E u r o p e a n h e a l t h f o r A l l s e r i e s N o. 6 ZDRAVÍ 21

European health for All series No. 6

ZDRAVÍ 21

Osnova programu Zdraví pro všechny v Evropském regionu Světové zdravotnické organizace

Praha 2000 Předmluva

Zdraví se týká nás všech. Je cennou hodnotou individuální i sociální, která výrazně ovlivňuje kvalitu života. Jak výstižně poznamenal dr. Halfdan Mahler, bývalý generální ředitel Světové zdravotnické organizace (SZO): „Zdraví není všechno, ale všechno ostatní bez zdraví nestojí za nic.“ Málokterá profese tak výrazně přispívá ke zdraví jako lékaři a ostatní zdravotničtí pracovníci. Neměli bychom však zapomínat na to, že zdraví není kategorií výlučně medicínskou, ale široce humánní. I když k dosažení co nejlepšího zdraví je velmi důležitá prevence, diagnostika, terapie i rehabilitace, zdravotnické služby samy o sobě zdraví nezajistí. Zdraví lidí je podmíněno tím, zda a do jaké míry dokáží k ochraně, udržení a rozvoji svého vlastního zdraví přispět jednotliví občané a jakou oporu najdou u všech ostatních i v celé společnosti. Každé rozhodnutí, ať už na úrovni vlády, parlamentu a senátu nebo v rodině má větší nebo menší zdravotní důsledky. Zdraví nevzniká v nemocnicích. Tam se povětšině napravuje to, co se už pokazilo. Základ zdraví spočívá v rodinách, školách a na pracovištích, všude tam, kde lidé žijí. Zdraví vzniká společným úsilím lidí, jejich blízkých a známých a v neposlední řadě činností politiků, náročnou prací zdravotníků i aktivitou pracovníků mnoha dalších rezortů. Pokud uvažujeme o zdraví a zdravotní péči, měli bychom si znovu a znovu klást tři základní otázky: Jaké je zdraví lidí? Proč je takové? A co můžeme udělat pro to, aby bylo lepší? Na první otázku můžeme jednoznačně odpovědět, že zdraví lidí je mnohem horší, než by mohlo být, kdybychom dokázali lépe motivovat úsilí lidí pečovat o své vlastní zdraví a kdyby se dařilo lépe využívat vzácné zdroje finanční, personální i materiální, které jsou k dispozici. Druhá otázka se týká determinant zdraví, tedy toho, co zdraví ovlivňuje. Jsou to především sociální, ekonomické a další podmínky, které můžeme shrnout pod pojem životní prostředí, dále životní styl, genetický základ a v neposlední řadě systém zdravotnictví. Třetí otázka je ve svém důsledku pozváním na společnou cestu ke zdraví. Nejde o jednotný pochod, ale o společný zájem i vnímání hodnot, sdílenou odpovědnost i koordinované úsilí, jehož součástí je respektování svébytnosti jedince i pochopení významu sounáležitosti. I když důležitost dílčích opatření v oblasti zdravotnictví je nesporná, mnohé okolnosti, které výrazně ovlivňují zdraví lidí, leží vně tradičně pojímaného rezortu zdravotnictví. Vzhledem k již zmíněné humánní a sociální hodnotě zdraví lidí i k růstu nákladů, které jsou na péči o zdraví vynakládány, je žádoucí využít všechny ověřené postupy a vědecky doložené zkušenosti k tomu, aby široký a mezirezortně pojímaný systém péče o zdraví byl účinný, hospodárný, humánní a trvale udržitelný. Aktivita řídících zdravotnických pracovníků se mnohdy soustředí zejména na rychlou realizaci dílčích opatření dodatečně reagujících na naléhavé nesnáze. Je to jistě

2

nezbytné. Současně je však žádoucí projevit zájem o zdraví a přijmout svůj díl odpovědnosti za péči o zdraví i tím, že budeme usilovat o cílevědomá a vnitřně provázaná opatření, která budou orientována na delší časový horizont, budou spočívat na demokratických principech, respektovat lidská práva a budou usilovat o zlepšení zdraví v širším sociálním kontextu. V této souvislosti SZO iniciovala rozvoj tzv. programové činnosti, jejímž smyslem je vytvořit dobrý podklad jak pro přidělování zdrojů, tak pro náležité zhodnocení výsledků a další motivaci všech obyvatel, organizací a institucí. V evropském měřítku byla zdravotním programům věnována pozornost už v 60. a 70. letech. Ucelený komplexní zdravotní program vypracovaný SZO byl vyhlášen v roce 1980, jeho evropská varianta byla Evropským zdravotnickým shromážděním přijata v roce 1984 (Zdraví pro všechny do roku 2000 a dále) a publikována v roce 1985. SZO tehdy vyzvala všechny členské státy, aby se k programu připojily a rozpracovaly evropské metodické zásady na své podmínky. V bývalém Československu byla metodická pomoc SZO využívána jen částečně. V roce 1991 byl program v evropském měřítku revidován, ale ani potom nebyl v České republice plně využit. Po rozsáhlé celoevropské diskuzi byl program koncem 90. let opět upraven a v roce 1999 publikován pod názvem Zdraví 21 - jako osnova evropské péče o zdraví v 21. století. Čtenář teď dostává do rukou český překlad programu Zdraví 21. Program je založen na široké definici zdraví jako bio-psycho-sociální kategorii, respektuje nespornou hodnotovou prioritu zdraví, bere v úvahu široké spektrum determinant zdraví a různý stupeň jejich ovlivnitelnosti, zdůrazňuje širokou sociální podmíněnost zdraví i péče o ně, soustavně využívá poznatků nejen medicínského výzkumu, ale i dalších oborů, a to zejména sociomedicínských a socioekologických. Jde o výsledek více než dvacetileté teoretické, metodické i organizační práce mezioborových týmů i výzkumných ústavů. Program představuje osnovu pro společnou práci v oblasti zdravotní péče. Není však hotovým návodem. Je to obecný model, který umožňuje jednotlivým státům naplnit jeho strukturu vlastní problematikou. Má-li být realizace programu úspěšná, musí vycházet z pečlivé a rozsáhlé metodické přípravy. Program by ve svém důsledku měl umožnit vyvolat, usměrnit a plně využít všestranné úsilí lidí chránit, posilovat a v určité míře i navracet zdraví. Předpokládá širokou názorovou pluralitu a různorodost aktivit pohotově reagujících na vývoj konkrétní situace. Základním a výchozím úkolem je rozšířit informaci o programu SZO mezi lidmi; informovat řídící pracovníky, zdravotníky, všechny organizace, instituce i jednotlivé občany. To by mělo vést k otázkám i diskuzím a v neposlední řadě i k růstu vědomí skupinové a individuální odpovědnosti za své zdraví. Program je významným koncepčním i koordinačním nástrojem, který je pro demokraticky pojímanou péči o zdraví dnes již nepostradatelný.

3

Druhou nezbytnou etapou bude příprava národní varianty programu, na níž by se měli podílet politikové, odborníci i občané - všichni, kteří budou chtít přispět k ochraně, posilování a rozvoji zdraví. Dalším krokem bude realizace evropsky pojímané strategie péče o zdraví v České republice, v krajích, okresech, obcích, ve školách, na pracovištích i v rodinách. Máme pro to všechny základní předpoklady a je důležité, abychom je dokázali plně využít. Překládaný text by k tomu měl být dobrým východiskem i potřebnou a užitečnou pomocí.

Prof. MUDr. Bohumil Fišer, CSc. Ministr zdravotnictví České republiky

4

OBSAH Předmluva ……………………………………………………………… Obsah …………………………………………………………………… Světová deklarace zdraví ................................................................ Poděkování ..................................................................................... Poznámka pro čtenáře ................................................................... Kapitola 1 Vize Zdraví pro všechny (HFA) ................................... 1.1 Evropský region Světové zdravotnické organizace (WHO) na významné křižovatce času ……...... 1.2 Záměr programu Zdraví pro všechny ……………............….... 1.3 Role mezinárodního společenství a zejména WHO .. 1.4 Závěry ................................................................................... Kapitola 2 Solidarita v praxi jako podmínka spravedlnosti ve zdraví ……. 2.1 Posílení solidarity mezi evropskými zeměmi v zájmu zdraví ....…….. 2.2 Zmenšování zdravotních rozdílů v rámci jedné země .............……… 2.2.1 Chudí ..............................................................................………. 2.2.2 Nezaměstnaní ..................................................................………. 2.2.3 Rozdíly mezi muži a ženami ve vztahu ke zdraví ............……… 2.2.4 Etnické menšiny, přistěhovalci a uprchlíci .......................……….. 2.2.5 Postižení ...........................................................................……… Kapitola 3 Lepší zdraví pro 870 miliónů obyvatel Evropského regionu .. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Závažné životní změny a jejich vliv na zdraví .......................... Zdravý start do života ............................................................... Zdraví mládeže ........................................................................ Zdraví dospělých ..................................................................... Zdravé stárnutí ........................................................................ Důstojná smrt ..........................................................................

Kapitola 4 Prevence a zvládání nemocí a úrazů .................... 4.1 Celkové nepříznivé důsledky poruch zdraví ............................... 4.2 Duševní zdraví ....................................................................... 4.3 Infekční nemoci ................................................................. 4.3.1 Nemoci určené k celkovému vymýceni nebo eliminaci na území Evropského regionu .................................................... 4.3.2 Kontrola nad infekčními nemocemi prostřednictvím imunizace ... 4.3.3 Kontrola nad ostatními přenosnými nemocemi ................. 4.4 Neinfekční nemoci ........................................................... 4.5 Úrazy a zranění v důsledku násilí ........................................... 4.6 Katastrofy ............................................................................. Kapitola 5 Společné zdravotní strategie více odvětví ..................................... 5.1 Biologický základ zdraví ..................................................... 5

5.2 Životní prostředí a sociálně-ekonomické determinanty zdraví .... 5.2.1 Životní prostředí ........................................................... 5.2.2 Sociální a ekonomické determinanty zdraví ............ 5.3 Zdravý životní styl ............................................................... 5.3.1 Rozhodování a jednání vedoucí ke zdraví ........................... 5.3.2 Snížení škod způsobované tabákem, alkoholem a zakázanými drogami 5.4 Místní prostředí, které prospívá zdraví ............................................ 5.5 Společná odpovědnost různých odvětví za zdraví ............... 5.5.1 Jak dospět k odpovědnosti ................................................ 5.5.2 Působení ostatních odvětví v zájmu zdraví ...................... Kapitola 6 Rezort zdravotnictví zaměřený na výsledek .......... 6.1 Úvod ................................................................................... 6.2 Integrace základní zdravotní péče a nemocničních služeb .. 6.2.1 Funkce integrovaných zdravotnických služeb .................. 6.2.2 Organizace integrovaných zdravotnických služeb ............ 6.2.3 Zařízení základní zdravotní péče (PHC) .................................. 6.2.4 Nemocnice ........................................................................ 6.3 Řízení s cílem dosáhnout co nejkvalitnější výsledek .......... 6.3.1 Nástroje řízení zacíleného na dosažení co nejlepšího výsledku ..... 6.3.2 Plánování vstupů s cílem dosažení co nejlepších výsledků............ 6.4 Financování zdravotnických služeb a péče, alokace zdrojů ..... 6.4.1 Finanční zdroje ............................................................... 6.4.2 Lidské zdroje ................................................................... 6.4.3 Léky ................................................................................. 6.4.4 Medicínská technika ........................................................... 6.5 Infrastruktura veřejného zdravotnictví (Public health) ......... 6.5.1 Řídící pracovníci veřejného zdravotnictví..................... 6.5.2 Ostatní pracovníci sektoru veřejného zdravotnictví......... Kapitola 7 Opatření a mechanismy k realizaci změn ............... 7.1 Úvod ........................................................................................ 7.2 Lepší úroveň vědomostí jako základ zdraví ............................ 7.2.1 Výzkum ............................................................................... 7.2.2 Rozvoj zdravotních informačních systémů ........................... 7.3 Mobilizace partnerů pro zdraví ........................................ 7.3.1 Vlády ................................................................................... 7.3.2 Politici ................................................................................. 7.3.3 Odborná veřejnost .............................................................. 7.3.4 Nevládní organizace .......................................................... 7.3.5 Soukromý sektor ................................................................ 7.3.6 Jednotliví občané .................................................................. 7.3.7 Shromažďování účastníků pro společnou akci ................. 7.4 Plánování, zavádění a hodnocení strategie HFA .................. 7.4.1 Nabídka srozumitelných zásad budoucího postupu ........ 7.4.2 Posilování pocitu odpovědnosti ........................................... 7.4.3 Domluva na dalším postupu ................................................. 7.4.4 Hledání shody .....................................................................

6

7.4.5 Stanovení cílů ….................................................................. 7.4.6 Jak dosáhnout transparentnosti .......................…................. 7.4.7 Legitimita postupu ................................................…............. 7.4.8 Vytváření nových aliancí ...................................................... 7.4.9 Rozšíření škály nástrojů realizace strategie .........……......... 7.4.10 Koordinace, monitorování a hodnocení .........…..………..... Kapitola 8 ZDRAVÍ 21 - nová příležitost k činům ................……........... Závěrečná poznámka recenzenta ………………………………..……… Literatura ………………………………………………………………………

Evropská řada Zdraví pro všechny č.6

7

ZDRAVÍ 21 Osnova programu Zdraví pro všechny v Evropském regionu Světové zdravotnické organizace

Světová zdravotnická organizace Regionální úřadovna pro Evropu Kodaň

Údaje v katalogu publikací knihovny WHO Health21: the health for all policy framework for the WHO European Region

8

(European Health for All Series; No. 6) 1. Health for all 2. Health policy 3. Health priorities 4. Regional health planning 5. Europe I. Series ISBN 92 890 1349 4 ISSN 1012-7356

(NLM Classification: WA 540 GA1)

Světová zdravotnická organizace (WHO – World Health Organization) je specializovanou agenturou OSN a má prvořadou odpovědnost za problematiku zdraví a veřejného zdravotnictví v mezinárodním měřítku. Prostřednictvím této organizace, která vznikla v roce 1948, si představitelé zdravotnických profesí z více jak 190 zemí vyměňují svoje znalosti a zkušenosti s cílem umožnit všem obyvatelům světa, aby dosahovali takové úrovně zdraví, která jim umožní vést společensky i ekonomicky produktivní život. Regionální úřadovna WHO pro Evropu je jednou ze šesti regionálních úřadoven rozmístěných po světě. Každá z nich má program zaměřený na konkrétní zdravotní problémy v zemích, pro které pracuje. Evropský region zahrnuje zhruba 870 miliónů osob žijících na území, které sahá na severu od Grónska po Středozemní moře na jihu a na východě až k břehům Tichého oceánu (pobřeží Ruské federace). Evropský program WHO se tedy soustřeďuje jak na problémy, které souvisejí s industriální a postindustriální společností, tak na ty, se kterými se setkávají nově vznikající demokracie ve střední a východní Evropě a na území bývalého SSSR. V rámci své strategie Zdraví pro všechny zaměřila regionální úřadovna svoji činnost do tří hlavních oblastí: zdravý životní styl, zdravé životní prostředí a poskytování řádné preventivní, léčebné a pečovatelské péče. Evropský region je charakteristický tím, že jeho obyvatelé hovoří mnoha různými jazyky. Cestu informací k jejich potenciálním uživatelům běžně provázejí jazykové problémy. Proto velmi vítáme všechny žádosti o práva k překladům materiálů vydávaných Regionální úřadovnou WHO.

ISBN 92 890 1349 4

9

ISSN 1012-7356 Regionální úřadovna Světové zdravotnické organizace pro Evropu vítá všechny žádosti o povolení reprodukovat nebo překládat své publikace jako celek nebo jejich části. Žádosti a požadavky zasílejte na adresu Kanceláře pro publikace, Regionální úřadovna WHO pro Evropu, Scherfigsvej 8, DK-2100 Kodaň ∅, Dánsko, kde rádi poskytnou informace o posledních změnách v textu, plánovaných vydáních a výtiscích i překladech, které jsou již k dispozici. © Světová zdravotnická organizace 1999 Publikace vydané Světovou zdravotnickou organizací jsou chráněny autorským právem v souladu s ustanoveními 2. protokolu celosvětové úmluvy o autorských právech. Všechna práva vyhrazena. Použité termíny a materiály uvedené v této publikaci nevyjadřují názor sekretariátu Světové zdravotnické organizace na právní status kteréhokoliv státu, území, města nebo oblasti či jejich oficiálních zástupců nebo na vymezení příslušných územních nebo státních hranic. V této publikaci jsou použity názvy zemí nebo oblastí, které byly získány v době, kdy se připravovalo vydání originálu této knihy. Jsou-li zde zmíněny konkrétní společnosti nebo produkty určitých výrobců, neznamená to, že by je Světová zdravotnická organizace schvalovala nebo doporučovala přednostně před jinými společnostmi nebo výrobky stejné povahy, které zmíněny nejsou. Aby se zamezilo chybám a opomenutím, jsou názvy zákonem chráněných produktů odlišeny velkými počátečními písmeny.

SVĚTOVÁ DEKLARACE ZDRAVÍ (WORLD HEALTH DECLARATION)

10

Světová deklarace zdraví (World Health Declaration) přijatá světovou zdravotnickou komunitou na 51. Světovém zdravotnickém shromáždění (World Health Assembly) v květnu 1998 I My, členské státy Světové zdravotnické organizace (WHO), potvrzujeme věrnost principům deklarovaným v její Ústavě a k tomu, že výsada nejvyšší dosažitelné úrovně zdraví je jedním ze základních práv každého lidského jedince; aby toto bylo dosaženo, přiznáváme každému člověku důstojnost, jeho hodnotu, stejná práva a povinnosti i společnou odpovědnost za zdraví. II Víme, že zlepšení zdraví a duševní pohody lidí je hlavním cílem sociálního a ekonomického vývoje. Jsme přesvědčeni o etických principech spravedlnosti, solidarity a sociálního práva a zakomponování obecné perspektivy do našich strategií. Klademe důraz na důležitost odstraňování sociálních a ekonomických nespravedlností pro zlepšování zdraví celé populace. Proto zdůrazňujeme potřebu věnovat největší pozornost nejpotřebnějším, zdravotně postiženým, těm, kteří dostávají neadekvátní zdravotnické služby nebo žijí v chudobě. Bereme na vědomí, že změny ve zdraví celosvětové populace vyžadují, abychom realizovali „Politiku Zdraví pro všechny do 21. století“ prostřednictvím odpovídajících regionálních a národních politických programů a strategií. 1 III Znovu se zavazujeme k potřebnému posílení, přizpůsobení a změnám našich zdravotních systémů, včetně základních funkcí a služeb veřejného zdravotnictví tak, aby byl zajištěn všeobecný přístup ke zdravotním službám, založeným na současných vědeckých poznatcích a dobré kvalitě, a zavazujeme se udržet tyto změny i do budoucna. Zamýšlíme se nad zajištěním dostupnosti základní zdravotní péče podle definice v Deklaraci z Alma-Aty (přijaté na mezinárodní konferenci o základní zdravotní péči – International Conference on Primary Health Care – v AlmaAtě, 6.–12. září 1978 a schválené na 32. Světovém zdravotnickém shromáždění rezolucí WHA32.30 v květnu 1979) a nad zajištěním rozvoje nové zdravotní politiky. Budeme pokračovat ve vývoji zdravotních systémů, které odpovídají současným a předpokládaným zdravotním podmínkám, socioekonomickým okolnostem a potřebám lidí, komunit a států zapojených prostřednictvím vhodně řízených veřejných a soukromých akcí a investic do zdraví. IV Víme, že práce k uplatnění programu Zdraví pro všechny, všechny národy, komunity, rodiny a jedince je vzájemně propojená. Jako společenství národů budeme pracovat společně, abychom omezili obecná zdravotní rizika a prosadili všeobecné zdraví. V My, členské státy Světové zdravotnické organizace, se tímto zavazujeme prosazovat a podporovat práva a principy, úkoly a odpovědnost vyhlášené v této Deklaraci prostřednictvím společného úsilí, úplné participace a partnerství a vyzýváme všechny 1

V originální verzi není zvýrazněno.

11

jednotlivce a instituce, aby sdíleli představu Zdraví pro všechny v 21. století a aby společně usilovali o její prosazování.

PODĚKOVÁNÍ

12

Nová osnova programu Zdraví pro všechny v Evropském Regionu WHO je výsledkem rozsáhlého dvouletého úsilí, kdy členské státy, sítě a fóra WHO, agentury OSN, mezinárodní a integrační organizace, nevládní organizace a odborníci ze státního i soukromého sektoru revidovali a doplňovali návrhy tohoto dokumentu. Využívám této příležitosti, abych poděkoval všem, kteří mnoha různými způsoby a v různých podmínkách přispěli k celému procesu a k jeho konečnému výsledku.

J. E. Asvall regionální ředitel WHO pro Evropu

POZNÁMKA PRO ČTENÁŘE

13

Kapitola 1 - Vize Zdraví pro všechny vymezuje záměry, cíle a hlavní hodnoty programu Zdraví pro všechny (HFA – Health for All) a určuje hlavní orientaci nové strategie. Kapitola 2 - Solidarita v praxi jako podmínka spravedlnosti ve zdraví se zaměřuje na posilování výrazné solidarity při zlepšování zdraví mezi členskými státy a na větší spravedlnost ve zdraví mezi jednotlivými skupinami uvnitř každého státu. Kapitola 3 a 4 definuje žádoucí výsledky zdravotnictví pro obyvatele v regionu. Kapitola 3 Lepší zdraví pro 870 miliónů obyvatel Evropského regionu se soustřeďuje na způsoby, kterými lze lidem zajistit zdraví na lepší úrovni po celý život. Kapitola 4 Prevence a zvládání nemocí a úrazů navrhuje strategii k omezení výskytu, šíření a dopadu jednotlivých chorob a dalších příčin špatného zdravotního stavu. Kapitoly 5 a 6 uvádějí řadu metod a postupů, kterými lze dosáhnout obecných cílů HFA. Kapitola 5 Společné zdravotní strategie více odvětví se zabývá rezortními aktivitami, jejichž účelem je zajištění a rozvoj zdraví a pro lidi zdravotně příznivého přírodního, ekonomického, sociálního a kulturního prostředí. Kapitola 6 Rezort zdravotnictví zaměřený na výsledek pojednává o orientaci zdravotnictví na podporu a rozvoj zdraví, spravedlnosti a hospodárnosti. Kapitola 7 Opatření a mechanismy k realizaci změn navrhuje způsoby mobilizace politické, profesionální a veřejné podpory HFA na všech úrovních. Snaží se vytvořit jak celospolečenské hnutí za zlepšení zdraví pomocí partnerské spolupráce a společných postupů, tak systém rozvoje zdraví přizpůsobený současnému Evropskému regionu. Kapitola 8 ZDRAVÍ 21 - nová příležitost k činům obsahuje závěrečný komentář a nástin budoucích úkolů.

Kapitola 1 Vize Zdraví pro všechny (HFA)

14

1.1 Evropský region Světové zdravotnické organizace (WHO) na významné křižovatce času V Evropském regionu Světové zdravotnické organizace (World Health Organization -WHO) žije v 51 státech zhruba osm set sedmdesát miliónů lidí. Na západě je ohraničen Grónskem a na východě pobřežím Tichého oceánu na území Ruské federace. Tento region, stejně jako zbytek světa, prochází hlubokou změnou. Současný rychlý vývoj informačních a dalších technologií zřejmě znamená novou „průmyslovou revoluci“ s dalekosáhlými důsledky, jejichž plný dosah nelze předpovědět. Tento region je plný velkých protikladů. Všechny členské státy sice zastávají zásady demokracie, lidských práv a politického pluralismu, ale jsou mezi nimi jak vysoce rozvinuté a bohaté země, tak některé chudé nebo velmi chudé státy. Mnohé z nich stále bojují s důsledky společenského a ekonomického přechodu k demokracii, který začal počátkem 90. let. Během posledních desetiletí vzrostl počet členských států z 31 na 51, a tím se zvětšil i rozsah problémů. Trvalé nesnáze spojené s bídou a nezaměstnaností prohlubují společenskou nerovnost a v mnoha zemích vyvolávají snížení kvality života, růst násilí a oslabení sociální soudržnosti. Problematická kvalita zdravotnických i jiných služeb a nerovnováha mezi poptávkou a dostupností zdrojů vyvolala v mnoha zemích obavy z rozpadu obtížně vybudovaných sociálních sítí a sociálních opatření. Postupující globalizace, decentralizace a pluralismus spolu s nabídkou nových příležitostí často vyvolává dojem, že jedinci a dokonce i samotné vlády mají stále menší vliv na rozhodování o zdraví. Během 90. let, poprvé od II. světové války, klesla průměrná délka života 870 miliónů obyvatel Evropského regionu. Z velké části to bylo způsobeno špatným zdravotním stavem obyvatel nových nezávislých států a některých zemí ve střední a východní Evropě. Téměř ve všech zemích se zvětšil rozdíl v kvalitě zdraví mezi sociálně a ekonomicky slabšími a silnějšími skupinami obyvatel. Situace se sice stát od státu liší, ale hlavními společnými problémy regionu jsou nepřenosné a přenosné choroby, úrazy, poruchy duševního zdraví a komplikace související s těhotenstvím a porodem. Jejich pořadí závisí na použitých hodnotících kritériích (úmrtnost, tělesné postižení atd.). Příliš mnoho lidí předčasně umírá, i když existují znalosti a prostředky, jak tomu zabránit. Uvažujeme-li o budoucnosti zdraví v Evropě, je důležité si uvědomit, že se běžně potýkáme s nejistotou a problémy, např. migrace a sociální konflikty. Informační technologie, genetika, biotechnologie a mikrotechnologie se rychle vyvíjejí a ovlivňují způsoby naší komunikace, práce, naše životní prostředí i metody poskytování zdravotnických služeb. Přesto existují důvody k naději a optimismu. I když v Evropském regionu dosud trvají některé zdroje napětí, lze uvítat, že už skončilo mnoho válečných konfliktů, které probíhaly v první polovině 90. let. Jedenadvacáté století se tak může stát prvním stoletím, v němž se rozvoj lidstva stane v jednotlivých zemích hlavní prioritou. Lidé i státy se postupně vyrovnávají s nesnázemi, které jim přinesly nedávné změny, a rozvíjejí se jako občanská společnost. Ve většině zemí regionu existuje spolehlivá

15

dopravní i komunikační infrastruktura a infrastruktura veřejných sítí a služeb, např. dodávka vody, elektrického proudu, systémy bydlení a další služby. Region má i vzdělané obyvatelstvo. Jeho informační základna, výzkumná kapacita a know-how patří k nejlepším na světě. Současný velký rozvoj komunikačních technologií umožňuje rychlé sdělování poznatků. Vědecký a technologický pokrok předznamenává zaměření nových a dokonalejších metod a mechanismů pro rozvoj zdraví. Rozšiřování Evropské unie (EU) nabízí nové možnosti spolupráce a vzájemné podpory mezi zeměmi. Nejdůležitější je, že Evropský region WHO má nyní téměř 15tiletou zkušenost se společným plánováním, zaváděním, monitorováním a vyhodnocováním společných strategií zaměřených na výsledky, cíle a inovace ve zdravotnictví, ve kterých integrují snahy o prosazování zdravého životního stylu, rozvoj zdravého životního prostředí a kvalitní zdravotní péče s účinným vynaložením nákladů. Nesporný přínos tohoto postupu je doložen rozsáhlými praktickými zkušenostmi řady evropských zemí. Podařilo se získat velké množství poznatků o vhodné organizaci a formách realizace programu Zdraví pro všechny (HFA). Plodné úsilí změnilo „podporu zdraví“ z vágní ideje na hlavní nástroj zlepšování zdraví obyvatelstva. HFA integruje „veřejnou zdravotní politiku“ a soubor konkrétních, podrobných postupů a metod zaměřených na rozvoj duševního zdraví, zdravé výživy a tělesné aktivity, stejně jako na snižování zdravotních rizik, které představují tabák, alkohol a drogy. Konference ve Frankfurtu (1989) a v Helsinkách (1994) vytvořily společnou evropskou strategii pro vytváření zdravého životního prostředí, kterou aktivně následovaly všechny státy regionu ve svých mezirezortních národních akčních plánech zdraví a životního prostředí (NEHAP). Objevil se nový přístup ke klinické medicíně orientovaný na výsledek, který spočívá v trvalém monitorování vybraných kritérií kvality a ve zpětné vazbě na uživatele zajišťované vhodnými informačními systémy. Byl vytvořen překvapivý potenciál pro zlepšení kvality péče o pacienty, zlepšení nákladové stránky zdravotnických služeb provázený zdroji, které lze využít při zavádění nových technologií do zdravotní péče. Některé reformní experimenty v oblasti zdravotní péče poukázaly na lepší způsoby organizace a financování zdravotnictví. A v neposlední řadě se podařilo vytvořit takové formy spolupráce, které na základě myšlenky HFA přerostly v celospolečenské hnutí. To se stalo motivem pro mnohá odvětví a organizace pro další spolupráci směřující k realizaci HFA, např. prostřednictvím organizovaného partnerství regionů, měst, škol, podniků, zdravotnických institucí a odborníků, nevládních organizací atd. V takové situaci jsou členské státy povinny podniknout kroky k zastavení a změně negativních trendů v kvalitě zdraví a chopit se nových příležitostí, které tato kolektivní zkušenost vytvořila. Tento scénář „naděje a optimismu“ se může naplnit jen společným úsilím. 1.2 Záměr programu Zdraví pro všechny Záměr programu „Zdraví pro všechny v jedenadvacátém století“ přijatý světovým společenstvím v květnu 1998, chce realizovat vizi Zdraví pro všechny, která se

16

zrodila na Světovém zdravotnickém shromáždění v roce 1977 a kterou zahájila Konference v Alma-Atě v roce 1978. Zmíněná vize určila globální priority a deset cílů pro první dvě desetiletí jedenadvacátého století, které vytvoří pro lidi na celém světě podmínky k dosažení a udržení nejvyšší možné úrovně zdraví během jejich života. Regionální program Zdraví pro všechny je odpovědí na výzvu Světové deklarace zdraví, vytvořit regionální a národní strategie na základě globální politiky (viz vnitřní strana obálky). Tento program je v souladu s regionálním akčním plánem HFA (tj. program hlavních aktivit), který byl přijat v roce 1991 a požadoval, aby na regionálním výboru WHO pro Evropu v roce 1998 byla předložena obnovená verze této strategie. Světová deklarace zdraví vyzývá členské státy, aby podnikly kroky na národní i mezinárodní úrovni. Tento dokument Zdraví pro všechny předkládá soubor metod, kterými lze dosáhnout lepší úrovně zdraví pomocí ověřených postupů vycházejících ze společných zkušeností Evropského regionu získaných v posledních 10 - 15 letech. Údaje obsažené v této nové politice pro Evropský region dokládají základní vztahy mezi zdravím, bídou a sociální soudržností. Ukazují přitom, jak se zdraví a snahy o jeho zlepšení začínají považovat za důležité faktory, které přispívají k větší vnitřní i vzájemné sociální soudržnosti obyvatel tohoto regionu. Program WHO pro Evropský region „ZDRAVÍ 21“ má tyto základní součásti: Jeden stálý záměr: umožnit všem, aby dosáhli plného zdravotního potenciálu3. Dva hlavní cíle pro zlepšení zdraví, které směřují k realizaci stálého záměru: • •

ochrana a rozvoj zdraví lidí po jejich celý život; snížení výskytu hlavních nemocí i úrazů a omezení strádání, které lidem přinášejí.

Etický základ programu je tvořen třemi základními hodnotami: • zdraví jako základní lidské právo; • ekvita (spravedlnost) ve zdraví a solidarita při činnostech mezi jednotlivými zeměmi i mezi skupinami lidí uvnitř jednotlivých zemí, a to včetně mužů a žen; • účast a odpovědnost jednotlivců, skupin, společenství i institucí, organizací a rezortů za rozvoj zdraví. Byly zvoleny čtyři základní postupy, jejichž smyslem je přispět k realizaci programu ZDRAVÍ 21 využitím vědeckých, ekonomických, sociálních i politických podmínek: • mezirezortní strategie postihující determinanty zdraví a beroucí v úvahu zdravotní, ekonomické, sociální, kulturní a další okolnosti a průběžně hodnotící zdravotní dopad přijatých opatření; • příprava a realizace programů zaměřených na zdravotní výsledky a důsledné hodnocení investic do zdraví z hlediska jejich přínosu; • integrovaná základní zdravotní péče zaměřená na rodinu a celé společenství podporovaná flexibilním a citlivým nemocničním systémem; 3

Viz slovníček termínů (Příloha 5), kde se uvádí definice WHO pro zdraví a potenciál zdraví.

17

• participační zdravotní rozvoj, jehož prostřednictvím bude rozvíjena účast všech, kteří mohou ke zdraví lidí přispět, např. rodin, škol, pracovišť, místních společenství a územních celků, přičemž smyslem je posílit společné rozhodování, realizaci i odpovědnost. Evropský region si stanovil 21 konkrétních cílů pro realizaci záměru Zdraví pro všechny. Ty se stanou měřítkem pokroku postupného rozvoje a ochrany zdraví a snižování zdravotních rizik. 21 cílů HFA tvoří osnovu pro přípravu zdravotní strategie v Evropském regionu. I když tyto cíle nejsou závazným seznamem, tvoří základ evropské zdravotní strategie. Jsou konkretizací úkolů, k jejichž naplnění vyzvala Světová deklarace zdraví, a jsou východiskem realizace zdravotní strategie „Zdraví pro všechny v jedenadvacátém století“. Stanovené cíle respektují konkrétní podmínky a potřeby Evropského regionu a adekvátně na ně reagují. V Příloze 1 jsou popsány vztahy mezi globálními a regionálními cíli. V případě kvantifikovaných evropských úkolů vyjadřují uvedené hodnoty průměr za celý region, nebo v některých uvedených případech pro určité skupiny zemí (viz Příloha 2). Očekává se, že státy, regiony, města a místní společenství atd. Evropského regionu upraví tyto cíle tak, aby odpovídaly místním podmínkám, potřebám a možnostem. 1.3 Role mezinárodního společenství a zejména WHO Evropský region WHO se může opřít o významnou pomoc mnoha organizací, které mohou spolupracovat se státy a podporovat tak jejich úsilí. Evropská unie (EU) jako mezinárodní organizace může významně přispět k realizaci mezirezortní zdravotní strategie. Rada Evropy a její bytostný zájem o demokracii, lidská práva a etiku se může stát hlavní silou, která zaručí, že se v mezinárodních úmluvách, kterými se řídí státy a lokální komunity, budou hájit etické hodnoty. Světová banka, Evropská banka pro obnovu a rozvoj (EBRD) a další finanční instituce, včetně nadací sponzorských agentur, které pracují v souladu s politickými cíli a odlišnými potřebami jednotlivých zemí, mohou v mnoha evropských státech zásadním způsobem pomoci při financování nejdůležitějších nových investic. Specializované agentury OSN mohou pomoci jak při formulování národních strategií, tak při realizaci programů a projektů jednotlivých států Evropského regionu a tím přispívat ke koordinaci mezinárodních a národních politických cílů i záměrů zdravotní politiky. Většina nevládních organizací, působících jak na lokální, tak celostátní úrovni, může v této politice nacházet inspiraci i směr vlastní činnosti a výrazně posílit efektivitu své vlastní práce, a to zejména pokud se v souladu s principy Zdraví pro všechny připojí k mezinárodním, národním a lokálním aktivitám a organizacím. WHO je svojí ústavou zavázána, aby v zájmu zdraví rozvíjela mezinárodní spolupráci, a to jak na bilaterální, tak i na multilaterální úrovni. Přitom je samozřejmě třeba brát ohled na skutečnou situaci Evropského regionu na konci dvacátého století. WHO potřebuje navázat spolupráci s různými partnery založenou na vzájemné důvěře a partnerském duchu, přičemž je připravena plně respektovat mandát zúčastněných subjektů. Regionální úřadovna WHO pro Evropu bude úzce spolupracovat s ústředím WHO, s ostatními regionálními orgány a s dalšími mezinárodními partnery, s cílem uplatnit nabyté zkušenosti ve všech členských státech a plně využít globálního organizačního

18

potenciálu WHO. Regionální úřadovna WHO pro Evropu se při podpoře zdravotní strategie v jednotlivých státech soustředí zejména na těchto pět hlavních funkcí: 1. jako „svědomí zdraví“ bude hájit princip zdraví jako základního lidského práva, bude identifikovat trvalé nebo vznikající problémy, které souvisejí s lidským zdravím, a bude na ně upozorňovat; 2. bude hlavním střediskem informací o stavu zdraví a o jeho vývoji; 3. bude propagátorem strategie Zdraví pro všechny v regionu a zárukou její pravidelné aktualizace; 4. bude poskytovat aktuální, ověřené metody a mechanismy, které mohou státy použít při realizaci programu Zdraví pro všechny; 5. bude působit jako katalyzátor aktivit tím, že: - bude rozvíjet technickou spolupráci s členskými státy - tuto funkci je možné posílit založením „funkčního zastoupení WHO“ v každé zemi, jehož posláním by bylo přispět ke vzájemně prospěšné výměně zkušeností mezi státem a regionální zdravotnickou organizací; - bude stát v čele evropského úsilí o vymýcení, eliminaci nebo zvládnutí nemocí, které představují hlavní hrozbu zdraví obyvatel, jako jsou epidemie infekčních chorob a pandemie, které představují choroby související se spotřebou tabákových výrobků; - bude propagovat aktivity orientované na Zdraví pro všechny, na kterých se prostřednictvím evropských sítí bude podílet více partnerů; - bude pomáhat s koordinací příprav i s realizací opatření v případě katastrof, které poškozují zdraví lidí v Evropském regionu. 1.4 Závěry Vzhledem k tomu, že se nacházíme na prahu jedenadvacátého století, je naší samozřejmou povinností přispět ke zlepšení zdraví 870 miliónů obyvatel tohoto regionu. ZDRAVÍ 21 je v tomto smyslu slibným východiskem, neboť využívá adekvátních metod spočívajících na zkušenostech získaných v Evropě během posledních 10 až 15 let. Nejedná se o nedosažitelnou vizi – jde o reálný záměr! Zkušenost ukazuje, že i země s vysoce odlišnými politickými, sociálně-ekonomickými a kulturními podmínkami mohou vytvořit a realizovat program Zdraví pro všechny, jehož cílem je pozvednout problematiku zdraví mezi nejvyšší hodnoty. Tento záměr je začátkem cesty vedoucí k prospěchu lidí i států. Hlavním úkolem 51 členských států WHO v Evropském regionu je využít novou regionální strategii Zdraví pro všechny jako inspiraci i motiv pro adekvátní aktualizaci svých vlastních záměrů a cílů. Mnoho lokálních organizací a sdružení v Evropském regionu prokázalo velkou iniciativu a tvůrčí schopnosti při konkretizaci a využívání myšlenek Zdraví pro všechny k tomu, aby vedly občany k rozvoji a ochraně vlastního zdraví. Lze najít vynikající příklady dokumentující, že lidé z veřejného i soukromého sektoru úspěšně hledali a taky nacházeli cesty, jak přispět ke zlepšení zdraví. Tisíce odborníků a mnohé organizace zavedly nové metody vedoucí ke zlepšení zdravotní péče. Spolupracovaly přitom s lidmi z dalších oborů a nacházely nové možnosti, jak si s problémy poradit. Dynamicky a rychle se šířící hnutí „Zdravá města“ přesvědčivě

19

dokázalo, jak velký potenciál má každý členský stát v aktivitě a tvůrčí iniciativě místních sdružení a organizací. Vyvstává potřeba konkrétních a rozhodných akcí, jejichž smyslem by se stala přeměna vize Zdraví pro všechny v nezvratnou skutečnost v každém z 51 členských států WHO v Evropském regionu. Jsou k dispozici jak zkušenosti a know-how, tak mnohé metody a mechanismy ovlivňující determinanty zdraví. V současnosti je nejvíce zapotřebí cílevědomého vedení a dobré politické vůle tento existující potenciál uchopit a využít.

Kapitola 2

20

Solidarita v praxi jako podmínka spravedlnosti ve zdraví Cíl 1 – Solidarita zdraví v Evropském regionu Cíl 2 – Spravedlnost ve zdraví Vytvářet zdravotní strategii znamená hledat společnou vizi budoucnosti a dohodnout se jak na způsobech její realizace, tak na vhodném využití zdrojů a partnerské pomoci. Volba možných variant musí spočívat na srozumitelně vymezených hodnotách, vycházejících z dobrých etických základů Všeobecné deklarace lidských práv. Jak již bylo řečeno v kapitole 1, spravedlnost ve zdraví a solidarita v praxi jsou hlavními etickými hodnotami strategie Zdraví pro všechny. V Evropském regionu se s nimi setkáváme ve dvou formách, z nichž každá by měla být provázena srozumitelnými opatřeními. První ze zmíněných forem je velká a stále se prohlubující nerovnost mezi členskými státy. Druhou představují velké a stále narůstající rozdíly ve zdravotním stavu různých skupin obyvatelstva v jedné zemi. 2.1 Posílení solidarity mezi evropskými zeměmi v zájmu zdraví Jak jsme již uvedli, v Evropském regionu WHO jsou jak jedny z nejbohatších států světa, tak i státy velmi chudé. V současné době je skupina hůře prosperujících zemí mnohem větší, než tomu bylo před deseti lety. V roce 1996 ležel hrubý domácí produkt na obyvatele (HDP) v intervalu od 340 USD až po 45 000 USD. Čím více se pohybujete na východ, tím je situace horší (Obr. 1). Podle zprávy Rozvoj lidstva 1997 (Human development report 1997), kterou vydal Program OSN pro rozvoj (UNDP), došlo ve východoevropských zemích a státech Společenství nezávislých států (SNS) za posledních deset let v období jejich hospodářské transformace k výraznému zhoršení situace. Namísto původní malé skupiny obyvatelstva žijící na hranici chudoby, žije dnes v chudobě zhruba jedna třetina obyvatelstva, tj. 120 miliónů lidí se nachází pod hranicí chudoby, která je vymezena příjmem 4 USD na den.“ Obr. 1 HDP na hlavu, 19964 Lucembursko Švýcarsko Norsko Dánsko Německo Rakousko Island Belgie Francie Nizozemsko Švédsko Finsko Itálie 4

Většina údajů byla vybrána z Atlasu Světové banky a vztahuje se k situaci v roce 1996. Údaje za Maltu popisují nejnovější situaci, která byla k dispozici (1993); za Ázerbajdžán byly použity odhady pro rok 1997. Nejsou zde zahrnuty Bosna a Hercegovina, kde jsou nejnovější dostupné údaje z roku 1991 (předválečné období) a San Marino s údaji z roku 1983.

21

Velká Británie Irsko Izrael Španělsko Řecko Portugalsko Slovinsko Malta Česká republika Maďarsko Chorvatsko Slovensko Polsko Estonsko Turecko Ruská federace Lotyšsko Litva Bělorusko Rumunsko Kazachstán Ukrajina Bulharsko Uzbekistán bývala jugoslávská republika Makedonie Turkmenistán Gruzie Albánie Arménie Moldavská republika Kirgizstán Ázerbajdžán Tádžikistán USD na hlavu

Hospodářské převraty a války v zemích střední a východní Evropy a SNS v 90. letech prohloubily propast mezi zdravotním stavem obyvatel v různých zemích Evropského regionu a odrazily se v celé řadě rozdílů u mnoha zdravotních ukazatelů (Obr. 2). Dnes například průměrná střední délka života kolísá v rozmezí 15,3 roku, na Islandu dosahuje 79,3 roku a v Turkmenistánu jen 64 let. Obr. 2 Kojenecká úmrtnost ve skupinách zemí Evropského regionu v letech 19701996 počet úmrtí na 1000 živě narozených dětí rok V návaznosti na Světovou deklaraci zdraví a jejího závazku nejvyšší dosažitelné úrovně zdraví pro všechny je těžké vnímat takové rozdíly v kvalitě života a zdraví, které spolu tak úzce souvisejí, jinak než v kontextu lidských práv. Členské státy Evropského regionu WHO jsou součástí celosvětového společenství národů a trvání nebo snad dokonce narůstání rozdílů ve zdravotním stavu a kvalitě života, k němuž v některých státech dochází, je nepřijatelné a vyžaduje, aby byl kladen mnohem větší důraz na podporu spravedlnosti ve zdraví v jedenadvacátém století.

22

V současné Evropě nad to dochází k rozsáhlému a poměrně rychlému pohybu osob přes hranice jednotlivých států, což násobí možnosti šíření infekčních chorob. V důsledku rostoucího vlivu mocného zábavního průmyslu a dalších technických a kulturních okolností na chování lidí i na prostředí, které ovlivňuje zdraví, je v celém regionu zcela nezbytný společný a koordinovaný postup. Evropské zdravotní hnutí představující společnou strategii rozvoje zdraví spočívá mimo jiné v pomoci nejvíce zaostalým zemím dostat se na úroveň těch nejrozvinutějších států. Toto úsilí je ve svém důsledku zájmem všech členských zemí. Přestože byla v 90. letech státům střední a východní Evropy a zemím SNS poskytnuta rozsáhlá externí pomoc, v oblasti péče o zdraví byl její celkový rozsah mnohem menší, než bylo třeba, a výsledek byl mnohdy provázen zklamáním. Stávalo se, že vysílaní odborníci neměli ani takovou kvalifikaci jako ti, kterým přišli radit. Např. mnohem účinnější opatření mohla být realizována, pokud jde o dluhy, které některé vlády zdědily. Až na několik významných výjimek pracovaly donorské státy, mezinárodní organizace a finanční agentury poskytující externí pomoc ve vzájemné izolaci, ať už k tomu docházelo v důsledku záměru pomáhajících organizací nebo na popud dané země. To přineslo problémy jak co se týče záměrů rozvoje přijímacích zemí, tak pokud jde o nárůst rizika, že priority budou stanoveny spíše podle zájmu dárce než podle uvážlivě připravovaných plánů rozvoje. Existují však i příklady správných a dobře koordinovaných plánů rozvoje zdraví vycházejících z národní zdravotní politiky a připravených v těsné partnerské spolupráci mezi vládami, mezinárodními partnery a donorskými agenturami (např. program MANAS, který je popsán níže).

MANAS: Program komplexní reformy zdravotní péče v Kirgizstánu Jakmile byla v Kirgizstánu poprvé zformulována národní zdravotní politika, HFA, vypracoval tento stát v letech 1994-1996 program celkové reformy. Na jeho přípravě se podíleli všichni partneři v zemi. Program představuje příklad integrovaného rozvoje zdravotnického sektoru zaměřeného na výsledek. Je připraven tak, aby vedl ke zlepšení zdravotního stavu obyvatel. V zájmu posílení základní péče byly sloučeny jednotlivé polikliniky pro odlišné skupiny obyvatelstva a role odborných lékařů byla přesunuta na praktické lékaře. Nemocniční péče prochází racionalizací, snižuje se počet nemocničních lůžek a některá zařízení se spojují nebo uzavírají. V některých oblastech se využívají nové náhradní programy, například zavádění krátkodobé chemoterapie při tuberkulóze, které umožňují snížit nezbytný počet lůžek v nemocnicích. Ve snaze zajistit všeobecnou dostupnost zdravotnických služeb byl jako hlavní zdroj financí ponechán státní rozpočet. Dřívější přídělový systém rozdělování zdrojů byl nahrazen systémem respektujícím zdravotní potřeby. Změny v platebních mechanismech byly vedeny snahou dosáhnout větší zainteresovanosti účastníků. Například poskytovatelé primární péče jsou placeni podle počtu pacientů. Nemocnicím byla poskytnuta větší autonomie a byly v nich zavedeny paušální rozpočty. V budoucnosti se počítá se zavedením smluvního vztahu mezi poskytovateli zdravotnických služeb a plátci. Vláda zavádí změny uvážlivě, protože si uvědomuje nezbytnost předběžné přípravy adekvátních regulačních mechanismů. Reformy probíhají i ve vzdělávání lékařů a dalšího zdravotnického personálu. Zavádí se např. program umožňující specialistům získat kvalifikaci praktických lékařů. Informační systém je inovován tak, aby byl schopen dostát novým požadavkům. Zdroj: MANAS – National programme on health care reforms.. Bishkek Ministry of health of Kyrgyzstan, 1996.

23

Rozsáhlé katastrofy vedou ke kritickým situacím - přírodní, způsobené člověkem nebo komplexní - kdy jedna nebo více postižených zemí nezbytně potřebují rychlou a rozsáhlou pomoc zvenčí. V 90. letech došlo v Evropském regionu na území deseti členských států k několika válečným konfliktům. Všechny přinesly velké utrpení a škody na fyzickém i psychickém zdraví postiženého obyvatelstva. V návaznosti na tyto události se k pomoci přihlásily stovky organizací a dárců, bohužel mnohdy zcela nekoordinovaně. Existují však i dobré příklady spolupráce a věrohodné doklady, že vznikají nové mechanismy, kterými bude možné pohotově odhadnout potřeby a reagovat na ně poskytnutím nezbytné pomoci.

CÍL 1 – SOLIDARITA VE ZDRAVÍ V EVROPSKÉM REGIONU DO ROKU 2020 BY SE MĚL SOUČASNÝ ROZDÍL VE ZDRAVOTNÍM STAVU MEZI JEDNOTLIVÝMI ČLENSKÝMI STÁTY EVROPSKÉHO REGIONU SNÍŽIT ALESPOŇ O JEDNU TŘETINU. Konkrétně: 1.1 rozdíly ve střední délce života mezi nejlepší a nejhorší třetinou evropských zemí (podle dosahované střední délky života), by se měly snížit alespoň o 30%; 1.2 variační šíře hodnot hlavních ukazatelů nemocnosti, invalidity a úmrtnosti v různých zemích by se měla snížit rychlejším zlepšením tam, kde je situace nejhorší. NAVRHOVANÉ POSTUPY Má-li se omezit dosavadní nespravedlnost a současně udržet bezpečnost a soudržnost Evropy, je žádoucí, aby se členské státy, mezinárodní, vládní i nevládní organizace společně snažily zvětšit rozsah, účinnost a koordinaci své podpory těm státům v Evropském regionu, které ji nejvíce potřebují. Je nezbytné, aby státy a organizace, které pomoc poskytují, mnohem účinněji a cílevědoměji spolupracovaly. Ti, kteří posílají do žadatelských zemí odborníky, by měli pečlivě hodnotit jejich odbornou a věrohodně prokázanou kvalifikaci. Donorské země musí nést morální odpovědnost za vhodnost postupů, které jsou doporučovány přijímacím zemím. Jde o to, aby se nedoporučovalo něco, co by bylo nevhodné pro donorskou zemi. Tato zásada se týká i průmyslových společností a obchodních sdružení. Přínosem se staly partnerské smlouvy mezi hlavními mezinárodními a mezivládními organizacemi a agenturami, které poskytují finance. Jejich součástí by měla být dohoda o formách spolupráce v každé přijímací zemi. Takové partnerství pomůže prosazovat integrovanější přístup při budování kapacit, rozvoji politiky a získávání zdrojů v zájmu zdraví. Všechny národní donorské agentury, investiční banky, mezinárodní a národní organizace, které přispívají k rozvoji zdraví v Evropském

24

regionu, by se měly dohodnout na společném rozvojovém programu. Dobrým příkladem praktické spolupráce a společně sdílených priorit je Výbor pro životní prostředí a zdraví v Evropě (EEHC). Mělo by se uvažovat o možnosti založení „konsorcií“ donorských zemí a organizací, jejichž prostřednictvím by se koordinovala činnost a získávaly by se potřebné zdroje. Dobrým příkladem takového postupu je Meziagenturní výbor pro koordinaci imunizace (IICC) a nedávno ustavená Pracovní skupina pro otázky HIV a sexuálně přenosné choroby (Task Force on the HIV and Sexually Transmitted Diseases). Evropská unie, jejíž počet členů roste, má v současnosti silný mandát pro oblast veřejného zdravotnictví. To by mělo usnadnit užší spolupráci mezi větším počtem států. Jak donorské, tak přijímací země by měly usilovat o dosažení cílů „iniciativy 20/20“, která obhajuje metodu, při které je 20% celkové rozvojové pomoci přiděleno do sociálního sektoru, a přijímací země by měly vynaložit v průměru 20% svých státních rozpočtů (bez cizí pomoci) do základních sociálních služeb.5 Index lidského rozvoje (HDI), který vychází ze střední délky života, dostupnosti vzdělání a příjmu, je vhodným vodítkem při výběru těch zemí, které pomoc nejvíce potřebují. Přijímací země by měly za prioritní úkol považovat formulování strategie HFA a na jejím základě pak připravovat střednědobé a dlouhodobé plány rozvoje zdraví. Těmito plány a prioritními úkoly by se potom řídila veškerá externí pomoc států, agentur a organizací vycházející ze vzájemné spolupráce. Pro každou zemi platí, že opravdová solidarita a osvícený zájem spočívá ve společně sdílené zdravotní politice a ve společných hodnotách. Koncepce HFA k tomu nabízí vhodný rámec. Každá země musí být schopná k HFA přispívat a profitovat z ní, stejně jako musí být schopná podporovat i využívat organizační práci WHO na globální i regionální úrovni. V zájmu lepšího poznání HFA a posílení individuálních vazeb jednotlivých zemí na regionální úřadovny je žádoucí, aby každá země zvážila možnost vytvoření „funkčního zastoupení WHO“ („WHO country function“). Mělo by se jednat o oddělení v rámci ministerstva zdravotnictví, střediska pro spolupráci nebo o národní expertní skupinu, která by odpovídala za systematické hodnocení toho, zda a do jaké míry národní zdravotní strategie odpovídá novým záměrům a vědeckým radám WHO. Zmíněné oddělení by také odpovídalo za předkládání těchto informací vrcholným orgánům na vládní úrovni. K její funkci by patřila i systematická kontrola všech nových směrů ve veřejném zdravotnictví a klinické medicíně na území těch států, které by byly pro WHO užitečné jako zdroj nových poznatků prospěšných i pro další země. To všechno ale nestačí. Aby pro toto úsilí byla v jednotlivých zemích získána veřejná podpora lze doporučit navození veřejné diskuse o zdravotních a sociálně ekonomických rozdílech a jejich důsledcích, tj. o utrpení člověka a o nespravedlnosti, omezené solidaritě i sociální soudržnosti a o trvale udržitelném rozvoji regionu. Taková diskuse by měla vést k pochopení, že zmenšování rozdílů znamená přínos z hlediska lidského, sociálního, ekonomického i kulturního a vede ke zvýšení celkové úrovně zdraví i k dalšímu rozvoji metod a opatření, která mohou přispět k omezení současné sociální nespravedlnosti. Většina základních informací pro takovou diskusi je již k dispozici v důsledku monitorování HFA, které realizuje Světová zdravotnická 5

The 20/20 Initiative. Achieving universal access to basic social services for sustainable human development. New York, UNICEF, 1994.

25

organizace (WHO), a díky práci vykonané takovými organizacemi, jako je Světová banka, UNDP, Dětský fond OSN (UNICEF), EU a nevládní organizace. Především je důležité, aby se takové diskuse účastnili jednotlivci a všechny organizace, které úroveň zdraví zajímá. Konkrétně se jedná o ministerstva zahraničních věcí, která jsou odpovědná za rozhodování o pomoci zvenčí. Ta musí zařadit otázku zmenšování rozdílu na přední místo své činnosti. Mnohonárodní korporace v soukromém sektoru (včetně jejich akcionářů, spotřebitelů a sdělovacích prostředků) si musí uvědomit možný dopad své politiky na stav zdraví znevýhodněných zemí a skupin obyvatelstva. Mezi nástroje, mechanismy a struktury podporující tuto politiku patří schopnost politické analýzy, metody spolupráce a hodnocení zdravotních důsledků. To by mělo být podloženo vědecky, ale současně by to mělo být do té míry jednoduché, aby zdravotní důsledky mohly být hodnoceny v širokém měřítku. Škody na zdraví osob postižených nenadálými událostmi mohou být menší, pokud jsou státy na takové situace lépe připraveny a pokud se pomoc poskytovaná během humanitární a přechodné fáze více zaměřuje na dlouhodobé cíle. V post-akutní fázi lze zdravotnické akce pojmout jako účinný začátek propagace solidarity a sociální soudržnosti, které mohou sehrát důležitou roli při rozvoji dialogu a následném smíření po proběhnutém konfliktu.

2.2

Zmenšování zdravotních rozdílů v rámci jedné země

2.2.1 Chudí Chudoba - ať už je definována v kategorii příjmu, sociálně-ekonomického postavení, životních podmínek nebo úrovně vzdělání - je největší samostatnou determinantou špatného zdraví. Život v bídě souvisí s vyšší mírou konzumace látek jako je tabák, alkohol a drogy, s vyšším výskytem depresí, sebevražd, antisociálního chování a násilí a s vyšším rizikem konzumace závadné stravy a velkými fyzickými potížemi. V současnosti velký a stále se zvětšující počet obyvatel Evropy je vystaven riziku, že bude žít část svého života v bídě. V důsledku rostoucích sociálně-ekonomických rozdílů rostou i nerovnosti ve zdravotní úrovni v rámci společností, které žijí v blahobytu. Sociální gradient probíhá všemi společensko-ekonomickými skupinami, celou společností a celým životem. I když by státní zdravotní politika měla dávat přednost těm, kteří jsou na tom nejhůře, měla by věnovat pozornost i nerovnému poskytování výhod, které plynou ze společensko-ekonomického růstu a klást větší důraz na spravedlivější rozdělování sociálních vymožeností (dostupnost vzdělání, zaměstnání) mezi všechny sociální skupiny. Obrázek 3: Standardizované míry úmrtnosti na rakovinu a koronární srdeční nemoc osob mladších 65 let podle deprivace dané lokality, 1991

míra 26

kategorie deprivace (1 nejbohatší oblast, 7 nejvíce zaostalá oblast) rakovina

koronární srdeční nemoc

Zdroj: Common Services Agency, Information and Statistics Division. 2.2.2 Nezaměstnaní U zaměstnaných osob je patrná jasná souvislost mezi stupněm zaměstnanosti na jedné straně a úmrtností a nemocností (včetně míry absencí z důvodů nemoci) na straně druhé. Tento vztah přetrvává i tehdy, pokud se vezme v úvahu úroveň vzdělání a zajištěnost bydlení. Zřejmě to je možné vysvětlit vyšší kontrolou nad prací, vyššími požadavky a podporou u vyšších stupňů řízení. Jak nezaměstnanost, tak nejistota pracovního místa mají na zdravotní stav zhoubný vliv. Zvyšují riziko psychologických a psychických poruch a sebevražd. U mladších skupin souvisí nejistota v práci s horším zdravotním stavem, bez ohledu na vztah mezi sociální vrstvou a nezaměstnaností. Velké obavy o zajištění spravedlnosti ve zdraví vyvolává jak dlouhodobý růst nezaměstnanosti ve většině západoevropských zemí, tak její překotné zvýšení v SNS. Vzdělání je významnou determinantou zdravotního stavu. Úroveň vzdělání souvisí s mírou úmrtnosti a nemocnosti. Tento vztah je obdobný jako u velikosti příjmu. Materiální a kulturní zdroje v rodině výrazně ovlivňují dosažené vzdělání dětí. V kvalifikaci dané vzděláním je proto patrný silný sociálně-třídní gradient, což zpětně ovlivňuje dostupnost zaměstnání a příjmů. Děti, které dosáhnou vyšší úrovně vzdělání nebo technické kvalifikace, mají mnohem větší šanci na zdraví i na získání místa a vyššího platu. 2.2.3 Rozdíly mezi muži a ženami ve vztahu ke zdraví Aspekty související s odlišností pohlaví by se měly zvažovat spolu s rozdíly platnými pro sociálně-ekonomické skupiny. Ženy žijí déle než muži (v západní Evropě je to v průměru o 5 až 7 let, ve východních zemích je rozdíl 7 až 15 let). Jejich dvojí zatížení prací v domácnosti a na pracovišti však výrazně ovlivňuje jejich úroveň nemocnosti. Jsou rovněž náchylnější k depresím a pocitům úzkosti. Problémy, které se týkají jen jednoho pohlaví, jako je například mateřská úmrtnost, se setkávají s velkou pozorností v řadě členských států. Na druhé straně, u mužů je větší pravděpodobnost výskytu nehod. V posledních letech bylo ve většině zemí střední a východní Evropy a SNS zaznamenáno největší zhoršení zdravotního stavu mužů v produktivním věku. Sexuální a fyzické násilí páchané na ženách, i když se o něm zprávy zmiňovaly jen okrajově, je ve velké většině zemí neúnosně časté. Ve skutečnosti je domácí trýznění v industriálních společnostech příčinou většího počtu poranění žen, než kolik jich způsobí dopravní nehody, znásilnění a přepadení dohromady. Otázkami vývoje vztahu pohlaví a nástinem možných řešení se podrobněji zabývá kapitola 3.4. 2.2.4 Etnické menšiny, přistěhovalci a uprchlíci

27

Zdravotní stav je silně ohrožen u některých skupin obyvatelstva, ke kterým patří etnické menšiny, Rómové, přistěhovalci a uprchlíci. Jejich potřebám se často věnuje nedostatečná pozornost a nepokrývají je běžné sítě sociální a zdravotní péče. V mnoha zemích tento problém v současnosti dále narůstá. 2.2.5 Postižení I tělesně nebo duševně postižené osoby tvoří skupinu, která má velmi specifické problémy a potřeby. Tím se bude podrobně zabývat kapitola 5.4. Zkušební monitoring HFA ukazuje, že v současnosti uvádějí země ve svých zprávách nejen geografické rozdíly, ale také odlišnosti související s typem práce a úrovní vzdělání. Některé státy se zmiňují o dopadu nezaměstnanosti, výživy a bydlení. Země postižené válkou a jejími důsledky se zmiňují o zdravotní situaci migrujících a uprchlických skupin. Asi jedna čtvrtina členských států ve zprávě uvedla, že zdokonaluje svůj informační systém tak, aby zachytil i nespravedlnost rozdílů ve zdravotním stavu. Některé země za tím účelem vyvinuly nové ukazatele. Výzkum těchto otázek také zaznamenal znatelný pokrok, ale týká se především měření nerovností: ve srovnání s tím je poměrně menší pozornost věnována výzkumu zaměřenému na účinnost intervencí, které mají vést ke zmenšení rozdílů a nespravedlnosti. CÍL 2 – SPRAVEDLNOST VE ZDRAVÍ DO ROKU 2020 BY SE MĚLY ZDRAVOTNÍ ROZDÍLY MEZI SOCIOEKONOMICKÝMI SKUPINAMI UVNITŘ JEDNOTLIVÝCH ČLENSKÝCH ZEMÍ SNÍŽIT NEJMÉNĚ O JEDNU ČTVRTINU, A TO PODSTATNÝM ZLEPŠENÍM ÚROVNĚ ZDRAVÍ DEPRIVOVANÝCH POPULAČNÍCH SKUPIN. Konkrétně: 2.1 rozdíl ve střední délce života v jednotlivých skupinách by měl být snížen nejméně o 25%;

společensko-ekonomických

2.2 hodnoty hlavních ukazatelů nemocnosti, invalidity a úmrtnosti by měly být rovnoměrněji rozloženy na všechny společensko-ekonomické skupiny; 2.3 měly by se podstatně zlepšit socioekonomické okolnosti, které negativně působí na zdraví, jedná se zejména o výrazné rozdíly v příjmu, dosaženém vzdělání a v uplatnění na trhu práce; 2.4 měl by se výrazně snížit podíl osob, které žijí v bídě; 2.5 lidé, kteří mají v důsledku svého zdravotního stavu, sociálních nebo ekonomických podmínek specifické potřeby, by měli být chráněni před vyloučením ze společnosti a měl by jim být umožněn snadný přístup ke vhodné péči.

28

NAVRHOVANÉ POSTUPY Jednou z velice důležitých strategií pro řešení nespravedlnosti ve zdraví, je systematické a rozsáhlé úsilí (viz výše) o veřejnou podporu srozumitelných socioekonomických opatření, která se zabývají základními nerovnostmi v příjmové oblasti a v oblasti sociálních služeb (např. přístup k bezplatné zdravotní péči, vzdělání atd.) Předpokladem skutečného řešení zmíněného problému je správné vyhodnocení zdravotních rozdílů a jeho příčin; proto by se měla věnovat odpovídající pozornost identifikaci skupin, které jsou ve zvýšené míře ohroženy špatným zdravotním stavem a předčasným úmrtím, a analyzovat příčiny sociálních rozdílů ovlivňujících zdraví. Často stačí jen lépe využít již existující zdroje informací, ale mnohé země musí modifikovat svůj systém zdravotních informací tak, aby dokázal přesněji zaznamenávat socioekonomické odlišnosti a zvýšit množství zdravotních informací zasílaných do stávajících socioekonomických statistik. Větší pozornost je třeba věnovat monitorování a vyhodnocování účinnosti intervencí, jejichž smyslem je snížit zdravotní rozdíly.

VYHODNOCENÍ ZDRAVOTNÍCH ODLIŠNOSTÍ A JEJICH PŘÍČINY 1. V rámci Globální iniciativy pro spravedlnost ve zdraví a zdravotní péči, kterou vyhlásila Světová zdravotnická organizace (WHO) a Švédská mezinárodní rozvojová agentura (SIDA), identifikovala např. Litva více jak 20 existujících zdrojů zdravotních anebo socioekonomických ukazatelů, které lze použít pro mapování nerovností na území státu. 2. Finsko, Nizozemsko, Španělsko, Švédsko a Velká Británie ustavily nedávno odborné komise, které mají vyhodnotit zdravotní odlišnosti. 3. Norsko se snaží vytvořit nové ukazatele, které by lépe popisovaly nerovnosti ve zdraví a Švédsko zdůrazňuje nutnost integrovaného přístupu k ukazatelům souvisejícím s rozdílností pohlaví a se socioekonomickými faktory. 4. Nizozemsko zahájilo ambiciózní pokus o popis a předpovědi situace ve veřejném zdravotnictví, aby tak poskytlo informace pro proces vytváření nových strategií. Zdroj: Exploring the process of health policy development in Europe. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (in press).

