Dry needling Ezeltje-prik voor fysio’s Fysiotherapeuten gebruiken ‘dry needling’ om pijnklachten te behandelen. Een naald wordt in een spier gestoken zonder een geneesmiddel te injecteren. De methode lijkt op acupunctuur, maar zou volgens hen een fysiologische basis hebben. De resultaten zijn weinig overtuigend.
in pijnlijke knoopjes. Ook nuchtere
lijkt te worden en die niet vanzelf
Nederlanders zullen zo verleid
overgaat. De twee bekendste,
eel mensen hebben een
worden tot de ‘niet-alternatieve’
in antikwakzalverskringen niet
soort pijn aan de spieren
drogenaaldbehandeling.
onomstreden, ziektebeelden bij
door Dirk Koppenaal
V
die in tegenstelling tot
Eind 2007 deed het ‘medisch
chronische spierpijn zijn myofasciaal
‘gewone’ spierpijn of een blessure
verantwoorde’ spierprikken
pijnsyndroom en fibromyalgie. Bij
maar niet verdwijnt. Als pijnstillers of
zijn intrede in de Nederlandse
beide is er sprake van pijnlijke knopen
ontstekingsremmers niet helpen en
paramedische zorg, en het werd snel
of drukpunten.
de huisarts geen duidelijke diagnose
populair. Een arts of fysiotherapeut
Bij myofasciaal pijnsyndroom
kan stellen, ligt doorverwijzing naar
kan al na een opleiding van enkele
wordt een dergelijke plek aangeduid
de fysiotherapeut voor de hand. De
dagen patiënten behandelen.
met triggerpoint. Deze triggerpoints
kans is groot dat deze vervolgens dry
Dry needling is op zichzelf een
hebben geen vaste locatie. De
needling aanbeveelt, een behandeling
veilige behandelwijze: behalve wat
behandelaar zal moeten zoeken.
die in deze kringen sterk in opkomst
jeuk en een enkele infectie zijn er
Gelukkig gaat het meestal om een
is.
geen bijwerkingen. De therapie wordt
enkel pijnlijk lichaamsdeel met een
door verzekeraars vergoed als normale
beperkt aantal triggerpoints.
Dry needling lijkt op acupunctuur. In tegenstelling tot acupunctuur
fysiotherapie. Of het werkt, is vers
werkt dry needling echter niet via
twee.
energiestromen die de samenwerking
Patiënten met fibromyalgie hebben over het hele lichaam klachten. Hun pijnhaardjes worden tender points
tussen de organen regelen. Het
Triggerpoints
genoemd en liggen op de overgang
werkingsmechanisme zou gebaseerd
Tienduizenden Nederlanders
van spier naar pees. Hoewel veel
zijn op ontspoorde fysiologische
lijden aan chronische spierpijn.
therapeuten menen dat triggerpoints
processen in de spieren, die resulteren
Pijn die nergens door veroorzaakt
en tender points totaal verschillende
SKEPTER 2014 Nummer 1 29
TITEL DRY NEEDLING
kenmerken en oorzaken hebben, blijkt
een twitch. De patiënt zal proberen de
waardoor plaatselijk zuurstoftekort
men ze in de praktijk maar moeilijk te
spieren met triggerpoints te ontzien
optreedt.
kunnen onderscheiden.
en verliest soms ook spierkracht.
4. Door het zuurstoftekort ontstaat
De behandeling van myofasciaal
Sommige behandelaars claimen
weefselstress. De stofwisseling ter
pijnsyndroom is meestal lokaal,
de punten ook met echografie
plekke vermindert waardoor de
bijvoorbeeld met dry needling. Fibro-
en elektromyografie te kunnen
energievoorziening van de spiercellen
myalgie wordt daarnaast ook behan-
herkennen.
daalt.
deld met pijnstillers, antidepressiva,
5. Onder deze condities komen
cognitieve gedragstherapie of ontspan-
Duizendpoot
ontstekingseiwitten vrij.
ningsoefeningen.
