Zorgprogramma Overgewicht in Huisartsenpraktijk

Zorgprogramma Overgewicht in Huisartsenpraktijk Intensieve interventie Samenvatting Beschrijving van de resultaten van het Zorgprogramma Overgewicht, een interventie programma in de huisartsenpraktijk, middels een impedantie meter en motiverende gesprekstechnieken en dieet/voedingsadviezen in 2012 en 2013

J.TH.H.M. van de Steeg

Inhoud Voorwoord ............................................................................................................ 2 Inleiding ............................................................................................................... 3 Historie ................................................................................................................ 4 De Body Impedantie Analyse (BIAmeting) ................................................................ 5 De inhoud van het programma ................................................................................ 7 De verwijzing ..................................................................................................... 7 De interventieverpleegkundige ............................................................................. 7 Materialen noodzakelijk voor het spreekuur............................................................ 7 Het spreekuur .................................................................................................... 7 Verslaglegging .................................................................................................... 7 De resultaten ........................................................................................................ 8 We onderscheiden de volgende groepen patiënten .................................................. 8 Conclusies ......................................................................................................... 9 De resultaten .................................................................................................. 9 Verbeterpunten ............................................................................................... 9 Bijlage 1 ..............................................................................................................10 Referenties ..........................................................................................................14

Zorgprogramma Overgewicht in de Huisartsenpraktijk, intensieve begeleiding © juni 2014

1

Voorwoord Obesitas Management: Een optelsom van gewichtsreductie, gewichtshandhaving en risicoreductie. Bovenstaande tekst was destijds het motto van een ambitieus plan om mensen met overgewicht intensief en multidisciplinair te begeleiden. Ontwikkelingen in de zorg, stagnatie van de economie en de expansie van Medi-Mere maakten dat het Obesitas Management Programma niet tot stand gekomen is. Een beperkte –werkbare- uitwerking van dat programma heeft eind 2011 geleid tot het Zorgprogramma Overgewicht in de Huisartsenpraktijk. Een zorgprogramma voortvloeiend uit de GEZ module en door de GEZA (Geïntegreerde Eerstelijns Zorg Almere) en welke voldoet aan de voorwaarde gesteld in de NHG standaard obesitas nl: “De voorkeursbehandeling is een gecombineerde leefstijlinterventie: aanpassing van de voeding, lichamelijke activiteit en psychologische ondersteuning.” Gedurende 2 jaar hebben we onze patiënten gevolgd die naar dit gecombineerde leefstijlinterventie programma werden verwezen. Dit document geeft een overzicht van de resultaten van het interventie programma.

