Dr. Erdős Melinda. Infektológiai és Gyermekimmunológiai Tanszék

Passzív, P í aktív k í immunizáció i i á ió Kötelező védőoltások

Dr. Erdős dős Melinda e da Infektológiai g és Gyermekimmunológiai y g Tanszék

Védőoltások A szervezet specifikus védelmének biztosítása egy meghatározott infekciós betegséggel szemben.

Passzív immunizálás Antitestek adása

Aktív immunizálás, vakcináció Antigének adása Cytotoxikus T-sejt és/vagy antitest termelés

AZONNALI, de csak ÁTMENETI HATÁS

NEM AZONNALI, de TARTÓS HATÁS 2

Történet… Történet KÍNAIAK: Variolizáció: himlős hólyagok váladékát bőrükbe karcolták

JENNER: Első vakcináció: 1796. május 14. tehénhimlős pustula váladékat egy gyermek karjába oltotta 1749-1823

1790-1838

ERADIKÁCIÓK: Feketehimlő: Utolsó regisztrált megbetegedés: 1976. október, kampány vége: 1980 Poliomyelitis: 2002. 2002 június 21: a WHO Európát poliomyelitis mentesnek nyilvánítja Morbilli: jelenleg

Nincs áll Ni állati ti rezervoár, á csak k emberben b b szaporodnak, d k íígy a teljes lakosság immunizálásával az életfeltételeik megszűnnek! 3

Variola vera, vera az első sikertörténet Royal Society of London: „A A Tá Társaság á Tagjának T já k óvatosnak ó t k kellene k ll lennie, l i és é nem volna l szabad b d kockára k ká tennie t i megbecsültségét azáltal, hogy olyasmit nyújt be a tanult testület elé, ami ennyire eltér az elfogadott ismeretektől, ráadásul ennyire hihetetlen.” Keresztény K té egyház há (XII. (XII Leó L ó pápa, á 1829): 1829) „Aki beoltatja magát, megszűnik Isten gyermekének lenni.”

4

A vakcináció módja

Parenteralis

Oralis, nasalis

Szisztémás immunválasz

Erős lokális (mucosalis) és gyengébb szisztémás immunitás

A fertőzés természetes útját követik

Hogyan ne oltsunk! …

5

A vakcina antigenitása

Exotoxin

-

Nagy antigenitású toxoid vakcina

Tokos bakt.

-

Tok poliszacharid vakcina ((T independens! p 2 év alatt nem hatékony!) y)

Vírusok

-

Antigén, amellyel a célsejtek felszínéhez kötődik Antigén, amely az intracellularis vírusszaporodás g a sejt j felszínén során jjelenik meg Protektív antigének 6

A szervezet immunválaszkészsége T sejt hiány há v. súlyos úl működési űk dé zavar: (AIDS, primer, szekunder T-sejt defektusok)

 ag nem kerül felismerésre   at, a vakcináció eredménytelen!  attenuált mikróbák nem pusztulnak el, kórokozóvá válhatnak!

Izolált B-sejt deficienciák:  élő vakcinák adhatók KIVÉVE: VÉVE O OPV! V! (nyh ssejtekben jt n szaporo szaporodik éss at h hiányában ányá an eljut jut a K KIR-be)) K

Élő kórokozót nem tartalmazó vakcinák veszélyt y nem jelentenek, j de súlyos T- vagy B-sejt-deficienciákban hatástalanok! Általános Ált lá szabály: bál I Immundeficiens d fi i b betegnek t k élővírus tartalmú vakcina és BCG nem adható! 7

Néhány szabály – Oltási intervallumok

ÉLŐ VAKCINÁK Immunglobulin, vér, vérkészítmény  3 hó  Élő vakcina KIVÉVE:  OPV (IVIG a bélbe kerülő OPV-hez nem jut el)  Sárgaláz (17-D) vakcina: hazai populációból nyert IVIG febris flava elleni IgG-t nem tartalmaz IVIG + OPV OPV, BCG BCG, nem élő vakcina vakcina, sárgaláz elleni vakcina: bármikor Csecsemőkor (maternalis antitestek) - Élő vakcina  Élő vakcinák: egyszerre v. ha nem 4 hét intervallummal (sárgaláz, BCG!)

8


ÉLŐ VAKCINÁK BCG  4 hét  Élő vakcina (kivéve OPV) Élő vakcina  2 hét  Immunglobulin, vér, vérkészítmény KIVÉVE:  Ha a beadott IgG csekély (pl. HAV ellen a Ig készítményekben is kevés IgG van) Sugárkezelés S ák lé  6 hó  Élő vakcina k i Kemoterápia  3 hó  Élő vakcina (kivéve varicella) Steroid kezelés  3 hó  Élő vakcina

9


NEM ÉLŐ VAKCINÁK Nem élő vakcina + Élő vakcina: egyszerre vv. bármely időközzel adhatók (esetleg lehet az első reakciójának lezajlását követően 2-4 hetet várni) (!?) Nem élő vakcina hatékonyságát az at-ek at ek legfeljebb csökkentik, paszív-aktív paszív aktív immunizáció egyidejűleg alkalmazható Nem élő vakcinák: egyszerre gy v. bármely y időközzel adhatók ((!?)) A keringő at-ek a mucosalis vakcinák lokális immunválaszt kiváltó hatását nem befolyásolják: OPV - csecsemőkorban , IgG adás után

