Duševní zdraví mládeže

27. konference Duševní zdraví mládeže SBORNÍK ABSTRAKT 11.–12. listopadu 2016 Hotel Continental, Brno Pořadatelé: Psychiatrická klinika FN Brno a MU, Sekce dětské a dorostové psychiatrie PS ČLS JEP, Asociace dětské a dorostové psychiatrie ISBN 978-80-7471-174-9

27. konference Duševní zdraví mládeže

P O Ř A DAT E L É Psychiatrická klinika FN Brno a MU Sekce dětské a dorostové psychiatrie PS ČLS JEP Asociace dětské a dorostové psychiatrie

11.–12. listopadu 2016 Hotel Continental Brno

Generální partner

…za podpory

Partneři

EMITOS, spol. s. r. o. Grada Publishing, a.s. INEP medical s.r.o. Pfizer, spol. s r. o.

Qpharma s.r.o. Sandoz s. r. o. sanofi-aventis, s.r.o.

Podpořil Jihomoravský kraj

Pořadatelé děkují uvedeným partnerům za spoluúčast na finančním zajištění konference

Stručná epileptologieInformace pro praxi

27. konference Duševní zdraví mládeže

P O Ř A DAT E L É Psychiatrická klinika FN Brno a MU Sekce dětské a dorostové psychiatrie PS ČLS JEP Asociace dětské a dorostové psychiatrie

11.–12. listopadu 2016 Hotel Continental Brno

Pořadatelé

Psychiatrická klinika FN a MU Brno Sekce dětské a dorostové psychiatrie Psychiatrické společnosti ČLS JEP Asociace dětské a dorostové psychiatrie

Prezidentka sympozia

prof. MUDr. Ivana Drtílková, CSc.

Organizační výbor

MUDr. Pavel Theiner, Ph.D. – vědecký sekretář PhDr. Miroslav Světlák, Ph.D. MUDr. Jana Najmanová

Čestné předsednictvo

prof. MUDr. Ivana Drtílková, CSc. prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc. Mgr. Hana Jahnová prof. MUDr. Tomáš Kašpárek, Ph.D. MUDr. Jaroslav Matýs prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc. doc. MUDr. Igor Škodáček, CSc

Organizátor

SOLEN, s. r. o. Kontaktní osoba: Markéta Slezáková 585 203 086, 734 571 658, [email protected]

Duševní zdraví mládeže | 11.–12. listopadu 2016 | Hotel Continental, Brno

3

4

Stručná epileptologie pro praxi Program Pátek 11. listopadu 2016 8.30–9.00

Slavnostní zahájení

9.00–9.35

Plenární přednáška Citová vazba a duševní zdraví dětí a dospívajících – Lacinová L.

9.40–11.20

Neurobiologické a psychosociální faktory u poruch autistického spektra gestor Hrdlička M. Autismus jako porucha konektivity – Hrdlička M. Autistický mozek ve strukturálním zobrazení – Efremová A. Co víme o čichu u autismu? – Dudová I. Testování senzorických funkcí u autismu – Beranová Š. Věk dítěte při stanovení diagnózy autismu: vliv vzdělání rodičů, socioekonomického statusu a informovanosti rodiny – Vacová M.

11.20–11.30

PŘESTÁVKA

11.30–12.30

ADHD jako komplexní problém gestor Theiner P. ADHD je komplexní problém – Drtílková I. Komplexní léčba ADHD v praxi – Vadlejchová I.

12.30–13.30

POLEDNÍ PŘESTÁVKA

13.30–15.10

Poruchy příjmu potravy gestor J. Najmanová Poruchy příjmu potravy v dětském a adolescentním věku – Uhlíková P. Auxologické aspekty mentální anorexie – Krásničanová H. Dlouhodobá ambulantní léčba PPP a její úskalí – Najmanová J. Regulace emocí při pohledu do zrcadla u pacientek s poruchami příjmu potravy – Bernátová T. Terapeutické přístupy v léčbě poruch příjmu potravy u pedopsychiatrických pacientů – Stejskalová M..

15.10–15.20

PŘESTÁVKA

15.20–16.20

Sympozium brněnské kliniky gestor Drtílková I. Splnila „Disruptivní, dysregulativní porucha nálady“ v DSM 5 očekávání? – Drtílková I. Katatymně imaginativní psychoterapie – Štejgerlová L. Autismus „by proxy“ – Janasová K.


Stručná epileptologie pro Program praxi

16.20–16.50

PŘESTÁVKA

16.50–18.20

Psychoanalytická psychoterapie dětí a adolescentů gestor Kocourková J. (paralelní sekce) Historie a současnost psychoanalytické psychoterapie dětí a dospívajících – Kocourková J., Koutek J. „Ta košilka je mi moc velká“. Terapie předškolního dítěte – Růžičková I. „Když se nebe otevře“. Terapie dítěte školního věku – Kopřivová M. Psychoanalytická terapie adolescenta – Vrbová M.

Paralelně 16.50–18.20

Volná sdělení I – Farmaka gestor Čihák F. Nové možnosti léčby ADHD – guanfacin hydrochlorid – praktické zkušenosti – Hartoš V. Nevinný sertralin? Dva zločiny (kasuistiky) – Čihák F. Účinnost a bezpečnost antipsychotik v léčbě schizofrenie s časným začátkem – Koblic Zedková I., Hrdlička M.

18.20–18.40

PŘESTÁVKA

18.40–20.00

Volná sdělení II A gestor Škodáček I. Uplatnenie pedopsychiatrie u mladých športovcov – Škodáček I. Navození bezpečí jako klíčový moment v terapii polytraumatizovaných dětí a adolescentů – Schmidtová J. Psychoedukace při léčbě enkoprézy: kniha Honzík a zlobivé hovínko – Vykypělová G. Nesuicidálne sebapoškodzujúce správanie u adolescentov – Trebatická J.

18.40–20.00

Volná sdělení II B gestor Šuba J. Výtvarný talent u detí s PAS – diagnostické a terapeutické súvislosti – Šuba J. Maskovaný Asperger – Stárková L. Závislosť od internetu u detí a adolescentov – Matzová Z. Práce sester na rehabilitačním táboře dětského oddělení PN Havlíčkův Brod – Dohnalová J.

20.30

SPOLEČENSKÝ VEČER


5

6

Stručná epileptologie pro praxi Program Workshopy 9.35–11.00

W1: Adiktologie – Intenzivní medicína – Psychosomatika u dětí a dospívajících – Jedná se o smysluplné spojení? – Janhuba K.

11.00–12.30

W2: „My Backpack“: příběhy přemístění očima dětí – Vykypělová G., Šimečková T.

13.30–15.00

W3: Jak psychosomatická medicína stojí v cestě psychosomatickému přístupu v medicíně (workshop je určen pouze pro lékaře a psychology) – Světlák M.

15.15–17.45

W4: Sandplay/sandtray – Tříletá L.

Sobota 12. listopadu 2016 8.30–9.15

Plenární přednáška Sen a toulání mysli – Malá E.

9.15–10.15

Časné koreláty rizika bipolární afektivní poruchy gestor Goetz M. Úzkost nebo dětská mánie? Na co musíme myslet při posuzování rizika bipolární afektivní poruchy – Goetz M. Jak spí děti a adolescenti v genetickém a environmentálním riziku bipolární poruchy? – Šebela A. Fronto limbická diskonektivita jako marker rizika bipolární afektivní poruchy? – Brunovský M.

10.15–10.45

PŘESTÁVKA

10.45–12.15

Volná sdělení III gestor Paclt I. Dlouhodobá léčba pacientů s ADHD od dětství do dospělosti – Paclt I. Trénink pracovní paměti u dětí trpících ADHD – Škobrtal P. Dětský autismus – funkce mozku a cesty k budoucí léčbě – Stárková L.

12.15–12.30

PŘESTÁVKA

12.30–13.45

Psychoterapie gestor Světlák M. Společná psychoterapie dítěte a rodiče – Sakař P. Práce s motivací v léčbě obezity dospívajících aneb „Stačí jen chtít“ neplatí! – Novotná V. Sourozenci nevyléčitelně nemocných dětí – Sikorová L. Využití canisterapie v pedopsychiatrické péči – Válkova B.

14.00

Zakončení sympozia


Stručná epileptologieAbstrakta pro praxi

Neurobiologické a psychosociální faktory u poruch autistického spektra Gestor: M. Hrdlička pátek / 11. 11. 2016 / 9.40–11.20 Autismus jako porucha konektivity prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc. Dětská psychiatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Až do poloviny 80. let dvacátého století byly zobrazovaci studie mozku u autistů ojedinělé, můžeme zmínit jednu pneumoencefalografickou studii z roku 1975 a tři CT studie z let 1980, 1983 a 1988. Nástup strukturální magnetické resonance mozku (sMRI) v roce 1987 předznamenal nástup desítek sMRI studií. Až do poloviny 90. let převažovaly studie s planimetrickým měřením mozkových struktur šedé hmoty mozkové, v druhé polovině 90. let pak zaznamenáváme nástup volumetrických studií, které pak od začátku nového století zcela převládly. Od počátku 21. století se k výzkumným metodám v masovějším měřítku přidala metoda „diffusion tensor imaging“ (DTI), zaměřující se na zobrazení bílé hmoty mozkové. Zatímco o zobrazovacích studiích struktur šedé hmoty mozkové u autismu bylo na českých odborných fórech a v českém písemnictví opakovaně referováno, studie konektivity zaměřené na bílou hmotu mozkovou dosud souborně zpracovány nebyly. Cílem přehledného sdělení je seznámit odbornou veřejnost s principy metody, jejími dosavadními výsledky na poli poruch autistického spektra a výhledy jejího užití do budoucnosti. Práce byla podpořena z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 16–31754A

a projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL).

Autistický mozek ve strukturálním zobrazení MUDr. Andrea Efremová (Medvecová), prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc. Dětská psychiatrická klinika UK 2.LF a FN Motol, Praha Poruchy autistického spektra (PAS) jsou heterogenní poruchy s biologickou etiologií a velkým rozsahem závažných projevů. PAS je postiženo podle nejnovějších údajů 1 z 68 dětí, 3krát více jsou postiženi chlapci než dívky. Klinický obraz je charakterizován zejména narušením sociální interakce, narušením komunikace a hry, omezeným stereotypním chováním a zájmy. Přibližně okolo 2/3 postižených jedinců má nějaký stupeň mentální retardace. Existuje rozsáhlý výzkum mozkových struktur pomocí magnetické rezonance (MRI) mozku u PAS, dle recentní práce Bolteho z roku 2016 bylo jen u pediatrické populace provedeno 114 výzkumných studií. Strukturální MRI (sMRI) dovoluje badatelům neinvazivně vyšetřit mozkové struktury in vivo. sMRI je rozsáhle využívána k vyšetření mozkových struktur z důvodu vysoké kontrastní sensitivity, prostorového rozlišení a absenci radiačního záření, což je zejména důležité u dětí a adolescentů.


7

8

Stručná epileptologie pro praxi Abstrakta

Vzhledem k rozmanitosti behaviorálních projevů u PAS není překvapující, že dosavadní studie prokázaly změny v různých oblastech centrálního nervového systému. Nálezy se shodují v tom, že oproti zdravým kontrolám byl nalezen větší objem mozku zejména v dětství, který je založen na zvětšení objemu jak bílé, tak i šedé hmoty mozkové, přičemž objemy komor zůstávají normální. Byl nalezen rovněž větší objem mozečku a nucleus caudatus. Dále bylo také prokázáno celkové zvětšení amygdaly v dětství a hippocampu ve všech věkových skupinách. Na druhou stranu bylo prokázáno celkové zmenšení corpus callosum. Studie změn struktur zadní jámy lebeční jsou nekonzistentní. Práce byla podpořena z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 16–31754A a projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL). Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

Co víme o čichu u autismu? doc. MUDr. Iva Dudová, Ph.D. Dětská psychiatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Klinický a výzkumný zájem o smyslové vnímání a jeho zpracování u osob s poruchou autistického spektra (PAS) narůstá. Dokládá to i nové zařazení zvýšené nebo snížené citlivosti na senzorické podněty nebo neobvyklých smyslových zájmů do diagnostických kritérií kategorie Porucha autistického spektra v americkém Diagnostickém a statistickém manuálu duševních poruch DSM-5. Narušení čichových funkcí a užití čichu jako potenciálního diagnostického nebo prognos-

tického markeru bylo prokázáno u mnoha neuropsychiatrických a neurodegenerativních onemocnění, především u dospělých pacientů. Studií zabývajících se čichovými funkcemi a psychiatrickými poruchami u dětí a adolescentů je podstatně méně, jejich výsledky jsou značně heterogenní. Studie u osob s PAS zkoumají čichové funkce jak pomocí čichových testů, tak prostřednictvím dotazníků zaměřených na smyslové vnímání. Autoři souhrnného review z roku 2015, kteří zhodnotili výsledky studií testující čich u osob s PAS, nalezli v 71,4 % studií narušenou čichovou identifikaci, v 50 % narušenou senzitivitu a v 66,7 % narušení v oblasti preference (libost/nelibost). Studie založené na dotaznících prokázaly ve 100 % narušení smyslového vnímání, z toho v 80 % čichové a chuťové abnormality. Výzkum čichu u PAS nám mimo potenciální klinické využití například v oblasti časné diagnostiky nabízí cestu ke zlepšení porozumění komplexní patofyziologie PAS. Otázky vztahující se k smyslovému vnímání jsou součástí mnoha běžně používaných diagnostických strukturovaných posuzovacích škál a dotazníků PAS, jako je CARS (Childhood Autism Rating Scale) nebo ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised). Očichávání nejedlých předmětů, ale často i osob jak z blízkého okolí, tak zcela neznámých, nacházíme u osob s PAS velmi často a již v raném věku. Tyto čichové abnormality se mohou objevit také během vyšetření diagnostickým nástrojem ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule). V souboru 262 dětí, které byly v letech 2012–2016 vyšetřeny tímto nástrojem na Dětské psychiatrické klinice 2. LF UK a FN Motol, bylo u 36 z nich (13,7 %) v průběhu vyšetření přítomno očichávání věcí nebo osob, které bylo



zaznamenáno v položce Neobvyklý smyslový zájem o pomůcku na hraní/osobu. Pokud bychom ze souboru vyšetřených dětí vybrali pouze děti s potvrzenou diagnózou PAS (161 dětí), abnormální čichové reakce během vyšetření ADOS se objevily u 18,6 % (30 dětí). Práce byla podpořena z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 16–31754A a projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL). Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

Testování senzorických funkcí u autismu MUDr. Štěpánka Beranová1, Mgr. et Mgr. Jan Stoklasa, D.Sc. (Tech.)2, doc. MUDr. Iva Dudová, Ph.D.1, MUDr. Daniela Marková3, MUDr. Martina Kašparová4, MUDr. Jana Zemánková, Ph.D.5, prof. PhDr.Tomáš Urbánek, Ph.D.6, Mgr. Tomáš Talášek 2, prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc.1 1 Dětská psychiatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 2 Katedra aplikované ekonomie, Filozofická fakulta Univerzity Palackého v Olomouci 3 Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN, Praha 4 Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 5 Dětská klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové 6 Psychologický ústav Filozofické Fakulty Masarykovy Univerzity, Brno

