Dr. Futó Judit Szt. Imre Kórház 2011
Tudatzavarok
Mit kell még tudnunk a tudatzavarokról? • Tudatzavar
A tudat • A tudat – kiteljesedett állapotában az emberi agy működésének egyfajta optimális „üzemmódja” • Az agy egyfajta válaszoló‐készsége, a környezettel való interakcióra való képesség – A mindennapi orvosi gyakorlatban az ébrenlét szintjei • A csökkentett tudatállapotok intenzív neurobiológiai vizsgálata – Vegetatív állapotok – Az agyhalál kritériumai
Engel és Romano (1959): acute cerebral insufficiency
Altered mental state = organic brain syndrome = delírium Organikus okok (szervi betegségek, kórállapotok)
Hevenyen megváltozott tudattartalom és élénkség
Pszichiátriai betegségek
Tudatzavar
glükóz, O2 B12, tiamin, folsav
Keringészavar, autoreguláció sérülése
Metabolikus /endocrin/ toxikus porphyria
Strukturális változás traumás
hypo-, hyperthyreosis hyperparathyreosis, Cushing-kór
nem traumás
Inflammatorikus faktorok SIRS, sepsis
Pszichés
Környezeti hypo-, hyperthermia áramütés trauma égés
– A tudatzavar korai és érzékeny indikátora az idegrendszer érintettségének.
Delírium jellemzői
• Tudatzavar: éberségi és tartalmi + figyelemzavarok – Aluszékony, Időbeli és térbeli tájékozódás zavara – De autopszich ésen orientá De autopsziché sen orientált! • Kognitív zavarok – Rövidtávú memóriazavar – Desorganizált, inkoherens gondolkodás: illúzió > hallucináció – Beszéd‐, olvasás‐, írászavar – Motivációs, hangulati zavarok: visszavonuló, „depressziós”↔ agitált • Formái – Hyperaktív – megvonás, intoxikáció – súlyos vegetatív tünetek – Hypoaktív – „csendes delírium” – idős – Kevert • Időbeli lefolyás: hirtelen hirtelen (órák alatt, gyakran éjszaka) kialakulás, hullámzó aktivitás, alvás‐ébrenlét felborul!
Szisztémás: Metabolikus •Hypoxia, hypercapnia •Hypoglikaemia, Szisztémás: Toxikus Primer idegrendszeri hyperglikaemia betegség •Gyógyszer (opioid, •Hypo‐, hyperthermia benzodiazepin, •Stroke neuroleptikumok, SSRI, •Hypo‐, hypernatraemia – SAV, ICH •Hypercalcaemia triciklusos •Veseelégtelenség – Nagykiterjedésű antidepresszánsok, aspirin, •Májelégtelenség ischaemia acetaminophen, •Wernicke – Agytörzsi antiepileptikumok) encephalopathia elváltozások •Porphyria •Abúzus (alkohol, •Trauma metanol, etilén glikol, Szisztémás: Endocrin •Meningitis, encephalitis opioid, kokain, •Hypo‐, amphetamin) hyperthyroidismus •Tumor •Panhypopituitarismus •Agytörzsi elváltozások •Behatás (CO, nehézfémek) •Mellékvese elégtelenség bármilyen eredettel
Etiológia
Etiológia, patofiziológia
Szubsztrát, vitaminhiány
– Kontinuum – Gyakori az enyhe tünetekkel való kezdet • Memóriazavar, koherens gondolkodás zavara, dezorientáció – A kezdeti és a végső tünetek közötti összefüggés kérdéses • magatartási zavarok idő
• A központi idegrendszerben a funkcionális változások megelőzik, és kifejezettebbek, mint a strukturális változások
Tudatzavar sürgősségi ellátása
SBO feladata • Életveszélyes állapotok felismerése és rendezése • Az ok/okok tisztázása – Oki kezelés és/vagy elindítása
• A beteg és a környezet védelme a diagnosztikus és terápiás folyamatok során • Betegelhelyezés
Vitális funkciók értékelése È Újraélesztés? Légút, Oxigén? ÈÈ Vénabiztosítás, vérmintavétel, folyadékpótlás és/vagy katekolamin È Thiamin és glükóz adása ÈÈ Neurológiai állapot felmérése (GCS, pupillák, góctünet) és (hetero) anamnézisfelvétel È Élet-, végtag-, szervi funkcióvesztés Tudatzavar formája, lehetséges oka? È CT ? Æ Thrombolysis? FFP? Sebészeti, endovascularis Antibiotikum? beavatkozás? ÈÈ További részletes vizsgálatok: flumazenil, naloxone (?)
