Een behandeling met Continuous Positive Airway Pressure (CPAP): hoe kan de therapietrouw worden verbeterd?

Doctoraal Scriptie Psychologie, programmagroep Psychonomie Faculteit der Maatschappij en Gedragswetenschappen Universiteit van Amsterdam

Een behandeling met Continuous Positive Airway Pressure (CPAP): hoe kan de therapietrouw worden verbeterd?

Klinkenberg, A Stadionweg 182 IV 1077 TC Amsterdam 020-3312973 Studentnummer: 0154415 Begeleider: Mw. dr. W. F. Hofman Datum van afronden: 3 september 2007

1

Inhoudsopgave 1. Inleiding

3

2. Obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) 2.1. Beschrijving 2.2. Symptomatologie 2.3. Oorzaken en predisponerende factoren 2.4. Diagnostiek en differentiaal diagnostiek 2.5. Behandeling 2.5.1. Chirurgische maatregelen 2.5.2. Intra-orale prothesen 2.5.3. Tracheotomie

3 3 4 5 6 7 8 8 8

3. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) 3.1. Beschrijving 3.2. Verschillende soorten CPAP 3.2.1. Autotitrating-PAP (APAP) 3.2.2. Bilevel-PAP 3.2.3. Pressure Relieve CPAP (PR-CPAP) 3.3. Bijwerkingen 3.4. Resultaten van de behandeling

8 8 9 9 10 10 10 11

4. Therapietrouw van CPAP 4.1. Metingen van therapietrouw 4.2. Therapietrouw op de korte en de lange termijn 4.3. Verschillen tussen therapietrouwe en therapieontrouwe gebruikers 4.3.1. Interne factoren 4.3.2. Externe factoren 4.4. Voorspellers van therapietrouw 4.5. Psychologische variabelen en therapietrouw

12 12 13 14 14 15 16 18

5. Verbeteren van de therapietrouw met behulp van mechanische interventies 19 5.1. Luchtbevochtiging 19 5.2. Type masker 21 6. Verbeteren van de therapietrouw met behulp van gedragsinterventies 6.1. Extra educatie voorafgaand aan de behandeling 6.2. Follow-up 6.2.1. Traditionele follow-up 6.2.2. Follow-up met behulp van moderne technologie 6.3. Cognitieve gedragstherapeutische interventies 6.3.1. Therapeutische educatie tijdens de behandeling 6.3.2. Cognitieve gedragstherapie sociaal cognitieve factoren

24 25 27 27 29 31 32 33

7. Conclusie

37

8. Literatuur

38

2

1. Inleiding Het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) is een veel voorkomende slaapstoornis. Wanneer iemand tijdens de slaap herhaaldelijk wakker wordt vanwege onderbrekingen in de ademhaling, is de kans groot dat deze diagnose kan worden gesteld. Er zijn een aantal behandelmethodes beschikbaar, waarvan Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) het meest wordt gebruikt. Bij correct gebruik is CPAP erg effectief in het bestrijden van de OSAS symptomen. Inmiddels is echter gebleken dat veel patiënten na enige tijd de behandeling voor gezien houden; de therapietrouw van CPAP is berucht laag. Men kan zich afvragen waarom veel patiënten niet met de behandeling doorgaan. Belangrijker nog: hoe kan de therapietrouw van CPAP worden verbeterd? In deze scriptie zal worden geprobeerd om op deze vraag een antwoord te vinden. Allereerst zal er een omschrijving worden gegeven van OSAS. Hierbij zal aandacht worden besteed aan de symptomatologie, oorzaken en predisponerende factoren, diagnostiek en behandelmethoden naast CPAP. De behandeling met CPAP zal in het daaropvolgende hoofdstuk worden beschreven. Er zal kort worden ingegaan op een aantal verschillende soorten CPAP apparaten en hun werking. Het resultaat en veelvoorkomende bijwerkingen van de behandeling zullen ook worden beschreven. Vervolgens zal het begrip therapietrouw nader worden toegelicht. Zowel de therapietrouw op de korte als de lange termijn zal worden beschreven. Daarnaast zal worden gekeken in welke opzichten therapietrouwe en therapieontrouwe patiënten van elkaar verschillen, en of men de therapietrouw aan de hand van een aantal factoren zou kunnen voorspellen. Hierbij zal extra aandacht worden besteed aan psychologische variabelen. In de laatste twee hoofdstukken zal meer worden toegespitst op de vraagstelling van deze scriptie. Allereerst zal worden gekeken of mechanische interventies zoals warme luchtbevochtiging en de keuze van het type masker er voor kunnen zorgen dat patiënten de behandeling doorzetten. In het daaropvolgende hoofdstuk zal duidelijk worden of patiënteducatie, uitgebreide followup en cognitieve gedragstherapeutische interventies de therapietrouw kunnen verbeteren. Bij de uitleg over cognitieve gedragstherapie zal worden teruggegrepen op twee theorieën van gedragsverandering die ook al in een eerder hoofdstuk zijn behandeld.

2. Obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) 2.1 Beschrijving Het obstructieve slaapapneusyndroom wordt gekenmerkt door periodes van gedeeltelijk of volledig wegvallen van de ademhaling tijdens de slaap. Deze worden veroorzaakt door een obstructie van de hogere luchtwegen doordat de te nauwe en/of te slappe farynx inzakt (de Groen & Cluydts 2001). Wanneer de ademhaling gedeeltelijk wegvalt spreekt men van een hypopneu en wanneer deze helemaal wegvalt van een apneu. Volgens de International Classification of Sleep Disorders (American Sleep Dissorders Association, 1990) moeten deze (gedeeltelijke) onderbrekingen van de ademhaling minstens 10 seconden duren, wil er sprake zijn van een hypopneu of apneu. Daarnaast daalt de zuurstofsaturatie in het bloed tijdens een apneu en een hypapneu (zie figuur 1).

3

Figuur 1: weergave van een apneu/hypopneu en de bijbehorende daling van de zuurstofsaturatie (http://www.sleepconsultants.com/sleep%20apnea.html)

Het meest kenmerkende aan dit syndroom is het karakteristieke snurkpatroon; na een periode van meestal 20 tot 30 seconden stilte (een apneu of hypopneu) volgt een heftige snurk of snak naar adem. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat niet alle OSAS-patiënten snurken. Soms is de apneu zo hevig dat een hervatting van de ademhaling pas weer mogelijk is na een ontwaakreactie. Dit kan vanuit de patiënt zelf komen en anders door zijn of haar bedpartner, die veelal meer last heeft van de nachtelijke symptomen dan de patiënt zelf. Slapen naast een OSAS-patiënt kan zowel beangstigend, vanwege de soms zeer lange ademhalingspauzes, als irriterend zijn, vanwege het gesnurk en de onrust (de Groen & Cluydts). Opmerkelijk is dat tijdens een obstructief apneu de ademhalingsbewegingen veelal gewoon doorgaan. De borst en buik bewegen alsof er wordt in- en uitgeademd, terwijl er geen lucht de longen in- dan wel uitkomt. Er kan een mildere vorm van OSAS worden onderscheiden; wanneer iemand incidenteel voorkomende obstructieve episodes heeft tijdens de slaap, zonder dat dit tot de voor OSAS typische symptomatologie leidt (zie hieronder), spreekt men van niet-pathologische obstructieve slaapapneu (OSA). Naast OSAS bestaan er nog twee vormen van slaapapneu: het centrale en gemengde slaapapneusyndroom. Bij centraal slaapapneu valt de ademhalings-inspanning geregeld weg. Bij dit syndroom kunnen ook obstructieve apneus voorkomen en periodes van hypoventilaties, de belangrijkste ademhalingsproblemen bestaan echter voornamelijk uit apneus van het centrale type. Bij iemand met gemengd slaapapneu zijn zowel centrale als obstructieve apneus aanwezig. In deze scriptie zal alleen worden ingegaan op het obstructieve slaapapneusyndroom. De prevalentie van OSAS bedraagt 1 tot 4% in de leeftijdscategorie van 30 tot 60 jaar. Ouderen hebben er nog vaker last van: de prevalentie stijgt met de leeftijd. OSAS kan ook voorkomen bij kinderen maar hier zijn geen prevalentiecijfers van bekend. Wel is bekend dat OSA bij 2 tot 4% van de kinderen voorkomt (O’Donnell, Bjornson, Bohn & Kirk, 2006). Bij mannen ligt de prevalentie hoger dan bij vrouwen, de ICSD (1990) spreekt zelfs van een ratio van 8:1. 2.2 Symptomatologie Zoals eerder gezegd is het snurklawaai en de bewegingsonrust het meest voor de hand liggende kenmerk van OSAS. Er zijn echter meerdere symptomen. Door de veelvuldige ontwaakreacties om de ademhaling weer tot stand te brengen, is er sprake van slaapfragmentatie (de Groen & Cluydts, 2001). Dit kan leiden tot een afname van de rapid eye movement (REM)- en non-REM-slaap, en uiteindelijk tot

4

een slaaptekort. Excessieve slaperigheid overdag is dan ook vaak de voornaamste klacht van een OSAS-patiënt. De bedpartner heeft uiteraard meer last van het gesnurk en de nachtelijke onrust. Dit kan leiden tot relatieproblemen. Daarnaast is er vaak sprake van verminderde levenskwaliteit en psychofunctionele stoornissen. Er zijn aanwijzingen dat OSAS een belangrijke risicofactor is voor verkeersongelukken (Ward Flemons, 2002). De apneus en hypopneus gaan vaak gepaard met een daling van de zuurstofsaturatie van het bloed. Door de luchtwegobstructie kost het de patiënt meer moeite om adem te halen tijdens de slaap. Dit heeft als gevolg dat het cardiovasculaire systeem wordt belast (de Groen & Cluydts, 2001). OSAS wordt dan ook geassocieerd met een verhoogd risico op cardiovasculaire ziektes, zoals verhoogde bloeddruk, hartfalen en beroerte (Narkiewicz en Somers, 2003). Daarnaast is er bij OSAS-patienten sprake van een voortdurende schommeling van de bloeddruk, hartslag en sympatische activiteit tijdens de slaap. Tijdens normale slaap zijn er ook fluctuaties in de sympatische activiteit. Deze zijn dan gerelateerd aan het slaapstadium: tijdens de non-REM slaap neemt de sympatische activiteit af en daalt de bloeddruk en de hartslag. Bij OSAS-patiënten zijn deze fluctuaties echter niet gerelateerd aan het slaapstadium, maar aan het aantal apneus en de ernst er van. Tijdens een apneu neemt de sympatische activiteit toe als gevolg van hypoxie (verlaagd zuurstof gehalte van het bloed) en hypercapnie (verhoogd CO² gehalte van het bloed). Bij beëindiging van een apneu, en daarmee dus een hervatting van de ademhaling, stijgt de bloeddruk en stopt de sympatische activiteit. Ongetwijfeld draagt dit mechanisme ook bij aan het verhoogde risico van OSAS-patienten op cardiovasculaire ziektebeelden. Daar komt nog bij dat er bij OSAS-patiënen ook in wakende toestand sprake blijkt te zijn van een verhoogde sympatische activiteit (Somers, Dyken, Clary & Abboud, 1995). Dit is opmerkelijk want overdag ademt een OSAS-patiënt wel normaal (zonder apneus) en is de sympatische activiteit normaalgesproken juist verlaagd. 2.3 Oorzaken en predisponerende factoren De directe aanleiding van de apneus en hypopneus is een afwijking van de farynx. Doordat deze tijdens de slaap inzakt, vermindert de doorgang van de bovenste luchtwegen (ICSD, 1990). Zwaarlijvigheid is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan dan wel in stand houden van OSAS. Veel patiënten hebben een (veel) te hoge Body Mass Index (BMI)1. De vetopslag in de weke delen rondom de keel zorgt dan voor een vernauwing van de bovenste luchtwegen (de Groen & Cluydts, 2001). De klachten kunnen ontstaan of verergeren na een toename van het lichaamsgewicht. Dit gaat echter niet altijd op: sommige patiënten hadden ook voor hun gewichtstoename al last van slaapapneu. Een belangrijke predisponerende factor voor het ontstaan van OSAS is geslacht. Mannen, met name van middelbare leeftijd met (neiging tot) zwaarlijvigheid, hebben er vaker last van dan vrouwen. Waarschijnlijk heeft dit iets te maken met de geslachtsbepaalde bouw van de farynx, hormonale factoren en leeftijdsafhankelijke veranderingen van de hormoonhuishouding (de Groen & Cluydts, 2001). Bij afwezigheid van zwaarlijvigheid kan men denken aan craniofaciale afwijkingen, zoals een abnormale vorm van de kaak. Een grote halsomtrek wordt ook gezien als een belangrijke predisponerende factor. Neustussenschotscheefstand en 1

Body Mass Index (BMI): een index waarmee het over- of ondergewicht van individuele mensen kan worden bepaald. Deze wordt als volgt berekend: lichaamsgewicht in kg / lengte in meter ². Bij mensen met een normaal lichaamsgewicht ligt de BMI tussen 18 en 25.

5

macroglossie (reuzengroei van de tong) komt ook voor. Bij veel OSAS-patiënten lijkt er ook een storing van de centrale regulatie van de ademhaling zelf te bestaan (de Groen & Cluydts, 2001). Vergrote neus- en keelamandelen zijn bij kinderen een veelvoorkomende oorzaak van de apneus (ICSD, 1990). Tot slot dient de slaaphouding en het gebruik van alcohol en sedativa te worden genoemd (de Groen & Cluydts, 2001). Door te slapen in de rugligging kunnen de symptomen verergeren: de hypofarynx (het onderste gedeelte van de farynx) kan dan nauwer worden door het omlaag zakken van de tong. Het gebruik van sedativa of het nemen van een ‘slaapmutsje’ kan leiden tot verslapping van de spieren rond de hogere luchtwegen en een verminderde werking van de ademhalingsregulatie. 2.4 Diagnostiek en differentiaal diagnostiek De diagnostische criteria voor OSAS volgens de ICSD (1990) zijn: A. Klachten van excessieve slaperigheid of insomnia. De patiënt hoeft zich niet altijd bewust te zijn van de klachten die door anderen wel worden waargenomen. B. Frequent voorkomende episodes van ademhalingsobstructie tijdens de slaap. C. Een of meer van de volgende kenmerken: 1. luidruchtig snurken 2. hoofdpijn bij het ontwaken 3. een droge mond bij het ontwaken 4. ‘chest retraction’ tijdens de slaap bij jonge kinderen D. Polysomnografische monitoren laat zien: 1. meer dan vijf obstructieve apneus die langer duren dan 10 seconden per uur slaap, en één of meer van de volgende kenmerken: 2. meerdere ontwaakreacties als gevolg van de apneus 3. bradytachycardia (vertraging en versnelling van de hartslag) 4. een Meervoudige Slaap Latentie Test (MSLT)2 met gemiddelde slaaplatentie van minder dan 10 minuten E. Het kan samengaan met andere medische aandoeningen, zoals bijvoorbeeld vergrootte amandelen F. Andere slaapstoornissen kunnen ook aanwezig zijn, zoals bijvoorbeeld periodic limb movement disorder of narcolepsie. De ademhalingsstoornis wordt gekwantificeerd met behulp van de apneu en/of hypopneu index (respecievelijk AI en AHI): het totale aantal apneus en hypopneus langer dan 10 seconden per uur slaap. De literatuur is niet eenduidig over bij welke AI of AHI men mag spreken van OSAS. Ward Flemons (2002) spreekt van een AHI van 5 of meer, gepaard gaande met excessieve slaperigheid overdag, terwijl de Groen & Cluydts (2001) een AI > 10 of een AHI > 15 noemen als geaccepteerd criterium voor OSAS. In deze scriptie wordt uitgegaan van de criteria genoemd door van Bemmel et al. Polysomnografie (slaapregistratie) is de standaardmethode voor het stellen van de diagnose. De patiënt wordt dan gedurende één of meerdere nachten in een slaaplaboratorium geobserveerd. Volgens de ICSD (1990) moet er een electroencephalographie (EEG), electro-oculographie (EOG) en een electromyographie 2

De meervoudige slaaplatentie test (multiple sleep latency test) is een polysomnografisch onderzoek waarbij de onderzochte een aantal keren overdag de gelegenheid krijgt om even te slapen (meestal 20 minuten). Hiermee kan de slaaptendentie worden gemeten. Voor een subjectieve meting van de slaperigheid overdag kan de Epworth Sleepiness Scale worden gebruikt.

6

(EMG) worden geregistreerd. Daarnaast dient de luchtstroom, hartritme, borst- en buikbewegingen en zuurstofsaturatie te worden gemeten. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat de ernst van het syndroom niet alleen te baseren is op de kenmerken van de polysomnografie. Sommige patiënten met bijvoorbeeld een hoge AI of AHI ervaren minder klachten dan patiënten met een lagere AI of AHI.

Figuur 2: Fragment van een polysomnografie van een OSAS patiënt. De figuur toont een serie opeenvolgende apneus. Ze worden gekenmerkt door het wegvallen van de ademhaling (in de curve weergegeven met de donkerblauwe lijn CPAP/flow). In dit geval gaat dit gepaard met verminderde borst- en buikbewegingen (weergegeven met respectievelijk de blauwe lijn Thorax en de paarse lijn Abdom). Het snurkgeluid is bovenaan weergegeven in de oranje lijn Snoring. Onderaan is te zien dat aan het eind van de curve de zuurstofsaturatie enigszins daalt (roze lijn, SaO2).

