Dr Tisza Timea Belvárosi Orvosi Centrum, Budapest Genitális lichen sclerosus et atrophicus (LSA) –
egy gyakran aludiagnosztizált és többnyire rosszul kezelt kórkép
ISSVD
International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases 1986, nomenklatúra változás: : nem használandóak többé a kraurosis vulvae, a leukoplakia és a disztrófia diagnózisok kraurosis helyett: lichen sclerosus et atrophicus használandó
LSA – Epidemiologia • Gyakori anogenitális dermatosis, pontos prevalenciája nem ismert, vélhetőleg aluldiagnosztizált állapot • Becsült gyakorisága gyermekekben 0,1 %, felnőttekben 3%. • Férfi: nő arány 1:3-1:10 • Gyermekkori fityma szűkület kb. egyharmadáért felelős!!! (Bochove-Overgaauw et al 2009.) – circumcisio után szövettan !!??- után követés!!?? • A diagnózis felállításáig eltelő idő: átlagosan 5 év!!!
Holott: • 2 éven túl kezdett kezelés kevés eredménnyel kecsegtet…
LSA - Panaszok • Viszketés ( nőkben, anogenitálisan) • Fájdalom, érzékenység • a bőr törékenysége, rugalmatlansága • Dyspareunia/apareunia • Vizelés akadályozottsága • Obstipáció (főleg gyermekekben) • Fitymaszűkület • Húgycső nyílás szűkülete
LSA - Tünetek • Fehér/elefántcsontszínű léziók
• 8-as alakzatú megoszlás nőkben • Bevérzések
• Hyperkeratosis, sclerosis • Fissurák,fekélyek, erosiók
• Hólyagok (ritkán) • Különböző mértékű hegesedés
• Phimosis, frenulum breve • Extragenitálisan (6-20%) :
folliculáris hyperkeratosis
LSA - Pathomechanizmus • Eredete ismeretlen
•
10%-ban familiáris halmozódás – genetikai predispozicióra utal
• Oxidatív DNS károsodás, p53 tumorsuppressor gén mutációk (tu.genesis?) • Extracellularis matrix protein (ECM 1) és basalmebrán fehérje (BP 180) ellenes autoantitestek
• Jelentősen emelkedett proinflammatorikus citokin expressió (IFNγ, CXCR3, CXCL9, CXCL10, CXCL11, CCR5, CCL4, and CCL5) ami Th1 IFNγ-indukálta immunválaszra jellemző. (Terlou et al, 2012) • T sejtes infiltrátum, fokozott BIC/miR-155 expresszió.
LSA – - Autoimmun társbetegségek 21-28%! • Pajzsmirigy betegség ( autoimmun thyreoiditis) 12-16%
• Vitiligo 6% • IBD
• Alopecia areata 9% • RA
• Anaemia perniciosa 2% • Morphea
Meyrick et al 1988.
LSA – - Szövettan
• Korai léziók szöveti képe sokszor NEM SPECIFIKUS
• Differenciáldiagnosztikában segítség: lichen planus, vitiligo, ekcéma, lichen simplex
chronicus , psoriasis, autoimmun hólyagos betegségek
• Laphámrák gyanús területek vizsgálatához nélkülözhetetlen a
BIOPSZIA végzése
LSA – - Triggerelő faktorok
• Hormonális hatások lehetséges szerepe: csökkent tesztoszteron és androszténdion szint LSA-s nőkben ( Friedrich et al 1984), a léziókban csökkent az androgén receptorok száma (Taylor et al, 2008) • Trauma, occlusio, irritáció, lokális infekció – Köbner jelenség • Egyes infekciók szerepe felmerült, de kétséges: sem Borrelia burgdorferi, sem HPV kóroki szerepe nem igazolt !!!
LSA – -Triggerelő faktorok
LSA – - Fokozott laphámrák veszély
• SCC kialakulásának esélye vulva LSA esetében 0,3-4,9% között • Az idősebb kor és a hám hyperplasia fokozott rizikót jelent (Jones et al 2004.) • Vulva SCC-s beteg 33%-ában látható LSA szövettani jele a kapcsolódó hámban (Jones et al 2004.)
