De rol van de motivatiestatus van de patiënt op het management van cardiovasculair risico in de huisartsenpraktijk. Typevoorbeeld Hypercholesterolemie
Dr. Bart Froyen
Promotor: Prof. Dr. Paul De Cort
Praktijkopleider: Dr. Guido Lurquin
Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde
0
1
VOORWOORD In de eerste plaats wil ik mijn promotor Prof. Dr. Paul De Cort bedanken voor zijn ondersteuning en omkadering in de totstandkoming van dit werk. Hij zorgde voor het juiste perspectief voor dit Manama-project al vanaf dag één door mijn initiële idee tot de juiste proportie terug te brengen. Ik wil ook Dr. Guido Lurquin, mijn praktijkopleider, bedanken voor zijn hulp tijdens dit Manama-project, voor zijn geduld gedurende deze twee jaren. En vooral voor het delen van zijn kennis in de huisartsgeneeskunde. Dr. Denewet en Dr. Baron dank ik voor de fijne jaren als collega in de groepspraktijk. Mijn vriendin, Ielse Broeksteeg, dank ik voor haar steun, vertrouwen en geduld . Mijn ouders dank ik voor het me blijven te motiveren en te ondersteunen , ook toen het minder vlot ging. Verder bedank ik mijn broer en zussen, mijn familie en vrienden om er te zijn als het nodig is en hun ondersteuning. Verder wil ik Prof. Dr. Marjan Vandersteen (Universiteit Hasselt) bedanken om me de kans te geven om aan de weg tot arts te kunnen beginnen.
2
INHOUD VOORWOORD ....................................................................................................................................... 2
INLEIDING ............................................................................................................................................. 5
HET LITERATUURONDERZOEK ....................................................................................................... 7 Hypercholesterolemie als onderdeel van het globaal cardiovasculair risicoprofiel ............................. 7 Domus Medica aanbeveling ................................................................................................................ 7 Clinical Knowledge Summaries/Prodigy Guideline ............................................................................ 9 NICE Guideline ................................................................................................................................... 9 NHG Standaard.................................................................................................................................. 10 Rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg ................................................ 11 Behandeling Globaal Cardiovasculair Risicoprofiel ......................................................................... 12 Niet-Medicamenteuze Behandeling................................................................................................... 13 Rookstop ........................................................................................................................................ 13 Obesitas ......................................................................................................................................... 13 Mediterraan Dieet ......................................................................................................................... 13 Lichaamsbeweging ........................................................................................................................ 13 Medicamenteuze Behandeling ........................................................................................................... 14 Bloedstolling .................................................................................................................................. 14 Lipidenverlagende Therapie .......................................................................................................... 14 Antihypertensiva ............................................................................................................................ 15 Postmyocardinfarct........................................................................................................................ 16 Diabetes Mellitus type 2 ................................................................................................................ 16 Economische evaluatie van de behandelingsmogelijkheden ............................................................. 16 Follow Up .......................................................................................................................................... 16 Motivatiestatus volgens het Transtheoretische Model voor Verandering of ‘Stages of Change’model van Prochaska en DiClemente ................................................................................................ 17 Motivatiestatus verhogen? ................................................................................................................. 18 5R’s: Relevance, Risks, Rewards, Roadblocks, Repetition ............................................................... 19 5A’s: Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange ...................................................................................... 19 Communicatievaardigheden .............................................................................................................. 20
3
HET PRAKTIJKONDERZOEK ........................................................................................................... 21 Onderzoeksvragen ............................................................................................................................. 21 Methode ............................................................................................................................................. 21 Inclusiecriteria ............................................................................................................................... 21 Exclusiecriteria .............................................................................................................................. 22 Eindpunten en evaluatiecriteria..................................................................................................... 22 Rekrutering van de deelnemers...................................................................................................... 22 Ethische Aspecten .......................................................................................................................... 22 Uitval ............................................................................................................................................. 22 Resultaten .......................................................................................................................................... 23 Bespreking ......................................................................................................................................... 24 Welke invloed heeft de motivatiestatus van de patiënt op het CVR beleid en therapietrouw? ...... 24 Kan de motivatiestatus van de patiënt verhoogd worden door middel van motivationele gesprekken? ................................................................................................................................... 24 Hoe is de verdeling van patiënten met een verhoogd CVR naar gelang hun motivatie?............... 24 Zijn de gegevens voor het bepalen van het CVR systematisch genoteerd in het EMD? ................ 25
PRAKTIJKRICHTLIJN ........................................................................................................................ 26
CONCLUSIE ......................................................................................................................................... 27
NAWOORD .......................................................................................................................................... 28
REFERENTIES ..................................................................................................................................... 29
BIJLAGEN ............................................................................................................................................ 30
4
INLEIDING Tijdens mijn eerste maanden als HAIO in de opleidingspraktijk van Dr. G. Lurquin vroeg ik me af hoe de theoretische achtergrond die ik meegekregen had in de praktijk uitgevoerd zou worden. Al snel merkte ik dat er tussen het biologisch wensbare resultaat en het voor de patiënt haalbare resultaat soms een kloof gaapt. Ik was geïntrigeerd door het verschil tussen patiënten in het omgaan met wat ik als dokter als advies gaf. Toen we een onderwerp voor ons Manama-project moesten indienen was ik er dan ook al snel uit dat ik hier dieper op in wilde gaan. Na een brainstormsessie met Dr. Lurquin, mijn praktijkopleider kwam ik tot een ruwe versie van het onderwerp: het cardiovasculair risicoprofiel van de patiënt , het management door de huisarts en wat de patiënt hier uiteindelijk mee doet. Ik wilde alle mogelijke risicofactoren in kaart brengen en bestuderen hoe de patiënt voor elk van deze factoren behandeld kon worden en hoe deze hiermee omging. Na een onderhoud met mijn promotor Prof. Dr. De Cort bracht hij dit idee terug tot een meer haalbare grootteorde: Ik zou me focussen op hypercholesterolemie en cardiovasculair risico en de motivatiestatus van de patiënt. Verder bouwend op het werk van Dr. S. Vergauwe die een vergelijkbaar praktijkverbeterproject heeft uitgevoerd in 2007-2009.1 Het management van het cardiovasculair risicoprofiel behoort mijns inziens tot één van de kerntaken van de huisarts. Cardiovasculaire ziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaak in de Westerse wereld. Ieder jaar sterven ongeveer 40000 Belgen aan de gevolgen van hart- en vaatziekten.2 Door in te werken op de risicofactoren kan de huisarts het cardiovasculair risico doen dalen. En zo niet enkel de patiënt een dienst bewijzen qua levenskwalitieit, maar ook de maatschappij. Door de hoge kosten van ziekenhuisopnames , medicatie en het verlies van productieve mensenjaren zorgen de cardiovasculaire aandoeningen voor een hoge kost. Niet alleen financieel, maar ook qua kwaliteit van leven.2,3 Sommige risicofactoren voor een cardiovasculaire aandoening zijn niet beïnvloedbaar. Een aantal belangrijke risicofactoren zijn echter wel te beïnvloeden. Met zijn hechte band met de patiënt en zijn expertise is de huisarts uitstekend geplaatst om het ongezonde gedrag van de patiënt proberen te veranderen.3-7 Ik merkte dat de resultaten van bloedanalyses van patiënten vaak telefonisch besproken werden. Zo ook de resultaten van de cholesterolwaarden. Er werd afgesproken van wat meer op het eten te letten. Soms werd een voorschrift opgehangen aan het magneetbord. Er werden dan ook afspraken gemaakt om na een drietal maanden de cholesterol te hercontroleren. Ik vroeg me af of deze, door tijdsgebrek ingegeven methode, wel de ideale was. Immers, onthoudt de patiënt alles wat er zojuist telefonisch is meegedeeld en implementeert hij dit ook correct? Hoe is de therapietrouw van de patiënt? Is het niet beter om de patiënt terug opnieuw uit te nodigen en hier een consultatie aan te wijden? Na een korte raadpleging van de literatuur vond ik dat er verschillende guidelines waren voor de behandeling van hypercholesterolemie. Ik besloot na te gaan of deze guidelines gemakkelijk implementeerbaar zijn in de huisartsenpraktijk. Het werd ook duidelijk dat
5
hypercholesterolemie niet op zichzelf staat, maar dat het kadert in een globale aanpak van het cardiovasculair risico.1-6 Een minder evident onderdeel van dit project gaat over de motivatiestatus van de patiënt. In de literatuur wordt vaak verwezen naar de motivatiestatus van de patiënt indien men een gedragsverandering wil bewerkstelligen. Het peilen naar de motivatiestatus is soms evident , soms moeilijk te achterhalen. Nog moeilijker is echter wat te doen eens men de motivatiestatus kent. Hoe kan men de motivatiestatus van de patiënt verhogen om een bepaalde gedragsverandering ten eerste te willen proberen en ten tweede om deze gedragsverandering vol te houden?8 In tegenstelling tot cholesterolwaarden is de motivatiestatus moeilijker te objectiveren. In de literatuur wordt daarom vaak gewerkt met het Transtheoretische Model voor Verandering of ‘Stages of Change’- model van Prochaska en DiClemente. Ik heb dan ook besloten om dit model te implementeren in dit Manama-project.8-12 Voor het verhogen van de motivatiestatus van de patiënt bestaan er verschillende technieken. Er werd gekozen voor het motivationele interview als gesprekstechniek om de motivatiestatus van de patiënt te verhogen.8-12 Het is duidelijk dat een patiënt een aanpak vereist afhankelijk van zijn motivationele status. Hoe deze boeiende zoektocht verliep en de resultaten vormen de rest van dit werk.