Han van de Steeg Huisarts Medi-Mere Voorzitter GEZA Juni 2014


2

Inleiding Achtergronden: Obesitas is een volksziekte Obesitas wordt gedefinieerd als een body mass index (BMI) van 30 kg/m2 of meer, waarbij de BMI van een persoon wordt uitgedrukt in kilogram gedeeld door zijn lichaamslengte in meters in het kwadraat. Overgewicht wordt gedefinieerd als een BMI tussen de 25 en 29,0 kg/m2. In 1980 had 33% van de Nederlands bevolking een BMI boven de 25 in 2004 was dit gestegen tot 46 %, bijna een verdubbeling. Het percentage volwassenen met obesitas zal naar schatting de komende 20 jaar met 50% toenemen. Maar ook bestaat de verwachting dat het percentage mensen met overgewicht in het algemeen (matig plus ernstig overgewicht) verder zal stijgen. Dit wordt onder andere verwacht omdat ook bij kinderen het percentage met (ernstig) overgewicht stijgt. Kinderen met overgewicht hebben een verhoogde kans om ook op latere leeftijd (ernstig) overgewicht te hebben. Ook de omgeving blijft zodanig veranderen dat het steeds eenvoudiger wordt 1 zwaarder te worden. Obesitas veroorzaakt of verergert een groot aantal gezondheidsproblemen, beide onafhankelijk en geassocieerd met andere ziekten 2. In het bijzonder wordt obesitas geassocieerd met de ontwikkeling van type 2 diabetes, coronaire hartziekten, een toename van verschillende kankers, obstructief apneu klachten, gewrichtsklachten van zowel de kleine als grote gewrichten. In een studie (Build and Blood Pressure Study 3 werd aangetoond dat de negatieve effecten van overgewicht vertraagd ontwikkelen, soms pas wel na 10 jaar of langer. Epidemiologische studies tonen aan dat toename van de verschillende graderingen van overgewicht en obesitas belangrijke voorspellers zijn van afname van de levensverwachting. In de Framingham studie werd geconstateerd dat de kans op overlijden in de eerstkomende 26 jaar toeneemt met 1% voor elke 0,45 kg gewichtstoename in de leeftijd tussen 30 en 42 jaar, en een toename van 2% bij een leeftijd van 50 en 62 jaar4. Ondanks deze getallen wordt obesitas nog altijd onvoldoende aandacht gegeven. Een toename van lichaamsvet gaat gepaard met fysiologische veranderingen in ons lichaam. Deze veranderingen zijn hoofdzakelijk gerelateerd aan de hoeveelheid abdominaal vet. De intra abdominale vetdispositie draagt hoofdzakelijk bij aan de ontwikkeling van hypertensie, verhoogde insuline plasmaspiegels en insuline resistentie, hyperglykemie en hyperlipidemie. Obesitas is niet een op zichzelf staande ziekte maar een gevarieerde groep van afwijkingen met verschillende oorzaken. Alhoewel genetische aanleg een rol speelt, is de immense toename, in de laatste 3 decennia, van het overgewicht, voor een belangrijk deel te verklaren uit gedrag –en omgevingsfactoren als resultante van technologische ontwikkelingen. Een effectief programma voor de behandeling van overgewicht dient rekening te houden met de etiologische factoren die bijdragen tot gewichtstoename. Multidisciplinaire langdurige en intensieve inzet is noodzakelijk, zowel cognitieve gedragstherapie als sport-coaching dienen in het programma nadrukkelijker geïmplementeerd te worden om lifestyle veranderingen door te voeren. Voor de morbide obesitas (BMI>40) is chirurgische interventie naast de leefstijl interventie een verantwoorde keuze.


3

Historie Ons overgewichtszorgprogramma is een “overblijfsel” van de programma van het Nederlands Medisch Interventie Programma. (NMI programma) Een aantal jaren geleden had Medi-Mere het ambitieuze plan opgepakt een groot multidisciplinair programma te ontwikkelen. Een gewichtsreductie programma van A tot Z. Huisarts, verpleegkundige, diëtist, fysiotherapeut en plastisch chirurg onder één dak, allen toegewijd om de volledige begeleiding van overgewicht bij patiënten aan te bieden. In de aanloop van dit Master Plan hebben we intensief contact gehad met de Agis Zorgverzekeraar (2003) en hen de resultaten gepresenteerd van ons onderzoek over de Diabeet met overgewicht. Doel van dit onderzoek was te kijken wat de daling van gewicht zou betekenen op het medicatiegebruik enerzijds en de HbA1c anderzijds. We hebben het indrukwekkend resultaat aan het toenmalig bestuur mogen presenteren. De uitkomsten hebben geresulteerd in een beperkte vergoeding voor niet Medi-Mere patiënten namelijk een HBA1C meter voor eigen gebruik. De eigen patiënten konden een dc declareren op basis van een BIA-meting en een motiverend gesprek met voedingsadviezen. Door de economische crises, de opkomst van afval-goeroes in Nederland (Sonja Bakker en dr Frank dieet) én de eigen ontwikkeling van Medi-Mere Stad en Medi-Mere Poort, is het programma, met name de multidisciplinaire setting, niet van de grond gekomen. Met de Start van de GEZA en de ontwikkeling van diverse zorgprogramma’s heb we het NMI programma “uitgekleed” en in een eenvoudige versie ontwikkelt tot het huidige Zorgprogramma Overgewicht. Een verpleegkundige, geschoold in Body Impedantie Analyse, heeft vanaf eind 2011 alle patiënten met overgewicht gezien, beoordeeld middels een intake en daar waar nodig intensief begeleid. Het “NMI consult” met de BIA-meting is inmiddels volledig geïntegreerd in de praktijkvoering. De resultaten staan elders in dit document.


