Dr. Ongrádi József

2015. XVII. évfolyam 3. szám

FOCUS MEDICINAE Felelős szerkesztő: Dr. Szolnoky Miklós Főszerkesztő: Dr. Karabélyos Csaba Szerkesztőbizottság: Dr. Bencsik Krisztina Prof. Czirják László Prof. Horváth Örs Péter Dr. Kalmár Ágnes Dr. Mátrai Zoltán Dr. Nemes László Dr. Paál Mária Dr. Pál Katalin Prof. Zeher Margit Szerkesztőbizottság tanácsadó testülete: Prof. Fekete György Prof. Kiss Attila Prof. Kiss István Prof. Komoly Sámuel Prof. Lipták József Prof. Mándi Yvette Prof. Maródi László Prof. Medgyesi György Dr. Mészner Zsófia Dr. M. Tóth Antal Dr. Nagy Kálmán Prof. Pálóczi Katalin Prof. Perner Ferenc Prof. Pénzes István Prof. Péter Ferenc Prof. Romics Imre Prof. Rozgonyi Ferenc Prof. Sas Géza Prof. Schuler Dezső Dr. Siklós Pál Dr. Szita János Prof. Tekeres Miklós Prof. Tímár László Dr. Trestyánszky Zoltán Prof. Tulassay Tivadar

Focus Medicinae

Tartalomjegyzék Bevezetés........................................................................................................................... 2 /Introduction/ Dr. Ongrádi József Herpes simplex vírus 1 és 2 által okozott fertőzések és diagnosztikájuk ............ 3 /Herpes simplex virus 1 and 2 caused infections and their diagnostics/ Prof. Deák Judit, Dr. Jakó Mária, Prof. Bártfai György A humán cytomegalovírus fertőzés klinikai jelentősége, immunológiája, diagnosztikai és terápiás lehetőségei ........................................................................ 10 /The clinical significance, immunology, diagnostics and therapeutical possibilities of human cytomegalovirus infection/ Dr. Csire Márta EBV fertőzések őssejt-transzplantáltakban: klinikum, diagnosztika és terápiás lehetőségek................................................................................................. 16 /EBV infections in stem cell transplanted: clinics, diagnostics and therapeutical possibilities/ Bayer-Dandár Eszter, Dr. Kassa Csaba A bárányhimlő-övsömör vírusának jelentősége immunszupprimált egyénekben .................................................................................................................... 22 /The importance of Varicella zoster virus in immunosuppressed individuums/ Dr. Terhes Gabriella, Dr. Piukovics Klára, Dr. Urbán Edit Az emberi 6-os és 7-es herpesvírus fertőzésekhez társuló agyvelőgyulladás........................................................................................................... 27 /Encephalitis associated with human Herpesvirus 6 and 7/ Dr. Ongrádi József, Stercz Balázs Az emberi 8-as herpesvírus szerepe Kaposi sarcomában, HIV fertőzöttekben és transzplantált egyénekben ................................................ 32 /The role of human herpesvirus 8 in Kaposi sarcom at HIV infected and transplanted individuums/ Prof. Nagy Károly

Alapító: Biotest Hungaria Kft. Kiadja és a nyomdai munkáért felelős: Dursusz Bt. Szerkesztőség és levelezési cím: 2045 Törökbálint, Torbágy u. 15/A ISSN: 1419-0478 Megjelenik: évente négyszer Előfizetési díj: 2016. évre 2016,- Ft + 5% áfa

1


Focus Medicinae

FOCUS MEDICINAE

Interdiszciplináris tudományos folyóirat

Tisztelt Olvasó! A herpesvírusok rendkívül elterjedtek az állatvilágban. Bonyolult szerkezetük együtt változott a gazdaszervezettel évmilliók során. Eddigi ismereteink szerint kilenc herpesvírus species gazdája az ember, de nem lenne meglepő újabb emberi herpesvírusok felfedezése, vagy egy újabb zoonózis létrejötte. Bár a virionok tulajdonságai nagyrészt ismertek, kórokozó képességük molekuláris alapjai csak részben felfedezettek. A herpesvírusok iránti orvosi, állatorvosi érdeklődés hullámzást mutat; jelenleg újra előtérbe kerültek elsősorban az immunszuppresszált állapotokban kialakuló súlyos szövődmények miatt. Biológiai tulajdonságaik közül legérdekesebb a szervezetben akár élethossziglan történő lappangás képessége, és ebből az állapotból akár többszörös reaktiválódásuk. Jelenleg kérdéses, hogy ez alapján az emberi microbiom részének tekinthetők-e. Az AIDS progressziója során több herpesvírus is jelentős szerepet játszik a HIV reaktiválásában, serkentésében, sőt más vírusfertőzéseket is befolyásolhatnak: ez a jelenség az epidemiológia keresztútjait jelentheti. A heveny kórképek mellett az utóbbi évtizedekben az idült, senyvesztő megbetegedésekben játszott esetleges szerepük kutatása is előtérbe került. Egyik új irányzat az immunrendszer kijátszásának molekuláris alapjait vizsgálja: interleukinek, kemokinek és ezek receptorai homológjainak kódjait azonosították herpesvírusok genomjában. Dogmává merevedett elképzelések is megdőlnek: például a nucleocapsidon kívül korábban tölteléknek vélt tegumentum fehérjék vírusszaporodásban betöltött fontos szerepét írták le, vagy a vírusok latenciája során egy vagy több gén folyamatos kifejeződését találták a vírusszaporodás gátlása, azaz a többi gén expressziójának elnyomása céljából. A herpes simplex vírusok szaporodása során nagy mennyiségben keletkező, módosult vírusfehérjéket tartalmazó könnyű partikulák biológiai szerepe teljesen ismeretlen. Az emberi 6A és 6B herpesvírus speciesek kivételes módon képesek emberi kromoszómák telomer régióiba integrálódni, átöröklődni, súlyos idegrendszeri betegségeket okozni, s talán még az emberi élettartamot is befolyásolhatják. AIDS-hez társuló Kaposi-sarcoma, a Béta- és Gammaherpesvírusok daganatkeltő hatásainak vizsgálata évtizedek óta napirenden van. Mind a hagyományos, mind a molekuláris diagnosztikai eljárások nagyon fejlettek, gyorsdiagnosztikai tesztek is vannak már forgalomban. Mérföldkövet jelentett az acyclovir bevezetése Alphaherpesvírus fertőzések kezelésére. Ezt követően számos gyógyszert hoztak forgalomba főleg a Bétaherpesvírus fertőzések kezelésére, elsősorban súlyos immunszuppresszált betegekben. A rezisztens herpesvírusok megjelenése miatt viszont újabb kémiai gátlószerekre, valamint másfajta kezelési módokra lesz szükség; utóbbi lehet a gén- vagy immunterápia. A bárányhimlő-övsömör vírusfertőzések megelőzésére bevezetett aktív védőoltás alapján remélhető, hogy a többi herpesvírus species esetén is sikerül oltóanyagot kifejleszteni. Dr. Ongrádi József Család: Herpesviridae Alcsalád Alphaherpesvirinae

Nemzetség Simplexvírus

Varicellovírus Betaherpesvirinae

Cytomegalovírus

Roseolovírus

Vírus Hivatalos név

Gyakorlatban használt név

Humán herpesvírus 1 (HHV-1)

Herpes simplex vírus 1 (HSV-1)

Humán herpesvírus 2 (HHV-2) Humán herpesvírus 3 (HHV-3) Humán herpesvírus 5 (HHV-5)

Herpes simplex vírus 2 (HSV-2) Varicella-zoster vírus (VZV) Cytomegalovírus (CMV)

Humán herpesvírus 6A (HHV-6A)

Emberi 6A herpesvírus

Humán herpesvírus 6B (HHV-6B)

Emberi 7-es herpesvírus

Emberi 6B herpesvírus

Biológiai tulajdonság Cytopathogen hatás

neuronok, lymphocyák

lassú szaporodás mirigyekben, vesetubulusokban, cytomegalia lassú szaporodás, sokmagvú óriássejtek, ballon degeneráció, apoptosis

monocyták / makrofágok

Humán herpesvírus 7 (HHV-7) Gammaherpesvirinae

Lymphocryptovírus Rhadinovírus

Az emberi herpesvírusok törzsfája

2

Humán herpesvírus 4 (HHV-4) Humán herpesvírus 8 (HHV-8)

Epstein-Barr-vírus (EBV) Emberi 8-as herpesvírus vagy Kaposi-sarcomához társult herpesvírus (KSHV)

Latencia helye

gyors szaporodás hámsejtekben, fibroblastokban, sejtpusztulás (necrosis)

B-lympho-proliferáció, immortalizálás CD19+ B-lymphocyták, daganatokban orsósejtek

CD4+ immunsejtek, neuroglia CD4+ immunsejtek, nyálmirigy-, idegsejtek CD4+ lymphocyták, nyálmirigy-, bőr-, máj-, vesesejtek B-lymphocyták orsósejtek, lymphocyták


Herpes simplex vírus 1 és 2 által okozott fertőzések és diagnosztikájuk

Herpes simplex vírus 1 és 2 által okozott fertőzések és diagnosztikájuk Prof. Deák Judit1, Dr. Jakó Mária2, Prof. Bártfai György2 1 2

Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai Intézet, Szegedi Tudományegyetem, Szeged Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Szegedi Tudományegyetem, Szeged

Összefoglalás: A herpes simplex vírus 1 és 2 (HSV-1 és HSV-2) világszerte elterjedt a humán populációban. A fertőzések többsége tünetmentes, a vírushordozók nagy része nem tud fertőzöttségéről. A horizontális transzmisszió mellett a vertikális átvitel komoly veszélyt jelent az intrauterin fejlődő magzatok és újszülöttek számára. A HSV többszörösére növelheti a HIV átvitelt (transzaktiváció), a nyálkahártya barrier folytonosság megszakadása miatt. Becslések szerint a világszerte előforduló HSV-2 prevalencia a 15-19 éveseknél 40,4 millió (6,9%), a 45-49 éves korcsoportban 85,6 millió (24,6%). A földrajzi (Kelet-Ázsia, Szahara alatti övezet) területek között drámai különbségeket tapasztaltak. Az USA-ban folyamatosan növekszik a HSV-2 fertőzöttek száma. 2008-ban a 110 millió STI fertőzött közül 24 milliónak HSV-2 fertőzése is volt. Az elmúlt évtizedekben számos publikáció jelent meg gyermekek sérelmére elkövetett szexuális abususról, melynek más STI-k között a HSV-1 és HSV-2 kimutatása bizonyíték lehet. A fel nem ismert és nem kezelt intrauterin HSV fertőzések becsült száma 1:3.000-20.000 élveszülésre, magasabb, mint a neonatalis syphilis és a gonorrhoea okozta ophthalmia neonatorum. Az évente megjelenő terápiás útmutatók kiemelten kezelik a várandósság hónapjai alatt alkalmazható antivirális kezeléseket. Új, jó minőségű, rövid idő alatt kivitelezhető point-of-care diagnosztikai módszereket és az antivirális rezisztencia kimutatására gyorsdiagnosztikai módszereket vezettek be. A vírus nukleinsav kimutatására alkalmazott RT-PCR módszer alkalmas a HSV-1 és HSV-2 megkülönböztetésére, a víruskópiaszám mennyiségi meghatározására és az antivirális terápia hatékonyságának monitorozására. A HIV kockázati csoportba tartozók kötelező HSV szűrését javasoljuk. Az in utero fertőzések egy része felismerhető. A primer prevenció érdekében számos kutatócsoport foglalkozik főleg a HSV-2 vakcina előállításán, melyek között már fázis I, humán kipróbálás alatti vakcinák is léteznek.

Summary: The herpes simplex virus 1 and 2 (HSV-1 and HSV-2) are widespread worldwide. Most of the infections are asymptomatic and the carriers are unaware of their infection. Both horizontal and vertical transmission may pose serious risks for intrauterine embryos and neonates. HSV can increase the risk of HIV infection because of the interruption of the mucous membrane. The worldwide prevalence of HSV-2 is estimated as 40.4 million (6.9%) among 15-19-year-olds and 85.6 million (24.6%) among 45-49-year-olds. Geographically, e.g. between East-Asia and the sub-Saharan region epidemiologists have experienced dramatic differences. The number of HSV-2 infected individuals is increasing continuously in the USA. 24 million of 110 million STI people proved to be infected by HSV-2 in 2008. Numerous research articles have been published on crimes against children and sexual abuse in recent decades. Among other STIs, the detection of HSV-1 and HSV-2 may be used as evidence. The number of unrecognized or untreated intrauterine HSV infections has been estimated as 1 in 3000-20000 live births. i.e. higher than for neonatal syphilis or ophthalmia neonatorum caused by gonorrhea. Suitable antiviral treatments are considered to be of high priority in the course of pregnancy. High-quality tests have become available recently not only for the detection of herpes infection, but also for the detection of antiviral resistance. RT-PCR methods are suitable for differentiation between HSV-1 and HSV-2, for quantitative determination of the viral copy number and for monitoring of the efficiency of antiviral therapy. Obligatory screening of HSV is recommended among HIV risk groups. Research is currently ongoing for the processing of vaccines against HSV-2, and the phase I testing of vaccines is under way in humans.

Kulcsszavak: herpes simplex vírus -1 és - 2 (HSV-1, HSV-2), mintavétel, szindrómák, STD (szexuális úton átvitt betegség), STI (szexuális úton átvitt fertőzés)

Keywords: herpes simplex virus -1 and 2 (HSV-1, HSV-2), sample collection, syndromes, STD (sexually transmitted disease), STI (sexually transmitted infection)

Történet

lád, Alphaherpesvirinae alcsalád, humán fertőzésekért felelős vírusainak első két tagja. Strukturáját tekintve az elektronmikroszkópos felvételeken, központi helyen az elektrodenz lineáris, kettősszálú DNS helyezkedik el. Ezt ikozahedralis nucleocapsid és >15 proteinből álló réteg, a tegument borítja. Kívül lipid envelop veszi körül a vírust, melyen ~10 envelop protein (gB-gN) található. Átmérője 120-300 nm. A triviálisan elnevezett és rövidített herpes simplex vírus (HSV-1) genom 152, a HSV-2 genom 155 kbp (kilobázispár) méretű.

A herpeses ajakelváltozás már legalább 2000 éve ismert. Az első tudományos adatokat Löwenstein közölte saját kutatásai alapján, 1919-ben (20). A herpesvírusokról az első magyarul megjelent összefoglaló könyvrészlet 1965-ben jelent meg (11).

Struktúra A hivatalosan humán herpes vírus 1 (HHV-1), és a humán herpes vírus 2 (HHV-2) a Herpesviridae csa-

3



Életciklus, patogenezis A vírus célpontjai a hám- és idegsejtek. A vírus és gazdasejt összekapcsolódása a vírus envelop és a gazdasejt-membrán fúziója révén valósul meg. A vírus kapszid transzlokálódik a nuclearis pórusokhoz és a virális DNS bejut a nucleusba. Rövid replikációs ciklus után cytolysis alakul ki. A tegument protein az „immediate-early”, nem sokkal később a korai proteinek megjelenését indukálja. A késői gének indukálta strukturális proteinek után a vírus DNS szintézise, majd a kapszidba épülése következik még a sejtmagban. A nuclearis membrán, mely tegument proteineket és virális glycoproteint tartalmaz, elősegíti a részecskék összerendeződését, a vírus felépítését.

Transzmisszió A HSV-1 és -2 világszerte elterjedt a populációban. A fertőzések többsége tünetmentes, a vírushordozók nagy része nem tud fertőzöttségéről. Primer infekciót követően a vírusok a behatolási kapu közelében lévő perifériás neuronok mentén az érzőideg ganglionokba vándorolnak (ganglion trigeminale, ganglion lumbosacrale) és a fertőzöttek élete végéig megtalálhatók. A látens fertőzés azonban különböző ingerekre reaktiválódhat. A rekurrens fertőzések kevésbé súlyos tünetekkel jelentkeznek, mint a primer fertőzés és a gyógyulás rövidebb időt vesz igénybe.

Aszimptomatikus, tünetmentes fertőzések Az esetek 70-90%-ában pozitív HSV-2 antitest mellett sem jelentkeznek tünetek. A HSV-2 gyakrabban fordul elő, mint a HSV-1. A látens vírus reaktivációja rekurrens infekciót hoz létre. A reaktivációban nem specifikus trigger mechanizmusok játszanak szerepet, mint például sérülések, emocionális okok, menstruáció, fizikai stressz, UV-hatás, hormonhatás. A vírus direkt kontaktussal terjed, inkubációs ideje 1-26 nap. A HSV-1 és HSV-2 az epithelialis és nyálkahártyasejtekben lévő vírusokkal fertőz. A bőr sérülésein át az idegszövetekhez migrál, ahol látens fertőzést okozva életünk végéig perzisztál. A HSV-1 prevalencia fokozatosan növekszik gyermekkortól felnőtt korig és elérheti a 80%-ot. Cowan már 1994-ben a szexuális élet markerének tekintette a HSV-2 pozitivitást (5). A horizontális transzmisszió mellett a vertikális átvitel komoly veszélyt jelent az anyaméhben fejlődő magzatok és újszülöttek számára. Miért magas a transzmissziós ráta? A primer fertőzés az esetek 70%-ában tünetmentes. A fertőzöttek mindössze 20%-ánál jelenik meg típusos tünet és a vírusürítés a 3. hét után szűnik meg. Az atípusos vagy enyhe tünetek felismerése az orvos és a páciens számára sem könnyű. Gyanú esetén, különösen várandós asszonyok körében laboratóriumi vizsgálat javasolt.

Epidemiológia A WHO (Looker és mtsai) becslése szerint a világszerte előforduló HSV-2 prevalencia a 15-19 éveseknél 4

40,4 millió (6,9%), a 45-49 éves korcsoportban 85,6 millió (24,6%) (19). A földrajzi (Kelet-Ázsia, Szahara alatti övezet) területek között drámai különbségeket tapasztaltak. Azokban az országokban, amelyekben a bejelentés kötelező, kizárólag HSV-2 esetére vonatkozik. Az USA-ban folyamatosan növekszik a HSV-2 fertőzöttek száma (1. ábra). 2008-ban a 110 millió STI fertőzött közül 24 milliónak HSV-2 fertőzése is volt. Az új esetek száma évente 800.000, az átlagos HSV szeroprevalencia 72% a várandós asszonyok között (26). Visits (in thousands) 400 320 240 160 80 0 1996

1971

1976

1981

1986

1991 Year

1996

2001

2006

2011

1. ábra: Genitalis herpes fertőzések az USA-ban 1966 és 2013 között (2014. december 16.). Forrás: http://www.cdc.gov/std/stats13/other.htm#herpes

Pozitív összefüggés mutatkozik a HSV-1 és HSV-2 fertőzések között. A prospektív vizsgálatok eredménye alapján feltételezik, hogy az előzőleg lezajlott HSV-1 fertőzés protektív az azt követő HSV-2 fertőzéssel szemben (19). A HSV-1 okozta elváltozások elsősorban a bőrön, a nyálkahártyán és az agyban manifesztálódnak. A gingivostomatitis kisdedkorban jelentkezik. A klasszikus HSV-1 fertőzés lehet tünetmentes, jelentkezhet láz, szubmandibularis nyirokcsomó megnagyobbodás. A szájnyálkahártya fertőzés ulceralodhat. A gyógyulás 2-3 hetet vesz igénybe. Serdülőknél pharyngitis, mononucleosis is kialakulhat (16). A herpes labialis a bőr és nyálkahártya átmenet területén fordul elő leggyakrabban, hőemelkedés és láz, kísérheti. Autoinokulációval a szem (conjunctivitis, keratitis), bőr és ujjak is fertőződhetnek (herpes whitlow). A keratoconjunctivitis lehet egyoldali, vagy kétoldali. A betegség conjunctivitissel, preauricularis nyirokcsomó duzzanattal kezdődik, mely ulceralodhat. Ennek kiterjedésétől függ a gyógyulás, mely három hetet is igénybe vehet. Kísérheti blepharitis és szem körüli herpeses dermatitis. Lehet primer betegség, vagy rekurrens fertőzés, mely a szemben manifesztálódik (12). A HSV-2 fertőzések főleg a genitáliákon, neonatalisan, és ritka szervi manifesztációk formájában jelentkeznek.

Congenitalis, neonatalis, perinatalis fertőzések A várandósság ideje alatt elszenvedett primer anyai HSV-1 vagy HSV-2 fertőzés, koraszülést, idő előtti burokrepedést, ascendalo fertőzést okozhat. Az újszülött már manifesztálódott tüneteket vagy a 3. naptól a 6. hétig megjelenő tüneteket mutat bőrén, szemén és szájában.



Súlyosabb esetben az előző tünetekhez neurológiai tünetek társulhatnak. A még súlyosabb, disszeminált betegség vesiculakkal vagy anélkül mutatkozik, gyakran központi idegrendszeri elváltozásokkal. A mortalitás a disszeminált betegség esetén a legmagasabb, melyet további tünetek, fulminans májkárosodás és több szervi érintettség kísér. A fel nem ismert és nem kezelt intrauterin HSV fertőzések becsült száma 1:3.000-20.000 élveszülés, magasabb, mint a neonatalis syphilis és a gonorrhoea okozta ophthalmia neonatorum. Az évente korrigált terápiás útmutatók kiemelten kezelik a várandósság hónapjai alatt alkalmazott antivirális kezeléseket.

Genitális fertőzés A klasszikus HSV-2 által okozott primer fertőzés a genitáliákon alakul ki. A kétoldali vesicularis infekció lázzal, ingvinalis nyirokcsomó megnagyobbodással, dysuriával jelentkezik. A genitáliákon ma már gyakran előfordul a HSV-2 mellett a HSV-1 is. Ebben a jelenségben a megváltozott szexuális szokások, az oro-genitális expozíció játszik szerepet (25). Az aszeptikus encephalitis kezelés hiányában súlyos, progrediáló, fatalis kimenetelű, az agy fronto-temporalis és parietalis régióira lokalizálódó folyamat. Az esetek 50%-a 50 év felett, egyharmada 20 év alatt alakul ki. Jellemző a hirtelen, váratlanul kialakuló megváltozott tudatállapot és a gócos neurológiai tünetek. Az influenzaszerű tünetegyüttes előzmény lehet, mely egy héttel a neurológiai tünetek megjelenése előtt jelentkezik. Gyermekeknél sokkal gyakrabban fordulnak elő rohamok. A rekurrens, lymphocytás meningitis fejfájással, merev nyakkal, hányással, fotofóbiával jelentkezik, a liquorban monocytás pleiocytosis látható. A meningitis 2-7 napon belül komplikációk nélkül oldódik. Az esetek 50%-ában neurológiai maradványtünetek maradhatnak, mint vizelet retenció, a lumbosacralis régióba sugárzó fájdalom. A betegség prognózisa jó, a tünetek kiújulásának esélye 1 : 2-20 epizód (Mollaret meningitis).

Ritka manifesztációk Periodontitis Felmerült, hogy a Herpesviridae család több tagja etiológiai szerepet játszik az agresszív periodontitisben. Az eddigi eredmények bár figyelemre méltóak, nem meggyőzőek (24). Herpeses ujjfertőzés (herpes whitlow) A herpesvírus okozta körömágygyulladás és ujjgyulladás fájdalmas. Összefüggő vesiculákkal és a közeli nyirokcsomó duzzanatával jár. Általános tünetek lehetnek a gyengeség, hőemelkedés és láz (15). Herpes gladiatorum Sportolók közvetlen bőr-bőr kontaktusa miatt kialakult fertőzés, melyet birkózókon, ökölvívókon és rögbi játékosokon figyeltek meg (29).