• A kezelést az utasítások szerint végző betegekben kialakulásának esélye sokkal alacsonyabb! Bradford et al 2010.
Genitális LSA – - Terápia
Bázis terápia: 3 hónapos ultrapotens szteroid kenőcs naponta egyszer. Fenntartó kezelés: heti 2szer potens/ultrapotens szteroid kenőcsök. Második vonalban: lokális kalcineurin inhibitorok,lokális és szisztémás retinoid kezelés. Hámosító, zsírozó, hidratáló externák, kíméletes tisztítás.Selyem vagy puha pamut laza alsónemű,mechanikus és kémiai irritáció kerülése (WC papír, intim betét, sportok)
A hegesedés és carcinoma kialakulásának esélye adekvát kezelés mellett jelentősen csökken! Lee et al 2015 Rendszeres ellenőrzés a terápia követésére és az esetleges szövődmények időbeni felfedezésére.(compliance!?)
LSA – betegek a Belvárosi Orvosi Centrumban
2013.január 1. – 2017. május 30. n=151 , férfi 85, nő 66
Életkor a beteg jelentkezésekor 16
14 12 10 8
FÉRFIAK
NŐK 6 4
2 0 0-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79
1. beteg S-né T. H. 43 éves nő „ EZ LESZ A MAGA SZEXEPILJE”
Anamnézis: Gyermekkora óta tünetes, a külső nemi szervei szép lassan eltűntek.Nőgyógyász observálta , majd a hüvelybemenet teljes beszűkülésekor plasztikai sebészhez küldte. Onnét küldték egyetemi bőrgyógyászati intézménybe, ahol rutin labor, TSH és Borrelia valamint M. pneumoniae szerologia történt, szövettan: LSA, terápia Locoid-borax, sine effecto.
1. Beteg Sné TH 43 éves 2015.07.21.
1. Beteg Sné TH 43 éves 2015.09.15.
2. Beteg K.F.-né 79 éves nő „ HURRÁ, A NAGYMAMÁVAL VÉGRE NORMÁLISAN LEHET BESZÉLNI!!!” Anamnézis: 2 éve heves, kínzó, elviselhetetlen vulváris viszketés, amit durva frottír törölközővel dörzsölt, dysuria, inkontinencia. Háziorvos Pimafucortot adott, urológus Vesicare-t. Nőgyógyász szárazságot és a hüvelybemenet szűkületét írta le.Kezelést nem kapott.
2. Beteg K.F.-né 79 éves 2015.12.21.
2. Beteg K.F.-né 79 éves 2015.12.21.
2. Beteg K.F.-né 79 éves 3 hét múlva
2. Beteg K.F.-né 79 éves 3 hét múlva
2. Beteg K.F.-né 79 éves 5 hét múlva
2. Beteg K.F.-né 79 éves 5 hét múlva
2. Beteg K.F.-né 79 éves 8 hét múlva
3. Beteg H.T.-né 66 éves nő . „ EZ ELRÁKOSODHAT, EZÉRT MEG KELL OPERÁLNI, AZTÁN UTÁNA MÁR NEM LESZ ÁM SZEX!” Anamnézis: éveken át tartó heves vulváris viszketés, 2010-ben ment először nőgyógyászhoz. Ott „leukoplakiát” állapítottak meg, és totális vulvectomiát végeztek. Szövettanban dysplasia NEM igazolódott. A viszketés továbbra is megmaradt.