Úvod: Senzorické abnormity jsou v souvislosti s autismem popisovány již od doby jeho definice jako diagnostické jednotky. Stále není jasné, zda se jedná o součást jádrového autistického deficitu či o komorbidní fenomén. Existuje několik teorií, které se snaží vztah autismu a senzorického zpracovávání vysvětlit. Zatím nejprůkaznější je názor, že děti s autismem jsou vůči senzorickým stimulům hyporesponsivní. Metody: Studie vycházející ze standardizovaných metod ukazují, že 45–95 % jedinců s poruchou autistického spektra (PAS) se v oblasti senzorického zpracovávání liší od populační normy minimálně o 1 směrodatnou odchylku. Jednou z nejvalidnějších takových metod je podrobný rodičovský dotazník Infant/Toddler Sensory Profile (ITSP). Cílem naší studie bylo zjistit potenciál ITSP jako screeningového dotazníku pro časné odhalední PAS ve specifické populaci extrémně nezralých nedonošenců. Náš soubor tvořilo 157 dětí s porodní váhou nižší než 1 500 g korigovaného věku 2 let (88 chlapců a 69 dívek). Vedle testu ITSP vyplnili rodiče těchto dětí další, již etablované screeningové dotazníky Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) a Communication and Symbolic Behavior Scales Developmental Profile Infant-Toddler Checklist (CSBS-DP-ITC). Děti s pozitivním screeningem v kterémkoli testu byly následně klinicky vyšetřeny včetně provedení metody ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule). Výsledky: Výsledky studie nepotvrzují, že by abnormální profil dítěte v samotném testu ITSP specificky poukazoval na přítomnost PAS ve zkoumané populaci. S použitím metody klasifikačních stromů jsme však prokázali, že abnormální profil dítěte v subškále “Sensation Seeking” dokáže v kombinaci s námi nově definovaným


9

10


pozitivním skóre CSBS-DP-ITC odhalit i ty případy, které by jinak v rámci screeningu unikly. Závěr: Zaměření se na senzorické abnormity tvoří významnou součást diagnostického procesu PAS. Použití subškály “Sensation Seeking” rodičovského dotazníku ITSP v kombinaci se screeningovým dotazníkem CSBS-DP-ITC zvyšuje přesnost screeningu v námi zkoumané populaci a eliminuje počet falešně negativních případů. Práce byla podpořena z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 16–31754A a projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL). Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

Věk dítěte při stanovení diagnózy autismu: vliv vzdělání rodičů, socioekonomického statusu a informovanosti rodiny Mgr. Mária Vacová1, prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc.1, poc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D. 2, Mgr. Veronika Gondžová2, MUDr. Iveta Vadlejchová3, doc. MUDr. Iva Dudová, Ph.D.1 1 Dětská psychiatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 2 Klinika dětské neurologie LF MU a FN, Brno 3 Dětská psychiatrická ambulance, Chomutov Úvod: Nárůst prevalence poruch autistického spektra (PAS) stimuloval celosvětově zájem o širší okolnosti péče o autistické děti. Cílem naší studie bylo zjistit, jak v České republice ovlivňuje vzdělání rodičů, jejich věk při narození dítěte, rodinný socioekonomický status (SES) a informovanost o autismu věk dítěte při stanovení diagnózy PAS.

Metody: Soubor zahrnul 160 klinicky vyšetřených dětí, jejichž rodiče vyplnili dotazník týkající se rodinné situace a informovanosti o problematice autismu. Diagnóza PAS byla skutečně potvrzena u 120 dětí (86 % souboru, 94 chlapců, 26 dívek) o průměrném věku 6,2–2,7 roku (medián 5,3 roku; rozmezí 2,2–17,2 let) a jejich výsledky budeme dále prezentovat. Výsledky: Věk pacienta při stanovení diagnózy PAS významně negativně koreloval s vzděláním matky (p = 0,050) a otce (p = 0,002) a rovněž s věkem matky (p = 0,014) a otce (p = 0,002) v době narození dítěte. SES rodiny významně s věkem pacienta nekoreloval. Většina rodičů (75,8 %) přišla k diagnostickému pobytu s názorem, že dítě je autistické. Naprostá většina respondentů (95 %) uvedla, že před hospitalizací již získala nějaké informace o autismu. Matky byly v získávání informací významně aktivnější (66,6 %) než oba rodiče stejnou měrou (23,3 %) nebo otcové (7,5 %; p < 0,001). Průměrný počet zdrojů, z nichž respondenti čerpali své informace o autismu, byl 3,5 (± 1,8), rozmezí bylo 0–9. Počet zdrojů nekoreloval významně s věkem dítěte při určení diagnózy. Nejčastěji uváděným zdrojem informací byl internet (81,7 %), následován psychologem (48,3 %), knihami (46,7 %) a dětským psychiatrem (43,3 %). Závěr: Časnější diagnóza autismu byla asociována s vyšším rodičovským věkem při narození dítěte a vyšším rodičovským vzděláním, nikoli však s rodinným SES nebo počtem informačních zdrojů o autismu. Práce byla podpořena z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 16–31754A a projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL).



ADHD jako komplexní problém Gestor: P. Theiner pátek / 11. 11. 2016 / 11.30–12.30 ADHD je komplexní problém prof. MUDr. Ivana Drtílková, CSc. Psychiatrická klinika FN Brno a LF MU V poslední dekádě byla věnována mimořádná pozornost v České pedopsychiatrii dětem s ADHD. Díky novým, moderním zobrazovacím technikám mozku a pokrokům lékařské genetiky se rozšířily znalosti o neurobiologii této poruchy. Obsáhlé databáze pacientů byly využity k upřesnění rizika komorbidních poruch, v závislosti na věku, pohlaví i subtypu ADHD. Do manuálu DSM-V byla nově zařazena komorbidita ADHD s autizmem, což předchozí klasifikace vylučovaly. Současné pojetí ADHD jako neurovývojové poruchy, s vysokým rizikem perzistence, rovněž reflektoval manuál DSM-V, který umožnil diagnostiku ADHD také v dospělosti. Klinické studie opakovaně prokázaly signifikantní efekt farmakoterapie na bazální symptomy ADHD (hyperaktivitu, poruchu pozornosti a impulzivitu) a s tím spojené zmírnění narušeného každodenního fungování dětí v psychosociální oblasti. Dlouhodobé studie potvrdily benefit léčby (2 a více let) proti neléčené skupině na fungování a zlepšení kvality života v řadě oblastí, např. v úspěšnosti studia, zaměstnání, zvýšení sebevědomí, schopnosti řízení auta, snížení rizika vzniku závislostí, obezity nebo antisociálního chování. V řadě zemí, včetně ČR, byly publikovány doporučené postupy léčby ADHD dle EBM. Vedle dlouho

známé, klasické léčby psychostimulačními látkami (v ČR metylfenidátem) významně rozšířilo terapeutické možnosti schválení nestimulačního, noradrenergního preparátu atomoxetinu, cíleně vyvinutého firmou Eli Lilly pro léčbu ADHD u dětí i dospělých. V ČR byl schválen atomoxetin (f. o. Strattera) v dubnu 2007: pro ADHD u dětí (od 6 let) a dospívajících jako součást komplexního léčebného programu. Při srovnatelné účinnosti s metylfenidátem umožňuje navíc léčbu pacientů, u kterých je léčba stimulancii neúčinná, nevhodná nebo přímo kontraindikovaná. Vedle nonrespopndentů na stimulancia (25–30 % pacientů) je léčba ATX preferována především u dětí s komorbidními poruchami (Tourette, závislosti, anxieta, poruchy spánku…), při potřebě vyloučit rebound (bezprostředně po vysazení MPH) nebo zabránit poklesu účinnosti terapie pozdě odpoledne, večer nebo ráno.

Komplexní léčba ADHD v praxi MUDr. Iveta Vadlejchová Ambulance Oáza: pedopsychiatrie, psychiatrie, psychoterapie V přednášce je prezentována rodina, kde řada členů má ADHD a ve videonahrávkách vyprávějí o svých zkušenostech s diagnózou a s léčbou, o vztazích mezi sebou navzájem. Přes obtíže dětí porozumí své ADHD i rodič a též může být s efektem léčen.


11

12


Poruchy příjmu potravy Gestor: J. Najmanová pátek / 11. 11. 2016 / 13.30–15.10 Poruchy příjmu potravy v dětském a adolescentním věku MUDr. Petra Uhlíková Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Poruchy příjmu potravy patří k závažným psychiatrickým onemocněním, která se vyskytují od útlého dětství až do dospělosti. V období dospívání jde o třetí nejčastější psychiatrické onemocnění s vysokou úmrtností v důsledku metabolických změn nebo suicidia. Diagnostika poruch příjmu potravy je v dětství a dospívání složitější než u dospělých, je nutné zhodnotit vývojové parametry a dynamiku vývoje. Děti i jejich rodiče akcentují somatické obtíže, pro které jsou děti často opakovaně somaticky vyšetřované. Méně než u dospělých lze spoléhat na sebeposuzovací dotazníky, děti hůře spolupracují, obtížněji identifikují a zvládají vlastní emoce a mají větší tendence k somatizaci. Amenorheu nelze u dětí v prepubertálním věku použít jako diagnostický příznak, není nutný pokles váhy, ale nedostatečná výživa se může projevit zpomalením nebo zástavou somatického vývoje nebo stagnací váhy v poměru k tělesné výšce. U mladších pacientů je častější mentální anorexie, mentální bulimie je ve skupině dívek před nástupem menarché vzácná, i když zvracení jako příznak je běžné. Následky poruch příjmu potravy u dětí jsou závažnější v tom, že zasahují do vývoje organismu a mohou být celoživotní.

Léčba poruch příjmu potravy jako multifaktoriálně podmíněných duševních poruch musí být komplexní, diferencovaná, s individuálním postupem. Významnou odlišností v porovnání s dospělými pacienty je nezbytné navázání terapeutického vztahu nejen s nemocným dítětem a dospívajícím, ale také s jeho rodiči. Léčba v dětství a dospívání vychází stejně jako u dospělých z technik kognitivně behaviorální psychoterapie. Hlavními psychoterapeutickými metodami jsou rodinná a individuální psychoterapie, nutriční poradenství a psychoedukace. Doporučenou metodou léčby u adolescentů je vícerodinná skupinová terapie. Čím je dítě mladší a nezralejší, tím je spolupráce v léčbě a náhled na chorobnost stavu menší a tím víc odpovědnosti leží na okolí dítěte včetně rodičů. Významnou odlišností v léčbě v porovnání s dospělými pacienty je nutnost navázání terapeutického vztahu s rodiči dítěte. Farmakoterapie je indikovaná pouze u pacientů, kde jde o život ohrožující stavy, u atypických forem onemocnění a u komorbidních poruch, zejména poruch nálady. Nejčastěji se podávají antidepresiva ze skupiny SSRI. U výrazné podváhy, symptomů OCD, neklidu a agitovanosti mají lepší efekt neuroleptika v malé dávce. Součástí léčby je také prevence, primární sleduje a ovlivňuje rodinné a společenské vlivy, sekundární spočívá v detekci a ovlivnění ohrožených skupin dětí, terciární prevence se zabývá prevencí relapsu a obnovením zdraví včetně fertility a zamezení transgeneračního přenosu jídelní patologie.



Auxologické aspekty mentální anorexie doc. RNDr. Hana Krásničanová, CSc. Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol Praha Obnova hmotnosti u dívek i chlapců s mentální anorexií (MA) bývá příznačně označována za „páteř terapie“ a vzhledem k neukončenému růstu za „pohyblivý cíl“. Algoritmus stanovování doporučené hmotnosti (dimisní, přiměřené, minimální, cílové etc.) v pedopsychiatrii představuje náročný, exaktní a individuální proces, jehož součástí by mělo být přesné stanovení růstové diagnózy, včetně analýzy hmotnostní anamnézy, určení biologického věku a predikce zbytkového růstu s využitím metod pediatrické auxologie (auxó = rostu). Kalendářní věk pacientů s MA (cca 9 až 18,9 let) obsahuje dvě biologicky i psychosociálně zcela odlišná období – dětství a adolescenci s pubertou. Fyziologická variabilita času nástupu i délky obou těchto nejenom auxologicky, resp. endokrinologicky různých etap je značná a v rámci kvalitní individuální („tailor“) terapie se tak musí uplatňovat i diagnostika biologického věku (biologický věk v daných etapách = kalendářní věk +/- 2 roky). Faktický biologický věk jedince mimo jiné vysoce významně souvisí i s velikostí zbytkového růstového potenciálu všech tělesných kompartmentů: např. dívce s iniciální pubertou (v průměru v 11 letech) zbývá do ukončení růstu 20 cm a 20 kg, tj. 12 %, resp. 35 % z finálních hodnot výšky a hmotnosti těla. Rizika nerealizování těchto potenciálů jsou u závažných chronických PPP vysoká a mnohdy nezvratná.

Vzhledem ke známé souvislosti MA, pohlaví a puberty dále uvádíme vybrané auxologické aspekty (ad stav růstu, stav výživy a menstruační cyklus) v normě a v patologii pro dívky: Biologický věk doporučujeme pro dané účely stanovovat dle analýzy růstové křivky, resp. dle kostního věku a dle růstu prsů i pubického ochlupení, tedy podle skeletální a sexuální maturace. Stav výživy doporučujeme hodnotit s využitím recentních percentilových grafů ČR hmotnost/výška (H/V), odlišných pro prea post-menarcheální dívky, a podle orientačního hodnocení tělesného složení (= dle relace svalovina/tuk – cave – zde nevhodnost BMI). Zdravé dívky dosahují menarché při biologickém věku 13 let (= mezi 11. až 15. kalendářním rokem), jeden rok po růstovém spurtu (= 95 % finální výšky), s prsní žlázou ve stupni M4 dle Tannera a v průměru při dosažení 45. percentilu relace hmotnost/výška (při minimálně 17% podílu tuku na tělesné hmotnosti). Premenarcheálním pacientkám s ukazateli perimenarcheální situace (= s primární amenoreou) doporučujeme dosažení minimálně 25. percentilu H/V (perimenarcheální průměr = 45. percentil H/V, ve 13 letech odpovídá BMI = 18,8). Při ztrátě 10 až 15 % tělesné hmotnosti nastává sekundární amenorea, dle našich dlouhodobých zkušeností je to při snížení tělesné hmotnosti pod 10. percentil H/V (cut-off normality hmotnosti obecně = 85 % přiměřené hmotnosti, u postmenarcheálních dívek je to BMI ≤ 18). Postmenarcheálním pacientkám se sekundární amenoreou doporučujeme dosažení alespoň 20. percentilu hmotnosti k výšce = empirická relace potřebná pro remenoreu (= 90 % přiměřené hmotnosti, resp. BMI ≥ 18,5).


