“Een andere GGZ is mogelijk.” Voordracht Keerkring Symposium, 13 juni 2014 door Alan Ralston
Met dit verhaal wil ik u terugvoeren in de geschiedenis. Ik werk als psychiater op de gesloten volwassenen afdeling van GGZ Dijk en Duin, locatie Castricum, onderdeel van de Parnassia Groep, het grootste zorgbedrijf in de GGZ. Voor Parnassia waren wij Dijk en Duin, een fusie tussen de Riaggs in Midden-Kennemerland en Zaanstreek-Waterland, en een aantal klinische vestigingen waaronder Duin en Bosch, het landgoed waarop in 1909 het Provinciaal Ziekenhuis in gebruik werd genomen, na Santpoort, of, zoals het oorspronkelijk heette, Meer en Berg, het tweede gesticht in Noord-Holland, en het enige Provinciale Ziekenhuis dat nog dienst doet als zorginstelling. Ooit huisde deze instelling rond de 1000 bewoners, en was er een bloeiende arbeidstherapie, naar de principes van de Actieve Therapie van prof. Van der Scheer, wiens naam nog prijkt op de medisch-psychiatrische afdeling Ouderenzorg. Ik heb altijd al gevonden dat werken en misschien ook wel verblijven op een plaats met een rijke historie iets troostends heeft. Vergankelijkheid relativeert de sores van alledag, en tempert al te hooggespannen idealen, terwijl het ook onze aandacht vestigt op wat een mens wel kan in de tijd die hem of haar gegeven is. Vandaag is, denk ik, ook een dag van verdriet, en dat vraagt om troost. Maar troost is gratuit als er geen bodem onder zit, alsof je door een onbekende vriend van een achternicht op de begrafenis van je vrouw sterkte wordt gewenst. Ik kan me voorstellen dat ik voor u zo’n vriend van een achternicht ben: verdwaald op het rouwfeestje van een ander, binnengekomen via een bevriend familielid. En ik heb dus de euvele moed u troost te willen bieden, maar ik ga wel proberen daar een bodem onder te leggen, met de tijd als bondgenoot. Een Keerkring, zo leerde Wikipedia mij, is een “bijzondere parallel”. In het woordje bijzonder schuilt een prettige ambiguïteit: een bijzondere parallel kan werkelijk opmerkelijk zijn, maar het kan ook duiden op een wrange of ironische relatie. Wij Britten vinden dat er wel enige troost schuilt in ironie. Met dit als opmaat wil ik u terugvoeren naar de beginjaren van de psychiatrie, op zoek naar bijzondere parallellen met het heden. De psychiatrie is in het gesticht geboren. Lang voordat het woord psychiatrie door Christian Reil voor het eerst, in het begin van de 19e eeuw, werd opgeschreven, waren er her en der opvanghuizen voor krankzinnigen, privaat en van de Kerk. Verlichtingsideeën die de menselijke Ratio centraal stelden, brachten een geleidelijke verandering in de verklaringen en benadering van Krankzinnigheid teweeg, waardoor deze lijders in plaats van als bezeten of in morele zin gedwaald, vanuit medisch perspectief als ziek werden gezien, en als recht hebbend op een humane, medische behandeling. De Krankzinnigenwet uit 1841 markeerde in Nederland deze ontwikkeling, en maakte de weg vrij voor de bouw van meerdere provinciale gestichten. De benadering van Krankzinnigen 1 in deze gestichten was geworteld in de drie constanten van de intramurale psychiatrie: de medische aspiratie, het humanisme, en de vaak vergeten maar misschien belangrijkste pijler: het sociale contract. Ik hoed relatie- en systeemtherapeuten waarschijnlijk niet uit te leggen wat een sociaal contract is: wederom een verworvenheid van de Verlichting, waarbij individuen een zekere mate van vrijheid 1 In de tekst wordt zoveel mogelijk de terminologie van de betreffende periode aangehouden om niet teveel in anachronisme te vervallen.