Nem élő vakcina: leukémiás betegben bármikor

10


IO

ÉVV

BCG

GG

IO

0

0

0

0

ÉVV

0

0/4 hét

4 hét

2 hét

BCG

0

4 hét

-

0

GG

0

3 hó

0

3 hó

IO:

Inaktivált oltóanyag

ÉVV:

Élővírus-tartalmú vakcina

GG:

Gamma-globulin

0:

Nem szükséges intervallumot tartani

0/4:

Egyidejűleg vv. 4 hét intervalummal Egyidejűleg, 11

A vakcinált HLA típusa

Egyes antigének bemutatása meghatározott HLA-típusokhoz kötött!

Egyes személyekben ismételt vakcinációval sem tudunk elérni mérhető immunválaszt!

NEM MINDEN OLTOTT LESZ VÉDETT!

Specifikus antitest deficientiák! 12

Passzív immunizálás

 Toxinkötés  Vírusneutralizálás Ví t li álá  Baktérium opszonizáció (tokos baktériumok)

Korai inkubációs időben, 1-2 napon belül !

A már lekötődött toxinok hatását, ill. az ntrac u ar s vírusszaporodást russzaporo ást NEM gáto gátolják. já . intracellularis 13

Passzív immunizálás

 Normál immunglobulin: 1000 donor kevert plazmájából  Spec Specifikus f kus immunglobulinok mmunglobul nok: önkéntesek

hiperimmunizálása v. levett vérből a magas antitest tartalmúak kiválogatása

 Humanizált monoclonalis antitestek: rekombináns technika

INDIKÁCIÓK:  a veszélyeztetett fogékony az adott fertőzésre  nincs aktív védőoltás v. ellenjavallt  nem áll rendelkezésre elég idő az aktív immunizálás hatásának kifejlődésére  nagy az expozíció kockázata 14

Passzív immunizálás - Diphtheria Diphuman p Berna INDIKÁCIÓK:  Terápiás célból: Alapimmunizálásban (3 oltás) nem részesült, p gyanús gy betegségben g g szenvedő beteg g diphtheriára  Posztexpozíciós profilaxis: Igazoltan l d diphtheriás h h á b beteg k környezetében éb lévő lé ő fogékony személyek, ha az aktív immunizálás kontraindikált

Antitest ellenőrzés: > 0.1 IU/ml antitest-koncentráció védettséget igazol 15

Passzív immunizálás - Tetanusz T t n s p Tetanusz profilaxis fil xis A sérülés körülményei

A sérült oltási anamnézise

TETANUSZFERTŐZÉSRE GYANÚS SÉRÜLÉS A sérülés tetanusz fertőzésre A seb b jellemzői j ll ői

Nem gyanús

Gyanús

A sérülés és a sebellátás között eltelt idő

< 6 óra

> 6 óra

A seb formája

Vonalas

Szakított, roncsolt

Mélysége y g

< 1 cm

> 1 cm

Keletkezése

Éles eszközzel szerzett sérülés (kés, üveg)

Égés, szúrás, lövés, fagyás

Szövetelhalás, Szövetelhalás szennyezettség

Nincs

Van

(föld, por, nyál)

16

Passzív immunizálás - Tetanusz INDIKÁCIÓK:

TETIG TT 0.5 ml

TETIG 500

(v. DPT ill. DT, ha fél éven belül esedékes)

legalább 4NE/kg im.



Alapimmunizálásban és emlékeztető oltásban részesült felnőtt és 16 év alatti gyermek, vagy  Alapimmunizálásban részesült csecsemő, ha az utolsó oltástól eltelt idő 5 évnél kevesebb

NEM

NEM



Alapimmunizálásban p és emlékeztető oltásban részesült felnőtt/ gyermek, gy ha az utolsó oltástól eltelt idő 5 év, vagy 5-10 év között van

IGEN

NEM

 Alapimmunizálásban és emlékeztető oltásban részesült felnőtt, ha az utolsó oltástól eltelt idő 10 év, vagy annál több

IGEN

NEM/IGEN*



Oltatlan, vagy gy  Kevesebb, mint 3 oltásban részesült, vagy  Ismeretlen státuszú felnőtt

IGEN G

IGEN G



Életkora miatt még védőoltásban nem részesült, 2 hónaposnál fiatalabb csecsemő, továbbá  1 vagy 2 tetanusz toxoid tartalmú védőoltásban részesült csecsemők/kisgyermekek, az utolsó oltást követő 2 héten belül

NEM

IGEN

Ismeretlen státuszú  2 hónapos vagy annál idősebb oltatlan, vagy  1-2 tetanusz toxoid védőoltásban részesült csecsemő/kisgyermek, az utolsó oltást követő 2 héten túl

