XXV. výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP listopadu 2006, Karlovy Vary

XXV. výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP 8.–11. listopadu 2006, Karlovy Vary

Vám přináší

2

4

Metabolický syndrom - diagnostika a léčba

5

Praktické aspekty metabolického syndromu

6

Doporučený postup ICHS

6

Doporučený postup ICHS - z pohledu specialisty

7

Obezita - realita každodenní ambulantní praxe

7

Možnosti kombinační terapie hypertenze v primární péči

8

Význam moderní farmakoterapie při léčbě obezity

9

Léčba aktutní bakteriální rhinosinusitidy

10

Algoritmus diagnostiky a péče o dementní pacienty

10

Diagnostické a terapeutické postupy při insomniích pro praktické lékaře

11

Doporučený postup - Bolesti hlavy

11

Doporučený postup: Chronická rána a její léčba

12

Plastický chirurg a chronická rána (potřeba a nutnost mezioborové spolupráce)

14

Možnosti místní léčby bércových vředů

14

Preanalytické chyby laboratorního vyšetření

14

Nejistota a pochyby v praxi

15

Předoperační vyšetření v geriatrii

15

Zásady bezpečné farmakoterapie v geriatrii

16

Inkontinencia moču u starších ľudí z pohľadu urológa

16

Beta-blokátory a ICHS

17

Kombinační léčba těžké arteriální hypertenze

18

Profylaxe migrény

19

Možnosti diagnostiky a léčby rinosinusitid

20

Komplikace a rizika alergické rýmy

21

Pátek 10. 11. 2006

Léčebně preventivní péče u nemocných se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem - projekt ATLET

Čtvrtek 9. 11. 2006

Obsah

Co nám přinesly DP farmakoterapie bolesti

22

Postupy praktických lékařů v gastroenterologii

23

Dolní dyspeptický syndrom z pohledu gastroenterologa

24

Dolní dyspeptický syndrom z pohledu praktického lékaře

25

Amlodipin + atorvastatin = racionální kombinace?

26

Amlodipin + atorvastatin = originální spojenec pro praxi?

26

Značení obalů potravin jako jeden z nástrojů prevence kardiovaskulárních onemocnění

27

Léčba a prevence infekcí dolních močových cest u žen

28

Novinky v patofyziologii chronické žilní insuficience

29

Chronická žilní insuficience z pohledu dermatologa

29

Diagnostika a léčba flebotrombosy v ambulantní praxi

29

Internet a elektronická komunikace v ordinaci PL

30

Přednemocniční neodkladná péče

31

Novinky v resuscitační péči

31

Praktický lékař a novinky v doporučených postupech resuscitace

31

Infekce urogenitálního traktu

32

Kompetence PL při terapii onemocnění prostaty

33

Standard softwaru pro ordinaci PL

33

Afektivní poruchy

34

Zpráva výboru Společnosti všeobecného lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně za roky 2003–2006

35

Sobota 11. 11. 2006

22

Výroční zpráva

Farmakoterapie bolesti v prvním kontaktu - Co je nového a důležitého?

Pátek 10. 11. 2006

Obsah

3

Kardiovaskulární onemocnění v praxi PL Léčebně preventivní péče u nemocných se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem - projekt ATLET Býma1, S.; Doseděl2, M.; Herber3, O.; Karen4, I.; Seifert5, B. 1

Odd.praktického a rodinného lékařství, Ústav sociálního lékařství, Lékařská fakulta UK v Hradci Králové Katedra sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta UK v Hradci Králové 3 Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze, praktický lékař Kralupy nad Vltavou 4 Praktický lékař Benátky nad Jizerou 5 Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze- vedoucí ústavu, praktický lékař Praha 8 2

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou hlavní příčinou úmrtí ve většině evropských států. Česká republika (ČR) se řadí mezi státy s nejvyšší kardiovaskulární úmrtností. V roce 2004 činil jejich podíl na celkové úmrtnosti 51, 4 %. Tato onemocnění se také velkou měrou podílejí na nemocnosti, pracovní neschopnosti a stupňujících se výdajích ve zdravotnictví. Proto byly v souladu s evropskými doporučeními vypracovány v roce 2004 Společností všeobecného lékařství ČLS JEP ve spolupráci s příslušnými specialisty doporučené postupy (DP) pro praktické lékaře „Prevence kardiovaskulárních onemocnění“, „Dyslipidemie“. Pro sledování implementace uvedených DP byla v druhé polovině roku 2005 zahájena studie ATLET. Cílem studie ATLET je sledování poskytování LPP všeobecnými praktickými lékaři (PL) pacientům se zvýšeným rizikem aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění (KVO). Jedná se o observační, neintervenční, multicentrickou, nekomparativní, otevřenou studii realizovanou Společností všeobecného lékařství ČLS JEP ve spolupráci s Katedrou sociální a klinické farmacie Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové. Základní otázky na které má studie odpovědět jsou následující: 1. Zda využívají PL při své LPP doporučené postupy „Prevence KVO“ a „Dyslipidemie“ 2. Jak PL diagnostikují pacienty se zvýšeným rizikem KVO 3. Jakým způsobem PL léčí pacienty se zvýšeným rizikem KVO 4. Zda PL při své LPP dosahují cílových hodnot doporučených v DP 5. Jaké další faktory se podílejí na dosažení cílových hodnot ukazatelů kvalitní LPP a preskripci jednotlivých skupin léčivých látek. Studie je koncipována jako sledování poskytované LPP u náhodně vybraných PL, a to u prvních 20 pacientů, kteří navštívili v daném období jejich ordinaci a u kterých byla indikována prevence KVO. Celkem je tak v první fázi sledována LPP 379 PL a 7512 pacientů. Údaje o poskytované LPP jsou v podobě anonymních dotazníků v pravidelných intervalech zasílány k centrálnímu zpracování. Projekt je plánován na 12 měsíců. Vzhledem k předběžnému uzavření první etapy studie se můžeme pokusit odpovědět na první dvě otázky studie: 1. Zda využívají PL při své LPP doporučených postupů (DP) 2. Jakým způsobem PL diagnostikují pacienty se zvýšeným rizikem KVO Sledovaná LPP s využitím DP v oblasti prevence KVO vychází z poznatků, že masový výskyt aterosklerotických KVO je úzce spjat s životním stylem a s ovlivnitelnými rizikovými faktory. Odstranění 4

Kardiovaskulární onemocnění v praxi PL nebo alespoň modifikace ovlivnitelných rizikových faktorů aterosklerózy má jednoznačný příznivý vliv na snížení kardiovaskulární mortality a morbidity jak u jedinců, kteří jsou již manifestním aterosklerotickým onemocněním postiženi, tak u jedinců, kteří jsou ještě asymptomatičtí.

Metabolický syndrom - diagnostika a léčba Karen, I. Jedná se o soubor rizikových faktorů, které se často vyskytují společně a které vedou předčasně k rozvoji aterosklerózy a diabetu 2. typu. Metabolický syndrom se vyvíjí v čase u jedinců s genetickou predispozicí při nevhodném životním stylu. Současná definice vychází z Raevenovy definice z roku 1988, kde základní triádu syndromu tvoří vyšší krevní tlak (TK) a typická dyslipidemie, tj. vyšší hladina triacylglycerolů (TG) a nižší HDL - cholesterol v lačné plazmě. Soubor rizikových faktorů zvaný MS představuje významný prozánětlivý, prokolagulační a proaterogenní stav. Většina expertů považuje za patofyziologický podklad MS inzulinovou rezistenci. Někteří experti považují za primární poruchu zvýšenou aktivitu SNS, která způsobuje ve svalech i jiných tkáních inzulinovou rezistenci. Pro nositele MS je však rozhodující ovlivnit oba mechanizmy, což v praxi znamená: a) zavedení zdravého životního stylu b) indikaci léků snižujících zvýšený tonus SNS c) indikaci léků snižující inzulinovou rezistenci •

DIAGNOSTIKA • Abdominální obezita - pas:

muži > 102 cm ženy > 88 cm

• TG ≥ 1, 7 mmol/l • HDL - chol muži < 1 mmol/l, ženy < 1,3 mmol/l • TK ≥ 130/≥ 85 mmHg • glykémie nalačno ≥ 5,6 mmol/l ≥ 3 RF…..mají MS, což je paradoxně možné např. i u štíhlých lidí (!!!), diabetiků, či hypertoniků, atd. Hypertenze je známá svou častou vazbou na diabetes a obezitu a je součástí syndromu inzulínorezistence již od první definice. V souvislosti s metabolickým syndromem považujeme za rizikový faktor, respektive diagnostické kritérium již tzv. vysoký normální krevní tlak, tj. ≥ 130/ 85 mm Hg (13). U pacientů s diabetickou nefropatií je progrese renální insuficience přímo závislá na výši krevního tlaku již od systolického TK 125 mm Hg a diastolického TK 70 mm Hg. Léčba hypertenze u metabolického syndromu musí být komplexní a zahrnovat i současné ovlivnění dalších rizikových faktorů, jako je diabetes mellitus, obezita a hyperlipidemie. Výskyt komplikací u pacientů s metabolickým syndromem je dán vystupňovaným kardiovaskulárním rizikem v důsledku působení kombinace několika rizikových faktorů metabolického syndromu. Je prokázáno, že náležitá léčba snižuje u pacientů s metabolickým syndromem a u diabetiků 2. typu kardiovaskulární riziko a incidenci fatálního i nefatálního infarktu myokardu. 5

Kardiovaskulární onemocnění v praxi PL Praktické aspekty metabolického syndromu Hamouz, Z. Metabolický syndrom, neboli Reavenův syndrom, je charakterizován přítomností periferní inzulinorezistence, intolerance glukózy, hyperinzulinismu, typické dyslipidemie, hypertenze a nadváhy. Příčinami jsou kromě genetické predispozice především nadvýživa a nedostatek pohybu. Prevalence syndromu v populaci České republiky činí cca 25–30 % a stoupá s věkem. Asi 2/3 takzvaných esenciálních hypertenzí má inzulinorezistenci, která je do značné míry reverzibilní se změnou životního stylu. Pacienti s metabolickým syndromem jsou vysoce ohroženi především rozvojem diabetu druhého typu a vznikem kardiovaskulárních komplikací. Ty jsou způsobeny kromě dyslipidemie i změnami k rheologii krve a v oblasti hemostázy a fibrinolýzy. Inzulinorezistenci má 74 % pacientů s makroskopickými změnami koronárních tepen. Dyslipidemie metabolického syndromu je typická a je charakterizována nízkým HDL cholesterolem, vyššími triglyceridy a vyšším procentem malých denzních LDL částic. Hyperinzulinemie vede k rozvoji hypertenze, současně je zvýšen tonus sympatiku, odhadnutelný vyšší klidovou tepovou frekvencí. Metabolický syndrom je vysoce rizikovou chorobnou jednotkou, jejíž diagnóza sestává z několika dobře měřitelných parametrů. Patří k nim především obvod pasu (hranicí zůstává 102 cm u mužů a 88 cm u žen), vysoký krevní tlak, dyslipidemie a hodnota glykemie. Tyto hodnoty je schopna zjistit každá ordinace praktického lékaře a prostým dosazením veličin lze odhadnout rizikovost pacienta i pro kardiovaskulární riziko (SCORE). Po stanovení diagnózy diabetu pak již léčíme přímo na cílové hodnoty glykemie, TK a lipidů. Úkolem především praktických lékařů je osoby s metabolickým syndromem nacházet, diagnostikovat a léčit. V našich ordinacích léčíme 90 % hypertoniků, 16 % diabetiků, 40 % dyslipidemií a osoby s Met Sy denně procházejí našimi ordinacemi. Jsou to pacienti vysoce ohrožení a jeví se jako největší výzva pro náš obor do příštích let.

Ischemická choroba srdeční Doporučený postup ICHS Býma, S. Ischemická choroba srdeční má široké spektrum klinických projevů od zcela asymptomatického onemocnění až po náhlou srdeční smrt. Jednotlivé klinické formy se mohou vzájemně různě kombinovat. Dělí se na akutní a chronické, které se zásadně liší svoji prognózou a léčebnými postupy. Klinické formy ischemické choroby srdeční Formy akutní Akutní koronární syndromy Nestabilní angina pectoris Akutní infarkt myokardu Náhlá srdeční smrt

Formy chronické Asymptomatická ICHS Stabilní angina pectoris Stav po infarktu myokardu Dysrytmická forma ICHS Chronické srdeční selhání

Akutní formy ICHS představují bezprostřední ohrožení života, proto musí být nemocný neprodleně 6

Ischemická choroba srdeční hospitalizován, nejlépe na koronární jednotce nebo na jednotce intenzivní péče. Úlohou praktického lékaře je akutní formu ICHS správně rozpoznat, nebo na ni získat podezření, a zajistit co nejrychlejší převoz nemocného do nemocnice. O nemocné s chronickými formami ICHS pečuje praktický lékař podle potřeby ve spolupráci s internistou nebo s kardiologem. Vzhledem k nutnosti sjednocení postupů v oblasti prevence, diagnostiky a terapie byl vypracován DP ICHS, který bude na konferenci představen.

Doporučený postup ICHS - z pohledu specialisty Hradec, J. Ischemická choroba srdeční je jedno z nejčastěji se vyskytujících onemocnění v průmyslově rozvinutých zemích včetně České republiky. Je nejčastější příčinou závažné morbidity i mortality dospělé populace. V ČR je více než polovina všech hospitalizací dospělých na interních odděleních podmíněna kardiovaskulárními chorobami. Kardiovaskulární choroby jsou u nás také na prvním místě v příčinách úmrtí - umírá na ně více než 55 000 lidí ročně, což představovalo např. v r. 2004 51,4 % všech úmrtí. Přitom ICHS je příčinou přibližně 40 % všech úmrtí z kardiovaskulárních příčin. V posledních 20 letech pozorujeme v ČR významný pokles standardizované kardiovaskulární mortality o 35 %. Pokles standardizované mortality na ICHS je u nás dokonce ještě větší - takřka 50 % u mužů a 45 % u žen. Jeho příčiny nejsou zcela jasné. Nové a účinnější způsoby léčby jsou odpovědné pouze za část tohoto poklesu. Daleko větší význam zřejmě mají změny životního stylu, např. pokles kouření cigaret v některých skupinách obyvatelstva, zdravější stravovací návyky, ale také neustále se zlepšující detekce a účinnější léčba hypertenze a dyslipidémií, a obecně důslednější uplatňování zásad primární a sekundární prevence. Nutná spolupráce ve všech oblastech při řešení této problematiky mezi lékaři speciality a všeobecnými praktickými lékaři je obsahem sdělení.

Obezita - realita každodenní ambulantní praxe Hlúbik, P. - FVZ Hradec Králové, Centrum pro poruchy výživy Hradec Králové Obezita patří k nejčastějším problémům, které řeší lékař v ambulantní praxi. Praktický každý druhý pacient z populačního hlediska trpí nadváhou, nebo jeho tělesná hmotnost přesahuje hranici stanovenou pro klasifikaci obezity, BMI přes 30,0 kg/m2. Prevalence obezity a nadváhy stoupá v celosvětovém měřítku. ČR se řadí na přední místa ve frekvenci výskytu osob s obezitou, jak jednoznačně dokládají výsledky studie ATLET, realizované v roce 2005 v rámci běžné léčebně preventivní péče všeobecných praktických lékařů poskytované pacientům se zvýšeným rizikem onemocnění kardiovaskulárního aparátu. Obezitu je nutno chápat jako chronické onemocnění a současně rizikový faktor vzniku a rozvoje nejenom metabolických onemocnění. V ambulantní praxi je nutno přistupovat k řešení problému obezity cíleně s dlouhodobou perspektivou spolupráce lékaře a pacienta. Při zahájení vyšetřování je vhodné vypracovat algoritmus diagnosticko-léčebného postupu se stanovením reálných cílů. Při stanovení diagnózy se provádí antropometrické, biochemické, psychologické vyšetření, hodnocení stravovacích zvyklostí, vyhodnocení skóre hladu, hodnocení základního energetického výdeje. V rámci terapie je vhodné postupovat komplexně za využití změny stravovacích zvyklostí, postupného individuálního zvyšování výdeje energie. Při výběru farmakoterapie (sibutramin, event. orlistat) vycházíme z diagnostických závěrů a z kontraindikací. Indikace případné chirurgické terapie je jednoznačně stanovena. Nedílnou součástí úspěšné redukce nadměrné tělesné hmotnosti jsou pravidelné kontroly. 7

Kombinovaný blok Možnosti kombinační terapie hypertenze v primární péči Karen, I. Většina pacientů s hypertenzí potřebuje k dosažení cílových hodnot dva a více léků, přičemž přes 80 % pacientů s AH má poškození cílových orgánů či přidružená onemocnění. Cílové hodnoty u pacientů pouze s izolovanou AH a bez dalších poškození cílových orgánů či přidružených onemocnění je jen pouhých 20 % v naší populaci.

Z uvedené tabulky lze názorně vidět cílové hodnoty léčené AH u jednotlivých přidružených onemocnění včetně velké skupiny vysoce rizikových pacientů s AH.

V roce 2004 byl v ČR proveden dotazníkový průzkum s názvem TANDEM u PL, internistů, diabetologů, kardiologů. Hlavním cílem tohoto průzkumu je zhodnocení aktuálních diagnostických a terapeutických přístupů při léčbě hypertenze. Akce trvala od II. 2004 do IX. 2004, přičemž vlastní sledování probíhalo 6 měsíců. Dalším cílem sledování bylo zjistit: •

při jaké úrovni TK se začíná s farmakologickou léčbou,

•

která antihypertenziva se používají v první linii, ale i u specialistů, kteří se zúčastnili průzkumu,

•

jaké léky se předepisují pacientům, kteří nereagují na prvotní léčbu.

Závěrem lze říci, že výsledkem dotazníkové akce bylo mj. zjištěno, že: 1. Při kombinační terapii antihypertenzivy, v tomto případě s preferencí kombinace dlouhodobě působících ACEi a non DH Ca-blokátorů, dochází k lepší kontrole TK a dosažení cílových TK u pacientů, kteří měli buď krátkodobě působící ACEi či monoterapii k léčbě AH. 8

Kombinovaný blok 2. Na začátku sledování mělo kombinační AH terapii pouze 39 %, na konci sledování přes 80 % pacientů!!! 3. Na začátku sledování vstupovali pacienti s hodnotami TK v průměru 162/97 a na konci sledování po šestiměsíčním sledování a po intervenci kombinační antihypertenzivní terapie byly konečné průměrné cílové hodnoty TK 136/81. Nová evropská doporučení pro léčbu hypertenze z června 2003, dávají možnost zahájit léčbu monoterapií či kombinační terapií. U TK 160/100 a vyšších hodnotách doporučují zahájit rovnou kombinační terapií!!!

