dr Borza Erzsébet Csolnoky Ferenc Kórház, Veszprém
Konzulens: dr Bartal Alexandra
Tartalomjegyzék • Neutropéniás láz definíciója/kritériumai • Profilaxis • Protokoll szerinti kezelés • Kórházi viszonyok bemutatása • Eredmények ismertetése • Konklúzió
Neutropéniás láz Csökkent abszolút neutrofil granulocita-szám következtében kialakuló lázas állapot, melynek hátterében általában infekció áll (~80%) Ok:
gyógyszer mellékhatás citosztatikus kezelés kezeletlen hematológiai betegség stb.
Abszolút neutrofil-szám (G/L)
Fokozat (Grade)
Súlyosság
<1,5-2,0
1
enyhe (mild)
<1,0-1,5
2
mérsékelt (moderate)
<0,5-1,0
3
súlyos (severe)
<0,5
4
életveszélyes (life-threatening)
Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0 (CTCAE), 2006
Kemoterápia okozta csontvelő toxicitás • Leggyakoribb mellékhatás • Regeneráció a kezelést követő 21-28 nap közé tehető • Hemopoetikus növekedési faktorok
Onkofarmakológia, Medicina Kiadó, Bp., 2005
Profilaktikus lehetőségek • Kolónia stimuláló növekedési faktorok (G-CSF) • Spóraszegény környezet (HEPA, szeparáció, infekció kontroll) • Standard neutropéniás étrend •Antibiotikum profilaxis
pro kontra
Szakmai protokoll előírásai I. Vizsgálat Fizikális vizsgálat Mennyiségi és minőségi vérkép Szérum kreatinin, karbamid nitrogén, transzaminázok Hemokultúra (kétszer, perifériás vénából +/centrális vénás kanül valamennyi lumenéből) Mellkas rtg
Feltétel Minden esetben Minden esetben Minden esetben
Kanülök leoltása + Gram festés Vizelettenyésztés Széklettenyésztés (enterális patogén baktériumok)
Kanülinfekció gyanúja esetén Klinikai tünetek esetén Területen szerzett hasmenés, kórházi járvány gyanúja esetén
Széklet Clostridium difficile toxin kimutatás Széklet protozoon
Klinikai gyanú esetén Egy hétnél hosszabb hasmenés esetén
Liquor vizsgálat Surveillance mikrobiológiai vizsgálatok (orrváladék, garatváladék, rektális leoltás)
Klinikai tünetek esetén Infekció kontroll céljából (MRSA, VRE, rezisztens Gram-negatív törzs okozta kolonizáció)
Minden esetben Minden esetben
A neutropéniás beteg fertőzéseinek megelőzéséről és kezeléséről, EüM. szakmai protokollja, Egészségügyi Közlöny, 21/2009, 3127-3142
Szakmai protokoll előírásai II. • Azonnali empirikus antibakteriális terápia, mely hatásos legyen a legnagyobb letalitással rendelkező kórokozók ellen: • Pseudomonas aeruginosa • Esherichia coli • Streptococcus sp. • Staphylococcus aureus
• Széles spektrumú β-laktám monoterápia • imipenem-cilasztatin, meropenem, piperacillin-tazobaktám, ceftazidim, cefepim
• És/vagy glikopeptidet tartalmazó kombináció • vankomicin, teicoplanin
Szakmai protokoll előírásai III. • A lázas állapot 5-7 napot meghaladja
• AB váltás • Láz okának felderítése
• Stabil állapotú és láztalan betegben (absz. neutr. szám >0,5 G/L) 12 nap után az antibiotikum elhagyható
Csolnoky Ferenc Kórház, I. Belgyógyászat • Hematológia: 9 ágy (2 db 4 ágyas, 1 db 1 ágyas) • Empirikus terápia: csak imipenem/cilasztatin 38
40 35 28
30 24
25 20 15 10
28 24
18
18
18
15 10
12
12
5 0
2012/13. év imipenem/cilasztatin felhasználás (doboz/hónap) Imipenem/cilasztatin 500 mg 10x
2012 2013
Gyűjtött adatok • Időszak: 2013 január 2 – április 10
• Beteg-jellemzők (nem, kor, testsúly, alapbetegség)
• Releváns labor paraméterek (fsv., neut. %, htk., CRP, kreatinin, hemokultúra)
• Antibiotikus kezelés (oka, időtartam, adagolás)
• Profilaxis (G-CSF)
Kiértékelés • 9 beteg, 12 lázas periódus • Átlagosan 15 napig tartó antibiotikus kezelés (10-24 nap) • Közös tünetek: • Láz • Magas gyulladásos paraméterek (CRP) • Tényleges neutropénia 3 esetben volt a kezelés megkezdésekor azonban a megelőző citosztatikus kezelés következtében releváns diagnózisnak tekinthető, és várható a neutropéniás láz kialakulása
Jelentősebb labor paraméterek Betegek
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Életkor (év)
22
67
53
76
78
71
80
45
51
Testtömeg (kg)