inleveren, of macht toebedelen aan, een groepering of de staat, in ruil voor bepaalde materiële of immateriële goederen, zoals veiligheid, of gezondheid. Een contract impliceert een belofte, en in dit geval wordt een domein, die van de Krankzinnigheid, toebedeeld aan een professie: de medische stand. Een professie wordt gedefinieerd als een samenhangend geheel van arbeidstaken, die voor de uitoefening specifieke vakkennis vereisen, die los van de individuele beoefenaar herkenbaar is en maatschappelijk erkend. De legitimiteit van een professie is gelegen in de specifieke natuur van het sociale contract. Bij de medische professie lijkt het in de grond heel eenvoudig: het doel is genezing, de kennis is de ons bekende pathofysiologisch-anatomische kennis, de medische vakken inmiddels uitvoerig doorontwikkeld. Velen van u zullen weten dat de psychiatrie een van de eerste professioneel georganiseerde medische beroepen was. De koppeling tussen Krankzinnigheid, de gestichten, en de nieuwe beroepstak der psychiaters, lijkt een logische, natuurlijke ontwikkeling. Maar dit is niet het hele verhaal. Voor de psychiaters waren er de gestichtsartsen, in dienst van de Provinciale Besturen van de Gestichten. Die eerste gestichten, in Nederland, Frankrijk, Duitsland en Engeland, kenden een humanitaire praktijk die vooral door de invloed van Pinel In Frankrijk en de Tukes in Engeland, internationaal navolging kreeg. De moraltherapy begon als de traîtementmorale in de Bicêtre en Salpterière in Frankrijk met de inspanningen van de opziener en bewaarder, JeanBaptiste Pussin, zelf ooit in de Salpetrière opgenomen. Temidden van praktijken van de jonge medische wetenschap die zich tot dan toe exclusief op het lichaam hadden gericht, maakten Pussin en Pinel ruimte voor aandacht voor de geest van personen, hun persoonlijke geschiedenis, hun vrijheden en rechten, en hun leefomstandigheden. De vigerende perspectieven aan het begin van de 19e eeuw zagen krankzinnigheid als een gevolg van over- of onderprikkeling van de zenuwen, of een soortgelijke overspannen toestand van het circulatoir systeem. Vandaar dat grote voorgangers als Cullen, of de vader van de Amerikaanse psychiatrie Benjamin Rush, sensore deprivatie, of juist prikkeling via koude en warme baden, of aderlaten propageerden, behandeling waar nu schamper om gelachen wordt, maar die keurig pasten bij de stand van de wetenschap van die tijd. In die tijd van exclusieve aandacht voor het lichaam was de ontwikkeling van de traîtementmorale werkelijk vernieuwend, en een groot succes. Het woord morale verwees toen, anders dan wij het begrijpen nu, naar het geestelijke domein, dus traîtementmorale betekende eigenlijk behandeling van de psyche. De eerste geboorte van de psychiatrie was dus een beweging van het lichaam af. In alle eerdergenoemde landen werden gestichten gebouwd, gebaseerd op Victoriaanse principes, voor ons weliswaar gedateerd patriarchaal, met als sine qua non aan het hoofd een geneesheer wier autoriteit onaantastbaar diende te zijn om het systeem te laten functioneren, maar voor de tijd onmiskenbaar een grote vooruitgang in de behandeling van de Krankzinnigen. Het sociale contract met de eerste gestichten was gericht op het hervinden van ratio via structuur en morele rechtschapenheid, en werd niet met psychiaters gesloten maar (in Nederland) met het Provinciaal Bestuur. Het humanitaire idealisme kreeg vorm in de Krankzinnigenwet, maar tussen de idealen op papier en de praktijk van alledag gaapte in de loop van de 19e eeuw een steeds ruimere kloof. De populatie van de gestichten was altijd al vaag gedefinieerd, en men was in het zoeken naar een eensluidende definitie van Krankzinnigheid niet verder in de 19 e eeuw dan men nu is. Zouden wij met de ogen van nu in een gesticht uit de 19e eeuw gaan DBC’en, dan zouden we behalve schizofrenie en bipolaire stoornis ook zwakzinnigheid, tertiare syfilis, dementieën, maar ook ‘geen diagnose op as I’ en as II herkennen: de laatste groep waren landlopers, kleine criminelen, en overlastgevers, die in toenemende mate de weg vonden naar het gesticht. Bedoeld als een oase van rust, reinheid en