Determinanty zdraví Determinantám zdraví se musí věnovat větší pozornost a na jejich zvládnutí vyvinout důraznější úsilí. Jako nejúspěšnější se ukázaly být ty strategie udržení a zlepšení zdraví populace, které se zabývaly ekonomickým růstem, rozvojem člověka a

29

zdravím ve vzájemných souvislostech. Rozdíly v příjmech, v možnostech volby zdravého životního stylu a ochrana životního prostředí jsou proměnné, které podléhají státní politice a jejichž změny mohou vést ke zlepšení zdraví a blahobytu celé populace. Daňové a legislativní nástroje jsou mocnými regulačními nástroji, které mohou působit na skryté příčiny špatného zdravotního stavu. Kapitola 5 se podrobněji zabývá strategiemi ovlivňování zdravotních determinant tělesného stavu, životního prostředí a socioekonomických podmínek, a to zejména rozdělováním příjmů, zaměstnaností a vzděláním. Pokud tato regulační opatření mají být účinná, musí je přijmout všechny sektory a instituce, kterých se daná problematika týká, a především musí mít podporu a důvěru veřejnosti. Toho lze dosáhnout účinnou motivací celé společnosti a zahájením informované diskuse prostřednictvím efektivní komunikace. Je nutné zhodnotit dopad státní politiky na spravedlnost ve zdraví. Volba výchozího bodu Plány na řešení nespravedlnosti ve zdraví mohou mít různá východiska. Každá země začne tím, co nejlépe odpovídá její situaci. Jednou z možností je soustředit se na konkrétní zdravotní problémy, ve kterých jsou patrné významné rozdíly mezi různými socioekonomickými skupinami. Výhodou tohoto postupu je jeho srozumitelnost pro zdravotníky i širokou veřejnost. Druhý způsob vychází z nedávno prokázané skutečnosti, že míra úspěšnosti zvládnutí rizikových faktorů a skrytých příčin nespravedlnosti ve zdraví závisí především na místní úrovni. Tento způsob je vhodnější tam, kde jsou zjevně velké rozdíly v příjmech, nebo kde jsou oblasti s vysokou nezaměstnaností nebo velmi špatnými podmínkami pro bydlení. Třetí možností je začít tím, že se určí nejvíce ohrožené skupiny. Je prokázáno, že se rizikové faktory kumulují ve stejných sociálních skupinách. Tento přístup nabízí možnost ovlivnit několik rizikových faktorů současně. A v rámci celkové zdravotní politiky lze pro tyto skupiny stanovit různé cíle. Ve většině případů se využívá spojení různých přístupů. Země mohou také zvážit možnost zabudovat prvek spravedlnosti do všech hlavních probíhajících programů. U tohoto přístupu však není snadné správně určit konkrétní cíl. V případě výrazně ohrožených skupin je nutné, aby zdravotní politika respektovala kulturní specifika včetně odlišností spojených s pohlavím a zajistila přístup k vhodné zdravotní péči a pomoci. Nabídka sociálních služeb Zdraví osob žijících v bídě může být příznivě ovlivněno poskytováním sociálních služeb a omezením finančních a dalších překážek, které brání přístupu ke zdravotnickým službám (podrobněji se tím zabývá kapitola 6). Sociální služby jsou zejména důležité např. pro tyto ohrožené sociální skupiny: staří občané, etnické menšiny, jejichž příslušníkům mohou chybět potřebné znalosti jak získat podporu na kterou mají nárok, nebo kterým může ve využití těchto služeb bránit sociální, psychologické nebo dokonce tělesné překážky. Opatření orientovaná na časná období života, kterými se podaří kojence a malé děti uchránit před nežádoucím

30

vlivem bídy, mohou vést k podstatným úspěchům v zlepšování zdraví jak současné, tak i budoucí generace (podrobněji se tím zabývá kapitola 4). V zájmu pomoci ohroženým skupinám se musí koordinovat a provázat jednotlivé zdravotní strategie. Zdraví přistěhovalců a uprchlíků lze zlepšit i tím, že se jim zajistí přístup k rodinné zdravotní péči, adekvátní ubytování a příležitost ke vzdělání a práci. Ohroženým skupinám se v co největší možné míře musí finančně zajistit dostupnost zdravotní péče na té úrovni, která je poskytována ostatnímu obyvatelstvu. Při integrovaných programech na úrovni celé společnosti, do kterých se zapojí velký počet odvětví a agentur, je důležité, aby poskytované služby vycházely z konkrétních potřeb a aby byly respektovány kulturní, hodnotové a další charakteristiky těch skupin, kterým je pomoc poskytována. Zdraví lidí postižených katastrofami lze zlepšit rychlou a efektivní humanitární pomocí i tím, že národní a mezinárodní opatření pomohou omezit nadbytečnou byrokracii a nabídnou bezprostřední přísun finančních prostředků stejně jako pomoc expertů a záchranářů. Úkolem zdravotnictví je mimo jiné přesvědčivě doložit nezbytnost realizovaných opatření, pomáhat v rozvoji partnerské spolupráce se všemi, kteří mohou účinně pomoci, a vést je ke zhodnocení vlastního přínosu.

Kapitola 3

31

Lepší zdraví pro 870 miliónů obyvatel Evropského regionu Cíl 3 – Zdravý start do života Cíl 4 – Zdraví mladých Cíl 5 – Zdravé stárnutí HFA usiluje o to, aby bylo možné všem lidem nabídnout příležitost prožít vysoce kvalitní život. Pocit osobního uspokojení závisí na tom, zda a do jaké míry dovolí jedinci jeho vlastní zdraví se aktivně účastnit celkového rozvoje a těšit se ze života a jeho přínosu. Funkční zdraví a kvalita života jdou ruku v ruce celým žitím. Cílem této kapitoly je zajistit lepší zdravotní východiska pro celou populaci. 3.1

Závažné životní změny a jejich vliv na zdraví

Život sestává z celé řady kritických přechodných období, která jsou vymezena konkrétními životními událostmi (viz rámeček). Některé životní události a okolnosti se týkají převážně žen, jako například těhotenství, podíl placené a neplacené práce a menopauza. Pokud zdravotní strategie chce vzít v úvahu celý průběh života, a to včetně jeho měnících se charakteristik, potom musí respektovat vztah mezi závažnými životními změnami, biologickými riziky, ostatními zdravotními determinantami a zdravím. Vzájemná propojenost těchto komponent ovlivňuje lidské zdraví od narození až do smrti. Zdraví se může v kterémkoliv okamžiku života poškodit, ať už náhodou, vlivem okolností nebo v důsledku volby. Celoživotní přístup je efektivnější v tom, že se nespokojí s vytvářením strategií a programů podle okamžitých zdravotních problémů, ale věnuje se všem skupinám obyvatel. Opatření, které až dodatečně reaguje na vzniklý problém, je obvykle nekoordinované, postrádá potřebnou návaznost a obvykle je provází duplicita. Naléhavý přesun pozornosti na bezprostředně ohrožené skupiny může vést k podcenění zdravotních problémů jiných skupin. Celoživotní přístup je větším přínosem pro zdraví celé populace ve střednědobém a dlouhodobém výhledu.

KRITICKÁ OBDOBÍ ŽIVOTA: • • • • • • • • • • •

narození přechod z prvního na druhý stupeň školy závěrečné zkoušky ve škole odchod z domova od rodičů budování vlastního místa k bydlení vstup na trh práce přechod do rodičovské role nejistota, změna nebo ztráta zaměstnání vznik chronického onemocnění odchod z trhu práce ztráta životního druha nebo blízkých přátel

32

Zdroj: Bartley, M. et al.: Socioeconomic determinants of health. Health and the life course: why safety nets matter. British medical journal, 314: 1194(1997) (first and last items added). Během každé závažné životní změny může pomoc, ať už na makro nebo mikro úrovni, znamenat posílení zdraví a pocitu pohody. Některé kroky jsou společné pro zdraví i pohodu všech skupin. Sociální, ekonomické a další státní aktivity musí na makro úrovni vytvořit takové prostředí, které zaručí lidem v každém okamžiku jejich života, že budou schopni využít plného zdravotního potenciálu. Na mikro úrovni mohou být velkým přínosem taková opatření, která jsou realizována v určitém prostředí, například doma, ve škole a na pracovišti (viz kapitola 5). Zdravotní a sociální služby a zejména základní zdravotní péče, která působí i v rodinném prostředí, činnost spolupracovníků a lokální občanské aktivity jsou důležitým východiskem cílené pomoci jak skupinám, tak jednotlivcům během jejich života a zejména při závažných životních změnách (detailněji se touto otázkou zabývá kapitola 6). Včasné investice do ochrany zdraví se obvykle později vyplatí. Důležité komponenty tělesného a duševního zdraví se vyvíjejí v raných fázích života. Dědičná dispozice matky předznamenává průběh prenatálního období; na obou rodičích závisí genetická výbava dítěte a postnatální péče. V prvních letech života patří k významným determinantám vývoje jedince kvalita sociálního a přírodního prostředí. Zdravotní a sociální politika se v prvních letech života musí zaměřit na jasný cíl a současně uvažovat o velké šíři možných opatření. Všechny děti v Evropském regionu nemají stejnou šanci na zdravý život. Rodiny žijící v bídě mají velké sociální problémy, které následně ohrožují a ničí zdraví jejich členů po celý život. Investice do socioekonomického postavení rodičů a rodin jsou pro podporu zdraví a vývoj člověka tím nejdůležitějším. Programy sociální pomoci musí lidem po celý život poskytovat podporu nejen v krizových situacích, ale také příležitosti pro překonání nevýhod z raného období. Sociální hodnoty, které po celý život přispívají k dobrému zdraví jsou: ekonomická stabilita, společenská soudržnost, schopnost řešit problémy, umět využívat příležitostí a svých znalostí pro zlepšení životního prostředí a v neposlední řadě se umět vyrovnávat se zklamáním a s následky možných chyb. Propuknutí těch nejzávažnějších chorob v dospělém věku předchází dlouhý skrytý vývoj. Zdravotní důsledky špatného životního prostředí a nezdravého životního stylu se běžně projeví až za delší čas, obvykle v dospělém věku nebo ve stáří. U mnoha lidí a skupin je to právě souhra řady nepříznivých situací způsobených jak individuální volbou, tak životními okolnostmi, která zvyšuje pravděpodobnost předčasného úmrtí nebo invalidity. Zbývající části této kapitoly jsou věnovány čtyřem hlavním věkovým skupinám. Byly stanoveny tři cíle, z nichž první se vztahuje ke zdravému startu do života (včetně reprodukčního zdraví), druhý se věnuje dvěma skupinám, a to dětem a mládeži, a

33

třetí cíl je zaměřen na problematiku starší populace. Jsou to hlavní období lidského života, kdy je možné účinně chránit, rozvíjet a udržovat zdraví. Kromě životních událostí, které potkají většinu lidí, existují ještě mimořádné krizové situace, které se mohou projevit v různých okamžicích života a mít za následek poruchu zdraví. Předkládáme stručnou analýzu situace v Evropském regionu a navrhujeme některé metody, které mohou být přínosem pro zdravotně postižené osoby (zařízení a příležitosti pro postižené osoby, viz část 5.4). Kapitolu uzavírá krátká diskuze na téma, jak chránit právo člověka na důstojnou smrt. 3.2 Zdravý start do života Zdravý start do života se musí pro každou společnost stát hlavní prioritou. Tato část kapitoly se věnuje zdraví kojenců a dětí předškolního věku. Zahrnuje životní etapy jako je narození; tělesný vývoj; první kroky a slova; osvojení základních sociálních a zdravotních hodnot; objevování okolí; posilování vazeb na rodiče a členy užší rodiny. Naděje, že se narodí zdravé dítě, není všude v regionu stejná. Totéž platí o šanci dítěte přežít první rok života. Většině západoevropských zemí se během posledních patnácti let podařilo snížit kojeneckou úmrtnost na celém svém území, a tím dosáhnout regionálního cíle HFA. Ale i v těch nejbohatších zemích přetrvávají výrazné nerovnosti mezi různými sociálními skupinami. Vysoká míra kojenecké úmrtnosti v některých státech východní části regionu vzbuzuje značné obavy. Nežádoucí těhotenství je rizikovým faktorem. Poměrně vysoký počet mladistvých matek představuje v některých zemích vážný problém. V některých státech se i nadále zneužívá umělé přerušení těhotenství jako hlavní způsob antikoncepce taková praxe je na konci století zcela nepřípustná. V mnoha členských státech zůstává úmrtnost matek při porodu poměrně závažným problémem. Zdravý porod je základem zdravého života a služby poskytované před porodem a během jeho průběhu mohou výrazně přispět k tomu, aby se matka i novorozenec dokázali s tímto závažným životním okamžikem dobře vyrovnat. Těhotenství a porod jsou přirozenými fyziologickými procesy - i tehdy, když neprobíhají dobře - a odborná zdravotnická veřejnost by k nim také podle toho měla přistupovat. Naděje na úspěšný průběh těhotenství je tím větší, čím je vyšší informovanost, kvalita zdraví a výživy matky, lepší společensko-ekonomický životní standard a čím účinnější zdravotnické a sociální služby jsou matce nabídnuty. Zdravý start do života souvisí s životním stylem a způsobilostí obou rodičů k rodičovské funkci. Poporodní deprese mohou postihnout nejen matku, ale i otce, a mohou se dokonce stát příčinou násilí páchaného v rodině.

Evropská pracovní skupina pro perinatální péči založená v Benátkách v roce 1998 znovu poukázala na důležitost základních hodnot a principů v evropském kontextu. Těžiště péče o normální průběh těhotenství a porodu by neměla spočívat jen v lékařské péči, ale měla by být založena i na dalších vhodných a ověřených postupech; měla by být regionalizovaná, spojovat více oborů, být holistická, zaměřená na rodinu a kulturně přijatelná. Tyto hodnoty a zásady jsou respektovány v celém Evropském regionu. Pozoruhodných výsledků dosáhlo Bělorusko a

34

Moldavská republika, které tyto zásady zahrnuly do svých národních programů perinatální péče. Zdroj: Workshop on perinatal care: report on a WHO expert meeting, Venice, Italy, 16-18 April 1998. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1998 (document EUR/ICP/FMLY 01 02 02).

V poskytování a kvalitě perinatální a postnatální péče v regionu existují značné nerovnosti. Zatímco některé země vydávají velké finanční částky na prodloužení střední délky života novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností, nejsou ve velké části regionu splněny požadavky na zajištění nekomplikovaného porodu. Velké úspěchy perinatální medicíny, která usnadňuje přežití dětí s velmi nízkou porodní hmotností, vede k rostoucímu počtu dětí vyžadujících již od narození speciální péči. To vyvolává řadu důležitých etických otázek. Porodní hmotnost, která souvisí s výší příjmu (ale i s jinými ukazateli, například s kouřením) je projevem nesnází a představuje riziko vytvářené po několik generací. Ze srovnání v rámci stejné sociální skupiny rovněž vyplývá, že snížená porodní hmotnost souvisí s větším následným rizikem zdravotních potíží, včetně úmrtí na srdeční nemoci a duševních chorob v dospělém věku. Porodní hmotnost také souvisí s následnými sociálními podmínkami v dětství až do rané dospělosti, včetně profesně-sociálního zařazení. První rok života má klíčový dopad na zdravý tělesný a duševní vývoj a na zdraví během celého života. Děti, které se narodí do znevýhodněných rodinných a sociálních podmínek, jsou více ohroženy zpomaleným růstem a vývojem. Vazby na rodiče a na členy nejbližší rodiny by se měly posilovat. Rodiče a další blízcí příbuzní hrají právě v tomto období důležitou roli při předávání základních zdravotních a sociálních hodnot svým dětem. V krizových a problémových obdobích nebo v situacích, kdy je přítomen jen jeden z rodičů, nemají vždy rodiče a osoby pečující o dítě potřebné zkušenosti a jejich pomoc nebývá dostatečná. Struktura evropské rodiny prochází významnými změnami. Klesá počet „tradičních rodin“ v důsledku vysokého procenta rozpadajících se vztahů a roste podíl dětí narozených svobodným matkám. V zemích střední a východní Evropy znatelně stoupá rozvodovost, výrazný nárůst byl zaznamenán především v Bělorusku, Estonsku, Moldavské republice, v Ruské federaci a na Slovensku. Děti rozchodem rodičů trpí. Vlivem zhoršující se tradiční podpůrné sociální sítě jsou rodiny v některých částech západní Evropy vystaveny většímu tlaku než v jižních a východních oblastech, kde je tato síť stále silná. Týrání kojenců a dětí je dlouhodobým a traumatizujícím zážitkem, který ovlivňuje jejich duševní zdraví. V regionu stoupá počet odložených dětí. Tomuto problému není vždy věnována taková pozornost, jakou by si zasloužil. Životem na ulici, a tedy i delikvencí, prostitucí, absentérstvím, zneužíváním drog, chudobou, násilím a žebrotou jsou nejvíce ohroženy děti z rodin přistěhovalců i uprchlíků a dále rodin, které pobývají nelegálně na území cizího státu anebo rodin bez domova.

35

CÍL 3 - ZDRAVÝ START DO ŽIVOTA DO ROKU 2020 BY VE VŠECH ČLENSKÝCH ZEMÍCH EVROPSKÉHO REGIONU MĚLY MÍT VŠECHNY NAROZENÉ DĚTI A DĚTI PŘEDŠKOLNÍHO VĚKU LEPŠÍ ZDRAVÍ UMOŽŇUJÍCÍ JIM ZDRAVÝ START DO ŽIVOTA. Konkrétně: 3.1 všechny členské státy by měly zajistit lepší dostupnost péče o reprodukční zdraví, prenatální a perinatální péče a zdravotní péče pro děti; 3.2 míra kojenecké úmrtnosti by v žádné zemi neměla přesáhnout 20 případů na 1 000 živě narozených dětí; země, kde je v současnosti méně než 20 úmrtí na 1000 narozených, by se měly snažit snížit tento stav na 10 nebo méně; 3.3 země, kde je v současnosti méně než 10 úmrtí na 1000 živě narozených, by se měly zaměřit na zvýšení podílu novorozenců bez vrozených vad nebo postižení; 3.4 úmrtnost a zdravotní postižení způsobené nehodami a násilím páchaným na dětech mladších pěti let by se mělo snížit alespoň o 50%; 3.5 podíl dětí s nižší porodní hmotností než 2500 g by se měl snížit alespoň o 20% a rozdíly mezi zeměmi by měly být výrazně omezeny.

NAVRHOVANÉ POSTUPY Skrytými sociálními a ekonomickými determinantami a jejich zvládnutím, které by pomohlo snížit kojeneckou úmrtnost v členských státech, se zabývá kapitola 5. Aby se podařilo zvýšit podíl chtěných těhotenství a zajistit jejich zdravý průběh, je žádoucí zavést dobrý program plánovaného rodičovství (včetně genetického poradenství). Základní služby pro těhotné ženy zahrnují pravidelné lékařské kontroly a pomoc budoucím rodičům při odvykání kouření, konzultace týkající se správné výživy a psychologických a tělesných aspektů těhotenství, porodu a péče o dítě. Jeden z ověřených programů, které vedou ke zlepšení zdraví matek i dětí, je iniciativa Bezpečné mateřství.

INICIATIVA BEZPEČNÉ MATEŘSTVÍ byla vyhlášena v roce 1987 mezinárodní zdravotnickou veřejností za účasti Světové zdravotnické organizace (WHO), Dětského fondu OSN UNICEF, Populačního fondu Spojených národů, Světové banky a mnoha lokálních i mezinárodních nevládních organizací po celém světě, s cílem snížit úmrtnost a nemocnost matek a kojenců. Iniciativa se konkrétně zaměřuje na tyto úkoly: zajistit odborný dohled při porodu; zlepšit dostupnost a kvalitu gynekologických a porodnických služeb; předcházet nechtěnému těhotenství a zamezit nebezpečným formám umělého přerušení těhotenství; dosažené výsledky

36

soustavně hodnotit na základě věrohodných údajů. Projekt CARAK prosazuje od roku 1995 tuto iniciativu ve dvou vybraných okresech ve všech středoasijských republikách a v Ázerbajdžánu; dosavadní zkušenosti dokládají pokles infekčních onemocnění, krvácení a potratů a širší používání antikoncepčních prostředků. Zdroj: Maternal Health and Safe Motherhood Programme: progress report 19931995. Geneva, World Health Organization, 1995 (document WHO/FRH/MSM/96.14). U zdravého porodu by měly asistovat vyškolené porodní asistentky, kterým by měli být k dispozici porodníci, kteří by zasahovali v nutných případech. Obsahem běžné prenatální a perinatální péče by měly být ověřené základní metody, přičemž komplikované specializované služby by měly být využívány jen ve skutečně zdůvodněných případech. Nemělo by se zapomínat na riziko, které je spojeno s poskytováním některých zdravotnických služeb. Měla by se výrazně zlepšit kvalita porodnické péče během perinatálního období, a to včetně využívání vhodných indikátorů i monitorování vývoje a aplikace elektronické informační sítě (telematiky). Oddělování matek od novorozenců po porodu a nadměrný důraz na pravidelnost, disciplínu a hygienu může ohrozit přirozené ochranné mechanismy, a proto by se takové metody měly pokud možno omezovat. Užitečným zdrojem rad a informací se mohou stát kritéria WHO pro nemocnice se statutem „baby-friendly“ (viz dále). Náležitá pozornost se musí věnovat životnímu stylu a zdravotnímu stavu obou rodičů. Budoucí matky, otcové i další členové rodiny by se měli vzdát kouření. Matky by měly přestat užívat návykové látky a konzumovat alkohol. Kvalitní a včasná imunizace je základní metodou prevence nemocí a měla by být zajištěna v každém případě (detailní informace naleznete v kapitole 4). Kojení je optimálním způsobem výživy, vytváří silné vazby mezi matkou a dítětem, posiluje imunitní systém a doplňuje obranyschopnost proti infekčním chorobám a dětským alergiím. Téměř všechny matky mají schopnost vytvářet mateřské mléko, které zcela splňuje veškeré nutriční požadavky dítěte po prvních šest měsíců života. Platí to i v případě, že vnější podmínky vyvolávají silné a dlouhodobé fyziologické a psychické vypětí, jak tomu v současnosti je v mnoha zemích Evropského regionu. Bezpečný, stabilní a přátelský domov má pro kojence a malé děti nezastupitelný význam. Tráví zde totiž mnoho času, ať už přímo doma nebo poblíž domova. Zdravotní rizika spojená s místem domova mohou vyvolat zejména tyto poruchy zdraví: infekční nemoci, infekce z vody, potravin a zvířat; nemoci způsobené špatnými hygienickými podmínkami, chemickou kontaminací vody, vzduchu a půdy, domácí úrazy a dopravní nehody. Prostředí, které dětem umožní, aby plně rozvinuly svůj tělesný, psychický a emoční potenciál, představuje investici, která dlouhodobě příznivě ovlivňuje zdraví dítěte. V takovém prostředí by se nemělo kouřit, protože pasivní kouření má zjevně nepříznivý vliv na zdraví dítěte. Sociální politika by měla pomáhat rodinám v nouzi a umožnit jim vytvářet stabilní a bezpečný domov jako základ dobré výchovy. INICIATIVA „BABY-FRIENDLY-HOSPITALS“ (BFHI) byla vyhlášena Světovou zdravotnickou organizací (WHO) a Dětským fondem spojených národů UNICEF v roce 1991 na jednání Mezinárodní asociace pediatrů v Ankaře. Iniciativa má tyto

37

cíle: • umožnit matkám, aby mohly informovaně rozhodnout o způsobu výživy svého dítěte; • podporovat včasné zahájení kojení; • propagovat kojení jako jediný způsob výživy v prvních šesti měsících života; • usilovat o zrušení bezplatné distribuce a prodeje levné kojenecké stravy v porodnicích; • v dalších fázích podle možností a potřeb věnovat pozornost i dalším problémům péče o zdraví matky a dítěte. Globální síť se snaží poskytnout všem dětem co nejlepší start do života tím, že v oblasti zdravotní péče prosazuje kojení jako normu, což přispívá ke snižování nemocnosti a úmrtnosti dětí ve všech zemích. V Evropském regionu Světové zdravotnické organizace (WHO) bylo v září 1998 ve 24 zemích celkem 314 nemocnic se statutem „baby-friendly“. Současným cílem je zapojit do této iniciativy všechny nemocnice v Evropském regionu. Návštěvy dětských zdravotních sester v domácnostech mohou výrazně pomáhat rodičům při vytváření zdravého, psychosociálně stimulujícího a aktivního prostředí pro novorozence, stejně jako mohou pomoci předcházet domácím úrazům. Soukromý sektor může ke zdraví dětí přispívat například tím, že bude vyvíjet zdravé hračky, které podněcují dětskou představivost a přispívají k rozvoji dětí. Stabilní sociální vztahy během prvních sedmi let života příznivě ovlivňují vývoj psychiky člověka a posilují jeho schopnosti vyrovnávat se s problémy během dalšího života. Hluboké a láskyplné lidské vztahy jsou základem dobrého zdraví a příznivě předznamenávají další průběh života. Výchova budoucích otců a matek k rodičovství by měla úzce navazovat na zdravotnickou praxi. Poradny pro partnerské a rodinné vztahy, stejně jako výchovné programy ve školách zaměřené na skupinovou dynamiku a řešení konfliktů, mohou mít kladný vliv na zdraví člověka v případě, že dojde k rozchodu partnerů. Školky a obdobná zařízení pro děti jsou vynikajícím prostředím k předávání základních zdravotních hodnot a k rozvíjejí sociálních dovedností. Právě zde se děti mohou setkat s pojmem spravedlnosti, solidarity a lidské důstojnosti a ověřit si jejich význam. Tato zařízení mohou přispívat ke zdravému vývoji malých dětí i tím, že je uvedou do zdravého prostředí, budou je motivovat ke společné přípravě zdravých jídel, budou je učit „dovednosti potřebné pro život“ v návaznosti na charakteristiky společnosti a budou v nich rozvíjet zdravé hygienické návyky. Státy musí mnohem více dbát na to, aby ve zmíněných zařízeních pracoval řádně vyškolený personál schopný realizovat uvedené záměry. Účinná opatření jsou nezbytná zejména v těch případech, v nichž jde o děti ohrožené, děti z rizikových skupin a o ty, na něž se nevztahuje běžný systém sociální podpory. Taková opatření musí přesahovat hranice rezortu zdravotnictví a měly by se na nich podílet širší občanské iniciativy, organizace a instituce. Účinnost opatření 38

může být posílena spoluprací s jinými partnery, včetně sociálního sektoru, systému sociálních služeb pro děti, nevládních a dobročinných organizací. Pro všechny členské státy je velmi důležitým a současně náročným úkolem zavedení preventivních programů proti týrání kojenců a dětí, a rehabilitačních programů určených pro ty děti, které již byly v tomto směru postiženy. Obyvatelé mnoha zemí by se měli postavit tváří v tvář zmíněným problémům, otevřeně o nich diskutovat a naučit se na ně vhodně reagovat. Směrnice WHO/UNICEF pro integrovaný management ke snížení dětské nemocnosti Tyto směrnice mají za cíl jednak snížit úmrtnost, četnost a závažnost chorob a jednak zlepšit růst a vývoj dětí. Opatření jsou zaměřená především na kvalitu péče poskytované jak v ambulantních zdravotnických zařízeních, tak na úrovni celé společnosti. Předpokládá se, že opatření vycházející z této iniciativy budou hospodárná a přispějí ke snížení nemocnosti na celém světě. Jsou zaměřena na splnění tří základních úkolů: • zlepšit práci zdravotnického personálu prostřednictvím nabídky a plného využití směrnic pro integrovaný management ke snížení dětské nemocnosti, upravených podle místních podmínek; • zlepšit infrastrukturu zdravotnictví, která je nezbytnou podmínkou pro účinné zvládnutí dětských chorob, včetně odpovídajícího odborného dozoru na národní i krajské úrovni a distribuce základních léků a vakcín; • zvýšit zdravotní přínos, který může svojí aktivitou zajistit rodina a ostatní společenské struktury.

3.3

Zdraví mládeže

Tato část se zabývá tím, co ovlivňuje zdraví během dětství a dospívání a v období mezi zahájením školní docházky a vstupem na pracovní trh. Pozornost je věnována i takovým procesům, jako je osvojování sociálních a zdravotních návyků, puberta a přijímání společenské odpovědnosti. Vstup do školy změní každodenní život mnoha dětí. Dětství a dospívání jsou etapami lidského života, v nichž každý prochází významným tělesným i duševním vývojem, získává sociální a zdravotní návyky, které si uchová po celý život. Schopnost mladých lidí odpovědně si volit svůj vlastní zdravý životní styl je posilována jejich možnostmi podílet se na rozhodování i na konkrétních změnách podmínek, ve kterých žijí (přírodní a sociální okolnosti, vzdělání apod.). Zdravý vývoj mladých lidí je úzce podmíněn dobrým rodinným zázemím i dalšími sociálními vztahy mimo rodinu (dospělí, vrstevníci). Pro dobrý duševní vývoj jedince

39

je důležitý pozitivní vztah k sobě samému. I v tomto smyslu hraje rodina nejdůležitější roli. Nesporný vliv mají rovněž vstřícní a chápající přátelé a další dospělí, se kterými mladý člověk komunikuje, a tím rozvíjí své příznivé sociální návyky. Oprávněná sebedůvěra a dobrá schopnost vyrovnávat se s problémy a dalšími konflikty, jsou nezbytným východiskem pro získání dovedností umožňujících překonávat životní překážky. Tělesné i emoční změny, kterými mladí lidé procházejí v období puberty, jsou zdrojem nových pocitů a vjemů. Tyto změny přicházejí u jedinců s různou rychlostí a přinášejí jim mnohdy odlišné důsledky. Mladí lidé prožívají své pocity a postoje s mnohem větší intenzitou. Usilují o své plné začlenění do skupin svých vrstevníků. Získané zkušenosti jsou cennou součástí procesu dospívání. Mladé lidi však ohrožuje i ceká řada zdravotních rizik typických pro toto životní období, např. drogy, tabák a alkohol nebo touha po sexuálních zkušenostech (viz část 5.3). Nechráněné sexuální styky jsou příčinou velkého počtu nechtěných těhotenství, potratů a pohlavních chorob, včetně infekce HIV. V moha částech tohoto regionu školy ani jiná zařízení neposkytují potřebnou a adekvátní sexuální výchovu, a tím vystavují mladé lidi riziku nebezpečných situací a jejich následků v období, kdy je běžné získávat zkušenosti praktickými pokusy. Neznalost a neinformovanost o otázkách souvisejících se sexuálním životem následně vyvolává zbytečný stres i emoční problémy. Jsou-li takové informace sděleny nevhodně, může to vyvolat nedůvěru v další a dobře míněné rady. To ve svém důsledku představuje zdravotní riziko. Snížení tělesné aktivity a nezdravé stravovací návyky vedou v mnoha zemích k vyššímu počtu obézních osob mezi mladými lidmi. Pokud tato situace přetrvá až do dospělosti (což se také často stává), vede to k ohrožení zdraví. Násilné chování, bohužel, stále častěji provází život mladých lidí a dospívající mládeže. Zranění spáchaná jak úmyslně (na sobě nebo v důsledku cizího zavinění), tak neúmyslně, jsou v současnosti hlavní příčinou úmrtí dětí do jednoho roku a dospívající mládeže. U chlapců je počet takových případů vyšší než u dívek. Stále více dětí v regionu je týráno a sexuálně zneužíváno. Na Světovém kongresu proti komerčně-sexuálnímu zneužívání dětí (Stockholm, srpen 1996) se členské státy zavázaly podniknout společné kroky na místní, národní, regionální a mezinárodní úrovni, které by zamezily sexuálnímu zneužívání dětí. Rozvoj telekomunikačních technologií, sdělovacích prostředků a informačního průmyslu vede ke skutečnosti, že mladí lidé na celém světě jsou vystaveni vlivu stejných předmětů, zpráv a hodnot. Reklama, média a hudba nejsou jen formou zábavy, ale působí i jako nástroje marketingu, kdy jsou lidem nabízeny výrobky, myšlenky a chování schopné jak zlepšit, tak i poškodit jejich zdraví. Existuje například silná korelace mezi propagací tabákových výrobků a počty kuřáků mezi dospívající mládeží. Rostoucí působení televize, filmů a počítačových her může vést k růstu násilí mezi mladými lidmi a omezení tělesné aktivity.

CÍL 4 - ZDRAVÍ MLADÝCH6

40

DO ROKU 2020 BY MĚLI MLADÍ LIDÉ V EVROPSKÉM REGIONU BÝT ZDRAVĚJŠÍ A SCHOPNĚJŠÍ PLNIT SVOJI ROLI VE SPOLEČNOSTI. Konkrétně: 4.1 děti a dospívající mládež by měla být způsobilejší ke zdravému životu a měla by získat schopnost dělat rozhodnutí vedoucí ke zdraví; 4.2 počet úmrtí a mladých zdravotně postižených7 lidí v důsledku násilí a nehod by se měl snížit alespoň o 50%; 4.3 měl by se podstatně snížit podíl mladých lidí, kterým jsou vlastní škodlivé formy chování8, k nimž patří konzumace drog, tabáku a alkoholu; 4.4 případy těhotenství u dospívajících dívek by se měly snížit alespoň o jednu třetinu.

NAVRHOVANÉ POSTUPY Vědomí identity a sounáležitosti Zdraví lze dosáhnout tehdy, pokud lidé věří v ovladatelnost a smysl života a mají-li dostatečné prostředky (duševní, tělesné, citové, sociální i materiální) k tomu, aby dostáli požadavkům, které jsou na ně kladeny. Vědomí identity a sounáležitosti se musí vytvářet od raného dětství. Zkušenosti získané v rodině, ve školce, škole a ve zdravém životním prostředí jsou nezbytné jak pro formování a další rozvoj osobnosti mladých lidí, tak pro zvládnutí životních nároků. Školy jsou důležitým místem, ve kterém lze rozvíjet a chránit zdraví. To, jak žáci vnímají zdraví, může být významně ovlivněno obsahem používaných osnov. Prostředí školy je důležitou determinantou zdraví. V širším pojetí může škola ovlivnit vnímání, postoje, aktivitu a chování nejen žáků, ale i učitelů, rodičů, zdravotnického personálu a místní komunity. K tělesnému, sociálnímu a emočnímu zdraví přispívají všechny aspekty života školy. Je zřejmé, že mladí lidé se nejvíc naučí rozhodovat, přijmout a nést odpovědnost za svá rozhodnutí právě tím, když se budou přímo podílet na rozhodování o životě školy. V evropském programu „Škola podporující zdraví“ jsou zmíněné prvky vhodně spojeny. Tyto zkušenosti by měly být využity ve všech členských státech Evropského regionu. Zdravotnické služby Zdraví dětí a dospívající mládeže by se zlepšilo, kdyby se uplatňovala komplexnější zdravotní politika, která by zahrnovala veřejné zdravotnictví, podporu zdraví a integrovaný přístup k onemocněním dětí (směrnice WHO/UNICEF pro integrovaný management snížení dětské nemocnosti jsou zaměřeny jednak na snižování 6

až do věku 18 let Také viz cíl 9 „Snížit počet zranění způsobených násilím nebo nehodami“ 8 Také viz cíl 12 „Omezit škodlivý vliv alkoholu, drog a tabáku“ . 7

41

úmrtnosti, četnosti a závažnosti nemocí a postižení v zemích střední a východní Evropy a jednak na zlepšení růstu a vývoje dětí). Zdravotnické služby se musí stát součástí každodenního života (domácího prostředí, ve škole, v dalších vzdělávacích institucích, rekreačních zařízeních apod.). Měly by vycházet z pojetí základní zdravotní péče a dalších zdravotnických služeb orientovaných na rodinu. Po celém regionu, ve všech zařízeních, ve kterých děti a dospívající mládež tráví svůj čas, by měly být zavedeny programy prevence úrazů a dalších nehod. Zvládání chronických nemocí, tělesných poruch provázených funkčním omezením, psychosomatických potíží a duševních chorob by mohlo být mnohem účinnější, pokud by byla dosavadní lékařská péče lépe navázána na ostatní výchovné a sociální služby, a to včetně poradenské pomoci psychologů. Je žádoucí připravit a zavést programy prevence a navazujících opatření zacílené na drogovou závislost, sebevraždy, konzumaci alkoholu a nehodovost dětí a mládeže. Takové programy by se měly vytvářet společně se sektorem práce a sociálních věcí, školstvím a dalšími relevantními rezorty. Zdraví dětí a mládeže lze rovněž zlepšit prostřednictvím plné dostupnosti zdravotnických služeb. Lze toho dosáhnout např. zdravotní výchovou, posilováním důvěry mladých lidí, rozšířením ordinačních hodin, přesunem zdravotnických služeb do terénu apod. Cenným přínosem je práce domácích zdravotních sester, které navštěvují občany v jejich domácím prostředí a mohou tak v předstihu rozpoznat počínající zdravotní problémy i poskytnout včasnou radu a pomoc jak dětem, tak jejich rodičům. Zdravý životní styl Účinná zdravotní výchova v oblasti zdravé výživy je cenným nástrojem pro navození zdravých celoživotních stravovacích návyků. Napomáhá rovněž při omezování obezity, alergií a dalších chorob, ke kterým dochází v důsledku špatné výživy. Intervence by měly stavět na datech získaných monitorováním růstu a vývoje dětí. Jejich těžiště by mělo sestávat z poradenství motivujícího ke správné výživě a z opatření zlepšujících jak kvalitu potravin, tak i jejich distribuci. Přiměřená tělesná aktivita a rekreace mohou zlepšit a posílit dobrou tělesnou, duševní i sociální pohodu mladých lidí. Sportovní organizace, zájmové kluby mladých atd. významně ovlivňují zdravotní a sociální aspekty života mladých lidí. Je proto velmi žádoucí tato zařízení podporovat a rozvíjet, a to zejména ve znevýhodněných oblastech a komunitách. Mladí lidé jsou poměrně snadno ovlivnitelní reklamou, marketingem a novými výrobky. K rozvoji zdraví této věkové skupiny může proto významně přispět i průmysl. Zdravotnický sektor by měl mít k dispozici účinné nástroje kontroly, která by zamezila výrobu a distribuci takových výrobků, které by ohrožovaly zdraví mládeže. Strategie boje proti konzumaci alkoholu, tabáku a drog popisuje kapitola 6. Sdělovací prostředky mohou přispět k ochraně mladých lidí tím, že před ně nebudou stavět vzory násilnického a rizikového chování. Ukázalo se, že aktivity organizované vrstevníky mladých lidí mohou na mládež účinně zapůsobit a motivovat ji, aby odolávala škodlivým vzorům jednání a přijímala zdravější životní styl.

42

Mladí na okraji společnosti Členské státy nesou plnou odpovědnost za tvorbu prostředí, formování postojů a přípravu i zavádění opatření, která jsou v souladu s právy dítěte. Jejich prioritou musí být zamezení sexuálního zneužívání dětí ke komerčním účelům. Na to musí věnovat dostatečné zdroje. K tomuto cíli bude nezbytné v mnoha zemích rozvinout potřebnou spolupráci tak, aby všechna odvětví jednak společně bránila sexuálnímu zneužívání dětí a jednak, aby pomáhala posilovat roli rodiny jako ochránce dětí před jejich sexuálním a obchodním zneužíváním. A protože takové děti obvykle žijí mimo dosah běžného systému zdravotní a sociální péče, je nesporným přínosem práce terénních pracovníků, kteří působí uvnitř komunity i v rekreačních a zdravotnických zařízeních. 3.4 Zdraví dospělých Tato kapitola se zabývá zdravotním potenciálem dospělých osob od okamžiku jejich vstupu na pracovní trh až po dobu, kdy tento trh, resp. zaměstnání obvykle opouštějí. Jedná se o životní etapu dlouhou asi čtyřicet let, do které patří takové události, jako je nástup do zaměstnání, rodičovství, získání trvalého bydliště, péče o vlastní rodiče, odchod dětí z domova a nástup do důchodu. Postupem času se charakter těchto událostí značně změnil. Mnoho dospělých osob v Evropě žije v neuspokojivých sociálních a ekonomických podmínkách. Trvale narůstající počet osob tráví část svého života v řadách nezaměstnaných nebo zaměstnaných jen na částečný úvazek. Je to důsledek vývojových trendů, jako je technologický rozvoj a globalizace obchodu. I ti, kteří zaměstnání mají, jsou ohroženi nejistotou jak v důsledku poklesu stability v zaměstnání, tak pokud jde o vznik nových forem pracovního zařazení. K pracujícím, kteří jsou nejvíce ohroženi, patří zahraniční dělníci, přistěhovalci, etnické menšiny, starší pracovníci a ženy s malými dětmi. Rodinné struktury pozbývají na stabilitě a lze pozorovat mnoho nových forem soužití. V pracovním prostředí se v současnosti klade nadměrný důraz na krátkodobý ekonomický zisk a podceňují se dlouhodobé investice do rozvoje lidí, které by příznivě působily na sociální i ekonomické podmínky života osob v produktivním věku. Vysoká míra nejistoty pracovního místa může být z krátkodobého hlediska ekonomicky užitečná, ale z dlouhodobého hlediska zhoršuje zdravotní stav jak pracujících osob, tak i těch, o které tyto osoby pečují. Tím se zvyšují nároky na celý zdravotnický systém. Jednou z důležitých překážek plné realizace programu Zdraví pro všechny (HFA) je nerovnost jak mezi muži a ženami i mezi ženami různých částí Evropského regionu, tak mezi sociálními třídami a etnickými skupinami. Ženy i muži jsou často vystaveni stejným podmínkám, které však odlišně prožívají. Hlavními faktory, které mají negativní dopad na zdraví žen, jsou zejména chudoba a ekonomická závislost, násilí, špatné zacházení a další formy diskriminace, omezené možnosti ovládat svůj sexuální i reprodukční život a malý vliv na rozhodování. Dostupnost zdravotnických služeb pro ženy je nerovnoměrná. Mnohé ženy mají jen omezené možnosti ochrany, rozvoje a udržení zdraví. Zdravotní programy mnohdy připomínají nutnost stejného přístupu k mužům a ženám, ale ne vždy berou v úvahu

43

skutečnost, že ženy nejsou v otázkách svého zdraví plně autonomní. V některých zemích procházejících obdobím ekonomické transformace k hlavním příčinám úmrtí a nemocnosti žen v reprodukčním věku patří komplikace související s těhotenstvím a porodem. Riskantní metody umělého přerušení těhotenství ohrožují, a to především ve východnějších oblastech regionu, životy velkého počtu žen a představují vážný problém zdraví veřejnosti. Největšímu riziku jsou vystaveny ty nejchudší a nejmladší ženy. V porovnání s minulostí tvoří ženy větší podíl celkové pracovní síly. Rostoucí počty jak pracujících matek, tak i domácností, kde pracují oba rodiče, má vliv i na péči o děti a staré osoby. Tuto roli plnily tradičně ženy a v mnoha zemích ji vykonávají i nadále, i když současně plní i pracovní povinnosti mimo domov. Špatné podmínky bydlení a nízká kvalita okolního prostředí (viz kapitola 5) brání mnoha dospělým zvolit si zdravý životní styl. Ženy s nízkými příjmy často sahají po cigaretě, aby jim pomohla se vyrovnat s monotónností práce a se stresem z chudoby. V chudých krajích komplikuje přijetí zdravého životního stylu mnoho faktorů, např.: • menší množství rekreačních oblastí; • vyšší kriminalita odrazuje občany od procházek, společenského života a brání jim v zapojení do nějaké tělesné aktivity; • nižší dostupnost veřejných dopravních prostředků; • potraviny, které se doporučují v programech zdravé výživy buď nejsou na trhu, nebo si je lidé nemohou dovolit; • základní zdravotní péče je hůře dostupná než v rozvinutějších oblastech. NAVRHOVANÉ POSTUPY Zdravotní programy musí pomáhat lidem vyrovnat se s nemocemi, které je během života potkají. Prevence chorob a předčasných úmrtí, která se realizuje působením na příčiny nemocí a omezováním vlivu rizikových faktorů, by měla být důležitou metodou aplikovanou v každé zdravotní strategii. Řada rizikových faktorů je společná pro kardiovaskulární choroby, rakovinu a cukrovku (a do určité míry i pro chronické nemoci dýchacího ústrojí). Jedná se o kouření, konzumaci alkoholu, nezdravou výživu, nedostatek tělesného pohybu a ve stále větší míře o stres. Proto je lepší nezaměřovat preventivní úsilí na jednotlivé faktory, ale zvolit integrovaný přístup, který bude brát v úvahu všechny hlavní rizikové faktory a využívat široce pojímanou strategii rozvoje zdraví a prevence nemocí, jak je to uvedeno v kapitole 5. Zajištění pracovní jistoty pomáhá udržet a zlepšit zdraví zaměstnanců. Výsledný růst produktivity práce jednotlivce a pokles nákladů na zdravotní péči je z dlouhodobého hlediska příznivý i ekonomicky. Kapitola 5 ukazuje, že ke zdraví pracujících osob přispívá, pokud opatření na trhu práce posilují jistotu zaměstnání, rozvíjejí flexibilitu a přátelské vztahy na pracovišti a dávají tím pracujícím osobám příležitost, aby se účastnily trhu práce a přitom splnily i svoje osobní a rodinné povinnosti. Možnost rodičovské dovolené, částečných úvazků a osobního podílu na organizaci vlastní práce může přispět ke zlepšení zdraví pracujících a jejich rodin. Zdraví a spokojenost žen

44

Státy a vlády mohou ve spolupráci s organizacemi zaměstnavatelů a zaměstnanců i s nevládními organizacemi a za podpory mezinárodních institucí rozvíjet a chránit zdraví žen tím, že se přihlásí k závěrům mezinárodních konferencí a budou se jimi řídit (jedná se především o tyto materiály: Pekingská deklarace a akční platforma, Akční program mezinárodní konference o obyvatelstvu a rozvoji, Kodaňská deklarace sociálního rozvoje a Úmluva o zrušení všech forem diskriminace žen). Zdraví žen lze zlepšit tím, že služby základní zdravotní péče budou pro ženy dostupnější, přijatelnější, vysoce kvalitní a takové, které si budou moci dovolit. Týká se to i těch zdravotnických služeb, které jsou orientovány na sexuální a reprodukční stránky života (např. informace o plánovaném rodičovství a na to navazující služby), a zejména na péči o matku a porodnickou péči. V mnoha zemích představují důsledky nebezpečně prováděných umělých přerušení těhotenství vážný problém, jak je také uvedeno v Akčním programu mezinárodní konference o obyvatelstvu a rozvoji. Pro zvládnutí tohoto problému je nezbytné, aby byl připraven a zaveden program pro plánované rodičovství. Jak změny ve zdravotnických informačních systémech, tak i nové vzdělávací programy určené zdravotnickým pracovníkům by měly přispět k tomu, aby se posilovala schopnost zdravotníků být „gender-sensitive“, tzn. být vnímavější k potřebám, přáním a očekáváním mužů i žen v návaznosti na jejich sociální role, respektovat jejich právo na soukromí a důvěrnost informací. To by mělo přispět ke zlepšení dostupnosti zdravotnických služeb pro ženy a zajistit, aby většímu počtu žen byly poskytnuty adekvátní zdravotnické služby. V zájmu rovnosti mezi muži a ženami, mezi ženami v různých částech Evropského regionu a mezi ženami z různých sociálních tříd a etnických skupin, by všechna opatření zdravotnického sektoru i jiných odvětví měla obsahovat i pohled z „gender“ perspektivy. Zvláštní pozornost je třeba věnovat rozvojovým strategiím a programům, které podporují ženy a muže v jejich různých rolích a odpovědných funkcích - jako jednotlivce, rodiče, zaměstnance a při budování kariéry - a které mezi jiným také odstraňují překážky zlepšení zdraví a rozvoje člověka související s příslušností k určitému pohlaví.

„GENDER PERSPECTIVE“ RESPEKTOVÁNÍ ODLIŠNOSTÍ POTŘEB ŽEN A MUŽŮ Pohled z „gender“ perspektivy je pro zdravotní politiku významný z těchto důvodů: • uznává, že je nutné, aby se ženy i muži podíleli na rozhodování; • dává znalostem, hodnotám a zkušenostem žen a mužů stejnou váhu; • zajišťuje, že jak ženy, tak muži identifikují svoje zdravotní potřeby i priority a uznává, že určité zdravotní problémy nejsou společné, popřípadě mají závažnější důsledky pro muže nebo pro ženy; • vede k lepšímu pochopení příčin špatného zdraví; • jeho výsledkem jsou účinnější intervence v zájmu zlepšení zdraví; 45

• přispívá k dosažení větší spravedlnosti ve zdraví a zdravotní péči.

Zajištění bezpečného domova a společenství Adekvátní bydlení je základním předpokladem zdravého života, ale nároky na bydlení i jeho konkrétní charakteristiky se během života většinou mění. Bylo by žádoucí, aby k tomu docházelo v návaznosti na měnící se potřeby, např. s ohledem na skutečnost, že rostoucí počet lidí pracuje doma. Měly by být rozvíjeny a dále zdokonalovány základní mechanismy a zdroje zdravého a bezpečného společenství, ke kterým patří zejména bezpečné ulice, přístup k veřejné dopravě a základní občanské vybavenosti, rekreační oblasti a služby, a to včetně sociálních sítí. K lepšímu zdraví by mohlo přispět i zdokonalení základní zdravotní péče, a to rozšířením imunizačních programů a orientací na včasnou diagnostiku kardiovaskulárních nemocí i rakoviny a na péči o chronicky nemocné. V případě potřeby by adekvátní zdravotnické služby měly být poskytovány i v domácím prostředí (viz kapitola 6). Zdravý životní styl Dospělí lidé často přijímají odpovědnost i za péči o další osoby, tzn., že jejich rozhodnutí, kterým si volí svůj vlastní životní styl, má ve svém důsledku vliv na zdraví osob v jejich okolí. Pro rozvoj a ochranu zdraví dospělých jsou nesporně důležité tyto okolnosti: přístup ke zdravým a finančně dostupným potravinám, informovanost, vhodný způsob označování potravin (především geneticky upravených potravin) a výchova a vzdělávání ve zdravé přípravě jídel. Jednou z nejdůležitějších podmínek dobrého zdraví dospělých je tělesná aktivita. Prospěšnost tělesné aktivity pro zdraví je obsahem kapitoly 5. I samo životní prostředí by mělo lidi motivovat k přiměřené tělesné aktivitě. 3.5 Zdravé stárnutí Tato část poukazuje na některé mýty, které jsou se stárnutím spojovány, a připomíná, že koncepční přístup ke zdravotním i sociálním službám a programy, které posilují bezpečnost občanů ve společnosti, mohou významně pomoci starším občanům. Osmnáct z 20 zemí s nejvyšším podílem stárnoucího obyvatelstva na světě se nachází v Evropském regionu WHO: v těchto zemích tvoří skupina obyvatel starších 65 let 13,2% až 17,9% celkové populace. V průběhu dalších dvaceti let výrazně vzroste podíl osob této věkové skupiny, přičemž nejrychleji rostoucí skupinou budou lidé ve věku 80 let a více. V příštích 30 letech vzroste podíl evropských obyvatel starších 80 let (jako část populace nad 65 let) z 22% na 30%. Stárnutí je přirozený fyziologický proces, při němž organismus postihuje řada změn. Jednotlivé osoby se mnohdy se stárnutím vyrovnávají různě a mají i nestejné schopnosti vést plnohodnotný život. Mnoho starších lidí je i nadále velmi aktivních a plně nezávislých až do samého konce svého života. Hlavními zdravotními riziky

46

stárnoucích osob jsou demence, deprese a sebevraždy, rakovina, kardiovaskulární choroby, osteoporóza, inkontinence a různé úrazy. Výše zmíněná rizika ohrožují ve větší míře stárnoucí občany, nejedná se však o nevyhnutelnou součást všech procesů stárnutí. V mnoha částech Evropského regionu se u starších lidí klade hlavní důraz na zajištění klidu i pohodlí a naproti tomu se nabízí málo příležitostí k rozvoji a zachování potřebné aktivity. Malá pozornost se věnuje nepříznivým zdravotním důsledkům, které přináší v průběhu stárnutí pocit klesající společenské potřebnosti. I když se dospělí lidé ponejvíce dokáží vyrovnat s nároky svých sociálních a ekonomických rolí, jsou často nedostatečně připraveni na to, čím naplnit život po odchodu do důchodu. Náročnost situace bývá mnohdy umocněna tím, že děti se již odstěhovaly z domova a některé tělesné funkce jsou omezeny. Omylem, jehož důsledkem mohou být i zdravotní poruchy, je mínění, že stárnutí začíná až v 65 letech a že je provázeno nečinností. Příprava na stáří by měla začít mnohem dříve a aktivita lidí by se měla rozvíjet od mládí a přetrvávat až do vysokého věku. Existuje mnoho příležitostí jak zůstat aktivní a dál se zajímat o život. V dnešní době se rozšiřují možnosti vzdělávání pro starší lidi a obdobně roste i úroveň vzdělání osob, kterým je 65 let a více. V některých zemích založili starší občané, pravděpodobně v důsledku vyšší úrovně vzdělání, politická sdružení a zájmové skupiny, kterými prosazují svoje požadavky ovlivňující rozvoj sociální i zdravotní politiky a služeb. Všeobecně se však dosud věnuje nedostatečná pozornost naplňování měnících se potřeb a očekávání starších lidí, a to jak na národní, tak regionální úrovni. Ženy žijí déle než muži, ale jsou ve větší míře postihovány chronickými nemocemi a zdravotními problémy, které snižují jejich pohyblivost, a zejména u osob starších 80 let omezují možnosti samostatné existence. Nesoběstačnost ve stáří má tělesné, ekonomické, psychologické a sociální aspekty s vážnými důsledky, a to zejména pro velmi staré lidi. Ve věkové skupině osob nad 65 let jsou ženy zastoupeny podílem 60-64%. Podíváme-li se na stárnutí z „gender“ perspektivy, lze připomenout, že jednou z příčin odlišností v procesu stárnutí u mužů a žen může být skutečnost, že úbytek svalové hmoty překročí u žen „kritický práh“ dříve než u mužů. Ženy mají obvykle nižší příjmy a menší úspory než muži. Tento trend bude pravděpodobně pokračovat i v příštím desetiletí a ovlivní veřejné výdaje, zdravotní stav i kvalitu života žen. Přírodní a sociální prostředí do značné míry určuje, zda a do jaké míry si staří lidé dokáží uchovat svoji nezávislost, a to jak doma, tak v rámci existence lokální komunity. K překážkám soběstačnosti starých lidí někdy patří např. nedostatky v ubytování, ve veřejné dopravě a službách. Jejich důsledkem bývá narušení sociálních kontaktů. Staří lidé nemohou například využít mnohé způsoby dopravy v dnešní Evropě, protože se jim špatně nastupuje např. do autobusů a podzemní dráhy. Většina starších občanů chce zůstat bydlet doma co nejdéle. V řadě zemí regionu však chybí odpovídající úroveň pečovatelských služeb poskytovaných přímo v domácnostech, a to především služeb pro osoby trpící stařeckou demencí. V

47

mnoha zemích nemají starší lidé přístup ke službám preventivní pečovatelské péče. A přesto jsou tyto služby pro starší lidi velmi důležité, zejména v případě poúrazové péče. Pro zachování nezávislosti starších osob má velký význam rehabilitace, která jim pomáhá zvyšovat jak samostatnost, tak i kvalitu života. Starší lidé v řadě případů užívají nadměrný počet léků. Dokonce se zdá, jako by předpisy léků „nahrazovaly“ chybějící a potřebnou rehabilitaci. Omezené schopnosti osamocených lidí náležitě dodržovat předepsanou terapii jsou závažným a dosud přetrvávajícím problémem. Těžiště stávajících osnov vzdělávání odborné zdravotnické veřejnosti spočívá převážně na terapeutických službách a nemocniční péči. Důsledkem toho je mimo jiné nadměrný rozsah neadekvátních služeb poskytovaných starým osobám v Evropském regionu. CÍL 5 - ZDRAVÉ STÁRNUTÍ DO ROKU 2020 BY MĚLI MÍT LIDÉ NAD 65 LET MOŽNOST PLNĚ VYUŽÍT SVŮJ ZDRAVOTNÍ POTENCIÁL A AKTIVNĚ SE PODÍLET NA ŽIVOTĚ SPOLEČNOSTI. Konkrétně: 5.1 celková střední délka života a střední délka života bez zdravotního postižení by se měla prodloužit u 65letých osob alespoň o 20%; 5.2 nejméně o 50% by se měl zvýšit podíl osob nad 80 let, které dosahují v domácím prostředí takovou úroveň zdraví, která jim umožňuje uchovat si soběstačnost, sebeúctu a své místo ve společnosti. NAVRHOVANÉ POSTUPY Zdravé stárnutí Ke zdravému stárnutí by přispělo, kdyby evropské společnosti změnily svůj negativní pohled na období stáří a kdyby lidé ve středním věku měli možnost pomalu redukovat své pracovní zatížení a současně rozvíjet své sociální role, ve kterých by mohli pokračovat i v období, kdy ukončí aktivní působení v zaměstnání. Starší lidé jsou velkým bohatstvím pro své rodiny a pro celou společnost. Mohou výrazně přispět ke kvalitě rodinného života a k pohodě v rodině. Jejich zkušenost, stejně jako nashromážděná moudrost, jsou nenahraditelnými hodnotami při výchově dětí a obohacují ostatní dospělé členy rodiny. Starší lidé jsou přínosem pro celou společnost i pro nejbližší okolí ještě dlouho poté, co odešli ze zaměstnání. Tento potenciál se dnes, bohužel, využívá jen ojediněle. Nejbližší okolí Starším lidem je vhodné poskytnout pomoc při jejich začleňování do společenského života. Pokud jim oporu poskytne rodina, pečovatelé, lokální komunita i dobrovolné a

48

nevládní organizace mohou starší lidé pokračovat v aktivním a zajímavém životě. Taková pomoc může být pro starší lidi přínosem i při ztrátě životního partnera, člena rodiny nebo někoho z přátel. Životní prostředí by také mělo napomáhat starším lidem udržovat a rozvíjet sociální kontakty a zapojit se do sociálních sítí. Zdraví starších lidí lze zlepšit i tím, že plány rozvoje měst a dopravních systémů budou navrhovány s ohledem na všechny potenciální uživatele a že veškerá označení a nápisy budou takové, aby sloužily i starším spoluobčanům. Zdraví a sociální opora Vzhledem k demografické struktuře obyvatelstva Evropy jsou sociální i další opatření orientována na rozvoj a posílení soběstačnosti starších občanů a se stále větším důrazem na mezigenerační solidaritu. Starší občané by měli mít zajištěn odpovídající příjem, popřípadě i příspěvky, které jim umožní se vyrovnat s náklady např. na potraviny a palivo. Tato otázka je aktuální především v některých východních částech Evropského regionu. Účinné a integrované zdravotní a sociální programy jsou zaměřeny na celou společnost, vycházejí ze zásady vlastní aktivní účasti, jsou orientovány na konkrétní místní potřeby a rozvíjené s vědomím, že zdraví patří k hlavním humánním a sociálním hodnotám. Dosavadní zkušenosti dokládají, že situaci může zlepšit motivace místních řídících orgánů i občanských iniciativ a organizací ke zlepšení zdravotní péče a dalších služeb pro staré lidi. Zdravotnické služby I poměrně nenákladné prostředky a služby mohou přispět k udržení soběstačnosti. Za prioritu lze označit soustavnou péči o sluch, pohyblivost (náhrady kyčelních kloubů), zrak a chrup, neboť tato péče může výrazně přispět k pohodě, autonomii a aktivnímu životu. Je nezbytné založit péči o starší lidi jak na "gender"-perspektivě, tak na zásadách základní zdravotní péče a na nesporném přínosu péče rodinných sester – pečovatelek (viz kapitola 6). Při splnění těchto podmínek lze hospodárně zlepšit kvalitu života jak všech starších občanů v místní komunitě, tak příslušníků jejich rodin. Důležité je hodnocení zdravotních potřeb a zdravotního potenciálu každého staršího člověka a jeho okolí. Pokud si starší člověk přeje zůstat doma, měl by u svých blízkých najít vstřícné pochopení a domácí prostředí by mělo být upraveno podle jeho potřeb. Toto prostředí hraje významnou roli ve snaze udržet soběstačnost staršího člověka, což je i hlavním cílem pečovatelských domů. Správná koordinace zdravotnických a sociálních služeb ve společnosti je zárukou kontinuity péče, pomáhá lidem zůstat v domácím prostředí jak nejdéle je to možné a vede k tomu, že pečovatelské instituce přicházejí na řadu až v nezbytných případech. Osnovy výuky základní zdravotní péče musí ve větší míře než dosud respektovat potřeby a možnosti starších osob a orientovat se zejména na zachování soběstačnosti. Budoucí programy a připravované systémy služeb by měly počítat s rostoucí úrovní vzdělání budoucích generací starších občanů. Geriatrická péče je pouze jednou ze složek celkové péče a její rozvoj by měl být proporcionální. V mnoha zemích je třeba zlepšit nabídku rehabilitačních možností a zvýšit jejich dostupnost. Rehabilitace může být méně nákladná než pobyt starých lidí v

49

nemocnicích. Péče v pečovatelských domech by měla vycházet z principů autonomie, sebeúcty, respektování občanského postavení stárnoucích osob a měla by být citlivá k potřebám a očekáváním jak mužů, tak žen. Vhodnější zdravotní péče a rehabilitační služby by mohly snížit nadměrné užívání léků u starších osob. V případě, kdy je léky třeba předepsat, ale pacient by si je měl hradit sám, má lékař zvážit i nákladnost zvolené léčby. Obaly léků musí být řádně označeny a tvar, barva, vzhled, chuť a zejména velikost tabletek a kapslí musí vyhovovat i osobám, které již mohou mít potíže s jejich polykáním. ZDRAVÉ STÁRNUTÍ NA OSTROVĚ SAMOS Na ostrově Samos v Egejském moři vznikl ucelený systém pomoci starším lidem, založený na sdíleném vědomí sociální odpovědnosti a na spolupráci celé řady různých sektorů. Cílem systému je zajistit lepší rozdělování místních zdrojů a zajištění bezpečného prostředí, které přispívá jak k citovému, tak k tělesnému zdraví starších osob. Projekt je přínosem i pro turistiku, protože propaguje zdravé a bezpečné prostředí, které je pro starší osoby motivem k návštěvě Samosu. Příliv turistů je zdrojem příjmů pro obyvatele ostrova, kteří usilují o další zlepšování služeb. Plány počítají s vytvořením střediska pro starší občany, kde se soustředí jejich lékařské záznamy. Všechny požadavky na péči, kterou vznesou buď sami občané nebo osoby o ně pečující, budou předány příslušnému zdravotníkovi (například zdravotní sestře, farmaceutovi, sociálnímu pracovníkovi, fyzioterapeutovi apod.) společně se zprávou o zdravotních záznamech dané osoby. Žádosti je možné předkládat buď písemně nebo automaticky z kteréhokoli místa na ostrově, za použití moderních elektronických spojovacích prostředků, např. mobilními telefony. Většinu pečovatelů tvoří na Samosu osoby z nejbližšího okolí, rodinní příslušníci nebo sousedé. Život stárnoucích osob, ať už místních nebo z řad návštěvníků a jejich pečovatelů tu zpříjemňují různé iniciativy, jako například obchody, hotely a restaurace pro starší spoluobčany označené jako "elderlyfriendly", tj. vstřícné a přátelské vůči starším lidem. K dalším změnám, které na ostrově probíhají, patří např. úprava povrchu chodníků a silnic, doplňování občanské vybavenosti, zřizování odpočívadel ve stínu a stavba ramp a madel, která usnadňují pohyb starších osob. Zdroj: Humphreys, P. Healthy aging on the island of Samos. Networking for health. Copenhagen. WHO Regional Office for Europe, 1996 (RHN Conferences Series, No. 4).

3.6 Důstojná smrt V mnoha zemích regionu přestává být úmrtí považováno za přirozenou fázi života a umírající tráví poslední okamžiky své existence v nemocnici, a to v sociální i citové odloučenosti. I když se většina zdravotních výdajů vynakládá během posledního

50

období života člověka, a to především v době, která bezprostředně předchází smrti, stále větší počet pacientů vyhledává technicky nenáročnou péči, která by jim však umožnila zemřít důstojně. V mnoha členských státech probíhá debata o tom, do jaké míry má nebo by mohl mít sám člověk vliv na vlastní smrt, což je otázka, která otevírá značné množství eticky složitých problémů. NAVRHOVANÉ POSTUPY Všichni lidé by měli mít právo na co nejdůstojnější smrt, při které budou respektovány jejich kulturní hodnoty. Lze toho dosáhnout, pokud členské státy přijmou taková opatření, která, když to bude možné, poskytnou lidem možnost zemřít tam, kde si přejí, obklopeni lidmi, které si sami zvolí, a do maximální možné míry zbaveni bolesti a utrpení. Rozhodování o smrti by mělo být podřízeno přání umírajícího. Příprava odborníků pro paliativní péči musí být kvalitnější. Odborníci by měli klást velký důraz na duchovní aspekt života a jeho konečné fáze, aby ve větší míře přijímali smrt jako přirozenou součást lidské existence. Kromě toho by se měla odpovídající podpora nabídnout i rodině, přátelům a pečovatelům umírajících. Práce, kterou odvádí většina hospiců, zaslouží uznání. Tyto instituce se soustřeďují na paliativní péči a zvládání bolesti. Zvláštní pozornost věnují atmosféře prostředí, prioritou je sociální kontakt s pacientem a poskytovat mu co největší útěchu.

51

Kapitola 4 Prevence a zvládání nemocí a úrazů Cíl 6 - Zlepšení duševního zdraví Cíl 7 - Snížení výskytu infekčních nemocí Cíl 8 - Snížení výskytu neinfekčních nemocí Cíl 9 - Snížení výskytu poranění způsobených násilím a úrazy 4.1 Celkové nepříznivé důsledky poruch zdraví Studie o Globálních důsledcích nemocí (Global Burden of Disease), kterou z podnětu Světové banky vypracovala v roce 1992 Světová zdravotnická organizace (WHO), se pokusila kvantifikovat důsledky předčasných úmrtí a zdravotního postižení spolu s přínosem léčby v celosvětovém měřítku a výsledek vyjádřit jedním ukazatelem – DALY (Disability-adjusted life years). Získaný ukazatel je mírou jak zdravotních problémů, tak i účinnosti realizovaných zdravotních opatření. K dispozici jsou údaje za standardní regiony Světové banky v zemích s tržním hospodářstvím a za bývalé evropské socialistické státy. 9 Tabulka 1 uvádí deset hlavních příčin závažných důsledků nemocí v zemích s tržním hospodářstvím a v zemích bývalého socialistického bloku v roce 1990 a s výhledem do roku 2020. Je důležité, že se jedná o neinfekční nemoci. Kalkulace se nezabývají důsledky, které to má pro zdravotnictví jednotlivých států, ani těžkostmi, které nemoci přinesly jednotlivcům, jejich rodinám a ostatním občanům. Tabulka 1: Deset hlavních příčin zdravotních důsledků v zemích se stabilizovaným tržním hospodářstvím a v bývalých evropských socialistických státech

1. 2. 3. 4. 5. 6.

% z celkových zdravotních důsledků 1990 2020 9.9 11.2 6.1 6.1 5.9 6.2 4.4 4.3 4.0 3.8 2.9 3.5

Ischemická choroba srdeční Unipolární silné deprese Cerebrovaskulární nemoci Dopravní nehody Konzumace alkoholu Osteoarthritis

9

Použité termíny „ stabilizované tržní hospodářství“ a „bývalé socialistické státy“ jsou použity pouze pro účely popisné analýzy a nezahrnují žádné politické implikace.

52

7. 8. 9. 10.