13

14


Dlouhodobá ambulantní léčba PPP a její úskalí MUDr. Jana Najmanová Psychiatrická klinika FN Brno a MU Dlouhodobá léčba PPP u adolescentních pacientů má svá specifika, určená nutností dokončit tělesný, sexuální a psychosociální vývoj jedince v kontextu závažného onemocnění. Při hodnocení průběhu léčby u souboru 60 pacientů s PPP, docházejících do ambulance v letech 2006–2015, byla jako nejrizikovější vyhodnocena skupina pacientů s prepubertálním začátkem mentální anorexie. V daném souboru tvořila 8 %. U těchto pacientů byly již premorbidně zjištěny závažné osobnostní disharmonie, negativní emocionalita, obsedantně-kompulsivní rysy, separační úzkost, perfekcionismus, rigidní kognitivní styl a sociální nejistota. Patologické vzorce chování byly nalezeny i v rodinách pacientů. Podvýživa při mentální anorexii, narušující tělesný vývoj a dokončení růstu, primární amenorea, status nemocného v rodině, opakované hospitalizace bránící začlenění do vrstevnického kolektivu, neumožňují zvládnout úkoly adolescentního období. Rizikovým faktorem je i komunikace se staršími pacientkami na pro-anorektických portálech a identifikace s nemocí. V posledních letech pacienti hledají stále specifičtější diety, které zhoršují somatické dopady podvýživy. Komplexní léčba prepubertální formy mentální anorexie klade důraz na dokončení růstu, minimalizaci závažných somatických poškození, pokračování ve vzdělávání a vrstevnických vztazích, osobnostní rozvoj a léčbu dalších psychiatrických onemocnění. Nejefektivnější formu psychoterapie v tomto období představuje rodinná terapie.

Regulace emocí při pohledu do zrcadla u pacientek s poruchami příjmu potravy Mgr. Terézia Bernátová Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno Ústav psychologie a psychosomatiky LF MU Brno Úvod: Pacientky s poruchami příjmu potravy se patologicky zaměřují na svoji váhu a své tělesné schéma, což je pro ně významným zdrojem negativního emočního prožívání. Ve srovnání se zdravou populací více pozorují nepřijímané oblasti svého těla, které pro ně mají charakter averzního podnětu. Výzkumy zaměřené na terapii prostřednictvím expozice zrcadlu dosud vyvozují nejednoznačné závěry o jejím účinku. I proto je naším cílem zjistit, co se s pacientkami děje při pohledu do zrcadla a jak pacientky regulují prožívané emoce. Analýzou fyziologické reakce organizmu na averzní podnět a jeho následné regulace můžeme objasnit faktory brzdící terapeutický proces a najít podporu pro vytvoření efektivních postupů terapie. Metody: 16 pacientek (průměrný věk 15 a BMI 17,39) podstoupilo psychologické vyšetření zaměřené na diagnostiku práce s emocemi a schopnost identifikovat, interpretovat a regulovat emoční prožívání. V experimentální části byly pacientky exponovány vlastnímu obrazu prostřednictvím zrcadla, během čehož měly za úkol regulovat své emoce podle specifických instrukcí. V průběhu sledování svého obrazu byla monitorována srdeční činnost, respirace, kožní vodivost, teplota a aktivita vybraných skupin obličejových svalů. Výsledky: Aktuální výsledky založené na zpracování dat průměrných hodnot excitace z kožní vodivosti popisují průběh experimentu očekávaným



způsobem. Fáze uklidnění střídané fázemi expozice zrcadlu byly v průběhu změn v kožní vodivosti jasně patrné a konzistentní a liší se téměř signifikantně (F (3,6) = 2,5; p = 0,068; η2 = 0,22), což podporuje vhodnost zvoleného stimulačního materiálu. Rozdíl mezi expozicemi zrcadlu s instrukcí k regulaci emocí a bez ní není statisticky významný (F (2,9) = 2,0; p = 0,136; η2 = 0,18), ale průběh kožní vodivosti i zde konzistentně popisuje fáze experimentu očekávaným způsobem. Trend výsledků tedy podporuje hypotézu, že pacientky s poruchami příjmu potravy nehabituují na svůj obraz při vícenásobné expozici v průběhu experimentu. Nejvýraznější reakce byla zachycena při první expozici zrcadlu, což může napovídat o nedostatku vnitřních zdrojů k regulaci tak významného podnětu, jako je vlastní tělo. Nejmenší rozdíl od základní fyziologické reaktivity byl zachycen při regulaci vlastního obrazu potlačením exprese emocí, což může být z krátkodobého hlediska chápáno jako nejefektivnější strategie regulace emocí. Předpokládáme, že nesignifikantnost současných výsledků je ovlivněna malou velikostí vzorku. Závěr: Dosavadní výsledky ukazují, že expozice zrcadlu je negativním emočním podnětem, se kterým si pacientky dokáží jen stěží poradit. Předpokládáme, že další měření a analýzy dat z našeho experimentu nám poskytnou podrobnější informace o regulačních mechanizmech a jejich deficitu u pacientek s poruchami příjmu potravy. Práce vznikla s podporou Specifického výzkumu Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně č. „MUNI/A/1310/2015”.

Terapeutické přístupy v léčbě poruch příjmu potravy u pedopsychiatrických pacientů PhDr. Marina Stejskalová, CSc. Dětská psychiatrická klinika FN Motol v Praze, 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze Poruchy příjmu potravy (PPP) patří k častým onemocněním mezi populací adolescentů. Za posledních 10 let lze pozorovat nejen statistický nárůst počtu pacientů, ale i značné snížení věkové hranice dětí, u nichž se nemoc vyskytuje. Častý výskyt PPP v podobě primární, sekundární či terciální diagnózy a jejich složité kombinace s jinými diagnózami vyžadují hledání nových principů terapeutických programů a přístupů léčby PPP. Koncepčně by se měla psychoterapie opírat o techniky zaměřené na vjemovou soustavu pacientů, nové metodiky relaxace a autogenního tréninku. Akcent na neverbální složky zážitkových terapií přispívá k urychlení procesu léčby a usnadňuje práci s uvědomováním. U nižší věkové kategorie pacientů s PPP je to obzvlášť důležitá metoda léčby. Jak ukázala praxe, aplikace muzikoterapie, arteterapie, biblioterapie a pohybové terapie funguje jako efektivní metoda pro zlepšení emočního prožívání, somatického stavu, a nakonec i změn v uvědomování pacientů, přijetí nezbytnosti léčby a vědomé spolupráci v rámci psychoterapie. Referát prezentuje praktické metodické přístupy podložené kazuistikami.


15

16


Sympozium brněnské kliniky Gestor: I. Drtílková pátek / 11. 11. 2016 / 15.20–16.20

Splnila „Disruptivní, dysregulativní porucha nálady“ v DSMV očekávání? prof. MUDr. Ivana Drtílková, CSc. Psychiatrická klinika FN Brno a LF MU „Disruptivní, dysregulativní porucha nálady“ (Disruptive Mood Dysregulation Disorder-DMDD) je nová diagnóza v pedopsychiatrii, zařazená v r. 2013 do mauálu DSM-V. Skupina odborníků připravovala a měnila kritéria DMDD více než 10 let, dlouho (2003–2010) byla v literatuře porucha označována „Těžká dysregulace nálady“ (Severe MoodDysregulation-SMD) a přechodně, před zařazením do DSM-V, jako „Porucha afektivní regulace s dysforií“ (Temper Dysregulation Disorder with Dysforia -TDD). Hlavním cílem tvorby nové diagnózy bylo omezit nadužívání diagnózy bipolární poruchy u dětí, které bylo v USA mezi lety 1994 a 2003 extrémní a nonepizodická iritabilita byla chybně považována za manii. Disruptivní, dysregulativní porucha nálady byla vDSM-V zařazena mezi depresivní poruchy. Diagnostická kritéria: 1. Těžké, recidivující výbuchy vzteku projevuje verbálně (zuří) nebo behaviorálně (fyzická agrese), hrubě v nepoměru k intenzitě podnětu; 2. Výbuchy jsou v nepoměru k vývojové úrovni;

3. K výbuchům dochází v průměru tři nebo vícekrát za týden; 4. Nálada mezi výbuchy je trvale podrážděná nebo zlostná téměř každý den a je pozorovatelná ostatními. 5. Příznaky byly přítomny během 12 a více měsíců (bez přerušení 3 a více měsíců); 6. Věk nástupu je před 10. rokem. Diagnóza by neměla být používána před věkem 6 let nebo po 18 letech. Hlavní dif. dg. faktorem u bipolární poruchy od DMDD je periodicita příznaků.Obě poruchy se mohou projevovat iritabilitou, avšak podrážděnost u bipolární poruchy je epizodická a nálada mezi epizodami (kdy se pac. vrátí ke svému základnímu ladění) je jasně odlišitelná. Mnozí kritici DMDD namítají, že se zakládá na výzkumu s limitovaným počtem rešerší a nová diagnóza není dostatečně odlišena od existujících poruch, zejména od. poruchy opozičního vzdoru (ODD). Pracovní skupina pro přípravu 11. revize ICD má proto výhrady k zařazení DMDD jako samostatné diagnostické kategorie do ICD-11. Panel odborníků navrhuje, aby DMDD symptomy byly spíše klasifikovány jako specifická forma ODD než jako samostatná diagnóza. WHO učiní konečné rozhodnutí po zpřesnění a možné revizi diagnostických kritérií pro ODD.



Katatymně imaginativní psychoterapie a její využití u léčby dětských pacientů (kazuistika) Mgr. Lucie Štejgerlová, klinická psycholožka, psychoterapeutka Katatymně imaginativní psychoterapie (KIP) je hlubinná psychoterapeutická metoda, vycházející z moderní psychoanalytické a psychodynamické teorie a současně užívající propracované technické postupy. Umožňuje zpracování konfliktů, otevření zdrojů a podporu kreativních procesů. Využívá imaginací, které jsou vedeny emotivním laděním a reflektují verbálně často obtížně uchopitelné intrapsychické procesy. Pro práci s dětmi je KIP velmi vhodné, protože s těmi je psychoterapeutický kontakt prostřednictvím slov z různých důvodů těžko realizovatelný. Kazuistika se týká 8letého děvčátka s dg. školní fobie. Pokusím se ukázat, jak byly metody KIP použity v rámci týmové práce na Dětském oddělení Psychiatrické kliniky FN Brno.

Autismus by proxy: případová studie Mgr. Kateřina Janasová, PhDr. Miroslav Světlák, PhD. Psychiatrická klinika Fakultní nemocnice Brno-Bohunice Ústav psychologie a psychosomatiky, Lékařská fakulta MU, Brno Jedná se o případovou studii třináctiletého chlapce s Goldenharovým syndromem, který

byl na dětské lůžkové oddělení Psychiatrické kliniky FN Brno přijat pro suspekci na poruchu autistického spektra a přítomnost sluchových a zrakových halucinací. Příjem byl urgován, situace byla lékařkou vylíčena jako neúnosná, stav jako akutní. Vzhledem k informaci, že samostatnou hospitalizaci chlapec nezvládne, byl na oddělení přijat společně s matkou, která o chlapce pečovala a zpočátku se odmítala od něj vzdálit, což se později ukázalo být významnou proměnnou v celém případu. Chlapec byl matkou vykreslen jako výrazně fixován na její osobu, semimutistický, imobilní, vyžadující naprostou izolaci od okolí, v chování byly popsány také četné projevy poruchy autistického spektra. Klinický obraz chlapce zachycený v prvním kontaktu s tímto popisem zcela korespondoval. Během diagnostiky na oddělení a při opakované hospitalizaci bez přítomnosti matky se však začal klinický obraz významně měnit. Případová studie popisuje tento proces změny, na jehož konci byl domů propuštěn zcela mobilní, komunikativní chlapec zapojený do kolektivu. Naše pozorování výstižně ilustruje, jak je při diagnostice poruch autistického spektra důležitý dostatek času k navázání kontaktu, vlastní pozorování a ověřování informací podaných rodiči, jinou pečující osobou, anebo dokonce institucí. V neposlední řadě je také varovnou ukázkou toho, v jak výrazné míře mohou rodiče či jiné pečující osoby nevhodným výchovným přístupem podporovat patologické projevy ve vývoji dítěte.


17

18


Psychoanalytická psychoterapie dětí a adolescentů Gestor: J. Kocourková pátek / 11. 11. 2016 / 16.50–18.20 Historie a současnost psychoanalytické psychoterapie dětí a dospívajících doc. PhDr. Jana Kocourková, MUDr. Jiří Koutek, PhD. DPK FN Motol a 2. LF UK Praha Psychoanalýza vytvořila teoretický základ pro řadu psychoterapeutických modalit, jak u dospělých, tak u dětí a dospívajících. Jedním z prvních analytických dětských pacientů byl pětiletý chlapec, kterého Freud analyzoval prostřednictvím jeho otce (1909). V dětské psychoanalýze se dále začaly rozvíjet dvě významné orientace, spojené s velkými osobnostmi analytické historie – Melanií Kleinovou a Annou Freudovou. Vliv těchto zčásti odlišných přístupů přetrvává do současnosti, i když mnoho kontradikcí a odborných sporů ztratilo svoji naléhavost. Dětská psychoanalýza v pojetí Melanie Kleinové (1882–1960) byla založena na třech základních principech – hra byla u dítěte pojímána jako volné asociace u dospělých, důraz byl kladen na přenos a úloha analytika byla směrována k interpretaci nevědomých zdrojů úzkosti. Pro Kleinovou představovala hra přirozený způsob, kterým dítě symbolicky vyjadřuje svá přání, obavy, úzkosti a internalizované vztahy a inhibice ve hře představovaly totéž, co byla inhibice ve volných asociacích dospělých. Kleinová prosazovala názor, že děti vyvíjejí přenos, projikují aspekty v minulosti internalizovaných rodičů a intervence analytika by

měly směřovat k interpretaci nevědomých obsahů. Cílem kleiniánské analýzy je lepší schopnost dítěte odlišit vnitřní a vnější realitu a oslabení projekcí dítěte na současné důležité osoby. Anna Freudová (1895–1982) zdůrazňovala rozdíly v analýze dětí a dospělých. Uváděla, že děti samy terapii nehledají a mohou mít malou motivaci, mají tendenci problémy popírat a externalizovat, preferují více přehrávání problémů než jejich mentální řešení. V terapii není účinným prostředkem pouze interpretace, ale v terapeutickém vztahu lze užít i sugesce a výchovného usměrnění dítěte. Oproti důrazu na přenosové aspekty akcentovala potřebu vytvořit nový vztah (terapeut je nový objekt), který dítěti pomáhá překonat opakování dřívějších vztahových problémů a otvírá cestu pro normální vývoj. Dětskou psychoanalýzu rozšířila teorie objektních vztahů, která vedla k lepšímu porozumění dyadického světa dítěte a jeho vztahů se základními vztahovými osobami, zejména matkou. Donald Winnicott (1896–1971), původem pediatr, kladl důraz na charakter rané vazby matky s dítětem, viděl dětskou agresi jako reakci na frustraci a popisoval dosah těchto prožitků jak pro další vývoj dítěte, tak pro modifikace terapie. Z psychoanalytických východisek čerpala psychodynamická psychoterapie, v níž se zdůrazňovala emočně korektivní zkušenost v dětské terapii, význam reality života dítěte, charakter reálných vztahů. Hra není užívána jako náhrada za volné asociace, ale jako způsob komunikace



dítěte jak o vnitřních prožitcích, tak o jeho skutečné životní situaci. Současná psychoanalyticky orientovaná práce s dětmi nemá snadnou situaci. V oblasti teorie i praxe musí použít a integrovat poznatky jednotlivých psychoanalytických modelů, které se historicky vyvinuly a mnohdy vykazují řadu odlišností (pudová teorie, ego analýza, teorie objektních vztahů, teorie self). V praxi, zejména v oblasti veřejného zdraví, musí respektovat nejen princip účinnosti, ale také účelnosti, což znamená, že není univerzální a různým dětem může prospět jiná, ne vždy nutně psychoanalytická technika. Výcvik v psychoanalytické psychoterapii se stal od freudovských časů mnohem náročnější na teoretické znalosti, rozsah osobní zkušenosti i supervizní zvládnutí dětských terapií. Vnímavost pro subjektivní prožívání dítěte, pozornost k jeho objektním vztahům a zvládnutí dynamiky přenosu a protipřenosu tvoří podstatnou dovednost dětského psychoanalytického psychoterapeuta. Podpořeno programem rozvoje vědních oblastí UK, č.P07, Psychosociální aspekty lidského života.

