Egészséggazdaságtan és - biztosítás 8. elıadás Szolgáltatások értékelése az egészségügyben
Tantárgyi tematika - emlékeztetı 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Bevezetés: az egészségügyi rendszer problematikája, hazai és külföldi példák Az egészségügyi rendszer felépítése, szereplıi, feladatai, lehetséges egészségügyi rendszerek Az egészségügyi piac – sajátos vonások, piaci kudarcok, kockázatok Az egészségügy finanszírozási kérdései – forrásteremtés és forrásallokáció, közösségi finanszírozás modelljei, a jóléti rendszerek alapmodelljei (Bismarck, Beveridge, Szemaskó) A magánfinanszírozás típusai – forrásteremtés. Magánbiztosítás, önrészesedés, kockázatmegosztás, piaci kudarcok, elınyök és hátrányok A biztosítási piac modellje, egészségbiztosítási piacmodellek Az állami szabályozás eszközei – hozzájutást illetve tartalmat garantáló sztenderdek. Forrásallokációs mechanizmusok – fizetés, fejkvóta, költségvetési korlát, kórházi napok díjazása, szolgáltatás finanszírozás, esetfinanszírozás
8.
Szolgáltatások értékelése az egészségügyben – az ellátás szintjei, egészségügyi termelési függvény, a hatékonyság értelmezései és mérése (allokációs, termelési, költség), a hatékonyság elérésének módjai. Verseny a szolgáltatók közt. Nemzetközi példák
9.
Az egészségügyi közkiadások korlátozása – A kiadásokat befolyásoló tényezık: gazdasági, társadalmi, demográfiai, ellátórendszertıl függı, és technikai fejlıdéstıl függı tényezık. Kiadáskorlátozó technikák. A gyógyszerpiac sajátos vonásai. A klasszikus és a posztmodern egészségügy, az egészségügy kiadásait befolyásoló tényezık napjainkban. A magyar egészségügyi rendszer – történeti áttekintés 1945-89, 1989-2000, 2000-2007 idıszakok jellemzıi, reform-elképzelések A magyar egészségügyi rendszer szereplıi, egészségpolitikai alternatívák, egészségfinanszírozás pillérei
10. 11. 12.
1
Szolgáltatások értékelése az egészségügyben Az ellátás szintjei: 1. Alapellátás: lakóhelyhez közel (háziorvos) 2. Járóbeteg (ambuláns) ellátás (out-patient care): ambuláns intézményekben 3. Fekvıbeteg ellátás (in-patient care): kórházi ágyon • Alapellátás: lakóhelyhez közeli intézmények: – – – – –
Háziorvosi ellátás Fogászat Védınıi hálózat Otthoni szakápolás Iskolaorvosi ellátás
• Járóbeteg szakellátás: ambuláns intézmények – Kórházak, klinikák ambulanciája – Szakorvosi rendelık – Ha szükséges: kórházba befekvés
A fekvıbeteg ellátás Kórházi ágyon történı ellátás Fajtái: • Aktív: aktív orvosi kezelést igényel – Intenzív: a beteg életveszélyes állapotban van – Akut: nem halasztható a beavatkozás, de nincs közvetlen életveszély
• Krónikus: az orvosi beavatkozás szakasza már lezárult, hosszú lábadozás, az ápolási munka dominál • Rehabilitáció: aktív ellátás utáni kezelés a teljes felépüléshez • Ápolás: magatehetetlen emberek ellátása, felépülésre nincs remény • Hospice ellátás: halálos betegek ápolása
2
Forrás: Orosz, 2001 (205. old)
Forrás: Orosz, 2001 (207. old)
3
Forrás: Orosz, 2001 (209. old)
Forrás: Orosz, 2001 (210. old)
4
Forrás: Orosz, 2001 (276. old)
Forrás: Orosz, 2001 (277. old)
5
Forrás: Orosz, 2001 (281. old)
Forrás: Orosz, 2001 (284. old)
6
Egészségtermelési függvény • Az egészségtermelési függvény az egészségügyi ellátás, mint ráfordítás és az egészség, mint eredmény között teremt kapcsolatot. (Folland 2001) • Az egyszerőség kedvéért feltételezzük, hogy a valóságos helyzettel szemben – nem jelent nehézséget a populáció egészségi állapotának mérése, és létezik egy egységesen elfogadott mutató, amely kifejezi ezt az egészségi állapotot – Az egészségben eltöltött napok száma – Ma az inverz mutatók: a mortalitás és a morbiditás a jellemzık
Az egészségtermelési függvény
7
Az egészségtermelési függvény csökkenı határterméke
A hatékonyság értelmezései • Allokációs hatékonyság: „leghasznosabb termék” • Termelési hatékonyság:„legkisebb erıforrás felhasználást igénylı hatásos kezelés” • költséghatékonyság: az adott cél elérése a legkisebb költséggel
8
Hatékonyság az egészségügyben
Értelmezhetı: • A rendszer egészére (allokációs hatékonyság) • A rendszer elemeire (termelési hatékonyság) • Allokációs hatékonyság: a rendszer erıforrásait úgy használják fel, hogy társadalmilag maximális hasznosságot adjon: „leghasznosabb termék” • Termelési hatékonyság: a termelés/szolgáltatás minimális költséggel valósul meg: „legkisebb erıforrás felhasználás” – A termelési hatékonyság szükséges feltétele az allokációs hatékonyságnak! – A vizsgálat eszköze: költséghatékonyság elemzés: input és output érték vagy volumen összevetése, input/output arány – Termelési hatékonyságot akkor valósítunk meg, ha nincs más olyan eljárás, amelynél egységnyi inputra több output jutna Ha két termék (A és B) termelési hatékonysága olyan, hogy: (input/output)A > (input/output)B, akkor az A terméket nem kellene termelni (nincs allokációs hatékonyság!)