Spieren bestaan uit lange, dunne cel-
6. Deze zorgen voor pijn, remmen
len. Elke spiercel wordt afzonderlijk
de calciumopname en stimuleren de
Correct prikken
aangestuurd door een zenuwcel, die
afgifte van acetylcholine.
Zoals acupunctuur niet zonder
via een zogeheten motorische eind-
acupunten kan, is het effect van dry
plaat met de spiercel in verbinding
blijft samengetrokken en een
needling volledig afhankelijk van het
staat. De signaaloverdracht tussen
triggerpoint is een feit.
opsporen en correct aanprikken van
de twee cellen wordt verzorgd door
triggerpoints. Een triggerpoint is een
acetylcholine: dit zorgt ervoor dat
Pijnpunten
hypergevoelig plekje in een skeletspier
calcium, dat in een soort zakjes in
Als goede wetenschapper plaatst
dat zou ontstaan door overbelasting.
de spiercel is opgeslagen, vrijkomt.
Simons voortdurend vraagtekens,
De punten zouden verdikkingen in
Het calcium hecht zich aan een ei-
maar hij gelooft wel heilig in zijn
spiervezels zijn en liggen altijd in een
witmolecuul, myosine, waardoor een
hypothese. De onderzoekers, die
strakke of verharde band, die over de
ander eiwitmolecuul, actine, ineens
zonder meer hun fysiologie tot in de
lengte van de hele spier voelbaar is.
houvast heeft. Als een duizendpoot
puntjes kennen, vermijden echter
Sommige therapeuten stellen dat zij de
kruipt het actine over het myosine
angstvallig een aantal knelpunten.
triggerpoints direct kunnen voelen.
en de spiercel wordt korter. Het ver-
Dat lijkt onwaarschijnlijk. Triggerpoints zouden zelden groter
breken van de verbinding kost energie. Een spiercel heeft repeterende
De cirkel is vicieus, de spiervezel
Slechts twee stappen in de hypothese worden, deels, onderbouwd met experimenten. Verschillende
zijn dan een rijstkorrel en liggen
eenheden van actine en myosine:
proeven met naaldelektromyografie
diep in een spier, die bedekt is met
sarcomeren. De sarcomeren trekken
tonen aan dat in de buurt van pijnlijke
een vetlaag en de huid. De meeste
als eenheid samen en zijn dan onder
plekken de elektrische activiteit
behandelaars proberen de strakke
een microscoop waarneembaar als
soms viermaal zo hoog is als op
band te voelen en drukken dan op
kleine verdikkingen. Triggerpoints
niet-pijnlijke plekken. Met stoffen
verschillende plaatsen langs de band
zouden uit clusters van abnormale,
die acetylcholine blokkeren wordt dit
totdat de patiënt gromt.
intens samengetrokken sarcomeren
effect tenietgedaan. Daarnaast kon met
bestaan, waarbij de energie ontbreekt
geavanceerde microdialysetechnieken
1997) de term myofascial trigger point.
om actine en myosine uit elkaar te
worden aangetoond dat rond
In de loop der jaren stelde zij met haar
halen.
pijnlijke plekken de concentratie van
In 1952 bedacht Janet Travell (1901-
collega David Simons criteria op om
De ‘geïntegreerde hypothese’ van
ontstekingsfactoren was verhoogd. Een belangrijk punt van kritiek
een triggerpoint van een toevallige
Simons en Travell beschrijft in zes
gevoelige plek of tender point te
stappen hoe geïrriteerde eindplaatjes
op deze experimenten is steeds
onderscheiden. Triggerpoints, zeggen
triggerpoints veroorzaken.
dat niemand met zekerheid kan
zij, liggen altijd in een strakke band en
1. Overmatige afgifte van
vaststellen dat een pijnlijke verdachte
doen pijn als erop gedrukt wordt. De
acetylcholine veroorzaakt een
plek ook werkelijk een triggerpoint is.
patiënt herkent het type pijn: iedere
verhoogde spierspanning.
stimulatie resulteert in een identiek
2. De spierspanning resulteert in een
Primaire aanleiding
pijnpatroon. Stimulatie van een
strakke band.
