Aanvraag
Algemeen gedeelte
Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij persoonsverzekeringen geldt deze mededelingsplicht alleen voor derden van zestien jaar en ouder. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbende bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk te beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
Indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of (commanditaire) vennootschap is, is de navolgende toelichting eveneens belangrijk: Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor: - de leden van de maatschap; - de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer]. In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.1.4 (7:928), lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: - een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; - de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.
1
□ nieuwe aanvraag
ingangsdatum:
voor 1 jaar doorlopend
□ wijziging op polisnummer: Tussenpersoon
Tussenpersoonnummer
Post reeds aangemeld (fax/tel.)? 2
ja / nee
d.d.
Gesproken met
Gegevens verzekeringnemer Naam/voorletter(s)
m/v
Correspondentie-adres Postcode/plaats Telefoonnummer Geboortedatum
Nationaliteit
Post-/bankrekeningnummer Beroep of bedrijf Hoedanigheid
□ gezin / samenwonenden Handelsregister Amsterdam 174736
Aanvraagformulier juni 2008
□ alleenstaande SER register GA 280189 Pagina 1 van 5
3
Betaling per □ jaar □ half jaar □ kwartaal □ maand Machtiging bij premiebetaling rechtstreeks aan Bruns ten Brink (bij termijnen korter dan een jaar verplicht) Ondergetekende machtigt tot wederopzegging Bruns ten Brink Assuradeuren bv de premie voor de verzekering van onderstaand rekeningnummer af te schrijven. De afschrijving zal plaatsvinden op of om en nabij de premievervaldatum voor prolongatiepremie en voor losse boekingen binnen 5 dagen. Als u het niet eens bent met de afschrijving, heeft u een maand de tijd om uw (post)bank opdracht te geven het bedrag terug te boeken.
4 4.1
Post-/bankrekeningnr.
Datum
Tenaamstelling
Handtekening
* Indien een van de vragen met ja is beantwoord gaarne toelichten. Strafrechtelijk verleden (zie ook toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; - wederrechtelijk benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; - overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of andere wetten. Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking totstandkwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) ja* / nee ja*,
4.2 Is ooit een verzekering geweigerd of opgezegd of zijn bij u bijzondere voorwaarden voorgesteld?
ja* / nee
ja*,
4.3 Heeft u de afgelopen 5 jaar schade gehad? ja*, oorzaak, jaar en schadebedrag vermelden Oorzaak
ja* / nee Datum
Schadebedrag
oorzaak, jaar en schadebedrag vermelden 4.4 Heeft u elders lopende verzekeringen? ja*, Verzekering
Aanvraagformulier juni 2008
Maatschappij / polisnummer
ja* / nee Verzekerd bedrag
Afloopdatum
Pagina 2 van 5
5
Verzekeringen Wijzigen - polisnummer: Varia
Brand
Motorrijtuigen
Recreatie
□ Aansprakelijkheidsverzekering voor Particulieren
□
□ Rechtsbijstandsverzekering voor Particulieren
□
□ Gezinsongevallen
□
□
□
□ Inboedelverzekering
□
□ Gebouwenverzekering
□
□ Kostbaarhedenverzekering
□
□ Glasverzekering
□
□
□
□ Personenautoverzekering
□
□ Motorverzekering
□
□ Kampeerautoverzekering
□
□
□
□ Caravanverzekering
□
□ Doorlopende reisverzekering
□
□ Bootverzekering
□
□
□
Het bijbehorende aanvraag-/wijzigingsformulier volledig ingevuld bijvoegen Persoonsregistratie De bij de aanvraag of het wijzigen van deze verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door verzekeraars verwerkt ten behoeve van het aangaan en het uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude. De gedragscode "Verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf" is van toepassing. De volledige tekst van deze gedragscode kunt u bekijken op de website van het Verbond van Verzekeraars, www.verzekeraars.nl. Slotvraag Heeft u verder nog iets mee te delen over het te verzekeren risico, of over uw persoon en/of de medeverzekerde(n) dat voor het beoordelen van de verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn?
ja* / nee
ja*,
Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht, boven aan het aanvraagformulier. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaatverzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door
Plaats
(naam)*
datum,
Handtekening Aanvraagformulier juni 2008
Pagina 3 van 5
Aanvraag
Motorrijtuigen
Motorrijtuigenverzekering □ personenauto
1 Gegevens te verzekeren object:
□ motor
Ingangs-/wijzigingsdatum
polisnummer:
Merk en type
Chassisnummer
Kenteken
meldcode
Datum kentekenbewijs deel I
Tenaamstelling kentekenbewijs:
Datum tenaamstelling:
Geldigheid APK tot :
Aantal kW
Bouwjaar
Aantal cc
□ bestelauto
Kilometerstand
Oorspronkelijke cataloguswaarde
BTW
ledig gewicht
kg
(excl. accessoires)
€
incl./excl.
laadvermogen
kg
Waarde accessoires
€
incl./excl.
□ LPG
Dagwaarde (incl. accesoires
□ benzine
Brandstof
□ Cabriolet
□ diesel □ Zijspan
en voorzieningen)
Is de motor/auto gefinancieerd/geleased? ja/nee
€
incl./excl.