6
HET LITERATUURONDERZOEK Het literatuuronderzoek werd uitgevoerd aan de hand van een zoektocht via CEBAM. De gebruikte zoektermen waren ‘cardiovasculair risicoprofiel’, ‘hypercholesterolemie’, ‘motivatie’, ‘CVR management’. Ik heb vooral aandacht gehad voor de verschillende richtlijnen (quaternaire bronnen) in verband met het management van het cardiovasculair risicoprofiel. Deze guidelines vormen de basis voor mijn manama-project. De geconsulteerde richtlijnen zijn: Domus Medica, de NHG Standaarden, de NICE Guidlines en de CKS/Prodigy. Het resultaat van deze zoektocht wordt hier verder weergegeven en samengevat.
Hypercholesterolemie als onderdeel van het globaal cardiovasculair risicoprofiel Het globaal cardiovasculair risicoprofiel van een patiënt wordt bepaald aan de hand van de aan- of afwezigheid van bepaalde risicofactoren. Deze risicofactoren zijn de leeftijd , geslacht, de bloeddruk , rookstatus , Diabetes Mellitus Type 2 , een persoonlijk ischemisch event en een familiaal ischemisch event. Een deel van de risicofactoren zijn niet beïnvloedbaar. Het is dan ook belangrijk de beïnvloedbare factoren te identificeren , op te sporen en advies te geven om deze aan te pakken om zo het globale risico te doen dalen. Men mag echter niet uit het oog verliezen dat patiënten met één bepaalde hoge risicofactor een lager globaal risico kan hebben op cardiovasculaire sterfte dan een patiënt met verschillende risicofactoren maar een hoog globaal risicoprofiel. Het is dan ook zo dat men er bedacht op moet zijn dat de eerste groep niet overbehandeld wordt en de tweede niet wordt onderbehandeld.3-7 Aangezien de patiënt het meeste gezondheidswinst kan boeken indien een eerste ischemisch event vermeden kan worden is de taak van de huisarts om aan primaire preventie te doen van primordiaal belang. Aangezien er verschillende risicofactoren zijn die allemaal interageren op het globale risico op hart- en vaatziekten (HVZ) is het belangrijk dat de huisarts zich niet focust op één risicofactor maar een beleid opstelt dat rekening houdt met het globaal cardiovasculair risicoprofiel van zijn patiënt. De huisarts die een centrale rol vervult in de gezondheidszorg is goed geplaatst om de patiënt te begeleiden. Hij kan een vertrouwensband opbouwen met de patiënten. Immers aangezien het hier over preventie gaat zal hij vaak de patiënt moeten overtuigen zijn levensstijl aan te passen voor de patiënt een probleem ervaart.27
Hoe de huisarts hierin tewerk zal gaan kan volgens verschillende strategieën. Verschillende instanties hebben hiervoor een richtlijn opgesteld.
Domus Medica aanbeveling Boland et al. stelde een manier op waarop de huisarts tijdens een consultatie snel een beeld kan vormen van het globaal cardiovasculair risicoprofiel van zijn patiënt. Dit algoritme voor de bepaling van het globaal cardiovasculair risicoprofiel werd in 2007 gevalideerd door CEBAM. De gegevens om de risicostratificatie op te stellen kunnen via anamnese en een klinisch onderzoek in kaart gebracht worden. De bepaling van het globaal cardiovasculair 7
risicoprofiel gebeurt in 3 stappen. Met een mnemotechnisch hulpmiddel is het zo gemakkelijk het risico op hart- en vaatziekten op te stellen. Boland et al. spreekt hier over het opstellen van het risicoprofiel in vijf minuten volgens het ABCDEF-algoritme(bijlage 1). De huisarts dient dit te gebruiken bij alle patiënten tussen 40 en 75 jaar. Waarbij de A staat voor Age of de leeftijd van de patiënt vanaf 50 jaar, B voor de bloeddruk vanaf 140/90 mmHg of gebruik van antihypertensiva , C voor het roken van één sigaret per dag of meer, D voor diabetes mellitus type 2 , E voor een persoonlijk ischemisch event en F voor een familiaal ischemisch event bij de vader of broer onder de leeftijd van 55 jaar , bij de moeder of zus onder de 65 jaar. Dit is de eerste stap van de risicostratificatie.3 De tweede stap classificeert het risico aan de hand van de bekomen resultaten van het ABCDEF-algoritme: Patiënten die positief scoren op de persoonlijke voorgeschiedenis van een ischemisch event(E+) of die lijden aan diabetes mellitus type 2(D+) samen met nog een extra risicofactor worden sowieso ingedeeld als hoog-risicopatiënt. Er moeten geen risicotabellen geconsulteerd worden. Hun risico op HVZ wordt geschat op meer dan 10% om in de komende 10 jaar het slachtoffer te worden van een cardiovasculaire sterfte.3 Patiënten die enkel positief scoren op roken(C+) hebben een laag risico op cardiovasculaire sterfte , maar dit zal in de toekomst stijgen. De enige therapeutische , maar wel zeer belangrijke, ingreep bestaat uit rookstop.3 Patiënten die negatief scoren op al deze factoren hebben een laag cardiovasculair risiconiveau. Een bloedname voor bepaling van het lipidenprofiel is niet nodig , tenzij er uit de anamnese blijkt dat er heterozygote familiale hypercholesterolemie voorkomt.3 Indien de patiënt positief scoort voor leeftijd (A+) , bloeddruk (B+) of familiale antecedenten van ischemische events (F+) is zijn totaal cardiovasculair risicoprofiel nog onbepaald na de anamnese en het klinisch onderzoek. Bij deze patiënten dient wel een bloedname te gebeuren om het lipidenprofiel te bepalen. Indien het resultaat hiervan bekend is kan men het risico inschatten door gebruik te maken van de SCORE-risicotabellen (SCORE-kaart België in bijlage 2). De SCORE-risicotabellen geven enkel een risico op een fataal cardiovasculair event de volgende 10 jaar en geven geen informatie over de morbiditeit. Dit in tegenstelling tot de vroeger gebruikte Framingham-risicofunctie. De Domus Medica-aanbeveling gebruikt de ratio van totaal cholesterol/HDL in tegenstelling tot de originele SCORE-kaarten. Dit omwille van de variantie op de cholesterolbepalingen die tot 7% kan zijn. Door HDL te gebruiken is er ook een effect van een gezondere levensstijl , die HDL-cholesterol verhogend werkt merkbaar in de bepaling van het globaal cardiovasculair risicoprofiel.3
Daarenboven wordt het totaal risico bij patiënten die F+ scoren berekend door het bekomen risico uit de SCORE-risicotabel met 1,5 te vermenigvuldigen. Als de patiënt rookt (C+) dan wordt initieel het risico berekent alsof hij een niet-roker is. Zo zijn risico dan lager is wordt als eerste therapeutische interventie de rookstop geadviseerd. Na zes maanden volgt dan een herevaluatie.3 8
Zo worden alle patiënten uiteindelijk ingedeeld in 3 groepen naar gelang hun globaal cardiovasculair risico. 1) Patiënten met een hoog risicoprofiel hebben een kans van 10% of meer om de komende tien jaar getroffen te worden door cardiovasculaire sterfte. 2) Patiënten met een matig risicoprofiel zitten tussen de 5% en de 9% op fatale hart-en vaatziekten voor de volgende tien jaar. 3) Laagrisico patiënten zitten onder de 5% om binnen de tien jaar te sterven aan een cardiovasculaire aandoening.3 De derde stap van het algoritme bestaat uit de behandeling van de patiënt. Zijn globaal risico op cardiovasculaire sterfte bepaalt het therapeutisch beleid. Dit bestaat uit adviezen omtrent levensstijlaanpassingen. Zowel qua voeding en lichaamsbeweging als qua rookstopadvies. Eventueel is er ook een medicamenteuze behandeling vereist.3
Clinical Knowledge Summaries/Prodigy Guideline De CKS of Prodigy Guidelines gaan uit van een hoog cardiovasculair risico bij de volgende subgroepen van patiënten: patiënten ouder dan 75 jaar, patiënten met hart- en vaatziekten, patiënten met perifeer vasculair lijden, patiënten met familiale hypercholesterolemie, patiënten met polycythemie vera of patiënten met diabetes mellitus type 2 en ouder dan 40 jaar.4,5
Voor patiënten die buiten deze subgroepen vallen worden verschillende risico calculators gebruikt. De Joint British Societies cardiac risk assessor programme, QRISK®2 calculator , de ASSIGN calculator , de Framingham calculator of de UKPDS risk engine voor diabetespatiënten. Patiënten hebben een hoog globaal risico indien ze hoger scoren dan 20% op het tienjaarsrisico op een nieuw cardiaal event.4,5
Indien er geen enkele calculator geschikt is voor de patiënt in kwestie dan wordt het risico geschat op klinische basis. De bekomen resultaten voor risico op cardiovasculaire events zijn een benadering en moeten aan de hand van klinische gegevens geïnterpreteerd worden. Er wordt aangeraden om de volgende labotests aan te vragen: lipidenprofiel: totaal cholesterol, HDL (het gemiddelde van twee tests waarvan minstens één een nuchtere bloedname), glycemie , eGFR, en Creatinine Kinase (CK).4,5