Het stappenplan lijkt een beetje
triggerpoint leidt tot een reflex in de
3. Als spiervezels samentrekken,
op een detectiveroman waarin het
vorm van een lokale spiercontractie,
worden bloedvaatjes dichtgedrukt
motief van de misdaad is vergeten. De
30 SKEPTER JAARGANG 27
Illustratie: Dirk Koppenaal
De ‘geïntegreerde hypothese’ van Simons en Travell
1. Overmatige afgifte van acetylcholine
4. Door het zuurstoftekort ontstaat
6. Deze zorgen voor pijn, remmen
veroorzaakt een verhoogde
weefselstress. De stofwisseling ter
de calciumopname en stimuleren de
spierspanning.
plekke vermindert waardoor de
afgifte van acetylcholine.
2. De spierspanning resulteert in een
energievoorziening van de spiercellen
strakke band.
daalt.
De cirkel is vicieus, de spiervezel blijft
3. Als spiervezels samentrekken, worden
5. Onder deze condities komen
samengetrokken en een triggerpoint is
bloedvaatjes dichtgedrukt waardoor
ontstekingseiwitten vrij.
een feit.
plaatselijk zuurstoftekort optreedt.
spieren krijgen de hele dag van alles
3) resulteert. Zij stellen echter ook dat
Bovendien, waarom zouden
te verduren. Dat is gezond. Spiervezels
vanaf stap 4 de spiercel niet goed meer
triggerpoints wel in skeletspieren
lopen schade op, maar worden er ook
kan functioneren. De sarcomeren
voorkomen, maar niet in andere
sterker van. Travell en Simons kunnen
zouden dan geen energie meer hebben
dwarsgestreepte spieren, zoals de
niet met experimenten onderbouwen
om te ontspannen. Fysiologisch gezien
tong of het hart? Als triggerpoints
wat de primaire aanleiding is voor
is dat het stadium waarin haarvaatjes
inderdaad zoveel voorkomen,
de aanhoudende, excessieve afgifte
voor langere tijd dichtgedrukt zouden
zouden er toch volop microscopische
van acetylcholine. Ze lijken ook
kunnen worden wat wellicht – dit is
preparaten moeten zijn waarin
precies te weten dat het ei er eerder
niet bewezen — zuurstoftekort kan
grote gebieden vol onverklaarbare
was dan de kip als ze stellen dat
veroorzaken. Pas in die fase (stap
spiervezelkluwens zichtbaar zijn?
verhoogde vezelspanning (stap 2) in
4) zouden strakke banden (stap 3)
Er zijn slechts twee onderzoeken
zuurstoftekort en strakke banden (stap
kunnen ontstaan.
die triggerpoints door middel van
SKEPTER 2014 Nummer 1 31
TITEL DRY NEEDLING
microscopie zouden aantonen: een
therapeut een goede verklaring
uitvoerden, refereerde het merendeel
niet in PubMed geïndexeerde studie
waarom hij een vals-positief trigger-
van de onderzochte studies naar
en een klein experiment bij konijnen.
point vond.
Simons en Travell om aan te geven
Het konijn wordt vaker als model
hoe myofasciaal pijnsyndroom
in het onderzoek naar triggerpoints
Regelrechte ramp
gediagnosticeerd en triggerpoints
gebruikt, maar waarom zouden
In 1992 vroeg reumatoloog Frederick
aangetoond moesten worden. De
kleinbehuisde, weinig bewegende
Wolfe aan Simons om met drie
voorwaarden waren er dus wel
proefdieren triggerpoints hebben?
andere, door hemzelf gekozen
degelijk, maar werden uiteindelijk in
En, hoe maken konijnen aan de
experts, triggerpoints aan te wijzen.
vrijwel ieder onderzoek verruimd. Veel
onderzoekers duidelijk dat ze een
Wolfe selecteerde een groep van
behandelaars baseerden zich vooral op
pijnpatroon herkennen?
acht patiënten met myofasciaal
hun eigen ervaring.
pijnsyndroom en zeven met
Ook Tough meldt dat speciale
Uitstraling
fibromyalgie. Hij had ook acht
training en goede afspraken de
Ondanks alle kenmerken blijkt het
controlepersonen.