Herpes oesophagitis Immunkomprimált egyéneknél jelentkezik kemoterápia után, immunszuppresszált állapotban szervátültetést követően és AIDS betegségben, de kialakulhat immunkompetens állapotban is. A tüneteket okozhatják más vírusok, cytomegalovírus, HIV és gomba is (Candida albicans) (22). Herpes folliculitis Ez esetben gyakrabban fordul elő VZV, mint HSV-1 (2). Herpes sycosis Ez a haj, szakáll herpesvírus okozta elváltozása (4). Eczema herpeticum Disseminalt HSV-1 és HSV-2 okozta bőrkiütésekkel járó fertőzés. Ritka, élethosszig tartó vírusinfekció. Az atopiás dermatitis predisponalo tényező lehet az eczema herpeticum kialakulására (9). Bell paresis Felmerül a gyanú, hogy a Bell paresis patogenezisében HSV eredetű általános neurológiai rendellenesség áll, mely akut facialis mononeuropathiával jellemezhető (23). Alzheimer betegség Kimutatható herpesvírusok esetén az agyban, megnövekedett a rizikó az Alzheimer kór kialakulására, szemben a kontrollokkal (27).

A Herpes és az immunkomprimált egyén A herpesvírus fertőzés gyakrabban jár együtt olyan tünetekkel, melyek súlyos kimenetelűek, kiterjedt nyálkahártya/bőr necrosissal járnak és vezethetnek oesophagitishez, proctitishez. A disseminalt fertőzés meningoencephalitist, pneumonitist, hepatitist és coagulopathiát okozhat. Sokkal gyakrabban fordul elő, mint ahány esetben felismerik (16). A HSV-ok többszörösére növelhetik a HIV átvitelt a nyálkahártya barrier folytonosság megszakadása miatt.

A HSV és várandósság A HSV-1 és HSV-2 látenciát alakít ki az idegsejtekben és reaktiváció során herpes genitalis és labialis formájában manifesztálódik (21). Fagyasztott trophoblast mintákban spontán magzathalál esetén 43,5%-ban (N=95), elektív abortusz során 16,7%-ban (N=35) volt kimutatható a HSV-1 és HSV-2. In situ hybridizációs módszerrel 25 trophoblast mintából 18 bizonyult HSV fertőzöttnek. Kapranos és mtsa szerint a HSV-ok szerepet játszottak a vetélésben, bár a kétféle HSV-t nem különböztették meg (17). Várandósság alatt akvirált HSV fertőzés következménye spontán abortusz, intrauterin növekedésben visszamaradás, koraszülés, congenitalis és neonatalis herpes fertőzés lehet (3). A várandósság késői szakaszában létrejött primer HSV fertőzés esetén 5



– a neonatalis fertőzés rizikója 30-50% – a HSV antitestek kialakulására a szülés előtt, mely gátolhatná a fertőzést, már nincs idő. A transzplacentalis vagy ascendalo fertőzés esélye alacsony. A perinatalis fertőzések többsége (80-90%) a vajúdás, vagy szülés során alakul ki. A neonatalis fertőzések rekurrens infekció során is kialakulhatnak. A várandós fiatal életkorával és/vagy a közelmúltban történt fertőzést követő megnövekedett vírusürüléssel hozhatók kapcsolatba. A szuppresszív terápia mérsékelheti a tünetmentes vírusürítést és a HSV rekurrenciát. A szuppresszív terápia alkalmazása ellenére a vajúdás előtt jelentkező tünetek esetén császármetszés javasolt (26).

Laboratóriumi diagnosztika Direkt kenet fénymikroszkópos, vagy direkt immunfluoreszcens vizsgálatára sejtkaparék vétele alkalmas. Mintavétel speciális vírus transzport folyadékban (VTM) a hólyagbennékből, anatómiai helytől függetlenül a hólyagot megnyitva tamponnal az elváltozás alapjáról, liquorból, székletből, vizeletből. A mintát azonnal érdemes laboratóriumba juttatni (1. táblázat) (16). Natív és EDTA-s vérminta antitest és vírusnukleinsav kimutatása EDTA-s vérmintából Natív kenetben sokmagvú óriássejt látható a hólyagos elváltozásról vett mintából (2. ábra).

A HSV és a szexuális abusus Számos publikáció jelent meg gyermekek sérelmére elkövetett szexuális abususról és a vírusnukleinsav kimutatásának bizonyító erejéről (13).

Immunitás A HSV-1 és HSV-2 fertőzésekre kialakuló immunválaszok és a betegség patogenezise lefolyásában fontos szerepet játszanak a humán leukocyta (HLA) antigének. Neutralizáló antitestek, a sejtes immunitás elemei és az interferon (IFN) védelmet nyújtanak az egészséges populációban a HSV reaktivációval szemben. Immunológiai paradoxonnak tekinthetjük azok „megismétlődő fertőzését”, akik egyszer már átestek HSV fertőzésen, rendelkeznek HSV specifikus antitesttel, ugyanakkor, akiknek nincs antitestjük, nem estek át primer fertőzésen, nem fogékonyak. A „megismétlődő fertőzés” hátterében a „másik” HSV áll. AIDS, súlyos alapbetegségen, szervátültetésen és kemoterápiás kezelésen átesettek, szuppresszív kezelésben részesültek esetében a HSV fertőzések súlyosabb kimenetelűek, gyakoribbak, manifesztációikban is eltérőek (18). Szindróma

Klinikai minta

Laboratóriumi módszer

Orális, genitális lézió

Tamponnal vett minta VTM-ben

Tenyésztés, antigén kimutatás, PCR

2. ábra: Jellegzetes, a vezikulum alapjáról gyűjtött kenetben sok-magvú HSV-tartalmú óriássejt. Fénymikroszkópos felvétel. Forrás: http://emedicine.medscape.com/article/783113-workup

Az antigén kimutatás direkt fluoreszcens assay-vel (DFA) és ELISA módszerrel is történhet. Előbbi módszer alkalmazásakor az epithel sejt festése FITC-jelölt anti-herpes immunglobulinnal, az értékelése fluoreszcens mikroszkopizálással történt (3. ábra).

Rekurrens genitális Szérum, tamponnal Western blot tünetek vett minta VTM-ben ELISA, PCR Neonatalis herpes

Liquor, EDTA-s vér. Szem, nasalis és rectalis törlés VTM-ben

PCR, tenyésztés, fluoreszcens antigén kimutatás

Ocularis herpes

Tamponnal vett minta VTM-ben

PCR, tenyésztés, antigén kimutatás

Conjunctivitis, cornea ulceratio

Cornea kaparék

PCR, tenyésztés, antigén kimutatás

Encephalitis

Liquor

PCR

Rekurrens lymphocytás meningitis

Liquor

PCR

1. táblázat: Klinikai minták herpes fertőzés kimutatására

6

3. ábra: Bőrlézióból származó epithel sejt fluoreszcens festéssel. Forrás: http://virology-online.com/general/Tests.htm

Vírustenyésztésre többféle szövetkultúra alkalmas. A HeLa szövetkultúrában tenyésztett klinikai mintában a cytopathiás hatás látható. Inverz fénymikroszkópos felvétel (4. ábra).



4. ábra: Tzank sejt, klinikai mintával fertőzött HeLa szövetkultúrában. Dr. Deák Judit fénymikroszkópos felvétele

Identifikálás Nukleinsav kimutatás végezhető in situ hybridizációval, in situ PCR, RT-PCR, kvantitatív PCR, multiplex PCR módszerrel különböző klinikai mintákból. Gyorsdiagnosztika A jó minőségű, típus specifikus vizsgálatokra is alkalmas gyorstesztek száma növekedett. „Point of care” (POC) HSV-2 teszt (5. ábra) és immunkromatográfiás teszt (6. ábra) kereskedelmi forgalomban elérhető.

Szerológiai módszerek Natív vérmintából IgM, IgG, IgA antitestek kimutatása komplement kötési reakció (KKR), indirekt immunfluoreszcencia (IIF) és enzyme immune assay (EIA) módszerekkel. A komplement kötési reakciót ma már nem, az IIF módszert ritkán használjuk. Primer infekcióval viszonylag ritkán, a herpesvírus-specifikus IgM és IgG egyidejűleg történő kimutatásával találkozunk. A herpesvírus-specifikus IgM reaktiválódott infekció esetén is megjelenhet. A HSV specifikus antitestek egyedüli jelenléte nem diagnosztikus, származhat HSV okozta látens fertőzés reaktivációja miatt, de függetlenül a neurológiai betegségtől. HSV specifikus IgM jelenléte IgG negativitás, vagy alacsony szintű IgG mellett a primer HSV infekció mellett szól, bár az IgM pozitivitás lehet fals pozitív, mely eredmény csak követéses vizsgálattal zárható ki. A primer és reaktiválódott infekció elkülönítésére az aviditási módszer alkalmazásával nyílt lehetőségünk. HSV-1 és HSV-2 species-specifikus ELISA módszer bevezetésével alkalmunk nyílt a két species meghatározására. Liquor szerológia A központi idegrendszer infekciójának szerológiai diagnózisa a bizonyított intrathecalis specifikus antitest képződésén alapul. A specifikus antitestek intrathecalis képződésének feltétele a vér-liquor barrier integritásának sértetlensége. A liquor/savó vírusspecifikus IgG aránya barrier sérülés esetén >1/100, koponyaűri vírus replikációban herpes simplex vírus okozta encephalitis esetén >1/20. Az egyik módszer, mellyel a vér-liquor barrier állapota jellemezhető, a szérum és liquor antitest arány viszonyítása egy referencia proteinnek, például az albuminnak megoszlásához. A Reiber formula alkalmas az intrathecalisan képződött antitest meghatározására (8). Enzyme immunosorbent assay (ELISA) HSV-1 és HSV-2 speciesek elkülönítésére Focus Diagnostics és más gyártók által bevezetett ELISA módszerek alkalmasak.

5. ábra: Point of care (POC) teszt. Bal oldalon pozitív, jobb oldalon negatív HSV-2 teszt eredmény. Forrás: http://www.medscape.org/viewarticle/439752

Western-blot módszer a HSV-1 és HSV-2 elkülönítésére bevezetett eljárás. Antivirális terápia és várandós és neonatalis infekciók kezelésére és antivirális rezisztencia eseteire Első vonalbeli antivirális gyógyszerek: Acyclovir, Valacyclovir, Penciclovir és Famciclovir. Második vonalbeli antivirális szerek: Ganciclovir, Foscarnet és Cidofovir. Első klinikai epizód terápia, szuppresszív recurrens genitalis herpes terápia (30), http:// www.cdc.gov/std/tg2015/herpes.htm

6. ábra: HSV-2 immunkromatográfia (C: kontroll, T: teszt) Forrás: http://thaigoskate.com/label/rapid-test-uncut-sheets.py

Prevenció, profilaktikus vakcinák Szexuális nevelésnek a középpontjában az aquiralható fertőzések elkerülésének lehetőségeivel kell megismertetni a serdülőkorúakat. Szexuális úton történő herpesvírus fertőzés elkerülése érdekében férfi és/vagy 7



női kondom használata javasolt. Lokális mikrobicid szerek és kombinált hüvelygyűrűk által redukálhatóak az anogenitalis HSV fertőzések (28). Aktív immunizálás: sterilizáló és immunterápiás vakcina és más vakcinák klinikai kipróbálás alatt állnak. Jelenleg még nem jelent meg FDA által engedélyezett HSV vakcina (1,14).

Következtetések A vírus nukleinsav kimutatására alkalmazott RTPCR módszer alkalmas a HSV speciesek megkülönböztetésére, a víruskópiaszám mennyiségi meghatározására és az antivirális terápia hatékonyságának monitorozására (7,10). A congenitalis- és perinatalis HSV fertőzések csökkentése, egyidejűleg a HIV fertőzések emelkedésének megakadályozása érdekében, hasonlóan a syphilis, gonorrhoea és chlamydia jelentési kötelezettségéhez az anogenitalis HSV fertőzések bejelentését, a HIV kockázati csoportba tartozók kötelező HSV szűrését javasoljuk. Az in utero fertőzések egy része felismerhető, melyre Curtin és mtsai dolgoztak ki algoritmust (6). A primer prevenció érdekében számos kutatócsoport foglalkozik főleg HSV-2 vakcina előállításán, melyek között már fázis I, humán kipróbálás alatti vakcinák is léteznek, de még nem jelent meg FDA által engedélyezett HSV vakcina. Irodalomjegyzék

1. Awasthi S., Shaw C., Friedman H.: Improving immunogenicity and efficacy of vaccines for genital herpes containing herpes simplex virus glycoprotein D. Exp. Rev. Vaccin., 13(12), 1475-1488, 2014 2. Böer A., Herder N., Winter K. et al.: Herpes folliculitis: clinical, histopathological, and molecular pathologic observations. Br. J. Dermatol., 154(4), 743-746, 2006 3. Brown Z.A., Selke S., Zeh J. et al.: The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. N. Engl. J. Med., 337(8), 509-515, 1997 4. Campanelli A., Marazza G., Stucki L. et al.: Fulminant herpetic sycosis: atypical presentation of primary herpetic infection. Dermatology, 208(3), 284-286, 2004 5. Cowan F.M., Johnson A.M., Ashley R. et al.: Antibody to herpes simplex virus type 2 as serological marker of sexual lifestyle in populations. BMJ, 309(6965), 1325-1329, 1994 6. Curtin W.M., Menegus M.A., Patru M.M. et al.: Midtrimester fetal herpes simplex-2 diagnosis by serology, culture and quantitative polymerase chain reaction. Fetal. Diagn. Ther., 33(2), 133-136, 2013 7. Deák J.Z., Kozinszky Z., Pál A. et al.: Herpes simplex virus-2 and -1 seroprevalence in select population groups in Hungary. Herpes, 12(3), 80, 2005 8. Djukic M., Schmidt-Samoa C., Lange P. et al.: Cerebrospinal fluid findings in adults with acute Lyme neuroborreliosis. J. Neurol., 259(4), 630-636, 2012 9. Dreyfus D.H.: Herpesviruses and the microbiome. J. Allergy Clin. Immunol., 132(6),1278-1286, 2013 8

10. Domeika M., Babayan K., Ismailov R. et al.: Survey of diagnostic services for genital herpes in fourteen countries in Eastern Europe. Acta. Derm. Venereol., 91(3), 333-336, 2011 11. Farkas E.: Herpesvirusok. In: Orvosi virológia, Szerk: Bakács T., Farkas E. Medicina Könyvkiadó, Budapest, MD-957-j-6569, 329-339, 1965 12. Forsgren M., Klapper P.E.: Herpes simplex virus Type 1 and Type 2, In: Principles and Practice of Clinical Virology, 6th ed. ed: Zuckerman A.J., Banatvala J.E., Schoub B.D. et al.: Wiley-Blackwell, Chicester ISBN 978-0-470-51799-4, 95-131, 2009 13. Girardet R.G., Lahoti S., Howard L.A. et al.: The epidemiology of sexually transmitted infections in suspected child victims of sexual assault. Pediatrics, 124, 79-86, 2009 14. Halford W.P.: Antigenic breadth: a missing ingredient in HSV-2 subunit vaccines? Exp. Rev. Vaccin., 13(6), 691-710, 2014 15. Izzo S., Ahmed M.: Images in clinical medicine. Herpetic whitlow. N. Engl. J. Med., 371(17), e25, 2014 16. Jerome K.R., Morrow R.A.: Herpes simplex viruses and Herpes B Virus. In: Manuel of Clinical Microbiology Vol 2, 10th ed, Ed: Versalovic J., Carroll K,C., Funke G. et al.: ASM Press, Washington, ISBN 978-1-55581-463-2, 1532-1533, 2011 17. Kapranos N.C., Kotronias D.C.: Detection of herpes simplex virus in first trimester pregnancy loss using molecular techniques. In Vivo, 23(5), 839-842, 2009 18. Kovács J., Ongrádi J.: Herpes simplex vírusfertőzés. Nőgyógy. Onkol., 11, 105-117, 2009 19. Looker K.J., Garnett G.P., Schmid G.P.: An estimate of the global prevalence and incidence of herpes simplex virus type 2 infection. Bull. World Health. Organ., 86(10), 805-812, 2008 20. Löwenstein A.: Aetiologische untersuchungen über den fieberhaften, Herpes. Münch. Med. Wochenschr., 66, 769-770, 1919 21. Margolis T.P., Imai Y., Yang L. et al.: Herpes simplex virus type 2 (HSV-2) establishes latent infection in a different population of ganglionic neurons than HSV-1: role of latency-associated transcripts. J. Virol., 81(4), 1872-1878, 2007 22. Patel N.C., Caicedo R.A.: Esophageal infections: an update. Curr. Opin. Pediatr., 27(5), 642-648, 2015 23. Patel D.K., Levin K.H.: Bell palsy: Clinical examination and management. Cleve. Clin. J. Med., 82(7), 419-426, 2015 24. Petrović S.M., Zelić K., Milasin J. et al.: Detection of herpes simplex virus type 1 in gingival crevicular fluid of gingival sulcus/periodontal pocket using polymerase chain reaction. Srp. Arh. Celok. Lek., 142(5-6), 296-300, 2014 25. Roberts C.: Genital herpes in young adults: changing sexual behaviours, epidemiology and management. Herpes, 12(1), 10-14, 2005 26. Silasi M., Cardenas I., Racicot K. et al.: Viral infections during pregnancy. Am. J. Reprod. Immunol., 73, 199-213, 2015



27. Steel A.J., Eslick G.D.: Herpes viruses increase the risk of Alzheimer's disease. J. Alzheimers Dis., 24, 47(2), 351-364, 2015 28. Ugaonkar S.R., Wesenberg A., Wilk J. et al.: A novel intravaginal ring to prevent HIV-1, HSV-2, HPV, and unintended pregnancy. J. Cont. Rel., 213, 57-68, 2015

29. Williams C., Wells J., Klein R.: Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Notes from the field: outbreak of skin lesions among high school wrestlers - Arizona, 2014. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep., 64(20), 559-560, 2015 30. Workowski K.A., Bolan G.A.: Sexually transmitted diseases treatment guidelines. Morb. Mortal. Wkly. Rep., 64(3), 27-32, 2015

Csaba hirdetés

9


A humán cytomegalovírus fertőzés klinikai jelentősége, ...

A humán cytomegalovírus fertőzés klinikai jelentősége, immunológiája, diagnosztikai és terápiás lehetőségei Dr. Csire Márta Országos Epidemiológiai Központ, Virológiai Főosztály, Budapest Összefoglalás: A humán cytomegalovírus (HCMV vagy humán herpesvírus 5) a Herpesviridae család, Betaherpesvirinae alcsalád, Cytomegalovirus nemzetségbe tartozó vírus. A lineáris (duplaszálú DNS) genomja legnagyobb az emberi herpesvírusok között. Az elsődleges fertőzést követően a HCMV látensen perzisztál a szervezetben és reaktiválódhat. A vírus reaktivációja immunszuppresszált vagy immunhiányos állapotban fontos tényező a HCMV okozta betegségekben. Az immunszupprimáltakban az újabb és gyors diagnosztikai vizsgálatok lehetővé tették a preemptív antivirális kezelést a morbiditás és mortalitás csökkentésére. Világviszonylatban a HCMV a leggyakoribb veleszületett vírusinfekció, vezető oka az újszülötteknél a halláskárosodásnak, látáskárosodásnak, különböző mentális retardációknak. A várandós fertőzése megállapítható HCMV specifikus szerológiai módszerekkel. Jelenleg hatásos vakcina hiányában megfontolandó a veleszületett HCMV fertőzés megelőzésére a szűrővizsgálat beiktatása a terhességvállalást megelőzően, és szükséges az érintett szakmák közötti szorosabb együttműködés.

Summary: Human cytomegalovirus (HCMV or Human herpesvirus 5) was classified as belonging to the Cytomegalovirus genus within the subfamily Betaherpesvirinae of the Herpesviridae family. Its linear genome (double-stranded DNA) is the largest among human herpesviruses. After the primary infection, HCMV is capable of latency and reactivation. In the immuncompromissed host, novel rapid diagnostic assays have made preemtive treatment feasible to reduce morbidity and mortality. The most common worldwide congenital viral infection is the HCMV infection. Congenital HCMV infection is the leading viral cause of hearing impairment, sight impairment and mental retardation in newborn infants. Maternal HCMV infection is typically diagnosed by serology. Until a HCMV vaccine is available, screening should be considered to be done prior to pregnancy. Strict collaboration between professionals of different medical specialities is necessary.

Kulcsszavak: humán cytomegalovírus, humán herpesvírus-5, congenitalis fertőzés, magzati fertőzés, prenatalis diagnosztika, immunszuppresszió, transzplantáció, diagnózis, megelőzés és antivirális terápia

Keywords: human cytomegalovirus, human herpesvirus-5, congential infection, fetal infection, prenatal diagnosis, immunocompromised, transplantation, diagnosis, prevention and antiviral therapy

Bevezetés

Smith amellett, hogy kiemelkedően fontos eredményt ért el a cytomegalovírus sejtkultúrán történő szaporításával, felismerte a vírus faj-specificitását is, ami kétség kívül molekuláris nézetre vall (17). Smith 1956-ban, Rowe és munkatársai 1956-ban (20) és Weller és mtsai, 1957-ben önállóan izoláltak humán CMV-törzset. 1960-ban, Weller és munkatársai javasolták a „cytomegalovírus” elnevezést a „nyálmirigy vírus” helyett (27). A HCMV-fertőzés a leggyakoribb veleszületett vírusinfekció, az élveszülések 0,2-2,2%-át érinti világszerte. A magzat fertőzése a várandósság bármely trimeszterében bekövetkezhet. A primer anyai HCMV-fertőzés kb. 40%-ban (25-75%) átterjed a magzatra. Recurrens fertőzés után ez az arány 0,5-1%, ami arra utal, hogy az anyai immunitás – ha nem is akadályozza meg, de – jelentősen csökkenti a vírus átvitelét (18). Kiemelten fontos a vírus diagnosztikája és a kezelése, elkerülhetetlen a korai diagnózisa az immunszuppresszáltaknál, transzplantáltaknál az időben megkezdett antivirális terápiához (16,26). A HCMV fertőzésben a leggyakrabban alkalmazott antivirális szerek a ganciclovir, valganciclovir, foscarnet és a cidofovir. Transzplantáción átesett betegek és postnatalis HCMV fertőzésnek kitett koraszülött gyermekek esetén hyperimmunglobulin kezelés is alkalmazható (16,18).