regelmaat werd het Gesticht in toenemende mate een bewaarplaats voor de ongewensten en ontspoorden van een snel aanwassende, urbaniserende en industrialiserende samenleving. Gestichtsartsen ondertussen hadden helemaal niet die onaantastbare positie die in hun utopische gesticht verscheen: de macht lag bij de provincie. En die bleek niet bereid, met het groeien van de aanwas aan ingezetenen, ook navenant meer geld te willen uittrekken voor de verzorging en behandeling daarvan. Het gevolg: per gestichtsarts 2 a 300 patiënten, overvolle afdelingen, en concentratie van lichamelijk en geestelijke ellende. Het was tegen die achtergrond dat de gestichtsartsen aansluiting zochten bij de jonge medische professie als erkend medisch specialisme. De geneeskunde kon zich immers inmiddels aan een groeiend maatschappelijk respect en legitimatie laven, en daarmee ook aan macht, invloed, en niet te vergeten bezoldiging. De medische stand stond echter niet direct juichend in de voortuin te wachten op de psychiaters, het was eerder het resultaat van langdurig en volhardend lobbywerk van enkele van onze grote roergangers, onder andere Ramaer, aan wie de erkenning van de psychiatrie als medische professie te danken is. Maar dit lobbywerk kon natuurlijk niet slagen zonder een adequate kennisgrondslag, en die was te vinden in het medisch perspectief, dat in de 18 e en 19e eeuw een overwegend somatisch perspectief was: via de pathologisch anatomische methode, het onderzoek van de schedel, de organen (waaronder maar niet exclusief de hersenen), bloed- en zenuwbanen werd gezocht naar de geheimen dan de geest. Dat de geest zijn geheimen zo niet prijsgaf was, naast de teloorgang van de gestichten, de grote kwetsbaarheid in de legitimatie van de psychiatrie: waar de chirurgen en internisten konden bogen op geheelde botten en genezen infecties, en op modern onderzoek zoals Röntgen en microscopie, bleven de psychiaters grotendeels met lege handen achter. Bij ontstentenis van geïdentificeerde ziekteverwekkers en ditto therapieën, nam de psychiatrie zijn toevlucht tot het enige logische alternatief: de belofte. De medische methode en de wetenschap zou, met het voortschrijden der techniek, alsnog de gewenste duidelijkheid en antwoorden verschaffen. Lang niet alle psychiaters waren het eens met deze strategie: in Duitslang woedde in de late jaren van de 19e eeuw een strijd tussen de gestichtsartsen en de academici, waarbij de laatsten vooral deze scherpe medische identiteit bepleitten, en de eersten vooral verwezen naar het succes van hun humanitaire inspanningen. Op de golven van het succes van de medische methode elders, wonnen de academici onder leiding van Griesinger het conflict, en zo werd de nieuwe professie van de psychiatrie een medische discipline, geworteld in de natuurwetenschappen, die op hun beurt in de materie, en dus in het lichaam hun Heilige Graal zochten. Het nieuwe sociaal contract behelsde dat de medische wetenschap dan wel de antwoorden moest zoeken en vinden, op de mysteries van Krankzinnigheid. U weet ongeveer hoe dat gelopen is. Alle discussies en controverses die we sindsdien rond de psychiatrie hebben gehad, kunnen teruggevoerd worden op deze driehoek, en ook, deze ironie: De psychiater, die succes ziet van een pluralistische, humane behandeling, en daar denk ik nu, met dank aan Jurgen, de meervoudige rollen bij, waarbij aandacht is voor geest, context, en lichaam, voelt zich, omwille van zijn maatschappelijke legitimiteit, gedwongen of geroepen zich vooral of misschien wel exclusief op dat laatste, het medisch-somatische perspectief te richten, althans in zijn publieke uitingen. Het ironische daarbij is dat, omwille van een maatschappij die nog steeds moeite heeft te accepteren dat een geest Krankzinnig kan zijn, en daarom slechts kan leven met een idee van Krankzinnigheid dat in het lichaam gegeven is, om de geest rein te houden, de psychiater zijn sterkste
wapen, het pluriforme humanisme, behandelt als een stiefkindje, om in het gevlei te komen van de maatschappij.
