Zdravotní pojištění, zdravotní pojišťovny v České republice

Zdravotní pojištění, zdravotní pojišťovny v České republice MUDr. Michal Prokeš INFOPHARM a.s. Sociální farmacie, FAF Hradec Králové, přednáška pro 4. ročník 15.4.2008 PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Náplň přednášky • Úvod • Legislativa zdravotního pojištění, práva a povinnosti pojištěnce • Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění • Zdravotní pojišťovny v ČR • Úloha zdravotních pojišťoven v lékových regulacích • Pacient– spoluúčast, právo na stížnost PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Proč systém zdravotní péče • člověk se může dostat do situace, kdy bude potřebovat nákladnou zdravotní péči, kterou by sám obtížně zaplatil: – 1 den hospitalizace na JIP 4 až 27 tisíc Kč, na běžném oddělení 1 tisíc Kč, nákladné operace, léky – péče o člověka s umělou ledvinou: cca 0,5 mil Kč/rok (hemodialýza 3x týdně + léky) – léčba nádorů, speciální léčba revmatických onemocnění: 300 tisíc Kč až 1 milion Kč/rok

• musí zde být instituce, která takovou péči zaplatí – veřejné zdravotní pojištění (ČR, Německo, Francie) – stát (Velká Británie, Švédsko, Španělsko)

• musí zde fungovat zdravotnická zařízení, která jsou schopna tuto péči poskytovat (státní, městské, soukromé) – „síť zdravotnických zařízení“ PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Princip solidarity •

• • • •

Každý občan odvádí peníze do společného fondu – daně (v zemích, kde státní zdravotnictví) – veřejné zdravotní pojištění (kde zdravotní pojišťovny), kde pojistné je povinné, bez odlišení rizika (stejné pro chronicky nemocného i zdravého) – neplést s komerčním zdravotním pojištěním, tam platí pojistné vypočtené dle rizika, chronicky nemocní by na to neměli peníze (např. USA) Fond je zřízen proto, aby z těchto peněz mohli čerpat ti spoluobčané, kteří zdravotní péči potřebují Zdraví tak solidárně přispívají na léčbu nemocných Vážně nemocní, chronicky nemocní: Často jsou v důchodu a jsou sociálně slabší Každá solidarita má své meze: Proč by všichni přispívali svým občanům na levné léky, které si každý může zaplatit sám? (i sociálně slabí platí za vodné a stočné, teplo, nájem…)

PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Průměrné náklady na 1 pojištěnce VZP za rok 2008 dle věku - ženy 60 50 40 Tisíce 30 Kč/osobu 20

Kdo platí pojistné

stát

pojištěnci-pracují

90-95

80-85

70-75

60-65

50-55

40-45

30-35

20-25

10´-15

0

0-5

10

stát

Stát platí za 53 % populace pojistné, ale málo: pouze 23 % příjmů pojišťoven. Náklady na zdravotní péči nesou převážně pracující, ale čerpají je převážně senioři PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Princip solidarity 120% 100% 80% 60% 40% 20%

Málo nemocní

Vyčerpají

Zaplatí

0%

• Menšina lidí (20 %) spotřebuje většinu (80 %) všech peněz • Tito lidé jsou velmi nemocní • Většina lidí „své“ peníze, které zaplatila na zdravotní pojištění, sama nevyužije

Vážně nemocní


Konflikt mezi medicínou a finančními zdroji • Nástup nových nákladných léků – biologické léky • Orphans – drahé léky pro vzácná onemocnění • Nové indikace pro staré léky:

MOŽNOSTI MEDICINY

– Hypolipidemika pomohou i lidem s „normálním cholesterolem“ – Léky na hypertenzi pomohou i lidem s normálním krevním tlakem

• Stárnutí populace • Vzrůstající informovanost i požadavky občanů PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

MOŽNOSTI EKONOMIKY

Systémy financování a výdaje na zdravotnictví ve vybraných zemích: Procento z HDP Systém financování

Zdravotní pojišťovny

Národní zdravotní služba

Země

% HDP

Švýcarsko

11,3%

Francie

11,1%

Německo

10,6%

Rakousko

10,1%

Česká republika

6,7%

Švédsko

9,2%

Norsko

8,7%

Španělsko

8,4%

Velká Británie

8,4%

Zdroj: Kubek M: Budoucnost českého zdravotnictví. Tempus Medicorum 2009; 18 (2): 2-9