IGEN

IGEN

TETANUSZFERTŐZÉSRE GYANÚS SÉRÜLÉS Oltási státusz



*IGEN, ha a seb súlyosan roncsolt, vagy földdel szenyezett, idegen test maradt benne, fejsérülés, sokk, kivérzés, súlyos égési sérülés vagy radioaktív sugárzás történt

17

Passzív immunizálás - Hepatitis A Normál gamma-globulin INDIKÁCIÓK:  A beteg környezetéhez tartozó expozíciónak kitett: • 2 évesnél fiatalabb • 40 éves, é vagy annál ál idősebb idő bb • immunszupprimált személy • krónikus májbeteg • akik számára a HAV vakcina ellenjavallt • normál gamma-globulin 16%: 0.02 ml/tskg (< 15 kg: 0.5 ml) a lehető legrövidebb időn belül, max. 14 napig

A diagnózis ó megállapítása á í á idején é a környezetben lévő é fogékonyak már 1 hete inkubálhatják a fertőzést!

A posztexpozíciós profilaxis 14 napon belül még hatékony lehet!

Védelem: hónapok  IgG felezési idő 23-25 nap 18

Passzív immunizálás - Hepatitis B Aunatív (im), Hepatect p (iv) Human B immunglobulin P (im)

INDIKÁCIÓK:  H HBsAg-pozitív s g poz t vérrel rr sz szenyezett ny z tt eszközzel sz özz történt sérülés  HBsAg-pozitív anya újszülöttje

Aunatív (im): felnőtt: 5 ml gyermek: 2-3 ml újszülött 0.5 ml

 Ismeretlen HBsAg státuszú anya,

Hepatect (iv): 0.12-0.20 ml/tskg

(fogékony személy esetén kockázat 1:20)

ha a HBsAg státusz 24 órán belül nem tisztázható

24 órán belül 12 órán belül

(legalább 2 ml)

(ha igen előbb aktív és ha az anya pozitív lesz passzív is!)

Tartós profilaxis A passzív immunizálással egyidőben el kell kezdeni az aktív ktí iimmunizálást i álá t  Újsz.: Ú HBV Ig 0.5 ml 12 órán belül +

HBV elleni vakcina (0.5 ml) 0, 1 ,6 hó, emlékeztető oltás 5 éves korban

Szüléstől több mint 1 hét eltelt v. inkubátorban talált újsz.:  HBIG nem célszerű  Gyorsított aktív immunizálás: 0, 1, 2 hó, emlékeztető oltás 4 éves korban

19

Passzív immunizálás - Morbilli Normál gamma-globulin

INDIKÁCIÓK:

 Kanyarós beteg fogékonynak tekinthető környezetéből környezetéből:  A 15 hónaposnál fiatalabb (aktív immunizálásban még nem részesült)  40 évesnél fiatalabb, kanyarón át nem esett, kanyaró ellen nem oltott személy, y akinél az aktív immunizálás ellenjavallt j • normál gamma-globulin 0.25 ml/tskg, 6 napon belül

20

Passzív immunizálás - Varicella Varitect INDIKÁCIÓK:  Varicella kontakt különösen veszélyeztetett személyek: • T-sejt T sejt defektus • leukaemia, lymphoma • masszív immunszuppresszió • terhesség • újszülöttkor

Kontaktust követő 48, max. 72 órán belül ! Varitect 1 ml/tskg iv.

 Újszülött: Az édesanya betegségének kezdete:

-5 nap

szülés 2 nap 21

Passzív immunizálás – Cytomegalovírus Cytotect INDIKÁCIÓK:  Terápiás célból: • Transzplantált beteg

Bagolyszem

 Profilaktikusan: • Transzplantált beteg • Immunszupprimált beteg • Szeronegatív terhes

Aktív oltás célja lenne:  magzati ártalom kivédése  szervátültetések védelme

Probléma:  szero+ nem zárja ki a CMV aktivitást (mert az altípusok ag-je j csak k részben é b egyezik) ik)

Cytotect: profilaxis: 1 ml/tskg iv. 3 hetenként terápiás: 16 ml/tskg összdózisban 2 v. 4 naponként p ké t

 Az attenuáltság ellenőrzése a szigorú fajspecificitás miatt nehézkes ap potenciális onkogén g hatással is számolni kell

22

Passzív immunizálás - RS RS-vírus vírus Palavizumab

INDIKÁCIÓK:  Különösen veszélyeztetett csecsemők, koraszülöttek: pl. BPD  az RS járványok szezonalitásának megfelelően

23

Passzív immunizálás - Kullancsencephalitis FSME-Bulin FSME Bulin

INDIKÁCIÓK:  Kullancscsípést követően postexpozíciós profilaxisként: 96 órán belül eredményes! 48 órán belül: 0.1 ml/tskg 48-96 órában: 0.2 ml/tskg

24

Aktív immunizálás A tartós immunitás feltételei

T-sejt-dependens vakcinák:

T-sejt-independens vakcinák:

 Tisztított protein  Protein antigén komponens  Proteinnel konjugált

 Poliszacharid

Hosszú életű memóriasejtek

Életre szóló immunitás CSAK:  Ismételt antigén inger (revakcináció v. látens reinfekció)  Kórokozó tartós perzisztálása (élő vírusvakcinák)