NICE Guideline De NICE Guideline voor het bepalen van het risico op cardiovasculaire ziekten en de primaire preventie van hart- en vaatziekten gaat uit van een systematische strategie voor alle patiënten tussen 40 en 75. Er wordt voorrang gegeven aan patiënten waarvan men schat dat ze een hoog risico op hart- en vaatziekten vertonen. De gegevens die al in het elektronisch medisch dossier (EMD) genoteerd staan moeten als basis dienen om tot deze schatting te komen. Men maakt gebruik van risico vergelijkingen om het risico op hart- en vaatziekten te bepalen. De patiënt
9
moet voldoende informatie krijgen over zijn risico en eventuele voor- en nadelen van een ingestelde therapie over een periode van tien jaar.6 Patiënten met een antecedent van hart- en vaatziekten, diabetes of een monogenische lipidenstoornis worden niet geïncludeerd in het systematisch proces om het risico op cardiovasculaire aandoeningen te bepalen. Zij worden automatisch als hoogrisicopatiënt beschouwd.6 Ook patiënten boven de leeftijd van 75 jaar worden als patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen beschouwd.6 Voor alle andere 40 tot 74-jarigen wordt het risico geschat. Indien dit lager is dan 20% op tien jaar wordt het risico geherevalueerd in de toekomst. De NICE Guideline geeft hier geen strikte tijdsperiode voor op. Indien het risico geschat wordt op hoger dan 20% op tien jaar dan wordt de patiënt geïnformeerd over zijn risico. Er wordt een afspraak gemaakt om een formele risico bepaling te doen. De optie om deze bepaling te weigeren moet aan de patiënt gegeven worden.6
Het is belangrijk dat er met de patiënt gecommuniceerd wordt over wat hij al weet over cardiovasculair risico, hoe ze zich hierbij voelen, welke verwachtingen ze hebben. De arts zal ook de bereidheid aftoetsen bij de patiënt om zijn levensstijl te veranderen, testen te ondergaan en eventueel medicatie te nemen. De huisarts moet met andere woorden de ICE (Ideas, Concerns en Expectations) van de patiënt bevragen. Hierna wordt gezamenlijk een plan opgesteld voor het management van het cardiovasculair risicoprofiel van de patiënt. De bepaling van het cardiovasculair risicoprofiel gebeurt aan de hand van de bepaling van de volgende parameters: rookstatus, alcoholgebruik, tensie, BMI of middelomtrek, nuchtere bepaling lipidenprofiel (Totaal cholesterol, LDL cholesterol, HDL Cholesterol, Triglyceriden.), nuchtere glycemiewaarden, nierfunctiebepaling, leverfunctiebepaling en TSH-bepaling indien dyslipdemie.6
De arts moet bij de anamnese nagaan of de patiënt een familiale cardiale voorgeschiedenis heeft, dit wil zeggen een cardiaal event bij de vader of broer voor 55 jaar of bij de moeder of zus voor 65 jaar. Ook de etniciteit , de socio-economische status en comorbiditeit van de patiënt wordt genoteerd.6
NHG Standaard De NHG Standaard voor Cardiovasculair Risicomanagement maakt een onderscheid tussen patiënten met een voorafgaand event van cardiovasculaire ziekte en patiënten met diabetes mellitus type 2 enerzijds en de patiënten zonder hart- en vaatziekten of diabetes mellitus type 2.7 Het risicoprofiel wordt opgesteld door een aantal gegevens te verzamelen over de patiënt. De NHG Standaard gebruikt de volgende risicofactoren : leeftijd, geslacht, roken, systolische 10
bloeddruk, het lipidenspectrum(Triglyceriden, Totaal Cholesterol , HDL Cholesterol, LDL Cholesterol, Totaal Cholesterol / HDL Cholesterol ratio), glycemie, familiale antecedenten, voeding, alcohol, fysieke inspanning en BMI en middelomtrek.7 De glycemie en het lipidenspectrum worden nuchter bepaald op veneus bloed. Een herhaalde meting bij patiënten zonder hart- en vaatziekten of diabetes mellitus type 2 is enkel zinvol indien de bekomen waarden rond de behandelgrens schommelen.7 Indien arteriële hypertensie aanwezig is, is het zinvol om de serumcreatininen en serumkaliëmie te bepalen. De urine te testen op microalbuminurie en een ECG af te nemen.7 Bij de patiënten met hart- en vaatziekten of diabetes mellitus type 2 worden deze factoren in kaart gebracht om een startpunt te kennen en eventuele veranderingen opgevolgd kunnen worden. Bij de patiënten zonder hart- en vaatziekten of diabetes mellitus type 2 wordt een risicoprofiel ingeschat indien ze gekend zijn met een systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg, een totaal cholesterol ≥ 6.5 mmol/L (251 mg/dl) of bij mannelijke rokers vanaf 50 jaar of vrouwelijke rokers vanaf 55 jaar. Hun globaal cardiovasculair risicoprofiel wordt bepaald aan de hand van de SCORE-risicotabellen.7 Indien er bijkomende risicofactoren zijn zoals familiale antecedenten, ongezond voedingspatroon, sedentaire levensstijl, BMI >30 kg/m2 of een middelomtrek >102 cm bij mannen en >88 cm bij vrouwen dan is het risico hoger dan aangegeven in de SCORE-tabel. Hoeveel hoger dit risico precies bedraagt is niet juist gekend. Een verandering van één van de risicofactoren geeft aan hoe het globaal cardiovasculair risicoprofiel kan evolueren, doch dit effect zal slechts geleidelijk aan bereikt worden.7 Recent verscheen een NHG standaard specifiek voor een preventieconsult. Met het oog op de snel vergrijzende bevolking en de stijging van de incidentie van obesitas in de populatie is er een effect op de prevalentie van cardiovasculaire aandoeningen, diabetes en chronisch nierfalen te verwachten. Men wil zo de oudere richtlijnen die meer op case-finding afgestemd zijn integreren om meer op preventie te werken. Deze standaard is een aanvulling op de andere NHG standaarden en vervangt deze dan ook niet. Er wordt gebruik gemaakt van een gevalideerde risicoscore om de patiënten in te delen naar risico op hart- en vaatziekten, diabetes of chronisch nierfalen. Een score boven de 30 voor mannen en een score boven de 35 voor vrouwen toont een hoog risico aan (Zie bijlage 3). Verdere investigatie is dan geïndiceerd. Er is nog geen evidentie over hoe vaak deze risicostratificatie herhaald moet worden. Men geeft het advies de lijst opnieuw te overlopen als één of meer van de risicofactoren verandert is.13
Rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE)concludeert in een rapport over de Cardiovasculaire Primaire Preventie in de Belgische Huisartspraktijk dat de implementatie van doeltreffende interventies bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen in primaire preventie nog te wensen overlaat.1,2
11
Behandeling Globaal Cardiovasculair Risicoprofiel Voor de behandeling van cardiovasculaire ziekten zijn zowel de medicamenteuze als de nietmedicamenteuze interventies belangrijk. De behandeling heeft als doel het globaal risico op cardiovasculaire sterfte te doen dalen. Patiënten met een hoog risico(Rode Groep) kunnen het meeste gezondheidswinst behalen. Zij moeten dus zo intens mogelijk begeleid en ondersteund worden. Patiënten met een matig risico(Oranje Groep) hebben minder gezondheidswinst te boeken. Men zal dan ook preferentieel zich richten op het belang van levensstijlaanpassingen qua voeding , lichaamsbeweging en rookstop. Eventueel aangevuld met een medicamenteuze behandeling. Bij de laagrisicopatiënten(Groene Groep) is het belangrijk om niet aan medicalisering te doen en zeker niet aan medicamenteuze overbehandeling te doen.3-7 De veel kleinere groep van hoog-risicopatiënten die de grootste gezondheidswinst kunnen boeken ten opzichte van de groepen met matig- en laagrisico die minder gezondheidswinst kunnen boeken individueel gezien, maar meer voor de gehele populatie geven de preventieparadox weer. Indien we voor een grote winst op populatieniveau zouden gaan dan heeft dit een grote medicalisering ten gevolg van een grote groep gezonde individuen. Dit brengt ook een grote economische kost mee voor de maatschappij.3-7 De levensstijlaanpassingen zijn belangrijk voor alle patiënten. Omdat het hier over gedrag gaat is het belangrijk om de fases van de gedragsverandering goed te erkennen en de patiënt hierin te ondersteunen. Om een blijvende gedragsverandering te bekomen zal de arts de patiënt moeten blijven ondersteunen. Haalbare doelen zullen vooropgesteld moeten worden. Een ondersteuning door eventueel paramedisch personeel zoals bijvoorbeeld diëtisten, tabakologen, … hebben een positief effect op blijvende gedragsverandering.3-7
12
Niet-Medicamenteuze Behandeling Rookstop
De interventie met de grootste gezondheidswinst voor rokers is het stoppen met roken. Rookstopadvies moet dan ook bij iedere roker gegeven worden. Om de roker aan te zetten tot gedragsverandering zal de arts de patiënt intens moeten begeleiden , eventueel aangevuld met medicamenteuze ondersteuning. De patiënt moet goed opgevolgd worden door de arts. Het is aan te raden om het rookgedrag van de patiënt bespreekbaar te maken en de patiënt hierop regelmatig aan te spreken.2-7,10 Obesitas