Ta košilka je mi moc velká Uplatnění psychoanalytické psychoterapie u dětí MUDr. Ivana Růžičková Psychiatrická a psychoterapeutická ambulance Praha Úvod: V úvodu se referát zabývá okolnostmi vzniku a vývojem dětské psychoanalytické psychoterapie v Čechách, a to v rámci České společnosti pro psychoanalytickou psychoterapii a s napojením na mezinárodní struktury – Evropskou federaci pro psychoanalytickou psychoterapii.

Metody: Déledobá analytická terapie předškolního chlapce, který byl do terapie doporučen pro úporné pokakávání. Výsledky: Během roční terapie zaměřené nejen na symptomatiku enkoprézy, ale i na podporu vývojového procesu došlo u chlapečka k podstatnému zlepšení celkového stavu a zdůraznění odpovídajícího vývojového stadia. Byla samozřejmě nutná i práce s rodiči. Závěr: Na základě dosažených zkušeností lze považovat dětskou analytickou psychoterapii, která se zabývá také vývojovými souvislostmi, za užitečnou a nosnou metodu práce s dětmi.

Psychoanalytická terapie adolescenta MUDr. Mária Vrbová Soukromá psychoterapeutická a psychiatrická praxe, Praha Můj příspěvek pojednává o psychoanalytické psychoterapii dospívající dívky, vysokoškolačky. Je o bouřlivém vnitřním zápasu mladé dívky s cílem vybojovat si svou novou dospělou pozici. Paradoxně, aby pro ni bylo možné se oddělit a dospět, bylo potřeba, aby nejdříve zakotvila v bezpečném vztahu s terapeutem, ve vztahu s pevnými a pružnými pravidly. Následně, krůček po krůčku, v chráněném prostředí, mohla zvědomovat, utřiďovat a porozumět svým bolavým místům a ošetřit je. Přesto že akce byla její přirozenou (vzhledem k věku) a velmi silnou tendencí, dívka si během terapie osvojila schopnost přemýšlet a mluvit o svých důležitých emočních potřebách a dávat jim náležitý prostor v sobě. Budu prezentovat dvě terapeutické hodiny.


19

20


Volná sdělení I – Farmaka Gestor: F. Čihák pátek / 11. 11. 2016 / 16.50–18.20 Nové možnosti léčby ADHD – Guanfacin hydrochlorid – praktické zkušenosti MUDr. Viktor Hartoš Locum Consultant in Child & Adolescent Psychiatry Greater Glasgow & Clyde NHS Foundation Trust Guanfacin hydrochlorid (preparát s prodlouženým uvolňováním INTUNIV) je lék používaný k léčbě poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) a hypertenze. Je to selektivní agonista α2A receptorů soustředěných především v prefrontální kůře a locus coeruleus, které mají potenciál ovlivnit poruchy pozornosti. Guanfacin také snižuje systolický i diastolický krevní tlak aktivací α2A noradrenergních autoreceptorů CNS, která vede ke snížení periferního sympatického tonusu. Guanfacin byl v roce 2010 schválen a uveden na trh ve Spojených státech amerických a v roce 2015 také ve Velké Británii k léčbě ADHD u dětí a dospívajících ve věku 6–18 let. Vedle atomoxetinu jde o další lék, který je možno využít v případech, kdy je léčba stimulancii kontraindikovaná nebo způsobuje vedlejší účinky, pro které musí byt stimulancia vysazena.

Nevinný sertralin? Dva zločiny MUDr. František Čihák Psychiatrická nemocnice Havlíčkův Brod

Autor uvádí dvě kazuistiky – 17letého chlapce a 13leté dívky. Oba byli léčeni pro úzkostně depresivní stavy se suicidálními tendencemi sertralinem, postupně až v dávce 100 mg/d. Oba se začali chovat verbálně i brachiálně agresivně, bylo proti nim zahájeno trestní řízení, nařízeno znalecké zkoumání jejich duševního stavu. U obou agresivní tendence po vysazení sertralinu postupně vymizely. V obou případech se jednalo o farmakogenně navozenou deliberaci a potenciaci agresivity. Ovládací schopnosti byly v obou případech zhodnoceny jako podstatně zmenšené, schopnosti rozpoznávací byly u dívky hodnoceny rovněž jako podstatně zmenšené, u mladistvého jako zachované. Ani v jednom případě nebylo třeba navrhnout ochranné léčení.

Účinnost a bezpečnost antipsychotik v léčbě schizofrenních onemocnění s časným začátkem MUDr. Iveta Koblic Zedková1, prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc. 2 1 Institut neuropsychiatrické péče INEP Medical, Praha 2 Dětská psychiatrická klinika FN Motol, Praha Úvod: Schizofrenní onemocnění s časným začátkem, tedy se začátkem před 18. rokem věku, tvoří diagnosticky a léčebně obtížnou oblast v pedopsychiatrii. Metody: Byla provedena retrospektivní studie pacientů léčených na DPK FN Motol v letech



1997–2007 pro schizofrenní onemocnění vybranými antipsychotiky atypickými (AAP; risperidon, olanzapin, ziprasidon, quetiapin a clozapin) a typickými (TAP; haloperidol, perfenazin a sulpirid). Bylo identifikováno 173 pacientů (85 chlapců a 88 dívek; průměrný věk 15,8 ± 1,6 let; 297 léčebných událostí). Byla hodnocena účinnost léčby s využitím operacionalizované škály Globálního klinického dojmu (CGI): CGI-1 (závažnost stavu) byla hodnocena při zahájení léčby a po 1, 3 a 6 týdnech; CGI-2 (zlepšení) bylo hodnoceno od zahájení léčby do stavu po 3 nebo 6 týdnech dle dostupnosti měření; response byla definována jako CGI-2≤2 a hodnocena na konci léčebného pokusu trvajícího nejméně 3 týdny, změny hmotnosti (při zahájení léčby a po 1, 3 a 6 týdnech) a extrapyramidové nežádoucí účinky (EPS). Výsledky: Celkem 69 % pacientů bylo vyhodnoceno jako respondéři – 68 % na AAP (n = 85; risperidon, olanzapin, ziprasidon) a 71 % na TAP (n = 14; perfenazin, haloperidol), tento rozdíl byl statisticky signifikantní (p = 0,03). Iniciální průměrné CGI-1 skóre bylo 5,6 ± 0,6; vykazovalo statisticky signifikantní pokles v průběhu celého měření v čase k hodnotě 3,4 ± 0,9 po 6 týdnech léčby (p < 0,001). Průměrné skóre CGI-2 bylo 2,3 ± 0,8. Nebyly zaznamenány statisticky signifikantní rozdíly mezi AAP

a TAP v CGI-1 (p = 0,698) ani CGI-2 (p = 0,906), stejně jako mezi jednotlivými léky (CGI-1: p = 0,220; CGI-2: p = 0,920). Pacienti s negativní symptomatologií dosáhli signifikantně menšího zlepšení na škále CGI-2 (p = 0,016) a v dosažení response byly jejich výsledky signifikantně horší na úrovni trendu (p = 0,065). Během prvního týdne se ve skupině léčené AAP (n = 85, risperidon, olanzapin, ziprasidon a clozapin) zvýšila hmotnost o 1,5 % oproti výchozí, zatímco na TAP (n = 24, haloperidol, perfenazin a sulpirid) pouze o 0,2 % (p = 0,049). Rozdíly v relativních změnách mezi těmito dvěma skupinami nebyly po 3 ani 6 týdnech signifikantní, v absolutních hodnotách byl váhový přírůstek pacientů na AAP 3,4 ± 3,2 kg a na TAP 2,0 ± 3,9 kg během 6 týdnů léčby (p = 0,335). Extrapyramidové nežádoucí účinky se objevily během 80 (28 %) léčebných událostí a byly přítomny signifikantně častěji při léčbě TAP (49 %) než AAP (20 %; p < 0,0001). Závěr: V účinnosti nebyly mezi skupinami AAP a TAP ani mezi jednotlivými léky prokázány rozdíly, kromě signifikantně většího podílu respondérů ve skupině léčené TAP. Rozdíly v nárůstu hmotnosti mezi souborem AAP a TAP nebyl v naší studii tak výrazný, jako je popisováno v literatuře, zatímco TAP byla oproti AAP signifikantně častěji spojena s EPS


21

22


Volná sdělení II A Gestor: I. Škodáček pátek / 11. 11. 2016 / 18.40–20.00 Uplatnenie pedopsychiatrie u mladých športovcov doc. MUDr. Igor Śkodáček, Ph.D. prednosta Kliniky detskej psychiatrie LF UK a DFNsP Bratislava U mladistvých športovcov treba vychádzať z poznatkov vývojovej psychológie,rozvoja možných psychických porúch a dynamiky skúšania, úzu či abúzu drog v tejto vekovej kategórii. Na konštatovanie porušenia antidopingových pravidiel nie je podstatné,či športovcovi je preukázaný úmysel,zavinenie,nedbalosť alebo vedomé použitie.To zohráva úlohu pri posudzovaní miery trestu mladistvému športovcovi disciplinárnou komisiou.Športovci sa majú kontrolovať pri návštevách u pedopsychiatra a psychológa, testovať aj v udelenej dobe zákazu činnosti, čo má aj psychoterapeutický efekt.Uvedené sú spôsoby reagovania mladých športovcov pri porušení antidopingových pravidiel. Hlavne v prípade mladistvých ľudí treba individualizovaný cielený prístup,kde sa vyžaduje „habilitácia“ a nie „rehabilitácia“ a to na sociálnej,pracovnej a psychologickej úrovni.

Navození bezpečí jako klíčový moment v terapii polytraumatizovaných dětí a adolescentů MUDr. Jana Schmidtová1, 2, Mgr. Petr Štěpánek1, prof. PhDr. Ivo Čermák, CSc.1

1

Psychologický ústav AV ČR, Brno ADITEA Praha

2

Interpersonální traumatizace kumulativního charakteru v dětství má závažné negativní důsledky pro duševní zdraví dětí, adolescentů. Dlouhodobě, závažně, chronicky, interpersonálně (poly)traumatizované děti a adolescenti trpí jak posttraumatickými symptomy, tak velkým množstvím závažných psychických obtíží (tzv. biopsychosociální dysregulací), komorbidními psychiatrickými poruchami. Tyto děti jsou velmi často traumatizovány v blízkých interpersonálních vztazích. Rodiče a pečovatelé nejsou pak zdrojem útěchy a bezpečí, ale nepředvídatelného nebezpečí, násilí a týrání, které u dětí vyvolávají pocity zrady, extrémního studu, bezmoci, ohrožení, intenzivního strachu, hrůzy, vzteku a mnohdy vedou k rozvoji dizorganizované citové vazby. Jádrem traumatického stresu je zhroucení schopnosti regulace vnitřního prožívání. Suicidální pokusy, sebepoškozování, závažná reaktivní agresivita, rizikové impulsivní chování, abúzus návykových látek, poruchy příjmu potravy či disociace jsou mimo jiné pro traumatizované děti příležitostí k pokusu zbavit se nesnesitelných, často nezvladatelných afektivních stavů. V důsledku toho tyto děti opakovaně reagují na mnohé situace ve svých životech inkoherentně. Teprve tyto závažné symptomy jsou bohužel často důvodem k vyhledání odborné péče.



Primárním cílem efektivní terapie chronicky interpersonálně traumatizovaných dětí a adolescentů je základní stabilizace psychického stavu dítěte a tvorba bezpečí. V úvodní fázi léčby musí psychiatr/terapeut upřednostnit stabilizaci zdravotního stavu před dalšími terapeutickými intervencemi. A zároveň s tím je nezbytné navázání kvalitní terapeutické spolupráce, vytvoření bezpečného a funkčního terapeutického vztahu, který poskytne bezpečný rámec pro psychoterapii. Navození důvěry v terapeutickém vztahu umožňuje zahájení funkční terapeutické práce, ve které posléze může dojít k verbalizaci ohrožujících traumatických zkušeností, jejich reflexi a následně ke zpětnému včlenění do životní zkušenosti. Tento klíčový moment terapie – tvorba bezpečného terapeutického vztahu – klade na psychiatra/terapeuta vysoké nároky a zároveň s sebou nese mnohá úskalí: musí být schopen zvládat krizové situace zahrnující násilí dítěte směřované vůči jeho osobě a ostatním; musí být schopen poskytovat širokou paletu pragmatických klinických intervencí k ochraně pacienta; musí být otevřený vůči interdisciplinární spolupráci s dalšími odbornými pracovišti; musí umět udržovat terapeutické hranice a nastavovat limity vůči chování dítěte, které narušuje léčbu; musí být odolný vůči určitým druhům (většinou negativního) přenosu a být připraven se funkčně vyrovnávat s protipřenosem; musí být ochoten a schopen opakovaně naslouchat detailnímu vyprávění dětí o traumatických zkušenostech; měl by zvýšeně dbát na své duševní zdraví tak, aby se vyhnul riziku sekundární traumatizace či syndromu vyhoření.

Příspěvek byl vypracován v rámci grantového projektu „Závažně traumatizované dívky: vliv komplexního interpersonálního traumatu na psychopatologii osobnosti v adolescenci“, podpořeného GA ČR, reg. č. 16-17529S.

Volná sdělení – psychoedukace při léčbě enkoprézy: kniha „Honzík a zlobivé hovínko“ Mgr. Gabriela Vykypělová Soukromá psychologická praxe Brno Již samotný název naznačuje vlastní zaměření knihy. Jedná se o obrázkovou knihu, ve které text spíše podtrhuje obrazové sdělení. Obrázky slouží jako prostředek zpřítomnění a externalizace obsahu. Cílovou skupinou čtenářů jsou ti, kdo přicházejí do kontaktu s dětmi, které mají potíže s vyprazdňováním. Tyto dětské problémy vedou velmi často k bolesti, strachu a odmítání použít nočník či toaletu. Tím se vytváří bludný kruh, který vede k zadržování stolice v rektu, a to může být doprovázeno enkoprézou. Kniha je primárně určena pro přímou práci rodiče s dítětem (psychoedukace). Využít ji však mohou i lékaři, terapeuti, speciální pedagogové a výživoví poradci. Kniha vybízí k opakovanému čtení a sdílení. Cílem je pochopení a uchopení problému formou dětského projevu. Kniha zábavnou formou napomáhá k tomu, aby dítě s využitím externalizace hovořilo o tématu, které zahanbuje a zastavuje komunikaci. Hlavním hrdinou příběhu je Honzík, jeho věrná kamarádka kočička Frída a úhlavní nepřítel obou, zlobivé hovínko, které dokáže být pěkně záludné a škodolibé a někdy si ani neuvědomuje, jaké problémy Honzíkovi


23

24


působí. Kočička Frída však Honzíkovým problémům dobře rozumí, protože ani ona vždy nestihne doběhnout na svoji toaletu. Velkou oporou je pro Honzíka jeho moudrá babička Kamila, která mu vše srozumitelně vysvětluje a naučí jej, jak s problémem bojovat. Součástí knihy jsou i pracovní listy pro děti a komentář pro rodiče.