We zijn nu ruim een eeuw verder, en de geest heeft zijn mysteries nog niet opgegeven. Met de overgang naar de DSM-III koos de Amerikaanse psychiatrie, en in navolging daarvan de Westeuropese (behalve GB!) voor een hernieuwde verankering binnen de medische belofte. Dit was ook een bewuste actie ter versteviging van de professionele legitimatie, zoals u kunt nalezen in het Book of Woe van Gary Greenberg. Daarin is onder andere te lezen dat de opzet van de DSM-III en verder grote overeenkomsten vertoont met oudere classificaties, zoals de Statistical Manual for the use of Institutions For The Insane uit het Amerika van de beginjaren van de 20ste eeuw en de nosologie van Kraepelin van eind 19e eeuw. Ook vóór Kraepelin waren er classificaties, in het begin van de 19e eeuw zelfs vrij veel, dit was een tijd waarin elke vooraanstaande gestichtsarts-academicus zijn eigen theorie en nosologie ontwikkelde, zoals die van Esquirol, Reil en Pinel. Gaan we nog verder terug in de tijd dan komen we terecht bij de eerste invloedrijke postMiddeleeuwse medische classificatie, van William Cullen. Cullen was de eerste die in zijn medische classificatie ruimte maakte voor de neurosen, een term dat in die tijd verwees naar aandoeningen van de zenuwen zelf. Pas ruim een eeuw later werd dit begrip door Freud geannexeerd en zoals u weet deed hij dit vanuit de gedachte dat ook zijn psychische concepten ooit via de wetenschap in de biologie geworteld zouden kunnen worden. Al deze classificaties waren categoraal van opbouw, beschrijvend, symptoomgericht, en conformeerden aldus aan het medisch pathofysiologisch model. De grote historicus van de psychiatrie GermanBerrios stelt daarom dat er in nosologische zin sinds de 19e eeuw weinig nieuws onder de zon is: classificaties volgens dit model hebben de geschiedenis van de psychiatrische classificatie gedomineerd, met uitzondering van twee periodes begin 19e eeuw ttv de Duitse Romantiek en in de 20ste eeuw met de psychoanalyse. Dit beeld ontkracht het beeld van de DSM-III e.v. als een soort plotselinge nieuwe bloei van de wetenschap. Het is eerder ‘back to business’ voor de medische nosologie. En gezien de internationale populariteit van Cullen’s en Kraepelin’snosologieën is het ook niet de eerste keer dat er een gemeenschappelijke taal is in de psychiatrie. Er zijn dus parallellen en herhalingen, maar ondertussen zijn er een aantal zaken in de psychiatrie natuurlijk ook echt veranderd. De psychiatrische wereld van 2013 is nogal anders dan die van 1913 of 1813. De psychiatrie is nu veel groter is, bereikt een veel grotere percentage van de wereldbevolking, is uit de gestichten en binnen de maatschappij getreden, en is dus geglobaliseerd. Die globalisering heeft zich naar mijn idee juist binnen de periode na de DSM-III voltrokken, inderdaad geholpen door de gemeenschappelijke taal, maar ook door de enorme ontwikkelingen mbt communicatie. Het bereik van de DSM is dus veel groter geworden. Interessant om te weten is ook dat deze oude classificaties in wetenschappelijk opzicht binnen het vak niet in hoog aanzien stonden: men was zich er sterk van bewust dat er geen finale etiologische bevindingen waren wat betreft psychiatrische aandoeningen. Men was dan ook zeer terughoudend om één classificatiesysteem tot de beste uit te roepen. Dat het toch tot een eenduidig nationaal classificatiesysteem kwam, die Statistical Manual dus, had niks met wetenschap te maken, maar alles met de politieke behoeften van het Amerika van de vroege 20 ste eeuw. Met de bevolkingsaanwas en