Een optimaal gewicht met een BMI < 25 kg/m² of een middelomtrek < 80 cm (vrouwen) of < 94 cm (mannen). Dit wordt bereikt door zowel een gezonde voeding als een voldoende fysieke activiteit.3-7,14 Mediterraan Dieet
Obesitas ten gevolge van een ongezonde voeding heeft een groot effect op de gezondheid. Voornamelijk op metabole afwijkingen zoals insulineresistentie, diabetes, bloeddruk, cholesterol en lipidenprofiel. Deze verhogen ook het globaal risico op cardiovasculaire sterfte. Een begeleiding van de arts kan zo een grote winst opleveren qua gezondheid. Een mediterraan dieet wordt geadviseerd. Dit bestaat uit een beperking van de verzadigde vetzuren. Het eten van vette vis wordt aangemoedigd: minstens éénmaal per week , preferentieel tweemaal per week. Het eten van minimaal 200 gram groenten en minstens twee stukken fruit is noodzakelijk. Het gebruik van zout wordt best beperkt tot maximaal 6 gram per dag. Ook advies qua alcoholgebruik wordt aangeraden. Dit houdt in dat mannen maximaal 3 units alcohol per dag en vrouwen maximaal 1 à 2 units per dag mogen nuttigen. Bingedrinken moet afgeraden worden. Idealiter zijn er minstens twee alcoholvrije dagen per week. Voor het toevoegen van omega-3-vetzuren, plantsterolen of andere voedingssupplementen zijn er geen harde evidence-based gegevens beschikbaar.3-7 Doch zijn er voor veel van deze aanbevelingen geen wetenschappelijke evidentie dat ze daadwerkelijk de totale mortaliteit doen dalen. Enkel voor het beperken van de verzadigde vetzuren in het dieet bestaat wetenschappelijke evidentie dat het risico op hart- en vaatziekten wordt verlaagd en dit enkel indien dit strikte dieet blijvend gevolgd wordt.3-7 Lichaamsbeweging
Een sedentaire levensstijl gaat gepaard met een hoger cardiovasculair risico. Na correctie voor de andere risicofactoren blijkt dat patiënten die regelmatig bewegen een lagere cardiovasculair risico hebben dan patiënten die een meer sedentair leven hebben. Regelmatig fysieke inspanning heeft zowel een direct als een indirect effect op het globaal cardiovasculair risico. Fysieke activiteit heeft immers zijn effect op andere cardiovasculaire risicofactoren zoals hypertensie , lipidenprofiel en bij patiënten met een hoger risico op hart- en vaatziekten. 13
Er wordt aangeraden op 30 min per dag een fysieke inspanning te leveren. En dit minstens vijfmaal per week. Men zou moeten streven om minstens 200 kcal per dag te verbruiken met matige fysieke inspanning. Er is een dosis-effect relatie beschreven tussen de intensiteit en frequentie van de fysieke activiteit en de cardiovasculaire protectie. Dit wel zeggen dat langere en intensievere fysieke inspanning een groter cardioprotectief effect hebben. De inspanning kan in één keer dan wel verspreid over de dag uitgevoerd worden als de verbruikte energie even groot is. Men moet er echter op bedacht zijn dat patiënten die een ischemisch event hebben doorgemaakt en geen regelmatige fysieke inspanningen leverden voor het event een hoger risico hebben op plotse dood bij de start van de inspanningen. Voor deze subgroep van patiënten is het belangrijk om aan een lagere intensiteit te beginnen en progressief op te bouwen zowel qua duur als intensiteit van de fysieke inspanning. Dit risico op plotse dood wordt gecompenseerd door een risicodaling op recidief cardiovasculair lijden indien het trainingsschema volgehouden wordt. Hartrevalidatieprogramma’s hebben een bewezen positief effect. Patiënten die geen 30 minuten fysieke inspanning meer aankunnen worden geadviseerd om aan hun maximum van hun prestatievermogen te presteren en niet over die limiet te gaan.3-7
Medicamenteuze Behandeling Bij elke hoog-risicopatiënt bestaat de behandeling ook uit medicamenteuze therapie. Bij matig risico is medicatie enkel te overwegen indien er bijkomende risicofactoren zijn zoals een sedentair leven en abdominale obesitas.3-7 Bloedstolling
Acetylsalicylzuur (ASA) is een veel bestudeerd medicament. Een behandeling met ASA wordt bij hoog-risicopatiënten aangeraden. De dagdosis die wordt aangeraden bedraagt 75100mg. Dit geeft een significante daling in cardiovasculaire sterfte. De NNT bedraagt 45 gedurende 2 jaar, dit wil zeggen dat 45 personen gedurende twee jaar behandeld moeten worden met ASA om één myocardinfarct, cerebrovasculair accident (CVA) of cardiovasculaire sterfte te verhinderen. Het protectief effect is lager voor diabetici. Clopidogrel gaf een lichte meerwaarde, maar de meerkost is hiervoor zeer hoog. Anticoagulantie in monotherapie of in combinatie met ASA gaven ook geen winst ten opzichte van ASA alleen.2-7 Bij alle patiënten met een hoog risico zal men dus ASA opstarten tenzij er een contra-indicatie voor bestaat. Eventueel wordt dan Clopidogrel overwogen.2-6 Lipidenverlagende Therapie
Het gebruik van statines bij hoog-risicopatiënten geeft een winst in mortaliteit en morbiditeit, onafhankelijk. Dit effect is ook aanwezig indien de patiënt een normaal lipidengehalte heeft. De streefwaarden liggen bij consensus vast op <190 mg/dl voor de totaalcholesterol en <115 mg/dl voor de LDL-cholesterol. De NNT bedraagt 26 gedurende 5 jaar bij patiënten met een gekende cardiovasculaire voorgeschiedenis. In primaire preventie is de NNT meer dan 14
tweemaal zo hoog met studies die een NNT voor primaire preventie tonen tussen de 50 en 130 gedurende 3 tot 5 jaar. Bij patiënten met een persoonlijk ischemisch event is er geen leeftijdsgrens voor opstart van een statine-behandeling. Bij patiënten zonder persoonlijk ischemisch event is er weinig evidentie voor opstart van statines na de leeftijd van 70 jaar. Er is geen significant effect op de mortaliteit en slechts een klein effect op de morbiditeit. Ook het effect op de mortaliteit van statines in primaire preventie bij vrouwelijke patiënten, ongeacht de leeftijd, is niet door evidentie ondersteund.2,3
De NHG Standaard adviseert opstarten van een statine bij patiënten met hart- en vaatziekten of diabetes mellitus type 2 met een LDL Cholesterol > 2.5 mmol/L (97 mg/dl)(en te overwegen bij een LDL < 2.5 mmol/L indien er bijkomende risicofactoren zijn. Patiënten zonder hart- en vaatziekten of diabetes mellitus type 2 worden behandeld met een statine naar gelang hun globaal cardiovasculair risico > 10% op de SCORE-risicotabellen en de LDLwaarde (>2.5mmol/L). Patiënten met een risico < 10% op de SCORE-risicotabellen worden medicamenteus behandeld indien er een familiale voorgeschiedenis bestaat, obesitas aanwezig is of er eindorgaanschade aanwezig is.7
De NICE Guideline adviseert om bij primaire preventie van hart- en vaatziekten eerst de andere risicofactoren te behandelen vooraleer te starten met een lipidenverlagende therapie. Men geeft de voorkeur aan Simvastatine 40mg bij patiënten met een risico hoger dan 20% op cardiovasculaire ziekte. Er wordt niet aangeraden gebruik te maken van hoge dosissen statines, nicotinezuur, anionwisselaars(resines) of fibraten als eerste keuze in de primaire preventie. Er is geen target voor LDL Cholesterol. De leverfunctie moet gecontroleerd worden op 3 maanden en op 12 maanden. De patiënt wordt aangeraden om op consultatie te komen bij spierpijn of spierzwakte. Bij intolerantie voor een statine kan gebruikt gemaakt worden van een fibraat, een anionwisselaar of ezetimibe. Voor secundaire preventie start men met een statine, bij voorkeur Simvastatine 40mg. De dosis mag opgedreven worden tot 80mg Simvastatine indien er geen Totaal Cholesterol onder de 4mmol/L of LDL Cholesterol onder de 2 mmol/L bereikt wordt. Minder dan de helft van de patiënten zal deze targets halen. Bij patiënten met een Acuut Coronair Syndroom (ACS)wordt er gestart met hogere dosissen statines. Bij intolerantie voor statines kan men gebruik maken van fibraten, nicotinezuur, anionwisselaars of ezetimibe.6 Antihypertensiva
De streefwaarde voor hypertensie zijn < 140/90 mmHg. Behandeling van hypertensie heeft een significant positief effect op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Geen enkel product heeft een beter effect dan het gebruik van thiazide(like)diuretica. De winst zit vooral in de preventie van een CVA en hartfalen en minder in het effect op ischemisch coronair lijden. Er is een beter effect met combinatietherapie dan met het opdrijven van de dosis bij monotherapie.3,15
15
Postmyocardinfarct