A cytomegalovírus (CMV) tanulmányozásával foglalkozó kutatók 2014-ben emlékeztek meg a vírus izolálásának 60. évfordulójáról és Margaret Gladys Smith-ről, mint a cytomegalovírus „anyjáról”. 1954-ben „született meg” a cytomegalovírus Saint Louis (Missouri)-ban (Washington University, School of Medicine, St. Louis), ekkor izolálta Smith először sikeresen egér nyálmirigyéből származó cytomegalovírust (egér nyálmirigy vírus néven) egér fibroblast sejtkultúrán (22). A prototípus törzs neve „Smith törzs” lett és a mai napig használatban van. Ezt követően 1955-ben Smith-nek sikerült emberi állkapocs alatti nyálmirigyből humán cytomegalovírust (HCMV) is kitenyésztenie emberi fibroblast sejtkultúrán, de a benyújtott kéziratot a szerkesztők elutasították, mert azt gyanították, hogy véletlenül egér nyálmirigy vírus nőtt humán sejteken. Smith azonban reprodukálta az úttörő eredményeket egy generalizált cytomegáliás zárványtest betegségben (CID) elhunyt egy hónapos csecsemő vese mintájából. Akkoriban még a CID ismeretlen etiológiájú volt. Végül publikálta, hogy a HCMV humán sejtkultúrán szaporodik és valószínűsítette, hogy a cytomegalovírus vagy törzs szaporodása faj-specifikus, mivel az összes fertőzési kísérlet egy másik fajban kudarcot vallott (23). 10


A humán cytomegalovírus biológiai tulajdonságai, terjedési módja és a kórképek A HCMV duplaszálú lineáris DNS genommal rendelkező burkos vírus, a HCMV törzsek genetikailag különbözőek lehetnek. A vírus a látenciája vagy a DNS megsokszorozódása során gyűrűvé záródik. A teljes genom hossza kb. 235 kilobázispár, amelyet ikozahedralis kapszid vesz körül. A nucleocapsid és a burok között a tegumentnek nevezett fehérje réteg helyezkedik el. A burok glikoproteinjein (gB, gH és gcII) találhatók a neutralizáló ellenanyagok termelődéséért felelős epitopok. A vírust humán fibroblast tenyészetben lehet izolálni, azonban in vivo epithelsejtekben is szaporodik (14,16). A populációban a fertőzés általában kora gyermekkorban (főleg bölcsődékben, óvodákban) történik, későbbi életkorban pedig, a szexuális aktivitás idején. Az átvészeltség az életkorral arányosan nő, a népesség szeroprevalenciája 30-97%-ig terjed, ez függ az életkortól, nemtől, a szociális és gazdasági viszonyoktól (14,18). Magyarországon a felnőtt lakosság körülbelül 80-90 %-a szeropozitív (26). A fertőzés forrásai a fertőzött egyén testváladékai, így a nyál, vizelet, széklet, könny, vér, méhnyakváladék, ondófolyadék és az anyatej. A vírus terjedhet transzplantált szervvel, csontvelővel, ritkán vértranszfúzióval, a várandósság alatt anyáról magzatra, szüléskor a fertőzött hüvelyváladékkal vagy később az anyatejjel az újszülöttre. A primer fertőzés után a vírusürítés évekig is eltarthat és a vírus életre szóló látenciát alakít ki a gazdaszervezetben. A látensen perzisztáló vírus időnként reaktiválódva újra aktív fertőzést okoz. Előfordulhat reinfekció, amikor egy másik, eltérő antigén-tulajdonságú HCMV-törzzsel a külvilágból fertőződik meg az egyén. A primer fertőzés immunkompetens személyekben gyakran tünetmentes vagy enyhe nem specifikus tünetek jelentkeznek (gyengeség, láz, izzadás, izomfájdalom, atípusos lymphocytosis és hepatitis). A mononucleosis infectiosa esetek kb. 20%-áért a HCMV felelős, amelyre a negatív heterofil agglutinációs teszt (Paul-Bunnel) jellemző (14, 16). A rekurrens fertőzés immunkompetens egyénekben tünetmentes. Ezzel szemben, az immunszuppresszáltakban gyakran súlyos betegségek fordulnak elő, mind a primer fertőzés, mind a reaktiváció során. Transzplantált személyeknél és AIDS stádiumban lévők között növekszik az életet veszélyeztető kórképek száma, HCMV pneumonitis és chorioretinitis, colitis, encephalitis. HCMV által okozott infekció az egyike a leggyakrabban előforduló szervátültetést követő virális fertőzéseknek, amely befolyásolja a transzplantált szerv és a beteg túlélését is. Magyarországon becsült adatok alapján az újszülöttek 1-2%-a születik congenitalis HCMV-fertőzéssel (16), ezen magzatok 10-15%-ában születéskor észlelnek klinikai tüneteket, legsúlyosabb megnyilvánulása a cytomegaliás zárványbetegség. Tünetei a hepatosplenomegalia, sárgaság, petechiák, purpurák, microcephalia, agyi kalcifikáció és chorio-


retinitis. Ezeknél a csecsemőknél a központi idegrendszer fejlődési zavarainak mértékétől függően szellemi visszamaradottság, progrediáló halláskárosodás és látászavar jelentkezik, a csecsemők egy része meghal. A tünetmentes HCMV-fertőzött újszülöttek 10-15%-ában évek múlva, esetleg csak iskoláskorra alakulnak ki a progrediáló neurológiai elváltozások (7,16,18).

A humán cytomegalovírus fertőzés immunológiája A HCMV fertőzésre jellemző, hogy az elsődleges fertőzés után minden esetben látenciát alakít ki a gazdaszervezet CD34+ myeloid prekurzor sejtjeiben (11), további látencia helyek lehetnek a dendritikus sejt-prekurzorok, a perifériás vér monocytái, a nyálmirigyek és a vese epithelialis sejtjei és a fertőzés perzisztenssé válik. Ebben a látens állapotban élethosszig képes megbújni a vírus, a gazdasejt sejtmagjában legtöbbször extrakromoszomálisan perzisztál, majd bizonyos ingerek hatására aktiválódhat és szaporodhat. A vírus látenciája szempontjából azok a proteinek jelentősek, amelyek gátolják az MHC-I (major histocompatibility complex-I.: fő hisztokompatibilitási komplex-I) kifejeződését a sejt felszínen (gp-US3, gp-US6, gp-US2, gp-US11). Ezeket a fehérjéket a vírusgenom rövid egyedi szakasza (unique short) kódolja. MHC-I hiányában a vírusantigének nem kerülnek bemutatásra a felismerő T-sejteknek (CD8+ Tc-sejtek), így nem alakul ki cytotoxicus T-sejt (CTL) válasz. A vírus azonnali-korai (immediate early, IE) proteinjei gátolják az endothel sejtekben az MHC-II molekulák expreszszióját, ezen kívül a HCMV a Jak1 átviteli út gátlásával MHC-II kifejeződését is csökkenti. Az MHC-I és MHCII down-regulációját CMV fertőzött makrofágokban és dendritikus sejtekeben is kimutatták, így az MHC molekulákhoz kötött antigénprezentáció csökkent, amelynek következtében a CD4+ T-helper (Th) sejtek és a CTL sejtek nem tudják elpusztítani a vírusfertőzött sejteket (1). Elvileg az MHC-I csökkent kifejeződése érzékennyé tenné a sejteket a nem specifikus természetes ölősejtek (natural killer, NK) cytotoxicitása iránt, de a vírus olyan proteineket is kódol a hosszú egyedi (unique long; UL) génszakasz génjeinek (UL40, UL16, UL18) termékeiként, amelyek ezt a hatást megakadályozzák. Az UL 18 gén fehérjéje leköti az NK-sejtek receptorát MHC-I homológként működve, így a fertőzött sejt elkerüli az NK-sejtek általi pusztítást. Mindez azt eredményezi, hogy a vírust látensen hordozó sejtek csökkent érzékenységet mutatnak a specifikus és nem specifikus cytotoxicitásra. Egyes virális géntermékek pedig gátolják a p53 tumorszuppresszor gén működését, és a CMV-vel fertőzött sejt elkerüli a p53 által kiváltott programozott sejthalált (8). A HCMV mononuclearis immunsejteket fertőz, így az akut fertőzés immunszuppresszióval is társul. A vírus genomja immunmoduláló fehérjék kódolásával az immunrendszer működését úgy is manipulálja, hogy befolyásolja a sejtciklus szabályozását (apoptosis, sejtmigráció, angiogenezis, sejtdifferenciálás szabályozása) ami által akár tumornövekedést (oncomodulatio) és autoimmun betegségek kialakulását is elősegítheti (24). 11


A fertőzés elleni védelemben döntő fontosságú a veleszületett immunitás elemeinek aktivációja, amely meggátolja a vírus nagymértékű elszaporodását. Fertőzött sejtek azonnali reakcióként I. típusú interferonokat (IFN-α és -β) termelnek, melyek a környező sejtekben antivirális hatást váltanak ki. A fertőzött sejtek gyors elpusztításában az NK-sejtek szerepe döntő, míg a komplementrendszer lektin vagy alternatív úton való aktiválása a vírusok lízisét okozhatja. Az adaptív válasz során aktiválódó és effektor-sejtté differenciálódó CTL sejtek cytotoxicus aktivitásuk révén nagy fajlagossággal pusztítják el a fertőzött sejteket. Az ezzel párhuzamosan kialakuló antitestek a vírushoz kötődve megakadályozzák a további fertőzést, illetve az opszonizáció révén fokozzák a vírus fagocyták általi felvételét és elpusztítását. Mivel az ellenanyaggal fedett vírusok aktiválják a komplementrendszer klasszikus útját, az opszonizált részecskék nemcsak az Fc-, hanem a komplement-receptorokhoz (CR3, CR4) is kötődnek, ami még hatékonyabbá teszi a vírus bekebelezését és eliminálását. Az opszonizácó révén azonban akár fokozódhat is a fertőzés, azáltal, hogy segítik a kórokozó Fc-, és komplementreceptorokon keresztül történő sejtbe jutását. Így a vírus olyan sejtekbe is bejuthat, amelyek nem hordozzák a vírus-specifikus receptort. A HCMV többféle sejt-receptorhoz kapcsolódhat, így például az epidermális növekedési faktoréhoz (EGFR), heparin-szulfát proteinglikánhoz (HSPG) és Toll-like receptorokhoz (TLR), ezért a szervezet csaknem valamennyi sejtjében képes szaporodni. A primer HCMV-fertőzés hatására mind humoralis (HCMV-specifikus IgM, majd IgG) mind cellularis (cytotoxicus T-lymphocyták) immunválasz kialakul. A sejt-közvetített immunitásnak döntő szerepe van az aktív vírusszaporodás megakadályozásában. A szeropozitívitás ugyan védelmet jelent a súlyos betegségek kialakulásával szemben, de a felülfertőzéssel és a reaktivációval szemben nem. A nagy genetikai állománnyal rendelkező HCMV a filogenezis során olyan mechanizmusokat fejlesztett ki, amellyel elkerüli vagy módosítja az immunrendszer működését. A gyulladási folyamatokban központi szerepet játszó kemokinekkel homológ fehérje (US 28 génterméke) szintézisére képes, továbbá Fc-receptor szerű fehérjéket termel és így a sejt felszínén megjelenő Fc-receptorok megkötik a HCMV ellenes IgG-t, ezáltal gátolva az ellenanyag-mediált immunválaszt. Az MHC-I molekulák sejtfelszínre jutását, átírását vagy a TAP (transporters associated with antigen processing; peptidpumpa) fehérjék révén történő peptid ellátást akadályozva elrejtik a fertőzött sejtet a CTL sejtek általi felismeréstől. Immunszuppresszált állapotban, akár elsődleges fertőzés vagy reaktiváció esetén a látens állapot megszűnését kiváltó speciális inger a gyulladásos környezetben nagy mennyiségben termelődő tumor necrosis faktor (TNF)-α, amely kötődik a vírust hordozó sejtek TNF receptoraihoz, ezzel aktiválva a protein kináz C-t és a nukleáris transzkripciós faktort (NF-κB), melynek eredménye egy heterodimer, ami kötődik a HCMV IE génrégióhoz és 12


elindítja a virális replikációt. Másrészt a stressz catecholaminok (adrenalin és noradrenalin) emelik a sejten belüli ciklikus AMP (cAMP) szintet, amely szintén stimulálja az IE (immediate early) enhancer/promoter régiót. Az utóbbin keresztül hatnak a gyulladásos folyamatokban termelődő proinflammatoricus prosztaglandinok is, ezzel magyarázható, hogy pl. szervtranszplantáltaknál a HCMV fertőzés különböző folyamatokhoz kapcsolódik. A különböző gyulladásos folyamatok kiváltják a HCMV reaktivációját, ugyanakkor a szaporodó HCMV által kiváltott immunválasz tovább erősíti a gyulladásos folyamatot. Továbbá az immunszuppresszív kezelés is befolyásolja a fertőzés kialakulását, például a graft-kilökődés miatt alkalmazott monoklonalis vagy poliklonalis T-lymphocyta ellenanyagok (OKT3, ATG, ALG) fokozzák az infekció kialakulásának veszélyét.

A humán cytomegalovírus laboratóriumi diagnosztikai lehetőségei A fertőzés laboratóriumi diagnózisa a klinikai tünetek észlelése mellett a megfelelő virológiai módszerekkel történik. A vírus direkt (vírusizolálás, virális antigén és virális nukleinav kimutatása) és indirekt vizsgálatára (humoralis és cellularis immunválasz vizsgálata) többféle módszer alkalmazható (13, 16). A vírusizolálás torokmosó-folyadékból vagy a vizeletből a legeredményesebb, de vérből vagy a vírussal fertőzött szervek biopsziás anyagából is lehetséges emberi fibroblaszt sejtkultúrákon, amely több hetet is igényelhet az infektív vírus mennyiségétől függően. Gyorsabb eljárás az ún. „shell vial” módszer, amely a vizsgálati anyag sejtkultúrára vitele után 24 órán belül eredményt ad. Az izolált HCMV törzsek genomja restrikciós enzim analízissel meghatározható és a módszer segítségével a vírustörzsek terjedése követhető (14, 16). A vírus nukleinsav kimutatására és mennyiségének meghatározására a legelterjedtebbek a polimeráz láncreakció (PCR)-n alapuló módszerek (PCR, nested-PCR, real-time vagy kvantitativ PCR, szekvenálás). A HCMV viraemia kimutatása prognosztikai jelentőségű transzplantáltakban, a kvantitativ PCR (Q-PCR) és a HCMV antigenaemia teszt (a pp65 vírusantigén kimutatása perifériás fehérvérsejtekben) megfelelnek a diagnosztikai elvárásoknak. További lehetőségek a virális nukelinsav vizsgálatra az mRNS pp67 kimutatása NASBA (nucleic acid sequence-based amplification) módszerrel, és az in situ hibridizációs technikák (19). A humoralis immunválasz vizsgálatára, szerológiai diagnózis felállítására alkalmas érzékeny módszer az enzimhez kötött immunadszorpciós vizsgálat (ELISA; enzyme-linked-immunosorbent assay), további lehetőségek még indirekt immunfluoreszcencián alapuló eljárások, western-blot, line immunassay. Jelenleg a kereskedelmi forgalomból beszerezhető ELISA-készletek specificitása és szenzitivitása igen változó (13). Rekombináns antigének és HCMV peptid-fragmentek használata javíthatja a specificitást. A legjobb érzékenységgel és specificitással a HCMV-specifikus immunoblot rendelkezik. A HCMV-specifikus IgM jelenléte igen


érzékeny indikátora a folyamatban lévő vagy nem régen lezajlott HCMV-fertőzésnek. Az IgM jelenlétének diagnosztikus értéke azonban korlátolt, mivel nincs megfelelő HCMV-specifikus IgM standard és nagyok a különbségek az egyes cégek által előállított tesztek érzékenysége között. Számos esetben számolnak be álpozitív és álnegatív eredményekről. Ezeken kívül a primer HCMV-fertőzést követően az IgM akár kilenc hónapig is kimutatható lehet a vérsavóban, továbbá megjelenhet a vírus reaktiválódásakor és reinfekciókor is. A HCMV-specifikus IgM immunoblot, amelynek érzékenysége és specificitása 100%, egy jó standard teszt, amely megerősíti a HCMV-specifikus IgM jelenlétét a vérsavóban. A primer fertőzés szerológiai bizonyítékának tekintik a HCMV-specifikus IgG ellenanyag megjelenését (IgG szerokonverzió). A cellularis immunválasz vizsgálata a specifikus CTL sejtek kimutatása, amelyek HCMV aktiváció idején nagy számban jelennek meg és fontos szerepük van a reaktiváció és a betegség visszaszorításában. A celluláris immunválasz 70-90%-ban a pp65, pp50 és gB antigének ellen irányul. A humán leukocyta antigén (HLA) molekulákat és a virális peptideket tartalmazó MHC tetramert konjugálják fluorokrómmal és így teszik láthatóvá a tetramerhez kötődő, antigén specifikus receptort hordozó T-sejteket melynek mérése áramlási cytometriával történik (15). Ha a laboratóriumi vizsgálatok során a gravida HCMV IgM vizsgálati eredménye pozitív, fontos annak a megállapítása, hogy primer vagy rekurrens a fertőzése. A primer anyai HCMV-fertőzés kb. 40%-ban átterjed a magzatra, rekurrens fertőzés esetén ez kb. 0,5–1% ami arra utal, hogy az anyai immunitás – ha nem is akadályozza meg –, de jelentősen csökkenti a vírus átvitelét. Az IgG pozitivitás esetén további vizsgálatként a HCMV IgG aviditás vizsgálata jön szóba. Az aviditási vizsgálattal a közelmúltban (4 hónapon belül), illetve régebben (4 hónapon túl), történt fertőzésre lehet következtetni. Némely esetben ezzel a vizsgálattal nem lehet kizárni, de megerősíteni sem a várandósság alatti primer HCMV fertőzés lehetőségét. Az aviditási vizsgálatnak igazi jelentősége a korai terhességben van, amikor eldönthető, hogy az anya HCMV fertőzése primer fertőzés vagy reaktiváció következménye-e. Amennyiben a várandós HCMV IgG vizsgálat eredménye negatív, akkor a korszerű szakvélemények a várandós folyamatos ellenőrzését javasolják (9,18). A várandósság során a magzati szövetek vizsgálatára is szükség lehet. A chorion-bolyhokból a terhesség 10-12. hetében lehet mintát venni. Amniocentesisre a középső trimeszterben (16-28 hét) kerülhet sor. Köldökzsinór vért a 16. terhességi hét után lehet venni. Az amniocentesis során nyert magzatvízből a HCMV specifikus nukleinsav kimutatását PCR módszerrel a 20. gesztációs hét után célszerű elvégezni. Nincs teendő, amennyiben a PCR negatív eredményű, ha viszont pozitív, akkor a Q-PCR a következő lépés. 100.000 HCMV kópia/ml alatti eredménynél alacsony a kockázat a szimptómás magzati fertőzésre; amennyiben 100.000 CMV kópia/ml feletti az eredmény, a kockázat fokozott (3, 9). A postnatalis diagnosztika mindkét esetben


javasolt. A születést követően a két héten belül kimutatott vírus specifikus nukleinsav, vagy a vírus izolálása a vizeletből congenitalis fertőzést igazol, a vírus ürítése a vizelettel akár fél éven túl is (hosszú hónapokig, évekig) lehetséges, így fő fenntartója a vírus cirkulálásának a populációban. Amennyiben a PCR vizsgálat eredménye pozitív, javasolni kell az újszülött ganciclovir vagy valganciclovir kezelését, mert ez megelőzi az újszülöttben később bekövetkező halláskárosodást és egyéb idegrendszeri szövődményeket. Retrospektív congenitalis HCMV fertőzés vizsgálatára a szűrőpapírra levett szárított vércsepp minta (Dried Blood Spot; DBS) – amelyet minden újszülöttől az anyagcsere betegség szűrésére vesznek le – nagyon jól alkalmazható a HCMV DNS kimutatására is.

A fertőzés megelőzése A megbetegedések kivédésére olyan vakcinára lenne szükség, amely egyaránt biztosítja a hatékony humoralis és cellularis immunvédelem kialakítását, amelyet eddig nem sikerült kifejleszteni. Biztató eredmények mutatkoznak néhány virális immunmoduláló fehérjével kapcsolatban. A rekombináns antigéneken alapuló vakcinák egyre nagyobb szerepet kapnak az oltóanyag fejlesztésekben, kiszorítva az elölt kórokozókat vagy alegységeiket tartalmazó hagyományos oltóanyagokat (2). Az attenuált HCMV vakcina a vad törzsektől kevés tulajdonságban eltérő laboratóriumi törzset, Towne-törzset vagy Towne/Toledo rekombináns törzset tartalmaz. A kísérleti oltásokban neutralizáló ellenanyagot és sejtközvetített immunitást is létrehozott, az immunitás azonban nem bizonyult elég erősnek a vad HCMV-törzsekkel szemben. A virális rekombináns vakcina jelöltek (vagy a vírusburok alkotórészeit /gB, gH/ vagy nem szerkezeti fehérjéket tartalmaznak /pl. IE-1 protein/) közül a Canarypox pp65 indukált pp65 specifikus T-sejt választ, Canarypox gB és a Canarypox gB majd gB/MF59 indukált T-sejt választ és neutralizáló ellenanyagot (5). A DNS és alegység vakcinák közül a rekombináns gB+MF59/alum indukált neutralizáló ellenanyagot és valamennyi T-sejt választ is. A pp65 és gB bivalens DNS plazmid vakcina állatkísérletben biztonságos volt és indukált T-sejt választ, a trivalens változata pp65, gB és IE-1 (5). Egyéb vakcina jelöltek, mint például a CTL sejt epitop fúzója a helper epitoppal, HCMV dense bodies (szubvirális partikulák), HCMV poliepitop vakcina (CTL sejt epitopok gyöngysorszerűen kapcsolódnak össze) és új szintetikus DNS vakcinák vizsgálata folyamatban van (2, 28). A legígéretesebb HCMV vakcinák (Towne /attenuált teljes vírus/, gB/ MF59 /gB alegység/, TransVax /gB, pp65 DNS vakcina/) a klinikai vizsgálatok II. fázisába léptek (28).

A humán cytomegalovírus fertőzés terápiás lehetőségei A HCMV-betegségek kezelésére jelenleg számos antivirális szer alkalmazására van lehetőség. A ganciclovir a guanin aciklusos nukleozid analógja 13


(9-[1,3-dihydroxy-2-propoxymethil] guanin), az acyclovirtől csak abban tér el, hogy az oldalláncon van még egy hidroxil csoport. A valganciclovir pedig a ganciklovir L-valyl észtere és szájon át adható. Elsősorban a HCMV replikációját gátolja. A HCMV nem rendelkezik virális timidinkináz enzimmel. Az első foszforilációt az UL97 gén által kódolt proteinkináz végzi, a további foszforilációt a fertőzött sejt enzimei végzik. A ganciclovir trifoszfát kompetitív gátlással fejti ki a hatását. A ganciclovir nem láncleállító, ellentétben az acyclovirrel, a folyamat további részében is képződnek fertőzésre képtelen HCMV fragmentumok. Rezisztencia kialakulásának lehetőségei az UL97 enzimen és a DNS polimerázon fellépő mutációk. A ganciclovir szájon át történő felszívódása csekély (3-7%), míg a valgancicloviré 60%. Leggyakoribb mellékhatása a csontvelő-szuppresszió, főleg intravénás alkalmazása során gyakran alakul ki neutropenia. Hosszas per os terápia alatt inkább thrombocytopenia és anaemia észlelhető. Állatkísérletekben a ganciclovir teratogénnek és embryotoxikusnak bizonyult (7, 10, 21). A ganciclovir hozzáférhető intravénás, orális valamint intravitrealis transzplantátum formájában. Klinikai alkalmazása elsősorban csökkent immunitású betegek súlyos HCMV fertőzésében, AIDS betegek retinitisében, valamint szervtranszplantáltak és előrehaladott HIV/ AIDS betegek generalizált fertőzésének megelőzésére jön szóba. Egyéb HCMV fertőzések közül a colitis, oesophagitis, pneumonitis kezelésében volt hatásos. Szervátültetések utáni HCMV pneumonitisben a ganciclovir hyperimmunsavóval, vagy nagy adag gamma-globulinnal együtt adva volt hatásos. A foscarnet (trinátrium-foszfoformat-hexahidrát) anorganikus pirofoszfát analóg. Nem kompetitív reverzíbilis gátlója a virális polimerázoknak a pirofoszfát kötőhelyen. In vitro virosztatikus hatása HIV, humán herpesvírusok, hepatitis B-vírus ellen évek óta ismert. Intravénás formában hozzáférhető. Szöveti eloszlása jó, nagy mennyiségben bejut a központi idegrendszerbe, csontszövetben raktározódik. Foscarnet rezisztencia DNS polimeráz enzimen, illetve a HIV reverz transzkriptázon kialakult pontmutációk útján jöhet létre. A vesén át választódik ki, legfőbb mellékhatása a nefrotoxicitás. Gyógyszer-interakciókra és toxicitásra főként a vesén át metabolizálódó szereknél kell számítani, potens kelátképző is. Klinikai felhasználása HIV fertőzöttek HCMV retinitisében, egyéb CMV fertőzésekben és acyclovir rezisztens HSV és VZV fertőzésekben. A cidofovir aciklikus dezoxi-citidin-monofoszfát analóg. Mivel nukleotid analóg, ezért csak két foszforilációs lépés szükséges az aktivációjához. Nem igényel virális timidinkinázt, ezért az esetleges enzimdeficites mutánsokra is hatásos. Igen hatékony a humán herpesvírusok, valamint adeno-, pox-, polyoma- és humán papilloma-vírusok ellen. A cidofovir intravénásan alkalmazható. Központi idegrendszeri penetrációja csekély, vesében aktív tubuláris szekrécióval ürül átalakulás nélkül, dializálható. Mellékhatása a nefrotoxicitás. Okozhat még neutropeniát, carcinogén és teratogén, ezért fogamzóképes korú nő kezelésére csak fogamzás14


gátlóval alkalmazható. Elsősorban AIDS-betegek HCMV retinitisének kezelésére alkalmazzák. A fomivirsen (21-nukleotid-foszforilált oligonukleotid) antiszensz mechanizmus útján gátolja a HCMV replikációját, úgy, hogy az mRNS egy szakaszához kötődik, ami átírja a HCMV IE-2 régiójában a kódoló fehérjét, ezzel megváltoztatja a virális gén expesszióját, így hatékony lehet a ganciclovir, foscarnet és cidofovir rezisztens HCMV törzsekre (12). Fő klinikai alkalmazása a HIV fertőzöttek HCMV retinitisének intravitrealis kezelése. Mellékhatásként dózisfüggő gyulladásos tünetek (iriditis, uveitis, vitritis) előfordulhatnak, melyek jól reagálnak szteroidokra. Nem ajánlott adni fomivirsent azoknak, akik 2-4 héten belül cidofovir kezelést kaptak. Három kísérleti HCMV elleni szer (maribavir, letermovir, brincidofovir) a klinikai vizsgálatok II. és III. fázisába lépett (6). A maribavir UL97 proteinkináz inhibitor, megtartja in vitro aktivitását a legtöbb ganciclovir és cidofovir rezisztens vírussal. Megemlítendő, hogy van egy úgynevezett P-hurok mutáció (F342S), amelyről kimutatták, hogy kettős kereszt-rezisztenciával rendelkezik (maribavir és ganciclovir), de nem befolyásolja a kináz aktivitást vagy a növekedést sejttenyészetben. Az F342S mutációt még nem figyeltek meg in vivo. A letermovir (korábban AIC-246) egy HCMV-specifikus virális termináz inhibitor, orális és intravénás készítményeket fejlesztettek ki. In vitro kialakult rezisztencia az UL56 termináz gén mutációja következtében gátolhatja a hasznosságát. A brincidofovir (korábban CMX-001) egy széles spektrumú, oralisan adható cidofovir lipidkonjugátum, kevésbé vesekárosító (6). További antivirális szerek is kipróbálás alatt vannak (pl.: CMV423, 3-Deaza-HPMPA) és in vitro hatékonynak bizonyultak. Transzplantáltak HCMV okozta betegségeinek megelőzésére két módszert alkalmaznak: az univerzális profilaxist és a preemptiv terápiát (26). Valganciclovirt vagy ganciclovirt használnak a gyógyszeres profilaxisban. Preemptív terápia alkalmazásakor a transzplantáltakat meghatározott időnként ellenőrzik, és pozitív laboratóriumi eredmény esetén a kezelés leggyakrabban intravénás ganciclovirral történik. A passzív immunizálást gamma-globulinnal vagy hyperimmun gammaglobulinnal (CYTOTECT CP Biotest infúzió 100 E/ml megnevezésű intravénás készítmény kizárólag fekvőbeteg-gyógyintézetekben alkalmazható) elsősorban tüdő és szívtranszplantált recipienseknél alkalmazzák a gyógyszeres prevenció kiegészítésére (26). Várandósok primer fertőzésekor hyperimmunglobulin alkalmazása szóba jön, mint lehetséges kezelési mód a magzat fertőződésének a megelőzésére, mivel csökkenti a vírus mennyiségét és így a vírus magzatot károsító hatásait (16). A congenitalis HCMV-fertőzés potenciálisan súlyos következményei ellenére kevés adat áll rendelkezésünkre az antivirális terápiával, mint profilaktikus kezeléssel kapcsolatban. Erre különösen akkor lenne szükség, amikor nagy a veszélye a HCMV-fertőzés magzatra terjedésének.