4

De Body Impedantie Analyse (BIAmeting) De BIA- of impedantiemeting is de meting van de elektrische weerstand van het lichaam met behulp van een niet-voelbare elektrische stroom. De meting is eenvoudig uit te voeren en is niet belastend. De stroom loopt door het lichaam via elektroden die op de hand- en op de voetrug worden geplaatst. Naast de totale weerstand, wordt ook de weerstand van de spiercellen gemeten (de zogenaamde reactantie). Uit deze twee getallen kan berekend worden hoeveel vet, spieren en water uw lichaam bevat.

In het verslag van uw BIAmeting komen een aantal termen voor die enige uitleg behoeven. Uw lichaam bestaat enerzijds uit vet en anderzijds spieren. Spieren bestaan op hun beurt weer uit spiercellen en vloeistof die zich tussen de spiercellen bevindt (het zgn. EC Water). In het verslag van de meting worden vetmassa, spiercellen en water apart weergegeven. Een teveel aan vocht duidt op een risico voor de gezondheid en treedt bij één op de drie mensen met overgewicht op. Naast de hoeveelheid spierweefsel wordt ook de voedingstoestand gemeten. Dit zegt iets over de kwaliteit en het uithoudingsvermogen van uw spieren. Door op de juiste wijze af te vallen zal de vetmassa dalen evenals de hoeveelheid water. De spiercellen en de voedingstoestand moeten op peil blijven. Dit wordt bereikt door voldoende voedingsstoffen te eten.

Meer technische informatie betreffende de BIA-meting De beoordeling van de lichaamssamenstelling aan de hand van impedantiemetingen gaat onder andere uit van de volgende feiten: 1. Impedantie is de weerstand die een elektrische wisselstroom ondervindt wanneer die door het lichaam gestuurd wordt. 2. Het menselijk lichaam bestaat uit vet en uit vetvrije (of: magere) massa. Deze magere massa bevat veel water en elektrolyten waardoor dit compartiment elektrische wisselstroom goed geleidt. Het heeft dus een lage weerstand. Vet geleidt stroom zeer slecht en heeft dus een hoge weerstand. 3. De beide lichaamscompartimenten (vet en magere massa) staan, elektrisch gezien, parallel aan elkaar geschakeld. De totale impedantie van het menselijk lichaam ligt dichtbij de weerstand van de magere massa. 4. De totale lichaamsweerstand is eigenlijk afhankelijk van de hoeveelheid elektrolyten (ionen) in het lichaamswater. Bij relatief gezonde mensen mag verondersteld worden dat de elektrolytconcentratie (d.i. de hoeveelheid ionen per liter vloeistof) constant is.


5

5. De impedantie is in twee delen te onderscheiden: de weerstand (Rz), die evenredig is met de totale hoeveelheid water in het lichaam (dus met de magere massa die praktisch al het lichaamswater bevat) en de reactantie (Xc), die evenredig is met de hoeveelheid cellen in het lichaam (dus met de spiercelmassa). Het is mogelijk deze twee variabelen apart te meten doordat de elektrische stroom die een celmembraan passeert een lichte vertraging ondergaat en daardoor later dan het overige deel van de elektrische stroom bij de elektrode aankomt. 6. Het menselijk lichaam bestaat uit drie in serie geschakelde cilinders: arm, romp en been. De totale weerstand van het lichaam is de optelsom van de weerstanden van deze drie cilinders. 7. De impedantie methode is door vele onderzoekers onderzocht op betrouwbaarheid door vergelijking met andere methoden om lichaamssamenstelling te meten. De conclusies hiervan zijn dat de methode betrouwbaar, precies en reproduceerbaar is. 8. De meting is eenvoudig uit te voeren. Kortweg betekent dit, snel en niet belastend. Voor de meting worden op de hand en op de voetrug twee elektroden geplaatst. De stroom wordt via deze elektroden, het lichaam in geleid waarna de impedantiemeter de weerstand en reactantie berekent.


6

De inhoud van het programma De verwijzing Alle patiënten binnen Medi-Mere die de wens hebben af te vallen worden verwezen naar onze Interventie verpleegkundige in Medi-Mere Stad en niet naar een diëtist.

De interventieverpleegkundige Dit is een BIG geregistreerde verpleegkundige kundig en bekwaam in de Impedantietechnologie en interpretaties van de BIAmetingen.