Význam moderní farmakoterapie při léčbě obezity Brychta1, T.; Brychtová2, S.; Masný1, O.; Lichnovská3, R.; Yahia3, R. 1

NZZ SPEA Olomouc s r.o., interní a diabetologické oddělení Ústav patologické anatomie LF UP Olomouc 3 Ústav fyziologie LF UP Olomouc 2

Obezita je nejčastějším metabolickým onemocněním dneška. Pacienti s nadváhou (BMI 25–29 kg/m2) či obezitou (BMI > 30 kg/m2) mají ve srovnání s osobami s normální hmotností vyšší riziko vzniku kardiovaskulárních (KV) a metabolických onemocnění. Patří mezi ně především hypertenze, ischemická choroba srdeční, diabetes 2. typu a dyslipidémie. Každé z těchto onemocnění znamená pro pacienta zvýšení rizika předčasné smrti. Většina doporučení léčby obezity zahrnuje kromě režimových opatření také zařazení farmakologické léčby, jelikož se prokázalo, že dosažení trvalého váhového úbytku pouhou dietou, cvičením a změnou chování, je obtížné. V moderní farmakoterapii obezity lze použít inhibitory střevních lipáz (orlistat) a centrálně působící selektivní inhibitor zpětného vstřebávání serotoninu a noradrenalinu (sibutramin). Sibutramin (Meridia), zvyšuje pocit sytosti a současně zvyšuje energetický výdej organismu. Sibutramin nepůsobí zvýšené uvolňování serotoninu s proximálních neuronů, takže nehrozí serotoninový syndrom (plicní hypertenze), nevede ke zvýšení uvolnění dopaminu v CNS, a tak není jeho podání spojeno se vznikem návyku, nemá sedativní účinky. Působí duálním mechanizmem, navozuje pocit sytosti, zvyšuje energetický výdej. Řada studií prokázala, že při snížení hmotnosti dosažené pomocí sibutraminu významně klesá hladina triglyceridů a zvyšuje se hladina HDL cholesterolu (studie Storm prokázala pokles hladiny triglyceridů o 16 % a zvýšení HDL o 21 %), čímž přesahuje efekt léčby fibráty. Potenciál léčebného prospěchu sibutraminu je nyní prověřován v klinické studii SCOUT (Sibutramie Cardiovascular OUTcomes). Je to historicky první prospektivní studie, která hodnotí dlouhodobou prospěšnost léčby nadváhy nebo obezity u pacientů s KV rizikem na sledované kardiovaskulární parametry. Do studie bylo od jejího zahájení v únoru roku 2003 zahrnuto více než 5000 pacientů. Tato dvojitě slepá, randomizovaná, placebem kontrolovaná, multicentrická studie srovnává účinky snižování hmotnosti Meridií a placebem u pacientů s rizikem KV onemocnění na výskyt infarktu myokardu, mozkové příhody a KV mortalitu. Studie SCOUT zahrnuje více než 300 klinických pracovišť v 17 zemích světa. Trvalé snížení hmotnosti u obézních pacientů vede k významnému snížení rizika mortality u těchto nemocných. Sibutramin (Meridia) odpovídá nárokům kladeným na moderní farmaka při léčbě obezity, protože svým účinkem přispívá nejen k redukci hmotnosti, ale pomáhá také k dlouhodobému udržení hmotnostního poklesu. 9

Kombinovaný blok Léčba aktutní bakteriální rhinosinusitidy Matler, K. Akutní rhinosinusitida je zánětlivé postižení sliznice nosu a minimálně jedné PND. Mezi příznaky ABRS patří hnisavý výtok z nosu, bolest v oblasti zubů v horní čelisti, palpační citlivost v oblasti čelistní dutiny - tyto příznaky trvají obvykle 7–10 dnů. Nejčastějšími původci nacházenými v komunitě jsou nejčastěji Haemophilus influenzae (35 %), Streptococcus pneumoniae (34 %) a Moraxella catharalis (10 %). Od těchto mikrobiologických závěrů se pak odvíjí antibiotická léčba, jejímž cílem je eradikace bakterie z ložiska (zbavit sliznici zánětu, zkrátit symptomatické období, prevence závažných komplikací, snížení možnosti přechodu do chronicity). Do antibiotické terapie bychom v první linii měli zařadit amoxicilin nebo cotrimoxazol, ve druhé pak co-amoxicilin, clarithromycin nebo cefuroxime. Často kladenou otázkou je problematika rezistence na antibiotika. Podle nejnovějších poznatků (J. M. Blondeau, Therapy, 2005, 2(6), 813–18) není vliv na rezistenci stejný u všech makrolidů. Jasně zde prokazuje, že rezistence narůstá v oblastech, kde je častá léčba azitromycinem; naopak u clarithromycinu tento jev nenacházíme.

Blok CNS Algoritmus diagnostiky a péče o dementní pacienty Jirák, R. - Psychiatrická klinika 1. LF UK Praha, Centrum pro Alzheimerovu chorobu První krok v péči o dementní pacienty je zjištění, zda nemocný vůbec demencí trpí. K tomu slouží jednak zhodnocení klinického obrazu a jeho vývoje (nutná důkladná objektivní anamnéza od nejbližších příbuzných a pečovatelů), jednak diagnostická kritéria, umožňující demenci diagnostikovat. V naší zemi jsou používána kritéria MSK-10, pro výzkumné účely se často používají kritéria Americké psychiatrické asociace DSM-IV. Pro jednotlivé základní typy demencí pak existují další klinická kritéria, užívaná k přesné diagnostice - např. pro Alzheimerovu chorobu NINCD-ADRDA a pro vaskulární demence. Jako snadno použitelný instrument orientační hodnoty se hodí třiceti položkový test MMSE (Mini-Mental State Examination) zaměřený na různé typy paměti, kde plný výkon představuje 30 bodů, pásmo 30–27 bodů normu, pásmo 26–25 bodů může znamenat lehkou poruchu poznávacích funkcí, pásmo od 24 bodů dolů již značí demenci (24–18 lehkou demenci, do 10 bodů střední demenci a pod 10 bodů těžkou demenci). Při zjištění přítomnosti demence je nutné pacienta předat psychiatrovi, neurologovi nebo geriatrovi ke stanovení typu demence a léčebného postupu (vhodná je týmová spolupráce těchto oborů). Specia-listé by měli ve většině případů indikovat zobrazovací metody (CT nebo výjimečně MRI mozku) - u Alzheimerovy choroby je obvyklá kodrtikosubkortikální atrofie odpovídající zpravidla tíži demence se selektivně zvýšenou atrofií hipokampů a amygdal. U frontotemporálních demencí je ložisková atrofie frontálních nebo temporálních laloků. Zobrazovacími metodami se rozpoznají vaskulární změny, a diferenciálně diagnosticky velmi významné tumory, nitrolební krvácení, normotenzní hydrocefalus. Praktický lékař může také velmi významně přispět k diagnostice demencí provedením důkladného 10

Blok CNS biochemického, hematologického a sérologického vyšetření. Význačné abnormity v biochemických a hematologických vyšetřeních mohou naznačovat možnost sekundárních demencí, např. v rámci jaterního selhání nebo urémie. Sérologické vyšetření může odhalit např. luetická onemocnění spojená s demencí (progresivní paralýza aj.), Lyme borreliózu, nebo i AIDS. Léčbu určí specialisté. Z farmakoterapie je léčba založená na důkazech jednak podání inhibitorů acetylcholinesteráz (donepezil, galantamin, rivastigmin) - a to u lehčích forem alzheimerovských demencí, a memantinu (látka parciálně blokující tzv. NMDA ionotropní receptory glutamátergního systému) u středních a pokročilejších demencí. V případě potřeby jsou symptomaticky používány látky, odstraňující poruchy chování nebo emotivity. Nedílná součást terapie je léčba interkurentních onemocnění, psychoterapeutické a nácvikové metody, a také práce s pečovateli nemocných.

Diagnostické a terapeutické postupy při insomniích pro praktické lékaře Smolík, P.; Pretl, M. Nespavost je jedním z velmi častých příznaků, se kterým se pacienti obracejí na praktického lékaře. Každou insomnii je třeba nejprve dokonale vyšetřit pro případné odhalení i jiné, někdy závažné nemoci. Uvádí se, že nespavostí trpí 5–35 % populace. Je několik klinických obrazů tohoto onemocnění, a rovněž při diagnóze a klasifikaci rozlišujeme obtíže při usínání, neklidný nebo nezotavující spánek a časté probouzení. Při diferenciální diagnostice nesmíme zapomínat na depresi, generalizovanou úzkostnou poruchu, případně abusus alkoholu, či některé léky. Dříve než praktický lékař předepíše hypnotika, měl by se snažit zasáhnout jinými prostředky (rady ke spánkové hygieně, relaxační cvičení, dietní opatření a další).

Doporučený postup - Bolesti hlavy Skála, B.; Marková, J.; Keller, O.; Mastík, J.; Konštacký, S. Prvním nutným krokem k úspěšnému zvládnutí stavu bolesti hlavy je včasné a správné stanovení diagnózy a léčby. Je velmi důležité odlišit primární bolest hlavy, jako je například migréna nebo tenzní typ bolesti hlavy, od sekundární bolesti hlavy, která je způsobená organickým postižením mozku, jako je například cévní onemocnění mozku, nitrolební nádor, absces nebo meningoencefalitida, nebo jinou celkovou příčinou (infekční onemocnění, hypertenze, změny vnitřního prostředí a jiné). Standardem pro určení typu bolesti hlavy je inovovaný klasifikační systém IHS (1, 2). Systém dělí bolesti hlavy do dvou hlavních skupin - na primární bolesti hlavy, kategorie 1–4 a na sekundární bolesti hlavy, kategorie 5–14. Primární bolesti hlavy nemají známý organický podklad, který by šel zobrazit pomocí CT či MRI či detekovat jinou metodou. Samotným problémem je zde právě bolest. Proto primární bolesti hlavy klasifikujeme podle jejich projevů. Etiologický princip zde není dosud možné uplatnit, protože mechanismus jejich vzniku dosud zůstává na úrovni jen částečně ověřených teorií. Ve skupině sekundárních bolestí hlavy je bolest projevem organického onemocnění. Proto lze v těchto skupinách klasifikovat podle etiologie, zařazení jednotlivých typů bolestí hlavy je založeno na znalosti příčiny vzniku obtíží. Bolest hlavy může být příznakem nebezpečného a akutního onemocnění zvláště v následujících případech: - náhlá, velmi silná bolest hlavy, jakou pacient ještě nezažil 11

Blok CNS - silná bolest hlavy, která narůstá, případně je provázena zvracením - silná bolest hlavy, která se objeví po tělesné námaze - bolesti hlavy doprovázené horečkou nebo zvracením - bolest hlavy doprovázená jakoukoliv neurologickou ložiskovou symptomatologií (paréza, poruchy řeči, obrna pohledu, porucha vědomí, poruchy rovnováhy, epileptický záchvat a další) - bolesti hlavy u pacientů s malignitou v anamnéze či HIV pozitivitou Ve všech těchto případech je nutné urychlené odeslání pacienta ke specialistovi nebo do nemocnice, kde budou provedena nezbytná vyšetření (CT, MRI, likvor, angiografie a další). literatura: 1. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification and diagnostic criteria of headache disorders. 2nd edition. Cephalalgia, 2004, 24 (Suppl.1), p. 1–160. 2. Opavský J., Keller O. et al.: Česká verze revidované mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD-II) navržené a předložené Mezinárodní společností pro bolesti hlavy. Čes. a slov. Neurol. Neurochir., 68/101, 2005, 2, 133–138.

Doporučený postup: Chronická rána a její léčba Doporučený postup: Chronická rána a její léčba Karen, I. V posledních letech se zřetelně zvýšily znalosti o hojení ran a o faktorech s hojením spojenými. Výrazně se zdokonalily konzervativní i radikální způsoby ošetřování ran. Zavádějí se nové chirurgické a chirurgicko-plastické metody, ve zvýšené míře se používají rozmanitá biologická krytí. Péče o rány všeho druhu oslovuje a také zajímá lékaře všech možných oborů a specializací: dermatology, chirurgy, plastické chirurgy, internisty, flebology, angiology, geriatry a další specialisty, dále spadá do práce fyzioterapeutů, specializovaných sester, bakalářek a všeobecných sester. Významné místo v léčbě ran zaujímají praktičtí lékaři a sestry domácí péče, kteří se denně setkávají s pacienty trpícími chronickými ranami, zvláště bércovými vředy. Proto také většina problematiky tohoto doporučeného postupu pro primární péči bude věnována chronickým ranám - bércovým vředům. Pod pojmem rána se rozumí porušení integrity kožního povrchu, který tvoří bariéru mezi zevním a vnitřním prostředím. Akutní rány jsou defekty v normální zdravé tkáni. Zvláštní problematikou procesu hojení jsou charakterizovány chronické rány - vředy. Na rozdíl od ran akutních nevznikají většinou působením zevních traumatických faktorů, nýbrž lokálními poruchami výživy kůže, které mohou být vyvolány cévními nebo neurologickými poruchami či při dlouhodobém lokálním působení tlaku. Vřed může být též projevem systémového onemocnění, např. v důsledku nádorového procesu, infekčních onemocnění kůže nebo onemocnění krve. Podle stupně závažnosti může poškození postihovat všechny vrstvy kůže a zasahovat až ke kostem. 12

Doporučený postup: Chronická rána a její léčba Chronické rány vznikají většinou v troficky změněných tkáních předcházejícím onemocněním, nejčastěji cévního nebo žilního původu. Mohou vznikat také účinkem lokálně působících inzultů např. tlakem, zářením, apod. Chronické rány jsou v podstatě rány sekundárně se hojící výstavbou nové vaskularizované granulační tkáně. Jsou to všechny rány, jejichž hojení přesahuje dobu osmi týdnů. V praxi se tyto tři fáze hojení rány, zvláště u bércového vředu, označují zkráceně též jako fáze čištění, fáze granulační a epitelizační. Faktory ovlivňující hojení ran A) Systémové faktory a) Věk pacienta, b) Přidružená onemocnění, c) Stav výživy, d) Anémie, e) Centrální hypoxie, f) Imunita, g) Nádorová onemocnění, h) Léky, i) Spánek, j) Návyky. B) Místní faktory a) Porucha hemodynamiky, b) Hloubka rány, c) Velikost rány, d) Spodina rány, e) Mikrobiální infekce, f) Lokalizace rány, g) Okraje rány, h) Hypoxie rány. C) Psychologické faktory a) Úzkost, anxiozita, b) Deprese, c) Motivace nemocného, d) Strach z recidivy, e) Sociální izolace, f) Narušená kvalita života, g) Stresová situace. D) Kvalita ošetřování a) Klinická péče, b) Interdisciplinární péče, c) Standardní péče, d) Hospitalizační léčba, e) Ambulantní léčba, f) Následná péče, g) Rodinná péče. Samostatnou skupinou chronických ran se zvláštní problematikou z pohledu hojení jsou bércové vředy - ulcera cruris. Bércový vřed je definován jako ztráta kožní substance zasahující různě hluboko do tkání podkožních. Podle literárních studií se udává 1 % prevalence ulcerací v populaci produktivního věku a 4–5 % ve věkových skupinách nad sedmdesát roků. Algoritmus vyšetení bércového vedu Bércový ved Ð Klinické vyšetení (zhodnocení aspekcí) Ð Funkní zkoušky (žilního a arteriálního systému) Ð Vyšetení Dopplerovým pístrojem Ó Ô Arteriální etiologie Chronická venózní insuficience Venózní etiologie Ó Ô Povrchové žíly Hluboké žíly (ev. spojovací žíly) (+ spojovací žíly)

13

Doporučený postup: Chronická rána a její léčba Plastický chirurg a chronická rána (potřeba a nutnost mezioborové spolupráce) Franců, M.; Melicharová, M. - Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno, Jihlavská 20 (výsledky prezenovány v rámci grantu NR/8456-/2005)

Statistiky v zemích EU uvádějí prevalenci chronických ran kolem 1 % v populaci. Chronickou ránou se rozumí rána, která se nezhojí nebo nemá tendence ke zhojení do 4 týdnů. Nejčastěji jde o bércové vředy a dekubity. Samozřejmě, že mezi pacienty staršími je prevalance vyšší. Ekonomika léčby je dána cenou za jedno ošetření, frekvencí převazů, ale především celkovou délkou léčby. Plastická chirurgie nabízí možnosti řešení, které v indikovaných případech mohou výrazně urychlit léčbu. Vychází z obecně platných chirurgických přístupů: nekrektomie, zvládnutí infekce a následné uzavření defektu. To může být buď transplantací kožního štěpu nebo lalokovou plastikou. Operační metody mají své indikace a kontraindikace. Vlhká terapie rány a V. A. C. jsou využívány v kombinaci s chirurgickými postupy. Léčbu chronické rány nelze redukovat jen na lokální terapii, úspěch vyžaduje holistický přístup. Významnou roli při léčbě chronické rány hraje dobrá spolupráce mezi ošetřovatelskými týmy. Adekvátní léčba a mezioborová spolupráce při léčbě chronické rány zlepšuje kvalitu života pacienta, ale má i ekonomický význam.

Možnosti místní léčby bércových vředů Švestková, S. Bércové vředy jsou jednou z nejčastějších forem chronických ran na dolních končetinách. 3 hlavní typy vředů na dolních končetinách jsou vředy: žilní, tepenné a neuropatické, resp. diabetické. Až 80 % bércových vředů je způsobeno žilním onemocněním, dalších 10 až 25 % arteriálním onemocněním, které se může vyskytovat i zároveň s onemocněním žilního systému. Žilní bércový vřed (ulcus cruris venosum) je nejzávažnější projev poruchy funkce žilního systému. Lepší pochopení současné patofyziologie vzniku bércového vředu vedlo k rozvoji nových postupů i při léčbě tohoto onemocnění. Kromě „zlaté standardní“ kompresivní terapie může být při léčbě bércového vředu využito nových terapeutických postupů, jako jsou nové typy krytí na rány, místní a systémové léčebné prostředky, chirurgické postupy, biologicky vytvořené tkáně, matricové materiály a využití růstových faktorů. Vždy a za všech okolností si však musíme uvědomit, že bércový vřed, resp. chronická rána, většinou představuje poslední stadium pokročilé destrukce tkáně, vyvolané venózními či arteriálními poruchami nebo poruchami výměny látkové podmíněnými cévními chorobami, poškozeními vzniklými v důsledku déletrvajícího působení tlaku nebo záření, a přístup k nemocnému musí být vždy komplexní.