< 2 év: átmeneti immunitás > 5 év: é tartós t tó immunitás i itá

Nem képződnek memóriasejtek

„Booster” hatás nélkül max. 10-20 év védettség! 25

Aktív immunizálás A tartós ó immunitás á feltételei f l é l

B sejt

T-sejt-dependens vakcinák: m memóriasejtek m j  IgG switch  tartós védettség  maternalis immunitás  erőteljes, tartós védettség

MHC A MHC-Ag TCR

CD40 CD40L T sejt

CD40/CD40L interakció:

T-sejt-independens vakcinák:  nincs m memóriasejt m j  nincs Ig switch, csak IgM  nincs tartós védettség  nincs maternalis immunitás  nincs tartós immunitás

 B-sejt proliferáció és érés

 centrum germinativum  szomatikus hypermutációk  B-sejt B memória ó i  Ig izotípus váltás

26

Védőoltással megelőzhető betegségek  Tuberkulózis (tbc (tbc, gümőkor)  Kanyaró (morbilli)  Járványos fültőmirigy-gyulladás (mumpsz)  Rózsahimlő (rubeola)  Torokgyík (diphtheria)  Szamárköhögés (pertussis)  Merevgörcs (tetanus)  Járványos gyermekbénulás (polimyelitis epidemica)  Bárányhimlő (varicella)  Rotavírus okozta fertőzés  Hepatitis A vírus okozta fertőző májgyulladás  Hepatitis B vírus okozta fertőző májgyulladás  Meningococcus agyhárgyagyulladás és szepszis  Pneumococcus baktérium okozta fertőzések  H. H influenzae b baktérium okozta fertőzések  Kullancsencephalitis  Influenza  Veszettség  Typhus abdominalis  Humán Papillóma Vírus (HPV) okozta fertőzések és méhnyakrák 27

Oltási naptár Életkor

Korábbi

Új

FOLYAMATOS OLTÁSOK 0-6 hét

BCG

BCG

2 hó ó

Hib I/a

DTPa-IPV-Hib

3 hó

DTP I/a IPV

DTPa-IPV-Hib

4 hó

DTP I/b OPV Hib I/b

DTPa-IPV-Hib

5 hó

DTP I/c OPV Hib I/c

-

15 hó

MMR OPV Hib II

MMR

18 hó

-

DTPa-IPV-Hib

3 év

DTP II OPV

DTPa-IPV

6 év

DTP III OPV

DTPa-IPV

KAMPÁNYOLTÁSOK 11 év

DT MMR

MMR

13 év

Hepatitis B

Hepatitis B

Gyermekközösségbe, továbbá alsó- és középfokú oktatási intézménybe csak az előírt oltásokkal rendelkező gyermekek vehetők fel!

28

Kampányoltás

A kampányoltások á l á iskolai l osztályokra ál és é nem a tanulói ló életkorokra él vonatkoznak!! KIVÉVE: A megadott iskolai osztályon kívüli (alsóbb osztályokban) tanulók csak abban az esetben oltandók, ha igen nagy valószínűséggel feltételezhető, hogy sohasem érik el az oltásra kijelölt iskolai osztályt!

29

Oltási naptár

eIPV:

nem lesz beteg beteg, de a bélben hordozza a vadvírust, fertőzési lánc marad

eIPV+OPV:

fertőzési lánc megszakad

47 † oltás miatt

Mióta kötelező

Oltás

1938

Diphtheria (1928)

1941

Tetanus

1954

DPT, BCG

1959

OPV

1969

Morbilli

1989 (-14)

Rubeola

1991 (-8)

MMR

1992

IPV+OPV (oltási poliomyelitis!)

1999 1999

VAAP: Vaccine associated paralytic poliomyelitis

HBV j MMR újraoltás (felső tagozatban)

2000

Hib

Sz kv nciális oltás: Szekvenciális ltás: Az IPV által kiváltott szisztémás humoralis immunitás megakadályozza, hogy az OPV-ben jelen lévő 1-1 vad vírus (főleg 3-as típ.) a nyh-án átjutva KIR szövődményt okozzon.

30

„Nyáj Nyáj” immunitás 95% feletti átoltottságnál g kórokozó átadása nem lehetséges g

Az oltottak védik az oltatlanokat. Kivéve: Tetanus!

31

Oltási ellenjavallatok NINCS ABSZOLÚT KONTRAINDIKÁCIÓ! (lsd.: veszettség) Általános ellenjavallatok:  Lázas betegség  Immunhiányos állapot: élő vakcinák, BCG (SCID a családban) (Tünetmentes HIV-pozitív a BCG kivételével minden védőoltást megkaphat)

 Korábbi súlyos oltási szövődmény (azonos vakcinával nem) (anafilaxiás reakció, encephalitis/encephalopathia, nem lázas konvulzió)

 Idegrendszeri Id d ib betegség t é ((progresszívek, í k görcskészésg, ö ké é epilepszia) il i ) (acelluláris pertussis vakcina)

 Terhesség: nem abszolút ellenjavallat (pl. tetanus, veszettség, influenza)! (Csak komoly megbetegedési veszély esetén kaphat aktív oltást oltást, különösen élő vakcinával)

 Vmely komponenssel szembeni anafilaxiás típusú túlérzékenység (Influenza: tojásfehérje, morbilli, rubeola, rabies: neomycin)

Tojásfehérje allergiás influenza oltása: intézeti körülmények között, vagy subunit vakcinával!