de overbevolking in de gestichten was er een logische reactie gekomen, om meer nadruk op preventie te leggen. Daartoe waren bevolkingsonderzoeken nodig gericht op het voorkomen van psychiatrische aandoeningen, met liefst een betrouwbaar systeem. Het was deze politieke behoefte die de toenmalige versie van de APA ertoe dreef dan toch maar één classificatie, gelijkend op die van Kraepelin, als beste kandidaat naar voren te schuiven, mede ook om het aanzien van de psychiatrie op te poetsen. Wetenschap en classificatie hebben dus altijd een rol gespeeld bij het sociaal contract tussen maatschappij en psychiatrie, maar de geschiedenis laat zien hoe verweven politieke en historische factoren zijn geweest met de wetenschappelijke ontwikkeling binnen het vak. Wetenschap en maatschappij zijn geen gescheiden domeinen. Anders gezegd: psychiatrische classificatie is nooit alleen van de psychiatrie geweest. Dat met de politieke verschuiving naar rechts sinds het verschijnen van de DSM-III dit systeem gekaapt is door marktadepten die de DSM concepten reïficeren, opdelen, verpakken en verkopen, moge dan ook niemand verbazen. De ironische herhaling is duidelijk: tegenover een sceptische maatschappij plaatst de psychiatrie opnieuw de belofte van de waarheid die uit het lichaam zal oprijzen. En net als onze meer gelovige vakbroeders in de 19 e eeuw door pathologie in het lichaam te lokaliseren, de ziel rein wilde houden, houden wij onze huidige hoogste waarde, de vrijheid van het individu, in stand op dezelfde wijze: de geest kan zichzelf kennelijk niet gek maken, dat doet het lichaam. Dat klinkt nou niet bepaald troostrijk. Ik wil u dan ook wijzen op een andere bijzondere parallel, in dit geval een inspirerende. Net zoals de psychiatrie, zoals alle andere menselijke activiteiten, ten prooi is aan de wanen van de dag en de nukken van de machtigen, is er ook altijd ruimte geweest voor de invloed van enkelingen, of van ideeën die vleugels kregen. Ik noemde al Jean-Claude Pussin. In de 19 e eeuw komen we ook Dorothea Dix tegen, die onvermoeibaar streed voor een beter lot en betere omstandigheden van de Krankzinnigen en daarmee in Amerika grote vooruitgang boekte, en Jane Addams, die letterlijk de herstelgedachte voorleefde door als academica van gegoede afkomst midden in de meest verpauperde buurt te gaan wonen en daar op een zeer natuurlijke en organische wijze de eerste ‘settlement house’ stichtte, een soort sociaal-maatschappelijk dagcentrum, met zorg, onderwijs en maatschappelijke ondersteuning allemaal onder een dak, voor en door de wijkbewoners, honderd jaar voor ons. Haar initiatief gaf het startschot voor een hele sociale reformistische beweging in Amerika, die de minst bedeelden, waaronder veel Krankzinnigen, zeer ten goede kwam. De tijd ontbreekt hier om hun verhaal te vertellen, maar ik beveel u ten zeerste aan deze te lezen, en u zou een slechtere plek kunnen vinden om daarmee te beginnen dan het fraaie ‘The Roots of the Recovery Movement’ van Larry Davidson, psychiater en ervaringsdeskundige, die de historische lijnen schetst die leiden naar de herstelbeweging. Het is ook dáár waar ik hoop, en troost zie: de geschiedenis van de psychiatrie wijst uit, naar mijn idee, dat de meest inspirerende ontwikkelingen voortkomen op die plaatsen, waar de helers en lijders elkaar ontmoeten, en deze ontmoeting kunnen overstijgen om samen te bedenken hoe het ook voor anderen beter kan. Het is in onze huidige tijd, waarin de teleurstelling over de beloften van de Biologische Psychiatrie 3.0 voelbaar is, dat we opnieuw de kracht van deze ontmoeting moeten ontdekken en benutten. De herstelbeweging krijgt voet aan de grond in GGZ-instellingen, waarbij ook inspraak hoort en een herdefiniëring van het zogenaamde object van de psychiatrie. Herstel legt, veel