Voor het stellen van een betrouwbare diagnose moeten niet alleen de klachten van de patiënt maar ook van zijn of haar bedpartner worden geïnventariseerd. Dit is noodzakelijk omdat sommige patiënten zich helemaal niet bewust zijn van de nachtelijke symptomen, de bedpartner daarentegen wel. Met behulp van gestandaardiseerde vragenlijsten kan de slaperigheid overdag worden geobjectiveerd. De meest gebruikte lijst is de Epworth Sleepiness Scale (Johns, 1991). Daarnaast kan een fysisch-diagnostisch onderzoek worden afgenomen, waarbij onder anderen gelet moet worden op de BMI, halsomtrek, anatomische afwijkingen van het gelaat en de borstkas, cardiovasculaire status en respiratiore status. Aangezien de voornaamste klacht de excessieve slaperigheid overdag is, dient OSAS te worden gedifferentieerd van andere oorzaken van slaperigheid. De belangrijkste differentiële diagnoses zijn dan ook narcolepsie, idiopatische hypersomnia, periodic limb movement disorder, een stoornis van de circadiane ritmiek of gewoon snurken (ISCD, 1990, Ward Flemmons, 2002 en de Groen & Cluydts, 2001). 2.5 Behandeling Osas heeft de volgende behandelingsmogelijkheden: Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), chirurgische maatregelen, intra-orale prothesen en tracheotomie. CPAP is de meest gebruikte en voor de hand liggende behandeling. Dit zal in het volgende hoofdstuk worden besproken. 7

Ongeacht de behandeling waar uiteindelijk voor wordt gekozen, er wordt altijd begonnen met een aantal eenvoudige maatregelen. Hierbij kan men denken aan het verbeteren van de slaaphygiëne (bijvoorbeeld door op regelmatige tijdstippen naar bed te gaan en het kiezen van een passend matras), het vermijden van slapen in rugligging, het volgen van een dieet en een revisie met betrekking tot het gebruik van alcohol, tabak en sedativa (de Groen & Cluydts, 2001). Soms hebben één of meerdere van deze simpele maatregelen al een dusdanig positief effect, dat andere veelal duurdere en meer ingrijpende behandelingsmogelijkheden niet meer nodig zijn. 2.5.1 Chirurgische maatregelen Over het algemeen wordt uitsluitend overgegaan op een chirurgische ingreep als een behandeling met CPAP niet aanslaat of niet is geïndiceerd (bijvoorbeeld bij excessief snurken zonder dat er sprake is van OSAS). In dergelijke gevallen zijn een aantal farynx-verruimende ingrepen te overwegen (bijvoorbeeld Uvulo Palato Pharyngo Plastiek of een laserbehandeling). Nadeel van deze behandelmethode is de niet geringe kans op vervelende complicaties. De patiënt kan bijvoorbeeld last krijgen van postoperatieve pijn en bloedingen en de stem kan een nasale klank krijgen (Ward Flemons). Daarnaast is de effectiviteit van deze behandelmethode slechts matig en kan, wanneer de behandeling niet leidt tot een vermindering van de OSAS symptomen, vaak niet meer worden overgegaan op CPAP (het tot inzakken neigende gedeelte van de farynx wat normaalgesproken door CPAP open wordt gehouden is na een UPPP immers weggehaald). Bij andere chirurgische ingrepen kan men denken aan kaakchirurgie (bij aangetoonde craniofaciale afwijkingen) of gedeeltelijke uitsnijding van de tong (Ward Flemons, 2002 en de Groen & Cluydts, 2001). 2.5.2 Intra-orale prothesen Een intra-orale prothese bestaat uit een vaak op maat gemaakt mondstuk die om de tanden kan worden geplaatst en welke de luchtdoorgang vergroot. Ook hiervan is de effectiviteit gering. Deze behandelmethode lijkt echter wel een redelijk alternatief te kunnen zijn voor patiënten met een milde vorm van OSAS of met ongecompliceerd snurken. 2.5.3 Tracheotomie Bij een tracheotomie wordt er een snede gemaakt in de luchtpijp. Op deze manier komt de luchtstroom niet meer langs de tot inzakken neigende farynx en verdwijnen de symptomen. Deze behandeling is echter nogal ingrijpend en is alleen aangewezen bij levensbedreigende OSAS in combinatie met cardiale en/of pulmonale complicaties (de Groen & Cluydts, 2001).

3. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) 3.1 Beschrijving Bij Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) wordt via een masker een luchtstroom van continue positieve druk toegediend. Door de luchtdrukverhoging in de farynx heeft deze minder de neiging om in te zakken, met als gevolg dat de apneus en hypopneus sterk verminderen dan wel helemaal verdwijnen. De slaap wordt hierdoor genormaliseerd: de patiënt wordt niet meer om de zoveel tijd wakker als gevolg van de apneus en kan rustig doorslapen. Ook het snurken verdwijnt.

8

Nadeel van deze behandelmethode is echter dat het uitsluitend symptoombestrijdend werkt. Zodra de behandeling wordt gestaakt, komen de klachten direct terug. Als de behandeling aanslaat zitten veel patiënten dus voor een lange periode aan het apparaat vast. Voordat met de behandeling kan worden begonnen moet eerst de benodigde druk worden vastgesteld: het titreren van het CPAP-apparaat. De benodigde druk varieert namelijk per patiënt. Hiervoor verblijft de patiënt één of meerdere nachten in een slaaplaboratorium. Daar wordt gekeken bij welke positieve druk het therapeutische effect het grootst is (de apneus het sterkst in aantal afnemen). Deze waarde wordt geprogrammeerd in het CPAP-apparaat en het kan met de patiënt mee naar huis voor nachtelijks gebruik. In de Verenigde Staten wordt veel gebruik gemaakt van de zogenaamde ‘split-night’ methode. Zowel de diagnostiek als het titreren van het CPAP-apparaat gebeurt dan in één nacht. Tijdens het eerste gedeelte van de nacht wordt er polysomnografisch onderzoek verricht om de aanwezigheid dan wel de ernst van de OSAS vast te stellen. Het tweede gedeelte van de nacht wordt gebruikt om het CPAP-apparaat te titreren. In Europa is dit minder gebruikelijk en wordt vaak gekozen voor meerdere nachten in een slaaplaboratorium. Vaak wordt aangeraden het apparaat gedurende de hele nacht te gebruiken en eventueel ook tijdens dutjes overdag. Inmiddels is duidelijk dat dit voor veel gebruikers niet haalbaar is. Volgens Orth et al. (2006) maakt 70% van de patiënten minstens 4 uur gebruik van het apparaat tijdens 70% van de nachten. De algemene norm voor een effectieve behandeling met CPAP, is een gebruik van minstens vier uur per nacht. Het is gebleken dat veel patiënten hun nachtelijke CPAP-gebruik met minstens een uur overschatten (Rauscher, Formanek, Popp & Zwick, 1993). Om een betrouwbaar beeld te krijgen van de nachtelijke gebruiksduur, kan er een urenteller in het apparaat worden geplaatst. 3.2 Verschillende soorten CPAP In 1981 werd de behandeling met CPAP geïntroduceerd. Destijds was er slechts één type apparaat beschikbaar. Inmiddels zijn er meerdere types op de markt, onder andere ontwikkeld om een aantal specifieke bijwerkingen van de behandeling tegen te gaan (zie de volgende paragraaf). 3.2.1 Autotitrating-PAP (APAP) In tegenstelling tot de conventionele CPAP, is bij APAP de positieve luchtdruk niet constant; deze apparaten passen automatisch de benodigde positieve luchtdruk aan. De optimale toegediende luchtdruk lijkt namelijk enigszins afhankelijk te zijn van de slaaphouding en het slaapstadium en varieert dus gedurende de nacht (Oksenberg, Silverberg, Arons & Radwan, 1999). Op basis van een algoritme met behulp van continue meting van de luchtstroom en de luchtwegweerstand, wordt de positieve luchtdruk aangepast aan de momentane behoefte. Hierdoor blijft de gemiddeld gebruikte luchtdruk zo laag mogelijk. Het is namelijk gebleken dat hoge CPAPwaarden minder goed worden getolereerd dan lage CPAP-waarden. Groot voordeel van dit apparaat is dat het niet van te voren getitreerd hoeft te worden, het kan dus direct mee naar huis. De literatuur is niet eenduidig in hoeverre APAP effectiever is dan CPAP, wat betreft het verminderen van de symptomen, respiratoire parameters en het slaapprofiel. Beide apparaten lijken even effectief. Veel gebruikers lijken echter de voorkeur te geven aan het gebruik van APAP (Marrone et al., 2004 en Gay, Weaver, Laube & Iber, 2006). Daarnaast vond Hukins (2004) dat er bij het gebruik van APAP

9

significant minder bijwerkingen optraden dan bij CPAP, met name als gevolg van het masker. Uit dit onderzoek bleek ook dat vooral bij patiënten die last hadden van bijwerkingen bij het gebruik van CPAP, APAP effectiever was dan het conventionele CPAP. Patiënten bij wie een vrij lage CPAP waarde (bijvoorbeeld 4 cm H2O) voldoende is om alle apneus/hypopneus te onderdrukken, lijken weinig baat te hebben bij een behandeling met APAP (Teschler & Berthon-Jones, 1998). Tot slot, patiënten met slaapstadium- en/of slaaphouding afhankelijke OSAS lijken meer baat te hebben bij gebruik van APAP (Sériès & Marc, 2001). Bij gebruik van APAP hadden dergelijke patiënten na 3 weken gebruik een hogere therapietrouw dan wanneer er gebruik werd gemaakt van de conventionele CPAP. 3.2.2 Bilevel-PAP De positieve luchtdruk wordt door dit apparaat verlaagd zodra de gebruiker uitademt en weer verhoogd bij het inademen. De luchtdrukverhoging in de farynx werkt namelijk alleen dan therapeutisch, tijdens de uitademing is deze eigenlijk niet nodig. Sterker nog, het kost de slaper meer moeite om uit te ademen wanneer het apparaat ook dan een positieve luchtdruk toedient. Dit kan voor de gebruiker een reden zijn om met de behandeling te staken. Nadeel van dit apparaat is dat het veel duurder is dan het conventionele CPAP- en zelfs het hierboven besproken APAP apparaat. Gay et al. (2006) en Haniffa et al. (2007) hebben in hun artikelen een overzicht gegeven van het verrichte onderzoek naar Bilevel-PAP. Opvallend was dat er over dit type CPAP weinig onderzoek is verricht. Beide auteurs vonden geen bewijs dat Bilevel-PAP effectiever is in de behandeling van OSAS dan de conventionele CPAP. Desalnietemin lijkt dit apparaat de aangewezen oplossing voor patiënten bij wie de voornaamste klacht, na gebruik van de conventionele CPAP, moeite met uitademen is. 3.2.3 pressure relieve CPAP (PR-CPAP) Net als bij Bilevel-PAP wordt bij dit apparaat de positieve luchtdruk verlaagd zodra de gebruiker uitademt en weer verhoogd bij het inademen. Het verschil tussen beide apparaten zit in de toegediende positieve luchtdruk tijdens de uitademing. Bij PRPAP is de mate van luchtdrukvermindering afhankelijk is van de uitgeademde luchtstroom; tijdens de uitademing kan de toegediende positieve druk worden aangepast aan de momentane behoefte. Halverwege de uitademing is de toegediende druk het laagst. Tegen het eind van de uitademing, wanneer de farynx het meest geneigd is om in te zakken, neemt de druk weer toe. Tijdens het begin van de inademing wordt de positieve luchtdruk weer aangepast. Dit in tegenstelling tot Bilevel-PAP waar de in- en uitademingdruk vaste waarden zijn. Er is nog weinig onderzoek verricht naar dit type CPAP, aangezien het een vrij recente ontwikkeling is. In de onderzoeken van Nilius, Happel, Domanski & Ruhle (2006) en Aloia, Stanchina, Arnedt, Malhotra & Millman (2005) is PR-CPAP vergeleken met CPAP wat betreft effectiviteit in het verminderen van de slaperigheid overdag. PR-CPAP bleek niet effectiever te zijn dan CPAP, Aloia et al. vonden echter wel dat gebruikers van PR-PAP er meer vertrouwen in hadden het apparaat te zullen blijven gebruiken dan de gebruikers van CPAP. 3.3 Bijwerkingen Bijwerkingen van therapie met CPAP komt bij meer dan 50% van de gebruikers voor (Gay et al., 2006). Deze kunnen worden veroorzaakt door het apparaat zelf, het masker en de positieve luchtdruk.

10

Aangezien het apparaat niet volledig geruisloos is, kunnen gebruikers moeite hebben met het inslapen. Zo niet de gebruiker zelf, dan wel de bedpartner. Aangezien deze de hele nacht naast iemand ligt die aan een apparaat vast zit, kan dit ook ten koste gaan van de intimiteit. Alhoewel sinds de eerste versie begin jaren tachtig de CPAPapparaten veel kleiner, stiller en gebruiksvriendelijker zijn geworden (er bestaan inmiddels zelfs versies voor op reis), het blijft een hele onderneming iedere nacht. Volgens de meta-analyse van Orth et al. (2006) komen problemen als gevolg van het masker bij 24 tot 66% van de gebruikers voor. Het masker kan lekken, huidirritaties of tranende ogen veroorzaken (de Groen & Cluydts, 2001 en Gay et al., 2006). Sommige gebruikers kunnen zelfs last krijgen van claustrofobie. De patiënt zit immers een aantal uur met een masker die een groot gedeelte van het gezicht bedekt aan een apparaat vast, welke ook nog eens de bewegingsvrijheid beperkt. De continue luchtdruk kan hoofd- en oorpijn veroorzaken en het kan een belemmering betekenen bij het uitademen. Dit laatste kan worden verholpen door een Bilevel-PAP apparaat te gebruiken in plaats van het conventionele apparaat. Dit apparaat verlaagt immers de luchtdruk bij de uitademing. Daarnaast klagen veel gebruikers over uitgedroogd of soms zelfs ontstoken neusslijmvlies (de Groen & Cluydts, 2001 en Gay et al., 2006). Dit komt bij 30 tot 70% van de gebruikers voor (Orth et al., 2006). Ook dit probleem is inmiddels te verhelpen en wel met behulp van een verwarmde luchtbevochtiger. Naarmate de toegediende luchtdruk toeneemt, ervaren veel gebruikers vaak ook meer bijwerkingen (Gay et al., 2006). 3.4 Resultaten van de behandeling De voornaamste doelstelling van de behandeling met CPAP is het verminderen van de nachtelijke ademhalingsproblemen. Dit zou dan weer moeten leiden tot een lagere AHI en/of AI. Inmiddels is dit door meerdere onderzoeken bevestigd (Gay et al., 2006 en Lindberg et al., 2006). Ook neemt de nachtelijke zuurstofsaturatie van het bloed toe: de zuurstofsaturatiedalingen verminderen (Gay et al., 2006, Lindberg, Berne, Elmasry, Hedner & Janson, 2006] Somers et al., 1995, Marcus et al., 2006). Het is te verwachten dat als gevolg hiervan ook de aan OSAS gerelateerde cardiovasculaire problemen verminderen. In een onderzoek van Chin et al. (2006) werd gekeken in hoeverre CPAP de bloeddruk van OSAS-patiënten kon verbeteren. Dit bleek inderdaad het geval: bij hypertensieve OSAS-patiënten die het apparaat minstens 2 jaar hadden gebruikt en minimaal 3 uur per nacht aan hadden staan, was de diastolische bloeddruk (de onderdruk, wordt gemeten wanneer het hart zich ontspant en geeft de laagste druk aan waaraan de slagaderen worden blootgesteld tussen de hartslagen) significant lager dan voor de CPAP-behandeling. Ook Somers et al. vonden een verlaagde nachtelijke bloeddruk als gevolg van de CPAP-therapie, evenals een verminderde sympatische activiteit tijdens de slaap. Een behandeling met CPAP lijkt de kans op overlijden als gevolg van cardiovasculaire complicaties te verkleinen (Doherty, Kiely, Swan & McNicholas, 2005). Uit de meta-analyse van Gay et al. (2006) bleek dat in veel onderzoeken de subjectieve slaperigheid overdag (gemeten met de ESS) afneemt na behandeling met CPAP. Deze slaperigheid overdag is een belangrijke oorzaak van een verminderde levenskwaliteit waar, zoals eerder is genoemd, bij veel OSAS-patiënten sprake van is. In een aantal onderzoeken is gekeken of een CPAP-therapie hier verandering in kan brengen. In deze onderzoeken is de levenskwaliteit met behulp van twee vragenlijsten geoperationaliseerd: Short Form of Medical Outcome Survey

11

(SF-36)3 en de Functional Outcomes of Sleepiness Questionaire (FOSQ)4. Al na drie weken tot drie maanden CPAP therapie verbetert de levenskwaliteit tot op het niveau van de normale populatie (Lindberg et al., 2005 en Lloberes et al., 2004). Tot slot is het interessant om de effectiviteit van CPAP als behandelmethode van OSAS te vergelijken met die van andere behandelmethodes. Uit de meta-analyse van Gay et al. (2006) blijkt dat CPAP op een aantal terreinen effectiever is dan positionele therapie (veranderen van de slaaphouding), conservatieve maatregelen (bijvoorbeeld gewichtsverlies of het verbeteren van de slaaphygiëne) en placebo. CPAP blijkt de beste behandelmethode te zijn als het gaat om de vermindering van de AHI en/of AI. Daarnaast lijkt CPAP, wanneer vergeleken met placebo, het slaapstadium 3 en 4 (de diepe slaap) te verbeteren en de EEG arousals te verminderen. Het is de onderzoekers echter niet helemaal duidelijk of CPAP er beter dan andere behandelmethodes in slaagt de algehele slaaparchitectuur (dus niet alleen de diepe slaap maar ook slaapstadium 1, 2 en de REM-slaap en het slaappatroon) te verbeteren en slaapfragmentatie te verminderen. Het zelfde geldt voor de slaaptendentie (gemeten met de MSLT) en de levenskwaliteit. Hierbij dient te worden opgemerkt dat de onderzoekers vrij kritisch waren wat betreft de selectiecriteria voor de onderzoeken in hun meta-analyse. Alhoewel Gay et al. meerdere soorten onderzoeken hebben meegenomen in hun meta-analyse, hechtten de onderzoekers de meeste waarde aan gerandomiseerde studies met een lage alpha en beta foutkans. Dergelijke onderzoeken telden in hun analyses dan ook het zwaarst mee. Wanneer de onderzoekers de overige voor hen minder betrouwbare onderzoeken zwaarder mee hadden laten tellen in hun vergelijkingen, hadden ze wellicht andere en misschien ook wel meer conclusies kunnen trekken.

4. Therapietrouw van CPAP 4.1 Meting van therapietrouw CPAP is een behandelmethode waarvan het slagen van de behandeling in grote mate afhankelijk is van het doorzettingsvermogen van de patiënt om met de behandeling door te gaan. Het succes van de behandeling valt of staat dan ook met de therapietrouw. Wanneer het effect van de behandeling (bijvoorbeeld vermindering van de slaperigheid overdag en cardiovasculair risico) niet kan opwegen tegen de zwaarte van de behandeling (het slapen met een masker iedere nacht en de eventuele bijwerkingen), wordt het apparaat niet meer gebruikt. Het is dan ook niet verrassend dat er inmiddels veel onderzoek is gedaan naar de therapietrouw van CPAP. Er worden in de literatuur drie manieren genoemd om de therapietrouw van CPAP na te gaan (Collard, Pieters, Aubert, Delguste & Rodenstein, 1997): 1. Subjectieve meting van therapietrouw. Dit wordt nagegaan met behulp van rapportages van de gebruiker zelf. Dit bleek al snel onbetrouwbaar, veel patiënten overschatten immers hun nachtelijke CPAP-gebruik. 3

De Short Form of Medical Outcome Survey (SF-36) is een door de patiënt zelf in te vullen vragenlijst met 8 subschalen, die de op de gezondheidsstatus gebaseerde levenskwaliteit meet (Ware & Sherbourne, 1992, aangehaald in Lindberg et al., 2005). Deze vragenlijst heeft vragen over onder anderen: sociaal functioneren, vitaliteit, lichamelijke en psychische gezondheid. 4 De Functional Outcomes of Sleepiness Questionaire (FOSQ) is een levenskwaliteit vragenlijst ontworpen om de impact te meten, die de slaperigheid overdag heeft op het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten (Weaver et al., 1997, aangehaald in Massie & Hart, 2003).