Nádorová onemocnění trávicího ústrojí, průdušek a plic Demence a jiné degenerativní poruchy centrálního nervového systému Poranění bez cizího zavinění Vrozené vývojové vady

2.9

4.5

2.4

3.4

2.3 2.2

2.4 1.0

Zdroj: Murray, C.J.L and Lopez, A.D. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Boston, MA, Harvard University Press, 1996 (Global Burden of Disease and Injury Series, Vol 1). Údaje ze zprávy Zdraví v Evropě, která hodnotí pokrok dosažený v rámci programu Zdraví pro všechny (HFA) v Evropském regionu (1996 - 1997), podávají stejný obraz situace a také označují nepřenosné nemoci jako převažující příčinu předčasných úmrtí a zdravotního postižení. Nicméně i infekční nemoci přinášejí v Evropě významné a v některých případech dokonce i rostoucí nepříznivé důsledky obyvatelům a zdravotnickým systémům i když vzhledem k absolutním číslům vážně postižených osob je jejich význam menší. Tato kapitola se zabývá čtyřmi hlavními kategoriemi nemocí a poranění, z nichž všechny mají významný vliv na zdraví obyvatel Evropského regionu. Jedná se o duševní nemoci, přenosné nemoci, neinfekční nemoci, násilí a úrazy. V každé uvedené oblasti jsou analyzovány zdravotní problémy a v rámci veřejného zdravotnictví se navrhují opatření jak je zvládnout. Ve všech případech se výrazně projevuje vzájemná provázanost jak společných rizikových faktorů, tak i metod, jak jim čelit, a tak předejít mnoha onemocněním a následným zdravotním postižením. Tato kapitola by se měla studovat v návaznosti na kapitoly 5 a 6, protože se společně zabývají činností zdravotnictví a dalších oblastí. 4.2 Duševní zdraví Rozsah zátěže, kterou přinášejí lidem duševní poruchy, je těžké přesně určit. Jedním z důvodů jsou tradiční kulturní problémy s definováním duševního zdraví. Někdy je těžké srovnávat a interpretovat vývojové trendy v různých zemích. Údaje za Evropský region jako celek naznačují, že podíl obyvatel trpících závažnými potížemi (na základě případů registrovaných a uvedených ve zprávách jednotlivých zemí) kolísá mezi 1% až 6% s tím, že většina zemí se pohybuje mezi 1% až 3%. Podle údajů Světové banky a Světové zdravotnické organizace založených na DALY jsou třemi hlavními psychiatrickými poruchami deprese, bipolární poruchy a schizofrenie. V roce 1990 představovaly 9,5% nepříznivých zdravotních důsledků pro obyvatele zemí se stabilním tržním hospodářstvím a zemí bývalého komunistického bloku. Další vážná psychická onemocnění jsou: Alzheimerova choroba, jiné nemoci nervového systému jako je demence a degenerativní porucha centrálního nervového systému, užívání alkoholu a drogová závislost, stavy úzkosti a nespavost. Na druhé straně spektra duševních chorob jsou údaje jen obtížně získávány a interpretovány. Nicméně rozdíly v procentu lidí, kteří považují svůj zdravotní stav za

53

dobrý nebo velmi dobrý, vykazují západo-východní gradient, podobně jako je tomu u ostatních příčin úmrtnosti a nemocnosti. Sebevražda je běžná příčina smrti u dospívající mládeže a mladých lidí (15% úmrtí mezi 15-24 lety) často související s užíváním drog a konzumací alkoholu. Počet sebevražd roste u starších lidí, a to zejména v zemích SNS a u mužů ve věku 85 let a více. Vývoj výskytu sebevražd v zemích SNS vyjadřuje typická křivka ve tvaru U začínající v 80. letech a klesající do poloviny 90. let, což byl důsledek účinné protialkoholní kampaně zahájené v roce 1985. Další vzestup se přičítá ukončení zmíněné kampaně a nesnázím spojeným s probíhající socioekonomickou transformací. Od konce 80. let se počet sebevražd snížil v 26 zemích (45,7% populace), v nichž je zahrnuto i 9 zemí, v nichž dříve rostoucí trend začal během 80. let klesat; v 17 zemích (44,8% populace) se počet sebevražd nadále zvyšuje. U osmi zemí údaje chybí. Data dokládají silnou závislost mezi sebevraždami a depresemi. Důležitou okolností spojenou s vysokým počtem dokonaných sebevražd je nedostatečné diagnostické zachycení depresí a jejich neúčinná terapie. Pacienti ohroženi sebevražednými úmysly a žijící v depresi jsou v kontaktu ponejvíce s praktickými lékaři, ale jen malé procento případů je včas zachyceno a vhodně léčeno. Rizikové faktory duševních zdravotních problémů narůstají. Patří k nim např. nezaměstnanost, chudoba, migrace, politické převraty, rostoucí napětí mezi etnickými a dalšími skupinami (hlavně ve velkých městech), rostoucí počet bezdomovců, zneužívání různých návykových látek, samota, rozpad sociálních sítí, socioekonomický neklid a deprivace. Je zde znatelný rozdíl mezi pojetím psychiatrické péče v zemích západní a východní Evropy. Mnoho zemí v západní Evropě se snažilo snížit počet nemocničních lůžek a zajistit zdravotní péči v místní komunitě, kde pacienti žijí a pracují. Naplnit tento záměr bylo však z různých organizačních a finančních důvodů velmi obtížné. Ideálně vzato by místní zdravotní péče měla být schopná zajistit podporu duševního zdraví a prevenci nemoci v místní komunitě i léčení v blízkosti pacientova bydliště, a to v úzké spolupráci se systémem základní zdravotní péče. V Evropském regionu je však stále více než 100 velkých psychiatrických klinik a tzv. „azylových domů“, přičemž téměř všechny jsou ve východní části Evropy. Mnoho z nich je ve velmi špatném stavu a mnohdy poskytují dnes již zastaralé a z lidského hlediska nepřijatelné zdravotnické služby.

54

CÍL 6 - ZLEPŠENÍ DUŠEVNÍHO ZDRAVÍ DO ROKU 2020 BY SE MĚLA ZLEPŠIT PSYCHOSOCIÁLNÍ POHODA LIDÍ A PRO LIDI S DUŠEVNÍMI PROBLÉMY BY MĚLY BÝT PLNĚ DOSTUPNÉ KOMPLEXNÍ SLUŽBY. Konkrétně: 6.1 výskyt a nežádoucí zdravotní důsledky duševních poruch by se měly podstatně omezit a měla by být posílena schopnost lidí se vyrovnávat se stresujícími životními okamžiky; 6.2 počet sebevražd by měl být snížen alespoň o jednu třetinu, přičemž k nejvýraznějšímu snížení by mělo dojít v těch zemích a u těch skupin obyvatelstva, kde se nyní sebevraždy vyskytují nejčastěji.

NAVRHOVANÉ POSTUPY Daného cíle je možné dosáhnout několika obsáhlými a vzájemně provázanými postupy. Stigma, které duševní poruchy provází, by se mohlo redukovat tím, že by nebylo tabuizováno, ale stalo by se předmětem diskuse. Míra, do jaké bude jednotlivec nebo společnost schopna rozpoznat tyto problémy, vypořádat se s nimi a připravit se na stresové okamžiky i případný stres zvládnout, může být ovlivněna například radou, poskytnutím informací a odbornou přípravou ve škole, na pracovišti nebo v místě bydliště. Zdravotnický personál i další osoby, které pečují o nemocné, musí být lépe vzdělány, odborně vyškolené a tyto způsobilosti by se měly neustále aktualizovat, aby dokázaly: identifikovat rizikové faktory a působit na ně, vhodně používat nové metody časnější diagnostiky duševních poruch a využívat moderní léčebné metody. Soustavné programy odborné přípravy, v níž by rodinní lékaři rozvíjeli své schopnosti diagnostikovat a léčit deprese, mohou mít podstatný vliv na počet sebevražd (viz níže text v rámečku). Nedávno připravený dotazník pro skríningovou diagnostiku „WHO wellbeing 5“ (WHO prosperit 5), který se skládá z pěti jednoduchých otázek, více než zdvojnásobuje schopnost praktických lékařů správně diagnostikovat depresi. Stejný nástroj mohou s úspěchem použít i domácí zdravotní sestry pečovatelky, aby včas rozpoznaly ty případy, které je žádoucí nechat vyšetřit praktickým lékařem. Dobrou kvalitu musí mít také preventivní, nemocniční a rehabilitační služby, které mají nabízet vhodnou škálu služeb, od těch, které jsou poskytovány v rámci dané komunity, až po nemocniční služby. Pozornost by měla být věnována problémům konkrétních skupin obyvatelstva, včetně menšin a handicapovaných osob. Převážná část velkých „léčeben“, které stále existují ve východních částech Evropy, musí být nahrazena vyváženou kombinací psychiatrické nemocniční péče a služeb poskytovaných v rámci komunity. Zlepšení obou zmíněných typů péče je úkolem pro skutečně všechny členské státy Evropského regionu.

55

Základní a aplikovaný výzkum, a to včetně studia okolností, které ovlivňují postoje veřejnosti vůči psychickým poruchám, by měl být podporován s cílem zlepšit strategii prevence i terapie duševních poruch. Řídící zdravotničtí pracovníci i zaměstnanci ostatních rezortů by měli při svých rozhodnutích jednak brát ohled na to, že velké množství psychických problémů spočívá svými kořeny v sociálních okolnostech a rizikových faktorech, a jednak dbát na vhodnější přidělování prostředků. VZDĚLÁVÁNÍ PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ SEBEVRAŽD („GOTLANDSKÁ STUDIE“)

A

JEHO

DOPAD

NA

POČET

Projekt realizovaný v 80. letech na ostrově Gotland, který je součástí Švédska a kde žije asi 60 000 obyvatel, mezi nimiž byla v době projektu a současně i v průběhu sociálních změn vysoká míra sebevražd, byl nesporným přínosem. Výsledkem intenzivního školení o problematice deprese a sebevražd zaměřeného na praktické lékaře poklesly o 50% počty pacientů posílaných na konsiliární vyšetření s diagnózou deprese, počty pacientů léčených v nemocnicích i rozsah pracovní neschopnosti z důvodů deprese. V prvních třech letech po zavedení zmíněného vzdělávání poklesl počet sebevražd o dvě třetiny (většinou se jednalo o ženy, které trpěly depresemi v minulosti a léčily se u praktických lékařů), výrazně vzrostl počet předepisovaných antidepresiv a lithia a tomu odpovídal pokles počtu předpisů nespecifických sedativ. Po třech letech však zmíněný efekt poklesl, a proto byl v 90. letech založen systém kontinuálního vzdělávání, který opět vedl k pozitivním změnám. Dnes na ostrově spáchá sebevraždu jen málo žen. Avšak počty sebevražd u mužů jsou stále významné, přičemž většina případů nebyla před spácháním sebevraždy lékařsky podchycena. Vyústěním snahy zlepšit situaci mužských pacientů je mimo jiné i formulář pro popis symptomů a upravený na místní podmínky, který pomáhá s identifikací „atypického“ syndromu mužské deprese. Celoživotní vzdělávání se v budoucnu více zaměří na sebevražedné pokusy mužů a roli veřejných sdělovacích prostředků a dalších složek společnosti při vyhledávání, ochraně a léčbě mužů trpících depresemi a páchajících sebevraždy. Zdroje: Rutz, W. et al. Prevention of male suicides: lessons from the Gotland study. Lancet 345: 524 (1995); Rihmer, Z. Strategies of suicide prevention: focus on health care. Journal of affective disorders, 20: 87-91 (1996); Rutz, W. et al. An update from the Gotland Study. International journal of psychiatry in clinical practice, 1: 39-46 (1997).

4.3 Infekční nemoci Společně s probíhajícími politickými a společensko-ekonomickými změnami v mnoha nově nezávislých státech střední a východní Evropy, zažívá tento region alarmující návrat chorob, které už byly v této oblasti prakticky zapomenuty, jako je cholera, záškrt, malárie a syfilis. V mnoha zemích roste počet úmrtí způsobených starou

56

metlou lidstva, tuberkulózou. Syndrom snížené imunity - AIDS, který přišel do východní Evropy relativně nedávno, se rychle šíří v městských i venkovských oblastech (zatímco jeho výskyt v západní Evropě klesá). K šíření všech těchto chorob napomáhají jednak hospodářské a sociální krize, které ve velkém rozsahu postihují země v Evropském regionu, a jednak i mezinárodní migrace provázená obdobím hospodářských a společenských zvratů. Boj proti infekčním chorobám se může zaměřit buď na jejich úplné vymýcení, eliminaci (zamezení výskytu nemoci v určité oblasti) či kontrolu nad nimi.10 Zářným příkladem úspěchu při vymýcení choroby je případ pravých neštovic, které byly smeteny z povrchu zemského před více než dvaceti lety díky celosvětové iniciativě koordinované WHO. Dalším cílem je dětská obrna, na jejímž vymýcení se usneslo Světové zdravotnické shromáždění a jako cílový rok stanovilo rok 2000. Jednou z podmínek úspěchu při eliminaci infekčních nemocí a získání kontroly nad jejich výskytem jsou efektivní postupy, dobře definované strategie, kvalitní zmapování problému epidemiologickou metodou práce využívající pomoc kvalitních laboratoří, plánování, řízení, financování, a především dobrá politická vůle ze strany členských států. Silnou technickou podporu při výběru a zavádění požadovaných strategií může poskytnout WHO a Evropská unie, dále UNICEF a další organizace a agentury. WHO také může pomoci se zajištěním široké mezinárodní spolupráce, která je pro motivaci zemí a koordinaci jejich činnosti zcela nezbytná, protože jedině tak lze plně využít vše, co může přinést společné úsilí celého regionu. Kvalita informací o výskytu infekčních nemocí se v různých členských státech liší, a proto jejich skutečný výskyt v regionu může být jen odhadován. Mnoho odborných pracovišť má k dispozici jen omezené kapacity a zdroje. Každá členská země by měla provést analýzu svých potřeb, která by jí umožnila zlepšit úroveň poznatků a laboratorních postupů, komunikačních vazeb a profesionální přípravy své odborné zdravotnické veřejnosti, a tak zlepšit přehled o výskytu infekčních nemocí nejen na svém území, ale v celém regionu. Eliminace dětské obrny v Evropském regionu je součástí globální iniciativy na vymýcení chorob. K jejím strategiím patří rozsáhlá rutinní očkování, doplňkové hromadné očkování a zesílená kontrola výskytu. Od roku 1995 probíhá každoroční koordinovaná kampaň za doplňkové hromadné očkování předškolních dětí (operace MECACAR, zahrnující středomořské a kavkazské státy a středoasijské republiky). Kampaň byla vyhlášena ve spolupráci s hraničními členskými státy z Regionu východního středomoří a v těsné spolupráci s mezinárodními organizacemi (např. UNICEF), nevládními organizacemi (např. Rotary International), dvojstrannými agenturami (např. Agentura Spojených států pro mezinárodní rozvoj - USAID) a s celou řadou dalších institucí a donorských zemí. Díky rozsáhlé pravidelné vakcinaci a mimořádnému úsilí o hromadné očkování došlo ke zjevnému přerušení endemického přenosu zmíněné choroby téměř ve všech členských státech regionu. Poslední potvrzené případy dětské obrny, které se v tomto regionu objevily, jsou hlášeny z Turecka, a to v lednu 1998. Nadále jsou hlášeny ojedinělé případy novorozeneckého tetanu, k nimž ale dochází jen ve čtyřech členských státech. Bakterie napadají pupeční šňůru krátce po porodu. 10

Definice Viz Slovníček termínů (Příloha 5)

57

Způsob boje proti této nemoci spočívá v aplikaci očkovací látky proti tetanu ženám ve fertilním věku a v dodržování hygienických podmínek při porodech. Očkování proti spalničkám mělo pozitivní dopad na nemocnost spalničkami a vedlo i k rychlému snížení počtu úmrtí. V několika zemích se podařilo proočkovat velkou část populace a četnost výskytu této choroby klesla pod 1 případ na 100 000 obyvatel. Přes tento úspěch se mnoha jiným zemím stále nedaří dosáhnout úplného cíle eliminace (do roku 2000), jak se uvádí v cílech regionálních programů Zdraví pro všechny (HFA) z roku 1984. Až na několik málo výjimek není tento neúspěch důsledkem nedostatečných zdrojů, ale důsledkem nedostatečného odhodlání. Přestože klesla jak úmrtnost, tak počet onemocnění spalničkami, je tato nemoc i nadále příčinou vysokých výdajů na zdravotní péči, takže její eliminace by nesporně vedla k úsporám v rozvojových zemích. Většina států severní a západní Evropy uvádí velmi nízké procento rozšíření viru infekční hepatitidy typu B (HBV). Méně než 0,5% obyvatelstva je nosičem povrchového antigenu; je poměrně nízký i počet nových případů onemocnění. Virus hepatitidy B je však vysoce endemický v některých východoevropských zemích a SNS, především ve středoasijských republikách. Kvůli nepřesným údajům a skutečnosti, že 50% infekcí HBV proběhne bez příznaků, odhady počtu infikovaných osob dosahují až k jednomu miliónu případů. Z toho se zhruba 10% osob může stát chronickými nosiči viru hepatitidy typu B a asi 20 000 zemře na onemocnění jater. V regionu byly zjištěny všechny způsoby přenosu hepatitidy B, včetně perinatálního, parenterálního a sexuálního, dochází k profesionálním a nozokomiálním infekcím v důsledku nedostatečné sterilizace a nesprávného používání injekcí, aplikací kontaminovaných krevních produktů a při běžných lékařských a kosmetických postupech, kdy dochází ke styku s krví (tetování). Zvláštní pozornost je třeba věnovat nebezpečné manipulaci s injekčními stříkačkami, protože injekční aplikace drog je stále častější a mezi narkomany a osobami, které s nimi přicházejí do styku, se hepatitida typu B a C a virus HIV šíří nejrychleji. V současnosti je jedním z nejčastějších způsobů přenosu viru sexuální styk. K eliminaci záškrtu mělo dojít do roku 2000. Ale zatímco se v 80. letech jeho výskyt v Evropském regionu podstatně snížil (až na 855 případů v roce 1989), v 90. letech nastal na území SNS znovu velký nárůst. Příčinou byl kolaps dříve efektivní imunizace a kontrolních programů, nedostatek efektivní jednorázové imunizace a další faktory. V letech 1994, 1995 a 1996 proběhly hromadné imunizační akce v 15 státech SNS, jejichž cílem bylo získat kontrolu nad výskytem této nemoci. Celou akci koordinovala WHO. Realizace této akce probíhala v úzké spolupráci s příslušnými zeměmi a za asistence UNICEF, Mezinárodní federace červeného kříže a červeného půlměsíce (IFRC) a mnoha dalších agentur a donorských zemí. Prudce stoupající křivku výskytu se podařilo zvrátit. V roce 1997 klesl počet případů na zhruba 8 000. Odhaduje se, že imunizační kampaň odvrátila hrozbu asi 500 000 případů a zachránila zhruba 10 000 osob před smrtí v důsledku této choroby. V 70. letech a později byl rozsah očkování malých dětí proti dávivému kašli v některých členských státech velice nízký. V dalších státech se až do nedávné doby zcela zastavilo používání celobuněčných vakcín. Výsledkem byl větší počet onemocnění, více komplikací i vyšší úmrtnost. V mnoha zemích se přesto podařilo

58

dostat nemoc pod kontrolu a používaní acelulárních vakcín může být podnětem pro ještě lepší kontrolu nad nemocí v těch zemích, které si takové vakcíny mohou dovolit. Eliminace je obtížná, protože vakcíny mají různou účinnost a protože šíření nemoci se týká i starších dětí, dospívající mládeže a dospělých. Existují jasné důkazy o tom, že dávivý kašel je i nadále nebezpečnou nemocí, kterou je však možné dostat pod kontrolu díky existujícím vakcínám. Jen několika členským státům se podařilo získat kontrolu nad výskytem invazivních infekcí, vyvolaných Haemophilus influenzae typu b (meningitida, epiglotitis a zápal plic). Před tím, než začala být k dispozici vakcína, se v Evropském regionu výskyt onemocnění u dětí do pěti let věku odhadoval na dva případy z tisíce. Po zavedení pravidelné imunizace dětí v raném období se v několika členských státech snížil výskyt této choroby přímo dramaticky. Je prokázáno, že vysoká proočkovanost snižuje výskyt této infekce obecně a poskytuje i ochranu jednotlivců. V posledních letech trvale klesá výskyt vrozeného zarděnkového syndromu, přestože kvalitní kontrola výskytu existuje pouze v několika členských státech. Původně se počítalo s úplným vymýcením tohoto syndromu. Nedostatek zdrojů v zemích, jejichž hospodářství prochází transformací, a nedostatek politické vůle v ostatních členských státech vedly k tomu, že stanoveného cíle nebylo dosaženo. Primárním úkolem je i nadále ochrana žen v produktivním věku. Hned na druhém místě je přerušení epidemického cyklu, tzn. zastavení přenosu nemoci u dětí. Příušnice jsou v regionu stále poměrně rozšířené, i když se původně počítalo s jejich eliminací. V roce 1995 uvádělo 33 států asi 340 000 případů příušnic. Vzhledem k omezenému přehledu o výskytu tohoto onemocnění se jedná o mírný pokles za posledních deset let (v roce 1985 se za celý region uvádí více jak jeden milión případů). Příušnice jsou méně infekční než spalničky a jejich šíření lze omezit již při relativně nízké proočkovanosti. Cíle, které si region stanovil pro příušnice, se shodují s postupem proti zarděnkám a spalničkám, protože vakcína MMR (proti příušnicím, spalničkám a zarděnkám - trojkombinace) se používá proti všem třem onemocněním. Hospodárnost imunizace proti příušnicím ospravedlňuje zahrnutí této choroby do imunizačních cílů. Od začátku 80. let patřila infekce HIV a AIDS k hlavním cílům boje za lidské zdraví a jeho ochranu. Již v roce 1984 zahájila regionální úřadovna WHO spolu s členskými státy intenzivní kampaň ochrany zdraví a proti nebezpečí infekce HIV. Rozsáhlé programy v mnoha zemích rychle zastavily přenosy HIV prostřednictvím krevních transfúzí a jiných lékařských zákroků; následně vedly i k omezení přenosu viru mezi homosexuálními muži. Později přispěly ke snížení přenosu viru injekčními stříkačkami mezi narkomany. Po 15 letech trvalého růstu se v letech 1996 a 1997 začal počet případů AIDS snižovat. Nyní čelí Evropský region znovu ohromnému nebezpečí, že se virus HIV opět začne rychle šířit, tentokrát na území SNS a v zemích střední a východní Evropy. Již dnes se infekce HIV rychle šíří v Bělorusku, Ruské federaci a na Ukrajině mezi narkomany, kteří si aplikují drogu injekčními stříkačkami, a je riziko, že se v těchto státech ještě dále rozšíří. Z analýzy výskytu viru HIV podle věkových skupin a podle pohlaví vyplývá, že v mladších věkových skupinách je jeho výskyt vyšší u žen než u mužů. Proto je nutné vytvořit cílenou strategii ochrany mladých žen před infekcí HIV. Strategie má

59

vycházet především ze sexuální výchovy a informovanosti dívek a žen. Dnes dostupné nové léčebné postupy, které využívají kombinace léků, včetně inhibitorů proteázy, dokáží podstatně snížit progresi infekce, nicméně se stále jedná o extrémně drahé léky a konečný účinek takové terapie je i nadále kontroverzní. V předchozích letech docházelo v Evropě k trvalému poklesu výskytu sexuálně přenosných chorob, jako jsou syfilis a kapavka. Tyto choroby patřily až do roku 1993 k méně závažným zdravotním problémům Evropského regionu. V nedávné době však propukla varující epidemie syfilis, hlavně na území SNS, ale také v některých zemích střední a východní Evropy. Nejspolehlivější registrace výskytu je právě u syfilis, nicméně není pochyb o tom, že podobný nárůst nastal i u dalších venerických chorob. Tento vývoj má několik příčin: nedostatečná sexuální výchova na školách, omezená dostupnost a kvalita zařízení pro léčení venerických chorob, nedostupnost nebo vysoká cena kondomů, prudký nárůst počtu migrujících osob, změna kulturních a sociálních hodnot - především mezi mladými - a značný nárůst prostituce (v důsledku poměrně nedávného růstu chudoby a kriminality ve zmiňovaných zemích). Během 80. let poklesl výskyt vrozené syfilis, takže v roce 1990 nebyly hlášeny prakticky žádné nové případy. V posledních letech se však v souvislosti s epidemiemi syfilis a dalších venerických chorob u dospívající mládeže a dospělých v některých zemích východní Evropy znovu objevila i vrozená syfilis a počet jejích případů roste alarmující rychlostí. Neúplné a nepřesné informace o jejím současném rozšíření omezují kvalitu odhadů o rozsahu a závažnosti důsledků této nemoci. Kombinované epidemie pohlavních infekcí v populaci a infekce HIV mezi uživateli drog představují riziko rychlého šíření infekce HIV mezi mnoha státy východní Evropy. Závažným problémem, který je nezbytné řešit, je opětovný růst výskytu a závažnosti tuberkulózy (TBC) v Evropském regionu. Počty případů a úmrtí v mnoha východoevropských zemích stále rostou a v západoevropských zemích se dřívější klesající tendence mění na vyrovnaný stav nebo mírný vzestup. Situaci zhoršuje šířící se Mycobacterium tuberculosis, které je odolné vůči chemoterapii (často v souvislosti s nevhodnou léčbou). Návrat tuberkulózy nesouvisí jen s infekcí HIV. Výraznou roli zde hraje bída, špatné bydlení, nedostatečná strava a zneužívání drog. K tomu navíc přistupuje ještě opožděné rozpoznávání choroby, nedostatečné diagnostické schopnosti a nedostatek léků. Důsledkem toho je, že ve východní části regionu mnohé léčebné programy neznamenají pro velké skupiny obyvatel naprosto žádný přínos. Další komplikací je i to, že mnoho zemí se stále ještě neřídí směrnicemi WHO pro diagnostikování a léčbu tuberkulózy, hlavně pro léčbu pod přímým dozorem v rámci krátkodobé (DOTS) strategie. Realizace těchto směrnic přináší levnější a účinnější léčbu a snižuje riziko výskytu multirezistentních kmenů Mycobacterií. Akutní onemocnění respiračního systému u dětí, zejména zápaly plic, představují značný problém nemocnosti a úmrtnosti dětí především na jihu a na východě regionu. Mnohé z těchto infekcí způsobuje Haemophilus influenzae typu b (Hib) a Streptococcus pneumoniae. V budoucnosti by větší dostupnost konjugovaných vakcín mohla přispět ke kontrole infekčních onemocnění respiračního systému.

60

Průjmová onemocnění, včetně sporadicky propukající cholery poté, co byla nákaza zavlečena do daného místa, jsou neméně závažným problémem, hlavně v jihovýchodních oblastech regionu. Vybírají si krutou daň v podobě nemoci i úmrtí, kde přispívají hlavně k dětské úmrtnosti, způsobují tím mnoho lidského utrpení a znamenají značné výdaje systému zdravotní péče. Dětská úmrtnost v důsledku průjmových onemocnění je v některých oblastech SNS až dvěstěkrát vyšší než v zemích západní Evropy. Původci nemocí jsou různí a většinou se šíří kontaminovanou vodou nebo potravinami, a také osobním kontaktem s infikovanými jedinci. Až do počátku 90. let byla většina případů malárie uváděných členskými zeměmi Evropského regionu WHO importována z jiných světadílů. Začátkem 90. let se situace začala rychle měnit. Způsobila to politická i ekonomická nestabilita, občanské války, hromadné přesuny obyvatelstva a rozvojové projekty zasahující rozlehlé oblasti. Epidemii malárie, kterou vyvolává prvok rodu Plasmodium vivax jsou v současnosti na území Arménie, Ázerbajdžánu, Tádžikistánu a Turecka. Tádžikistán navíc zažívá i epidemii vyvolanou prvokem rodu P. falciparum. Tyto epidemie mají výrazný vliv na výskyt malárie v sousedních zemích; v posledních čtyřech letech vzrostl výrazně počet případů malárie dovezené do Kazachstánu, Kirgizstánu, Turkmenistánu a Uzbekistánu. V důsledku importované malárie bylo již nahlášeno několik případů domácího výskytu této choroby v Kazachstánu, Kirgizstánu a Uzbekistánu. Rostoucí počty osob cestujících do zahraničí vedly k zavlečení několika tisíců případů malárie do dalších zemí Evropského regionu. Malárie P. falciparum, importovaná do západní Evropy, vedla i k několika úmrtím. V zemích, které poskytují spolehlivé statistické údaje, se smrtnost malárie pohybuje mezi 1,5% až 7%.

CÍL 7 – SNÍŽENÍ VÝSKYTU INFEKČNÍCH NEMOCÍ DO ROKU 2020 BY SE MĚLY PODSTATNĚ SNÍŽIT NEPŘÍZNIVÉ DŮSLEDKY INFEKČNÍCH NEMOCÍ PROSTŘEDNICTVÍM SYSTEMATICKY REALIZOVANÝCH PROGRAMŮ NA VYMÝCENÍ, ELIMINACI NEBO ZVLÁDNUTÍ INFEKČNÍCH NEMOCÍ, KTERÉ VÝZNAMNĚ OVLIVŇUJÍ ZDRAVÍ VEŘEJNOSTI. Konkrétně: Eliminace nemocí 11 7.1 nejpozději do roku 2000 by se na území regionu neměly vyskytovat žádné případy dětské obrny a nejpozději do roku 2003 by to mělo být věrohodně potvrzeno v každé zemi; 7.2 nejpozději do roku 2005 by měl být v regionu eliminován novorozenecký tetanus; 7.3 nejpozději do roku 2007 by měly být na území regionu eliminovány nezavlečené spalničky a nejpozději do roku 2010 by měla být taková eliminace dosažena v každé zemi; 11

Viz slovníček termínů (Příloha 5) pro definice „vymýcení“, „eliminace“ a „kontroly“.

61

Kontrola nad nemocemi 7.4 nejpozději do roku 2010 by ve všech zemích měl být: • výskyt (incidence) záškrtu pod 0,1 případu na 100 000 obyvatel; • výskyt (incidence) nových nosičů viru hepatitidy typu B snížen nejméně o 80% tím, že se vakcína proti hepatitidě typu B stane součástí imunizačního programu pro děti; • výskyt (incidence) nižší než 1 případ na 100 000 v případě příušnic, dávivého kašle a invazivních chorob způsobených Haemophilem influenzae typu b; • výskyt (incidence) vrozené syfilis nižší než 0,01 případu na 1 000 živě narozených dětí; • výskyt (incidence) vrozeného zarděnkového syndromu nižší než 0,01 případu na 100 živě narozených dětí; 7.5 nejpozději do roku 2015: • malárie by měla být ve všech zemích omezena na méně než 5 případů na 100 000 obyvatel a v regionu by nemělo docházet k žádným úmrtím v důsledku neimportované malárie; • všechny země by měly vykazovat trvalé a pokračující snižování výskytu, úmrtnosti a negativních dopadů infekce HIV a AIDS, dalších pohlavně přenosných chorob, tuberkulózy a akutních respiračních a průjmových onemocnění dětí. NAVRHOVANÉ POSTUPY 4.3.1 Nemoci určené k celkovému vymýcení nebo eliminaci na území Evropského regionu Dětská obrna Bude se provádět cílená doplňková imunizace vysoce rizikových skupin obyvatelstva provázená epidemiologickým sledováním. Cílem je s jistotou přerušit šíření choroby v regionu. Nástrojem se má stát Operace MECACAR PLUS, která bude probíhat po celý rok 2000 a případně i déle. Stávající postup vymýcení choroby zaručí, že bylo zastaveno šíření nezavlečeného viru dětské obrny v každém členském státě. Proces, který garantuje eliminaci viru dětské obrny, začal ustavením regionální certifikační komise a národních certifikačních komisí ve všech členských státech. První skupina zemí předloží regionální certifikační komisi potřebnou dokumentaci v roce 1998 a další země tak mají učinit v letech 1999 a 2000. Dozor nad výskytem onemocnění musí pokračovat ještě mnoho let po eliminaci choroby v regionu, a to dokud tento virus nebude vymýcen globálně. Novorozenecký tetanus K eliminaci této nemoci je třeba zorganizovat integrovaný systém imunizačních služeb pro ženy ve fertilním věku a hygienicky nezávadných postupů v porodnicích ve všech vysoce rizikových oblastech, kde se tato nemoc stále ještě vyskytuje. 62

Spalničky Evropská expertní poradní skupina pro imunizaci navrhla celou řadu postupných etap eliminace spalniček (viz text v rámečku). Postup při eliminaci spalniček • do roku 1999 se uskuteční subregionální pracovní semináře s cílem pomoci při přípravě národních plánů na eliminaci spalniček; regionální výbor WHO schválí operační plán regionu; • do roku 2000 by každý členský stát měl: - dosáhnout 95% proočkovanosti první dávkou očkovací látky proti spalničkám; - zavádět vysoce kvalitní kontrolní programy, které budou monitorovat výskyt tohoto onemocnění a podíl vnímavých osob; - vytvořit národní referenční laboratoř pro problematiku spalniček; - připravit národní plán eliminace spalniček; • do roku 2003 by měly být ve všech členských státech zavedeny programy nutné doplňkové imunizace a vhodné monitorovací činnosti; • do roku 2007 by všechny členské státy měly dosáhnout eliminace spalniček; • do roku 2010 by měla být potvrzena eliminace spalniček v regionu. Cílové skupiny, na které se budou zaměřovat jak programy, tak akce doplňkových očkování, se budou v různých státech lišit v návaznosti na: rozdílné charakteristiky epidemiologické situace, jiné datum zahájení příslušného programu, odlišnou míru proočkovanosti a různá očkovací schémata. Je nezbytné, aby se členské státy i mezinárodní partneři zavázali, že budou spalničky postupně eliminovat. 4.3.2 Kontrola nad infekčními nemocemi prostřednictvím imunizace Hepatitida B Na většině území Evropského regionu je tato nemoc příčinou většího počtu onemocnění a úmrtí, než kterákoliv jiná choroba, proti které lze očkovat. Vakcína proti hepatitidě B by měla patřit k nejvyšším prioritám očkovacích programů. Pravidelná imunizace kojenců je obecně uznávána jako základní strategie dlouhodobé kontroly hepatitidy B v oblastech s vysokým a středním výskytem. Avšak běžná imunizace dospívající mládeže by měla mít na výskyt klinické hepatitidy B dokonce i rychlejší vliv než pravidelná imunizace dětí. K dalším strategiím patří kombinované plošné očkování kojenců a dospívající mládeže, se značným důrazem na dospívající dívky. Tento zdvojený přístup, přestože je z hlediska nákladů efektivní, vyžaduje značné výdaje. Při realizaci programu plošného očkování by se nemělo zapomínat na očkování osob se zvýšeným rizikem HBV infekce. Kromě cílené imunizace lze přenos této choroby omezit například i tím, že zdravotnický personál přijme obecná ochranná 63

opatření proti riziku šíření této nákazy v nemocnicích a ostatních zdravotnických zařízeních. Šíření nákazy mezi narkomany, kteří si aplikují drogu injekčně, lze předcházet tím, že nebudou používat společné kontaminované jehly a roztoky. Záškrt V současnosti používaná vakcína obsahující toxoid (upravený toxin původce onemocnění) je schopna zajistit kontrolu nad výskytem nemoci a snižovat jej na úroveň, která nedosahuje rozsahu epidemie, takže již nebude představovat závažný problém pro zdraví populace. Dávivý kašel Všechny imunizační programy by měly obsahovat tři dávky základního očkování ve vakcíně, která bude zahrnovat i dávivý kašel. Doporučuje se složení: záškrt/tetanus/dávivý kašel. Tato vakcína se aplikuje před šestým měsícem života. Základní očkování by mělo být posíleno čtvrtou dávkou, aplikovanou před zahájením školní docházky. Potřebu mimořádných vakcinací je nutné zvážit v rámci individuálních národních programů. Několik členských států, které přerušily nebo jen zčásti uplatňovaly imunizační programy, začalo v poslední době běžně používat nově vyvinuté vakcíny proti dávivému kašli, které se neváží na buňky (tzv. acelulární vakcíny). Současně s tím se má zlepšit proočkovanost. Výsledkem by měla být lepší celková kontrola nad touto nemocí. Haemophilus influenzae typu b (Hib) Navrhované strategie jsou následující: (a) zavést sledování nemocnosti na základě laboratorních testů do všech členských států, (b) zavést očkování proti Hib. Zavedením rutinního očkování proti Hib se získá kontrola nad nemocností a současně by to mohla být předzvěst budoucí eliminace této choroby. Vrozený zarděnkový syndrom Vrozený zarděnkový syndrom je možné v mnoha zemích regionu eliminovat a jinde ho lze alespoň bezpečně zvládnout díky konkrétním programům. Zásadní význam má široký dosah očkování, především mezi malými dětmi. Nízká proočkovanost by totiž znamenala zvýšení počtu případů u starších dětí a dospělých a pravděpodobně i celkově vyšší počet případů vrozeného zarděnkového syndromu. Země, které zavádějí imunizaci dětí proti zarděnkám by měly zajistit, aby se toto očkování aplikovalo i u žen (včetně dívek v období puberty) dříve, než budou těhotné. V zemích, které používají běžnou MMR vakcínu, by se mělo uvažovat o strategii konečné eliminace zarděnek jako o klíčovém programu. Příušnice Při rozšířeném rutinním používání vakcíny MMR (trojkombinace – spalničky, zarděnky, příušnice) je možné výrazně omezit výskyt nemoci. 4.3.3 Kontrola nad ostatními přenosnými nemocemi

64

HIV/AIDS a další nemoci přenosné pohlavním stykem Program, který bude reagovat na tuto situaci, musí obsahovat následující části: • otevřeně informovat o způsobech prevence přenosu pohlavních chorob a o bezpečném sexu, dále o programech pro drogově závislé, v jejichž rámci jsou narkomanům poskytovány čisté injekční stříkačky; budovat v lidech schopnost správně se chovat a přijímat správná životně důležitá rozhodnutí; • zajistit širokou dostupnost kondomů; • zaručit nezávadnou krev vhodným skríningem a testováním krve a krevních derivátů; • zajistit účinnou léčbu a zvládání případů pohlavních chorob; • právními, hospodářskými a dalšími organizačními nástroji vytvářet takové prostředí, které povede k bezpečnému sexuálnímu chování a bezpečnějšímu způsobu aplikace drog. To bude ovšem znamenat naléhavou změnu národních programů pro řešení problematiky pohlavních chorob v SNS a zemích střední a východní Evropy. WHO, Společný program Spojených národů o AIDS (UNAIDS) a další organizace sehrají důležitou roli jako pomocníci těch zemí, které budou zavádět inovační programy, a při zajišťování dostatečných zdrojů pro realizaci takových programů. Zdravotnický sektor se musí postarat o to, aby politici příslušných zemí pochopili závažnost zdravotních a sociálních důsledků, které tyto choroby přinášejí. Zesílená kontrolní opatření, založená na včasném rozpoznání a vhodném léčení, společně s rozvojem primární prevence a vhodného monitorovacího systému, mohou zajistit kontrolu nad výskytem syfilis. Cílené intervence v podobě běžné preventivní kontroly a léčby těhotných žen v těhotenských poradnách a aktivní sledování žen, které se účastní léčby spolu s partnery, se ukázaly být účinné i hospodárné. Společné úsilí, které využívá moderních strategií ke zvládnutí pohlavních chorob, bude znamenat, že dospívající mládež a dospělí budou pod lepší kontrolou a že vrozená syfilis už nebude patřit mezi choroby, které ohrožují zdraví populace do té míry, která dnes v některých zemích s epidemickým výskytem této choroby představuje důležitý zdravotní problém. Tuberkulóza Postup proti tuberkulóze zahrnuje: • celostátní programy kontroly TBC podle směrnic WHO v každé místní komunitě, přitom se vychází ze strategie DOTS - což vyžaduje dobře organizovanou základní zdravotní péči; • rozpoznání případů pomocí mikroskopických vyšetření vzorků hlenu u osob podezřelých z nákazy tuberkulózou; vyšetření se provádějí na úrovni běžných zdravotnických zařízení; • standardizovaná krátkodobá chemoterapie, alespoň u všech pozitivních případů TBC, za dodržení vhodných podmínek; • pravidelné a trvalé dodávky všech základních léků proti TBC; • monitorovací informační systém umožňující průběžnou kontrolu a hodnocení;

65

• speciální služby v terénu pro skupiny přistěhovalců a lidi bez domova, pro chudé, osoby s infekcí HIV a další vysoce rizikové skupiny. Akutní infekce dýchacího ústrojí Běžné postupy vedoucí ke zvládnutí tohoto problému zahrnují tato opatření: • nespecifické kroky jako je zlepšení bydlení a výživy, zajištění nekuřáckého prostředí v domácnostech a v institucích, kde pobývají kojenci a malé děti, podpora kojení, které posiluje imunitní systém a zvyšuje kvalitu výživy malých dětí; • zajištění vhodné léčby, která se bude řídit směrnicemi WHO, integrovaný přístup ke zvládnutí dětských nemocí - podmínkou jsou účinné služby základní zdravotní péče; • rozšířit očkování proti Hib do více členských států (viz výše). Průjmová onemocnění Existují jasně definované postupy omezující výskyt těchto onemocnění a zlepšující průběh choroby tam, kde již propukla (viz kapitola 5 - zkvalitnění dodávek vody a zajištění nezávadnosti potravin): • zajistit bezpečnou pitnou vodu všem domácnostem v regionu; • zajistit nezávadnost všech potravin, které se v regionu produkují a prodávají - týká se nezávadnosti celého potravinového řetězce, od výroby až ke konečnému zpracování v domácnostech; • nabídkou služeb i výchovou zlepšit osobní hygienu - to je často velký problém, protože mnohá sanitární zařízení jsou na primitivní úrovni a osobní hygiena neodpovídá směrnicím WHO; • zajistit širokou dostupnost ústních rehydratačních solí (ORS) ve všech zařízeních základní zdravotní péče v těch částech regionu, v nichž jsou průjmová onemocnění dětí stále velkým problémem; s tím souvisí i náležité školení zdravotnického personálu, který bude následně informovat rodiny, a zajištění dodávek balíčků ORS tak, aby je rodiny měly v případě potřeby po ruce (podmínkou je kvalitní organizace zdravotnických služeb pro jednotlivé rodiny). Malárie Byla zformulována zdravotní strategie pro celý region, jejímž úkolem je zabývat se problematikou malárie v Evropě a řešit obnovený výskyt malárie ve střední Asii a na Kavkazu. Tato strategie se orientuje na endemické země a na ty, které jsou nejvíce ohroženy. Strategie sestává z těchto bodů: • zřízení monitorovacího systému umožňujícího zajistit pohotové hlášení a včas zjistit epidemii; • posílení schopnosti jednotlivých států případy malárie včas zjistit a zajistit jejich léčbu prostřednictvím školení zdravotnického personálu, poskytováním limitovaných zásob léků proti malárii a chemikálií i dalších materiálů nutných pro laboratorní diagnózu nemoci; • zlepšení odborné způsobilosti pracovníků veřejného zdravotnictví na národní, krajské a okresní úrovni, aby dokázali plánovat, sledovat a vyhodnocovat aktivity 66

zaměřené na kontrolu malárie; k tomu účelu se pořádají školení napomáhající aktualizaci poznatků a k dispozici jsou nové směrnice a doporučení i vědecká literatura; • posílení schopnosti jednotlivých zemí kontrolovat malárii v okamžiku jejího propuknutí nebo při epidemii, a to prostřednictvím dodávek omezeného množství zbytkových insekticidů a zařízení pro postřiky; • vzdělávání a poskytování informací o prevenci proti malárii, zajištění účasti společenství na činnostech zaměřených na kontrolu malárie; • chemoprofylaxe ohrožených skupin se zvláštním důrazem na těhotné ženy (které již často trpí anémií z jiných důvodů). Odborné kapacity pro kontrolu malárie, které zhruba před 20 až 30 lety existovaly v různých vědeckých ústavech v regionu, jsou dnes zredukovány na několik expertních středisek. K regionální strategii pro kontrolu malárie také patří zajištění trvalé existence minimálního počtu center spolupracujících s WHO, která by mohla podpořit úsilí o kontrolu nad touto chorobou v postižených zemích, a prevence šíření malárie do dalších států v regionu. Finanční problémy některých států ukazují, že dárcovské agentury budou muset vyvinout v zájmu zachování celoregionální strategie značné úsilí. 4.4 Neinfekční nemoci Neinfekční nemoci zatěžují celý Evropský region i jednotlivé členské státy největší mírou nemocnosti i úmrtnosti. Četnost výskytu neinfekčních chorob je vysoká a dále stoupá především v zemích střední a východní Evropy a Společenství nezávislých států. Individuální dispozice k propuknutí neinfekční nemoci závisí na genetických a biologických faktorech, na chování jedince a na životním prostředí. Výzkumy z poslední doby prokázaly, že genetická výbava jedince je vzhledem k pravděpodobnosti propuknutí určitých chorob důležitější, než se původně předpokládalo. Nicméně omezení a zvládání rizikových faktorů v chování jedince a v životním prostředí zůstávají hlavními prvky úsilí směřujícího jak k omezení výskytu neinfekčních nemocí, tak ke změně jejich průběhu. V populačních studiích lze prokázat souvislost rizikových faktorů, ke kterým patří kouření, alkohol, obezita, výživa bohatá na tuky, nedostatek tělesného pohybu a stres, s výskytem některých konkrétních chorob u jednotlivců. Nabízí se zde možnost integrovaného přístupu, který by mohl přispět k omezení několika nejvýznamnějších skupin neinfekčních nemocí, např. kardiovaskulárních nemocí, určitých nádorových onemocnění, chronických nemocí plic způsobujících dušnost, duševních poruch, násilí a úrazů. Znalosti, které umožňují prevenci neinfekčních nemocí, jsou dostatečné. Monitorovací strategie a identifikace jednotlivých případů umožňuje včasnou populační i klinickou diagnostiku. V některých případech, jako například u onemocnění věnčitých tepen, jsou známy vysoce účinné způsoby léčby. V neposlední řadě přispívá ke zvládání neinfekčních nemocí také rehabilitace. O několika nejvýznamnějších skupinách neinfekčních nemocí se zmíníme podrobněji v dalších částech této kapitoly.

67

Kardiovaskulární nemoci zahrnují jak nemoci věnčitých tepen tak cerebrovaskulární onemocnění a hypertenzi. Tabulka 1 (viz výše) ukazuje, že se jedná o dvě ze tří skupin onemocnění, které přinášejí obyvatelstvu nejzávažnější nepříznivé důsledky. V zemích bývalého komunistického bloku jsou příčinou ještě výraznějších problémů. Jsou hlavní příčinou úmrtí ve vyšším věku. Významná část postižených osob zůstává středně nebo dlouhodobě postižena sníženou schopností pohybu, zhoršením pracovního uplatnění nebo psychickými či emočními problémy. Faktory související s životním stylem, ke kterým patří např. kouření, špatná výživa, obezita a nedostatečná fyzická aktivita, hrají při vzniku a dalším vývoji kardiovaskulárních chorob významnou roli. Některá léčba, konkrétně u arterosklerózy, má stále větší vliv na snižování nemocnosti i úmrtnosti. Nové a méně agresivní postupy, jako je třeba PCTA (perkutánní transluminální angioplastika) a stenting, výrazně přispěly jak ke zmenšení nepříznivých důsledků nemoci, tak k úlevě pacientů. Nádorová onemocnění u osob nad 65 let vykazují stejný rozdíl ve výskytu mezi východem a západem. Ve většině zemí střední a východní Evropy rostl až do roku 1990 počet případů nádorových onemocnění u osob ve věkové kategorii 0 - 64 let. Od té doby dochází k určitému vyrovnání, a to především díky stabilizaci či mírnému poklesu úmrtnosti na rakovinu plic. V západní Evropě začala klesat úmrtnost na nádorová onemocnění v 80. letech, takže v roce 1997 byla tato hodnota o 9% nižší než v roce 1980 (kdy úroveň standardizované úmrtnosti na rakovinu byla zhruba 92 případů na 100 000 obyvatel). Nejdůležitějším jednotlivým rizikovým faktorem je v případě rakoviny kouření, které je odpovědné zhruba za jednu třetinu onemocnění rakovinou v Evropském regionu. Výskyt rakoviny plic u žen ve východních oblastech regionu je velmi nízký. Přičítá se skutečnosti, že v minulosti byla expozice žen tabákovému kouři poměrně malá. Strava, především nedostatek ovoce a zeleniny a vysoký obsah nasycených tuků, je významným rizikovým faktorem některých typů rakoviny. Dalším rizikovým faktorem jsou infekce (např. lidský papillomavirus v případě rakoviny děložního čípku), nebezpečné průmyslové chemikálie a faktory související se zaměstnáním. U žen zůstává nejzávažnější příčinou úmrtnosti na nádorová onemocnění rakovina prsu. Platí to pro celý region a v západní Evropě tato choroba postihuje jednu z dvanácti žen, přičemž se situace dále zhoršuje. K dispozici jsou jen omezené možnosti prevence. Úspěch zaznamenala strategie rentgenové mamografie pro určité věkové kategorie žen, čímž došlo k poklesu mortality. Obdobnou strategii zavedlo mnoho zemí i pro časnou diagnostiku počátečního stádia rakoviny děložního hrdla. Celková úmrtnost na rakovinu významně nepoklesla, přestože se na její včasné odhalení, diagnostiku a léčbu věnují značné prostředky. Nedostatečné zvládání konečných fází rakoviny zůstává velice vážným problémem. Mnoho lidí nemá dostatek prostředků tišících bolest, takže zbytečné utrpení snižuje kvalitu i důstojnost posledních fází života. Podle odhadů trpí cukrovkou asi 25 až 40 miliónů lidí v Evropském regionu. V případě nevhodné léčby může tato nemoc zkrátit střední délku života a závažným způsobem ovlivnit zdraví. Může být například příčinou slepoty, ledvinových poruch, amputací, akutních krizí v důsledku špatné hladiny cukru v krvi atd. Tato nemoc

68

představuje značnou zátěž pro zdravotnické služby. Úmrtnost na cukrovku ve střední a východní Evropě i v západní Evropě je poměrně stabilní nebo mírně klesá; stoupá ale počet případů v zemích SNS, kde byl výskyt cukrovky poměrně nízký. Možnou příčinou je značný nárůst obezity. Diabetes během těhotenství představuje velké riziko pro matku i dítě. Od roku 1989 se Regionální úřadovna WHO a evropská pobočka Mezinárodní federace diabetiků (IDF) společně pustily do programu - Hnutí Sv. Vincenta - který se rozšířil prakticky do všech členských států a díky novému přístupu zásadně snižuje vážné zdravotní problémy osob trpících cukrovkou. Chronické postižení plic v některých zemích postihuje 2 - 7% obyvatelstva (prevalence). Důsledkem je snížená kvalita života, zdravotní postižení, zvýšené náklady na zdravotní péči a pracovní neschopnost. K příčinám patří kouření, znečištění ovzduší a působení alergenů doma, na pracovišti i v přírodě. Zdravé zuby a dásně přispívají nejen ke kvalitě života, ale slouží i jako prevence některých chorob a přispívají k udržení dobré úrovně celkového zdravotního stavu. Priorita, kterou má prevence zubního kazu u dětí, se v některých zemích již odrazila ve snížení nákladů na léčbu zubních kazů. Tím se uvolnily finanční zdroje na péči o ústní dutinu sociálních cílových skupin, například starších osob.

VÝZNAM PÉČE O ZDRAVÉ ZUBY - PŘÍKLAD Z DÁNSKA Zhruba před 20 až 25 lety patřilo Dánsko k zemím s nejvyšším výskytem zubních kazů u dětí. Od zavedení systematické preventivní péče, kvalitního informačního systému o péči o ústní dutinu a zdravotní výchovy zaměřené na ústní hygienu, včetně efektivního využívání fluoridů, se Dánsko stalo jednou z evropských zemí s nejnižším výskytem zubních kazů, měřeno systémem KPE (DMFT) (zkažené, chybějící nebo zaplombované zuby). Cíle, které si země stanovila v případě péče o ústní dutinu u šesti a dvanáctiletých dětí (50% dětí do šesti let bez zubního kazu a dvanáctiletí s maximálně 2 KPE), byly splněny již v polovině 80. let. Výsledky a kvalitu péče o ústní dutinu u dětí dokumentuje zavedení případového informačního systému o péči o ústní dutinu. V nedávné době navrhlo Dánsko podobný systém i pro měření výsledků orální péče dospělých. Nejvýraznější snížení počtu zubních kazů u dětí lze připsat na vrub zavedení programů orientovaných na obyvatelstvo a strategii pro vysoce rizikové faktory. V souladu se zásadami primární zdravotní péče byly organizovány instruktážní kurzy péče a hygieny ústní dutiny ve školách, kurzy o ošetření narušených zubů, o využití fluoridu, vzdělávání zdravotnického personálu, interdisciplinární projekty a aktivity, do kterých se zapojila celá společnost. Přestože se uvedená strategie zaváděla v rámci existujícího systému zubních ordinací v Dánsku, použité zásady prevence jsou zcela jednoduché a lze je snadno převést nebo upravit tak, aby je mohly využít i státy s odlišnou organizací systému péče o dutinu ústní. Zdroj: Petersen, P.E. Effectiveness of oral health care – some Danish experiences. Proceedings of the Finnish Dental Society, 88: 13-23 (1992) Petersen, P.E. and

69

Torres A.M. Preventive oral health care and health promotion provided by the Municipal Dental Health Service in Denmark. International journal of pediatric dentistry, 1999 (in press). Stav ústní dutiny souvisí s věkem a je výrazně odlišný u různých sociálních skupin obyvatelstva v Evropském regionu. V některých zemích, či ještě spíš v některých oblastech uvnitř určitých států, je velmi nízký výskyt zubního kazu, zatímco jinde, především ve východních částech regionu, jsou zubní kazy a choroby dásní velice časté. CÍL 8 – SNÍŽENÍ VÝSKYTU NEINFEKČNÍCH NEMOCÍ DO ROKU 2020 BY SE NA ÚZEMÍ CELÉHO EVROPSKÉHO REGIONU MĚLA SNÍŽIT NEMOCNOST, ČETNOST ZDRAVOTNÍCH NÁSLEDKŮ A PŘEDČASNÁ ÚMRTNOST V DŮSLEDKU HLAVNÍCH CHRONICKÝCH NEMOCÍ NA NEJNIŽŠÍ MOŽNOU ÚROVEŇ. Konkrétně: 8.1 úmrtnost na kardiovaskulární nemoci u osob mladších než 65 let by se měla snížit v průměru alespoň o 40%, a to s hlavním důrazem na země, kde je současná úmrtnost velmi vysoká; 8.2 úmrtnost u všech typů nádorových onemocnění u osob mladších než 65 let by se měla v průměru snížit nejméně o 15%, přičemž úmrtnost u rakoviny plic by měla klesnout o 25%; 8.3 amputace, oslepnutí, poruchy ledvin, těhotenské komplikace a další závažné zdravotní efekty související s cukrovkou by měly být sníženy o jednu třetinu; 8.4 měla by se trvale snižovat nemocnost, trvalé postižení i úmrtnost v důsledku chronických onemocnění dýchacího aparátu, svalových chorob a postižení kostí a dalších častých chronických potíží; 8.5 alespoň 80% dětí ve věku do šesti let by nemělo mít žádné zubní kazy a dvanáctileté děti by měly mít v průměru maximálně 1,5 KPE (zkažený, chybějící nebo zaplombovaný zub).

NAVRHOVANÉ POSTUPY Jsou známy způsoby prevence, diagnózy a léčby mnoha nepřenosných chorob. Z rozboru situace vyplývá, že existuje několik úsporných a vysoce kvalitních strategií, které lze uplatnit jak v populačním měřítku, tak na individuální úrovni.

70

(i) V zájmu uceleného přístupu k řešení rizikových faktorů ohrožujících zdraví je třeba použít postupy, které obsáhnou celou šíři problému a dotknou se jak vlivu individuálního chování, tak i vlivu okolního prostředí. To je hlavní výzva, která se dotýká státní, regionální i místní úrovně. Jako příklad takových opatření lze uvést iniciativy zaměřené na prevenci; vzdělávací programy; dopravní opatření; kontrolu nad znečištěním životního prostředí atd. (podrobněji se tím zabývá kapitola 5). Sektor zdravotnictví může převzít odpovědnost za zavedení široké mezirezortní spolupráce. Cílem je ucelený přístup k nejdůležitějším rizikovým faktorům v chování jednotlivce i v životním prostředí, tj. kouření, alkohol, nezdravá výživa a nedostatek tělesné aktivity. Takový postup je příležitostí k propojení veřejných iniciativ různých odvětví s realizací opatření na úrovni populace i jednotlivců, např. vyhledávání individuálních případů nemoci, organizační opatření zaměřená na snížení vlivu a omezení důsledků společných rizikových faktorů (viz níže). Program WHO „CINDI“ je významným příkladem takového kombinovaného přístupu. Program CINDI založený v roce 1982 se orientuje na hlavní rizikové faktory nemocí a na snižování zátěže, kterou nemoci pro společnost představují. Jeho základem jsou tzv. demonstrační projekty a jejich hodnocení. Díky dlouhodobé spolupráci dnes již mezi 24 členskými zeměmi vznikl ojedinělý souhrn poznatků a zkušeností z prevence nepřenosných nemocí uplatňované integrovaně na úrovni celé společnosti. Nejsilnějším dojmem zapůsobily finské výsledky, kdy se během pětadvacetiletého období dosáhlo 73% snížení úmrtnosti na chronická onemocnění (Obr. 4). Jedním z důležitých faktorů, které přispěly k této pozitivní změně, je změna stravovacích návyků: finský program zdravé výživy doporučuje zvýšenou konzumaci potravin obsahujících nenasycené tuky a zeleninu (např. zeleninový salát podávaný zdarma k jídlu představuje zdvojnásobení konzumace zeleniny). Všechny členské státy musí využít potravinové a výživové programy, které jim pomohou snížit četnost předčasných úmrtí v důsledku nepřenosných chorob. Obr. 4 Úmrtnost na koronární srdeční nemoc ve Finsku a v provincii Severní Karélie, 1969 - 1995 (muži , věková skupina 35 - 64 let) Počet úmrtí/ 100 000

› začátek projektu v Severní Karélii › rozšíření projektu na celé území státu › Severní Karélie - 73% Celé Finsko - 65%

Rok

VLIV CHŮZE A JÍZDY NA KOLE NA ZDRAVÍ Pravidelné procházky jsou důležitou prevencí i udržovacím prostředkem v případě kardiovaskulárních chorob. V rámci studie, která proběhla mezi 9 000 státními úředníky ve věku 45 až 64 let, bylo zjištěno, že u 9% mužů, kteří označili svoji chůzi

71

jako „rychlou“, byl počet smrtelných i nesmrtelných srdečních příhod o polovinu nižší ve srovnání s těmi, kteří neměli žádnou tělesnou aktivitu. U těch, kteří hodnotili svoji chůzi jako poměrně svižnou, byla četnost srdečních příhod během devíti let, kdy studie probíhala, nižší než dvě třetiny průměru. Podobné výsledky ve zjišťování vlivu chůze jako prostředku zvýšené prevence chorob, kdy účinnost tohoto prostředku stoupá úměrně s objemem vydané energie, byly zjištěny i jinde. Finské výzkumy tyto poznatky potvrdily. Podle nich splňuje pěší chůze na cestě do zaměstnání a zpět domů kritérium intenzity fyziologicky účinné tělesné aktivity prospívající zdraví. Studie provedená mezi továrními dělníky došla k závěru, že zdraví těch, kteří pravidelně jezdí na kole, odpovídá zdravotnímu stavu o deset let mladších osob. Další studie prokázala, že osoby, které od 35 let věku jezdí každý týden 60 mil na kole, mohou počítat s délkou života o dva roky delší, než je průměr. Závěry holandské studie ukazují, že zařazení jízdy na kole do pravidelného denního režimu může přinést stejné zlepšení fyzického výkonu jako speciální cvičební programy. Zdroj: Road transport and health. London, British Medical Association, 1997. (ii) Preventivní strategie by měly počítat s celou populací a tam, kde to je možné, by měly vycházet ze zjištěného stavu, např. u rakoviny prsu a děložního hrdla. Cílem těchto strategií je celá riziková skupina obyvatelstva. K počátečnímu kontaktu přitom často slouží evidence v zařízeních základní zdravotní péče. Vyhledávání nových případů nemoci (skríning) předpokládá používání skríningových testů, po kterých následuje v případě pozitivního nálezu podrobné vyšetření, stanovení diagnózy a léčba. (iii) Programy pro vyhledávání nových případů, např. při zjišťování hypertenze, by měly vycházet z kontaktu s jednotlivými pacienty. Při jejich zavádění lze zvláštní pozornost věnovat vysoce ohroženým pacientům, opět s využitím evidence v zařízeních základní zdravotní péče. V rámci takových programů lze identifikovat jednotlivé rizikové faktory, vlivy chování a životního prostředí a zvládnout nepříznivé důsledky některých nemocí, např. hypertenze nebo cukrovky. (iv) Pro osoby, u nichž byla nemoc identifikována, má zásadní význam léčba, která tvoří důležitou složku kvality jejich života. Diagnostické a léčebné metody nabývají na účinnosti, ale je třeba, aby mezi sebou dobře spolupracovaly služby první pomoci, primární, sekundární a terciární péče a aby mezi nimi probíhala účinná výměna informací. Uvedené body jsou dále doplněny příklady týkajícími se některých skupin nemocí a příznaků. • Kardiovaskulární nemoci. Kromě péče o zdraví a preventivních strategií, které povedou ke zvládání nemocí a získání kontroly nad nimi, jsou potřebné i léčebné a rehabilitační postupy. Ty musí začít na úrovni populace, kde služby rychle zasáhnou v případě akutních případů, bude následovat rychlý převoz do nemocnice a účinné zvládnutí náhlé příhody (např. při trombóze). Pozdější léčba sestává z léčebných a chirurgických zákroků, které mají stále méně agresívní

72

charakter (např. PCTA a stenting). Ke konci léčby roste význam rehabilitačních služeb. • Nádorová onemocnění. Rozvíjejí se diagnostické metody i formy terapie. Pacientům se nabízí promyšlenější propojení chirurgických zákroků, radioterapie, chemoterapie a imunoterapie, která je slibná zejména pro budoucnost. K důležitým typům služeb, které se pacientům nabízejí, patří i paliativní péče a rehabilitace. Je možné, že budou k dispozici nové formy léčby. Zvládání nádorových onemocnění bude ve stále větší míře plánované a prováděné v rámci integrované péče, spojující primární, sekundární a terciární péči, se zaměřením na střediska s uznávanou kvalitou klinických služeb. Individuální péče o pacienta bude probíhat v souladu s klinickými směrnicemi založenými na prokázaných faktech. Poskytování služeb bude organizováno na základě ukazatelů kvality a dosažených výsledků, přičemž se bude opírat o ucelený informační systém. • Diabetes. Je třeba vytvořit ucelený program pro rozpoznávání a zvládání cukrovky a s ní souvisejících komplikací, který by měl být podporován jak jednotlivci pečujících o svoje zdraví, tak společností. Znamená to větší informovanost obecné i odborné zdravotnické veřejnosti, s důrazem na vzdělávání praktických lékařů a zdravotních sester, aby dokázali naučit pacienty a jejich nejbližší všem základním postupům při individuálním zvládání cukrovky. Odborné a účinné léčení poskytované všemi úrovněmi zdravotnické péče musí jednoznačně vycházet z prokázaných skutečností, s cílem dosáhnout plánovaného výsledku jak na úrovni celé populace, tak u jednotlivců. Jedná se o ověřený přístup, který přinesl dobré výsledky v klinické péči a je provázen nižším počtem komplikací. Klíč k úspěchu spočívá v zapojení pacientů a jejich rodinných příslušníků do plánování a nabídky péče a do získávání dovedností potřebných k samostatnému zvládání nemoci. Pokud každý členský stát zajistí národní programy prováděné v rámci hnutí Sv. Vincenta, o kterém jsme se zmínili již dříve, bude to mít kladný vliv na zdraví pacientů s diabetem v Evropském regionu. • Péče o dutinu ústní. Úroveň zdraví jednotlivců v této oblasti pomáhá zvyšovat účinná zdravotní výchova. Zlepšení stravovacích návyků a používání zubních past s obsahem fluoru zamezí téměř úplně vzniku nových zubních kazů a nemocem dásní. K redukci zubních kazů u celé populace může pomoci i vhodná fluoridace (pitné vody, mléka nebo soli) nebo individuální používání zubní pasty nebo ústní vody s obsahem fluoru. Zásadní význam má cílené monitorování výsledků a zpětná vazba. Všechny metody pro získání kontroly nad nemocemi by se měly opírat o průkazný materiál, který prokáže jejich účinnost a hospodárnost, stejně jako dostupnost a kvalitu poskytovaných služeb. Zmíněné metody by měly rovněž využívat informační zdravotní systém zahrnující celou populaci a vykonávající tyto základní funkce: • identifikace populace a dostupnost základních epidemiologických ukazatelů, tj. úmrtnost, nemocnost, životní styl a charakteristiky chování; • plánování a řízení preventivních a intervenčních strategií týkajících se nepřenosných nemocí; • podíl lidí na použitých metodách a sledování jejich individuálních osudů ve zdravotnickém systému, tzn. evidence počátečního kontaktu; záznamy o výsledcích vyšetřování a cílená opatření; monitorování zvoleného postupu; evidence výsledků;

73

• monitorování i hodnocení kvality a jejich zaměření na zdravotní výsledky programů (viz kapitola 6). Je žádoucí, aby souhrn všech opatření, která se týkají hlavních zdravotních problémů jednotlivců (např. kardiovaskulárních chorob, nádorových onemocnění apod.), byl uspořádán do formy zdravotních programů nebo pojímán jako soubor zdravotních opatření pro určitou geografickou oblast. Podmínkou přípravy takového programu je znalost zdravotních charakteristik populace, kterou je možno získat prostřednictvím analýzy údajů, které poskytuje zdravotnický informační systém. Jen tak lze zvolit správnou cestu zdravotní péče a navodit vhodnou rovnováhu mezi zdravotní výchovou, prevencí chorob, terapií a rehabilitací, a to jak pokud jde o opatření na úrovni celé populace, tak co se týče klinické praxe zaměřené na jednotlivé případy a respektující klinická doporučení. Na populační úrovni je důležitý interdisciplinární a mezirezortní přístup. Na individuální klinické úrovni by se volba vhodného postupu měla opírat o věrohodně prokázané údaje. Cílené monitorování zaměřené na výsledek a zpětná vazba využívající dobře zvolených a všeobecně přijatých ukazatelů hraje důležitou roli v obou zmíněných úrovních. 4.5 Úrazy a zranění v důsledku násilí Úmyslně i neúmyslně způsobená zranění představují velké lidské, společenské i ekonomické náklady a jsou hlavní příčinou úmrtí. V roce 1994 došlo v Evropě k více než 500 000 zranění a úrazů, které skončily smrtí. Hlavním rizikovým faktorem všech forem násilí a úrazů je alkohol. K dalším významným faktorům patří sociálněekonomická deprivace (např. chudoba, špatné podmínky bydlení, zchátralé městské čtvrti), politicky a sociálně nestabilní prostředí (např. války) a nezaměstnanost. Zranění a otravy jsou druhou nejčastější příčinou velkého rozdílu v mortalitě na západě a na východě. Nehody společně s otravami představují hlavní příčinu úmrtí mladých lidí. Násilí páchané v rodinách je často skryté před veřejností, protože oběť nebo násilník se k němu málokdy přiznají, a nebývá zařazováno do běžných statistik. Násilí páchané v rodinách je často, i když ne vždy, odlišné z pohledu příslušníků různých pohlaví; i muži bývají oběťmi. Dvacet procent žen v Evropě bylo ve svém životě alespoň jednou v roli oběti násilí. Pachatelem byla velice často osoba, kterou znaly a - jak se uvádí v kapitole 3 - v industrializovaných společnostech způsobí domácí násilí páchané na ženách více zranění než dopravní nehody, znásilnění a přepadení dohromady. Další závažnou skutečností je zneužívání starých lidí a lidí s mentálními problémy, především těch, kteří jsou v péči institucí. Roste sociálně motivované násilí páchané na uprchlících a etnických menšinách. Předmětem pozornosti je i rozsah zneužívání dětí (viz kapitola 3): mnohé země Evropského regionu začaly v uplynulých 20 letech evidovat výskyt sexuálního, fyzického a psychického násilí a jeho příčin. Nehody se stávají v nejrozmanitějších prostředích (doma, na pracovišti, ve škole a ve volném čase) a jsou s nimi spojeny velké náklady. Podle odhadů WHO dojde v Evropském regionu každoročně k 80 miliónům zranění, která si vyžádají lékařské ošetření.

