Egészséggazdaságtan és - biztosítás 12. elıadás A magyar egészségügyi rendszer szereplıi, egészségpolitikai alternatívák, egészségfinanszírozás pillérei. 1
Tantárgyi tematika - emlékeztetı 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
12.
Bevezetés: az egészségügyi rendszer problematikája, hazai és külföldi példák Az egészségügyi rendszer felépítése, szereplıi, feladatai, lehetséges egészségügyi rendszerek Az egészségügyi piac – sajátos vonások, piaci kudarcok, kockázatok Az egészségügy finanszírozási kérdései – forrásteremtés és forrásallokáció, közösségi finanszírozás modelljei, a jóléti rendszerek alapmodelljei (Bismarck, Beveridge, Szemaskó) A magánfinanszírozás típusai – forrásteremtés. Magánbiztosítás, önrészesedés, kockázatmegosztás, piaci kudarcok, elınyök és hátrányok A biztosítási piac modellje, egészségbiztosítási piacmodellek Az állami szabályozás eszközei – hozzájutást illetve tartalmat garantáló sztenderdek. Forrásallokációs mechanizmusok – fizetés, fejkvóta, költségvetési korlát, kórházi napok díjazása, szolgáltatás finanszírozás, esetfinanszírozás Szolgáltatások értékelése az egészségügyben – az ellátás szintjei, egészségügyi termelési
függvény, a hatékonyság értelmezései és mérése (allokációs, termelési, költség), a hatékonyság elérésének módjai. Verseny a szolgáltatók közt. Nemzetközi példák
Az egészségügyi közkiadások korlátozása – A kiadásokat befolyásoló tényezık: gazdasági, társadalmi, demográfiai, ellátórendszertıl függı, és technikai fejlıdéstıl függı tényezık. Kiadáskorlátozó technikák. A gyógyszerpiac sajátos vonásai. A klasszikus és a posztmodern egészségügy, az egészségügy kiadásait befolyásoló tényezık napjainkban. A magyar egészségügyi rendszer – történeti áttekintés 1945-89, 1989-2000, 2000-2007 idıszakok jellemzıi, reform-elképzelések
A magyar egészségügyi rendszer szereplıi, egészségpolitikai alternatívák, egészségfinanszírozás pillérei 2
1
Reformtörekvések a hazai egészségügyi rendszerben 2007-tıl Okok: • A társadalom járulékfizetési morálja rossz (tbpotyautasok, jövedelemeltitkolás) –
•
Elmaradó bevételek az EG. ALAPOKnál
Kiadások pazarlóak –
Oka: ellátások strukturális problémái • •
•
Fölös és egyenlıtlen kapacitások Kórházcentrikusság
OEP nem tölti be a beteg ügynöke szerepét –
•
Következmény: Nincs verseny a szolgáltatók közt
Gyógyszerkassza felülrıl nyitott –
Eg Alap fedezi a hiányát 3
Az Egészségbiztosítási Alap bevételei és kiadásai
4
2
A hazai egészségbiztosítási rendszer reformirányai
Forrás: Dózsa, 2008
5
A hazai egészségbiztosítási rendszer fejlesztésének döntési fája
Forrás: Dózsa, 2008
6
3
Az egészségbiztosítás három szintje A Kormány a szolidaritás és az öngondoskodás elveinek egyidejő érvényesítésére három csomagot javasol meghatározni: 1. Alapcsomag: minden, jogszerően Magyarországon tartózkodó személynek jár biztosítási jogviszonytól függetlenül. 2. Biztosítási csomag: az az ellátási kör, amit a biztosítottak térítésmentesen vagy részleges térítés mellett vehetnek igénybe. 3. Kiegészítı csomag: az önkéntes díjfizetés, biztosítás útján megvásárolható többletszolgáltatások. Forrás: Dózsa, 2008
7
A három szintő egészségbiztosítási rendszer lehetséges felépítése