Preanalytické chyby laboratorního vyšetření Cheníčková, M. - Karlovarská krajská nemocnice, a.s. Řada faktorů v preanalytické fázi může významným způsobem ovlivnit výsledek, proto je nutné je co nejvíce eliminovat nebo správně interpretovat ve vztahu k laboratornímu výsledku. Preanalytický proces začíná indikací požadavků a přípravou pacienta na odběr. Faktory ovlivňující preanalytickou fázi: 1. biologické vlivy - ovlivnitelné - neovlivnitelné, 2. odběr materiálu, 3. transport materiálu, 4. skladování materiálu Nejvíce chyb se týká vlastního odběru biologického materiálu a jeho označení. Ve sdělení budou uvedeny obecné zásady pro správné zacházení s biologickým materiálem a budou prezentovány konkrétní příklady preanalytických chyb. 14

Nejistota a pochyby v praxi Nejistota a pochyby v praxi Interaktivní workshop Seifert, B.; Vojtíšková, J. Lékaři se musí často v praxi vyrovnávat s pocity nejistoty a s pochybami o správnosti svých rozhodnutí. Tyto fenomény pak nejvíce znají praktičtí lékaři, kteří se setkávají se záplavou nediferencovaných zdravotních problémů, pro které není v 1. linii dostupná suverénní diagnostika ani jednoznačná volba léčby, není jasná odpověď na otázky pacientů, ani nelze uspokojivě aplikovat doporučené postupy. Typickou skupinou pacientů, která nejspíše vyvolává u lékaře pocity nejistoty, je skupina osob s pro lékařskou vědu nevysvětlitelnými příznaky. Lékaři jsou ale vychováváni, aby měli jistotu v praxi. Práce s nejistotou je pro většinu praktických lékařů běžnou součástí každodenní praxe a lékařského umění. Na druhou stranu může být významným zdrojem stresu lékaře a může přispět k syndromu vyhoření. Je prokázáno, že míra tolerance nejistoty u lékaře se promítá také do jeho nákladů za vyšetření komplementu a specializovaná vyšetření. Přijměte pozvání na workshop, na kterém budeme sdílet své zkušenosti s nejistotou a hledat její příčiny a pokusíme se společně hledat postupy a strategie, které nám umožní co nejlépe s nejistotou a pochybami v našich praxích vycházet.

Geriatrie Předoperační vyšetření v geriatrii Červený, R. Nové úhradové vyhlášky s regulačními opatřeními opět vznesly vlnu diskusí mimo jiné i k rozsahu předoperačních vyšetření. Je to proto, že dosavadní doporučení z roku 1997 už přesně nevyhovují a stejně tyto předpisy v praxi málokdo dodržuje. Předoperační vyšetření se provádí nestandardně a různorodě, ambulance odborných oddělení nemocnic dávají svým pacientům, které budou operovat, různá doporučení různým způsobem. Pokud provádí takto předimenzovaně nastavené předoperační vyšetření praktický lékař, tak se dostává díky regulacím výše zmíněných vyhlášek nad limity, a je za toto pokutován, aniž by za to mohl. Je to ale zčásti i proto, že operační oddělení, které si tyto služby u praktických lékařů objednávají, nedodržují dosud platné doporučení k provádění předoperačních vyšetření. A to už pomíjíme pravidlo vydané právním oddělením ČLK, které se obecně nedodržuje, že ten, kdo indikuje určitou zdravotní péči, vyšetření nebo předpis léčiv, toto i sám provádí a vyšetří (tedy odešle pacienta k laboratornímu odběru, na vyšetření komplementem - ultrazvuk, RTG a podobně), a nepřesouvá tuto činnost na jiné zdravotnické zařízení, nejčastěji na praktického lékaře. Bylo by tedy vhodné, aby poskytovatelé zdravotní péče opět více dodržovali v současnosti platné doporučení k předoperačním vyšetřením a podělili se tak spravedlivě, podle platných odborných i právních norem, na nákladech nutných k zvládnutí této péče o pacienta. Tím by zbytečně nedocházelo nadměrnému vyšetřování pacientů a zlepšením lidského přístupu by nedocházelo k posílání pacienta seniora mezi odborníky, nebo i k rušení dopředu naplánovaných operačních výkonů. 15

Geriatrie Zásady bezpečné farmakoterapie v geriatrii Topinková, E. V průběhu stárnutí dochází ke zhoršování adaptačních schopností i orgánových funkcí. Současně se stoupajícím věkem roste i počet především chronických a degenerativních chorob. To podmiňuje odlišnosti v symptomatologii i v průběhu nemocí ve stáří a ovlivňuje i terapeutickou hodnotu a účinek podávaných léčiv. Stárnoucí a starý organismus může odlišně reagovat na běžně užívaná léčiva, zvyšuje se výskyt polékových reakcí a nežádoucích účinků léků. Setkáváme se častěji se sníženou compliancí v užívání léků, zvláště jsou-li lékařem předepisovány komplikované lékové režimy. Trvale narůstající spotřeba farmak u seniorů a současné podávání několika léčiv znamená i zvýšené riziko lékových interakcí při polypragmazii. Roste i riziko podání nevhodného léčiva u pacienta s jeho kontraindikací v důsledku jiného onemocnění označované jako interakce léčivo - nemoc, a to zejména u polymorbidních seniorů. Předepsání léku a vydání receptu je nejčastějším lékařským výkonem. Cílem léčby by měla být individualizovaná, racionální, bezpečná a účinná preskripce realizovaná s co nejmenším počtem léčiv s co nejnižšími náklady. Lékař prvního kontaktu tak musí ovládat nejen specifika farmakokinetiky a farmakodynamiky léčiv ve stáří, ale musí být obeznámen i s léky, které jsou u seniorů obecně spojené s vyšším rizikem (tzv. „potenciálně nevhodná léčiva ve stáří“). Z uvedených důvodů byl vypracován doporučený postup geriatrie jehož součástí jsou i zásady bezpečné farmakoterapie ve stáří, které jsou obsahem příspěvku.

Inkontinencia moču u starších ľudí z pohľadu urológa Marenčák, J. - Urologické oddelenie NsP Skalica, SR Inkontinencia moču (IM) v starobe patrí medzi tzv. „geriatrické“ syndrómy a väčšinou má multifaktoriálne príčiny. Cieľom prednášky je poskytnúť súčasný diagnostický a liečebný algorytmus u starších jedincov s únikom moču. Prevalencia IM sa zvyšuje s vekom. Faktory zodpovedné za únik moču v staršej populácii: starnutím podmienené zmeny štruktúry a funkcie dolných močových ciest, centrálneho nervového systému, frekventnejšie sprievodné ochorenia (napr. diabetes mellitus, demencia, cievna mozgová príhoda atď.), ale aj znížená mobilita a manuálna „šikovnosť“ horných končatín postihnutého jedinca, prístup k toalete a pod. Základná diagnostika IM v staršej populácii: starostlivá anamnéza (aj lieková), využitie dotazníkov a mikčného denníka, fyzikálne vyšetrenie, laboratórne vyšetrenia (krv, moč), určenie postmikčného reziduálneho moču (ultrasonograficky), ale aj zhodnotenie kognitívnych funkcií, mobility a faktorov prostredia. Únik moču spojený s: bolesťou, hematúriou, recidivujúcou symptomatickou infekciou močových ciest, s nálezom masy v oblasti panvy, ožiarením/ aktinoterapiou/ chirurgiou dolných močových ciest alebo panvovej oblasti, veľkým prolapsom u žien je potrebné konzultovať s odborným lekárom (urológom, gynekológom, chirurgom a pod.). Indikácia špeciálnych diagnostických postupov (zobrazovacie, endoskopické, urodynamické a pod.) je prísne individuálna - v staršom veku sú uprednostňované najmä minimálne invazívne vyšetrenia. Výber adekvátnej liečby úniku moču sa riadi typom (resp. typmi) IM a mal by sa tiež prispôsobiť aktuálnemu zdravotnému (fyzickému i psychickému) stavu konkrétneho pacienta. Liečba IM je často interdisciplinárny problém. Rozobraté konzervatívne i chirurgické možnosti liečby IM v staršej populácii. Veľmi 16

Geriatrie dôležité a efektívne sú režimové opatrenia (udržiavanie fyzickej zdatnosti/ sebestačnosti, dostatočný prísun tekutín - ako prevencia dehydratácie, dostupnosť toalety, jednoduché oblečenie a pod.). U starších jedincov (v dôsledku najmä vekom podmienených zmien vo farmakokinetike, ale aj pre polyfarmáciu) sú oveľa častejšie vedľajšie účinky medikamentóznej terapie úniku moču. Zvýšené riziko poškodenia kognitívnych funkcií bolo zaznamenané napr. po aplikácii anticholinergických preparátov pri urgentnej inkontinencii moču. Všeobecne platí, že začiatočná dávka liečiva by mala byť čo najnižšia a ďalšia medikácia by sa mala riadiť podľa účinnosti a tolerability podaného medikamentu. Vek samotný nie je kontraindikáciou pre chirurgickú liečbu IM, ale musí byť presne stanovené a uvážené riziko a rozsah plánovanej operácie. Kvalitná zdravotná starostlivosť počas a po operácii znižuje výskyt komplikácií (delírium, infekcie, dehydratácia, pády a pod.) u geriatrických pacientov. Ak je cielená liečba pacientov s IM neúspešná (dočasne/ trvale) je potrebné využiť pomôcky pre zachytenie unikajúceho moču (absorpčné, vnútorné/ vonkajšie zariadenia na zber moču, pesary a pod.) Starostlivosť o starších pacientov s únikom moču by sa mala riadiť pomerne presnými smernicami Medzinárodnej spoločnosti pre kontinenciu, ktoré sú vypracované na základe medicíny založenej na dôkazoch a ktoré sú podľa potreby aktualizované.

Betablokátory v ambulanci praktického lékaře Beta-blokátory a ICHS Souček, M. Terapie beta-blokátory hraje důležitou úlohu v léčbě kardiovaskulárních onemocnění, po mnoho let jsou beta-blokátory používány pro své antiischemické, antiarytmické a antihypertenzní účinky. Beta-blokátory lze rozdělit podle různých kritérií, klinicky je nejdůležitější rozdělení na kardioselektivní a neselektivní, kdy kardioselektivní mají menší riziko nežádoucích účinků, jako jsou bronchokonstrikce, vazokonstrikce a poruchy lipidového spektra. K dispozici máme jasné důkazy z několika placebem kontrolovaných studií o benefitu jejich podávání u chronické ischemické choroby srdeční, časně u akutního koronárního syndromu a po infarktu myokardu. Mechanizmem antiischemického účinku je snížení nároků myokardu na kyslík snížením srdeční frekvence, kontraktility myokardu a snížením systolického krevního tlaku, dále prodloužení diastoly vede k lepší perfuzi myokardu. Důležitý je i jejich antiarytmický efekt ze zvýšení fibrilačního prahu. Zvláště účinné jsou beta-blokátory v léčbě pacientů s námahovou anginou pectoris, kdy zlepšují toleranci námahy a potlačují symptomatické i asymptomatické ischemické epizody. Všichni pacienti s chronickou ischemickou chorobou srdeční by měli dostávat beta-blokátor na ovlivnění ischemie a prevenci infarktu myokardu. Ve studii TIBBS byl bisoprolol a ve studii IMAGE metoprolol účinnější než nifedipin v léčbě námahové anginy pectoris. U pacientů s akutním infarktem myokardu beta-blokátory zmenšují velikost ischemického ložiska, snižují riziko život ohrožujících arytmií a ovlivňují celkovou mortalitu včetně náhlé smrti. Ve studii ISIS-1 vedlo podávání atenololu k významnému snížení sedmidenní mortality po infarktu myokardu. Ve studiích PAMI a CADILLAC byl prokázán efekt na snížení mortality, pokud jsou beta-blokátory použity před perkutánní koronární intervencí. 17

Betablokátory v ambulanci praktického lékaře V sekundární prevenci po infarktu myokardu bylo v retrospektivní analýze studie Cooperative Cardiovascular Project s více než 200 000 pacientů prokázáno významné snížení mortality při použití beta-blokátorů. Ve studii BHAT s propranololem proti placebu byla mortalita během 2 let po infarktu myokardu snížena o 25 %. Ve studii CAPRICORN u pacientů s dysfunkcí levé komory po infarktu myokardu podávání carvedilolu a ACE inhibitoru vedlo ke snížení celkové mortality. Benefit z podávání beta-blokátorů na snížení kardiovaskulárních příhod převýší jejich nežádoucí účinky, a to i u rizikových pacientů jako jsou diabetici, chronickou obstrukční plicní chorobou, ischemickou chorobou dolních končetin.

Kombinační léčba těžké arteriální hypertenze Ceral, J. Těžká arteriální hypertenze „začíná“ dle platné klasifikace krevního tlaku od hodnot 180/110 mm Hg. I u těžké hypertenze platí, že u většiny nemocných lze medikamentózní léčbou dosáhnout normalizace krevního tlaku. Nezbývá nám však, než používat kombinace léků. V případech, kde není možné dosáhnout snížení krevního tlaku pod 140/90 mm Hg kombinací tří antihypertenziv v dostatečných dávkách, kdy jedním z léků je diuretikum, mluvíme o rezistentní arteriální hypertenzi. Nedostatečná odpověď na léčbu bývá velmi často způsobena nedostatečnou spoluprací nemocného, chybně vedenou medikamentózní léčbu a nežádoucími účinky ostatních užívaných léčiv. Nespolupráce pacienta se může projevit jako nedodržování režimových opatření nebo vynechávání doporučených léků. Nedostatečné užívání léků je často velmi obtížné odhalit. Typicky nás na problém noncompliance může upozornit např. neobvykle vysoká tepová frekvence po nasazení betablokátoru. Běžnou příčinou obtíží v léčbě těžké hypertenze je nesprávná volba léků. Je nutné upřednostňovat takové léky a lékové formy, které zaručí dobrý účinek během celého dne při podání jednou denně. Časté je poddávkování léků, stejně jako nevýhodné kombinace antihypertenziv. Velmi obvyklou chybou je opomíjení diuretik v kombinační léčbě těžkých hypertoniků. Nedostatečný efekt antihypertenzní terapie může být způsoben také jinými současně užívanými léky. Některé z nich krevní tlak zvyšují, jiné interferují s účinkem antihypertenziv. Nejčastěji se jedná o nesteroidní antirevmatika, hormonální léčbu (především kortikoidy) a sympatikomimetika, která jsou často užívána jako dekongestiva. Ta jsou obsažena v řadě volně prodejných preparátů proti nachlazení. I v subpopulaci těžkých hypertoniků existuje „fenomén bílého pláště“. Překvapivě až 50 % pacientů nereagujících na trojkombinaci antihypertenzív má normální hodnoty při 24 hodinovém monitorování krevního tlaku. Proto by u těžkých hypertoniků nereagujících na trojkombinaci antihypertenziv mělo být provedeno monitorování TK. Teprve pokud se nám podaří vyloučit všechny výše zmíněné faktory, měla by být provedena vyšetření k vyloučení sekundární formy arteriální hypertenze. V léčbě těžké hypertenze jsou stejně jako u ostatních hypertoniků důležitá režimová opatření, na prvním místě je třeba zmínit redukci hmotnosti u obézních jedinců. Základem medikamentózní léčby těžkých hypertoniků byla měla být kombinace obsahující léky ze základních skupin antihypertenziv (diuretika, betablokátory, kalciové blokátory, ACE inhibitory a AT1 blokátory), pro které existují doklady o dlouhodobém příznivém působení na zdraví pacientů. Nemá však smysl kombinovat ACE inhibitory a AT1 blokátory s cílem snížení TK. U hypertoniků nereagujících na trojkombinaci používáme nejčastěji kombinaci: betablokátor + dihydropyridinový kalciový blokátor + ACE inhibitor (nebo AT1 blokátor) + diuretikum. Před přidáním dalšího antihypertenziva již podáváme diuretikum vždy ve vyšší dávce. Pokud nedosáhneme normotenze výše uvedenou kombinací 18

Betablokátory v ambulanci praktického lékaře základních antihypertenziv, může být jako další hypotenzivum použit buď alfablokátor nebo centrálně působící látka. Těžká hypertenze je spojena s vysokým rizikem vzniku kardiovaskulárních příhod. Z tohoto důvodu má být antihypertenzní terapie doplněna o statin a o salicylát, který však nasazujeme výhradně při dosažení uspokojivé korekce krevního tlaku. U všech pacientů s těžkou hypertenzí je zcela zásadní postupně zajistit dosažení maximální kontroly krevního tlaku, což je rozhodující pro ovlivnění dlouhodobé prognózy nemocného.

Profylaxe migrény Waberžinek, G. Hlavním cílem profylaxe migrény je redukce počtu a intenzity jednotlivých záchvatů. Profylaktická léčba nenahrazuje léčbu akutní! Dobrá odezva profylaxe je taková, která redukuje frekvenci i intenzitu o 50 %. Kdy indikujeme profylaktickou léčbu? • Při nedostatečném efektu akutní léčby • Při výskytu více než tří záchvatů migrény za měsíc • Při neúměrných vedlejších projevech akutní léčby Vždy musí být vyloučeny bolesti hlavy z nadužívání analgetik, musí být známy komorbidity a kontraindikace podávání jednotlivých profylaktik. Optimální je aplikace profylaktika v jedné denní dávce. Tři druhy profylaxe migrény: • Episodická profylaxe (je známý spouštěcí faktor, jako např. sexuální aktivita, cvičení apod., lék se užívá jen před exposicí) • Subakutní profylaxe (např. spouštěcí faktor je menstruace, profylaxe se užívá určitou dobu před a během menstruace) • Chronická profylaxe (pravidelné užívání profylaktik dlouhodobě) Základní pravidla chronické profylaktické léčby: • Postupné zvyšování dávky, titrace • Minimálně 3–8 týdnů užívání jednoho léku • Při dobrém efektu pokračování léčby šest měsíců a individuálně i delší dobu • Léčba aspoň v průběhu tří cyklů u menstruační migrény Léky první volby profylaxe migrény: • Beta-blokátory (metoprolol, atenolol) • Antikonvulsiva (valproáty, topiramát) • Blokátory kalciového přetížení (flunarizin, cinnarizin) Léky druhé volby: • Tricyklická antidepresiva (amitriptylin, dosulepin) • SSRI (Deprex, Seropram, Zoloft aj.) • Magnézium lacticum aj. V poslední době byly pozorovány velmi dobré výsledky s aplikací botulinotoxinu A do perikraniálních svalů v profylaxi migrény i tenzních bolestí hlavy. 19