Diagnózis
Anamnesztikus adatok
• A kiváltó ok szisztematikus keresése • • • •
Anamnesis Fizikális vizsgálat Laboratóriumi tesztek Koponya CT – Koponya MR – EEG – LP
• Heteroanamnesis – Szemtanúk, mentő – Családtagok
Család részvétele, kapcsolat fenntartása a vizsgálatok során!
Diagnózis ‐ fizikai vizsgálat • Általános – Kinézet: tápláltság, turgor – Szag – Bőr • Szín • Teleangiectasia • Oedema • Petechia • Bulla • Szárazság • Szúrásnyomok • Hematoma – Pápaszem hematoma
•A tudatzavar Premorbid mentális status Időbeli lefolyása A tünetek dinamikája •sorrendisége •intenzitása •lokalizációja •Társuló funkciózavarok •Eddigi terápia és ennek hatása •Kísérő betegségek/állapotok •Műtétek/gyógyszerszedés •Hajlamosító faktorok •Addiktív szerek •Életminőségre vonatkozó adatok •Családi kórtörténet
Légzés Metabolikus zavar, hypoxia, szívelégtelenség
– Légzés! • Szám, forma – Kapilláris keringés, RR, pulzusszám, tapintat – Hőmérséklet – Részletes fizikai vizsgálat – Neurológiai vizsgálat • GCS/NHSS/MMSE
• Cheynes‐Stokes: kiterjedt középagyi károsodása Hypoxia, szívelégtelenség, SIRS, stressz, izgalmi állapot • Tachypnoe: középagy‐felső pons – tentorialis beékelődés • Cluster légzés: pons középső része • Gasping ataktikus légzés apnoe: alsó agytörzs
• Magas légzés: acidózis, gyógyszertúladagolás • Bradypnoe: gyógyszer, lehűlés, hypothyreosis • Gasping ataktikus légzés apnoe: alsó agytörzs –terminális állapot • Csuklás, ásítás: korai középagyi
Szükséges első vizsgálatok az eszméletlen betegnél
hippus
Fokális jel?!
Meningismus?! • SAV • Meningitis …, de mély comában gyakran nem észlelhető …, de SAV után csak órákkal észlelhető
Algoritmus a tudatállapot megítéléséhez CT +
Coma, stupor LP
CT
+ Stroke, meningitis, trauma +
TEST
Minden felvétel nél
Metabolikus ok gyakori: hypoglykaemia> hypoNa+ > hypoCa++ > uraemia > porphyria. Mind fokális, mind generalizált rohamot is kiválthatnak. Postictálisan metabolikus acidózis mellett emelkedett a CPK-szint. Ha felmerül a szeptikus állapot, CRP és PCT vizsgálat, ill. hemokultúra levétele is szükséges.
EEG
Minden felvétel nél
A konvulzív SE kb. 15%-nál továbbra is fennáll a status, bár a motoros tüneteket sikerült megszüntetni, vagy a SE a kimerülés fázisába jutott. Az EEG-monitorozás indikációja fennáll minden nem tisztázott eredetű eszméletlenség esetén, mert 8% az esély a non-konvulzív statusra .
EKG
Minden felvétel nél
Keressük az akut primer cardiogen okokat, illetve az esetlegesen a háttérben álló hyperthyreosist (pitvari flattern, pitvarfibrilláció), gyógyszerhatást: verpamil, procainamid, digitalis, kinidin.