Materialen noodzakelijk voor het spreekuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Impedantie meter (bifasisch wetenschappelijk model) Geijkte weegschaal Lengte meter Bloeddrukmeter Onderzoeksbank Werkplek met HIS Printer

Het spreekuur 1. Intake, eerste gesprek, 45 minuten tot een uur a. Hulpvraag en motivatie b. Uitleg impedantie meting c. Uitleg dieetprincipes, koolhydraatrijk gezonde maaltijd d. Folders, recepten mee 2. Vervolg gesprekken, ca 30 minuten a. Impedantie meting (5 minuten op onderzoeksbank) b. Lichaamsgewicht c. Bespreking van de resultaten d. Motiverende gesprekstechnieken e. Recepten en foldermateriaal f. Elke 2 weken een controle (bij uitzondering elke week) 3. Consolidatiefase a. Na gewenste gewichtsreductie, nog 1-2 metingen b. Afsluiting met evaluatie.

Verslaglegging 1. Bij elk contact een impedantiemeting 2. Bij elke contact een lichaamsgewicht 3. Registratie in Medicom


7

De resultaten We hebben alle patiënten beoordeeld die in 2012 en 2013 aan het programma hebben deelgenomen of nog deelnamen.

We onderscheiden de volgende groepen patiënten 1. Patiënt niet meer traceerbaar (verhuisd/overleden) 2. Patiënt gestart met het NMI programma a. Eenmalig intake (maximaal 2 contacten) b. 3 of meer contacten i. > 10% afgevallen ii. > 5% en minder 10% afgevallen iii. < 5% afgevallen iv. Niet afgevallen of zwaarder geworden

verd. vervallen/deelnmrs 14 verv (7,6%) verd. Intake/volgers verd. niet afvall/afvall

verd. Van de groepen

n= %=

185 verwezen 171 deelnemers (92,4%) 38 intake 133 in programma (77,8%) 22 niet afgevallen (83%) niet 0-5% 5-10% >10% 22 35 48 28 16,5% 26,3% 36,1% 21,1% 57,2%

In totaal zijn er 185 patiënten verwezen naar het Interventiespreekuur. Van de 185 zijn er 14 vervallen/verhuisd en 171 patiënten zijn daadwerkelijk met het programma gestart. Van deze 171 deelnemers hebben er 38 patiënten de intake en/of één vervolg consult gehad. Uiteindelijk hebben 133 patiënten 3 of meer contacten gehad bij de interventieconsulente. Dit is de groep die daadwerkelijk “serieus” het programma heeft gevolgd. Deze groep hebben we verder in kaar gebracht en gekeken in hoeverre er een succesvolle gewichtsreductie is behaald.     

22 patiënten zijn niet afgevallen of zelfs zwaarder geworden (16.5%) 35 patiënten zijn afgevallen maar niet meer dan 5% van oorspronkelijk lichaamsgewicht (26.3%) 48 patiënten zijn succesvol (> 5%) afgevallen. (36.1%) 28 patiënten zijn uiterst succesvol (> 10%) afgevallen (21.1%) 70 patiënten zijn meer dan 5% van het oorspronkelijk lichaamsgewicht kwijt geraakt, dit is 57,2% van de groep deelnemers aan het programma


8

Resulaten bij groep > 3 contacten 40,0% 35,0%

36,1%

30,0% 25,0%

26,3%

20,0% 15,0%

21,1% 16,5%

10,0% 5,0% 0,0%

niet

0-5%

5-10%

>10%

Conclusies De resultaten De NHG standaard obesitas beschrijft “een gewichtsvermindering van 5 tot 10% geeft al een aanzienlijke gezondheidswinst.” De resultaten van ons Zorgprogramma Overgewicht in de huisartsenpraktijk is dan ook succesvol te noemen omdat bijna 60% van de daadwerkelijke deelnemers meer dan 5% gewichtsverlies heeft behaald en dus een aanzienlijke gezondheidswinst.