Novinky pro praktické lékaře Možnosti diagnostiky a léčby rinosinusitid Chrobok, V. - Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Krajská nemocnice Pardubice Definice rýmy Rinitida je zánět nosní sliznice, který charakterizují alespoň dva z uvedených symptomů: výtok z nosu, obstrukce nosu a kýchání/svědění nosu. Symptomy musí trvat nejméně jednu hodinu denně po dobu nejméně dvou týdnů. Diagnostické postupy: 1. Anamnéza je základním kamenem diagnostiky pro zjištění, zda se jedná o akutní (do 3 týdnů) či chronický zánět (nad 6 týdnů). V případě dlouhodobých potíží je vhodné rozlišit dvě skupiny nemocných „kýchající a smrkající“ (vodnatá sekrece, větší potíže ve dne, často konjunktivitida), „s ucpaným nosem“ (hustý hlen, zadní rýma, obstrukce nosu, symptomy stejné ve dne i v noci). 2. ORL vyšetření a endoskopie nosu, anemizace (vatový smotek s nafasolinem) nosních sliznic. 3. Rentgenové vyšetření: semiaxální rtg vedlejších nosních dutin, CT, (MRI). 4. Alergologické testy: kožní testy, vyšetření krve. 5. Cytologie, eventuelně histologie nosní sliznice. Eozinofily jsou charakteristické pro alergickou rinitidu a NARES, neutrofily znamenají bakteriální infekci. 6. Kultivace z nosních dutin: vyšší úspěšnost získáme při odběru ze středního nosního průduchu. 7. Mukociliární funkce: nazální mukociliární clearence (sacharinový test), frekvence ciliárních kmitů, elektronová mikroskopie. 8. Vyšetření nosní průchodnosti: maximální nosní inspirační průtok, rinomanometrie, akustická rinometrie. 9. Vyšetření čichu. Klasifikace a léčba rinitid (rinosinusitid): 1. Onemocnění mírné - příznaky neomezují denní činnost a spánek. Terapie většinou není nutná, případně jsou vhodná perorální nebo lokální antihistaminika. 2. Onemocnění středně těžké - příznaky omezují denní činnost nebo i spánek. Nemocný vyžaduje léčbu, doporučeny jsou nazální steroidy. 3. Onemocnění těžké - bez terapie není možná činnost ani spánek, vhodné podání antihistaminik a nazálních steroidů. U konzervativní léčby je třeba klást důraz na správné poučení nemocného při aplikaci nosních kapek a sprejů. Nekapat kapky ve stoje při záklonu hlavy, většinou zatékají pouze po spodině nosní dutiny do polykacích cest a neúčinkují v místě ostiomeatální jednotky. Vhodná je poloha v kleče s předklonem hlavy, na zádech se záklonem hlavy nebo na boku. Dále je třeba upozornit na dobu, za jak dlouho začíná lék aplikovaný do nosu účinkovat: sympatomimetika za 10–15 min., anticholinergicka za 15–30 minut, antihistaminika za 15 minut a kortikosteroidy za 12 hodin. V případě neúspěšné konzervativní (medikamentózní) léčby, lze přistoupit k léčbě chirurgické, ke které dnes využíváme metodu funkční endonazální chirurgie (FESS = functional endonasal sinus surgery). Metoda je funkční, jelikož funkčně ošetřujeme vývody vedlejších nosních dutin, kde je příčina vzniku zánětu, a co nejvíce šetříme sliznici nosu a vedlejších nosních dutin. Endonazální přístup znamená ošetření přes nitro nosní dutiny, tedy nemocný nemá jizvy na obličeji či dutině ústní (klasický zevní přístup). K pohledu do dutiny nosní a vedlejších nosních dutin využíváme endoskop nebo mikroskop, podle toho hovoříme endoskopické nebo mikroskopické endonazální chirurgii. 20

Novinky pro praktické lékaře Komplikace a rizika alergické rýmy Špičák, V. - Dětské oddělení FN Na Bulovce Praha, Subkatedra alergologie a klinické imunologie IPVZ Praha Alergolog a klinický imunolog není orgánovým specialistou. Může a má praktickému lékaři a všem ostatním odbornostem nabídnout potvrzení alergie a její hlavní příčiny, návrh specifické alergenové imunoterapie a doporučení preventivního antialergického režimu. Jeho úkolem je posouzení celkového imunitního stavu a doporučení potřebné imunomodulační léčby. V pohledu na alergická onemocnění došlo k zásadní změně. Alergie je považována za systémové zánětlivé onemocnění s místními orgánovými projevy. Změny po kontaktu s alergenem nejsou přítomny jenom v „šokových“ orgánech, ale i v místech bez klinických projevů alergie, dokonce i až v kostní dřeni. Původní zjednodušená patofyziologická představa „histaminového pojetí“ se posunula k alergickému eozinofilnímu zánětu. Alergik je ohrožován alergickým zánětem na kůži, na sliznicích oka, nosu, průdušek, na sliznicích střeva. Alergický zánět je na počátku formou obrany, nedostane-li se pod kontrolu, poškozuje tkáně a funkce orgánů. Velmi častým setkáváním alergologa a klinického imunologa s praktickým lékařem je právě alergická rýma. Její prevalence u nás dosahuje až 14 % populace a mnoho případů alergické rýmy zůstává nepoznáno, a tedy i neléčeno. Nomenklatura Evropské akademie alergologie a klinické imunologie zdůrazňuje potřebu rozlišovat alergickou rýmu od nealergické. Novou klasifikaci alergické rýmy přináší celosvětová iniciativa ARIA („alergická rýma a její vliv na astma“), která dělí alergickou rýmu podle frekvence, trvání a tíže příznaků na intermitentní (senná, sezónní) a perzistující (celoroční). Dělící čarou je délka příznaků po čtyři dny v týdnu nebo trvající méně než čtyři týdny (= AR intermitentní). Podle kvality klinických příznaků se pak klasifikuje alergická rýma (AR) na lehkou, středně těžkou a těžkou, která velmi vážně zasahuje do kvality života. Neléčený alergický zánět vede k chronickému poškození, které se projeví: ztrátou čichu, hyperplasií sliznice, zablokovanou průchodností nosu, ale projeví se i na poškození dýchacích cest na úrovni bronchů. Nosní obstrukce má pak komplikující důsledky, které se projeví v oblasti sinusů (sinusitida, rhinosinusitida), syndromem zatékání, příznaky z Eustachovy trubice, záněty středouší, nosními polypy. Pro alergologa a pneumologa je významný vztah ke vzniku nebo k průběhu astmatu. Deklaruje se pak pojetí „spojených, jednotných dýchacích cest“. V klinické praxi se to promítá do skutečnosti, že až 80 % astmatiků trpí rýmou a u 25–50 % pacientů s rýmou se projeví astma. Fenotyp astmatu s rýmou je spojen s vyšším podílem těžkých forem astmatu. Praktickou radou v diagnostice je výzva vyšetřovat dolní dýchací cesty u pacientů s perzistující alergickou rýmou (spirometrie) a vyšetřovat horní cesty dýchací u pacientů s astmatem. Praktickou radou v terapii je výzva ke včasné diagnostice, včasné léčbě s cílem bránit rozvoji zánětu. Výchozí skupinou léčiv u lehké rýmy intermitentní jsou antihistaminika, u středně těžké intermitentní a lehké perzistující volba antihistaminik, nosních kortikosteroidů, kromonů a antileukotrienů v monoterapii nebo kombinacích. Středně těžká a těžká perzistující forma vyžaduje nosní kortikosteroidy ve vhodných kombinacích s novými antihistaminiky nebo antileukotrieny. V indikovaných případech alergolog a klinický imunolog nabízí specifickou alergenovou imunoterapii. U kterékoliv formy alergické rýmy je nezbytná úprava a kontrola prostředí. Péče o alergika, o pacienta s alergickou rýmou, je úspěšná tehdy, najde-li se optimální komunikace mezi praktickým lékařem a specialisty (alergologem a klinickým imunologem, otorinolaryngologem, pneumologem), kteří také ve shodě působí na nemocného. 21

Bolest Farmakoterapie bolesti v prvním kontaktu - Co je nového a důležitého? Kršiak, M. - Ústav farmakologie 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha Výsledky nedávných metaanalýz shrnuté v oxfordské lize analgetik svědčí pro to, že vysokou pravděpodobnost analgetického účinku mohou mít u akutních bolestí kromě silných opioidů i nesteroidní antirevmatika-antiflogistika (NSA), kombinace paracetamolu s opioidy podané ve vyšších dávkách a metamizol. U akutních bolestí se doporučuje postup „shora dolů“, tj. iniciálně raději volit silnější a rychleji působící analgetikum. U chronické nádorové bolesti se podle klasického třístupňového WHO žebříčku naopak doporučuje postupovat „zdola nahoru“, tj. od slabších analgetik k silnějším (1. stupeň neopioidní analgetika, 2. stupeň neopioidní analgetika + slabé opioidy a 3. stupeň silné opioidy). Poslední dobou se objevují návrhy modernizovat WHO žebříček farmakoterapie nádorové bolesti: doporučuje se zařadit již do druhého stupně silné opioidy aplikované neinvazivně (per os nebo transdermálně) a do třetího stupně silné opioidy (nebo další farmaka) aplikované invazivně (porty, epidurální nebo intratekální aplikace aj.). U silných nádorových bolestí se doporučuje začínat rovnou silnými opioidy. Analgetickou léčbu je nutno individualizovat z hlediska volby i dávky analgetika, pokud je to možné, přihlédneme k anamnéze (které analgetikum pacientovi pomáhalo v minulosti). Některá rizika analgetik jsou přeceňována (vznik závislosti při terapeutickém použití opioidů, hepatotoxicita terapeutických dávek paracetamolu, agranulocytóza po metamizolu), jiná naopak bývají podceňována (u NSA: gastrointestinální krvácení, srdeční nebo renální selhání - zejména u seniorů). Dostatečný útlum bolesti bez zvyšování rizika gastrointestinálního krvácení, srdečního nebo renálního selhání je možné dosáhnout u mnohých pacientů podáním paracetamolu v dostatečných dávkách (u dospělých 1 g pro dosi, maximálně 4 g denně), opioidy, kombinacemi paracetamolu s opioidy (u dospělých např. 2 tbl Zaldiaru, tj. 650 mg paracetamolu + 75 mg tramadolu) a případně nekyselými pyrazolony (např. metamizolem). Riziko gastrointestinálního krvácení je nižší u preferenčních inhibitorů COX-2 (např. nimesulidu) a u některých gastrointestinálně šetrnějších neselektivních inhibitorů COX (např. ibuprofenu). Riziko gastrointestinálního krvácení je minimální při aplikaci neselektivních inhibitorů COX (klasických NSA) spolu s inhibitory protonové pumpy nebo při použití selektivních inhibitorů COX-2 (koxibů). Pro zvýšení rizika gastrointestinálního krvácení, kardiovaskulárních a renálních nežádoucích účinků jsou NSA označovaná jako léčiva nevhodná ve stáří (Beersova kriteria). Týká se to zejména NSA s dlouhým poločasem (piroxikam). Ve farmakoterapii bolesti se u seniorů doporučuje přednostně paracetamol samotný nebo v kombinaci s opioidy a NSA zde raději nepodávat. Málo známé je u nás zvýšené riziko gastrointestinální toxicity až krvácení při kombinaci NSA s antidepresivy typu SSRI nebo vzniku serotoninového syndromu (zmatenost, třes, neklid, případně horečka, myoklonus aj.) při kombinaci tramadolu s antidepresivy typu SSRI.

Co nám přinesly DP farmakoterapie bolesti Skála, B. Společnost všeobecného lékařství je garantem tvorby Doporučených postupů pro všeobecné praktické lékaře. Hlavní myšlenkou tvorby a následné implementace doporučeného postupu je seznámit lékaře v první linii s maximem informací o problematice prevence, diagnostiky a léčby nejčastěji se vyskytujících nemocí a syndromů. Jak se nám tento cíl daří je nutné začít zjišťovat právě u Vás, kterým jsou doporučené postupy určeny. 22

Bolest Na jedné ze schůzí výboru SVL ČLS JEP zazněla jedna otázka do diskuse: Opravdu jsou doporučené postupy přínosem, plní svůj účel doporučení, tedy rady, tam, kde si nejsem zcela jist? Farmaceutické firmy se snaží uvádět na trh řadu moderních preparátů, které maximálně splňují podmínku minimalizace nežádoucích účinků s maximem léčebného účinku. Právě v oblasti farmakoterapie bolesti přípravky vyráběné řadou společností pokrývají široké spektrum doporučených léků pro první i druhý stupeň léčby bolesti dle WHO. Jsem si vědom, že těžiště plánované novelizace každého doporučeného postupu jsou informace od Vás. Co považujete za důležité a naopak, co jste postrádali. Připravili jsme několik aktivit, kde budeme rádi za vyjádření Vašich zkušeností a Vašich názorů na léčbu bolesti nesteroidními antirevmatiky moderních typů, které se snaží zohlednit nežádoucí účinky - gastropatie, problematik kardiovaskulárních nemocí. Závěry, které jsme získali, budou podkladem pro doplnění konkrétních, nových nebo chybějících informací v Doporučeném postupu farmakoterapie bolesti. Detailní výsledky budou odprezentovány na konferenci.

GIT Postupy praktických lékařů v gastroenterologii Seifert1, B.; Vojtíšková1, J.; Rubin2, G. 1 2

Ústav všeobecného lékařství 1.LFUK European Society for Primary Care Gastroenterology

Východiska a cíl studie Gastrointestinální obtíže stojí v pozadí 10 % konzultací v ordinaci praktického lékaře. Přestože v mnoha zemích jsou vydávány doporučené postupy s cílem zlepšit a standardizovat péči, existuje veliká variabilita v postupech praktických lékařů (PL), o kterých nemáme dostatek informací. Cílem mezinárodní studie Evropské společnosti pro gastroenterologii v primární péči (ESPCG) bylo popsat současně používané postupy PL u vybraných gastrointestinálních problémů, zjistit, o jaké zdroje informací PL opírají svoje postupy v praxi, porovnat výsledky průzkumu v České republice s názory gastroenterologů a s postupy PL z jiných evropských zemí. Metoda a výsledky Metodou šetření byl kvantitativní výzkum s použitím mezinárodně sjednoceného dotazníku. Z databáze PL v ČR bylo slepě vybráno 500 lékařů. Po jedné upomínce činila návratnost 42 % (211 dotazníků). V mezinárodním srovnání byla vyšší návratnost dosažena jen v Holandsku (45 %), v ostatních zemích byla 21–30 %. Výsledky průzkumu prokázaly vysokou úroveň znalostí doporučených postupů a jejich využívání v praxi u českých PL, a to v případě prevence kolorektálního karcinomu, refluxní choroby jícnu, infekce H pylori a dyspepsie horního typu. Daleko méně informací mají čeští PL o syndromu dráždivého tračníku. V mezinárodním srovnání čeští lékaři pravděpodobně více hodnotí informace ze vzdělávacích akcí než z odborných časopisů a méně (téměř vůbec) neužívají informací z databází medicínských informací, jakou je např. Cochran Library. Ve srovnání s názory českých gastroenterologů, ukazují závěry průzkumu hlubší znalosti českých PL, ale názory na postupy v praxi jsou podobné. Pro situaci v ČR je typický snadný přístup pacientů k endoskopickým vyšetřením. 23

GIT Závěr: V mezinárodním srovnání se potvrdil efekt tvorby doporučených postupů v gastroenterologii a jejich systematické implementace v ČR. Praktickým lékařům je potřeba poskytnout podporu také v přístupu k pacientům s dolním dyspeptickým syndromem.

Dolní dyspeptický syndrom z pohledu gastroenterologa Hep, A. Definice a klinický obraz: Střevní porucha projevující se zejména bolestmi v břiše, střevní dyspepsií a poruchami defekace. Charakteristika je značně obecná a obsahuje zejména dyskomfort (neurčité tlaky či pocit plnosti, zvýšené střevní pohyblivosti a vzedmutí-nikoli bolest), tenesmy a pocit nedostatečného vyprázdnění po defekaci, zvýšenou plynatost a často měnlivou konsistenci stolice. Etiopatogenese: organická - při chorobách GIT sekundární - při onemocnění orgánů mimo GIT funkční - stav zatím nevysvětlitelný morfologickými a biochemickými postupy Diagnostika: anamnéza, vyšetření klinické, laboratorní zhodnocení: KO, CRP, Na, K, Cl, urea, kreatinin, glykemie, Bi, AST, ALT, GMT, ALP, amylasa v séru a moči, stolice bakt., stolice na parazity ve druhé úrovni: 1) TSH, T4, serologie celiakie (event. enterobiopsie), kompletní serologie borreliosis, střevní transit time, kolonoskopie, sonografie celého břicha, ženy-gynekologické vyšetření, muži zhodnocení prostaty a PSA 2) gastroskopie, vyšetření neurologicko-rehabilitační Není-li klinický závěr jasný pak došetření dle klinického obrazu (např. jiná endokrinopatie, paraneoplasie, systemové onemocnění pojiva či neurologické etc.) Terapie: psychoterapie-placebo efekt 17 až 61 %, úprava životního stylu a stravování (doporučení nelze paušalizovat!), adsorbencia (smectid, calc. carb., etc.), antidiarhoika (loperamid, difenoxylát, codien), prebioptika a probiotika (Lactobacilus, Bifidobacter, etc.) při spastické zácpě u žen tegaserod, při dysmikrobii střevní desinfectia (rifaximin, cloroxin, nifuroxazid, etc.), psychofarmaka

Literatura (vybraná): 1) Kolektiv: Dolní dyspeptický syndrom. Doporučený postup pro praktické lékaře, 2006. 2) „The Functional Gastrointestinal Disorders and Rome III“, Gastroenterology 130, 5, April 2006, 1377–1556. 3) Lukáš, K. a kol.: Funkční poruchy trávicího traktu, Grada Avicenum, Praha 2003. 4) Lukáš, K.: Průjem-diagnóza a léčba v praxi, Maxdorf, Praha 2002.

24

GIT Dolní dyspeptický syndrom z pohledu praktického lékaře Vojtíšková1, J.; Seifert1, B.; Charvátová2, E.; Koudelka3, T. 1

Ústav všeobecného lékařství 1. LFUK Katedra všeobecného lékařství IPVZ 3 Ordinace praktického lékaře Žirovnice 2

Evropský průzkum o přístupu praktických lékařů k trávicím poruchám ukázal, že čeští praktičtí lékaři se dobře orientují v doporučených postupech řešících obtíže horní části GIT, zejména poruchy acidopeptické. Dolní část trávicího traktu a potíže s ním spojené jsou však pro většinu praktických lékařů v současnosti dosti nepřehledné, tudíž problematické. Přitom na dyspeptické obtíže dolního typu připadá asi 5 % ze všech konzultací praktického lékaře. To bylo také důvodem vypracování dooporučeného postupu. Dolní dyspeptický syndrom je nejednotně interpretovaný soubor polymorfních obtíží, které provázejí poruchy trávení a pasáže tráveniny v aborálních částech trávicího traktu. Tyto obtíže zahrnují bolesti v břiše nejspíše spastického rázu, obvykle související s pasáží tráveniny, pocit plnosti nebo nadmutí s nadměrnou flatulencí nebo bez ní, hlasité škroukání (borborygmi), poruchy ve frekvenci vyprazdňování stolice (sklon k průjmu nebo zácpě, případně střídavá stolice), změny v kvalitě a vzhledu stolice. Někdy se příznaky sdružují do charakteristických klinických obrazů, jakým je např. syndrom dráždivého tračníku, jehož prevalence v registru praktického lékaře se odhaduje asi na 2 %, spíše je však vyšší. V těchto případech má praktický lékař usnadněnu možnost stanovit pozitivní diagnózu. Pacient je tím ušetřen stresujících a somatizujících vyšetření. Tento postup však není jednoduchý pro lékaře, neboť ten věnuje dosti času na rozbor případu a pacientovi na vysvětlení funkčního pozadí obtíží. Navíc efekt léčby často pacienta neuspokojí. V některých případech, zejména na přání pacienta, zvolí lékař postup per exclusionem. Volbou postupu však nezměníme fakt, že pacientovi s funkční poruchou je třeba věnovat dostatek času, že je potřebné trpělivě hledat optimální terapii podle převažující symptomatologie a naslouchat pacientovi při hodnocení jejího efektu. Přehled doporučených léků bude součástí sdělení.