Összegzés Hatásos védőoltás hiányában is elkerülhető, illetve csökkenthető a várandósok aktív HCMV-fertőzése, ha felhívjuk a figyelmet a fertőzés forrásaira, veszélyeire, és ismertetjük a fertőzés megelőzésének lehetőségeit. Különösen a kisgyermekekkel foglakozók oktatása fontos. Szeronegatív nő szeropozitív partnerétől szexuális úton is megkaphatja a fertőzést. A szerv és csontvelő traszplantálásokkal kapcsolatos HCMV-fertőzés okozta komplikációk a donorok és recipiensek szűrésével és kiválasztásával csökkenthető.

Köszönetnyilvánítás A szerző ezúton is köszönetet mond Dr. Gönczöl Éva egyetemi tanárnak a szakmai segítségéért és a lektori munkájáért. Irodalomjegyzék

1. Barnes P.D., Grundy J.E.: Down-regulation of the class I HLA heterodimer and beta 2 microglobulin on the surface of cells infected with cytomegalovirus. J. Gen. Virol., 73 (9), 2395-2403, 1992 2. Barry P.A.: Exploiting viral natural history for vaccine development. Med. Microbiol. Immunol., 204(3), 255-262, 2015 3. Bonalumi S., Trapanese A., Santamaria A. et al.: Cytomegalovirus infection in pregnancy: review of the literature. J. Prenat. Med., 5(1), 1-8, 2011 4. Csire M., Mikala G.: Human Herpesviruses in Hematologic Diseases. Eds: Magel G.D., Tyring S: In: Herpesviridae – A look into this unique family of viruses. Rijeka, InTech, 107-136, 2012 5. Gandhi M.K., Khanna R.: Human cytomegalovirus: clinical aspects, immune regulation, and emerging treatments. Lancet Infect. Dis., 4(12), 725-738, 2004 6. Hanson K.E., Swaminathan S.: Cytomegalovirus antiviral drug resistance: future prospects for prevention,detection and management. Future Microbiol., 10(10), 1545-1548, 2015 7. Ho M.: The history of cytomegalovirus and its diseases. Med. Microbiol. Immunol., 197(2), 65-73, 2008 8. Kubota A., Kubota S., Farrell H.E. et al.: Inhibition of NK cells by murine CMV-encoded class I MHC homologue m144. Cell. Immunol., 191(29), 145-151, 1999 9. Ludwig E.: Infektológiai útmutató. Klinikai irányelvek kézikönyve. Medition Kiadó, Budakeszi, 2010. 10. Ludwig E., Bánhegyi D., Király K.: Vírusellenes szerek (54. fejezet) In: A farmakológia alapjai. Szerk: Gyires K., Fürst Zs., Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 876-890, 2011 11. Mendelson M., Monard S., Sissons P. et al.: Detection of endogenous human cytomegalovirus in CD34+ bone marrow progenitors. J. Gen. Virol., 77(12), 3099-3102,1996 12. Mészner Zs.: Herpeszvírus fertőzések – antivirális kemoterápia In: Klinikai és járványügyi virológia. Szerk.: Takács M., Vox Medica Kiadó Kft. Budapest, 707-713, 2010


13. Mihály I., Arányi Zs., Princz Gy. et al.: A virológiai vizsgálatok szerepe a terhes nők cytomegalovírus fertőzésének kiderítésében Orv. Hetil., 155(41), 16321642, 2014 14. Mocarski E.S.,Shenk T.,Pass R.F.: Cytomegaloviruses In: Fields Virology. 5th ed., Eds.: Knipe D. M., Howley P. M., Griffin, D.E. Philadpelphia, 2007, Lippincott Williams & Wilkins, 2701-2772, 2007 15. Pállinger É.: Áramlási citometria: Újdonság a mikrobiológiai diagnosztika eszköztárában? Orv. Hetil., 154(31), 1207-1218, 2013 16. Pusztai R.: Humán herpesvírus 5 (Humán cytomegalovírus) In: Klinikai és járványügyi virológia. Szerk.: Takács M., Vox Medica Kiadó Kft. Budapest, 331-335, 2010 17. Reddehase M.J.: Margaret Gladys Smith, mother of cytomegalovirus: 60th anniversary of cytomegalovirus isolation. Med. Microbiol. Immunol., 204(3), 239-241, 2015 18. Revello M.G., Gerna G.: Diagnosis and management of human cytomegalovirus infection in the mother, fetus, and newborn infant. Clin. Microbiol. Rev., 15(4), 680-715, 2002 19. Ross S.A., Novak Z., Pati S. et al.: The diagnosis of cytomegalovirus infection. Infect. Disord. Drug. Targets, 11(5), 466-474, 2011 20. Rowe W.P., Hartley J.W., Waterman S. et al.: Cytopathogenic agent resembling human salivary gland virus recovered from tissue cultures of human adenoids. Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 92(2), 418-424, 1956 21. Schreiber A., Háater G., Schuber A. et al.: Antiviral treatment of cytomegalovirus infection and resistant strains. Exp. Opin Pharmacother., 10(2), 191-209, 2009 22. Smith M.G.: Propagation of salivary gland virus of the mouse in tissue cultures. Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 86(3), 435-440, 1954 23. Smith M.G.: Propagation in tissue cultures of a cytopathogenic virus from human salivary gland virus (SGV) disease. Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 92, 424-430, 1956 24. Söderberg-Nauclér C.: Does cytomegalovirus play a causative role in the development of various inflammatory diseases and cancer? J. Intern. Med. 259(3), 219-246, 2006 25. Tokodi I., Pusztai R., Deák J. et al.: A posztnatális congenitális cytomegalovírus fertőzés diagnosztikájának lehetőségei. Orv. Hetil., 145(17), 919-923, 2004 26. Varga M., Remport Á., Czebe K. et al.: A cytomegalovírus-fertőzés rizikófaktorai, hatásai és a megelőzés lehetősége transzplantációt követően. Orv. Hetil., 149(12), 551-558, 2008 27. Weller T.H., Hanshaw J.B., Scott D.E.: Serological differentiation of viruses responsible for cytomegalic inclusion disease. Virology, 12, 130-132, 1960 28. Wu S.J., Villarreal D.O., Shedlock D.J. et al.: Synthetic DNA approach to cytomegalovirus vaccine/immune therapy. Adv. Exp. Med. Biol., 848,131-148, 2015 15


EBV fertőzések őssejt-transzplantáltakban: klinikum, ...

EBV fertőzések őssejt-transzplantáltakban: klinikum, diagnosztika és terápiás lehetőségek Bayer-Dandár Eszter, Dr. Kassa Csaba Egyesített Szent István és Szent László Kórház, Budapest Összefoglalás: Az Epstein-Barr vírus (EBV, Humán herpesvírus 4, HHV-4) közel 60 évvel ezelőtti felfedezése óta az egyik legjobban kutatott kórokozónak számít. Az egész világon elterjedt, a teljes felnőtt populáció mintegy 90%-ában kimutatható az ellene termelődő ellenanyag. A vírus cseppfertőzéssel, szoros kontaktussal terjed. A szervezetben a CD21 receptor segítségével jut be a B-lymphocytákba és az epithelialis sejtekbe. Ép immunitásúakban a fertőzés gyakran tünetmentesen zajlik, vagy magától gyógyuló lymphoproliferativ betegséget (mononucleosis infectiosa) okoz. Az akut szak után a vírus élethosszig perzisztál. Tartós és mély T-sejtes immunhiány esetén a perzisztáló vírusok reaktiválódhatnak, és újra képesek megbetegedést okozni. Őssejt- vagy szerv-transzplantáció után ezt a kórképet poszttranszplantációs lymphoproliferatív betegségnek (PTLD) nevezzük. Allogén őssejt-transzplantáció után az első három hónapban kell leginkább számítani PTLD-re. A betegség leggyakrabban lymphadenopathiával, hepatosplenomegaliaval, lázzal kezdődik, melyhez az érintett szerveknek megfelelő eltérések társulhatnak. A diagnosztika gyors és szenzitív eszköze a kvantitatív real-time PCR, amely a magas rizikójú betegek rendszeres szűrésére javasolt. Az EBV ellen direkt hatékony antivirális gyógyszer nincs. Őssejt-transzplantáltak EBV betegsége esetén rituximab adása javasolt, az immunszuppressziót lehetőség szerint csökkenteni kell. Második vonalbeli kezelésként kemoterápia, cytotoxicus sejtterápia jöhet szóba.

Summary: Since its discovery nearly 60 years ago, the Epstein-Barr virus (EBV, Human herpesvirus 4, HHV-4) is one of the best studied pathogen. The virus occurs all over the world. Approximately 90% of the adult population has antibodies against it. The virus spreads by droplet infection, and with close intercourse. It enters into the B-lymphocytes and the epithelial cells using the CD21 receptors. The infection in immunocompetent patients is often asymptomatic or causes a self-limited lymphoproliferative disease (infectious mononucleosis). After the acute phase, the virus persists lifelong in the human body. It can reactivate in the case of persistent T-cell immunodeficiency, and is able to cause a recurring illness. After a stem cell- or solid organ transplantation, this is called post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD). The most of the PTLD cases are expected to be in the first three months after the allogenic stem cell transplantation. Most commonly, the disease starts with lymphadenopathy, hepatosplenomegaly and fever, which can be associated with the dysfunction of the affected organs. Real-time quantitative PCR is a rapid and sensitive diagnostic tool, which is recommended for the regular screening of the high-risk patients. There is no effective antiviral drug against EBV. In case of EBV infection in stem cell transplant patients, the treatment is based on rituximab and the reduction of immunosuppressive therapy. In second line treatment, chemotherapy and cytotoxic cell therapy may be considered.

Kulcsszavak: Epstein-Barr vírus, EBV, Humán herpesvírus 4, HHV-4, latencia, B-lymphocyta, reaktiváció, allogén őssejt-transzplantáció, poszttranszplantációs lymphoproliferatív betegség, rituximab

Keywords: Epstein-Barr virus, EBV, Human herpesvirus 4, HHV-4, latency, B-lymphocyte, reactivation, allogeneic stem cell transplantation, posttransplantation lymphoproliferative disease, rituximab

Az Epstein-Barr vírusok felfedezése A Burkitt-lymphomát, mely főleg gyermekekben előforduló, a fej-nyak régióban jelentkező malignus megbetegedés, először Denis Burkitt brit orvos írta le 1958-ban (2). Hat év múlva, 1964-ben, Epstein, Achong és Barr – szintén brit – kutatók a Burkitt-lymphomából kialakított sejtvonal elektronmikroszkópos vizsgálatai során olyan herpes-szerű részecskéket figyeltek meg, amelyek nem hasonlítottak a korábban már leírt egyik herpesvírushoz sem. A felfedezést követően az EBV lett az első olyan humán tumorvírus, amit lymphoma kórokozójaként azonosítottak (14). (1. ábra)

Taxonómia A Human herpesvírus 4 (HHV-4), köznapi nevén az Epstein-Barr vírus (EBV) a Herpesviridae családba, 16

1. ábra: Az Epstein-Barr vírus elektronmikroszkópos képe (forrás: www.wikipedia.hu)


a Gammaherpesvirinae alcsalád Lymphocryptovirus nemzetségébe tartozik (13). A vírusnak két altípusa van, az EBV-1 és az EBV-2 (8,16). Az EBV humán patogén kórokozó, annak ellenére, hogy szerológiai vizsgálatokkal főemlősökben is kimutatható a vírus elleni ellenanyag. Mindez azonban valószínűleg csak keresztreakció az állatokban megtalálható, hasonló tulajdonságokkal rendelkező vírusok jelenlétére (12,14). A genus görög elnevezésének („nyirokszervekben rejtőző”) megfelelően a primer fertőzés után a vírus a B-lymphocytákban látens formában található meg (11), a fertőzőképes virion pedig a gazdasejt genomjába épül be (6).

Az EBV morfológiája és genomszerveződése A Herpesvírus családba tartozó 150-200 nm nagyságú, burkos vírusok (1. ábra). A virionok magból, kapszidból, tegumentből és burokból állnak, melyeken externalis glikoproteid tüskék találhatóak meg (14). A magban található a DNS genom. A kapszid ikozaéderes, átmérője 100-125 nm nagyságú, amit 20 egyenlő oldalú háromszög határol és 162 kapszomerbe rendeződő fehérjeegység alkot (12 penton és 150 hexon). A kapszid és a burok között található a magas fehérjetartalmú tegument, aminek struktúrájáról keveset tudunk. A magas glikoproteid tartalmú sejthártya eredetű burok jelentősége a sejt-vírus kölcsönhatásokban (adszorpció és penetráció) és az immunogenitásban van (2. ábra) (4,12,13,14).

2. ábra: Az EBV felépítésének sematikus ábrája (www.wikipedia.hu alapján)

Az EBV a Baltimore-féle vírusrendszer I. csoportjába tartozik: lineáris, duplaszálú DNS vírus (13). Genomja 175 kbp, melynek teljes szekvenciája ismert (1). A virális DNS-ről több, mint 85 gén és 17 mikroRNS kódolódik (14). Genetikai állománya közel 60% G+C arányú (9), amin internalis és terminalis repetitív szakaszok egyaránt megtalálhatóak (14). A virális DNS mindkét szála kódol. A kódolt fehérjék kisebb hányada struktúrprotein, nagyobb részükre pedig a replikáció során van szükség (4). Az ismétlődő belső szekvenciák területén történő rekombinációk deletált, átrendezett genomokat hordozó defektív vírusok kialakulását eredményezik.


A vírus DNS-e több, mint egy replikációs origóval rendelkezik (11). A genomban mintegy 40 konzervált gén található. Ezek fehérje termékei a replikáció, a processzálás, a csomagolás folyamataiban, a kapszid felépítésében és a víruspartikulumok sejtbe bejutásában játszanak szerepet (11). (2. ábra)

Az EBV replikációs ciklusa Az Epstein-Barr vírus életciklusában – a többi herpesvírushoz hasonlóan – megkülönböztethetünk egymástól lítikus és látens fázist. A lítikus fázisban a vírus elsősorban a nyugalmi állapotban lévő B-lymphocytákat fertőzi meg, de receptorait cervicalis epithel sejteken, T-sejteken, T0 sejteken, oropharyngealis epithel sejteken és a nyálban talált laphámsejteken is ki tudták már mutatni (14). Látens fázisban a vírus nincs fertőző állapotban, de bármikor aktiválódhat. Az emberi szervezetbe bejutva akár egy virion is képes fertőzést okozni (6). A vírus-gazdasejt kapcsolódás során a vírus gp350/220 glikoproteinje kapcsolódik a sejtek – virális – CD21 receptoraihoz (10). A vírus a gazdasejtbe a burok és a cytoplasma-membrán fúziója után kerül be, miután a burokfehérjék segítségével a sejtfelszíni receptorokhoz abszorbeálódott. A vírusgenom a víruson belül lineáris formában található, majd a gazdasejtbe jutás után a sejtmagba kerülve episomalis (cirkuláris) alakot vesz fel. Általában az EBV DNS az episzómában perzisztál, de néha rekombinálódik a humán genommal és egy-, vagy több kromoszóma-integrációt hoz létre. Ha a fertőzött sejt ebben a stádiumban malignus transzformáción esik át, akkor a róla transzformálódó sejtek ugyanazt az egyedi episomalis struktúrát fogják tartalmazni, így az EBV genomstruktúrája egyben tumor-markerré is válik (6). A nucleocapsid a sejtmagba transzportálódik, majd a tegument fehérjéi megváltoztatják a sejt metabolizmusát. A sejtmagban megkezdődik az azonnali korai (intermediate early, IE) gének expressziója melyek szabályozzák a korai (early, E) gének transzkripcióját. Ezek a DNS replikációhoz szükséges gének, gazdasejt metabolizmusát megváltoztató enzimek és proteinek. A késői (late, L) gének elsősorban a vírus struktúrfehérjéit fejezik ki. A sejtmagban a virális nukleinsav az éretlen kapszidba csomagolódik, és így hagyja el a sejtmagot. Ezt követően a virion további érési folyamatokon esik át és exocytosissal jut a következő sejtbe (13). A primer fertőzést követő replikáció az epithelialis sejtekben zajlik le (16). A replikáció következtében az utódvírusok bejutnak a lymphoid szövetekben megtalálható naiv B-sejtekbe (14). Az EBV ekkor antigén stimulációt utánoz, így transzformációra és szaporodásra bírja a B-lymphocytákat. Mindez a memória B-sejtek létrejöttét segíti elő. Ezek a sejtek a fertőzés után a szervezetben, látens állapotban perzisztálnak (6,12). A fertőzött sejt homeostasisa megegyezik az egészséges B-sejtekével (14). A reaktiválódást különböző vegyszerek, immunglobulinok indítják be. Ekkor az ún. ZEBRA (Z, EB 17


Replication Activator) génről fehérje expresszálódik, az így képződő protein beindítja a replikáció folyamatát és így más IE fehérjék (pl. DNS polimeráz és a timidin kináz) átírását (16). Az immunrendszer a vírusfertőzésre gyorsan reagál. Az EBV aktív replikációja során expresszálódó vírusfehérjék jó célpontot nyújtanak a cytotoxicus T-sejtek és az NK sejtek számára. Így a primer infekció erős immunválaszt vált ki, melynek következtében a fertőzött sejteket az immunrendszer eliminálja. Ezt követően a vírus a memória B-sejtekben látens állapotban található meg, és a testi fehérjékhez hasonló, kevés vírusfehérjét termelve rejtőzik el az immunrendszer elől (14). Minden fertőzött sejt kb. 2-5 intakt, látens állapotban lévő vírust tartalmaz (8). A látens állapotból a vírus reaktiválódhat és viszszatérhet a lítikus – fertőzőképes – fázisba. Lítikus fázisban a vírus csak akkor „kettőződik” meg, ha a gazdasejt is kettéosztódik. Ilyenkor 6 nukleáris gén (EBNA-1, EBNA-2, EBNA-3A, EBNA-3B, EBNA-3C, EBNA-LP), három látens membrán protein (LMP-1, LMP-2A, LMP-2B), a genomban kódolt kis RNS-ek (EBV nukleáris antigén 1 és 2; EBER1, EBER2), valamint a BART gének expresszálódnak. A különböző virális génexpressziós mintázat alapján három látencia típus különíthető el (6,18). Az Burkitt-lymphomára az I. latencia típus jellemző. A vírus genomjáról csak az EBNA-1 és EBER1, EBER2 transzkriptumok íródnak át. A II. típus a Hodgkin-lymphomára, perifériás T-sejtes lymphomára és nasopharyngelais carcinomara jellemző. A vírus genomjáról az EBER proteineken kívül az EBNA-1,


LMP-1 és LMP-2 fehérjék expresszálódnak. A III. típus a fertőző mononucleosisra és a lymphoproliferativ megbetegedésekre jellemző. Ebben az esetben minden nuclearis gén, látens membránprotein és az EBER fehérjék is átíródnak (3. ábra). Míg az I- és II. típusban kevés gén expresszálódik, a fertőzött sejtek kikerülik a cytotoxicus T-sejteket és így a szervezet immunválaszát, addig a III. típusnál a jelentős génexpresszió miatt ez nem lehetséges, ezért a vírus gyorsan eliminálódik a szervezetből (18), (3. ábra).