Leasemaatschappij:
Contractnr.:
Is de motor/auto voorzien van een SCM goedgekeurde alarminstallatie/startblokkering? Ja*/nee (ja*, kopie certificaat bijvoegen) Beveiligingsklasse :
(bij motoren met een verzekerde waarde vanaf € 15.000,- geldt een alarmverplichting)
Gebruik voertuig:
Aantal dagen in het buitenland:
Historisch motorrijtuig: Bent u lid van een merkenclub?
ja* / nee
(ja*, kopie recent lidmaatschapbewijs bijsluiten)
* Is de merkenclub aangesloten bij de FEHAC?
ja* / nee
(ja*, kopie recent lidmaatschapbewijs bijsluiten)
2 Te verzekeren risico's Auto
Auto
Historische auto
Bestelauto
□ WA
□ max. 10.000 km per jaar
particulier gebruik
□ WA
□ Casco
□ max. 20.000 km per jaar
□ max. 25.000 km per jaar
□ Casco
□ Beperkt casco
□ meer dan 20.000 km per jaar
□ meer dan 25.000 km per jaar
□ Beperkt casco
□ Casco aanhanger
□ max.15.000 km pj (spec.tarief/regio 1)
□ 5.000 km □ 7.500 km
Motor
Motor
Historische motor
□ WA
□ 3 jr nieuwwaarde regeling
□ Winterstop
□ 6.000 km
□ WA
□ Bep. Casco
□ "off road" rijden
□ Zomertijd
□ 12.000 km
□ Casco
□ Casco
□ helm & kleding € ………………..
□ Hele jaar
□ 20.000 km
□ Brand/Diefstal
□ > 20.000 km
□ 5.000 km □ 7.500 km
3 Rechtsbijstandsverzekering
ja / nee
Ingangs-/wijzigingsdatum
□ Motorrijtuigen-Rechtsbijstand IIIA
polisnummer:
□ Verhaalservice Extra IIIC
4 Ongevallen in-/opzittendenverzekering
□ Verhaalservice IIID
ja / nee
Ingangs-/wijzigingsdatum
polisnummer:
□ A. € 7.500,- B. € 22.500,-
inzittende
(auto)
Aantal inzittenden:
incl. / excl.
□ A. € 5.000,- B. € 10.000,-
opzittende
(motor)
Aantal opzittenden:
incl. / excl.
5 Schadeverzekering voor in-/opzittenden (en gezinsleden) Ingangs-/wijzigingsdatum
□ SVI □ SVI-plus (inzittenden + gezin) 6 Bijzonderheden/uitbreidingen
□ Ambtenaren tarief □ 2de gezinsmotorrijtuigregeling, polisnummer 1e auto: Handelsregister Amsterdam 174736 Aanvraagformulier juni 2008
ja / nee polisnummer:
□ SVI 2e gezinsauto, polisnummer 1e polis: □ SVI-plus voor alleenstaande □ Hulpverlening Europa (Hist. Motorrijtuig)
□ no-claimbescherming □ overig : SER register GA 280189 Pagina 4 van 5
Kampeerautoverzekering 1 Gegevens te verzekeren object: Ingangs-/wijzigingsdatum
polisnummer:
Merk en type
Chassisnummer
Kenteken
meldcode
Datum kentekenbewijs deel I
Tenaamstelling kentekenbewijs:
Datum tenaamstelling:
Geldigheid APK tot :
Aantal kW
Bouwjaar
Aantal cc
Kilometerstand
Oorspronkelijke cataloguswaarde
BTW
ledig gewicht
kg
(excl. accessoires)
€
incl./excl.
laadvermogen
kg
Waarde accessoires
€
incl./excl.
□ LPG
Dagwaarde (incl. accesoires €
incl./excl.
□ benzine
Brandstof
□ diesel
en voorzieningen) Is de kampeerauto oorspronkelijk als kampeerauto geleverd?
ja / nee
Is de kampeerauto voorzien van een SCM goedgekeurde alarminstallatie/startblokkering? Ja*/nee Beveiligingsklasse :
ja*, kopie certificaat bijvoegen
Dekking
2
Uitbreidingen bij (beperkt) casco
□ aansprakelijkheid
□ inboedel €
□ ongevallen inzittenden incl. bestuurder, aantal
□ beperkt casco
□ (zonne)-luifel €
□ € 10.000,- overlijden; € 20.000,- blijvende invaliditeit
□ casco
□ autoverhaalservice-extra
□ € 15.000,- overlijden; € 30.000,- blijvende invaliditeit
□ casco met instapmodule
□ motorrijtuigrechtsbijstand
□ € 25.000,- overlijden; € 50.000,- blijvende invaliditeit
□ aanbouwdekking
□ verhuur □ 7.500 km per jaar
Kilometrage
Gebruik voertuig: □ recreatief □ anders, namelijk
x
□ onbeperkt km per jaar Aantal dagen in het buitenland:
Verzekeringnemer Regelmatige bestuurder Gegevens bestuurder(s) * Indien een van de vragen met ja is beantwoord gaarne toelichten. Bent u in het bezit van een geldig Nederlands rijbewijs? ja, sinds
ja / nee
kopie rijbewijs bijvoegen
Heeft u een lichamelijk of enig ander gebrek/ziekte?
ja, sinds
ja* / nee
ja*,
ja* / nee ja*,
Staan er aantekeningen op het rijbewijs?
ja* / nee
ja*,
ja* / nee ja*,
Bent u eerder verzekerd geweest? ja*:
ja / nee
Aantal schadevrije jaren ……
ja* / nee Kenteken / polisnummer vorige verzekering**
.. - .. - ..
/
** Het aantal schadevrije jaren kunnen alleen met deze gegevens worden opgehaald uit het systeem Roy-Data. Heeft u de afgelopen 5 jaar schade gehad, gemaakt of geclaimd? ja* / nee ja*,
ja* / nee ja*,
Het algemene gedeelte van het aanvraag-/wijzigingsformulier volledig ingevuld bijvoegen. Aanvraagformulier juni 2008
Pagina 5 van 5