Zdravotní systém v ČR Zdravotnická zařízení Fakultní a krajské nemocnice Specializované ústavy (např. Revmatologický ústav) Léčebny specializované (psych.) Léčebny pro dlouhodobě nemocné

poskytují péči

Recepty

Občan PACIENT POJIŠTĚNEC

A UV LO SM

platí poplatek

Okresní nemocnice, městské nemocnice Lázně Ambulantní zdravotnická zařízení: Praktičtí lékaři, specialisté Laboratoře, RDG, rehabilitace Lékárny, RZP, doprava

hradí zdravotní péči

platí pojistné



volí zástupce

Parlament schvaluje zdravotně pojistné plány ZP

vydává zákony vydává vyhlášky

Ministerstvo zdravotnictví SUKL

Hygienické stanice

volí zástupce

vlastní

státní ústav pro kontrolu léčiv

členové správní rady

státní ZZ Kraj

(nemocnice, ústavy…)

vlastní

ZZ vlastněné kraji (nemocnice)

vydává povolení provozu

městské ZZ (poliklinika,nemocnice, pohotovost)

soukromá ZZ Sdružení pacientů

Profesní komory lékařská, stom, lékárnická odborný dohled

typicky ambulance PL a specialistů, lékárny, lab., RDG…

Sdružení poskytovatelů zdrav. péče dojednávání cen péče

Recepty


Občan/pojištěnec platí pojistné


legislativní (právní) rámec Ústava České republiky respektive její integrální součást

Listina základních práv a svobod Článek 31 „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“


Základní právní předpisy veřejného zdravotního pojištění 1/1993 Sb. Ústava České republiky 20/1966 Sb. , o péči o zdraví lidu 526/1990 Sb., o cenách 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách 160/1992, o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění 40/1995 Sb., o regulaci reklamy 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 378/2007 Sb., o léčivech Management lékové politiky - PharmDr. Josef Suchopár Infopharm, a.s. PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

hlavní aktéři zdravotní politiky: exekutiva

zdravotníci, zdravotnická zařízení

Parlament

zdravotní politika

občan

zdravotní pojišťovny

farmaceutický průmysl

léková politika je součástí zdravotní politiky PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Cíle lékové politiky státu • Zajištění bezpečných, účinných a kvalitních léčiv – SÚKL a podobné ústavy v jiných zemích. Problém: orphans • V objektivně potřebném množství za přijatelných ekonomických i sociálních podmínek • Tuto péči poskytnout lidem, kteří ji skutečně potřebují nebo kteří mají z léčby největší užitek

Jak toho dosáhnout: To je léková politika státu. PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

občan

1. platí zdravotní pojištění, 2. volí politiky, 3. je prostřednictvím občanských sdružení zúčastněn na tvorbě pravidel poskytování zdravotní péče, 4. čerpá zdravotní péči (včetně léků na recept), 5. léčí se sám – zejména kupuje si léky bez lékařského předpisu.


zákonodárce (Poslanecká sněmovna, Senát) 1. schvaluje ústavu, ústavní zákony a zákony, 2. schvaluje (dává důvěru) vládu České republiky, 3. schvaluje zdravotně pojistný plán VZP ČR, 4. schvaluje zdravotně pojistné plány a výroční zprávy zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, 5. vytváří zásadní politická rozhodnutí a zadání. PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

exekutiva (vláda, Ministerstvo zdravotnictví) 1. připravuje, projednává a schvaluje návrhy zákonů, 2. připravuje a vydává prováděcí předpisy k zákonům, 3. v případě nedohody rozhoduje o cenách zdravotní péče, 4. řídí a kontroluje přímo řízené organizace, 5. jmenuje 1/3 členů správní rady zdravotních pojišťoven


zdravotní pojišťovny 1. regulují přístup zdravotnických zařízení k veřejným prostředkům (smluvními vztahy), 2. účastníci řízení o max. ceně a úhradě léčivých přípravků, 3. připravují zdravotně pojistné plány a zpracovávají výroční zprávy, 4. publikují informace o cenách zdravotní péče (číselníky), 5. kontrolují oprávněnost úhrad a provádí vlastní regulace. PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

zdravotníci

1. poskytují zdravotní péči podle posledních poznatků lékařské vědy s ohledem na omezení dané zákonem o veřejném zdravotním pojištění,

2. jejich organizace jsou nepominutelným připomínkovým místem při přípravě zákonů, vyhlášek a dalších právních norem, 3. vytváří standardy zdravotní péče, 4. podílí se na kontrole oprávněnosti zdravotní péče.

zdravotnická zařízení smluvní vztah se zdravotními pojišťovnami PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

farmaceutický průmysl 1. prostřednictvím nových účinných léků přináší zlepšení zdravotního stavu obyvatel a prodloužení délky jejich života, přesto je vnímán negativně, 2. přináší zaměstnanost (HDP), 3. je plátcem zdravotního pojištění za své zaměstnance, 4. má zájem o trvalý růst tržeb (a zisku).


Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění • Kdo je pojištěn: – Trvalý pobyt v ČR – vznik narozením nebo udělením statutu – Pracovní poměr u zaměstnavatele v ČR po čas zaměstnání; rodinní příslušníci zaměstnanců z EU – Lze dočasně odhlásit např. před pobytem v cizině

• Plátci pojistného: – Zaměstnavatel – Pojištěnec – Stát

• Pojistné ze 2/3 platí zaměstnavatel, z 1/3

zaměstnanec (ale odvádí zaměstnavatel): Celkem 13,5 % z platu (4,5 % + 9%)


Práva pojištěnce • Změnit ZP: 1 x ročně, ale jen k počátku čtvrtletí • Výběr lékaře a zdravotnického zařízení (pokud mají se ZP smluvní vztah) • Na zdravotní péči bez přímé úhrady vč. léků, pokud byly splněny podmínky dané zákonem • Má-li pojištěnec za to, že mu není poskytována náležitá zdravotní péče: – Podat návrh na přezkoumání vedoucímu ZZ nebo jeho zřizovateli – obrátit se na ČLK i lékárnickou i ČSK – Obrátit se na ZP – Obrátit se na příslušný orgán státní správy, který provedl registraci ZZ Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Povinnosti pojištěnce • Plnit oznamovací povinnost – kontrolovat zaměstnavatele, zda platí pojistné – při ukončení studia oznámit toto ZP do 8 dnů! – při změně zaměstnání novému zaměstnavateli již 1. den oznámit, u které ZP je pojištěn • Platit pojistné – OSVČ, rentiéři atd. • Dodržovat léčebný režim, preventivní prohlídky atd. • Delší pobyt v zahraničí: Je možno se odhlásit z pojištění, jinak platit !!! Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Regulační poplatky § 16a Poplatky • 30,- Kč: – – – –

Za položku na receptu (lékárna musí sdělovat pojišťovně) Za vyšetření a ošetření lékařem 60,- Kč: Za 1 den pobytu v lůžkovém zařízení 90,- Kč: Lékařská pohotovost

• Výjimka - potvrzení o hmotné nouzi • Doplatky za léky: Rozdíl mezi úhradou léku a skutečnou cenou léku Limit za kalendářní rok • 5000,- : všichni, kromě dětí a seniorů • Kč 2500,- Kč: Do 18 let a nad 65 let • POZOR: Existují určité doplatky na léky, které se do limitu nezapočítávají ! Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Úhrada zdravotní péče • ZP nehradí – několik výkonů (např. kosmetika, akupunktura) • Hradí jen 3x za život umělé oplodnění • Dlouhý výčet, co vše se hradí, vč. léků • Příloha č. 2 seznam lékových skupin • ZP hradí ve výjimečných případech zdravotní péči jinak nehrazenou, je-li její poskytnutí jedinou možností zdravotní péče • Není-li nebezpečí z prodlení, musí nejprve schválit revizní lékař Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Ceny a úhrady léčiv • Zdravotní pojišťovny jsou účastníky správního řízení při stanovování – maximálních cen léčivých přípravků – úhrad léčivých přípravků • Orgánem, který tyto stanovuje, je Státní ústav pro kontrolu léčiv Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Kontrolní činnost - § 42 • ZP kontrolují využívání a poskytování zdravotní péče: Objem, kvalita, dodržování cen • Prostřednictvím dat a revizních lékařů • RL posuzují odůvodněnost léčebného procesu … včetně předepisování léčivých přípravků Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz


Zdravotní pojišťovny v ČR Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR cca 6,5 milionů pojištěnců • Ústřední pojišťovna – dohodovací řízení, číselník léků a PZT • Krajské VZP – nemá finanční subjektivitu – Územní pracoviště – dříve Okresní VZP • úřadovny

• Navazování smluv, výběr pojistného, platba zdravotnickým zařízením, kontrola Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

WWW.VZP.CZ

ZDE JSOU DŮLEŽITÉ INFORMACE


VÝROČNÍ ZPRÁVY: DOBRÝ ZDROJ DOSTUPNÉ NA WEBU U VŠECH POJIŠŤOVEN Základní fond a jiné fondy