12

2. Objectieve meting van therapietrouw. Met behulp van een urenteller in het apparaat kan worden gemeten hoe lang het apparaat per nacht aan staat. Het zou echter kunnen dat het aantal gebruiksuren van het apparaat geen juiste afspiegeling is van het aantal uur dat er daadwerkelijk voldoende positieve luchtdruk is toegediend. Met andere woorden: soms wordt er een dusdanige luchtdruk toegediend, dat er geen therapeutisch effect optreedt. Een masker wat niet goed vastzit, waardoor er lucht ‘lekt’, kan hier de oorzaak van zijn. 3. Effectieve meting van therapietrouw. Dit kan worden nagegaan met behulp van een microprocessor in het apparaat die zowel registreert hoe lang het apparaat wordt gebruikt, als het aantal uur dat er een effectieve luchtdruk wordt toegediend. De optimale luchtdruk is namelijk tijdens het titreren van het apparaat (zie hoofdstuk 3.1) al vastgesteld. De luchtdruk wordt als effectief beschouwd wanneer deze 1 tot 2 cm H²O boven of onder deze vastgestelde waarde ligt. Hiermee wordt het hierboven beschreven probleem opgelost. De derde methode lijkt het meest betrouwbaar. Collard et al. (1997) vonden echter een sterke correlatie (90 tot 95%) tussen het aantal uur dat het apparaat aanstaat en dat deze een effectieve luchtdruk toedient. Ook Pépin et al. (1999) vonden in hun onderzoek dat metingen van de objectieve en effectieve therapietrouw nagenoeg overeen kwamen. Voor een betrouwbare meting van de therapietrouw kan dus net zo goed de urenteller worden gebruikt. 4.2 Therapietrouw op de korte en de lange termijn De literatuur is niet eenduidig over het gemiddelde percentage afvallers van de CPAP behandeling. Volgens Collard et al. (1997) blijft 90% van de patiënten die ooit met de behandeling zijn begonnen ook op lange termijn het apparaat gebruiken, met een gemiddelde gebruiksduur van 5 tot 6,5 uur per nacht. Ook Krieger, Kurtz, Petiau, Sforza & Trautmann (1996) vonden een hoge therapietrouw op de lange termijn: na 7 jaar was 85% van de patiënten die met de therapie waren begonnen, nog steeds met de behandeling bezig. Zij vonden een nachtelijke gebruiksduur van gemiddeld 5,7 uur. Dit in tegenstelling tot de meeste andere onderzoeken, waarvan de resultaten iets minder optimistisch waren. Pépin et al. (1999) vonden dat na 3 maanden nog ongeveer 80% van de gebruikers het apparaat in gebruik had, en gemiddeld 4 uur of meer per nacht aan hadden staan. Uit het onderzoek van Lloberes et al. (2004) bleek dat na 1 jaar nog 76% van de gebruikers nog steeds met de behandeling bezig waren en minstens 4 uur per nacht gebruikten. Na 5 jaar was dit nog 68% (Mc Ardle et al., 1999). Deze onderzoekers vonden een gemiddelde gebruiksduur van 5,7 uur per nacht. Opvallend is dat de meer recente onderzoeken naar CPAP therapietrouw over het algemeen lagere percentages vinden. Het zou kunnen dat in de eerdere onderzoeken de therapietrouw subjectief werd gemeten, dus met de over het algemeen minder betrouwbare zelfrapportages van de gebruiker. Daarnaast is het mogelijk dat in deze onderzoeken alle patiënten die CPAP bleven gebruiken als therapietrouw werden beschouwd, ongeacht het aantal uur dat het apparaat daadwerkelijk aan staat. In het onderzoek van Krieger et al. (1996) bijvoorbeeld werd de behandeling pas definitief afgebroken zodra iemand CPAP minder dan 1 uur per nacht gebruikte. Dus bij een gebruiksduur van meer dan 1 uur per nacht werd iemand al als therapietrouw beschouwd, en dat terwijl 1 tot 3 uur CPAP-gebruik hoogstwaarschijnlijk te weinig is voor een optimaal therapeutisch effect. Hierdoor zou het percentage therapietrouwe gebruikers onterecht hoger uitgevallen kunnen zijn.

13

Inmiddels is gebleken dat wanneer iemand stopt met de CPAP-therapie, dit meestal binnen de eerste paar maanden van de behandeling is (Collard et al., 1997, Pépin et al., 1999). Wanneer iemand in deze beginperiode het apparaat frequent blijft gebruiken, is de kans groot dat de behandeling ook op de lange termijn zal slagen. Het is echter geen volledige garantie: Krieger et al. (1996) vonden dat zelfs na 3 jaar succesvol gebruik, een klein aantal patiënten de behandeling alsnog voor gezien hielden. Bij de lange termijn gebruikers lijkt de gebruiksduur per nacht toe te nemen (Sucena, Liistro, Aubert, Rodenstein & Pieters, 2006). Met andere woorden: wanneer iemand CPAP al jaren gebruikt, staat het apparaat gemiddeld langer aan dan in het begin van de behandeling. De onderzoekers vonden dat de nachtelijke gebruiksduur tot 2 jaar ongeveer constant blijft. Na drie jaar neemt deze met gemiddeld 8 minuten per jaar toe. Dit gegeven lijkt overeen te komen met de bevindingen in de hierboven besproken onderzoeken: was de nachtelijke gebruiksduur na 1 jaar nog minstens 4 uur per nacht (Lloberes et al., 2004), na 5 jaar is dit al 5,7 uur per nacht (Mc Ardle et al., 1999). Een toename van 8 minuten per jaar lijkt aanvankelijk erg weinig, maar als je bedenkt dat veel gebruikers vaak vele jaren aan het apparaat vastzitten, kan het gebruik op de lange termijn flink toenemen. Het is niet duidelijk wat de verklaring is voor deze toename. Sucena et al. hebben gekeken of dit te maken zou kunnen hebben met een toename van het aantal uren slaap per nacht, een verandering van de gezinssituatie (bijvoorbeeld een echtscheiding: geen bedpartner meer die last heeft van het apparaat) of een verandering van het apparaat zelf dan wel het masker. Dit bleek allemaal niet het geval. Het zou nog kunnen dat gebruikers na een aantal jaar simpelweg gewend raken aan het apparaat, en het dan onbewust langer gebruiken per nacht. Tot slot is het interessant om te vermelden dat de therapietrouw in Noord-Amerika en Australië lager is dan in Europa (Collard et al., 1997). Dit heeft waarschijnlijk te maken met de manier waarop de behandeling wordt voorgeschreven en de follow-up procedure. In Noord-Amerika bijvoorbeeld verblijft een patiënt gemiddeld minder lang in een slaaplaboratorium dan in Europa (zie paragraaf 3.1 over de ‘split-night’ methode). Het zou kunnen dat de duur van het verblijf in het slaaplaboratorium van invloed is op de therapietrouw. Dit zal later in dit hoofdstuk verder worden besproken. 4.3 Verschillen tussen therapietrouwe en therapieontrouwe gebruikers In een aantal onderzoeken naar therapietrouw is gekeken naar factoren die mogelijk geassocieerd zouden kunnen zijn met een hogere therapietrouw. Met andere woorden: er is naderhand gekeken of de groep lange termijn gebruikers op bepaalde variabelen verschilden ten opzichte van de groep die halverwege de behandeling afhaakten. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen factoren die binnen de patiënt zelf liggen (zoals bijvoorbeeld de BMI en AHI bij aanvang van de behandeling) of omgevingsfactoren en die beïnvloed kunnen worden (zoals bijvoorbeeld de behandelend arts of de toegediende luchtdruk). Dergelijke factoren zullen in de volgende twee paragrafen afzonderlijk worden besproken. 4.3.1 Interne factoren Uit meerdere onderzoeken bleek dat de lange termijn gebruikers een hogere baseline AHI en BMI hadden (Krieger et al., 1996, Popescu, Latham, Allgar, & Elliott, 2001, Mc Ardle et al., 1999). Daarnaast is gebleken dat de mate van slaperigheid overdag een rol speelt bij het al dan niet voortzetten van de behandeling: hogere scores op de ESS zijn geassocieerd met een hogere therapietrouw (Mc Ardle et al.,

14

1999 en Weaver, 2006). Ook een hogere slaaptendentie, gemeten met de MSLT, levert een positieve bijdrage aan de therapietrouw (Krieger et al., 1996). De literatuur is niet eenduidig over de rol van geslacht op de therapietrouw van CPAP. Het lijkt er op dat mannen therapietrouwer zijn dan vrouwen (Popescu et al. en Mc Ardle et al.), maar om hier zekerheid over te krijgen dient er meer onderzoek te worden verricht. Ook over de rol van leeftijd op de therapietrouw heerst onduidelijkheid. Volgens Orth et al. neemt de therapietrouw toe naarmate de gebruiker ouders is, terwijl Mc Ardle et al. in hun onderzoek juist het omgekeerde constateerden. Uit het onderzoek van Krieger et al. bleek weer dat leeftijd helemaal niet van invloed was. Het onderzoek van Popescu et al. (2001), waarin de OSAS-patiënten het CPAP apparaat voor een proefperiode van 2 weken konden proberen om te zien of ze met de behandeling verder wilden gaan, is al eerder genoemd. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat ook de volgende factoren geassocieerd zijn met een hogere therapietrouw: een grotere vermindering van de AHI en een lagere ESS na de proefperiode en een grotere daling van de ESS aan het eind van de proefperiode vergeleken met baseline. Tot slot is het onderzoek van Hoy, Vennelle, Kingshott, Engleman & Douglas (1999) interessant om te noemen. Uit dit onderzoek bleek dat patiënten die zelf het initiatief hadden genomen tot behandeling van OSAS het apparaat vaker gebruikten, dan patiënten bij wie de partner het initiatief had genomen. Met andere woorden, wanneer de patiënt het zelf nodig acht om hulp te zoeken, resulteert dit in een betere therapietrouw dan wanneer de partner het initiatief heeft genomen. De onderzoekers hebben helaas niet gekeken of deze 2 groepen patiënten ook van elkaar verschilden wat betreft de baseline OSAS symptomen. Het zou goed kunnen dat patiënten die meer last hebben van de symptomen sneller bereid zijn om hulp te zoeken, vervolgens serieuzer met de behandeling bezig zijn en het apparaat ook vaker gebruiken. 4.3.2 Externe factoren Er is onderzoek gedaan naar de invloed van de toegediende luchtdruk tijdens de beginfase van de behandeling op het lange termijn gebruik. Volgens Gay et al. (2006) is dit niet van invloed op de therapietrouw. Ook Krieger et al. (1996) stellen dat een hogere toegediende luchtdruk niet geassocieerd is met verminderd CPAPgebruik of met het staken van de behandeling. Dit is een interessant gegeven want men zou kunnen denken dat dit juist wel van invloed zou zijn op het al dan niet voorzetten van de behandeling. Een hogere druk leidt immers vaker tot bijwerkingen dan een lagere druk. Deze bijwerkingen kunnen weer een reden zijn om de behandeling te beëindigen. Krieger et al. leidden hieruit af dat de met CPAP geassocieerde ongemakken (zie paragraaf 3.3), die kunnen toenemen bij een verhoging van de luchtdruk, dus niet altijd de directe oorzaak hoeven zijn van een lage therapietrouw. Scharf, DeMore, Landau & Smale (2004) hebben onderzocht of het type arts die een behandeling met CPAP voorschrijft van invloed is op de therapietrouw. De onderzoekers verwachtten dat, wanneer OSAS-patiënten worden behandeld door een slaapspecialist, beter op de hoogte zijn van hun aandoening en het gebruik van CPAP dan wanneer ze worden behandeld door een algemene arts. Hierdoor, zo verwachtten de onderzoekers, zou bij deze groep de therapietrouw ook hoger zijn. Uit het onderzoek bleek dat de groep patiënten behandeld door een slaapspecialist inderdaad meer kennis van OSAS en CPAP hadden. Dit uitte zich echter niet in een hogere therapietrouw: de twee groepen patiënten verschilden niet van elkaar wat

15

betreft het lange termijn gebruik. Het type behandelend arts is dus niet van invloed op de therapietrouw. Eerder in dit hoofdstuk is de mogelijke rol van de ervaring in een slaaplaboratorium op de therapietrouw al genoemd. Dit is onderzocht door Means, Edinger & Husain (2004). De proefpersonen in dit onderzoek zijn in twee groepen verdeeld. Beide groepen verbleven een nacht in een slaaplaboratorium waar de hun slaap werd geregistreerd. Ook de informatievoorziening voor aanvang van de behandeling en de follow-up was gelijk. Het enige verschil was dat bij de eerste groep in diezelfde nacht volgens de split-night methode het CPAP-apparaat getitreerd werd. Deze patiënten kregen dus hulp bij de eerste kennismaking met CPAP en eventueel de gelegenheid om de slaapspecialist hier vragen over te stellen. Bij de andere helft patiënten kon in verband met een tekort aan slaapspecialisten, uitsluitend de slaap worden geregistreerd met behulp van een ambulant screener systeem5. Deze patiënten kregen een aantal weken later een Auto-CPAP apparaat thuisgestuurd, welke ze gelijk konden gebruiken (Auto-CPAP apparaten hoeven immers niet van te voren getitreerd te worden) zonder de eventuele hulp van een slaapspecialist. Uit de resultaten kwam naar voren dat de eerste groep patiënten het apparaat significant langer per nacht gebruikten (5 uur vs 3.9 uur), en daarnaast ook nog eens vaker gebruikten (76,5% vs 64,2% van de nachten). De onderzoekers stelden dat de kennismaking met CPAP in een slaaplaboratorium en de technische en educatieve ondersteuning die de slaapspecialisten de patiënten aldaar kunnen bieden, van belang is bij het verdere verloop van de behandeling. Dit impliceert ook dat het gebruik van Auto-CPAP nadelige gevolgen kan hebben voor de therapietrouw. Bij patiënten die dit apparaat gebruiken hoeft het apparaat immers niet getitreerd te worden en slaan ze dus een observatiefase over. Het verblijf in een slaaplaboratorium is dus niet alleen voor het titreren, maar het heeft ook nog een educatieve en ondersteunende functie. De positieve invloed van laboratoriumervaring op de therapietrouw verklaart ook waarom in het onderzoek van Scharf et al. (2004) geen verschil in therapietrouw is gevonden tussen de groep patiënten behandeld door een slaapspecialist en de groep behandeld door een algemene arts. Beide patiëntengroepen hebben namelijk een aantal nachten in een slaaplaboratorium doorgebracht, en hadden dus evenveel laboratoriumervaring. Scharf et al. lijken het toch bij het recht eind te hebben gehad, toen ze stelden dat kennis over CPAP een positief effect heeft op de therapietrouw. Zoals eerder gezegd is de therapietrouw van CPAP in Amerika en Australië, waar veelal de split-night methode wordt gehanteerd, beduidend lager dan in Europa. Alhoewel de hierboven besproken onderzoeken hier geen verklaring voor kunnen geven, zou het evengoed kunnen dat de split-night methode een negatief effect heeft op de therapietrouw. Hier zou in de toekomst onderzoek naar gedaan kunnen worden. 4.4 Voorspellers van therapietrouw Het is interessant om na te gaan in welke opzichten therapietrouwe gebruikers verschillen van niet therapietrouwe gebruikers verschillen (zie vorige paragraaf). Interessanter is het echter om te onderzoeken of er ook factoren zijn die het gebruik van CPAP op de lange termijn kunnen voorspellen. Dergelijke onderzoeken zijn 5

Ambulant screener systeem: Dit apparaat registreert de slaap van de patiënt zonder dat deze daarvoor speciaal naar een laboratorium hoeft te komen. Hij of zij kan dus eventueel gewoon thuis slapen. De gegevens worden vervolgens doorgestuurd naar een slaapspecialist die al dan niet de diagnose van een ademhalingsgerelateerde slaapstoornis kan stellen.

16

inmiddels verricht. Dit kan worden gedaan door te onderzoeken hoeveel procent een bepaalde variabele (bijvoorbeeld de baseline AHI) van de variantie van de therapietrouw kan verklaren. Volgens Orth et al. (2006) is de combinatie van de slaperigheid overdag (een hoge score op de ESS) en een matige tot hoge AHI voor her een belangrijke voorspeller van een hoge therapietrouw op de lange termijn. Daarnaast is volgens de onderzoekers een grote verbetering van de slaapefficiëntie tijdens het titreren van het apparaat een belangrijke voorspeller. Mc Ardle et al. (1999) vonden een voorgeschiedenis van snurken, een hogere AHI en ESS als belangrijke voorspeller van lange termijn gebruik. Popescu et al. (2001) hebben onderzocht of binnen een proefperiode van twee weken, waarin de OSAS-patiënten het CPAP apparaat konden proberen om te zien of ze met de behandeling verder wilden gaan, voorspellende factoren van lange termijn gebruik konden worden vastgesteld. Dit bleek inderdaad het geval. Het aantal uur dat het apparaat per nacht werd gebruikt tijdens de proefperiode bleek een belangrijke voorspeller van de therapietrouw te zijn: hoe langer het apparaat werd gebruikt per nacht, des hoger was de therapietrouw. Dit komt overeen met de bevindingen van Mc Ardle et al.: ook zij vonden dat het gemiddelde CPAP-gebruik (per nacht) tijdens de eerste drie maanden van de behandeling een belangrijke voorspeller was van het gebruik van het apparaat op de lange termijn. Daarnaast blijkt een hogere mate van tevredenheid met de behandeling (Popescu et al.) en de zelfrapportages van de vermindering van de OSAS-symptomen (Scharf et al., 2004) belangrijke voorspellers te zijn. In een interessant onderzoek van Morris et al. (2006) is nagegaan of de doorgang van de nasale luchtweg van invloed zou kunnen zijn op de therapietrouw van CPAP. De onderzoekers vroegen zich af of gebruikers met een smallere doorgang van de neus eerder geneigd zouden zijn met CPAP te stoppen. Dit lijkt aannemelijk: veel gebruikers klagen immers over nasale bijwerkingen (zie paragraaf 3.3) en mensen met een smallere neusdoorgang zouden hier sneller Figuur 3: doorsnede van de neusholte. IT = Inferior last van kunnen krijgen. Met Turbinate (Rappai, Collop, Kemp & deShazo, 2003) behulp van akoestische rhinometrie6 is de doorgang van de neus van therapietrouwe en therapieontrouwe gebruikers bepaald en met elkaar vergeleken. Uit het onderzoek bleek inderdaad dat bij therapie-ontrouwe patiënten de doorgang van de neus significant smaller was. De neusdoorgang (preciezer gezegd: wanneer het cross-sectionele gebied van de Inferior Turbinate [IT] minder is dan 0,6 cm², zie figuur 3) bleek zelfs een belangrijke voorspeller van het lange termijn gebruik. 6

Akoestische Rhinometrie: met behulp van geluidsgolven, die via een neusgat door de neusholte worden geleidt, kan een indruk worden verkregen van de doorsnede van de neusholte en eventuele obstructies.

