Efektivitas Cognitive Behavior Therapy (CBT) untuk Gangguan Kecemasan pada Anak: Sebuah Studi Literatur ABSTRAK Dewi Retno Pamungkas Departemen Keperawatan Jiwa Program Studi Ilmu Keperawatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta Email:
[email protected]
Latar Belakang: Gangguan kecemasan merupakan masalah yang dialami oleh banyak orang, dalam semua umur. Gangguan kecemasan juga banyak ditemukan pada anak-anak. Penelitian menunjukkan 8-12% anak-anak dan remaja mengalami kesulitan yang disebabkan oleh gangguan kecemasan. Masalah yang mereka hadapi meliputi masalah akademik, sosial dan keluarga, bahkan bisa berkontribusi pada masalah kesehatan jiwa lainnya di kemudian hari. Penatalaksanaan yang tepat diperlukan untuk mencegah masalah dan sekuelnya. Tujuan: Studi ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas CBT dalam mengurangi gangguan kecemasan pada anak dan remaja usia 4-15 tahun. Metode: Studi ini dilakukan dengan menganalisis literatur yang berkaitan dengan penggunaan CBT dalam mengurangi gangguan kecemasan pada anak dan remaja usia 4-15 tahun. Penelusuran literatur menemukan tujuh artikel yang sesuai dengan tema. Dua artikel adalah review sistematik randomized control trial (RCT), satu meta-analisis RCT, satu randomized wait-list controlled trial, dan tiga penelitian kuantitatif dengan desain pre dan post test. Hasil: Semua literatur mengungkapkan hasil yang konsisten, bahwa CBT efektif untuk mengurangi gangguan kecemasan pada anak dan remaja. Hasil penelitian ini bisa diaplikasikan dalam praktik dengan mempertimbangkan beberapa hal, misalnya pengetahuan dan keterampilan staf, serta kesadaran orang tua dan anak. Kata kunci: Anak, CBT, Gangguan Kecemasan, Remaja
Pendahuluan
Masalah
Kecemasan adalah masalah paling
gangguan
umum yang dialami oleh manusia
mengurangi kualiutas hidup, karena
dalam
umur.
kecemasan mempengaruhi kesehatan
ini
kira-kira
mental dan fisik (Williams, 2003). Hasil
(Williams,
2003).
kecemasan
juga
gangguan kecemasan pada anak-
merupakan gangguan yang sering
anak akan mempengaruhi pencapaian
terjadi pada anak-anak (Muris et.al.,
akademik
2001). Penelitian menunjukan bahwa
keluarga dan sosial (Ialongo et.al.,
8-12%
remaja
1994, Klein 1995 cit. Piacentini &
mengalami masalah yang disebabkan
Bergman, 2001), bahkan gangguan
oleh gangguan kecemasan tersebut
kecemasan
(Bernstein et.al., 1996 cit. Muris et.al.,
kehidupan
2001).
berkontribusi
semua
Prevalensi adalah
gangguan 10%
Gangguan
jenjang
anak-anak
dan
yang
disebabkan
oleh
kecemasan
penelitian
dapat
menyebutkan
serta
bahwa
hubungan
bisa
berlanjut
selanjutnya, pada
dalam
dan
gangguan
ke bisa dan
penyakit mental lainnya (Costello &
Angold, 1995, Ferdinand & Verhulst,
penatalaksanaan
terbaik
1995, Klein 1995, Pine et.al., 1998 cit.
penting
efek
Piacentini & Bergman, 2001). Oleh
kecemasan sangat negatif bagi anak-
karena
anak.
itu,
penatalaksanaan
yang
karena
Penulis
sangat gangguan
tertarik
untuk
tepat diperlukan untuk menyelesaikan
mengetahui apakah CBT juga efektif
masalah gangguan kecemasan dan
untuk
sekuelnya.
kecemasan pada anak-anak.
Penatalaksanaan kecemasan
untuk
gangguan
biasanya
adalah
menurunkan
Artikel
ini
gangguan
bertujuan
untuk
mendiskusikan
hasil
penatalaksanaan psikologi dan obat
mengenai
untuk
anti depresan (NICE, 2007 cit. Oude
gangguan kecemasan pada anak-
Voshaar penelitian
et.al., yang
menunjukkan Behavioral
CBT
penelitian mengatasi
2010).