Náklady VZP ČR na hlavní segmenty zdravotni péče v roce 2007 Zdroj: Výroční zpráva VZP za rok 2007 6% 22% 18%

ambulantní pé če ús tavní pé če lé ky na Rp os tatní

54%

Náklady na zdravotní péči VZP za rok 2008 6% 17%

Zajímavé údaje čerpané z výroční zprávy VZP za rok 2007 a 2008

Podíl nákladů na léky na recept poklesl

23%

Náklady na léky na recept předepsané: praktickými lékaři ambulantními specialisty v ambulancích nemocnic 54% CELKEM


miliard Kč

2008/2007

7,45 7,43 7,10 21,98

88% 106% 101% 98%

Správní rada VZP ČR •

•

•

•

Členové: 10 jmenováno vládou ČR na návrh ministra zdravotnictví 20 jmenováno Poslaneckou sněmovnou podle zastoupení politických stran členové volí předsedu a místopředsedu Správní rady tito řídí jednání

• •

• • • • •

Správní rada rozhoduje o: organizační řád VZP schválení zdravotně pojistného plánu, účetní závěrky a návrh výroční zprávy schválení objemu úhrad zdravotnickým zařízením schválení zásad smluvní politiky jmenování a odvolání ředitele VZP půjčky, úvěry použití rezervního fondu

Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Ostatní zdravotní pojišťovny • Druhy: – – – –

Resortní Oborové Podnikové Další Z.P.

• Správní rada: – 5 členů vláda (na návrh MZ – 5 členů voleno z kandidátů zaměstnavatelů – 5 členů voleno z kandidátů odborů

• Vznik – povoluje MZ po vyjádření MF – Kauce – Povinnost do 1 roku 50 000 pojištěnců

• Zánik, fůze, atd. – zákon č. 280/1992 Sb.

Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Svaz zdravotních pojišťoven 201: Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky www.vozp.cz 205: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna www.cpzp.cz 207: Oborová bankovní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví www.ozp.cz 209 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda www.spskoda.cz 213 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna www.rbpzp.cz 217 Zdravotní pojišťovna METALALIANCE www.zpma.cz

Mimo Svaz: 111 VZP ČR

211 Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR www.zpmzcr.cz

Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Podíl pojištěnců ve zdravotních pojišťovnách v ČR Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra 10%

Zdravotní pojišťovna Metal aliance 3% Vojenská zdravotní pojišťovna 5%

Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 7%

Všeobecná zdravotní pojišťovna 64%

VZP ČR

Revírní bratrská pojišťovna 4%


Zdravotní pojišťovna Škoda 1%

Oborová zdravotní pojišťovna 6%

Fondy zdravotních pojišťoven Povinné fondy: • Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP): úhrada zdravotní péče podle jednotného pojistného plánu • Rezervní • Provozní, sociální, majetku, reprodukce majetku


ZP mohou vytvářet fondy: – fond pro úhradu závodní zdravotní péče – fond prevence • Zásadně menší finanční částky než ZFZP • Jediné peníze, které jsou rozdělovány mimo jednotný pojistný plán – možnost konkurence pojišťoven

Čerpání fondů VoZP v roce 2007 miliony Kč ZFZP

podíl

9 249

94,8%

411

4,2%

62

0,6%

sociální

5

0,1%

rezervní

0

0,0%

28

0,3%

provozní reprodukce majetku

prevence celkem

9 755

ZFZP: Základní fondy zdravotního pojištění, tedy zdravotní péče hrazená „ze zákona“ PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

miliony Kč

podíl

ambulant.

2 294

24,8%

ústavní

4 270

46,2%

léky Rp

1 851

20,0%

ostatní

834

9,0%

Finanční vyrovnanost ZP Příjmová stránka – dána zákonem, 13,5% z příjmů

Výdajová stránka – Jediný pojistný plán daný zákonem, vyhláškami (seznam výkonů, léková vyhl.) – Dohodovací řízení – Smluvní politika ZP – Kontrolní činnost

– Na provoz kolem 3 % z příjmů pojistného, ostatní je zaplaceno za zdravotní péči – Kontroly plateb pojistného – Přerozdělení pojistného

Stát, Zaměstnavatelé OSVČ

ZP POJISTNÉ

ZP ZP

ÚČTY ÚHRADA

Ambulantní ZZ Nemocnice Léky

Peníze neustále tečou zleva doprava. Nestačí-li příjmy, ZP oddálí platby za zdravotní péči. Schodek VZP zpravidla dorovná vláda. PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Odkud jdou peníze na zdravotnictví v ČR? Veřejné zdravotní pojištění: 78,4%* • Pojištěnci platí 13,5 % příjmů na veřejné zdravotní pojištění • Stát platí za 53 % populace: Děti a studenti, důchodci, nezaměstnaní,ženy na mateřské dov. (23 % příjmů pojišťoven) • Fond přerozdělení financí mezi pojišťovnami: Aby nebyly znevýhodněny ty, které mají nemocnější pacienty • Příjmy ZP v r. 2007: 202,8 mld Kč

Ostatní* • Pacient: 14,2% • Státní rozpočet, krajské, městské rozpočty: 7,4 % • Dary a „dary“, šedá ekonomika…?

