Egészséggazdaságtan és - biztosítás 7. elıadás
Az állami szabályozás eszközei Forrásallokációs mechanizmusok
Tantárgyi tematika - emlékeztetı 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Bevezetés: az egészségügyi rendszer problematikája, hazai és külföldi példák Az egészségügyi rendszer felépítése, szereplıi, feladatai, lehetséges egészségügyi rendszerek Az egészségügyi piac – sajátos vonások, piaci kudarcok, kockázatok Az egészségügy finanszírozási kérdései – forrásteremtés és forrásallokáció, közösségi finanszírozás modelljei, a jóléti rendszerek alapmodelljei (Bismarck, Beveridge, Szemaskó) A magánfinanszírozás típusai – forrásteremtés. Magánbiztosítás, önrészesedés, kockázatmegosztás, piaci kudarcok, elınyök és hátrányok A biztosítási piac modellje, egészségbiztosítási piacmodellek
7.
Az állami szabályozás eszközei – hozzájutást illetve tartalmat garantáló sztenderdek. Forrásallokációs mechanizmusok – fizetés, fejkvóta, költségvetési korlát, kórházi napok díjazása, szolgáltatás finanszírozás, esetfinanszírozás
8.
Szolgáltatások értékelése az egészségügyben – az ellátás szintjei, egészségügyi termelési függvény, a hatékonyság értelmezései és mérése (allokációs, termelési, költség), a hatékonyság elérésének módjai. Verseny a szolgáltatók közt. Nemzetközi példák Az egészségügyi közkiadások korlátozása – A kiadásokat befolyásoló tényezık: gazdasági, társadalmi, demográfiai, ellátórendszertıl függı, és technikai fejlıdéstıl függı tényezık. Kiadáskorlátozó technikák. A gyógyszerpiac sajátos vonásai. A klasszikus és a posztmodern egészségügy, az egészségügy kiadásait befolyásoló tényezık napjainkban. A magyar egészségügyi rendszer – történeti áttekintés 1945-89, 1989-2000, 2000-2007 idıszakok jellemzıi, reform-elképzelések A magyar egészségügyi rendszer szereplıi, egészségpolitikai alternatívák, egészségfinanszírozás pillérei
9. 10. 11. 12.
1
A magánbiztosítás hátrányai - emlékeztetı •
Kontraszelekció, lefölözés – a szociálisan hátrányos helyzetőek kiszorulhatnak a biztosításból a kockázatalapú díjképzés miatt – A biztosító maga szelektál a jó és rossz ügyfelek között – Akkor probléma, ha bizonyos társadalmi csoportok számára a közösségi ellátás nem elérhetı
•
Kétszintő ellátás: az ellátás színvonalában és tartalmában különbségek a biztosítás fajtájától függıen – A pótlólagos magánbiztosítással rendelkezık olyan szolgáltatáshoz jutnak, amelyhez a közösségi ellátottak nem – A duplikációs biztosítottak az ellátást a közösséginél jobb körülmények közt vehetik igénybe (pl. kikerülhetnek várólistákat) – A gazdagabbak számára jut a jobb ellátás! – ellentétes a specifikus egalitarizmus elvével – Általánosabban:a fogyasztói szuverenitás és társadalmi szolidaritás elve ütközik
A fenti két probléma szabályozása: állami beavatkozással!