25

Na hypertenzi nově a snadněji Amlodipin + atorvastatin = racionální kombinace? Hradec, J. Fixní kombinace atorvastatinu v základní dávce 10 mg a amlodipinu v dávce 5 nebo 10 mg je určena k léčbě nemocných s hypertenzí a současnou hypercholesterolemií. Kombinace těchto dvou rizikových faktorů aterosklerózy je v naší populaci velmi častá, kvalifikovaně se odhaduje na 7,5 % dospělé populace, což představuje přibližně 600 000 osob. Fixní kombinace by měla zlepšit compliance nemocných k léčbě, aniž by zvýšila finanční náklady na ni. Uvedení fixní kombinace atorvastatinu a amlodipinu na trh je založeno především na přesvědčivých výsledcích klinické studie ASCOT. Tato studie ve své hypolipidemické větvi prokázala významné snížení rizika výskytu kardiovaskulárních příhod u hypertoniků základní dávkou 10 mg atorvastatinu v porovnání s placebem. V antihypertenzní větvi pak prokázala, že kombinace novějších antihypertenziv (amlodipin a perindopril) zabrání významně většímu počtu kardiovaskulárních příhod a sníží výskyt nově vzniklého diabetes mellitus než kombinace starších antihypertenziv (atenolol a thiazidové diuretikum). Především však tato studie ukázala, že prospěch z hypolipidemické léčby atorvastatinem pro prevenci kardiovaskulárních příhod je výrazně modifikován typem doprovodné antihypertenzní léčby. Je významně větší při kombinaci atorvastatinu s amlodipinem, ať již v monoterapii, nebo kombinaci s perindoprilem, než při kombinaci atorvastatinu s betablokátorem atenololem, popřípadě v kombinaci s thiazidovým diuretikem. Tato zjevná významná interakce mezi statinem a různými antihypertenzivy v prevenci kardiovaskulárních příhod má důležité důsledky pro volbu optimální léčebné strategie hypertoniků.

Amlodipin + atorvastatin = originální spojenec pro praxi? Karen, I. Kardiovaskulární onemocnění mohou za více než polovinu úmrtí, ke kterým každoročně v České republice dochází. Podle dat z roku 2004 poskytnutých Ústavem zdravotnických informací a statistiky je patrné, že z celkového počtu 100 tisíc (107 177) zemřelých (v ČR) bylo více než 50 tisíc úmrtí způsobeno kardiovaskulárními onemocněními. Je jasně známý vztah AH a dyslipidémie, že při zvyšujícím se krevním tlaku a zvyšujícím se cholesterolu dochází k významnému zvýšení výskytu ischemické choroby srdeční i úmrtí na kardiovaskulární onemocnění obecně. Tato fakta jsou podložená daty pocházející nejen z Framinghamské studie, ale i z Evropského projektu SCORE. Studie britských praktických lékařů, a nejen tato studie, dokazují, že již „mírnou“ redukcí krevního tlaku a celkového cholesterolu můžeme vyvolat velmi velký pokles kardiovaskulárního rizika. Dnes je celá řada preparátů na našem i celosvětovém trhu, které redukují u našich pacientů jak krevní tlak, tak současně i normalizují hodnoty lipidového spektra. Je ovšem jen velmi málo kombinovaných preparátů, popravdě troufnu si říci, že na našem trhu je jen jeden, který současně terapeuticky působí jak na AH, tak i na lipidové spektrum - jedná se o kombinaci amlodipinu a atorvastatinu v jedné tabletě. Tento preparát s firemním názvem Caduet je tedy kombinací dvou úspěšných kardiovaskulárních léčiv a nabízí jednoduché řešení pro naše pacienty s hypertenzí a s již mírně zvýšeným cholesterolem.

26

Varia Značení obalů potravin jako jeden z nástrojů prevence kardiovaskulárních onemocnění Brát, J. - PTZ Nelahozeves Přibližně 4 miliony obyvatel EU ročně umírají na následky kardiovaskulárních onemocnění. Mortalita v důsledku KVO činí 49 %. Statistiky v ČR vykazují ještě horší údaje. Ročně na KVO umírá 60 tisíc obyvatel a mortalita činí přibližně 53 %. Skladba stravy v souladu s výživovými doporučeními, změna životního stylu spojená se zvýšením pohybové aktivity mohou být jednou z cest, jak tyto varující údaje změnit. Jako klíčová se z tohoto pohledu jeví informace o nutričních vlastnostech daných výrobků. Řada produktů v rámci jednotlivých potravinářských komodit se však může z výživového hlediska významně lišit. Obecná doporučení konzumace vztahující se na skupiny potravinářských výrobků nelze proto vždy spolehlivě použit. Někdy mohou být i zdrojem zavádějících či dokonce klamavých informací. Značení nutričních informací na obalech potravin je v současné době dobrovolné. Povinnost značit nutriční hodnoty nastává v případě používání některých specifických výživových tvrzení. Jak se však ukazuje, současný způsob značení není příliš účinný, ani srozumitelný. Podle studií uskutečněných v rámci EU či v naší republice většina spotřebitelů nevěnuje nutričnímu značení patřičnou pozornost. Pouze přibližně jedna čtvrtina populace nutričnímu značení rozumí. Uzákonit povinnost značit výrobky stávajícím způsobem by asi nepřineslo významné změny v plošné informovanosti konzumentů. Řada předních výrobců hledá proto alternativní způsoby, jak spotřebitelům i odborné veřejnosti představit nutriční vlastnosti jednotlivých výrobků a vhodnost jejich konzumace srozumitelnějším způsobem. Některé tyto aktivity založené na základě výživových doporučení předních světových organizací budou představeny v rámci sdělení.

27

Varia Léčba a prevence infekcí dolních močových cest u žen Chmel, R. - Gynekologicko-porodnická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha Infekce dolního močového traktu jsou vůbec nejčastějším bakteriálním zánětem dospělých žen. Uroinfekce postihují v 80–90 % ženy a pouze v 10–20 % muže. Odhaduje se, že 10–50 % žen onemocní ve svém životě infekcí dolních močových cest. Kolonizace pochvy a hráze uropatogeny představuje hlavní predispoziční faktor vzniku ženské uroinfekce. Na závažnosti infekce má podíl zejména patogenita původce, oslabený stav obranyschopnosti organizmu nebo anatomická či funkční odchylka ve vyprazdňování moči (např. stenóza či divertikl uretry, urolitiáza, prolaps dělohy). Až 75 % zánětů dolního močového traktu u žen s anamnézou rekurentních infekcí vzniká do 24 hodin po koitu. Studie recidivujících uroinfekcí u mladých žen považují frekvenci pohlavního styku, používání spermicidních přípravků a existenci nového sexuálního partnera v posledním roce za významné rizikové faktory vzniku recidivujících uroinfekcí. Predisponujícím faktorem vzniku močové infekce je také postmenopauza s deficitem estrogenů a rozvojem urogenitální atrofie. Ženské uroinfekce jsou často způsobeny směsí bakteriálních druhů. Nejčastěji nacházeným uropatogenem je Escherichia coli. U sexuálně aktivních žen vzniká akutní cystitida a uretritida také pohlavně přenosnou infekcí Chlamydia trachomatis, která je rovněž patogenem způsobujícím gynekologický pánevní zánět se všemi důsledky (např. sterilita). Ureaplasma urealyticum a Mycoplasma hominis mohou být zodpovědné za velké procento nevysvětlitelných rekurentních zánětů. Léčba infekce dolního močového traktu začíná zpravidla empiricky. Výzkumy potvrzují, že běžná léčba ampicilinem (30 % uropatogenních E. coli je rezistentních), první generací cefalosporinů a také kombinací trimethoprimu se sulfamethoxazolem (dále TMP/SMX), je v celosvětovém kontextu stále méně účinná. Ovšem stoupá i množství rezistentních kmenů u relativně nových fluorochinolonů. Výběr antimikrobiálního přípravku by měl být založen na preferenci léku s režimem podávání 2x denně (zvyšuje compliance), na šíři antimikrobiálního spektra, terapeutické koncentraci antimikrobiálního léku v moči a charakteru nežádoucích účinků. Fluorochinolony mají takové spektrum aktivity, které je předurčuje k ideální léčbě infekcí močového traktu. Jejich výhodou je minimální vliv na vaginální mikroflóru. U pacientek s recidivujícími záněty vždy volíme raději profylaktické režimy před intermitentní léčbou postupně účinnějšími antibiotiky. Dlouhodobé profylaktické podávání jedné tablety antimikrobiálního přípravku v období remise na noc redukuje frekvenci rekurentních infekcí až o 90 %. Druhou formou prevence u sexuálně aktivních žen je podávání jedné tablety chemoterapeutika po pohlavním styku. Další možností prevence recidivující infekce dolních močových cest je imunomodulační léčba. Představuje systémovou perorální imunoterapii preparáty obsahujícími imunostimulující frakce extrahované z buněk E. coli. Význam terapie spočívá v posílení obranného systému, který omezuje schopnost bakterií kolonizovat slizniční povrch. Recidivující infekce dolního močového traktu představují závažný problém žen v postmenopauze. Lokální estrogenní léčba podporuje kolonizaci pochvy laktobacily a snižuje riziko osídlení pochvy střevními bakteriemi. Protektivní vliv vaginálně podávaných estrogenů představuje úspěšnou alternativu zejména nízkodávkovaných antimikrobiálních režimů.

28

Novinky v léčbě chronické žilní insuficience Novinky v patofyziologii chronické žilní insuficience Broulíková, A. - III. interní klinika 1. LF UK Praha Chronická venózní insuficience vzniká jako důsledek porušené funkce žilního systému na dolních končetinách. Je spojená s poruchou žilních chlopní, které se nedomykají, a tím vzniká reflux (zpětný tok). Postupně dojde k rozvoji žilní hypertenze a posléze i k remodelaci žilní stěny. Příčinou může být obstrukce hluboké žíly (nejčastěji při žilní trombóze nebo při posttrombotickém syndromu) nebo při jejím útlaku zvenčí patologickým útvarem nebo při kongenitálních vadách (a-v píštěle, apod.). Zvýšený žilní tlak se rychle přenáší do povrchového žilního systému. Chronická venózní insuficience je charakterizována příznaky, které pramení z žilní hypertenze, jako je: únava a tíha v dolních končetinách, noční křeče, tlaky a pnutí, neklidné nohy až i tvorba otoků dolních končetin, které se zhoršují v průběhu dne, při delším sezení či stání, zvláště v teplém prostředí a mizí po odpočinku v horizontále či přes noc. Prevalence chronické venózní insuficience stoupá s věkem u obou pohlaví. Chronická venózní insuficience je spojená se změnami žilní stěny. Anatomické změny vedou ke stáze krve, která je provázená hypoxií. Výsledky experimentálních prací ukázaly, že hemodynamické síly aktivují leukocyty a endoteliální buňky. V důsledku interakce leukocytů a endotelu dochází k expresi membránových adhezních molekul a aktivaci zánětlivých změn, především na žilních chlopních. Tyto zánětlivé reakce na úrovni mikrocirkulace byly prokázány již v časných stadiích chronické venózní insuficience. Zdá se, že právě tyto mechanizmy, uplatňující se v patofyziologii chronické venózní insuficience, mohou být cílovým místem účinku některých farmakologických přípravků. V současnosti vykazuje mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF) nejvyšší potenciál k dosažení tohoto účinku.

Chronická žilní insuficience z pohledu dermatologa Švestková, S. - Dermatovenerologická klinika, FN Brno-Bohunice Chronická žilní insuficience je civilizační onemocnění, jehož výskyt u obou pohlaví lineárně narůstá s věkem. Léčbu CHŽI lze rozdělit na konzervativní a chirurgickou. Mezi základní léčebné postupy při CHŽI patří skleroterapie, terapie zevní kompresí ke zlepšení drenáže žilní krve, celková a lokální farmakoterapie pro úlevu od subjektivních potíží, pro léčbu otoků a křečí. Dobrá léčebná koncepce ulcus cruris venosum předpokládá správné posouzení stavu rány, stanovení fáze hojení, zhodnocení oběhových poměrů a závislosti na celkovém stavu organismu. Cílem ošetření rány je regulace a stimulace jednotlivých fází hojení tak, aby bylo zajištěno kvalitativní zlepšení hojení. Naprosto nezbytným léčebným opatřením je kompresivní terapie. U obézních pacientů nesmíme zapomenout na redukci tělesné hmotnosti. K odstranění žilního refluxu v pokročilejších stadiích CHŽI je nutno přistoupit k chirurgickému řešení.

Diagnostika a léčba flebotrombosy v ambulantní praxi Klimovič, T. - Nemocnice Frýdlant s.r.o. V přehledném sdělení autor podává základní informace o současných pohledech na diagnostiku a léčbu hluboké žilní trombosy a na prevenci TEN. V diagnostické části je vyzdvižen význam hereditárních trombofilních stavů a možnosti jejich screeningu, dále je popsán praktický diagnostický postup při detekci hluboké žilní trombosy zejména s důrazem na kombinaci klinického, laboratorního (negativní prediktivní hodnota D-dimerů) a barevného 29

Novinky v léčbě chronické žilní insuficience ultrasonografického vyšetření v souladu s platnými guidelines. V terapeutické části jsou diskutovány možnosti klasického antikoagulačního léčebného schématu a moderní možnosti endovaskulární a chirurgické léčby, které jsou významně účinnější v suprainquinální oblasti. Dále je ve sdělení diskutována délka antikoagulační léčby v jednotlivých klinických případech. V preventivní části jsou v souladu s platnými doporučeními (ACCP konsensus) přehledně podány možnosti prevence TEN v graviditě, u pacientů s trombofilií a možnosti prevence cestovní trombosy.

Internet v ordinaci praktického lékaře Internet a elektronická komunikace v ordinaci PL Mucha, C. Internetová sekce 1) E-learnig E-learning je v současnosti jedno z nejužívanějších spojení v oblasti vzdělávání. Jako všechno nové má své skalní zastánce i odpůrce. Co to je? E-learning umožňuje vzdělávání kohokoli bez opuštění svého bytu, kanceláře (ordinace), pomocí počítače. Počítač může být připojen k internetu. V tom případě může výuka probíhat on-line - interaktivně: student prochází jednotlivé lekce, zodpovídá otázky, plní zadané úkoly, testuje své znalosti a vyučující kontroluje jeho výsledky, chybovost i pokroky. Pokud stejný kurz absolvuje více studentů najednou, mohou komunikovat i mezi sebou navzájem. Pokud není počítač připojen k internetu, probíhá výuka off-line. To znamená, že kurz je nahrán do počítače, popř. na přenosném médiu (CD, DVD), a kurz probíhá stejně jako on-line, pouze student nemůže interaktivně komunikovat s vyučujícím a „spolustudenty“. V čem jsou výhody e-learningu? Zejména absolutní svoboda v čase, kdy se student vzdělává (víkendy, noční služba, odpoledne), absolutní svoboda co do místa studia (ordinace, chalupa, dovolená v Austrálii apod.), absolutní svoboda v tématu studia - limitující je pouze fakt existence kurzu a poté je možné jej studovat kdekoli na světě, např. na kterékoli univerzitě ať již v místě bydliště, nebo i třeba na druhé polokouli. V neposlední řadě je důležitá minimalizace nákladů na studium (nejsou třeba drahé posluchárny, učebny, není nutná fyzická přítomnost vyučujícího). Chcete-li se dozvědět něco nového o e-learningu, zjistit jaký je stav v ČR a jaká je současná nabídka, je náš workshop určen právě pro Vás. 2) Novinky v internetu, resp. elektronickém vybavení ordinace PL V druhé části workshopu se dozvíte, jaké jsou nejvýhodnější možnosti připojení k internetu, jaké jsou novinky ve využívání internetu v ordinaci PL, jaké jsou technické novinky zajímavé pro PL, jak je to s elektronickou komunikací se zdravotními pojišťovnami a další „technická“ témata sdělená srozumitelnou formou.

30

Resuscitace Přednemocniční neodkladná péče Pokorný, J.; Červený, R. Autoři předkládají praktickým lékařům k odborné diskusi a připomínkám návrh doporučeného postupu přednemocniční neodkladné péče. V doporučeném postupu najdou lékaři nejen stručný návod jak postupovat při ošetřování některých závažných stavů, ale i doporučené vybavení ordinace léky a pomůckami pro poskytování neodkladné péče. Přehled základních kapitol doporučeného postupu Přednemocniční neodkladná péče: - Legislativa v oblasti poskytování první pomoci. - Praktický lékař v systému přednemocniční neodkladné péče. - Základní podpora života u dospělých a užití automatizovaných externích defibrilátorů pro praktické lékaře. - Ošetřování vybraných neodkladných stavů v předemocniční neodkladné péči. akutní koronární syndrom akutní mozková ischemie priority léčby polytraumat v přednemocniční péči - Vybavení pro ošetřování neodkladných stavů. - Hygienicko-epidemiologické opatření v PNP. - Etické otázky resuscitace. - Ohledání - současná legislativa. - Pohotovostní služba v PNP: organizace pohotovostní služby právní aspekty pohotovostní služby.

Novinky v resuscitační péči Červený, R. Kongres Evropské rady pro resuscitaci ve Stavangeru v květnu 2006 potvrdil do praxe nové resuscitační doporučení Guidelines 2005. Vyslal tím signály do celého světa, že resuscitace pacienta postiženého zástavou, prováděná lékařem, laikem nebo resuscitačním týmem technicky správně a odborně dle nejnovějších poznatků, mu dává velkou šanci k přežití a k návratu zpět do normálního života. V těchto Guidelines 2005 nejde jenom o to, že se změnil poměr srdeční masáže a dechů na 30:2, že tento poměr se nemění v závislosti na tom, kolik je zachránců, ale stanovil i nové přesnější algoritmy postupů při resuscitaci. Nacházíme zde nové přesnější názvosloví, kdy se například resuscitaci říká podpora života, a ta může být buď základní podpora života (basic life support) a rozšířená podpora života (advanced life support). Tyto Guidelines 2005 přináší taky upřesňující postupy k používání automatických externích defibrilátorů.

Praktický lékař a novinky v doporučených postupech resuscitace Pokorný, J. Bouřlivý rozvoj medicíny se nevyhnul ani oblasti medicíny resuscitační. Od praktických lékařů se dnes při poskytování neodkladné péče očekává mnohem více, než tomu bylo před deseti či patnácti lety. 31

Resuscitace Na podzim 2005 vyšla nová resuscitační doporučení Guidelines 2005. Nikdo po PL nechce, aby poskytovali neodkladnou péči na takové odborné úrovni, jako ji poskytují specialisté v neodkladné péči. Právem se však očekává, že kromě „základní podpory života“ (dříve nazývané základní KPR) budou ovládat i určité postupy a techniky z etapy dnes nazývané „rozšířená podpora života“ (dříve rozšířená KPR). Cílem sdělení je poskytnout praktickým lékařům praktické informace o novinkách v resuscitační medicíně.