*Zdroj: Kubek M: Budoucnost českého zdravotnictví. Tempus Medicorum 2009; 18 (2): 2-9 PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Jak ZP ovlivňuje výdaje? SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ – – – – – –

Kolik ZZ v daném regionu Vybavení ZZ – CT přístroje, angiolinky… Hodnota bodu Limity na platby za výkony Kapitace, paušální platby Limity na preskripci

Kontrola správnosti vykázání zdravotní péče – revizní systém PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Platby zdravotnickým zařízením Smlouva • vzorová smlouva – základ pro smlouvy s jednotlivými ZZ • dodatky smlouvy každé pololetí – způsoby plateb (kapitace, body, paušál) – hodnota bodu, regulační opatření včetně lékových limitů

Bez smluvního vztahu může být • Lékárna (většinou smlouvy uzavřeny) • Akutní a neodkladná zdravotní péče PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Úhrada za péči v lůžkových zařízeních • Dohodovací řízení stanovuje obecný rámec, smlouva ZP – nemocnice jej naplňuje: • Paušální platba: loňská platba plus % – nemocnice musí vykázat zhruba stejné množství péče

• Výkonový systém – výjimky • DRG – platba za diagnózu – narůstá význam PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Úhrada léků v nemocnicích • Zdravotní pojišťovny platí nemocnicím za léky v různých případech různě: – – – – –

lékovým paušálem za 1 den hospitalizace zvlášť vykazované léčivé přípravky v rámci výkonů (vč. výkonů lůžkodne, „TISS“) v rámci DRG na léky „S“ zvláštní dodatek ke smlouvě

• Zásadní záležitosti: výsledek dohodovacího řízení (resp. vyhláška) mezi ZP a segmentem lůžkové péče • Podrobnosti: jednání o dodatcích ke smlouvě mezi konkrétním ZZ a konkrétní ZP • Pacient za léky podané při hospitalizaci nedoplácí PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Ambulantní lékaři Praktičtí lékaři • Kapitační platba za pojištěnce je základ – Platba za „jednici“ – pojištěnec ve věku 20 let, čerpají nejméně péče – 65letý pojištěnec = 3 jednice – PL dostává peníze, i když k němu pacient nepříjde

• Vybrané výkony – preventivní vyšetření, návštěvy…


Abulantní specialisté • Platba za výkon • Hranice: výkony v délce 12 hodin za kalendářní den (od všech pojišťoven) Součástí ujednání: Regulace výdajů na léky Nedojde-li pro pro příslušný půlrok k dohodě: MZ vydá vyhláškou


Dvě nohy, na kterých stojí lékové regulace Číselníkové: 1. Cena a distribuční přirážka 2. Úhrada 3. Odbornost 4. Indikační omezení 5. Způsob účtování pojišťovně


Individuální regulace 6. Revizní lékař 7. Finanční limity pro lékaře 8. Ovlivnění pacienta 9. Generická substituce 10. : Podpora racionální farmakoterapie = budoucnost?

Jak zdravotní pojišťovny regulují léky • Jsou účastníky správního řízení při stanovování maximální ceny a úhrady léčivého přípravku • uzavírají DNC – dohodnuté nejvyšší ceny • Kontrola výše úhrad při účtování léků lékárnou • Kontrola dodržování indikačních a preskripčních omezení • Schvalování zvláštní úhrady – revizní lékaři • Lékové limity – součást dodatků smluv se zdravotnickými zařízeními • Nákup vysoce nákladných léčiv a jejich distribuce


Spotřeba a náklady na léky v ČR (SÚKL)

1 800 1 600

70

1 400

60

1 200

50

1 000

40

800

KČ(MLD)


DDD/1000/DEN

2009

88% 106% 101% 98%

2008

7,45 7,43 7,10 21,98

2007

2008/2007

2006

miliard Kč

2005

2003

2002

1997

1996

1995

0

2001

10

2000

20

1999

Náklady na léky na recept předepsané: praktickými lékaři ambulantními specialisty v ambulancích nemocnic CELKEM

