WGA-eigenrisicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft ‹ nieuwe verzekering
‹ zonder voorafgaande offerte
‹ mutatie polis
© nummer
‹ vervolg op offerte
© nummer
© gewenste ingangsdatum
‹ 1 januari 20
© © ‹ 1 juli 20
© contractduur
› 3 jaar doorlopend
 2. bedrijfsgegevens © bedrijfsnaam © correspondentieadres © postcode
© plaats
© vestigingsadres (indien afwijkend)
© plaats
© contactpersoon ‹ man
© naam en voorletters © telefoon
© fax
‹ vrouw
© mobiel
© e-mail
©
© soort bedrijf © inschrijvingsnummer handelsregister (uittreksel KvK meesturen) © rechtsvorm bedrijf
© in oprichting
© plaats ‹ ja
‹ nee
© bedrijfssector volgens UWV
© bedrijfstak
© registratienummer UWV
©
© jaar van oprichting
© bank- en/of girorekening © reeds verzekerd bij De Goudse © © © © © ©
‹ VerzuimVizier
© polisnummer
‹ Ziekteverzuim
© polisnummer
‹ WIA-aanvullingsverzekering
© polisnummer
‹ WGA-gatverzekering (Plus)
© polisnummer
© gegevens voor garantieverklaring belastingdienst Het kan zijn dat uw bedrijf bij de Belastingdienst onder een andere naam geregistreerd staat. Om een correcte garantieverklaring aan de Belastingdienst te kunnen afgeven, verzoeken wij u de naam die op uw aangifteformulieren Loonheffingen vermeld staat, onderstaand weer te geven.
© naam bedrijf conform aangifteformulieren Loonheffingen
© loonheffingennummer
©
©
© aanvraag of beëindiging eigenrisicodragerschap voor de wga ten behoeve van de belastingdienst
001 5397(feb2010)a
De Goudse verzorgt graag deze aanvraag voor u, maar het is mogelijk dat u dit zelf al gedaan heeft. Onderstaand kunt u aangeven wat op u van toepassing is:
‹ ‹ ‹ © ©
Ik heb de aanvraag al ingediend bij de belastingdienst. * Ik verzoek de Goudse om deze aanvraag te verzorgen. ** Ik ben al eigen risicodrager WGA en ben op dit moment verzekerd bij een andere verzekeraar. naam verzekeraar
©
* In dit geval dient u een kopie van deze aanvraag mee te sturen. ** In dit geval dient u een volledig ingevuld en ondertekend formulier ‘Aanvraag of beëindiging Eigenrisicodragerschap voor de WGA ten behoeve van de Belastingdienst’ mee te sturen.
1
 3. werknemergegevens Als werknemers worden beschouwd degene die in dienst van de (kandidaat)verzekeringnemer op basis van een arbeidsovereenkomst arbeid verricht en op grond daarvan verzekerd is ingevolge de WIA.
© elektronische opgave te verzekeren werknemers
1 2 3 4 5 6
Opgave van de te verzekeren werknemers kan via het e-mailadres
[email protected] in een Excelbestand waarin kolomsgewijs de onderstaande gegevens zijn ingedeeld: achternaam voorletters geslacht geboortedatum beroep/functie SV-jaarloon Indien elektronische aanlevering niet mogelijk is, dan kunt u bovenstaande gegevens ook op papier aanleveren.
© opgave te verzekeren werknemers Voor elke werknemer is een opgave nodig van naam, voorletters, geslacht, geboortedatum, beroep/functie, SV-jaarloon. U kunt hiervoor het invulschema gebruiken. Indien er te weinig ruimte is, kunt u de opgave van de te verzekeren werknemers vervolgen op een losse bijlage.
© naam en voorletters
© geslacht © geboortedatum (d-m-j) © beroep/functie
© SV-jaarloon
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
©
© totale SV-jaarloonsom * ©
* Het loon, voor zover uitdrukkelijk overeengekomen inclusief vakantiegeld en andere structurele toeslagen, dat jaarlijks door verzekeringnemer aan verzekerde(n) wordt uitbetaald.
 4. werkgeverslasten De werkgeverslasten die de werkgever als WGA-eigenrisicodrager over de uitkeringen is verschuldigd zijn standaard meeverzekerd. Onder werkgeverslasten verstaan we de door werkgever of uitkerende instantie te betalen sociale premies.
2
 5. premiebetaling © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © ©
betaling per
‹ jaar
‹ halfjaar (premietoeslag 2%)
aan
‹ assurantieadviseur
‹ Goudse Schadeverzekeringen N.V.
via
‹ acceptgiro
‹ periodieke overboeking
‹ kwartaal (premietoeslag 4%)
‹ © © © © © © © © © © © © © © ©
‹ maand (premietoeslag 6%)
automatische incasso machtiging voor automatische incasso Voor zover het incasso wordt verzorgd door Goudse Schadeverzekeringen N.V. verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen voor de aangegeven verzekering(en) automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. bank- of girorekening t.n.v.
handtekening premiebetaler
 6. nadere bijzonderheden verzekeringnemer © Heeft u op dit moment werknemers in dienst die ongeschikt zijn tot werken?