meer dan de nauwe medische visie, de nadruk op persoonlijk en maatschappelijk herstel, op iemands integratie in al zijn materiële en immateriële netwerken, op een proces van groei. Allemaal zaken, die een relationeel, persoonlijk, en holistisch perspectief vereisen. Herstel predikt ook een wisseling van rollen tussen die van de traditionele genezer en de traditionele lijder. De lijder kan nu leidend worden in het debat, en de agenda zetten. De GGZ staat voor een keuze: de maatschappelijke ambivalentie tegenover de psychiatrie beantwoorden met wetenschap, en de garantie op herhalende cirkels van pretentie en teleurstelling, of het vak stoelen op de waarde van zorg, op het ethisch beginsel van zorg: waar mogelijk genezing, waar nodig zorg, en altijd betrokkenheid en respect. Ik verricht momenteel onderzoek naar de filosofische ideeën van psychiaters. De eerste verrassing wellicht is dat ze die inderdaad blijken te hebben, maar daarnaast blijken ze toch ook aardig anders dan het gevestigde beeld van die harde biologische pillenboer. Integendeel: en ik zeg het met een slag om de arm natuurlijk, het moet nog gepubliceerd, maar ik kan u zeggen, er steekt één belang torenhoog boven alle andere uit: het welzijn van de cliënt. De psychiaters willen, en ik wil er wel iets om wedden dat ze dat met u gemeen hebben, vooral toch hebben dat hun cliënt beter en gelukkiger de deur uitloopt, en hoe dat gebeurt, ja dat is vers twee. Wetenschap, zo zeggen ze, is prachtig, maar het is één hulpmiddel, tussen andere. Vrijwel alle psychiaters beschrijven zichzelf als eclectisch. Ze maken gebruik van verschillende theorieën, en doen dat op pragmatische wijze. Dat klinkt prachtig en gedegen, maar dan weet je nog niet veel, want waarheen voert dan dat pragmatisme? En is eclecticisme niet een schaamlap voor: ik doe maar wat? Dit was overigens een opmerking die enkele psychiaters, met enige schaamte, inderdaad maakten. Maar gaandeweg de gesprekken bleek er toch wel meer aan de hand. De psychiaters blijken echt wel een eigen theoretische structuur of oriëntatie te herbergen, maar niet een die precies samenvalt met een psychologische theorie of een psychotherapie. De meeste psychiaters waren ooit geïnspireerd geraakt door een supervisor die ze tijdens hun opleiding hadden leren kennen of zien optreden. Dat kon overigens ook in negatieve zin zijn: zo ga ik het echt niet later doen. Daarnaast speelden klinische ervaringen, positief en negatief, een belangrijke rol. Persoonlijke ervaringen binnen en buiten de therapie bleken van groot belang bij de ontwikkeling van een oriëntatie, en bij doorvragen bleek dit deels te herleiden tot overeenkomsten van persoonlijke waarden, en waarden die inherent zijn in theorie of therapie. Ik ben geen enkele psychiater tegengekomen die zei: deze theorie deugt niet, of is ontkracht. Ze spreken in termen van: deze theorie spreekt me aan, ik heb er affiniteit mee. Deze bevindingen stroken aardig met een aantal sociologische onderzoeken over de ontwikkeling van artsen en psychiaters. Daaruit blijkt inderdaad het belang van vroege ervaringen in de eerste jaren van het werk of de opleiding, en de rol van persoonlijke contacten, en persoonlijke waarden. Met andere woorden: het proces van het leren psychiater te worden is niet een proces dat zich voltrekt in een isolement, een individuele student die theorieën tot zich neemt, wikt en weegt welke de beste wetenschappelijke grond heeft, en daar de therapeutische technieken van leert. Het zal u niet verbazen: psychiaters zijn net apen, en die apen apen na, zoals u weet, en dan blijkt ook, net zo weinig verbazingwekkend, maar je moet het wel even onderzoeken, ze apen de apen na met wie ze affiniteit hebben. Hun persoonlijke en professionele waarden spelen daar een belangrijke rol in. De groei naar een professionele identiteit is dus een waardebeladen en sterk sociaal proces. De eigen waarden geven net zo sterk, en soms sterker, richting als de theoretische grondslagen. Ook dit werd soms letterlijk beschreven. Een belangrijk onderdeel van de intake was de ontwikkeling van een causale theorie. U kunt dat zo zien: de meeste mensen die naar de psychiater gaan zullen in meer of mindere mate een eigen idee hebben over hoe hun klachten of problemen ontstaan zijn. Gedurende een intake en een
