociális feladatok ellátása (rokkantság, gyermekneveléshez kapcsolódó támogatások) Táppénz: az OEP teljes kiadásainak 6,4%-a - valószínőleg részben szociális feladatokat lát el Közalkalmazotti státusz: nincs mód a feladat és teljesítmény szerinti differenciálásra Az OEP helyszíni ellenırzésének hiánya Az egészségügyi intézmények önkormányzati tulajdonosi ellenırzése A modern állam hiánya: a szolgáltatások között nem jelenik meg az ápolás és a prevenció
A 2008. évi sikertelen egészségbiztosítási reform • •
A reform lényege: magántulajdonban is levı egymással versengı területi pénztárak létrehozása A kudarc oka: – – – –
Életképtelen konstrukció (tulajdonrészek, a vállalat irányításának joga) EU-jogharmonizáció: hiány esetén nincs lehetıség állami támogatásra Idıkényszer: 6 hónap felkészülési idı +1: vizitdíj és kórházi napi térítés népszavazással való eltörlése
Forrás: Lukács M, 2008
15
2008-as elképzelés: 1 + 2 félpillér
Forrás: Lukács M, 2008
16
8
A magyar egészségügy vezetıi 1988-2012
(Forrás: Mihályi Péter elıadása, 50. Közgazdász-vándorgyőlés (Eger) 2012. szept. 27-29. 17
Alapvetı változások a magyar egészségügyben 2010-2013: (Forrás: Mihályi Péter elıadása, 50. Közgazdász-vándorgyőlés (Eger) 2012. szept. 27-29.
1. alkotmányos helyzet - Az Alaptörvényben nem szerepel a „szociális piacgazdaság” és a „társadalombiztosítás” fogalma.
2. 3. 4.
a kórházak és szakrendelők tulajdonjoga - önkormányzati tulajdonból állami tulajdon. a teljes intézményrendszer centralizációja – az OEP jövője? a szabad kórházi orvosválasztás korlátozása - 6 régió, a budapestiek megtartják jogaikat, „börtön-egészségügy” modellje
5. 6. 7. 8.
amerikai típusú magánbiztosítás adómentességének engedélyezése – 2011-ben az szja-törvény módosítása: a munkáltató 100%-ban költségként számolhassa el a betegségbiztosítás díját, nem terheli sem szja, sem tb-járulék (magánbiztosítók állampapírokat vásárolnak!) a paraszolvencia (hálapénz) jogi megítélése - Munka Törvénykönyvének egy elrejtett paragrafusát módosították, a munkahelyi vezető írásban engedélyezheti a borravaló elfogadását. a 62 éven felüli kórház-vezetők leváltása, orvosok, ápolók nyugíjazása – egyedi engedéllyel tovább dolgozhatnak ? kórházbezárások és ágyszám-csökkentés -15 kórházban szűnt meg az aktív ellátás, az aktív ágyak száma 5%-kal csökkent. Jelentősen (81-re) csökkent 70-nél több aktív ággyal rendelkező kórházak száma (összevonások – a költségek csak minimálisan csökkennek).
9.
az otthoni pálinkafőzés engedélyezése, a dohánytermékek kisker. forgalmazásának állami monopóliummá tétele - 40 ezer dohány értékesítő üzlet helyett 7-8 ezer: fekete gazdaság. 10. Forráskivonás – a magánnyugdíjpénztári vagyon elvétele miatt megszűnt a „járulék”, helyette „szociális •
hozzájárulási adó”. Az alapvető változások nem az egészségügyi rendszer problémái miatt születtek, hanem más területeken indokoltnak gondolt intézkedések nyomán. E. Alapból finanszírozott gyógyító-megelızı ellátások (a GDP %-ában)
18
9
Igazságos-e a magyar egészségügyi rendszer? • Egyenlıtlenség az ellátásban – Jövedelmi helyzet, képzettség, társadalmi státusz, terület alapján
• Egyenlıtlenség a hozzájárulásban – Jelentıs társadalmi csoportok tényleges jövedelmüknél jóval kisebb arányban fizetnek járulékot
• Hálapénz: borravaló vagy korrupció? • Orvos és gyógyszergyártó, orvosi mőszergyártó kapcsolata? 19
Orvosi hálapénz a mai magyar társadalomban
20 Mihályi P: A hálapénzrıl - talán utoljára. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 42.különszám, 2004. május, 5-21.
10
21
Az ajándék, borravaló, orvosi hálapénz és vesztegetés jellemzıi az orvosi szakmával rokonítható szolgáltatásokban
22
11
Az orvosi hálapénz formái és valódi tartalma a magyar egészségügyben
23
12