Het gebruik van een betablokker heeft een significant effect op preventie van plotse dood en totale sterfte in de eerste twee jaar na het ischemisch event met een RR van 0.77 95% CI 0.700.86 en een NNT van 83 in 1 jaar. De behandeling van een patiënt met een pas doorgemaakt acuut myocardinfarct bestaat dan ook naast de lifestyle changes , ASA en statines uit een betablokker. Het gebruik van een ACE-Inhibitor is het overwegen waard.3 Diabetes Mellitus type 2
Bij diabetici is een striktere tensiecontrole aangewezen met als streefwaarde 130/80 mmHg. In de UKPDS werd een sterk significant effect van bloeddrukcontrole op cardiovasculaire sterfte aangetoond. Er is evidentie voor het combineren van verschillende preparaten. (diuretica , ACE-inhibitoren, betablokkers, en calciumantagonisten.) Bij microalbuminurie moet er zeker een ACE-Inhibitor geassocieerd worden.3-6,15
Economische evaluatie van de behandelingsmogelijkheden Alle richtlijnen en ook het rapport van de KCE zijn het er over eens dat de winst van een behandeling het grootste is als het basisrisico van de patiëntenpopulatie die deze therapie volgt groot is.2 De meest kosteneffectieve behandeling is de rookstop. Zeker bij patiënten die in een hogere risicocategorie komen door het roken. Zelfs indien de patiënt ondanks de rookstop in een hogere risico-categorie blijft, is de rookstop de meest kosteneffectieve therapie.2,7 Het gebruik van acetylsalicylzuur (ASA) in lage dosis heeft een positief effect op gewonnen totale levensjaren en gewonnen levensjaren vrij van cardiovasculaire aandoeningen voor een lage kostprijs bij patiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekten.2-7 Statines zijn niet kosteneffectief genoeg om systematisch gegeven te worden bij patiënten met een Framingham-score onder de 30%. Dit wil zeggen een risico op hart- en vaatziekten in de komende tien jaar van minder dan 30%.2,16
Follow Up De opvolging van de patiënt met een globaal cardiovasculair risico is zeer belangrijk. De arts moet immers nagaan of de ingestelde behandeling gevolgd wordt en of er intolerantie optreedt. Ook zal het risico soms geherevalueerd moeten worden. Een hoog-risicopatiënt moet intensief begeleid worden. Een aantal prioriteiten zullen moeten worden opgesteld. Dit rekening houdend met de medische argumenten als met de haalbaarheid voor de patiënt. De patiënt wordt drie tot viermaal per jaar gezien. Een herevaluatie van het risico is niet nodig bij hoog-risicopatiënten. De bepaling van nuchtere glycemiewaarden daarentegen zijn wel nuttig. Bij matig risicopatiënten wordt de 16
therapietrouw, tolerantie en doeltreffendheid van de ingestelde behandeling gecontroleerd. De patiënt wordt minstens éénmaal per jaar gezien met herevaluatie van het globaal cardiovasculair risico. De patiënt kan immers een hoog-risicopatiënt worden. Patiënten die enkel roken worden gestimuleerd tot rookstop. Indien niet bereid om te stoppen met roken wordt hun globaal risico geherevalueerd na drie jaar. Patiënten met een laag risico worden geherevalueerd na drie à vier jaar.3 De NHG Standaard geeft geen strikt follow up schema. Zij gaan uit van een individuele schema opgesteld aan de hand van het risicoprofiel van de patiënt, eventuele comorbiditeit en de persoonlijke wensen van de patiënt. Striktere follow up is noodzakelijk bij rokers, patiënten met hart- en vaatziekten of diabetes mellitus type 2. Patiënten zonder hart- en vaatziekten of diabetes mellitus type 2 worden éénmaal per jaar gezien. Met extra aandacht voor therapietrouw, herevaluatie van het risicoprofiel en controle van de nuchtere glycemie om de drie à vijf jaar. Het afbouwen van medicatie wordt niet aangeraden.7
Motivatiestatus volgens het Transtheoretische Model voor Verandering of ‘Stages of Change’- model van Prochaska en DiClemente Iedere behandeling is maar zo effectief indien de patiënt deze correct volgt. Ook moet deze behandeling volgehouden worden. De therapietrouw of compliance van de patiënt hangt voor een groot deel samen met zijn motivatie om deze therapie te volgen en vol te houden. Aangezien een belangrijk deel van de behandeling van het globaal cardiovasculair risicoprofiel bestaat uit levensstijlaanpassingen, zal de arts de motivatie van de patiënt om deze gedragsveranderingen door te voeren in kaart moeten brengen en op deze motivatie inspelen.8,11,12 Ook het gebruik van medicatie om het risico op hart- en vaatziekten te verminderen hangt af van de motivatie van de patiënt. Bij patiënten met een matig risico op hart- en vaatziekten moet de arts rekening houden met de motivatie van de patiënt en diens wensen. De draagkracht van de individuele patiënt is hierin belangrijk. Het therapeutisch beleid zal dus niet enkel vanuit het perspectief van de arts bekeken worden, maar ook vanuit het perspectief van de patiënt. Er zal bijgevolg een consensus gezocht worden tussen de biologische wensbaarheid van een therapie en de haalbaarheid voor de patiënt. De patiënt moet voldoende informatie krijgen van de arts aangaande het risico op hart- en vaatziekten. De arts gebruikt hierbij best geen vakjargon. Zo kan de patiënt een beslissing nemen samen met de arts aangaande de te volgen therapie. De patiënt draagt in deze beslissing dan ook een verantwoordelijkheid.8,11,12 Motivatie om een therapie te volgen is belangrijk voor het succes van deze. Een patiënt is pas gemotiveerd indien hij zijn eigen verantwoordelijkheid erkent. Er zijn verschillende factoren die de motivatie van de patiënt beïnvloeden. Sommige van deze factoren zijn eigen aan de persoon zelf (intrinsieke factoren), andere factoren zijn afhankelijk van de omgeving van de patiënt(extrinsieke factoren). De huisarts kan best inspelen op zowel de intrinsieke als extrinsieke factoren.8,11,12 17
Om de motivatie van een patiënt in kaart te brengen is een objectiveerbaar model nodig. Een in de literatuur vaak aangehaald model is het transtheoretisch model voor verandering van Prochaska en DiClemente. Motivatie wordt hier voorgesteld als een proces dat aflijnbaar is in verschillende stadia. Dit proces heeft veel weg van een spiraal waarin de motivatie van een patiënt fluctueert. Elk stadium vereist een specifieke aanpak van de arts om de patiënt tot gedragsverandering te kunnen aanzetten. Het verhogen van de motivatie naar een volgend stadium is op zich al een succes te noemen. De huisarts is een belangrijke schakel in de begeleiding van de patiënt in dit proces.8,11,12 Er zijn ook auteurs die vinden dat dit model toch zijn beperkingen heeft. Het is een theoretisch model dat niet altijd even implementeerbaar is in de huisartsenpraktijk.1 De motivatiestadia zijn de precontemplatie, de contemplatie, de preparatie, de actie, het herval of het volhouden. In de precontemplatie heeft de patiënt nooit stilgestaan om zijn gedrag te veranderen, soms weet hij zelfs niet eens dat een bepaald gedrag ongezond is. Bij de contemplatie denkt de patiënt wel aan zijn gedrag en hoe het te veranderen. Hij heeft wel de volgende stap nog niet gezet: de preparatie. Bij het stadium van de preparatie is de patiënt zover om zijn gedrag te veranderen. Tijdens de actie is de patiënt actief bezig met de gedragsverandering. Deze kan volgehouden worden of de patiënt kan hervallen naar een ander stadium. Aangezien motivatie volgens dit model een spiraal is, is herval een normaal onderdeel van gedragsverandering. Het is belangrijk dat zowel de arts als de patiënt zich hiervan bewust zijn. Dit om desillusie en teleurstelling bij de arts of patiënt te vermijden. De arts zal de patiënt blijven ondersteunen en positief connoteren.8,11,12 Om te achterhalen in welk motivationeel stadium de patiënt zich bevindt wordt het motivationeel interview volgens Miller en Rollnick door de arts gehanteerd. Deze patiëntgerichte techniek van interviewen wordt door de arts gebruikt om de motivatie en het zelfvertrouwen van de patiënt te weten te komen. Het is gebaseerd op vier principes. 1)De empathische opstelling van de arts ten opzichte van de patiënt.2) De patiënt tot inzicht laten komen dat er een verschil is tussen zijn gedrag en zijn ideeën op gebied van gezondheid 3) het in kaart brengen van mogelijke hindernissen bij de patiënt om tot gedragsverandering te komen en het zelfvertrouwen van de patiënt opkrikken (self-efficacy). 4)De betrokkenheid van de patiënt vergroten in dit proces van gedragsverandering (respons-efficacy).10,12