herkenning van triggerpoints zouden
moeilijk om een triggerpoint op te
De uitkomst was een regelrechte
kunnen verbeteren, maar baseert
sporen. Hiervoor hebben therapeuten
ramp. De aangewezen triggerpoints
zich hierbij op slechts twee studies.
een aantal verklaringen. De pijn van
verschilden, en strakke banden
Andere reviewers hebben eveneens
een triggerpoint zou uitstralen naar
en door triggerpoints opgeroepen
hun bedenkingen over de juiste
andere gebieden, zonder zelf voor
spierreflexen werden bij de helft van
herkenning van triggerpoints en zelfs
veel overlast te zorgen. Net zoals een
de proefpersonen gevonden of die nu
Simons twijfelt of in veel studies
loodgieter het hele dak moet afspeuren
myofasciaal pijnsyndroom hadden of
triggerpoints correct gediagnosticeerd
om te ontdekken dat een kier in het
niet.
werden.
lood van een dakraam de lekkage
Kennelijk konden de vier grootste
een verdieping lager veroorzaakte,
deskundigen — de grondleggers van de
standaard voor de diagnose ontbreekt:
zou een therapeut soms flink moeten
behandeling, auteurs van handboeken
een universeel kenmerk dat alle
zoeken om er achter te komen dat
en vele artikelen — het niet eens
criteria in zich verenigt en makkelijker
triggerpoints in een schouderspier
worden of een spier een strakke band
op te sporen is dan strakke banden en
de nekklachten en hoofdpijn van zijn
had, iemand een tender point of
pijnlijke punten.
patiënt veroorzaakten.
triggerpoint had, of zomaar piepte.
Het excuus is telkens dat de gouden
Terwijl de specialisten toegeven
Gouden standaard
gevolg van een hartaanval. Goed
Hedendaagse specialisten zouden
gedocumenteerde voorbeelden voor
echter wel degelijk de juiste
milde pijn zijn echter niet te vinden.
triggerpoints kunnen aanwijzen.
De fysiologie is in ieder geval anders.
Enkele auteurs erkennen dat er
De pijnprikkel uit het hart is zo
ook minder consistente
ongekend hevig dat deze zich via
resultaten worden
zenuwknooppunten uitbreidt naar de
geboekt, maar stellen
arm. Ik betwijfel dan ook of de lood-
dat die uitkomsten
gieterstrategieën voor de relatief milde
veroorzaakt worden door
myofasciale pijn opgaan.
onjuiste statistische
Travell en Simons stellen ook dat
analyse en vooral door
er verschillende soorten triggerpoints
het incorrect toepassen
zijn. Actieve triggerpoints zijn de grote
van de criteria voor een
boosdoeners, maar er zijn ook latente
triggerpoint.
triggerpoints. Dit soort triggerpoints
Volgens het
doet pas pijn als de behandelaar erop
literatuuronderzoek dat
drukt. Op deze manier heeft iedere
Elizabeth Tough en collega’s
32 SKEPTER JAARGANG 27
Illustratie: Dirk Koppenaal
Het principe doet denken aan de typische pijn in de linkerarm als
dat de diagnose van triggerpoints
diagnose en behandeling omvatte: de
alleen effectief is als de spier met
complex is en men geen direct bewijs
intramusculaire stimulatie.
een reflex op het inbrengen van de
voor het bestaan ervan heeft, zijn zij
Hij stelt, zeer vereenvoudigd, dat
naald reageert. Geen enkel onderzoek
toch van mening dat triggerpoints een
veel onverklaarbare pijnen het gevolg
factor zijn geworden die geen enkele
zijn van zenuwen die onvoldoende
pijnspecialist zou mogen negeren.
signalen sturen. Gunn meent dat
(tevergeefs) onderzocht: verbeterde
wanneer er lange tijd te weinig
bloeddoorstroming door de afgifte van
Droge naalden
zenuwimpulsen naar een orgaan
vasoactieve substanties en stimulatie
Er bestaan allerlei therapieën om
gaan, dit lichaamsdeel bovenmatig
van endorfines of neurotransmitters.
triggerpoints te behandelen. Travell
op stimuli zal reageren. Net zoals
Ook pijnconditionering – als je met
en Simons zelf beschouwden injecties
een motor die lang heeft stilgestaan
een hamer op je duim slaat, voel je je
met de pijnstiller procaïne als meest
met een hoop herrie en rook start,
hoofdpijn niet — en placebo-effecten
logische keus.
zo zal ook een overgevoelige spier bij
worden genoemd.