Az EBV epidemiológiája Az EBV a Földön mindenhol jelen van, a teljes felnőtt populáció mintegy 90%-ában kimutatható vírusellenes antitest. A vírus által okozott fertőzés infekciozitási indexe magas, kontagiozitási indexe alacsony. A fertőzés szezonális ingadozást nem mutat (14). Az EBV nyállal történő ürítését az egészséges felnőttek 15-20%-ában, az immunkompromittált betegek 50-90%ában mutatták ki (16). Az EBV-nek két altípusa, az EBV-1 és EBV-2 különíthető el egymástól. Közöttük biológiai, geográfiai és etnikai különbségek egyaránt megfigyelhetőek. Genetikailag a vírus látens ciklusában expresszálódó EBNA-2, EBNA-3A, EBNA-3B és EBNA-3C vírusfehérjéket kódoló szekvencia szakaszokban különböznek egymástól. Emellett a B-lymphocytákra ható transzformációs hatásban is eltérnek (14,16). Az EBV-1 fertőzés leggyakrabban Nyugat-Európában, EBV-2 fertőzés Afrikában fordul elő, míg mindkét típus egyforma mértékben található meg az amerikai kontinensen (16). Emellett EBV-2-vel

3. ábra: Lineáris EBV genomról a három latenciatípus esetében expresszálódó gének. Az egyes promóterek átírásának irányát és elhelyezkedését a nyilak jelzik. A kódoló exonokat fekete-, a nem kódolókat üres nyilak ábrázolják. Az alternatív splicing folyamán kivágódó szakaszokat a vékony vonalak jelölik (17)

18


Ellenanyag mennyiség

történt nagyobb arányú fertőződést figyeltek meg homoszexuális férfiakban. Mindkét típussal való találkozás során lehetséges felülfertőződés, amely esetben ismételten mononucleosis alakulhat ki (8). A vírus által okozott tünetek súlyosságát befolyásolja az anyatejes táplálás. A valószínűleg maternalis eredetű ellenanyagoknak köszönhetően fiatal korban a fertőzés enyhébb légúti tünetekkel jár, amelyek az életkor előrehaladtával egyre súlyosbodnak (14). A fertőződés nagyban függ az életkörülményektől, a demográfiai valamint a higiéniai viszonyoktól. A fejlődő országokban a gyermekek már életük korai szakaszában megfertőződnek a vírussal. Fertőzésre hajlamosító tényezőnek számít még a sokgyermekes család, több generáció együttélése, illetve ha a szülők előre megrágják az ételt gyermekük számára (14). A fejlettebb országokban a fertőződés leginkább idősebb korban jellemző. Az Amerikai Egyesült Államokban az 5 éves gyermekek 45%-a mutat csak szeropozitivitást (14). Hazánkban a 6 éven aluli korosztály átfertőzöttsége 66%, azonban a 14 éves korosztályban ez a szám már a 91%-ot is elérheti (5). A 60 év felettieknél az átfertőzöttség aránya 90-97%-ot tesz ki (15). Az Epstein-Barr vírus okozta fertőzés fertőző forrása a beteg vagy a vírust hordozó tünetmentes ember. A vírus az emberi szervezetbe leggyakrabban az orr-garat nyálkahártyáján keresztül jut be, de a fertőzés terjedhet orálisan, nyállal, csontvelő-, szervtranszplantációval, transzfúzióval vagy szexuális úton is. A fertőzés elsősorban a B-lymphocytákat érinti, de az oropharynx, parotis és méhnyak epithelialis sejtjei is érintettek lehetnek (6,13,14,16). Anya fertőzheti magzatát, ennek ellenére a congenitalis fertőződés primer infekciónál nagyon ritka (14). A vírus az anyatejben kiválasztódik (6). Az akut infekciót a virális kapszid antigén (VCA) elleni IgM osztályú antitestek jelenléte jelzi, amelyek a fertőzés lezajlását követő 4-6 hét múlva eltűnnek a szervezetből. Az infekció 2-4 hetében jelennek meg az élethosszig kimutatható VCA IgG osztályú antitestek. Az EBNA-val szembeni antitestek a fertőzést követő 2-4 hónappal jelennek meg és élethosszig perzisztálnak (19). (4. ábra)


A fertőzés lezajlását követően a vírusürítés hónapokig fennáll, majd folyamatosan csökken. A betegség kiállása tartós immunitást eredményez, az ismételt megbetegedés ritka, a vírus reaktiválódása azonban bármely életszakaszban (terhesség, stressz) bekövetkezhet (6), de tünetek – egészséges egyének esetén nem – csak az immunkompromittált betegeknél figyelhetőek meg (16).

Laboratóriumi diagnosztika Az EBV jelenlétét a szervezetben tradicionális labordiagnosztikai módszerekkel nem lehet kimutatni, mert nem jól replikálódik sejttenyészeten és nem mutat cytopathiás hatást (8). A molekuláris módszerek elterjedése előtt az EBV jelenlétét vírusizolálással mutatták ki. A laboratóriumi mintákat EBV mentes köldökzsinórvér lymphocytákra oltották, és a sejtekből a fertőzés következtében kialakuló halhatatlan, állandóan növő sejtsorokat vizsgálták (8). Immunkompetensek EBV infekciójának rutin laboratóriumi diagnosztikája elsősorban szerológiával és gyorstesztekkel történik (4. ábra). Az EBV szerológiája a VCA és az EBNA proteinekkel szemben kialakuló antitestek vizsgálatán alapul. A fertőzés alatti és utáni savópárok összehasonlító vizsgálata nem alkalmas a jelenlegi- és a korábbi fertőzések elkülönítésére, mivel a szervezet antitest mintázata a tünetek eltűnéséig nem stabil (18). Ezzel a módszerrel csak a VCA IgM, VCA IgG és EBNA antitestek együttes vizsgálatával állítható fel a pontos laboratóriumi diagnózis, amit az alábbi folyamatábra szemléltet (5. ábra). A diagnosztikában használt gyorstesztek VCA és EBNA antigéneket, valamint heterofil antitesteket (HA) mutatnak ki egy időben (16).

EBV szerológia

EBV VCA IgM és EBV VCA IgG

VCA IgM Negatív

VCA IgM Pozitív

VCA IgG elvégzése

VCA IgG elvégzése

Pozitív Negatív Régebben Nincs lezajlott infekció fertőzés

4. ábra: Az EBV fertőzést követően a szervezetben megjelenő ellenanyagok

EBNA IgG

Pozitív Régebben fennálló fertőzés

Negatív Friss fertőzés

Negatív

VCA IgM és VCA IgG vizsgálata szükséges, valószínűsíthető akut fertőzés miatt

Pozitív

Korábban lezajlott infekció

5. ábra: Az EBV szerológia működési elve és a kapott eredmények értékelése

19


Sérült humoralis immunitás esetén (beleértve az allogén őssejt-transzplantáltakat is) az elégtelen antitest válasz miatt a szerológiai vizsgálat félrevezető lehet, az EBV infekció diagnosztikájában nem használható (6). Ilyenkor a vírus direkt kimutatásán alapuló tesztek javasoltak. Legelterjedtebb a mennyiségi PCR vizsgálat, mely gyors, érzékeny és nagy specificitású. A vírus a reaktiváció során a teljes vérből, a szérumból és a plazmából egyaránt kimutatható. A rutin diagnosztikában főleg a plazmából mutatjuk ki az EBV-DNS-t, mivel a fehérvérsejtekben perzisztáló vírus reaktiváció nélkül is pozitív eredményt adhat. Idegen donoros (allogén) őssejt-transzplantáltakban a transzplantáció után 3 hónapig javasolt heti rendszerességű real-time kvantitatív EBV PCR szűrés, melynek segítségével a vírus-reaktiváció korán detektálható. Ezen túl a vizsgálat alkalmas lehet EBV-betegségben a terápiás válasz monitorozására (3,6,7). Az őssejt-transzplantációt követően az EBV okozta lymphoproliferatív betegség diagnosztikájában kiemelt szerepe van a szövettani mintavételnek. A biopsziás minták virális nukleinsav tartalmának kimutatására az EBER in situ hibridizáció a „gold standard” eljárás. A paraffinba ágyazott mintákban a látens és lítikus fázisban expresszálódó géneket egyaránt ki lehet mutatni (3,6).

Patogenezis EBV fertőzés során a kórokozók a CD21 fehérjék segítségével jutnak be gazdasejtjeikbe, a B-lymphocytákba és a nyálkahártyák basalis epithelsejtjeibe. A szervezetben lítikus és látens fertőzés egyaránt zajlik, melyek a kiváltott immunválasszal együtt határozzák meg a klinikai képet. Ép immunitásúakban magától gyógyuló lymphoproliferativ betegség zajlik: a fertőzött B-lymphocytákat és epithelialis sejteket az immunrendszer cytotoxicus T-sejtjei eliminálják. Az általános citokin hatások mellett a fertőzött sejtek pusztulását övező gyulladásos reakció vezet a jellegzetes, mononucleosis infectiosában látható képhez: láz, tonsillitis confluáló lepedékkel, nyirokcsomó-megnagyobbodás, máj- és lépmegnagyobbodás. Az akut betegség lezajlása után életre szóló látens vírusfertőzés alakul ki: a kórokozó kevés vírusfehérjét termel és expresszál, így rejtőzködik az immunrendszer elől. A látensen fertőzött gazdasejtek időnként aktiválódhatnak, vírusfehérjék termelődhetnek, melyeket azonban az immunrendszer eliminál. Allogén őssejt-transzplantáció alatt az EBV infekciót legtöbbször az őssejtekkel együtt beadott, látensen fertőzött B-lymphocyták okozzák (reaktiváció útján); primer infekció ritkábban fordul elő. A transzplantációt követően 3-6 hónapon keresztül súlyos T-sejt hiánnyal (CD4+ T-sejt <200/μl) kell számolni, ráadásul a betegek a graft-versus-host betegség (GvHD) megelőzésére T-sejt szuppresszióban részesülnek. A reaktiválódó vírus immortalizálja és klonális expanzióra készteti a B-sejteket, melyeket a súlyosan károsodott cellularis immunitás nem képes megfékezni, és kialakul az úgynevezett 20


poszttranszplantációs lymphoproliferatív betegség (PTLD). Kezdetben poliklonális B-sejt szaporulat látható mely könnyen transzformálódhat monoklonális (egy malignus klón), illetve biklonális (két malignus klón) betegséggé. A malignitás a nyirokszerveken kívül megjelenhet a gastrointestinalis traktusban (mucosában), a parenchymás szervekben és a központi idegrendszerben is. A PTLD szerv-transzplantáltakban is ismert. Különbség azonban, hogy rendszerint később (általában egy éven belül, de akár évekkel a transzplantáció után) jelentkezik, oka pedig a tartós T-sejt szuppresszió (rejekció profilaxis). Az átültetett szerv érintett a legtöbbször, melynek oka a gyengébb lokális immunválasz lehet. A prognózis kedvezőbb, mint az őssejt-transzplantáltaknál.

Klinikum Az őssejt-transzplantáltak EBV fertőzéseiben változatos klinikai képet láthatunk. Előfordul tünetmentes fertőzés: a vérből kimutatható ugyan a vírus, de betegséget nem okoz. Tünetes EBV infekcióban általános, mononucleosis-szerű képet (láz, lymphadenopathia, tonsillitis, hepatosplenomegalia) figyelhető meg, emellett gyakori a fogyás, fáradékonyság és a szerv-specifikus tünetek (máj: májelégtelenség; tüdő: légzési elégtelenség; gastrointestinalis rendszer: vérzés; központi idegrendszer: epilepsia, encephalopathia). A hilaris lymphadenopathia légzészavarhoz, a hasi lymphadenopathia epeúti obstrukcióhoz vezethet. Jellemző laboratóriumi eltérés az emelkedett LDH, de gyakori a máj-nekroenzimek és a CRP emelkedése, a magas immunglobulin szint (fokozott termelés az aktivált B-sejtekben). Előrehaladott betegségben pancytopenia, emelkedő húgysav szint látható. Képalkotó vizsgálatokkal (mellkas CT, hasi CT vagy ultrahang) mediastinalis, hilaris, hasi lymphadenopathia, valamint a fokális szervi érintettség ábrázolódhat. Malignitás esetén PET-CT jöhet szóba állapotfelmérés céljából. Őssejt-transzplantáltakban a PTLD legtöbbször 1-3 hónappal a transzplantáció után jelentkezik. A T-sejtes immunrekonstitúciót követően rendszerint spontán gyógyuló, jó prognózisú primer infekcióra, valamint az ép immunitásúakra jellemző mononucleosisnak megfelelő lefolyásra számíthatunk. A PTLD diagnózisa a klinikumon és az EBV kimutatásán alapul. Valószínűsíthető EBV betegségről beszélünk, amennyiben a megfelelő klinikai tünetek (lymphadenopathia, hepatosplenomegalia, vagy szervi manifesztációk) mellett EBV detektálható a vérben. Bizonyított a betegség, ha a fentiek mellett biopsziával vagy invazív mintavétellel nyert mintából is kimutatható a vírus (17).

Terápia Míg az EBV betegség ép immunitásúakban spontán gyógyuló kórkép, addig őssejt-transzplantáltakban gyakran fatális kimenetellel, magas mortalitással kell



6. Gulley M. L., Fan H., Elmore S.H.: Validation of Roche LightCycler Epstein-Barr Virus Quantification Reagents in a clinical laboratory setting. J. Mol. Diagnostics, 8(5), 589-597, 2006 7. Gulley M.L., Tang W.: Laboratory assays for Epstein-Barr Virus-related disease. J. Mol. Diagnostics, 10(4), 279-292, 2008 8. Junker A.K.: Epstein-Barr Virus. Pediatr. Rev., 26(3), 79-85, 2005 9. Kwok H., Tong A.H.Y., Lin C.H. et al.: Genomic sequencing and comparative analysis of Epstein-Barr virus genome isolated from primary nasopharyngeal carcinoma biopsy, PLoS One, 7(5), e36939, 2012 10. Middeldorp J.M., Brink A.A.T., van den Brule A.J. et al.: Pathogenic roles for Epstein–Barr virus (EBV) gene products in EBV-associated proliferative disorders. Crit. Rev. Oncol. Hematol., 45(1), 1-36, 2003 11. Minárovits J.: Humán herpesvírus 4 (Eppstein-Barr vírus). In: Takáts M. (szerk.) Klinikai és járványügyi virológia, Vox Medica Kiadói Kft., 325-330, 2010 12. Pellett P.E., Davison A.J., Eberle R. et al.: Family Herpesviridae. In: Ehlers B., Hayward G. S., Lacoste V. et al. (szerk.) Virus Taxonomy, IXth Report of the International Committee on Taxonomy of Viruses: Elselvier, 111-123, 2012 13. Pellett P.E., Davison A.J, Eberle R. et al.: Order Herpesvirales. In: Ehlers B., Hayward G.S., Lacoste V. et al. (szerk.) Virus Taxonomy, IXth Report of the International Committee on Taxonomy of Viruses: Elselvier, 99-107, 2012 14. Rickinson A.: Epstein-Barr virus. Virus Res., IARC Monographs - 100B, 49-92, 2001 15. Schmader K., van der Horst C., Klotman M.: EpsteinBarr virus and the elderly host. Rev. Infect. Dis., 11(1), 64-73, 1989 16. Straus S.E., Cohen J.I., Tosato G. et al.: Epstein-Barr Virus Infections : Biology, Pathogenesis, and Management. Ann. Intern. Med., 118(1), 45-58, 1993 17. Styczynski J., Einsele H., de la Camara R. et al.: 2011 Update on the ECIL-3 guidelines for EBV management in patients with leukemia and other hematological disorders. September 9-10, Juan-les-Pins, France, 2011 18. Young L.S., Dawson C. W., Eliopoulos A.G.: The expression and function of Epstein-Barr virus encoded latent genes. Mol. Pathol., 53(5), 238-247, 2000 19. www. cdc.gov

számolnunk. Az EBV ellen hatékony direkt antivirális gyógyszer nincs. A pre-emptív kezelés (tünetmentes betegben EBV detektálható) két alapeleme az immunszuppresszió elhagyása vagy lehetőség szerinti csökkentése, valamint rituximab adása. A rituximab monoklonális antitest, mely a CD20+ sejteket (B-sejtek) pusztítja el, ezáltal megszünteti a B-sejt szaporulatot, így nem marad gazdasejt az újabb vírusreplikációhoz. Bizonyított és valószínűsíthető EBV betegség esetén a fentiek mellett, másod- és harmad-vonalbeli kezelésként szóba jöhet R-CHOP (rituximab, cyclophosphamid, doxorubicin, vincristin, prednisolon) kemoterápia, cytotoxicus T-sejt terápia, valamint donor lymphocyta infúzió. Az intravénás immunglobulin nem hatékony (17).

Megelőzés Az EBV fertőzés megelőzésére hatékony oltás nem áll rendelkezésre. Kísérleti oltóanyag használatakor ugyan elértek immunválaszt, és csökkentek a fertőzés okozta tünetek, de a vakcina nem eredményezett védettséget a vírusfertőzés ellen (3). A megelőzés egyetlen módja a higiéniás rendszabályok betartása és a vírusgazdákkal történő intim kontaktus elkerülése. Irodalomjegyzék

1. Arrand J.R., Rymo L., Walsh J.E. et al.: Molecular cloning of the complete Epstein-Barr virus genome as a set of overlapping restriction endonuclease fragments. Nucleic Acids. Res., 13(9), 2999-3014, 1981 2. Burkitt D.P.: A sarcoma involving the jaws in African children. Br. J. Surg., 197(46), 218-223, 1958 3. Csire M., Mikala G.: In: Magel G. D. (szerk) Herpesviridae - A look into this unique family of viruses: InTech, 107-136, 2012 4. Davison A., Eberle R., Ehlers B. et al.: Family Herpesviridae. In: Fauquet C., Mayo M., Maniloff J. et al. (szerk.) Virus Taxonomy, VIIIth Report of the International Committee on Taxonomy of Viruses: Elservier, 193-202, 2005 5. Gergely L., Czeglédy J., Váczi L. et al.: Studies on the presence of antibodies to EB virus and other herpesviruses in normal children and in infectious mononucleosis. Acta Microbiol. Acad. Sci. Hung., 22(2), 75-82, 1975



21


A bárányhimlő-övsömör vírusának jelentősége immunszupprimált egyénekben

A bárányhimlő-övsömör vírusának jelentősége immunszupprimált egyénekben Dr. Terhes Gabriella1, Dr. Piukovics Klára2, Dr. Urbán Edit1 Szegedi Tudományegyetem, 1Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai Intézet, 2 II. sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ, Hematológia, Szeged Összefoglalás: A primer varicella-zoster vírus (VZV) fertőzést követően kialakuló varicella (bárányhimlő), valamint a VZV reaktivációjának eredményeként jelentkező herpes zoster (övsömör) ma már jól ismert, jellegzetes, klinikai tünetei alapján a gyakorlott klinikus számára könnyen felismerhető. Ugyanakkor főként immunszupprimált betegeknél a VZV fertőzést követő komplikációk, valamint a nem jellegzetes klinikai tünetek diagnosztikai, míg az immunszuppresszió és a vírusfertőzés leküzdése sokszor terápiás kihívást jelenthetnek a legtöbb szakember számára.

Summary: Primary VZV infection resulting in varicella (chickenpox) and herpes zoster (shingles) after VZV reactivations are well known clinical entities, on the basis of their characteristic clinical symptoms, these infections can be easily recognised by most experienced clinicians. At the same time, in case of immunocompromised patients, complications following VZV infections and atypical clinical presentation of varicella or herpes zoster may cause diagnostic, while the immunosuppression and the antiviral therapy may be associated with therapeutic challenges.

Kulcsszavak: bárányhimlő, varicella, övsömör, herpes zoster, immunszuppresszió, transzplantáció

Key words: chickenpox, varicella, shingles, herpes zoster, immunosuppression, transplantation

Bevezetés

illetve a klinikai tüneteket követő 5-7 napon túl fertőz (8). A kiütések maguktól gyógyulnak, megjelenhetnek a conjunctiván, oropharynxban és a húgy-ivarszervek nyílásaiban. A kiütések macula, papula, vesicula stádiumokon keresztül a pörkig viszonylag rövid idő alatt (24-48 óra elteltével) jutnak, így a kiütések különböző stádiumokban figyelhetők meg. Jellemző a kiütésekre a centrális terjedés, ezért azok az arcon és a törzsön sűrűbben helyezkednek el, mint a végtagokon. A pörkök leválása kb. 1-2 hét elteltével figyelhető meg, több esetben maga után hagyva hypopigmentációt. A lokális tünetek mellett szisztémás tünetek, láz, rossz közérzet, fejfájás, étvágytalanság is megfigyelhető. A kontaktoknál jelentkező tünetek általában súlyosabbak, ugyanakkor a vakcináltaknál megjelenő ún. áttöréses varicella esetén a kiütések száma jóval alacsonyabb és a komplikációk száma is elenyésző (8). A fertőzést követő leggyakoribb komplikáció a Staphylococcus aureus, vagy beta-hemolizáló streptococcusok okozta másodlagos bőrfertőzés (8). Invazív VZV fertőzés pl.: pneumonia, arthritis, osteomyelitis, nekrotizáló fascitis, szepszis formájában ritkán előfordulhat (3, 8). Központi idegrendszeri komplikációként cerebellaris ataxia, meningoencephalitis, meningitis, vasculitis fordulhat elő (3,8). A vírus a primer fertőzést követően a hátsógyöki ganglionokban látensen van jelen, reaktivációja herpes zoster kialakulásához vezet (3,8). A vírus terjedése, mind a bárányhimlő, mind herpes zosterben szenvedő beteg esetén cseppfertőzéssel, vagy a hólyagbennékkel történő érintkezés útján jön létre (2, 3). A varicella epidemiológiája a mérsékelt és trópusi égövön eltérést mutat. A mérsékelt égövön a fertőzések jelentős része (>90%) serdülőkor előtt alakul ki, míg a trópusi égövön a felnőtt lakosság fogékonysága nagyobb, mint a gyermekeké. Ugyanakkor mindkét égöv esetén jellemző a szezonalitás: a fertőzések jelentős része

A transzplantációk számának növekedésével és az immunszuppreszív kezelési lehetőségek bővülésével az elmúlt években ugrásszerűen nőtt az immunszupprimált betegek száma. Ezzel egyidejűleg számos tanulmány igazolta, hogy az agresszív immunszuppresszió eredményeként emelkedik ebben a betegcsoportban, a különböző fertőzések előfordulása, köztük a varicella-zoster vírus (VZV) által okozott fertőzések száma. A vírus világszerte endémiás, ezért felnőtteknél a szeroprevalencia elérheti a 90-95%-ot. Az átlag populációban a VZV fertőzés éves incidenciája 1,5-3 eset/1000 fő, míg ez az érték 22 eset/1000 főre emelkedhet szervtranszplantáltak esetén.

Varicella-zoster vírus biológiája, patogenezis, megbetegedések, immunitás, megelőzés A Herpesviridae családon belül az Alphaherpesvirinae alcsaládba, Varicellovírus nemzetségbe sorolható a varicella-zoster vírus (VZV) vagy humán herpesvírus 3 (HHV-3), amely DNS vírus (3,5,8). Varicella-zoster vírus által okozott primer fertőzés eredményeként alakul ki a varicella, amely alapvetően egy jóindulatú fertőző megbetegedés immunkompetens egyénben, ugyanakkor immunkomprimáltaknál a fertőzés súlyos, esetleg fatális kimenetelű lehet. A primer fertőzés eredményeként kialakuló varicella, a klasszikus gyermekbetegségek közé tartozik, hólyagos kiütéssel, lázzal és rossz közérzettel (3,8). Komplikációként ritkán központi idegrendszeri fertőzés, pneumonia, másodlagos bakteriális fertőzések és halálos kimenetelű fertőzés is előfordulhat (8). A fertőzés inkubációs ideje 14-15 nap (10-21 nap), a beteg a klinikai tüneteket megelőzően 1-2 nappal 22



a hidegebb, szárazabb hónapokban jelentkezik (3,8). Nagyobb kiterjedésű járványok 2-5 évente figyelhetők meg. Ma már széles körben elterjedt vakcinát 1974ben alkalmazták elsőként, amelynek során a vakcina hatékonynak bizonyult magas rizikócsoportba tartozó gyermekek esetén. A varicella vakcinát ma már időseknél is alkalmazzák a VZV elleni sejt-mediált immunitás fokozására, amellyel a herpes zoster és a postherpeticus varicella megelőzésében jó eredmények érhetők el (2). Antivirális szerek közül az acyclovir, famciclovir és valacyclovir alkalmazható a VZV által okozott fertőzésekben (3).