17

Naast dit onderzoek van Morris et al. (2006) zijn nog andere onderzoeken verricht naar het verband van de neusdoorgang tussen de therapietrouw (beschreven in Weaver et al., 2006). De resultaten van deze onderzoeken kwamen ongeveer overeen met het hierboven beschreven onderzoek. Morris et al. stellen dat objectieve evaluatie van de nasale luchtweg nuttig kan zijn om te voorspellen welke patiënten moeite zouden kunnen krijgen met het voortzetten van de behandeling. Een chirurgische ingreep om de doorgang van de neus te verruimen zou dan uitkomst kunnen bieden. 4.5 Psychologische variabelen en therapietrouw Uit het hierboven besproken onderzoek over de doorgang van de nasale luchtweg is gebleken dat de therapietrouw met behulp van een fysiologische variabele kan worden voorspeld. In de onderzoeken van Wild, Engleman, Douglas & Espie (2004) en Stepnowsky, Marler, Palau & Brooks (2005) is gekeken of dit ook mogelijk is met behulp van psychologische variabelen. In al deze onderzoeken zijn de psychologische variabelen ontleend van twee theorieën van gedragsverandering: de sociaal cognitieve theorie (Bandura, 1986, aangehaald in Stepnowsky, Marler & Ancoli-Israel, 2002) en het transtheoretische model (Prochaska, Redding & Evers, 1997, aangehaald in Stepnowsky et al., 2002). De sociaal cognitieve theorie is gebaseerd op de manier waarop mensen keuzes maken. Een grote rol is hierbij weggelegd voor de persoonlijke opvattingen en gewoontes, die tot stand zijn gekomen door iemand’s persoonlijke ervaringen. Deze opvattingen en gewoontes beïnvloeden ook iemand’s handelswijze. Begrippen zoals ‘self-efficacy’en ‘locus of control’ spelen ook een rol bij deze theorie. Het Transtheoretische model stelt dat ambivalentie een grote rol speelt wanneer iemand zijn of haar gedrag wil veranderen. Het begrip ‘decisional balance’ is hierbij van belang: het beschrijft het proces waarbij de potentiële voor- en nadelen die te behalen zijn wanneer iemand zijn of haar gedrag wil veranderen, met elkaar worden vergeleken. De factoren uit beide theorieën worden sociaal cognitieve factoren of factoren van gedragsverandering genoemd. Wild et al. (2004) hebben onderzocht in hoeverre sociaal cognitieve variabelen een bijdrage leveren aan de therapietrouw van CPAP. In dit onderzoek hebben de proefpersonen alvorens ze met de CPAP-behandeling begonnen een aantal vragenlijsten ingevuld betreffende ‘health value’ (hoeveel waarde werd gehecht aan de gezondheid), ‘locus of control’(de mate waarin iemand positieve gebeurtenissen toeschrijft aan externe factoren of dat deze zijn veroorzaakt door de persoon zelf) op het gebied van de gezondheid en ‘self efficacy’ (iemand’s persoonlijke opvattingen of hij of zij in staat is een probleem op te lossen). Na drie maanden werd gekeken of deze variabelen van invloed waren op het CPAP-gebruik tot dan toe. Met andere woorden: welk percentage van de variantie van de mate van CPAP-gebruik kon worden verklaard aan de hand van de sociaal cognitieve factoren ‘health value’, ‘locus of control’ en ‘self efficacy’. Uit de resultaten kwam naar voren dat wanneer deze psychologische variabelen werden samengevoegd met een viertal klinische variabelen (BMI, AHI, ESS en de toegepaste CPAP-luchtdruk), dit 24% van de variantie kon verklaren. Oftewel: een hogere therapietrouw na drie maanden was geassocieerd met een hogere baseline BMI, AHI en ESS, een lagere CPAPluchtdruk, sterkere interne ‘locus of control’, grotere mate van ‘self efficacy’ en een hogere ‘health value’. Deze bevindingen impliceren dat sociaal cognitieve variabelen in ieder geval een rol spelen (zij het een kleine) bij de mate van CPAP-gebruik na 3 maanden.

18

Waar het voorgaande onderzoek heeft gekeken naar de therapietrouw na 3 maanden, hebben Stepnowsky et al. (2005) onderzocht of sociaal cognitieve factoren van invloed zijn op de therapietrouw bij OSAS-patiënten die al langer met de CPAP behandeling bezig zijn. Voor dit onderzoek zijn patiënten benaderd die al gemiddeld 2 jaar met de behandeling bezig waren. Bij deze patiënten zijn de gegevens wat betreft het CPAP-gebruik uit het apparaat gehaald en vragenlijsten betreffende de sociaal cognitieve factoren afgenomen. De onderzoekers stelden dat, wanneer de sociaal cognitieve theorie wordt toepast op het verbeteren van de therapietrouw, patiënten met een hoger waargenomen ‘self-efficacy’, hogere verwachtingen wat betreft de uitkomst van de behandeling, meer functionele sociale steun en meer kennis over OSAS en CPAP therapietrouwer zullen zijn. Het Transtheoretische model toegepast op het verbeteren van de therapietrouw, stelt dat de patiënten die meer redenen hebben om CPAP wel te gebruiken (voordelen) dan redenen om het apparaat niet te gebruiken (nadelen), ook therapietrouwer zullen zijn. Uit de resultaten kwam naar voren dat de variabelen van de Sociaal Cognitieve theorie en het Transtheoretische model inderdaad een significant deel van de variantie van de therapietrouw konden verklaren. Nadeel van dit onderzoek is echter wel dat er geen controlegroep is samengesteld. Het zou interessant zijn geweest als de gevonden resultaten vergeleken konden worden met die van, bijvoorbeeld, een groep patiënten die de behandeling niet hebben afgemaakt. Wellicht is dit een suggestie voor een vervolgonderzoek. De resultaten van dit onderzoek geven in ieder geval wel aan dat, net als bij het onderzoek van Wild et al., sociaal cognitieve factoren een rol spelen bij de therapietrouw bij lange termijn gebruikers. Volgens de onderzoekers is dit een bemoedigend gegeven; sociaal cognitieve factoren zijn variabelen die te veranderen zijn (dit in tegenstelling tot persoonlijkheidsfactoren). Bij de juiste informatievoorziening en positieve ervaringen kunnen iemand’s opvattingen en daarmee ook iemand’s gedrag worden veranderd. Dit biedt mogelijkheden voor interventiemethodes ter verbetering van de therapietrouw. In een volgend hoofdstuk zal hier op worden teruggekomen.

5. Verbeteren van de therapietrouw met behulp van mechanische interventies 5.1 Luchtbevochtiging Al eerder is genoemd dat het ervaren van eventuele bijwerkingen een mogelijke reden kan zijn voor het beëindigen van de behandeling. Het verhelpen van deze bijwerkingen zou de therapietrouw kunnen verbeteren. Veel patiënten klagen over nasale bijwerkingen als gevolg van het CPAP-gebruik, zoals bijvoorbeeld uitgedroogd of zelfs ontstoken neusslijmvlies (zie paragraaf 3.3). Dergelijke bijwerkingen kunnen inmiddels worden verholpen met behulp van een ingebouwde luchtbevochtiger. Hiermee wordt de lucht, alvorens het wordt toegediend, vochtiger gemaakt en eventueel zelfs verwarmd. Deze bevochtigde lucht zou minder irriterend zijn voor de hogere luchtwegen dan onbevochtigde lucht, wat weer zou moeten leiden tot een vermindering van de nasale klachten. Uit een onderzoek van Worsnop (2003, aangehaald in Haniffa et al., 2007) bleek inderdaad dat CPAP-gebruikers met een ingebouwde luchtbevochtiger minder last hadden van nasale bijwerkingen dan CPAP-gebruikers zonder luchtbevochtiger. Ook Orth et al. (2006) concludeerden dat een uitgedroogd neusslijmvlies goed te behandelen is met behulp van een luchtbevochtiger. Volgens hen zijn de beste resultaten te bereiken wanneer de

19

toegediende lucht niet alleen wordt bevochtigd maar ook wordt verwarmd. Een koude luchtbevochtiger is volgens de onderzoekers ineffectief. Een ingebouwde warme luchtbevochtiger vermindert de nasale bijwerkingen en de therapietrouw op de lange termijn. Het eerder besproken meta-analytische onderzoek van Gay et al. (2006) bevestigd dit gegeven. Ook zij vonden een hogere therapietrouw en een vermindering van de nasale bijwerkingen bij gebruik van een warme luchtbevochtiger. Marshall, Neill, Campbell & Sheppard (2005) vonden geen significant verschil in therapietrouw tussen de groep CPAP-gebruikers met en zonder luchtbevochtiger. In dit onderzoek zijn echter milde OSAS-patiënten (met een AHI van 5 tot 30) als proefpersoon gebruikt. Het is goed mogelijk dat bij deze groep patiënten met minder OSAS-symptomen ook een minder hoge luchtdruk nodig is, waardoor er ook minder nasale bijwerkingen optreden. Een luchtbevochtiger is wellicht bij dergelijke patiënten niet eens nodig. In een onderzoek van Duong et al. (2005) is nagegaan in hoeverre een warme luchtbevochtiger tijdens de titratiefase van de behandeling kan bijdragen aan het al dan niet accepteren van het apparaat. Met andere woorden: kan warme luchtbevochtiging tijdens het titreren er voor zorgen dat meer patiënten het apparaat zullen accepteren? Er zijn immers ook patiënten die al na de eerste kennismaking met CPAP de behandeling voor gezien houden omdat ze het apparaat niet kunnen verdragen. Al eerder is genoemd dat een positieve eerste kennismaking met het apparaat van invloed is op het lange termijn gebruik, al dan niet een hogere therapietrouw. Wanneer tijdens het titreren de OSAS-symptomen sterk verminderen en ook het aantal bijwerkingen tot een minimum kunnen worden gereduceerd (bijvoorbeeld met behulp van een warme luchtbevochtiger), zou dit een positieve invloed moeten hebben op de acceptatie van het apparaat. Duong et al. verwachtten dat meer patiënten het apparaat zouden accepteren wanneer ze met een warme luchtbevochtiger worden getitreerd, dan wanneer ze zonder warme luchtbevochtiger worden getitreerd. Dit bleek echter niet het geval: de onderzoekers vonden geen verschil tussen de twee groepen wat betreft de acceptatie van het apparaat. Een zere en droge keel kwamen weliswaar iets vaker voor bij de groep patiënten die zonder warme luchtbevochtiger waren getitreerd, het verschil in bijwerkingen tussen de twee groepen patiënten was niet significant. Het feit dat de twee onderzoeksgroepen niet groter waren dan 34 en 36 proefpersonen, zou een mogelijke oorzaak kunnen zijn voor het ontbreken van een significant verschil in ervaren bijwerkingen. De onderzoekers concludeerden dat het gebruik van warme luchtbevochtiging tijdens de titratiefase van de CPAP-behandeling geen positief effect heeft op nasale bijwerkingen, de toegepaste therapeutische luchtdruk, de subjectieve respons en de directe acceptatie van de behandeling. Helaas is er in dit onderzoek alleen gekeken naar de directe acceptatie, de patiënten zijn na de titratie niet meer gevolgd. Het zou interessant zijn geweest wanneer dit wel was gedaan om te zien of de twee groepen verschilden wat betreft de therapietrouw op de langere termijn. Misschien zijn de effecten van het titreren met warme luchtbevochtiging niet direct merkbaar maar pas na een langere periode, en resulteert dit wellicht in een hogere therapietrouw. Er dient echter wel een kanttekening geplaatst te worden bij het gebruik van warme lucht bevochtiging. Alhoewel is gebleken dat een dergelijke toevoeging aan de CPAP behandeling het aantal bijwerkingen kan verminderen, kan warme luchtbevochtiging toch een risicofactor zijn voor het ontstaan van infecties in de hogere luchtwegen en wel wanneer het apparaat niet goed wordt schoongehouden. Uit een onderzoek van Sanner, Fluerenbrock, Kleiber-Imbeck, Mueller & Zidek (2001) kwam naar voren dat

20

patiënten die de onderdelen van de warme luchtbevochtiging in hun CPAP apparaat niet goed schoon hielden, significant meer last hadden van infecties aan de hogere luchtwegen vergeleken met patiënten die hun CPAP apparaat, de luchtbevochtiger en de ‘ventilatory circuits’ wel regelmatig schoonmaakten. Concluderend: door het gebruik van een warme luchtbevochtiger hebben veel patiënten minder last van nasale bijwerkingen. Hierdoor verbetert de therapietrouw. Patiënten met een milde vorm van OSAS lijken minder baat te hebben bij een warme luchtbevochtiger. Een dergelijke toevoeging aan de behandeling vraagt echter wel om extra onderhoud: wanneer het apparaat niet goed wordt schoongemaakt kunnen er andere bijwerkingen optreden. 5.2 Type masker Er zijn verschillende soorten maskers op de markt waarmee de, al dan niet bevochtigde lucht kan worden toegediend. In deze paragraaf zullen een aantal van deze maskers worden besproken waaronder het neusmasker, het gezichtsmasker, het mondmasker en de ‘nasal pillow’. Het neusmasker is het meest conventionele masker. Het wordt over de neus geplaatst en met behulp van een hoofdband of kapje op zijn plek gehouden. Het gezichtmasker sluit zich zowel om de neus als de mond en wordt op dezelfde manier op zijn plaats gehouden als het neusmasker. Het mondmasker is inmiddels ook verkrijgbaar in een strapless variant, waarbij een gedeelte van het masker tussen tanden en lippen wordt geplaatst en op deze manier blijft zitten. Een ‘nasal pillow’, in tegenstelling tot het conventionele neusmasker, sluit zich niet volledig om de neus maar alleen rond de beide neusgaten. Binnenin de neusgaten komt de positieve luchtdruk pas vrij. Naast de hier besproken maskers worden er ook nog ‘nose cushion masks’ en ‘nasal prongs’ gebruikt, hier zal verder niet op worden ingegaan.

Figuur 4: neusmasker, gezichtsmasker, strapless mondmasker & nasal pillow

In een onderzoek van Mortimore, Whittle & Douglas (1998) is de therapietrouw na 1 jaar CPAP-gebruik met een neusmasker vergeleken met die van een gezichtsmasker. De onderzoekers maakten gebruik van 2 groepen proefpersonen: 10 OSAS-patiënten met en 20 zonder een Uvulo Palato Pharyngo Plastiek (UPPP, zie paragraaf 2.5.1 over chirurgische behandelmethodes) voorafgaand aan de behandeling met CPAP. De 10 UPPP patiënten waren kort geleden al met de behandeling begonnen en kregen CPAP toegediend via een neusmasker. Deze patiënten werd gevraagd om voor vier weken een gezichtsmasker te gebruiken. Bij de patiënten zonder UPPP was de therapietrouw (het aantal gebruiksuren per nacht) na 4 weken significant hoger bij de groep die het neusmasker hadden gebruikt,

21

vergeleken met de groep die het gezichtsmasker hadden gebruikt (p=0.01). Bij de patiënten die een UPPP hadden ondergaan werd ongeveer hetzelfde geconstateerd: de vier weken dat deze patiënten het gezichtmasker gebruikten was het gemiddelde gebruik 4.0 ± 0.8 uur per nacht, terwijl dit met het neusmasker 5.1 ± 0.7 uur per nacht was. Dit verschil was marginaal significant (p=0.07). Daarnaast werd het neusmasker door bijna alle patiënten beter beoordeeld wat betreft comfort, ondanks het feit dat gebruikers van het neusmasker meer last hadden van ‘mouth leak’7. De onderzoekers concludeerden dat de therapietrouw hoger is bij gebruik van een neusmasker dan bij gebruik van een gezichtsmasker, omdat het eerstgenoemde over het algemeen toch comfortabeler is. Wat betreft de opzet van het onderzoek, dienen er een aantal kanttekeningen geplaatst te worden. Allereerst, de UPPP patiënten waren niet gerandomiseerd over een neus- en gezichtsmaskergroep. Alle UPPP patiënten hadden immers eerst het neusmasker gebruikt, waarna ze voor vier weken zijn overgestapt naar een gezichtsmasker. Daarnaast waren deze patiënten al enige tijd met de behandeling bezig, in het artikel stond echter niet vermeld hoe lang dit gemiddeld was. Hoewel de gevonden resultaten gezien bovenstaande opmerkingen voorzichtig geïnterpreteerd moeten worden, is desalniettemin het verschil tussen het neus- en gezichtsmasker bij de UPPP-groep van belang. Zoals in een eerder hoofdstuk is genoemd (zie wederom paragraaf 2.5.1) slaat een behandeling met CPAP vaak niet meer aan wanneer de patiënten al een UPPP hebben ondergaan. De resultaten uit dit onderzoek geven aan dat zelfs na een UPPP de therapietrouw significant (zei het marginaal) hoger is wanneer de lucht wordt toegediend via een neusmasker vergeleken met een gezichtsmasker. De therapietrouw mag dan wel hoger zijn bij gebruik van een neusmasker, de nasale bijwerkingen en klachten zoals ‘mouth leak’ kunnen voor sommige gebruikers alsnog een reden zijn om de behandeling te beëindigen. Een oplossing hiervoor zou het mondmasker kunnen zijn. Door de toediening van CPAP door de mond zou er geen sprake moeten zijn van nasale bijwerkingen of ‘mouth leak’ en doordat het mondmasker strapless is zouden ook de claustrofobische klachten moeten verminderen (vaak ervaren met een gezichtsmasker). In een onderzoek van Beecroft, Zanon, Lukic & Hanly (2003) is het mondmasker vergeleken met het neus- en gezichtsmasker. De onderzoekers lieten de patiënten zelf hun masker kiezen. De mondmaskers kregen allemaal warme luchtbevochtiging en de neus- en gezichtsmaskers kregen koude, warme of geen luchtbevochtiging, al naar gelang wat de gebruikers het prettigst vonden. Na gebruik van 6 maanden waren de subjectieve metingen van de therapietrouw, de effectiviteit van de behandeling en comfort van het masker over de drie groepen ongeveer gelijk. De gebruikers van het mondmasker hadden wel meer last van droge hogere luchtwegen en, als gevolg van de luchtbevochtiging, ‘rain out’; een ophoping van overtollige condensatie in de buisjes waar de lucht door wordt toegediend, hierdoor wordt de slaap verstoord. De onderzoekers concludeerden dat een mondmasker wellicht te verkiezen was boven een full-face masker bij patiënten bij wie CPAP door de neus niet voldoende is voor een effectieve behandeling. Bijwerkingen zoals droge hogere luchtwegen en ‘rain out’ als gevolg van de warme luchtbevochtiging, zijn volgens de onderzoekers de enige nadelen van mondmaskers. Met behulp van een technische aanpassing zou het probleem van de ‘rain out’ verholpen kunnen worden. Een interessante bevinding is dat deze ‘rain out’ blijkbaar alleen voorkomt bij gebruik van 7

‘Mouth leak’: wanneer iemand met zijn of haar mond open slaapt en CPAP krijgt toegediend via een neusmasker, kan de lucht via de mond weer ontsnappen. Het effect van de CPAP is dan nihil. Daarnaast kan de patiënt last krijgen van een droge mond en keel.