Nesuicidálne sebapoškodzujúce správanie u adolescentov MUDr. Jana Trebatická, PhD., PhDr. Zuzana Hradečná, MUDr. František Böhmer, MPH, MUDr. Ján Šuba, MPH Klinika detskej psychiatrie LFUK a DFNsP, Bratislava Sebapoškodzujúce správanie je heterogénnou skupinou aktivít, ktorá zahŕňa rôzne techniky poškodzovania vlastného tela od fajčenia, zneužívania alkoholu, piercingu až po suicidálne pokusy. Do tejto kategórie je zahrnuté aj sebazraňovanie bez suicidálneho zámeru (Non-suicidal Self Injury, NSSI). Sebazraňovanie alebo nesuicidálne sebapoškodzujúce správanie v zmysle automutilácii je definované podľa navrhnutých diagnostických kritérií DSM V ako „v poslednom roku 5 a viac dní vykonávané úmyselné poškodenie/zranenie vlastného povrchu tela vyvolávajúce krvácanie, nepríjemný zážitok alebo bolesť s očakávaním minimálneho fyzického poškodenia, tzn. bez sui-

cidálneho zámeru“. Spomínané diagnostické kritériá sú uvádzané v DSM V v kategórii „Disorders for Further Study“. Terminológia sebapoškodzujúceho správania je v literatúra nejednotná. Kocourková (2003) rozdeľuje sebapoškodzovanie na automutiláciu, sebapoškodzovanie, syndróm zámerného sebapoškodzovania, syndróm porezávaného zápästia a predávkovanie liekmi. Spoločným znakom týchto kategórii je neprítomnosť suicidálneho zámeru. V zahraničnej literatúre sa najčastejšie používa terminológia zámerného sebapoškodzovania bez suicidálneho úmyslu ako „Deliberate Self –harm“, ktoré sa rozdeľuje na 2 podkategórie: predávkovanie (Overdosing) a sebazraňovanie (Non-suicidal self-injury, NSSI). Podľa rôznych štúdií sa celoživotná prevalencia nesuicidálneho sebapoškodzovania uvádza vo veku od 11 do 15 rokov v rozmedzí 7–11 %, so stúpajúcou prevalenciou v adolescencii okolo 18 %, a s klesajúcou tendenciou po 16.roku, pričom u psychiatrických pacientov je to až okolo 50 %. Podľa literárnych údajov sa výskyt NSSI javí ako významný rizikový faktor pre suicidálne správanie v adolescencii aj dospelosti. Kombinácia výskytu suicidálnych ideácii a nesuicidálneho sebapoškodzovania zvyšuje pravdepodobnosť suicidálneho pokusu v neskoršom živote. Autori sa v príspevku zaoberajú motivačnými faktormi nesuicidálneho sebapoškodzujúceho správania najmä u adolescentov.



Volná sdělení II B Gestor: J. Šuba pátek / 11. 11. 2016 / 18.40–20.00 Výtvarný talent u detí s PAS – diagnostické a terapeutické súvislosti MUDr. Šuba Ján, MPH., PhDr. Hádečná Zuzana, MUDr. Trebatická Jana, PhD. Klinika detskej psychiatrie LFUK a DFNsP, Bratislava Od konca 70. rokov minulého storočia sa objavujú informácie o tom, že u detí s autizmom sa častejšie objavujú výnimočné schopnosti. Cca 10% populácie PAS má nadmerné schopnosti v rôznych oblastiach, napr. hypertrofovanú pamäť, excelentnú schopnosť riešiť matematické úlohy, hyperlexiu, výtvarný a muzikálny talent (Rimland, 1970, O‘Riordan et al., 2001, Hermelin, 2002, Baron – Cohen et al., 2008). Existuje viacero teórií vysvetľujúcich výskyt výnimočne talentovaných jedincov „savantov“ medzi ľuďmi s PAS. Savanti sa veľmi často vyskytujú v skupine jedincov s PAS, častejšie ako pri ktorejkoľvek inej neurovývinovej poruche (Howlin, 2012). Pravdepodobne hypersystemizácia, ako súčasť kognitívneho štýlu jedincov s PAS ich predisponuje k nadpriemerným schopnostiam v rôznych oblastiach ľudskej činnosti. Aj výtvarný talent u jedincov s PAS súvisí s hypersystemizáciou. Teória hypersystemizácie je čiastočne v kontradikcii s teóriou slabej centrálnej koherencie

a teóriou exekutívnej dysfunkcie (ED) u jedincov s PAS. Teória ED má problém vysvetliť prítomnosť talentu u PAS. Teória hypersystemizácie a slabej centrálnej koherencie postuluje exelentnú, nadmernú zameranosť na detail. Táto samotná ale sama o sebe neprodukuje talent v akejkoľvek oblasti. Teória hypersystemizácie dokazuje, že exelentná schopnosť vnímať detail je zameraná na zistenie príčiny a následku javov. Predpokladom zamerania na detail je senzorická hypersenzitivita v niektorej modalite. Spojenie medzi autizmom a talentom teda začína na senzorickej úrovni hypersenzitivitou a cez exelentné zameranie na detail je zavŕšené hypersystemizáciou. Jedinci s PAS vedia z detailu lepšie identifikovať celok podstatne rýchlejšie a správnejšie ako ich zdraví rovesníci. Extrémne zaujatie detailom predisponuje ľudí s PAS k lepšiemu skórovaniu vo viacerých neurokognitívnych testoch, napr. v teste skrytých figúr. Zdraví nadaní ľudia (vo všetkých oblastiach) vykazujú nadmerné zaujatie detailom a kognitívny štýl, ktorý pripomína kognitívny štýl jedincov s PAS. Autori predkladajú príklady výtvarných prác talentovaných detí z rôznych častí autistického spektra a poukazujú na diagnostické a terapeutické konsekvencie. Kľúčové slová: PAS, senzorická hypersenzitivita, zaujatie detailom, teória hypersystemizácie, výtvarný talent.


25

26


Maskovaný „Asperger“ – vývoj příznaků v čase (kasuistika) doc. MUDr. Libuše Stárková, CSc. Psychiatrická ambulance a PK FN Olomouc Úvod: Diagnostikovat PAS je někdy hodně náročné. Nemáme problém s diagnostikou, pokud je klinický obraz velmi závažný a příznaky od raného věku typické (neukazuje na věci zájmu, nenavazuje oční kontakt, nereaguje na jméno, atd.) Obtížnější je diagnostika, pokud je dítě přiměřeně inteligentní a symptomy PAS nezřetelné. Cíl: Cílem je předložení kasuistiky, která dokumentuje, jak se příznaky mohou v čase vyvíjet a jak je někdy velmi obtížné klinický obraz diagnostikovat. Metodika: Uvádíme kasuistiku dnes 13letého chlapce, který k nám docházel ve věku předškolním a znovu se dostavil po několika letech, kdy nebyl v psychiatrickém sledování. Vzhledem ke skvělé spolupráci s rodiči můžeme dokumentovat vývoj stavu prostřednictvím krátkých videozáznamů. Současně chceme poukázat na fakt, že dítě s PAS a intelektem v mezích normy může zvládat školní zátěž do určitého stupně, než dojde k dekompenzaci. Specifický až bizarní obsah zvláštních zájmů může vést k diferenciálně diagnostickým pochybnostem. Závěr: Kasuistika dokumentuje obtížnost diagnostiky u některých pacientů s PAS a komorbidními diagnózami. Chceme akcentovat potřebu pečlivého hodnocení a hledání všech podpůrných mechanismů, které mohou dítěti pomoci se orientovat ve složitém světě, který je pro ně nepochopitelným prostorem, ve kterém se musí naučit orientovat.

U chlapce diskutujeme komorbidní diagnózy – epilepsie, balbuties, specifické poruchy učení, obsedatně kompulzivní syndrom.

Závislosť od internetu u detí a adolescentov MUDr. Zuzana Matzová, PhD. Klinika detskej psychiatrie Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Detskej fakultnej nemocnice s poliklinikou Bratislava, SR S virtuálnym svetom prichádzajú do kontaktu v súčasnej dobe už predškoláci. Internet je od zavedenia v mobilných telefónoch dostupný takmer nepretržite a láka obrovskou, stále sa zvyšujúcou ponukou. Najaktívnejší používatelia internetu sú adolescenti, ktorých schopnosť kognitívnej kontroly je slabšia ako v dospelom veku. Patologické používanie internetu poškodzuje fyzické aj psychické zdravie človeka. V príspevku poukážem pomocou niekoľkých kazuistík na najčastejšie škodlivé účinky nadmerného používania internetu. Zároveň sa budem venovať doporučenými krokmi na prevenciu a liečbu tejto nelátkovej závislosti. Kľúčové slová: Závislosť od internetu, psychické poruchy, deti a adolescenti, prevencia, liečba.

Práce sester na rehabilitačním táboře dětského oddělení PN Havlíčkův Brod Jana Dohnalová, DiS Psychiatrická nemocnice Havlíčkův Brod Mezi terapeutické aktivity provozované na dětském oddělení PN Havlíčkův Brod patří již dlouhá lé-



ta pořádání rehabilitačního táborového pobytu pro pacienty oddělení. Pobyty jsou dva, každý v délce 1 týdne, v květnu a v červnu. Vyjíždíme s dětmi mimo oddělení, do rekreačního střediska Radost, které je vzdáleno 8 km od Havlíčkova Brodu. Většinou se jich účastní děti, které tímto táborem svou léčbu na oddělení končí, ale vybíráme i děti, jejichž hospitalizace po táboře pokračuje. Tábor je organizovaný tak, aby se ho mohli účastnit pacienti s téměř všemi psychiatrickými diagnózami. Omezení mají pouze děti s těžšími formami mentální retardace a děti, které

jsou hospitalizovány kvůli zanedbávání školní docházky, protože školní výuka na táboře neprobíhá. S 18 až 21 pacienty odjíždí 5 až 6 členů personálu, kteří s dětmi pracují formou tématické táborové hry s psychoterapeutickým nábojem, jsou zařazovány sportovní aktivity, výtvarné a rukodělné činnosti, rehabilitační cviky, delší vycházky a výlety. Tábor je součástí hospitalizace, finanční náklady spojené s pobytem a stravou hradí všem naše Psychiatrická nemocnice.

Partner konference


27

28


Plenární přednáška sobota / 12. 11. 2016 / 8.30–9.15 Sen a toulání mysli doc. MUDr. Eva Malá, CSc. Denní psychoterapeutické sanatorium Ondřejov, Praha Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Snění, sny a toulání mysli (včetně mentalizace) úzce souvisí s činností mozku a moderní zobrazovací techniky jsou hlavním nástrojem pro lepší pochopení jejich neuronálních mechanismů. Pomocí PET studií je prokázáno, že některé obecné percepční, kognitivní a emoční charakteristiky ve snu jsou slučitelné se vzorci aktivity různých oblastí mozku během REM spánku, během aktivace sítí při toulání mysli MW (mind wandering) a sítí klidové zony DMN (defaut mode network).

Při aktivaci klidové zony se nevěnuje pozornost k zevním stimulům, DMN je spojena s přemýšlením o minulosti a představami o budoucnosti a zároveň probíhá navrhování funkcí, které se vztahují k paměti. Deprivace REM spánku zvyšuje kognitivní dysfunkci a vyvolává negativní sebehodnocení. Naopak úprava REM spánku má pozitivní vliv na nárůst snů a zlepšení nálady, což naznačuje, že se snění může aktivně podílet na emočním vyrovnání v bdělém stavu. Dynamický model konsolidace paměti ukazuje na důležitost spánku pro kognitivní stabilitu a mozkovou plasticitu. Spánek narušují hypnopompické a hypnogogické halucinace. Upozornění na novou nosologickou jednotku patřící pod parasomnie je – RBD (Schenck, 1986) behaviorální porucha spánku v Remu.

Časné koreláty rizika bipolární afektivní poruchy Gestor: M. Goetz sobota / 12. 11. 2016 / 9.15–10.15 Úzkost nebo dětská mánie? Na co musíme myslet při posuzování rizika bipolární afektivní poruchy MUDr. Goetz, Ph.D.1, 2, MUDr. Antonín Šebela3, 4, Mgr. Markéta Mohaplová2, 4, MUDr. Silvie Čerešňáková3, 4, doc. PhDr. Radek Ptáček, PhD.4, MUDr. Tomáš Novák, Ph.D. 3, 5 1 2. LF UK, Praha

2

Dětská psychiatrická klinika FN Motol, Praha 3 Národní ústav duševního zdraví, Klecany 4 1. LF UK, Praha 5 3. LF UK, Praha Úvod: Třetina dospělých s BAP uvádí výskyt prvních obtíží před 13. rokem věku, správná diagnóza ovšem může být opožděna až o 16 let. Evropské a kanadské studie ukazují, že u významného pro-



centa pacientů s BAP předcházejí výskytu typického syndromu neafektivní nebo subsyndromální afektivní poruchy během dětství a adolescence. Americké studie naproti tomu zdůrazňují význam dětské mánie, jakožto časného projevu BAP. Potomci prvního stupně jedince s BAP mají až 10× vyšší než populační riziko, že se u nich onemocnění také rozvine. Prospektivní těchto potomků od dětského věku je přístupem volby, jak popsat první stádia BAP a přinést poznatky ke zlepšení časné diagnostiky a intervence. Metodika: 43 potomků (věk 6–18 let) v riziku BAP (PVR) a 43 věkem a pohlavím párovaných potomků rodičů bez psychiatrické poruchy jako kontrol bylo vyšetřeno pomocí semi-strukturovaného interview. Administrovány byly rodičovské a sebeposuzovací verze dotazníků na poruchy nálady a úzkostné poruchy. QoL byla hodnocena pomocí sebeposuzovacího dotazníku. IQ bylo orientačně měřeno Ravenovým testem progresivních matric. Porovnání demografických a klinických údajů mezi PVR a kontrolami byla provedena pomocí nepárového t-testu a Mann-Whitneyho testu, chí-kvadrát testu a Fisherova přesného testu. Rozdíly mezi skupinami ve výskytu DSM-5 diagnóz byly dále analyzovány logistickou regresí se zahrnutím potenciálně matoucích proměnných, jako je soužití s oběma rodiči, další psychopatologie u rodičů, vzdělání rodičů, anamnéza traumatu u potomka, více dětí v rodině. Výsledky: Rodiny s BAP byly méně často než u kontrol kompletní (47 % vs. 76 %; p = 0,02), byl v nich častější abusus návykových látek (p = 0,05), matky dosáhly nižšího vzdělání (p = 0,001). Většina BAP rodičů trpěla BAP I. typu (74 %), třetina byla léčena lithiem, psychotické symptomy se vyskytly u 25 %. PVR a kontroly se nelišili v IQ