74

Roční průměrný počet evidovaných dopravních nehod, při kterých dojde ke zranění osob, se pohybuje okolo 340 případů na 100 000 obyvatel v zemích Evropské unie. Toto číslo je dvakrát až třikrát vyšší než průměrná hodnota v zemích střední a východní Evropy a SNS. V počtu úmrtí je však situace opačná. Východní část regionu uvádí téměř dvojnásobná čísla ve srovnání s údaji ze západní Evropy, což znamená, že je zde mnohem více smrtelných případů. Dopravní nehody s účastí motorových vozidel patří k příčinám zranění a smrti, proti kterým lze postupovat s nejvyšší účinností. K preventivním opatřením patří používání kvalitních bezpečnostních pásů, lepší kvalita vozovek a dopravních prostředků, prosazování adekvátních rychlostních limitů a omezení řízení pod vlivem alkoholu. NÁKLADY VYNALOŽENÉ NA ZVLÁDNUTÍ NÁSLEDKŮ DOPRAVNÍCH NEHOD V roce 1995 bylo v 15 členských státech Evropské unie dohromady nahlášeno 45 000 úmrtí a 1,5 miliónu zranění v důsledku dopravních nehod. Vzhledem k nedostatečné evidenci lze odhadovat, že celkový roční počet zranění se blíží 3,5 miliónu. Vezmeme-li v úvahu finanční náklady na prevenci takových úmrtí a zranění, pak toto číslo představuje zhruba 162 miliard Ecu, přičemž se uvažuje pouze s náklady vzniklými přímo při škodě. Společensko-ekonomické náklady, které tím vzniknou, se rovnají téměř dvojnásobku rozpočtu Evropské unie: představují 97% nákladů všech dopravních nehod; překračují náklady vzniklé dopravním přehlcením nebo náklady, které představuje vliv silniční dopravy na životní prostředí jsou příčinou výraznějšího snížení produktivity než rakovina plic. Je zcela nezbytné vyvinout veškeré úsilí na snižování počtu smrtelných nehod a zranění, protože je třeba předběhnout předpokládaný vývoj dopravy, který se bude stále urychlovat jednak vlivem hospodářského rozvoje a jednak v souvislosti se zvýšením mezinárodních styků v rámci jednotného trhu. V současnosti existují až sedminásobné rozdíly mezi těmi členskými státy, kde je nejvyšší riziko nehodovosti (Řecko) a těmi, kde je toto riziko nejmenší (Velká Británie). Zdroj: A strategic road safety plan for the European Union. Brussels, European Traffic Safety Council, 1997. I herní plochy pro děti patří k místům s vysokým rizikem úrazů, především v důsledku špatně navrženého vybavení a nevhodných povrchů. Starší děti si však často volí ke svým hrám rizikovější a nehlídané prostory, jako jsou ulice, skládky, staveniště, kolejiště, kanály a řeky. Zanedbání bezpečnostních opatření může v takových místech vést k vážným úrazům a úmrtím. Dalšími relevantními příčinami úrazů jsou náhodné otravy, otravy alkoholem, sportovní a rekreační aktivity. CÍL 9 – SNÍŽENÍ VÝSKYTU PORANĚNÍ ZPŮSOBENÝCH NÁSILÍM A ÚRAZY DO ROKU 2020 BY V EVROPSKÉM REGIONU MĚLY TRVALE A VÝRAZNĚ KLESAT POČTY ZRANĚNÍ, POSTIŽENÍ A ÚMRTÍ, KTERÁ JSOU DŮSLEDKEM NEHOD A NÁSILNÝCH ČINŮ.

75

Konkrétně: 9.1 počty smrtelných a vážných zranění v důsledku dopravních nehod by se měly snížit alespoň o 30%; 9.2 počty úmrtí a vážných úrazů na pracovišti, doma a při rekreační činnosti by se měly snížit nejméně o 50%, největší snížení by mělo nastat v těch zemích, kde jsou současné počty nehod s následkem smrti nejvyšší; 9.3 úmrtí následkem domácího násilí, násilí orientovaného na opačné pohlaví a organizovaného zločinu, stejně jako zdravotní důsledky takto vzniklých zranění by se měly snížit alespoň o 25 %. NAVRHOVANÉ POSTUPY Stejně jako v případě jiných problémů, kterými se zabývá tato kapitola, jsou postupy věnované problematice násilí a poranění založeny na: • poznání a průběžném sledování rizikových faktorů; • opatřeních veřejné politiky, která jsou orientována na tyto rizikové faktory, a věnují zvláštní pozornost konzumaci alkoholu a snižování sociálních a ekonomických nerovností a odstraňování nespravedlnosti; • neexistenci společenské ani politické tolerance k fyzickému násilí a sexuálnímu zneužívání partnerů v rodině, dětí a příslušníků jiného etnika; s tím je v souladu i příslušná legislativa; • společných akcích několika odvětví, za účasti sektoru politického, legislativního, zdravotnického a dopravy; • opatřeních spočívajících na vhodné a integrované prevenci respektující etnické a „gender“ aspekty, na péči a rehabilitaci, které se zavádějí především v oblasti základní péče; • opatřeních cílených na oblasti, které budou podle epidemiologických informací označeny za problémové (například bývalá kasárna, městská centra); • výzkumu forem, determinant a důsledků násilí, který bude součástí programů trvalého zlepšování prevence, zdravotní péče a rehabilitace; • poradenských a vzdělávacích službách v místech, kde se setkávají mladí lidé (např. sportovní zařízení, kluby, školy a pracoviště); • poradenských službách v oblasti veřejného zdravotnictví, poskytování informací o zdravotním riziku a preventivních strategiích; • vzdělávání a školení zdravotnických pracovníků; • monitorování a hodnocení výsledků programů a dalších postupů; • vybudování sociálních sítí; • architektonických návrzích příměstských celků; • na velmi důkladné péči o oběti domácího násilí - u kterých jinak hrozí, že z nich vyroste další generace násilníků. 4.6 Katastrofy

76

Události vyžadující záchranné akce vznikají v důsledku přírodních, člověkem zaviněných nebo technologických katastrof (například zemětřesení, nukleární havárie, chemické exploze a záplavy); velké katastrofy jsou navíc důsledkem politického, ekonomického, společenského a institucionálního selhání, např. v době občanské války. Všechny takové případy jsou pro veřejné zdravotnictví významným úkolem, který je třeba zvládnout. V posledních deseti letech zaznamenal Evropský region výrazný nárůst násilných činů, komplexních katastrof, včetně mezinárodních a občanských válek. Rozpad bývalé Jugoslávie je toho největším a nejtragičtějším příkladem. V roce 1992 zažila východní Evropa dalších devět válečných konfliktů. Naštěstí se situace od té doby výrazně zlepšila. Tyto krizové události vyvolaly nezbytnost pohotové reakce ve formě mobilizace zdrojů a poskytnutí humanitární pomoci. Velký počet organizací - Úřad vysokého komisaře organizace Spojených národů pro uprchlíky (UNHCR), UNICEF, WHO a další organizace Spojených národů, Evropské unie, Červeného kříže a celá řada ostatních nevládních organizací - a také mnoho členských států se aktivně zapojily do práce. Ukázalo se, že je třeba pomoc lépe koordinovat a hledat nové cesty pro dodávky této pomoci, ale již během rozsáhlých operací, které proběhly v 90. letech, se podařilo dosáhnout velkého pokroku. Regionální úřadovna WHO se úkolu úspěšně zhostila a v rámci koordinační činnosti OSN získala mnohé provozní, logistické a technické zkušenosti. Konkrétně se naučila jak vytvářet nové technologie pro další operace v budoucnosti (soubory nástrojů pro záchranné akce) i jak zajistit přechod od bezprostředních záchranných akcí k fázi hospodářského oživení, obnovy a rekonstrukce. NAVRHOVANÉ POSTUPY Připravenost k záchranným akcím Státy musí věnovat větší úsilí na posílení připravenosti na náhlé havarijní situace a musí vytvářet politické, právní, řídící, finanční a společenské podmínky pro koordinované a účinné využívání dostupných zdrojů. WHO může nabídnout své organizační zkušenosti, konzultační a vzdělávací pomoc. Humanitární pomoc Když nastane velká katastrofa, cílem WHO je poskytnout spolu s dalšími institucemi včasnou a vhodnou humanitární pomoc. Účinná koordinace této činnosti se za celé Spojené národy děje prostřednictvím těsných pracovních vazeb s dalšími orgány Spojených národů, jmenovitě s UNHCR, UNICEF a Světovým potravinovým programem (WFP). Tato pomoc vychází ze záměru poskytovat prioritně takovou pomoc vládám potřebných států, která: • bude k dispozici v dané zemi rychle a spolehlivě; • posoudí závažnost zdravotní situace v dané zemi; • nabídne pomoc na základě zkušeností se zvládáním podobných problémů ohrožujících zdraví populace;

77

• bude koordinovat činnost dalších nevládních organizací, které se na zdravotní pomoci podílejí. Světová zdravotnická organizace (WHO) získala i zkušenosti během zavádění celé řady konkrétních zdravotních programů v takových oblastech, jako jsou dodávky vody a sanitární práce, imunizace (společně s UNICEF) a obnova tělesného i duševního zdraví. V nabídce poskytované pomoci jsou i dodávky léků a chirurgického materiálu a vybavení v takové míře, ve které to dovolují dostupné zdroje, a tehdy, když je přesvědčivě doloženo, že je taková pomoc skutečně potřebná. Obnova a rekonstrukce Poté, co skončí etapa záchranných prací, spolupracuje WHO s organizacemi pro mezinárodní rozvoj, ke kterým patří Světová banka, Evropská unie a UNDP, a poskytuje podporu při obnovování zdravotnických sužeb s důrazem na základní zdravotní péči v souladu s programem Zdraví pro všechny. Dává k dispozici i specializované skupiny schopné poskytovat základní zdravotnické služby. Je všeobecně známo, že zdravotní problematika se může stát dobrým předmětem k zahájení dialogu i k navození usmíření a může se stát i slibným východiskem mírových jednání a následného posílení míru. K dispozici jsou poměrně čerstvé zkušenosti například z Bosny a Hercegoviny. Uvedené aktivity se orientují na pomoc jednotlivým zemím, nicméně je třeba, aby připravenost na záchranné akce a jejich průběh měly i určitý rys regionálního přístupu. K tomu patří koordinace činnosti s ostatními mezinárodními agenturami (především s Mezinárodní agenturou pro atomovou energii), které se zabývají nukleárními a chemickými katastrofami, formulování záměrů a praktická realizace opatření v souladu s globálními programy WHO a v návaznosti na další mezinárodní agentury, a koordinace hodnocení potřeb i mobilizace globálních zdrojů ve spolupráci s dalšími humanitárními orgány Spojených národů.

78

Kapitola 5 Společné zdravotní strategie více odvětví Cíl 10 - Zdravé a bezpečné životní prostředí Cíl 11 - Zdravější životní styl Cíl 12 - Snížení škod způsobovaných alkoholem, drogami a tabákem Cíl 13 - Zdravé místní životní podmínky Cíl 14 – Společná odpovědnost různých odvětví za zdraví Zdraví je výsledkem mnoha vlivů – od samého biologického vzniku jedince přes širokou společenskou aktivitu zahrnující činnost mnoha odvětví, až k působení populace jako celku a důsledkům individuálních a kolektivních rozhodnutí a činů. Lidé jsou při výběru ovlivňováni mnoha faktory: vlastní individuální biologickou a genetickou výbavou, kvalitou prostředí, společensko-ekonomickými okolnostmi i životními podmínkami, různými politickými a kulturními charakteristikami i mírou, do jaké mohou a jsou schopni přijímat individuální rozhodnutí v zájmu svého zdraví. Obrázek 5 nabízí rámcovou představu pro analýzu různých determinant zdraví, a to včetně jejich vzájemného působení. Jak již bylo uvedeno v kapitole 2, rozdíly v příjmech, v dostupnosti vzdělání a zaměstnání úzce souvisejí s rozdíly ve zdravotním stavu a kvalitě života v různých zemích a různých společensko-ekonomických skupinách. Kapitola 3 jde ještě dále a ukazuje, že sociální a ekonomické podmínky nejsou jedinými determinanty zdraví. Zdraví je výsledkem souhry zdravotních determinant, prožitých událostí a individuální volby. Chudoba znamená znevýhodnění při rozhodování a řešení zátěžových životních okamžiků. Kapitola 4 se zaměřuje na prevenci a kontrolu nad nemocemi a jejich „bezprostředních rizikových faktorů“.

79

Obr. 5. Hlavní determinanty zdraví 1. Obecné společensko-ekonomické podmínky a charakteristiky životního prostředí 2. Bydlení - Zemědělství a výroba potravin – Vzdělání - Pracovní prostředí – Nezaměstnanost - Voda a sanitace - Zdravotnické služby - atd. 3. Životní styl 4. Věk, pohlaví a dědičné vlivy Zdroj: Dahlgren, G. and Whitehead, M. Policies and strategies to promote social equity in health. Stockholm, Institute for Future Studies, 1991. Tato kapitola nabízí politické východisko jednak pro respektování biologického základu zdraví lidí a jednak pro činnost celé řady odvětví s cílem posílit zdraví a zajistit jeho trvale udržitelný rozvoj prostřednictvím: • tělesných a sociálně-ekonomických determinant zdraví; • usnadněného rozhodování lidí ve prospěch vlastního zdraví; • posílení schopností i zdravotních aktivit jednotlivců, místního společenství a soukromých i dobrovolných organizací při jejich působení ve městech, na pracovištích, ve školách i v domácím prostředí; • motivace všech odvětví s cílem pomoci jim rozpoznat i dosáhnout společné cíle ve zdravotní i ekonomické oblasti. 5.1 Biologický základ zdraví Překvapivé a rychle se šířící technologie „nové genetiky“ jsou schopny revolučně změnit naše pojetí prevence a zvládání nemocí. Současně však s sebou přinášejí zásadní morální a etické problémy. Lidská genetická výbava (genom) určuje rozhodujícím způsobem spolu s životním stylem, životním prostředím a zdravotní péčí charakteristiky zdraví každého jednotlivce. Vliv genetických faktorů se nejvýrazněji projevuje v počáteční a střední fázi života. Přispívají největší mírou ke kojenecké a dětské úmrtnosti, chronické nemocnosti a k předčasnému vzniku běžných poruch. Rostoucí poznatky o genetických faktorech odpovědných za nemocnost a úmrtnost podtrhují nutnost důkladné a široké diskuse o etických otázkách, které s touto problematikou souvisejí. Závěry z takové diskuse by se pak měly stát východiskem pro evropskou zdravotní strategii. Genetické faktory přispívají významnou měrou ke kojenecké a dětské úmrtnosti. V Evropě se ročně rodí asi půl miliónu dětí s vážnými vrozenými nebo genetickými vadami, při průměrné četnosti výskytu okolo 40 případů na 1 000 živě narozených dětí. Intenzita úmrtnosti spojené s genetickým postižením je přibližně 2,5 případů na 1 000 živě narozených dětí. Nejméně 25% kojenecké úmrtnosti v západní Evropě se přičítá vrozeným nebo genetickým vadám. Aby se podařilo zmíněná čísla snížit, je nezbytné navrhovat a zavádět nové postupy plně využívající nové genetické poznatky a to jak v prevenci, tak další organizační a odborné činnosti. „Nová genetika“ v sobě spojuje rozvinutou molekulární biologii s poznatky o dědičnosti, získanými při genetickém výzkumu. Zásadní pokrok přinesla lokalizace genu na chromozomu a identifikace posloupnosti jeho DNA. To rozhodujícím způsobem ovlivnilo rozvoj diagnostických testů pro ty osoby, u nichž je nebezpečí, že 80

mají poškozenou kopii příslušného genu. „Nová genetika“ jde ještě dále a rozvíjí poznatky jak o funkci normálního genu, tak o mechanismu vzniku nemocí na úrovni molekul, na němž se plně nebo částečně podílejí poškozené geny. Dosud se výzkum soustředil převážně na vážné genetické poruchy, které jsou děděné přímo, jako je cystická fibróza, srpkovitost buněk a Huntingtonova nemoc. Většina genů, které se na vzniku zmíněných nemocí podílejí, byla již identifikována a dnes je možné přímými testy zjistit, zda nedošlo ke specifickým mutacím, které s těmito poruchami jednotlivých genů souvisejí. V současnosti je věnována pozornost specifickým genům, které se podílejí na běžných chorobách vyskytujících se v pozdějších fázích života. Dědičnost zde není tak patrná, pravděpodobně zde působí několik genů a podstatnou roli mohou hrát faktory životního prostředí. Ke zmíněným chorobám patří cukrovka, kardiovaskulární onemocnění, nádorová onemocnění, schizofrenie a Alzheimerova choroba. V Evropském regionu jsou dnes patrné značné rozdíly v přístupu ke dvěma typům genetických služeb: • nemocniční genetické služby, umožňující diagnózu, poradenskou činnost a pomoc pacientům a jejich rodinám přímo na místě. Nemocniční tým vede obvykle specialista, kterému pomáhají další odborníci na genetiku odpovědní za koordinaci poskytovaných služeb; a • služby laboratoří, včetně cytogenetiky a molekulární analýzy DNA. Výzkum a vývoj nabízí příležitost k dalšímu rozvoji ve třech hlavních oblastech: • Skríning a testování. Během následujících 5 - 10 let bude vznikat stále více testů zaměřených na zjištění poruch jednotlivých genů a na genetické predispozice k běžným chorobám. Může vzrůst počet programů popisujících stav celé populace. Testování dispozic jednotlivých osob, u kterých se dosud nevyskytly příznaky nemocí, k běžným zdravotním poruchám umožní vhodně upravit životní styl, a tím snížit riziko vzniku nemoci. Takové testy mohou zjistit vysoké riziko nebo onemocnění a zasáhnout včas, a to dřív, než se objeví první příznaky nemoci. • Testování populace, u níž již byly zjištěny příznaky. Jednotlivci, u kterých se již projevují určité příznaky, budou stále častěji podrobováni genetickým testům, které umožní stanovit velmi přesnou diagnózu. • Nové způsoby léčby. Patří sem dva druhy opatření: - když se podaří poznat molekulární procesy dané choroby, usnadní to identifikaci konkrétních cílů i kritérií účinnosti léčby a racionálnější předepisování léků; - i když existuje teoretická možnost terapie pro specifický gen, lze předpokládat, že její praktická aplikace si vyžádá ještě určitý čas. Intervenční zásahy vycházely až doposud z prenatální diagnózy a jejich důsledkem byly potíže související s předčasným ukončením těhotenství. Budoucí vývoj by měl 81

přinést možnost diagnózy ještě před začátkem těhotenství, což je z etického hlediska mnohem přijatelnější řešení, neboť se tím získá kontrola nad výsledkem těhotenství od jeho samého začátku. NAVRHOVANÉ POSTUPY „Nová genetika“ nabízí možnost, že na začátku 21. století bude mnoho oblastí medicíny využívat genetické poznatky ve své praxi i při výzkumu. Bude to mít významný vliv na organizaci, složení zdravotnických týmů i poskytování zdravotnických služeb. Vyvolá to však i mnoho nových problémů. Díky společné evropské strategii rozvoje genetických služeb, která je založena na principech Zdraví pro všechny, bude možné dosavadní problémy zvládat prostřednictvím mezinárodní spolupráce a předávat si poznatky i zkušenosti. Každý stát by měl zhodnotit svoji potřebu genetických služeb a připravit národní strategii jejich rozvoje, která bude vycházet ze zásady racionalizace služeb. Příprava takové politiky musí zahrnovat pět hlavních bodů: • řešit důležité etické otázky, které rozvoj některých služeb vyvolá; • snažit se poznat potřeby obyvatelstva, včetně potřeb různých etnik, zapojit veřejnost do plánování vhodných služeb, a zajistit, aby služby reagovaly na požadavky veřejnosti; • zajistit dostatečné vzdělávání odborné zdravotnické veřejnosti; • zajistit spravedlnost v přístupu ke genetickým službám, včetně genetických testů na vysoké úrovni v rámci základní zdravotní péče, zajistit dostupnost konzultací a informací od úrovně základní zdravotní péče až po specializované služby; • zlepšit kvalitu služeb. Programový rozvoj genetiky by se měl zaměřit na ty oblasti a metody, které nejvíce přispějí ke zlepšení a rozvoji zdraví. K prioritám budou v Evropě v tomto smyslu patřit běžné vrozené a genetické vady, jako cystická fibróza, poruchy krvetvorby, vážné vrozené vývojové vady a Downův syndrom. Většina častých poruch jednotlivých genů by měla být zařazena do stávajících evropských programů, které probíhají v rámci péče o matku a dítě, a programů prevence a zvládání nemocí. Měřítkem přínosu genetického přístupu se může stát výskyt kardiovaskulárních nemocí, a to jednak vzhledem k významu těchto nemocí v Evropském regionu, a jednak v důsledku nových důkazů o roli genetických faktorů při jejich vzniku i průběhu. Rozhodujícím faktorem budou informace. Zdá se, že „nová genetika“ dobře zapadá do rámce „medicíny informačního věku“, kdy informační technologie dávají spotřebitelům možnost větší kontroly nad péčí o vlastní zdraví. Odborná zdravotnická veřejnost pak může působit mnohem cílevědoměji a věnovat se spíše ochraně a rozvoji zdraví než terapii již vniklých onemocnění. V současném období rychlého rozvoje bude nutné vyřešit několik etických otázek. Velký význam bude mít sledování a hodnocení etických, vědeckých i sociálních 82

aspektů genetického inženýrství, včetně klonování. Genetické poznatky se mohou uplatňovat jen při dodržení zásad lékařské etiky, ke kterým patří respektování lidské důstojnosti, autonomie a spravedlnosti. Maximálního významu a univerzální platnosti zde nabývají zásady a obsah Konvence rady Evropy o ochraně lidských práv a důstojnosti člověka s ohledem na postupy v biologii a medicíně a Dodatkové protokoly této úmluvy o zákazu klonování lidských bytostí. Klonování buněk nebo klonování genů může mít pro klinickou medicínu velký diagnostický i terapeutický význam. Nesmí se však zaměňovat s reproduktivním klonováním. Genová terapie tělových buněk u osob s projevy onemocnění je srovnatelná s jakoukoliv jinou terapií a výzkum v této oblasti si zaslouží veškerou podporu. Ale genová terapie zárodečných buněk spočívající v takové změně genů, která by přešla i na další generace, by v dohledné budoucnosti neměla být povolena. Genetický skríning a testování by mohlo být cenným přínosem pro každou zemi, ale nelze je označit za povinnost. Dostupnost genetického poradenství by měla být v souladu s místními podmínkami a předpoklady. Takové služby by měly být možné, ale pokud možno ne povinné. Je nezbytné zaručit, a to i legislativně, důvěrnost a ochranu genetických dat. Ke zvládnutí nových etických otázek, které nastoluje aplikace současných genetických metod, by měla pomoci příprava deklarace nebo praktického kodexu. Poradní skupina expertů WHO o genetice v medicíně navrhla předběžné prohlášení, které se má stát východiskem pro uvažovanou deklaraci (viz dokumenty Světového zdravotnického shromáždění A51/6 Dodatek 1). 5.2 Životní prostředí a sociálně-ekonomické determinanty zdraví Podmínkou dobrého zdraví a prosperity je čisté a harmonické prostředí, které přikládá náležitý význam přírodním, fyziologickým, sociálním a estetickým faktorům. Životní prostředí by mělo být považováno za jeden z nástrojů dalšího zlepšení životních podmínek a rozvoje prosperity. Lidské zdraví závisí na dostupnosti a kvalitě potravin, vody, ovzduší a přístřeší. Vliv životního prostředí na zdraví člověka je již nějakou dobu známý, ale teprve v posledních letech vzrostl zájem veřejnosti o faktory, které zdraví ohrožují. Přispěly k tomu i nové informace a vědecké důkazy, které dokládají souvislost mezi životním prostředím a zdravím. Na zájmu veřejnosti se částečně podílel i rozvoj nových průmyslových technologií, z nichž některé jsou provázeny závažnými zdravotními riziky. Obecně platí, že politické snahy a opatření, které přispívají k rozvoji zdravějšího životního prostředí a zasazují se o přípravu a zavedení technologií efektivně využívajících dostupné zdroje, počítají se zavedením daní v souvislosti s vlivy na životní prostředí, působí na spotřebitele prostřednictvím sdělovacích prostředků a informací a podporují nevládní organizace, které se na zavedení změn mají podílet. V oblasti hodnocení důsledků činnosti člověka na životní prostředí a následných vlivů na budoucí vývoj zdraví lidí panuje stále velká nejistota. Je obecně známo, že prevence ekologické katastrofy vyvolané změnou klimatu je mnohem výhodnější, než pokus o nápravu takové změny, bez ohledu na to, kdy by k tomu mělo dojít a jakou rychlostí by vše postupovalo. Konference OSN o životním prostředí a dalším rozvoji

83

konaná v brazilském Rio de Janeiru v roce 1992 doporučila zásadně změnit politický přístup v zájmu ochrany životního prostředí a dosažení udržitelného rozvoje. Vědecké poznatky sehrály důležitou roli při zvyšování povědomí lidí o přímém dopadu společensko-ekonomických faktorů na lidské zdraví nebo o jejich působení na chování člověka a jeho nervový a endokrinní systém. V současnosti existují nesporné důkazy o tom, že příslušníci chudších společensko-ekonomických skupin jsou s větší pravděpodobností vystavováni zdravotnímu riziku a jsou náchylnější k nezdravému chování než členové bohatších skupin. V praxi to znamená, že k takovému společensko-ekonomickému prostředí, které bude prospívat zdraví a vést k prosperitě nás čeká ještě dlouhá cesta. Pozornost musí být věnována zejména nepříznivým sociálně-ekonomickým okolnostem, neboť právě ty jsou nejdůležitější příčinou poruch zdraví (viz cíl 2). Tato část se týká některých problémů životního a zejména společensko-ekonomického prostředí, jejichž zvládnutí je pro lidské zdraví nezbytné, a současně navrhuje možné metody řešení. 5.2.1 Životní prostředí Při strategickém plánování a zavádění programů se musí zajistit trvalá spolupráce mezi sektory zdravotnictví, životního prostředí a hospodářství. Jedině tak se podaří co nejvíce omezit nepříznivé zdravotní důsledky nejrůznějších zdrojů a forem znečištění. Vzduch, voda a půda se musí chápat jako část celého a nedělitelného životního prostředí. Nemá smysl přesouvat rizikové faktory z jedné oblasti do druhé. Ochrana životního prostředí vyžaduje investice do všech zmíněných sektorů neboť je nezbytné vybudovat institucionální struktury, lidské zdroje a zařízení s kapacitou, která je dostatečná na to, aby zvládla znečištění vzduchu, vody a půdy, a třeba i tak specifické problémy, jako je radiace. Riziko, které pro zdraví znamená okolní prostředí, není rozloženo rovnoměrně, a to ani geograficky ani ve společnosti. Chudí lidé trpí důsledky znečištění obvykle nejvíc. Proto existují silné vazby mezi zlepšováním životního prostředí a omezováním chudoby i sociálních rozdílů. Přijetí Evropské charty životního prostředí a zdraví v roce 1989 ve Frankfurtu znamenalo pro celý Evropský region politický závazek spočívající v odpovědnosti za rozvoj životního prostředí a zdraví. Stejný význam měla Helsinská deklarace z roku 1994 obsahující opatření ke zlepšení životního prostředí a zdraví v Evropě a v rámci EEHC. Evropský akční plán pro životní prostředí a zdraví a národní i lokální akční plány, které vyplynuly z Helsinské deklarace z roku 1994, poskytují Evropskému regionu a členským státům pevnou a ucelenou technickou základnu pro jejich aktivity. Národní akční plány zdraví a životního prostředí (NEHAPs) představují ve svém souhrnu strategii prevence a zvládání zdravotních rizik v životním prostředí v Evropě. V červnu 1998 více než 90% z jedenapadesáti členských států WHO v Evropě připravovalo nebo mělo vypracovaný NEHAP. Každá země přitom vypracovala svůj plán podle vlastních priorit. WHO a její partneři spolupracují s těmito zeměmi a podněcují k dalšímu rozvoji, poskytují metodologické rady a podporují zavádění

84

národních akčních plánů. K důležitým prvkům zmíněné spolupráce patří výměna zkušeností. Vzduch Znečištění ovzduší je úzce spojeno s rizikem poškození funkce plic, nemocemi dýchacího ústrojí a s případy úmrtí v důsledku respiračních chorob. Zhruba 30-40% obyvatelstva evropských měst je vystaveno vyšším průměrným koncentracím látek znečišťujících ovzduší, než kolik povolují doporučení WHO a směrnice EU. V regionu, především v jeho východní části, jsou i nadále velké oblasti s vysokou koncentrací oxidu siřičitého, pevných částic, oxidů dusíku a těkavých organických sloučenin. Téměř 90% všech emisí síry pochází ze spalování (tuhého) paliva, především v energetice. Silniční doprava je hlavním zdrojem oxidu dusnatého a těkavých organických sloučenin. Je pravděpodobné, že zejména ve východních oblastech regionu budou nežádoucí emise růst i nadále. Přítomnost kyselin, především síry a dusíku, je příčinou rozsáhlých škod na přírodním bohatství (lesy, půda a zásobárny vody), které je důležité z hlediska ekologického i ekonomického. Největší nebezpečí pro lidské zdraví představují kovy: kadmium a rtuť z půdy v potravinovém řetězci a olovo i měď v pitné vodě z veřejných vodovodních sítí. Nepříznivé zdravotní důsledky se projevují poruchami nervového systému vlivem rtuti a olova, poškozením ledvin kadmiem a jater působením mědi. Značným zdravotním problémem jsou i alergie vyvolané různými znečišťujícími látkami v ovzduší. Pitná voda a odpadní vody Na území celého regionu dochází k akutním onemocněním v důsledku mikrobiálního znečištění pitné vody (jsou příčinou onemocnění trávicího traktu a střev) nebo kontaminací vody dusičnany (příčina methemoglobinémie u dětí), pesticidy nebo jinými chemikáliemi. Více jak 100 miliónů lidí žijících v tomto regionu nemá dostatečné dodávky pitné vody. Infekce z vody jsou často důsledkem nesprávného zpracování odpadních vod, úniku fekálií, poruch ve zpracování odpadů nebo nevhodně navrženého systému dodávky pitné vody. Voda je na mnoha místech nebezpečně kontaminována odpadem, který obsahuje i kovy a splašky. Rozsáhlé používání pesticidů a dusičnanů v zemědělství způsobuje kontaminaci spodních vod a řek v zemědělských oblastech, což vede až k eutrofizaci. Uvedené problémy převažují ve východní části regionu. Kontaminace podzemních a povrchových vod může ovlivnit zdraví snížením kvality zdrojů pitné vody. Voda se využívá kromě pití i k zavlažování, rybaření a k rekreaci. Vodní cyklus se musí chránit jako celek. Některé jižní oblasti se potýkají s vážným problémem nedostatku vody, často v důsledku špatné organizace využívání dostupných zdrojů v období hospodářského růstu. Zdroje vody jsou narušeny zavlažováním, průmyslem a rozvojem turistického ruchu. Hospodářské ztráty, které jsou důsledkem špatné správy vodních zdrojů a nečinností řídících orgánů, jsou vysoké. Některé škody, například určitý druh znečištění nebo nadměrné odčerpání podzemních vod, mohou být i nevratné.

85

Obecně platí, že počet lidí, kteří mohou využívat adekvátní kanalizační systémy, je menší než počet těch, kteří mají přístup k nezávadné pitné vodě. Nedostatek investic do zřízení a provozu kanalizačních systémů vede ke škodlivému znečištění vodních zdrojů a ke snížení přínosu investic do projektů vodního hospodářství. Úniky pitné vody z distribuční sítě znamenají vyšší spotřebu vody, zatěžují systém vodáren (což vede k opětovné kontaminaci) a jsou důvodem k využívání zdrojů s nižší kvalitou. Poškození špatně udržovaných vodovodních systémů nebo přerušení dodávky může mít za následek kontaminaci celé sítě. Pevný odpad Zdraví je ohroženo tam, kde se nedostatečně nebo vůbec neshromažďuje odpad a kde nejsou k dispozici adekvátní služby; hrozí potom kontaminace vzduchu, vody, potravin nebo půdy. Nedostatečná kontrola nad nebezpečným odpadem, kontaminace průmyslových oblastí a úniky ze skládek představují toxické riziko. Prevence znečištění spodních vod a kontaminace potravin z půdy by měla spočívat na společných akcích. Rychlost, s jakou je dnes produkován pevný odpad, již v mnoha zemích překročila kapacitní možnosti jeho zpracování a uložení. Průměrná produkce odpadu se rovná jednomu kilogramu odpadu na hlavu a den. Má-li být dosaženo trvale udržitelného rozvoje, musí se toto číslo podstatně snížit. Radiace Přirozená radiace z kosmu a půdy představuje největší podíl na průměrné radiační zátěži, které jsou lidé vystaveni. V budovách situovaných na podložích vylučujících radon se zvyšuje obsah radonu, pokud se v důsledku snahy o energetickou úsporu dosáhne větší neprodyšnosti staveb. K pracovištím, na nichž jsou lidé vystaveni riziku radiace, patří zdravotnická zařízení, atomové elektrárny a další. S výjimkou některých zemí na východě regionu klesá průměrná zátěž způsobená ozářením na pracovištích až k úrovni přirozených dávek radiace. Běžný provoz v jaderných elektrárnách přestavuje pro běžného obyvatele o několik řádů nižší radiační zátěž, než je celková dávka radiace z přírodních zdrojů. Stávající nebo potenciální problémy se proto týkají především bezpečnosti zařízení v jaderných elektrárnách, rozvozu jaderného materiálu a bezpečného zpracování nebo uskladnění jaderného odpadu. V důsledku rostoucích obav veřejnosti a jejích oprávněných námitek v některých zemích klesá intenzita využívání jaderné energie. Jaderné havárie lze rozdělit do dvou kategorií: rozsáhlé havárie, při kterých se uvolňuje radioaktivní materiál do širokého okolí, a drobné úniky z jinak nepoškozeného zařízení. Největší jaderná havárie v Evropském regionu nastala v roce 1986 v ukrajinském Černobylu. Havárie způsobila rozsáhlé radioaktivní zamoření, v jehož důsledku byly kontaminovány i potravinové zdroje. Prudce narostl počet nádorových onemocnění štítné žlázy a mnoho lidí bylo dlouhodobě vystaveno nežádoucímu psychickému stresu. Havárie vedla ke značným nákladům na zakonzervování a vyčištění oblasti kolem reaktoru a v jeho nejbližším okolí. K dalším ztrátám vedla dlouhodobá nemožnost využívat okolní znečištěnou půdu.

86

V současnosti probíhá rozsáhlá diskuse o možných negativních dopadech neionizujícího záření, které vysílají elektronické a telekomunikační přístroje. Přestože existují určité poznatky, které poukazují na souvislost mezi tímto typem záření a ohrožením zdraví, platnost podobných tvrzení, míra rizika ani mechanismy jeho působení nejsou dostatečně prokázány. Působení ultrafialového záření zvyšuje riziko rakoviny kůže. Její četnost roste s rozvojem cestovního a turistického ruchu a souběžně se ztenčováním ozónové vrstvy.

CÍL 10 - ZDRAVÉ A BEZPEČNÉ ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ DO ROKU 2015 BY MĚLI LIDÉ V EVROPSKÉM REGIONU ŽÍT V BEZPEČNĚJŠÍM ŽIVOTNÍM PROSTŘEDÍ, V NĚMŽ BY VÝSKYT ZDRAVÍ NEBEZPEČNÝCH LÁTEK NEMĚL PŘESAHOVAT MEZINÁRODNĚ SCHVÁLENÉ NORMY. Konkrétně: 10.1 měla by se podstatně snížit expozice obyvatelstva zdravotním rizikům souvisejícím se znečištěním vody, vzduchu a půdy látkami mikrobiálními, chemickými a dalšími; časový rozvrh a míra omezení by měly odpovídat hodnotám stanoveným v národních akčních plánech zdraví a životního prostředí; 10.2 měla by být zajištěna všeobecná dostupnost potřebného množství pitné vody náležité kvality.

NAVRHOVANÉ postupy Vzduch Aby se zlepšila kvalita vzduchu, musí se zásadně změnit všeobecná spotřeba i výrobní metody. Každý členský stát se musí ujistit, že standardy a směrnice vycházejí z věrohodných podkladů. Je třeba stanovit normy a upravit emisní limity pro kvalitu vzduchu tak, aby odpovídaly směrnicím WHO a EU. Znečišťující emise lze omezit prostřednictvím finančních nástrojů, ať už v podobě poplatků za znečištění nebo zavedením konkrétních daní. V zájmu snižování emisí je třeba používat co nejlepší dostupné technologie a věnovat se jejich dalšímu rozvoji. Nové programy se musí orientovat na důsledky silniční dopravy, energetiky, průmyslu, zemědělství a domácích zdrojů na kvalitu vzduchu. Zvláštní pozornost je třeba věnovat sektoru dopravy. Pitná voda a odpadní vody K organizačním prioritám směřujícím k ochraně povrchové vody a vodních zdrojů patří: přijetí regulačních směrnic (zejména zavedení direktiv EU pro dusičnany); investice do infrastruktury, především do kanalizace a čistíren; čistění městských

87

odpadních vod; ochrana vodních zdrojů při zpracování zemědělského, domácího a průmyslového odpadu; daňová politika jako nástroj ochrany vod beroucí v úvahu užívání hnojiv a pesticidů; zavedení emisních poplatků nebo daní. Dodávky dostatečného množství nezávadné pitné vody lze zajistit při dodržení těchto podmínek: dodržování norem založených na doporučeních WHO, zajištění investic do vodovodních systémů a vymáhání úhrady nákladů. Legislativa pro oblast vodního hospodářství potřebuje obecný zákon o vodě nebo jiný podobný zákonný nástroj, který zaručí, že různé aspekty problému budu řešeny v rámci celku. Na Třetí konferenci evropských ministrů o životním prostřední a zdraví v Londýně bude ke schválení předložena Konvence o vodě v Evropském regionu (Londýn, 1999).

ZAJIŠTĚNÍ DOSTUPNOSTI NEZÁVADNÉ PITNÉ VODY PROSTŘEDNICTVÍM VYUŽITÍ PŘÍRODNÍCH ZDROJŮ Až do nedávné doby stačily samočistící přírodní mechanismy v povodí, ze kterého se dodává voda pro New York na to, aby kvalita dodávané voby byla přijatelná. Avšak splašky, hnojiva a pesticidy v půdě postupně snížily účinnost celého procesu natolik, že kvalita zpracované vody přestala odpovídat požadovanému standardu. K řešení vedly dvě cesty. Město mohlo buď obnovit integritu vodního zdroje za zhruba 1 - 1,5 miliardy dolarů, anebo mohlo vybudovat novou vodárnu s filtrací za 6 až 8 miliard dolarů. Bylo jasné, že vykoupení půdy kolem vodního zdroje a omezení jejího využití při souběžné dotaci na stavbu kvalitnější čistírny odpadních vod, znamená levnější cestu než stavba nové vodárny. V tomto případě bylo nejen ochráněno zdraví, ale ušetřily se i peníze. Bylo to užitečné i pro zlepšení ekosystému. Zdroj: Chichilnisky, G. and Heal, G.: Economic returns from the biosphere. Nature, 391: 629-630 (1998). Vodovody, kanalizace a odvoz odpadu patří k veřejným službám, které mají zásadní význam pro zdraví a pohodu jedinců i společnosti. Špatné řízení těchto služeb a nedostatečné investice vedou nejen k finančním ztrátám, ale také k poškození zdraví a životního prostředí. Aby byla plně zajištěna dostupnost pitné vody a výstavba nových kolektorů odpadních vod a čističek, jsou v celém regionu nutné značné investice, a to hlavně ve východní části regionu. Investice nebudou užitečné jen pro samotné státy, ale přispějí i k ochraně mezinárodních toků a přilehlých moří. Cenová opatření v této oblasti by měla stanovit poplatky za napojení na vodovodní síť, za její užívání, určit i maximální kapacitu, a tím usilovat jak o úsporné využívání zdrojů, tak o ekonomickou soběstačnost celého systému. Zejména jsou důležité spodní vody. V přírodě mají obvykle dobrou kvalitu, ale jejich znečištění a nadměrné vyčerpání má často dalekosáhlé důsledky. Čištění a další využití odpadních vod je obvykle dostupnější v oblastech, kde jsou průmyslové odpadní vody oddělovány od odpadních vod z domácností. Další využití upravených odpadních vod přispívá ke snížení zátěže primárních vodních zdrojů. Je nutné, aby

88

v zájmu nezávadnosti zdrojů pitné vody spolupracovaly různé sektory, včetně zemědělského průmyslu a územního plánování. Pevné odpady V současnosti se většina odpadů ukládá na skládky. Díky moderním technologiím lze takový postup maximálně omezit a nahradit jej spalováním odpadu, kompostováním nebo recyklací, což má jen nepatrné nepříznivé důsledky na životní prostředí a na zdraví, a to v městských i venkovských oblastech. Je žádoucí podstatně změnit chování jednotlivců i celé populace tak , aby vznikalo méně odpadů a aby se s nimi lépe nakládalo. Na národní a místní úrovni by měla být stanovena pravidla pro ukládání odpadu, používána co nejlepší dostupná technologie zpracování odpadu a měly by být zavedeny přísné daňové mechanismy, jako např. daně z odpadu uloženého na skládku. Cílem je snížit produkci odpadů, podpořit recyklaci i snížit náklady. Kvalitní hospodaření s průmyslovým odpadem a integrované zpracování městského pevného odpadu lze stimulovat například tím, že se recyklace a druhotné využití odpadu stane finančně zajímavé. Aby bylo možno předcházet nelegálnímu nebo nevhodnému obchodu s odpadem mezi různými zeměmi je žádoucí podniknout kroky na mezinárodní úrovni.

PŘÍPADY SPORNÉHO PŘESUNU NEBEZPEČNÉHO ODPADU PŘES HRANICE Mezinárodní nevládní organizace Greenpeace monitoruje od roku 1986 na celém světě přesuny nebezpečného odpadu přes hranice států. V některých případech došlo k porušení národních pravidel a mezinárodních úmluv o přesunu nebezpečných odpadů přes hranice. Velká část zakázek předstírala zákonnou cestu na základě slibu recyklace, ale ve skutečnosti byl odpad převezen ze země původu do takového státu, jehož předpisy byly méně přísné a kde uložení takového odpadu bylo levnější. Takovým situacím by se mělo předcházet na základě Basilejské dohody (o kontrole přesunu nebezpečného odpadu přes hranice a jeho ukládání). Zdroj: Stannes, D. and Bordeau, P. ed. Europe’s environment – the Dobříš assessment. Copenhagen, European Environment Agency, 1995. Radiace Bezpečnostní normy pro jaderné elektrárny sice existují, ale jejich uplatňování v rámci regionu je žádoucí zlepšit. Je nezbytné využívat co nejlepších dostupných technologií. Musí se rozvíjet evropská solidarita a posilovat informační sítě i rozšiřovat jejich kapacita na národní i místní úrovni. Střednědobé využívání jaderné energie, kdy by se v maximální možné míře dodržovala bezpečnostní pravidla a získala by se podpora veřejnosti, je nutné posuzovat v souvislosti s předpokládaným omezením pevných paliv, která patří ke znečišťovatelům ovzduší, a s ohledem na

89

hledání nových obnovitelných zdrojů energie. Veřejnost se musí seznámit s postupem v případě havárie a být připravena na její zvládnutí. Regionální úřadovna WHO ustavila projektovou kancelář přidruženou k národním řídícím centrům. Jejím smyslem je rozšířit možnosti pohotového zvládnutí případných problémů a zlepšit komunikaci mezi členskými státy a relevantními mezinárodními agenturami, ke kterým patří Mezinárodní agentura pro atomovou energii (IAEA) a celosvětová síť WHO pro záchrannou a lékařskou pomoc (REMPAN). Vliv neionizujícího záření na lidské zdraví budou muset zhodnotit nové výzkumné studie, kam je vhodné zaměřit další výzkum. Vývoj nových technologií vedoucích ke snižování intenzity záření by měl být provázen doporučením a podporou. Mnohé země budou muset přijmout lepší pravidla výstavby a provozu budov, aby se snížily koncentrace radonu v nových objektech. Pokud jde o expozici ionizačnímu záření, přínos lze očekávat od zavedení přísnějších bezpečnostních norem a investic do nových technologií, které by měly znamenat jak lepší pracovní podmínky pro zdravotnický personál, tak i nižší dávky ionizačního záření pro pacienty. 5.2.2 Sociální a ekonomické determinanty zdraví I v těch nejbohatších zemích je zdraví silně podmíněno společenskými a ekonomickými podmínkami, a je tedy citlivé i na politická rozhodnutí a sociálněekonomická opatření a aktivity. K hlavním determinantám patří příjem, vzdělání a zaměstnání. Někteří vědci přičítají těmto základním determinantám podíl na vzniku více než poloviny všech nemocí. V zemích s nízkými příjmy můžeme zdravotní stav zlepšit již tím, že se budeme zabývat zmíněnými okolnostmi. Změny zdravotního stavu znevýhodněných skupin, ke kterým dochází v průběhu času, jsou relevantními indikátory míry úspěchu sociálně-ekonomické politiky. JAK ZLEPŠIT ZDRAVÍ SOCIÁLNÍHO ROZVOJE

BEZ

VYSOKÝCH

NÁKLADŮ:

INVESTOVAT

DO

Nízký příjem a daňové zatížení nemusí znamenat překážku pro zlepšení zdravotního stavu národa. I evropské země se mohou poučit na příkladu Srí Lanky, chudé země v jihovýchodní Asii. Po několik desetiletí se zde zdraví zlepšovalo rychleji než v některých bohatších sousedních státech. Důvodem byl rozvojový plán pro hlavní hospodářská odvětví, který se týkal každé domácnosti: bezplatné vzdělání pro chlapce i děvčata, dotace na bydlení, dodávka čisté vody a existence kanalizační sítě, lepší dostupnost zdravotní péče díky dotované veřejné dopravě a lepšímu stavu silnic, sociální síť pro chudé prostřednictvím přerozdělování příjmů a dotací na potraviny. Zdroj: Kumaratunga, C. Improving health at low cost: lessons and challenges from Sri Lanka. (Address delivered at the Asian Development Bank seminar on „Health in Developing Asia: Seizing the Opportunities“, Geneva 28-30 April 1998). Rozdělování příjmů

90

Nízká absolutní úroveň příjmu znamená chudobu a je spojena se špatným zdravím. Velké relativní rozdíly v příjmech, bez ohledu na společenskou třídu, souvisejí s mírou rozdílů v úrovni zdraví a úmrtnosti, které se vyskytují ve všech vrstvách obyvatelstva. Když se rozdíly v příjmech zvětšují, roste i celkové riziko onemocnění. Zdravotní rozdíly mezi různými společenskými třídami jsou patrné u všech věkových skupin. Ve skupinách s nižšími příjmy se častěji vyskytují předčasné porody a rodí se více dětí s nízkou porodní hmotností, jsou častější srdeční choroby, infarkty a některá nádorová onemocnění dospělých. Rizikové faktory, včetně nedostatečného kojení, kouření, nízké tělesné aktivity, obezity, hypertenze a špatné stravy se kumulují v nižších sociálně-ekonomických vrstvách. Rozdělování příjmů má význam nejen pro zdraví, ale i pro soudržnost společnosti. Ve společnostech s většími rozdíly v příjmech je obvykle i větší počet násilných činů. Sociální deprivace způsobuje stres a ekonomické strádání, snižuje schopnost osob dostát svým úkolům, a přispívá k psychologickým potížím. Na nerovnost v příjmech je nutné se dívat ze širšího hlediska, a to v souvislosti s dostupností různých sociálních výhod (např. bezplatné školství) pro nižší příjmové skupiny. V těch společenských celcích, jejichž instituce dobře pracují a v nichž se daří rozvíjet občanskou společnost, bývá posilována i sociální sounáležitost. Snižování příjmové nerovnosti znamená, že se lidé mohou zapojovat do sítí společenských aktivit a podílet se na činnosti celé řady společenských organizací. Důležité je vědomí morálních závazků vůči kolektivu a pocit sociální prospěšnosti. S růstem nerovností se prohlubuje i rozdělení společnosti. Společnosti, které tíhnou k posilování rovnosti občanů, mají rychlejší tempo ekonomického růstu a vyšší úroveň zdraví. Za nerovnost se platí pomalejším hospodářským rozvojem. Je to podstatná zátěž, která ve svém důsledku omezuje konkurenceschopnost celé společnosti. NAVRHOVANÉ POSTUPY • Politické kroky přispívající k rovnoměrnějšímu rozdělování příjmů a bohatství, např. systém progresivních daní, jsou důležité zejména tím, že posilují sociální bezpečnost určitých věkových skupin nebo rodin s nízkými příjmy. Zvýšení příjmu u osob s nízkými příjmy, které zakládají rodinu, se projevilo ve vyšší porodní hmotnost jejich dětí. PORODNÍ HMOTNOST A PŘÍJEM Nízká porodní hmotnost je projevem i mírou deprivace a představuje kumulaci rizikových faktorů. Lidé, kteří přišli na svět s nízkou porodní hmotností, mají i v rámci svojí společenské skupiny nevýhodu vůči ostatním, a nesou s sebou zvýšené riziko onemocnění, včetně smrtelných srdečních chorob a špatného duševního zdraví v dospělosti. Porodní hmotnost souvisí i se sociálním zařazením člověka v budoucnosti, včetně zařazení do určité profesní třídy v dospělém věku, a ovlivňuje i dětství a ranou dospělost. Ve Spojených státech provedli náhodné kontrolní testy, které prokázaly, že těhotné ženy z rodin s nízkými příjmy, které v těhotenství

91

dostávaly vedle běžné sociální pomoci ještě 50% finanční podporu, rodily výrazně méně dětí s nízkou porodní váhou než ženy, které dostaly jen běžnou sociální podporu. Zdroj: Kehrer, B. and Wolin, C.M. Impact of income maintenance on low birth weight: evidence from the Gary experiment. Journal of human resources, 14(4): 434-462 (1979). • Opatření, která se zabývají rozdělováním příjmů, by měla být doplněna o garance bezplatné zdravotní péče i vzdělání a dotovaného bydlení. Také zaměstnanost a sociální služby přispívají podstatným způsobem ke zlepšení zdraví a chrání proti vyloučení ze společnosti a společenské izolaci. • Opatření, která podporují solidaritu, občanskou sounáležitost a integritu napomáhají vzniku a funkci pluralistických sociálních i politických sítí, přispívají k rozvoji zdravých společenství, a tím i k lepšímu zdraví. Zaměstnanost V posledních deseti letech dosáhla nezaměstnanost v Evropě velkého rozsahu v Evropské unii a v zemích střední a východní Evropy je zhruba dvanáctiprocentní, v SNS šestiprocentní (oproti velice nízkým číslům na konci komunistické éry). Odhady nejbližší budoucnosti nepočítají s výraznou změnou.11 Množství i kvalita práce silně ovlivňuje mnoho faktorů, které souvisejí se zdravím, včetně příjmu, sociálních vazeb a sebehodnocení. Nezaměstnanost vede k psychickému i fyzickému strádání a ke znevýhodněnému postavení na trhu práce. V mnoha zemích se poptávka na pracovním trhu změnila z původního zájmu o nekvalifikované či částečně kvalifikované pracovní síly, jejichž zaškolování probíhalo až při práci samotné, na poptávku po dobře vyškolených a vzdělaných pracovnících, kteří nastupují na místo již připravení. Tento vývoj vedl k nárůstu nezaměstnanosti, zejména u mladých lidí. S cílem dosáhnout co nejrychlejší ekonomický růst a posílit rozvoj flexibilních tržních mechanismů, velký počet pracovních smluv se uzavírá na dobu určitou a roste počet zaměstnanců s krátkodobými pracovními smlouvami nebo samostatně výdělečných osob. To vede k nejistotě pracovních míst, která negativně ovlivňuje zdravotní stav lidí. Odhadované výrobní náklady však jen zřídkakdy zahrnují i ztráty vzniklé nemocností a kvalitou života v důsledku nejistého pracovního místa. Existuje jednoznačná vazba mezi mírou zaměstnanosti, úmrtností a nemocností, včetně pracovní neschopnosti. Tento vztah platí, i když se vezme v úvahu vliv vzdělání a jistoty bydlení. Zjištěný vztah lze vysvětlit větší kontrolou nad prací, stimulací a podporou při vyšším pracovním zařazení. Gradient úmrtnosti zcela paralelní s gradientem pracovního zařazení bylo možné sledovat například u státních úředníků v britském Whitehallu (viz Obr. 6). Zdravotnictví by mělo začít u sebe a stát se příkladem dobrého pracovního prostředí. Přestože zaměstnává značnou část obyvatelstva, nebyla dosud věnována 11

Economic survey of Europe 1998. Geneva, United Nations Economic Commision for Europe, 1998.

92

dostatečná pozornost rozdílům zdravotního stavu různých skupin zdravotnického personálu, přestože se jedná o zásadní otázku. Například hůře placený personál a zdravotní sestry jsou vystaveny několikanásobně většímu riziku přenosu chorob než lékaři. Obr. 6 Úmrtnost bez specifikace příčin, zaměstnanci Whitehallu, přehled za 25 let relativní míra administrativa vedoucí pracovníci

úředníci ostatní

Zdroj: Marmot, M.G. and Shiple, M.: Do socioeconomic differencies in mortality persist after retirement? 25-year follow-up of civil servants from the first Whitehall study. British medical journal, 313: 1177-1180 (1996). Pokud se podle současných předpokladů v budoucnosti zkrátí pracovní doba, bude nutné najít nové způsoby, jak by se lidé mohli v mimopracovní době více zapojit do života společnosti a jak by se na existujících pracovních úkolech mohl podílet větší počet osob. NAVRHOVANÉ POSTUPY • Zajistit adekvátní systém finanční a sociální podpory skupinám nezaměstnaných. • Podporovat vzdělávání a zaměstnanost, především u osob, které prožily počáteční období svého života v horších podmínkách. • Investovat do větší pracovní jistoty v práci, což z dlouhodobého hlediska prospěje jak zdraví, tak produktivitě. • Vypracovat ekonomické analýzy vlivu stresu z pracovního přetížení a nejistoty v práci, s cílem získat pravdivější obraz skutečných přínosů ekonomické aktivity. • Flexibilní rozdělování práce. • Alternativní formy společenské a veřejně prospěšné činnosti v rámci prevence dlouhodobé nezaměstnanosti. • Opatření na pracovním trhu je třeba upravit tak, aby se omezilo riziko diskriminace vlivem pohlaví, věku nebo etnického původu. Vzdělání Vzdělání ovlivňuje křivku úmrtnosti obdobným způsobem jako sociální zařazení. Materiální a kulturní zdroje, které rodina dítěti nabízí, determinují zásadním způsobem jeho intelektuální stimulaci, zájem a snahu se vzdělávat. Kvalifikace získaná vzděláním úzce souvisí se sociálně-třídním zařazením. Děti s dokončeným středoškolským nebo odborným technickým vzděláním mají mnohem větší naději na lepší zdraví, na získání práce i dobrý příjem. Vzdělání navíc posiluje schopnost přijímat taková rozhodnutí, která vedou ke zdraví. Střední a vyšší formy vzdělání vedou k inovacím, které urychlují ekonomický rozvoj. NAVRHOVANÉ POSTUPY

93

• Posilovat zájem a nadšení rodičů pro vzdělání. • Pomocí předškolní výchovy překonávat důsledky počáteční deprivace. • Zvyšovat úroveň a dostupnost vzdělání, a to se zvláštním zaměřením na ženy a na další znevýhodněné skupiny. • Vzdělávacím programům poskytovat finanční prostředky v návaznosti na potřeby klientů a v souladu s představou sociální rovnosti. • Zvyšovat standardy vzdělání a snižovat počet žáků ve třídách. • Školit učitele a vzdělávat studenty tak, aby lépe zvládali zdravotní problémy. VZDĚLÁNÍ - PRO VYROVNANÝ START DĚTÍ DO ŽIVOTA V průmyslových státech se v posledních deseti letech změnily priority vzdělávacího systému, a to od zajištění plné gramotnosti k řešení problému, který představuje znevýhodnění dětí vyrůstajících v bídě. Nejznámějším programem tohoto typu je Head Start (Vyrovnaný start), který byl zahájen v roce 1965. V průběhu jeho realizace byly finanční prostředky využity ve prospěch půl miliónu dětí z nejchudších oblastí Spojených států. Program se využívá dodnes, tj. více než 30 let. Ucelený soubor služeb zahrnuje počáteční vzdělání, imunizaci, lékařské kontroly, které mají zjistit případné vady sluchu nebo zraku, teplé jídlo během dne, sociální služby a vzdělávání/pomoc rodičům, resp. rodinám těchto dětí. Studie ukázaly, že zdraví dětí, které se programu zúčastnily, bylo lepší než zdraví dětí v kontrolní skupině. Příčinou byla vyšší imunizace, lepší strava a péče o zuby, větší dostupnost služeb, vyšší sebedůvěra a kognitivní schopnosti. Dlouhodobé výsledky ukazují, že tyto děti ve větší míře studují na středních školách a je mezi nimi méně těhotenství nedospělých dívek a kriminality, než u osob v kontrolní skupině. Zdroj: Benzval, M. et al., ed Tackling inequalities in health – an agenda for action. London, King’s Fund, 1995.

5.3 Zdravý životní styl Mnohdy se mylně soudí, že lidem stačí poskytnout informace a oni už sami dokáží rozhodovat i jednat v zájmu svého zdraví. Znalosti, vzdělání a informace o zdraví jsou bezpochyby důležité, ale existují důkazy svědčící o tom, že rozhodnutí chovat se zdravě - například zdravě jíst, postarat se o dostatek pohybu a pečovat o sexuální zdraví - je často ovlivněno přírodními, sociálními, ekonomickými a kulturními podmínkami, které působí na rozhodování jednotlivce, skupiny i celého místního společenství. Povětšině právě nejchudší sociální skupiny volí takové jednání, které zdraví velmi ohrožuje a jehož součástí bývá větší spotřeba tabáku, alkoholu a drog. Tyto skupiny nad to ještě trpí vyšší mírou stresu, způsobeného nedostatkem peněz, špatným vzděláním a nezaměstnaností nebo nejistotou pracovního místa. Proto se důležitou součástí všech programů musí stát snaha o takovou změnu vnějších faktorů, která usnadní rozhodování vedoucí ke zdraví.

94

Vzdělanější a zvýhodněné skupiny obyvatel jsou k informacím o zdraví vnímavější. Zdravotní rozdíly a sociální izolace ohrožených skupin se tak dále prohlubuje. Podmínkou jakékoliv úspěšné iniciativy ve prospěch zdravého životního stylu jsou vzdělávací a informační programy o zdraví pro určité cílové skupiny a výchova znevýhodněných skupin k odpovědnosti za vlastní zdraví. Spolu se zvyšováním schopností každého jednotlivce rozhodnout se pro správný a zdravý životní styl, je nutné informovat veřejnost také o vlivu rizikových faktorů - o nezdravé stravě, kouření nebo řízení motorových vozidel pod vlivem alkoholu. Po určité době získají politické kroky zaměřené proti konzumaci alkoholu a tabákových výrobků podporu veřejnosti. Veřejnost uvítá i zdravotní výchovu věnovanou zdravé výživě. Veřejné mínění se může stát velmi důležitým motivem změn. Požadavky veřejnosti na dostupnost rekreačních zařízení, cyklistických stezek a kvalitnější veřejné dopravy zlepší podmínky pro aktivnější život. Zájem veřejnosti o ohrožení životního prostředí vedl k výrobě bezpečnějších a ekologičtějších produktů. Pokud taková podpora veřejnosti získá organizovanou formu, třeba v rámci spotřebitelských skupin, mohou se z lidí stát významní zastánci zdraví a odpůrci vlivů a sil, které zdraví ohrožují. V nadcházejícím 21. století by členské státy WHO v Evropském regionu měly stavět na rozsáhlých zkušenostech získaných v posledních 15 letech a na schopnostech působit na životní styl a zdraví. Nastal čas pro vytvoření a rozvoj dělné spolupráce všech členských států s cílem spojit své síly a v zájmu zdraví zásadně změnit životní styl obyvatel celého regionu. 5.3.1 Rozhodování a jednání vedoucí ke zdraví Zdravá výživa To, zda se lidé zdravě stravují, záleží do značné míry na opatřeních v oblasti potravin a výživy. Jde např. o zabezpečení potravin a jejich nezávadnost, nedostatek mikronutrientů ve výživě a o zdraví prospěšné potraviny a zájem o ně. Na mezinárodní konferenci o výživě v roce 1992 přijaly všechny členské státy WHO Světovou deklaraci a akční plán výživy. Tyto materiály vytvářejí strategický rámec národní potravinové politiky a politiky výživy. Zabezpečení potravin znamená, že potraviny jsou stále k dispozici, jsou dostupné všem, mají odpovídající nutriční hodnotu (množství, kvalita i pestrost) a jsou z hlediska dané kultury přijatelné. Hlavním cílem Evropy po druhé světové válce bylo zajistit dostatek potravin, především živočišných výrobků jako je maso a mléko. Některá poválečná opatření byla v tomto ohledu do té míry úspěšná, že v 80. letech došlo v zemích Evropské unie ke všeobecnému nadbytku másla, masa a mléka. Zmíněná strategie v oblasti potravin měla přímý dopad nejen na zdraví, ale i na životní prostředí v Evropě. Průmyslové země byly postiženy epidemiemi, které způsobují nově identifikované patogeny. Přitom je nutné neustále kontrolovat znečištění, obsah toxických látek, pesticidů, zvířecích léků, agro-chemikálií a antibiotik přidávaných do potravy zvířat. Jedním z důsledků rozvoje světového obchodu je nesnadné, ne-li nemožné monitorování situace a s ní souvisejících nemocí. Proto narůstá potřeba nových

95

směrnic chránících bezpečnost a nezávadnost potravin. Neměly by však být příliš komplikované. V návaznosti na nové vědecké poznatky o látkách, které chrání před vznikem srdečních chorob a nádorových onemocnění (antioxidanty, flavonoidy a fytoestrogeny), se tyto nemoci začaly někdy nazývat jako „nemoci z nedostatku zeleniny a ovoce“. Některé evropské země se potýkají s nedostatkem dalších mikronutrientů ve výživě. Jedná se o nedostatek jódu (IDD), který je v Evropě častý a postihuje s několika výjimkami obyvatelstvo všech evropských členských států. Nedostatek jódu ve stravě je hlavní příčinou těch poruch vývoje intelektu, kterým lze předejít. Dalšími důsledky jsou postižení štítné žlázy a kretenismus. Celosvětová eliminace nemocí způsobovaných nedostatkem jódu do roku 2000 se stala předmětem celosvětového úsilí (rezoluce WHA49.13). V některých zemích se doporučuje zvýšit spotřebu kyseliny listové, aby se předešlo vrozenému poškození míchy. Výživa obsahující vysoký podíl mléčných tuků, tučných mas, soli a sytých potravin s obsahem cukru může představovat zvýšené riziko nepřenosných nemocí, jako jsou kardiovaskulární a nádorová onemocnění. Taková výživa je v rozporu s doporučeními WHO, která předpokládají značný příjem zeleniny, ovoce, pečiva, obilnin a luštěnin. Nadváha je samostatným a stále významnějším faktorem, který přispívá k předčasnému úmrtí. Její příčinou může být, kromě genetické dispozice, nízká tělesná aktivita provázená nadměrným příjmem energeticky bohaté potravy o vysokém obsahu tuků. Nadváha a obezita jsou rozšířeným a stále častějším jevem v mnoha zemích. Někde dokonce zastiňují zdravotní škodlivost tradičních faktorů, jako je podvýživa a infekční choroby, a řadí se mezi nejvýznamnější příčiny zdravotních poruch. Zdravotní důsledky obezity obsahují jak riziko předčasného úmrtí hlavně v důsledku kardiovaskulárních chorob a některých nádorových onemocnění, tak riziko některých sice ne smrtelných, avšak nepříznivých okolností, které snižují kvalitu lidského života. Obezita je navíc hlavním rizikovým faktorem chronických nepřenosných nemocí (viz kapitola 4), ke kterým patří kardiovaskulární choroby, hypertenze, apoplexie, cukrovka typu 2 a různé druhy nádorových onemocnění. V mnoha průmyslových zemích se obezita spojuje i s různými psychosociálními důsledky. Výsledkem porad o obezitě organizovaných WHO v roce 1997 byla řada doporučení týkajících se prevence. 13 Tělesná aktivita Zdravotním přínosem mírné tělesné aktivity je lepší nálada a vyšší sebevědomí, lepší vzhled i držení těla a podstatné snížení rizika předčasného úmrtí, obezity, zvýšeného krevního tlaku, kardiovaskulárních chorob, diabetu a osteoporózy. Studie provedená v Anglii v roce 1990 ukázala, že téměř jedna třetina dospělých osob v Anglii nežije dostatečně aktivně a že podíl takových osob roste se stoupajícím věkem. Je to varující skutečnost, která může být příčinou toho, že především ženy nebudou mít v pokročilejším věku dostatek pevné svaloviny nutné pro zachování soběstačnosti. Výzkum zdraví prospěšného chování školních dětí, který proběhl v 19 státech Evropského regionu v období 1993 - 1994 zjistil, že 60% až 90% chlapců ve věku 1113

Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. 3-5 June, 1997. Geneva, World Health Organisation 1998 (unpublished document WHO/NUT/NCD/98.1).

96

15 let a 40% - 80% dívek ve věku 11-15 let se věnuje aktivnímu cvičení dvakrát nebo i vícekrát týdně. Riziko tělesné nečinnosti se zvyšuje souběžně s růstem podílu osob se sedavým způsobem života. V některých zemích se tělesná nečinnost vyskytuje v takové míře, že není možné, aby při stravě s dostatečným obsahem mikronutrientů nevznikala u některých osob obezita. Sexuální zdraví Sexuální vztahy, které jsou výrazem komunikace, lásky a potěšení, patří k důležitým součástem života dospělých osob. Zdravý sexuální život prospívá lidskému zdraví a pohodě, ale stejně tak může lidské zdraví i ohrozit. V regionu se poměrně velká část nemocí přičítá nechráněnému sexu; jedním z příkladů je současná epidemie syfilis v SNS, jiným příkladem je počet interupcí po nechtěném otěhotnění. Rychle se šířící epidemie HIV mezi drogově závislými a nová epidemie pohlavních nemocí ve východních oblastech regionu přispívají ke zvýšení rizika přenosu infekce HIV pohlavním stykem. K velkému nárůstu sexuálně přenosných chorob přispívají i změny sexuálního chování a postojů k pohlavnímu styku, narůstající cestovní ruch, chudoba, nezaměstnanost a prostituce. CÍL 11- ZDRAVĚJŠÍ ŽIVOTNÍ STYL DO ROKU 2015 BY SI LIDÉ V CELÉ SPOLEČNOSTI MĚLI OSVOJIT ZDRAVĚJŠÍ ŽIVOTNÍ STYL. Konkrétně: 11.1 zásadně by se měla zvýšit odpovědnost za zdravější chování v oblasti výživy, tělesné aktivity a sexuálního života; 11.2 měla by se zvýšit nabídka, cenová dostupnost a dosažitelnost bezpečných a zdravých potravin. NAVRHOVANÉ POSTUPY Zdravá výživa Pro zajištění zdravé výživy mají zásadní význam taková opatření, která ve stravě zaručí dostatek obilovin, brambor, zeleniny. Reforma společné zemědělské politiky (CAP) v rámci EU by měla brát ohled i na zdravotní doporučení a dietní směrnice, protože nová CAP bude mít zásadní vliv na spotřebu potravin v celé Evropě. Odborná zdravotnická veřejnost zabývající se bezpečností potravin a výživou by měla víc usilovat o spolupráci s odborníky z ostatních odvětví (např. zemědělství, potravinářského průmyslu, velkoobchodu, maloobchodu a se spotřebiteli) na rozvoji potravinové politiky a politiky výživy. Odborníci na nezávadnost potravin a výživu by měli těsněji spolupracovat při určování cílů přispívajících ke zdraví v rámci

97

mezirezortní potravinové politiky. Důležitost takové spolupráce narůstá, neboť s rozšířením výroby polotovarů, potravinových náhražek a potravin pro léčebné i speciální diety, se stírá hranice mezi nezávadností potravin a výživou. Oprávněným zájmem spotřebitelů je podpora dodávek nezávadných, ekologických a kvalitních potravin, které jsou zdravé i z hlediska výživy. Nabízí se zde příležitost vytvořit silnější vazby na veřejné zájmové skupiny a dobrovolné organizace, které působí v oblasti ekologie. Z průzkumu, který proběhl v celé EU v roce 1996 vyplynulo, že veřejnost považuje za nejspolehlivější zdroje informací právě spotřebitelské a ekologické organizace. Veřejnost musí dostávat přesné a aktuální informace o potravinách a výživě.