22

een mondmasker; de gebruikers van de neus- en gezichtmaskers hadden hier geen last van. Het zou kunnen dat een mondmasker sowieso meer warme luchtbevochtiging nodig heeft dan de andere maskers, terwijl bij de andere type maskers het zelfde effect wordt bereikt bij minder luchtbevochtiging. Het zou ook aan het mondmasker zelf kunnen liggen. In dit onderzoek zijn er helaas geen metingen gedaan van de hoeveelheid luchtbevochtiging per type masker. Dit is eventueel een suggestie voor vervolgonderzoek. Wanneer het probleem van ‘rain out’ kan worden verholpen, zou het gebruik van een mondmasker de therapietrouw van CPAP wellicht kunnen verbeteren. Er dienen een aantal kanttekeningen te worden geplaatst bij dit onderzoek, en wel wat betreft de toewijzing van de proefpersonen aan de onderzoeksgroepen, de metingen van het CPAP-gebruik en de warme luchtbevochtiging. Allereerst is dit onderzoek niet gerandomiseerd, de patiënten mochten immers zelf hun masker kiezen. Hierdoor was de groepsgrootte niet gelijk; de mondmasker-, neusmasker- en gezichtsmaskergroep bestonden uit respectievelijk 26, 65 en 7 proefpersonen. Dit bemoeilijkt het interpreteren van de resultaten. Daarnaast is er gebruik gemaakt van subjectieve metingen van het CPAP-gebruik ter inschatting van de therapietrouw. Al eerder is genoemd dat deze niet altijd betrouwbaar zijn. Dan is er nog het punt van de warme luchtbevochtiging. Alleen in de mondmasker groep hebben alle patiënten hier gebruik van gemaakt, in de overige 2 groepen konden de patiënten kiezen tussen warme, koude of geen luchtbevochtiging. Hier is geen rekening mee gehouden bij het interpreteren van de resultaten, terwijl warme luchtbevochtiging wel een positief effect kan hebben op de therapietrouw (zie vorige paragraaf). In de onderzoeken van Khanna en Kline (2002) en Andersen et al. (2003) is ook gekeken naar het verschil in therapietrouw bij gebruik van een neus- en een mondmasker. Uit het eerstgenoemde onderzoek bleek dat er na een behandeling van 8 weken geen verschil was in therapietrouw tussen de neusmasker- en de mondmaskergroep. Het mondmasker werd wel meer uren per nacht gebruikt maar dit verschil was niet significant te noemen. Daarnaast leken de patiënten die het mondmasker gebruikten minder last te hebben van bijwerkingen. De onderzoekers concludeerden dat CPAP toegediend via een mondmasker even effectief is als toediening via een neusmasker, met het voordeel van minder bijwerkingen. Het onderzoek van Andersen et al. (2003) vond soortgelijke resultaten. In dit onderzoek werden de 21 proefpersonen verdeeld over een mondmasker- en een neusmaskergroep. Na gebruik van 4 weken werd er overgestapt naar het andere type masker. De proefpersonen kregen dus eerst CPAP toegediend door het ene type en vervolgens door het andere type masker. De onderzoekers maakten dus gebruik van een cross-over onderzoeksdesign. Alle patiënten kregen een CPAP apparaat met warme luchtbevochtiging. Er werd geen verschil gevonden in therapietrouw tussen de twee maskers. Alhoewel meer patiënten na afloop van de onderzoeksperiode de voorkeur gaven aan een neusmasker boven een mondmasker (respectievelijk 71% en 29%), was dit verschil gezien het kleine aantal proefpersonen niet significant (P=.407). De patiënten werd ook gevraagd waarom ze voor het neusdan wel mondmasker hadden gekozen. Één van de belangrijkste redenen waarom werd gekozen voor het neusmasker was dat de gebruikers vonden dat bij dit masker de mate van luchtbevochtiging beter was. Daarnaast gaven drie patiënten (die hadden gekozen voor een neusmasker) aan dat ze de voorkeur hadden gegeven aan een mondmasker, wanneer dit masker meer bevochtigde lucht kon toedienen. Deze patiënten waren van mening dat de klachten van een droge keel en mond dan zouden verminderen. Het lijkt er dus op dat mondmaskers meer warme

23

luchtbevochtiging nodig hebben. De beide maskers verschillen in ieder geval wat betreft het noodzakelijke niveau van warme luchtbevochtiging. Net als uit het onderzoek van Beecroft et al. (2003), blijkt uit dit onderzoek dat de voornaamste klachten van het mondmasker betrekking hebben op de toediening van verwarmde lucht. Beecroft et al. constateerden het probleem van de ‘rain out’, bij Anderson et al. had het te maken met de mate van luchtbevochtiging. Op dit moment is er nog geen verschil in therapietrouw tussen het mondmasker en het neusmasker. Wanneer de toediening van verwarmde lucht door een mondmasker kan worden verbeterd, kan dit wellicht ook een verbeterde therapietrouw opleveren. Het laatste type masker wat in deze paragraaf wordt besproken is de ‘nasal pillow’. In een onderzoek van Massie & Hart (2003) werd dit type masker vergeleken met het neusmasker. De groep patiënten werd in tweeën gesplitst, waarbij de ene groep CPAP door een neusmasker kreeg toegediend en de andere groep met behulp van een ‘nasal pillow’. Na 3 weken werd er van masker geruild. Na afloop van de onderzoeksperiode bleek dat de ‘nasal pillows’ tijdens significant meer nachten werden gebruikt vergeleken met het neusmasker. Het aantal uren dat het masker per nacht werd gebruikt verschilde niet tussen de 2 maskers. Daarnaast was het gebruik van de ‘nasal pillows’ geassocieerd met minder bijwerkingen en betere (door de gebruiker zelf gerapporteerde) slaapkwaliteit. De therapietrouw op de korte termijn lijkt dus beter te zijn wanneer er gebruik wordt gemaakt van een ‘nasal pillow’ in plaats van een neusmasker. Volgens de onderzoekers moet er nog wel onderzoek worden gedaan naar de therapietrouw op lange termijn. Daarnaast is het wellicht verstandig om een vervolgonderzoek te doen waarbij gebruik wordt gemaakt van warme luchtbevochtiging. Het zou kunnen dat, net als bij het mondmasker, de toevoeging van verwarmde lucht bij dit type masker ook voor complicaties kan zorgen. Concluderend: alhoewel het gezichtmasker aan te raden is bij patiënten die last hebben van ‘mouth leak’, lijkt het neusmasker een positiever effect te hebben op de therapietrouw. Met een mondmasker worden vergelijkbare resultaten geboekt wat betreft het CPAP-gebruik, hoewel dit type masker in combinatie met warme luchtbevochtiging nog kan worden verbeterd. Bij gebruik van een ‘nasal pillow’ lijken de bijwerkingen te verminderen en de therapietrouw toe te nemen. Aangezien deze bevindingen zijn gebaseerd op slechts één artikel, dient hier echter wel aanvullend onderzoek naar worden gedaan.

6. Verbeteren van de therapietrouw met behulp van gedragsinterventies In deze paragraaf zal worden stilgestaan bij een aantal gedragsinterventies zoals extra educatie over CPAP en OSAS, extra begeleiding tijdens de behandeling (follow-up) en cognitieve gedragstherapie. In veel van de hieronder besproken onderzoeken is echter overlap van de verschillende interventies. Met andere woorden: in meerdere onderzoeken bestaat de interventie uit een combinatie van gedragsinterventies, bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie en extra follow-up of bestaat de cognitieve gedragstherapie ook uit extra educatie. Hoewel dit niet altijd volledig mogelijk zal zijn, zal er zoveel mogelijk worden geprobeerd om de verschillende gedragsinterventies afzonderlijk te behandelen.

24

6.1 Extra educatie voorafgaand aan de behandeling Voorafgaand aan de behandeling met CPAP krijgen de patiënten altijd uitleg over het gebruik van het apparaat en over de behandeling zelf, ongeacht de instelling waar en/of door wie ze worden behandeld. De hoeveelheid verstrekte informatie is dus niet over alle CPAP-gebruikers gelijk. In deze paragraaf zal worden nagegaan in hoeverre patiënteducatie voorafgaand aan de behandeling een bijdrage kan leveren aan de therapietrouw. Naast deze vorm van patiënteducatie, is er de nodige literatuur te vinden over educatieve ondersteuning tijdens de behandeling. Deze onderzoeken zullen niet in deze paragraaf worden behandeld, maar in de volgende paragraven over follow-up en cognitieve gedragstherapeutische interventies. In het onderzoek van Chervin, Theut, Bassetti & Aldrich (1997) is gekeken in hoeverre extra educatie en een verbeterde follow-up van invloed kan zijn op de therapietrouw na 1 tot 2 maanden. De proefpersonen werden over drie groepen verdeeld; twee interventiegroepen (extra educatie en extra follow-up) en één controlegroep. De extra educatie bestond uit 2 brochures over OSAS en het gebruik van OSAS, deze werden voorafgaand aan de behandeling verstrekt. De follow-up bestond uit wekelijkse telefoontjes tijdens de behandeling. Alle patiënten werd voorafgaand aan de behandeling uitgelegd wat CPAP doet, wat het verwachte resultaat van de behandeling is en het belang van regelmatig gebruik van het apparaat werd benadrukt. Tussen de eerste en de tweede maand kwam er iemand bij de patiënten langs, om de urenteller af te lezen. Deze gegevens werden gebruikt om de therapietrouw uit te drukken. Wanneer de teller werd afgelezen verschilde per patiënt. De onderzoekers vonden een significant verschil in therapietrouw tussen de controlegroep en de educatiegroep: de laatste groep had het apparaat tijdens de onderzoeksperiode significant vaker gebruikt. Er werd geen verschil in therapietrouw gevonden tussen de educatie- en de follow-up groep en tussen de follow-up en de controlegroep. Chervin et al. concludeerden dat een eenvoudige en goedkope interventie zoals het geven van aanvullende informatie voldoende kan zijn om het CPAP-gebruik te verbeteren. Het lijkt inderdaad veelbelovend: alleen door het aanbieden van 2 brochures treedt er al een verbetering in de therapietrouw op. De gevonden resultaten dienen echter voorzichtig geïnterpreteerd te worden, onder anderen gezien het kleine aantal proefpersonen. De educatie-, follow-up en controlegroep bestonden slechts uit respectievelijk 14, 12 en 7 proefpersonen. Daarnaast hebben de onderzoekers gebruik gemaakt van 2 verschillende soorten proefpersonen: patiënten die nog niet bekend waren met CPAP en patiënten die er al eerder gebruik van hadden gemaakt. Ze wilden namelijk nagaan in hoeverre dit van invloed was op de therapietrouw. Uit een regressiemodel bleek dat proefpersonen die nog nooit CPAP hadden gebruikt meer baat hadden bij de interventie (extra educatie dan wel follow-up), dan de patiënten die al bekend waren met CPAP. Dit maakt het interpreteren van de resultaten echter wat ingewikkeld. Chervin et al. vonden weliswaar geen verschil in therapietrouw tussen de 2 soorten proefpersonen, het zou kunnen dat er een interactie-effect heeft plaatsgevonden tussen de ervaring met CPAP en de interventiemethode. Met andere woorden, of iemand al dan niet bekend is met CPAP zou van invloed kunnen zijn op het aanslaan van de interventiemethode. Tot slot dient het tijdsbestek van het onderzoek genoemd te worden; deze was niet voor alle patiënten gelijk. Immers, de urenteller werd ergens tussen de eerste en de tweede maand van gebruik afgelezen en wisselde dus per patiënt. Wellicht is dit ook van invloed geweest op de gevonden resultaten. Kortom, naar aanleiding van dit onderzoek alleen kunnen er dus nog geen conclusies worden getrokken (wat betreft de invloed van educatie op het toekomstige CPAP-gebruik).

25

In een onderzoek van Meurice et al. (2006) is ook gekeken naar het effect van educatie op de therapietrouw. Net als Chervin et al. hebben deze onderzoekers extra follow-up als vergelijkingsmateriaal genomen. De standaard educatie bestond uit een uitleg over OSAS en de behandeling met CPAP en een handleiding van het apparaat. De extra educatie bestond uit de standaard educatie plus een folder met daarin een uitgebreide uitleg van OSAS, CPAP en de eventuele bijwerkingen er van en extra informatie over het gebruik van het materiaal. Daarnaast werd het belang van regelmatig gebruik benadrukt. De 112 proefpersonen werden over 4 onderzoeksgroepen verdeeld: groep 1 kreeg extra educatie en extra follow-up, groep 2 kreeg extra educatie en normale follow-up, groep 3 kreeg normale educatie en extra follow-up en groep 4 kreeg normale educatie en normale follow-up. Om de invloed van educatie op de therapietrouw na te gaan, dient gekeken te worden naar het eventuele verschil in therapietrouw tussen groep 1 en 3, dan wel groep 2 en 4. De tweede variabele follow-up is tussen deze groepen immers constant. Er werd na 1 jaar echter geen verschil in CPAP-gebruik gevonden tussen de verschillende groepen: ongeacht de interventiemethode, alle patiënten hadden het apparaat ongeveer even lang aan staan. Het zou kunnen dat de standaard educatie alleen al voldoende is voor een effectief CPAP-gebruik, de extra educatie heeft dan geen toegevoegde waarde meer. Dus vandaar het ontbreken van een verschil in therapietrouw. Daar komt nog bij dat de extra educatie in dit onderzoek uit slechts één extra folder bestond. Wellicht dat bij een intensievere manier van informatievoorziening over OSAS en CPAP betere resultaten worden geboekt. Afgezien van de hierboven besproken onderzoeken, is er weinig literatuur te vinden waarin de interventies patiënteducatie en extra follow-up strikt zijn gescheiden. Vaak is er sprake van de nodige overlap. Wanneer er wordt gezocht naar een interventiemethode ter verbetering van het CPAP-gebruik, wordt er in veel onderzoeken gekozen voor een combinatie van extra educatie en follow-up. Een dergelijk onderzoeksdesign maakt het interpreteren van de onderzoeksresultaten echter wat gecompliceerd; het is dan niet duidelijk welk component van de interventie verantwoordelijk is voor de gevonden resultaten. Desalniettemin zullen er in deze paragraaf twee van dergelijke onderzoeken worden besproken, namelijk het onderzoek van Hui et al. (2000) en van Hoy et al. (1999). In het onderzoek van Hui et al. (2000) zijn de 108 proefpersonen verdeeld over twee onderzoeksgroepen. Patiënten in de controlegroep kregen de gebruikelijke informatievoorziening voorafgaand aan de behandeling, bestaande uit een uitleg over CPAP en een brochure over OSAS. De follow-up procedure bestond voor deze groep patiënten uit een ziekenhuisbezoek na de eerste en de derde maand. De patiënten in de interventiegroep kregen naast het hierboven beschrevene een educatieve videoband te zien over OSAS en CPAP en een educatieve sessie met een verpleegster waarin onder andere oplossingen werden gegeven voor eventuele problemen met de apparatuur en bijwerkingen. Daarnaast brachten de patiënten twee keer een bezoek aan de slaapkliniek en werden ze tijdens hun behandeling meerdere keren gebeld. Na drie maanden werden de groepen met elkaar vergeleken wat betreft het aantal CPAP-gebruiksuren. De onderzoekers vonden geen verschil in therapietrouw tussen de twee onderzoeksgroepen: zowel de patiënten uit controleals interventiegroep gebruikten het apparaat gemiddeld 5,3 uur per nacht. Hierbij dient wel te worden opgemerkt de therapietrouw van de controlegroep sowieso al vrij hoog is: een gemiddeld CPAP-gebruik van 5,3 uur per nacht is moeilijk te overtreffen. Daarnaast is het ook mogelijk dat er simpelweg te weinig verschil was tussen de controle- en de interventiegroep. Wellicht was de traditionele patiënteducatie en