2004

30

1998

miliardy Kč

80

přísné limity na léky (lékaři nesměli víc předepsat): mínus 9 % Kč

600 400 200 0

DDD/1000 obyv./den

90

poplatky za recept

Náklady na léky v roce 2005 a nárůst nákladů od roku 2000 Zdroj: SÚKL 4

200%

Každá skupina má svou vlastní problematiku

3,5

180% 160%

3

140%

2,5

120%

2

100% 80%

1,5

60%

1

40%

0,5

20%


Imuno

Revma

Deprese

Dia

Gyn

ACE-I

ATB

Plicní

Lipidy

0%

Onko

0

Mld Kč Nárůst

Co se s receptem ve zdravotní pojišťovně děje • Příjem dávky dokladů (papírové recepty + údaje na magnetických médiích) • Validace – výpočet, kolik Kč zaplatit • Likvidace – provedení platby • Archivace • Kontrola při příjmu dávky a nad archivní databází PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Jaké údaje jsou v ZP z receptů shromažďovány? • Kód léku, který jasně identifikuje léčivý přípravek, který byl předepsán • počet balení, • kolik pojišťovna uhradila, • identifikace ZZ a předepisujícího lékaře prostřednictvím IČZ (respektive IČP), přičemž lze lékaře třídit dle jejich odbornosti, • identifikace lékárny, která recept realizovala, • datum, kdy byl recept v lékárně realizován. PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Analýza preskripce ATB pro pojištěnce Zaměstnanecké pojišťovny Škoda Porovnání jednoho dětského lékaře s průměrem:

Procenta jednotlivých skupin ATB


Zaměstnanecká pojišťovna Škoda: 1. Preskripce ATB MEDI ÁN vztažena na 100 pojištěnců (počty receptů, nikoli balení či DDD) Proč: Zda lékaři nepředepisují ATB příliš často 2. Poměr potencovaných a nepotencovaných aminopenicilinů 3. Poměr makrolidů k penicilinům


ROZPTYL

Jak zdravotní pojišťovny regulují léky • Jsou účastníky správního řízení při stanovování maximální ceny a úhrady léčivého přípravku • uzavírají DNC – dohodnuté nejvyšší ceny • Kontrola výše úhrad při účtování léků lékárnou

• Kontrola dodržování indikačních a preskripčních omezení • Schvalování zvláštní úhrady – revizní lékaři • Lékové limity – součást dodatků smluv se zdravotnickými zařízeními • Nákup vysoce nákladných léčiv a jejich distribuce PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Seznam léčivých přípravků VYKAZOVACÍ LIMIT

ÚHRADA MAXIMÁLNÍ CENA KOD

NAZ

DOP

MAXCV

LEG _CV

UHR1

LEG_UHR LIM 1 1

OME1

0002159 SULFASALAZIN K

POR TBL FLM 50X500MG

132,08

M

181,57

M

L

GIT,INT,REV,GER

0004304 SULFASALAZIN K-EN

POR TBL ENT 100X500MG

264,36

M

365,04

M

L

GIT,INT,REV,GER

0047712 SALAZOPYRIN EN


286,94

M

370,00

M

L

GIT,INT,REV,GER

0093770 SALOFALK 4 G

RCT SUS 7X60GM

862,56

M

1119,99

M

L

GIT

0093235 SALOFALK 250


359,33

M

L

GIT,INT,GER



712,37

M

L

GIT,INT,GER


RCT SUP 10X500MG

227,50

M

309,33

M

L

GIT


RCT SUP 30X500MG

568,89

S

925,92

M

L

GIT

0083135 PENTASA

RCT SUP 28X1GM

1404,42

S

1732,26

M

L

GIT

1167,66

M

473,02

M

L

GIT

0086616 PENTASA SLOW RELEASE POR TABLETS TBL RET 500 100X500MG MG 0045744 PENTASA 1 G

RCT SUS 7X1GM

342,38

M

OMEZENÍ NA ODBORNOST LÉKAŘE PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Seznam hrazených léčivých přípravků • Nyní nevydává VZP ČR, ale SÚKL • Pole LIM (vykazovací limit) Nabývá hodnot: – limity stanovené „starou“ vyhl. MZ ČR: B,U,K,O,T,H,L,Z – limity stanovené rozhodnutím SÚKL (vyhláška 92/2008 o stanovení seznamu zemí referenčního koše…) : D,A,L,E,S,W

• Pole OME (specializace předepisujícího lékaře) – indikační omezení P www.sukl.cz PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Omezení pro předepisování léčivých přípravků L

preskripční omezení

lékař se specializací, LZE delegovat na jiného

E

preskripční omezení

lékař se specializací, NELZE delegovat

P

indikační omezení

jen v příslušné indikaci (60 přípravků)

W

nutné předchozí schválení

revizním lékařem nebo jím pověřeným lékařem; lze kombinovat (např. WE, WA, WS)

A

podává se při výkonu účtuje se jako zvlášť účtovaný ambulantní péče přípravek s příslušným výkonem (ZULP)

D

podává se při diagnostickém výkonu amb. i hosp.