Motivatiestatus verhogen? Het is duidelijk dat het motiveren van patiënten tot gedragsverandering niet in één consultatie kan lukken en dat dit een langdurig proces is. Dit gesprek verloopt in drie fases en wordt dan ook best over meerdere consultaties gevoerd.8,11,12 In de eerste fase zal de arts trachten de patiënt te laten nadenken over zijn gedrag. Hij zal de patiënt de voor- en nadelen ervan laten exploreren. De arts zal de patiënt niet confronteren. Hij moet daarentegen de patiënt ondersteunen en aanzetten tot zelfreflectie. De arts kan dit door een open communicatiestijl. De arts stelt open vragen en laat de patiënt het woord. Het parafraseren en herhalen van wat de patiënt verteld heeft, helpt deze om tot inzicht te komen. 18
De arts moet proberen bij de patiënt een discrepantie te creëren tussen wat de patiënt denkt over zijn gedrag en zijn gedrag zelf. Als de voor- en nadelen van het gedrag en van de eventuele gedragsverandering in kaart zijn gebracht worden deze tegen elkaar afgewogen. De voordelen van de gedragsverandering ten opzichte van de nadelen.8-12 In een tweede fase brengt de arts de weerstanden van de patiënt om te veranderen in kaart. De patiënt kan op verschillende manieren reageren als er een weerstand opduikt. Hij kan in strijd gaan met de arts. Het is belangrijk dat de arts hier niet meegaat in de strijd, maar hierover te reflecteren met de patiënt.8-12 De derde en laatste fase houdt de empowerment in. Dit doet men door het zelfvertrouwen van de patiënt en de betrokkenheid van de patiënt te verhogen. Het zelfvertrouwen van de patiënt kan verhoogd worden door te refereren naar oude successen. De betrokkenheid kan vergroot worden door gezamenlijk haalbare doelen in te stellen, samen een behandelplan op te stellen en dit samen te evalueren. Haalbare doelen zorgen voor succesjes en kunnen zo het zelfvertrouwen van de patiënt verhogen. Samen met de arts verantwoordelijk zijn voor het therapeutisch beleid maakt de patiënt zo betrokken bij zijn eigen succes. Er is dus een wisselwerking tussen self-efficacy en respons-efficacy. Tussen zelfvertrouwen en betrokkenheid.8-12
5R’s: Relevance, Risks, Rewards, Roadblocks, Repetition Het navragen van de 5 R’s is een techniek afkomstig uit de motivatiegesprekken over rookstop. Ze kunnen echter ook ingezet worden in een motivatiegesprek over elke andere gedragsverandering. Ze wordt toegepast bij patiënten die zich in de motivationele cirkel van Prochaska en DiClemente in de precontemplatie of de contemplatie bevinden. De eerste R (Relevance) is de relevantie van de rookstop voor de gezondheid van de roker zelf. Wat denkt de patiënt hier zelf over? De tweede R (Risks) zijn de risico’s die de roker ziet voor zijn gezondheid of voor zijn omgeving zo hij zijn gedrag niet verandert. De derde R (Rewards) zijn de voordelen die de patiënt ziet indien hij zijn gedrag verandert. De vierde R (Roadblocks) zijn de weerstanden die de patiënt ziet om tot gedragsverandering te komen. Het is belangrijk om voor deze weerstanden een oplossing te vinden indien men tot een blijvende gedragsverandering wil komen. De vijfde en laatste R is de herhaling (Repitition). Het is belangrijk om bij ongemotiveerde patiënten herhaaldelijk terug te komen op het gedrag zonder de confrontatie aan te gaan.8,10,12,17
5A’s: Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange Naast de 5 R’s zijn er ook de 5 A’s van de gedragsverandering. Ook zij zijn een techniek om bij de weinig gemotiveerde patiënt de deur op een kier te zetten en hem te laten reflecteren over zijn gedrag. De eerste A gaat over het regelmatig en systematisch navragen van het gedrag (Ask). De bereidheid bepalen om tot gedragsverandering te komen en de mate van de ‘verslaving’ in kaart brengen is de tweede A (Assess). De patiënt krachtig adviseren om tot gedragsverandering te komen zonder de confrontatie aan te gaan is de derde A (Advise). Het 19
verlenen van assistentie door middel van ondersteuning, medicatie of eventueel zelfs verwijzing is de vierde A (Assist). Tenslotte de vijfde A: zorgen voor afspraken voor follow up en het opstellen van voorwaarden voor de preventie van herval (Arrange)8,10,12,17
Communicatievaardigheden De huisarts moet zich dan ook bekwamen in zijn communicatie wil hij samen met de patiënt succes boeken in diens gedragsverandering. Deze vaardigheden komen niet vanzelf en kan men enkel al doende aanleren. Ook de arts maakt zo een evolutie door. Het is dan ook belangrijk om zich continu hierin bij te scholen. Groepssessies waar men feedback krijgt van collegae zijn onmisbaar. Ook zichzelf bezig zien aan de hand van een video is zeer nuttig zoals in de lessen communicatievaardigheden bleek.8-12,17
20
HET PRAKTIJKONDERZOEK Onderzoeksvragen -
Welke invloed heeft de motivatiestatus van de patiënt op het CVR beleid en therapietrouw? Kan de motivatiestatus van de patiënt verhoogd worden door middel van motivationele gesprekken? Hoe is de verdeling van patiënten met een verhoogd CVR naar gelang hun motivatie? Zijn de gegevens voor het bepalen van het CVR systematisch genoteerd in het EMD?
Methode Gedurende een periode van 6 maanden (01/05/10 tem 01/11/10) wordt bij alle 40 tot 75jarige patiënten die zich spontaan aanbieden voor het bepalen van de cholesterolemie het globale cardiovasculaire risicoprofiel bepaald. Patiënten met verhoogd CVR worden verdeeld in 2 groepen naar gelang beleid (Niet-medicamenteuze vs. Niet-medicamenteuze plus medicamenteuze therapie van de hypercholesterolemie) volgens de guidelines. (Domus Medica-aanbeveling, NHG Standaard, NICE-guideline, Prodigy-guideline). 3-7 Voor het opstellen van het CVR wordt een anamnese, klinisch onderzoek, nuchtere bloedname (totaal cholesterol, HDL, LDL, triglyceriden, glycemie,…)gedaan. Er worden enkele gegevens genoteerd in het Electronisch Medisch Dossier (leeftijd, bloeddruk(systolisch, diastolisch), rookstatus, cardiovasculaire voorgeschiedenis, familiale belasting, al dan niet diabetespatiënt, BMI, middelomtrek) Indien er reeds een recente bloedname gedaan werd, wordt er geen nieuwe gepland. De SCORE België-tabellen (bijlage 2) met de verhouding Totaal Cholesterol/HDL worden gebruikt om het globaal cardiovasculair risico te bepalen.3-7 Deze twee groepen worden verder ingedeeld in subgroepen naar gelang de motivatiestatus (Cirkel van Gedragsverandering volgens Prochaska - DiClemente) van de patiënt. Verdeling in subgroepen gebeurt via intakegesprek. De 6 subgroepen zijn: precontemplatie, contemplatie, preparatie, actie, volhouden, herval. Door middel van het motivationeel gesprek wordt gepoogd de motivatiestatus van de patiënt te verhogen.8,11,12 Na 3 maand therapie wordt geherevalueerd. Niet enkel de biologische parameters worden geëvalueerd, maar ook de therapietrouw en motivatiestatus van de patiënt. Uit de bekomen resultaten wordt een besluit genomen. Indien mogelijk wordt er een praktijkrichtlijn cardiovasculair risicomanagement opgesteld. Inclusiecriteria
Alle patiënten tussen 40 en 75 jaar, zowel mannen als vrouwen die zich spontaan aanbieden voor bepaling van hun cholesterolemie.3-7
21
Exclusiecriteria
Patiënten jonger dan 40 jaar of ouder dan 75 jaar. Patiënten met ernstige comorbiditeit. Patiënten die geen informed consent geven voor deelname aan de studie.3-7 Eindpunten en evaluatiecriteria
Therapietrouw van de patiënt en dit zowel qua lifestyle changes als medicatie. Verbetering in cardiovasculair risico? Verhoging van de motivatiestatus van de patiënt? Systematisch noteren van gegevens in het Elektronisch Medisch Dossier. Rekrutering van de deelnemers
Gedurende een periode van 6 maanden (01/05/10 – 01/11/10) zullen alle 40 tot 75- jarigen die zich spontaan aanmelden in de praktijk voor het bepalen van de cholesterolemie geïnformeerd worden over het onderzoek. Er wordt de toestemming gevraagd of de patiënten akkoord zijn met inclusie in het onderzoek. Wie deelname aan de studie weigert, zal gevraagd worden of hij toestemming geeft om enkele administratieve gegevens te noteren. Ethische Aspecten
Voor de arts de patiënt zal onderzoeken en interviewen zal hij de patiënt in duidelijke bewoordingen uitleg geven over de studie en de doelstellingen. Na nagevraagd te hebben of de patiënt alles goed begrepen heeft zal de arts de patiënt het Informed Consent formulier laten ondertekenen. De verkregen informatie wordt geanonimiseerd om de privacy van de patiënt te bewaken. Deelname aan het onderzoek geeft geen therapeutisch voor- of nadeel. Weigering van een patiënt om deel te nemen aan het onderzoek mag geen negatief effect hebben op de behandeling of op de arts-patiënt relatie. Uitval
Van de patiënten die weigeren deel te nemen aan de studie of die deelname aan de studie stopzetten worden enkele gegevens anoniem genoteerd indien de patiënt hier toestemming voor geeft. Leeftijd, geslacht, rookstatus, bloeddruk, persoonlijke cardiovasculaire events, familiale cardiovasculaire events, BMI en middelomtrek.