Kombinovaný blok Infekce urogenitálního traktu Monhart, V.; Herber, O.; Brejník, P. Močové infekce se četností řadí v populaci na druhé místo, za infekce dýchacích cest. Rozdílná četnost jejich výskytu odpovídá jednak rozdílnému zastoupení urologických onemocnění v jednotlivých věkových kategoriích a jednak biologickým odlišnostem obou pohlaví. V reprodukčním věku je převaha uroinfekcí u žen výrazně patrná. Asi 10–20 % žen v běžné populaci prodělá svém životě uroinfekci. Dysurie se projeví téměř u 20 % žen mezi 24–64 lety, asi jen polovina z nich vyhledá lékaře. Ze skupiny, která navštíví lékaře, má třetina akutní uretrální sy a 2/3 (asi 6 %) ženské populace mají ověřenou symptomatickou infekci močových cest. Až 90 % recidiv pochází z reinfekce. 25 % dospělých žen, které trpí opakovanými infekcemi močových cest, začalo mít problémy již ve školním nebo předškolním věku. Incidence bakteriurie u gravidních žen je 4–10 %, což je téměř dvojnásobek incidence bakteriurie u stejné skupiny negravidních žen. Neléčená asymptomatická bakteriurie gravidních žen vede u 25 % postižených ke komplikacím (akutní pyelonefritidy, předčasné porody, nárůst perinatální mortality). U mužů mladších 50 let kopírují uroinfekce nejčastěji jiné patologické stavy, proto vyžaduje podrobnější vyšetření. Vyskytují se asi v 0,5 %. U mužů stoupá prevalence po 40. roce věku v důsledku zvýšeného výskytu hypertrofie prostaty a ledvinových kamenů. Od 6. dekády se incidence výskytu infekcí močových cest u obou pohlaví vyrovnává a vyskytuje se asi v 10–30 %. V doporučeném postupu je publikována charakteristika, epidemiologie, etiologie, patologická anatomie, patogeneze příslušných chorob. Podrobně je popsán klinický obraz nemocí, diagnostika, diferenciální diagnostika, léčebné postupy medikamentosní a jiné, doporučená ošetřovatelská péče, prognóza další opatření - dispenzarizace, následná péče, posudková problematika.

32

Kombinovaný blok Kompetence PL při terapii onemocnění prostaty Herber, O. a kol. Onemocnění prostaty jsou častá onemocnění a jejich dopad je nejenom medicínský, společenský, ale i ekonomický. Benigní prostatická hyperplazie (BPH) je onemocnění přinášející u více než poloviny mužů nad 50 let značný dyskomfort a její úspěšné léčení naopak přináší zlepšení kvality života. PL může při dostatečné edukaci a správném postupu hrát klíčovou roli při včasné diagnostice a léčbě. Nicméně kompetence k farmakologické intervenci nemá žádné. Karcinom prostaty (KP) je třetí nejčastější příčinou úmrtí muže na zhoubný nádor v ČR. Jeho incidence se pohybuje mezi 15–18 %. Jediná šance na jeho definitivní vyléčení je časná detekce a radikální léčba. Screening KP v populaci zatím doporučován není a na definitivní postoj k němu se čeká nejen v ČR. Přesto byl u nás iniciován Projekt včasného záchytu KP u informovaného muže, avšak zůstal bez realizace pro nedostatek finančních prostředků a organizačního zájmu ze strany MZ. Součástí popisu aktuální situace je diskuze nad nejčastějšími otázkami a rozbor kasuistik, které souvisejí s diagnostikou a managementem u BPH a KP. Kontaktní adresa: [email protected] Sekretariát SVL ČLS JEP U Hranic 16 100 00 Praha 10

Standard softwaru pro ordinaci PL Mucha, C. Softwary užívané v současnosti v ordinacích praktických lékařů vznikaly před 10–15 lety, kdy byly požadavky na jejich funkčnost, vnější komunikaci a zejména výstupy z nich zcela jiné. Praktické lékařství se mezitím z pouze výkonné složky medicíny posunulo též na úroveň akademicko-vědecké disciplíny, kde se „laboratoří vědce“ stává kartotéka ordinace a zejména data v ní obsažená. Velký pokrok mezitím udělala též komunikace - zejména možnost předávání dat, výměna informací, komunikace se specialisty, lékárnami popř. dalšími subjekty. Současné softwary užívané v ordinacích praktických lékařů jsou velmi rozmanité kvality. Nejen že neexistuje téměř možnost přechodu a komunikace mezi nimi, ale neexistují též objektivní kritéria, která by je mohla srovnávat. Vzhledem k tomu, že je velmi těžké srovnávat kvalitu, nelze vlastně ani srovnávat ceny. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP se proto rozhodla ke kroku, který je u nás zatím zcela ojedinělý: vytvořit a do budoucna též rozvíjet „doporučený postup“ - tedy standard, který by stanovil na softwarových firmách zcela nezávislá kriteria pro výběr, srovnávání, resp. tvorbu moderního software pro praktické lékaře. Tvůrci budou rádi, pokud se tento standard stane do budoucna živou platformou, která se bude diskutovat, doplňovat, a zejména nadále rozvíjet.

33

CNS Afektivní poruchy Raboch, J. - Centrum pro neuropsychiatrický výzkum traumatického stresu Psychiatrické kliniky 1. LF UK Praha Deprese je onemocnění, se kterým lidstvo žije od svého počátku. Popis poruch nálady můžeme nalézt již ve Starém zákoně, kde David neúspěšně léčil hrou na harfu zasmušilost (melancholii) krále Saula. Ve 4. století před naším letopočtem označil Hippokrates melancholii jako duševní chorobu, při které je v mozku nadměrná koncentrace černé žluči, čímž geniálně předpověděl dnešní neurotransmitérové hypotézy vzniku deprese. Paradigma deprese a její léčby se v průběhu posledních desetiletí velmi výrazně měnilo. Na počátku 20. století se deprese považovala za dlouhodobou chorobu, která vyžaduje celoživotní léčení. Např. Emil Kraepelin byl přesvědčen, že trvání deprese přesahuje mnoho měsíců, dokonce let. „Většina vyléčení se udála během 9 měsíců, avšak u jedné třetiny trvalo onemocnění déle než jeden rok“. Tento názor se tradoval po většinu prvé poloviny 20. století. V 60. a 70. letech došlo k zásadním změnám. Pro psychiatrii byla objevena klasická antidepresiva typu imipraminu a amitriptylinu, která během několika týdnů vedla k úlevě obtíží depresivních pacientů. Stejně tak byly popsány moderní krátkodobé psychoterapeutické postupy, jako např. Beckova kognitivně behaviorální terapie nebo krátkodobá interpersonální psychoterapie podle Klermana a Weismanové. Tyto významné pokroky v léčbě depresivních stavů způsobily změnu postojů odborníků k dané problematice. Deprese nyní byla považována stejně jako banální infekce za krátkodobou a dobře léčitelnou chorobu. Tyto nové názory byly v 80. letech testovány v dlouhodobých prospektivních studiích. Bohužel se prokázalo, že předchozí optimismus není oprávněný a že pravdu měl spíše Kraepelin. Tedy, že depresivní porucha je závažné onemocnění s tendencí k recidivám a chronicitě ohrožující život pacienta. Afektivní poruchy jsou často nediagnostikovány a nesprávně léčeny, což má obrovský negativní společenský i ekonomický dopad. Není proto divu, že unipolární deprese je dle názoru odborníků WHO a Světové banky nejčastější příčinou ztráty pracovní schopnosti v produktivním věku ve vyspělých zemích. Hlavně ale přináší zbytečné utrpení postiženým lidem včetně dokonaných sebevražd. V ČR v každém roce ukončí život suicidiem asi 1500 osob. Přitom většina pacientů trpících afektivní poruchou prožije opakované epizody deprese a každá nová epizoda v sobě nese zvyšující se riziko sebevražedného chování i další chronicity. Nejlepším způsobem, jak těmto nežádoucím jevům zabránit, je především včasná diagnostika a adekvátní léčba. Velmi důležitý je výběr optimálního léčebného postupu, kterým se zabýváme v našem výzkumném projektu. Je prokázáno, že asi jedna třetina pacientů v primární péči trpí některou z duševních poruch, nejčastěji depresí. Tyto pacienty můžeme objevit především mezi těmi, kteří udávají nevysvětlitelné tělesné příznaky, jejich léčba je neúspěšná, pacienti s ní také nejsou spokojeni, což přináší frustraci i ošetřujícímu lékaři. Dobře připravený a sensitizovaný praktický lékař by měl hrát klíčovou roli v pomoci těmto nemocným. Podpořeno projektem IGA MZ 8824-4

34

Výroční zpráva Zpráva výboru Společnosti všeobecného lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně za roky 2003–2006 Současný výbor Společnosti všeobecného lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně (dále SVL ČLS JEP) byl zvolen na XXI. výroční konferenci SVL ČLS JEP v listopadu roku 2002 v Karlových Varech. Pracoval ve složení: předseda doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., místopředseda MUDr. Otto Herber, vědecký sekretář MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., místopředseda pro vzdělávání (od roku 2004) MUDr. Jaroslava Laňková, pokladník MUDr. Pavel Brejník, členové MUDr. Václav Beneš, MUDr. Marcela Bradáčová, MUDr. Rudolf Červený, MUDr. Šárka Bílková, MUDr. Toman Horáček, MUDr. Karel Janík, MUDr. Igor Karen, MUDr. Stanislav Konštacký, CSc., MUDr. Zuzana Miškovská, MUDr. Bohumil Skála, Ph.D. Revizní komise - předseda revizní komise MUDr. Jiří Appelt, členové MUDr. Petr Herle, MUDr. Eva Grzegorzová. Práce výboru byla po celou dobu na velmi dobré úrovni podporovaná prací sekretariátu paní Dianou Doležalovou, Andreou Vrbovou a od roku 2005 i paní Hanou Čížkovou. V průběhu let 2003–2006 se výbor SVL ČLS JEP soustředil zejména na rozvoj SVL a regionální infrastruktury SVL, zdokonalování kontinuálního vzdělávání PL, výzkumné aktivity v oblasti tvorby a implementace doporučených postupů, institucionalizaci centra doporučených postupů pro praktické lékaře (CDP-PL), tvorbu doporučených postupů pro PL, přípravu XXII.–XXV. výroční konference a řešení koncepčních otázek oboru jako takového. Dalším okruhem řešených problémů byla nová specializační příprava a akreditace pracovišť pro přípravu PL v souladu s novou legislativou. Ve všech případech jsme s výhodou využívali velmi dobrou spolupráci s předsednictvem ČLS JEP v čele s předsedou ČLS JEP prof. MUDr. J. Blahošem, DrSc. Praktické lékaře v předsednictvu ČLS JEP zastupuje kolega MUDr. O. Herber. Výbor společnosti se scházel v plánovaných termínech do prvního pololetí roku 2004 1× za dva měsíce, poté až dosud vzhledem k narůstající agendě 1× měsíčně a s výjimkou prázdnin průběžně řešil otázky související s činností společnosti. Dále se 2× ročně konalo setkání s krajskými konzultanty (KK), které bylo zaměřeno zejména na vyhodnocení průběhu kontinuálního vzdělávání a plány činnosti na druhou polovinu roku s výhledem na nastávající rok. Výbor SVL na svých schůzích kromě řešení operativních záležitostí projednal návrh rozvoje SVL v letech 2004 až 2006. Vzhledem k rozsahu problematiky spojené s kontinuálním vzděláváním PL byl v roce 2004 ustanoven místopředseda SVL pro vzdělávání. Tuto oblast dostala na starost MUDr. J. Laňková a byly dále zpřesněny kompetence jednotlivých členů výboru. V informační oblasti výbor po diskusích a ekonomickém rozboru v roce 2004 rozhodl, že novým periodikem SVL bude časopis Practicus, který se stal odborným časopisem PL. Šéfredaktorem časopisu byla ustanovena Dr. Laňková a členy redakční rady jsou i všichni krajští konzultanti SVL, kteří zde tak mohou reprezentovat i regionální problematiku. SVL se zavázala zajistit po obsahové stránce tyto pravidelné rubriky: - informační strany SVL, - doporučené postupy pro praxi - ošetřovatelskou problematiku ve všeobecné praxi - znalostní testy včetně garance získání kreditů ČLK (Na základě ročního sledování obsahu časopisu ČLK udělila v roce 2005 pět kreditů za každý správně vyplněný test.) Uvedený časopis dostávají všichni PL zdarma. Potěšitelné bylo i uznání našeho nového odborného časopisu 35

Výroční zpráva Practicus na 17th World Conference of Family Doctors v Orlandu, USA, který byl uveden mezi dalšími 13 časopisy, které pracují se systémem informací založených na důkazech „Info Poems“. Dále byl pro členy naší společnosti centrálně zakoupen časopis Medicína po promoci, který přináší informace z dalších lékařských oborů (SVL ČLS JEP má zde vyhrazeny 4 stránky v každém výtisku) a noviny Medical Tribune. Oba tisky tak dostávají naši členové zdarma. Členem redakční rady za SVL je MUDr. B. Seifert, Ph.D. Pro informaci uvádíme, že cena řádného předplatného pro jiné lékaře za všechny tři časopisy je 1580,- Kč ročně. V prezidiálním časopise ČLS JEP Praktickém lékaři zastupovali naše zájmy MUDr. A. Sochorová a MUDr. P. Herle, v současné době též Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. V časopise České pracovní lékařství nás zastupuje MUDr. T. Horáček a uvedený časopis dostávají PL zdarma. Náš obor je zastoupen v redakční radě odborného časopisu Postgraduální medicína MUDr. O. Herberem a v současné době navazujeme spolupráci s redakční radou Zdravotnických novin, resp. Lékařských listů kde nás zastupuje MUDr. I. Karen. MUDr. B. Skála, Ph.D. je členem redakční rady časopisů Bolest a Diaživot. Pod záštitou naší společnosti od roku 2002–2005 vycházel časopis UPDATE, jehož vedoucí redaktorkou byla MUDr. Marcela Bradáčová a členem MUDr. Bohumil Skála, Ph.D. Dále je MUDr. M. Bradáčová členkou redakční rady Practicus a Educafarm a MUDr. S. Konštacký nás zatupuje v časopise Farmakoterapie. V roce 2004 byly částečně inovovány naše www stránky na adrese www.svl.cz v české i anglické verzi. V roce 2005 výbor přijal rozhodnutí o nutnosti zásadní inovace a vybral nového partnera pro tyto aktivity. Inovace výrazně zkvalitnila naše www, nicméně je potřebné v nastoupeném trendu dále pokračovat. Odpovědným za uvedenou problematiku byl určen MUDr. A. Homola, Ph.D. Na roky 2006–2007 je plánována tvorba a zařazení e-learningu. Výbor rozhodl, že v roce 2005 bude nutné vyměnit členské průkazy členů SVL za nové, které budou opatřeny čipem umožňujícím do budoucnosti více funkcí než jen pouhou registraci při akcích kontinuálního vzdělávání SVL. Tyto byly rozeslány v druhém pololetí roku 2005. Všechny tyto kroky včetně nového systému vzdělávání se pozitivně projevily i na rozvoji a nárůstu členské základny:

36

Výroční zpráva Z hlavních okruhů činností SVL pokládáme za přelomové ustanovení Centra doporučených postupů (DP) pro PL (CDP-PL). K jeho založení nás vedla nepřehledná situace v této oblasti a platnost několika set DP pro PL vypracovaných v letech 2000–2001, o jejichž aktuálnosti a účelnosti byly značné pochyby. Taktéž legislativní vymezení a síla DP nebyly dostatečně vyjasněny. Podle názoru výboru SVL obecným cílem vytváření doporučených postupů je pozitivní změna chování PL, omezující možnost vzniku chyb a neúčelné variability při řešení problémů ve prospěch vyšší kvality poskytované péče. Přitom je potřeba zdůraznit, že DP není norma, není standard. Je to expertní doporučení, které v současné době odpovídá postupu lége artis u většiny pacientů. PL má vždy právo zvolit odlišný individuální postup podle zdravotního stavu konkrétního pacienta. V této souvislosti výbor SVL ČLS JEP spolu s Českou lékařskou společností (ČLS JEP) podal ministerstvu zdravotnictví návrh výzkumného projektu s názvem „Správa doporučených postupů“. Uvedený projekt byl v březnu roku 2004 přijat a je v řešení v letech 2004–2006. Při výběru témat pro DP SVL zohledňuje: - DP celospolečensky významné (prevence) - DP v oblastech péče, kde se často chybuje a je zvýšené riziko „malpractice“ a poškození pacienta - DP, kde nové vědecké poznatky mění názory na diagnostiku a léčbu onemocnění - DP s velkým ekonomickým významem, z hlediska ceny, frekvence nebo jejich součinu DP vznikají na základě platné metodiky přijaté CDP-PL. Partnerem pro CDP-PL při tvorbě DP nejsou jednotliví specialisté, ale výbory nebo představitelé odborných společností. Tím je zajištěna široká odborná podpora DP. Podle stanoveného rozvrhu bylo ročně zpracováváno 5–13 DP. Celkový počet DP pro PL je odhadován na 30–40 (cyklus bude ukončen v roce 2007). Dosud byly zpracovány DP (zkrácené názvy): prevence KVO, dyslipidemie, arteriální hypertenze, deprese, bolest, diabetes mellitus, obezita, anxieta, paliativní léčba, onkoprevence, onemocnění prostaty, osteoporóza, Ca mammy, kouření, NPB, astma, CHOPN, antikoagulační léčba, ICHS, metabolický syndrom, gerontologie, nespavost, chronická onemocnění pohybového ústrojí, horní a dolní GIT, nefrologie, přednemocniční akutní péče, SW pro PL, terapie chronických ran a demence. Vypracované DP jsou vždy představeny na výroční konferenci SVL ČLS JEP konané na podzim daného roku a následující rok rozeslány PL v tištěné formě a dále jsou k dispozici na www.svl.cz. V letech 2004–2006 byla věnována velká pozornost naplánování a realizaci cyklů implementačních seminářů pro tyto DP. Výsledky naší práce v této oblasti byly prezentovány i na 17th World Conference of Family Doctors v Orlandu v USA, a na dalších odborných konferencích praktických lékařů doma i v Evropě. Vzdělávání Po přechodném období v roce 2003 v letech 2004–2006 bylo uskutečněno ročně přes 170 vzdělávacích akcí ročně (celkem 705) většina ve spolupráci s naším hlavním partnerem společností Zentiva. Dále to byly semináře s firmami Hartmann-Rico, GSK a Pfizer. Dalším partnerem bylo MZ v problematice sreeningu KR-CA. Od roku 2004 se našich vzdělávacích aktivit (včetně výroční konference) účastní přes 10 000 lékařů ročně (celkem 35 000), což znamená největší účast v historii SVL a i v tvrdé konkurenci ostatních poskytovatelů vzdělávání se jedná o nejlepší systém vzdělávání PL. Dále bylo s KK a členy výboru diskutováno vzdělávaní sester PL na našich seminářích a byl přijat následující závěr: semináře pro sestry jsou určeny pouze pro sestry PL členů SVL jako jejich benefit podmínkou jejich bezplatné účasti je jejich registrace ve vzdělávacím programu SVL pro sestry pokud se organizátor dohodne se sponzorem, mohou se seminářů účastnit i další sestry 37