účtuje se v rámci výkonu, není-li započten do výkonu, tak ZULP (!)

S

použití přípravku je účelné koncentrovat do vybraných ZZ

účtuje pouze specializované pracoviště na základě smlouvy jako ZULP


zatím jediný přípravek ECALTA invazivní kandidózy (J02AX06)

Kdy se účtuje léčivý přípravek zvlášť (jako ZULP) symbol: příklad:

B

U

Ceftriax on inj.

Augmen tin inj.

ambulan ce

+

akutní lůžko

+

+

JIP

+

+

Oš.lůžko OLÚ

+

K

O

T

prokain Adrena Curos PNC lin inj. urf

+

H

bez

KCl 7,45 % infúze

Augment in p.o.

+

+ +

Pojišťovna lékárně nezaplatí léky, které mají být účtovány jako ZULP PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Kontrola indikačních omezení „P“ revizním lékařem léky označené „P“ – možno předepsat k úhradě zdravotní pojišťovnou jen u určitých diagnóz • výběr, které „P“ kontrolovat – např. sima+lovastatin: – "Léčba nemocných s manifestní atherosklerózou (sekundární prevence) s izolovanou hypercholesterolémií nebo se smíšenou hyperlipidémií s převahou hypercholesterolémie; možno předepsat vždy jen jedno hypolipidemikum (nelze kombinovat staniny a fibráty).„

• vytiskne sestavu – podklady pro kontrolní činnost • návštěva RL u lékaře, kontrola dokumentace pacientů


Příklad preskripčního omezení: BUDENOFALK, ENTOCORT • Perorální budesonid předepisuje gastroenterolog nebo internista • v akutní atace, popřípadě chronické fázi Crohnovy choroby postihující ileum nebo colon ascendens, • zejména tam, kde vzniká potřeba léčby steroidy a současně nutnost minimalizovat jejich systémové účinky


Jak zdravotní pojišťovny regulují léky • Jsou účastníky správního řízení při stanovování maximální ceny a úhrady léčivého přípravku • uzavírají DNC – dohodnuté nejvyšší ceny • Kontrola výše úhrad při účtování léků lékárnou • Kontrola dodržování indikačních a preskripčních omezení

• Schvalování zvláštní úhrady – revizní lékaři • Lékové limity – součást dodatků smluv se zdravotnickými zařízeními • Nákup vysoce nákladných léčiv a jejich distribuce PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Revizní lékař ve zdravotní pojišťovně Druhy činnosti RL: • Kontrolní • Schvalovací a povolovací – zejména léky a zdravotnické prostředky • Posuzovací – např. dodatky ke smlouvě, výjimky z regulační srážky za překročení lékových limitů..

RL schvaluje úhradu: • Podle § 16 zákona 48/1997 Sb.: – jde-li o jediný možný způsob poskytnutí zdravotní péče – léky „W“

• Jen nehrazené léky lze schvalovat •


– Částečně hrazené: NESMÍ schválit k plné úhradě RL dále není oprávněn – schválit k úhradě to, co hrazeno paušálem, či povolit úhradu na recept, co hrazeno ZULP

Jak zdravotní pojišťovny regulují léky • Jsou účastníky správního řízení při stanovování maximální ceny a úhrady léčivého přípravku • Kontrola výše úhrad při účtování léků lékárnou • Kontrola dodržování indikačních a preskripčních omezení • Schvalování zvláštní úhrady – revizní lékaři • Lékové limity – součást dodatků smluv se zdravotnickými zařízeními • Nákup vysoce nákladných léčiv a jejich distribuce PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Faktory ovlivňující spotřebu léků • • • •

Nemocnost populace Návyky pacientů a zdravotníků Průměrné vzdělání a vztah k vlastnímu zdraví Disponibilní zdroje (na dluh se nedá žít věčně) • Systém zdravotní péče – odměna za výkon stimuluje spotřebu léků • Regulace uplatňované v konkrétní zemi


Hlavní příčiny nárůstu nákladů na léky Náklady

=

cena

x

počet

x

přesun preskripce na nové léky

Kdo určuje:

LÉKAŘ

PACIENTI

Přesun preskripce na nové drahé léky i tam, kde to není nezbytné: Může za to lékař i pacient. PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Nenápadný přesun preskripce může znamenat výrazný nárůst nákladů Miliony DDD v ČR