Varicella fertőzés immunszupprimáltaknál Immunszupprimáltaknál jelentkező primer varicella fertőzés potenciálisan életet veszélyeztető állapotot jelentett, ugyanakkor az acyclovir, illetve a varicella-zoster immunglobulin (VZIG) bevezetésével a mortalitás ebben a betegcsoportban jelentősen csökkent. Antivirális kezelés mellett, a legtöbb tanulmány ma már azt mutatja, hogy szervtranszplantáltak esetén (máj, szív, tüdő, vese) a VZV fertőzés többnyire egy szervre lokalizálódik, legtöbb esetben a beteg nem igényel hospitalizációt, többnyire jól reagál a per os alkalmazott antivirális kezelésre, a betegség lefolyása enyhe és rövid (11). Irodalmi adatok alapján, kemoterápia, immunszuppresszió esetén jelentkező varicella leggyakoribb komplikációi az interstitialis vagy nekrotizáló pneumonia, hepatitis akut májelégtelenséggel, coagulopathia, és bakteriális felülfertőzés. Elsősorban onkológiai betegek esetén több tanulmány is beszámolt VZV fertőzést követő májelégtelenségről, más szervi manifesztáció nélkül. Donor szerv közvetítette primer VZV fertőzést súlyos klinikai manifesztációval kazuisztikaként írtak le (7). A felnőttkori magas (>90%) VZV szeropozitivitásnak köszönhetően szervtranszplantáltak esetén a transzplantációt követő primer varicella, amely súlyos klinikai tünetekkel társul, csak ritkán fordul elő, ugyanakkor a reaktivációk gyakorisága 8-11% a transzplantációt követő egy éven belül (12). Vesetranszplantáltaknál a VZV fertőzés prevalenciája 3-10%, míg pancreas illetve pancreas-vese transzplantáció esetén egy 2013-as adat alapján ez 11% (11). Vesetranszplantáltaknál a komplikációk közül gyakrabban fordul elő hepatitis és thrombocytopenia, mint pl.: varicella pneumonitis (1). Egyes felmérések szerint a transzplantációt követően a VZV reaktiváció gyakoriságát és súlyosságát nagymértékben befolyásolja a beteg transzplantáció előtti immunstátusza, valamint az alkalmazott immunszuppresszív kezelés (14). Az immunszuppresszív kezelések közül elsősorban mycophenolate mofetil (MMF) esetén nőtt a VZV reaktivációk előfordulása, illetve fokozódott a fertőzések súlyossága (10). A szervtranszplantáltaknál kialakuló herpes zoster vonatkozásában számos közlemény elérhető, de problémát jelent, hogy nincs nagyszámú beteget vizsgáló prospektív tanulmány, és a rizikótényezők köre sem kellőképpen meghatározott. Általában a legtöbb tanulmány arról számol be, hogy

a zoster transzplantáció utáni előfordulása gyakoribb idősebb betegcsoportban, valamint a szív és tüdő transzplantáltak esetén. Májtranszplantáltaknál herpes zoster kialakulása nőknél gyakoribb, míg vesetranszplantáltaknál kialakuló VZV fertőzöttek 63%-a férfi (10). A többi herpes vírustól (CMV, EBV, HSV-1) eltérően a VZV reaktiváció a HSCT (hematopoietic stem cell transplantation) betegcsoportban átlagosan a transzplantációt követő 4-5 hónapon túl jelentkezik többnyire lokalizált vagy generalizált zoster formájában (14). Míg egyéb szervtranszplantáltak esetén a VZV fertőzés a transzplantációt követő 2-92 hónapon belül jelentkezik, általános azonban, hogy a fertőzések többsége a transzplantációt követő egy éven belül alakul ki (10). Immunszupprimáltak esetén a herpes zoster súlyosabb formában jelentkezhet, nem ritka a vérzés, necrosis, a bőrelváltozások több dermatomát érintenek és a léziók hosszabb ideig perzisztálnak, gyakrabban fordul elő viraemia és visceralis disszemináció (1). Daganatos betegeknél, szervtranszplantáltaknál a zoster 2-4 hétig is perzisztálhat ezzel szemben, egyébként egészséges egyénnél a betegség lefolyása rövidebb, sokszor kevesebb, mint 2 hét (1). A zoster különösen gyakori HIV fertőzötteknél, ezért zoster esetén célszerű HIV antigén/ antitest vizsgálatot kérni. Néhány esetben beszámoltak arról, hogy HIV fertőzötteknél VZV reaktivációt követően retinitis alakult ki, ezért ilyen esetekben a CMV kóroki szerepe mellett, mindenképpen gondolni kell a VZV kóroki szerepére is (1). VZV reaktivációt követő disszemináció eredményeként kialakulhat pneumonia, hepatitis, encephalitis, DIC (1). Ugyanakkor több esetben is leírtak VZV reaktivációt követően sepsisben hasonló tüneteket, mindenféle bőrtünet nélkül (1). Immunszupprimáltak esetén a postherpeticus neuralgia az immunkompetens csoporthoz képest gyakrabban fordul elő. Egyes tanulmányok szerint pl.: vesetranszplantáltaknál a postherpeticus neuralgia ritka (5%), míg más szervtranszplantáltaknál meghaladta a 40%-ot (10). VZV fertőzés szempontjából, különösen veszélyeztetett csoportot jelentenek az immunszupprimált gyermekek, ahol pl. HSCT csoportban a varicella előfordulása transzplantációt követően akár 23-67% is lehet (9). Ugyanakkor az is megfigyelhető, hogy az allogén transzplantáción átesett akut leukémiás gyermekeknél a VZV reaktivációja gyakoribb (39%), mint más betegcsoportban (19%), ez elsősorban a hosszú immunszuppresszióval és főként a CD4+ T-sejtek számának nagymértékű csökkenésével magyarázható (14). Wiegering és mtsai 2004 és 2010 között Würzburgban az egyetemi Gyermekgyógyászati Klinika beteganyagában vizsgálták varicella miatt hospitalizált betegek komplikációit. A felvett gyermekek 74%-ában nem volt kimutatható súlyos alapbetegség, a gyermekek 16,7%-a onkológiai alapbetegség miatt kezelt, a felvett gyermekek 9,3%-a immunszuppresszív kezelést kapott egyéb okokból. A felvételt követően minden immunszupprimált beteg iv. acyclovir kezelést kapott. A kezelés mellett az onkológiai betegek között 11%-ban, míg az immunszuppreszív kezelést kapó betegek mintegy 20%-ánál jelentkezett komplikáció (15). 23



Gyermekeknél súlyos progresszív varicella rizikója fokozott, ha az expozíció nem ismert, a gyermek a kemoterápiát az inkubációs kezelés alatt kapja, illetve ha az abszolút lymphocyta szám 500 sejt/mm3 alatti (1). Ilyen esetekben a hólyagos léziók hosszabb ideig perzisztálnak, új hólyagok még 7 nap után is megjelenhetnek, granulocytopenia esetén pedig megnő a másodlagos bakteriális fertőzések gyakorisága. Antivirális terápia nélkül ebben a betegcsoportban a varicella pneumonia előfordulása elérheti a 20%-ot, a pneumonia a bőrtünetek jelentkezését követő 3-7 napon alakul ki, a letalitás a pneumonia kialakulását követő 3. napon a legmagasabb (1). Immunkomprimált gyermekeknél jelentkező disszeminált varicella esetén fokozott a rizikó súlyos hepatitis és DIC kialakulására (1). Míg myocarditis, nephritis, pancreatitis, necrotisalo splenitis, oesophagitis és enterocolitis ritkábban előforduló komplikáció (1). Súlyosabb a varicella fertőzés lefolyása olyan gyermekeknél is, akiknél rheumatoid arthritis, nephrosis szindróma vagy ulceratív colitis miatt szteroid kezelés indokolt (1). Ugyanakkor azoknál a gyermekeknél, akik hosszabb ideig alacsony dózisú szteroid kezelést kapnak, nem jellemző, hogy a varicella tünetek súlyosbodnak (1). Míg HIV fertőzött gyermekeknél a bőrtünetek elhúzódása jellemző, új léziók megjelenése figyelhető meg hetekig vagy akár hónapokig, ugyanakkor a belső szervekre történő disszemináció ritkább (1). Primer varicella és herpes zoster esetén kialakuló jellegzetes tünetek segítik a diagnózist, immunszupprimáltak esetén azonban a kiütések hiányozhatnak, zoster megjelenhet disszeminált kiütések formájában, primer varicellát utánozva, ezért immunszupprimált betegek kiütéssel járó megbetegedései esetén a laboratóriumi diagnosztikára még inkább hangsúlyt kell fektetni. A terápia is kihívást jelenthet, mert a klinikusnak sokszor nehéz egyensúlyt találni az alapbetegség, valamint a vírusfertőzés kezelése között. Immunszupprimáltak esetén kívánatos lenne VZV fertőzés esetén a szervi funkciók szoros monitorozása mellett a vírus kópiaszámának nyomon követése, az acyclovir terápiás sikertelenség azonosítása miatt. A laboratóriumi módszerek közül szinte minden szóba jöhető minta, pl.: liquor, hólyagbennék, plazma, szövetminta vizsgálatára alkalmas a polimeráz láncreakció (PCR) vagy a real-time PCR. Míg a hólyagos elváltozás alapjáról vett minta vizsgálatára leginkább direkt immunfluoreszcens technikát (DFA) alkalmazzák. A vírusizolálás alkalmazása a módszer alacsony érzékenysége, idő-, munkaigénye miatt teljesen visszaszorult, míg a szerológiai tesztek használata immunkomprimált betegek esetén, illetve a fertőzés korai szakaszában a gyakori hamis negativitás miatt, ugyanakkor a transzfúziót követő gyakori álpozitivitás miatt nem ajánlott (12). Malignus hematológiai betegségek kemo-immunterápiás kezelése során kialakuló VZV fertőzés, reaktiváció szempontjából a betegek alacsony, közepes és magas rizikó csoportba sorolhatók. A rizikó kategória szempontjából meghatározó az alapbetegség, illetve annak remissziós státusza (CR vs. non-CR), a neutropenia 24

időtartama, kemoterápia típusa, megelőző kemoterápiás kezelések száma, az immunszuppresszív terápia intenzitása. Alacsony rizikócsoportot képeznek a standard kemoterápiával kezelt szolid tumoros betegek. Intermedier rizikó csoportba tartoznak az autolog HSCT-ben részesülő betegek, a non-Hodgkin lymphomás, valamint myeloma multiplexes (MM), krónikus lymphoid leukémiás (CLL) betegek és a purin analóg (fludarabin, clofarabin, nelarabin, cladribin) terápiában részesülők. Ezen betegcsoportban VZV profilaxis alkalmazása ajánlott az aktív kezelés során, valamint a neutropeniás időszakban. Az ún. magas kockázati csoportba soroljuk a proteasoma gátlóval, alemtuzumabbal kezelt betegcsoportot, és az allogén őssejt transzplantáltakat. Autolog HSCT-t követően 6-12 hónapig, míg allogén HSCT után legalább 1 évig ajánlott profilaxis. Aletuzumab terápiát követően VZV profilaxis minimum 2 hónap, és addig, míg a CD4 sejtszám eléri, illetve meghaladja 200/μl-t (4). Immunkomprimált primer varicellás beteg esetén a súlyos klinikai tünetek kialakulásának magas rizikója miatt intravénás acyclovir kezelés javasolt. A kezelést lehetőleg a klinikai tünetek megjelenése esetén azonnal el kell kezdeni, az immunszuppresszív kezelés csökkentése, míg a szteroid dozírozás megtartása, illetve emelése mellett. IVIG, valamint VZV immunglobulin alkalmazása ugyan nem javasolt, ennek ellenére súlyos megbetegedés esetén IVIG alkalmazása gyakori (12). Bár az acyclovir hatékonyságát a VZV reaktiváció megelőzésében HSCT betegcsoportban, több tanulmányban is igazolták, nincs konszenzus az adagolás dózisára és a kezelés időtartamára vonatkozólag. Autolog és allogen HSCT varicella IgG szeropozitív betegek esetén viszont az American Society for Blood and Marrow Transplantation 2009-es ajánlása alapján a transzplantációt követő 1 éven keresztül javasolt az acyclovir profilaxis (13). Ugyanakkor számos ellentmondásos közlemény jelent meg arról, hogy a HSCT csoportban az 1 éves acyclovir profilaxis után hogyan alakul a VZV reaktivációk aránya (14). Erard és mtsai 1996 és 2003 között olyan HSCT betegeket vizsgáltak, akik nem kaptak, illetve kaptak acyclovir profilaxist. Az eredmények alapján az egyéves acyclovir profilaxist kapó csoportban a kezelés leállítása után nem nőtt a VZV reaktivációk aránya, profilaxist követő VZV reaktivációk jól reagáltak az acyclovir kezelésre, tehát nem okozott gondot a hosszú profilaxist követően várt acyclovir rezisztencia. Ennek ellenére egyes felmérések szerint a HSCT betegeket ellátó centrumok, mintegy 75%-a nem alkalmaz rutinszerűen acyclovirt vagy ha igen azt csak néhány hónapig használja (14). Azoknál a betegeknél ahol az immunszuppresszió tartós, az antivirális profilaxis és a vakcináció jelenthet segítséget. Autológ HSCT betegek esetén a transzplantációt követő 3 hónapon belüli hőinaktivált vakcina alkalmazása biztonságosnak bizonyult. Míg allogen és autolog HSCT betegekben 1 év után alkalmazott vakcináció a VZV reaktivációk előfordulását mérsékelheti, itt ugyanakkor további vizsgálatok szükségesek ennek teljes igazolására (6). Lokalizált herpes zoster esetén per os valacyclovir vagy famciclovir kezelés javasolt. Herpes zoster ophthal-



micus, herpes zoster opticus/Ramsay-Hunt szindróma és disszeminált több szervet érintő megbetegedés esetén hasonlóan a primer varicellához intravénás acyclovir kezelés javasolt (12). A transzplantációt követő korai időszakban sok esetben alkalmaznak CMV profilaxist (ganciclovir, valganciclovir vagy nagy dózisú acyclovir), amely a VZV reaktivációk előfordulását is visszaszorítja, ezért külön VZV profilaxis ilyen esetben nem szükséges. Hasonlóan, CMV profilaxis hiányában, rövid ideig tartó antivirális HSV profilaxis közvetlenül a transzplantáció után, hatékony VZV fertőzéssel szemben. Minthogy a transzplantációt követően az immunszuppresszió gyakorlatilag élethoszszig tart, folyamatos és fokozott a kockázat a herpes zoster kialakulása szempontjából. Transzplantációt követően alkalmazott rövid illetve rutinszerűen alkalmazott hosszú ideig tartó VZV profilaxist illetően a vélemények megoszlanak (12). VZV-re fogékony transzplantációra váró betegek attenuált Oka vakcinával oltandók. Minthogy a szerokonverziós ráta kb. 60% vakcinációt követően, ajánlott két dózis beadása 4-6 hét különbséggel. A Zostavax® (Merck) vakcina 10x több plaque-képző egység attenuált vírust tartalmaz, mint az Oka vakcina, ezért a disseminalt megbetegedés rizikója nagyobb, valamint nincs tapasztalat a vakcina alkalmazására vonatkozólag immunszupprimált betegek esetén, ezért ennek a vakcinának az alkalmazása nem javasolt (12). VZV expozíciót követő profilaxis VZV szeronegatív transzplantált betegek esetén passzív immunprofilaxis és/vagy antivirális kezelés formájában elérhető. VZIG vagy VariZIGTM (Cangene Corporation, Winnipeg, Kanada) az expozíciót követő lehető legrövidebb időn belül, de az expozíciót követő min. 72-96 órán belül alkalmazható. Immunszupprimált betegeknél alkalmazott immunprofilaxis nem elegendő a betegség megelőzéséhez, ugyanakkor kialakuló varicella esetén a klinikai tünetek súlyossága mérséklődhet. Ilyen esetekben a VZIG és antivirális terápia kombinációja is megfontolandó. A per os acyclovir nem kiszámítható abszorpciója és alacsony biohasznosulása miatt a valacyclovir alkalmazása javasolt. Általában 7 napos profilaxis javasolt, de súlyos immunszuppresszió esetén az expozíció 3. napjától 22. napig tartó vagy immunprofilaxis mellett az expozíció 3. napjától a 28. napig tartó kezelés javasolt (12).

Passzív immunizálásként Magyarországon egyedi import formájában a Varitect® CP (Biotest AG) intravénás hyperimmunglobulin szerezhető be. Varicella fertőzés, illetve herpes zoster esetén a beteg elkülönítése javasolt. Az izolációt a pörkösödésig fent kell tartani. A post-expozíciós profilaxis mellett a fogékony immunkomprimált betegek izolációja is szükséges az index beteggel történt expozíciót követő 10. naptól a 21. napig, azoknál, akiknél VZIG vagy VariZIG immunprofilaxist alkalmaztak az izolációt a 28. napig fent kell tartani (12) (1. táblázat). Irodalomjegyzék

1. Arvin A.M.: Varicella-zoster virus. Clin. Microbiol. Rev., 9, 361-381, 1996 2. Asano Y.: Clinicopathologic understanding and control of varicella-zoster virus infection. Vaccine, 26, 6487-6490, 2008 3. Bán E., Barcsay E.: Human Herpesvírus 3 (varicella zoster 3). In: Klinikai és járványügyi virológia. Szerk: Takács M. Vox Medica Kiadó Kft. 317-323, 2010 4. Boeckh M., Kim H.W., Flowers M.E.D. et al.: Longterm acyclovir for prevention of varicella zoster virus disease after allogeneic hematopoietic cell transplantation – a randomized double-blind placebo-controlled study. Blood, 107, 1800-1805, 2006 5. Csire M.: Herpesviridae. In: Klinikai és járványügyi virológia. Szerk: Takács M., Vox Medica Kiadó Kft., 297-304, 2010 6. Erard V., Guthrie K.A., Varley C. et al.: One-year acyclovir prophylaxis for preventing varicella-zoster virus disease after hematopoietic cell transplantation: no evidence of rebound varicella-zoster virus disease after drug discontinuation. Blood, 110, 3071-3077, 2007 7. Fall A.J., Aitchison J.D., Krause A. et al.: Donor organ transmission of varicella zoster due to cardiac transplantation. Transplant., 70, 211-213, 2000 8. Heininger U., Seward J.F.: Varicella. Lancet, 368, 13651376, 2006 9. Leung T.F., Chik K.W., Li C.K. et al.: Incidence, risk factors and outcome of varicella-zoster virus infection in children after haematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant., 25, 167-172, 2000

Rizikó csoportok

Alapbetegség/kezelés

Antivirális profilaxis

Minimum időtartam

Alacsony

Szolid tumorok standard kemoterápiás kezelése

Acyclovir

Aktív kemoterápia, neutropenia idején

Közepes

AutoHSCT

Acyclovir Famciclovir

AutoHSCT után legkevesebb 30 nap, általában 6-12 hónap

Valacyclovir

Aktív terápia alatt

AlloHSCT

Acyclovir

12-24 hónap, legalább 1 év

GVHD szteroid kezelése (>20 mg/die)

Famciclovir

Aktív kemoterápia, neutropenia idején

Proteasoma gátló kezelés

Valacyclovir

NHL, MM, CLL Purin analóg kezelés (fludarabin) Magas

Alemtuzumab terápia 1. táblázat: Kemoterápiás kezeléssel összefüggő VZV fertőzés kezelése és megelőzése (NCCN ajánlás alapján)

25



10. Mustapic Z., Basic-Jukic N., Kes P. et al.: Varicella zoster infection in renal transplant recipients: prevalence, complications and outcome. Kidney Blood Press. Res., 34, 382-386, 2011 11. Netchiporouk E., Tchervenkov J., Paraskevas S. et al.: Evaluation of Varicella Zoster Virus Infection Morbidity and Mortality in Pancreas and Kidney-Pancreas Transplant Recipients. Transpl. Proc., 45, 701-704, 2013 12. Pergam S.A., Limaye A.P., and the AST Infectious Diseases Community of Practice: Varicella zoster virus. Am. J. Transplant., 9(Suppl 4), S108-S115, 2010 13. Tomblyn M., Chiller T., Einsele H. et al.: Guidelines for preventing infectious complications among he-

matopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol. Blood Marrow Transplant., 15, 1143-1238, 2009 14. Vermont C.L., Jol-van der Zijde E.C.M., Hissink Muller P. et al.: Varicella zoster reactivation after hematopoietic stem cell transplant in children is strongly correlated with leukemia treatment and suppression of host T-lymphocyte immunity. Transplant. Infect. Dis., 15, 188-194, 2014 15. Wiegering V., Schick J., Beer M. et al.: Varicella-zoster virus infections in immunocompromised patients - a single center 6-years analysis. BMC Pediatr., 11, 31, 2011 doi:10.1186/1471-2431-11-31

Megrendelőlap (Focus Medicinae)

Alulírott, postai úton megrendelem a Focus Medicinae című kiadványt 2016. évre, ............ példányban. A folyóirat éves előfizetési díja: 2016,- Ft + 5% Áfa. Megrendelő neve: Címe:

Megrendelését az alábbi címre kérjük elküldeni: Dursusz Bt. 1161 Budapest, Szepesi u. 24. Fax: (1) 262-8688 E-mail: [email protected]

26


Az emberi 6-os és 7-es herpesvírus fertőzésekhez társuló agyvelőgyulladás

Az emberi 6-os és 7-es herpesvírus fertőzésekhez társuló agyvelőgyulladás Dr. med. habil. Ongrádi József, Stercz Balázs MSC Semmelweis Egyetem Orvosi Mikrobiológiai Intézet, Budapest Összefoglalás: Immunkompetens gyermekekben az elsődleges Roseolovírus (HHV-6A, HHV-6B, HHV-7) fertőzést ritkán múló agykárosodások, mint az általános hatásokhoz társuló encephalopathia követheti. Immunszuppresszióval járó alapbetegségek esetén végzett őssejt-átültetéseket követően a Roseolovírusok az agyban is reaktiválólódhatnak. Idegsejt-pusztító hatásuk, valamint gyulladáskeltő citokin/ kemokin indukciójuk révén életveszélyes agyvelőgyulladást okozhatnak. Férfiak megbetegedései, genetikai tényezők, köldökzsinórvérből nyert őssejtek átültetése, HHV-7 reaktiválódása bizonyult a legfontosabb kockázati tényezőknek. A kórokozó(k) gyors azonosítására multiplex PCR, a beteg állapotának monitorozására a liquorban előforduló vírus kópiaszám megállapításával kvantitatív PCR ajánlatos. Nagy dózisú ganciclovir, foscarnet, vagy cidofovir kezelés életmentő lehet.

Summary: Primary Roseolovirus (HHV-6A, HHV-6B, HHV-7) infection of immunocompetent children rarely elicits transient damages to the brain, including encephalopathy coupled to systemic effects. Following stem cell transplantation in patients with underlying diseases and immunosuppression Roseoloviruses also reactivate in the brain. Neuronal damage, induction of proinflammatory cytokines, chemokines result in life threatening encephalitis. Infection in males, genetic background, umbilical cord blood cell transplantation, reactivation of HHV-7 are the major risk factors. Multiplex PCR for rapid identification of the etiological agent(s), quantitative PCR to monitor virus copy number in the cerebrospinal fluid are recommended. High dose ganciclovir, foscarnet or cidofovir treatment proved to be life saving.

Kulcsszavak: HHV-6, HHV-7, agyvelőgyulladás, immunkompetens gyermekek, immunkárosodott egyének, haematopoieticus őssejt-átültetés, intrathecalis vírusszaporodás, gyulladáskeltő citokinek, multiplex PCR, ganciclovir és foscarnet kezelés

Keywords: HHV-6, HHV-7, encephalitis, immunocompetent children, immunocompromised patients, hematopoietic stem cell transplantation, intrathecal virus replication, pro-inflammatory cytokines, multiplex PCR, ganciclovir and foscarnet therapy

Bevezetés

Alkalomszerűen mindkét vírus fertőzését követően múló idegrendszeri tünetek, lázas-görcsös állapotok jelenhetnek meg. A lappangó formából aktiválódva viszont súlyos általános tünetek, köztük idegrendszeri betegségek (agyvelőgyulladás, meningitis, epilepsia, sclerosis multiplex, idült fáradtság tünetegyüttes, daganatok) kialakulásához járulhatnak hozzá (1). Az immunszuppresszív hatásokban, az általános és központi idegrendszeri károsodásokban mindkét HHV-6 species és a HHV-7 sejtpusztító hatása mellett a sejtekből kiszabaduló citokinek, kemokinek abnormális aránya, a vírusok által kódolt kemokinek és kemokin receptor analógok is szerepet játszanak (29). Heterológ vírusfertőzések (HIV, Epstein-Barr vírus /EBV/, humán endogén retrovírusok /HERV/) agykárosító hatását elősegíthetik (14,27). Mind a HHV-6A, mind a HHV-6B egymástól függetlenül integrálódhat az emberi kromoszómák telomer régiójába, 0,2-0,85% gyakorisággal. A Mendel-szabályok szerint öröklődve, a szervezet minden sejtjében, sőt a vírusok szaporodva a savóban is kimutathatók. Ilyen donorokból bármilyen sejt átültetésével a fertőzés a recipiensbe átvihető. Az érintettekben exogén HHV-6 fertőzésekkel szemben immuntolerancia alakulhat ki, amely egyes hordozókban súlyos, periodikus roszszabbodással-javulással járó központi idegrendszeri károsodásokhoz járul hozzá (19,22).