Injecties mogen echter alleen
stimulatie reageren met pijnsignalen
ondersteunt deze hypothese. Andere mechanismen zijn
Meta-analyses (waarin afzonderlijke
door artsen worden gegeven,
en overdreven contracties.
onderzoeken worden bijeengeveegd
en inmiddels zijn er ook tal van
Triggerpoints kunnen dan niet
om sterkere conclusies mogelijk
paramedische behandelingen in
uitblijven. De oplossing is om via
te maken) worden bemoeilijkt
omloop, zoals ultrasound-, laser- en
de motorische zenuwen de spier te
doordat elke studie zijn eigen
magneettherapie, lokale warmte-
prikkelen: intramusculaire stimulatie.
vergelijkingsmethode heeft en
koudebehandeling, elektrische
Gunn gebruikt min of meer vaste
negatief onderzoek veelal niet de weg
huidstimulatie, manuele therapie,
punten om de naalden te plaatsen. Als
naar de bladen blijkt te vinden.
acupunctuur — en dry needling.
een kleine spiercontractie optreedt,
De Maleisisch-Canadese
Hierop stuitte bijvoorbeeld de
zit de naald volgens hem op de goede
meta-analyse van Kietrys naar
pijnbestrijder C. Chan Gunn wordt
plaats. De droge naald maakt een klein
dry needling voor pijn in het
over het algemeen als grondlegger
wondje vlakbij de zenuw en zorgt
bovenlichaam. Niettemin durven
van dry needling beschouwd. Zijn
op die manier voor extra impulsen
de onderzoekers ‘voorzichtig’ de
methode verschilt overigens van de
naar de spier. De spier wordt minder
conclusie wel aan dat dry needling
behandeling zoals die bijvoorbeeld
gevoelig en zal minder pijnprikkels
sterker dan placebo de pijn verlicht,
door Nederlandse fysiotherapeuten
versturen.
zowel direct als na vier weken. Maar
wordt toegepast. Gunn studeerde in Cambridge
Met zijn intramusculaire stimulatie probeert Gunn de kloof te
lidocaïne- of botoxinjecties leken soms nog beter te helpen.
en was negen jaar actief als huisarts
overbruggen tussen wetenschap en
in Maleisië voordat hij in 1966
acupunctuur. Hij stelt dat zijn idee
voor lagerugpijn nam Furlan ook
naar Canada emigreerde en ging
is gebaseerd op neurofysiologische
dry needling mee. Doordat de
werken in een revalidatiekliniek in
beginselen en dat de technieken van
methodologie zwak was en het
Vancouver. Hij richtte zich daar op
traditionele acupunctuur worden
aantal deelnemers gering, konden er
pijnbehandeling, en ontdekte dat
gebruikt om die toe te passen. Zelf
geen duidelijke conclusies worden
er bij veel van de patiënten die hij
beschouwt hij zich als degene die de
getrokken.
behandelde geen duidelijke oorzaak
theorie van Travell en Simons op een
van de pijn was. In 1974 begon hij zich,
hoger niveau heeft gebracht, maar in
van Cotchett naar het effect van
net als veel andere pijnbestrijders,
die opvatting staat hij alleen.
needling op hielpijn. De onderzoekers
te interesseren voor acupunctuur.