Náklady pojišťoven na léky – mil. Kč

Antipsychotika II. generace Neuroleptika 25 20 15 10 5 0 1995

1996

1997

1998


1999

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1995

1996

1997

1998

1999

Finanční limity pro lékaře v ČR jeden z nejúčinnějších regulačních mechanismů Rok 2006: • Průměr nákladů na 1 pojištěnce pro tutéž odbornost lékaře v

Rok 2010 u PL: •

ČR

Lékař nesmí překročit své loňské náklady na 1 pojištěnce Zmírnění sankcí pro 2. čtvrtletí 2006: • Překročení o více než 1 %: Sankce 20 % z překročení • V intervalu překročení 5 – 10 %: Sankce 40 % z překročení • Co předepíše nad 10 %, lékař platí ze svého v plné výši • Pod 50 pojištěnců se neuplatňuje. Lze se odvolat. •


•

•

Více než 20 % nad celostátní průměr na přepočteného pojištěnce – 25 % z překročení je regulační srážka. Té se lze vyhnout odůvodněním, proč náklady narostly. Srážky nebudou, nepřekročí-li celkové náklady na léky u dané pojišťovny plánovanou hodnotu.

Finanční limity pro lékaře v ČR jeden z nejúčinnějších regulačních mechanismů 200

Rok 2006:

180

80

160 140

Z této části překročení platí PL 25 %

Praktický lékař platil veškeré navýšení nad loňský průměr na 1 pojištěnce.

Rok 2010 u PL: •

120 100 80

120

60

100 40

Tolerováno 20 % překročení

20 0

náklady 2009

náklady 2010

• •

Více než 20 % nad celostátní průměr na přepočteného pojištěnce – 25 % z překročení je regulační srážka. Té se lze vyhnout odůvodněním nárůstu Srážky nebudou, nepřekročí-li celkové náklady na léky a zdravotnické prostředky předepsané praktickými lékaři u dané pojišťovny plánovanou hodnotu.

Limity platí pro PL, ambulantní specialisty a nemocnice PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Který z lékařů má léky předepisovat? ČLK: • předepisuje ošetřující lékař • = praktický lékař • konzilium - konziliář není povinen předepsat (KAR) • převzetí do péče specialista je povinen předepsat


• Spory řešit v okrese • zásadně s ČLK • VZP - může pomoci (lékař nedokončil výkon, nenapsal-li recept) • Opakované porušování - licence, smlouva, medializace

Má-li pojištěnec za to, že mu není poskytována náležitá zdravotní péče: – Podat návrh na přezkoumání vedoucímu ZZ nebo jeho zřizovateli – obrátit se na ČLK i lékárnickou i ČSK – Obrátit se na ZP – Obrátit se na příslušný orgán státní správy, který provedl registraci ZZ Kde je to stanoveno? Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění


Regulace nákladů na léky v ČR:

Nákup nákladné péče ve VZP ČR

MUDr. Pavel Horák,CSc.,MBA


Oblast nákladných léčiv V indikačním omezení „P” u vybraných nákladných léčiv (definovanými ATC skupinami) je uvedena formulace: „Léčivý přípravek předepisuje lékař specializovaného pracoviště – centra se zvláštní smlouvou se zdravotními pojišťovnami na léčbu tímto typem léčivého přípravku”

Zahrnuje : • 38 diagnostických skupin • 45 úhradových dodatků • 49 center se Zvláštní smlouvou

MUDr. Pavel Horák,CSc.,MBA PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Diagnostické skupiny – příklad Roztroušená skleróza •L03AB07 Avonex, Rebif - průměr 28 781 Kč/pac. a měsíc •L03AB08 Betaferon - průměr 28 781 Kč/pac. a měsíc •L03AX13 Copaxone - průměr 28 781 Kč/pac. a měsíc •L04AA23 Tysabri - průměr 39 000 Kč/pac. a měsíc •IVIG (J06BA02 Endobulin, Octagam, Kiovig atd.) – průměr 19 489 Kč /pac. a měsíc

2008 - 18% nárůst počtu pacientů (3 085 pac.) MUDr. Pavel Horák,CSc.,MBA PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Souhrn • V ČR existuje pojišťovenský systém úhrady zdravotní péče • Účast občanů: VZP – parlament, ostatní ZP – odbory ve správních radách • V ČR je 8 pojišťoven, ale jen 1 pojistný plán daný legislativou • Peněz nikdy není dost: regulace nutné • Pojišťovny: Limity, revize, kontrola úhrad, preskripčních i indikačních omezení • Léky: různé skupiny (na recept, ZULP) • Skutečná dostupnost zdravotní péče, ochrana pacienta – situace v některých oblastech není ideální PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Zdravotní pojištění, zdravotní pojišťovny v České republice

Recommend Documents