behandeling zal deze in meer of mindere mate veranderen, en we weten ook dat therapie tot op zekere hoogte een proces is van sociale recruitment, het al dan niet tot stand komen van een gedeelde rationale, zoals dat heet. Ik heb hier niet de ruimte om dit fascinerende proces te beschrijven, maar een aspect wil ik graag belichten: wanneer psychiater dit proces bewust willenbeïnvloeden, zijn ze bereid flauwekul te verkopen om het grotere goed te dienen. Een psychiater, die voor zich een man zag met een forse depressie, naar haar idee veroorzaakt door narcistische krenkingen maar ook dusdanig dat ze hem met medicijnen wilde behandelen, koos ervoor om, aangekomen aan het einde van de intake waarin De Conclusie moest worden verteld, een verhaal te houden waarin de te lage activiteit van hersenstofjes centraal stond. Ze noemde in een tussenzinnetje dat het ook wel belangrijk was om samen te kijken hoe hij met dingen omging, alvorens verder te gaan met de receptuur. De reactie van de cliënt was, letterlijk: Hoera! Zij erkende de waarheid een forse draai te hebben gegeven, en stond daar volledig achter, vanwege het hogere goed: hij zou, zo was ze van mening werkelijk beter geholpen worden met deze medicatie, en dan kon ze mooi bij de controles een ingang gaan zoeken voor therapie. Ik hoef dit publiek niet te vertellen dat de liefde van de man door de maag gaat. Die professionele oriëntatie is dus ook niet slechts een set theorieën waaruit eclectisch en pragmatisch bij een bepaalde constellatie aan fenomenen het bijpassende modelletje uit de kast getrokken wordt. Er is eerder sprake van een gemengd raamwerk van waarden en theorie, dat als het goed is dichtbij de persoonlijke waarden ligt, en die combinatie geeft houvast. Maar keer op keer blijkt dat de kern van de zaak is: iemand vooruit helpen. Wat dat is, ja, voor de een is dat het leven iets leefbaarder maken, voor een ander het slopen van de bakken om ruimte te geven aan rizomen. Dit simpele gegeven betekent dat de kern van ons vaak ethisch is. Het betekent naar mijn idee ook dat wij als psychiaters en misschien ook als GGZ in de onderhandelingen over het sociaal contract minder nadruk moeten leggen op die Heilige Graal in het lichaam, en meer op onze professionele kwaliteiten, ik noem dat ook wel, John Sadler2 volgend: onze deugdzame praktijk. Een ander opvallend gegeven afkomstig uit dit onderzoek is de relatief perifere positie van de DSM in de praktijk van de psychiater. De gemiddelde psychiater denkt voor het eerst aan de DSM niet tijdens het gesprek met de patiënt, maar bij het invullen van de DBC of het schrijven van de brief. Niet dat DSM concepten geen rol spelen tijdens het contact, maar er zijn zoveel meer vruchtbare theoretische concepten, afkomstig uit CGT, systeemtheorie, psychodynamica, enz enz. En ook hier is er een parallel met het verleden: als een classificatiesysteem niet verbonden is met wetenschappelijke bevindingen met voldoende predictieve waarde voor de klinische praktijk, zal het in die pragmatische praktijk weinig gehanteerd worden. Mocht u nog redenen tekort komen om ons zorgstelsel, die de DSM als organiserend principe centraal stelt, te bekritiseren, dan heeft u er dus weer eentje. Het eclecticisme van GGZ professionals en de stagnatie van het DSM project opent nieuwe perspectieven., bijvoorbeeld voor de mogelijkheid van multipele classificaties gebaseerd op verschillende theoretische uitgangspunten. De allianties tussen, om het maar weer in actuele termen te gieten, GGZ professionals en ervaringsdeskundigen, hebben inmiddels tot andere, mooie initiatieven geleid. Ze leiden ook tot nieuwe manieren van denken, zoals bijvoorbeeld geschetst wordt in Jim van Os’ alternatieve visie op 2 Sadler, J.Z. The Virtuous Psychiatrist. OUP, 2010.