Verbeterpunten 1. Verbetering van de registratie. Meetwaarden werden als “platte tekst” ingevoerd, nav deze evaluatie worden de gegevens als uitslag in het diagnostisch dossier ingevuld 2. Er blijkt onvoldoende terugkoppeling door Interventie verpleegkundige bij patiënten die onvoldoende of niet afvallen. Eerder overleg met huisartsen is afgesproken. 3. Een maximaal aantal behandelingen afspreken. 4. Motivatie cq doelstellingen stellen nadrukkelijk betrekken bij de intakefase 5. Eerder psycholoog of AMW betrekken bij de multi-probleem patiënten. Juist deze groep valt onvoldoende af en gebruikt de interventie verpleegkundige als praatpaal, luisterend oor en coach voor de in de regel aan scala aanwezige psychosociale problematiek.


9

Bijlage 1 Resultaten van het NMI onderzoek Diabeten met overgewicht. Inleiding In samenwerking met AGIS Zorgverzekeringen is gedurende één jaar een groep diabeten gevolgd, die aan het NMI programma deelnam. Doel van dit onderzoek was te kijken naar de resultaten m.b.t. gewichtsdaling, BMI daling, de verbetering van de voedingstoestand en de vermindering van het medicatiegebruik.

Samenvatting

In samenwerking met de AGIS Zorgverzekeringen zijn 33 patiënten gedurende 20 weken vervolgd die deelname aan het BIAmed vermageringsconcept. BMI, HbA1c en medicatie verbruik werden in kaart Alleen patiënten met de Zorgpolis Almere van gebracht. De BMI van de mannelijke de AGIS zorgverzekeraar konden aanspraak deelnemers daalden van 38,5 naar maken op een vergoeding. 35,6 en van de vrouwen daalde de BMI van 39,1 naar 34,1. Het HbA1c Ter voorbereiding werden alle huisartsen, daalde bij de mannen van 7 naar 5,8 praktijkondersteuners, en bij de vrouwen bedroegen deze diabetesverpleegkundigen en internisten in getallen respectievelijk 7,3 en 6,2. Almere geïnformeerd middels een uitgebreide Het werden medicatiegebruik daalde de brief waarin de basisprincipes van het NMI programma uitgelegd, als bijlagebij werd 35% en bij de vrouwen 56%. meegestuurd een artikel over NMI, folders tbv mannen de deelnemende patiënten en een 342 dagen werden de voordracht directe antwoordkaart waarop de genodigden hun voorkeurIn konden uitspreken om een kosten van het programma dooralle de bij te wonen door ondergetekende. Posters voor de wachtkamer werden naar reductie in het hetFlevoziekenhuis. medicijn gebruik gezondheidscentra gebracht en de betrokken poliklinieken van terugverdiend. Het programma Het programma zag er in grote lijnen als volgt uit. Patiënten die zich voor het programma opgaven kregen een brochure thuisgestuurd, waarin ze werden uitgenodigd voor de informatieavond, vergezeld van een routebeschrijving. Tevens werd een overzicht gegeven van de kosten. De informatieavond bestond uit een grondige bespreking van het NMI programma en daar waar nodig kregen de deelnemers uitleg over de glucosemeter, die ze in bruikleen werd verstrekt. Voorts werden individueel de medicatieadviezen gegeven welke direct bij aanvang van het programma opgevolgd dienden te worden. Deze adviezen werden op schrift meegeven aan de patiënt met het verzoek dit te bespreken met hun behandelend arts. Separaat kreeg ook de behandelend arts van ons nog een bericht van deelname van hun patiënt en gedurende de 20 weken regelmatig voortgangsrapportage. Vervolgens werd elke twee weken de deelnemer opnieuw gemeten en medicatieadvies gegeven. Dit advies werd gegeven door een speciaal hiertoe opgeleide verpleegkundige. Te allen tijde kon de patiënt of de behandelend arts ons rechtstreeks bereiken voor advies en/of informatie via een speciaal 06 nummer.