HEARTBEAT WALES (TLUKOUCÍ SRDCE WALESU) Tento projekt byl vyhlášen počátkem 80. let s cílem přispět ke snížení počtu kardiovaskulárních chorob ve Walesu. Ve své době patřil k novinkám a do dnešní doby slouží jako model správného postupu z celé řady možných aktivit, které se snaží omezit riziko kardiovaskulárních onemocnění. Projekt zahrnoval mimo jiné celou řadu opatření podporujících zdravou stravu. Použitý přístup lze ilustrovat na jednom příkladě, jehož cílem bylo snížit tučnost masa. Hlavní úsilí se zaměřilo jak na výrobce, tak na konzumenty: • farmáři byli vybídnuti, aby chovali méně tučná zvířata; • jatka měla změnit používanou technologii a nechávat více tuku na vyvržené kostře; • řezníci byli vyzváni, aby odstraňovali více tuku z masa a propagovali libovější porce; • rady spotřebitelům doporučovaly libovější maso a zdravější způsoby jeho zpracování. Celé toto úsilí bylo součástí integrovaného programu posilujícího zdraví, který zahrnoval i přípravu nových opatření, činnost občanů, zdravotní výchovu a poradenskou činnost; týkal se mnoha stovek partnerů ze soukromého sektoru, nevládních organizací a státního sektoru. Zdroj: Health Promotion Wales, Cardiff, 1998.

Zdravá dieta Zdraví by bylo možné zlepšit tehdy, pokud by lidé, především ti, kteří žijí v bídě, měli větší přístup ke stravě bohaté na zeleninu, ovoce, hrubozrnné obiloviny, ryby a malé množství kvalitního rostlinného oleje, takže by se jejich strava stala nutričně bohatou a přesto by neobsahovala takové množství tuků a energeticky sytých potravin.

98

Volba spotřebitelů může být ovlivněna několika způsoby. Všechny články potravinového řetězce by měly produkovat zdravé potraviny, které jsou chutné, cenově zajímavé a aktivně prosazované na trhu. Zdravé složení stravy může podpořit i cenová politika. Zdravotní programy, které přispívají k informovanosti i k rozvoji schopností pěstovat, prodávat, připravovat a konzumovat zdravou stravu, by měly začít již na úrovni rodiny a místního společenství a pokračovat dále v rámci předškolní i školní výchovy a vzdělávání dospělých. Odborné školení by mělo být zajištěno pro ty, kteří zajišťují stravování, pro personál zdravotnických zařízení i ostatní odbornou veřejnost. Zvládnutí nedostatku jódu je levné, jednoduché a vždy úspěšné, pokud jsou opatření realizována důkladně a trvale. Jodidace soli je dlouhodobé řešení, ale začít je třeba jinak - obohacováním stravy určitých cílových skupin. Obyvatelstvo, které konzumuje dostatek jódu, je také lépe chráněno v případě jaderné katastrofy, kdy dochází k únikům radioaktivního jódu.

PREVENCE NEDOSTATKU JÓDU Jedním z dnes doporučovaných způsobů prevence je všeobecné obohacování soli jódem. WHO doporučuje maximální limit 6 g soli denně. V některých zemích, především severských státech a ve Velké Británii, získává obyvatelstvo většinu jódu z mléka a mléčných výrobků, protože jódem se obohacuje krmení pro krávy. V Nizozemsku se používá jódem obohacená sůl při přípravě chleba v centrálních pekárnách a obyvatelstvo Islandu přijímá většinu jódu z rybího masa. Zdroj: Department of Health. Dietary reference values for food energy and nutrients for the United Kingdom. London, H.M. Stationery Office, 1991 (Report on the addition of essential micronutrients to food. The Hague, Netherlands Food and Nutrition Council, 1993.

TRVALE UDRŽITELNÁ PRODUKCE PRO TRVALE UDRŽITELNOU SPOTŘEBU – PROGRAM „FOOD FUTURE 21“ (BUDOUCÍ STRAVA) VE ŠVÉDSKU Pěstování a konzumace správných potravin dokáže snížit riziko nejrozšířenějších chorob a současně přispět k trvale udržitelnému rozvoji a zdravému životnímu prostředí. Například studie budoucího vývoje „Švédsko v roce 2021“ se bude kromě jiného zabývat i ekologickým dopadem omezeného příjmu živočišné stravy. Za tím účelem byla vybrána referenční skupina, tvořená zástupci různých odvětví, například potravinářského průmyslu, maloobchodníků, dopravců a spotřebitelů. V rámci této studie vypracoval Švédský národní úřad pro potraviny návrh diety, která má ve srovnání se stávající švédskou stravou nízký obsah živočišných potravin a vyšší podíl potravin rostlinného původu. Navrhovaná strava sestává z třetinového podílu živočišných bílkovin a dvou třetin rostlinných bílkovin a má lépe vyvážený poměr

99

bílkovin, tuku a uhlovodíků, než současná švédská dieta. Maso a mléko bylo částečně nahrazeno větším množstvím luštěnin, brambor, pečiva, zeleniny a ovoce (aby byl zajištěn dostatek bílkovin je třeba podávat alespoň jedno luštěninové jídlo denně). Nový švédský příklad obsahuje více vitamínu C a vlákniny než současná dieta, ale i přes větší obsah zinku a železa zde může hrozit mírné nebezpečí nedostatečného příjmu železa v důsledku výrazného omezení živočišných proteinů, které příjem železa stimulují. Platí to především pro ženy, děti a starší osoby. Tato experimentální dieta poskytne užitečný doklad toho, že na základě všeobecného souhlasu lze skloubit doporučení týkající se zdraví a trvale udržitelného rozvoje.

Nezávadnost potravin Protože bylo třeba zlepšit ochranu spotřebitele před závadnými (nebezpečnými) potravinami, přesunul se hlavní důraz potravinových zákonů z testování a certifikace konečných produktů na programy hodnotící riziko a garantující nezávadnost potravin. (např. využívání systému HACCP - Analýza rizika a kritický kontrolní bod). A podobně mezinárodní potravinová legislativa se postupně odvrací od „vertikálních“ standardů, které platily pro konkrétní potraviny, k „horizontálním“ směrnicím, které platí pro všechny potraviny. Informace na vinětách musí být úplné, správné a přeložené do oficiálního jazyka země, ve které se výrobek prodává. Globální obchod komplikuje možnosti, jak udržet nemoci způsobené potravinami, např. nemoc šílených krav (BSE), uvnitř hranic jednoho státu. Většina států proto v zájmu mezinárodního obchodu slaďuje svoji legislativu s mezinárodními směrnicemi vydanými Evropskou unií nebo s Kodexem správné výživy (Codex Alimetarius), který uplatňuje WTO. Je nutné, aby odborná zdravotnická veřejnost dostávala informace o mezinárodních dohodách týkajících se globálního obchodu s potravinami a aby se její zástupci plně účastnili činnosti Výboru WTO pro sanitární a fytosanitární opatření. Pouze tehdy, mohou-li se těchto aktivit zúčastnit specialisté veřejného zdravotnictví, kteří se zabývají nezávadností potravin a výživou, lze očekávat, že příznivě ovlivní budoucí opatření ve zmíněných oblastech. Veřejné stravování Roste význam zdravého stravování; zdravému jídelníčku je žádoucí věnovat plnou pozornost zejména ve veřejných stravovacích zařízeních, včetně těch, která jsou součástí zdravotnického sektoru. Je to důležité hlavně tam, kde roste počet veřejných stravovacích zařízení (jídelny místních úřadů, státní správy, škol, nemocnic, rozvážka potravin, kantýny vojenských objektů). Maloobchodní síť Obchodníci mohou mnoha svými službami výrazně zlepšit přístup veřejnosti ke zdravé stravě; důležitá je zejména: • bohatá nabídka čerstvého ovoce a zeleniny; • dostupnost malých porcí potravin za rozumné ceny; • zelenina a nebalené ovoce pro jednočlenné nebo malé domácnosti; 100

• bezplatná rozvážková služba do vzdálenějších oblastí, pomoc postiženým občanům; • možnost využívat zákaznických karet nebo kupónů, s nabídkou zvýhodněného nákupu zeleniny a ovoce; • rozvážka potravin do domu. Tělesná aktivita Zdraví lze zásadně zlepšit již tím, když se budeme alespoň 30 minut denně nejméně po pět dnů v týdnu věnovat nenáročnému pohybu, například rychlé chůzi. Nejlepší výsledky byly dosaženy u osob se sedavým zaměstnáním, které začaly více chodit. Programy, které zvýšení tělesné aktivity podporují, se měly týkat dopravy, odpočinku i rozvoje měst. Cílem má být řada nových přístupů, které společně povedou k tomu, že každý člověk bude během dne věnovat více času aktivnímu pohybu. Spojení dobrých stravovacích návyků a tělesné aktivity má souběžný příznivý zdravotní účinek. Společná tělesná aktivita může posílit soudržnost rodin nebo jiných sociálních skupin a posílit úctu k životnímu prostředí. Návrhy domů a jejich okolí mohou výrazně přispět k tomu, aby se z chůze stala přirozená denní aktivita. Auta lze oddělit od cyklistů a chodců vybudováním cyklistických stezek a chodníků pro pěší. Urbanistické plány a opatření týkající se osídlení musí garantovat ochranu prostranství, která mohou být využita k aktivní rekreaci. Nevládní organizace, sportovní kluby, ženské spolky, skauti, kluby starších občanů atd. hrají při těchto sociálních aktivitách důležitou roli. Mají-li být oblasti, kudy se lidé procházejí a kde sportují nebo si hrají jejich děti, opravdu bezpečné, je nezbytné, aby své úsilí spojili zástupci různých odvětví, včetně těch, která ručí za bezpečnost a pořádek a dbají na dodržování zákonů v praxi. Sexuální zdraví Programy a opatření na podporu sexuálního zdraví se musí zabývat celou společností, a to zejména dospívající mládeží, mladými lidmi a také ohroženými skupinami, jako jsou poskytovatelé sexuálních služeb a jejich zákazníci, homosexuálové a drogově závislí, kteří si aplikují drogu injekčně. Informace se musí šířit a předávat prostřednictvím pečlivě připravených vzdělávacích programů tak, aby napomáhaly vytvářet úctu k „gender“ aspektům, aby rozvíjely životní dovednosti a schopnost komunikace, aby podpořily přijetí bezpečných sexuálních praktik a koncepci plánovaného rodičovství. Je žádoucí aktivně nabádat k používání kondomů, zajistit jejich přísun na trh a jejich dostupnost za ceny, které si každý může dovolit - to je důležité především ve východních oblastech regionu. 5.3.2 Snížení škody způsobované tabákem, alkoholem a zakázanými drogami Tabák Konzumace tabáku je rizikovým faktorem pro zdraví ve všech částech Evropského regionu. Padesát procent těch, kteří pravidelně kouří, zemře vlivem kouření, polovina z nich ve středním věku (což je nejaktivnější období lidského života) a polovina ve stáří. Kouření tabáku zvyšuje riziko mnoha nádorových onemocnění, 101

kardiovaskulárních chorob, nízké porodní hmotnosti, náhlého úmrtí kojenců, alergií a řady dalších zdravotních problémů. V roce 1995 patřilo k pravidelným kuřákům více než 30% obyvatelstva v regionu. Ve stejném roce bylo možné za důsledek kouření cigaret označit 1,2 miliónu úmrtí, kdy lidé umírali v průměru o 20 let dříve než kolik byla průměrná délka života. Ve východních oblastech regionu umírá 20% všech mužů ve věkovém intervalu 35-69 let na nemoci související s kouřením. Tento podíl je ve srovnání se západní částí regionu dvojnásobný. Pokud nebudou přijata přísnější opatření, budou v roce 2020 cigarety odpovědné za 20% všech úmrtí v regionu. Tabákové výrobky stojí svět nejméně 200 miliard amerických dolarů ročně, způsobují nevyčíslitelné utrpení nemocným, jejich rodinám a přátelům, představují značnou zátěž pro hospodářství a jsou odpovědné za ekologickou degradaci i za mnohé požáry. Významné ekonomické ztráty jsou způsobeny především předčasným úmrtím v produktivním věku a vysokými náklady na léčbu nemocí způsobených tabákovými výrobky. Daňové úniky z pašování tabákových výrobků (které je časté hlavně ve východních oblastech, kde vláda nemá dostatečné zdroje), jsou neméně důležitým problémem. Jedna třetina všech dovážených cigaret pochází z pašovaného zboží. Alkohol Alkoholické výrobky jsou odpovědné za 9% všech úmrtí v regionu. Zvyšují riziko cirhózy jater, některých nádorových onemocnění, zvýšeného krevního tlaku, infarktů a vrozených malformací. Alkohol sice snižuje riziko kardiovaskulárních chorob, ale k tomuto efektu dochází při konzumaci méně než 10 g alkoholu denně a je relevantní pouze u osob starších čtyřiceti let. Vysoké dávky alkoholu zvyšují nebezpečí náhlých srdečních příhod končících smrtí. Konzumace alkoholu navíc zvyšuje riziko rodinných, pracovních a sociálních problémů, a to včetně závislosti na alkoholu, různých nehod (a požárů), přepadení, kriminálních činů, neúmyslných poranění, násilí, vražd a sebevražd, dopravních nehod, často s rozsáhlými ekologickými škodami. Zhruba 40% až 60% všech úmrtí v důsledku nechtěných nebo úmyslných poranění lze připsat vlivu konzumace alkoholu. Škody, které alkohol způsobuje, jsou velké především ve východní části regionu. Alkohol je také odpovědný za významné zvýšení četnosti kardiovaskulárních chorob končících smrtí a nižší průměrnou délku života. V devadesáti procentech států v Evropském regionu přesahuje roční spotřeba alkoholu na hlavu dva litry čistého alkoholu (doporučení na základě podložených vědeckých studií o ideálním množství s nejnižším rizikem úmrtnosti je 2 litry). Náklady, které jsou součtem přímých nákladů a nákladů způsobených nižší produktivitou, které alkohol pro společnost představuje, se odhadují mezi 2% a 5% HNP. Zakázané drogy Pojem zakázané drogy zahrnuje velké množství látek, jejichž používání bylo kvůli jejich nebezpečnosti upraveno mezinárodními úmluvami. Drogy zvyšují riziko otravy, závislosti, psychóz, sebevražd, celkové úmrtnosti a kriminality. Počet uživatelů tvrdých drog se v Evropě odhaduje na 1,5 až 2 milióny. Konzumace drog přispívá

102

k masivnímu šíření HIV a hepatitidy, hlavně ve východní části Evropy. Čtyřicet procent všech případů AIDS v Evropském regionu je důsledkem nitrožilní aplikace drog. Je pravděpodobné, že se rozšíří okruh psychoaktivních drog, z nichž některé s sebou přinášejí určité nižší potenciální riziko a které budou přístupné na trhu jako doplněk používaných psychoaktivních léčiv. I přes snahy o národní i mezinárodní kontrolu drog, nejsou patrné žádné větší známky zlepšení. V posledních letech se zlepšily léčebné postupy i preventivní opatření a v širší míře se začala používat substituční léčba drogově závislých. Bylo prokázáno, že v těch sociálních celcích, které si mohou dovolit poskytovat drogově závislým potřebné služby, se daří úspěšně redukovat riziko a chování přímo vedoucí k poškozování zdraví i omezovat protispolečenskou činnost a kriminalitu drogově závislých. CÍL 12 - SNÍŽENÍ ŠKOD ZPŮSOBOVANÝCH ALKOHOLEM, DROGAMI A TABÁKEM VE VŠECH ČLENSKÝCH STÁTECH BY SE DO ROKU 2015 MĚLY VÝRAZNĚ SNÍŽIT NEPŘÍZNIVÉ DŮSLEDKY NÁVYKOVÝCH LÁTEK, JAKO JE TABÁK, ALKOHOL A PSYCHOAKTIVNÍ DROGY. Konkrétně: 12.1 ve všech zemích by mezi osobami staršími než 15 let mělo být 80% nekuřáků a mezi osobami mladšími než 15 let by nekuřáci měli představovat téměř 100%;14 12.2 spotřeba alkoholu na hlavu by v žádné zemi neměla přesáhnout 6 litrů za rok a u osob mladších než 15 let by měla být téměř nulová; 12.3 ve všech zemích by se mělo snížit rozšíření drog (prevalence) alespoň o 25% a úmrtnost v důsledku jejich užívání by měla klesnout alespoň o 50%.

NAVRHOVANÉ POSTUPY Tabák Snížení spotřeby tabáku je jedním z hlavních zdravotních úkolů v populačním měřítku, kterým by se dalo zlepšit zdraví 870 miliónů obyvatel Evropského regionu. Madridská charta proti tabáku zdůraznila v roce 1988 právo občanů na nezakouřené a neznečištěné prostředí. K programům směřujícím k Evropě bez tabáku patří uzákonění práva na nezakouřené společně užívané prostory, zákaz reklamy tabákových výrobků, zamezení finanční podpory tabákových firem a využití výnosů daní z tabákových výrobků na zdravotní výchovu orientovanou proti kouření. Madridská charta a akční plán pro Evropu bez tabáku je politickým východiskem pro další společnou činnost. Preventivní strategie se musí snažit navodit základní změny společenských norem tak, aby nekuřáctví bylo plně společensky akceptované. Nová 14

věkový limit se přizpůsobí podle národní legislativy

103

opatření musí mít „gender“ aspekt, protože na ženy je zaměřena pozornost tabákového průmyslu, zejména ve východní Evropě. Během přípravy rámcové úmluvy Spojených národů o tabákových výrobcích by WTO měla zvážit možnost vyloučení tabákových výrobků z komodit podléhajících zásadám volného trhu, a to na základě závažných důsledků těchto výrobků pro lidské zdraví. Rozšíření nekuřáckých prostor na všech pracovištích a místech otevřených veřejnosti šetří peníze a zvyšuje produktivitu. Dosavadní zkušenosti dokládají, že snížení konzumace tabákových výrobků posiluje zdraví a prosperitu. Vyšší daně z tabákových výrobků znamenají vyšší zisky státu a přispívají ke snížení spotřeby tabáku, hlavně mezi mladými lidmi. Daně z tabákových výrobků lze použít na všechny akce vedoucí ke snížení spotřeby tabáku, včetně zdravotní výchovy, výzkumu a na financování zdravotní péče. Daně z tabákových výrobků lze také efektivně využít na sponzorování sportovních a uměleckých aktivit, které byly dříve sponzorovány tabákovým průmyslem. Státní a mezinárodní dotace nesmí být používány na podporu zemědělské výroby tabákových výrobků. Pokud se má omezit spotřeba tabákových výrobků především mezi dětmi a mladistvými, musí se zcela zakázat reklama těchto produktů a sponzorování tabákových firem. Měla by se rovněž regulovat reklama v mezinárodních sdělovacích prostředcích včetně internetu. Zákaz prodeje tabákových výrobků osobám mladším než 18 let se projevil jako účinný nástroj redukce nelegálního prodeje a snížení spotřeby tabákových výrobků.

1988 MADRIDSKÁ CHARTA A DESET STRATEGIÍ PRO EVROPU BEZ TABÁKOVÉHO KOUŘE 1. Uznat a chránit právo člověka na společné nekuřácké prostředí. 2.Uzákonit právo na společné nekuřácké prostředí. 3. Postavit mimo zákon reklamu, propagaci tabákových výrobků a sponzorování tabákových firem. 4. Informovat každého občana o nebezpečí spotřeby tabákových výrobků a rozsahu dosavadních škod způsobených tabákem. 5. Ujistit ty, kteří chtějí s užíváním tabákových výrobků přestat, o pomoci a široké podpoře, které se jim dostane. 6. Stanovit, že nejméně jedno procento daňových výnosů z tabákových výrobků bude určeno na financování zdraví prospěšných aktivit a na zvládání problémů, které spotřeba tabáku přináší. 7. Zavést postupné zdražování tabákových výrobků. 8. Zakázat nové metody usnadňující dostupnost nikotinu a zablokovat budoucí marketingové strategie tabákového průmyslu. 9. Monitorovat škodlivé účinky a hodnotit účinnost ochranných opatření. 10. Vybudovat spojenectví mezi všemi skupinami společnosti, které mají zájem na posilování a rozvoji zdraví. Zdroj: It can be done, A smoke-free Europe. Copenhagen, WHO Regional Office for

104

Europe, 1990 (WHO Regional Publications, European Series, No 30). Přestože jsou k dispozici nejmodernější technologie na výrobu tabákových produktů se sníženým obsahem dehtu a nikotinu, nepředstavují tyto „lehčí“ cigarety také „lehčí“ zátěž pro zdraví organismu. Intenzivnější kouření při konzumaci lehkých cigaret znamená zvýšené množství dehtu a nikotinu, a nijak se neprojevuje ve snížení počtu případů rakoviny plic. CIGARETOVÉ LISTY V důsledku soudních sporů, které proběhly ve Spojených státech, se zdejší tabákový průmysl dostává pod stále větší tlak veřejného mínění a je nucen platit za způsobené škody. Materiály tabákového průmyslu, které byly shrnuty do publikace nazvané Tabákové listy, jsou zajímavým čtením. V 60. letech tabákový průmysl psal „Zabýváme se prodejem nikotinu, návykové drogy“. V 70. letech si byl průmysl vědom, že „ve většině případů se do těla kuřáků cigaret s filtrem dostane stejné množství dehtu a nikotinu jako kdyby kouřili běžné cigarety“. Částečně v důsledku těchto materiálů se Úřad Spojených států pro potraviny a léky rozhodl začlenit cigarety do své kompetence. Stejný postup lze uplatnit i v Evropě. Zdroj: Glantz, S.A. et al. The cigarette papers. London, University of California Press, 1996. Celá řada výzkumných studií dokládá, že zhruba dvě třetiny současných kuřáků chtějí s kouřením přestat. I když takový krok přináší užitek v každém věku, jeho přínos je nesporný zejména před vstupem do středních let, neboť podstatně snižuje riziko, které kouření přináší. Pokud se při odvykací kůře použijí produkty určené k postupnému snižování závislosti na nikotinu, a to včetně nikotinových náhražek, je úspěšnost odvykání téměř dvojnásobná. Konkrétní pomoc těch, kteří poskytují základní zdravotní péči, je při odvykání kouření velmi účinná. Jedná se o jeden z nejefektivnějších zdravotnických zásahů, který je asi 40krát levnější než průměrné náklady na 300 standardních medikamentózních odvykacích prostředků. Odborný zdravotnický personál, včetně lékařů, sester, farmaceutů a stomatologů musí být v tomto směru náležitě vyškolen a motivován k tomu, aby takovou pomoc v rámci základní zdravotní péče poskytoval. Odborná zdravotnická veřejnost v Evropě má při rozvoji aktivit proti tabáku významnou roli. Sami její příslušníci by se měli snažit kouření zanechat, nebo je alespoň omezit a poskytovat odvykací služby všem osobám, které o ně projeví zájem. V této souvislosti má velký význam aktivní podpora, kterou toto úsilí dostane od všech národních lékařských asociací v Evropě začleněných do Evropského fóra lékařských asociací a WHO. Praktičtí lékaři, sestry a lékárníci jsou nezastupitelní při poskytování rad a služeb těm, kteří chtějí s kouřením přestat. EuroPharm Forum (Evropské fórum národních asociací majitelů lékáren/lékárnických asociací a WHO) hraje důležitou roli při rozvoji tohoto hnutí v Evropském regionu. Alkohol

105

Evropské země, které jsou členy WHO, předložily řadu přesvědčivých důkazů o tom, že zásahy proti alkoholu mohou znamenat významný zdravotní i ekonomický přínos. Evropská charta o alkoholu (Paříž, 1995) vytyčila hlavní strategie posilování a rozvoje zdraví, ke kterým patří příprava a prosazování účinných zákonů, zdanění alkoholických nápojů a kontrola přímé i nepřímé inzerce alkoholických nápojů. Důležitou doplňkovou strategií jsou odhady zdravotních důsledků, které přináší činnost průmyslu produkujícího alkohol.

EVROPSKÁ CHARTA O ALKOHOLU - DESET OPATŘENÍ PROTI ALKOHOLU 1. Informovat veřejnost o důsledcích konzumace alkoholu pro zdraví, rodinu a společnost i o účinných opatřeních, která mohou škodám předcházet nebo je minimalizovat, a nabízet rozsáhlé vzdělávací programy začínající v dětství. 2. Posilovat a rozvíjet ochranu veřejných i soukromých prostor a pracovišť před nehodami i násilím a dalšími negativními důsledky pití alkoholických nápojů. 3. Tvořit a prosazovat zákony proti řízení motorových vozidel pod vlivem alkoholu. 4. Chránit zdraví prostřednictvím kontroly dostupnosti alkoholu, např. pro mladé lidi, a ovlivňovat cenu alkoholických nápojů, např. formou daní. 5. Zavádět přísnou kontrolu přímé a nepřímé reklamy alkoholických nápojů, při respektování již existujících omezení a zákazů, které platí v některých státech, a zaručit, že se žádná z forem reklamy nebude orientovat na mladé lidi např. tím, že by spojovala alkohol a sport. 6.Zaručit dostupnost účinné léčby a rehabilitačních služeb poskytovaných školeným personálem pro osoby, které konzumují rizikové nebo škodlivé množství alkoholu a pro členy jejich rodin. 7.Zajistit vědomí etické i právní odpovědnosti mezi účastníky trhu s alkoholem a těmi, kteří alkoholické nápoje nabízejí, zajistit přísnou kontrolu nezávadnosti produktu a zavést odpovídající opatření proti nelegální výrobě a prodeji alkoholu. 8. Zvýšit kapacitu společnosti pro řešení problémů spojených s alkoholem, a to prostřednictvím vzdělávání odborníků z různých odvětví, jako je zdravotnictví, sociální služby, školství a justice; tuto společenskou aktivitu průběžně hodnotit a vhodně ovlivňovat. 9. Podporovat nevládní organizace a nezávislá hnutí přispívající k rozvoji zdravého životního stylu, a především ty organizace, které se orientují na prevenci a redukci škod napáchaných alkoholem. 10. Formulovat široce zaměřené programy pro členské státy, které budou vycházet z této Evropské charty o alkoholu. Specifikovat jasné cíle a ukazatele výsledků. Monitorovat pokrok a zajistit periodickou aktualizaci programů na základě

106

vyhodnocených výsledků. Zdroj: Alcohol – less is better. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1996 (WHO Regional Publications, European Series, No. 70). Evropská charta o alkoholu z roku 1995 a Evropský akční plán udávají programovou osnovu pro snižování škod způsobených alkoholem. Vyšší zdanění alkoholických výrobků přispívá k omezení těchto škod, hlavně mezi mladšími lidmi a alkoholiky. Desetiprocentní snížení spotřeby alkoholu na hlavu by znamenalo zhruba dvacetiprocentní snížení úmrtnosti v důsledku alkoholu u mužů a pětiprocentní snížení počtu nehod končících smrtí, sebevražd a vražd v rámci celé populace. Je žádoucí připravit směrnice pro kontrolu obsahu alkoholu v nápojích, zamezit prohlášením, která by nepodloženým způsobem uváděla do souvislosti tyto výrobky a zdraví, kontrolovat balení, ve kterém se alkoholické výrobky prodávají a zajistit, aby tyto obaly byly vybaveny náležitými informacemi (jako je obsah etanolu v příslušném alkoholickém nápoji). Měl by se zakázat prodej tzv. nealkoholických nápojů, které alkohol přesto obsahují, a svým názvem se snaží nalákat dospívající mládež, která si tím může vypěstovat návyk na alkohol a nebo být ohrožena intoxikací. Reklama má na prodej alkoholických nápojů významný vliv; její omezení povede ke snížení spotřeby alkoholu a k redukci škod, které alkohol způsobuje. Pokud je reklama na alkohol povolena, měla by se omezovat jen na tištěné sdělovací prostředky a pouze informovat o daném výrobku. Časové omezení prodeje a omezení počtu, typu a umístění obchodů s alkoholem přispívá ke snížení jeho spotřeby. Zvýšení věkové hranice pro osoby, jimž je možné alkohol prodávat, může omezit počet dopravních nehod, k nimž došlo pod vlivem alkoholu, snížit jeho spotřebu a omezit počet úmrtí souvisejících s jeho spotřebou. Výukové programy a školení pro prodejce alkoholických nápojů a zvýšení jejich právní odpovědnosti jsou dalšími faktory přispívajícími ke snížení počtu nehod, na kterých měl alkohol svůj podíl. Nejmodernější technologie lze využít k výrobě cenově konkurence schopných a kvalitních nápojů s nízkým obsahem alkoholu. S pitím a akutní intoxikací alkoholem souvisejí úmrtí v důsledku záměrného nebo nechtěného poranění, náhlé srdeční příhody a mnoho dalších sociálních důsledků. Cílené programy proti nadměrné konzumaci alkoholu by se proto měly zaměřit i na omezení případů akutní intoxikace na oddělení pití alkoholu od jednání způsobujícího škodu. Zvláštní význam mají programy zaměřené na prevenci konzumace alkoholu na pracovišti a na prevenci řízení vozidel pod vlivem alkoholu. Krátkodobé pobyty ve zdravotnických zařízeních jsou účinné u více než 25% osob s rizikovou nebo škodlivou mírou konzumace alkoholu. Jedná se o efektivní postupy, které snižují náklady na zdravotní péči a vedou ke zlepšení zdravotního stavu. Intervenční programy v rámci dané komunity mohou přinést efekt ve snížení dopravních nehod pod vlivem alkoholu, omezují prodej alkoholu mladistvým, propagují odpovědnost prodejců alkoholu a usnadňují přijímání místních zákonných opatření. Zakázané drogy

107

Zdravotní problémy, které souvisejí s konzumací drog, lze náležitě podchytit a zvládnout jen tehdy, pokud se na tom podílejí zástupci různých odvětví zdravotnictví, sociální péče, školství, rezortu spravedlnosti (legislativa, právo, justice). K problému je třeba přistupovat integrovaně, aby se omezila jak nabídka, tak poptávka. Zásahy na straně dodavatelů mohou omezit dostupnost drog. Větší důraz je nutné klást na redukci poptávky. Zde pomáhají různé vzdělávací programy ve společenských a školních zařízeních. Programy orientované na snižování poptávky by se měly dotknout všech psychoaktivních látek, které škodí zdraví. Jak uživatelům drog, tak jejich rodinám je třeba nabídnout vhodnou léčbu a péči odpovídající jejich individuálním potřebám a poskytovanou na místní úrovni. Protidrogová léčba má uživateli drog umožnit, aby byl dlouhodobě schopen existovat bez drog a žít kvalitním a zdravým životem. Konkrétní škody, které s užíváním drog souvisejí, jako je přenos infekcí, zdravotní problémy, bída, kriminalita, násilí a snížená produktivita, lze redukovat prostřednictvím cíleným strategií. Šíření infekce HIV lze omezit programy zaměřenými na uživatele drog, kteří si aplikují drogu injekčně, a nabídnout jim distribuci a výměnu injekčních jehel a stříkaček. Důležitá je větší dostupnost kondomů, udržovací terapie na základě lékařského předpisu a rozšíření služeb v terénu pro hůře dostupné skupiny obyvatel. Tyto programy vyžadují, aby se část působení na konzumenty drog převedla z policejních a soudních orgánů na zdravotnický sektor. PROTIDROGOVÁ OPATŘENÍ VE ŠVÝCARSKU V roce 1991 zavedlo Švýcarsko nový protidrogový program, který spočívá na čtyřech strategických prvcích: (i) Trestně právní složka: přísné omezení nebo zákaz některých návykových látek a produktů. Nové legislativní nástroje proti praní špinavých peněz a organizovanému zločinu. (ii) Prevence: Odrazování mladých lidí od konzumace drog, programy pro skupiny ohrožené závažnými problémy. (iii) Omezení škod: Maximální možná míra ochrany zdraví drogově závislých v době aktivní závislosti pomocí speciálních programů, např. výměny injekčních stříkaček, programy bydlení, zaměstnanosti atd. (iv) Terapie: Síť poradenských středisek a zhruba 100 lůžkových zařízení (upravených speciálně na poskytování protidrogové terapie s hlavním cílem abstinence a návrat do společnosti). Zhruba 14 000 uživatelů drog je zařazeno do metadonového programu. Od roku 1994 podporuje federální vláda vědecké studie, které se zabývají předepisováním drog pro těžce závislé jedince. Program má tyto hlavní cíle: podchytit na heroinu závislé osoby, kterým už nemůže pomoci jiný způsob léčby; zlepšit zdravotní stav a sociální postavení účastníků; omezit jejich rizikové chování (včetně rizika infekce HIV); srovnat výsledky programu s výsledky jiných léčebných postupů. 800 pacientů (průměrný věk 30,8 roku, průměrná doba závislosti na heroinu 10,5 let, opakovaně neúspěšná léčba, zjevné sociální i zdravotní problémy) dostává předpisy na heroin. Terapeutický program obsahuje aplikaci injekcí lékařem (injekce s obsahem si pacienti neodnášejí domů), ucelené hodnocení stavu z hlediska

108

lékařského, psychiatrického i sociálního a komplexní program péče. Účast je dobrovolná. Tato studie přinesla v období 1995-1996 tyto hlavní výsledky: - výrazné zlepšení somatického i psychického zdraví, - snížení nelegální a „pololegální“ činnosti (z 69% na 10%), - zlepšení situace v bydlení (bezdomovci z 12% na 1%, nestabilní situace z 49% na 21%), - zvýšení zaměstnanosti v pravidelném pracovním poměru (ze 16% na 32%). Díky svému čtyřstupňovému programu dosáhlo Švýcarsko významného pokroku ve snižování problémů souvisejících s konzumací drog. Došlo ke znatelnému snížení výskytu AIDS a infekcí hepatitidy; snížil se rovněž počet úmrtí z předávkování (úmrtí v souvislosti s drogami: 1992 = 419, 1997 = 241). Došlo k omezení konzumace drog na veřejných prostranstvích, výrazně se rovněž snížila kriminalita související se získáváním drog. Zdroj: Swiss drug policy. Berne, Swiss Federal Office of Public Health, 1998; Evaluation of federal measures to reduce the problems related to drug use - Second synthesis report 1990-1996. Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1997; Programme for the medical prescription of narcotics – Summary of the synthesis report. Zurich, Addiction Research Institute, and Berne, Swiss Federal Office of Public Health, 1997.

5.4 Místní prostředí, které prospívá zdraví Předchozí podkapitoly se zabývaly otázkami, které souvisejí s individuální volbou a jednáním. Tato část popisuje, jak se taková volba promítá do každodenního života doma, ve škole, na pracovišti a v životě místní komunity. Zájem o vliv místního prostředí, znamená, že: • pozornost se věnuje prosazování a udržování zdraví (kde lidé žijí, učí se, hrají si a kde jim je poskytována zdravotní péče); • jsou jasně vymezené hranice činnosti; • je snadnější rozpoznat potenciální partnery; • existuje příležitost sledovat a měřit dopad případných intervencí na zdraví; • nabízí výjimečný potenciál jednak pro testování pilotních programů, jednak jako nástroj pro realizaci udržitelných změn ve společnosti. Vzhled místního prostředí závisí na činnosti mnoha různých partnerů - stavitelů, architektů, urbanistů, obchodníků, pracovníků nevládních organizací i zdravotnictví a mnoha dalších. V některých případech se jedná o přirozené partnerství, jindy je spolupráce na jiném základě. Díky schopnosti spolupracovat mohou jednotliví partneři významně přispět k dosažení společného cíle, tj. zlepšení lidského zdraví. Tato podkapitola navrhuje některé postupy, které usnadňují jak společné rozhodování, tak činnost v místním prostředí, v němž lidé žijí.

109

Díky průkopnickým projektům, které v posledních deseti letech v Evropském regionu proběhly, získalo zdravé místní prostředí novou dimenzi jako samostatný strategický přístup. Na místní prostředí, v němž lidé žijí, pracují a hrají si, nestačí působit zvnějšku. Samotní obyvatelé musí dostat příležitost prosadit svůj individuální názor, názor skupiny a společenství, aby mohli aktivně ovlivňovat charakteristiky místa, v němž mají zdravě žít. Když lidé budou mít možnost měnit vzhled prostředí, ve kterém žijí, zvýší se i jejich odpovědnost za vlastní zdraví. K tomu však potřebují účinné nástroje. Různá místní prostředí a nejen ta, která dále uvádíme, jsou souhrnem příležitostí pro účinné jednání. Opatření a programy musí respektovat zájmy specifických cílových skupin. Nemenší důležitost má výběr vhodného prostředí. Konkrétní cílové skupině (např. rizikové skupině mladých mužů) lze tvůrčím způsobem předat informace ve videokavárnách, barech, klubech nebo věznicích s větším úspěchem, než v tradičním prostředí. Domov a okolí Největší škody na zdraví, které vznikly jako důsledek podmínek k bydlení, se připisují na vrub kanalizaci, vlhkosti, plísním, špatné kvalitě vzduchu, nadměrné hlučnosti, konstrukčním nedostatkům, kvůli nimž roste riziko nehod a poškození budov zemětřesením, nezdravým stavebním materiálům včetně azbestů a olovnatým nátěrům. Nedostatečná ventilace je příčinou znečištění vzduchu uvnitř budov, což vede k alergiím dýchacího ústrojí a dalším nemocem. Jednotlivci, kteří žijí v domácnostech s kuřáky, trpí značným znečištěním ovzduší, které je dvakrát až třikrát větší než znečištění domácností nekuřáků. Celková expozice znečišťujícím látkám venkovního vzduchu se mění v závislosti na době strávené venku, na pronikání jednotlivých znečišťujících látek do vnitřního prostoru a na druhu a úrovni škodlivin, které v uzavřených prostorách vytvářejí sporáky, nátěry, nábytek a stavební materiály. Podmínky bydlení v Evropě se výrazně liší. Na jedné straně zde najdeme byty nejvyšší kategorie a rodinné domky obývané jen jednou rodinou a na druhé straně existují činžovní domy s byty nejnižší kategorie, kde jsou dokonce společná i sociální zařízení, pokud vůbec existují. Obecně platí, že ve východních částech regionu je kvalita bydlení nižší. Velkým problémem celé Evropy je stoupající počet lidí bez domova, což často souvisí s životem v bídě, a to se všemi důsledky, které má takový život pro zdraví lidí. Pracoviště Dospělí lidé tráví nejméně jednu třetinu svého života v práci; pracoviště má proto pro jejich zdraví zásadní význam. Odhaduje se, že ekonomické důsledky nezdravého a nebezpečného pracovního prostředí jsou příčinou 3-5% ztráty HNP. Ke zdravotním problémům na pracovišti patří nehody, nadměrná hlučnost a rizikové chemikálie, ergonomické problémy a stres. Psychosociální pracovní podmínky se mohou promítat i do širší škály zdravotních problémů mimo pracoviště a mohou souviset například i s nemocemi

110

srdce nebo duševními poruchami. Investice do zlepšení pracovního prostředí mohou přinést zlepšení zdravotního stavu pracovníků a tedy i zvýšení produktivity práce. Prevence nemocí a úrazů na pracovišti není jediným hlavním úkolem. Pracoviště patří k několika málo místům, na nichž lze u dospělé populace využít výhod individuálního přístupu, a proto nabízí příležitost k účinné, dlouhodobé a důsledné zdravotní výchově a k vytváření vhodných sociálních vztahů. Školky a školy Výchovné a vzdělávací programy a instituce se v různých částech regionu velmi liší. Ve většině zemí nejsou předškolní zařízení považována za vzdělávací instituce, a proto se jen okrajová pozornost věnuje rozvoji zdravotních hodnot, zdravého chování a dovedností. Školní vzdělávací programy jsou ve svém přístupu mnohdy příliš konzervativní. I když poskytují studentům základní informace o zdravotních problémech, nerozvíjejí dostatečně představivost a tvůrčí přístup při řešení zdravotních problémů. Je žádoucí, aby se pomocí interaktivní výuky zlepšilo zvládání stresu, rozhodování studentů i vytváření sociálních vztahů a aby se rozvíjely i další praktické dovednosti studentů. Místní společenství a města Zhruba čtyři pětiny obyvatelstva západní části regionu a dvě třetiny obyvatelstva jeho východní části žijí dnes ve městech, což má přímé zdravotní důsledky. Ve městech musí být rozsáhlá infrastruktura, aby se podařilo ochránit zdravé životní prostředí. Dodávky pitné vody, odpadní hospodářství a zpracování odpadu tu patří k základním podmínkám zdravého života. K významným prvkům, které mohou přispět ke zdraví ve městě a snížit riziko stresu, sociální izolace a násilí, patří uspořádání města, strategie zón, úroveň hluku a veřejná zařízení. Ve městech běžně existují oblasti s větším soustředěním zátěžových faktorů. Jedná se především o zchátralá centra měst nebo chaoticky vyrůstající okrajové čtvrti, kde degradace prostředí a sociální vyděděnost jdou ruku v ruce. Existují také funkčně zanedbané oblasti se špatnými podmínkami bydlení, nedostatečným vybavením a omezenými možnostmi pro společenský život a odpočinek. Stupeň sociální integrace nebo sociální sounáležitosti ve městech a míra úmrtnosti spolu úzce souvisejí. Intervenční zásahy cílené na silně ohrožené skupiny ukázaly, že lepší sociální péče má kladný vliv na snížení četnosti některých chorob, například infarktu myokardu, zlepšuje výsledky těhotenství u ohrožených skupin a prodlužuje délku života u osob s určitým typem nádorových onemocnění. Sociálně zanedbané a izolované čtvrti přispívají k pocitu stresu a frustrace a znemožňují rozvoj podpůrných sítí. Životní prostředí pro lidi se zdravotním postižením Vždy zde budou lidé se sníženou schopností a zdravotním postižením. Na základě dosavadních demografických trendů se odhaduje, že v regionu počet takových lidí ještě stoupne. Hlavními příčinami zdravotního postižení a invalidity jsou motorické

111

vady, poruchy zraku a sluchu, zranění a rostoucí počet duševních problémů často spojených se stigmatizací a bezmocností. Vady a postižení ale ještě nemusí znamenat handicap. Lidé s postižením jsou často zařazováni do handicapovaných skupin jen proto, že jsou odkázáni na stejné podmínky, jaké jsou nabízeny ostatním. V mnoha zemích je kvalita péče o postižené osoby stále hluboko pod uspokojivou úrovní. Naproti tomu v jiných zemích se daří rozšiřovat integraci postižených osob do společnosti. Děti s postižením jsou i nadále nevhodně umísťovány do institucí, které jim neumožňují plně využít vývojový potenciál a naučit se žít bez závislosti na druhých. Mnoho dospělých osob s postižením nemůže najít zaměstnání nebo nastupuje na špatně placená místa. Účinnost opatření bývá často oslabena tím, že se nabízené zdroje investují do nákupu vysoce specializovaných přístrojů pro nemocnice. Až příliš často je společenské i profesionální uznání aktivit a služeb pro osoby s postižením zcela nedostatečné.

112

CÍL 13 - ZDRAVÉ MÍSTNÍ žIVOTNÍ PODMÍNKY DO ROKU 2015 BY OBYVATELÉ EVROPSKÉHO REGIONU MĚLI MÍT VÍCE PŘÍLEŽITOSTÍ ŽÍT VE ZDRAVÝCH SOCIÁLNÍCH I EKONOMICKÝCH ŽIVOTNÍCH PODMÍNKÁCH DOMA, VE ŠKOLE, NA PRACOVIŠTI I V MÍSTNÍM SPOLEČENSTVÍ. Konkrétně: 13.1 měla by se zlepšit bezpečnost a kvalita domácího prostředí jak rozvojem schopností jednotlivců i rodin chránit a zlepšovat své zdraví, tak snížením vlivu zdravotních rizikových faktorů existujících v domácnostech; 13.2 lidé s postižením by měli mít stále více příležitostí jak pečovat o svoje zdraví a jak se zapojit do rodinného, pracovního, veřejného i společenského života v souladu se Standardními pravidly Spojených národů pro dosažení rovných příležitostí pro osoby se zdravotním postižením;15 13.3 úrazy v domácnosti a na pracovišti by se měly omezit tak, jak to specifikuje cíl 10; 13.4 nejméně 50% dětí by mělo dostat příležitost zařadit se do školek rozvíjejících zdraví a 95% dětí do obdobných škol;16 13.5 nejméně 50% měst, městských oblastí a společenství by mělo být aktivními členy sítí zdravých měst nebo zdravých společenství; 13.6 alespoň 10% středních a velkých firem by se mělo zavázat, že budou dodržovat principy zdravé společnosti/firmy. 17

NAVRHOVANÉ POSTUPY Domov a okolí Domov je místem, kde základní jednotka společnosti - rodina - může společně hovořit o svých zdravotních problémech a dohodnout se například na vzájemně prospěšném a zdravém životním stylu. Jak jsme uvedli v kapitole 3, kvalifikovaná

15

Ve znění, ve kterém je uvádí příloha k rezoluci ze zasedání Valné hromady OSN č. 48/96 z 20. prosince 1993. Škola podporující zdraví (Zdravá škola), je taková škola, která má ve svých osnovách i učební praxi zařazenu zdravotní výchovu. Síť škol podporujících zdraví řídí společně WHO, Evropská komise a Rada Evropy od roku 1992. 17 K zásadám zdravé společnosti/firmy patří bezpečné pracovní prostředí, bezpečné pracovní postupy, programy zaměřené na podporu zdraví a na řešení psychicky rizikových faktorů na pracovišti, hodnocení zdravotního dopadu výrobků uváděných na trh a příspěvek k rozvoji zdraví a k sociálnímu rozvoji společenství. 16

113

domácí sestra (pečovatelka), která navštěvuje domácnosti, může být neocenitelným partnerem rodin v jejich úsilí o rozvoj zdraví. Obdobnou roli má i rodinný lékař. Domov je prostředí, kde lidé tráví nejvíc času, proto by mělo přispívat ke zdraví. Normy pro bydlení a stavební normy by měly zajistit používání jen bezpečných a vhodných stavebních materiálů a postupů, odpovídajícího osvětlení. Měla by být zajištěna dodávka nezávadné vody, kanalizace, topení a větrání. Objekty by měly být odolné proti škodlivému působení přírody a nadměrnému hluku. Měly by být zabezpečeny nepřetržité dodávky energií pro osvětlení, topení a vaření. Opatření týkající se bydlení je třeba chápat v širším kontextu městského a územního plánování, a v jejich rámci řešit například zlepšení trhu s byty, omezení chátrání městských a venkovských oblastí i jejich rozvoj a zmenšování rozsahu zanedbaných oblastí. Základními charakteristikami zdravého prostředí v domácnostech jsou adekvátní zdravotní a sociální služby, veřejná doprava, nákupní a rekreační zařízení a účinná kontrola znečištění a hluku. Programově by se měla řešit i situace osob, které jsou ohroženy ztrátou stálého domova. Osoby odpovědné za návrhy obytných domů a jejich okolí by se měly snažit řešit i problém samoty, který trápí některé lidi, a v rámci architektonických řešení posilovat sociální vazby. Sociální sítě (vazby) a sociální pomoc zlepšují zdraví, posilují společenskou soudržnost a přispívají k bezpečnějšímu sociálnímu prostředí. Při navrhování nových domů a jejich okolí by se měla věnovat plná pozornost podpoře pravidelné tělesné aktivity a nemělo by se zapomínat ani na potřeby některých specifických skupin, jako jsou postižené osoby a staří občané. Mnoho zemí bude muset v příštích dvaceti letech provést základní přestavbu podstatné části svých bytových kapacit - přitom se nabízí příležitost jak uplatnit záměr HFA (Zdraví pro všechny) v městských a územních plánech rozvoje, a tím položit pevné základy pro budoucnost. Pracoviště Cíl by se neměl omezit na pouhou redukci rizikových faktorů, ale mělo by se jím stát i větší zapojení zaměstnanců i zaměstnavatelů do tvorby bezpečnějšího a zdravějšího pracovního prostředí a úsilí o snižování stresu. Jednou ze slibných možností je, aby každé pracoviště konkretizovalo záměry programu HFA – Zdraví pro všechny na vlastní podmínky ve formě společně připravených cílů a opatření. Takový program může vypracovat zdravotní výbor ve spolupráci se zaměstnanci a zaměstnavateli, které v tomto smyslu podpoří firemní zdravotní služba. Programy by se neměly zabývat jen prevencí a léčbou následků úrazů a nemocí, ale také širšími otázkami životního stylu a prostředí. Programy budou účinně rozvíjet takovou firemní kulturu, která podporuje týmovou práci a otevřené diskuse o problémech s vědomím, že zaměstnanci, kteří dodržují principy HFA a vytvářejí lepší sociální vztahy na pracovišti, přispívají k vyšší zaměstnanecké morálce a větší produktivitě práce. K principům „zdravého podniku nebo firmy“ patří: • bezpečnější pracovní prostředí, včetně vyhledávání, prevence a zvládání rizikových faktorů a nemocí z povolání;

114

• zdravé chování během práce, jako například zdravé stravování v podnikových jídelnách a prosazování zákazu kouření na pracovišti; • programy na podporu zdraví na pracovišti i mimo něj; • iniciativy, které se zaměřují na psychosociální rizikové faktory na pracovišti, například nabídka poradenských služeb; posilování podpůrných sítí; zapracování nových zaměstnanců a odborný dohled nad nimi; snaha pomoci těm, kteří odcházejí z aktivního zaměstnání a těm, kteří byli propuštěni v důsledku nadbytečnosti; zájem o významné životní události, jako je narození dítěte nebo úmrtí blízké osoby; • hodnocení zdravotního dopadu výrobků, které firma uvádí na trh; • příspěvek k rozvoji zdraví a sociální situace v místě, kde podnik/firma působí, včetně terénní práce a navázání vztahů s nezaměstnanými osobami. Školky a školy Kromě vštěpování základních hodnot, dovedností a vědomostí by vzdělávací instituce měly sloužit také k předávání a rozvíjení kulturní identity a pojmu společenské odpovědnosti, demokracie, spravedlnosti a osobního rozvoje. Všechny děti by měly mít právo na vzdělání ve školkách a školách, které posilují zdraví a jejichž příkladem je Evropská síť škol podporujících zdraví. Výchova v takových institucích se orientuje nejen na pouhé předávání vědomostí, ale hlavně na osvojování dovedností a činností, které jsou nutné ke změně životních postojů. Pro výchovné a vzdělávací instituce platí stejné zásady, které jsme již zmínili v kapitole o pracovišti. Učitelé, rodiče i děti by proto ve školkách a školách měli vystupovat jako partneři, kteří společně navrhují, realizují a hodnotí programy zaměřené na posilování základních hodnot, rozvoj zdravého životního stylu, prevenci úrazů a získávání základních životních dovedností - to vše s technickou podporou školních zdravotnických služeb. Předškolní zařízení a nejnižší třídy základní školy mohou zdraví posilovat tím, že naučí děti zdravým etickým zásadám a postojům. Mohou v dětech pěstovat zdravé stravovací návyky, osobní hygienu, základní životní dovednosti a společenskou odpovědnost. Součástí programů určených starším dětem a dospívající mládeži mohou být výchovné kurzy a besedy připravované vrstevníky pro sebe navzájem. Tématem mohou být problémy spojené s konzumací alkoholu, drog a tabákových výrobků, sexuální zdraví, zvládání stresu a výchova ke společenskému životu a rodičovství. Znamená to zapojit školy do rozvoje zdraví i zdravotní péče v místní komunitě. Školy mohou například vést děti k tomu, aby se podílely na akcích proti kouření nebo pomáhaly starším občanům, kteří žijí osamoceně. Tím děti získají lepší představu o skutečných problémech, kterým lidé ve svém životě čelí. Místní společenství a města Příprava a zavedení místní zdravotní politiky orientované podle HFA, včetně cílů i navazujících opatření, monitorování a hodnocení její realizace patří k nedílným součástem realizace programu Zdraví pro všechny. Každá místní komunita na venkově nebo ve městě, ve všech členských státech, by se tímto záměrem měla 115

soustavně zabývat. Síť WHO Zdravá města v Evropském regionu (která stála v čele globální iniciativy) nyní pokrývá asi 40 „měst WHO“ a národních sítí v 25 členských státech, které celkem zahrnují více jak 1 000 měst a velkoměst v Evropském regionu, odhodlaných zlepšovat zdraví svých obyvatel. Součástí koncepce zdravého města/zdravého společenství je volba místního výboru a ustanovení zástupců hlavních sektorů, například zdravotnictví, školství a sociálních věcí i nejdůležitějších nevládních organizací, sdělovacích prostředků a občanů. Ten, kdo v daném místě nese odpovědnost za zdraví lidí v populačním měřítku, a další odborníci z oblasti veřejného zdravotnictví plní důležitou roli, a to jak po technické stránce, tak pokud jde o vedení. V případě velkých měst se mimo jiné doporučuje jejich rozdělení na menší sektory pro účely plánování a organizace služeb primární zdravotní péče, neboť tak lze zajistit větší zapojení skupin místního obyvatelstva a větší účinnost realizovaných opatření. Městská infrastruktura by měla umožnit vytvoření kvalitního prostředí, které bude chránit a rozvíjet zdraví obyvatel. Lidé a jejich životní podmínky by měli být v centru pozornosti těch, kteří se na plánování měst podílejí. Vyvážené využití půdy a efektivní využití prostoru povede k vytváření trvale udržitelné podoby měst. V největší možné míře je třeba zamezit segregaci určitých skupin a jednotlivců. Veřejná zařízení a prostory musí být dostupné všem. Pokojné spolužití občanů je třeba podpořit tím, že se bude podporovat výměna zkušeností mezi generacemi a mezi etnickými, kulturními a sociálně-ekonomickými skupinami. K rozvoji efektivního řízení dopravy lze přispět prostřednictvím: poplatků z městských komunikací, integrované veřejné dopravy, prioritních schémat pro různé dopravní prostředky, vymezení oblastí s omezenou dopravou se zákazem dopravních prostředků a kontroly parkování. Tato a podobná opatření mohou zmírnit znečištění ovzduší, dopravní zácpy, hluk a dopravní nehody. Pokud se budou projekty obnovy měst orientovat na zlepšování života ve městech, omezené využívání vodních zdrojů, energie, materiálů a zavádění programů pro třídění odpadu, může obnova a recyklace přispět k trvale udržitelné podobě měst. Příležitosti pro osoby se zdravotním postižením Zdraví postižených osob lze zlepšit, pokud pro ně účinnější sociální a zdravotní programy vytvoří takové možnosti, které jim umožní se plně a rovnoprávně zapojit do běžného sociálního a ekonomického života společenství. Lidé se zdravotním postižením musí mít příležitost žít plným rodinným životem, využívat nabídek vzdělání, zaměstnání, bydlení, musí mít přístup k veřejným zařízením a musí mít svobodu pohybu. Je žádoucí aktivně působit proti pocitům bezmocnosti a stigmatizace. Je naléhavě zapotřebí zahájit veřejnou diskusi podloženou informacemi o širokém spektru postižení, aby se podařilo odstranit stigma zdravotní poruchy i neschopnosti, a zvýšit všeobecné povědomí o tom, že každý z nás může být zdravotně postižen. Jedná se o problém obecného společenského významu. Zdravotní politika musí obsahovat i formy monitorování kvality a vhodnosti zdravotnických služeb, které se postiženým nabízejí. Kampaně ve sdělovacích prostředcích, viz např. švédskou kampaň o dyslexii, vykazují velice slibné výsledky. Ucelený a komplexní přístup

116

k problematice zdravotního postižení a neschopnosti je efektivnější než opatření orientovaná na dílčí problémy. Měla by být uplatněna strategie včasné intervence zajišťující potřebnou návaznost mezi sociální péčí a terapií. Koordinace práce různých sektorů je i nadále zcela zásadní, protože je nezbytné, aby školení, umístění, vzdělání, veřejná doprava a další formy životního prostředí byly vytvářeny tak, aby byly přístupné pro všechny a všemi využívané. Nejdůležitější je, aby sami postižení (a jejich organizace) měli zaručenu významnou roli při plánování a rozhodování o národních a místních programech, která by jim umožnila naplnit jejich speciální potřeby. 5.5 Společná odpovědnost různých odvětví za zdraví Jak bylo patrno již v předchozích kapitolách a v podkapitolách 5.1 - 5.4, zdravý životní styl se může podporovat a zdravé prostředí se dá vytvářet jen ve spolupráci velkého počtu odvětví. Pro účinný rozvoj zdraví je nezbytné, aby se různá odvětví stala odpovědná za zdravotní důsledky své programové i organizační činnosti a aby si význam podpory a ochrany zdraví uvědomoval nejen zdravotnický sektor. Zdraví a blahobyt společnosti je výrazem sociálně-ekonomických a přírodních okolností, schopností lidí rozhodovat v zájmu svého zdraví a vlastností konkrétního každodenního životního prostředí. Zdraví samozřejmě nezávisí jen na činnosti zdravotnického sektoru. Jde o společný důsledek celé řady opatření, na nichž se podílejí nejrůznější společenské struktury i jednotlivci, přičemž je důležité, zda a do jaké míry taková opatření zvlášť i všechny společně prosazují nebo poškozují zdraví. Až donedávna byla podpora a ochrana zdraví v celé šíři, tj. od prevence až po rehabilitační péči, považována především za úkol těch, kteří pracují ve zdravotnictví. Ale v podtextu cíle 14 je obsažena nutnost rozsáhlejších akcí i sdílené odpovědnosti za zdraví a vědomí společných cílů, kterými problematika zdraví zasahuje do všech sektorů. Aby se dala stanovit odpovědnost za zdraví, musí se splnit dva kroky: za prvé je nezbytné vypracovat hodnocení zdravotních důsledků u jakýchkoli sociálních nebo ekonomických opatření nebo programů, které by mohly zdraví nějak ovlivnit, a za druhé, podporovat zapojení veřejnosti. S výjimkou sektoru životního prostředí, si ostatní sektory plně neuvědomují význam hodnocení zdravotního dopadu svých opatření a programů. Mnozí, snad s výjimkou sektoru sociálních věcí, obvykle nemají dojem, že by se na tvorbě nebo ničení zdraví nějak podíleli.

CÍL 14 - SPOLEČNÁ ODPOVĚDNOST RŮZNÝCH ODVĚTVÍ ZA ZDRAVÍ DO ROKU 2020 BY SI VŠECHNA ODVĚTVÍ MĚLA UVĚDOMIT A PŘIJMOUT SVOJI ODPOVĚDNOST ZA ZDRAVÍ. Konkrétně: 14.1 zástupci všech odvětví, kteří jsou odpovědní za strategická rozhodnutí, by měli zvážit všechny výhody, které lze získat investicemi do zdraví v jejich sektoru, a podle

117

toho orientovat svoje opatření a činnosti; 14.2 členské státy by měly mít vytvořený mechanismus, kterým by bylo možné zhodnotit zdravotní důsledky jejich opatření a činností na zdraví a který by zajistil, že se všechny rezorty budou v tomto smyslu podílet na společné odpovědnosti za zdraví.

NAVRHOVANÉ POSTUPY 5.5.1 Jak dospět k odpovědnosti Je nezbytné vytvořit účinný mechanismus, včetně vhodných pobídek a legislativy, který by všechna odvětví motivoval k činnostem podporujícím zdraví a který by z nich činil subjekty odpovědné za zdravotní důsledky jejich jednání a práce. Zdravotnictví, ale nejen ono, má zásadní odpovědnost „posunout zdraví na vyšší místo v žebříčku politických priorit“. Tuto odpovědnost naplňuje tím, že poskytuje průkazný materiál zvyšující zájem o zdraví, že s ním seznamuje vládu, všechna odvětví, veřejnost a vůdčí osobnosti politiky i obchodu. Zdravotnictví by mělo stát v čele těchto snah a formulovat společnou politiku zdraví i rozvoje, ve které budou jasně definovány priority, cíle a úkoly, spolehlivé ukazatele sloužící k monitorování dosažených výsledků a jasné postupy pro hledání společných cílů nebo úkolů, které z nich vyplynou pro různé rezorty (viz kapitola 7). Pokud mají být i jiné sektory motivovány k převzetí odpovědnosti za zdraví, musí mít možnost ujmout se vedení vždy, když je to vhodné, a zdravotnictví musí uznat a podpořit iniciativy jiných rezortů, které jsou pro zdraví přínosem. Vzájemné uznání posiluje vznik spojenectví, která jsou pro dosažení společných cílů nutná. Zdravotnický sektor musí nalézt způsob jak řešit potenciálně konfliktní cíle různých rezortů, a přitom neslevit ze záměrů a hodnot HFA, být i obhájcem možného přínosu akcí pro zdraví vedených jinými odvětvími. Odpovědnost spočívá i na bedrech členů vlády, kteří vytvářejí politiku, rozhodují o přidělení zdrojů a iniciují legislativní opatření jak ve zdravotnictví, tak v jiných odvětvích. Vlády, národní i regionální zákonodárné sbory a městské rady by měly požadovat hodnocení zdravotního dopadu hlavních legislativních opatření a postupů. Změna zdravotního stavu nejohroženějších osob jako míra sociálně-ekonomického rozvoje je základním krokem na cestě k přijetí takové odpovědnosti v každé zemi. Podobně jako OECD, která provádí revizi hospodářských a vzdělávacích politik, mohla by i WHO vystupovat jako nezávislý činitel, který by na požádání prováděl revizi nebo audit národních a regionálních politik. Existují už i příklady takového postupu. Třeba revize finské politiky HFA a „zdravotní audit“ v Maďarsku a Slovinsku. Z hlediska metod by hodnocení zdravotního dopadu mělo být relativně jednoduché a snadno proveditelné, přitom však dostatečně komplexní, aby ukázalo, že sociálněekonomické determinanty a jednání různých rezortů ovlivňují zdraví. Opatření, která zaručí, že lidé budou plně informováni o zdravotních důsledcích, by měla dominovat mezi politickými úkoly zemí Evropského regionu. Zapojení veřejnosti

118

bude tím větší, čím více se veřejnost zapojí do hodnocení zdravotních důsledků, čím lépe bude seznámena s výsledky hodnocení a čím intenzivněji se zúčastní veřejné diskuse o zdravotních důsledcích hlavních projektů. Národní a regionální zákonodárné orgány a městské i obecní rady mohou zaručit poskytování a dostupnost informací v podobě pravidelných zpráv o spravedlnosti ve zdraví. Opatření, na jejichž základě by všechny výrobní společnosti musely zveřejňovat ve svých výročních zprávách a svým akcionářům předkládat výkazy o znečišťování a emisích spojených s výrobou, o zdravotních dopadech svých výrobků, a o zdravotních a bezpečnostních podmínkách na pracovišti, se mohou stát účinným prostředkem pro zvýšení odpovědnosti soukromého sektoru. Začlenění hodnot HFA do profesních směrnic pro nejrůznější odborníky a manažery v různých oblastech hospodářství může výrazně podpořit odpovědnost za spravedlnost a trvale udržitelné zdraví i rozvoj. Například novináři nedávno vypracovali svůj etický kodex a profesní směrnice, které vycházejí ze zmíněných hodnot. Nevládní organizace na všech úrovních jsou nepostradatelným nositelem změn, protože zvyšují veřejné povědomí o zdraví a trendech v životním prostředí a jejich důsledcích. Současně s tím však předkládají návrhy možných řešení ve formě trvale udržitelných hospodářských i sociálních systémů. 5.5.2 Působení ostatních odvětví v zájmu zdraví Tato část má být začátkem dialogu s ostatními rezorty o tom, zda, čím a jak mohou zlepšovat zdraví, a o přínosu, který jim z takové činnosti vyplyne. Počáteční analýza může začít srovnáním zdravotních důsledků různých opatření, ale tím to zdaleka nekončí. Hlavním úkolem pro 21. století by mělo být rozšíření možností (na základě společných zájmů zdravotnictví a ostatních odvětví). Uváděné příklady spočívají na dvou zásadách: za prvé - podpora a ochrana zdraví občanů by měla být důležitým kritériem při volbě postupů a strategií jak v ekonomickém, tak i v sociálním sektoru; za druhé – když ostatní rezorty budou dbát na zdravotní aspekty své činnosti, v řadě případů podpoří své vlastní cíle a zlepší svou práci. Obchod a průmysl si stále více uvědomuje výhody rozumného zdravotního a ekologického jednání. Je to reakce nejen na požadavky zdravotnického rezortu, ale je to i důsledek rostoucí spotřebitelské poptávky po ekologicky příznivých a zdraví podporujících výrobních postupech a produktech. Výrobky se ve stále větší míře oceňují podle skutečných nákladů. Jinak řečeno, v jejich ceně se odráží také náklady, které takový výrobek znamená pro zdraví a životní prostředí. Spotřebitelé si jsou ve stále větší míře vědomi toho, za co platí, a často jsou ochotni platit i víc za výrobky, o kterých vědí, že jsou bezpečné a zdravé a že byly i bezpečným způsobem vyrobeny. VERONSKÁ INICIATIVA Veronská iniciativa z roku 1998 vznikla z potřeby pragmaticky usnadnit spolupráci mezi aktéry/partnery, kteří mají pro zdraví rozhodující význam. Jejím cílem je specifikovat jak výhody, tak i rizika, které přináší mezirezortní spolupráce, a vytvořit povědomí o možném dopadu různých politických rozhodnutí na zdravotní

119

determinanty. „Veronský standard“ poskytuje rámec pro hodnocení schopností jednotlivých států, regionů a lokálních společenství zavádět takové formy mezirezortní spolupráce, která odpovídá koncepci a zásadám ZDRAVÍ 21. V současnosti probíhají tříleté pilotní projekty v Itálii, Velké Británii a v Rakousku. Takové ukázkové projekty pravděpodobně vzniknou i v mnoha dalších zemích, například ve Finsku. Energie Trvalé dodávky energie jsou nezbytné pro život domácností i pro hospodářskou výrobu. Energetický sektor může investovat do zdraví a životního prostředí tím, že zlepší kvalitu vzduchu ve městech a omezí produkci skleníkových plynů, kyselých emisí i dalších škodlivin a sníží radiaci. Může také investovat do zdraví svých zaměstnanců a osob, které žijí v bezprostřední blízkosti elektráren. MOŽNÁ OPATŘENÍ • Ceny energií, které by obsahovaly také „vnější“ náklady na životní prostředí, a tím by lépe odrážely tržní cenu (především ve střední a východní Evropě) a přispívaly by k úsporám energie. Ekonomické nástroje, ke kterým patří pokuty za znečištění, daně a obchodovatelná povolení. • Zahájení otevřené diskuse o rizicích a nových strategiích ve výrobě a o využívání energie, do které by se zapojili jak techničtí experti, tak široká veřejnost. • Energetická politika, která by preferovala obnovitelné zdroje energie a stanovila limity na emise síry z topenišť (přechod na zemní plyn znamená nižší emise síry na jednotku energie). • Energeticky efektivní programy, které se zaměřují na provozní účinnost elektráren a distribučních sítí, na úspory energie při dopravě a v domácnostech. • Kroky ke snížení vlivu energetického sektoru na životní prostředí jiného státu, podle Úmluvy o znečišťování ovzduší přesahující hranice států. Doprava Přesuny osob, dostupnost a přesuny zboží vyžadují efektivní dopravu. Sektor dopravy vytváří 7-8% hrubého domácího produktu (HDP) v zemích EU. Silniční doprava je jedním z nejrychleji rostoucích trhů spotřeby energie v Evropě. Ve východních částech regionu se v budoucnosti počítá s výrazným růstem počtu automobilů. Odhaduje se, že mezi roky 1990 a 2010 se osobní a nákladní silniční doprava zdvojnásobí, pokud nebudou včas uplatněna zvláštní opatření. V případě, že budou pokračovat stávající trendy vývoje, vzrostou emise oxidu uhličitého v dopravě mezi rokem 1990 a 2000 o 25%. Ve východní a střední Evropě se očekává ještě vyšší relativní nárůst. Silniční doprava musí hrát hlavní roli ve zlepšování kvality vzduchu, snižování hlučnosti, omezování dopravních kolapsů (především v městských oblastech) a v úspoře energie. V oblasti spadající pod OECD se sociální náklady a náklady na životní prostředí způsobené dopravou blíží 5%. Dopravní nehody způsobují v Evropě velký a stále rostoucí počet úrazů. Automobily také zvyšují riziko špatného zdraví i méně viditelným způsobem: jsou příčinou snižování tělesné aktivity, omezují volný pohyb dětí v rozptýlených komunitách a 120

infrastruktura, kterou představují mimo jiné silnice, má výrazný negativní dopad na kvalitu životního prostředí.