26

follow-up op zich al voldoende en had de extra educatie en follow-up, verstrekt aan de patiënten in de interventiegroep, daarom geen toegevoegde waarde. Het onderzoek van Hoy et al. (1999) lijkt in opzet erg op het hierboven beschreven onderzoek. Hoy et al. verdeelden de proefpersonen over een controle- en een interventiegroep. De interventie bestond, net als bij het onderzoek van Hui et al., uit extra patiënteducatie en een uitgebreide follow-up. De controlegroep kreeg voorafgaand aan de behandeling een uitleg over CPAP en een educatieve video te zien. De follow-up voor deze groep bestond uit 3 ziekenhuisbezoekjes na maand 1, 3 en 6 en de patiënten werden op dag 2 en 4 gebeld door een verpleegkundige. De patiënten uit de interventiegroep kreeg dezelfde uitleg over CPAP, alleen werd deze bij de patiënt thuis gegeven waar ook de partner bij was. De onderzoekers waren van mening dat niet alleen de patiënt zelf, maar ook diens partner het belang van de behandeling moest inzien en dus ook aanwezig moest zijn bij de educatie. Daarnaast verbleven de patiënten in de interventiegroep 3 nachten in een slaaplaboratorium. Aan de follow-up procedure was voor deze patiënten één element toegevoegd: ze werden tijdens de behandeling 4 keer tussentijds thuis bezocht door een verpleegkundige. In tegenstelling tot Hui et al., werd er in dit onderzoek wél een verschil in therapietrouw gevonden: de patiënten uit de interventiegroep gebruikten het apparaat significant langer per nacht dan de controle groep (respectievelijk 5.4 uur en 3.8 uur per nacht). Met andere woorden, in dit onderzoek levert de extra educatie in combinatie met de intensievere follow-up procedure wél een positieve bijdrage aan de therapietrouw. Het blijft uiteraard gissen welke component van de interventie verantwoordelijk was voor het verbeterde CPAP-gebruik. De onderzoekers waren zelf van mening dat de twee extra nachten in het slaaplaboratorium weinig bijdrage hadden geleverd aan de toegenomen therapietrouw, aangezien er toen maar weinig problemen zijn opgelost. Wellicht heeft het betrekken van de partner bij de educatie (en daarmee ook bij de behandeling) een rol gespeeld. Het kan in ieder geval nooit kwaad om de partner van de patiënt te betrekken bij de educatieve ondersteuning voorafgaand aan de behandeling. Het is niet ondenkbaar dat wanneer de partner ook wordt geïnformeerd over OSAS en de behandeling met CPAP, hij of zij de patiënt kan ondersteunen tijdens de behandeling. Dit zou vervolgens de therapietrouw kunnen verbeteren. De tweede onderzoeksvariabele in de onderzoeken van Hoy et al. en Hui et al. (2000), de followup, zal ook nog een rol gespeeld kunnen hebben bij de gevonden resultaten. In de volgende paragraaf, waar ook deze twee onderzoeken besproken zullen worden, zal hier meer op worden ingegaan. Concluderend: het is niet duidelijk of extra patiënteducatie de therapietrouw kan verbeteren. In combinatie met een intensievere follow-up procedure, lijkt extra educatie het CPAP-gebruik wel te bevorderen. Ook kan zinvol zijn de partner van de patiënt er bij te betrekken. 6.2 Follow-up 6.2.1 Traditionele follow-up In tegenstelling tot patiënteducatie is er aanzienlijk meer literatuur te vinden over follow-up als interventiemethode ter verbetering van de therapietrouw. Een aantal onderzoeken die in deze paragraaf worden besproken zijn ook al in de voorgaande paragraaf behandeld, zoals de onderzoeken van Chervin et al. (1997) en Meurice et al. (2007). In deze twee onderzoeken is gekeken naar de invloed van zowel extra

27

educatie voorafgaand aan de behandeling als extra follow-up op het CPAP-gebruik. Uit beide onderzoeken bleek een uitgebreide follow-up procedure niet tot een verbeterde therapietrouw te leiden. Gezien de gemaakt kanttekeningen aan het onderzoek van Chervin et al. (waaronder het geringe aantal proefpersonen per onderzoeksgroep), kan naar aanleiding van dit onderzoek in ieder geval nog geen conclusie worden getrokken. Daarnaast bestond de follow-up procedure van Chervin et al. alleen uit een aantal telefoongesprekken tijdens de behandeling. Wellicht is dit te weinig om een verbetering in CPAP-gebruik teweeg te brengen. In het onderzoek van Meurice et al. werden de patiënten met de uitgebreide follow-up procedure meerdere malen tussentijds thuis bezocht door een gespecialiseerde verpleegkundige. De standaard follow-up bestond uit één tussentijds huisbezoek. Zoals gezegd werd ook hier geen verschil in therapietrouw gevonden tussen de verschillende onderzoeksgroepen. Het zou echter kunnen dat één huisbezoek van een gespecialiseerde verpleegster al voldoende stimulans is voor de patiënt om het apparaat vaker te gebruiken. Dit bleek in ieder geval wel uit een onderzoek van Palmer et al. (2003). In dit onderzoek werden de patiënten tijdens hun CPAP behandeling één keer tussentijds thuis bezocht door een gespecialiseerde verpleegster. Drie maanden na dit huisbezoek werd het nachtelijke CPAP-gebruik vergeleken met de baseline metingen. Bij alle patiënten was het CPAP-gebruik significant toegenomen. Met andere woorden: met een minimale follow-up procedure van slechts één tussentijds huisbezoek trad er al een verbetering in de therapietrouw op. Dit is echter niet de enige interessante bevinding van dit onderzoek. De onderzoekers beschikten namelijk over een tweede onderzoeksgroep. Voor deze groep bestond de follow-up procedure uit één tussentijds bezoek aan de slaapkliniek. Ook bij deze groep patiënten bleek het CPAP-gebruik drie maanden na deze afspraak significant te zijn toegenomen vergeleken met de baseline metingen. De onderzoekers vonden geen verschil in nachtelijk CPAP-gebruik tussen de twee groepen proefpersonen. Hieruit blijkt dus dat het niet uitmaakt of de follow-up de vorm heeft van een huisbezoek van een verpleegkundige of een bezoek aan de slaapkliniek. Beide follow-up methodes waren even effectief wat betreft het verbeteren van de therapietrouw. De onderzoekers hadden echter geen controlegroep om de resultaten mee te vergelijken. Het zou dus kunnen dat ook zonder de follow-up van een huis- dan wel ziekenhuisbezoek, het CPAP-gebruik zou zijn toegenomen. In de onderzoeken van Hui et al. (2000) en Hoy et al. (1999, beide besproken in de vorige paragraaf) bestond de interventie uit een combinatie van extra educatie en een uitgebreide follow-up. Bij Hui et al. leidde deze extra educatie en follow-up niet tot een betere therapietrouw vergeleken met de controlegroep, bij Hoy et al. echter wel. Men kan zich afvragen waarom Hoy et al. wel een verbeterd CPAP-gebruik vonden en Hui et al. niet. Deze vraag is lastig te beantwoorden. Het is immers riskant om twee onderzoeken die qua onderzoeksdesign enigszins van elkaar verschillen kwalitatief met elkaar te vergelijken. Zo kwam bijvoorbeeld de duur van de onderzoeken niet overeen (3 versus 6 maanden) en was er een groot verschil in het gemiddelde CPAP-gebruik van de controlegroepen; bij Hui et al. was deze 5.3 uur per nacht, Hoy et al. vonden 3.8 uur per nacht. Een gemiddeld CPAP-gebruik van 3,8 uur is immers makkelijker te verbeteren met een interventie. Desalniettemin is het mogelijk dat één of meerdere componenten van de interventie van Hoy et al., er voor zorgde dat deze onderzoekers wél een verschil in therapietrouw vonden tussen controle- en interventiegroep. Verschillen tussen de twee onderzoeken wat betreft de patiënteducatie zijn al in de vorige paragraaf genoemd, maar ook wat betreft de

28

follow-up is er een belangrijk verschil te noemen. In beide onderzoeken bestond de follow-up uit een aantal telefoontjes en een paar afspraken in de slaapkliniek, de patiënten in het onderzoek van Hoy et al. werden echter ook nog meerdere malen thuis bezocht door een gespecialiseerde verpleegster. Wellicht kunnen deze huisbezoekjes het gevonden verschil in therapietrouw verklaren. Uit het onderzoek van Palmer et al. (2003) bleek immers ook dat patiënten het apparaat meer gingen gebruiken, nadat er een verpleegkundige bij ze langs was geweest. Concluderend: follow-up in de vorm van tussentijdse telefoontjes lijkt de therapietrouw niet te verbeteren. Uit één onderzoek is gebleken dat na één tussentijds bezoek aan de slaapkliniek het CPAP-gebruik toeneemt. De beste followup methode ter verbetering van het CPAP-gebruik is wanneer patiënten één of meerdere malen thuis worden opgezocht door een verpleegkundige. 6.2.2 Follow-up met behulp van moderne technologie Het thuis opzoeken van de patiënten kan weliswaar het CPAP-gebruik verbeteren, een dergelijke follow-up methode is vrij arbeidsintensief. De gespecialiseerde verpleegsters die in bovengenoemde onderzoeken bij de patiënten langs zijn gegaan moeten worden getraind en er moet rekening worden gehouden met de reiskosten. In een aantal onderzoeken is gezocht naar een alternatieve follow-up methode die minder arbeidsintensief is maar waarmee het CPAP-gebruik kan worden verbeterd. Zo ook in het onderzoek van DeMolles, Sparrow, Gottlieb & Friedman (2004). Als interventiemethode maakten deze onderzoekers gebruik van een zogenaamd ‘telephone-linked communications system’ (TLC). Dit is een telecommunicatie systeem dat de patiënten tijdens de behandeling volgt, adviezen kan geven en eenvoudige vragen kan beantwoorden. De patiënt had wekelijks ‘contact’ met TLC door een bepaald nummer te bellen. Door het intoetsen van een identificatienummer (met behulp van de toetsen op de telefoon), werden de persoonlijke gegevens geactiveerd. De patiënt diende tijdens ieder contact een schatting te geven van het gemiddelde CPAP-gebruik per nacht, wederom in te toetsen met de nummers op de telefoon. Met behulp van keuzemenu’s kunnen eenvoudige vragen worden gespecificeerd, waarop TLC met een computerstem antwoord kan geven. Bij gerapporteerde bijwerkingen, aanhoudende OSAS klachten of wanneer het apparaat te weinig wordt gebruikt, kan TLC doorverwijzen naar de behandelend arts. Deze krijgt om de twee weken een rapport opgestuurd. Naast de 15 patiënten in de TLCgroep, was er ook nog een controlegroep van 15 patiënten die niet tussentijds werden gevolgd. Na twee maanden had de TLC-groep een gemiddeld CPAP-gebruik van 4,4 uur, de controlegroep slechts 2,9 uur per nacht. Dit verschil was marginaal significant maar volgens de onderzoekers was dit te wijten aan de kleine onderzoeksgrootte. Bij een groter aantal proefpersonen was een verschil van 30% in nachtelijk CPAP-gebruik volgens hen wel significant geweest. DeMolles et al. concluderen dat deze manier van follow-up en patiënteducatie een geschikte interventiemethode is ter verbetering van het CPAP-gebruik. Taylor, Eliasson, Andrada, Kristo, & Howard (2006) hebben de effectiviteit van een soortgelijke follow-up methode onderzocht. De patiënten raadpleegden dagelijks een computerprogramma genaamd de ‘Health Buddy’. Iedere dag werd hen een aantal vragen gesteld, waaronder hoe lang CPAP die nacht aan heeft gestaan, hoeveel uur er is geslapen, wat de slaapkwaliteit was (bijvoorbeeld of ze tussentijds wakker waren geworden of last hadden van bijwerkingen) en of er nog problemen waren geweest met het apparaat. Afhankelijk van de respons van de patiënt kan er

29

eventueel extra informatie worden verstrekt of kunnen er wedervragen worden gesteld. De patiënt dient de antwoorden in te typen en deze worden dagelijks naar de behandelend arts gestuurd. Wanneer deze ziet dat het apparaat te weinig wordt gebruikt of dat de patiënt er problemen mee heeft, neemt de arts telefonisch contact op met de patiënt. Na 30 dagen bleek het gemiddelde CPAP-gebruik van de interventiegroep niet significant te verschillen van een controlegroep die geen enkele vorm van follow-up hadden ontvangen. Alle patiënten, ongeacht de onderzoeksgroep, hadden het apparaat iets meer dan 4 uur per nacht aan staan. De ‘Health Buddy’ als follow-up methode lijkt dus blijkbaar niets toe te voegen aan de therapietrouw na 30 dagen CPAP-gebruik. Ondanks de gevonden resultaten lijken er aan het gebruik van de ‘Health Buddy’ een aantal voordelen te zitten, in vergelijking met het TLC systeem uit het hiervoor besproken onderzoek van De Molles et al. (2004). Zo werd de ‘Health Buddy’ dagelijks geraadpleegd, terwijl de patiënten van DeMolles et al. slecht wekelijks TLC contact hadden. Daarnaast werd in het onderzoek van Taylor et al. iedere dag aan de behandelend arts gerapporteerd, bij DeMolles et al. was dit eens in de twee weken. Ondanks deze voordelen vonden Taylor et al. geen verschil in therapietrouw tussen de ‘Health Buddy’- en de controle patiënten. Volgens de onderzoekers had dit wellicht iets te maken met de feedback op afstand. Soms liep de telefonische communicatie tussen arts en patiënt vertraging van een aantal dagen op, omdat ze elkaar niet konden bereiken. De arts kon het CPAP-gebruik van zijn patiënt weliswaar dagelijks volgen maar wanneer deze zag dat de patiënt ergens tegen aan liep, kon hij soms niet direct feedback geven. Dit ging vervolgens ten koste van het CPAP-gebruik. Hieruit blijkt dat follow-up met behulp van moderne technologie weliswaar tijds- en kostenbesparend kan zijn, direct contact tussen patiënt en hulpverlener blijft in sommige gevallen noodzakelijk. Een opmerking is hier echter wel op zijn plaats. De controlegroep van Taylor et al. had een gemiddeld gebruik van iets meer dan 4 uur. Aangezien dit op zich al vrij hoog is, is het moeilijker om hier met een interventiemethode verbetering in te brengen dan bij een controlegroep met een gebruik van 2,9 uur. Dit was immers het gemiddelde CPAP-gebruik van de controlegroep van DeMolles et al. In een onderzoek van Smith et al. (2006) is een follow-up methode beschreven waarbij een gespecialiseerde verpleegkundige wekelijks contact heeft met de patiënten zonder dat deze bij ze langs hoeft te komen. De follow-up bestond uit een soort internetverbinding met een two-way camera waarmee patiënt en verpleegkundige contact met elkaar konden maken. De sessies waren zo veel mogelijk gestandaardiseerd en duurde maximaal 30 minuten. Tijdens de eerste week werden 3 sessies gepland en gedurende de rest van de onderzoeksperiode eens per week. De proefpersonen bestonden uit patiënten die al 3 maanden met de CPAP behandeling bezig waren maar het te weinig gebruikten. De onderzoekers hadden de patiënten verdeeld over een experimentele interventiegroep en een placebo interventiegroep. Bij de 10 patiënten in de experimentele interventiegroep stond tijdens de wekelijkse sessies het CPAP-gebruik centraal. De verpleegkundige begeleide de patiënt in het correct gebruiken van het materiaal, benadrukte het belang van regelmatig gebruik en gaf aan hoe de patiënt zelfstandig problemen kon oplossen. De 9 patiënten in de placebo interventiegroep hadden ook wekelijks contact met een verpleegkundige. Tijdens deze sessies werd er echter uitsluitend informatie gegeven over een neutraal gezondheidsonderwerp, namelijk gezonde en vitaminerijke voeding. Deze patiënten waren niet op de hoogte van het werkelijke doel van het onderzoek, maar dachten dat de sessies bedoeld waren om de voeding te verbeteren. De sessies hadden net als bij de andere groep dezelfde

30

probleemoplossende benadering en waren qua opzet gelijk. Deze placebo interventiegroep was opgezet ter voorkoming van het Hawthorne effect8. Na de onderzoeksperiode van 12 weken bleken de patiënten uit de experimentele interventiegroep inderdaad therapietrouwer te zijn. Een dergelijke manier van followup lijkt de therapietrouw van CPAP dus te verbeteren, zelfs bij patiënten die al bekend waren met CPAP en het apparaat aanvankelijk te weinig gebruikten. Volgens de onderzoekers was met name het visuele aspect van deze follow-up methode erg nuttig. De verpleegkundige kon de apparatuur ook controleren omdat deze tijdens de sessies ook zichtbaar was. Wanneer de apparatuur bijvoorbeeld niet goed was schoongemaakt, kon de verpleegkundige benadrukken dit wel te doen omdat er anders bepaalde bijwerkingen konden optreden. De verpleegkundige kon dus oplossingen aanreiken voor problemen die de patiënt nog niet als zodanig herkende. Daarnaast was volgens de onderzoekers het kostenbesparende aspect van deze methode een groot voordeel. De follow-up zou aanzienlijk duurder zijn geweest wanneer er een verpleegkundige bij alle patiënten thuis had moeten komen. Volgens de berekeningen van de onderzoekers zou dat ongeveer $1500 per patiënt hebben gekost, terwijl de 14 internetsessies slechts $420 per patiënt kostten. Concluderend: follow-up waarbij een computerprogramma (zoals TLC of ‘Health Buddy’) het CPAP-gebruik bijhoudt is weliswaar tijds- en kostenbesparend, het is niet duidelijk of een dergelijke interventie de therapietrouw kan verbeteren. Een methode waarbij een verpleegkundige via een internetverbinding direct contact heeft met de patiënt lijkt het CPAP-gebruik wel te verbeteren. Het voordeel van deze methode is het directe contact tussen hulpverlener en patiënt en het feit dat op deze manier ook de apparatuur gecontroleerd kan worden. Daarnaast zijn dergelijke internetsessies goedkoper dan wanneer de verpleegkundige persoonlijk langs zou gaan. 6.3 Cognitieve gedragstherapeutische interventies Wanneer wordt gekozen voor cognitieve gedragstherapie om de therapietrouw van CPAP te verbeteren, wordt daarin vaak de nadruk gelegd op patiënteducatie. Zo ook de onderzoeken die in deze paragrafen besproken zullen worden. Een dergelijke interventie verschilt echter van de al eerder besproken patiënteducatie (zie paragraaf 6.1) omdat het veelal niet ophoudt met het simpelweg verstrekken van informatie over OSAS en de behandeling met CPAP. De patiënten worden intensiever begeleid, in een aantal gevallen zelfs in één-op-één sessies met een klinisch psycholoog. Daarnaast is de verstrekte informatie per patiënt verschillend, afhankelijk wat voor hem of haar het meest van toepassing/nut is. De interventie is dus vaak aangepast aan de individuele patiënt. In de laatste drie onderzoeken die in deze paragraaf worden besproken, is de therapie gebaseerd op het veranderen van een aantal sociaal cognitieve variabelen. Deze factoren zijn al eerder besproken in paragraaf 4.5. Het doel van een dergelijke interventie is het veranderen van de opvattingen over CPAP en slaapapneu in de hoop dat de patiënten het apparaat vaker gaan gebruiken.

8

Het Hawthorne effect: beschrijft waarom mensen hun gedrag veranderen zodra ze zien dat ‘significante anderen’ (in dit geval de gespecialiseerde verpleegkundige) interesse tonen in (een aspect van) hun gedrag.