In een studie naar acupunctuur
Hetzelfde gold voor een analyse
rapporteerden dat er aanwijzingen
Gunn zag al snel dat acupunten
Meta-analyses
zijn dat zowel dry needling als wet
vaak samenvielen met de plaatsen
Niemand weet hoe dry needling
needling helpen, maar vermeldden
waar een motorische zenuw de spier
precies werkt. Simons denkt dat dry
tegelijkertijd dat de geanalyseerde
ingaat. Langzamerhand vielen de
needling de motorische eindplaat
studies eigenlijk te slecht voor een
bouwstenen op hun plek en Gunn
kan beschadigen en uitschakelen. Hij
conclusie waren: blindering en
ontwikkelde een totaalsysteem dat
leidt dit af uit het feit dat dry needling
randomisering ontbraken veelal.
SKEPTER 2014 Nummer 1 33
DRY NEEDLING
De meest genoemde meta-analyse is die van Tough en collega’s. Van de
van Tough herhaalden, kwamen tot
bestaan van triggerpoints is alleen
dezelfde conclusie.
indirect aangetoond en het blijkt
69 artikelen die een effect van dry
moeilijk om eenduidig de punten op
needling rapporteerden, bleven er
Prikacties
te sporen. Heeft de behandelaar dan
zeven over die voldoende duidelijk
Dry needling komt voort uit de
toch een triggerpoint gevonden, dan is
beschreven dat de behandeling
behoefte om patiënten te helpen.
de kans dat hij zijn naald er precies in
op triggerpoints gericht was en
Therapeuten rapporteren inderdaad
prikt uiterst klein.
uiteindelijk vier die aan de algemene
genezingen, maar de meta-analyses
De theorie erachter wisselt, maar
regels van goed onderzoek voldeden.
die letterlijk van top tot teen werden
naalden steken in acupunctuurpunten
De auteurs concludeerden het effect
uitgevoerd, kunnen die positieve —
of triggerpoints is niet zo verschillend:
van dry needling niet significant was,
veelal anekdotische — waarnemingen
het zijn overbodige prikacties.
maar wel in de goede richting wees.
niet bevestigen. Hoe dry needling
Kim en collega’s die de meta-analyse
precies werkt weet niemand, het
Literatuur Grondslagen van triggerpoints: Simons DG, Travell JC, Simons LS. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual I. Media: Williams and Wilkins; 1999. Simons DG. New views of myofascial triggerpoints: etiology and diagnosis. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Jan;89(1):157-9. Simons DG. Review of enigmatic MTrPs as a common cause of enigmatic musculoskeletal pain and dysfunction. J Electromyogr Kinesiol. 2004 Feb;14(1):95-107. Meta-analyses van dry needling: Cotchett MP, Landorf KB, Munteanu SE. Effectiveness of dry needling and injections of myofascial trigger points associated with plantar heel pain: a systematic review. J Foot Ankle Res. 2010 Sep 1;3:18. Dommerholt J, Huijbregts P. Myofascial trigger points: Pathophysiology and evidence-informed diagnosis and Management. Sudbury: Jones and Bartlett; 2011. Furlan AD, van Tulder M, Cherkin D, Tsukayama H, Lao L, Koes B, Berman B. Acupuncture and dry-needling for low back pain: an updated systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Apr 15;30(8):944-63. Kietrys DM, Palombaro KM, Azzaretto E, et al. Effectiveness of dry needling for upper-quarter myofascial pain: a systematic
34 SKEPTER JAARGANG 27
review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 Sep;43(9):620-34. Kim TH, Lee CR, Choi TY, Lee MS. Intramuscular stimulation therapy for healthcare: a systematic review of randomised controlled trials. Acupunct Med. 2012 Dec;30(4):286-90. Tough EA, White AR, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL. Acupuncture and dry needling in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. Eur J Pain. 2009 Jan;13(1):3-10. Tough EA, White AR, Richards S, Campbell J. Variability of criteria used to diagnose myofascial trigger point pain syndrome — evidence from a review of the literature. Clin J Pain. 2007 Mar-Apr;23(3):278-86. De theorie van Gunn: Gunn CC. Neuropathic pain: a new theory for chronic pain of intrinsic origin. Acupunct Med 1989;6:50-53. Gunn CC, Wall PB. The Gunn approach to the treatment of chronic pain. London: Churchill Livingstone; 1997. En verder: nl.wikipedia.org/wiki/Dry_needling www.dryneedling.nl/