Beberapa
anak, sebagai bagian dari evidence-
telah
dilakukan
based
Cognitive
mengeksplorasi artikel yang relevan
bahwa
Therapy
(CBT)
practice.
Penulis
adalah
melalui CINAHL, The Joanna Briggs
psikoterapi yang efektif. CBT adalah
Institute, the Cochrane Library, ACP
penatalaksanaan
psikologis
Journal Club, PsycINFO, Medline, dan
berdasarkan konsep bahwa masalah
Scopus. Kata kunci yang digunakan
psikologi
adalah:
disebabkan
dan
“Cognitive
Behavioral
dipertahankan oleh distorsi kognitif
Therapy”, “CBT”, “anxiety”, “anxiety
dan kurangnya perilaku strategi koping
disorders”,
yang adaptif (O’Connor & Creswell,
“child*”.
2008). CBT telah terbukti efektif untuk
publikasi dalam periode 10 tahun
usia dewasa. Sebuah penelitian meta-
(2001-2011).
analisis menunjukkan bahwa semua
mendiskusikan temuan literatur, level
jenis dan kombinasi CBT mempunyai
of evidence dari tiap artikel, aplikasi
effect size sedang sampai dengan
dan
luas (0.51-1.31), yang berarti bahwa
Indonesia serta kesimpulan.
CBT
memberikan
efek
“children”,
Penulis
bagi
Deskripsi Artikel
2004).
Proses menghasilkan gangguan
dan tahun
ini
akan
praktik
di
perbaikan
setelah dievaluasi (Rodebaugh et.al.,
Karena
membatasi
Artikel
kontribusi
“child”
pencarian tujuh
literatur artikel
yang
kecemasan
relevan yang akan digunakan untuk
merupakan gangguan yang sangat
diskusi dalam artikel ini. Berikut adalah
umum di semua umur, termasuk anak-
deskripsi dari masing-masing artikel
anak, evidence-based practice untuk
tersebut:
1.
Barret et.al. (2001) melakukan
kecemasan pada anak-anak usia
penelitian
4-7 tahun. Enam puluh empat
untuk
mengevaluasi
efektivitas jangka panjang CBT pada
anak-anak
dengan
anak terlibat dalam studi ini. 4.
kecemasan. Penelitian ini adalah
sebuah meta analisis dari 20
kuantitatif untuk menindaklanjuti
randomized control trial CBT pada
penelitian sebelumnya di tahun
anak-anak
1996
dengan
gangguan kecemasan. Studi ini
kecemasan,
menganalisis besarnya dampak
pada
79
anak
gangguan kecemasan
perpisahan,
phobia
sosial.
atau
dari
sebelum
dan
sesudah
penanganan, besarnya dampak
penelitian mendapatkan CBT atau
dari grup CBT dibandingkan grup
CBT
kontrol, dan besarnya dampak
dengan
terapi
keluarga.
Setelah rata-rata 6,17 tahun ,
CBT
Barret et.al. (2001) mengevaluasi
dibandingkan CBT anak.
efektivitasnya
dengan
menggunakan
beberapa
5.
termasuk
keluarga
James et.al. (2009) mengulas 13 RCT
yang
bertujuan
untuk
menyelidiki apakah CBT efektif
Cartwright-Hatton melakukan
et.al.
(2004)
bagi
systematic
review
kecemasan dibandingkan dengan
terhadap efektivitas CBT pada
daftar
anak
control.
dan
remaja
dengan
anak-anak
tunggu Hasil
dengan
dan dari
grup-grup ulasan
ini
gangguan kecemasan. Sepuluh
adalah CBT adalah CBT adalah
randomized control trials (RCTs)
sebuah penanganan efektif bagi
digunakan
anak-anak
Seluruh
dalam
review
penelitian
ini.
melibatkan
bawah
dengan
gangguan
dengan
dibandingkan
remaja dengan usia 18 tahun ke
3.
dan remaja dengan
Partisipan
pengukuran. 2.
Ishikawa et.al. (2007) melakukan
kecemasan
dengan
grup
kontrol. 6.