32

Oltási ellenjavallatok

MMR oltás tojásfehérje allergiásoknak biztonsággal adható! Az oltóanyag vírusait nem tojásban szaporítják!

Régen csak bőrpróba után adták! Szaporítás:  morb morbilli, ll , mumps: mumps embrionalis embr onal s csirke cs rke fibroblast f broblast kultúra  rubeola: human diploid sejtkultúra

33

Oltási reakció

Védőoltásokat követően:  az oltottak jelentős részében jelentkező  meghatározható h tá h tó idő időn belül b lül f fellépő llé ő  enyhe, átmeneti, néhány nap alatt spontán megszűnő maradandó n károsodást n nem m okozó z m kóros elváltozások. 34

Oltási szövődmény V A S T Ü D Ő

Védőoltásokat követően:  az oltási reakciótól eltérő  igen g ritka  de esetenként súlyos egészségkárosodások  amelyek az oltási kontraindikációk betartásával többnyire megelőzhetők

Pl.:  allergiás reakció  tályogképződés (DPT)  szokatlanul k tl l magas hangú h ú sírás í á (P)  hypotoniás, hyporesponsiv állapot (P)  oltási poliomyelitis (OPV) (Mo.: 1961-1991: 47 eset, új oltási rendben (IPV+OPV): nincs)

Az oltási szövődmény diagnózisa döntően kizárásos diagnózis!

35

Oltási baleset

Az oltóanyag  nem megfelelő minősége  cseréje  tévedés  v. nem megfelelő oltási á technika miatt keletkező egészségkárosodás.

Oltási katasztrófa 1929-30 Lübeck: 75 csecsemő halála  BCG helyett tévedésből virulens M. tuberculosis oltás 36

Tuberkulózis (tbc, (tbc gümőkor) Élő attenuált: BCG (ic) Calmette és Guèrin (1921): 13 éven át egy virulens M. bovis törzs 230x történő passzálása epés-glicerines burgonyatáptalajon  kb. 14-18 millió beteg a világon  2.5-3 millió haláleset/év  95% fejlődő f jlődő országokban á kb él  50% HIV pozitív

IFN- aktivációs útvonal defektusai

INDIKÁCIÓK: Á Ó  Kötelező: 0-6 hét

Celluláris ID

 6 hó: hó ha nincs heg v. beszűrődés tuberculin próba nélkül újraoltás

MNP IL-12

IL 18 IL-18

IFN-

NK

BCG BCG-generalizáció li á ió (BCG-sepsis) (BCG i ) T

37

Kanyaró (morbilli) Élő attenuált: MMR, Priorix (sc)

INDIKÁCIÓK:

 Kötelező: 15 hó, 11 év  Megbetegedési veszély esetén:

a beteg környezetében élő, ill. fertőzési veszélynek kitett

 a 15 hónaposnál idősebb, 40 évesnél fiatalabb fogékony személy (MMR oltással) (pl.: oltási dokumentációval nem rendelkezik)

38

Járványos fültőmirigy fültőmirigy-gyulladás gyulladás (mumpsz) Élő attenuált: MMR, Priorix (sc)

INDIKÁCIÓK:


a beteg környezetében élő, ill. fertőzési veszélynek kitett fogékony személy

 a 15 hónaposnál idősebb, 26 évesnél fiatalabb fogékony személy (MMR oltással) (pl.: oltási dokumentációval nem rendelkezik)

39

Rózsahimlő (rubeola) Élő attenuált: MMR, Priorix (sc)

INDIKÁCIÓK:



 a 15 hónaposnál idősebb, 35 évesnél fiatalabb fogékonyak (MMR oltással) (pl.: oltási dokumentációval nem rendelkezik)

40

Torokgyík (diphtheria) DPT ((Infanrix))

(2 toxoid + elölt B. pertussis)

INDIKÁCIÓK:  Kötelező: 2, 3, 4, 18 hó, 3, 6 év  Megbetegedési veszély esetén:


 csa csak 6 éven na aluliak u a oltandók o tan ó egyéni gy n mérlegeléssel m r g ss

 Ajánlott:  utolsó éves eü. hallgatók g (DT)  fertőző osztályok és mikrobiológiai laboratóriumok mtsai, ha 10 évnél régebben kaptak DPT v. DT oltást

41

Szamárköhögés (pertussis) DPT (Infanrix)


INDIKÁCIÓK:

 Kötelező: 2, 3, 4, 18 hó, 3, 6 év  Megbetegedési veszély esetén:


 csak 6 éven aluliak oltandók egyéni gy mérlegeléssel g

42

Merevgörcs (tetanus) DPT ((Infanrix))

INDIKÁCIÓK:


 Kötelező: 2, 3, 4, 18 hó, 3, 6 év  Tetanusfertőzésre gyanús sérülés esetén:  lsd. korábban