MEZIREZORTNÍ SPOLUPRÁCE V ZÁJMU SNÍŽENÍ POČTU DOPRAVNÍCH NEHOD Počátkem 70. let mělo Dánsko nejvyšší dětskou úmrtnost při dopravních nehodách v západní Evropě. V Odense proto začal pilotní projekt programu, jehož současný rozpočet se rovná zhruba 150 000 USD. Čtyřicet pět škol se zúčastnilo školení pořádaného odborníky na problematiku dopravních nehod, organizačními pracovníky, policií, nemocnicemi a dopravními úřady, aby společně nalezli specifická rizika silniční dopravy, kterými je třeba se zabývat. Byla vytvořena síť pěších zón a cyklistických stezek. Současně s tím se snížila povolená rychlost a vznikla další opatření ke zpomalení provozu. Na základě úspěchu pilotní studie byl program Bezpečná cesta do školy zaveden v 65 ze 185 navržených lokalit a počet nehod klesl na 85%. Zdroj: Walking and cycling in the city. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1998 (Local authorities, health and environment series, No. 35). MOŽNÁ OPATŘENÍ • Sjednocená dopravní politika, kterou se bude řídit veřejná i soukromá doprava, počítá s omezením počtu vozidel s benzínovým pohonem, silniční dopravy, emisí oxidu dusnatého i oxidů uhlíku a stanovuje silniční rychlostní limity. • Daňová politika, směrnice i výzkum a vývoj, vedoucí ke snížení znečišťování a přesunu od silniční dopravy k méně škodlivé a energeticky úspornější železniční a lodní dopravě. • Restrukturalizace stávajících daní z benzínu a automobilů tak, aby se v nich projevil i podíl na znečišťování životního prostředí. • Specifická opatření chránící spotřebitele, předcházející zraněním a motivující návrháře automobilů i projektanty silničních tahů, aby při svých rozhodnutích více uvažovali o bezpečnosti dopravy; opatření proti alkoholu, která znemožní řízení pod vlivem alkoholu; programy, které zaručí zdraví a kvalifikaci těch, kteří v uvedeném odvětví pracují. Průmysl Všechny země potřebují průmysl, který je základem hospodářství - je to primární zdroj zboží, služeb, pracovních míst a bohatství. Trvalý a ziskový je takový průmysl, který investuje do zdraví a životního prostředí a který prostřednictvím pracovní politiky investuje i do rozvoje člověka a do jeho prosperity. Průmyslová činnost, která tyto úkoly nenaplňuje, je přímo odpovědná za většinu znečištění, které vede k poškozování životního prostředí a zdraví, a může způsobit velké průmyslové havárie s vážnými zdravotními následky. Veřejné mínění a spotřebitelská poptávka podpořily podstatnou změnu průmyslových aktivit, a to na základě zvýšené expozice veřejnosti zdravotním rizikům a kritického zhodnocení dosavadní praxe. I drobné 121

změny v průmyslové činnosti mohou uvolnit peníze, které nejen zlepší zdraví, ale zvýší i zisky. Zdraví je oblast, do které se vyplatí investovat. Zdravé výrobky mohou vést k lepším obchodním výsledkům. Mnohá průmyslová odvětví rozšiřují řady osob oprávněných nahlížet do jejich operací. Partnery společnosti jsou nejen akcionáři, věřitelé a řídící orgány, ale také zaměstnanci, zákazníci, dodavatelé, obchodní asociace, komunity a ekologické skupiny, zkrátka obecná veřejnost a v širším pojetí i budoucí generace. Průmysl ve stále větší míře sleduje veřejný zájem zlepšování zdraví a omezování znečišťujících faktorů a přijímá nezbytné investiční programy. MOŽNÁ OPATŘENÍ • Stanovit ceny výrobků tak, aby zahrnovaly i ty náklady, které jejich výroba znamená pro zdraví. • Čistější výrobní postupy a preventivní opatření, provázená úsporami na materiálech, nákladech na odpady i pokud jde o finanční pohledávky. • Vytvořit a zveřejnit seznamy uvolňovaných toxických látek. • Výrobci, kteří na trh uvádějí produkty znamenající pro zdraví přímé riziko, například tabákový průmysl (jako extrémní případ), by měli být plně odpovědní za hospodářské náklady a zdravotní důsledky, které jejich výrobky způsobují. • Produkty, jejichž používání je zakázáno v zemi jejich výroby, by neměly být vyváženy do dalších zemí. Konkrétně výroba a dodávky lékařského a farmaceutického zboží by se měly řídit mezinárodními smlouvami, aby byla zajištěna nezávadnost, ekologická bezpečnost a neškodnost pro životní prostředí. • Měly by vznikat iniciativy „Zdravá společnost nebo firma“, aby se usnadnila výměna zkušeností na pracovišti, posílilo se partnerství mezi veřejným a soukromým sektorem a aby firmy dostaly možnost být certifikovány jako výrobci zdravých produktů. RECYKLOVÁNÍ ODPADU A ZLEPŠOVÁNÍ ZDRAVÍ V dánském městě Kalundborg se na základě společné dohody mezi elektrárnou, rafinérií, výrobcem léků, továrnou na plasty, cementárnou, zemědělci a teplárnou pro místní obytné domy vyměňuje průmyslový odpad a odpadní teplo. Toto uspořádání přináší užitek všem stranám a je malým fungujícím modelem průmyslového ekosystému. Prevence znečišťování životního prostředí zde postupuje podle přirozené posloupnosti metod zpracování odpadu. Již u zdroje se odpad redukuje. Odpad, který vznikne, se znovu použije nebo recykluje nejlépe přímo na místě a vrací se zpět do výrobního procesu. Odpad, který musí vzniknout nebo který nelze recyklovat, je podle nejmodernějších technologií detoxifikován, odvezen a zničen. Zdroj: World Resources Institute. World resources 1994-95. A guide to the global environment. Oxford, Oxford University Press, 1994. Zemědělství a potravinářský průmysl 122

Zemědělství poskytuje společnosti základní služby, vyrábí potraviny, které jsou předpokladem jak dobrého zdraví, tak prosperity. Zemědělství má však i odpovědnost za ochranu a zlepšování životního prostředí, ochranu zdrojů pitné vody, udržení trvalého rozvoje zemědělských oblastí, zabezpečení nezávadnosti potravin, a také musí přispívat k propagaci zdravé výživy. V poslední době se změnily postoje vůči zemědělství, a to v souvislosti s růstem kritičnosti spotřebitelů jak vůči důsledkům zemědělské výroby na životní prostředí, tak pokud jde o nezávadnost potravin (např. BSE – nemoc šílených krav). Zhruba 30% spotřeby energie průmyslových zemí tvoří spotřeba zemědělství a potravinářství. Deset procent z tohoto objemu energie se využívá v rostlinné a živočišné výrobě, zatímco doprava, balení a příprava potravin spotřebují 90%. Potenciální výhody, které pro zdraví znamená lepší dostupnost potravin musí být poměřovány vůči zdravotním důsledkům dlouhodobé změny klimatu. Všichni partneři zemědělského sektoru mají zájem na trvale udržitelné výrobě potravin, ochraně životního prostředí a posilování i rozvoji zdraví. K partnerům patří primární výrobci, agrochemický průmysl, spotřebitelé, oblast dopravy a meliorace i zavodňování. MOŽNÁ OPATŘENÍ • Prosazování nových metod do zemědělství, včetně stanovení norem pro obsah agrochemických látek ve vodě, norem pro územní plánování a využití půdy blízko závodů pro zpracování podzemní vody a blízko rekreačních oblastí. • Spolupráce na místní úrovni v zájmu udržení kvality a kvantity zdrojů pitné vody. • Informace a legislativa chránící ekosystémy a spotřebitele před možnými vedlejšími účinky genetických manipulací. • Opatření v oblasti cenotvorby, výzkumu a vývoje s cílem snížit konzumaci tuků a zvýšit konzumaci zeleniny a ovoce, která jsou zaměřena zejména na slabší sociálně-ekonomické skupiny. • Rozšířit dialog se spotřebiteli. • Větší investice do ekologicky orientovaného zemědělství i do místní a trvale udržitelné produkce nezávadných potravin. Výsledkem by mělo být posílení ž ivotaschopnosti a zdraví místní komunity. • Úzká spolupráce mezi WHO, WTO a FAO, dodržování Codexu Alimentarius s cílem snížit výskyt těch nemocí, které způsobují potraviny a které se přenášejí prostřednictví výrobků nabízených na trhu. • Hodnocení globálních postupů (jako jsou reformy společné zemědělské politiky EU) z hlediska jejich dopadu na zdraví a životní prostředí. Turistika Turistika se stala jedním z důležitých průmyslových odvětví v Evropském regionu a její význam poroste i v jeho východních částech. Turistika představovala v roce 1990 asi 5,5% HDP v EU a očekává se, že okolo roku 2000 dosáhne počet návštěvníků EU téměř 400 miliónů. Zřejmě vzroste i počet návštěvníků měst a historických míst, protože roste popularita městské turistiky. Turistika, jejíž úspěch záleží na kvalitě přírody a budov, může mít sama negativní dopad na životní prostředí, a tím ohrozit vlastní rozvoj. Vlivem nárůstu turistického ruchu se mění krajina, nastává eroze

123

pobřeží a horských svahů, hromadí se odpadky, mění se osídlení a dochází k nadměrnému odvodňování. Určitým oblastem kolem Středozemního moře hrozí nedostatek vody během letní sezóny, kdy sem přijíždí největší množství turistů. Kontaminace rekreačních vodních ploch odpadky a průmyslovými nečistotami postihuje všechna moře a jezera v regionu. Asi 70% městského odpadu z oblasti středomoří je vypouštěno do vody v nezpracovaném stavu; voda určená ke koupání a místa s výskytem měkkýšů jsou mikrobiálně kontaminovaná. Úrazy, například utonutí nebo poranění páteře, mohou souviset s využíváním vodních oblastí k rekreaci, zejména jedná-li se o osoby, které jsou pod vlivem omamných látek. Zvýšená expozice ultrafialovému záření při opalování může zvyšovat výskyt rakoviny kůže. V horských oblastech se začínají projevovat kumulované důsledky lyžování na životním prostředí. Nejhorší stav je v Alpách. Každý rok přijíždí do této oblasti o přibližné rozloze 190 000 km 2 asi 100 miliónů turistů. Ochrana životního prostředí, turistů i místního obyvatelstva by měla být hlavním cílem trvale udržitelné politiky cestovního ruchu. MOŽNÁ OPATŘENÍ • Investice do infrastruktury zajišťující dodávku vody, kanalizaci a odstraňování odpadů i přísná omezení pro průmyslový odpad a odpad domácností, které slouží k uchování turistických a rekreačních oblastí i k ochraně turistů. • Programy pro volný čas a rekreaci, které podporují tělesnou aktivitu, osobní rozvoj a schopnost snášet zátěž i relaxovat. • Ubytování a zařízení, která podporují zdravý sexuální život, dostatek nekuřáckých prostor a odpovědnost při konzumaci alkoholu. • Opatření, která zajistí lepší sezónní rozmístění turistů. • Investice do přirozeného přírodního prostředí a obnova volné přírody s cílem zlepšení biologické rozmanitosti. Finance Finanční sektor má při rozvoji životního prostředí a zdraví důležitou roli. Cenová a daňová politika patří k nejsilnějším nástrojům jak vlád, tak různých odvětví, společenství, jednotlivců a společnosti. Dosud však nejsou dostatečně využívány pro rozvoj lidí i trvale udržitelné hospodářské činnosti, která vede k prosperitě a zdraví. MOŽNÁ OPATŘENÍ • Přijetí takové daňové politiky, která by snížila nerovnost v příjmech, podporovala trvale udržitelný rozvoj a chránila životní prostředí i posilovala a rozvíjela zdraví. • Začlenit hodnocení zdravotních důsledků mezi kritéria důležitá pro rozhodování bank o poskytnutí půjček a investic. • Stimulovat prostřednictvím opatření vlády takovou výrobu, jejíž produkty posilují a rozvíjejí zdraví a prostřednictvím daňových nástrojů přispívat k omezení takové výroby, jejíž důsledky škodí zdraví. • Cenová politika průmyslu by měla při hodnocení nákladů výroby brát v úvahu i všechny ztráty způsobené tím, že výrobky vedly k poškození zdraví. • Upravit metodiku výpočtu hrubého národního produktu tak, aby zahrnula i pozitivní a negativní dopad na zdraví, životní prostředí a na rozvoj lidí. 124

NIZOZEMSKÁ DAŇOVÁ REFORMA PRO ZDRAVÍ Regulační daně z energie v roce 1996 vedly ke zdanění drobných uživatelů plynu, elektřiny a určitých ropných produktů, a to formou daně z emisí oxidu uhličitého. Pomohly tak splnit národní cíl, který stanovil limit pro emise CO2 do roku 2000. Výnosy ve výši 1 miliardy USD se vracejí zpět domácnostem v podobě změn ve zdanění příjmu a do podnikatelské sféry v podobě snížených dávek sociálního pojištění placených zaměstnavateli. Daňová zátěž tím byla přenesena ze zdanění příjmů do daní za znečišťování ovzduší. Takové daně pomáhají snižovat znečištění a odrážejí skutečné náklady, které daná činnost pro společnost znamená. Výsledkem je z dlouhodobého hlediska zlepšení zdraví díky kvalitnějšímu ovzduší, efektivnější využití zdrojů a trvalejší výkonnost hospodářství. Potenciálně regresivní povaha nové daně může být vyvážena progresivními daněmi v rámci celého daňového systému. Zdroj: Vos, H. Environmental taxation in the Netherlands. In: O’Riordan, T., ed. Ecotaxation. London, Earthscan Publications, 1997. Sociální péče a služby Sektor sociální péče a služeb reaguje na problémy, které vznikají v důsledku chudoby a sociálního vyloučení, a snaží se předcházet sociálním nemocem. Jako takový tedy výrazně přispívá k podpoře zdraví a prosperity. V mnoha zemích se vedou debaty o politice sociální péče vyvolané větším zatížením sociálního systému v důsledku demografických trendů a přetrvávající nezaměstnanosti. MOŽNÁ OPATŘENÍ • Vytvoření sítě sociálních jistot, zejména v období hospodářské transformace nebo při ekonomickém poklesu. • Zajistit takovou sociální politiku, která bude podporovat rodiny a bude péči o děti a rodičovství respektovat a rozvíjet jako sociální právo. • Najít rovnováhu mezi potřebou rodičů pracovat a současně se i podílet na péči o své děti. • Stanovit normy pro bydlení, příjem a sociální pomoc přesně na míru různým cílovým skupinám. • Užší spolupráce se zdravotnickým sektorem při poskytování služeb základní zdravotní péče pro komunity. Soudnictví a legislativa Justice je odpovědná za zavádění legislativy, která bude chránit životní prostředí a posilovat i rozvíjet zdraví. Současně nese odpovědnost za právní postihy v takových případech, kdy jsou zákony na ochranu životního prostředí a zdraví porušeny. Globalizace poskytuje příležitosti, jak se určitým zákonům jednotlivých zemí vyhnout nebo nejednat v souladu s nimi.

125

MOŽNÁ OPATŘENÍ • Na národní úrovni vytvořit takovou podobu legislativy, která usnadní realizaci Světové deklarace zdraví, ve spolupráci s veřejným zdravotnictvím a s oblastí životního prostředí. • Sladit právní systémy a režimy zákonné odpovědnosti platné v různých zemích a zaručit, aby činnost provozovaná na území jednoho státu nepoškozovala životní prostředí nebo nezpůsobila škody v jiných státech. • Usnadnit postih a zastavení obchodních a průmyslových aktivit v případě skutečného ohrožení zdraví. Sdělovací prostředky Sdělovací prostředky ve všech svých formách stále více ovlivňují hodnoty a utvářejí veřejné mínění, vnímání i chování v otázkách zdraví. Vliv sdělovacích prostředků byl dále umocněn rychlým vývojem sdělovací techniky, včetně telekomunikací. O témata zdraví a prosperity se sdělovací prostředky zajímají ve stále větší míře. Na jedné straně se tak nabízí příležitost poskytovat informace o zdraví a vystavit očím veřejnosti ty aktivity, které zdraví ohrožují. Na druhé straně existuje nebezpečí, že reklama a marketing ve všech svých podobách slouží zájmu výrobců rizikových produktů, například výrobcům alkoholu i tabákovému průmyslu a že to ve svém důsledku posiluje riziko nezdravých rozhodnutí. MOŽNÁ OPATŘENÍ • Komunikace a spolupráce přispívající ke zdraví (na které se podílejí vlády, místní zastupitelstva a městské úřady, zdravotnické instituce, průmysl a obchod, spotřebitelské organizace) a poskytující přesné, relevantní a pohotové informace o zdraví. • Školení a etické kodexy pro všechny, kteří sdělují informace o zdraví. Zdravotnický sektor Tato kapitola se nezabývá zdravotnickým sektorem, přestože právě on je důležitým motivačním prvkem a partnerem při společném úsilí více sektorů v zájmu zdraví. O společné odpovědnosti a partnerství různých odvětví pojednává kapitola 7, zatímco kapitola 6 se soustředí na činnost uvnitř zdravotnického sektoru.

126

Kapitola 6 Rezort zdravotnictví zaměřený na výsledek Cíl 15 - Integrovaný rezort zdravotnictví Cíl 16 - Řízení v zájmu kvality péče Cíl 17 - Financování zdravotnických služeb a rozdělování zdrojů Cíl 18 – Přípava zdravotnických pracovníků

6.1 Úvod Strategie HFA se nutně musí zabývat rezortem zdravotnictví v celé jeho šíři a dosahu, protože mnoho determinujících prvků lidského zdraví leží mimo tradiční oblast individuální zdravotnické péče. Zdravotnictví, které je řízeno ministerstvem nebo úřadem zdravotnictví, má jako svůj hlavní cíl zlepšení zdraví: poskytuje zdravotnické služby, je odpovědné za zdravotní politiku i její řízení a věnuje se činnostem, které jsou určeny jak jednotlivým občanům/pacientům, tak celému společenství/populaci. Zdravotnické služby zahrnují instituce a ty zaměstnance, kteří pracují v oblasti posilování a rozvoje zdraví, v prevenci, léčbě a rehabilitaci a využívají k tomu určené prostředky. Zdravotnické služby představují pro zdraví obyvatel významný značnou část ekonomických zdrojů a v každé zemi patří mezi vytvářejí největší počet pracovních míst. Posilují pocit jistoty atmosféru důvěry ve společnosti; což jsou faktory důležité hospodářství, tak i pro společnost jako celek.

přínos. Využívají ty oblasti, které u jednotlivců a jak pro rozvoj

Podmínky, za kterých jsou ve společnosti zdravotnické služby poskytovány, procházejí zásadními a průběžnými změnami demografickými, hospodářskými, politickými i sociálními. Souběžně s těmito změnami narůstá poptávka po zdravotnických službách. Důsledkem růstu počtu starých osob a šířící se chudoby, nezaměstnanosti a migrace (faktorů spojovaných s chronickými nemocemi a zdravotním postižením) je stále silnější tlak na zdravotnické služby. Nové a drahé přístroje i postupy léčby přispívají k růstu nákladů. Těmito problémy se musí zabývat všechny státy.

LJUBLANSKÁ CHARTA Ljublanská konference o reformě zdravotní péče se stala milníkem tím, že analyzovala trendy v reformě zdravotní péče v Evropě, identifikovala naléhavé problémy i úskalí jejich řešení a stala se katalyzátorem výměny zkušeností. Celý proces vedl rovněž k využití společně sdílených zásad, na nichž spočívají systémy

127

zdravotní péče. Zmíněné úsilí vyústilo v Ljublanskou chartu přijatou všemi členskými státy v roce 1996. Charta se týká reforem zdravotní péče v konkrétním kontextu Evropského regionu. Jejím stěžejním principem je zaměření zdravotní péče především na zlepšení lidského zdraví a kvality života lidí. Zdůrazňuje se, že reforma zdravotní péče by měla být nedílnou součástí celkové zdravotní politiky. První krok spočívá ve vytvoření politiky HFA a v přípravě vhodných reformních strategií. Charta rovněž důrazně připomíná, že systémy zdravotní péče musí: • respektovat princip lidské důstojnosti, spravedlnosti, solidarity a profesionální etiky; • být zacíleny na jasné úkoly týkající se přínosu pro zdraví lidí; • být vnímavé k potřebám obyvatel; • soustředit se na trvalé zlepšování kvality péče; • zajistit finanční prostředky, které umožní všeobecnou a trvale udržitelnou dostupnost zdravotní péče; • být orientovány na základní zdravotní péči. Charta zdůrazňuje zásady účinného řízení změn, jsou to: vnitřně provázaná politika zdravotní péče, citlivost k hlasu občanů a ohled na jejich přání, změna způsobu, jakým se péče dostává k občanovi, přesměrování lidských zdrojů, zlepšení řízení a účinnější využívání poznatků a zkušeností. Ljublanská charta má významné důsledky pro reformu zdravotní péče v evropském kontextu. V minulém desetiletí se reforma zdravotní péče zaměřovala na jiné problémy než na zdraví. Hlavním zájmem byla tržní orientace, omezování nákladů a rozvoj konkurenčního tržního prostředí. Ljubanská konference a Charta vyslovila pochyby o příznivém vlivu konkurence v oblasti zdravotní péče na zdraví. Ukázalo se, že finanční mechanismy a systémy přerozdělování, má-li se dosáhnout lepších zdravotních výsledků, se musí zaměřit spíš na poskytování služeb než na poptávku. Ljublanské chartě se podařilo vrátit zdraví do centra pozornosti a orientovat politická a organizační opatření na přínosy pro zdraví lidí. Zdroj: Ljubljana Charter on reforming health care in Europe. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1996 (document EUR/ICP/CARE 9401/CN01 Rev.1.).

V posledních letech proběhlo v Evropském regionu několik reforem zdravotní péče. Mnoho vlád přehodnotilo svoji roli v oblasti poskytování zdravotní péče a začalo zavádět do zmíněné oblasti různé tržní mechanismy. Oddělení plátců a poskytovatelů zdravotnických služeb, zavedení prvků konkurence do zdravotnických služeb a různé platební mechanismy, to je jen několik ukázek nových přístupů. Přestože se v mnoha zemích hovoří o orientaci na základní zdravotní péči, v praxi se to mnohdy příliš neprojevuje. Je ale pravda, že se věnuje větší pozornost zaškolování, přípravě a činnosti praktických /rodinných lékařů. Narůstají rozdíly pokud jde o poskytování zdravotnických služeb v různých regionech a sociálních skupinách uvnitř jednoho státu. V mnoha zemích na východě regionu je 128

situace kritická. Mnohde se snížila dostupnost a kvalita zdravotní péče. Obecně platí, že léčebná péče si uchovává dominantní postavení, zatímco zdravotní výchově, prevenci chorob a rehabilitaci je věnována menší pozornost, než by si zasloužily. Až doposud převažoval model, ve kterém se péče o jednotlivé pacienty a péče o zdraví na populační úrovni chápaly jako dvě oddělené složky s různým zaměřením, různými zásadami pro alokaci zdrojů a řízení. Interakce mezi nemocnicí a primární péčí v rámci individuální zdravotnické péče byla navíc velmi malá - někdy tyto složky působily dokonce opačnými směry a bojovaly o pozici, uznání, vliv a zdroje. Přístup HFA nabízí novou perspektivu, která se soustřeďuje na konečný výsledek a chápe zdravotní výchovu, prevenci, diagnostiku, terapii, rehabilitaci a další péči nikoli jako oddělené entity, ale jako nepřetržitý sled akcí, vedoucí k celkovému zlepšení zdraví. Má-li se však tento obecně formulovaný záměr realizovat, je nezbytné mít k dispozici: • společného jmenovatele pro srovnání relativní účinnosti každého z výše uvedených prvků. Může se jím stát jen změřené zlepšení zdravotního stavu cílové populace; • řídící systém, který zajistí, aby různým prvkům zdravotnického systému byly poskytovány prostředky v souladu s jejich relativním přínosem, aby se zdroje použily pro optimalizaci jejich jednotlivého i souhrnného působení na zdraví lidí a aby jejich monitorování a hodnocení probíhalo v návaznosti na jejich přínos pro zdraví lidí, který by byl měřen pomocí předem dohodnutých ukazatelů zdravotního stavu. Z toho vyplývá, že přijmout perspektivu HFA znamená přijmout společné měřítko a zajistit těsnější spolupráci mezi péčí o pacienty a zdravím veřejnosti. Tím se postupně získá rostoucí podpora koncepčního řízení veřejného zdravotnictví pomocí širokých a jasně zacílených programů, které vycházejí ze společného pojetí posilování a rozvoje zdraví, prevence, terapie i rehabilitace a které posuzují jednotlivé služby a jejich vyváženost na základě průkazných dat a materiálů. 6.2 Integrace základní zdravotní péče a nemocničních služeb Uvedenému přístupu musí odpovídat strukturální i funkční integrita soustavy zdravotnických služeb a celého systému zdravotní péče. Současné zdravotnické služby jsou často fragmentované, a to jak horizontálně, tak vertikálně. Péče je často spíše epizodní a rozdělená mezi několik specialistů - lékařů, sester a dalších zdravotníků, místo aby byla výsledkem společné práce skloubeného pracovního týmu, který poskytuje integrované zdravotnické služby. Vertikální návaznost mezi primární, sekundární a terciární péčí bývá mnohdy nedostatečná a v řadě zemí není zajištěna kontinuita péče poskytované na několika úrovních. Různé země použily při organizaci a poskytování primární péče různé přístupy. Soustava primární péče zahrnovala polikliniky, skupinové lékařské praxe i samostatně působící lékaře. V mnoha zemích není zdravotní péče koordinovaná a odpovědnost za ni se dělí mezi různé orgány. V řadě členských států stále existují paralelní vertikální struktury péče například pro TBC, sexuálně přenosné choroby a

129

péči o matku a dítě. Mnohé z takových zdravotnických služeb by mohly a měly být integrovány a poskytovány koordinovaně. Zdravotnické služby orientované na problematiku životního prostředí často nejsou součástí systému zdravotnických služeb. Některé země využily systému primární péče k zavedení soukromých lékařských praxí do systému zdravotní péče, ale nevěnovaly přitom náležitou pozornost zajištění spravedlnosti, dostupnosti a kontinuity služeb. Nikde zatím plně nevyužili možnosti, které systém primární péče nabízí pro snížení velkého počtu mnohdy zbytečných hospitalizací. V mnoha zemích nemocnice i nadále dominují zdravotní péči a často se starají o pacienty, kteří by mohli a měli být léčeni na úrovni místní komunity. Mnohé země mají zařízení umožňující, aby pacient mohl poměrně rychle přecházet mezi primární a ústavní péčí, ale v praxi se to využívá jen málo. Nedostatečný význam se přikládá roli, kterou mohou lidé hrát v péči o sebe a své vlastní zdraví. Místní komunita se do řešení zdravotních problémů a problémů zdravotnických služeb zapojuje jen nedostatečně. Dosavadní trendy posilují možnosti občanů, aby se podíleli na zdravotní péči; lidé jsou lépe vzděláni a díky sdělovacím prostředkům a počítačové technologii i více informováni. Spolu s lepším přístupem k informacím a s růstem znalostí o pravidlech bezpečnosti při samostatné léčbě stoupá i počet volně dostupných léků. Během 60., 70. a počátkem 80. let se nemocniční služby v Evropě rychle rozvíjely. Ale v průběhu té doby se také potýkaly se stále závažnějšími těžkostmi. V západní Evropě několikaletá snaha o snižování nákladů vedla ke snížení počtu nemocničních lůžek a k rostoucímu tlaku na vyšší produktivitu. Přetrvávajícím výsledkem bylo vyšší pracovní zatížení, vyšší míra stresu a nižší kontinuita péče v mnoha nemocnicích. Na východě regionu je nadměrný počet nemocničních lůžek (dědictví minulé zdravotní politiky) spolu s hlubokou hospodářskou krizí v 90. letech příčinou extrémně složité situace charakterizované zchátralými budovami, zastaralým zařízením, nedostatkem základních zásob a financí, který znemožňuje využít přínos nových nemocničních technologií. CÍL 15 - INTEGROVANÝ REZORT ZDRAVOTNICTVÍ DO ROKU 2010 BY LIDÉ V REGIONU MĚLI MÍT MNOHEM LEPŠÍ PŘÍSTUP K ZÁKLADNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČI, KTERÁ JE ORIENTOVÁNA NA RODINU A NA MÍSTNÍ SPOLEČENSTVÍ A OPÍRÁ SE O FLEXIBILNÍ A VHODNĚ REAGUJÍCÍ NEMOCNIČNÍ SYSTÉM. Konkrétně: 15.1 nejméně 90% států by mělo mít ucelený systém primárních zdravotnických služeb, který zajistí účinnou a hospodárnou návaznost základní péče na specializované ambulantní služby a na sekundární a terciární nemocniční péči;

130

15.2 nejméně v 90% států by jádro této integrované primární zdravotní péče měla tvořit práce rodinných lékařů a zdravotních sester (pečovatelek). Ti by spolupracovali s týmy odborníků z různých odvětví, včetně zdravotnictví, sociální péče, dalších rezortů a zástupců místní komunity; 15.3 nejméně 90% států by mělo mít takové zdravotnické služby, které by zajistily podíl občanů na péči o zdraví a které by respektovaly a podporovaly občany jako poskytovatele zdravotní péče.

NAVRHOVANÉ POSTUPY Jak v západní, tak ve východní Evropě vede ze současné obtížné situace jediná rozumná cesta, a to přes integraci systému zdravotní péče, kde je primární péče schopna řešit problémy, které jí náleží, a nemocnice se starají o ty případy, kde primární péče nestačí. Při takovém přístupu se zdůrazňuje prioritní postavení primární péče a snaha využít společenské zdroje tak, aby to vedlo k co největšímu zdravotnímu přínosu. Takový systém posiluje integraci primární, sekundární a terciární zdravotní péče a měl by odpovídat konkrétním ekonomickým, politickým a sociálním podmínkám té společnosti, kde se zdravotní péče poskytuje. 6.2.1 Funkce integrovaných zdravotnických služeb Posouzení potřeb Poskytování zdravotnických služeb má odpovídat potřebám společnosti. Proto je nutné tyto potřeby poznávat i hodnotit a využívat k tomu vhodné epidemiologické metody. Výsledky hodnocení se pak stanou východiskem plánování a zajištění služeb. Tímto způsobem by měly být posouzeny potřeby dětí, starých občanů, skupin stojících na okraji společnosti a samozřejmě i všeho obyvatelstva, pro které jsou služby určeny (s ohledem na rostoucí počty lidí bez domova a jinak „vyděděných“ členů společnosti ve všech zemích). Takto stanovené priority programů a akcí se mohou vztahovat k různým funkcím zdravotnických služeb, jako je například posilování zdraví a prevence nemocí nebo i k problémům, které přesahují tradiční hranice zdravotnictví a které souvisejí například s životním prostředím a sociálními podmínkami v místní komunitě. Posilování zdraví a prevence nemocí Zdravotnické služby se netýkají jen diagnostiky a léčby - ke zdraví během celého životního cyklu přispívají také posilováním a rozvojem zdraví i prevencí nemocí. Tyto služby by měly pojímat člověka v jeho úplnosti a zaměřit se na jeho tělesnou, duševní i sociální pohodu. Nejsnadněji se takové zdravotnické služby poskytují v rámci primární zdravotnické péče. Doporučení, jejichž smyslem je ochrana, posílení a rozvoj zdraví a která se týkají významných aspektů životního stylu, jako je výživa, cvičení, spotřeba alkoholu a odvykání kouření, mají největší účinek tehdy, pokud jsou stálá, důsledná a

131

opakovaná a pokud působí na rodiny a společenství na všech úrovních. V takovém kontextu lze poskytovat i příležitostné individuální rady o zdravém způsobu života těm osobám, kterým jsou z jakéhokoli důvodu poskytovány zdravotnické služby. V rámci primární péče se musí systematicky organizovat vhodný skríning umožňující zjistit onemocnění v časném stadiu rozvoje nemoci. Rovněž je nezbytné věnovat pozornost očkování.

DOPORUČENÍ ZANECHAT KOUŘENÍ NA ÚROVNI PRIMÁRNÍ PÉČE Integrace celonárodních zdravotních cílů a doporučených postupů ve Velké Británii vedla k tomu, že se lokální plány předpokládaného nákupu služeb zaměřily nejen na místní zdravotní priority, ale i na celonárodní cíle. Smlouvy s praktickými lékaři obsahovaly povinnost lékařů poskytovat svým pacientům zdravotní doporučení. Nákup služeb podporujících zdraví formou pracovních smluv vedl k hodnocení těchto služeb, a to jak z hlediska medicínského, tak ekonomického. Ukázalo se, že lékařovo doporučení, aby pacient zanechal kouření, je velmi efektivní, neboť přináší výrazně příznivé zdravotní důsledky. Zdroje: European health care reform. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1997 (WHO Regional Publications, European Series, No. 72); Buck, D. The costeffectiveness of smoking cessation interventions: what do we know? International journal of health education, 35(2): 44-52(1997).

Měla by být přehodnocena role primární péče při naplňování zdravotních potřeb týkajících se životního prostředí. Státy v západní části regionu zřejmě potřebují zlepšit provázanost a organizační podporu nové role primární péče, zatímco na východě je třeba posílit integraci, a to především sanitárních/epidemiologických služeb ve SNS. Diagnóza a léčba Musí být zajištěna včasná diagnostika a účinná léčba nemocí. Podmínkou včasné diagnostiky je, aby občané i odborná zdravotnická veřejnost byli obeznámeni s nemocemi, se kterými se mohou v různých fázích života setkat, a s příznaky těchto nemocí. Odborná zdravotnická veřejnost by měla být dobře vyškolena, aby dokázala během vyšetření pacienta rozpoznat zejména ty nemoci, které jsou typické pro věk pacienta. Fragmentovanou péči, kdy často různí specialisté léčí různé fáze nemoci, by měla nahradit integrovaná zdravotní péče, pro níž je charakteristický ucelený přístup a kontinuita, stejně jako užitečný vztah založený na vzájemné důvěře mezi poskytovateli péče a obyvatelstvem. Zvláštní pozornost je třeba věnovat službám rychlé lékařské pomoci při akutních onemocněních, úrazech a nehodách. Rehabilitace

132

Rehabilitace vyžaduje návaznost, dialog, průběžné sledování a vytrvalost. Je obsahem všech tří úrovní zdravotní péče. Speciální služby, ke kterým se řadí fyzioterapie, nácvik řeči a rehabilitace pracovní i sociální, mají svoji specifickou a nesmírně důležitou funkci. Sociální a veřejně prospěšné služby, které přesahují rámec zdravotní péče, hrají důležitou roli při sociální rehabilitaci a pomáhají rovněž pacientům s chronickým zdravotním postižením. Poskytují rady těm, kteří potřebují zvládat problémy každodenního života a poradit si s existencí v dnešní komplikované společnosti. Primární péče by měla být přirozeným průsečíkem všech těchto funkcí. 6.2.2 Organizace integrovaných zdravotnických služeb Péče zaměřená na rodinu Jak jsme již uvedli v kapitole 5, rodina (domácnost) je základní jednotkou společnosti. Poskytovatelé zdravotní péče se zde mohou zabývat nejen tělesnými příznaky nemoci pacienta, ale i psychologickými a sociálními aspekty jeho stavu. Osoby, které primární péči poskytují, musí znát podmínky, ve kterých pacient žije: bydlení, rodinné zázemí, práci a životní prostředí včetně jeho sociálních charakteristik. Všechny tyto okolnosti mohou do značné míry ovlivňovat zdraví. Pokud je poskytovatelé péče neznají, může dojít k nesprávné interpretaci existujících příznaků, ke špatnému posouzení stavu pacienta a neadekvátní léčbě. Může to vyústit i ve zbytečné diagnostické a léčebné postupy a ke zvýšení nákladů na zdravotnické služby, které však ke zvládnutí zdravotních problémů nijak nepřispějí. Pokud jsou zdravotnické služby poskytovány vymezené populaci, přispívá to k rozvoji vztahů mezi zdravotníky a občany. Ke kvalitě primární péče výrazně přispívá, když příslušný praktický lékař nebo zdravotní sestra poskytuje služby určité skupině pacientů, která je vymezena buď geograficky nebo na základě registrace. V obou případech je nutné, aby si lidé mohli svobodně zvolit ze seznamu lékařů toho odborníka, kterého budou považovat za „svého doktora“. Funkce a činnost primární péče je mnohem snazší, jestliže taková vazba mezi zdravotníky a občany existuje. Zároveň to je záruka větší účinnosti péče, protože lékař dokáže snadněji a rychleji rozeznat zdravotní problémy pacienta, kterého zná po celý život. Stálá péče určitého lékaře o konkrétní osobu je současně zárukou kontinuity. Osobní péče Jak jsme uvedli v části 4.4, zdraví je dosažitelnější tam, kde si zdravotnický systém uvědomuje skutečný a možný rozsah, ve kterém mohou sami lidé přispět k vlastnímu zdraví (osobní péče), a také je k tomu aktivně vede. Stát je odpovědný za to, že občané dostanou rozsáhlé, přesné a včasné informace o svém zdravotním stavu a o možnostech péče o zdraví. Využívá k tomu různé způsoby komunikace. Informace hrají v péči o lidské zdraví klíčovou roli. Lékaři a další zdravotníci by měli působit i jako pomocníci, průvodci a poradci svých pacientů při jednání s jinými orgány a sociálními i dalšími službami, které souvisejí se zdravím. Zakládání i činnost sdružení pacientů je žádoucí podporovat na národní i místní úrovni.

133

PORTUGALSKÉ LÉKÁRNY POSKYTUJÍ PORADENSKÉ SLUŽBY VEŘEJNOSTI Jednou z poradenských služeb je program výměny injekčních stříkaček nazvaný „Odmítni použitou jehlu“, který má sloužit k prevenci přenosu viru HIV pohlavním stykem nebo krví mezi narkomany. Projekt probíhá od října 1993 v 2 500 lékárnách v celé zemi. Na základě počtu použitých jehel a informací o přijetí projektu mezi drogově závislými lze soudit, že se jedná o úspěšný program. Jiná poradenská činnost pomáhá s prevencí diabetu I. a II. typu; podporuje včasnou diagnózu a radí lidem v otázkách zdravého životního stylu - tyto rady využívá celá řada „pacientů“. Evropské fórum farmaceutických asociací a Regionální úřadovna WHO pro Evropu (EuroPhram Forum) podporuje obdobné projekty v řadě dalších zemí. Zdroj: Matias, L. and Teles, A. Portuguese National Pharmaceutical Association (unpublished data). Soares, M.A. et al., Lisbon, Santa Maria Hospital (unpublished data).

V mnoha zemích roste zájem o využívání „alternativních“ způsobů léčby a služeb. Pojetí člověka jako komplexní osobnosti s právem svobodné volby uznává, toleruje a dokonce vítá paralelní existenci alternativní zdravotní péče a klasických metod. I zde se však musí dodržovat vysoké etické normy, spotřebitelé musí být chráněni před zneužíváním. Veřejné prostředky by se měly využívat pouze na léčbu s vědecky prokázaným účinkem. Domácí péče Současně se změnami demografické struktury, zdokonalováním technologií a s rostoucími požadavky obyvatelstva se zvyšuje i potřeba domácí péče. Domov je místem, kde se zdravotní péče poskytuje nejčastěji. Pravidelné návštěvy zdravotníků hrají důležitou roli při posilování zdraví i prevenci nemocí. V prostředí domova se obvykle poskytuje i dlouhodobá péče o chronicky nemocné nebo rekonvalescenty. Pro služby poskytované v rámci primární péče by mělo být typické, že by měly počítat s aktivním podílem občanů. Lidé by měli být informováni, jak si zdraví chránit, a měli by být k osobní péči o své vlastní zdraví vhodně motivováni i při poskytování zdravotnických služeb v domácím prostředí. Primární péče se musí starat i o tělesně postižené osoby nebo o osoby s duševními poruchami a nabízet jim takovou péči, která jim zachová schopnosti žít v domácím prostředí, popřípadě, pokud je to možné, se uplatnit i na pracovním trhu. I když adekvátní ubytování by mělo být dostupné všem potřebným, umístění osob ve zdravotnických zařízeních a pečovatelských ústavech by mělo přicházet v úvahu jen v závažných případech. Zdravotní programy pro tuto klientelu musí být připravovány ve spolupráci se zdravotnickými službami, sociální péčí, školami, nevládními organizacemi, a zejména s dobrovolnými sdruženími postižených osob.

134

Úkolem primární péče je rovněž pomáhat starým lidem, kterých neustále přibývá a kteří často žijí v sociální izolaci a strádají, zejména pokud trpí chronickými chorobami a jsou zdravotně postiženi. Primární péče má poskytovat a koordinovat služby poskytované těmto skupinám, a to včetně domácí péče a v nezbytných případech i péče institucionální. Pečovatelské domovy musí být vybaveny tak, aby dokázaly pečovat o různé pacienty s měnícími se potřebami: zařízení pro denní a noční péči, pro krátkodobou i dlouhodobou péči musí být součástí primární péče nebo alespoň úzce spolupracovat s jejími odbornými týmy. Školy a pracoviště Jak jsme již uvedli v kapitole 5, je třeba věnovat větší pozornost školám a pracovištím v jejich roli poskytovatelů primární zdravotní péče. Školní zdravotní služba plní důležitou výchovnou, preventivní, diagnostickou i léčebnou roli, která se přímo týká jak zdraví dětí, tak i možností dětí dosáhnout vzdělání. Zdravotnické služby poskytované na pracovištích se zabývají všemi aspekty vztahu zaměstnání a zdraví. Pracovišti je žádoucí věnovat plnou pozornost, neboť je to místo, kde lze realizovat účinná preventivní opatření a kde lze přispět k bezpečnosti a ochraně zdraví při práci. I když povaha pracoviště si obvykle vyžaduje speciální zdravotnické služby, jde o součást primární péče, a proto by měla existovat úzká spolupráce s ostatními zařízeními a pracovníky primární péče. Konzultační služba specialistů (konsilia) Konzultační služba specialistů by měla být dobře organizována, a to jak pokud jde o odesílání pacientů na vyšetření, tak co se týče zpětné informační vazby propojující primární, sekundární a terciární péčí. Primární péče nemusí stačit zvládnout všechny zdravotní problémy pacientů. Např. pacienti s komplikovanými nebo život ohrožujícími příznaky musí být předáni do péče příslušného specialisty, a to včas, aby se předešlo zbytečným komplikacím a zdravotním následkům. Schopnost rozeznat situaci, kdy je nutné převést pacienta do péče specialisty, patří k důležitým dovednostem, které by si měli osvojit všichni zdravotníci pracující na úrovni primární zdravotní péče. Nezbytnou samozřejmostí konzultačního systému je dvousměrná výměna informací mezi primární, sekundární a terciární péčí. Jen tak lze zajistit průběžné sledování pacientů a kontinuální péči poté, co bude pacient propuštěn z péče na sekundární nebo terciární úrovni a co za něj převezmou odpovědnost pracovníci primární péče. Mnoho členských států pokročilo ještě dále a uložilo pacientům povinnost navštívit nejprve ordinaci praktických lékařů, ze které se tím stala „vstupní brána“ do zdravotnického systému. To přispívá k efektivnosti zdravotnictví, a to zejména omezením zbytečných konzultací pacientů s odborníky na sekundární nebo terciární úrovni. Tento systém však nezbytně vyžaduje kvalitně připravené praktické lékaře, kteří pracují v dobře organizovaném zařízení primární péče. Dodejme ještě, že pacienta je možné převést nejen do péče sekundární a terciární, ale také do péče jiných odborníků primární péče nebo do péče zařízení, která nejsou součástí zdravotnictví, například služby sociální pomoci. 6.2.3 Zařízení základní zdravotní péče (PHC)

135

Zařízení PHC mohou v místě svého působení funkčně propojit všechny poskytované zdravotnické služby, a to včetně služeb dalších rezortů. Skupinové lékařské praxe (ordinace), polikliniky, zdravotní střediska a místa tzv. prvního kontaktu zdravotníků s pacienty jsou základními nástroji PHC a plní její poslání, neboť sdružují zdravotníky různých specializací, místní instituce, nevládní organizace, školy, média a podniky v dané lokalitě a snaží se zvládnout dané problémy z hlediska více odvětví. 6.2.4 Nemocnice Sekundární a terciární péče podporuje PHC tím, že se věnuje diagnostice s využitím složitější techniky, poskytuje léčbu a rehabilitaci. Ve většině členských států by pomoc a podpora PHC od sekundární a terciární péče mohla být větší, pokud by se tyto dvě úrovně soustředily zejména na funkce, které PHC nemůže účinně vykonávat. Pacienti, kteří mohou být náležitě ošetřeni v zařízeních PHC, by měli být ošetřeni právě tam. Odbornost vysoce kvalifikovaných pracovníků i drahé technologie se dají racionálněji využít, pokud jsou zařízení sekundární a terciární péče rozmístěna na základě regionalizace. Ti, kteří řídí zdravotnictví na daném území, i ředitelé nemocnic potřebují kvalitnější informace o zdravotních potřebách obyvatelstva spádového území, aby mohli racionálně naplánovat hierarchii a návaznost služeb a posoudit, zda a do jaké míry přispívají ke zvládání existujících zdravotních problémů. Jak péče o pacienty, tak administrativní činnost potřebují kvalitnější informace a lepší systémy řízení. Podmínkou racionálnějšího využití zařízení pro sekundární a terciární zdravotní péči jsou „substituční opatření“ posilující návaznost PHC, specialistů a nemocnic. Tzn., že diagnostika a terapie bude zajišťována i jinde, než jen v tradičních nemocnicích a že i odpovědnost a úkoly budou převoditelné mezi členy zdravotnického personálu. Běžným záměrem je snaha o snížení počtu pacientů, kteří musí zůstat v nemocnici přes noc. „Denní nemocnice“, „nemocnice pro krátkodobý pobyt“ a „nemocnice bez lůžek“ jsou zařízení, která poskytují ambulantní péči, popřípadě jen velmi krátkou hospitalizaci. Termínem „nemocnice doma“ bývají označovány zdravotnické služby, které jsou organizovány nemocnicí a jsou poskytovány v domácím prostředí (například domácí hemodialýza). Ve východní části regionu je žádoucí snížit vysoké počty nemocničních lůžek; jejich redukci však musí provázet vhodná reprofilizace lůžek a již zmíněná substituční opatření. Evropské nemocnice často pečují jak o akutní případy, tak o chronicky nemocné. Je vhodnější tyto dvě kategorie oddělit a zlepšit tak využití zdrojů a odbornost zaměstnanců. Nemocnice, které poskytují akutní péči, by se měly starat o natolik vážné akutní případy, jejichž diagnostika, léčba i rehabilitace musí probíhat v nemocničním zařízení. Naproti tomu instituce pro dlouhodobou péči o chronicky nemocné a další zařízení pro širší péči by měly své služby přizpůsobit konkrétním potřebám svých pacientů a pokusit se vytvořit takové podmínky, které by připomínaly domácí prostředí. Tyto instituce by neměly být příliš veliké a je lepší je navázat na PHC nebo na služby sociálního sektoru, než na nemocnice. Provozní náklady nemocnic rychle rostou, a to jednak v důsledku růstu osobních nákladů a jednak vzhledem ke stále náročnější údržbě infrastruktury, jejíž jednotlivé

136

součásti, např. zpracování odpadů a další technické vybavení musí být z důvodů bezpečnosti a nezávadnosti průběžně obnovováno a doplňováno.

6.3 Řízení s cílem dosáhnout co nejkvalitnější výsledek Rozvoj zdravotnictví má přispět ke zlepšení zdraví. Od roku 1984 jsou v Evropském regionu dosahované výsledky soustavně hodnoceny, a to za celý region i za jednotlivé členské státy. Používají se přitom ukazatele umožňující zhodnotit plnění každého cíle programu HFA. Své konkrétní cíle a ukazatele si však stanovilo jen několik států a pouze ojediněle se zjištěné výsledky využívají jako hlavní ukazatele pro řízení zdravotnického sektoru. Ještě méně států používá tyto údaje jako východisko řízení jednotlivých institucí poskytujících zdravotnické služby. Žádný stát, a to ani v Evropském regionu, ani jinde na světě, nemá zavedený systém, který by zajišťoval zpětnou informaci pro všechny praktické lékaře o výsledcích jejich práce. Tato situace poukazuje na závažný rozpor mezi filozofií řízení zdravotní péče a praxí, jehož důsledkem je, že mnohé zdravotnické systémy nemají správnou orientaci ani cíle, že běžně poskytované zdravotnické služby nejsou dostatečně kvalitní a že mnohé zdroje jsou proplýtvány. Hlavním úkolem všech členských států Evropského regionu je řídit zdravotnictví tak, aby byl vzat v úvahu skutečný zdravotní přínos různých typů zdravotnických služeb. Využití indikátorů umožňujících hodnotit zdravotní výsledky lze v tomto ohledu označit za sjednocující východisko. Až donedávna se všeobecně soudilo, že dobře vyškolení zdravotníci, kteří systematicky dostávají informace o novinkách na poli vědy a pracují v dobře vybavených zdravotnických zařízeních, budou automaticky poskytovat homogenní a vysoce kvalitní zdravotnické služby. Ale stále větší počet důkazů dokládá, že tomu tak není a že i přes veškeré vědomosti a zkušenosti, jsou výsledky péče poměrně rozdílné (někdy se liší opravdu výrazně). Tyto odlišnosti se netýkají jen různých států nebo oblastí uvnitř jednoho státu, ale i různých institucí, oddělení nemocnic a jednotlivých lékařů. Informační systémy na všech úrovních musí jednoznačně napomáhat trvalému rozvoji kvality zdravotnických služeb a takovému řízení, které data skutečně využívá. V současnosti však téměř všechna zdravotnická zařízení v Evropském regionu a jejich zaměstnanci mají nedostatek základních informací o kvalitě zdravotnických služeb, které každodenně poskytují. Mnohem lepší je informovanost o zdravotním stavu obyvatelstva a o dalších charakteristikách populace. Je to zásluha více jak 200 regionálních ukazatelů HFA, na kterých se dohodly členské státy v roce 1984 a které umožňují vytvořit databázi pro srovnávání různých zdravotních strategií.

CÍL 16 - ŘÍZENÍ V ZÁJMU KVALITNÍ PÉČE DO ROKU 2010 BY VŠECHNY ČLENSKÉ STÁTY MĚLY ZAJISTIT, ABY ŘÍZENÍ REZORTU ZDRAVOTNICTVÍ OD POPULAČNÍCH PROGRAMŮ AŽ PO INDIVIDUÁLNÍ PÉČI O PACIENTA NA KLINICKÉ ÚROVNI, BYLO ORIENTOVÁNO NA VÝSLEDEK. 137

Konkrétně: 16.1 účinnost hlavních zdravotních populačních programů by měla být hodnocena podle dosaženého zdravotního přínosu; rozhodování a úvahy o volbě postupů vedoucích ke zvládnutí individuálních zdravotních problémů by se měly opírat o porovnání zdravotních výsledků a nákladů; 16.2 všechny státy by měly mít celostátně zavedený mechanismus umožňující průběžně sledovat a rozvíjet kvalitu péče, a to alespoň u deseti hlavních nemocí, který by bral v úvahu i zdravotní výsledky, efektivitu a spokojenost pacientů; 16.3 výrazně by se měly zlepšit zdravotní výsledky nejméně u pěti z výše zmíněných nemocí; ze studií by mělo být jasné jak roste spokojenost pacientů s kvalitou služeb a do jaké míry jsou respektována práva pacientů. NAVRHOVANÉ POSTUPY Kvalitu a její zvyšování nelze chápat jako administrativní opatření zajišťující určitou kvalitativní úroveň - ale spíš jako dynamický proces, který podněcuje k trvalému a vynalézavému zvyšování přínosu zdravotní péče. Zásadní význam má taková organizace zdravotnických služeb, ve které při volbě vstupů, definování procesů a hodnocení výsledků hraje hlavní roli výsledný zdravotní stav. Celý tento proces se má zaměřit na zlepšení zdraví, na spokojenost pacientů a na efektivní vynaložení nákladů. Je to v protikladu k tradičním řídícím postupům, které nahlížely na celý systém z pohledu vstupů určujících možnosti dalšího rozvoje. Národní strategie a opatření profesních organizací Prvním požadavkem je integrovaná zdravotní strategie státu hlásícího se k principům programu HFA. Regionální úřadovna WHO pro Evropu spolupracovala na přípravě takového modelu jak se státní správou jednotlivých zemí, tak s profesními organizacemi (viz níže). NÁRODNÍ STRATEGIE S CÍLEM TRVALÉHO ZVYŠOVÁNÍ KVALITY Několik států začalo trvale zvyšovat kvalitu péče na základě cíleně orientovaných národních strategií. Tyto strategie vznikly ve spolupráci s WHO v Dánsku (1993), Belgii (1995), Slovinsku a v Polsku a jejich zavádění nebo příprava probíhá kromě jiného například v Maďarsku a v Lotyšsku. V případě Dánska byl vznik této strategie doprovázen zavedením četných databází a vytvořením kvalitativních kritérií na základě průkazných skutečností. Evropské fórum národních asociací lékařů (NMAs) a WHO připravily a přijaly vzorovou strategii pro zvyšování kvality péče pro NMAs, která je v souladu se zdravotními strategiemi v jednotlivých zemích, a snaží se přispět k zavedení obdobných patření ve všech členských státech. Zdroje: Blomhøj, G. et al. Continuous quality development: a proposed national policy. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1995 (document

138

EUR/ICP/CLR 059); Borgoins, J. et al. Développement continu de la qualité des soins: Proposition de politique nationale. Brussels, Ministère de la santé publique et de l’environnement, and Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1995; Recommendations for national medical associations regarding quality of care development. Medisch Contact, 38: 166 (1993). Ukazatele výsledků Je zapotřebí připravit základní minimum relevantních a měřitelných indikátorů dosahovaných výsledků - především zdravotních ukazatelů - které podpoří celou řadu aktivit od populační úrovně zdravotní péče až po individuálně poskytované zdravotnické služby. Ukazatele by měly být schváleny na mezinárodní úrovni (mezinárodní srovnání může být zdrojem cenného poučení), měly by se pravidelně sledovat a hodnotit jako součást běžného systému poskytování zdravotnických služeb. V každém zdravotním programu by se měly vědecky a praxí podložené ukazatele dosažených výsledků týkat různých aspektů zdravotní péče (posilování a rozvoj zdraví, prevence chorob, léčba a rehabilitace) a měly by být použitelné i pro srovnání přínosu jednotlivých činností tak, aby se mohly stát východiskem pro přípravu i realizaci zdravotních programů. Ukazatele výsledků pomáhají měřit účinnost zdravotnických služeb. Mají se používat pro monitorování každodenní péče o pacienty a pro stanovení nové diagnózy a léčebných postupů (včetně nových farmaceutických výrobků léčebného vybavení) v době počátečních testů i při následné rutinní praxi. Mohou se také stát důležitým nástrojem nových metod řízení, třeba v případě monitorování důsledků smlouvy mezi příjemci a poskytovateli zdravotnických služeb a péče. Může to být přínosem pro práci řídících zdravotnických pracovníků (viz níže podkapitola 6.5). Trvalé zvyšování kvality vycházející z hodnocení dosažených výsledků a spočívající na ověřených medicínských metodách přispívá k efektivnějšímu stanovení diagnózy a k účinnější léčbě. Současně omezuje zbytečné výdaje jak na terapeutické postupy, tak na léky. Vzdělání a odborná příprava zdravotnické veřejnosti musí mít takovou úroveň, aby byla dobrou průpravou na aktivní účast v popsaném systému, tzn. že by měla poskytnout metodické dovednosti umožňující zdravotnickému personálu zhodnotit kvalitu a výsledky své práce s pacienty, neboť to je nezbytná podmínka zlepšení poskytovaných zdravotnických služeb. Péče založená na prokázaných skutečnostech (evidence-based care) Kvalita se dá hodnotit na základě prokázaných skutečností, přičemž nejlepších výsledků lze dosáhnou při využití vědeckých metod a poznatků. Všechny zásahy (ať už v rámci zdravotnických služeb nebo samotné zdravotní péče) musí vždy spočívat na vědecky ověřeném důkazu. Proto je důležité takové poznatky soustavně shromažďovat a současně usilovat o to, aby poskytovatelé zdravotnických služeb a péče takové důkazy přijali.

139

V této souvislosti nabývá na důležitosti zájem o výsledky výzkumu a jejich ověřování, vytváření registrů a databází obsahujících ukazatele informující o přínosu zdravotnických služeb a předávání poznatků jak těm, kteří rozhodují, tak těm kteří zdravotnické služby poskytují nebo je přijímají. Takové poznatky mohou pro ostatní sloužit jako „laťka“ určující dosažitelnou kvalitativní úroveň. Doporučené klinické postupy (guidelines) by se měly vytvářet na základě nejlepších dosažených výsledků. Mají být přijaty „za vlastní“ těmi, kteří je budou používat, a měly by být průběžně aktualizovány, aby se předešlo stagnaci. Motivací pro hledání nových lepších metod by měly být jak výsledky základního výzkumu, tak nové zkušeností získané během každodenní praxe. CÍLOVĚ ORIENTOVANÉ PROGRAMY ZALOŽENÉ NA VĚROHODNÝCH ÚDAJÍCH VEDOU K TRVALÉMU ZLEPŠOVÁNÍ ZDRAVÍ Ve Švédsku se ve Stockholmu uskutečnil program pro diagnostiku a léčbu diabetické retinopatie v návaznosti na cíle deklarace Sv. Vincenta; jeho výsledky byly překvapivé: během deseti let se výskyt slepoty v této oblasti snížil o 60%. Zdálo se, že program může mít podobný úspěch i v mnoha jiných oblastech, protože projekt prokázal, že je možné dosáhnout zlepšení i v takové zemi, která již má dobrý a moderní systém zdravotní péče. Tyto programy musí vycházet z věrohodných klinických údajů. Norský registr pacientů s postižením kyčelního kloubu, který provozuje Norská ortopedická společnost, vedl k průběžné registraci všech chirurgických zákroků, které souvisely s protézou kyčelního kloubu a následnou kontrolou . Údaje jsou rozesílány zpět všem účastnickým střediskům, aniž by bylo možné identifikovat pacienta. Výsledkem byl cílevědomější přístup k vývoji a realizaci ortopedických náhrad kyčelního kloubu v Norsku, protože hodnocení spočívalo na „skutečných údajích“. Databáze například výrazně přispěla ke sjednocení léčebných postupů při operaci kyčle, což se projevilo ve vyšší kvalitě péče. Zdroje: Staehr Johansen, K. et al. Improving health of people with diabetes: The „End of the beginning“ Diabetes, nutrition and metabolism, 10(3): (1997); Backlund, L.B. New blindness in diabetes reduced by more than one-third in Stockholm county. Diabetic medicine, 14: 732-740 (1997); Havelin, L. I. Chairman, Norwegian Hip Register, personal communication, 1998. Informační systémy Hlavní strategií zvyšování kvality je zavedení informačního systému na klinické úrovni. Tento systém by poskytoval zpětnou vazbu jednotlivým lékařům a informoval je o výsledcích léčby, kterou poskytli (viz také 7.2.2). Informační systém má být navržen tak, aby jednotlivým poskytovatelům péče umožňoval srovnávat výsledky na anonymním základě (protože jinak by poskytované informace mohly postrádat dostačenou přesnost a systém by nebyl funkční). Zkušenost ukázala, že správný postup má okamžitý a výrazně pozitivní vliv na poskytovanou péči. Pokud si její poskytovatelé uvědomí, že jejich výkony a používané technologie možná nejsou

140

právě ty nejlepší, vytváří se tím silný etický motiv, aby souhlasili s potřebnými změnami. Systém poskytuje rovněž jedinečnou příležitost, jak zjistit ty nejlepší zdravotníky, a to na základě výsledků jejich práce. Je překvapivé, že to mnohdy nejsou ti, od kterých se prvenství očekává, ale ti, kteří se nebojí změny, mají zájem o svoje pacienty anebo pečlivěji pracují. Celá koncepce se tak mění ze zajišťování kvality na zvyšování kvality, kdy výsledky těch nejlepších stále „postrkují“ i všechny ostatní kupředu. Otevírají se tím cesty ke hledání nových idejí a požadavek vyšší kvality se mění na trvalý a dynamický proces, v jehož průběhu lze poměrně rychle rozeznat nadprůměrný výkon. Na základě informací o kvalitě shromážděných na úrovni populačních skupin (např. místní komunita, okres, kraj nebo celý stát) by se měly určovat kvalitativní cíle pro určitá období a projednávat ukazatele kvality. Spokojenost pacientů Pokud budou mít občané potřebné informace, které jim umožní podílet se na hodnocení kvality péče, získají i potřebnou moc. Je žádoucí zajistit účast místní komunity na rozhodování o otázkách zdraví na všech úrovních. Vzniklo mnoho dobrovolných organizací a sdružení pacientů (např. sdružení pacientů s chronickým postižením ledvin, hemofiliků, pacientů trpících thalassaemií, cukrovkou, astmatem, sdružení rodin pacientů s mentálním postižením), která projevují výrazný zájem o kvalitnější zdravotnické služby, průběžně sledují kvalitu služeb a usilují o lepší zvládnutí zmíněných nemocí. Jejich aktivita doplňuje a rozvíjí snahu zdravotníků o zlepšování kvality zdravotnických služeb. Stejně jako poskytovatelé a příjemci zdravotnických služeb potřebuje dobré informace i veřejnost, a to zejména o tom, jakou kvalitu a výsledky péče může reálně očekávat. Na základě takových informací pak občané volí vhodnou službu, vedou informovaný dialog s poskytovateli zdravotní péče a spolurozhodují o vlastním životě tehdy, když do něj vstoupí nemoc nebo léčba. Budoucímu systému zdravotní péče by zjevně pomohlo, kdyby občané a pacienti dostávali dostatek informací a byli schopni sami přispět ke zlepšení svého zdraví. Mnoho evropských států přijalo zákony, které se týkají práv pacientů. Alternativou je přijetí charty pacienta, která by měla širokou podporu. Deklarace o podpoře práv pacientů v Evropě (Amsterdam, 1994) je užitečná jako rámcové vymezení problematiky pro ty státy, které by v této oblasti chtěly něco udělat. Nejvýznamnějším přínosem plného respektování práv pacientů je to, že pacienti lépe chápou svůj zdravotní stav a léčbu a že poskytovatelé zdravotnických služeb ve větší míře vnímají potřeby a názory pacientů a více jim pomáhají nemoc zvládnout. 6.3.1 Nástroje řízení zacíleného na dosažení co nejlepšího výsledku Flexibilita řízení

141

Větší decentralizace řízení může v mnohém přispět ke zlepšení výsledků zdravotnických služeb. Větší autonomie souvisí s konkurencí; konkurenci prospěje, když pacienti mají větší možnost volby a když i zdroje jsou umisťovány podle zjištěné a doložené kvality. Užitečným nástrojem může být i smluvní vztah mezi poskytovatelem péče a jejím plátcem. Takové smlouvy dávají plátci, popřípadě objednavateli služeb možnost, aby zjistil zdravotní potřeby obyvatelstva a vycházel jim vstříc v podobě koordinovaných smluv s celou řadou poskytovatelů zdravotnických služeb a péče. Tento typ konkurence mezi poskytovateli nijak nenarušuje regionalizaci systému, když má plátce k dispozici ucelenou soustavu zdravotnických služeb a pokud poskytovatelé péče v rozumné míře spolupracují. Smlouva může podpořit i zvyšování kvality, jestliže dohodnuté ukazatele kvality se stanou součástí účtů, které poskytovatelé péče předkládají k proplacení třetí straně. V takovém případě je žádoucí, aby nebyla veřejně známa totožnost jednotlivých poskytovatelů. Soubory dat o zdravotním stavu obyvatelstva budou sloužit jako vstupní údaje pro hodnocení zdraví i kvality zdravotnických služeb, jako podklad pro stanovení budoucích úkolů i při uzavírání smluv usilujících o další zvyšování kvality. Jak v každodenní zdravotnické praxi postupovat, jak pečovat o každého pacienta, o tom v konečném důsledku nerozhodnou manažeři, ale lékaři a další zdravotnický personál. Manažeři musí citlivě vnímat nejen názory pacientů, ale i postoje odborné zdravotnické veřejnosti. Při úsilí o zvyšování kvality péče a efektivnosti pracovišť, kde jsou pacienti diagnostikováni a léčeni je žádoucí plně využít možností, které poskytují informační technologie. Lepší komunikace mezi nemocnicemi a PHC bude přínosem pro návaznost zdravotní péče. 6.3.2 Plánování vstupů s cílem dosažení co nejlepších výsledků Je nezbytné si osvojit takové metody plánování, jejichž hlavním cílem je dosáhnout co nejlepšího výsledku. Vstupy a vlastní proces je nutné plánovat s cílem zvýšit spokojenost pacientů, hospodárné vynaložení nákladů a zlepšit zdraví lidí. Ze tří uvedených kategorií je zlepšení zdraví lidí rozhodující pro dosažení dvou zbývajících cílů. Předpokladem úspěchu snahy o trvalé zvyšování kvality je zdravotnický personál, který je odborně připraven v oblasti komunikace, snaží se o uspokojení pacientů a zajímá se o finanční náklady na poskytované zdravotnické služby. Jednou z podmínek dosažení co nejlepších výsledků je náležitá kvalifikační struktura zdravotnických pracovníků. Vzdělání a odborná příprava poskytne zdravotníkům znalosti, které ke splnění úkolů potřebují, a dovednosti měřit a hodnotit výsledky své vlastní práce. Metody rozdělování finančních zdrojů by měly vycházet z dosahovaných výsledků, a měly by motivovat ke zvyšování kvality. Obdobně by měl být zajištěn i výběr vhodných postupů, nabídka léků a technické vybavení. 6.4 Financování zdravotnických služeb a péče, alokace zdrojů

142

6.4.1 Finanční zdroje Úroveň financování Základní podmínkou náležité činnosti zdravotnictví a poskytování zdravotní péče jsou odpovídající finanční zdroje. Výdaje na zdravotnictví vyjádřené procentem z HNP do značné míry závisí na hospodářské situaci každého státu. V Evropském regionu se toto číslo pohybuje mezi 3,1% a 10,7%. Je zřejmé, že v některých státech regionu nestačí absolutní výše těchto výdajů k uspokojení základních zdravotních potřeb obyvatelstva. Mnoho zemí poskytuje nedostatečné prostředky na posilování a rozvoj zdraví i prevenci nemocí. Opatření, jejichž cílem bylo snížit náklady, se příliš často zaměřila na pacienty a uživatele zdravotního systému místo na instituce a osoby, které zdravotní péči poskytují. Současné trendy v regionu naznačují, že další zdroje a investice se pravděpodobně zaměří na rozvoj lidských zdrojů, především ve zdravotnictví, školství a kultuře. Zdravotní péče je součástí průběžných investic do zdraví. Lze očekávat, že se podaří uvolnit další finanční zdroje, pokud se bude věnovat větší pozornost kvalitě péče, plánování a řízení celého zdravotnického sektoru při respektování relativních hodnot a přínosu posilování zdraví, prevence nemocí, diagnostických postupů, léčby nemocí, rehabilitace a péče. Tyto zdroje se pak mohou dále použít jako nové investice do účinnějších (ale často nákladnějších) nových technologií a do péče o stále narůstající počet starých lidí. Finanční zdroje Finanční zdroje se stát od státu liší. Někde je systém financování založený na daních, jinde na pojištění. Diskutuje se o tom, jak nejlépe zdravotnické služby financovat, aby byly všeobecně dostupné a finančně udržitelné. Nejčastějším řešením bývá spojení obou systémů. Státy ve východní části regionu uplatňují zejména systémy založené na daních, i když někde se začíná zavádět i zdravotní pojištění. Jiné státy, především na jihu, přecházejí od systémů založených na pojištění k systémům spočívajících na daních. Zdravotní připojištění mnohdy narušuje principy solidarity tím, že při pojišťování osob uplatňuje kritérium rizikovosti. To je velmi škodlivé. Výše pojistného, které jednotlivec platí pojišťovací společnosti, bere v úvahu i míru rizika stanovenou na základě zdravotního stavu dotyčné osoby. Pokud si pojistitelé budou vybírat jen osoby s malým zdravotním rizikem, pak takový systém založený na konkurenci mezi jednotlivými soukromými pojišťovnami poškozuje princip spravedlnosti a solidarity. Alokace finančních zdrojů Finanční zdroje se musí vynakládat podle potřeb a priorit společnosti. Je třeba volit mezi různými zeměpisnými oblastmi, službami, mezi konkrétními způsoby léčby a rozhodnout, na co se prostředky použijí. V návaznosti na úvahy o správném způsobu rozmístění finančních zdrojů do zařízení a služeb, který by zajistil nejlepší zdravotní přínosy a omezil náklady, začaly v poslední době některé státy mnohem

143

systematičtěji a explicitněji vymezovat priority. Stanovení priorit zahrnuje rozhodnutí na několika stupních; od úrovně, na které se rozhoduje o celkovém financování zdravotnických služeb ve srovnání s požadavky jiných resortů, až k úrovni, kdy se rozhoduje o financování léčby konkrétních pacientů. Celá řada států v regionu přešla od integrovaných modelů poskytování služeb k modelu, kdy jsou státní nebo polostátní plátci odděleni od poskytovatelů služeb. Alokace zdrojů podle geografického principu obvykle neodpovídá potřebám. Normativní přístup vede, a to zejména ve východních částech regionu, spíše k nadměrnému než adekvátnímu poskytování zdravotnických služeb. Finanční odměny pro poskytovatele V současnosti se ve státech Evropského regionu uplatňují tři odlišné systémy výplaty finančních odměn pro osoby, které poskytují primární péči - jedná se o plat, příjem podle počtu registrovaných pacientů – kapitace (tj. roční částka za osobu, za kterou je lékař trvale odpovědný) a odměnu podle skutečně poskytnutých služeb. Příplatky za kvalitní služby lze začlenit do kteréhokoli ze tří uvedených systémů. Každý systém má svoje výhody i nevýhody. Žádný z nich sám o sobě nenaplňuje cíle programu Zdraví 21. Finanční částky proplácené zdravotníkům poskytujícím sekundární a terciární péči mají být složeny tak, aby zahrnovaly náklady a zajišťovaly, že za peníze bude získána adekvátní zdravotní hodnota. Tradiční přístupy k financování nemocnic (na základě vstupů nebo okamžitých výstupů vyjádřených například počtem lůžek, nikoliv podle výsledků) nezaručují dosažení stanovených cílů. Při zpětném hodnocení se ukazuje, že financování nemocnic podle objemu poskytovaných služeb ztěžuje kontrolu nad náklady a nad využitím prostředků. CÍL 17 - FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNICKÝCH SLUŽEB A ROZDĚLOVÁNÍ ZDROJŮ DO ROKU 2010 BY ČLENSKÉ STÁTY MĚLY MÍT TAKOVÝ MECHANISMUS FINANCOVÁNÍ A ROZDĚLOVÁNÍ ZDROJŮ PRO ZDRAVOTNICTVÍ, KTERÝ BY SPOČÍVAL NA ZÁSADÁCH ROVNÉHO PŘÍSTUPU, EFEKTIVITY, SOLIDARITY A OPTIMÁLNÍ KVALITY. Konkrétně: 17.1 výdaje na zdravotnické služby by měly být adekvátní a odpovídat zdravotním potřebám obyvatelstva; 17.2 zdroje by se měly rozdělovat mezi podporu zdraví a jeho ochranu, léčbu a péči, a to na základě posouzení zdravotního výsledku, efektivity a dostupných vědeckých údajů; 17.3 systémy financování zdravotní péče garantují všeobecnou dostupnost, solidaritu a trvalou udržitelnost.