Monga et.al. (2009) melakukan
kecemasan, dengan grup control
studi
tanpa
program penanganan CBT bagi
intervensi,
dan
awal
menggunakan diagnosis sebagai
anak-anak
outcome yang diukur.
Penelitian
Hirshfeld-Becker
et.al.
(2010)
untuk
usia
memeriksa
5-7
kuantitatif
tahun. ini
melibatkan 32 anal dan orang tua
melakukan randomized wait-list
mereka.
control
meneliti
orang tua menghadiri 12 minggu
efektivitas CBT pada anak dan
sesi grup CBT, yang masing-
orang
trial
tua
untuk
untuk
gangguan
Anak-anak
dan
para
7.
masing sesi berlangsung selama
tanda dari gangguan kecemasan pada
satu jam.
anak-anak usia 4 sampai 15 tahun?”
Saavedra et.al. (2010) melakukan
Craig and Smyth (2007) menyarankan
penelitian
bahwa desain penelitian yang paling
kuantitatif
untuk
dampak
jangka
mengevauasi
tepat
untuk menjawab
panjang dari penanganan CBT
tentang
bagi anak-anak dengan gangguan
penanganan adalah RCT. Dari tujuh
kecemasan dalam periode 8-13
artikel yang digunakan untuk diskusi
tahun setelah penanganan. Enam
pada artikel ini, dua artikel mengenai
puluh tujuh partisipan yang telah
systematic review dari RCT, satu
menyelesaikan
berbasis
artikel mengenai meta analisis RCT,
CBT
kefektifan
pertanyaan sebuah
pembukaan
baik
berupa
satu lagi mengenai randomized wait-
pendekatan
individual
maupun
list controlled trial, dan tiga artikel
grup terlibat saat itu.
mengenai penelitian kuantitatif dengan pengukuran
Desain Pelajaran
sebelum-sesudah
penanganan.
Pertanyaan klinis dari artikel ini adalah “Apakah
CBT
efektif
dalam
mengurangi gejala-gejala dan tanda-
Level of Evidence Berdasarkan NMHRC (2009), penulis mengindikasikan level of evidence dari masing-masing studi dideskripsikan sesuai tabel berikut: Tabel 1. Level of Evidence Studi Barret et.al. (2001) Cartwright-Hatton et.al. (2004) Hirshfeld-Becker et.al. (2010) Ishikawa et.al. (2007) James et.al. (2009) Monga et.al. (2009) Saavedra et.al. (2010)
Desain Penelitian Quantitative research (Evaluation/pre-post test) Systematic review of RCTs Randomized wait-list controlled trial Meta-analysis of RCTs Review of RCTs Quantitative research (Pre and post test) Quantitative research (Evaluation/pre-post test)
Level of Evidence IV I II I I IV IV
Aplikasi dan Kontribusi
efektif dalam menangani anak-anak
Tujuh artikel yang dibahas pada artikel
dengan
ini kesemuanya konsisten bahwa CBT
Aplikasi dan kontribusi pada masing-
gangguan
kecemasan.
masing artikel dideskripsikan di bawah
1.92-5.55, p<.001). Odds ratio ini
ini.
menunjukkan bahwa grup treatment
Penelitian yang dilakukan oleh Barret
3.27
et.al. (2001) menunjukkan bahwa CBT
dibandingkan grup kontrol. Hasil ini
efektif
untuk
panjang
kali
lebih
mudah
pulih
penanganan
jangka
secara statistic signifikan, walaupun
anak-anak
dengan
rentang CInya lebar. Karena jumlah
pada
gangguan kecemasan. Setelah 6.17
sample
tahun
penanganan
demikian, hasil ini masih menunjukkan
tersebut, 85,7% klien tersebut tidak
bahwa CBT bisa diaplikasikan untuk
memiliki kriteria kecemasan. Studi ini
mengurangi kecemasan pada anak-
juga menyarankan bahwa CBT sendiri
anak dan remaja.
dan
Randomized
menyelesaikan
CBT
ditambah
manajemen
yang
sedikit.
control
Meskipun
trial
keluarga mempunyai dampak yang
Hirshfeld-Becker
sama pada evaluasi jangka panjang.