Vírusfertőzésekhez társuló encephalitis az agyvelő aszeptikus gyulladása, klinikai tünetekkel, magas halálozási aránnyal. Lehet járványos vagy szórványos. A kimenetel függ a kórokozótól, a beteg állapotától, az időben végzett diagnosztikai vizsgálatok eredményein alapuló antivirális kezelés gyors bevezetésétől. Az encephalopathia az agynak az agyat nem érintő szisztémás fertőzések következményes biokémiai, immunológiai károsodása. A két kórforma tünetei nagyrészt átfedőek. A fenti kórképek előfordulásában egyre nagyobb jelentőségre tesz szert a Bétaherpesvírus alcsalád Roseolovírus nemzetségét alkotó három species: az emberi (humán) herpesvírus (HHV-)-6A, HHV-6B és HHV-7. Az első fertőzést követően episomalis formában, elsősorban a CD4 pozitív immunsejtekben, valamint a központi idegrendszer sejtjeiben lappanganak, majd belső és külső hatásokra aktiválódhatnak, sőt további vírusokat aktiválhatnak (21). Mindezen hatások immunszuppressziót okoznak. A HHV-6A Fekete-Afrikában fertőzi kisgyermekek nagy részét. A HHV-6B a mérsékelt égövi országokban gyakorlatilag minden gyermek fél-egy éves korában tünetmentes elsődleges fertőzését okozza. Ritkábban exanthema subitum (roseola infantum, 6. betegség) alakul ki magas lázzal, kiütésekkel.

27



Négy éves korára a gyermekek kb. 70%-a fertőződik, latens hordozás is kialakul. Az elsődleges fertőzéshez ritkán múló lázas-görcsös állapotok, encephalitis is társulhatnak. A HHV-7 a citokin mintázat megváltoztatása révén, de a HHV-6B aktiválásán keresztül is immunszuppressziót vált ki. Más vírusfertőzésekkel együtt (cytomegalovírus /CMV/, humán parvovírus B19 /PVB19/), immunszuppresszált állapotokban aktiválódva myalgiás encephalitist, idült fáradtság tünetegyüttest, de akár halálos szövődményeket is okozhat. Retrovírusokat nem aktivál (5,21).

A Roseolovírus fertőzésekhez társuló agyvelőgyulladás lefolyása Az eddigi esetleírások alapján két csoportba lehet sorolni a betegeket: a heveny agyvelőgyulladás immunkompetens gyermekekben elsődleges fertőzéssel kapcsolatban alakul ki, vagy immunszuppresszióval járó súlyos alapbetegségek, illetve ezek okán végzett őssejt-átültetést követően (12).

Kórlefolyás immunkompetens egyénekben Kisgyermekeknél encephalitis gyanúját kelti a tudat beszűkülése, felismerési zavarok, hányinger, 38°C feletti láz, személyiségváltozás fennállása 24 órán túl. Lázas-görcsös állapotok exanthema subitum tüneteihez is társulva encephalitisre utalhatnak. A görcsök sokszor atípusosak, status epilepticus fejlődhet ki (2,3,11,30). Az encephalitis többféle klinikai formája ismert, esetenként az agy necrosisa, vagy vérzéses shock uralja a képet. Az esetek túlnyomó többségében a HHV-6B a kiváltó tényező. A halálozás aránya nem ismert, japán kutatók 3% körülire becsülik (30). A túlélő gyermekek felében szövődmények alakulhatnak ki, pl. beszéd-, látási zavarok, végtagbénulások, elbutulás (4,25). Egyes betegeknél mitochondrium enzimek (gamma polimeráz, carnitin palmitoil-transzferáz 2) rejtett károsodását írták le (2,15). Immunkompetens gyermekekben primer HHV7 fertőzéshez társuló encephalitis nagyon ritka, de az előzőeknél súlyosabb neurológiai és általános tünetek jellemzik: meningoencephalitis, arc- és hallóideg károsodás, lázas-görcsös állapot, fejfájás, fáradtság érzés, hányinger, hányás, fényérzékenység, szédülés, aluszékonyság, letargia, a tájékozódási képesség zavara, járási nehézség, oldalra dőlés. Késői gyermekkorban (> 10 év) történt elsődleges fertőzéshez a VI. agyideg károsodása, kóma, felnőttekben súlyos általános tünetek, pl. légzési elégtelenség, vizelési nehézségek, progrediáló petyhüdt bénulás társulhat. Késői gyermekkori szövődmény a tanulási nehézség (7,26). Egy esetben autoimmun zavarokhoz is vezető anti-N-metil-D-aspartát enzimműködési zavart mutattak ki (31). Heveny HHV-7 fertőzéssel együtt kimutatott CMV, herpes simplex vírus (HSV)-1, varicella-zoster vírus (VZV), HHV-6B, PV-B19 jelenléte súlyosbította a kórlefolyást: gyengült emlékező- és koncentráló képesség, új típusú fejfájás, nem pihentető alvás volt jellegzetes (11,13). 28

Kórlefolyás immunkárosodott betegekben Őssejt-, illetve haematopoieticus őssejt átültetést követően gyakran (40-60%), szervátültetést követően alkalmilag a HHV-6 (gyakorlatilag a HHV-6B) reaktiválódik, majd az esetek töredékében életveszélyes encephalitis is kialakul. Az átültetéseket követő 2-6 héten ki lehet mutatni viraemiát, de elsősorban az agyban reaktiválódó HHV-6 felelős az agyvelő gyulladásáért, melynek tünetei általában hamar, 15-24 nap múlva, néha hónapok múlva is megnyilvánulhatnak (10,32). A primer fertőzésektől kissé eltérő tünetek uralják a képet: a tudat beszűkülése, zavartság, tájékozódási bizonytalanság, álmatlanság, emlékezet – különösen a rövid távú emlékezet – zavarai. A kórkép legtöbbször post-transzplantációs akut limbikus encephalitis (HHV-6-PALE). Szisztémás HHV-6 fertőzéshez társuló encephalopathia esetei is ismertek. Szövődményként hippocampus sclerosis, a temporalis lebeny károsodása, epilepsia alakul ki, a tanult nyelvi és viselkedési formák fokozatos elvesztésével (25). HHV-6 indukálta autoimmun jelenség vagy öröklött immunhiányos állapot cofactor lehet (6). Néhány esetben írták le HHV-7 reaktiválódását csontvelő, illetve haematopoieticus őssejt-átültetést követően, többnyire leukémiás gyermekekben. Becslések szerint a gyermekkori encephalitis esetek 1,3-5,7%-át váltja ki HHV-7 (30). Zavartság, látási és hallási zavarok, keringési-légzési elégtelenség vezet halálhoz, antivirális kezelés ellenére is. A HHV-7 aktiválódását rendszerint a HHV-6B és/vagy CMV reaktiválódás követi. Ebben a dominószerű vírusreaktiválódásban a HHV-7 jelentős interleukin (IL)-10 indukáló képessége játszhat kulcsszerepet (20).

A patogenezis tényezői A központi idegrendszer Roseolovírus fertőzéseihez köthető heveny vagy idült betegségek attól is függnek, hogy ezen vírusok milyen módon jutnak be az agyba és ott milyen sejteket fertőznek. A HHV-6A az orrból a szaglóidegeket körülvevő sejtekben retrográd terjedéssel is átléphet a vér-agy gáton az agyba, ahol gyulladásserkentő citokinek termelését váltja ki (9). A HHV-6A elsősorban glia sejteket, a HHV-6B astrocytákat fertőz. A HHV-6A és HHV-6B eltérő biológiai szerepét az eltérő mediátor indukció megerősíti. A HHV-6B által kiváltott idegrendszeri kórképekben a CCL2-CCR2 jelátviteli út aktiválódik, a HHV-6B U83B-NT géntermék szecernálásával, amely a monocyta kemotaktikus protein (MCP)-1 hatását utánozza (8). A liquorban a gyulladásserkentő és egyéb citokinek (tumor necrosis factor /TNF/-α, IL-1, -6, -8, -10) magas szintje hozzájárul az agyvelőgyulladás kialakulásához. A magas IL-6 és szolubilis TNF-α receptor szint súlyos szövődmények kialakulásával jár (13, 19). A glia sejtekben HHV-7 fertőzés kapcsán a magas TNF-α, IL-1 és -6 szint mellett a tumor növekedési (growth) faktor (TGF)-β emelkedett értéke is kórjelző (17). A Roseolovírusok encephalitist kiváltó hatását állatban lehetne modellezni. HHV-6, HHV-7 homológ



vírusszekvenciákat kimutattak majmokban, egy esetben agyi károsodás jeleit is észlelték, de a gyakorlatban használható állatmodell nincs (16).

Kockázati tényezők az agyvelőgyulladás kialakulásában Elsődleges fertőzéshez társuló tényezők A Roseolovírus fertőzésekhez társuló központi idegrendszeri károsodások világszerte előfordulnak, primer fertőzésekben egy éves kor körül a leggyakoribbak. Az érintettek többsége fiú (13, 21, 26). Ha a HHV-7 primer fertőzés megelőzi a HHV-6-ét, a keresztreagáló antitestek hiánya súlyosabb idegrendszeri tünetekhez vezethet. Feleslegesen adott antibiotikumok, különösen az amoxicillin a HHV-6 fertőzést serkenti (18). Prednisolon, hydrocortison a vér-agy gát épségét védi, kiütések kellemetlen tüneteit enyhíti, de Roseolovírusokat aktiválhat (10, 31).

A vírusok reaktiválódásához társuló tényezők Roseolovírusok reaktiválódása és akut idegrendszeri megbetegedések súlyos immunszuppresszióval járó alapbetegségek kapcsán jelentkeznek (32). A HHV6B mellett a HHV-6A kb. 2-3%-ban oki tényező. Az érintettek többsége fiú, férfi (6, 21). HLA-B* 40.06 allél a gyengébb cytotoxicus aktivitás miatt (28), az alapbetegség jellege (hematológiai malignitások), az utóbbiak kapcsán végzett beavatkozások közül fiatal kori őssejt-átültetés, allogén, nem megfelelő donor-recipiens pár, ismételt haematopoieticus őssejt átültetés, T-sejt ellenes antitestek, legfőképpen köldökzsinór véréből nyert őssejtek átültetése válthatja ki a HHV-6 aktiválódásán keresztül az agyvelő károsodását (12,25,32). Egésztest besugárzás (12), alapbetegség miatt elhagyhatatlan daganatellenes (pl. hiszton-deacetiláz gátlók), immunszuppresszív gyógyszerek, egyes érzéstelenítő, fájdalom-, lázcsillapító, hányáscsökkentő, görcsoldó, rheuma ellenes készítmények is elősegítik a HHV-6, különösen a kromoszómába integrált HHV-6 reaktiválódását, ezáltal a kórkép súlyosbodását. A HHV-7 fertőzés kockázatai közül a víruskölcsönhatások fontosak (23,32).

Kórismézés Az anamnézisben a gyógyszerszedés (pszichotróp és kábítószerek), oltások, kiütéssel vagy immunszuppresszióval járó betegségek, ezek kezelésének ismerete fontos (32). Az általános vizsgálatok nem utalnak HHV-6 vagy HHV-7 oki szerepére. Electro-encephalographia (EEG) az agytörzs és a halántéklebeny károsodását jól követi (2,19,31), computer tomographia (2) és MRI (2,31) a limbikus rendszer, halánték-, homloklebenyek, hippocampus károsodását mutatják. Fentiek utalhatnak az encephalitis különféle formáira és a betegség javulására (2,12,25,26). Agyszövet feldolgozása gyakorlatilag elhunytakból történik (10). A HHV-6 durva

makroszkópos elváltozásokat okoz főleg a hippocampus területén (2,25), HHV-7 hatására az agytörzsben vérzés, necrosis észlelhető, sokszor mikroszkópos méretekben (7). A liquorban, főleg immunszuppresszáltakban, haematopoieticus őssejtek átültetését követően, magas fehérjeszintet, HHV-6-PALE során hyponatraemiát (25), HHV-7 encephalitisben emelkedett fehérje és glukóz szintet, lymphocytosist írtak le, de a leletek rendkívül eltérőek (7,12,26). A liquor citokin/kemokin mintázata tükrözi a kezelés hatékonyságát és jósolja a betegség kimenetelét. Kórjelző a savó és a liquor HHV-6 és HHV-7 specifikus vizsgálata. Vírusellenes antitestek meghatározása, az IgG aviditásának vizsgálata, primer fertőzésben jön szóba (26). Vírustenyésztés helyett polimeráz láncreakció (PCR) alapú diagnosztikai módszerek kerültek előtérbe (23,25). Multiplex PCR ideális a kórokozó felismerésére, kvantitatív PCR az aktuális kórokozó mennyiségi meghatározására, kópiaszámának mérésére (10,28). Encephalitis esetén a liquor magas kópiaszáma (>104/ml) utal intrathecalis vírusszaporodásra, a savó magas vírustartalma encephalopathiát jelez. Integrálódott HHV-6 hajszálgyökér sejtjeiből PCR-rel kimutatható (6, 19). Vírus antigének kimutatása a liquor és az agy sejtjeiben kutatási célokat szolgál (13,17). A HHV-6A és HHV-6B elkülönítése alapkövetelmény (10). A célzott kezelésben fontos más kórokozók kizárása vagy felderítése: herpes-, entero-, adeno-, influenzavírusok, chlamydophila, toxoplasma, campylobacter, stb. (7,10,11,13,26,31). Főleg őssejt-átültetésben részesült betegekben a súlyos immunszuppresszió következtében akár halálhoz vezető intercurrens fertőzések következhetnek be (12).

Kezelés, megelőzés Kiütéssel vagy anélkül lezajló elsődleges Roseolovírus fertőzések többnyire nem igényelnek antivirális kezelést. A ritkán fellépő központi idegrendszeri zavarok ellátása megegyezik az immunszuppresszált és/vagy őssejtátültetésben részesült egyénekben a Roseolovírusok reaktiválódását követő kórképekével (2). Mivel nem volt még tudományos igényű felmérés, a CMV fertőzéseket követő komplikációkban empirikusan alkalmazott kezelési elvek alkalmazhatók. Nagy dózisú ganciclovir/ valganciclovir vagy foscarnet választható elsősorban, cidofovir másodsorban (12,19,31). A kezelés hetekig, hónapokig elhúzódhat, emiatt a toxikus mellékhatások nem elhanyagolhatóak (2,10), sőt mindegyik gyógyszer esetében rezisztens mutánsokat is leírtak már (12,24,32). Cidofovirt ajánlják a Bétaherpesvírusok reaktiválódásának felismerésekor encephalitis kialakulásának megelőzésére. Nagy reményeket fűznek a cidofovir egy származékának, a CMX100 (Brincidofovir) bevezetéséhez, amely a Bétaherpesvírus fertőzések mellett a legtöbb DNS vírus szaporodását is gátolja, így a klinikai diagnózis felállítását követően a kezelés elkezdhető (24). Alapbetegségek, társvagy ráfertőzések kezelésére használt, gyakran Roseolovírus-aktiváló szerek gyakorlatilag elhagyhatatlanok, ezért minden beteg egyéni megítélést igényel (23). 29



Megbeszélés 1. Elsődleges Roseolovírus fertőzések nagyon ritkán járnak heveny központi idegrendszeri betegségekkel. Feltehetően prediszponáló tényezőkkel, genetikai elváltozásokkal együtt, vagy a kromoszómába integrált HHV-6 speciesek okozhatnak encephalopathiát, ritkán encephalitist. A HHV-7, főleg idősebb gyermekekben, súlyos általános tünetekkel is járó agykárosodást okozhat. 2. Immunszuppresszált egyénekben, legtöbbször őssejt-átültetést követően mindhárom species elsősorban a CD4+ immunsejtekből reaktiválódva súlyos általános tünetekkel járó encephalopathiát, vagy az intrathecalis vírusszaporodás következményeként encephalitist okozhat. HHV-7 által kiváltott kórképek, főleg felnőttekben, súlyosabbak a HHV-6 eseteiben tapasztaltaknál. 3. Roseolovírusok reaktiválódását követő encephalitis szempontjából a legfontosabb kockázati tényezők: fiúk, férfiak fertőzései, fiatal életkor, köldökzsinórvérből nyert őssejtek átültetése, nem megfelelően illesztett donor-recipiens pár, ismételt átültetés, Roseolovírusok aktiválódását kiváltó gyógyszerek egyidejű alkalmazása. 4. Gyors-, illetve differenciál-diagnosztikai szempontból legelőnyösebb multiplex PCR használatával a kórokozó(k) azonosítása, ezt követően a beteg állapotának, a kezelés hatékonyságának monitorozására elsősorban a liquorban, másodsorban a savóban a vírus(ok) kópiaszámának meghatározása kvantitatív PCR segítségével. 5. Egyedi esetek alapján, empirikusan, elsősorban nagy dózisú ganciclovir vagy foscarnet, másodsorban cidofovir alkalmazható HHV-6 speciesek és a HHV-7 szaporodásának gátlására. Cidofovir a Roseolovírusok szisztémás reaktiválódásának kimutatását követően, az intrathecalis reaktiválódás megelőzésére is használatos.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Köszönetnyilvánítás: A szerzők köszönik Kövesdi Ferencné adminisztrációs segítségét. Irodalomjegyzék:

1. Ablashi D.V., Eastman H.B., Owen C.B. et al.: Frequent HHV-6 reactivation in multiple sclerosis (MS) and chronic fatigue syndrome (CFS) patients. J. Clin. Virol., 16, 179-191, 2000 2. Al-Zubeidi D., Thangarajh M., Pathak S. et al.: April 5. 2014. Fatal human herpes virus-6 associated encephalitis in two boys with underlying POG mitochondrial disorders. Pediatr. Neurol., 51, 448-452, 2014 3. Asano Y., Yoshikawa T., Kajita Y. et al.: Fatal encephalitis/encephalopathy in primary human herpesvirus-6 infection. Arch. Dis. Child., 67, 1484-1485, 1992 4. Bozzola E., Krzysztofiak A., Bozzola M. et al.: HHV6 meningoencephalitis sequelae in previously healthy children. Infection, 40, 563-566, 2012 5. Chapenko S., Krumina A., Logina I. et al.: Association of active human herpesvirus-6, -7 and par-

30

14.

15.

16.

17.

18.

vovirus B19 infection with clinical outcomes in patients with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. Adv. Virol., 2012, 205085. doi:10.1155/2012/205085. Endo A., Watanabe K., Ohye T. et al.: Molecular and virological evidence of viral activation from chromosomally integrated HHV-6A in a patient with X-SCID. Clin. Infect. Dis., 59, 545-548, 2014 Fay A.J., Noetzel M.J., Mar S.S.: A Case of Pediatric Hemorrhagic Brainstem Encephalitis Associated With HHV-7 Infection. Pediatr. Neurol., pii: S08878994(15)00323-9, 2015 French C., Menegazzi P., Nicholson L. et al.: Novel, nonconsensus cellular splicing regulates expression of a gene encoding a chemokine-like protein that shows high variation and is specific for human herpesvirus 6. Virology, 262, 139-151, 1999 Harberts E., Yao K., Wohler J.E. et al.: Human herpesvirus-6 entry into the central nervous system through the olfactory pathway. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 108, 13734-13739, 2011 Hill JA., Sedlak R.H., Zerr D.M. et al.: Prevalence of chromosomally integrated human herpesvirus 6 in patients with human herpesvirus 6-central nervous system dysfunction. Biol. Blood Marrow Transplant., 2, 371-373, 2015 Ibrahim A.I., Obeid M.T., Jouma M.J. et al.: Prevalence of herpes simplex virus (types 1 and 2), varicella-zoster virus, cytomegalovirus, and human herpesvirus 6 and 7 DNA in cerebrospinal fluid of Middle Eastern patients with encephalitis. J. Clin. Microbiol., 43, 4172-4174, 2005 Imataki O., Uemura M.: Ganciclovir-resistant HHV6 encephalitis that progressed rapidly after bone marrow transplantation. J. Clin. Virol., 69, 176-178, 2015 Kawada J., Kimura H., Hara S. et al.: Absence of associations between influenza-associated encephalopathy and human herpesvirus 6 or human herpesvirus 7. Pediatr. Infect. Dis. J., 22, 115-119, 2003 Knox K.K., Carrigan D.R.: Active human herpesvirus (HHV-6) infection of the central nervous system in patients with AIDS. J. Acquir. Immune. Defic. Syndr. Hum. Retrovirol., 9, 69-73, 1995 Kobayashi Y., Ishikawa N., Tsumura M. et al.: Acute severe encephalopathy related to human herpesvirus-6 infection in a patient with carnitine palmitoyltransferase 2 deficiency carrying thermolabile variants. Brain. Dev., 35, 449-453, 2013 Leibovitch E., Wohler JE., Cummings Macri S.M. et al.: Novel marmoset (Callithrix jacchus) model of human Herpesvirus 6A and 6B infections: immunologic, virologic and radiologic characterization. PLoS Pathog., 9, e1003138, 2013 Li J.M., Huang C., Yan B. et al.: HHV-7 in adults with drug-resistant epilepsy: a pathological role in hippocampal sclerosis? J. Clin. Virol., 3, 387-392, 2014 Mardivirin L., Descamps V., Lacroix A. et al.: Early effects of drugs responsible for DRESS on HHV-6



replication in vitro. J. Clin. Virol., 46, 300-302, 2009 19. Montoya J.G., Neely M.N., Gupta S. et al.: Antiviral therapy of two patients with chromosomally-integrated human herpesvirus-6A presenting with cognitive dysfunction. J. Clin. Virol., 55, 40-45, 2012 20. Ongrádi J., Ahmad A., Menezes J.: In vitro cytokine induction in leukocytes by human herpesvirus 7. Orv. Hetil., 140, 1935-1939, 1999 21. Ongrádi J., Stercz B., Yoshikawa T. et al.: HHV-6A & B and HHV-7 in encephalitis. In: Flamand L., Lautenschläger I., Krueger G., Ablashi DV., editors. Human herpesvirus-6A, HHV-6B & HHV-7. Diagnosis and Clinical Management. 3rd edition. New York, NY, USA: Academic Press/Elsevier p. 81-98, 2014 22. Pantry S.N., Medveczky M.M., Arbuckle J.H. et al.: Persistent human herpesvirus-6 infection in patients with an inherited form of the virus. J. Med. Virol., 85, 1940-1946, 2013 23. Pellett P.E., Ablashi D.V., Ambros P.F. et al.: Chromosomally integrated human herpesvirus 6: questions and answers. Rev. Med. Virol., 22, 144-155, 2012 24. Prichard M.N., Whitley R.J.: The development of new therapies for human herpesvirus 6. Curr. Opin. Virol., 9, 148-153, 2014 25. Raspall-Chaure M., Armangué T., Elorza I. et al.: Epileptic encephalopathy after HHV6 post-transplant acute limbic encephalitis in children: confirmation of a new epilepsy syndrome. Epilepsy Res., 105, 419-422, 2013

26. Schwartz K.L., Richardson S.E., Ward K.N. et al.: Delayed primary HHV-7 infection and neurologic disease. Pediatrics, 6, e1541-1547, 2014 27. Turcanova V.L., Bundgaard B., Höllsberg P.: Human herpesvirus-6B induces expression of the human endogenous retrovirus K18-encoded superantigen. J. Clin. Virol., 46, 15-19, 2009 28. Yamamoto W., Ogusa E., Matsumoto K. et al.: Human herpesvirus-6 encephalopathy after hematopoietic stem cell transplantation and class I human leukocyte antigen. Clin. Transplant., 28, 540-545, 2014 29. Yoshikawa T., Kato Y., Ihira M. et al.: Kinetics of cytokine and chemokine responses in patients with primary human herpesvirus 6 infection. J. Clin. Virol., 50, 65-68, 2011 30. Yoshikawa T., Ohashi M., Miyake F. et al.: Exanthem subitum-associated encephalitis: nationwide survey in Japan. Pediatr. Neurol., 41, 353-358, 2009 31. Venancio P., Brito M.J., Pereira G. et al.: Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis with positive serum antithyroid antibodies, IgM antibodies against mycoplasma pneumoniae and human herpesvirus 7 PCR in the CSF. Pediatr. Infect. Dis. J., 8, 882-883, 2014 32. Zerr D.M., Fann J.R., Breiger D. et al.: HHV-6 reactivation and its effect on delirium and cognitive functioning in hematopoietic cell transplantation recipients. Blood, 117, 5243-5249, 2011

Megrendelőlap (Focus Medicinae)

Alulírott, postai úton megrendelem a Focus Medicinae című kiadvány .......................... .................... számát, ............ példányban 990,- Ft + 5% Áfa/pld. áron. Megrendelő neve: Címe: Megrendelését az alábbi címre kérjük elküldeni:

Dursusz Bt. 1161 Budapest, Szepesi u. 24. Fax: 262-8688 E-mail: [email protected]

31


Az emberi 8-as herpesvírus (HHV-8) szerepe ...