 Ajánlott:  1941 előtt születettek  más okból megfelelő tetanus elleni védelemben nem részesítettek  utolsó éves eü. hallgatók (DT)  ahol h l földdel f ldd l szennyezett sérülések é lé k előfordulhatnak lőf d lh k ((mélyépítők, él é í ők mezőgazdasági munkások, állatgondozók): megfelelő alapimmunizálás esetén 10 évenként újraoltás

A környezet immunitása nem véd a betegséggel szemben. A tetanus nem fertőző betegség! 43

Merevgörcs (tetanus)

A tetanusból gyógyult (korábban nem immunizált) g is immunizálni kell,, beteget mert az a csekély mennyiségű toxin, ami betegséget okoz nem immunizál !

44

Járványos gyermekbénulás (polimyelitis epidemica) Régen Salk (1953) ma eIPV (enhanced inactivated poliovirus) Többszörös ag konc.  erősebb ag stimulus

eIPV: Imovax, Polio Poliorix Tetracoq (+DPT) (sc)

INDIKÁCIÓK:  Kötelező: 2, 2 3, 3 4, 4 18 hó, hó 3 3, 6 év Előfordulás:  Jó higiéné + oltás: immunitás + vad vírus nem cirkulál  Rossz higiéné + nincs oltás: az újsz., csecsemő még az anyai Ig védelemben átesik a fertőzésen  Javuló higiéné + elvétve oltás: újsz., újsz csecsemő nem esik át a fertőzésen + a vad vírus is cirkulál  JÁRVÁNYOK!

1969-től nincs vadvírus fertőzés, mert az attenuált vakcina kiszorította, addig is csak az oltatlanokban fordult elő.

45

Járványos gyermekbénulás (polimyelitis epidemica) VÍRUSINTERFERENCIA:

Előfordulás: á  A poliovírus törzsek között 2-3-1 sorrendben interferencia van KIEGYENSÚLYOZOTT VAKCINA: VAKCINA koncentráció: 1>3>2  Járvány idején az attenuált oltótörzzsel a vad vírus a populációból kiirtható  Járvány idején megfelelő törzzsel a járványfolyamat elszigetelhető  A trópusokon eredménytelen az oltás, mert a gyakori enterovírus fertőzések interferálnak vele

46

Bárányhimlő (varicella) Élő attenuált: Varilrix, Varivax INDIKÁCIÓK:  Nem kötelező: 9 hó után  10 évig é h hat?  nem hajlamosít zosterre  USA-ban MMr oltással egyidőben adják Oltási séma: 2 oltás, 6-8 hét közzel

 Ajánlott:  leukémiás, leukémiás tumoros gyermekek gyermekek, akik legalább 1 éve remisszióban vannak és Ly>700/μl Ly 700/μl (cit előtte és utána 1 hétig nem, steroid az oltás után 2 hétig nem)

 egyéb okból immunszupprimáltak  szervtranszplantációra várók  veszélyeztetettek környezetében élő gyermekek  fertilis korban lévő varicellán még át nem esett nők

47

Bárányhimlő (varicella)

KÉRDÉSEK - PROBLÉMÁK:  Ismeretlen a védőhatás időtartama: kb. 10 év

 felnőttekben f l őtt kb az iimmunitás itá megszűnésével ű é é l a betegség b t é gyakoribb lesz és ekkor veszélyesebb is

 Nő a zoster gyakoriság?

 Az oltási betegség is fertőző !  Azt a p poulációt veszélyezteti, y , ahol egyébként gy is nagy gy a betegség g g gyakorisága gy g

48

Rotavírus okozta fertőzés Élő attenuált attenuált: Rotarix

Oltás: Orális vakcina 6 hetes kortól (6 hónaposig) két adagban legalább g 4 hetes különbséggel gg

INVAGINÁCIÓ ?

49

Hepatitis A vírus okozta fertőző májgyulladás Inaktivált HAV HAV: Avaxim, Havrix, Vaqta

HBV HAV: HBV+HAV: Twinrix

INDIKÁCIÓK:  Beteg szoros környezetéhez tartozó HAV elleni védőoltásban nem részesült expozíciónak kitett:  l2-40 év közötti személyek  Kivéve: krónikus májbetegek, immunszupprimáltak, ill. ha a HAV vakcina kontraindikált  A lehető legkorábban, de feltétlenül az expozíciót követő 14 napon belül

 Ajánlott:  Fertőző osztályok, székletmintát feldolgozó laboratóriumok mtsai, y foglalkozók, g katonák élelmiszer előállítók, szennyvízzel  Májbetegek  Endémiás országba utazók  Iv. kábítószeresek  Homoszexuálisok  HIV-fertőzöttek Oltási séma: 2 oltás, 6-12 hó közzel