Az állami beavatkozás két csoportja A beavatkozás célja szerint: • Hozzájutást szabályozó sztenderdek – a kontraszelekció és a lefölözés ellen hat – Kibocsátási követelmények – Biztosítási díjakat szabályozó – Biztosítás megújíthatóságát szabályozó
• A biztosítási csomag tartalmát szabályozó sztenderdek – a kétszintő ellátás ellen hat – Minimum tartalmi követelmények elıírása – Korlátozott számú biztosítási csomag engedélyezése
2
Hozzájutást szabályozó sztenderdek •
Kibocsátási követelmények: – Cél: a magas kockázatú ügyfelek kizárásának (a lefölözésnek) a megakadályozása – Formái: • Sztenderd alapcsomaghoz való általános hozzáférés elıírása • Minden biztosítási csomaghoz való teljeskörő hozzáférés elıírása • Probléma: magas biztosítási díjakkal kizárhatók egyes rétegek
•
Biztosítási díjakat szabályozó – Közösségi díjszabás (community rating) – tiszta formában ritka: • nem engedi meg a díj megállapításánál a kockázati tényezık (nem, kor, lakóhely, kórtörténet…) szerinti differenciálást • Következménye: az alacsony kockázatú rétegek számára is magas a biztosítási díj, ezek a csoportok kilépnek • A gyakorlatban: bizonyos kockázati tényezık alkalmazhatók (egészségi állapot, kórtörténet) + kockázatkiegyenlítı alapok
– Díjakra megállapított felsı korlát (premium cap) • A magas költségő biztosítottak kezelését nem fedezi a díj • A kockázatot szétterítik a többi ügyfél közt – akik a kockázatuknál magasabb díjat fizetnek
•
Biztosítás megújíthatóságát szabályozó – Nem lehet a lejárt biztosítás megújítását megtagadni a „rossz” kockázati besorolású úgyféltıl
A biztosítási csomag tartalmát szabályozó sztenderdek • Minimum tartalmi követelmények elıírása – a minimum-csomagban szereplı költséges ellátások kiadásait szétteríti a biztosítottak közt – A költséges ellátásokat azok is „fizetik”, akik valószínőleg nem veszik majd igénybe azokat – Tompítja, de nem szünteti meg a kétszintő ellátást
• Korlátozott számú biztosítási csomag engedélyezése – hatékony a kétszintő ellátás ellen, de ritkán alkalmazzák A szabályozott magánpiac: ekvivalencia-elv és teljesítıképesség-elvet vegyesen érvényesítı finanszírozás
3
Az egészségügyi magánbiztosítások szabályozásának eszközei
Forrás: Veress, 2007, 97. old
A szolgáltatók finanszírozása: A finanszírozó milyen módon téríti a szolgáltatóknak az ellátás költségeit A finanszírozás mechanizmusa befolyásolja a szolgáltatók magatartását és ösztönzıit Egészségügyi szolgáltatások: • Népegészségügy, Megelızı ellátások, Szőrıvizsgálatok
•
• • •
Egészségügyi ellátás: – Alapellátás – Járóbeteg - szakellátás – Fekvıbeteg – szakellátás Ügyeleti ellátás, Mentıszolgálat, Betegszállítás, Ápolás, Haldokló betegek ellátása Orvostechnikai eszközellátás, Gyógyszerellátás Pszichoterápia, klinikai szakpszichológia, Rehabilitáció, Természetgyógyászat, Vérellátás, Orvostudományi kutatások, Katasztrófa-egészségügyi ellátás, Egészségügyi szakértıi tevékenység
4
Forrásallokációs mechanizmusok A forrásallokáció lehetséges módjai: 1.
Fizetés: a szolgáltatók alapellátásban dolgozó alkalmazottait orvosait, ápolóit - központilag meghatározott módon fizetik, azonos bérszínvonal (területi, szakmai tapasztalat szerinti kiigazítással) – –
2.
Elınye: a kiadások kontrollálhatók Hátránya: nem ösztönzi a teljesítményt, a beteget gyakran továbbküldik – a háziorvosok nem látják el a „kapuıri szerepet” – a kiadások nınek
Fejkvóta: az alapellátásban dolgozó háziorvosok betegenként fix összegő díjazást kapnak – –
A fejkvótát kiigazítják nem, életkor, egészségi állapot, kockázati tényezık alapján Elınye: • •
–
a kiadások kontrollálhatók, az orvost hatékonyságra ösztönzi A pénz követi a beteget, egészséges versenyre ösztönzi a háziorvosokat
Hátránya: • • •
ösztönöz a minimális, elégtelen ellátásra is A pacientúra bıvítésére ösztönöz – rontja az ellátás minıségét A kapuıri szerepet nem látja el az orvos
Forrásallokációs mechanizmusok / folyt. A forrásallokáció további lehetséges módjai: 3. költségvetési korlát: éves költségvetési keretösszeg megállapítása a szolgáltató számára, ebbıl finanszírozza a béreket és az ellátás költségeit – csak az állami szektorban alkalmazható • •
4.