8
Forrás: Dózsa, 2008
4
A kötelezı egészségbiztosítás szolgáltatásai • • • • •
Hotelszolgáltatások meghatározása Gyakoriságok, volumenek maximálása Technológia meghatározása Várólisták kialakítása Az igénybevétel korhatárhoz kötése (lehet maximum és minimum) • Ellátóhely meghatározása • Az ellátó orvos/nıvér személyének meghatározása • Az ellátás igénybevételének célja Forrás: Dózsa, 2008
9
Az Egészségbiztosítási Alap költségvetése 1999-2007
Forrás: Dózsa, 2008
10
5
A versengı több-biztosítós modell várható elınyei 1. Hatékonyabb mőködés, jobb menedzsment 2. Kemény költségvetési korlát 3. Az elszámolások és teljesítmény hatékonyabb ellenırzése 4. Minıségjavítás (?) 5. Tisztább viszonyok: kinek mi jár a rendszerben, milyen gyakorisággal, milyen módon? 6. Választás szabadsága a biztosítók között (de korlátozottan a szolgáltatók között) 7. Hatékonyabb alku a forrásokért Forrás: Dózsa, 2008
11
A versengı több-biztosítós modell várható hátrányai, kockázatai 1. Magasabb adminisztratív költségek 2. Profitkivonás 3. Nehezebb a rendszer költségeit féken tartani makroszinten (de akkor mi lesz a konvergencia kritériumokkal?) 4. Bonyolult szabályozás, kiegyenlítési mechanizmusok, kockázati szelekció kiküszöbölése 5. Szegmentált ellátói struktúra kialakulásának veszélye Forrás: Dózsa, 2008
12
6
A kötelezı egészségbiztosítás javasolt modelljei a hazai egészségbiztosítás megreformálására 2007-ben
Forrás: Dózsa, 2008
13
Az egy-biztosítós rendszer megerısítésének elınyei 1. Az egységes centralizált egészségbiztosítási rendszer hatékony eszköz a konvergencia kritériumok betartásában 2. Nem kell gyökeresen új rendszert építeni: kisebb az átállás, fejlesztés költsége és kisebb az új rendszer gazdasági és társadalmi kockázata 3. Tartható az alacsonyabb mőködési költségarány (2-2,5 %: nem kell új irodaházakat építeni, de az ügyfélszolgálati végpontokat meg kell erısíteni és fejleszteni kell) 4. Elkerülhetı a kockázati szelekció, lefölözés, a többbiztosítós rendszer mőködésének és szabályozásának magas adminisztratív és tranzakciós költsége 5. A differenciált igények kielégítésére kialakítható a kiegészítı egészségbiztosítási pénztárak rendszere Forrás: Dózsa, 2008
14
7
Az OEP fıbb jellemzıi •
•
1993-ban alapították, az Egbizt Alap kezelésére Országos hatáskörő költségvetési szerv,
Mőködési kiadások, 1994-2008
– 3500 dolgozó – 44 vidéki iroda
•
Finanszíroz: – 11 ezer szolgáltatót – 2051 patikát – 1,2 millió táppénzes esetet – 380 ezer korhatár alatti rokkantnyugdí jast
Forrás: Dózsa, 2008
15
Az OEP küldetése •
•
„A biztosítottak számára maximális egészségnyereség elérése és az egészségi kockázatok kezelése olyan szolgáltatások nyújtásával és vásárlásával, amelyek lehetıvé teszik az egészség megırzését, helyreállítását, javítását; valamint az átmenetileg vagy tartósan kiesı keresetek pótlását (kompenzációját), a munkába való visszatérés elısegítését. …Mint egészségbiztosító A rendelkezésre álló források hatékony felhasználásával azonos – a lehetı legmagasabb – színvonalú, hatásos egészségügyi ellátás biztosítása a szolidaritás és esélyegyenlıség figyelembe vételével. …Mint
szolgáltatásvásárló •
•