50

Hepatitis A - Epidemiológia



A súlyos HAV infekciók száma emelkedik







Egyre több ember éri el a felnőttkort anélkül, hogy megszerezné a HAV immunitást



Egyre jobb higiénés közegészségügyi viszonyok

Csökken C kk a HAV cirkuláció i k lá ió a gyermekeknél

Nő a f fertőzésre f fogékony g y serdülők és fiatal felnőttek száma

51

Hepatitis B vírus okozta fertőző májgyulladás INDIKÁCIÓK INDIKÁCIÓK:  Kötelező: 13 év  eü dolgozók  elsőéves lsőé s eü ü hallgatók h ll tók Oltási séma: 3 oltás: 0, 1, 6 hó

 Megbetegedési g g veszély y esetén kötelező:  lsd. korábban

 Ajánlott:

Felületi HBV ag: EngerixB, HB-VAX-PRO

 HBV beteg v. krónikus hordozó szexuális partnerei és fertőzésnek kitett családi kontaktok  promiszkuitás  iv. kábítószeresek  krónikus vesebeteg (még a dialízis előtt), dializált betegek  haemophiliások, fokozott transzfúzió igényűek  magas HBV prevalenciájú országba utazók  rendőrök, katonák  mentális retardáltak és ápolóik  oltatlanok, ill. at titer < 10 IU/ml

HBV+HAV: Twinrix

 Protektív ag: HBsAg Véd tt é anti-HBs ti HB  Védettség:  Hordozás: 10% HBV fertőzés után Mo: 0-5-1.0% Fejlődő országok: 5-10%

52

Meningococcus agyhárgyagyulladás és szepszis Felszíni poliszacharid ag-ek:

A, B, C, D, X, Y, W-135, 29E, H, I, K, L, Z  Magyarország: korábban B, most C  É-Amerika: C, Y, W-135 D-Amerika, Amerika, Ázsia Ázsia: A  Afrika, D

INDIKÁCIÓK:  Ajánlott: Ajá l tt  Fertőző és IT osztályok, liquormintát és hemokultúrát feldolgozó laboratóriumok mtsai Oltási séma:  csecsemőkor-konjugált: 3 oltás (tartós védelem)  > 2év: 1 poliszacharid oltás (5 év hatástartam)

Konjugált C vakcinák:

(+ CRM197)

Meningitec C Menjugate C NeisVacC  Csecsemőkor: 2, 3, 4-5 hó

Poliszacharid mono- (A), bi- (AC) és tetravalens (ACWY): Mencevax AC, ACWY, Meningo, Menpovax A+C, Menomune, Meningococcal A+C

 1 év felett: 1 oltás  Booster oltás: 8-10 év múlva? Lehet poliszacharid vakcina is!

 2 év felett: 1 oltás  3-5 évre védettség 53

Meningococcus agyhárgyagyulladás és szepszis PROBLÉMÁK VESZÉLYEK: PROBLÉMÁK, VE ZÉLYEK  Nincs konjugált vakcina az A típus ellen (Ázsia, Afrika)  Európa: E ó : Az A oltás ltás a domináns d mi á s C-csoportot C s t t kiírtja kií tj  Mi fogja betölteni a vákumot?!  A B-szerotípussal szemben nincs vakcina!

NANA: N-acetilneuraminsav

PRÓBÁLKOZÁSOK:  Tok poliszacharid genetikai ill. kémiai módosítása  Konjugálás (tetanustoxoid, CRM197)  Külső membránfehérje (OMP) izolálása és tisztítása  Elölt teljes vakcina  Attenuált élő baktérium 54

Pneumococcus baktérium okozta fertőzések Konjugált vakcinák:

Poliszacharid vakcinák:

Prevenar

Pmeumo23, Pneumovax23

Prevenar: 7 valens: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 9 valens: + 5, 11 11 valens: + 3, 7F

INDIKÁCIÓK:

 Indokolt:

 Ajánlott:

 asplenia, splenectomia  liqurcsorgás  krónikus betegek (szív, tüdő, máj, vese, DM)  krónikus alkoholisták  immunszuppresszió, szekunder ID (HIV)  > 65 év  krónikus kórházi osztályon ápoltak  szociális intézmények gondozottja

Oltási séma:  első 2-6 hó, 2 havonta 2x, 18 hó emlékeztető (4 oltás)  első l ő > 7 hó hó: 3 oltás, l á 4 4-8 8 hetes h időközzel idők l  első 1-2 év között: 2 oltás, 4-8 hetes időközzel  veszélyeztetettek (pl. asplenia) 2 éves kor után 23 valens poliszacharid vakcina (6 (6-8 8 héttel a konjugált után)

55

Pneumococcus baktérium okozta fertőzések

A lép

 Kiesik a lép mononuclearis fagocitáinak clearance funkciója  az opszonizált p pneumococcusok p eltávolítása károsodik  Hiányoznak a marginális zóna B-sejtjei p poliszacharid specifikus p f antitest termelése m csökken 56

H. influenzae b baktérium okozta fertőzések Tokanyag: poliribozil-ribitol-foszfát (PRP) H. inf. a-f (b: 95%) Az invazív fertőzések 75%-a: < 2 évesekben Emiatt konjugált vakcina kell!