22
Resultaten Gedurende de periode van zes maanden tussen 1 mei 2010 en 1 november 2010 boden 28 patiënten zich spontaan aan voor een cholesterolbepaling. 23 mannen en 5 vrouwen. Eén patiënt was jonger dan 40, één patiënt was ouder dan 75 en 26 patiënten waren tussen de 40 en 75 jaar. De 26 patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria werden ingedeeld volgens globaal cardiovasculair risicoprofiel aan de hand van de SCORE België-tabellen (bijlage 2). Elf patiënten vertoonden een hoog globaal cardiovasculair risicoprofiel, waarvan acht omwille van een persoonlijk antecedent van een cardiovasculair event of diabetes mellitus type2. Zeven patiënten vertoonden een matig cardiovasculair risicoprofiel en acht patiënten vertoonden een laag globaal cardiovasculair risicoprofiel. Van vier patiënten zijn er geen twee bloednames. Eén patiënt verliet de studie, de drie anderen kwamen niet meer binnen de periode op consultatie. Zestien patiënten zaten in de groep van levensstijlaanpassing met ondersteuning van medicatie owv hun hoog risico of matig risico met bijkomende risicofactoren. Tien patiënten zaten in de groep die enkel levensstijlaanpassingen doorvoerden.(bijlagen 4-6) Zeven patiënten bevonden zich initieel in het stadium van de precontemplatie. Zij vertoonden ongezond gedrag en hadden nog niet nagedacht over levensstijlaanpassingen. Eén patiënt zat in de contemplatiefase. Hij was aan het nadenken over op zeer korte termijn een poging tot rookstop te ondernemen. Twaalf patiënten ondernamen actie en probeerden door middel van dieet, lichaamsbeweging, rookstop of medicatie actief hun CVR te doen dalen. Zes patiënten zaten initieel in de hervalfase. Zij hadden reeds bepaalde levensstijlaanpassingen doorgevoerd, maar waren in de oude gewoonten hervallen.(bijlagen 5-6)
Bij herevaluatie was slechts één patiënt in een andere risicogroep beland. Van een matig naar een laag risico. Bij elf patiënten daalde de ratio totaal cholesterol/HDL met 0,5of meer. Bij drie patiënten steeg deze verhouding met 0,5 of meer. Acht patiënten hun ratio bleef nagenoeg status quo. Van de vier andere patiënten zijn geen twee bloednames bekend. Deze veranderingen in TC/HDL-ratio hadden echter weinig invloed op het totaal CVR.(bijlagen 56) Van de twaalf patiënten die een actie ondernamen waren er zes geëvolueerd naar de onderhoudsfase. De zes anderen zaten nog ter plaatse in de actie-fase. Van de zeven patiënten die initieel in de precontemplatie-fase zaten was er één geëvolueerd naar de contemplatie. De zes anderen bleven in de precontemplatie-fase. De patiënt die in contemplatie was over zijn rookstop ging naar de preparatiefase. Van de zes patiënten die hervallen waren gingen er drie terug over tot de actie-fase De drie anderen waren respectievelijk in de contemplatie, de precontemplatie en de preparatiefase beland.(bijlagen 5-6) Van de zestien patiënten die in de medicatiegroep zaten haalden er elf een daling van hun ratio TC/HDL. In deze groep situeert zich de patiënt die een lager globaal CVR scoorde de tweede maal. Drie patiënten vertoonden een stijging en van twee patiënten in deze groep was er geen tweede meting.(bijlagen 5-6)
23
Van de tien patiënten in de groep die enkel hun levensstijl gingen aanpassen vertoonden er drie een daling van hun cholesterolwaarden. Vijf patiënten hun cholesterolwaarden waren gestegen en van twee patiënten is er geen tweede meting gekend.(bijlagen 5-6)
Bespreking Hebben we na dit project antwoord gekregen op onze onderzoeksvragen? Welke invloed heeft de motivatiestatus van de patiënt op het CVR beleid en therapietrouw?
De patiënten hun therapietrouw hangt duidelijk af van de plaats in de motivatiecirkel die ze innemen. De meerderheid van de patiënten die een lager TC/HDL ratio behaalden bevonden zich in de actie-fase. Daarentegen bijna alle patiënten in de precontemplatie-fase hadden een verhoging van hun cholesterolwaarden. Vermoedelijk komt dit door een minder strikt volgen van de levensstijlaanpassingen (dieet, lichaamsbeweging, rookstop) of mindere therapietrouw bij medicatiegebruik. (bijlagen 5-6) Kan de motivatiestatus van de patiënt verhoogd worden door middel van motivationele gesprekken?
Bij de herevaluatie zagen we dat 11 patiënten in een hogere fase in de motivatiecirkel beland waren. In het kader van de patiënten aan te zetten tot gedragsverandering is dit al een succes te noemen. De meerderheid van de patiënten die in precontemplatie zaten bij de start van dit project zijn nog niet naar een verdere fase geëvolueerd in de motivatiecirkel. Slechts één patiënt evolueerde naar de contemplatiefase. Het valt op dat hoe hoger men zich al in de motivatiecirkel bevindt, des te meer patiënten evolueren. De patiënten in het laagste niveau blijven veelal ter plaatse. (bijlage 5-6) Hoe is de verdeling van patiënten met een verhoogd CVR naar gelang hun motivatie?
Van de 11 patiënten die ingedeeld waren bij het hoge CVR waren er 4 in de actie-fase, 4 in herval en 3 in precontemplatie. Van de 7 patiënten met een matig CVR waren er 5 in de actiefase, 1 in herval en 1 in contemplatie. Van de 8 patiënten met een laag CVR waren er 3 in de actie-fase, 1 in herval en 4 in de precontemplatie. Bij de herevaluatie merken we op dat bij de patiënten met een hoog CVR dat de 3 patiënten in precontemplatie geen vooruitgang geboekt hebben. Drie van de vier patiënten in de actie-fase waren tot de onderhoudsfase doorgestoten. De vierde zat nog in de actie-fase. Van de 4 patiënten in herval werd de motivatiestatus bij 2 patiënten terug naar de actie-fase gebracht. Eén patiënt zat in contemplatie, de andere in de preparatiefase. Bij de patiënten met een matig CVR zien we dat van de 5 patiënten in de actie-fase er 3 het tot de onderhoudsfase hebben gebracht. Twee patiënten blijven in de actie-fase. De patiënt in contemplatie is tot in de preparatiefase geëvolueerd. De patiënt in herval is terug tot de actie bewogen. Bij de patiënten met een laag CVR is er in het algemeen weinig evolutie in de motivatiestatus.
24
Van de 4 patiënten in precontemplatie is er slechts één tot een hogere fase geraakt: de contemplatie. De patiënt die herviel bevindt zich nu ook terug in de precontemplatiefase. De drie patiënten in de actie-fase blijven in deze fase. (bijlagen 5-6)
Zijn de gegevens voor het bepalen van het CVR systematisch genoteerd in het EMD?
Bij het analyseren van de resultaten blijkt dat een aantal gegevens consequent genoteerd zijn in het EMD. Het gaat dan vooral over leeftijd, bloeddruk, rookstatus, diabetes mellitus type 2 en familiale of persoonlijke voorgeschiedenis van een cardiovasculair event. Deze waren bij al de 26 patiënten genoteerd. Deze gegevens werden wel niet altijd systematisch genoteerd in het EMD. Soms werd het in het vak voor de antecedenten aangevuld , soms in het journaal. Minder goed wordt er gescoord op het noteren van gewicht, BMI of middelomtrek. Bij 22 van de 26 patiënten werd de BMI genoteerd, bij slechts 12 patiënten werd de middelomtrek gemeten. Van de 4 patiënten waar geen BMI voor geregistreerd was, was echter wel het gewicht genoteerd. (bijlage 4)
25
PRAKTIJKRICHTLIJN Na het analyseren van de resultaten van dit Manama-project heb ik gepoogd een aanzet tot praktijkrichtlijn op te stellen. De richtlijn combineert een aantal aanbevelingen uit de literatuur.3-7 Bij alle patiënten tussen 40 en 75 jaar wordt bij gelegenheid het CVR opgesteld. Uit de anamnese en klinisch onderzoek haalt de arts: leeftijd, geslacht, roken, bloeddruk, het lipidenspectrum, glycemie, persoonlijk en familiale antecedenten, voedingspatroon, alcoholgebruik, fysieke inspanning en BMI en middelomtrek.3-7 Door gebruik te maken van de SCORE-tabellen wordt de patiënt ingedeeld in een categorie van CVR: hoog, matig of laag risico. Het risico is hoger indien er bijkomende risicofactoren (sedentaire levensstijl, familiaal antecedent, BMI > 30kg/m², middelomtrek) positief zijn. Patiënten met diabetes mellitus type 2 of met een cardiovasculair event in de voorgeschiedenis zijn sowieso hoog-risicopatiënten. 3-7 Tijdens de anamnese wordt specifiek aandacht besteed aan de fase van motivatie waarin de patiënt zich bevindt. 8,11,12 Er wordt een gezamenlijk beleid opgesteld met realistische doelen en interventies. Dit zowel voor medicamenteuze therapie als levensstijlaanpassingen (dieet, rookstop, beweging). Het statine dat bij voorkeur gebruikt wordt is simvastatine 40mg of pravastatine 40mg.3-7 De patiënt wordt verder begeleid in zijn gedragsverandering met blijvende aandacht voor zijn motivatie.De arts hanteert hierbij een open communicatiestijl gekenmerkt door actief luisteren, parafraseren en reflecteren samen met de patiënt. De gespreksstrategie die de arts gebruikt verschilt van patiënt tot patiënt al naargelang diens motivatiestatus en wensen.8,11,12
26
CONCLUSIE We kunnen na het uitvoeren van dit Manama-project een aantal zaken concluderen. Het opstellen van het globaal cardiovasculair risicoprofiel van een patiënt kan vrij snel gebeuren in de huisartsenpraktijk. Er moeten dan wel enkele voorwaarden voldaan zijn. De arts moet systematisch een aantal anamnestische gegevens verzamelen en een gericht klinisch onderzoek uitvoeren. De bevindingen moeten systematisch genoteerd worden in het EMD. Overleg tussen de collega’s op de praktijk over hoe dit systematisch te noteren dringt zich dan ook op. De motivatiestatus van de patiënt heeft een enorme invloed op zijn therapietrouw. Het is dan ook zeer belangrijk om deze te peilen tijdens de consultatie indien men een succesvol therapeutisch beleid wil instellen. Een therapeutische interventie instellen zonder een goed gemotiveerde patiënt kan alleen maar teleurstelling creëren. Voor de arts omdat zijn beleid faalt en voor de patiënt omdat hij ontmoedigt geraakt door de confrontatie met een mislukking. De motivatie van een patiënt is een proces in de vorm van een cirkel of spiraal. Dit proces kan niet op één consultatie doorlopen worden. Het begeleiden van een patiënt met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel vereist dus een langdurig engagement.