‹ nee
‹ ja, aantal
‹ nee
‹ ja
© Wat is (zijn) de eerste ziektedagen van deze werknemer(s)? (d-m-j) © © © © Heeft u werknemers met structurele functionele beperkingen in dienst? © Heeft u (ex-)werknemers (gehad) die (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt (volgens WAO) zijn of zijn geweest? © ‹ ja ‹ nee © © aantal © © Heeft u (ex-)werknemers (gehad) die (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt (volgens WIA) zijn of zijn geweest? © ‹ nee ‹ ja © © aantal © © Heeft u werknemers in dienst met een bijzondere arbeidsverhouding? (bijv. DGA, oproepkracht, stagiaire, uitzendkracht, etc.) © ‹ nee © ‹ ja, vul hieronder de gegevens van de werknemers in © © © naam © geboortedatum (d-m-j) © arbeidsverhouding © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © © Wat was de instroom WIA in de afgelopen 3 jaar? © © © jaar © aantal werknemers WIA © © © 2007 © © 2008 © © © © © © 2009 ©
3
© Dient bij het beoordelen van deze aanvraag nog rekening gehouden te worden met een van onderstaande omstandigheden die te verwachten zijn © en/of recentelijk zijn opgetreden? © © verandering in de bedrijfsvoering (fusie, overname, afgestoten bedrijfsonderdeel, etc.) © © © ‹ geen bijzonderheden ‹ bijzonderheden, nl. © © © © veranderingen in het personeelsbestand © © © ‹ geen bijzonderheden ‹ bijzonderheden, nl. © © © © preventie- en verzuimbeleid © © © © © aangesloten bij Arbo-dienst © © © © © omschrijving Arbo-dienstpakket © © © Is binnen het bedrijf sprake van structureel overwerk en/of een bijzondere ‘piek-belasting’? © © © ‹ nee ‹ ja, nl. © ©
 7. slotvragen © strafrechtelijke feiten © Bent u de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of andere personen © werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit? (waar ook overtredingen onder vallen).
‹ nee
‹ ja*
* Zo ja geef dan in een bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. NB: Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van andere belanghebbenden. Als deze verzekering wordt gesloten door een rechtspersoon, dan geldt de vraag ook voor: – De statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon: – De aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en- zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn)- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan.
© bijzonderheden gelijksoortige verzekering(en) © Heeft een maatschappij u of één van de te verzekeren personen ooit een gelijksoortige verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een verhoogde © premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld? © ‹ ja, nl. ‹ nee © © © © datum (d-m-j) © maatschappij © polisnummer © algemene slotvraag © Beschikt u of een andere belanghebbende nog over informatie, die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag door de maatschappij © van belang zou kunnen zijn en die niet bij de beantwoording van de voorgaande vragen is verstrekt? © ‹ nee ‹ ja, nl. © © © © Van belang zijn alle tegenwoordige en toekomstige feiten en omstandigheden, waarvan het de aanvrager of belanghebbende(n) duidelijk is of behoort te zijn, dat deze bij de beoordeling van de verzekeringsaanvraag door de maatschappij meegewogen dienen te worden.
– – – –
Wilt u dit volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier retourneren, samen met: een verzamelloonstaat een overzicht van werknemers die worden aangemeld ter verzekering een volledig ingevuld formulier ‘Aanvraag of beeindiging Eigenrisicodragerschap voor de WGA’ ten behoeve van de Belastingdienst indien u de ‘Aanvraag of beeindiging Eigenrisicodragerschap voor de WGA’ zelf reeds aan de Belastingdienst heeft gezonden, dient u een kopie van dit formulier bij te voegen.
4
 8. ondertekening U verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij De Goudse bekend veronderstelt, dient u toch volledig te beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat De Goudse definitief op uw aanvraag heeft beslist, moet u alsnog meedelen. Als er bij deze verzekering, naast uzelf, nog een of meer andere verzekerden zijn die minimaal 16 jaar oud zijn, dan dient u ons ook de feiten en omstandigheden te melden die aan deze persoon of personen bekend zijn of behoren te zijn. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om ons te misleiden heeft gehandeld of De Goudse bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. In afwijking van het bepaalde in art. 7:928 BW geldt, dat deze gevolgen ook door ons kunnen worden ingeroepen, als u de algemene slotvraag onvolledig hebt beantwoord. Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie en kosten te voldoen. De contracttermijn is de looptijd van de verzekering. Deze termijn staat los van de premievervaldatum. Bedenk hierbij dat u de verzekering in principe pas kunt opzeggen aan het eind van de gekozen contracttermijn (waarbij u een opzegtermijn van twee maanden in acht moet nemen). Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door De Goudse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kunt u opvragen bij De Goudse. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars, www.verzekeraars.nl, of van de Nederlandse Vereniging van Banken, www.nvb.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070-3338500) of bij de Nederlandse Vereniging van Banken (Postbus 3573, 1001 AH Amsterdam, telefoon 020-5502888). In het kader van een verantwoord acceptatiebeleid kan De Goudse uw gegevens inzien bij de Stichting Centraal Informatie Systeem voor in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS) te Zeist. Dit gebeurt om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend.
© datum
© naam
© plaats
© handtekening verzekeringnemer
© functie
Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, bestaat de mogelijkheid dat, voordat tot acceptatie wordt overgegaan, Goudse Schadeverzekeringen N.V. afwijkende premie en voorwaarden stelt en/of bijzondere bepalingen opneemt. Op deze verzekeringsovereenkomst is het Nederlands recht van toepassing. Klachten of geschillen verband houdend met de verzekering kunnen, onverminderd het beroep op de burgerlijke rechter, worden voorgelegd aan de Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda en/of Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. telefoon (0900) 355 22 48, www.kifid.nl. Goudse Schadeverzekeringen N.V. is als schadeverzekeraar geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). De Goudse is een aanbieder van verzekeringen en andere financiële producten. De Goudse is gevestigd te Gouda aan het Bouwmeesterplein 1 (Postbus 9, 2800 MA Gouda).
© intermediair © naam en voorletters
© intermediairnummer
5
© Goudse Schadeverzekeringen N.V., Postbus 9, 2800 MA Gouda, Nederland, telefoon (0182) 544 544, fax (0182) 544 899. © Goudse Schadeverzekeringen N.V. is een werkmaatschappij van De Goudse.