(115 ± 16 vs. 116 ± 14; p = 0,68). Třicet sedm PVR (86 %) a 18 kontrol (42 %) naplnilo kritéria pro alespoň jednu duševní poruchu (Fisherův přesný test p < 0,001; OR = 7,20; 95 % CI: 2,27–22,81). Celoživotní prevalence poruchy nálady byla vyšší PVR (33 % vs. 2 %, p < 0,001; OR = 13,05; 95 % CI: 1,41–120,60). Zaznamenali jsme pět případů BAP u PVR. Průměrný věk první epizody poruchy nálady byl 12,0 ± 2,5 let, první deprese 9,8 ± 3,6 let, první mánie 12,3 ± 3,4 let. Úzkostné poruchy byly signifikantně častější u PVR v porovnání s kontrolami (60 % vs. 14 %; p < 0,001; OR = 9,69; 95 % CI: 2,75–34,31). Signifikantní rozdíly mezi skupinami byly zjištěny pro ADHD (26 % vs. 5 %; p = 0,01), ale významnost nepřečkala kontrolu pro neúplnost rodiny, psychopatologii mimo BAP u rodičů, vzdělání rodičů, trauma u dítěte (OR = 5,23; 95 % CI: 0,90–30,24; p = 0,06). Kvalita života byla snížená u PVR v několika doménách: fyzická pohoda (p = 0,02), vztahy s vrstevníky (p = 0,01), vztahy s rodiči (p = 0,008). Závěr: V souladu s literaturou jsme zjistili, vysokou prevalenci poruch z úzkostného a afektivního spektra u PVR a sníženou QoL v několika doménách. Zjistili jsme pouze jeden případ prepubertální mánie a nadále považujeme tento syndrom v dětství za vzácný. Psychiatři pro dospělé by měli zahrnout do svých interview s pacienty s BAP edukaci o rizicích pro potomky. Klíčová slova: bipolární porucha, potomci v riziku, děti, adolescenti, psychopatologie Práce byla podpořena granty: IGA NT 13337-4/2012; projekt MZ ČR pro koncepční rozvoj výzkumné organizace 00064203 (FN Motol, Praha); ED2.1.00/03.0078


29

30


Jak spí děti a adolescenti v genetickém a environmentálním riziku bipolární poruchy? A. Šebela1, 2, T. Novák1, M. Goetz3, 4 Národní ústav duševního zdraví, Klecany 2 1. lékařská fakulta UK, Praha 3 Dětská psychiatrická klinika FN Motol a 2. LF UK, Praha 4 2. lékařská fakulta UK, Praha

1

Úvod: Subjektivně vnímané pocity snížené efektivity a kvality spánku i objektivní změny spánkové makrostruktury se běžně vyskytují u pacientů s bipolární afektivní poruchou (BAP) všech věkových skupin. Není ovšem jasné, zda se jedná o příznak aktuálního stavu, nebo o bazální rys poruchy. Studium populace v genetickém i environmentálním riziku BAP pro onemocnění jednoho z rodičů je optimálním přístupem, jak sledovat rizikové faktory pro vývoj BAP. Změna v cirkadiánní regulaci a kvalitě spánku by mohly býti jedny z predisponujících faktorů pro budoucí vznik BAP v této rizikové populaci. Metody: 41 potomků (6–18 let) v riziku BAP a 42 věkem a pohlavím spárovaných kontrol bylo vyšetřeno s použitím semistrukturovaného interview Kiddie Shedule for Affective Disorders and Schizophrenia k určení aktuální psychopatologie. Spánkové charakteristiky byly zhodnoceny následujícími validizovanými nástroji: škála cirkadiánní preference, dotazník poruch spánku v dětském věku, spánková subškála všeobecného dotazníku chování a dvoutýdenním aktigrafickým monitorováním. Výsledky: Prevalence symptomů narušeného spánku byla vyšší u potomků v riziku než u kontrol (bolesti hlavy po probuzení, 17.9 % vs.

2.4 %, p = 0.03; excesivní ospalost přes den, 38.5 % vs. 10.0 %, p = 0.004; únava po probuzení, 43.6 % vs. 15.0 %, p = 0.007 a noční můry, 21.6 % vs. 2.4 %, p = 0.01), ale mezi skupinové rozdíly zmizely po adjustaci vlivu současné psychopatologie. Děti v riziku měli vyšší skóry na spánkové subškále dotazníku chování (rodičovská verze p < 0.001; sebehodnotící verze, p = 0.06) než kontroly. Dle aktigrafického záznamu mají děti v riziku BAP delší latenci usínání (p = 0.048). Nenašli jsme žádný rozdíl v cirkadiánních preferencích. Závěr: Potomci s pozitivní rodinnou anamnézou BAP měli subjektivně více narušený spánek než potomci bez tohoto rizika a také měli signifikantně delší latenci iniciace spánku. Pro určení role poruch spánku ve vývoji BAP je nutné další prospektivní sledování souboru. Práce byla zpracována s přispěním grantů IGA NT 13337-4/2012, ED2.1.00/03.0078.

Temporo-limbická hypoaktivita a dyskonektivita jako marker rizika bipolární afektivní poruchy? MUDr. Martin Brunovský, Ph.D.1, 2, Mgr. Michaela Viktorinová, MSc1, 2, MUDr. Tomáš Novák, Ph.D.1, 2, MUDr. Antonín Šebela1, prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D.1, 2, MUDr. Michal Goetz, Ph.D. 3 1 Národní ústav duševního zdraví, Klecany 2 Klinika psychiatrie a lékařské psychologie, 3. LF UK, Praha 3 Dětská psychiatrická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha Úvod: Bipolární afektivní porucha (BAP) vykazuje řadu morfologických změn šedé a/nebo



bílé hmoty mozku, mozkového metabolismu a neuronální aktivity. Studie založené na analýzách EEG aktivity u pacientů s BAP nalézají zejména zvýšení theta a delta aktivity a nižší zastoupení alfa vln, přičemž tyto změny přetrvávají také v euthymických fázích BAP. Hlavním cílem studie byla snaha o identifikaci elektrofyziologických charakteristik (QEEG biomarkerů) u potomků rodičů s BAP ve srovnání s kontrolní skupinou za použití metod hodnotících distribuci zdrojů neuronální aktivity a kortikální konektivitu. Metodika: Studie se účastnilo 34 dětí rodičů s BAP (21 chlapců, 13 dívek, průměrný věk 12,46 let) a 34 věkově a pohlavně odpovídající kontrolních subjektů (21 chlapců, 13 dívek, průměrný věk 12,59 let), kteří byli rekrutováni z Prague Bipolar Offspring Study a místních škol (kontrolní skupina). EEG záznamy byly natáčeny pomocí 21 elektrod po dobu 10 min v klidovém stavu se zavřenýma očima. Lokalizace meziskupinových rozdílů v neuronální aktivitě a kortikální konektivitě byly stanoveny pomoci metody exact low-resolution brain electromagnetic tomography (eLORETA). Výsledky: Statistická srovnání eLORETA obrazů odhalila významné snížení kortikálních zdrojů (proudových hustot) v alfa-1, beta-1, beta-3 a gama pásmu u skupiny potomků rodičů s BAP ve srovnání s kontrolami. Významné snížení alfa-1 zdrojů bylo pozorováno bilaterálně v medialním a horním temporálním gyru (BA42,22,21), levostranném fusiformním gyru (BA37) a v bilaterální parahipokampální oblasti. Ve frekvenčních pásmech beta-3 a gama by-

ly významné změny pozorovány v oblastech zahrnujících částí předního cingula (BA24,31), jakož i části mediální frontální mozkové kůry (BA6,31). Zdroje Beta-1 aktivit byly významně snížené v poměrně rozsáhlé oblasti zahrnující výše uvedené oblasti (BA6,31), jakož i bilaterální cuneus (BA18,19), horní parietalní lalok a precuneus (BA7). Signifikantní snížení kortikální konektivity bylo u potomků rodičů s BAP pozorováno v alfa1 pásmu mezi levostranným (BA21,22) a pravostranným temporálním lalokem (BA38), DLPFC (BA46) a orbitální areou (BA47). BA38 vpravo navíc vykazovala nižší konektivitu s homologní oblastí vlevo a také s levostrannými temporálními oblastmi (BA40,41). Naopak, u rizikových potomků byla nalezena zvýšená konektivita v pravé hemisféře mezi frontální oblastí BA6 a insulou (BA13) a temporálním lalokem (BA20,22,41,42). Závěr: Nalezené rozdíly u skupiny potomků rodičů s BAP (pokles zdrojů excitační beta a gama aktivity v temporálních a mediofrontálních oblastech a v oblasti cingula) může společně s dyskonektivitou frontotemporálních a limbických oblastí odrážet časný neurofyziologický vulnerabilní marker pro BAP. Integrace výsledků této studie s genetickými, biochemickými, neurozobrazovacími a behaviorálními nálezy může přispět k objasnění časných markerů BAP. Tato práce byla podpořena granty Ministerstva Zdravotnictví ČR: IGA č. NT 13337–4/2012 a AZV č.15–33250A.


31

32


Volná sdělení III Gestor: I. Paclt sobota / 12. 11. 2016 / 10.45–12.15 Dlouhodobá léčba pacientů s ADHD od dětství do dospělosti prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc.1, MUDr. Nikol Přibilová1, 2, Mgr. Monika Dezortová, Ph.D. 3, Ing. Milan Hájek, DrSc. 3 1 Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2 Dětská psychiatrická nemocnice Louny 3 Centrum magnetické rezonance a zobrazovacích metod IKEM, Praha Úvod: Vedle akutních nežádoucích účinků je často zdůrazňován a zkoumán vliv dlouhodobého podávání léků, a to i v tom případě, že v krátkodobém časovém horizontu léky žádné nežádoucí účinky nemají. Vzhledem k tomu, že stimulancia jsou v dětském a dorostovém věku podávána od 30. let 20. století a atomoxetin je v současnosti již také dlouhodobě zavedenou terapií, existuje dostatek důkazů o tom, že dlouhodobá léčba nepřináší v indikovaných případech žádné problémy s potenciální lékovou závislostí a dlouhodobá léčba přináší nutnost monitorovat hmotnost, růst a kardiovaskulární systém. Neurovývojová onemocnění jsou charakteristická svými biologickými nálezy (genetika, zobrazovací metody, biochemie). Nabízí se otázka, zda nedochází k nepříznivému ovlivnění biologických parametrů CNS v průběhu déledobější léčby. Metody: Do studie bylo zařazeno 30 pacientů dlouhodobě léčených stimulancii a atomoxetinem a stejný počet zdravých kontrol. Provedli jsme rovněž srovnání s neléčenými pacienty s ADHD.

Výsledky: Již dříve jsme prezentovali výsledky vyšetření zobrazovacích metod u pacientů léčených po dobu 6 a více let methylfenidátem nebo atomoxetinem s tím, že můžeme dokumentovat, že v průběhu dlouhodobé léčby nedošlo ke zhoršení neurovývojových parametrů, ba právě naopak, podávání léků zlepšilo nejen psychopatologické charakteristiky, ale také nálezy u našich pacientů. Závěr: Závěrem diskutujeme obecná vysvětlení významu těchto nálezů, které byly potvrzeny i v dalších studiích. Výsledky mají význam také pro dlouhodobou léčbu, zejména v dospělosti, kde jak známo ubývá příznaků hyperaktivity a impulzivity a dominují poruchy pozornosti, což by mohlo znamenat pozitivní předpoklady pro dlouhodobou léčbu stimulancii a atomoxetinem. Práce byla vypracována za podpory grantu IGA MZ NT/ 14177–3.

Trénink pracovní paměti u dětí trpících ADHD PhDr. Pavel Škobrtal, Ph.D.1, 2, prim. MUDr. Miroslav Novotný1, Mgr. Tomáš Žilinčík1, Mgr. Miroslav Novotný jr.1 1 Centrum duševního zdraví, s. r. o. 2 Ostravská univerzita v Ostravě, Ostrava Úvod: Pracovní paměť je teoretickým konstruktem vycházejícím z původního koncep-



tu krátkodobé paměti, sloužící pro dočasné uložení a manipulaci s informacemi, které jsou nezbytné pro složitou kognitivní činnost, jako je myšlení, učení apod. Deficity v oblasti pracovní paměti se projevují jako poruchy paměti nebo poruchy pozornosti u četných duševních poruch, jako např. ADHD. Výzkumy z poslední doby přinesly důkazy o tom, že pracovní paměť může být trénována. Trénink pracovní paměti začal rozpracovávat a vědecky zkoumat. Z výzkumů vyplývá, že trénink pracovní paměti má na kognitivní funkce a symptomy u dětí s ADHD pozitivní dopad. Dlouhou dobu panovala mezi vědci a oborníky na problematiku paměti v tomto ohledu skepse a jednotlivé složky pracovní paměti byly řazeny mezi tzv. fluidní systémy, tj. systémy dané geneticky nepodléhající učení a tréninku. Metody: Celkový počet pacientů zařazených do naší studie byl 18 (N = 18). Jednalo se o pacienty s diagnostikovanou hyperkinetickou poruchou. Četnost zastoupení obou pohlaví v našem vzorku byla 4 ženy a 14 mužů, ve věkovém rozpětí 6 až 34 let. Průměrný věk testované skupiny byl 10,78 roku se směrodatnou odchylkou (SD) 6,283 roku. Všichni účastníci studie byli nejdříve podrobeni vyšetření pomocí testů IVA + Plus a Conners‘ Continuous Performance Test II. Poté podstoupili trénink pracovní paměti prostřednictvím programu COGMED, který obsahuje vizuálně prostorové a verbální úlohy, zaměřené na trénink pracovní paměti. Každý absolvoval 25 sezení po cca 30–45 minutách, která probíhala 5 dní v týdnu. Celý cyklus tréninku trval 5 týdnů. Poté co všichni participanti prodělali celý tréninkový cyklus, bylo u nich opět provedeno vyšetření

pomocí testů IVA Plus a Conners‘ Continuous Performance Test II. Výsledky: Výsledky naší studie souhlasí s teoretickými předpoklady a podařilo se nám prokázat statisticky významné zlepšení v oblasti kapacity pracovní paměti. Námi prezentovaná práce může mít velký význam pro budoucí studie, které se budou zabývat účinností kognitivní remediace. Z výsledků je patrné, že došlo k očekávanému zlepšení v předpokládaných oblastech, dokonce i rodiče následně subjektivně vyhodnotili hyperaktivitu svých dětí jako mírnější. Závěr: Po 5týdenním tréninku pracovní paměti se statisticky významně zlepšilo fungování v oblastech, u nichž lze teoreticky přepokládat, že trénink pracovní paměti povede k jejich zlepšení. Poněvadž úlohy jsou převážně vizuálně prostorové povahy, nezaznamenali jsme žádné statisticky významné zlepšení v oblasti auditivních úloh.

Dětský autismus – funkce mozku a cesty k budoucí léčbě doc. MUDr. Libuše Stárková, CSc. Psychiatrická ambulance a PK FN Olomouc Úvod: Nové výzkumy z posledních let přinesly více informací o narušené funkci mozku u jedinců s PAS. Odborné diskuze se vztahují k novým zjištěním (porucha konektivity, nedostatečná aktivace některých oblastí mozku atd.). Lze registrovat různé směry, kterými se ubírá výzkum. Nejčastěji je diskutovaná otázka, zda jde o primární poruchu mozku se spoluúčastí genetiky nebo jde o změny mozku podmíněné působením vnějších negativních vlivů (především vlivy toxické).