144

Udržitelné financování zdravotnických služeb Není možné specifikovat v absolutních číslech množství peněz potřebných pro fungování zdravotnických služeb. Není snadné stanovit korelaci mezi množstvím finančních zdrojů a zdravotním stavem, který určitý stát vykazuje. Mělo by to být samozřejmě takové množství, které si ta která země může dovolit a které stačí k uspokojení požadavků jak na ochranu a rozvoj zdraví, tak na poskytování účinných a vysoce kvalitních zdravotnických služeb. Je snadné takové cíle stanovit, ale mnohem těžší je dosáhnout jich v praxi. Ze srovnávací analýzy situace v současné Evropě však vyplývá, že 7-10% HDP může stačit na rozumný rozsah kapacity i výkonu zdravotnického systému. Samozřejmě, že přitom hodně záleží na celkové konkrétní výši HDP každého státu. Ve všech státech jsou nad to patrné tendence k postupnému zvyšování výdajů určených na posilování a rozvoj zdraví, prevenci nemocí i na primární péči. Je vhodné připomenout, že uvedený podíl HDP je pouze orientační. Jednotlivé státy musí samy rozhodnout o vhodné výši prostředků. Rozhodovat budou na základě svých hospodářských zdrojů, zdravotní situace a potřeby chránit i posilovat zdraví a poskytovat efektivní a vysoce kvalitní zdravotnické služby. Kolektivní financování a solidarita Bez ohledu na hlavní metodu financování je vláda, jako volený zástupce občanů, odpovědná za to, aby zajistila jednak solidaritu a všeobecný přístup ke zdravotnickým službám, a jednak vhodnou kontrolu nad celkovými náklady těchto služeb. Postavení vlád se může lišit. Stát může být hlavním zdrojem financí (tam, kde je financování založeno na daních) nebo působit jako nástroj regulace příspěvků (ve státech se systémem sociálního a nemocenského pojištění). V obou případech zůstává hlavním a výlučným úkolem vlády zajistit všeobecný přístup a solidaritu. Měla by být přijata taková opatření, která buď ve formě pojištění nebo daní posílí kolektivní financování a zajistí tak solidaritu i „společné sdílení rizika“. Hlavní starostí států, které se podílejí na transformaci systémů financování, je nalézt rovnováhu mezi principem solidarity a rostoucími tlaky na zavedení konkurence, o níž se předpokládá, že přispívá ke zvýšení kvality péče a k efektivnímu využití zdrojů. Z hlediska solidarity se za nejproblematičtější formu financování považují přímé platby, které znamenají větší zatížení chudých, kteří přitom patří k nejčastějším spotřebitelům zdravotnické péče. Kolektivní zkušenost říká, že by se neměly zavádět žádné formy financování, které by poškozovaly princip solidarity. Země, které v době přechodu hospodářství na tržní ekonomiku zavádějí systém financování založený na pojištění, by měly tyto změny realizovat velmi opatrně. Je totiž třeba zajistit, aby nové institucionální a technologické struktury, které mají nový systém řídit, skutečně fungovaly tak, jak se od nich očekává. TRH A ZDRAVOTNÍ PÉČE Dostupné matriály jak ze západní, tak z východní Evropy dokazují, že ničím

145

nespoutané trhy nejsou slučitelné s pojetím zdraví, jako sociální hodnoty. Tržní mechanismy ve zdravotnické péči budou pravděpodobně z finančního i provozního hlediska úspěšnější, když se uplatní na nemocnice a lékaře. Naopak snahy o vytvoření konkurence mezi větším počtem soukromých pojišťoven nebo v podobě zvýšení přímých plateb od pacientů přinesly mnohem menší úspěch. Aby tržní mechanismy vedly ke zlepšení práce těch, kteří zdravotnické služby poskytují, musí být nové vztahy řízeny a regulovány státem. Protože se v různých státech Evropy liší poměr státních/soukromých vlastníků institucí, zachování efektivity a spravedlnosti těchto služeb vyžaduje důslednou a stabilní státní regulaci. Zdroj: Saltman, R.B. and Figueras, J. European health care reform. Analysis of current strategies. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1997 (WHO Regional Publications, European Series, No. 72). Alokace zdrojů podle potřeb Při vynakládání zdrojů a vymezování priorit se musí postupovat podle určité strategie, aby rozhodování na různých úrovních bylo koordinované. Na začátku by měla být diskuse a rozhodnutí, jaké hodnoty a principy budou použity při určování potřeb a výběru priorit. Každému rozhodnutí o přidělování zdrojů musí předcházet debata o etických, politických a sociálních otázkách, které je v souvislosti s tím třeba řešit. (Debaty se musí účastnit vláda, zdravotničtí pracovníci, veřejnost a pacienti.) Každé vymezení přístupu k potřebným službám musí následovat až po podrobném prozkoumání celé organizace, nákladů a účinnosti zdravotnických služeb. Některé státy v západní části Evropského regionu zavedly systém alokace zdrojů na základě potřeb. Ke stejnému systému přistupují v současnosti i některé státy na východě regionu, hlavně při rozhodování o geografické alokaci zdrojů a služeb. Smluvní vztah je alternativou k tradičnímu modelu alokace zdrojů. Plátci a poskytovatelé uzavírají konkrétní smlouvy a jsou ekonomicky motivováni, aby dostáli závazkům, které ze smluv vyplývají. Na základě dlouhodobé zkušenosti se systémy zdravotního pojištění lze vyslovit čtyři hlavní důvody pro zavádění smluvních vztahů jako součásti systému spočívajícího na daních: • • • •

posílení decentralizace; zlepšení výkonu osob, které službu poskytují; lepší plánování zdravotnických služeb a péče; lepší řízení.

Smluvní vztah může podpořit i spravedlnost zdravotnického systému, pokud se na základě zhodnocení potřeb zdroje přednostně poskytnou těm nejpotřebnějším (znevýhodněným) skupinám obyvatelstva. Stát má za úkol zajistit spravedlnost v tom smyslu, že bude bránit nadměrnému poskytování těch zdravotnických služeb, které přinášejí zisk, a naopak bude podporovat ty, které jsou účinné. Odměny pro poskytovatele služeb jako nástroj vybízející ke kvalitě

146

Odměny pro poskytovatele primární péče (PHC) Finanční ohodnocení poskytovatelů PHC by mělo přispívat k dosažení nejlepších možných zdravotních výsledků. Optimální systém odměňování zdravotníků pracujících v PHC byl měl zajistit tyto funkce: řízení financí plynoucích do různých složek PHC v rámci celkových výdajů státu na zdravotní péči; vyvážený objem podpory zdraví, prevence nemocí, léčby a rehabilitace; možnost svobodné volby poskytovatele péče (sestry, lékaře, nemocnice) pro každého; strukturu spravedlivých odměn pro lékaře, odrážejících jak jejich výkonnost, tak ohodnocení profesionálních kvalit; odpovědnost poskytovatelů zdravotní péče vůči obyvatelstvu a služby, které budou odpovídat potřebám společnosti, rodiny a jednotlivce; podpora úzké spolupráce těch, kteří péči poskytují; demokratický systém rozhodování. A konečně by takový systém měl umožňovat účelné a flexibilní řízení zaměřené na trvalé zvyšování kvality a větší efektivnost. Smíšený systém plateb, kdy hlavní část tvoří odměna podle registrovaných pacientů doplněná úhradou za definované výkony, se zdá být nejúspěšnějším způsobem kontroly nákladů na makro-úrovni. Tento systém přispívá ke spokojenosti jak na straně pacientů, tak poskytovatelů a posiluje i efektivitu a kvalitu na mikro-úrovni. K vhodným nástrojům řízení patří pobídky vedoucí k lepšímu složení péče (např. rozšířením preventivních služeb) a zajištění rovnoměrného rozmístění poskytovatelů primární péče po celém území státu. Odměny za sekundární a terciární péči Plánování rozpočtů přináší zjevné výhody: omezuje výdaje na financování dané úrovně sužeb během určitého definovaného období. Prospektivní rozpočty lze doporučit, pokud berou v úvahu složení pacientů a dosahované výsledky. Klasifikační systém na základě diagnózy nebo charakteristik pacientů je možné použít pro kvalitnější analýzu struktury nákladů, hodnocení výkonu nemocnice a kvality péče i pro srovnání různých nemocnic podle jejich nákladů a kvality. Tento systém je užitečný i při sjednávání smluv mezi nemocnicemi a těmi, kteří její služby nakupují. Další možný systém je založen na objemu služeb. Takový systém je použitelný, pokud pracuje s odhady cen a spočívá na sjednaných nebo plánovaných smlouvách pro jednotlivé typy služeb. Nemocnice to zavazuje splnit konkrétní cíle, pokud jde o náklady, a účinně využívat zdroje. Motivuje je to hodnotit a následně i měnit stávající organizaci, kvalifikační strukturu pracovníků a metody vnitřního rozdělování zdrojů. 6.4.2 Lidské zdroje V Evropském regionu pracuje asi 1,5 miliónu lékařů, více jak 4,5 miliónu zdravotních sester a desítky miliónů ostatního zdravotnického personálu. Lidské zdroje jsou rozhodujícím faktorem zdravotnických služeb. Realizace jakékoli zdravotní strategie závisí právě na nich. V regionu jsou patrné různé trendy. Ve východních a jižních částech regionu dlouho existoval nadměrný počet zaměstnanců ve zdravotnických službách, protože nezaměstnanost a jiné tržní síly nijak nepůsobily na snížení počtu lékařů. Přes celkový nadbytek zdravotnického personálu je v některých venkovských oblastech zdravotnického personálu stále málo. Mnoho členských států se dosud potýká s vážným nedostatkem náležitě kvalifikovaných rodinných lékařů, sester

147

(pečovatelek) a dalších pracovníků PHC. Systém odborné přípravy není vyvážený a vede k velkému množství úzce specializovaných lékařů a nedostatečně kvalifikovaných sester. Je orientován jen na nemoci, místo aby byl věnován nemocem a zdraví. Je obvykle omezen jen na nemocniční péči nebo dokonce na velice specializovanou terciární péči. Problematika posilování a rozvoje zdraví je obvykle podceňována, Vzdělání mnoha odborníků z oblasti zdravotní péče je izolované a nevede k týmové práci. Vzdělávací systém již tradičně věnuje nedostatečnou pozornost těm prvkům odborné práce, která je životně důležitá pro zdraví populace. K „chybějícím“ dovednostem patří hodnocení potřeb na základě epidemiologických poznatků, principy a postupy posilování a rozvoje zdraví, prevence nemocí, rehabilitace, systematické hodnocení a analýza kvality vlastní práce. Průběžné odborné vzdělávání není dostatečné. CÍL 18 - PŘÍPRAVA ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ DO ROKU 2010 BY VŠECHNY ČLENSKÉ STÁTY MĚLY ZAJISTIT, ŽE PRACOVNÍCÍ VE ZDRAVOTNICTVÍ I ZAMĚSTNANCI DALŠÍCH ODVĚTVÍ ZÍSKAJÍ ODPOVÍDAJÍCÍ VĚDOMOSTI, POSTOJE A DOVEDNOSTI K OCHRANĚ A ROZVOJI ZDRAVÍ. Konkrétně: 18.1 vzdělání odborné zdravotnické veřejnosti by mělo vycházet ze zásad HFA, připravovat zdravotnické odborníky pro poskytování kvalitních zdravotnických služeb od posilování a rozvoje zdraví, přes prevenci a léčbu až po rehabilitaci a pomáhat překlenout rozdíly mezi individuálními zdravotnickými službami a zdravotní péčí v populačním měřítku; 18.2 je nutné zavést systémy plánování, které zajistí, že počty a odborné složení zdravotnického personálu bude odpovídat aktuálním i budoucím potřebám; 18.3 všechny členské státy by měly mít adekvátní odbornou přípravu v oblasti veřejného zdravotnictví, a to zejména pokud jde o řízení a řešení praktických problémů; 18.4 vzdělání odborníků z jiných odvětví by mělo obsahovat základní principy a zaměření HFA; zvláštní pozornost by měla být věnována poznatkům o determinantách zdraví a metodám jejich ovlivňování. NAVRHOVANÉ POSTUPY Profesní charakteristika Ve zdravotnictví by měl být adekvátní počet dobře odborně připravených a náležitě vybavených pracovníků. Měli by mít takové znalosti a dovednosti, které by odpovídaly požadavkům a odhadovaným potřebám zdravotnických služeb. Bude nutné se znovu věnovat programům vysokoškolského studia, postgraduálnímu a

148

celoživotnímu studiu lékařů, sester, řídících pracovníků a dalších zdravotníků. Důkladné zhodnocení současného stavu by mělo vyústit v nezbytné změny v obsahu, metodách i místě vzdělání tak, aby kvalifikace odborné zdravotnické veřejnosti odpovídala modernímu pojetí veřejného zdravotnictví a zdravotnických služeb na základě programu HFA, který klade hlavní důraz na posilování a rozvoj zdraví, primární péči a na kvalitu zdravotnických služeb. Důležitým prvkem profesionální práce je spolupráce mezi kolegy, která by se měla stát běžnou součástí zdravotnické etiky. V Evropě je tradiční týmová spolupráce lékařů v nemocnicích, ale v primární péči je méně častá. Práce v odborné izolaci, bez pravidelné výměny zkušeností s kolegy, se dnes již považuje za odborně nepřijatelnou. I všichni ostatní, kteří pracují v PHC (zdravotní sestry, lékárníci, zubaři a sociální pracovníci) musí pracovat v týmu a uvědomovat si nutnost spolupráce při řešení komplexnějších zdravotních problémů, které jednotlivec sám vyřešit nedokáže. Lékaři a zdravotní sestry musí přijmout odpovědnost za důsledky svého vlastního životního stylu na zdraví pacientů a podle toho musí být i odborně připraveni. Je věrohodně doloženo, že skutečnost, jestli lékař kouří nebo ne, má velký vliv na to, jak aktivně a účinně je schopen radit pacientům, aby s kouřením přestali. Rady, které se týkají životních návyků musí tvořit součást každodenní praxe poskytovatelů zdravotnických služeb. Odborná zdravotnická veřejnost musí vynaložit více úsilí na zvyšování kvality péče a musí si k tomu osvojit i náležité dovednosti. Jednotliví poskytovatelé zdravotní péče musí soustavně hodnotit výsledky své práce a srovnávat je s výsledky svých kolegů. Je to základní prvek etiky medicínské praxe. Aby se taková změna mohla uskutečnit, je nutné změnit odbornou přípravu a získat plnou podporu profesních organizací. Důležitou roli přitom sehrají tři evropská fóra lékařských, farmaceutických a sesterských asociací, které s WHO spolupracují. Budou muset v tomto směru vést regionální profesní asociace. Integrovanou zdravotní péči poskytuje odborný tým složený z různých specialistů. Během svých studií by všichni odborníci, kteří budou působit ve zdravotnictví, měli získat respekt k lidské důstojnosti, profesní etice a solidaritě. Je důležité si uvědomit, že každá profese má svoji specifikou oblast, za kterou je odpovědná, a že spolupráce různých specialistů musí probíhat na základě vzájemné úcty k odbornosti každého z nich. Spolupráce nutně neznamená, že se všechny ordinace musí nacházet pod jednou střechou (i když by to bylo výhodné). Její podstatou je vzájemné poznání, doplňování práce, stálá výměna informací a pravidelná setkání, která spolupráci usnadní. Pro každou oblast by měla být zvážena co nejvhodnější kvalifikační struktura zdravotnických týmů a v návaznosti na to by měl být určován i počet studijních míst. Plánování lidských zdrojů Má-li být zajištěn jak počet, tak kvalifikační struktura zdravotnických pracovníků je žádoucí, aby státy dokázaly plánovat budoucí potřeby lidských zdrojů. K tomu potřebují náležitě vyškolené pracovníky a nezbytné nástroje. Potřebují rovněž stálou kapacitu na hodnocení a aktualizaci plánů, analýzu realizovaných opatření a pro

149

přípravu projektů a scénářů. K tomu musí mít informační systém řízení lidských zdrojů na dostatečně vysoké úrovni a takové metody, které umožní účast všech, kteří k rozvoji lidských zdrojů mohou přispět. Pro některé země ve východní části regionu je typický nadměrný počet zaměstnanců ve zdravotnictví. Přes tento velký počet však v některých státech přetrvávají problémy s nerovnoměrným rozmístěním pracovníků. Racionalizace celkového počtu zaměstnanců patří k obecně plánovaným nástrojům zvýšení efektivity a sladění nabídky a poptávky po zdravotnických službách. Racionalizace může mít několik podob. Počty aktivních pracovníků lze omezit snížením přísunu nových zaměstnanců. Nejprve se zrevidují normy pro počty míst, přerozdělí se existující zaměstnanci a pomocí lepšího řízení lidských zdrojů se racionálně sníží jejich stavy v budoucnosti. Příprava odborné zdravotnické veřejnosti Vzdělávání lékařů a zdravotnického personálu by se mělo řídit zdravotními potřebami společnosti a jeho cílem by mělo být získání potřebných znalostí a dovednosti. Domácnosti, školy, pracoviště, zařízení primární péče a nemocnice, zkrátka všechna zařízení, kde se poskytují zdravotnické služby, by se jako důležitá místa pro získávání vědomostí a dovedností měla společně podílet na vzdělávacím procesu. Vzdělávání profesionálních poskytovatelů zdravotní péče, ať už pregraduální, postgraduální nebo celoživotní, by mělo být vzájemně provázané a vytvářet kontinuální proces. V souladu s tím by se měly definovat i jeho záměry a obsah. Zdravotníci by v rámci svého vzdělání měli získat analytické, komunikační a manažerské schopnosti na vysoké úrovni. Především musí být schopni řešit problémy a pracovat v týmu i chápat sociální a kulturní souvislosti. Vzdělávací systémy by měly posílit aktivní účast studentů na vzdělávacím procesu. Kvalita a úroveň vzdělání by se měla hodnotit podle znalostí, dovedností, postojů a schopností studentů. Hodnocení práce absolventů poté, co nějaký čas působí v praxi, by mohlo formou zpětné vazby přinést i užitečné informace pro zlepšení vzdělávacích cílů a osnov. Úkolem vyučujícího není jen předávat znalosti a vědomosti, ale i aktivně napomáhat v jejich osvojování. Aby toho byli schopni, musí mít vyučující příležitost k aktualizaci svých vědomostí. Stejně tak musí být flexibilní, aby se dokázali přizpůsobit novým vyučovacím metodám. Lékaři musí být schopni rozpoznat zdravotní problémy jednotlivců i společnosti, chránit jedince i společnost před nemocemi, posilovat i rozvíjet zdraví a v případě potřeby léčit a provádět rehabilitaci jak u jednotlivců, tak na úrovni společnosti. Jejich vzdělání by proto mělo zahrnovat principy řízení, účinné a efektivní využití zdrojů a technologií a základní poznatky ekonomických a společenských věd, které mají vztah ke zdraví. Lidské zdroje pro primární péči Tým zdravotnických pracovníků, složený z různých odborností, který působí v rámci PHC, tvoří lékaři, zdravotní sestry, pečovatelky, stomatologové, farmaceuti, fyzioterapeuti, sociální pracovníci atd. Zvláštní pozornost si zaslouží kvalifikace

150

lékařů a zdravotních sester, působících v PHC, protože jejich činnost je základem sítě služeb, které se zde poskytují. Lékař PHC musí být kvalifikován k tomu, aby poskytoval služby celé populaci, bez ohledu na věk, pohlaví, sociální zařazení, rasu nebo náboženství a zvládal všechny nesnáze, se kterými se může u pacientů v primární péči setkat, žádnou kategorii stížností nebo zdravotních problémů nevyjímaje. Praktický lékař proto musí splňovat požadavky na „rodinného lékaře“, musí být schopen rozpoznat tělesné, psychické a sociální problémy svých pacientů a brát přitom ohled na jejich rodinnou situaci nebo nedostatečnou podporu ze strany společnosti. Vzdělání praktických lékařů jim musí umožňovat plnit výše uvedené požadavky. V řadě zemí probíhají debaty o tom, zda praktický/rodinný lékař bude specialista nebo zda má schopnost vykonávat všechny uvedené funkce okamžitě po absolvování vysoké školy. Odpověď je nutné hledat v návaznosti na konkrétní podmínky každého jednotlivého státu. Dvě důležité zásady však platí všude: Každý lékař musí na jedné straně splnit určité minimální požadavky, pokud jde o znalosti a schopnosti, ale na druhé straně je nutné dát jeho roli určitý status (který je v profesionálních lékařských kruzích obvykle spojován se získáním specializace), který zaručí, že jak veřejnost, tak nemocniční sektor bude mít k primární péči jako kompetentní a důležité službě takový respekt, jaký jí náleží. Kvalitně vyškolená zdravotní sestra je v souladu se závěry Vídeňské konference o práci zdravotních sester dalším důležitým pracovníkem primární péče, který kromě poskytování péče může zcela zásadním způsobem přispět k posílení zdraví a prevenci nemocí. Rodinné zdravotní sestry (pečovatelky) mohou pomáhat jednotlivcům i rodinám vyrovnat se s nemocí a chronickým postižením nebo překonat období stresu, neboť tráví většinu svojí pracovní doby přímo v domácnostech a rodinách pacientů. Tyto sestry radí pacientům, jak žít zdravým životem a varují je před rizikovými faktory, pomáhají rodinám se vším, co souvisí se zdravím. Vzhledem k tomu, že dokáží rozpoznat časné příznaky zdravotních problémů, přispívají k jejich včasnému řešení. Protože znají problematiku veřejného zdravotnictví, její sociální aspekty a instituce, které se zabývají sociálními otázkami, umí rozpoznat vliv sociálních a ekonomických faktorů na zdraví rodiny a odkázat rodinu na služby vhodného orgánu nebo organizace. Mohou usnadnit první dny po propuštění rodinného příslušníka z nemocnice do domácí péče, mohou působit jako pojítko mezi rodinou a jejím praktickým lékařem, popřípadě i lékaře částečně nahradit, pokud rodina potřebuje spíš pečovatelské než lékařské služby. Řízení zdravotnických služeb Postupující trendy decentralizace, flexibility řízení, větší autonomie zdravotnickým zařízením a zavedení regulovaného trhu posílily důležitost manažerských schopností. Uvedené procesy totiž vyžadují náročnější způsoby řízení, než jaké stačily v dřívějším systému hierarchické správy. Kromě toho je tu ještě koncepce regionalizace (kdy je jednotlivým zařízením zdravotní péče přisuzována odpovědnost za rozpoznání a reakci na zdravotní potřeby specifické části populace), která vyžaduje, aby řídící pracovníci zdravotnických institucí měli určité vzdělání v oblasti veřejného zdravotnictví, a to včetně epidemiologie, seznámili se s hodnocením potřeb, přípravou zdravotních programů a s metodami průběžného sledování a hodnocení výsledků. Je žádoucí

151

připravit a zavést takové programy, jejichž prostřednictvím si řídící pracovníci osvojí vhodné dovednosti jak pro koncepční práci, tak pokud jde o běžné operativní řízení, přičemž všichni zdravotničtí pracovníci by měli rozvíjet své schopnosti vést své spolupracovníky, vyjednávat a komunikovat s lidmi, neboť komunikace patří k základním rysům práce ve zdravotnictví. (Řízením zdravotnického sektoru se podrobněji zabývá podkapitola 6.5). Řízení lidských zdrojů Řízení lidských zdrojů ve zdravotnictví znamená zajistit, aby práce jednotlivých osob odpovídala jejich kompetencím a probíhala za podmínek, které by přispívaly k její účinnosti. Spadá sem i územní rozmístění zdravotnického personálu v rámci jedné země a vztah k obyvatelstvu a jeho zdravotním potřebám. V zájmu ochrany investic státu do lidských zdrojů je nutné, aby získávání osob pro práci ve zdravotnictví byla věnována potřebná pozornost. Kvalitní náborové a zaměstnanecké programy jsou podmínkou žádoucího přínosu pracovníků. Někdy je přisuzována příliš velká důležitost odborné kvalifikaci a podceňuje se specifikace toho, co je nezbytné vykonávat. Zdravotnický personál by měl být schopen plnit celou řadu funkcí a v případě potřeby zastoupit i další odborníky. Minimální požadavky pro možnost jakéhokoliv postupu (kvalifikace, zkušenost atd.) by měly respektovat poptávku po určitých dovednostech. Chování lidských zdrojů ovlivňuje celá řada dalších faktorů. Poskytování finanční odměny v závislosti na výkonu je užitečným nástrojem, pokud se využívá ve spojení s relevantními systémy, měřítky a ukazateli. Finanční rozpočty musí dávat řídícím pracovníkům možnost finančně motivovat zdravotnický personál. Dopad takových pobídek na výkony poskytovatelů péče je třeba průběžně hodnotit. Pro dobré řízení lidských zdrojů má rozhodující význam kvalitní systém hodnocení pracovních výsledků. Je to podmínka pro zavedení odměn za vykonanou práci. Úzce to souvisí s kvalifikačním rozvojem zaměstnanců. Okolnosti provázející kariéru zdravotníků jsou rovněž velmi důležité, neboť významně ovlivňují dosahované pracovní výsledky i poskytování zdravotnických služeb. Změny v kariéře se musí řídit jasnými pravidly, která umožňují jak horizontální, tak vertikální postup. Systém by měl platit pro všechny úrovně zdravotnického personálu. V mnoha případech, např. v oblasti primární péče, není moc příležitostí k rychlému vzestupu. Je proto žádoucí, aby lékaři a další zdravotníci se mohli věnovat i dalším úkolům, např. výzkumu a výuce. 6.4.3 Léky Pokud se léky užívají vhodným způsobem, patří k nejúčinnějším intervencím v zájmu zdraví. V evropských zemích připadá 10% až 30% zdravotních výdajů na léky. V mnoha zemích se však vydávají nemalé prostředky na léky, které mají malý nebo pochybný účinek, nebo na léky, které nejsou nezbytné. Léková politika všech zemí je podmíněna nejen zdravotním zájmem, ale i ekonomickými okolnostmi, zaměřením profesních organizací, chováním spotřebitelů i farmaceutickým průmyslem. Ve všech

152

evropských státech je stát odpovědný za regulaci vstupu léčiv na trh, ale dodržování a prosazování odpovídající legislativy není vždy dostačující. V některých státech se léky dovážejí a prodávají bez potřebných profesionálních doporučení a kontroly. V současnosti se mnoho zemí v tomto regionu potýká s problémem nekvalitních léků. Především ve státech na území bývalého Sovětského svazu je dostupnost léků výrazně komplikována hospodářskými těžkostmi, kterým obyvatelstvo musí čelit, a nedostatkem léků na trhu. K tomu se ještě připojuje negativní vliv nedostatečně financovaného a trvale neudržitelného systému zdravotního pojištění a vyplácení dávek. Aby bylo možné nabízet kvalitní péči za rozumné náklady, je absolutně nezbytné, aby se neplýtvalo prostředky na léky s pochybným účinkem, aby se léky nepředepisovaly bezdůvodně nebo aby se nepředepisovaly zbytečně drahé léky. Evropské státy již zavádějí soubor regulačních, správních, finančních, vzdělávacích a informačních opatření. Jeho součástí jsou i seznamy léků, které hradí pojišťovny a těch, které si pacienti platí sami, dále omezení pro předepisování léků a jejich výdej, kontrola lékařských předpisů, seznamy obecně dostupných léků, formy finanční kontroly spoluúčasti pacientů a návrhy fixních nebo doporučených rozpočtů pro ty, kteří léky předepisují, metody cenové regulace a referenční ceny. NAVRHOVANÉ POSTUPY Stát má velkou odpovědnost za stanovení standardů a za řízení účinnosti, bezpečnosti a kvality léčebných produktů a je odpovědný i za všeobecnou dostupnost potřebných léků. Programy, které se zabývají léčivy, by se měly zaměřit na dostupnost základních léků a veřejné i soukromé prostředky využít co nejlépe k tomu, aby dobrá lékařská péče byla poskytována prostřednictvím kvalitních léků za cenu, kterou si lze dovolit. To znamená: • vybírat vhodné léky podle jejich účinnosti, bezpečnosti i kvality a posuzovat plně hrazené léky na základě efektivnosti; dobrým východiskem může být koncepce WHO o základních lécích a revidovaná strategie WHO pro léčiva; • zajistit trvalé zdroje financování; • organizovat efektivní a profesionálně odpovědný systém (státní nebo soukromý) dodávek léků a zásobování, který zaručí, aby léčiva byla dostupná pro ty, kteří je potřebují; • zavádět strategie podporující racionální používání léků. Nové léčebné výrobky by se měly dostat na trh pouze tehdy, pokud splní kritérium účinnosti, bezpečnosti a kvality. Při výběru léků, které budou zařazeny na seznam léčiv hrazených z pojištění, je nutné klást větší důraz na jejich měřitelný zdravotní přínos a na to, zda jsou jejich výsledky skutečně lepší než u jiných léčiv a zda se opravdu jedná o léky, které je nutné (z hlediska zdraví) platit ze společných fondů. Skutečný dopad léku na lidské zdraví lze posoudit teprve po několikaletém průběžném hodnocení. Využití informačních technologií farmako-epidemiologických metod pro hodnocení léku poté, co vstoupí na trh, může přispět k lepšímu posouzení kvality léku a ke správnějšímu následnému rozhodování. 153

Současně je třeba zavést programy vývoje nových léků, které by řešily zatím nenaplněné terapeutické potřeby. Výběr a využití léků by se výrazně zlepšilo, kdyby odborná zdravotnická veřejnost měla lepší přístup k objektivním a nestranným informacím o lécích a kdyby se lékaři, farmakologové a farmaceuti setkávali ve farmakoterapeutických výborech v nemocnicích a v zařízeních ambulantní péče. K tomu je nutná aktivní spolupráce všech, kteří se na péči o zdraví podílejí, včetně asociací lékařů a farmaceutů, farmaceutického průmyslu i zástupců spotřebitelů a pacientů. Tyto skupiny hrají zásadní roli jako zastánci vhodného využití léků. Současně vzbuzují důvěru laické i odborné veřejnosti v záměry zdravotní strategie. Užívání léků může přinést lepší zdravotní výsledky pouze tehdy, jsou-li pacienti pravdivě informováni o svém stavu a o cílech léčby. Roste význam informací, které odborníci v oblasti péče o zdraví poskytují svým pacientům o správném užívání léků. V informačních technologiích se skrývá velký potenciál, který je žádoucí více využívat.

PARTNERSTVÍ V ZÁJMU ZAJIŠTĚNÍ SPOTŘEBITELSKÝCH PRÁV V POLSKU V říjnu 1994 vyhlásila Polská federace spotřebitelů společně s Health Action International iniciativu na podporu racionálního používání léků v Polsku. Zjistilo se, že, na rozdíl od nedostatku léků před rokem 1989, je v zemi příliš mnoho léků, z nichž mnohé jsou diskutabilní, neúčinné, drahé a potenciálně škodlivé. Hlavním cílem projektu bylo zvýšit informovanost a povědomí zákazníků o svých právech. Zpočátku nastaly těžkosti s tím, aby projekt podpořili i profesionální poskytovatelé zdravotní péče. Někteří lékaři se domnívali, že rozhodování o tom, jaké léky používat, má být ponecháno výlučně jim. Farmaceuti zmíněnou iniciativu podporovali více. Prohlášení nazvané Spotřebitelé a léky obsahovalo informace o racionálním používání léků a o problémech na trhu s léky. Brožura byla distribuována mezi osobami odpovědnými za přípravu a realizaci národní lékové politiky. Ve druhé etapě byly shromážděny další informace; výsledek dostal název „Med-sense“ a měl obsáhnout nejkritičtější postoje spotřebitelů k propagaci léků. Vzdělávací aktivity se setkaly s výraznou podporou televize, tisku a rozhlasu. Projekt skončil v roce 1995 seminářem o racionálním používání léků za účasti spotřebitelů a odborníků, kteří diskutovali o lékové problematice. Největším úspěchem projektu byl velký zájem sdělovacích prostředků. Dalším efektem bylo posílení role Polské federace spotřebitelů, a to, že farmaceutický průmysl i zdravotnický sektor dnes vnímá spotřebitele s větší vážností. Ministerstvo zdravotnictví se rozhodlo stáhnout nejnebezpečnější léky z trhu. Úspěch je možné doložit i tím, že: • zvýšilo se používání seznamu základních léků WHO; • studenti jsou instruováni jak správně předepisovat léky; • Institut psychiatrie a neurologie vydal směrnice pro lékaře zabývající se psychotropní léčbou, které je mají instruovat, jak předcházet vzniku závislosti na lécích; 154

• vzrostl zájem o práva pacientů; • zvýšil se zájem médií o racionální používání léků. Zdroj: London, Consumers‘ International (unpublihed data).

6.4.4 Medicínská technika Na trhu se neustále objevují nové metody zdravotní péče, které kvalitativně i nákladově ovlivňují vývojové trendy a poskytování zdravotnických služeb. Různé oblasti Evropského regionu se v zavádění nových postupů značně liší - někde je používají bez předchozího hodnocení a bez plánů, jinde je využívání nového zařízení povoleno jen pokud se prokáže jeho účinnost a vše se řídí plánem. V mnoha případech však neexistuje systematický způsob pro srovnání přínosu nových a starých technologií. Ve východních částech regionu trpí mnoho zemí nedostatkem základního vybavení. Příčinou jsou hospodářské potíže. Jinde jsou nedostatečně vybavena zařízení primární péče, zatímco terciární péče je vybavena těmi nejkomplikovanějšími přístroji. NAVRHOVANÉ POSTUPY Základem je dobré posouzení každé nové technologie dřív, než je uvedena do praxe. I nové nástroje a zařízení je třeba pečlivě zhodnotit. Vlády se musí výrazně zapojit do systému zavádění nových zdravotnických technologií, stejně jako v případě léčiv. Jednou z možností je požadovat, aby byly předloženy věrohodné důkazy, že nové technologie vedou k lepším a hospodárnějším výsledkům, než dosud používané postupy a přístroje. Praktické zkušenosti z posledních let ukázaly, že nové technologie, přestože byly kladně hodnoceny, mohou při zavedení do každodenní praxe způsobit značné problémy. V budoucnu by se měl průběžně sledovat zdravotní dopad rutinního používání nového zařízení. Hodnocení technologií je nedílnou součástí zvyšování kvality péče. 6.5 Infrastruktura veřejného zdravotnictví (Public health) Je velmi důležité, aby se příprava a realizace programu HFA setkala s odpovídající podporou. Dále je důležité analyzovat vývoj zdravotního stavu epidemiologickými metodami, věnovat pozornost determinantám zdraví a zdravotním potřebám, podporovat programy a aktivity zaměřené ke zlepšení zdraví; začlenit poskytování vysoce kvalitních zdravotnických služeb do plánů rozvoje obyvatelstva. Splnění takových podmínek vyžaduje důslednou a trvalou politickou i administrativní spolupráci. Systém veřejného zdravotnictví a jeho infrastruktura vyžadují modernizaci a podporu. V různé míře to platí pro všechny země. V mnoha zemích je tento systém 155

institucionálně i funkčně slabý, je často zaměřen jen na klasické funkce veřejného zdravotnictví a hygieny, jako je kontrola a očkování proti přenosným (infekčním) chorobám, péče o matku a dítě, zdraví a životní prostředí a shromažďování zdravotnických statistik. Jsou to jistě důležité úkoly, ale přístup Zdraví pro všechny vyžaduje schopnost vidět zdravotní potřeby společnosti jako celku „horizontálně“, analyzovat širší strategie zdraví, vytvářet nové sítě, do kterých se zapojí mnoho různých účastníků, obecně řečeno, být katalyzátorem změny. Konkrétní zkušenosti z různých zemí se mnohdy navzájem liší. V mnoha členských státech došlo za posledních deset či patnáct let k úpadku základní infrastruktury veřejného zdravotnictví. Často to souviselo s decentralizací a privatizací, která v těchto zemích proběhla; autorita odborníků veřejného zdravotnictví mnohde klesla a jejich role bývá zpochybňována. Několik zemí se však začalo touto situací zabývat. Díky tomu se dnes péči o zdraví na populační úrovni a roli veřejného zdravotnictví ve společnosti a v systémech zdravotní péče přikládá takový význam, jaký si zaslouží. Byla rovněž přijata opatření posilující řídící mechanismy v oblasti veřejného zdravotnictví. Mnoho zemí v Evropě potřebuje na zmíněném úseku zlepšit přípravu odborníků. NAVRHOVANÉ POSTUPY Aby se podařilo zajistit další vývoj zdravotní péče v souladu se záměry Zdraví pro všechny, bude nezbytné věnovat v této oblasti pozornost zejména dvěma kategoriím pracovníků: jednak řídícím pracovníkům a jednak dalším pracovníkům veřejného zdravotnictví. 6.5.1 Řídící pracovníci veřejného zdravotnictví Základní rolí péče o zdraví je popis zdravotního stavu populace a jeho analýza přispívající k nalezení základních determinant zdraví. V jaké míře a závažnosti se nemoci a zdravotní postižení vyskytují ve společnosti a proč? Tyto základní informace a jejich analýza je jednou ze základních podmínek politické, odborné a veřejné diskuse o aktivitách, které povedou ke zlepšení zdraví. Taková činnost obsáhne i ostatní oblasti péče o zdraví a zdravotnických služeb. Její součástí bude i příprava opatření pro více úrovní řízení (jedná se o mezinárodní, národní, regionální a lokální úroveň) a pro různá prostředí (města, školy atd.). Až doposud se často zapomínalo, že nové náročné úkoly veřejného zdravotnictví lze splnit jen prostřednictvím vhodné organizační struktury institucí veřejného zdravotnictví a rozvojem úzkých pracovních vazeb mezi péčí o zdraví na populační úrovni a individuální léčebnou praxí. Schopnost zasadit se o zdraví a získat lidi, místní komunity, zdravotnický sektor, politiky, řídící zdravotnické pracovníky a odbornou veřejnost závisí na dovednostech, odvaze i autoritě současných a budoucích pracovníků veřejného zdravotnictví i na kvalitě jejich vedení. Tito lidé na národních a nižších pozicích musí být profesionálně zdatní v oblasti péče o zdraví populace, vysokoškolsky vzdělaní, musí si osvojit i praktické zkušenosti při práci na různých politických i administrativních pozicích, v organizacích i v místních podmínkách. Je pravda, že v každé zemi je poněkud odlišná situace, ale Evropský region jako celek potřebuje mnohem lepší organizační strukturu veřejného zdravotnictví a větší množství praktických odborníků pro péči o

156

zdraví v populačním měřítku odborně připravených prosadit opatření vedoucí ke zlepšení zdraví lidí. Pracovníci veřejného zdravotnictví musí využít politických možností pro zlepšení zdraví lidí, mobilizovat širokou politickou i kulturní podporu spravedlivého, trvale udržitelného a odpovědného přístupu k rozvoji zdraví. Musí umět motivovat osoby, organizace, společenství a státy k účelným organizačním změnám a pomáhat jim při zlepšování životního prostředí. Kromě toho musí umět výrazně a efektivně působit proti skupinám, jejichž činnost zdraví lidí poškozuje. Základní nezbytností je, aby ve veřejném zdravotnictví působili manažeři, kteří umí rozvíjet spolupráci a v jejím rámci koordinovat aktivity různých odvětví. Musí znát a chápat rozsah v jakém mohou různá odvětví a různí partneři přispět k řešení problémů, umět analyzovat zdravotní problémy populace, být sběhlí v různých přístupech k řešení problematiky životního stylu, životního prostředí a zdravotní péče. Musí být i schopni hájit zájmy lidí, vytvářet sítě potřebné k propojení velkého počtu partnerů a shromažďovat i kvalitně zpracovávat informace o zdraví obyvatelstva tak, aby mohly být poskytnuty veřejnosti, odborníkům i politikům. Ve všem jim mají pomáhat odborníci z řady dalších technických oborů. Do odborné přípravy pracovníků veřejného zdravotnictví patří i rozvoj organizačních schopností; musí umět připravovat programy, včetně stanovení úkolů a hodnocení výsledků, podílet se na volbě obsahu i forem poskytovaných služeb, plánovat, monitorovat a hodnotit rozsáhlé programy posilování a rozvoje zdraví pro určité nemoci nebo sociální skupiny. Musí být rovněž schopni uvážlivě rozhodovat na základě vědeckých podkladů o rovnováze mezi posilováním zdraví, prevencí chorob, terapií a rehabilitací (pokud jde o zlepšení zdraví, investice a poskytování zdravotnických služeb). Všechny uvedené požadavky kladou na řídící pracovníky ve veřejném zdravotnictví nemalé nároky, a tomu musí odpovídat i kvalita jejich vzdělání. Státy by měly zhodnotit stávající systémy a posoudit, zda v nich jsou jasně definovány kompetence a zda jsou skutečně schopné realizovat potřebná opatření pro zdraví lidí. Zásadní význam má zlepšení infrastruktury i výkonnosti, a to včetně zaměření a osnov vzdělávacích institucí - škol pro výchovu pracovníků veřejného zdravotnictví. Změny zaměření a forem vzdělávání jsou velmi naléhavé zejména ve východních částech regionu, ale měly by se stát prioritou i v mnoha dalších státech. 6.5.2 Ostatní pracovníci sektoru veřejného zdravotnictví K realizaci záměru Zdraví pro všechny přispívá kromě řídících pracovníků i mnoho dalších lidí působících uvnitř nebo vně systému veřejného zdravotnictví. Tito lidé, ať už pracují kdekoli, jsou součástí „infrastruktury veřejného zdravotnictví“ v širším slova smyslu. Můžeme zde vymezit několik kategorií: • Ohromným potenciálem veřejného zdravotnictví je v nejširším slova smyslu každodenní život a práce mnoha lidí. Patří k nim nejen lékaři, zdravotní sestry, farmaceuti, pracovníci společenských oborů atd., ale také odborníci, kteří působí ve školách, sdělovacích prostředcích, urbanisté, architekti, pracovníci sociální péče a osoby zapojené do činnosti různých nevládních organizací.

157

• Mnoho vědeckých a technických poznatků a dovedností potřebných pro oblast veřejného zdravotnictví poskytují epidemiologové, informatici, odborníci ze společensko-vědních oborů, zdravotničtí ekonomové, výzkumní pracovníci, právníci, politici a organizační pracovníci, odborníci pracující v oboru infekčních nemocí, specialisté v oblasti životního prostředí atd. • Jak již bylo uvedeno, řídící pracovníci musí chápat demografický vývoj a problematiku zdraví populace, aby mohli rozumět vztahům mezi svými službami (nemocnice a zdravotní střediska) a obyvatelstvem, kterému jsou poskytovány. Měly by mít na mysli zdravotní potřeby celé populace (tedy nejen pacientů). Měli by se zajímat o zdravotní přínos, kvalitu a efektivitu poskytnutých služeb. Všichni tito „pracovníci veřejného zdravotnictví“ jsou životně důležitým zdrojem zdraví. Mělo by se jim dostat vzdělání i informací o zdravotních otázkách a zkušenostech, aby uměli přispívat k pojetí zdraví jako významné sociální hodnoty a aby mohli hrát důležitou roli v přípravě a realizaci opatření a zdravotních programů, na nichž se bude podílet více odvětví. Je žádoucí připravit na základě HFA celou řadu vzdělávacích programů pro postgraduální a celoživotní studium. Týká se to vzdělávání ekonomů, architektů, novinářů, právníků, sociálních pracovníků, inženýrů a dalších osob působících vně i uvnitř zdravotnického sektoru, kteří připívají ke zlepšování zdraví lidí. A konečně, ke zlepšení zdraví populace může přispět i společné sdílení poznatků. To mohou do značné míry zajistit různé informační sítě, a to podobně jako např. Regiony pro zdraví (Regions for Health), Zdravá města (Healthy Cities), Zdraví podporující školy (Health Promoting Schools), Zdraví podporující nemocnice (Health Promoting Hospitals), Zdraví ve věznicích (Health in Prisons), program CINDI atd. V budoucnosti se snad tyto sítě budou využívat ještě mnohem více. Měly by se stát hlavním nástrojem pro posilování, rozvoj a zlepšování zdraví lidí v celostátním měřítku ve všech členských státech.

158

Kapitola 7 Opatření a mechanismy k realizaci změn Cíl 19 - Výzkum a znalosti pro zdraví Cíl 20 - Mobilizace partnerů pro zdraví Cíl 21 - Opatření a postupy směřující ke zdraví pro všechny 7.1 Úvod Jak jsme již zdůraznili v předchozí kapitole, změny, jejichž realizace je nezbytná pro zlepšení zdraví evropské populace podle zásad Zdraví pro všechny (HFA), přesahují tradiční hranice zdravotnictví a týkají se celé společnosti. Jedná se o provázaný, koncepčně pojatý systém orientovaný na praxi, na kterém se v rámci Evropy bude podílet mnoho aktérů - institucí, organizací i jednotlivců - jejichž síly je třeba mobilizovat. V této kapitole se zabýváme možnostmi, jak jednotlivé zdroje koordinovaně propojit a orientovat je v souladu s principy HFA. Dřívější byrokratické, hierarchicky uspořádané organizační systémy a metody řízení jsou pro nové úkoly nedostačující. Je proto nezbytné, aby vznikl nový typ spolupráce a koordinace činnosti mnoha sektorů. Celá veřejnost a řada organizací, institucí a odvětví musí být informována a motivována k aktivitám nezbytným pro zlepšení zdraví. Všichni zúčastnění musí vytvořit koalici v zájmu zdraví. Je žádoucí soustavně rozvíjet řídící schopnosti, jejichž prostřednictvím budou v moderních a pluralistických společnostech navozeny a prioritně realizovány potřebné změny. Tato kapitola se zabývá některými nezbytnými aspekty zavedení změn, ke kterým patří: výzkum a kvalitnější informační systémy, které povedou ke zlepšení vědomostí nezbytných pro plánování i realizaci změn (část 7.2), způsob aktivizace účastníků celostátního hnutí v zájmu zdraví (část 7.3) a metody plánování, realizace a hodnocení politiky HFA (část 7.4). 7.2 Lepší úroveň vědomostí jako základ zdraví Změnám napomáhají dvě rozhodující oblasti: výzkum, který vytváří lepší nástroje ochrany zdraví i prevence nemocí a zdravotní informační systémy. 7.2.1 Výzkum Všechny politické a praktické kroky, které mají zvýšit zdravotní úroveň, musí stavět na pevném základě tvořeném vědomostmi a poznatky. Výzkum je jedním z nejcennějších a nejdůležitějších společenských nástrojů, které vedou ke kvalitnějším strategiím, jejichž cílem je zlepšení zdraví a zdravotní péče. Ale jen několik členských států se řídilo doporučením Evropského poradního výboru WHO pro zdravotní výzkum, které připomínalo, že je třeba formulovat národní výzkumné strategie a programy zaměřené na zásady HFA.

159

V mnoha zemích celého regionu nyní probíhá základní výzkum, jehož cílem je zlepšit základní znalosti o biologických procesech, zmapovat lidský genom a hledat nové léky, které zvýší úspěšnost léčby některých nemocí. Tento výzkum se financuje jak ze státních prostředků, tak ze soukromých zdrojů (průmyslu). Stávající systémy pracují poměrně dobře, ale větší výzkumné úsilí by se mělo zaměřit na slibné a prioritní oblasti, k jakým patří imunologie, genetika nebo zdokonalování nástrojů imunizace, např. vývoj účinných vakcín, které se snadněji a levněji uskladňují i dodávají. Větší problém představuje nesystematický klinický výzkum v mnoha oblastech medicíny. Špatná je i situace ve výzkumu orientovaném na organizaci a formy poskytování zdravotnických služeb. Pro obě oblasti v zásadě platí, že výsledky nejsou dostatečně podloženy důkazy. Význam výzkumu roste, a proto by se vědecká veřejnost měla více zapojit do přípravy vědecky podložených, společensky relevantních a nosných podkladů vedoucích k návrhům na řešení. V mnoha zemích je nutné lépe sladit požadavky těch, kteří výzkum plánují a rozhodují o něm, s prioritami těch, kteří se výzkumem zabývají. V málokteré zemi existuje funkční mechanismus, jímž by bylo možné prokázat, že se vědecké poznatky skutečně zavádějí do praxe. Proto je třeba zásadně zlepšit dialog mezi oběma zmíněnými skupinami, a to nejen proto, aby se zlepšila orientace výzkumu, ale, což je neméně důležité, aby existovaly záruky, že ti, kteří jsou odpovědni za zdravotnické služby, jsou motivováni k zavádění změn, protože se na utváření podoby výzkumu sami podíleli. V současné době se v Evropě výzkumná činnost v oblasti zdraví velmi nadějně rozvíjí. Vedle úsilí jednotlivých členských států sem patří Pátý rámcový program organizovaný Evropskou unií a výzkumné granty XII Generálního direktorátu EU, Evropské rady pro lékařský výzkum, Evropské vědecké nadace a dalších nadací, soukromého průmyslu, charitativních institucí a také Světové zdravotnické organizace (WHO). 7.2.2 Rozvoj zdravotních informačních systémů Informační systémy mají rozhodující roli v šíření a dostupnosti poznatků. Dnešní svět je světem komunikací. V oblasti zdraví vzniklo mnoho nových systémů, které mají přispět ke zlepšení ústavní péče (viz také podkapitola 6.3). „Telemedicína“ spojuje expertní střediska a další části systému péče o zdraví v celé řadě zemí. Informace o diagnóze se mohou přenášet od lékařů a dalších zdravotnických pracovníků na úrovni primární péče nebo z místních nemocnic do specializovaných center působících v rámci terciární péče s možností rychlé zpětné vazby a navazujících konzultací. V lůžkové i primární péči byly zavedeny automatizované záznamy o léčebných postupech. Přímá elektronická komunikace mezi lékaři primární péče a lékárníky zjednodušila a zrychlila některé zdravotnické služby. Technicky náročné metody monitorování pacientů výrazně zvýšily kvalitu akutní a intenzivní péče. Informační systémy se zpětnou vazbou, které by péči dále zlepšily, jsou zatím teprve v začátcích.

160

Pokrok v zavádění novinek je velice nevyrovnaný. V mnoha zemích Evropského regionu, především v jeho východní části, se nové systémy začaly teprve zavádět a asi bude ještě dlouho trvat, než se stanou rutinní záležitostí. Občané mají v současnosti k dispozici jen velmi omezené databáze zdravotních informací, a to ještě jen v několika málo zemích. Zatím neexistují jasné představy o tom, jak data monitorovat a zaručit kvalitu jejich záznamu, jak zajistit, aby občané měli přístup k těm informacím, které by přispěly k lepšímu porozumění systému zdravotní péče a jeho výsledků. Na úrovni veřejného zdravotnictví mají informace o zdravotním stavu, rizikových faktorech a organizaci zdravotnických služeb rozhodující význam. Důležitá byla proto dohoda, kterou se členské státy zavázaly používat globální a evropské ukazatele HFA a vzájemně se informovat o dosahovaných výsledcích. Tato dohoda se úspěšně plní od roku 1984. Od té doby byla vytvořena rozsáhlá databáze, která členským státům umožňuje srovnávat údaje o nejrůznějších zdravotních výsledcích a rizikových faktorech, jejichž znalost je užitečná pro ty, kteří plánují a rozhodují (i když v jednotlivých státech je stále co zlepšovat na způsobu shromažďování dat). Data WHO dnes úspěšně využívá mnoho informačních systémů orientovaných např. na bezpečnost potravin a infekční nemoci. Roste význam koordinace a kooperace, protože i Evropská unie začíná vytvářet informační systémy o infekčních nemocech a dalších tématech. Nutná je i koordinace činnosti s OECD, která shromažďuje údaje o výdajích na zdravotní péči a o dalších skutečnostech, které souvisejí se zdravím. Moderní komunikační technologie (hlavně počítače, multimédia a telekomunikace) najdou v budoucnosti stále širší využití při šíření znalostí o zdraví, zdravotní péči (telemedicína, systémy včasného varování atd.), zdravotnickém výzkumu a řízení zdravotnických služeb. CÍL 19 - VÝZKUM A ZNALOSTI PRO ZDRAVÍ DO ROKU 2005 BY VŠECHNY ČLENSKÉ STÁTY MĚLY MÍT TAKOVÝ ZDRAVOTNÍ VÝZKUM A INFORMAČNÍ I KOMUNIKAČNÍ SYSTÉM, KTERÝ BY UMOŽNIL VYUŽÍVAT A PŘEDÁVAT ZNALOSTI VEDOUCÍ K POSILOVÁNÍ A ROZVOJI ZDRAVÍ VŠECH LIDÍ. Konkrétně: 19.1 všechny státy by měly mít své výzkumné programy orientované na priority dlouhodobého rozvoje zdraví pro všechny; 19.2 všechny země by měly mít mechanismy vedoucí k poskytování a rozvoji vědecky podložených zdravotnických služeb; 19.3 informace o zdraví by měly být užitečné a snadno dostupné pro politiky, manažery, odborníky z oblasti zdravotnictví i odjinud, stejně jako pro širokou veřejnost;

161

19.4 všechny země by měly přijmout opatření v oblasti komunikace a přípravy zdravotních programů, které podpoří záměr strategie Zdraví pro všechny a usnadní přístup k informacím.

NAVRHOVANÉ POSTUPY Příprava výzkumného programu pro Zdraví pro všechny Většina států musí připravit program výzkumu orientovaného na zdraví. Mohou se přitom řídit podklady, které jim nabízí Evropský poradní výbor WHO pro výzkum zdraví. Měly by motivovat vědeckou veřejnost, aby reagovala na výzvu, kterou představuje Zdraví pro všechny v jedenadvacátém století. Mělo by se posílit úsilí zaměřené na přípravu lepších metod rozvoje zdraví, prevence nemocí, diagnostiky, léčby, rehabilitace a péče využitelných jak pro individuální zdravotnické služby, tak pro ochranu zdraví na populační úrovni. Vědecké výbory (rady) by měly systematicky analyzovat vědecké podklady pro všechny hlavní oblasti zdravotních problémů (například kardiovaskulárních nemocí) a svoje poznatky vkládat do průběžně aktualizovaných databází. Státy by měly mít vlastní metody na získávání dosud chybějících informací v souboru vědeckých poznatků a měly by hledat způsoby, jak takové mezery zaplnit pomocí výzkumu v těch oblastech, kde stávající znalosti nestačí. Bude nezbytné rozvíjet nové přístupy k řešení širších sociálních změn, například pokud jde o sociální a ekonomickou deprivaci, rozdíly mezi muži a ženami atd. Úsilí by se mělo zaměřit zejména na rozvoj výzkumu, který by anticipoval očekávané trendy, potřeby a úkoly v oblasti zdraví a zaměřil by se přitom nejen na přímé ukazatele zdraví, ale také na indikátory vypovídající o sociálních determinantách zdraví v životním prostředí, způsobu života a chování lidí. Vzhledem k tomu, že se na zdravotnické služby vynakládá 5-10% HNP a zdravotnictví zaměstnává 5-8% dostupných pracovních sil, je stále důležitější zkoumat různé typy reforem zdravotní péče a jejich skutečný dopad. Žádná reforma zdravotnické péče by se proto neměla začínat bez stanovení jasných hodnotících kritérií, která jsou nezbytnou podmínkou pro využití poznatků získaných během zavádění reformy. Veřejný sektor a vědecké kruhy by měly společně stanovit priority. Možnosti pro dialog a spolupráci mezi tvůrci zdravotní politiky, řídícími pracovníky a vědeckou veřejností musí být výrazně rozšířeny, například působením výborů, vyčleněním fondů na vědu a výzkum, společnou účastí na výzkumu atd. Jedním z nesmírně důležitých úkolů pro každý členský stát v regionu je vytvoření stálého mechanismu, který bude systematicky (např. jednou ročně) hodnotit všechny nejdůležitější výsledky domácího a mezinárodního výzkumu v hlavních oblastech rozvoje zdraví (TBC, nádorová onemocnění, užívání drog atd.). Smyslem takového hodnocení by bylo poukázat na všechny hlavní poznatky, které mají být využity v každodenní praxi v příslušné zemi, a upozornit na ně řídící orgány zdravotnictví.

162

Jak již bylo uvedeno v kapitole 2, vytvoření „místního zastoupení WHO“ v každém členském státě by přispělo ke splnění tohoto úkolu. Měla by se rozvíjet spolupráce v mezinárodním výzkumu v rámci celé Evropy. Hlavní důraz by se přitom měl klást na výzkum potřeb, větší počet mezistátních výzkumných programů a lepší výměnu získaných informací. Ve výzkumu by měly více spolupracovat např. Evropská komise, Evropská vědecká nadace a Světová zdravotnická organizace (WHO). Spolupráce již byla navázána v oblasti životního prostředí a zdraví. Bylo by žádoucí obdobně postupovat i na mnoha dalších úsecích. Podpora informacím o zdraví Má-li být program HFA správně pochopen a získat aktivní podporu, pak široké informace o zdraví musí být snadněji dostupné. Řídící pracovníci, odborná zdravotnická veřejnost, ekonomové, architekti, učitelé, výzkumní pracovníci, sdělovací prostředky, občanská veřejnost atd. by měli získávat informace o zdraví tak, aby to motivovalo jejich další zájem a posilovalo snahu osobně přispět ke zlepšení zdraví. Jednou z takových metod by mohlo být rozšíření monitorování jak zdraví a jeho známých determinant, tak vlastní činnosti systému zdravotní péče. Státy by proto měly využívat alespoň globální i regionální ukazatele HFA. Vhodné by bylo zmíněné ukazatele dále doplnit o takové ukazatele, které by odpovídaly stavu plnění cílů HFA v konkrétní zemi. Uvedené informace by měly být k dispozici v elektronické podobě a jejich zveřejňování by mělo být pravidelné a obecně dostupné. To by podpořilo informovanou a otevřenou debatu mezi politiky, odbornou i laickou veřejností o zdravotních výsledcích a determinantách i o příštích prioritách a investicích. Informace by měly být zpracovány a poskytnuty všem úrovním řízení (státní, regionální, lokální, konkrétní instituce), které se budou podílet na přípravě i realizaci programu HFA (viz níže část 7.4). Evropské ukazatele HFA budou aktualizovány tak, aby reagovaly na změny priorit v souvislosti se současnou aktualizací regionální politiky a cílů HFA (viz přílohu 2). Některé aspekty, které souvisejí se zdravotními výsledky, potřebují ještě doplnit, a to zejména, pokud jde o rizikové faktory. Aby se zlepšila informovanost jednotlivých zemí a celého regionu o životním stylu a rizikových faktorech, je žádoucí zpracovávat standardní periodické přehledy. V současnosti probíhají přípravy modelu WHO nazvaného EUROHIS (Evropský dotazník o zdraví). Stejně tak je žádoucí, aby se dále posílila kvalita informačních systémů o přenosných nemocech, bezpečnosti potravin a životním prostředí a zdraví. Na to naváže standardizace definic a systémů pro shromažďování dat ve všech členských státech. Významným úkolem nadcházejícího desetiletí bude zajistit všeobecný přístup k databázím, které se zabývají problematikou evropského zdraví, rizikovými faktory, metodami jejich zvládnutí a podklady pro činnost zdravotní péče. Je důležité vytvořit takové soubory informací, které poskytnou široké veřejnosti návody, jak o sebe pečovat.

163

WHO již začala vytvářet ukazatele a databáze určené pro hodnocení kvality práce lékařů, zdravotních sester a ostatních poskytovatelů zdravotní péče; v tomto projektu je žádoucí pokračovat. Práce by měla obsahovat mezinárodně schválené ukazatele kvality, za což je odpovědná WHO. Přínosem pro srovnání výsledků by se měly stát vzájemně propojené databáze nabízející zpětnou vazbu na výsledky dosažené u jednotlivých uživatelů. Bude nutné zajistit ochranu informací v databázích, a to jak pokud jde o pacienty, tak o poskytovatele zdravotní péče. To by mělo přispět ke kvalitě vkládaných informací. Pro účely řízení jak jednotlivých institucí, tak zdravotní péče na populační úrovni by měly být dostupné soubory anonymních údajů. Systém vzájemně propojených databází iniciovaný WHO dnes sdružuje řadu pilotních oblastí Evropského regionu. Prostřednictvím standardizovaných ukazatelů kvality se mohou srovnávat výsledky zdravotní péče. Podmínkou náležitého zapojení místního obyvatelstva do péče o zdraví je odpovídající informovanost o problematice zdraví, životním stylu, prostředí a o doporučovaných aktivitách. Lze toho dosáhnout tvůrčími a netradičními metodami. V současnosti se využívají jak běžné sdělovací prostředky, tak novinky, které nabízí elektronická komunikace. Hromadné sdělovací prostředky jsou velmi důležitým nástrojem poskytování informací a vzdělávání. Mohou pomoci přesvědčit lidi, aby přijali individuální i kolektivní odpovědnost za zdraví, a nabídnout možnosti, jak dále postupovat. Telematika Významným strategickým krokem členských států bude větší využití telematiky ve veřejném zdravotnictví i při individuální péči o pacienta. Jde o zvýšení dostupnosti odborných znalostí všude tam, kde jsou zapotřebí, a to hospodárně a hlavně rychle. Tato strategie však musí vzít v úvahu řadu okolností :18 • telematické systémy a služby ve zdravotnictví by se měly řídit potřebami zdravotnictví a standardy jak klinické péče, tak veřejného zdravotnictví, a nejen možnostmi technologického rozvoje; • hodnoty a zásady HFA (konkrétně spravedlnost, trvalá udržitelnost, vlastní aktivní podíl a odpovědnost) mají v plném rozsahu platit i pro telematiku ve zdravotnictví; • telematika ve zdravotnictví vyžaduje, aby řídící pracovníci, provozovatelé a uživatelé si osvojili nové dovednosti; telematika předpokládá aktivní vzdělávání, procvičování dovedností, průběžnou odbornou přípravu a celoživotní vzdělávání; • vzhledem k tomu, že technologie překotně zastarávají a rychle se mění poměr mezi cenou a výkonem, všem státům by prospělo, kdyby spolu těsněji spolupracovaly na vývoji nových technologických norem, kompatibility, struktury systémů, konkurenčních cen a pilotních aplikací. Aby řízení rozvoje informačních zdravotních systémů v Evropském regionu bylo efektivní a racionální, je žádoucí, aby hlavní instituce a organizace, které v této oblasti působí, uzavřely dohody o spolupráci na oficiálnější základně, než je tomu dnes. Největší důraz se přitom klade na spolupráci WHO, Evropské komise a OECD. 18

Upraveno podle: A health telematics policy in support of WHO’s Health-For-All Strategy for global health development report of the WHO Consultation on Health Telematics, Geneva, 11 – 17 December 1997. Geneva, World Health Organization, 1998.