mengkaji 64 anak dengan wawancara,
Hasil ini menyarankan CBT mungkin
wawancara dengan orang tua secara
bisa diaplikasikan pada anak-anak
blind,
dengan
di
kuesioner. The response rate was
Indonesia. Karena CBT mempunyai
69% versus 32% (CBT vs. control),
dampak
pada
p<.01 and the intent-to-treat was 59%
penanganan kecemasan, hal ini akan
versus 30%, p<.016. Penelitian ini
mengurangi
kecemasan
menunjukkan hasil bahwa anak yang
pada remaja begitu juga pada orang
mendapatkan CBT anak-orang tua
dewasa tahap awal. Penelitian ini
menunjukkan hasil yang lebih baik..
mempunyai level of evidence yang
Hasil penelitian ini bisa diaplikasikan di
lemah (level of evidence IV) karena
Indonesia, karena hampir semua anak
hanya
yang dirawat di rumah sakit ditemani
gangguan
jangka
kecemasan
panjang
prevalensi
memeriksa
penatalaksanaan
outcome
setelah
periode
waktu tertentu.
et.al.
oleh (2010)
pengkajian laboratorium, dan
oleh orang tua mereka. Penelitian keempat, dilakukan oleh
Cartwright-Hatton
et.al.
(2004)
Ishikawa
et.al.
(2007)
merupakan
melakukan systematic review pada 10
meta-analysis 20 randomized control
RCT
yang
research, menganalisis effect size dari
tingkat
pre and post treatment, effect size
kesembuhan pada grup CBT lebih
grup CBT vs grup kontrol, dan effect
tinggi (56.5%) daripada grup kontrol
size CBT -family vs CBT-anak. Jumlah
(34.8%). Perbedaan pemulihan dalam
pre-post effect size dari 20 outcome
kelompok
penelitian
(level
of
menyarankan
evidence bahwa
treatment
I)
dibandingkan
kelompok control adalah 3.27 (95% CI:
adalah
lebar
(d=0.94;
range=0.24-4.64;CI=0.76-0.98). Effect
size CBT grup vs grup kontrol adalah
gangguan kecemasan sembuh. Hasil
sedang (d=0.61; range= 0.23-1.61; CI:
penelitian ini signifikan secara statistic
0.51-0.80; p<.001). Effect size CBT-
(p=0.001)
family vs CBT-anak signifikan tetapi
dalam praktik.
sangat kecil (d=0.03, p<.05). Temuan
Saavedra et.al. (2010) mengevaluasi
ini menyarankan bahwa CBT-anak
efek jangka panjang dari CBT untuk
dan CBT bersama keluarga sama-
kecemasan
sama bisa diaplikasikan.
et.al.
James et.al. (2009) melakukan review
kecemasan dan gejala lainnya setelah
terhadap 13 randomized control trials
8-13 tahun treatment. Enam puluh
yang bertujuan untuk melihat apakah
tujuh
CBT efektif untuk anak-anak dengan
partisipan menyelesaikan exposure-
gangguan
Outcome
based CBTdalam pendekatan individu
diukur dengan kesembuhan diagnosis
maupun kelompok. Hasil penelitian ini
kecemasan, pengurangan gejala dan
menunjukkan bahwa 92.5% partisipan
akseptabilitas. Tingkat kesembuhan
mengalami pemulihan jangka panjang,
gangguan kecemasan adalah 56%
86.5% tidak lagi menunjukkan gejala
untuk CBT dan 28.2% untuk kontrols
kecemasan menurut DSM-IV, 91%
(RR
tidak
kecemasan.
0.58,
95%
CI
0.50-0.67).
dan
bisa
pada
(2010)
diaplikasikan
anak.
Saavedra
mengukur
gangguan
partisipan
terlibat.
menunjukkan
Semua
gejala
mayor
Penurunan gejala adalah moderate
depresi menurut DSM-IV, 95.5% tidak
dengan standardized mean difference
menunjukkan
(SMD) -0.58 (955% CI -0.76 to -0.40).