(Ca++, Mg++ is), karbamid-nitrogén, plazma kreatinin, májenzimek, ammónia, CPK, CRP, PCT, vizelet
• Metabolikus • Kapcsolódó generalizált roham – Hyperglikaemia …, de meningitis, SAV – Uraemia – Hepatikus • Endocrin – Pajzsmirigy Életkori megoszlás – Mellékvese • Gyermekkor • Toxicus • Felnőttben kétcsúcsú – Alkohol • Középkor – 49 év – Szedatohipnotikumok – Trauma, toxikus ok, • Hypertensiv encephalopathia SAV, meningitis • Súlyos hypoxia, shock • Időskor – 78 év • CO2; CO – Neurológiai kórkép • Hypothermia – Szisztémás okok: infekció, exsiccosis • Pszichogén
– Trauma – Stroke – Meningitis, abscessus – Tumor (bevérzett) – Wernicke encephalopathia – Epilepsiás roham: Tott‐paresis, agytörzsi jelek …, de hypoglikaemia
Laborok
Zavartság, delírium
CT LP
+
Fokális tünetek? Csökkent figyelem, memóriazavar? Inkoherens gondolkozás?
INDIKÁCIÓ MEGJEGYZÉS
vérgáz, vércukor, szérumelektrolitok
Ezek nélkül?!
• Megléte intracraniális betegség mellett szól
Csökkent a tudatélénkség? -
VIZSGÁLAT
Psychiátriai ok Konzílium
LP
Delírium ‐ etiológia, pathofiziológia
limbikus rendszer corticothalamicus pályák formatio reticularis
• Celluláris szinten vsz. azonos mechanizmusok – Nem ismert • Feltételezett mechanizmusok • neurotranszmitter (dopamin, acetilkolin, noradrenalin, serotonin) egyensúly felborulása – tryptophan → serotonin → melatonin – GABA, glutamát egyensúly • agyi autoreguláció károsodása • vér‐agygát sérülése és inflammatorikus faktorok megjelenése • hypothalamus → hypophysis → mellékvese tengely sérülése
Dokumentáció hiányos! Alterált tudatállapot nem szerepel!
Delírium ‐ epidemiológia
SBO tesztek
SBO-n előfordulása: 10-25% 25-50%-ban nem ismerik fel!
• Idős korosztályra jellemző – Prevelancia Ç • Ç kórházi tartózkodás • Ç kezelést követő kognitív zavarok • Ç halálozás • Kezelés nélkül – Vegetatív felborulás – Coma
Hónapokig, évekig
Ely EW. Intensive Care Med 2001. Jackson JC. Crit Care Med 2003.
Trzepacz PT. Psychiatr Res 1988
Hopkins RO. AJRCCM 1999.
Gyors zavartság meghatározó skála (QCS) Kérdés
• GCS ‐ AVPU • 3‐as képsorozat – azonnal‐rövid Memóriazavar – + távoli: szül.nap, gyerekei • Mini mental state exam (MMSE) Folstein MF. J Psychiatr Res. 1975 • Térbeli, időbeli orientáció • Tárgyak megnevezése, a nevek azonnali elismétlése • Figyelem, számolás • Memória Kognitív zavar • Beszéd és beszédértés Huff JS. Am J Emerg Med. 2001 • Delírium tesztek – Quick Confusion Scale (QCS) – Confusion Assessment Method (CAM) – Delirum Rating Scale (DRS) Inouye S. Annals Intern Med. 1990
Értékelés
Súlyozás
Pontszám
Milyen évet írunk?
1 helyes 0 helytelen
x2
= ___
Milyen hónapot írunk?
1 helyes 0 helytelen
x2
= ___
Rövidtávú memória értékeléseként ismételtesse el a következő mondatot most és később: Kiss Lajos, Budapest, Teréz körút 32. Hány óra lehet?
1 helyes, ha egy órán belül van 0 helytelen
x2
= ___
Számoljon visszafelé húsztól egyesével.
2 hibátlan 1 legfeljebb egy hiba 0 több mint egy hiba
x1
= ___
Mondja a hónap nevét visszafelé.
2 hibátlan 1 legfeljebb egy hiba 0 több mint egy hiba
x1
= ___
Rövidtávú memória vizsgálata: mondat ismétlése.