Elınyei: kiadáskorlátozó, költséghatékonyságra ösztönöz Hátrányai: elégtelen ellátásra ösztönöz, akadályozza az indokolt beavatkozásokat is
kórházi napok díjazása (bed-day payment): fix összegő napidíj minden „foglalt” kórházi ágy után – hasonlít a költségvetési korlátra • •
5.
Elınyei: kiadáskorlátozó, hatékonyságra ösztönöz Hátrányai: motivál az elégtelen ellátásra, a kórházi tartózkodás meghosszabbítására, csökkenti a betegfluktuációt
szolgáltatás finanszírozás (fee-for service): teljesítményalapú, a kiszámlázott, teljesített szolgáltatások költségét téríti meg a biztosító – a beavatkozások ára központilag meghatározott, vagy a betegekkel való alku eredménye • •
Hátránya: ösztönöz az indokolatlan ellátásokra, túlzott költekezésre (kínálat generálta kereslet) Elınye: a pénz követi a beteget, a szolgáltatók versenyeznek a betegért
5
Forrásallokációs mechanizmusok / folyt. A forrásallokáció további lehetséges módjai: 6. Esetfinanszírozás (payments – per- case): teljesítményalapú finanszírozás, a fekvıbeteg ellátásban leggyakrabban alkalmazott módszer – – – –
Alapja: Homogén betegségcsoportok (HBCS, Diagnosis Related Groups –DRG): költségesség és szakmai szempontok alapján hasonló homogén csoportok – hozzájuk rendelt költségkerettel A beteg után a betegségcsoportnak megfelelı átlagot (költségátalányt) térít a biztosító Elınye: teljesítményfinanszírozás és költségvetési korlát együtt - A betegségnek megfelelı költségkeret, de költséghatékonyságra is ösztönöz Hátrányai: • • •
•
A kezelési költségkeret átlépésének kockázatát a kórházra terheli - ösztönöz a kockázatszelektálásra (kisebb kórházak a drágább betegség-eseteket továbbküldik) A kórház érdekelt a beteget magasabb költségő betegségcsoportba besorolni (HBCS-manipuláció) Volumenkorlátozás nélkül a kiadások elszaladhatnak
Eltérés az esetfinanszírozás és szolgáltatásfinanszírozás között: – –
Esetfinanszírozás: a teljes terápiához rendel adott összeget Szolgáltatásfinanszírozás: az egyes beavatkozásokhoz (pl vérvétel, röntgen) rendel keretösszeget – drágább lehet a teljes terápia!
• Alapellátás: – – – –
Mit mikor?
Fizetés, fejkvóta, esetfinanszírozás Ha a cél a kiadások féken tartása: fizetés, fejkvóta Ha a cél a minıségi ellátás: esetfinanszírozás Ha a cél minıségi és költségtakarékos ellátás: esetfinanszírozás és fejkvóta kombinációja
• Kórházi fekvıbeteg ellátás: – – – –
Kórházi napok finanszírozása Költségvetési korlát Szolgáltatásfinanszírozás Esetfinanszírozás – költségtakarékosság és minıségi ellátás egyszerre • De: nem szab határt a költségeknek, ezért • Zárt kasszák elve: ha a költségek túl elszaladnak, akkor a HBCS költségkereteket csökkentik
•
Az állami és tb-finanszírozás nem tartalmaz tıkefedezeti (amortizációs) elemet: – az állóeszköz beruházást központi v. regionális/önkormányzati forrásból fedezik – elhasználódott, elavult állóeszköz állomány, illetve kihasználatlan modern eszközök
6
A magyarországi gyakorlat
Néhány ellátás fıbb finanszírozási technikája Magyarországon • Háziorvosi ellátás
• •
Korcsoportos fejkvóta (1992) Szabad orvosválasztás
• Járóbeteg szakellátás
• •
Német pontrendszer Teljes mértékben pontrendszerő finanszírozás 1998-tól Jelenleg rögzített pontérték: 1,46 Ft/pont
•
• Aktív fekvıbeteg szakellátás
• •
HBCs(1993) Jelenleg rögzített országos alapdíj: 146.000 Ft/súlyszám
• Krónikus fekvıbeteg szakellátás
• •
Napidíj Jelenlegi napidíj: 5200 Ft/ápolási nap
7
Néhány egészségügyi ellátás finanszírozása Magyarországon
Kockázatmegosztás modellezése
8