33

34


Cíl, metodika: Cílem prezentace bylo předložit souhrn poznatků, které byly obsahem zajímavých zahraničních výzkumů posledních let. Vycházíme z prací publikovaných v odborném zahraničním tisku. Výsledky: Zahraniční výzkumy přinesly některá nová poznání o funkci mozku u jedinců s PAS. Nejde jen o pouhá zjištění neuroanatomických a patofyziologických změn, jako je porucha konektivity mozku, nedostatečný pruning, nedostatečná aktivace důležitých oblastí mozku, popřípadě nedostatečná inhibiční aktivita GABAergních mechanismů apod. Přínosné je především to, že lze na základě těchto zjištěných změn uvažovat o cestách budoucí léčby. Dnes jsou označovány neuropsychiatrické nemoci jako „nemoci patologie dendritů“, kam patří autismus, schizofrenie, demence. Výzkumy lze rozdělit na ty, které se věnují narušené funkci mozku jako vlastní primární nemoci mozku, a na ty, které se orientují na hledání možných vnějších patogenních

(především toxických) vlivů, které by mohly zasáhnout vyvíjející se mozek dítěte v prenatálním období. Diskuze, zda jde o primární duševní poruchu s genetickým podílem nebo jde spíše o poškození mozku v souvislosti s jinou nemocí (autoimunitní? toxickým poškozením?), rozděluje někdy názorově psychiatry a pediatry. Závěr: Porozumět změnám, které souvisejí s narušenou funkcí mozku, ať primární nebo sekundárně vzniklou, je důležité pro každého psychiatra pracujícího v klinické praxi. Probíhající intenzivní výzkum v oblasti PAS přispívá nejen k rozvoji našeho poznání o příčinách nemoci, ale naznačuje současně i cesty budoucí léčby. Naší snahou bylo také zdůraznit, že PAS jsou neurovývojovou poruchou mozku a zatím neexistuje žádná léčba, která by vedla k jejímu úplnému vyléčení. Na základě uvedených zjištění se ale posiluje naše naděje, že další nové výzkumy otevřou cestu k cílené léčbě autistických poruch.



Psychoterapie Gestor: M. Světlák sobota / 12. 11. 2016 / 12.30–13.45 Společná psychoterapie dítěte a rodiče Mgr. Petr Sakař, Ph.D. Soukromá psychologická a psychoterapeutická praxe, Brno Úvod: Společnou psychoterapii dítěte a rodiče lze definovat jako komplexní psychoterapeutickou metodu využívající společnou práci s rodiči, kojenci, batolaty, případně předškolními dětmi s cílem dosáhnout zlepšení vztahu mezi dítětem a rodičem a sociálního a emocionálního fungování dítěte. Tato metoda nachází svá východiska v psychoanalytické teorii a technice, které vhodným způsobem využívá a přizpůsobuje specifikám práce s malými dětmi a jejich rodiči. Metody: Na pozadí krátkých kazuistických ukázek budu demonstrovat různé přístupy k práci s malými dětmi a jejich rodiči v podmínkách soukromé psychoterapeutické praxe. Tyto přístupy lze definovat v zásadě tři. První se zaměřuje na terapeutické ovlivnění psychického stavu dítěte skrze psychickou změnu na straně rodiče, druhý cílí na změnu přímo u dítěte a třetí se soustředí na analýzu vztahu dítěte a rodiče a jeho následnou změnu. Výsledky: V prvním případě je cílem terapeuta ovlivnění specifických psychických funkcí a mentálních reprezentací rodiče, které se negativně promítají do psychického fungování dítěte. Tento klasický způsob práce, jehož průkopnicí

byla Selma Fraibergová, je limitován především časovou náročností. V případech, kdy situace dítěte vyžaduje neodkladnou a rychlou intervenci, je možné využít přístup zaměřený na ovlivnění psychického stavu dítěte. Terapeut v takovém případě v přítomnosti rodiče oslovuje přímo dítě. Přestože je tento přístup mnohými terapeuty zpochybňován, zvláště v případě kojenců, ukáži, že přímá práce s velmi malými dětmi v přítomnosti jejich rodičů může být v některých specifických případech efektivní. Třetí přístup se zaměřuje na ovlivnění vztahu mezi rodičem a dítětem, který bývá nejčastěji důvodem pro vyhledání odborné péče. Změny je dosahováno funkčním rozpojením koloběhu projekcí rodiče na dítě a identifikací dítěte s těmito projekcemi bez toho, aby bylo nutné čekat na postupnou a zdlouhavou změnu psychiky rodiče nebo se snažit o psychickou změnu u dítěte v podmínkách trvalého negativního vlivu psychicky narušeného rodiče. Závěr: Ve všech případech je těžištěm práce analýza dění na sezeních, která je následně vhodným způsobem propojována s osobní a rodinou historií dítěte a rodiče. Cílem terapeutické změny je dítě, které zůstává po celou dobu spolupráce v popředí terapeutovy pozornosti. Přes některé teoretické a technické spory mezi zastánci jednotlivých přístupů ke společné psychoterapii dítěte a rodiče je zřejmé, že je možné a žádoucí využívat v různých případech různé intervence v závislosti na charakteru problému, psychické


35

36


vyspělosti dítěte a rodiče, časových možnostech intervence a dalších relevantních okolnostech případu.

Práce s motivací v léčbě obezity dospívajících aneb Stačí jen chtít, neplatí!

prostor pro možné společné hledání vhodnějších způsobů jejich chování. Díky těmto atributům jsou motivační rozhovory velice vhodným nástrojem při práci právě s dospívajícími, pro něž je jistá míra ambivalence a opozičnosti přirozeným vývojovým aspektem, se kterým je třeba počítat a respektovat jej.

PhDr. Veronika Novotná Stále častěji se v mnohých kontextech skloňuje téma populačního přibývání na váze, děti a dospívající nevyjímaje. Ač diagnóza obezita nepatří v současnosti k tzv. „F-kovým“ diagnózám, má mnohé psychologické souvislosti a přesahy, a to zejména s některými diagnózami kategorie F5, tj. Poruchy příjmu potravy, případně závislosti. V obou těchto oblastech se během let ukázalo, jak významným faktorem je pro jejich léčbu právě aspekt motivace, v jejímž základu stojí nejrůznější druhy našich potřeb, které mohou být často vysoce individualizované. Dalo by se říci, že motivace je v podstatě určitým základem stojícím za všemi změnami našeho chování, a nejinak je tomu i v procesu léčby nadváhy a obezity, jak u dospělých, tak u dětí a dospívajících. Cílem tohoto příspěvku je v krátkosti přiblížit možnosti práce s motivací u těchto jedinců prostřednictvím využití tzv. metody motivačních rozhovorů. Motivační rozhovory představují komunikační styl, který je respektující, uznává možnost volby, nezvyšuje odpor, minimalizuje hádky a argumentaci a využívá ambivalenci k rozvinutí motivace ke změně. Cílem takto vedeného rozhovoru není, aby naši pacienti a klienti dělali to, co my chceme, ale aby si uvědomili rozpor mezi tím, co dělají a co oni sami chtějí, čímž se následně otevře

Sourozenci nevyléčitelně nemocných dětí PhDr. Lucie Sikorová, Ph.D. Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě, Mobilní hospic Ondrášek, Ostrava Úvod: Děti s nevyléčitelným onemocněním tvoří různorodou skupinu dětských pacientů. Patří sem i život limitující onemocnění, které je u dětí definováno jako stav, kdy je předčasné úmrtí obvyklé, a život ohrožující onemocnění, u něhož je vysoká pravděpodobnost předčasného úmrtí, ale i šance dlouhodobého přežití do dospělosti. U těchto dětí může být realizována domácí paliativní péče. Dětská paliativní péče se začíná v ČR rozvíjet teprve v několika posledních letech, na mnoha místech schází. Život limitující onemocnění dítěte ovlivňuje celou rodinu včetně sourozenců nemocného dítěte. Zahraniční výzkumy ukazují, že pozornost rodičů i zdravotníků se soustředí především na nemocné dítě. Sourozenci se mohou cítit nepodporováni, zanedbáváni a zmatení. U sourozenců se ukazuje široký rozsah emocionální odezvy na tyto okolnosti. Ty závisí na vývojovém stadiu, schopnostech zvládání a reakcích lidí kolem



nich. Nové požadavky na rodiče a jejich činnosti v péči o nemocné dítě mohou vést k zlosti, frustraci a podráždění dětí. Sourozenci mají smíšené pocity o nemocném dítěti, od viny k žárlivosti i obavám z úmrtí sourozence. Vyvinout se mohou i tělesné symptomy jako nevolnost, zvracení, bolesti hlavy, poruchy spánku aj. Výjimkou nejsou příznaky podobné těm, které zažívá nemocné dítě. Mohou se vyskytovat změny chování, agrese, útěky od rodiny, týrání, školní absence, vývojová regrese, u starších dětí rizikové chování apod. S ohledem na zdravý vývoj a duševní zdraví sourozenců těžce nemocného dítěte je nezbytná identifikace a saturace jejich potřeb. Metody: Na základě analýzy literárních zdrojů zjištěny potřeby sourozenců dětí s život limitujícím onemocněním. Výsledky: Potřeby sourozenců jsou podobné těm umírajícího dítěte. Jsou to potřeby informační – potřeba sourozenců být informován, s ohledem na vývojové stadium, o pravděpodobném průběhu nemoci, léčby a péče, ujištění o nezapřičinění onemocnění sourozencem, ujištění o nepravděpodobnosti identického onemocnění aj. Potřeba emocionální opory – i dítě, které „šetří“ rodiče a nestěžuje si, potřebuje pohladit, pochválit, diskutovat o denních činnostech, naslouchat, hrát si s rodiči, potřeba času tráveného s rodiči. Potřeba rituálů a každodenních aktivit, udržování kontaktu s vrstevníky. Potřeba kontaktu s nemocným dítětem – udržování společně tráveného času s nemocným dítětem, včetně návštěv v nemocnici. Závěr: Je nezbytné, aby byly potřeby sourozenců rozpoznány a řešeny jako součást přístupu

zaměřeného na rodinu (Family Centered Care). Přesto že jsou známa doporučení, jak o sourozence dětí s život limitujícím onemocněním pečovat, tato vycházejí zejména s výzkumů realizovaných v zahraničí. Vhodný by byl také výzkum na poli české paliativní péče.

Využití canisterapie v pedopsychiatrické péči Mgr. Barbora Valková Canisterapie je metoda, kde se využívá pozitivního vlivu speciálně vycvičeného psa na zdraví pacienta. Lze ji aplikovat ve formě aktivity za asistence psa, která má obecnější cíle, jako například podpořit Wellbeing pacienta. Dále je canisterapie využívána ve formě terapie za asistence psa. Cíle terapeutické intervence pak mohou být více individualizované dle potřeb klientů blíže do oblasti logopedické při obtížích s řečí, do oblasti fyzioterapeutické při motorických potížích či postiženích, speciálně pedagogické při poruchách chování a samozřejmě, v našem případě, do oblasti psychoterapeutické. V psychiatrickém kontextu je taková terapie vedena na bázi specifické expresivní terapie s podobnými prvky, jaké známe u hrové terapie. Ve sdělení představíme zkušenosti z vlastní praxe s canisterapií v prostředí akutní psychiatrie a na dětském oddělení Psychiatrické kliniky FN Brno. Canisterapie probíhá na PK FN Brno od roku 2013. Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 65269705 FN Brno.


37

38


WORKSHOPY pátek / 11. 11. 2016 Adiktologie – intenzivní medicína – psychosomatika u dětí a dospívajícíh – jedná se o smysluplné spojení? MUDr. Kamil Janhuba1, Mgr. Pavel Nepustil, Ph.D2, Mgr. Jakub Černý2 1 Oddělení dětské psychiatrie a klinické psychologie PDM (Dětská nemocnice) FN Brno 2 Magistrát města Brna Úvod Duševní potíže u dětí i dospívajících se manifestují symptomy jak z oblasti somatické, tak i z oblasti psychické (poruchy příjmu potravy, experimentování s psychoaktivními látkami, psychosomatické poruchy v užším pojetí, to vše je toho dokladem). A právě skrze tyto symptomy se stávají jejich nositelé předmětem zájmu poskytovatelů různých druhů péče v různých segmentech patřících do různých resortů (zdravotnictví, sociální péče, školství atd.). Jak se zdá z denní praxe, každý segment nahlíží na potíže dětí a dospívajících z poněkud jiné perspektivy a implicitně předkládá různé představy o jejich řešení vycházející z jiných diskurzů a filozofií. Pravidelně se přesvědčujeme, že vzájemné naslouchání, obohacování se pohledem druhých a spolupráce není v těchto situacích běžnou praxí. Mnohem častěji dochází k tomu, že se jednotlivé představy o možnostech řešení dostávají do konfliktu, odborníci ztrácejí ze zřetele smysl ta-

kovéhoto konání, tedy zájem pacienta, dostávají se do defenzivy, začínají hájit své „lokální“ zájmy daného segmentu či názor konkrétního odborníka a zároveň se snaží přenést „odpovědnost“ za výsledek na jiný segment. V důsledku toho je často narušena kontinuita péče. Cíle workshopu Ambulantní oddělení dětské psychiatrie a klinické psychologie v Dětské nemocnici v Brně bylo postaveno před výzvu vybudovat lůžkové oddělení akutní péče pro děti a dospívající, kteří se potýkají se závažnými duševními a somatickými potížemi pramenící z jejich rizikového životního stylu. Tento požadavek byl přitom paradoxně primárně formulován nikoliv v rámci zdravotnictví, ale v rámci sociálního a pedagogického segmentu. Ambulantní oddělení dětské a dorostové psychiatrie a klinické psychologie nyní čelí trojí výzvě: jak vybudovat takové oddělení, které bude na jednu stranu vycházet z principů akutní medicíny, na stranu druhou bude co nejlépe naplňovat požadavky a nároky zástupců jiných sektorů a především potom bude uspokojovat potřeby budoucích pacientů a jejich rodin. Cílem workshopu je demonstrovat na konkrétních situacích z praxe jistou rozdrobenost a nespojitost péče. Workshop dále představí předběžný záměr nového oddělení v Dětské nemocnici a s pomocí konkrétních příkladů také situace, na které by oddělení mělo umět reagovat a alespoň z časti tím zaplnit mezery v péči o adiktologické a psychosomatické pacienty (ale-



spoň v rámci možností zdravotnického zařízení typu fakultní nemocnice). V interaktivní části workshopu budou potom účastníci požádáni o přinesení vlastních zkušeností, perspektiv a podnětů, které poslouží k tomu, aby bylo vznikající oddělení smysluplným a účinným článkem sítě péče o děti s výše popsanými problémy.

Workshop – my backpack: příběhy přemístění očima dětí Práce s dětmi v náhradní rodinné péči Mgr. Taťána Šimečková, Mgr. Gabriela Vykypělová Soukromá psychologická praxe Brno, Soukromá psychologická praxe Brno Metoda My Backpack pomáhá psychologům a terapeutům v práci s dětmi v náhradní rodinné péči. Ztrátu domova a přechod do nové rodiny prožívají děti vždy jako významnou životní událost a často také jako další traumatickou zkušenost. Není neobvyklé, že s dětmi o důvodech a okolnostech jejich odchodu z rodiny nikdo vhodným způsobem nemluví. Děti postupně ztrácí kontrolu nad situací a s tím také pocit, že svět je bezpečný a lidé v něm předpověditelní a důvěryhodní. Holandská metoda My Backpack (Rinske Mansen a Bep van Sloten) nabízí strukturu, v rámci které mohou děti hrovou formou za pomoci originálního počítačového programu a maňáska vyprávět příběh o putování a přemístění, a získat tak zpátky kontakt s vlastními emocemi a přiměřený pocit důvěry v sebe a své okolí. Metoda napomáhá tvorbě integrovaného životního příběhu dítěte, přispívá ke zpracování traumatických událostí v minulosti dítěte a nabízí

prostor pro další vzájemnou komunikaci dítěte a osob, které o něj pečují. Díky cyklické práci je vhodná i pro práci s dětmi s poruchou vztahové vazby. Metoda vybízí k hravosti, kreativitě a především k aktivnímu hledání modality, v níž se dítěti daří vyjádřit co cítí a co potřebuje. V rámci workshopu bude představena metoda, originální materiály vytvořené pro práci s dětmi a formou kazuistik ilustrována konkrétní práce.