Výroční zpráva -

budou organizovány průměrně cca 2 semináře pro sestry / region / 1 rok + výroční konference SVL, kde bude speciální ošetřovatelská sekce

Cílem není nahradit vzdělávací aktivity sester organizovanými sesterskými organizacemi, ale doplnit mozaiku jejich vzdělávacího plánu o problémy primární péče. SVL vstoupila aktivně i do procesu specializačního vzdělávání. V letech 2003–2005 byli členy atestačních komisí zástupci s výboru SVL a KK SVL. Dále probíhala jednání ohledně akreditace vzdělávacích pracovišť pro PL a pracovišť PL. Předsedou akreditační komise pro obor praktické lékařství pro dospělé byl zvolen MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., vědecký sekretář SVL ČLS JEP. Část PL prošla školením v kurzech dovedností v akutní medicíně dle nových Guidelines 2005 pro resuscitaci. SVL ČLS JEP je plnoprávným členem České rady pro resuscitaci - interdisciplinární lékařské společnosti pro resuscitační medicínu a neodkladnou péči zástupcem za SVL je MUDr. R. Červený. Výbor SVL ČLS se dále zabýval rozvojem pracovišť oboru na lékařských fakultách, poskytl prostor na výroční konferenci v roce 2005 pro jednání na toto téma a přijal pravidla spolupráce SVL ČLS JEP s odděleními a ústavy všeobecného praktického lékařství na lékařských fakultách. Členové výboru SVL ČLS JEP spolu s dalšími odborníky stáli u zrodu první zásadní publikace oboru v ČR, Všeobecné praktické lékařství (Galen 2005). Výzkum V průběhu období členové výboru řešili řadu výzkumných projektů, které měly význam pro rozvoj oboru. Z nejdůležitějších uvádíme: •„Implementace doporučených postupů pro praktické lékaře jako nástroj systematického zvyšování kvality v primární péči“ Projekt byl v řešení v letech 2003–2004. Hlavní řešitel doc. MUDr. S. Býma, CSc. Spoluřešitelé: MUDr. J. Laňková, MUDr. O. Herber, MUDr. B. Seifert. Zdroj financování: Národní program jakosti MZ ČR. I přes podstatné krácení finančního rozpočtu byl uvedený výzkumný úkol splněn a v roce 2005 úspěšně obhájen. První předběžné údaje byly publikovány mj. na 3 EQuiP konferenci 13.–15. 11. 2003 v Heidelbergu v SRN a roce 2004 v USA Orlandu na - 17th World Conference of Family Doctors. Závěry práce byly realizovány v rámci koncepce rozvoje tvorby DP v SVL ČLS JEP. •„Správa doporučených postupů” Hlavní řešitel doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., spoluřešitelé: MUDr. Jaroslava Laňková, MUDr. Otto Herber, MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D. Zdroj financování: Národní program jakosti MZ ČR. Pro praktickou realizaci projektu SVL spolu s ČLS vytvořila „Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře“ (CDP-PL). CDP-PL má v rámci tohoto projektu za úkol provádět systematickou správu DP pro PL ve spolupráci s výborem SVL v oblastech: • Evidence DP • Identifikace a výběr námětů pro tvorbu a aktualizaci DP 38

Výroční zpráva • • • • • • • • • • • •

Schvalování vedoucích projektů a týmů tvorby DP Schvalování projektů tvorby a aktualizace DP Zařazování vypracovaných DP do správy CDP-PL Zajišťování event. pilotních programů Implementační program DP (edukace, publikace, distribuce) Vyhodnocování DP a efektu jeho implementace Zajišťování zpětné vazby od praktických lékařů Propojení s partnery (sekretariát ČLS, výbory ostatních odborných společností, ČLK, MZČR, Centrum kvality SZÚ, pojišťovny, lékařské školy, IPVZ) Přístup do odborných mezinárodních databází Mezinárodní vztahy Cyklické ověřování metodiky správy DP Prezentační činnost

Doba řešení: 2004–2006 Zdroj financování: Nadační fond Praktik, MZ Kontakt: [email protected] Výsledky naší práce v této oblasti byly mimo časopis Practicus prezentovány i na evropské konferenci WONCA v Řecku v roce 2005. • ATLET Vedoucí projektu doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., odborný garant projektu MUDr. O. Herber. Spoluřešitelé: Praktičtí lékaři ve vybraných praxích Stručný popis projektu: Cílem projektu je zjistit, zda jsou PL schopni dosáhnout ukazatele kvalitní léčebně preventivní péče v oblasti prevence KVO a dyslipidemií pomocí připravených DP. Získané údaje jsou průběžně publikovány doma i v zahraničí a využity při tvorbě DP a jejich implementaci. První předběžné výsledky byly publikovány v časopise Practicus a na Evropské konferenci WONCA v roce 2006 ve Florencii. Doba trvání: 2005–2006 Zdroj financování: nadační fond Praktik Kontakt: [email protected] Další vědecko výzkumné projekty s účastí SVL ČLS JEP • Hodnocení primární péče Hlavní řešitel: MUDr. Mgr. P. Struk, CSc., Econsult, s r.o. Spoluřešitelé: MUDr. V. Beneš, MUDr. B. Seifert, PhD., SVL ČLS JEP, výzkumná síť praktických lékařů Stručný popis projektu: Projekt navazuje na předchozí projekt SVL Hodnocení primární péče (HOPP 1), který přináší do našeho prostředí nástroje pro hodnocení a zvyšování kvality v primární péči. Záměrem je ověřit praktickou využitelnost Mezinárodní klasifikace pro primární péči ICPC - 2 v prostředí všeobecné praxe, připravit SW nástroje pro plošné využití ICPC - 2 s možností konverze do ICD - 10, provést studii záznamu zdravotních problémů a procesu péče a pro tento sběr dat vytvořit automatizované softwarové nástroje. Provést studii spokojenosti pacientů s porovnáním různých zahraničních metodik a provést pilotní studii hodnocení závažnosti onemocnění podle klasifikace DUSOI/WONCA. Výsledky byly publikovány členem výzkumného kolektivu MUDr. Pav39

Výroční zpráva lem Brejníkem na konferenci EQuiP 2004 v Bruselu. Doba trvání: 2003–2004 Zdroj financování: IGA MZ ČR Kontakt: [email protected] • Prevalence pacientů s chronickou bolestí u praktického lékaře Hlavní řešitel: MUDr. B. Skála, Ph.D., LF Hradec Králové UK Stručný popis projektu: Jedná se o epidemiologickou studii, s cílem zjistit četnost pacientů prezentujících praktickému lékaři chronickou bolest a podíl této problematiky na práci praktického lékaře. Doba trvání: 2003–2006 Zdroj financování: nezávislý firemní grant Kontakt: [email protected] • Prevalence chronické bolesti Hlavní řešitel: MUDr. B. Skála, Ph.D., LF Hradec Králové UK Stručný popis projektu: Jedná se o epidemiologickou studii, zaměřenou na zjišťování prevalence chronické bolesti v české populaci. Doba trvání: 2003–2006 Zdroj financování: ALGOS Kontakt: [email protected] • Monitoring depistáže kolorektálního karcinomu prostřednictvím testu na okultní krvácení do stolice ve vybraných praxích Hlavní řešitel: MUDr. B. Seifert, Ph.D. Spoluřešitelé: Praktičtí lékaři ve vybraných praxích Stručný popis projektu: Jedná se o sledování základních dat k depistáži kolorektálního karcinomu pomocí TOKS v ordinacích 50 praktických lékařů, které nejsou postižitelné daty pojišťoven. Je sledována compliance pacientů a prvky a nástroje, které ji posilují, návratnost testů, adherence k diagnostickému programu v případě pozitivity a komorbidita v průběhu depistáže. Získané údaje jsou součástí systematického hodnocení efektivity celého programu. Doba trvání: 2000 a dále průběžně Zdroj financování: bez finanční podpory Kontakt: [email protected] • Míra proveditelnosti testu na okultní krvácení ve stolici v rámci populačního screeningu Hlavní řešitel: MUDr. B. Seifert, Ph.D. Spoluřešitelé: Praktičtí lékaři ve vybraných praxích Stručný popis projektu: 15 praktických lékařů bylo osloveno, aby ve svém registru vyhodnotili proveditelnost screeningu u populace nad 50 let s ohledem na biologický věk, závažnou komorbiditu, předchozí zařazení do dispenzárního programu nebo již absolvovanou kolonoskopii, případně zásadně negativní postoj ke screening. Výsledky byly mj. publikovány v Československé gastroenterologii a hematologii v roce 2005. 40

Výroční zpráva Doba trvání: 2004 Zdroj financování: vlastní prostředky SVL ČLS JEP Kontakt: [email protected] • Mezioborový konsensus k užívání nesteroidních antiflogistik a kyseliny acetylsalicylové Hlavní řešitelé: MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc., prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Spoluřešitelé: MUDr. Jana Vojtíšková, MUDr. Eva Charvátová, MUDr. Tomáš Koudelka a další odborníci Stručný popis projektu: Projekt měl za cíl vyhodnotit současné medicínské důkazy k doporučení k bezpečnému užívání NSA a ASA a doplnit je mezioborovým konsensem za použití metody nominální skupinové techniky. Výsledky byly publikovány v časopise Praktický lékař a na Evropské konferenci WONCA v roce 2006 ve Florencii. Doba trvání: 2005 Zdroj financování: nezávislý grant Zentiva Kontakt: [email protected] • METRO (Monitoring efektivity terapie refluxu omeprazolem) Hlavní řešitel: MUDr. B. Seifert, Ph.D. Spoluřešitelé: pracovní skupina pro gastroenterologii v primární péči Stručný popis projektu: Do sledování pacientů jsou zařazováni pacienti, u kterých je dominantním příznakem pyroza nebo kyselá regurgitace. Je sledována adherence lékařů k doporučenému postupu SVL a compliance pacientů k terrapii omeprazolem. Projekt je součástí implementačního procesu doporučeného postupu. Výsledky byly mj. publikovány na evropské konferenci WONCA v roce 2005 v Řecku na ostrově Kos. Doba trvání: 2004–2005 Zdroj financování: nezávislý grant Zentiva Kontakt: [email protected] • Informovaná sebepéče jako nástroj podpory standardizace ve zdravotnictví Hlavní řešitel: MUDr. B. Seifert, Ph.D. Spoluřešitelé: Dr. Laňková, Dr. Mucha, Dr. Vojtíšková, Dr. Zeman Stručný popis projektu: Jedná se obecně o vytváření mostů mezi odbornou a laickou informací, např. ve formě doporučených postupů a jejich laických výkladů, a vytváření systematické informační základny, internetové i písemné, pro zdravotní sebepéči. Výsledky byly prezentovány na evropské konferenci WONCA v roce 2006 ve Florencii a Medtel v roce 2005. Doba trvání: 2004–2005 Zdroj financování: Grant MZ ČR: Program na podporu rozvoje kvality Kontakt: [email protected] • Na výroční konferenci SVL v Brně 2005 byl představen Projekt FEJFAR, který řešil komplexní psychofarmakologický přístup k prevenci kardiovaskulárních příhod pacientů s ICHS. Spoluřešitel: MUDr. Rudolf Červený Doba trvání: 2005–dosud Kontakt: MUDr. Rudolf Červený

41

Výroční zpráva Zahraniční zastoupení a aktivity SVL V letech roce 2003–2006 měla SVL ČLS JEP zastoupení: - ve výboru WONCA Region Europe, MUDr. V. Benešem do roku 2005 - v EGPRN (Evropská výzkumná síť PL/RL) MUDr. R. Červeným - v EQuiP (skupina pro kvalitu) MUDr. V. Benešem, CSc., MUDr. B. Seifertem, Ph.D. a MUDr. P. Strukem - v EURACT (skupina pro vzdělávání) MUDr. J. Laňková - sekretářem ESPCG (Evropská společnost pro gastroenterologii v primární péči) je MUDr. B. Seifert, Ph.D. - v primární péči je MUDr. B. Seifert, Ph.D. - členem výboru EPCCS (Evropské kardiologické společnosti v primární péči) je MUDr. R. Červený - členem Evropské Asociace pro infekční choroby, ATB a chemoterapii je MUDr. I. Karen Můžeme konstatovat, že naši zástupci důstojně reprezentovali SVL v uvedených institucích. Kromě toho se celá řada členů SVL zúčastnila vědeckých konferencí nebo jiných aktivit, které jsou zmíněny v příslušných kapitolách. Konference Velká pozornost byla věnována přípravě na 1. mezinárodní konferenci ISGP (Intenational Symposium of General Practic), plánovanou pro praktické lékaře ze zemí střední a východní Evropy v Praze na jaro 2006. Konference se zúčastnilo 110 lékařů z 11 zemí a byla příležitostí pro výměnu zkušeností a hledání námětů pro mezinárodní spolupráci v primární péči. Na základě ISGP vznikají další společné projekty. Konference zaznamenala velký úspěch jak odborný tak i společenský. Všechny zúčastněné státy potvrdily přínos tohoto typu setkání nových a kandidátských zemí EU. Příští ISGP je plánováno na rok 2008 do Krakova. XXII. výroční konference SVL ČLS JEP se konala na podzim 2003 v Brně. Prezidentkou konference byla MUDr. M. Bradáčová. Konference se celkem účastnilo 600 účastníků. Poprvé byla zařazena paralelní ošetřovatelská sekce. Medicínská část probíhala v Hotelu Voroněž a ošetřovatelská v NCO NZO v Brně. Na konferenci se projevila rostoucí aktivita PL. Odborná i společenská úroveň konference byly pozitivně hodnoceny. XXIII. výroční konference SVL ČLS JEP se konala ve dnech 10.–13. 11. 2004 v Karlových Varech v hotelu Thermal. Prezidentkou konference byla MUDr. A. Šimurdová. Konference se celkem účastnilo 850 účastníků a trvala 4 dny. Úspěšně došlo ke spojení výroční konference SVL ČLS JEP se samostatnou ošetřovatelskou sekcí na jednom místě. Prostory hotelu Thermal umožnily paralelní průběh obou programů v jednom místě, kontakt účastníků obou sekcí a možnost výběru mezi sekcemi. Praktičtí lékaři kromě vedení sekcí a seminářů přednesli 15 původních sdělení. Do obsahu byly poprvé zařazeny DP pro PL. V rámci slavnostního zahájení konference bylo panu prof. MUDr. Jaroslavu Blahošovi, DrSc., předsedovi České lékařské společnosti JEP, předáno čestné členství ve Společnosti všeobecného lékařství jako projev uznání za podporu rozvoje oboru praktické lékařství. XXIV. výroční konference SVL ČLS JEP se konala ve dnech 9.–12. 11. 2005 v Brně. Prezidentkou konference byla MUDr. M. Bradáčová. Konference se celkem účastnilo přes 1050 účastníků (poprvé překročen počet 1000 účastníků - nejvíce v historii konferencí PL) a trvala 4 dny. Opět se podařilo spojení výroční konference SVL ČLS JEP se samostatnou ošetřovatelskou sekcí a paralelní průběh obou programů v jednom místě. Přestože byli pozváni špičkoví čeští odborníci, odbornému programu dominovali praktičtí lékaři. Velmi se vydařila i společenská část programu a celkově byla konference hodnocena jako jedna z nejlepších v dosavadní historii. 42

Výroční zpráva Všechny výroční konference SVL měly úspěch i po ekonomické stránce a skončily předpokládaným ziskem, který byl využit pro další edukační aktivity SVL. SVL se spolúčastnila přípravy a aktivně se účastnila 4. světového kongresu Aging Male (MUDr. B. Seifert, Ph.D., doc. MUDr. S. Býma, CSc.), který se konal začátkem roku 2004 v Praze a řešil problematiku mužské adrenopauzy a s ní svázaných zdravotních problémů. Z velkých mezinárodních konferencí se zástupci SVL aktivně zúčastnili: • 17th World Conference of Family Doctors v Orlandu, USA, ve dnech 12.–18. 10. 2004. Zde byly mj. předneseny příspěvky členů naší společnosti na témata Czech Colorectal Cancer Sreening (Seifert, Herber), The general Practitioner in the Czech Resuscitation Group a The Transformation of Emergency Services in the Czech Rebublic (Červený) a poster na téma: Administration and Implementation of Clinical Guidelines Via Regional CME in the Czech Republic (Býma, Laňková). Z jiných pracovišť ČR byl prezentován jeden příspěvek, což podtrhuje kvalitu přijatých vystoupení členů naší společnosti. • Ljublana 2003 - 9th European Society of General Practic, kde byla našimi členy prezentována problematika primární péče. • Kos - Řecko 2005 - evropská konference WONCA (praktických lékařů), kde SVL prezentovala problematiku KVO a GIT a její zástupce a byl pověřen vedením sekce. • Florencie 2006 - evropská konference WONCA (praktických lékařů), kde SVL prezentovala výsledky v rámci KVO, onkologie, GIT a sebepéče. Opět její zástupce byl pověřen řízením jedné sekce. Dále se členové SVL podíleli aktivně na průběhu několika desítek konferencí v ČR a zahraničí SVL zabezpečila i účast lékařů do 35 let v programu Vasco de Gama určeného pro mladé praktické lékaře v rámci aktivit WONCA. Preventivní činnost V roce 2006 MZ ČR zrušilo dosavadní pracovní komise a preventivní programy byly převedeny do působnosti ČLS. Na základě výzvy předsednictva ČLS JEP jsme vypracovali podklady pro koncepci preventivních programů. Jde o zejména o okruhy problémů v rámci prevence KVO, onkologických onemocnění. Budeme společně sledovat osud našich návrhů. ČLS na zpracování ani na implementaci nedostala žádné prostředky. Velmi bude záležet na tom, aby jednotlivé odborné společnosti postupovaly společně, aby nedocházelo ke zdvojování činností a křížení kompetencí. Kategorizační komise Komise pro lékovou politiku a kategorizaci se scházela nepravidelně, s větší intenzitou (i několikrát za měsíc) před přípravou nové vyhlášky. Některá jednání byla pouze pro předsednictvo, jejímž členem je MUDr. Stanislav Konštacký, CSc. Hlavním cílem působení v této komisi byla snaha o zrušení preskripčních omezení pro praktické lékaře s event. nahrazením pouze podle indikací. Úspěchem bylo uvolnění preskripce statinů, sartanů a SSRI pro primární péči. V jiných oblastech jsme bohužel tak úspěšní nebyli. V současné době se předpokládá vytvoření nové kategorizační komise. S účastí zástupce praktických lékařů se počítá i nadále. Jednání s MZ V měsíci červnu 2004 se uskutečnila schůzka s ministrem zdravotnictví MUDr. Kubynim. Účastnili se zástupci SVL ČLS JEP - doc. MUDr. S. Býma, CSc., MUDr. O. Herber, MUDr. B. Seifert, Ph.D., SPL ČR - MUDr. V. Šmatlák, OSPLDD ČLS JEP - MUDr. Cabrnochová a další zástupci pediatrických společností. Téma - Koncepce 43