diagnostiek en classificatie, een alternatief waaruit het fraaie Psychosenet voortgekomen is, een informatie- en ondersteuningsnetwerk voor en door ervaringsdeskundigen samen met professionals. Andere manieren om de GGZ te organiseren, en andere verhoudingen tussen behandelaars en behandelden, zijn mogelijk en die posities worden nu al ingenomen. We hebben inmiddels een Kwaliteitsinstituut, waarin de LPGGZ vertegenwoordigd is. Het is ook aan ons om van dit instituut een succes te maken. Ik attendeer u bijvoorbeeld ook op de zogenaamde Trialogen ( http://www.awotrialog.de/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22385422 ), een initiatief uit Oostenrijk en Ierland, waarbij professionals en ervaringsdeskundigen samen in groepen over ervaringen praten rond de GGZ, na eerst uit de traditionele rollen te zijn gestapt. Die ontmoetingen, waarin de deelnemers elkaar vinden op basis van gedeelde waarden en idealen, in plaats van hun klassieke professionele rollen, leveren weer nieuwe initiatieven op, en maken verschil in de praktijk van de GGZ. Naar mijn idee ligt hoop in allianties tussen de lijders en de helers, die daarvoor allebei moeten veranderen en groeien boven hun traditionele rollen. Nieuwe verbindingen zijn daartoe nodig, en u lijkt me nou net het slag die dat graag doet. In de geest van de Actieve Therapie, zeg ik: vooruit met de geit! Ik wist niet helemaal waar ik aan begon toen ik hierheen kwam, en ik verwachtte wel iets van rouw aan te treffen, een mineure stemming, enige al dan niet onderdrukte woede. Maar eerlijk gezegd heb ik zelden zoveel opgewekte, open gezichten gezien bij een congres. Ik mag mij daarover geen verklaring aanmatigen, maar ik zou me zo kunnen voorstellen dat systemisch werkende therapeuten een streepje voor hebben bij rouw: ze hebben als geen ander weet van het cyclische karakter van het leven, elke kring keert weer, maar daarin verandert alles doorlopend. Mijn titel klopt dus niet: ik schreef: een andere GGZ is mogelijk. Ik had moeten zeggen: een andere GGZ is onvermijdelijk. Wie verstand heeft van systemen en verandering, weet beter hoe hij de loop der dingen een zetje in de goede richting kan geven. Ik hoef u dus helemaal niet te troosten. En daarvoor ben ik hier natuurlijk ook niet gekomen. Ik ben hier, omdat ik affiniteit heb met de uitgangspunten, de visie, en de waarden van de Keerkring. En vandaag heb ik opnieuw inspiratie opgedaan via mijn fantastische medesprekers. Dus dank aan iedereen van de Keerking, dank voor uw gastvrijheid, en dank voor uw aandacht.