Az OEP – mint az Egészségbiztosítási Alap kezelıje – az alapkezelési feladatok ellátásán keresztül egységes, pénzügyileg stabil egészségbiztosítási rendszert mőködtet, és aktívan közremőködik a járulékrendszer, a jogosultsági szabályok és az egészségügyi rendszer fejlesztésében a megvalósíthatóság és átláthatóság szem elıtt tartásával. … Mint alapkezelı Feladatai megfelelı ellátása érdekében felkészült szakembergárdára és korszerő informatikai rendszerre épülı hatékony szervezetet mőködtet, és partneri viszonyra törekszik a szolgáltatókkal, ellátottakkal és járulékfizetıkkel, valamint az egészségügyi finanszírozás és ellátás egyéb érintettjeivel.” … Mint szervezet Forrás: Dózsa, 2008
16
8
Az OEP stratégiai célszerkezete
Forrás: Dózsa, 2008
17
Egészségfinanszírozási pillérek Ellátások a szociális államban: • Rászorultság: a szociális segélyek • Kötelezı nyugdíj- és egészségbiztosítás • Önkéntes biztosítási formák (öngondoskodás) – üzleti betegségbiztosítások – önkéntes egészségpénztárak
• 60/1991. (X.29.) országgyőlési határozat: Az állampolgárok nyugdíjának, egészségi és baleseti ellátásának, valamint szociális ellátásának optimális esetben öt forrással kell rendelkeznie: 1. a kötelezı és általános társadalombiztosítás, 2. az állami-önkormányzati szociális ellátás, 3. a privát (magán és non-profit) biztosítók által kínált magánbiztosítások, 4. az önszervezıdı, önsegítı intézmények - alapítványok, egyesületek, klubok, 5. az önkéntes kölcsönös kiegészítı egészségbiztosító pénztár. Forrás: Lukács M, 2008
18
9
•
A • három pillér: • Mi mire való?
Társadalombiztosítás (OEP): tv-ben meghatározott, minden állampolgárra kiterjedı fizetési és ellátási kötelezettséggel rendelkezı, a résztvevık szolidaritáson alapuló egészségbizt. Üzleti betegségbiztosítás: a 2003. évi LX. tv alapján mővelhetı, biztosító társaságoknál vagy biztosítási egyesületeknél megvásárolható betegségbizt. /egészségbizt. termékek Önkéntes egészségpénztár: az 1993. évi XCVI. tv alapján mőködı önkéntes kölcsönös egészségpénztárak. Az egészségpénztár célja a mindenkori társadalombizt. Szolgáltatások kiegészítése, helyettesítése, pótlása a pénztártagok és családtagjaik egészségének megırzése céljából
Forrás: Lukács M, 2008
19
Mi mire való? /folyt
Forrás: Lukács M, 2008
20
10
A természetbeni szolgáltatás elve
A költségkiegyenlítés elve
21
Forrás: Lukács M, 2008
Az állami (kötelezı) egészségbiztosítás ágai (EU) 1. Gyógyító (fekvı és járóbeteg) szolgáltatások 2. Táppénz 3. Gyógyszer 4. Baleset 5. Megelızés (prevenció) 6. Idıskori ápolás Ebbıl Magyarországon: az elsı négy kassza
Forrás: Lukács M, 2008
• • • •
OEP: folyamatos hiány 2006-ig, majd 2007-tıl szufficit 10 millió igénybe vevı 2007: 1 672 milliárd bevétel, 1649 milliárd kiadás Hiány: 2005 - 374 milliárd, 2006 - 111 milliárd 2007: elsı ízben szufficites az Alap – gyógyszerkiadások radikális visszafogása
22
11
Az OEP mőködési problémái • • • • • •
Szociális feladatok ellátása (rokkantság, gyermekneveléshez kapcsolódó támogatások) Táppénz: az OEP teljes kiadásainak 6,4%-a - valószínőleg részben szociális feladatokat lát el Közalkalmazotti státusz: nincs mód a feladat és teljesítmény szerinti differenciálásra Az OEP helyszíni ellenırzésének hiánya Az egészségügyi intézmények önkormányzati tulajdonosi ellenırzése A modern állam hiánya: a szolgáltatások között nem jelenik meg az ápolás és a prevenció