Minden külön aláhúzott rész elismétlése egy-egy pontot ér.
x1
= ___
Teljes pontszám:
Delírium – hajlamosító tényezők • Idős kor (>70 év) – Dementia – Depresszió – Érzékszervek romlása: gyengén látás, hallás csökkenés – Szociális izoláció – Korlátozott mozgásképesség – Férfi >nő – Iskolai végzettség • Krónikus betegségek – ASA > II. – Perifériás vascularis betegségek – Diabetes mellitus – Pitvarfibrilláció, jelentősen ↓ ejekciós frakció • Gyógyszerszedés (sokféle egyszerre!) Neuropsychiatriai • Korábbi cerebrovascularis történés szerek
Delírium ‐ etiológia, pathofiziológia Engel és Romano (1959): acute cerebral insufficiency
• Mindig valamilyen alapbetegség ‐ folyamat megjelenési formája. – Hajlamosító tényezők – Kiváltó tényezők Végtelen sok ok, tényező
= ___
Delírium – kiváltó tényezők • Hospitalizáció akut – Műtét, egyéb beavatkozás – Altatás, érzéstelenítés – Nappal‐éjszaka rend felborulása, alvásmegvonás – Helyhez kötés – Súlyos, akut szisztémás betegség, állapot • Infekció, sepsis, MOD • Hypo‐, hyperthermia • Hypoxia, dyspnoe • Keringési elégtelenség, anémia, hypotensio • Acidosis • Stressz‐válasz ↓: fvs normális • Trauma, égés • Tüdőbetegség
– Akut, agyi kórképek – Metabolikus, endocrin állapotváltozások • Máj funkciózavara • Azotemia, veseelégtelenség • Amiláz↑ • Na↓↑, Ca↓ – Akut gyógyszerváltások – Alkohol, vagy más élvezeti szer megvonása
Hyperaktív delírium jellemzői • Megvonási tünetegyüttes – Hyperaktív delírium – Epilepsziás görcsroham – Vegetatív krízis
Intoxikáció és Megvonás
= delírium tremens
Delírium – neurológiai kórképekben
• • • • • • • •
Alkohol Opioid Hasis Kokain Amfetamin Hallucinogének Fenciklidin, ketamin Szerves oldószer
• Szedatohipnotikumok, anxiolytikumok
• Hyperaktív ∼50% • Hypoaktív ∼30% • Kevert ∼20%
• Amfetamin – Órák • Opioid – órák (72 órán belül) • Alkohol – 8‐12 óra (72 órán belül) • Szedatohipnotikumok, anxiolytikumok – 2‐10 nap
Ramirez-Bermudez J. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2006.
Wernicke‐encephalopathia • Hányás, hasmenés, malnutritio – Hyperemesis gravidarum • Akut alkohol intox. • Daganatos betegségek, krónikus fertőzések • Uraemia • Delírium, nystagmus, szemmozgás zavar • Kezelés nélkül comához és halálhoz vezet! • 100‐200 mg thiamin iv. legalább 3 napon keresztül. – Az első 12 órában 1000 mg‐os adagot is leírtak
Iv. haloperidol alkalmazása. A maximális napi összes dózis: 60mg
A nyugtalanság foka
Kezdő haloperidol adag
Enyhe
0,5-2,0 mg
Közepes
2,0-5,0 mg
Súlyos
5,0-10,0 mg
Delírium ‐ kezelés • Hyperaktív – Alkohol, malnutritio, elhúzódó hányás • Thiamin Fix dózisú Bólus adaggal – Diazepam: 10 mg‐ként megnyugvásig Tünetvezérelt • Hatás időtartam iv: 1 óra, im. 10 óra • Carbamezepin • Valproat – Clonidin: 0,15‐0,30 mg – Haloperidol: 2‐5 mg – Propofol/barbiturát (refrakter esetekben, esetleírások) • Hypoaktív/kevert • Minimális dózis haloperidol • Egyéb antipszichotikumok: risperidone, olanzepin, clozapin
Algoritmus a delírium kezeléséhez +
Kezeld! Pulzoxi, POCT: O2, glükóz, elektrolit + Keresd és kezeld az okot! RR, EKG + Láz? Keresd az infekció forrását! + Keresd és kezeld az okot! CT Anamnesis, fizikális vizsgálat -
Labor - SBO alap
+
Kezeld az okot!
Labor - SBO extra + konzílium FELVÉTEL
+
Kezeld az okot!