Konjugált vakcinák:

PedvaxHIB: PRP + Meningococcus OMP Act-HIB: PRP + Tetanus toxoid Hiberix: PRP + Tetanus toxoid HibTiter: PRP + mutáns diphtheria toxin ProHibit: PRP + diphtheria toxoid

INDIKÁCIÓK:  Kötelező: 2, 3, 4, 18 hó  Ajánlott:  5 év é allatti ll tti oltást ltá t még é kapott k tt  idősebb, csökkent védekezőképességű betegek (CSVT)

Epiglottitis acuta

Oltási séma: Act-HIB, Hiberix, Hibtiter: 2-6 hó között 3 oltás, 1-2 hó közzel; H 2 oltás 2 hó közzel zz PedvaxHIB: 1-5 évesek: 1 oltás elég 57

Kullancsencephalitis Inaktivált: k ál Encepur E FSME-Immun INDIKÁCIÓK:  Ajánlott:  kullancscsípésnek gyakran kitettek: erdészek, vadászok, fertőzött területre gyakran kirándulók, ott élők Oltási séma: 0, 1-3, 12 hó, 3 évenként emlékeztető gyorsított séma: Encepur: 0, 7, 21 nap FSME-Immun: 0, 14 nap, 9-12 hó

58

Influenza  Elölt teljesvírus-vakcina: 3 év alatt NEM!

FluvalAB

 Hasított vírust tartalmazó split-vakcinák: 6 hó-tól

Begrivac, Fluarix, Vaxigrip

 Tisztított felszíni ag-t tartalmazó, subunit vakcina: 6 hó-tól

Influvac

 Élő, attenuált reassortant vakcinák: aktuális vadvírus génszakasz + Nazoflu attenuált vírzsgén, vírzsgén mint hordozó: nasalis vakcináció: orrcsepp, orrcsepp orrspray

INDIKÁCIÓK:  Ajánlott:  Eü dolgozók, idősotthonok dolgozói, akik a különösen veszélyeztetettekre átvihetik a fertőzést  Veszélyeztetettek V él t t tt k családtagjai ládt j i (főké (főkéntt gyerekek) k k)  > 65 év  krónikus betegek, DM  immunszupprimáltak á  haemoglobinopathiák  tartós szalicilkezelés (CAVE: Reye sy!)  terhességet tervező nők

A Fluval P védőoltás valamennyi várandós nőnek ajánlott a terhesség hónapjától függetlenül!

59

Veszettség Inaktivált: Rabivac, Imovax Rabies, Rabipur Inaktivált INDIKÁCIÓK:  Veszettségre gyanús sérülés esetén posztexpozíciós oltás:  elölt vakcinák im. Oltási séma: 0, 0 3, 3 7 7, 14, 14 28 napon

 Ajánlott:  Veszettség vírusával foglalkozó laboratóriumok  Állatorvosok  Ebrendészeti dolgozók Oltási séma: 0 0, 28 28, 56 nap + 1 év vagy 0 0, 7, 7 21 nap + 1 év 2-5 évenként emlékeztető oltás, ha az at titer < 0.5 NE

Kiskorú rabies elleni védőoltását a szülő saját felelősségére sem utasíthatja el! 60

Typhus abdominalis INDIKÁCIÓK: ND Á Ó  Megbetegedési g g veszély y esetén:

a beteg ill. kórokozó hordozó környezetében élő, ill. fertőzési veszélynek kitett fogékony személy  Beteg: 1x, kórokozó-hordozó: évente

 tisztított Vi-ag-t tartalmazó poliszacharidvakcinák Typhim-Vi, Typherix  elölt, teljessejttartalmú: ú heves reakció ó

Vivotyph h

Stamarill

 élő, attenuált orallis vakcina  Ajánlott:  Fertőző osztályok, székletmintát feldolgozó laboratóriumok mtsai  Csatornamunkások, mélyépítők y p (szennyvíz!) y (2 éves kor felett, r évenként újraoltás szükséges)

S. typhi

61

Vörheny (scarlatina)

 Antitoxikus védettség, DE a S. pyogenes pyrogen (erythrogen) toxinja n m alakítható nem l kíth tó át toxoiddá! t x iddá!  Nincs törekvés aktív immunizálásra, mert  a kezelés k lé egyszerű ű ((nincs i penicillinre i illi rezisztens i S S. pyogenes))  hatásos a kemoprofilaxis

 CAVE: CAVE a streptococcus t t anyagok k mesterséges t é b bevitele, it l allergizáló ll i áló hatásuk miatt is ellenjavallt! 62

A védőoltások fejlesztésének gátjai

 Nem ismert kórokozó protektív antigénje  A kórokozó gyors mutációval változtatja az ag struktúráját  Ha a természetes fertőzés sem nyújt tartós védettséget, nehéz hatékony vakcinát előállítani… 63

A jövő vakcináiról

  

Távoli cél: a szurit kerülni, orálisan oltani! Ag-t kódoló gén bevitele ártalmatlan vírusba vagy baktériumba Vektor vakcinák (rekombináns DNS technika, transzgenikus vakcinák) „Oralis O lis oltás” ltás”

64

Jó tanulást, kellemes pihenést!

65

Dr. Erdős Melinda. Infektológiai és Gyermekimmunológiai Tanszék

Recommend Documents