3. Beteg H.T.-né 66 éves nő 2016.04.21.status post vulvectomiam
3. Beteg H.T.-né 66 éves nő 1 és 4 hónap múlva
4. beteg
S.L-né 55 éves nő „szakértői vélemény: AZ ELLÁTÁSSAL NEM VOLT PROBLÉMA”
Anamnézis: 3 éve a clitoris mellett fekély. Emiatt az Országos Onkológiai Intézet nőgyógyászatán partialis vulvectomiát végeztek,szövettan: Zoon vulvitis? Szifilisz? Lues serologia negativ. Konzultáció SE Bőrklinikán, metszet revízóval : Zoon vulvitis. Ovestin,Flucinar sine effecto. Újabb szövettan (Szt.István Kórház) : LSA Jelen panasz: vulván erős fájdalom, coituskor kirepedés, hüvelyben égés. Status: ld. Következő diákon
4. Beteg S.L-né 55 éves nő 2016.04. 25.
4. beteg S.L-né 55 éves nő „szakértői vélemény: AZ ELLÁTÁSSAL NEM VOLT PROBLÉMA” Kenet, tenyésztés,PCR tesztek: Aerob vaginitis Strcc agalactiae, Atopobium vaginae, E coli, C albicans Újabb metszet revizió(mk anyagot áttekintve, Dr Hársing): LSA
A páciens jogorvoslatot kért az indokolatlan műtét miatt. A kirendelt szakértő (aneszteziológus?!) szerint a műtét indokolt volt. Ennek alátámasztására egy 1970-ben (!!!) kiadott tankönyvből idézett (copy paste).
5. beteg K. Zs. 47 éves nő •Anamnézis:10 éve „leukoplakia” a szeméremtesten, sok nőgyógyásznál járt,de nem mentek vele semmire. •Szövettan (3,5 éve): „leukoplakia,” LSA. Fürdőzés után gombás fertőzéssel kezdődött. Előző terápia: Ovestin,körömvirág kenőcs sine effecto. •Status: A gáton, a kis és nagy ajkakon fehér keratotikus plakkok, a jo.kisajak nagyajak határán vaskosabb hiperkeratosis, rhagasok, erosiók. HPV PCR negativ •2 hónap múlva: condyloma acuminatum HPV PCR: 6, honnét???( 30 éve kölcsönösen monogám párkapcsolat, fürdőbe nem jár)
5. beteg K. Zs. 47 éves nő
2015.07.14.
5. Beteg K. Zs. 47 éves nő 2015.07.14.
5. Beteg K. Zs. 47 éves nő
nő 2016.02.02. javulás
5. Beteg K. Zs. 47 éves nő 2016.06.21. recidiva
6. beteg K.Lné 68éves nő •Anamnézis:2011 november óta „Leukoplakia et kraurosis vulvae” miatt observálták (??). •2012 májusában szövettani vizsgálat történt, mely LSA diagnózist adott. • Elocommal, Cicatridinával, Ovestinnel kenték,sine effecto. Körömvirág krémmel kente,ettől elég jól javult. •Nőgyógyász onkologus vulvectomiát akar végezni. Kínzó viszketés, fájdalom.
6. Beteg
K.Lné
68éves nő
2013.05.16.
6. Beteg K.Lné 68éves nő 2013.07.09.
6. Beteg K.Lné 68éves nő 2014.05.22.
6. Beteg K.Lné 68éves nő
2015.09.27. recidiva, nem kezelte
Ismételt bázis kezelés
6. Beteg K.Lné
68éves nő 2016.09.01. Recidiva (nem kezelte)
6. Beteg K.Lné 68 éves nő 2016.09.01.
Szem-száj szárazság Izületi fájdalom Sjögren sy? ENA panel (incl.Ro SSA/LaSSB) negativ
LSA szem tünetek? ( 4 eset az irodalomban) Szemészeti dokumentáció bekérése folyamatban.
ÜZENETEK • Az LSA NEM EGYENLŐ A NŐI NEMI SZERVEK ÖSZTROGÉN HIÁNY okozta SENILIS INVOLÚCIÓJÁVAL – (lokális ösztrogén terápia éppen ezért hatástalan !!) • Az LSA a nemi szervek BŐRBETEGSÉGE- bőrgyógyásznak kell kezelnie és követnie. • Az LSA NEM rák és NEM OBLIGÁT precancerosis csonkító műtét végzése nőkben csupán emiatt MŰHIBA.
• Férfiak elhanyagolt, előrement LSA-ja esetében circumcisio illetve húgycső plasztika adekvát urológiai sebészeti beavatkozás • Az LSA megfelelő szakmai protokollok alapján jól kezelhető betegség.