DSM-IV
Temuan ini menunjukkan bahwa CBT
menggunakan obat terlarang.
bisa diaplikasikan untuk mengurangi
Tujuh artikel di atas menyarankan
kecemasan pada anak-anak.
bahwa effectif menangani kecemasan
Monga et.al. (2009) melakukan pilot
pada anak-anak. Temuan ini bisa
study untuk meneliti CBT untuk anak
diaplikasikan
usia 5-7 tahun. Penelitian kuantitatif ini
Masalah di Indonesia adalah tidak
melibatkan 32 anak. Anak-anak dan
semua anak dan orang tua memiliki
orang
kesadaran untuk mencari pertolongan
tua
menghadiri
sesi
CBT
and
selama 12 minggu, setiap sesi selama
saat
satu
kecemasan.
jam.
Data
dianalisis
dysthymia
menurut
80.5%
di
setting
mengalami
tidak
Indonesia.
gangguan
Terlebih
menggunakan paired two-tailed t-tests
implementasi
dan ANOVAs menunjukkan bahwa
dilaksanakan
43.8% anak tidak lagi mengalami
paham bagaimana mengaplikasikan
gangguan kecemasan, dan 71.9%
CBT unutk anak-anak. Oleh karena
menunjukkan
itu, pendidikan atau pelatihan khusus
paling
tidak
satu
praktik
lagi,
jika
staff
ini
bisa
kesehatan
diperlukan
untuk
mencapai
hasil
terbaik dalam praktik.
diaplikasikan
dengan
mempertimbangkan
beberapa
persiapan. Misalnya, pengetahuan dan Diskusi
keterampilan untuk aplikasi CBT pada
Dari tujuh artikel yang didiskusikan di
anak, yang mungkin berbeda dengan
atas, tiga artikel memiliki level of
CBT pada orang dewasa. Hal lain
evidence I, satu dengan level of
yang
evidence II dan tiga dengan level of
kesadaran
evidence IV. Hasil penelitian tersebut
terhadap
baik untuk mengubah praktik dalam
muncuk pada anak.
perlu
ditingkatkan
anak
dan
gejala
adalah
orang
kecemasan
tua yang
menangani kecemasan pada anak. Berdasarkan hasil penelitian tersebut, Hasil penelitian ini bisa diaplikasikan di
ada beberapa tipe CBT yang bisa
setting Indonesia, karena penelitian
diaplikasikan
untuk
menggunakan kriteria dari DSM-IV
kecemasan.
Penting
yang merupakan standar Internasional
mempertimbangkan pilihan CBT anak
untuk diagmosis kecemasan pada
dan
anak. Karena penelitian dilaksanakan
mempertimbangkan
di
karakteristik anak dan orang tua di
luar
negeri,
perbedaan
ada
kemungkinan
karakteristik
anak
dan
orang
Indonesia.
anak
dengan
untuk
tua,
dan perbedaan
Pertimbangan-
orang tua di Indonesia. Akan tetapi,
pertimbangan
hasil
mendapatkan hasil yang terbaik.
penelitian
masih
bisa
staf
diperlukan
untuk
Body of Evidence Assessment Matrix Untuk memberikan rekomendasi, penulis menggunakan NHMRC Body of Evidence Assessment Matrix (NHMRC, 2009). Tabel 2. Body of Evidence Assessment Matrix Component Descriptor Volume of evidence Several level I or II studies with low risk of bias One or two level II studies with low risk of bias Level IV studies Consistency All studies consistent Clinical impact Substantial Generalizability Population/s studied in the body of evidence are similar to the target population for the guideline Applicability Applicable to Indonesia healthcare context with few caveats
Grade A (excellent) B (good) D (poor) A (excellent) B (good) B (good) B (good)
Dari tabel di ats dapat dilihat bahwa
dalam artikel ini menunjukkan hasil
dua components memiliki grade
A
yang konsisten bahwa CBT efektif
(excellent) (volume of evidence and
dalam menangani kecemasan pada
consistency),
tiga
anak. Hampir semua penelitian yang
memiliki
B
grade
components (good)
(clinical
digunakan
dalam
penelitian
ini
impact, generalizability, applicability),
memiliki kualitas yang baik dengan
dan component of volume of evidence
level of evidence yang tinggi, oleh
memiliki grade yang bervariasi karena
karena
perbedaan
digunakan
Berdasarkan
jenis matriks
penelitian. ini,
penulis
itu
hasil
penelitian
dalam
rekomendasi
praktik.