164

7.3 Mobilizace partnerů pro zdraví Jak již ukázala kapitola 5, mají-li společná opatření a aktivity různých odvětví uspět a být přínosem pro zdraví, je nutné zapojit celou řadu partnerů. Konkrétněji řečeno, část 5.4 tuto nutnost zdůrazňuje v souvislosti s podporou zdravého životního stylu, zatímco kapitola 6 připomíná, že se nemůže jednat jen o spolupráci odborné zdravotnické veřejnosti, ale o součinnost celé řady dalších partnerů, kteří se na péči o zdraví podílejí. HFA proto znamená mobilizaci rozsáhlého množství spolupracovníků v celé řadě zařízení, která patří ke každodennímu životu, na různých úrovních řízení, od státu jako celku až po lokální skupiny. Když se podíváme na determinanty zdraví novým způsobem, zjistíme, že zde působí mnoho účastníků, kteří zatím nejsou vždy považováni za partnery usilující o zdraví. Mnozí z nich si neuvědomují, jaký užitek by jim mohly přinést jak investice do zdraví svých klientů, tak spolupráce se zdravotnickým sektorem. Je proto nezbytné překonat omezený sektorový přístup a jednostrannou orientaci na úzce rezortní organizační cíle, rozpočet a aktivitu. Zatím bohužel chybí mechanismus, který by vedl jednotlivé partnery k systematické spolupráci. V kapitole 1 jsme předeslali, že právo se na péči o zdraví osobně účastnit je jedním ze základních hodnot Zdraví pro všechny (HFA). Týká se to všech členů společnosti, kteří svým osobním příspěvkem jako jednotlivci nebo svojí profesionální rolí mohou přispět ke zlepšení zdraví. S právem účasti je však spojena i povinnost odpovědnosti (viz také kapitola 1). Partnerství proto znamená, že všichni účastníci musí nést odpovědnost za zdravotní důsledky svých záměrů i aktivit a přijmout i společnou odpovědnost za zdraví. Vlády jsou i nadále nejdůležitějšími partnery. Základním smyslem činnosti vlády je napomáhat rozvoji obyvatelstva, kterému vláda slouží. Vyplývá to i ze složení vlády, ve které jsou kromě ekonomických sektorů i rezorty zaměřené na zdraví, vzdělání, sociální otázky a ochranu životního prostředí. Ne vždy je tato zásada dostatečně zdůrazňována, a to zejména při rozhodování o hlavních ekonomických problémech a aktivitách. Role a způsob práce vlád se v evropském regionu zvolna mění od přímé organizace služeb a podpory obyvatelstva směrem k vytváření osnovy společenských cílů a pravidel, v jejichž rámci mohou existovat jak státní, tak i soukromí poskytovatelé služeb. Další vývoj směřuje k decentralizaci, tzn. k přenosu stále větších kompetencí na regionální a místní orgány. Vlády však nesou konečnou odpovědnost za zdraví svých občanů i za přínos celkových zdrojů vynakládaných na zdraví a zdravotní péči. Jak členové parlamentu, tak i politici na místní úrovni musí pozvednout zdraví na důležitější místo svých politických programů a musí přijmout odpovědnost za dosažené zdravotní výsledky a účinnost opatření realizovaných v zájmu zdraví. Mají neoddiskutovatelnou roli při vytváření střednědobé i dlouhodobé vize, která může přinést zásadní, účinnější a trvalejší výsledky prospívající zdraví. Až tak učiní, uvědomí si, že taková činnost jim přináší velkou politickou podporu.

165

Různí činitelé, kteří působí v infrastruktuře veřejného zdraví - od zaměstnanců na ministerstvu zdravotnictví až po ředitele správy veřejného zdravotnictví na místní úrovni – by měli přijmout roli „katalyzátorů“, technických expertů, poradců pro politiky, „spojovatelů“ atd. Až na malé výjimky však v minulosti nebyla jejich aktivita dostatečná, nepřesahovali ve své činnosti vlastní rezort, ani nepomáhali klinické medicíně aplikovat epidemiologické metody při hodnocení kvality péče. Teprve v nedávné době se objevily nové možnosti, např. prostřednictvím projektu Zdravá města, který vyvolal zájem o zdraví a přispěl k poznání a pochopení metod péče o zdraví na populační úrovni (viz část 6.5). Zdravotníci jsou významnými odborníky ve zdravotní oblasti, neboť ti zdravotnické služby plánují, řídí i poskytují. V minulosti však jejich potenciál nebyl plně využit, protože odborná zdravotnická veřejnost i zdravotnické instituce byly příliš úzce zaměřeny, i když existovaly vzácné výjimky, a orientovaly se převážně na péči o jednotlivé pacienty a pomíjely zdravotní problematiku celé populace. Často zde chyběla vůle rozpoznat důležitost osobního příkladu a pochopení funkce, který takový příklad má v místní komunitě, např. v souvislosti s kuřáctvím. Role zdravotníka, který posiluje a rozvíjí zdraví (v protikladu k péči o pacienta), byla často přijímána jen velmi váhavě, stejně jako se jen rozpačitě přistupovalo ke spolupráci s institucemi mimo zdravotnický sektor. V posledním desetiletí jsme však byli svědky důslednější orientace na veřejné zdravotnictví. Na tomto vývoji mají velké zásluhy celoevropská fóra WHO a národních lékařských asociací, národních asociací zdravotních sester a národních asociací majitelů lékáren/farmaceutů. Vychovatelé - počínaje školkami a konče u škol a univerzit - mohou významně přispět k respektování i rozvoji hodnot, poznatků a schopností HFA mezi lidmi. Bohužel dosud chybí pečlivě navržené, integrované a obecně přijímané výchovné programy, které by byly součástí vnitřně provázaného systému celoživotního vzdělávání jednotlivce. Výzkumní pracovníci hrají nepostradatelnou roli při přípravě tisíců nástrojů, které HFA potřebuje. Jak jsme však již uvedli (část 7.2), činnost pracovníků výzkumu není dosud v dostatečné míře orientována na skutečné priority systému zdravotní péče. V Evropě, hlavně v její západní části, rychle roste počet nevládních organizací, které působí v oblasti zdraví. Ve východních částech regionu (střední a východní Evropa a SNS) je nevládních organizací dosud poměrně málo, i když i zde se jejich počet zvyšuje. Rozvoj nevládních organizací se musí podporovat, ale nesmí se tím ohrozit jejich autonomie, flexibilita a schopnost obměny. Nevládní organizace, které jsou byrokratickými pravidly často méně omezeny než oficiální mezinárodní organizace, jsou obvykle schopny pružně a pohotově reagovat na měnící se situaci. Soukromý sektor (viz část 5.5) je důležitou součástí péče o zdraví. Až doposud byl jeho ohromný potenciál běžně nedoceňován, a přitom průmysl, obchod, sdělovací prostředky apod. mohou významně přispívat ke zlepšování zdraví. Soukromý sektor si stále více uvědomuje, že roste zájem spotřebitelů o zdraví, kvalitu života i sociální hodnoty a že spotřebitelé hodnotí přísněji zdravotní dopad nových výrobků.

166

Jednotlivci se na zdravotním úsilí podílejí dvojím způsobem. Za prvé působí přímo na své zdraví anebo na zdraví své rodiny a svých přátel. Za druhé se mohu podílet na práci nevládních organizací nebo se účastnit na zdravotních programech v místě, kde žijí. CÍL 20 - MOBILIZACE PARTNERŮ PRO ZDRAVÍ DO ROKU 2005 BY DO REALIZACE STRATEGIE ZDRAVÍ PRO VŠECHNY MĚLI BÝT ZAPOJENI JEDNOTLIVCI, SKUPINY A ORGANIZACE JAK VEŘEJNÉHO, TAK SOUKROMÉHO SEKTORU, OBČANSKÝCH SPOLEČNOSTÍ A SDRUŽENÍ PRO ZDRAVÍ. Konkrétně: 20.1 zdravotnický sektor by měl zdůraznit význam a hodnotu zdraví, měl by vyzvat ostatní sektory ke společným aktivitám a sdílení společných cílů i zdrojů; 20.2 na mezinárodní, národní, regionální a místní úrovni by se měly rozvíjet instituce a aktivity usnadňující harmonickou spolupráci občanů, organizací a všech odvětví při úsilí o rozvoj zdraví.

NAVRHOVANÉ POSTUPY Partnerství pro zdraví jsou nutná na několika úrovních: mezinárodní, národní, regionální a lokální. Jsou potřebná pro přípravu zdravotní politiky, zvýšení zájmu o zdraví a pochopení podstaty zdravotních problémů, pro posílení politické vůle ke konkrétní akci, pro stanovení cílů, realizaci opatření i programů a pro utváření systému zdravotnických služeb, včetně rozhodování o prioritách i přidělování prostředků a pro monitorování i hodnocení výsledků. 7.3.1 Vlády Je to nakonec vláda, která nese odpovědnost jak za přijetí srozumitelné zdravotní politiky pro celou zemi, tak za její realizaci. V době, kdy Evropský region vstupuje do jedenadvacátého století, by vlády jeho států měly reagovat na změnu sociálních hodnot; hospodářský růst by měl být jen jedním z mnoha cílů a měl by být v rovnováze s ostatními, neméně důležitými cíli, ke kterým patří např. rozvoj zdraví, trvalá udržitelnost, spravedlnost, společenská sounáležitost a kvalita životního prostředí. Vlády si při plnění takového úkolu budou muset ve stále větší míře uvědomovat, že mají-li být rozvojové programy srozumitelné a všeobecně přijatelné, musí se na nich podílet široký okruh partnerů. Vlády musí ustavit účinný a trvalý koordinační aparát. Může jím být například národní rada zdraví, tvořená představiteli ministerstev a dalších partnerů. Takový orgán by se měl stát zárukou trvalého zlepšování zdraví a politické i metodické vyváženosti zdravotních cílů. Ministerstvo zdravotnictví se musí postarat o organizační stránku zdravotní politiky a nést hlavní odpovědnost za její realizaci. Proto by mělo sledovat

167

a analyzovat národní a mezinárodní rozvoj se soustavnou pozorností a usilovat o zlepšování dosavadních postupů (viz část 7.2). Přínosem pro takovou iniciativu by mohlo být ustavení „funkčního zastoupení WHO“ (WHO country function - viz část 2.1) s oficiálními vazbami na domácí výzkumné instituce. 7.3.2 Politici Politici na úrovni místní, regionální nebo národní, potřebují, mají-li být svým občanům skutečně užiteční, podrobné rozbory zdravotních problémů i možností jejich řešení. Evropská strategie Zdraví pro všechny jim nabízí celou řadu možností a metod, z nichž si mohou vybrat ty, které odpovídají úrovni, na níž pracují. Jejich odpovědnost lze posílit například tím, že budou stanoveny jasné úkoly a jejich postupné plnění bude průběžně sledováno a hodnoceno. Politici by měli také zajistit, aby zákony a pravidla, která vytvářejí a schvalují, i ekonomické a další pobídky nabízené různým odvětvím a institucím skutečně vedly ke zlepšení zdraví a byly v případě potřeby doloženy konkrétními údaji o zdravotním přínosu. 7.3.3 Odborná veřejnost Odborná zdravotnická veřejnost Odborná zdravotnická veřejnost má v poskytování zdravotní péče rozhodující roli. Zdravotníci a jejich organizace by se měli zasadit o zvyšování kvality zdravotnických služeb a aktivně podporovat péči svých pacientů o své vlastní zdraví (jak to vymezuje část 6.3). Měli by přijmout plnou odpovědnost za roli, kterou jim jejich postavení přisuzuje. Jejich vlastní životní styl by měl být zdravým životním stylem (viz také část 6.4.2). V důsledku své odbornosti nesou podstatný díl odpovědnosti za podporu místních a národních programů rozvoje zdraví. Odborníci pečující o zdraví v populačním měřítku Jejich rolí a odpovědností se rozsáhle zabývala část 6.5. Ostatní odborníci K ostatním pracovníkům veřejného zdravotnictví lze zařadit mnoho profesionálů i vně zdravotnického sektoru, kteří působí v infrastruktuře péče o zdraví na populační úrovni (viz část 6.5). Důležité úkoly leží před učiteli školek i škol: • Za prvé, musí získat znalosti a dovednosti, které jim umožní vzdělávat a vést své žáky k úctě k základním hodnotám, jako je čestnost, spravedlnost, soucit a udržitelný rozvoj. Je důležité, aby vedli žáky ke zdravému životnímu stylu, aby je připravovali na to, jak odolávat tlaku svých vrstevníků; naučit je zvládat život tak, aby se uměli vyrovnávat se stresem a neúspěchem jako dospělí jedinci; připravovat je na úkoly, před které je postaví dospívání; vštípit jim hodnoty společenské komunikace a důležitost společenských kontaktů; případně je připravovat i na roli rodičů.

168

• Za druhé, učitelé si musí uvědomit a přijmout skutečnost, že jsou pro svoje žáky důležitými vzory, že musí žít zdravě (např. nekouřit) a že by se měli umět vyrovnat se stresem. • Za třetí, učitelé by si měli uvědomit, že je důležité lépe poznat rodinné zázemí svých žáků a navazovat kontakt s rodiči jako s partnery (viz část 5.4). Inženýři, architekti a urbanisté by si měli být ve větší míře vědomi důsledků své práce na zdraví jednotlivců i společnosti. Nestačí, aby se zabývali otázkami bezpečnosti staveb, jejich okolí a celých měst, ale musí hledat i neotřelá řešení dalších úkolů, např. jak svojí prací mohou přispívat alespoň k minimálnímu dennímu pohybu, přispívat ke vzniku společenských kontaktů, nabídnout bydlení, kde mohou spolu žít tři generace, a podporovat sblížení širších rodin jako nástroj ke snížení současné sociální izolace, která je častá v mnoha dnešních městských oblastech. Ekonomové by se měli ve větší míře zabývat nejen zdroji zdravotní péče a jejími vstupy, ale i službami, které zdravotnictví poskytuje, a zejména dosahovanými výsledky. Větší pozornost je žádoucí věnovat zdravotním a sociálním nákladům průmyslových projektů a programům dalšího rozvoje infrastruktury. Jedním z možných řešení by mohl být vznik cílených finančních pobídek, například prostřednictvím Fondu zdraví, který by získával prostředky z daní z prodeje tabákových výrobků a poskytoval by finance na posilování a rozvoj zdraví i na zvýšení kvality péče. Důraznější a širší účast novinářů a dalších profesionálů v informačních médiích na tvorbě veřejného mínění a při rozvoji diskuse o otázkách, které se týkají zdraví, bude mít rozhodující význam pro úspěch politiky HFA zdůrazňující účast veřejnosti a srozumitelnost tvorby i realizace zdravotní politiky. Těmto otázkám by se měla věnovat i část odborné přípravy zmíněných odborníků. Zdravotnický sektor by měl jít příkladem a vyzývat ostatní k otevřenému dialogu o zdravotních tématech. 7.3.4 Nevládní organizace Nevládní organizace jsou velmi důležitými partnery pro zdraví. Jsou nepostradatelnou složkou moderní občanské společnosti, zvyšují povědomí lidí o zdravotních otázkách a problémech, jsou obhájci změn a tvůrci politického dialogu. Jejich role pro zdraví by se měla posílit. Mohou poskytovat mnoho zdravotních a sociálních služeb doplňujících ty, které nabízí veřejný, státní a soukromý sektor, a získávat důležité ale zatím nevyužívané zdroje. Velkou podporu si zaslouží zejména ty nevládní organizace, které pomáhají některým skupinám osob, např. hemofilikům, diabetikům, osobám závislým na alkoholu a drogách. Činnost nevládních organizací by však měla být výrazněji koordinována na lokální i národní úrovni s úsilím veřejnosti zlepšit zdraví určitých skupin populace. Nevládní organizace je přitom nutné chápat jako skutečné partnery. Jejich zapojení do lokálních programů zdraví je současně dobrým příkladem demokracie v praxi, který je cenný zejména ve státech nacházejících se v období společenské transformace. Činností nevládních organizací se posiluje i podpora místního společenství a současně se uvolňuje velký potenciál lokálních zdrojů pro rozvoj zdraví. WHO považuje za svoji současnou významnou prioritu nalezení vhodných metod přispívajících k zahájení a rozvoji dialogu s nevládními organizacemi. Tím by se

169

otevřela možnost, jak spojit znalosti WHO o obecných potřebách a možnostech souvisejících se zdravím se schopností nevládních organizací identifikovat se s problémem a s lidmi, kterých se týká. 7.3.5 Soukromý sektor Soukromý sektor by měl s větší vnímavostí naslouchat hlasům spotřebitelů, měl by kriticky hodnotit zda a do jaké míry jeho produkty podporují zdraví a přispívají k lepšímu životnímu prostředí. Bude narůstat význam vědeckých podkladů o zdravotních aspektech výrobků, které se stanou součástí informace o jejich kvalitě. Znamená to, že aktivity soukromého sektoru by se měly více zaměřit na zdraví. Soukromý sektor je životně důležitou složkou společnosti jak na lokální, tak na národní úrovni. Proto by právě tento sektor měl podporovat programy rozvoje zdraví, měl by se do nich zapojovat jako partner a plně si uvědomovat i využívat své možnosti. Jak jsme již uvedli v části 5.4, pracoviště je jedním z míst, kde výchova dospělých ke zdravému životnímu stylu má největší účinek. Proto je velmi důležité, aby soukromý sektor věnoval náležitou pozornost svým zaměstnancům. Jednou z možností je projekt „zdravá společnost nebo firma“, založený na partnerství mezi zaměstnavateli, zaměstnanci a rozvíjející zdravotní aktivity na pracovišti. Jedná se o tři základní úkoly: vytvořit zdravou pracovní sílu, vyrábět zdravé výrobky a aktivně podporovat zdravotní programy na místní a národní úrovni. Uvedenou činnost by měly podpořit i zaměstnavatelské a zaměstnanecké asociace i státní, resp. veřejný zdravotnický sektor. Během času může tato snaha vést k vytvoření sítě „zdravých společností“. 7.3.6 Jednotliví občané Základní strategie vedoucí k posílení odpovědnosti lidí za své vlastní zdraví a k chápání zdraví jako majetku, který je třeba chránit a aktivně vytvářet, spočívá v tom, že se volba pro zdraví stane snadnou volbou. Kroky, které k tomu vedou, jsme zmínili v předcházejících kapitolách (především v kapitole 5). Jednotlivci by měli přijmout odpovědnost i za pomoc svým přátelům a členům rodiny při volbě zdravého způsobu života. Taková pomoc může mít formu osobního příkladu nebo přímé podpory. 7.3.7 Shromažďování účastníků pro společnou akci Aby mohla být strategie partnerství pro rozvoj zdraví účinně realizována, je důležité připravit metody, které zaručí, že partnerství bude mít žádoucí směr a bude trvalé. Na základě programu HFA se mnoho zemí v poslední době usilovně snažilo o vytvoření takového partnerství, a to prostřednictvím různých hnutí, například Zdravá města, Zdravé školy, Zdravé nemocnice, Zdraví ve věznicích atd. (viz část 5.4). V současnosti je nejdůležitější vytvářet v celé společnosti nejrůznější formy spolupráce pro rozvoj zdraví. Domácnosti Běžné domácí prostředí nepotřebuje žádné formální mechanismy. Domácí ošetřovatelka, která se těší úctě rodiny, může být velice užitečná pro navození

170

konstruktivního dialogu mezi členy rodiny o zdravotních problémech. Podstatnou změnu může přinést i dobře připravená koncepce rodinných lékařů spočívající na týmové práci lékaře, sestry a sociálních pracovníků tam, kde to je potřeba, např. u rodin se speciálními zdravotními nebo sociálními potřebami. Školy, pracoviště Jak jsme již uvedli v části 5.4, jsou pro působení na zdraví velice důležité školky, školy, věznice atd. Je žádoucí, aby se jejich problematikou zabýval v jednotlivých místech výbor pro podporu zdraví, který by měl pro svou činnost rozumný objem prostředků a v němž by byli zastoupeni hlavní partneři. Takový výbor by měl mít jasně vymezenou kompetenci v oblasti rozvoje v daném místě. Lokální společenství Důležitou podmínkou realizace strategie HFA, které je žádoucí věnovat pozornost na úrovni všech lokálních společenství a v každém členském státě (viz část 5.4 a 7.4), je příprava místních zdravotních programů zaměřených v souladu s principy HFA a obsahujících cíle, jednotlivá patření, a to včetně forem jejich realizace, sledování a hodnocení. Je proto žádoucí, aby místní zdravotní výbor nebo obdobný orgán měl náležité kompetence. Takový výbor by měli tvořit členové místní volené správy, zástupci hlavních odvětví, jako je zdravotnictví, školství, sociální věci atd., a představitelé důležitých nevládních organizací i zástupci médií a občanů (ti se na práci výboru mohou podílet i například formou veřejných slyšení). Nesmírně důležitá je metodická a organizační pomoc, kterou mohou poskytnout osoby odpovědné za zdraví obyvatelstva v dané lokalitě. Národní a nižší úrovně Je nezbytné formulovat národní strategii HFA a z ní odvodit střednědobý plán pro společné a koordinované dosažení cílů HFA na jednotlivých úrovních řízení (viz část 7.4 níže). Je to důležité zejména pro racionální využívání zdrojů a rozvoj širokého zdravotního hnutí, které by aktivně podporovaly všechna ministerstva, národní profesní organizace, pracovní a průmyslové organizace, média a další. Jak již bylo uvedeno, pro pochopení a přijetí potřebné sociální odpovědnosti za splnění společných cílů je žádoucí vytvořit vhodnou organizační strukturu, např. Národní radu zdraví. Taková rada by měla být všestranně podporována ministerstvem zdravotnictví. Měla by se stát orgánem, který bude navrhovat národní strategii a programy, sledovat a hodnotit jejich realizaci a připravovat zprávy o dosavadních výsledcích. Takový postup zvýší míru odpovědnosti za dosažení zdravotních cílů prostřednictvím společenského úsilí. Úroveň Evropského regionu Základ spolupráce pro všech 51 států v Evropském regionu již existuje. Je jím Regionální výbor WHO pro Evropu, „parlament zdraví“, kde se setkávají ministři zdravotnictví, aby každoročně zhodnotili zdravotní strategii a regionální programy. Evropský program HFA je výrazem zájmů jednotlivých zemí, nabízí společné cíle, motivuje k regionálním aktivitám a je inspirací pro zdravotní politiku všech států

171

v regionu. Program HFA spočívá mimo jiné i na společných metodách hodnocení výsledků (každých šest měsíců), které usnadňují posouzení přínosů i nedostatků dosavadní práce a zajišťují průběžnou zpětnou vazbu. Pravidelná aktualizace Evropské politiky HFA (probíhá každých šest nebo sedm let) spočívá díky soustavně hodnoceným informacím na ověřených poznatcích. Pro zlepšení zdraví v celé Evropě má velký přínos partnerství s dalšími významnými mezinárodními a mezivládními orgány, jako je např. Evropská unie, Světová banka, Rada Evropy, OECD a různé humanitární a rozvojové organizace v rámci systému Spojených národů. I když otázkám zdraví věnují zvýšenou pozornost všechny uvedené subjekty, za zvláštní zmínku stojí rostoucí kompetence EU v oblasti veřejného zdravotnictví a nedávná aktivita Světové banky, pokud jde o formulaci strategických záměrů v oblasti zdraví, vývoje obyvatelstva a výživy. Spolupráce uvedených organizací se slibně rozvíjí, bylo by ale žádoucí, aby WHO, Evropská komise a Rada Evropy mezi sebou uzavřely oficiální dohody o partnerství. Kapitola 1 uvádí pět hlavních rolí, které by měla hrát Regionální úřadovna WHO pro Evropu při rozvoji zdraví v Evropě. Příkladem úspěšné spolupráce je oblast zdraví a životního prostředí. Založení Evropského výboru pro zdraví a životní prostředí vedlo k častým diskusím o hlavních politických a programových otázkách, což přispělo k těsnější součinnosti a lepšímu porozumění mezi všemi hlavními zainteresovanými organizacemi. Dalším příkladem je projekt „Zdraví podporující škola“, ve kterém se setkaly Evropská komise, Rada Evropy a Regionální úřadovna WHO pro Evropu v praktickém, dlouhodobém a tvůrčím partnerství. Velmi úspěšné byly snahy o soustředění různých profesí a institucí jako partnerů v celoevropském hnutí Zdraví pro všechny. Jak jsme již uvedli, Evropské fórum národních lékařských asociací a WHO sdružuje zástupce národních lékařských (zdravotnických) asociací téměř všech členských států. Členy EuroPharm Fóra pro farmaceutické obory jsou zástupci zhruba ze dvou třetin členských států. Obě tyto organizace budou i nadále řešit takové naléhavé problémy HFA jako je kvalita péče, životní styl a otázky zdraví, a to nejen na svých výročních konferencích, ale také prostřednictvím stálých pracovních skupin orientovaných na praxi. V roce 1996 vzniklo Fórum evropských národních asociací zdravotních sester, které se za podpory WHO stalo velmi účinným nástrojem mobilizace 4,5 miliónů zdravotních sester a pečovatelek v regionu pro realizaci programu HFA. Sítě spolupracovníků patří k posledním novinkám, ale jejich cílem je stát se trvalými mezinárodními strukturami, které by mohly přispět k realizaci cílů HFA v celém regionu. Jak již bylo uvedeno, patří sem Regiony pro zdraví, Zdravá města, Zdraví podporující školy, Zdravé nemocnice, Zdraví ve věznicích, CINDI a v širším slova smyslu i Regionální výbor WHO. Vzniky i další sítě, které se zaměřují na řízení konkrétních zdravotních problémů, například infekčních nemocí (specifické pracovní skupiny zaměřené na STD/AIDS a očkovací programy na území SNS úspěšně sdružily různé partnery), cukrovky (hnutí Sv. Vincenta) a mrtvice. V této souvislosti mají velký význam i evropské sítě v boji proti nádorovým onemocněním a práce Mezinárodní agentury pro výzkum nádorových onemocnění (IARC).

172

NEHAPs (National environmental and health action plans) PRAKTICKÝ ZPŮSOB JAK SDRUŽIT PARTNERY PRO SPOLEČNÝ POSTUP Na Druhé evropské konferenci o životním prostředí a zdraví (Helsinky, červen 1994) zavázali ministři zdravotnictví a životního prostředí své státy k tomu, že budou vytvářet národní akční plány zdraví a životního prostředí (NEHAPs), které spojí opatření ke zlepšení životního prostředí se zdravím obyvatelstva. Od té doby již dokončilo nebo je v konečné fázi příprav tohoto plánu celkem 40 zemí. NEHAPs se staly úspěšným mechanismem spojujícím různá odvětví a partnery a nabízejícím ucelený, úplný a z hlediska nákladů efektivní rámec činnosti, která směřuje k dosažení cílů HFA a Agendy 21. Vzhledem ke vzájemné provázanosti životního prostředí a zdraví závisí úspěšná a udržitelná realizace NEHAPs na spolupráci mezi všemi účastníky, kterých se záležitost dotýká: vlády států, místní správa, různá ekonomická odvětví a veřejnost. Aktivity na národní úrovni mají podporu mezinárodních organizací a finančních institucí. NEHAPs zavádí mnoho zemí v rámci procesu svého připojování k Evropské unii. Zdroj: Implementing national environmental health action plans in partnership. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1999 (document submitted to the Third Ministerial Conference on Environment and Health, London 1999).

Zatímco se v oblasti životního prostředí a zdraví dosáhlo značného pokroku (v rámci NEHAPs), vyvstává v současnosti potřeba rozvinout celoevropské hnutí za zdravější životní styl. Načasování celé akce je správné, nechybí ani metodické znalosti a zkušenosti. Evropská komise vypracovala nový program podpory zdraví a Regionální úřadovna WHO jej rozšiřuje. Mnoho velmi aktivních nevládních organizací může poskytnout cenné kontakty a dlouholetou zkušenost. Zdá se, že ve většině členských států roste i politická vůle přistupovat k problému podpory a rozvoje zdraví se vší vážností. Komunikační sítě představují velký potenciál pro usnadnění výměny poznatků a zkušeností. V tomto ohledu lze počítat i s dalšími sítěmi orientovanými na zdraví, které jsou tvořeny parlamentními zdravotními výbory a mezinárodními asociacemi učitelů, ekonomů, právníků, inženýrů a architektů. 7.4 Plánování, zavádění a hodnocení strategie HFA Pokud se všechny záměry popsané v kapitolách 1-6 stanou skutečností, nebude to znamenat nic menšího, než vznik širokého společenského hnutí za zdraví, do kterého se zapojí všichni občané, administrativní, obchodní a politické složky společnosti. Toho lze dosáhnout jen tehdy, když všichni partneři lépe pochopí podstatu zdravotních problémů a přispějí k jejich zvládnutí. Nejdůležitější je ujasnit si základní cíle a připravit společná, srozumitelná a reálná opatření spočívající na rámcové osnově Zdraví pro všechny (HFA).

173

Po roce 1984 si mnoho členských států Evropského regionu uvědomilo důležitost regionálního programu HFA a snažilo se jej využít v domácích podmínkách. Počátkem 90. let se tento proces zpomalil, neboť politické změny a hospodářská krize v zemích střední a východní Evropy i SNS vyvolaly zájem zejména o rychlou reformu zdravotnictví. Nicméně do června 1996 zhruba 60% z 51 zemí, které v současnosti tvoří Evropský region, zformulovalo nebo připravovalo ucelenou zdravotní politiku založenou na principech programu HFA; zbývající země většinou zařadily důležité prvky programu HFA do svých zdravotních záměrů i opatření. Mechanismus zavádění a monitorování programu Zdraví pro všechny je pečlivě promyšlený a v mnoha zemích je proto i velmi účinný. V některých zemích však došlo k fragmentaci programu HFA, což nepříznivě ovlivnilo jak účinnost, tak přínos zvolených opatření. Jednotlivé státy využily program HFA různým způsobem. Mnohé země stanovily kvantifikované úkoly, jiné se zaměřily spíš na kvalitativní cíle. Nejúspěšnějším zemím se podařilo zajistit širokou účast občanské i odborné veřejnosti na tvorbě zdravotní politiky, jiné státy se omezily na práci odborníků a pozornost věnovaly jen oblasti zdravotnictví. V mnoha zemích schválil výsledky společné práce parlament. Tím se jim zajistila velmi důležitá široká střednědobá podpora. Vcelku lze shrnout, že v posledních letech se v jednotlivých státech výrazně zlepšila příprava zdravotní politiky spočívající na principech a cílech programu Zdraví pro všechny (HFA); zlepšila se i příprava konkrétních opatření a jejich realizace. Schválení základních ukazatelů HFA i společný harmonogram hodnocení globálních, regionálních a národních programů HFA prostřednictvím srovnání dosažených výsledků se stanovenými cíli vedlo v mnoha zemích k širší veřejné kontrole celého postupu. Tento proces založený na soustavném využívání získávaných zkušeností zásadním způsobem změnil metody průběžné aktualizace zdravotní strategie. V podstatě vnesl do utváření politiky vědecké principy. Tyto nové metody posílily pocit soudržnosti a solidarity mezi členskými státy v regionu a nabídly všem zemím základní poznatky, ze kterých se mohou učit nebo se jimi nechat inspirovat. Zatímco v mnoha zemích existují dobře fungující strategie orientované podle Zdraví pro všechny (HFA), jinde je třeba stávající postupy aktualizovat; některé země musí nejprve mobilizovat politickou vůli k zahájení přípravy zdravotní politiky podle HFA.

CÍL 21 – OPATŘENÍ A POSTUPY SMĚŘUJÍCÍ KE ZDRAVÍ PRO VŠECHNY DO ROKU 2010 BY MĚLY VŠECHNY ČLENSKÉ STÁTY PŘIJMOUT A ZAVÁDĚT POSTUPY SMĚŘUJÍCÍ KE ZDRAVÍ PRO VŠECHNY, A TO NA CELOSTÁTNÍ, KRAJSKÉ A MÍSTNÍ ÚROVNI, KTERÉ BY BYLY PODPOROVÁNY VHODNOU INSTITUCIONÁLNÍ INFRASTRUKTUROU, ŘÍZENÍM A NOVÝMI METODAMI VEDENÍ. Konkrétně: 21.1 opatření v rámci programu Zdraví pro všechny na celostátní úrovni by měla motivovat a nabízet inspiraci pro budoucí rozvoj projektů a akcí konaných

174

v krajích, městech, v jednotlivých místech a v zařízeních, jakými jsou školy, pracoviště a domácnosti; 21.2 na celostátní úrovni i na dalších úrovních by měly být k dispozici takové instituce a metody, které by sdružovaly mnoho důležitých partnerů – a to v oblasti státní i soukromé - kteří by byli pověřeni formulovat, zavádět, monitorovat a hodnotit přínos společně realizovaných opatření; 21.3 je nezbytné připravit a zavést přiměřené metody spočívající na hodnotách programu Zdraví pro všechny a průběžně sledovat i pravidelně hodnotit plnění krátkodobých, střednědobých i dlouhodobých organizačních záměrů, cílů a priorit prostřednictvím schválených ukazatelů;

NAVRHOVANÉ POSTUPY Všechny členské státy v regionu by měly zaručit, že jejich zdravotní politika je v souladu se zásadami programu HFA, že přijímají přístup HFA k potřebám rozvoje zdraví a že respektují konkrétní charakteristiky dnešních demokratických a pluralistických společností. Znamená to nejen, že přijímají metody a postupy popsané v kapitolách 2 - 6 pro životní styl, životní prostředí a zdraví; neméně důležitá je i shoda s koncepcí partnerství v plánování a realizaci programu HFA i se zaměřením na hlavní úrovně a místa, kde mají probíhat konkrétní akce. Program a úkoly HFA na úrovni Evropského regionu by měly být inspirací pro programy a úkoly na úrovni jednotlivých států, a ty by zase měly motivovat formulování lokálních úkolů. Na dalších stranách je uvedeno několik zkušeností získaných od roku 1984. 7.4.1 Nabídka srozumitelných zásad budoucího postupu Akce nutné k rozvoji spravedlnosti ve zdraví, k posílení trvalé udržitelnosti a výraznější orientaci na péči o zdraví vyžadují dlouhodobé a odhodlané úsilí mnoha partnerů. Pokud nebude existovat text zdravotního programu, který lze vzít, přečíst, diskutovat o něm nebo se i dohadovat, pak mnoho potenciálních partnerů nepochopí, proč by vlastně měli spolupracovat, anebo jaká by měla být jejich konkrétní úloha. Když dokument HFA (na celostátní a je-li to třeba i na krajské, okresní a lokální úrovni) obsahuje jasné cíle, úkoly a metody, poskytuje základní orientaci, specifikuje kompetence a východiska, potom i zcela malé kroky míří správným směrem. Taková představa budoucího postupu vzniká jako výsledek demokratického procesu, jehož zásadní charakteristiky jsou blíže vysvětleny v dalším textu. 7.4.2 Posilování pocitu odpovědnosti Záměry, praktické kroky a spoluodpovědnost za zdraví, to vše nevzniká samo o sobě. Zásadním a trvalým úkolem odborníků z oblasti veřejného zdravotnictví je vytvářet a posilovat vědomí toho, že zdravotní cíle jsou součástí celkového společensko-ekonomického rozvoje společnosti a že celý zdravotnický sektor by měl hájit zdraví i spravedlnost a sounáležitost v péči o zdraví.

175

Tyto procesy přispívají k poznání i pochopení vývoje zdravotního stavu obyvatelstva, determinant zdraví i zdravotních rozdílů. Velmi důležité jsou v tomto ohledu pravidelné zprávy o zdravotní problematice na mezinárodní, národní, regionální a lokální úrovni. Zmíněné zprávy by nesplnily svůj účel, pokud by se zaměřovaly jen na vědeckou veřejnost nebo na řídící pracovníky ve zdravotnictví. Musí být určeny všem potenciálním partnerům, tj. např. politikům na všech úrovních i odborné laické veřejnosti. Z toho důvodu je nezbytná těsná spolupráce se sdělovacími prostředky a jejich konstruktivní podpora. 7.4.3 Domluva na dalším postupu Jak již bylo uvedeno, proces vytváření politiky musí být otevřený a srozumitelný a měl by probíhat za co nejširší účasti různých rezortů, úrovní řízení i zájmových skupin. Pokud by se na formulování a hodnocení programů nepodíleli i ti, kteří je mají realizovat, jejich zaujetí pro věc by nebylo dostatečné. Jednání v průběhu tvorby zdravotní strategie by se mělo týkat i snah o vytvoření nebo posílení mechanismů a infrastruktur, které usnadní spolupráci mezi hlavními partnery. Na celostátní úrovni může jednotící roli sehrát Národní rada zdraví, která by sjednocovala vedení ministerstva zdravotnictví a dalších ministerstev, národních organizací zaměstnanců a zaměstnavatelů, hlavních zdravotnických asociací, národní organizaci místních samospráv i nevládní organizace. Obdobné zdravotní výbory by byly nutné i na úrovni měst a obcí, na pracovištích, školách a v dalších institucích. Všechny uvedené mechanismy by se měly vypořádat s možnými konflikty zájmů, uznat potřebu vyjednávání a kompromisů a respektovat i zájmy menšin a potřeby znevýhodněných skupin. Tyto výbory potřebují na všech úrovních silnou podporu pracovníků veřejného zdravotnictví a odborníků celé řady dalších oblastí. 7.4.4 Hledání shody Základem tvorby zdravotní politiky na všech úrovních je společné chápání základních hodnot, záměrů, cílů i priorit. Znamená to, že je nezbytné posoudit význam jednotlivých hodnot, definovat kritéria pro vymezení priorit a diskutovat o možných důsledcích různých řešení. V průběhu příprav nové zdravotní politiky bude jistě docházet k mnoha jednáním mezi zainteresovanými partnery. Zdravotní politika nemusí přinést žádoucí výsledky již během jednoho volebního období a musí se proto počítat s možnými změnami ve složení národních, regionálních nebo lokálních vlád. Takové změny mohou plnění dlouhodobých závazků ve zdravotní politice značně ztížit. Zkušenost ukazuje, že politici (na národní, regionální nebo lokální úrovni) různých politických stran se snáze dohodnou na dlouhodobých závazcích, pokud se jednání zúčastní již od počátečních fází. Pro zajištění potřebné kontinuity a trvalé udržitelnosti zdravotní politiky je nezbytná silná veřejná podpora. 7.4.5 Stanovení cílů Zásadní význam správného stanovení cílů prokázaly mnohé zkušenosti posledních dvanácti let, během nichž se v celé Evropě pracovalo s regionálními cíli Zdraví pro všechny (HFA), s navazujícími ukazateli i s cíli, které si mnohé země stanovily na

176

národní nebo lokální úrovni. Cíle upřesňují obecné politické záměry, umožňují průběžné sledování výsledků a motivují mnoho partnerů k aktivní podpoře rozvoje zdraví. Význam mezinárodních, národních a lokálních cílů bude postupně narůstat souběžně s ambiciózním rozvojem zdravotní politiky v příštích letech. Jsou pro to tyto důvody: • při určování cílů je nutné vyjít ze zhodnocení současné situace na základě pokud možno vědecky ověřených poznatků a najít takové ukazatele, s jejichž pomocí by bylo možné hodnotit budoucí vývoj a stanovit priority dalšího postupu; • stanovení cílů a průběžné sledování jejich postupného plnění je nezbytně důležité pro získávání náležitých zkušeností o procesu vytváření zdravotní strategie; je potom možné diskutovat o nadějích na dosažení určitého výsledku, o důvodech těchto nadějí i o tom, zda se tyto naděje naplnily, případně nenaplnily a proč; • cíle jsou důležitým nástrojem komunikace, tvorbu zdravotní politiky mění z byrokratického procesu na zřetelně chápanou veřejnou záležitost; • cíle lze považovat i za značky na mapách, které všem partnerům objasňují rozsah opatření, důvody k určitým krokům a jejich vlastní roli; mohou se stát i motivem pro skupiny na lokální úrovni, aby se spojily a požadovaly akci; • kontrola plnění cílů prostřednictvím konkrétních ukazatelů, je vynikajícím nástrojem, který zvyšuje odpovědnost za zdraví; • z krátkodobého hlediska cíle slouží jako referenční bod pro hodnocení správnosti každodenních kroků, např. pro posouzení návrhů předkládaných ministerstvům nebo při hodnocení návrhu rozpočtu; • zapojení občanů do procesu určování cílů je samo o sobě významnou metodou motivace jejich účasti na realizaci zdravotní strategie. Ne každý cíl je nezbytné kvantifikovat. Je důležité vyhnout se zkreslení skutečnosti, ke kterému vede určování jen snadno měřitelných cílů. Při formulaci cílů musí autoři zdravotní strategie vzít v úvahu očekávanou účinnost navrhovaných opatření, možné výsledky navrhované činnosti, popřípadě následky jejího zrušení. Minimálním požadavkem je, aby cíle směřovaly ke zlepšení zdraví a k omezení vlivu zdravotních rizikových faktorů. Užitečné může být stanovení dílčích úkolů, které by pomohly zhodnotit dosažené výsledky v jednotlivých časových etapách. Měly by se vymezit hlavní metody vedoucí k dosažení cílů a uvést, čím mohou přispět nejdůležitější partneři. Součástí stanovení cílů je i srozumitelná dohoda specifikující, kdy by měly být cíle hodnoceny a aktualizovány; mělo by to být nejméně jednou za deset let. 7.4.6 Jak dosáhnout transparentnosti Ať už se cíle a úkoly stanoví jakkoli, vždy musí být vyjádřeny jasně a otevřeně v podobě písemných politických a strategických materiálů. Právě písemná podoba cílů umožňuje všem partnerům, aby si prohlédli, k čemu se zavázali, a pochopili svoji vlastní očekávanou roli. Pro lepší pochopení je možné připravit různé verze pro odlišné cílové skupiny a využít nejrůznější formy šíření informací, například internet. 7.4.7 Legitimita postupu 177

Procesu vytváření politiky lze dodat legitimitu prostřednictvím důkladných konzultací a otevřenou diskuzí. Od roku 1984 existuje mnoho dobrých příkladů vykonané práce na národní, regionální a obecní úrovni. Jsou mezi nimi veřejná setkání, výjezdní zasedání, působení sdělovacích prostředků a zpětná vazba poskytovaná konzultacemi. Zdravotní strategie musí být oficiálně schválena na nejvyšší úrovni, nejlépe národním parlamentem, krajským či okresním zastupitelstvem nebo městskou či obecní radou. Bez takového schválení by zdravotnický sektor neměl potřebnou pravomoc k realizaci opatření vyžadujících spolupráci s mnoha dalšími sektory a partnery. 7.4.8 Vytváření nových aliancí Formulování a zavádění tohoto typu zdravotní strategie vyžaduje nejen nové aliance s různými sektory a mnoha státními a soukromými partnery, včetně bohatého spektra dobrovolných organizací, ale také nový přístup k vytváření a dalšímu rozvoji partnerských vztahů. Odborníci z oblasti veřejného zdravotnictví a rezortu zdravotnictví musí přijmout hlavní odpovědnost za to, že budou ostatní sektory a orgány vést k tomu, aby se zdraví dostalo na přední místo v jejich činnosti. Plnění zmíněného úkolu by mělo být provázeno pomocí a podporou. Spolupráce směřující ke společnému cíli - lepšímu zdraví - bude vyžadovat novou organizační strukturu, jejíž součástí budou všichni partneři podílející se na rozvoji zdraví. Při vytváření aliancí mezi partnery je třeba hledat společné a podobné cíle. Rezort zdravotnictví by měl být schopen vést kultivovanou a otevřenou diskuzi a hledat rovnováhu nebo kompromisy, pokud by se cíle jevily jako konfliktní. To znamená nejen poznávat jeden druhého, ale také se od sebe navzájem učit. Nejdůležitější je, aby při hledání, vytváření a využívání partnerských vztahů vznikla a udržela se vzájemná důvěra. Silné a společné vedení i efektivní organizace jsou základem úspěšného partnerství pro zdraví. Je nezbytné si ujasnit kompetence, realizační metody, rozpočty a vymezit si odpovědnost. 7.4.9 Rozšíření škály nástrojů realizace strategie Kroky podnikané při realizaci určité strategie se mohou lišit podle míry odpovědnosti a v návaznosti na existující politické prostředí. Určité zákony nebo nařízení mohou být schváleny jen na národní, federální nebo zemské úrovni. V minulosti byla při mezirezortních akcích věnována hlavní pozornost legislativním a organizačním opatřením a jen v omezené míře možnostem finanční regulace. Nyní by se měly více využívat administrativní a finanční nástroje a nástroje řízení a taková opatření, která se dotknou výzkumu a odborné přípravy. Velmi důležité bude další využívání zkušeností z hodnocení zdravotní politiky. Více pozornosti se musí věnovat informování, vytváření a rozvoji nejrůznějších občanských sdružení, která hrají důležitou roli ve vývoji demokratické společnosti. Právě jejich prostřednictvím lze při decentralizovaném řízení společnosti zajistit splnění většiny úkolů.

178

7.4.10 Koordinace, monitorování a hodnocení Odpovědnost lze posílit koordinací, monitorováním a hodnocením výsledků zdravotních programů a předkládáním zpráv voleným orgánům nebo prostřednictvím sdělovacích prostředků. Existuje mnoho úspěšných příkladů, že zprávy o zdravotní situaci se staly východiskem nezbytných úprav dalšího postupu. Díky nim nebylo ztraceno tempo realizace programu a program byl přizpůsoben změněným okolnostem. To je i smyslem programu HFA. Obsahuje konkrétní ukazatele umožňující průběžné hodnocení dosahovaných výsledků, metody srovnatelných analýz i harmonogram hodnocení, který dovoluje využít získané poznatky a zkušenosti jako východiska pro plánování další etapy programu. ROZVOJ POLITIKY HFA VE FINSKU - KONTINUÁLNÍ PROCES ZAVÁDĚNÍ, HODNOCENÍ A REVIZÍ V roce 1985 předložila finská vláda parlamentu k diskusi národní dokument HFA, který obsahoval 32 programových prohlášení. Jednalo se o první případ svého druhu v Evropě a rychle po něm následovala realizační strategie. Vlastní realizace neprobíhala tak hladce, jak se očekávalo. I přes široký politický souhlas s hlavními směry strategie se nedařilo definovat priority a delegovat odpovědnost za realizaci konkrétních opatření. V roce 1990 bylo rozhodnuto, že se program musí revidovat v kombinaci s kontrolou celého procesu zvenčí (úkol pro WHO). Revize vzbudila značný zájem, protože se mezitím změnilo politické prostředí. Hospodářství projevovalo známky deprese a souběžně probíhala zásadní reforma plánování a financování, která vedla k převedení odpovědnosti za financování zdravotnických služeb na 455 obcí. Revizní skupina WHO zjistila, že realizace byla řízena odborníky a svěřena zdravotnickému sektoru. Skupina navrhla, aby se na realizačních aktivitách podílela i ostatní odvětví a aby vzájemnou spolupráci provázelo více konzultací. Program nebyl dostatečně prezentován ve sdělovacích prostředcích ani v lokálních podmínkách. Konkrétnější cíle a úkoly zaměřené na ohrožené skupiny by mohly posílit spravedlnost ve zdraví. Na zavádění a monitorování zdravotního programu se mělo využít více lidských i finančních zdrojů. Po konzultacích s širokou účastí byla koncem roku 1992 schválena revidovaná strategie. Nový program byl konkrétnější, specifikoval role a úkoly pro všechny partnery a lépe definoval harmonogram. Větší důraz byl položen na publicitu, odbornou přípravu a učební texty. Počátkem roku 1998 začala nová etapa hodnocení a revizí. Nový program bude mít dvouletou přípravnou fázi, do které budou patřit obsáhlé konzultace s ostatními skupinami a sektory. Plnou pozornost je nezbytné věnovat budoucím zdravotním problémům, celoživotní zdravotní péči a problémům spravedlnosti ve zdraví. Na příkladu Finska je jasně vidět, že program HFA není jednorázovým opatřením, ale trvalým procesem zavádění, hodnocení a revizí. Zdroje: Health for all policy in Finland. WHO health policy review. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1991 (document EUR/FIN/HSC 410); Exploring the

179

process of health policy development in Europe. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (in press).

180

Kapitola 8 ZDRAVÍ 21 - nová příležitost k činům Vstupujeme do dvacátého prvního století a lidé v Evropě začínají toužit po změně, po hlubším smyslu a naplnění svých životů a po větší společenské odpovědnosti. Volba mezi rozvojem hospodářství a ochranou i zlepšováním zdraví se zřejmě nikdy neobejde bez kompromisů. Zatím však převládá všeobecný pocit, že stávající systém je výrazně orientován především na ekonomickou prosperitu. Obě komponenty spolu neoddělitelně souvisí, i když se na jejich spojení mnohdy zapomíná. Zmíněná vazba by neměla být pomíjena. Zdraví je jedinečné. Zdraví je duší i tělem rozvoje lidstva. Je předpokladem prosperity a podmínkou uspokojení ostatních potřeb. Dotýká se každého jednotlivce a jeho význam je zřejmý všem občanům. Zdraví zajímá každého z nás a všichni se musíme podílet na jeho zlepšování. Soukromý i státní sektor, odborná veřejnost, nevládní organizace, političtí představitelé i všichni ostatní by měli být vyzváni, aby se podíleli na společném programu - taková je demokracie. Máme ve svých rukou neopakovatelnou příležitost jak zlepšit zdraví všech obyvatel Evropy. V mnohém jsme se poučili z úspěšných iniciativ zdravotnického sektoru i mnoha jiných odvětví, které se uskutečnily v posledních 10 - 15 letech. To je dobrá zpráva. Špatná zpráva říká, že tyto iniciativy zůstaly často jen osamocenými pokusy. A to je žádoucí změnit. Nová evropská strategie však sama nestačí. Důležité je její vedení, které pochopí a bude respektovat obdivuhodný potenciál rozvoje zdraví. Zdaleka se nejedná pouze o zlepšení zdraví, ale i o posílení sociální sounáležitosti a naplňování významného sociálního cíle: vytvářet zdravou společnost. V oblasti veřejného zdravotnictví potřebujeme takové vedoucí osobnosti, které jsou ochotny pečlivě analyzovat své vlastní zkušenosti i poznatky získané v jiných zemích a poučit se z výsledků takových rozborů. Osobnosti, které přispějí k dalšímu rozvoji poznání tím, že stanoví správné cíle a budou soustavně hodnotit, do jaké míry jsou plněny; osobnosti, které budou ve svých zemích napomáhat rozvoji i systematickému uplatňování správných opatření a budou i příkladem ostatním. Evropa má pro globální koncepční roli všechny předpoklady. Je regionem, kde solidarita má svůj plný význam, regionem, který vyniká vzdělaností, poznatky i metodickými zkušenostmi umožňujícími účinný rozvoj zdraví. Je to paradoxní, ale z řady důvodů se zdá, jako by mnohá evropská společenství ztrácela své tradiční jistoty. Sociální a náboženské hodnoty minulosti byly vystřídány preferencemi konzumní společnosti, a to technologickým rozvojem a imperativem zisku. Mnoho lidí se ocitá ve stále větší izolaci a má stále méně sociálních kontaktů se svým okolím. Stručně řečeno, schází jim základní podmínka dobrého lidského života: pocit, že je ostatní chtějí a potřebují. A to se musí změnit.

181

ZDRAVÍ 21 je novou příležitostí, jak naplnit smysl sociální existence. Bez takové rámcové osnovy by politikové na všech úrovních mohli snadno „pro stromy nevidět les“ a podlehnout obvyklým zájmům a politickým okolnostem. Jejich rozhodování by potom nemuselo respektovat skutečné hodnoty i potřeby jejich spoluobčanů a nakonec by jejich práce mohla vést ke zhoršení zdraví a k plýtvání se vzácnými společenskými zdroji. Tato nová rámcová osnova programu HFA nabízí možnosti jak zvládnout obtížná rozhodnutí, jak vhodně rozmístit dostupné prostředky, jak podpořit všechny, kteří prospívají zdraví, i jak varovat ty, kteří zdraví ohrožují a poškozují. Tento přístup je k dispozici všem, není majetkem žádné jednotlivé organizace nebo odvětví. Obecné ideje musí být ale konkretizovány v návaznosti na širokou škálu různých politických, ekonomických, sociálních a kulturních okolností, které se nacházejí na rozsáhlém území tvořeném všemi 51 členskými státy Evropského regionu. Realizace změn v zájmu zdraví si vyžaduje vedoucí osobnosti, které dovedou naslouchat. Musí vnímat hlasy lidí vypovídající o jejich starostech, musí si vážit názorů poskytovatelů zdravotnických služeb a respektovat jejich odbornost, musí naslouchat i názorům mnoha dalších partnerů ze soukromého a státního sektoru, kteří přispívají ke zlepšení zdraví lidí. Lidé v celé Evropě musí cítit, že jejich zdraví je v bezpečí. Musí si být jisti vědomím, že po celý svůj život bude pro ně k dispozici vhodná a kvalitní zdravotní péče. Jistota zdraví souvisí se základním lidským právem každého jednotlivce na dobrý standard tělesného i duševního zdraví, včetně práva na dostatečnou a zdravou stravu, práva na slušnou úroveň bydlení, práva na život a práci v bezpečném prostředí i práva na přístup ke vzdělání a informacím o zdraví. Bohužel, v mnoha zemích a místních komunitách se zdraví nevěnují ani zdaleka takové zdroje, jaké jsou zapotřebí, ani pozornost, kterou si zaslouží. Je žádoucí znovu zvážit motivy, které vedou společnost ke věnování prostředků na zdraví, k mobilizaci energie lidí i ke vzniku iniciativ vedoucích ke zlepšení zdraví. Takový společenský potenciál je nezbytné využít. Evropa dosud neměla tak příznivé předpoklady pro slibnou budoucnost, ale nikdy před tím nestála před úkolem vytvořit tak rozsáhlé, účinné i motivující řídící a správní mechanismy. Hnutí HFA v Evropském regionu na tuto potřebu reaguje. O zdraví se sice musí starat všichni, ale vedoucí osobnosti veřejného zdravotnictví musí dostát své povinnosti a ujmout se vedení prostřednictvím nosných myšlenek, vhodné motivace a iniciativy. Představitelé veřejného zdravotnictví musí pozvednout zdraví a učinit z něj politickou prioritu, zmobilizovat ohromné zdroje, které existují v Evropském regionu, a vytvořit společenství odhodlaných a nadšených mužů a žen, organizací i států, které bude sjednocovat společný záměr. To jistě najde ohlas v celém světě. Proto uzavíráme tuto strategii nikoliv závěrečným slovem, ale výzvou: zveme všechny obyvatele Evropy, všechny profese, organizace, instituce i státy, aby přijali hlavní zásady a metody programu HFA. Apelujeme na ně, aby na jeho základě vytvářeli své programy, aby je realizovali, soustavně hodnotili dosahované výsledky a aby se učili od sebe navzájem. Pokud se nám program HFA stane motivujícím

182

východiskem našeho společného zájmu, pak to bude důvodem k přesvědčení, že rok 2000 bude pro 51 členských států a 870 miliónů obyvatel Evropského regionu skutečným počátkem lepší budoucnosti.

183

Závěrečná poznámka recenzenta Recenze českého překladu Evropské verze programu Zdraví 21 poukázala na celou řadu problémů, z nichž některé zůstávají otevřené a bude žádoucí se k nim vrátit v dalších publikacích zaměřených na problematiku Zdraví 21. Lze připustit, že se jak během překladu, tak při dalších úpravách textu nepodařilo zachovat myšlenkovou bohatost a stylistickou čistotu původního anglického materiálu. Recenzi bylo nutné dokončit v relativně krátkém čase. Sběhlí stylisté by si jistě dovedli představit dokonalejší formulace a přesvědčivější vyjádření základních myšlenek. Shodou okolností však byla dána přednost rychlé přípravě textu pro tisk. Lze proto doporučit, aby při dílčích nejasnostech čtenář využil skutečnosti, že celá anglická (německá, francouzská a ruská) verze je běžně dostupná na internetu na adrese: http://www.who.dk/cpa/H21/h21long.htm. Je rovněž vhodné připomenout, že v této české verzi chybí ve srovnání s anglickým originálem pět příloh, které obsahují tabulku poukazující na vztah mezi globálními a regionálními cíli programu Zdraví pro všechny (příloha 1), 21 cílů pro 21. století a doporučené oblasti pro přípravu ukazatelů (příloha 2), harmonogram hlavních událostí v letech 1998-2005 (příloha 3), seznam použitých zkratek (příloha 4) a slovníček termínů (příloha 5). Seznam literatury, což je 6. příloha originálního textu, je uvedena na dalších stranách. Všechny přílohy lze najít na již zmíněné adrese. Je jistě žádoucí, aby čtenář přistupoval k textu kriticky a aby se snažil postihnout jak přednosti, tak i úskalí programu Zdraví 21. Byla by však škoda, kdyby se cenné kritické postřehy staly záminkou pro planý negativizmus nebo pasivitu. Bylo by naopak velmi užitečné, aby se dosavadní dílčí problémy staly motivem i východiskem vlastní tvůrčí práce, která by přispěla ke zlepšení zdraví lidí. Pokud jde o překlad, je zřejmé, že mnoho anglických pojmů nemá v češtině jen jeden ekvivalent. Je však vhodné připomenout, že equity je spravedlnost (slušnost), effectiveness je účinnost, efficiency je efektivita, primary health care je základní zdravotní péče, primary care je povětšině linie 1. kontaktu, popřípadě primární péče, health promotion je posilování, podpora a rozvoj zdraví apod. Bylo by jistě užitečné, kdyby o odborných termínech byla vedena kultivovaná diskuze a kdyby se postupně našly všeobecně respektované ekvivalenty. Rád bych zde poděkoval paní Zuzaně Blažkové a paní Bc. Pavlíně Kaňové, které opakovaně pročítaly text a podařilo se jim opravit spoustu překlepů a nepřesností. Za všechny chyby, které přes veškerou snahu a pečlivost v textu zůstaly, musím přijmout odpovědnost a budu velmi rád, když mě na ně čtenáři upozorní, aby mohly být odstraněny při případné pozdější revizi textu. Evropská osnova programu Zdraví 21 není dogmatem a měla by být doplňována, konkretizována i měněna podle obrazu těch, kterým je určena. Program Zdraví 21 je tu pro všechny lidi, počítá s jejich účastí a měl by přispět k motivaci i sladění jejich úsilí. Jde o to, aby program Zdraví 21 přispěl ke zvýšení zájmu o zdraví a k posílení společné odpovědnosti za zdravotní péči. Hlavním přínosem programu je pozvání na 184

cestu, která má smysl. To, zda po ní dokážeme společně vykročit, program ponechává na rozhodnutí politiků i na odborné a široké občanské veřejnosti. V tomto směru program není jen o zdraví, je i o nás všech, o našich hodnotách, dobré vůli i o naší vlastní důstojnosti. Přinese nám takový užitek, kolik rozumné práce do něj dokážeme vložit.

Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. [email protected]

185

Literatura Zde je uvedena literatura k jednotlivým kapitolám programu Zdraví 21, která je v originální verzi obsahem přílohy 6. Další informace lze získat na internetových stránkách Světové zdravotnické organizace http://www.who.int nebo http://www.who.dk, popřípadě v Dokumentačním centru WHO v ČR: Národní lékařská knihovna, Sokolská 54, 121 32 Praha 2, tel.: 02 2426 6870, fax. 02 2426 6051, e-mail: [email protected]; http://www.nlk.anet.cz . Doplňující informace může dále poskytnout Kancelář Světové zdravotnické organizace v České republice (WHO Liason Office c/o Ministry of Health, P.O.Box 81 Palackého nám. 4 128 01 Praha 2, tel.: 02 2497 2486, fax.: 02 2491 4830, e-mail [email protected]). Kapitola 1 Atlas of mortality in Europe. Subnational patterns 1980/1981 and 1990/1991. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1997 (WHO Regional Publications, European Series, No. 75). Copenhagen Declaration and Programme of Action. World Summit for Social Development 6–12, March 1995. New York, United Nations, 1995. CORNIA, G.A. Labour market shocks, psychosocial stress and the transition’s mortality crisis, research in progress. United Nations University/World Institute for Development Economics Research, 1996. Health for all in the 21st century. Geneva, World Health Organization, 1998 (document WHA 51/5). Health in Europe 1997. Report on the third evaluation of progress towards health for all in the European Region of WHO (1996–1997). Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1998 (WHO Regional Publications, European Series, No. 83). The state of health in the European Community. Luxembourg, Office for Publications of the European Communities, 1996. The world health report 1998. Life in the 21st century: a vision for all. Geneva, World Health Organization, 1998. UNITED NATIONS DEVELOPMENT PROGRAMME. Human development report. Oxford, Oxford University Press, 1997. WORLD BANK. World development report 1997. The state in a changing world. New York, Oxford University Press, 1997.

186

World population prospects 1950–2050 (1996 revision). New York, United Nations, 1996. Region Kapitola 2 DIEREN, W. VAN, ED. Taking nature into account. New York, Springer, 1995. LEVIN, L.S. ET AL. Economic change, social welfare and health in Europe. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1994 (WHO Regional Publications, European Series, No. 54). MACKENBACH, J. ET AL. Socioeconomic inequalities in mortality and morbidity in western Europe. Lancet, 349: 1655–1659 (1997) . MARMOT, M.G. Improvement of social environment to improve health. Lancet, 351: 57–60 (1998). MURRAY, C.J.L. & LOPEZ, A.D. ED. The global burden of disease. Boston, MA, Harvard University Press, 1996. WILKINSON, R. Unhealthy societies. The afflictions of inequality. London, Routledge, 1996. Kapitola 3 BARTLEY, M. ET AL. Socioeconomic determinants of health: health and the life course: why safety nets matter. British medical journal, 314: 1194–1196 (1997). BELLAMY, C., ED. The state of the world’s children 1997. Oxford, Oxford University Press, 1997. FERRUCCI, L. ET AL. Pendulum health and quality of life in older Europeans. Florence, Istituto Nazionale Ricovero e Cura Anziani, 1995. Health promotion for old age. London, Eurolink Age, 1998. Health, economics and development: a people centered approach. Fort Worth, World Federation of Public Health Associations, 1996. Investing in women’s health: central and eastern Europe. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1995 (WHO Regional Publications, European Series, No. 55). KING, A. ET AL. The health of youth: a cross-national survey. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1996 (WHO Regional Publications, European Series, No. 69).

187

Labour market changes and job insecurity: a challenge for social welfare and health promotion. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, in press (WHO Regional Publications, European Series, No. 81). Physical activity and health. A report of the Surgeon General. Washington DC, US Department of Health and Human Services, 1996. Report of the Fourth World Conference on Women, Beijing, 4–15 September 1995. New York, United Nations, 1995 (document A/CONF.177/20). Steering Committee on Social Policy – social protection, family policies. Strasbourg, Council of Europe, 1996 (document CDPS CP (96) 3). Bibliography 221 Kapitola 4 BEECK, E.F. VAN, ET AL. Medical costs and economic production losses due to injuries in the Netherlands. Journal of trauma, 42(6): 1116–1123 (1997). CHEN, M. ET AL. Comparing oral health care systems: a second international collaborative study. Geneva, World Health Organization, 1997 (document WHO/ORH/ICSII/97.1). LABARTHE, D.R. Epidemiology and prevention of cardiovascular diseases: a global challenge.Gaithersburg, Aspen Publishers, 1998. MANN, J.M. & TARANTOLA, D.J.M. AIDS in the world (II). Oxford, Oxford University Press, 1996. Protocol and guidelines: countrywide integrated noncommunicable diseases intervention (CINDI) programme. Copenhagen, WHO Regional Office For Europe, 1996 (document EUR/ICP/CIND 94 02/PB04). The Victoria Declaration on Heart Health. Declaration of the Advisory Board – International Heart Health Conference – Victoria, Canada, May 28, 1992. Ottawa, Health and Welfare Canada, 1992. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 1997 (document WHO/TB/97.220). WHO Technical Report Series, No. 862, 1996 (Hypertension control: report of a WHO Expert Committee). Worldwide efforts to improve heart health. A follow-up to the Catalonia Declaration – selected program descriptions. Washington DC, US Department of Health and Human Services, 1997. Kapitola 5 Alcohol – less is better. European Alcohol Action Plan. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1996 (WHO Regional Publications, European Series, No.70).

188

Assessing the health consequences of major chemical incidents – epidemiological approaches. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1997 (WHO Regional Publications, European Series, No. 79). BERTOLLINI, R. ET AL. Environmental epidemiology. Exposure and disease. Boca Raton, CRC Press, 1996. Declaration on Action for Environment and Health in Europe. Second European Conference on Environment and Health, Helsinki, Finland, 20–22 June 1994. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1994 (document EUR/ICP/CEH 212). EDWARDS, G. ET AL. Alcohol policy and the public good. Oxford, Oxford Medical Publications, 1994. 222 HEALTH21: the health for all EUROPEAN ENVIRONMENT AGENCY. Europe’ s environment: the Dobríš assessment. Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities, 1997. EUROPEAN ENVIRONMENT AGENCY. Europe’ s environment: the second assessment. Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities, 1998. EVANS, R.G. ET AL., ED. Why are some people healthy and others not? The determinants of health of populations. New York, Aldine De Gruyter, 1994. Food safety and foodborne diseases. World health statistics quarterly, 50:(1/2):1–154 (1997). Food safety and globalization of trade in food: a challenge to the public health sector. Geneva, World Health Organization, 1997 (document WHO/FSF/FOS/97.8). Guidelines for controlling and monitoring the tobacco epidemic. Geneva, World Health Organization, 1998. HARKIN, A.M. ET AL. Smoking, drinking and drug-taking in the European Region. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1997. Health and environment in sustainable development: five years after the Earth Summit. Geneva, World Health Organization, 1997 (document WHO/EHG/97.8). HOLDER, H.D. & EDWARDS, G. ED. Alcohol and public policy. Evidence and issues. Oxford, Oxford Medical Publications, 1995. LEVIN, L. & ZIGLIO, E. Health promotion as an investment strategy. Health promotion international, 11: 33–40 (1996).

189

MACARTHUR, I. & BONNEFOY, X. Environmental health services in Europe 2: Policy options. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1998 (WHO Regional Publications, European Series, No. 77). PETO, R. ET AL. Mortality from smoking in developed countries 1950–2000. Oxford, Oxford Medical Publications, 1994. Tobacco or health: a global status report. Geneva, World Health Organization, 1997. WHO EUROPEAN CENTRE FOR ENVIRONMENT AND HEALTH. Concern for Europe’ s tomorrow. Health and the environment in the WHO European Region. Stuttgart, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 1995. Kapitola 6 ABLESON, J. & HUTCHISON, B. Primary health care delivery models: a review of international literature. Ontario, McMaster University, 1994 (working paper 94-15). BERGREM, H. ET AL. 1989–1994. Five years with the St Vincent Declaration. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1995. Bibliography 223 BOERMA, W.G.W. & FLEMING, D.M. The role of general practice in primary health care. London, H.M. Stationery Office, 1998. Continuous quality development: a proposed national policy. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1993 (document EUR/ICP/CLR 059). Drugs for the elderly, 2nd ed. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1997 (WHO Regional Publications, European Series, No. 71). European health care reforms. The Ljubljana Charter on Reforming Health Care. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1996. Promotion of the rights of patients in Europe. Proceedings of a WHO consultation. The Hague, Kluwer Law International, 1995. Quality assurance of pharmaceuticals. A compendium of guidelines and related materials. Geneva, World Health Organization, 1997, Vol. 1. SALTMAN, R.B. & FIGUERAS, J. European heath care reform. Analysis of current strategies. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1997 (WHO Regional Publications, European Series, No.72). SALTMAN, R.B. ET AL., ED. Critical challenges for healthcare reform in Europe. Buckingham, Open University Press, 1998. STARFIELD, B. Primary care and health, a cross-national comparison. Journal of the American Medical Association, 266: 2268–2271 (1991).

190

TARIMO, E. & WEBSTER, E.G. Primary health care concepts and challenges in a changing world: Alma-Ata revisited. Geneva, World Health Organization, 1997 (document WHO/ARA/CC/97.1). WEEL, C. VAN. Primary care: political favourite or scientific discipline? Lancet, 348(11): 1431–1432 (1996). WHO Technical Report Series, No. 867, 1997 (The use of essential drugs: model list of essential drugs (ninth list). Seventh report of the WHO Expert Committee). WHO Technical Report Series, No. 869, 1997 (Improving the performance of health centres in district health system: report of a WHO Study Group). Kapitola 7 BLANE, D. ET AL, ED. Health and social organization. Towards a health policy for the twenty-first century. London, Routledge, 1996. GREEN, G. Health and governance in European cities. A compendium of trends and responsibilities for public health in 46 Member States of the WHO European Region. London, European Hospital Management Journal Limited, 1998. HARRINGTON, P. & RITSATAKIS, A., ED. European Health Policy Conference: opportunities for the future. Vol. 2. The policy framework to meet the challenges: intersectoral action for health. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1995 (document EUR/ICP/HFAP 94 01/CN01(II)). Intersectoral action for health. Addressing environment and health concerns in sustainable development. Geneva, World Health Organization, 1997 (document WHO/PPE/PAC/97.1). KICKBUSCH, I. ET AL., ED. International handbook on health promotion. Westport CT, Greenwood Press Inc. (in press). Our global neighbourhood. Report of the Commission on Global Governance. Oxford, Oxford University Press, 1995. Renewing the United Nations. A programme for reform. General Assembly, 51st session. New York, United Nations, 1997 (document 97-18979 (E)). The Jakarta Declaration on leading health promotion into the 21st century. Geneva, World Health Organization, 1997 (document WHO/HPR/HEP/41CHP/BR/97.4).

191