A költséghatékonyság mutatóinak mérése • Input mutató: az input tényezı felhasználásának költsége (Ft) • Output mutató: – Maga a termék: termelési hatékonyságot mér – Társadalmi összhasznosság: allokatív hatékonyságot mér
• Termelési hatékonyság az egészségügyben: a betegek kezelése a legolcsóbb hatékony terápiával • Allokációs hatékonyság az egészségügyben: az egészségügyi rendszer erıforrásaival (input) a lehetı legnagyobb egészségi állapot javulást elérni a társadalomban • Hatékony egészségügy: a termelési hatékonyság és az allokatív hatékonyság is megvalósul.
9
Hatékonyság-vizsgálatok módjai az egészségügyben • •
Az alternatív terápiák költség/eredmény arányainak összehasonlítása Az ellátás teljesítményének mérése: – egészségi állapot változás – NEM pedig: • • • •
•
Az ellátásban felhasznált gyógyszermennyiség Az orvos-beteg találkozások száma Ápolási napok száma Ezek mind az ellátás input-tényezıi!!
Az egészségi állapot változás tartalma: két tényezı: – VÁRHATÓ ÉLETTARTAM NÖVEKEDÉSE/CSÖKKENÉSE (mennyiségi dimenzió) – ÉLETMINİSÉG (minıségi dimenzió)
•
A kezelés hatásossága/eredményessége: – – – –
Várható élettartam növekedése, vagy Mérhetı fiziológiai paraméter javulása Ha csak laboratóriumi körülmények közt teljesül: hatásosság (efficacy) Ha mindennapi gyakorlatban is tapasztalható: eredményesség (effectiveness)
A hatékonysági elemzések három típusa: az eredménymutató értékelése szerint • Hatásosság (efficacy): költséghatásosság = az egységnyi egészségjavulás költségét vizsgálja (klinikai érték) – A terápia kísérleti körülmények közt milyen költséggel mőködik
• Eredményesség (effectivity): költségeredményesség = az egységnyi egészségjavulás költségét vizsgálja a mindennapi gyakorlatban – A terápia a valóságban milyen költséggel mőködik
• Hasznosság (utility): költséghasznosság = az állapotváltozás által okozott életminıséget is figyelembe veszi – Mi az eredmény? (outcome): az egészségi állapot javulása, azaz az élettartam növekedése és az életév-nyereség minısége – Mutatója: QALY (quality adjusted life years): az életminıséggel korrigált életév nyereség – Költséghasznosság mérése: költség / QALY
10
A költséghatékonysági elemzés alkalmazása • allokációs hatékonyságra: az alternatív kezelések közül azt választjuk, melyre a költség/QALY érték a legalacsonyabb • A termelési hatékonyság és az allokációs hatékonyság konfliktusai: – Társadalmi szinten: Σköltség /ΣQALY (több betegség, alternatív terápiákkal) – Ha egy betegségnél a drága terápia a leghatékonyabb (termelési hatékonyság), de a többi betegség kezelésétıl elvonja az erıforrásokat, ΣQALY nem nı! – Tehát: a termelési hatékonyság nem mindig jelent egyben allokatív hatékonyságot!
• A hatékonysági értékelés problémája: társadalmi igazságosság – A társadalom széles rétegei számára kell terápiát biztosítani: kevésbé hatásos, de olcsó terápia kell!
Az egészségügyi rendszer hatékonyságának más értelmezései • Bizonyítékon alapuló orvoslás (BAO, vagy evidence-basedmedicine, EBM)
– Az orvos a saját tapasztalatai, vagy klinikai, laboratóriumi eredmények alapján választja ki a szükséges terápiát
• Egészségügyi technológiai elemzés: az eljárások objektív technológiai mutatókkal való értékelése
• Szerepük: az indokolatlan orvosi beavatkozások csökkenésében – Azonos diagnózisra nagyon eltérı terápiák adhatók (orvoslás bizonytalan jellege) – Szakmai protokollok meghatározása
• Egyszerősített értékelés: – Makroszintő input mutatók (1000 lakosra jutó orvosok, nıvérek, kórházi ágyak száma; egészségügyi ráfordítások a GDP %-ában) – Társadalmi egészségi állapot mutatói (morbiditás, mortalitás, élettartam)
11
Input és outcome mutatók OECD országok (forrás: OECD Health Data 2006, www.oecd.org)
Verseny a szolgáltatók közt • A verseny hatása (általában): költséghatékonyság • Negatív következménye: árcsökkenés helyett árnövekedés! • Magyarázata: a szolgáltatók versenye nem az árak csökkentésében, hanem a szolgáltatási csomagok bıvítésében, minıségében! • Dilemma az orvos számára: üzleti érdekek vs orvosi értékek
12
Az ellátások/szolgáltatások piaca: KVÁZI PIAC Vevı: állami egészségügyi hatóság / társadalombiztosítás Szelektíven szerzıdik egyes orvosi beavatkozásokra
A beteg megbízottja, ügynöke A beteg érdekében szelektál A szolgáltatók között
Szolgáltatók/eladók: versenyeznek a közösségi finanszírozásért
Nemzetközi példák • OECD tapasztalat: – Információhiány a kezelésekrıl – Kevés szolgáltató • szőkös kínálat • gyenge verseny • nincs hatékonyságjavulás
13
14