yang
bisa Grade
diberikan
oleh
memberikan rekomendasi bahwa CBT
penulis adalah “B” (body of evidence
untuk anak-anak adalah “B” (body of
can be trusted to guide practice in
evidence can be trusted to guide
most situations). Grade ini berarti
practice in most situations). Grade ini
bahwa
bisa diaplikasikan di Indonesia dengan
diaplikasikan
beberapa syarat (ketersediaan staf
beberapa syarat (ketersediaan staf
yang
dan
yang
dan
keterampilan
memiliki
keterampilan
pengetahuan tentang
CBT,
kesadaran anak dan orang tua). Kesimpulan Semua penelitian yang didiskusikan
hasil
penelitian
di
memiliki
kesadaran
Indonesia
bisa dengan
pengetahuan tentang
anak
dan
dan
CBT,
dan
orang
tua).
Reference Barret, PM, Duffy, AL, Dadds, MR, Rapee, RM 2001, ‘Cognitive-behavioral treatment of anxiety disorders in children: long-term (6-year) follow-up’, Journal of Consulting and Clinical Psychology, vol. 69, no. 1, pp. 135-141. Cartwright-Hatton, S, Roberts, C, Chitsabesan, P, Fothhergill, C, Harrington, R 2004, ‘Systematic Review of the efficacy of cognitive behavior therapies for childhood and adolescent anxiety disorders’, British Journal of Clinical Psychology, vol. 43, pp. 421-436. Craig, JV, Smyth RL 2007, The Evidence-Based Practice Manual For Nurses, Second edition, Churchill and Livingstone, USA. Hirshfeld-Becker, DR, Masek, B, Henin, A, Pollock-Wurman, RA, Ollendick, TH, Blakely, LR, McQuade, J, DePetrillo, L, Briesch, J, Rosenbaum, JF, Biederman, J 2010, ‘Cognitive behavior therapy for 4-to 7-year-old children with anxiety disorders: a randomized control trial, Journal of Consulting and Clinical Psychology, vol. 78, no. 4, pp. 498-510. Ishikawa, S, Okajima, I, Matsuoka, H, Sakano, Y 2007, ‘Cognitive Behavioral therapy for anxiety disorders in children and adolescents: a meta-analysis, Child and Adolescent Mental Health, vol. 12, no. 4, pp. 164-172. James, AACJ, Soler, A, Weatherall, RRW 2009, ‘Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents (review)’, The Cochrane Collaboration, Issue 1, pp. 1-35. Monga, S, Young, A, Owens, M 2009, ‘Evaluating a cognitive behavioral therapy group program for anxious five to seven year old children: a pilot study’, Depression and Anxiety, vol. 26, pp. 243-250. Muris, P, Mayer, B, Bartelds, E, Tierney, S, Bogie, N 2001, ‘The revised version of the screen for child anxiety related emotional disorders (SCARED-R): treatment sensitivity in an early intervention trial for childhood anxiety disorders’, British Journal of Clinical Psychology, vol. 40, pp. 323-336. NHMRC 2009, Levels Of Evidence And Grades For Recommendations For Developers Of Guidelines, National Health and Medical Research Council, Canberra. Available online at www.nhmrc.gov.au O’Connor, T and Creswell, C 2008, ‘Cognitive-behavioral therapy for children and adolescents’, Psychiatry, vol. 7, no. 9, pp. 363-366. Oude Voshaar, RC, Hendriks, GJ, Keijsers, G, van Balkom, AJ 2010, ‘Cognitive behavioral therapy for anxiety disorders in later life (protocol)’, The Cochrane Library, Issue 8, pp. 1-10. Piacentini, J and Bergman, RL 2001, ‘Developmental Issues in cognitive therapy for childhood anxiety disorders, Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, vol. 15, no. 3, pp. 165-182. Rodebaugh TL, Holaway RM, Heimberg RG 2004, ‘The treatment of social anxiety disorder’, Clinical Psychology Review, vol. 24, pp. 883-908. Saavedra, LM, Silverman WK, Morgan-Lopez, AA, Kurtines, WK 2010, ‘Cognitive behavioral treatment for childhood anxiety disorders: long-term effects on anxiety and secondary disorders in young adulthood’, Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol. 51, no. 8, pp. 924-934. Williams, C 2003, Overcoming anxiety: a five areas approach, Hodder Arnold, Great Britain.