De adviezen In het algemeen werden bij start de volgenden adviezen gegeven: metformine medicatie handhaven, su-derivaten halveren en de insuline eveneens halveren m.u.v. de Zorgprogramma Overgewicht in de Huisartsenpraktijk, intensieve begeleiding © juni 2014

10

langwerkende insuline voor de nacht. Gedurende de eerste weken werden de glucosewaarden regelmatig door de patiënt zelf gecontroleerd. Zo nodig kon de deelnemer contact opnemen met de verpleegkundige voor adviezen bij afwijkende suikerwaarden. Elke twee weken werden aansluitend op de BIA meting de door de patiënt genoteerde glucosewaarden opnieuw beoordeeld en zo nodig werd de medicatie aangepast. De deelnemers In totaal woonden 53 diabeten de informatieavond bij, waarvan 47 deelnemers verzekerd bij de AGIS Zorgverzekeringen Van deze 53 deelnemers zijn er 3 slechts op de informatieavond geweest en daarna niet meer met het programma verdergegaan. Van de overgebleven 50 deelnemers zijn er 9 voortijdig gestopt (niet meer dan 4 metingen) om diverse redenen en werden niet betrokken bij de uiteindelijke resultaten. Verder zijn er 8 deelnemers die nog volledig met het programma meedoen, echter zij hebben nog niet de 20 weken (10 metingen) volgemaakt. Er blijven dus 33 deelnemers over, die de volle periode van 20 weken hebben doorlopen. De resultaten van deze volhouders worden gepresenteerd. De verdeling man vrouw was opmerkelijk: 14 mannen (42%) en 19 vrouwen (58%). In het longterm onderzoek van NMI, dat onlangs is afgerond waren de percentages 22% respectievelijk 78%. De gemiddelde leeftijd binnen ons onderzoek was 56 jaar (41,9 jaar in het longterm onderzoek) De resultaten Het lichaamsgewicht bij de mannen daalde van gemiddeld 116,6 kg naar 105,9 kg na 20 weken en van de vrouwen van 107,7 kg naar 93 kg. Dit betekent 9% gewichtsdaling voor de mannen en 14% gewichtsdaling voor de vrouwen. De BMI van de mannen daalde van gemiddeld 38,5 naar 35,6 na 20 weken en van de vrouwen van 39,1 naar 34,1. De spiermassa (BCM) bleef nagenoeg gelijk, nl. bij de mannen van gemiddeld 38,7 kg naar 37,3 kg na 20 weken en bij de vrouwen van 26 kg naar 25,6 kg. Bij normaal afvallen is het gebruikelijk dat ook spiermassa verdwijnt. Per 4 kilo gewichtsverlies verdwijnt 1 kilo spiermassa, ervanuit gaande dat iemand in een goede voedingstoestand aan het programma begint. De voedingstoestand steeg bij de mannen van gemiddeld 70,6 naar 81 na 20 weken en bij de vrouwen van 69,4 naar 84,1. De medicatie We hebben onderscheid gemaakt in suderivaten, metformine en insulinegebruik. Het totaal aantal tabletten en/of eenheden insuline opgeteld per meetmoment per geslacht en deze totalen gedurende de 20 weken vervolgd. -metformineHet aantal tabletten van metformine bij de mannen op het moment van intake bedroeg 23 na 20 weken nog 15. Bij de vrouwen was dit 15 respectievelijk 7 Zorgprogramma Overgewicht in de Huisartsenpraktijk, intensieve begeleiding © juni 2014

11

-su-derivatenHet aantal tabletten van de su derivaten bij de mannen op het moment van intake bedroeg 17,5 en na 20 weken 12. Bij de vrouwen was dit 6 respectievelijk 2. -InsulineHet aantal eenheden insuline bij de mannen op het moment van intake bedroeg 358 en na 20 weken 214. Bij de vrouwen was dit 678 respectievelijk 352. Op week 12 zijn de bovenstaande getallen net wat gunstiger (zie figuur 1) Het HbA1c Het gemiddelde hbA1c bij de mannen op het moment van start was 7.0 na 20 weken gedaald naar 5,8. Bij de vrouwen was dit 7,3 respectievelijk 6,2.(figuur 2) Volgens UKPDS-onderzoek blijkt dat afname van 1 eenheid % van het HbA1c leidt tot 50% reductie van cardiovasculaire complicaties. Conclusies: Het gewichtsverlies in 20 weken is voor zowel man als vrouw voldoende om een daling van hart -en vaatziekten te verwachten. Er doen meer mannen mee in de diabeten groep dan in de totale groep NMI deelnemers. De diabeet die meedoet aan het programma is gemiddeld 11 jaar ouder wat betreft de man en 17 jaar ouder wat betreft de vrouw dan de overige deelnemers. De BMI daalt bij vrouwen meer dan bij de mannen, dit i.t.t. de grote groep NMI deelnemers. Daar is de BMI daling van de man gelijk aan die van de vrouw. De diabeten hebben een grotere BMI daling dan de grote groep NMI deelnemers. Het medicatiegebruik neemt fors af; 46% afname van het totale medicatiegebruik. Voor de mannelijke diabeet is dit een reductie van 35% en voor de vrouwelijke diabeet een reductie van 56%. Het effect in afname van medicatiegebruik bij vrouwen is beduidend groter dan die bij de mannelijke diabeet, evenals de mate van gewichtsafname.