Az emberi 8-as herpesvírus (HHV-8) szerepe Kaposi sarcomában, HIV fertőzöttekben és transzplantált egyénekben Prof. Nagy Károly Semmelweis Egyetem, Orvosi Mikrobiológiai Intézet, Budapest Összefoglalás: A Kaposi sarcoma az egyik leggyakoribb AIDS-hez társult tumor. Kialakulásában etiológiai szerepet játszik a humán onkogén rhadinovírus, a HHV-8 (Human herpesvirus 8). A HHV-8 a Kaposi sarcomák mindegyik – a klasszikus, endemiás, poszt-transzplantációs/iatrogén és az AIDS-hez társuló – formájában kimutatható. A vírus és a sejtek közötti kapcsolat részletes vizsgálata az immunbiológia és a karcinogenezis alapvető folyamatainak megértéséhez vezetett.

Summary: Kaposi’s sarcoma is one of the most common AIDS associated tumor. In its pathogenesis the human oncogenic rhadinovírus, HHV-8 (Human herpesvirus 8) plays an etiological role. HHV-8 had been detected in all forms of Kaposi’s sarcoma – classic, endemic, posttransplant/iatrogenic and AIDS associated. Detailed analysis of the virus-cell interaction led to the better understanding of fundamental processes of immunobiology and carcinogenesis.

Kulcsszavak: Kaposi sarcoma, HHV-8, angiogenesis, AIDS, anti-apoptosis

Key words: Kaposi’s sarcoma, HHV-8, angiogenesis, AIDS, anti-apoptosis

Bevezetés

Az orvostudomány számos ága, pl. a bőrgyógyászat, onkológia, sebészet, transzplantációs sebészet, sugár terápiás területek, infektológia, epidemiológia, immunológia, mikrobiológia, molekuláris biológia, részletekbe menően foglalkozik a Kaposi sarcomával. Honnan ez a nagyfokú érdeklődés az iránt a multiplex tumor iránt, amely etiopatogenezise máig sem tisztázott minden szempontból. A választ a vírusok világában kell keresnünk.

Kaposi Mór (1. ábra) a róla elnevezett sarcomát (Kaposi sarcoma – KS), 1872-ben közép és kelet-európai vándorló ukrán fakereskedőkben írt le először, mint angiosarcoma idiopathicum haemorrhagicum (6). A Kaposi sarcoma kezdetben a bőrön észlelhető, legtöbbször pirosas, lilás folt formájában jelentkezik, később kissé kiemelkedő csomók alakulnak ki, néha ödémával kísérve. Elszórtan a test bármely területén előfordulhat, ritkán nagyobb kiterjedésű, fájdalmas, összefüggő kemény plakkok jönnek létre. Az elváltozások progrediálhatnak, a visceralis szerveket is érintheti (13), ebben az esetben a betegség letális kimenetelű is lehet. A KS leggyakrabban a bőrben jelenik meg, bár a nyirokcsomók, szájüreg, tüdő, valamint a gastrointestinalis rendszer érintettsége sem ritka.

1. ábra: Kaposi Mór (Kaposvár 1837 – Bécs 1902)

32

A vírus A Kaposi sarcoma a leírását követő több, mint egy évszázad során, mint idős emberek végtagjaira lokalizálódó, nem túlságosan malignus, ritka betegség képében jelentkezett a mérsékelt égövi országokban. A helyzet azonban a XX. század nyolcvanas éveiben gyökeresen megváltozott: ekkorra vált világméretűvé az AIDS járvány. A Kaposi sarcoma az AIDS-ben szenvedők leggyakoribb neoplasmájává vált, az AIDS talaján mintegy húszezerszer gyakrabban manifesztálódik, mint az átlag populációban és már nem számít ritka betegségnek. A második tényező az volt, hogy az AIDS-hez társult KS tumor szövetekben egy zseniális új eljárással, az ún. DNS reprezentációs differencia analízissel (2,8) az oncogen herpesvírusokkal rokonságot mutató addig nem ismert, új humán Gammaherpesvírus, a Kaposi sarcomához társult humán herpesvírus (KSHV), vagy más néven HHV-8 DNS szakaszait fedezték fel (2. ábra). A HHV-8 az első humán vírus a Rhadinovirus (gamma-2 herpesvírus) genusban. Ez új irányt mutatott a KS virális patogenezisének kutatásában. A HHV-8 DNS-t ezt követően a KS minden formájában kimutatták – klasszikus, endémiás, iatrogén (poszt-transzplantációs) és AIDS-hez társuló KS –, amelyek azonos hisztológiai jellegzetességekkel rendelkeztek. E mellett két ritka lymphoproliferatív elváltozás, a primer effuziós lymphoma és a multicentrikus Castleman betegség kialakulásáért is felelős.



A látens HHV-8 genom cirkuláris konformációjú, de az aktív DNS a lítikus replikáció folyamán lineáris. A HHV-8 vírustörzsek közötti variáció hasonlóan a többi humán herpesvírushoz, nagyon gyakori. A vírus biológiája és betegségokozó tulajdonságokért felelős ORF-K1 és ORF-15 gének elemzése alapján öt HHV-8 variáns (A-E) különíthető el, amelyek jellegzetes földrajzi területekhez társulnak. A B csoport a Szaharától délre eső afrikai területeken domináns, a D és az E a csendes-óceáni szigetekre, illetve az amerikai indián populációra jellemző, míg az A és C Európában (Közép-, és Kelet-Európa) és Észak-Amerikában fordul elő leginkább. Magyarországon az A1, A’1 és a C3 altípusok a leggyakoribbak (5,16). A földrajzi eltérések ellenére a HHV-8 vírusok között nincs szerológiai különbség. 2. ábra: Kaposi sarcomához társult humán herpesvírus, a HHV-8 virionok elektronmikroszkópos képe (Forrás: Ablashi et al.: Clin. Microbiol. Rev. 2002)

A HHV-8 felfedezése előtt a KS léziókban már korábban is kimutattak elektronmikroszkóppal herpesvírus részecskéket (3,21), de ezek legtöbbje cytomegalovírusnak bizonyult, vagy kóroki szerepe nem volt bizonyítható. A HHV-8 tipikus herpesvírus morfológiával rendelkezik, 100-150 nm átmérőjű, lipid burokkal rendelkező részecske, elektronfogó központi maggal. Kapszidja ikozahedralis szimmetriájú, kb. 110 nm átmérőjű, és 162 hexagonális kapszomért tartalmaz. A fehérje-gazdag tegumen régió a kapszid és a burok között helyezkedik el. A 75 nm-es vírus mag a genomiális DNS és fehérjék komplexe. Morfológiailag a HHV-8 nem különbözik egyéb herpesvírusoktól. Amikor a HHV-8 burok glycoproteinjei a gazdasejt felszíni proteoglycanjaihoz kötődik, a vírus penetráció a sejt plazma-membránja és a vírus burok fúziójával jön létre. A HHV-8 osztódó B sejteket (CD45) fertőz, hasonlóan az EBV-hez, amely szintén Gammaherpesvírus. A vírus genom cirkularizációját követően a DNS replikáció és a kapszid összeszerelődése a gazdasejt magjában történik. A vírus DNS teljes mérete 165-170 kbp. Ebből 140-145 kbp tartalmazza a kódoló régiókat.

A HHV-8 sajátságai A HHV-8 számos homológiával rendelkezik a közeli rokonságú vírusokkal, de sok egyedi szekvenciát is tartalmaz. A HHV-8 ORF-26 amely a minor kapszid fehérjét kódolja, 51%-ban homológ a Herpesvirus saimiri VP23 fehérjéjével és 39%-ban homológ az EBV tegumen BDLF1 fehérjéjét kódoló génnel. A HHV-8 kb. 95 génje közül 25 olyan fehérjéket kódol, amelyek nem találhatóak meg más humán herpesvírusokban. Ezek nagy része a sejtekből akvirált, cellularis génekkel homológ szekvencia. A KS patogenezisében szerepet játszó ilyen gének a következők: K1, K2, vMIPS, K4, K4.1, K5, K9, K12, ORF-6, ORF-71, ORF-73, és K15 (1).

A Kaposi sarcoma etiopatogenezise Az angiogenesis, a malignus érképződés a KS elsődleges szövettani sajátsága. A KS minden formájára jellemző az orsósejt proliferáció, az angiogenesis (4,7) a gyulladásos sejtes infiltráció és az odema. A KS léziókban (3. ábra) emelkedett az ér endothel növekedési faktor receptor-3 (VEGFR-3) expresszió, amely az angiogenesis fokozódásához és autocrin módon orsósejt proliferációhoz vezet. A KS sejtek VEGFR-3 termelődését

3. ábra: Klasszikus Kaposi sarcoma, AIDS-hez társult Kaposi sarcoma (Forrás: Országos Bőr-, Nemikórtani Intézet)

33


gyulladásos citokinek szinergista módon segítik elő. E citokinek termelődését indukálja a HHV-8, és ez lenne többek között etiopathogenetikai szerepének egyik lehetséges magyarázata. A HHV-8 a Kaposi sarcoma minden formájában kimutatható, a tumor sejtekben, a vér perifériás mononuclearis sejtjeiben, nyálban, ondóban, a prosztata mirigyben, női genitális váladékban. A HHV-8 fertőzés nyállal átvihető, de közvetlen szexuális úton való terjedése nem kellően bizonyított. A HHV-8 elleni ellenanyagok elterjedtsége az átlag lakosságban földrajzi területenként változik: 0-10% az USA-ban, 0,2% Japánban, 10-20% a mediterrán vidékeken, 50% körüli Afrika endémiás területein. Magyarországon a lakosság 2-3%-ában található HHV-8 ellenanyag (12,18,19,20). A magas kockázati életvitelű (homoszexuális) csoportokban, HIV fertőzöttekben és AIDS betegekben a HHV-8 ellenanyag prevalencia 25-30% (12,17,18,19).

A HHV-8 laboratóriumi kimutatása A HHV-8 fertőzés diagnózisa molekuláris biológiai eljárások és szerológiai módszerek alkalmazásával állítható fel: a látens és/vagy lítikus HHV-8 specifikus fehérjék elleni ellenanyagok kimutatásával (enzym linked immunosorbent assay – ELISA, immunfluoreszcencia – IF, Western blot- WB). A HHV-8 látens antigén (LANA/ORF-73) a Kaposi sarcoma tumor szövetekben immunhisztokémiai eljárásokkal detektálható (5). HHV8 DNS a vérsejtekből vagy a KS tumor szövetből tisztított DNS-ekben PCR segítségével mutatható ki (10,11). A Kaposi sarcoma az egyik leggyakoribb AIDShez társult tumor, annak ellenére, hogy incidenciája a fejlett országokban a hatékony antiretroviralis kezelés (HAART) következtében jelentősen csökkent. A HHV-8 a KS etiológiai tényezője. A vírus és a sejtek közötti kapcsolat részletes vizsgálata az immunbiológia és a karcinogenezis alapvető folyamatainak megértéséhez vezetett. A gazdaszervezet és a patogén HHV-8 folyamatos egymásra hatása ko-evolúciójuk során az immunrendszer formálódásához vezetett, másrészről a vírusok megtanulták manipulálni a gazdaszervezet immunellenőrző mechanizmusait saját szaporodásuk elősegítésére. A virális génfunkciók bepillantást engednek a sejtbiológiai és az immunológiai mechanizmusokba. A vírusnak túlélése érdekében el kell kerülnie a programozott sejthalált, a sejt-apoptosist (22), s e folyamat sejtproliferációhoz és a sejt transzformáció megnövekedett kockázatához vezet.

Hazai adatok Magyarországon a homoszexuális egyének számítanak a legnagyobb AIDS rizikócsoportnak (hazánkban az AIDS betegek > 72%-a tartozik ide). Míg azonban az amerikai és nyugat-európai AIDS betegekben a Kaposi sarcoma előfordulása 20-25%-os, addig Magyarországon az AIDS epidemia kezdete, 1986 óta regisztrált AIDS megbetegedésekben csak 7%-ban diagnosztizáltak Ka34


posi sarcomát (14,15). Ugyanakkor a vese transzplantációknál alkalmazott immunszuppresszív kezelés során előforduló tumorok 22%-a Kaposi sarcoma. A Semmelweis Egyetem Transzplantációs klinikáján elvégzett 1009 vesetranszplantáció után 8 poszttranszplantációs KS esetet fordult elő, ami jóval magasabb az európai átlagnál (22,23). A molekuláris epidemiológiai adatok azt jelzik, hogy a HHV-8 az ember ősi patogénje, amely igen lassan terjed a lakosságban. Egy másik nézet szerint a vírus humán patogénné csak relatíve újabban vált (a legutóbbi néhány ezer év alatt), és Afrikából, emberszabású majmokból származna, lassan terjedve a Földközi tenger környéki populációban. A HHV-8 képes megfertőzni az afrikai zöldmajmokat és a makákókat is. A HHV-8 eredetét és elterjedését feltárni kívánó vizsgálatoknak figyelembe kell venni a vírus gyors interkontinentális disseminatioját az AIDS járvány előtt és alatt. Úgy tűnik a HHV-8 az USA AIDS epicentrumaiból terjedt tovább a homoszexuális közösségekben Kanadába és Európába, ami azt jelzi, hogy korai megjelenése az AIDS járvány kezdetén független járványt képvisel. A legújabb szeroepidemiológiai tanulmányok, amelyek felmérték a különböző HHV-8 fehérjék elleni ellenanyagok és a vírus DNS előfordulását, arra utalnak, hogy a szexuális átvitel mellett egyéb átviteli utaknak is szerepe lehet. Egyiptomban 1-4 éves lázas gyerekek körében elvégzett felmérés szerint a HHV-8 a korai életkorban nyál útján is terjedhet. A HHV-8 lymphoproliferáció mellett szerokonverziós betegséget is kiválthat. Az újabb kutatások tovább tisztázták azokat a mechanizmusokat, amelyeket a HHV-8 alkalmaz annak érdekében, hogy kikerülje a gazdaszervezet immunrendszere általi felfedezést, s amelyek a vírus perzisztenciát fokozzák. Normálisan a p53 tumor szuppresszor gén vírus fertőzés, vagy tumor indukció általi aktivációja a sejtciklus irreverzíbilis felfüggesztéséhez és apoptosishoz vezet. A HHV-8 K9 génje egy virális interferon reguláló faktort (vIRF) kódol, amely a p53-hoz kapcsolódik, és megakadályozza annak foszforilálódását és aktiválódását. Egy másik HHV-8 gén, az ORF45, gátolja a gazdasejt interferon termelését, és az ún. interferon regulációs faktor termelődése valószínűleg szintén alulszabályozza a Fas-ligand termelődést a tumor sejteken, amely az aktiváció kiváltotta sejthalál gátlását eredményezi. A HHV-8 szerepét a tumor képződésben alátámasztja az a megfigyelés, amely szerint a HHV-8 fertőzte ér endothel sejtekben a c-Kit proto-onkogén fokozott expressziója mutatható ki, amely alapvető jelentőségű az orsósejtek morfológiai transzformációjában (9). A HHV-8 K3 fehérjéje felgyorsítja a fő hisztokompatibilitási komplex (MHC-I) endocytosisát, megakadályozva a virális antigén peptidek prezentációját a CD8+ cytotoxicus T-lymphocyták számára. Ezek a stratégiák összhangban vannak a vírus-indukálta gazdasejt effektor változásokkal, és a csökkent Th1 típusú válaszokkal. A HHV-8 által látens módon fertőzött sejteket a normális immunválasszal rendelkező egyénekből származó natural killer (NK)


sejtek hatékonyan lizálják. Az NK sejtek által közvetített immunitás azonban jelentősen csökkent azokban az AIDS betegekben, akikben Kaposi sarcoma fejlődött ki, összehasonlítva a HIV negatív, lassú lefolyású klasszikus KS esetekkel, vagy az egészséges véradókkal. Ez az NK sejtek közvetítette immunitás a regressziót mutató AIDS-KS betegek HAART kezelésével helyreállítható, de a betegség progresszióját mutató betegekben nem, jelezve a veleszületett (innate) immunrendszer kulcsszerepét a látens vírusfertőzések és a tumor keletkezés szabályozásában. A HHV-8 egyik korai lítikus génje, a rendkívül variábilis ORF-K1 – amint azt a gént expresszáló transzgenikus egérben kimutatták – aktiválja a sejt transzformációs rendszert. A KS incidencia csökkenése a HAART érában és az egyéni KS léziók visszafejlődése a HAART során a folyamat mögött álló lehetséges mechanizmusok további vizsgálatához vezetett. Proteáz gátlók (saquinavir, indinavir) rendszeres adagolása csupasz egerekben meggátolják azoknak az angioproliferatív KS-szerű lézióknak a kifejlődését (ill. regressziójukhoz vezet), amelyeket primer humán KS sejtek, bázikus fibroblast növekedési faktor (bFGF), vagy bFGF és vascularis endothel növekedési faktor (VEGF) együttesen váltanak ki. Hatásuk alapja az endothelialis- és KS sejt invázió gátlása, és a mátrix metalloproteináz-2 proteolitikus aktivációjának gátlása. Mivel ezek a gyógyszerek gátolják az in vivo angiogén tumor sejtvonal növekedését és invázióját, ezek az adatok azt jelzik, hogy a proteináz gátlók hatékony anti-angiogén és anti-tumor molekulák, amelyek nem AIDS-hez társult KS-ek és más tumorok kezelésére is használhatók. Az eddig izolált virális immun-reguláló gének funkcióját egyre jobban értjük, különösen azokét, amelyeket a gazdasejttől bitorolt a vírus a ko-evolúció során. Az immunellenőrzést kijátszó új stratégiák felismerése és funkciójuk elemzése a vírus fertőzés vonatkozásában az immunrendszer, a vírus és gazda közötti kapcsolat jobb megértését eredményezi. Ez hozzájárul a vírus kiváltotta patológiás elváltozások hatékonyabb kezeléséhez, biztonságos és még inkább immunogén vírus vektorok tervezését, vakcinák előállítását teszi lehetővé, újszerű genetikai vektor rendszerek és az immunmoduláció új stratégiáinak felismeréséhez vezethetnek. Irodalomjegyzék

1. Ablashi D.V., Chatlynne L.G., Whitman J.E. et al.: Soectrum of Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus, or human herpesvirus 8, disease. Clin. Microbiol. Rew., 14(3), 439-464, 2002 2. Chang Y., Cesarman E., Pessin M.S. et al.: Identification of herpesvirus-like DNA sequences in AIDS-associated Kaposi’s sarcoma. Science, 266, 1865-1869, 1994 3. Giraldo, G., Beth E, Haguenau F.: Herpes-type particles in tissue culture of Kaposi’s sarcoma from different geographic regions. J. Natl. Cancer. Inst., 49, 1509, 1972


4. Gyulai R., Kemény L., Kiss M. et al.: Herpesvirus-like DNA sequence in angiosarcoma in a patient without HIV infection. N. Engl. J. Med., 334, 540-541, 1996 5. Harmos F., Kemény B., Marschalkó M. et al.: A VEGFR és a HHV-8 LANA eltérő expressziója Kaposi szarkómákban és pseudo-Kaposi szarkómában. Bőrgy. Vener. Szle., 77(6), 267-271, 2001 6. Kaposi, M.: Idiopatisches multiples Pigmentsarkom der Haut. Arch. Dermatol. Syphilis, 4, 265-273, 1872 7. Kárpáti S., Désaknai S., Désaknai M. et al.: Human herpesvirus type 8-positive facial angiosarcoma developing at the site of botulinum toxin injection for blepharospasm. Br. J. Dermatol.,143, 660-662, 2000 8. Moore P.S., Chang Y.: Detection of herpesvirus-like DNA sequences in Kaposi’s sarcoma in patients with and those without HIV infection. N. Engl. J. Med., 332, 1181-1185, 1995 9. Nagy K.: Kaposi sarcoma 1872-2004. Bőrgy. Vener. Szle., 80(4), 165-168, 2004 10. Nagy K., González R., Kemény B.: Sequence polymorphism and seroprevalence of HHV-8 in Central Europe. 2nd National AIDS Malignancy Conference, Bethesda, USA, April 6-8, 1998 11. Nagy K., Gonzales R., Kemény B. et al.: Sequence polymorphism and seroprevalence of HHV-8 in Central Europe. J. AIDS Human Retrovirol., 17(4), 23, 1998 12. Nagy K., Horváth A., Kemény B. et al.: Humán herpeszvírus-8 DNS és -ellenanyag Kaposi sarcomások tumorszöveteiben, lymphocytáiban és szérumában. Bőrgyógy. Vener. Szle., 73, 17-19, 1997 13. Nagy K., Horváth A., Medveczky M. et al.: Human herpesvirus-8 DNA in visceral Kaposi’s sarcoma of AIDS and other immunocompromised patients in Hungary. Cancer Control, 4, 60-64, 1997 14. Nagy K., Horváth A., Szabó Zs. et al.: Detection of human herpesvirus 8 DNA in AIDS-associated and other forms of Kaposi’s sarcomas. Acta Microbiol. Immunol., 44, 35-36, 1997 15. Nagy K., Kemény B., González R. et al: Pathogenesis and sequence polymorphism of Human herpesvirus 8 in AIDS-related and iatrogenic Kaposis’s sarcomas in Central Europe. 17th Internatl. Cancer Congress. Rio de Janeiro, Brasil, 23-28 August, 1998 16. Nagy K., Kemény B., Harmos F. et al.: Distribution of HHV-8 subtypes and VEGF- R expression in Kaposi’s sarcomas in Central Europe. Intern. Invest. Dermatol., Miami Beach, Florida , USA, April 30 - May 4, 2003 17. Nagy K., Kemény B., Horváth A.: HIV coreceptors and their role in the progression of AIDS associated Kaposi’s sarcoma. Magyar Venerol. Arch., IV(2-3), 107, 2000 18. Nagy K., Kemény B., Horváth A.: Kaposi sarcomához társult humán herpesvírus ellenanyagok HIV fertőzött és egészséges magyar populációban. Magyar Vener. Arch., 2, 17-20, 1998 19. Nagy K., Kemény B., Horváth A.: Seroprevalence of Kaposi’s sarcoma associated herpesvirus in HIV 35


infected and healthy population of Hungary. Acta Microbiol. Immunol., 44, 380-381, 1997 20. Ongrádi J., Maródi C.L., Nagy K. et al.: HHV-6A primary infections a risk and recurrent infections during the course of AIDS. J. Acquir. Imm. Def. Syndr. Hum. Retrovir., 22, 311-312, 1999 21. Sinkovics J.: Cytolytic Immune Lymphocyte. (Ed. Sinkovics J), Schenk Buchverlag, Passau & Budapest, 2008

Karácsony

36


22. Szende B., Tóth A., Perner F., Nagy K. et al.: Clinicopathologic aspects of 8 Kaposi’s sarcomas among 1009 renal transplant patients. Gen. Diagn. Pathol., 143, 209-213, 1997 23. Tóth A., Alföldy F., Járay J. et al.: Malignant tumors after renal transplantation. Acta Chirurg. Hung., 33, 211-216, 1992

Dr. Ongrádi József

Recommend Documents