31

6.3.1 Therapeutische educatie tijdens de behandeling In het onderzoek van Likar, Panciera, Erickson & Rounds (1997) kregen 34 patiënten tijdens hun behandeling iedere 6 maanden een 2 uur durende educatieve groepssessie. Tijdens deze groepssessies konden er vragen worden gesteld over de behandeling dan wel over OSAS, gaven de patiënten een schatting van hun nachtelijke CPAP-gebruik, werden eventuele problemen met het apparaat behandeld, werd er een lezing gegeven en konden ervaringen worden uitgewisseld. De onderzoekers beschouwden deze interventie als ondersteunend maar met name educatief. Deze interventie kan echter ook als een vorm van follow-up worden beschouwd. De patiënten werden na aanvang van de behandeling immers niet aan hun lot overgelaten, maar ieder half jaar gevolgd. Gezien het intensieve karakter van de interventie, is dit onderzoek toch meer op zijn plaats in deze paragraaf. Bij 25 patiënten kon het gemiddelde CPAP-gebruik voor aanvang van de eerste sessie worden vergeleken met het gebruik na de eerste sessie. Na deze eerste groepssessie bleek het gemiddelde CPAP-gebruik bij deze patiënten significant te zijn toegenomen: 5,2 ± 0,6 uur tot 6,3 ± 0,6 uur (p<0.05). Voor alle 34 patiënten was het CPAP-gebruik na afloop van alle sessies toegenomen (gemiddeld 4 sessies over een periode van meer dan 3 jaar); 5.2 uur ± 0.5 uur per nacht tot 6.3 uur ± 0.6 uur per nacht (p>0.05). Bij 29% van de patiënten was er sprake van een toegenomen nachtelijk CPAP-gebruik van tenminste 2 uur, terwijl bij slechts 6% het CPAP-gebruik met tenminste 2 uur was verminderd na de laatste sessie. De onderzoekers concludeerden dat het bijwonen van deze educatieve groepssessies bevorderlijk was voor de therapietrouw. Deze verbetering van de therapietrouw is opmerkelijk te noemen. Een toename van ruim een uur is op zichzelf niet erg bijzonder. Maar aangezien het gemiddelde CPAPgebruik voor aanvang van de groepssessies al vrij hoog was (5,2 uur per nacht), is een dergelijke toename een behoorlijke prestatie. Helemaal wanneer men zich bedenkt dat de proefpersonen al enigszins ervaren CPAP-gebruikers waren. Ondanks deze positieve onderzoeksresultaten, hadden Likar et al. (1997) ook een aantal opmerkingen over hun onderzoek. Zo kregen sommige patiënten al vrij snel na aanvang van de behandeling hun eerste groepssessie, terwijl anderen langer moesten wachten voor hun eerste sessie. Dit kwam doordat de patiënten niet allemaal op het zelfde moment met de behandeling begonnen. Hierdoor hebben niet alle patiënten evenveel groepssessies bijgewoond. Daarnaast hadden de onderzoekers niet de beschikking over een controlegroep om de resultaten mee te vergelijken, maar uitsluitend voor- en nametingen van de therapietrouw van dezelfde groep patiënten. Tot slot kan worden opgemerkt dat de interventie niet patiënt gericht is. De patiënten werden weliswaar intensief begeleid, dit vond plaats in groepsverband. De educatie en begeleiding werd in dit onderzoek dus niet aangepast aan de individuele patiënt. Wellicht dat bij een meer patiënt gerichte benadering nog betere resultaten geboekt kunnen worden. In het onderzoek van Golay et al. (2005) is dit nagegaan: hier werd de therapeutische educatie meer op de individuele patiënt afgestemd dan in het hierboven besproken onderzoek. De proefpersonen uit dit onderzoek bestonden uit 35 patiënten die al een half jaar met CPAP bezig waren. De interventie bestond uit een aan aantal cursussen en workshops, die een hele dag in beslag namen. Het doel van deze interventie was het aanpakken van de ervaren problemen met CPAP en OSAS. Bij alle patiënten werd een anamnese afgenomen waarin werd gevraagd naar een voorgeschiedenis van de symptomen, de voortgang en de verwachtingen van de behandeling en de ervaren problemen met CPAP. Daarnaast namen alle patiënten

32

deel aan een groepssessie waarin het begrip slaapapneu en de bijbehorende symptomen werden behandeld, het mechanisme van OSAS werd beschreven en de behandeling met CPAP werd toegelicht. Naast deze groepssessie werden er nog 4 workshops gegeven met uiteenlopende onderwerpen, die allemaal te maken hadden met eventuele problemen met CPAP dan wel OSAS (bijvoorbeeld hoe patiënten ongemakken van en eventuele problemen met CPAP zelfstandig op konden lossen). Naar aanleiding van de anamnese en observaties van de eerste groepssessie, werd per patiënt besloten welke 2 van de 4 workshops hij of zij zou gaan bijwonen. Daarnaast werd er een groepssessie gegeven met als onderwerp CPAP en intimiteit, waar alle patiënten inclusief hun partners aan deelnamen. Diezelfde nacht verbleven de patiënten in een slaaplaboratorium voor observatie om het CPAP-gebruik na te gaan. De onderzoekers vonden een gemiddeld CPAP-gebruik van 4.4 ± 0.3 uur. Drie maanden later was dit gemiddeld 5.1 ± 0.4 uur per nacht. Dit verschil van 0.7 uur is weliswaar een klinische verbetering van de therapietrouw, het is echter niet significant. Er zijn aantal mogelijke redenen te noemen waarom geen significante toename in het CPAP-gebruik werd geconstateerd. Allereerst, de patiënten waren al 6 maanden met de behandeling bezig, met een redelijke gebruiksduur van gemiddeld 4.4 uur per nacht. Wanneer de patiënten nog niet zo lang met de behandeling bezig waren geweest, was het makkelijker geweest om hun gedrag met betrekking tot het CPAPgebruik te veranderen. Daarnaast meldden de onderzoekers dat in de meeste gevallen de partner het initiatief tot deelname aan het onderzoek had genomen, de patiënt zelf was minder gemotiveerd. Dat de behandeling ten koste gaat van de intimiteit, werd over het algemeen als het grootste nadeel van CPAP beschouwd. Wellicht dat de interventie er voor zorgde dat de patiënt en de partner beter met de behandeling en de bijbehorende problemen om konden gaan, maar dat dit niet tot uiting kwam in een significante verbetering van de therapietrouw. Tot slot dient er een opmerking te worden gemaakt wat betreft de baseline metingen van de therapietrouw. Hiervoor werden de gegevens van de nacht in het slaaplaboratorium gebruikt. Het zou kunnen dat de gevonden gegevens geen betrouwbare afspiegeling was van het CPAP-gebruik van de voorgaande 6 maanden. Met andere woorden: misschien gebruikten de patiënten het apparaat thuis gemiddeld minder lang per nacht dan in het laboratorium, omdat ze hier werden geobserveerd en omdat ze net een interventiedag achter de rug hadden. Wanneer de onderzoekers gebruik hadden gemaakt van de gebruiksgegevens van de eerste 6 maanden als baseline metingen, zou er wellicht wel een verschil in therapietrouw zijn gevonden. Concluderend: tussentijdse therapeutisch educatieve sessies lijken een positieve invloed te hebben op de therapietrouw: in de hierboven besproken onderzoeken nam het CPAP-gebruik na de sessie(s) enigszins toe. Hoewel effectief, de interventiemethodes zijn vrij intensief en nemen veel tijd in beslag. Daarnaast is er beperkte ruimte voor individuele begeleiding van de patiënt. 6.3.2 Cognitieve gedragstherapie en sociaal cognitieve factoren In paragraaf 4.5 is al gesproken over de eventuele rol van cognitieve gedragstherapie gebaseerd op factoren van gedragsverandering, oftewel sociaal cognitieve factoren. Dergelijke factoren zijn immers in staat gebleken de therapietrouw te kunnen voorspellen (Wild et al., 2004 en Stepnowsky et al., 2006). De sociaal cognitieve factoren uit deze onderzoeken waren ontleend van de sociaal cognitieve theorie (Bandura, 1986, aangehaald in Stepnowsky, Marler & Ancoli-

33

Israel, 2002) en het transtheoretische model (Prochaska, Redding & Evers, 1997, aangehaald in Stepnowsky et al., 2002). Voor een beschrijving van de in deze paragraaf genoemde sociaal cognitieve factoren, wordt verwezen naar paragraaf 4.5. In een aantal onderzoeken wordt een vorm van cognitieve gedragstherapie genoemd die is gebaseerd op deze theorieën van gedragsverandering. Zo ook in het onderzoek van Richards, Bartlett, Wong, Malouff & Grunstein (2007). De onderzoekers hadden een cognitieve gedragstherapeutische interventie ontwikkeld, waarbij gebruik was gemaakt van componenten van de sociaal cognitieve theorie: toegenomen ‘self-efficacy’, verwachtingen van de behandeling en sociale steun. De interventie bestond uit 2 één uur durende sessies, waarbij zowel patiënt als diens partner bij aanwezig waren. Tijdens de sessies werd uitleg gegeven over normale slaap, OSAS en het effect van de behandeling met CPAP. Daarnaast kregen de patiënten een folder met daarin aanvullende informatie over slaap, OSAS, CPAP en algemene gezondheid (lichaamsbeweging, voeding en het effect van alcohol). De therapeutische sessies hadden als doel de kennis over OSAS en CPAP te vergroten, verkeerde opvattingen over de behandeling te corrigeren en de behandeling positief te benaderen. Naast een interventiegroep van 48 patiënten, hadden de onderzoekers een controlegroep. Deze 48 patiënten kregen uitsluitend de gebruikelijke patiënteducatie, bestaande uit één groepssessie. Uit de resultaten bleek dat na 7 en 28 dagen de patiënten uit de interventiegroep een significant hogere therapietrouw hadden dan de patiënten uit de controlegroep. Het gemiddelde CPAP-gebruik van de controlegroep was vrij laag: slechts 2,5 uur per nacht. Het CPAP-gebruik van de interventiegroep was gemiddeld 5,4 uur per nacht. De helft van deze patiënten gebruikten het apparaat meer dan 6 uur per nacht, tegen slechts 7 van de 48 patiënten uit de controlegroep. Daarnaast hadden de onderzoekers bij alle patiënten aan het eind van de onderzoeksperiode vragenlijsten betreffende de 3 sociaal cognitieve variabelen afgenomen. Dit om na te gaan in hoeverre de twee onderzoeksgroepen van elkaar verschilden wat betreft deze variabelen. Na 28 dagen scoorden de patiënten die de gedragstherapie hadden ondergaan significant hoger op de schalen ‘self-efficacy’ en sociale steun. Met andere woorden: deze patiënten hadden er significant meer vertrouwen het apparaat te kunnen gebruiken en ondervonden tijdens de voortgang van de behandeling meer steun van familie (partner) en hulpverlenend personeel. De twee onderzoeksgroepen hadden echter vergelijkbare scores wat betreft de verwachtingen van de behandeling: alle patiënten hadden er dus evenveel vertrouwen in dat bij voldoende CPAP-gebruik de OSAS symptomen zouden verbeteren. Naar aanleiding van dit onderzoek kan dus worden gesteld dat de gegeven cognitieve gedragstherapie de sociaal cognitieve componenten ‘self-efficacy’ en sociale steun kan veranderen. Met andere woorden: de therapie lijkt de opvattingen van de patiënten over de behandeling met CPAP te veranderen. Of deze veranderde opvattingen ook kunnen zorgen voor een verbetering in de therapietrouw is naar aanleiding van dit onderzoek nog niet helemaal duidelijk. Doordat het gemiddelde CPAP-gebruik van de controlegroep zo laag was, is het lastig de onderzoeksgroepen met elkaar te vergelijken. Een gemiddeld CPAP-gebruik van 5,4 uur is immers op zichzelf nog niet dusdanig hoog dat men kan spreken van een significante verbetering. In een onderzoek van Aloia et al. (2001) is een soortgelijke interventie ontwikkeld als in het hierboven besproken onderzoek. Ook deze onderzoekers hadden de interventie gebaseerd op psychologische theorieën over het verbeteren van de therapietrouw: het verhogen van de ‘self-efficacy’ (één van de belangrijkste begrippen van de sociaal cognitieve theorie) en het veranderen van de ‘decisional

34

balance’ (afkomstig van het transtheoretische model). Door de patiënt tijdens de therapeutische sessies voldoende te informeren over OSAS en CPAP hoopten de onderzoekers de ‘decisional balance’ dusdanig te veranderen, dat de patiënt met de behandeling door zou gaan. Wat betreft het verhogen van de ‘self-efficacy’ van de patiënt, dit hoopten de onderzoekers te bewerkstelligen door de patiënt te laten inzien dat CPAP de ervaren symptomen kan verminderen. De proefpersonen, bestaande uit 12 OSAS patiënten, werden over 2 onderzoeksgroepen verdeeld. De patiënten uit de interventiegroep kregen de hierboven beschreven cognitieve gedragstherapie, in de vorm van 2 45-minuten durende sessies met een klinisch psycholoog. Tijdens deze sessies werden de patiënten geïnformeerd over de ernst van OSAS en over het effect van CPAP gebaseerd op hun persoonlijke polysomnografie. De eerste sessie vond plaats voor aanvang van de behandeling en de tweede na de eerste week van gebruik. De patiënten uit de controlegroep kregen een placebo interventie: ook deze patiënten hadden 2 sessies met een klinisch psycholoog, alleen werd in deze sessie uitsluitend aandacht besteed aan algemene aspecten van slaaparchitectuur. Na de eerste, vierde en twaalfde week van gebruik werd het gemiddelde CPAP-gebruik per nacht berekend. De onderzoekers vonden geen verschil in CPAP-gebruik na de eerste en de vierde week maar wel na week 12: de controlegroep had een gemiddeld CPAP-gebruik van een redelijke 4,6 uur per nacht, de interventiegroep een gemiddelde van 7,8 uur per nacht. De patiënten die de cognitieve gedragstherapie hadden ondergaan gebruikten het apparaat dus gemiddeld 3,4 uur per nacht langer aan het eind van de onderzoeksperiode. Daarnaast leek de therapietrouw bij deze groep patiënten toe te nemen naarmate de onderzoeksperiode vorderde: na week 1 was het gemiddelde CPAP-gebruik 5,2 uur, na week 4 was deze 6,3 uur en na week 12 7,8 uur. De therapietrouw van de controlegroep bleef gedurende deze 12 weken ongeveer gelijk. De in dit onderzoek gegeven cognitieve gedragstherapie lijkt de therapietrouw van CPAP inderdaad te kunnen verbeteren. Er zou een opmerking gemaakt kunnen worden wat betreft de onderzoeksgrootte. Een gering aantal proefpersonen is al bij meerdere onderzoeken als punt van kritiek aangevoerd, maar in dit geval werkt deze opmerking juist in het voordeel van het onderzoek: ondanks de vrij kleine onderzoeksgroepen was de effectgrootte blijkbaar dusdanig groot, dat de gevonden verbetering van het CPAP-gebruik het niveau van significantie kon bereiken. In 2004 hebben Aloia et al. een artikel gepubliceerd waarin een soortgelijke cognitieve gedragstherapeutische interventie ter verbetering van het CPAP-gebruik is beschreven: een motivatieverhogende therapie. Ook deze therapie is gebaseerd op de sociaal cognitieve theorie en het transtheoretische model. Het doel van deze therapie is dan ook vergelijkbaar met die uit het hierboven besproken onderzoek: het veranderen van de ‘decisional balance’ en het vergroten van de ‘self-efficacy’. Om dit te bewerkstelligen wordt echter gebruik gemaakt van zogenaamde motivationele interviewtechnieken. Hierbij laat de therapeut de patiënt zelf inzien dat gedragsverandering (in dit geval het voortzetten van de behandeling met CPAP) de oplossing is voor diens probleem (het verminderen van de OSAS symptomen). De therapeut reikt dus niet direct de oplossing aan, maar laat de patiënt hier zelf achterkomen. Dit wordt gedaan door het stellen van gerichte open vragen. De therapeut laat de patiënt kritisch nadenken over diens ambivalentie tegenover de behandeling en helpt hem of haar de voor- en nadelen van de behandeling tegen elkaar af te wegen. Doordat de patiënt probleemoplossend te werk gaat en zelf het nut van de CPAP behandeling gaat inzien, neemt ook diens intrinsieke motivatie toe.

35

Hierdoor wordt de kans groter dat de patiënt ook daadwerkelijk met de behandeling doorgaat. In een vervolgonderzoek hebben Aloia et al. (2007) onderzocht in hoeverre deze vorm van therapie ook daadwerkelijk het CPAP-gebruik kan verbeteren. De onderzoekers hadden deze keer de beschikking over meer proefpersonen (n=142) en maakten ze gebruik van 2 interventiegroepen en 1 controle groep. De patiënten uit de twee interventiegroepen kregen allemaal 2 45-minuten durende sessies met een klinisch psycholoog. De experimentele interventie onderging de motivatieverhogende therapie, bij de andere interventiegroep had de sessie uitsluitend een educatieve inhoud. Tijdens deze sessies lag de nadruk op de pathofysiologie van slaapapneu, de medische en gedragsmatige gevolgen van het syndroom en de voor- en nadelen van de behandeling met CPAP. De controlegroep kreeg uitsluitend de standaard educatie en follow-up. Na 13 weken werd de therapietrouw van de onderzoeksgroepen met elkaar vergeleken. De onderzoekers hebben echter niet gekeken naar het gemiddelde CPAP-gebruik per onderzoeksgroep. In plaats daarvan is er onderscheid gemaakt tussen patiënten met een gebruiksduur van 1 uur of minder, patiënten met een gebruiksduur van meer dan 4 uur en patiënten met een gebruiksduur van meer dan 6 uur. Per onderzoeksgroep zijn vervolgens de percentages per categorie berekend. Alleen wat betreft het percentage afhakers van de behandeling (met een gemiddeld CPAP-gebruik van minder dan 1 uur per nacht), bereikte het verschil tussen de 3 groepen het niveau van significantie: bij controlegroep was dit 51% tegenover 30% en 26% van respectievelijk de educatieve en de experimentele interventiegroep. Het percentage patiënten met een gemiddeld CPAP-gebruik van meer dan 4 uur was voor de onderzoeksgroepen ongeveer gelijk: respectievelijk 61%, 68% en 67% voor de controle-, educatie en experimentele groep. Een kwart van de patiënten uit zowel de educatieve als de experimentele groep gebruikten het apparaat gemiddeld meer dan 6 uur per nacht, tegen slechts 12% van de patiënten uit de controlegroep. Dit percentageverschil is weliswaar klinisch, maar niet significant te noemen. Beide interventiemethodes lijken dus vergelijkbare resultaten te boeken op de therapietrouw na 13 weken. Het zou interessant zijn geweest als de onderzoekers, net als in het onderzoek van Richards et al. (2007) wat eerder is besproken, bij hun proefpersonen vragenlijsten betreffende de variabelen ‘self-efficacy’ en ‘decisional balance’ hadden afgenomen. Daarmee hadden ze kunnen nagaan of de therapeutische sessies ook daadwerkelijk hebben bijgedragen aan verbeterde scores op deze variabelen. Daarnaast hadden de onderzoekers de scores van de experimentele groep kunnen vergelijken met die van de educatieve groep patiënten. Wellicht heeft het geven van deze vorm van therapeutische educatie ook geleid tot een verandering van de ‘decisional balance’ en de ‘self-efficacy’, en dat er daarom geen verschil in therapietrouw tussen beide interventiegroepen is gevonden. Opvallend is dat in geen van de hierboven besproken onderzoeken aandacht werd besteed aan de slaap zelf tijdens de therapeutische sessies. Veel patiënten hebben door hun OSAS al heel lang geen gezonde slaap meer gehad. Hierdoor kunnen patiënten verkeerde opvattingen krijgen het slapen zelf. Daarnaast kunnen mensen met een slaapstoornis (of het nu om OSAS of bijvoorbeeld idiopathische insomnia gaat) negatieve denkwijzen over en associaties met het slapen krijgen. Wil de behandeling volledig aanslaan, dan zal dit eerst aangepakt moeten worden. Het heeft immers weinig zin om met een CPAP behandeling te beginnen, wanneer de patiënt er bijvoorbeeld nog steeds iedere avond tegen opziet om naar bed te gaan.