Het gemiddelde HbA1c daalt van 7,2 naar 6 in 20 weken tijd. Algemeen. De diabeet doet het gemiddeld beter in vergelijking met de “normale” groep NMI deelnemers. Verklaringen hierin moeten gezocht worden in het feit dat de diabeet intensiever wordt begeleid, gemiddeld zwaarder is en misschien gemotiveerder wegens het al bestaande gezondheidsrisico.


12

Gezondheidswinst lijkt aannemelijk, daling van BMI, stijging van de voedingstoestand, daling van HbA1c, verminderd medicatie gebruik. Resultaten zijn congruent aan longterm onderzoek van NMI (figuur 3) en dus lijkt extrapolatie toelaatbaar. De winsten dus blijvend. Verminderd medicatie gebruik is gunstig. Kosten effectiviteit. De totale kosten van het programma voor de 33 deelnemers bedroegen €5775,-. De totale groep van 33 deelnemers bespaarde €16,89 per dag uit door vermindering van de medicatie. Dit betekent dat na 342 dagen de door de Zorgverzekeraar geïnvesteerde kosten, terug zijn verdiend. We hebben dan alleen over de daadwerkelijke directe kosten. Niet meegerekend zijn de behaalde gezondheidswinst (voedingstoestand, HbA1c), de daling van complicaties en co-morbiditeit en afname van cholesterol en/of antihypertensiva. Aanbevelingen Gezien de bijzonder gunstige resultaten op verschillende nivo’s is continuering en financiële ondersteuning dan wel uitbreiding zinvol. Een belangrijke gezondheidswinst is namelijk eveneens te behalen bij de adipeuzen met hypertensie, hypercholesterolaemie, hart -en vaatziekten, het apnoe syndroom en met gewrichtsklachten Voorts valt te denken aan de adipeuze preoperatieve patiënt voor bijvoorbeeld knie -of heup operatie. Deelname aan het programma een aantal maanden voor de operatie betekent niet alleen gewichtsdaling maar ook een verbetering van de voedings/gezondheidstoestand. Dit laatste geeft een daling van de peri –en postoperatieve morbiditeit en komt ten goede aan de revalidatie fase. Ook de emfyseem patiënt kan om totaal andere redenen meedoen aan het programma, handhaving van het gewicht (VVMI) en verbetering van de voedingstoestand zal deze patiëntengroep kunnen helpen. Gezien de ontwikkeling van het overgewicht in zijn algemeenheid is ook vergoeding van de “normale” deelnemer uiterst zinvol, mede gezien het feit er een blijvend resultaat te verwachten is. Speciale aandacht voor het dikke kind zou kunnen resulteren in een nieuw protocol. Tot slot is het van belang om de risico patiënt niet alleen middels de BIA methodieken te begeleiden maar juist een integrale aanpak volgens de interventie principes toe te passen, namelijk ook aandacht voor bewegen en psychologische begeleiding. Wij pleiten dan ook voor een vergoeding voor het totale interventieconcept.

Almere, 24-11-2003 J.Th.H.M. van de Steeg


13

Referenties 1. Kopelman PG. Obesity as a medical problem. Nature 2000;404:635–43. 2. RIVM 3 Lew EA. Mortality and weight: insured lives and the American Cancer Study. Ann Int Med 1985;103:1024–9. 4 Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, et al. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham heart study. Circulation 1983;67:968–77. 5 Reaven GM. Banting Lecture 1988. Role of insulin in human disease. Diabetes 1988;37:1595–607.


14

Zorgprogramma Overgewicht in Huisartsenpraktijk

Recommend Documents