A 2008. évi sikertelen egészségbiztosítási reform • •
A reform lényege: magántulajdonban is levı egymással versengı területi pénztárak létrehozása A kudarc oka: – – – –
Életképtelen konstrukció (tulajdonrészek, a vállalat irányításának joga) EU-jogharmonizáció: hiány esetén nincs lehetıség állami támogatásra Idıkényszer: 6 hónap felkészülési idı +1: vizitdíj és kórházi napi térítés népszavazással való eltörlése 23
Forrás: Lukács M, 2008
Az önkéntes egészségpénztár bevezetésének célja (1993) Felkészülve az elsı pillér szolgáltatásainak elégtelenségére az egyéni és munkaadói öngondoskodás intézményének megteremtése
Szolgáltatásai: Adómentesen (kiegészítı egészségbiztosítási szolgáltatás) • Gyógyszertár: gyógyszer, csecsemıápolási termékek, illetve minden OGYI, ORKI, MEEI engedélyszámmal ellátott termék • Optika • Gyógyászati segédeszköz • Orvosi ellátás, fogászat • Gyógyfürdı, gyógyüdülés, fitness • Nem kártyával – keresıképtelenség idejére táppénz Adókötelesen (életmódjavító szolgáltatás) • Rekreációs üdülés, sporteszközök • Életmódjavító kúrák (léböjt, fogyókúra), természetgyógyászat • OGYI engedélyszámmal nem rendelkezı gyógyhatású termékek, gyógyteák Forrás: Lukács M, 2008
24
12
Jövıbeni szerep: 1 + 2 félpillér
Forrás: Lukács M, 2008
25
Jövıbeni szerep: elsı pillér – kiszámíthatóság és egyensúly 1. Racionális egyensúly: bevételek és kiadások Járulékfizetési szigor Szolgáltatási kör megtisztítása a szociális elemektıl Kiadások állami, önkormányzati és finanszírozói (OEP) ellenırzése
2. Igénybe vehetı szolgáltatások körének meghatározása (önkéntesegészségpénztárnál sikerült) 3. A Konvergencia-program és az EU irányelvei között ellentmondás feloldása: „Az OEP kiadásai 2006 és 2009 között a GDP arányában 0,9 százalékponttal csökkenjenek” „A politikai döntéshozóknak mérlegelniük kell az egészségbe való beruházást is, mint az egyik olyan eszközt, amivel a gazdaságteljesítménye javítható”
Forrás: Lukács M, 2008
26
13
Jövıbeni szerep: második pillérek – prevenció és az OEP stabil kiegészítése 1. Üzleti betegségbiztosítás: az OEP szolgáltatásait kiegészítı termékek 2. Önkéntes egészségpénztár – Az OEP mindenkori szolgáltatásainak kiegészítése (copayment) a lakosságra nehezedı társadalmi és pénzügyi terhek enyhítésével – üzleti betegségbiztosítás – Hangsúly a prevención (szőrıvizsgálatok, testmozgás, egészséges táplálkozás, megfelelı tájékoztatás) – szorosan együttmőködve az állami programokkal (pl. Népegészségügyi Program)
3. Hiányzó pillér az OEP szolgáltatatásaiban: ápolás – amíg nincs hozzá állami forrás, az önkéntes ápolási pénztárral (long term care) a negyedik öngondoskodási ág létrehozása 27
Forrás: Lukács M, 2008
Az egészségügyi paradigmaváltás összetevıi Forrás: Orosz, 2001, 290-291.o
28
14
Az egészségügyi paradigmaváltás összetevıi/folyt
Forrás: Orosz, 2001, 290-291.o
29
Egészségpolitikai alternatívák
30
Forrás: Orosz, 2001, 318-319.o
15
A magyar egészségpolitika lehetséges stratégiái
31
Forrás: Orosz, 2001, 318-319.o
16