Jak psychosomatická medicína stojí v cestě psychosomatickému přístupu v medicíně PhDr. Miroslav Světlák, Ph.D. Psychiatrická klinika Fakultní nemocnice Brno-Bohunice Ústav psychologie a psychosomatiky, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Jedním z nejčastějších zadání psychologického vyšetření na somatických odděleních je otázka, jestli to není „psychosomatika“. Tato rutinní otázka, nad kterou už se obvykle nepozastavujeme, však představuje důležitou informaci o paradigmatu, skrze které k pacientům a celkově k medicíně přistupujeme. I bez vyšetření lze totiž okamžitě odpovědět: „Ano, je, protože lidské strádání/nemoc je vždy psychosomatické a nemůže být ze své podstaty jiné. Uvažujeme-li o psychosomatickém onemocnění jako o jiném/dalším druhu onemocnění, vycházíme z paradigmatu, které medicínu štěpí na somatickou a psychosomatickou. To má samozřejmě dalekosáhlé důsledky nejen pro pacienta a pro toho především, ale také představuje překážku fungování multidisciplinárního přístupu v medicíně, přesněji řečeno


39

40


pro multidisciplinární medicínu. Existence oboru psychosomatika tak paradoxně stojí v cestě psychosomatickému přístupu v medicíně. Cílem workshopu je uvědomění si toho, jaké je paradigma, které stojí v pozadí našich diagnostických a terapeutických rozhodnutí a jak naše hodnoty a pojetí zdraví a nemoci ovlivňují celou medicínu.

Workshop Sandplay/sandtray Mgr. Lenka Tříletá FN Brno, KDO; psychologické centrum Porta Brno; B-creative (www.b-creative.cz)

Sandplay, v případě tohoto workshopu přesněji sandtray, je expresivní a projektivní metoda zahrnující objevování a zpracování intra- a interpersonálních témat skrze použití specifického materiálu coby nonverbálního média komunikace, v čele s klientem a facilitovaná trénovaným terapeutem. Ve workshopu se zaměříme na integrativní pojetí této metody. Workshop bude veden zážitkovou formou, kde budete mít možnost vyzkoušet metodu sami na sobě. Také se dozvíte základní teorii k metodě a budou představeny kazuistiky ilustrující práci s pískovištěm. Workshop je pro maximálně pro 20 účastníků.


Stručná epileptologie pro praxi Tiráž

Zpracovala společnost Solen, s. r. o. SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Grafická úprava a sazba: Aneta Mikulíková, e-mail: [email protected] Redakční úprava: Mgr. Kateřina Dostálová, e-mail: [email protected]

Účast je v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena 12 kredity pro lékaře, 8 kredity pro sestry a sociální pracovníky, 8 kredity pro psychology. ISBN 978-80-7471-174-9 Duševní zdraví mládeže | 11.–12. listopadu 2016 | Hotel Continental, Brno

41

42

Stručná epileptologie pro praxi Poznámky


jak léËit nádory plic a prĔdušek?

Dermatologie

1

IntervenËní a akutní kardiologie

2012

PRO PRAXI

www.solen.cz

INTERVENTIONAL CARDIOLOGY AND ACUTE CARDIAC CARE

ISSN 1213-807X RoËník / volume 11

z obsahu www.solen.cz ISSN 1802-2960 RoËník 6.

z obsahu Pāehledové Ëlánky • CeloroËní péËe o atopickou a velmi suchou pokožku • Chirurgicko-plastická léËba bércových vāedĔ a ran • Rizikové faktory nádorových recidív bazocelulárneho karcinómu kože • Použití pāípravkĔ se 40% ureou v léËbÔ onychomykóz Mezioborové pāehledy • InfekËní mononukleóza a další onemocnÔní vyvolaná virem Epsteina a Barrové

Interní medicína

1

2012

PRO PRAXI

Originální práce / Original articles • Kombinovaný transradiální, transfemorální a subklaviální pāístup pāi alkoholové septální ablaci u hypertroğcké obstrukËní kardiomyopatie A combined transradial, transfemoral and subclavian approach in the treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy with alcohol septal ablation Pāehledové Ëlánky / Review articles • Tromboembolizmus, hemokoagulace a aterotrombóza Thromboembolism, coagulation and atherothrombosis • Markery myokardiálního pāetížení Biomarkers of myocardial overload • Indikace srdeËní resynchronizaËní terapie ve svÔtle nedávných velkých studií a analýz speciğckých podskupin pacientĔ Indications for cardiac resynchronization therapy: recent large trials and analyses of speciğc subgroups of patients

Okénko estetické dermatologie • Nové možnosti rejuvenace v korektivní dermatologii

Farmakoterapie / Pharmacotherapy • Betablokátory v léËbÔ chronického srdeËního selhání u pacientĔ se sníženou funkcí ledvin Beta blockers in treating chronic heart failure in patients with impaired renal function

volnÔ prodejné léky • Prostāedky k prevenci a léËbÔ dekubitĔ pohledem farmaceuta • VolnÔ prodejné produkty pro léËbu chorob v dutinÔ ústní

Kazuistiky / Case reportS • Aneuryzma vÔnËité tepny po implantaci DES Coronary artery aneurysm following DES implantation

SdÔlení z praxe • Folliculitis decalvans capillitii

Nádory plic a prĔdušek

1

2012

Pāehledové Ëlánky • LéËba extraintestinálních manifestací idiopatických stāevních zánÔtĔ • Využití bakteriálních lyzátĔ v klinické praxi • Autonomní neuropatie a postižení srdce pāi diabetu • Bursitis uratica

Klinická farmakologie a farmacie

1

www.solen.cz

ISSN 1212-7299 RoËník 14

ISSN 1212-7973 RoËník 26.

z obsahu

prof. MUDr. Jana SkāiËková, CSc.

2012

www.solen.cz

z obsahu originální práce • Voìba antihypertenznej lieËby u hospitalizovaných geriatrických pacientov • Porovnanie trendov v spotrebe opioidov SR a oR Hlavní téma – PSYCHOFARMAKA • Psychofarmakologie je už šedesátiletá • Aktualizované klinické a teoretické aspekty podávání antipsychotik • Antidepresiva – od teorie ke klinické praxi

Mezioborové pāehledy • LéËba pooperaËní bolesti • Prevence kardioembolických cévních mozkových pāíhod • Novinky v léËbÔ neuropatické bolesti

pāehledové Ëlánky – DIABETOLOGIE • Inkretinová léËba a riziko akutní pankreatitidy • Aktuální léËba perorálními antidiabetiky

SdÔlení z praxe • Hereditární angioedém a anafylaktická reakce po žihadle od sršnÔ

VARIA • Studie MOTUDI – ovlivnÔní hmotnosti inzulinovou léËbou u nemocných s DM2 v oR

NemocniËní péËe • HladovÔní v nemocnici

INFORMACE / INFORMATION • Výzkumná stáž v OCT CoreLab, University Hospitals of Cleveland Research stay at OCT CoreLab, University Hospitals OF CLEVELAND

www.dermatologiepropraxi.cz

Scopus, Embase, Bibliographia Medica oechoslovaca Seznam recenzovaných neimpaktovaných periodik Rady pro výzkum, vývoj a inovace oR

Radikální prostatektomie

oasopis je vydáván s podporou oeské spoleËnosti klinické farmakologie oSL JEP a Slovenskej spoloËnosti klinickej farmakológie.

oasopis je indexován v: Bibliographia Medica oechoslovaca, EMBASE, Scopus a v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v oR.

Miloš BroÎák

Praktické lékárenství

1

2012

Medicína

1

2012

PRO PRAXI

www.solen.cz

ISSN 1214–8687 roËník 9.

z obsahu Pāehledové Ëlánky • Plicní arteriální hypertenze jako možná pāíËina dušnosti vašeho pacienta? • Novinky v diabetologii – linagliptin v léËbÔ hyperglykemie • Biologická terapie v revmatologii

aktuální farmakoterapie • Použití pāípravkĔ se 40% ureou v léËbÔ onychomykóz • LéËba obezity u pacientĔ s diabetes mellitus – 1. Ëást • Novinky v léËbÔ HIV infekce • FunkËní gastrointestinální obtíže u kojencĔ a možnosti jejich ovlivnÔní výživou farmaceutická technologie • Nové léËivé látky v magistraliter receptuāe XII – propranolol-hydrochlorid • Nové léËivé látky v magistraliter receptuāe XIII – sotalol-hydrochlorid sociální farmacie • Bariéry a možnosti dalšího rozvoje konzultaËní Ëinnosti v lékárnách v oeské republice

Pediatrie

1

2012

PRO PRAXI

1

pro sestry • Dysfagie a pomĔcky pāi poruchách polykání • ZajištÔní klinické pastoraËní péËe ve Fakultní nemocnici Olomouc


z obsahu

sdÔlení z praxe • Spontánní epidurální hematom krËní páteāe • Subkortikální „band“ heterotopie mozkové kĔry s farmakorezistentní epilepsií

1

2012

PRO PRAXI

Hlavní téma – LÉoBA NÁDOROVÉ BOLESTI

Pāehledové Ëlánky • Cílená léËba u pokroËilého karcinomu žaludku – novinky v léËbÔ karcinomu žaludku • Neoadjuvantní terapie karcinomu slinivky bāišní • Pozdní vedlejší úËinky onkologické léËby u dlouhodobÔ pāežívajících pacientĔ

sdÔlení z praxe • Neoadjuvantní chemoterapie u pacientky s nízkou proliferací

EKG v klinické praxi oestmír oíhalík, Miloš Táborský

• Polékový halucinatorní syndrom u pacientky s karcinomem prsu

INFORMACE • Semináā CECOG o cílené a individualizované léËbÔ metastazujícího kolorektálního karcinomu

Z HISTORIE NEUROLOGIE • Autorský pohled na poËáteËní etapu stimulaËní léËby epilepsie a na její význam

oasopis je indexován v: Bibliographia Medica oechoslovaca, EMBASE, Scopus a v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v oR.

www.neurologiepropraxi.cz

Psychiatrie

1

2012

www.solen.cz

ISSN 1213-1814 roËník 13

z obsahu

z pomezí neurologie • Vegetativní stav z pohledu pāístrojových vyšetāovacích metod

ve zkratce • Chāipka a možnosti její léËby

Onkologie

2012

www.solen.cz

Hlavní téma – Bolesti hlavy

pāehledové Ëlánky • Bolestivé diabetické neuropatie • Neuromuskulární poruchy u tyreopatie • Alzheimerova choroba a zmiešaná demencia – jedna entita alebo dve? • 2cm segmentová studie motorických vláken nervus ulnaris pāes oblast lokte – elektromyograğcká technika

Mezioborové pāehledy • Hyperaktivní mÔchýā ve stáāí a možnosti léËby v primární péËi • Syndrom neklidných nohou a periodické pohyby konËetin v interní praxi

www.medicinapropraxi.cz

oasopis je vydáván ve spolupráci s oeskou farmaceutickou spoleËností oLS JEP

Neurologie PRO PRAXI

www.solen.cz


z obsahu

medicamenta nova • RoĠumilast (Daxas) – nový lék v léËbÔ chronické obstrukËní plicní nemoci

Urologie

1

2012

PRO PRAXI

Jak pomoci svému zdraví www.solen.cz

www.solen.cz

www.solen.cz




z obsahu Pāehledové Ëlánky

• ÚËinná léËba respiraËních onemocnÔní spojených s kašlem u dÔtí • Komplexní metabolické zmÔny u obézních dÔtí • Bariérová funkce kĔže – nový pohled pāi péËi o dÔtskou pokožku • Speciğka výživy nejen pāedËasnÔ narozených dÔtí • OnemocnÔní slinných žláz v dÔtském vÔku • Vrozené poruchy a anatomické variace pately u dÔtí a dospívajících

SdÔlení z praxe

• Intrakraniální krvácení u donošených novorozencĔ • LéËba polohového plagiocefalu pomocí kraniální remodelaËní ortézy • A-V malformace vena Galeni u novorozence • Využití DIEP laloku v rekonstrukci vrozené asymetrie prsou • Cizí tÔlesa v uchu u dÔtí

Klinickoradiologická diagnóza

• LéËba inğkovaného hemangiomu propranololem a antibiotik y

Orbis Pictus Medicus

• Avaskulární nekróza u dítÔte s akutní lymfoblastickou leukémií

oasopis je indexován v Bibliographia Medica oechoslovaca, EMBASE, Scopus a v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v oR

z obsahu

Pāehledové Ëlánky • Škodlivé užívání alkoholu a závislost na nÔm u duševnÔ nemocných • Chronická insomnia a psychické poruchy • NÔkteré aktuality v terapii sexuálních dysfunkcí • SouËasné projevy agrese sdÔlení z praxe • Diagnostikujeme a léËíme demence správnÔ a vËas? Výsledky prĔzkumu ve svÔtle nových doporuËení • Kazuistika suicidující pacientky • Psychogenní extrapyramidové poruchy • Efektivní léËba psychotického onemocnÔní v akutní fázi • Sexuální funkce pāi léËbÔ depresivní poruchy agomelatinem konzilia v psychiatrii • Deprese u onkologických pacientĔ

psychoterapie • Použití terapeutických dopisĔ ke zpracování traumatických emocí z dÔtství

oasopis je indexován v Bibliographia Medica oechoslovaca, EMcare a v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v oR

v zimÔ?

Káva a zdraví – mýty a fakta

Jak peËovat o

atopickou pokožku

LEXIKON oËkovacích látek dostupných v oR

Malnutrice nejen u nádorových onemocnÔní

z obsahu Pāehledové Ëlánky • LéËba refrakterní enurézy • PāíËiny a rizikové faktory vzniku urolitiázy • Roboticky asistovaná radikální prostatektomie z pohledu anesteziologa a intenzivisty • Novinky v systémové léËbÔ renálního karcinomu SdÔlení z praxe • Automutilace za úËelem laické konverze pohlaví u transsexuála s disociální poruchou osobnosti • Zkušenost s kombinovanou intrakavernózní léËbou tÔžké erektilní dysfunkce použitím trojkombinace vazoaktivních látek • Ionizující záāení a karcinom ledviny

Jana Kleinová Luboš Sobotka Pavel TÔšínský Jiāí VorlíËek ZdenÔk Wilhelm ZdenÔk Zadák

Pro sestry • PéËe o komplikované urostomie

oasopis je vydáván ve spolupráci se Sdružením ambulantních urologĔ a oeskou spoleËností pro sexuální medicínu

doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D. MUDr. Jan Smetana, Ph.D. MUDr. Pavel Kosina, Ph.D.

oasopisy, reprinty, edukaËní materiály

Webové stránky ËasopisĔ, kongresĔ, archiv, e-shop

Knihy a odborné publikace

Komunikujeme s lékaāi všemi smÔry

Kongresy, semináāe a akce na klíË

ELI LILLY ČR, s. r. o., Pobřežní 12, 186 00 Praha 8, tel.: 234 664 111, fax: 234 664 891.

CZNRS00265

Duševní zdraví mládeže

Recommend Documents