70
60
73
50
75
70
50
60
75
Nem
ffi
nő
ffi
ffi
ffi
nő
nő
ffi
ffi
CLL
ALL
mieloma multiplex
HodgkinDiagnózis limfóma
CLL
MyeloMDS-AML displasia
mieloma CMMoL multiplex
FSV szint G/L (kezdetben)
8,7
4
2,9
3,8
2
1,7
4,8
44-91
< 0,1
CRP (kezdetben)
152,6
92
220
103
227
120
219
39
418
Kemoterápia utáni aplázia
emelkedett gyull. paraméterek
Láz
Neutropéniás láz
haza
exit
exit
haza
Kezelés láz, Neutrofeltételezett hónaljárki péniás láz oka tályog Végpont
haza
exit
Neutropéniás láz
Neutropéniás láz
Láz
haza
exit
haza
Hemokultúra, széklet tenyésztés Betegek Életkor (év) Diagnózis FSV szint G/L (kezdetben) CRP (kezdetben) AB kezelés 1. időtartam (nap) AB kezelés 2. időtartam (nap) Végpont Hemokultúra
1 22 Hodgkinlimfóma
2 67
3 53
5 78
6 71
MDS-AML
4 76 Myelodisplasia
CLL
8,7
CLL
ALL
4
2,9
3,8
2
1,7
4,8
44-91
< 0,1
152,6
92
220
103
227
120
219
39
418
9
9
24
22
12
21
19
15
13
19 haza
exit
6 haza +
negatív Széklet tenyésztés Vankomicin
7 8 9 80 45 51 mieloma mieloma multiplex CMMoL multiplex
exit haza + coag. neg. S. aureus (moxifloxacin)
10 haza
C. diff per os
Veszprém Megyei Kormányhivatal Népegészségügyi Szakig. Szerv. Mikrobiológiai Labor
exit
exit
haza
C. diff per os
C. diff per os
C. diff per os
A kezelések kimenetele Betegek Életkor (év) Diagnózis FSV szint G/L (kezdetben) CRP (kezdetben) AB kezelés 1. időtartam (nap) AB kezelés 2. időtartam (nap) Végpont Halálok Hemokultúra
1 22 Hodgkinlimfóma
2 67
3 53
4 76
5 78
6 71
CLL
MDS-AML
ALL
CLL
ALL
8,7
4
2,9
3,8
2
1,7
4,8
44-91
< 0,1
152,6
92
220
103
227
120
219
39
418
9
9
24
22
12
21
19
15
13
19 haza
exit
7 8 9 80 45 51 mieloma mieloma multiplex CMMoL multiplex
6 haza
Szepszis +
negatív
exit ALL + coag. neg. S. aureus (moxifloxacin)
haza
10 haza
exit exit Mieloma multiplex CMMoL
haza
Kolónia stimuláló faktor - profilaxis 1 22 Életkor (év) Hodgkinlimfóma Diagnózis
2 67
3 53
CLL
8,7 152,6
Betegek
FSV szint G/L (kezdetben) CRP (kezdetben)
5 78
6 71
AML
4 76 Myelodisplasia
CLL
ALL
7 80 mieloma multiplex
4
2,9
3,8
2
1,7
4,8
44-91
< 0,1
92
220
103
227
120
219
39
418
láz, Neutro- NeutroKezelés péniás péniás feltételezett hónaljárki Neutrotályog péniás láz láz láz oka G-CSF profilaxis AB kezelés 1. időtartam (nap)
igen
9
AB kezelés 2. időtartam (nap) Végpont
9
24
22
(15 nap után)
exit
9 51 mieloma CMMoL multiplex
Láz Neutropéniás láz
igen
19 haza
Láz
Kemoterápia emelkedett utáni gyull. aplázia paraméterek
8 45
haza
exit
12
igen
21
19
15
13
6
10
(30 nap után)
(5 nap után)
haza
haza
exit
exit
haza
Szekvenciális per os terápia 1 Betegek ffi Nem FSV szint G/L 8,7 (kezdetben) CRP 152,6 (kezdetben) AB kezelés 1. időtartam 9 (nap) AB kezelés 2. időtartam (nap) haza Végpont Hemokultúra Széklet C. diff tenyésztés per os Vankomicin Szekvenciális per os terápia levofloxacin
2 nő
3 ffi
4 ffi
5 ffi
6 nő
7 nő
8 ffi
9 ffi
4
2,9
3,8
2
1,7
4,8
44-91
< 0,1
92
220
103
227
120
219
39
418
9
24
22
12
21
19
15
13
exit
exit
10 haza
C. diff per os
C. diff per os
C. diff per os
19 exit
haza +
ciprofloxacin
exit +
6 haza
levofloxacin
haza
Eltérések a protokolltól • Hemokultúra vétele nem történt minden esetben • A neutropénia nem állt fenn minden betegnél a kezelés megkezdésekor • Az antibiotikum kezelés időtartama több esetben is meghaladta az ajánlott 10-12 napot
Konklúzió • A nem megfelelő protokoll-compliance a beteg számára hátrányos helyzet kialakulását okozhatja • Gyógyszerészi ellenőrzés és intervenció lehetősége • Alacsony esetszám – nem lehet messzemenő következtetéseket levonni
További célok • Adatgyűjtés folytatása, statisztikai kiértékelés • Gyógyszerészi jelenlét fontosságának alátámasztása
Köszönetnyilvánítás dr Bartal Alexandra (Országos Onkológiai Intézet, gyógyszerész) dr Serhalné dr Juni Emilia (Csolnoky F. Kórház, főgyógyszerész) A kórház hematológiai részlegének orvosai, nővérei (dr Altai Elvira, Ácsné Major Tímea)
Köszönöm megtisztelő figyelmüket!