36

Concluderend: naar aanleiding van de besproken literatuur lijkt het geven van cognitieve gedragstherapie gebaseerd op verandering van sociaal cognitieve variabelen de therapietrouw te kunnen verbeteren. Er zijn een aantal voorbeelden van dergelijke interventies besproken, met verschillende resultaten. Er zal nog wel vervolgonderzoek verricht moeten worden om deze vorm van cognitieve gedragstherapie te optimaliseren. Daarnaast is het wellicht raadzaam om tijdens de therapeutische sessie ook aandacht te besteden aan opvattingen over en associaties met de slaap zelf.

7. Conclusie Naar aanleiding van de besproken literatuur zijn er twee methodes te noemen waarmee de therapietrouw van CPAP kan worden verbeterd: een intensievere followup procedure maar met name een cognitieve gedragstherapeutische interventie gebaseerd op theorieën van gedragsverandering. Mechanische interventies zoals warme luchtbevochtiging en het type masker kunnen van nut zijn bij het optreden van specifieke bijwerkingen. Zo kan warme luchtbevochtiging worden gebruikt wanneer de patiënt last heeft van droge hogere luchtwegen. Wanneer een patiënt vaak met open mond slaapt is het aan te raden om een gezichts- of mondmasker te gebruiken in plaats van een neusmasker (in verband met ‘mouth leak’). Wat betreft het type masker, de beste resultaten lijken te worden geboekt bij gebruik van een nasal pillow. Gezien het gebrek aan literatuur dient hier nog wel aanvullend onderzoek naar worden verricht. Op zichzelf lijken mechanische interventies echter niet voldoende om de therapietrouw te verbeteren. Het zelfde geldt voor extra patiënteducatie: het is weliswaar altijd raadzaam om de patiënt en ook diens partner extra te informeren over OSAS en de behandeling met CPAP, op zichzelf is dit onvoldoende om het CPAP-gebruik te verbeteren. Wanneer de patiënt tijdens het begin van diens behandeling regelmatig en intensief wordt gevolgd, lijkt de therapietrouw wel te verbeteren. Een voorwaarde is hierbij wel dat patiënt en hulpverlener direct contact met elkaar hebben, bijvoorbeeld in de vorm van regelmatige huisbezoekjes of contact via het internet. Tijdens dergelijke sessies kan de patiënt (en eventueel ook de apparatuur) worden gecontroleerd en kan de hulpverlener extra informatie geven of vragen beantwoorden. Nadeel van een dergelijke interventie is dat het redelijk arbeidsintensief en prijzig kan zijn, ongeacht of er wordt gekozen voor huisbezoekjes of een internetverbinding. Alhoewel tussentijdse educatieve therapeutische sessies de therapietrouw ook enigszins lijken te verbeteren, worden de beste resultaten geboekt bij gebruik van cognitieve gedragstherapie. Een dergelijke therapie, gebaseerd op de besproken theorieën van gedragsverandering (de sociaal cognitieve theorie en het transtheoretische model), kan er voor zorgen dat de patiënt de behandeling doorzet en niet voortijdig afhaakt. Deze vorm van therapie is een vrij nieuwe ontwikkeling, er dient nog aanvullend onderzoek te worden verricht om het te optimaliseren. Daarbij is het raadzaam om tijdens de therapeutische sessies niet alleen aandacht te besteden aan OSAS en de behandeling met CPAP, maar ook aan de slaap zelf. Dit om eventuele verkeerde opvattingen over en associaties met de slaap te veranderen.

37

8. Literatuurlijst Aloia, M. S., Arnedt, J. T., Riggs, R. L., Hecht, J. & Borelli, B. (2004). Clinical Management of Poor Adherence to CPAP: Motivational Enhancement. Behavioral Sleep Medicine, 2 (4), 205-222. Aloia, M. S., Lina Di Dio, M., Ilniczky, N., Perlis, M. L., Greenblatt, D. W. & Giles, D. E. (2001). Improving Compliance with Nasal CPAP and Vigilance in Older Adults with OSAHS. Sleep and Breathing, 5 (1), 13-21. Aloia, M. S., Smith, K., Arnedt, J. T., Millman, R. P., Stanchina, M., Carlisle, et al. (2007). Brief Behavioral Therapies Reduce Early Positive Airway Pressure Discontinuation Rates in Sleep Apnea Syndrome: Preliminary Findings. Behavioral Sleep Medicine, 5, 89-104. Aloia, M. S., Stanchina, M., Arnedt, J. T., Malhotra, A. & Millman, R. P. (2005). Treatment Adherence and Outcomes in Flexible vs Standard Continuous Positive Airway Pressure Therapy. Chest, 127, 2085-2093. Anderson, F. E., Kingshott, R. N., Taylor, D. R., Jones, D. R., Kline, L. R. & Whyte, K. F. (2003). A Randomized Crossover Efficacy Trial of Oral CPAP (Oracle) Compared with Nasal CPAP in the Management of Obstructive Sleep Apnea. Sleep, 26 (6), 721726. Beecroft, J., Zanon, S., Lukic, D. & Hanly, P. (2003). Oral Continuous Positive Airway Pressure for Sleep Apnea: Effectiveness, Patient Preference, and Adherence. Chest, 124, 2200-2208. Chervin, D. R., Theut, S., Bassetti, C. & Aldrich, M. S. (1997). Compliance With Nasal CPAP Can Be Improved by Simple Interventions. Sleep, 20 (4), 284-289. Chin, K., Nakamura, T., Takahashi, K., Sumi, K., Matsumoto, H., Niimi, et al. (2006). Falls in blood pressure in patients with obstructive sleep apnoea after long-term nasal continuous positive airway pressure treatment. Journal of Hypertension, 24, 20912099. Collard, P., Pieters, T., Aubert, G., Delguste, P. & Rodenstein, D. O. (1997). Review article: Compliance with nasal CPAP in obstructive sleep apnea patients. Sleep Medicine Reviews, 1 (1), 33-44. De Groen, H. & Cluydts, R. (2001). Dyssomnieën. In: A. L. van Bemmel, D. G. M. Beersma, J. H. M. de Groen & W. F. Hofman (Eds), Handboek slaap en slaapstoornissen (pp. 93-126). Maarssen: Elsevisier Gezondheidszorg. DeMolles, D. A., Sparrow, D., Gottlieb, D. J. & Friedman, R. (2004). A Pilot Trial of a Telecommunications System in Sleep Apnea Management. Medical Care, 42, 764769.

38

Doherty, L. S., Kiely, J. L., Swan, V. & McNicholas, W. T. (2005). Long-term Effects of Nasal Continuous Positive Airway Pressure Therapy on Cardiovascular Outcomes in Sleep Apnea Syndrome. Chest, 127, 2076-2084. Duong, M., Jayaram, L., Camfferman, D., Catcheside, P., Mykytyn, I., & McEvoy, R. D. (2005). Use of heated humidification during nasal CPAP titration in obstructive sleep apnoea syndrome. European Respiratory Journal, 26, 679-685. Gay, P., Weaver, T., Laube, D. & Iber, C. (2006) Evaluation of Positive Airway Pressure Treatment for Sleep Related Breathing Disorders in Adults. Sleep, 29 (3), 381-401. Golay, A., Girard, A., Grandin, S., Métrailler, J., Victorion, M., Lebas, P., et al. (2005). A new educational program for patients suffering from sleep apnea syndrome. Patient Education and Counseling, 60, 220-227. Haniffa, M., Lasserson, T.J. & Smith, I. (2007). Interventions to improve compliance with continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea (Review). The Cochrane Library, 1,1-57. Hoy, C. J., Vennelle, M., Kingshott, R. N., Engleman, H. M. & Douglas N. J. (1999). Can Intensive Support Improve Continuous Positive Airway Pressure Use in Patients with the Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome? The American Journal of Respiratory Care Medicine, 159, 1096–1100. Hui, D. S. C., Chan, J. K. W., Choy, D. K. L., Ko, F. W. S., Li, T. S. T., Leung, R. C. C., et al. (2000). Effects of Augmented Continuous Positive Airway Pressure Education and Support on Compliance and Outcome in a Chinese Population. Chest, 117, 1410-1416. Hukins, C. (2004). Comparative Study of Autotitrating and Fixed-Pressure CPAP in the Home: a Randomized, Single-Blind Crossover Trial. Sleep, 27 (8), 1512-1517. ICSD, International Classification of Sleep Disorders: diagnostic and coding manual (1990). Diagnostic Classification Stering Committee, Thorpy M. J., Chairman. Rochester, Minnesota: American Sleep Disorders Association. Johns, M. W. (1991).A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth Sleepiness Scale. Sleep, 14, 540-545. Khanna, R. & Kline, L. R. (2002). A prospective 8 week trial of nasal interfaces vs. a novel oral interface (Oracle) for treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Sleep Medicine, 4, 333-338. Krieger, J., Kurtz, D., Petiau, C., Sforza, E. & Trautmann, D. (1996). Long-Term Compliance With CPAP Therapy in Obstructive Sleep Apnea Patients and in Snorers. Sleep, 19 (9), S136-S143. Likar, L. L., Panciera, T. M., Erickson, A. D. & Rounds, S. (1997). Group education sessions and compliance with nasal CPAP therapy. Chest, 111, 1273-1277.

39

Lindberg, E., Berne, C., Elmasry, A., Hedner, J. & Janson, C. (2006). CPAP treatment of a population-based sample: what are the benefits and the treatment compliance? Sleep Medicine, 7, 553-560. Lloberes, P., Martí, S., Sampol, G., Roca, A., Sagales, T., Muňoz, X., et al. (2004). Predictive Factors of Quality-of-Life Improvement and Continuous Positive Airway Pressure Use in Patients With Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome: Study at 1 Year. Chest, 126, 1241-1247. Marcus, C. L., Rosen, G., Davidson Ward, S. L., Halbower, A. C., Sterni, L., Lutz, J., et al. (2006). Adherence to and Effectiveness of Positive Airway Pressure Therapy in Children With Obstructive Sleep Apnea. Pediatrics, 117, 442-451. Marrone, O., Resta, O., Salvaggio, A., Giliberti, T., Stefano, A. & Insalaco, G. (2004). Preference for fixed or automatic CPAP in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Medicine, 5, 247-251. Marshall, N. S., Neill, A. M., Campbell, A. J. & Sheppard, D. S. (2005). Randomised controlled crossover trial of humidified continuous positive airway pressure in mild obstructive sleep apnoea. Thorax, 60, 427-432. Massie, C. A. & Hart, R. W. (2003). Clinical Outcomes Related to Interface Type in Patients With Obstructive Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome Who Are Using Continuous Positive Airway Pressure. Chest, 123, 1112-1118. McArdle, N., Devereux, G., Heidarnejad, H., Engleman, H. M., Mackay, T. W. & Douglas, N. J. (1999). Long-term Use of CPAP Therapy for Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 159, 11081114. Means, M., Edinger, J. D. & Husain, A. M. (2004). CPAP Compliance in Sleep Apnea Patients with and without Laboratory CPAP Titration. Sleep and Breathing, 8 (1), 714. Meurice, J. C., Ingrand, P., Portier, F., Arnulf, I., Rakotonanahari, D., Fournier, E., et al. (2007). A multicentre trial of education strategies at CPAP induction inthe treatment of severe sleep apnoea–hypopnoea syndrome. Sleep Medicine, 8, 37-42. Morris, G. L., Setlur, J., Burschtin, O. E., Steward, D. L, Jacobs, J. B. & Lee, K. C. (2006). Acoustic Rhinometry predicts tolerance of nasal continuous positive airway pressure: A pilot study. American Journal of Rhinology, 20, 133-137. Mortimore, I. L., Whittle, A. T., Douglas, N. J. (1998). Comparison of nose and face mask CPAP therapy for sleep apnea. Thorax, 53, 290-292. Narkiewicz, K. & Somers, V. K. (2003). Sympathetic nerve activity in obstructive sleep apnoea. Scandinavian Physiological Society, 177, 385-390.

40

Nilius, G., Happel, A., Domanski, U. & Ruhle, K. H. (2006). Pressure-Relief Continuous Positive Airway Pressure vs Constant Continuous Positive Airway Pressure: A Comparison of Efficacy and Compliance. Chest, 130, 1018-1024. O’Donnell, A. R., Bjornson, C. L., Bohn, S. G. & Kirk, V. G. (2006). Compliance Rates in Children Using Noninvasive Contiuous Positive Airway Pressure. Sleep, 29 (5), 651-658. Oksenberg, A., Silverberg, D. S., Arons, E. & Radwan, H. (1999). The Sleep Supine Position Has a Major Effect on Optimal Nasal Continuous Positive Airway Pressure: Relationship With Rapid Eye Movements and Non-Rapid Eye Movements Sleep, Body Mass Index, Respiratory Disturbance Index, and Age. Chest, 116, 1000-1006. Orth, M., Kotterba, S., Walther, J.W., Rasche, K., Schulze-Werninghaus, G. & Duchna, H.W. (2006). Langzeit-Compliance der CPAP-Therapie: aktueller Stand, Prädiktoren und Interventionsmöglichkeiten. Pneumologie, 60, 480-484. Palmer, S., Selvaraj, S., Dunn, C., Osman, L. M., Cairns, J., Franklind, D., et al. (2004). Annual review of patients with sleep apnea/hypopnea syndrome: a pragmatic randomised trial of nurse home visit versus consultant clinic review. Sleep Medicine, 5, 61–65. Pépin, J. L., Krieger, J., Rodenstein, D., Cornette, A., Sforza, E., Delguste, P., et al. (1999). Effective Compliance during the First 3 Months of Continuous Positive Airway Pressure: A European Prospective Study of 121 Patients. American Journal of Respiratory Care Medicine, 160, 1124-1129. Popescu, G., Latham, M., Allgar, V. & Elliott, M. W. (2001). Continuous positive airway pressure for sleep apnoea/hypopnoea syndrome: usefulness of a 2 week trial to identify factors associated with long term use. Thorax, 56, 727-733. Rappai, M., Collop, N., Kemp, S. & deShazo, R. (2003). The Nose and SleepDisordered Breathing: What We Know and What We Do Not Know. Chest, 124, 2309-2323. Rauscher, H., Formanek, D., Popp, W. & Zwick, H. (1993). Self-reported vs measured compliance with nasal CPAP for obstructive sleep apnea. Chest, 103, 1675-1680. Richards, D., Bartlett, D. J., Wong, K., Malouff, J. & Grunstein, R. R. (2007). Increased Adherence to CPAP With a Group Cognitive Behavioral Intervention Treatment Intervention: A Randomized Trial. Sleep, 30 (5), 635-640. Sanner, B. M., Fluerenbrock, N., Kleiber-Imbeck, A., Mueller, J. B. & Zidek, W. (2001). Effect of Continuous Positive Airway Pressure Therapy on Infectious Complications in Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Respiration, 68, 483-487.

41

Scharf, S. M., DeMore, J., Landau, T. & Smale, P. (2004). Comparison of PrimaryCare Practitioners and Sleep Specialists in the Treatment of Obstructive Sleep Apnea. Sleep and Breathing, 8 (3), 111-124. Sériès, F. & Marc, I. (2001). Importance of sleep stage- and body positiondependence of sleep apnoea in determining benefits to auto-CPAP therapy. European Respiratory Journal, 18, 170-175. Smith, C. E., Dauz, E. R., Clements, F., Puno, F. N., Cook, D., Dooittle, G., et al. (2006). Telehealth Services to Improve Nonadherence: A Placebo-Controlled Study. Telemedicine and E-Health, 12 (3), 289-296. Somers, V. K., Dyken, M. E., Clary, M. P. & Abboud, F. M. (1995). Sympathetic Neural Mechanisms in Obstructive Sleep Apnea. Journal of Clinical Investigation, 96, 1897-1904. Stepnowsky, C. J., Marler, M. R. & Ancoli-Israel, S. (2002). Determinants of nasal CPAP compliance. Sleep Medicine, 3, 239-247. Stepnowsky, C. J., Marler, M. R., Palau, J. & Brooks, J. A. (2006). Social-cognitive correlates of CPAP adherence in experienced users. Sleep Medicine, 7, 350-356. Sucena, M., Liistro, G., Aubert, G., Rodenstein, D. O. & Pieters, T. (2006). Continuous positive airway pressure treatment for sleep apnoea: compliance increases with time in continuing users. European Respiratory Journal, 27, 761-766. Taylor, Y., Eliasson, A., Andrada, T., Kristo, D. & Howard, R. (2006). The role of telemedicine in CPAP compliance for patients with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Breath, 10, 132-138. Tesschler, H. & Berthon-Jones, M. (1998). Intelligent CPAP-systems: clinical experience. Thorax, 53 (3), S49-S54. Ward Flemons, W. (2002). Obstructive Sleep Apnea. The New England Journal of Medicine, 347 (7), 498-504. Weaver, T. E. (2006). Adherence to positive airway pressure therapy. Current Opinion in Pulmonary Medicine, 12, 409-413. Wild, H. M., Engleman, H. M., Douglas, N. J. & Espie, C. A. (2004). Can psychological factors help us to determine adherence to CPAP? A prospective study. European Respiratory Journal, 24, 461-465. Zozula, R. & Rosen, R. (2001). Compliance with continuous positive airway pressure therapy: assessing and improving treatment outcomes. Current Opinion in Pulmonary Medicine, 7, 391-398. http://www.sleepconsultants.com/sleep%20apnea.html

42