27
NAWOORD Werken aan dit Manama-project was een verrijkende ervaring voor me. Dankzij het literatuuronderzoek ben ik tot nieuwe inzichten gekomen omtrent het cardiovasculair risicoprofiel. Er bleek toch een verschil te zijn tussen de evidence based medicine en de dagdagelijkse toepassing in de praktijk. Ik hoop dat de uitgewerkte praktijkrichtlijn een aanzet kan zijn om deze beter met elkaar in overeenstemming te doen komen. Het integreren van de cardiovasculaire risicofactoren in één globaal cardiovasculair risicoprofiel heeft er voor gezorgd dat ik nu anders kijk ten opzichte van hypercholesterolemie. Dit is slechts één risicofactor in het globaal profiel en geen op zichzelf staande aandoening. Buiten de wetenschappelijke kant van dit werk, heeft deze masterproef er ook voor gezorgd dat mijn communicatievaardigheden fel verbeterd zijn. Waar ik vroeger meer bezig was met de pathofysiologische basis van de hulpvraag van een patiënt, ben ik nu meer bedacht op de ideeën, bedenkingen en verwachtingen van de patiënt als hij op consultatie komt. Het exploreren van deze ICE en het instellen van een gezamenlijk therapeutisch beleid geven meer voldoening dan snel een voorschrift schrijven en bij de volgende consultatie horen dat de medicatie niet correct werd ingenomen.
28
REFERENTIES 1. Vergauwe S, Degrande P, De Cort P – Hypercholesterolemie als aanleiding voor globaal cardiovasculair risicobeheer in de huisartsenpraktijk 2009 2. De Laet C, Neyt M, Van Brabandt H, Ramaekers D. – Rapid Assessment: Cardiovasculaire Primaire Preventie in de Belgische Huisartsenpraktijk. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE);2007 KCE Reports 52A http://www.kce.fgov.be/index_nl.aspx?SGREF=5272&CREF=8935 3. Boland B. et al. – Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Globaal Cardiovasculair Risicomanagement. Huisarts Nu 2007;36(7):339-369 4. CKS/Prodigy Guideline – CVD Risk Assessment and Management http://www.cks.nhs.uk/cvd_risk_assessment_and_management 5. CKS/Prodigy Guideline – Lipid Modification – CVD Prevention http://www.cks.nhs.uk/lipid_modification_cvd_prevention 6. NICE Guideline – Lipid Modification http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11982/40689/40689.pdf 7. NHG Standaard Cardiovasculair Risicomanagement (M84) 8. Zimmerman G, Olsen C, Bosworth M. – A ‘Stages of Change’ Approach to Helping Patiënts Change Behavior Am Fam Physician 2000;61:1409-16 9. Van Royen P, Bastiaens H, D’Hondt A, Provoost C, Van der Borght W. – Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: overgewicht en obesitas bij volwassenen in de huisartsenpraktijk. Huisarts Nu 2006;35(3):118-140 10. Gailly J. – Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Stoppen met Roken. Huisarts Nu 2006;35(7):395-435 11. Thijs G, Bombeke K, Motiveren tot gezond(er) gedrag in de huisartsenpraktijk. Het Domus Medica-project ‘Consultvoeren en gedragsverandering’ Huisarts Nu 2008;37(10):570-575 12. http://www.domusmedica.be/kwaliteit/e-learning/abc-van-gedragsverandering.html 13. Dekker JM. Et al - NHG Standaard Het Preventieconsult module Cardiometabool. Huisarts Wet 2011:54(3):138-55 14. NHG Standaard Obesitas (M95) 15. De Cort P, Christiaens T, Philips H,Goossens M, Van Royen P. – Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Hypertensie Huisarts Nu 2009;38:340-361 16. Roberfroid D, Dubois C, Vrijens F, Camberlin C, Farfan M. – Statines in België: evolutie in het gebruik en invloed op het terugbetalingsbeleid. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE);2010 KCE Reports 141A 17. Nackaerts K, Meysman M, Boudrez H, Hoengenaert JP, Wouters M. - Bijscholing Rookstop – Domus Medica 2/10/2010 Universiteit Hasselt
29
BIJLAGEN
Bijlage 1: ABCDEF-algoritme Bron: Domus Medica http://www.domusmedica.be/images/stories/aanbevelingen/steekkaarten/5k_stk_cardiovasculair_risicobeheer.pdf
30
Bijlage 2: SCORE-kaart België
Bron: Domus Medica http://www.domusmedica.be/images/stories/aanbevelingen/steekkaarten/5k_stk_cardiovasculair_risicobeheer.pdf
31
Bijlage 3: Preventieconsult module Cardiometabool Bron: NHG Standaard Het Preventieconsult module Cardiometabool (M96) http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStandaard/M96_std.htm
32
Patiënt Geslacht Leeftijd Obesitas Patiënt 1 Vrouw 68 Patiënt 2 Man 60 + Patiënt 3 Man 75 Patiënt 4 Man 60 Patiënt 5 Man 51 + Patiënt 6 Man 71 + Patiënt 7 Man 61 + Patiënt 8 Man 60 + Patiënt 9 Man 56 Patiënt 10 Man 40 Patiënt 11 Man 68 + Patiënt 12 Man 61 Patiënt 13 Man 54 Patiënt 14 Man 48 + Patiënt 15 Man 57 + Patiënt 16 Man 57 Patiënt 17 Man 57 + Patiënt 18 Man 70 Patiënt 19 Man 48 + Patiënt 20 Man 54 + Patiënt 21 Man 55 Patiënt 22 Vrouw 54 + Patiënt 23 Man 67 Patiënt 24 Vrouw 65 Patiënt 25 Man 71 + Patiënt 26 Vrouw 49 +
AHT + + + + + + + + + +
Rookstatus + + + + + + + + + + +
Bijlage 4: Patiënten-risicofactoren
33
DM2 + + -
Pers. Ant + + + + + + -
Fam. Ant + + + + + + + + + + + + + + + -
BMI 23,9 30,04 22,7 26,5 29,6 28 29,3 x 22,1 26 29,2 x 25,9 27,4 x 24,8 32,1 23,5 32,09 26,79 25,9 36,06 x 26,6 28,3 42
Buikomtrek x x x 103 106 x 108 x x 100 x x 84 x x 94 116 x 115 98 96 x x 93 x 127
Patiënt Patiënt 1 Patiënt 2 Patiënt 3 Patiënt 4 Patiënt 5 Patiënt 6 Patiënt 7 Patiënt 8 Patiënt 9 Patiënt 10 Patiënt 11 Patiënt 12 Patiënt 13 Patiënt 14 Patiënt 15 Patiënt 16 Patiënt 17 Patiënt 18 Patiënt 19 Patiënt 20 Patiënt 21 Patiënt 22 Patiënt 23 Patiënt 24 Patiënt 25 Patiënt 26
Motivatiestatus 1 Actie Precontemplatie Actie Herval Actie Precontemplatie Contemplatie Precontemplatie Actie Herval Herval Actie Precontemplatie Herval Precontemplatie Actie Actie Actie Herval Actie Actie Precontemplatie Herval Actie Actie Precontemplatie
CVR 1 matig hoog matig matig laag hoog matig laag laag laag hoog hoog laag hoog laag laag matig hoog hoog hoog matig hoog hoog matig hoog laag
Ratio TC/HDL 1 5,5 5,53 4,33 6,05 4,88 4,54 4,05 5,31 5,97 5,56 3,58 3,51 3,03 4,27 3,92 6,28 3,22 7,5 5,3 3,07 4,5 5,52 5,04 3,1 4,75 5,15
Therapie Medicatie Medicatie Medicatie Medicatie Lifestyle Changes Lifestyle Changes Lifestyle Changes Lifestyle Changes Lifestyle Changes Lifestyle Changes Medicatie Medicatie Lifestyle Changes Medicatie Medicatie Medicatie Lifestyle Changes Medicatie Medicatie Medicatie Medicatie Lifestyle Changes Medicatie Medicatie Medicatie Lifestyle Changes
Bijlage 5: Patiënten –Motivatiestatus-CVR-Therapie 1e contact
34
Patiënt Patiënt 1 Patiënt 2 Patiënt 3 Patiënt 4 Patiënt 5 Patiënt 6 Patiënt 7 Patiënt 8 Patiënt 9 Patiënt 10 Patiënt 11 Patiënt 12 Patiënt 13 Patiënt 14 Patiënt 15 Patiënt 16 Patiënt 17 Patiënt 18 Patiënt 19 Patiënt 20 Patiënt 21 Patiënt 22 Patiënt 23 Patiënt 24 Patiënt 25 Patiënt 26
Motivatiestatus 2 Onderhoud Precontemplatie Onderhoud Actie Actie Precontemplatie Preparatie Precontemplatie Actie Precontemplatie Actie Onderhoud Precontemplatie Actie Precontemplatie Actie Actie Actie Preparatie Onderhoud Onderhoud Precontemplatie Contemplatie Actie Onderhoud Contemplatie
CVR 2 matig hoog matig matig laag hoog matig laag laag laag hoog hoog laag hoog laag laag matig hoog hoog hoog laag hoog hoog matig hoog laag
Bijlage 6: Patiënten-Motivatiestatus-CVR 2e contact
35
Ratio TC/HDL 2 4,4 6,34 2,97 5,43 4,88 4,78 3,25 5,46 6,05 6,25 3,39 2,18 3,56 3,42 5,04 6,97 5,21 3,3 3,16 3,41 3,56 4,51