Výroční zpráva a problémy oboru praktického lékařství. Materiál k nahlédnutí na sekretariátě. Naše koncepce byla pozitivně přijata. Bohužel po odvolání pana ministra nebyla dále rozpracována. S novou koncepcí byla seznámena písemně i ministryně zdravotnictví doc. Emmerová. I přes naši snahu nebyli naši zástupci ustanoveni do koncepční skupiny připravující nový materiál a bylo rozhodnuto, že uvedený materiál zpracuje IZPE v rámci celkové koncepce zdravotnictví ČR. Po nástupu ministra zdravotnictví MUDr. D. Ratha bohužel došlo vzhledem k nepřijatelným postupům MZ ke ztrátě komunikace a přes náš odpor i k vydání regulačních vyhlášek, které závažným způsobem postihují primární péči. Po ustanovení nového vedení MZ byly zahájeny všechny nezbytné kroky k nápravě situace. Financování SVL v roce 2003–2006 V průběhu roku 2003 se podařilo zvrátit schodkové hospodaření z roku 2002 a v letech 2004–2006 jsme získali dostatečné finanční zdroje na pokrytí všech plánovaných aktivit SVL. Hospodaření společnosti bylo vyrovnané s mírným přebytkem. Členské příspěvky pro SVL zůstávají již několik let stejné. Tyto představují 750 Kč ročně, podíl ČLS je 250 Kč a naší společnosti 500 Kč. Přitom jen roční předplatné dvou časopisů a novin, které dostávají naši členové zdarma má hodnotu 1580 Kč. Dále výbor přijal usnesení, že na základě žádosti jsou příspěvky prominuty PL ženám na mateřské dovolené a PL nepracujícím důchodcům. Předseda revizní komise MUDr. Appelt prováděl spolu s pokladníkem MUDr. Brejníkem průběžně kontroly smluv a fakturací. Členům SVL jsou doklady o hospodaření v případě zájmu k nahlédnutí na sekretariátě SVL. Písemné zápisy a podrobná vyúčtování jsou rovněž uloženy na sekretariátě. Závěr Můžeme konstatovat, že se SVL v letech 2003–2006 úspěšně rozvíjela a podařilo se jí nabídnout PL kvalitní systém vzdělávání a vědecké práce. O tom svědčí i rekordní zájem PL o naše aktivity a další růst členské základny. Počet našich členů se od roku 2002 zvýšil o 1565 PL (na 3589), což je nárůst odpovídající nárůstu za předchozích více než 10 let, a dále bylo nově registrováno 1427 zdravotních sester PL do systému vzdělávání. Naší členové jsou též často využíváni pro znalecké posudky a další odborné aktivity v rámci regionů pro orgány státní správy. MUDr. P. Brejník pracoval jako členem Ústřední znalecké komise MZ ČR. Velmi dobře hodnotíme i spolupráci s naší partnerskou organizací SPL ČR. Obě společnosti se vhodně doplňují v řadě oblastí a společně se účastní jednání týkající se koncepce oboru, akreditací pracovišť specializační přípravy, legislativních jednání, aj. Za oblast, kde se nám ne vždy dařilo, můžeme považovat problémy související s reformou našeho zdravotnictví a naplňování nového zákona o specializačním vzdělávání. Na uvedené skutečnosti se budeme muset soustředit v následujícím období. Dovolte mi poděkovat všem členům výboru SVL a členům SVL, kteří přispěli aktivní prací k výše popsaným úspěchům naší společnosti a vyjádřit přesvědčení, že ve vzájemné spolupráci se SVL ČLS JEP bude takto dále rozvíjet i v následujících letech.

doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. předseda SVL ČLS JEP

44

Zkrácená informace o přípravku: Remood® 20 mg Složení: paroxetini hydrochloridum hemihydricum 22,8 mg, což odpovídá 20 mg v jedné potahované tabletě. Indikace: léčba epizod deprese včetně deprese doprovázené úzkostí, obsedantně kompulzivní poruchy, panické poruchy s agorafobií a bez ní a posttraumatické stresové poruchy. Je rovněž určen k léčbě sociální úzkostné poruchy a sociální fobie a generalizované úzkostné poruchy, včetně jejich dlouhodobé léčby. Dávkování: při léčbě deprese, sociální úzkosti a sociální fobie, generalizované úzkostné poruchy a posttraumatické stresové poruchy je doporučené dávkování 20 mg denně, podle klinické odpovědi je možné zvyšovat dávku o 10 mg až na maximální dávku 50 mg denně. U obsedantně kompulzivní poruchy je doporučená denní dávka 40 mg, počáteční dávka 20 mg denně. Panická porucha má doporučené počáteční dávkování 10 mg denně a následné zvyšování o 10 mg denně až na maximálně 40 mg denně. Zvyšování dávek nebo ukončování léčby má být prováděno postupně. Viz úplná informace o léku. Kontraindikace: přecitlivělost na složky přípravku, současné podávání s inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), současné podávání v kombinaci s thioridazinem. Upozornění: paroxetin by neměl být použit k terapii dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné chování a hostilita byly v klinických studiích pozorovány mnohem častěji u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Nelze vyloučit působení paroxetinu na psychomotoriku, a proto je třeba individuálně posoudit schopnost řídit motorové vozidlo nebo obsluhovat stroje. Při těhotenství a kojení je třeba zvážit poměr risk/benefit a podávat jen v nutných případech. Viz úplná informace o léku. Nežádoucí účinky: nejčastějšími jsou nauzea, somnolence, pocení, třes, astenie, sucho v ústech, insomnie, poruchy sexuálních funkcí, závrať, zácpa, průjem a menší chuť k jídlu. Interakce: serotoninergní léky IMAO, tryptofan, triptany, tramadol, linezolid, lithium, enzymy metabolizující léky např. karbamazepin, rifampicin, fenobarbital, fenytoin a antikonvulziva, zvýšení antikoagulační aktivity při podávání antikoagulancií např. warfarinu nebo NSAID. Inkompatibilní je podávání s IMAO, a to 14 dní po ukončení nebo 14 dní před zahájením jejich podávání. Viz úplná informace o léku. Balení: 30 potahovaných tablet. Držitel registrace: Chemical Works of Gedeon Richter Ltd. Gyömröi út 19-21, 1103 Budapešť, Maďarsko. Datum poslední revize textu: 4. 7. 2006. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek předepíšete, přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku. Podrobné informace získáte u regionálního zástupce nebo na adrese: Richter Gedeon RT. Na Strži 65, Praha 4, 140 00, tel.: +420 261 141 200, fax: +420 261 141 201 http://www.richtergedeon.cz, e-mail: [email protected]

Zkrácená informace o přípravku: Diroton® 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg Složení: Lisinopril 2,5mg, 5 mg, 10mg, 20mg v jedné tabletě. Indikace: Hypertenze (esenciální, renovaskulární). Chronické levostranné srdeční selhání. Akutní infarkt myokardu: u hemodynamicky stabilizovaných pacientů jako prevence rozvoje dysfunkce levé komory nebo srdečního selhání a ke zlepšení přežití. Kontraindikace: Přecitlivělost na lisinopril nebo pomocné látky obsažené v přípravku. Angioneurotický edém v anamnéze vyvolaný ACEI. Těhotenství, kojení. Není vhodný pro děti. Dávkování a způsob podání: Při všech indikacích se doporučuje tabletu Dirotonu® (lisinoprilu) podávat jednou denně ráno. Vstřebávání Dirotonu® (lisinoprilu) není ovlivněno příjmem potravy, tablety mohou být podávány před, při nebo po jídle. Přípravek by měl být podáván jedenkrát denně a doporučuje se, aby byl užíván vždy ve stejnou dobu. Esenciální hypertenze: Denní počáteční dávka 10 mg Dirotonu® (lisinoprilu), obvyklá udržovací dávka 20 mg, maximální dávka 40 mg. Před zvyšováním dávky je nutné vzít v úvahu, že nejvyšší účinek se při podávání Dirotonu® (lisinoprilu) projeví až po 2–4 týdnech léčby. Případné podávání diuretik k zamezení vzniku hypotenze doporučujeme přerušit 2–3 dny před zahájením léčby Dirotonem® (lisinoprilem). Při současném podávání diuretika a Dirotonu® (lisinoprilu) nemá být úvodní dávka Dirotonu® (lisinoprilu) vyšší než 2,5–5 mg denně. Renovaskulární hypertenze: Denní počáteční dávka 2,5–5 mg Dirotonu® (lisinoprilu) a přísný lékařský dozor. Udržovací dávka: individuálně podle změn krevního tlaku při pravidelné kontrole lékařem. Při insuficienci ledvin se úvodní dávka stanoví podle kreatininové clearance, udržovací dávka podle odezvy na léčbu při současné kontrole ledvinných funkcí. Srdeční selhání: Diroton® (lisinopril) lze podávat v kombinaci s diuretiky nebo s digoxinem. Úvodní dávka 2,5 mg, obvyklá udržovací dávka 5–20 mg, maximální dávka 20 mg denně. Akutní infarktmyokardu: První dávka Dirotonu® (lisinoprilu) je 5 mg, za 24 hodin 5 mg, za 48 hodin 10 mg a dále 10 mg Dirotonu® (lisinoprilu) denně. Při systolickém tlaku 120 mmHg a nižším se začíná v prvních 3 dnech dávkou 2,5 mg Dirotonu® (lisinoprilu) denně. Diroton® (lisinopril) se podává nejméně 6 týdnů. Nežádoucí účinky: Při užívání Dirotonu® (lisinoprilu) není obvykle nutné léčbu při výskytu vedlejších účinků přerušit. Závratě a bolesti hlavy (5–6 %), únava, průjmy a suchý kašel (3 %), nausea, vomitus, svědění kůže a bolesti na hrudi (1–3 %), jiné (1 %). Hypersenzitivní reakce: Angioneurotický edém. Abnormální laboratorní nálezy: Agranulocytóza, pokles hladiny hemoglobinu a hematokritu, hyperkalémie, při insuficienci ledvin, renovaskulární hypertenzi a u diabetiků zvýšení hladin kreatininu, urey v séru. Zvýšená sedimentace erytrocytů, artralgie, artritida. Interakce s jinými léky: Kalium šetřící diuretika – nebezpečí zvýšení hladiny draslíku. Diuretika, jiná antihypertenziva – potenciace antihypertenzního účinku. Lithium – možné snížení vylučování lithia, nutné pravidelné kontroly lithia v séru. Imunosupresiva, cytostatika, kortikoidy – nebezpečí vzniku leukopenie. Balení: tbl. 2,5mg x 28, 5mg × 28, 10mg × 28, 10mg × 100, 20mg × 28. Držitel rozhodnutí o registraci: Richter Gedeon RT. Datum poslední revize textu: 10. 10. 2001. Výdej na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, plně hrazen Diroton 10mg × 100. Předtím, než přípravek předepíšete, přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku. Podrobné informace získáte u regionálního zástupce nebo na adrese: Richter Gedeon RT. Na Strži 65, Praha 4, 140 00, tel.: +420 261 141 200, fax: +420 261 141 201 http://www.richtergedeon.cz, e-mail: [email protected]

Zkrácená informace o přípravku: Mydocalm® injekce a Mydocalm®tablety Složení: tolperisoni hydrochloridum 100 mg a lidocaini hydrochloridum monohydricum 2,5 mg v 1 ampuli 1 ml; tolperisoni hydrochloridum 150 mg v 1 potahované tabletě. Indikace: Mydocalm je určen k akutní i dlouhodobé léčbě zvýšeného tonu kosterního svalstva vyvolaného organickými neurologickými poruchami (např. paréza u cerebrovaskulární příhody, sclerosis multiplex, myelopatie nebo při zraněních míchy) nebo degenerativními změnami pohybového aparátu (např. artróza velkých kloubů, spondylóza či diskopatie). Používá se jako adjuvantní dlouhodobé léčení při rehabilitaci paretických pacientů. Používá se při léčbě obliterujících cévních onemocnění (např. diabetické angiopatie, Raynaudaovy choroby) a poruch vyvolaných poškozením cévní inervace. Dávkování: Mydocalm injekce 2× denně i.m. po 100 mg nebo pomalu i.v. jednou denně. Potahované tablety mají vysoký terapeutický index. Doporučená dávka je 150–450 mg rozdělena do tří jednotlivých dávek dlouhodobě. Není třeba úprava dávkování při snížené funkci jater nebo ledvin. Viz úplná informace o léku. Kontraindikace: Myastenia gravis, přecitlivělost na složky přípravku, těhotenství a kojení. Nežádoucí účinky: obvykle mírné a mizí při snížení dávky. Nejčastějšími jsou abdominální diskomfort, nauzea, závratě; občas mírná hypotenze; vzácně svalová slabost a únava, reakce přecitlivělosti. Viz úplná informace o léku. Interakce a účinky: je nepravděpodobné ovlivnění pozornosti na schopnost řídit a obsluhovat stroje. V kombinaci s jinými centrálně působícími myorelaxancii, sedativy a některými analgetiky se potencuje účinek. Balení: 5 ampulí à 1 ml; 30 potahovaných tablet à 150 mg. Držitel registrace: Chemical Works of Gedeon Richter Ltd. Gyömröi út 19-21, 1103 Budapešť, Maďarsko. Datum poslední revize textu: 8. 1. 1999 pro injekce, 18. 11. 2004 pro tablety. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek předepíšete, přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku. Podrobné informace získáte u regionálního zástupce nebo na adrese: Richter Gedeon RT. Na Strži 65, Praha 4, 140 00, tel.: +420 261 141 200, fax: +420 261 141 201 http://www.richtergedeon.cz, e-mail: [email protected]

Zkrácená informace o přípravku Quamatel® 20 mg, 40 mg Složení: famotidin 20 mg, 40 mg v jedné tabletě, 20 mg v 1 lahvičce. Indikace a dávkování Quamatel® 20 mg, 40 mg tbl.: Akutní dvanáctníkový vřed: 40 mg 1x denně na noc po dobu 4-8 týdnů. Žaludeční vřed: 40 mg 1x denně před spaním po dobu 6-8 týdnů. Zhojí-li se vřed dříve a je to endoskopicky potvrzeno, může se terapie ukončit dříve. Nadměrná sekrece žaludeční šťávy (např. při Zollingerově-Ellisonově syndromu) u pacientů dosud neléčených inhibitory žaludeční sekrece: Počáteční dávka 20 mg každých 6 hod, postupně se individuálně upravuje. Je možné podávat až 480 mg denně po dobu 1 roku, aniž se objeví nežádoucí účinky anebo nesnášenlivost. Prevence nového vzplanutí nebo relapsu vředu: 20 mg 1x denně večer před spaním. Pacienti již dříve léčení kterýmkoli z blokátorů histaminových H2 receptorů mohou dostávat od začátku dávky vyšší podle závažnosti onemocnění a dávky dříve podávaného blokátoru H2 receptorů. Reflexní nemoc jícnu: 20 mg nebo 40 mg 1x (na noc) nebo 2x denně dlouhodobě (6-12 týdnů). Vřed vyvolaný kortikoidy nebo nesteroidními antirevmatiky: 20-40 mg 1x (na noc) nebo 2x denně. Bulbitida: 40 mg 1x denně (na noc). Dyspeptický syndrom: 40 mg 1x denně (na noc). Quamatel® 20 mg inj.: Indikace shodné jako u Quamatel® 20 mg, 40 mg tbl. Quamatel® 20 mg inj. se doporučuje podávat v těžkých případech nebo tam, kde není pacient schopen perorálního příjmu. Obvyklá léčebná i preventivní dávka je 20 mg i.v. v 5-10 ml 0,9 % NaCl nebo ve 100 ml 5 % glukózy 2x denně ve dvanáctihodinových intervalech. Jednotlivá i.v. dávka nesmí být vyšší než 20 mg. Při snížené funkci ledvin (při kreatininové clearanci pod 30 ml/min a při sérovém kreatininu nad 30 mg/l) je denní dávka 20 mg nebo se interval prodlouží na 36-48 hodin. Kontraindikace: Známá přecitlivělost na famotidin, těhotenství, kojení, věk dětí do 6 let. Speciální upozornění: Objeví-li se příznaky přecitlivělosti, je nutné podávání Quamatelu vysadit. Před zahájením terapie žaludečního vředu je nutné vyloučit, že jde o malignitu. Zvláštní opatrnosti je třeba u starších pacientů. Nežádoucí účinky: Vzácné, nejsou závažné. Průjem, bolest hlavy, únava; velmi zřídka zácpa, sucho v ústech, nechutenství, nauzea, zvracení, rash, závratě, vyjímečně elevace jaterních transamináz. Interakce: Snížení účinnosti některých látek, jejichž vstřebávání je závislé na kyselém prostředí v žaludku (např. ketokonazol, amoxicilin, přípravky obsahující železo, sukralfát). Zvýšení účinnosti jiných antacid. Balení: tbl. 20 mg x 56; 40 mg x 28; 40 mg x 56; 5 lékovek (20 mg) + 5 ampulí (5 ml). Držitel rozhodnutí o registraci: Richter Gedeon RT. Datum poslední revize textu: 22. 1. 2003. Výdej na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek předepíšete, přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku. Podrobné informace získáte u regionálního zástupce nebo na adrese: Richter Gedeon RT. Na Strži 65, Praha 4, 140 00, tel.: +420 261 141 200, fax: +420 261 141 201 http://www.richtergedeon.cz, e-mail: [email protected]

Zkrácená informace o přípravku: Cavinton® injekce a Cavinton® tablety Složení: vinpocetinum 10 mg v 1 ampuli (2 ml); vinpocetinum 5 mg v 1 tabletě. Indikace: Cavinton je určen k léčbě následků cirkulačních poruch centrálního nervového systému; příznaků oběhových poruch CNS (např. poruch paměti, afázie, apraxie, motorických poruch nebo závrati); poruch prokrvení při akutní i chronické insuficienci mozkových cév a k léčbě smyslových poruch na vaskulárním podkladě v oftalmologii nebo otologii (např. poruchy sluchu nebo závratě labyrintového původu). Tablety lze navíc užívat v gynekologii u žen s obtížemi v přechodu (např. návaly horka, pocení, bolesti hlavy). Dávkování: úvodní dávka Cavinton injekce je 20 mg denně, v těžkých případech je možné zahájit infuzemi třikrát denně 10 mg. Denní dávku lze zvýšit až na 1 mg/kg tělesné hmotnosti podle tolerance pacienta rozděleně do tří dávek s intervalem 5–6 hodin. Obsah ampule Cavinton injekce se ředí fyziologickým roztokem nebo roztokem 5% glukózy. Později se přechází na perorální podávání. Cavinton v tabletách obvykle třikrát denně 5–10 mg (1–2 tablety), udržovací dávkování je 3× denně. Cavinton se užívá po jídle, podávání je dlouhodobé. Kontraindikace: přecitlivělost na složky přípravku, akutní fáze hemoragického iktu nebo krvácivé stavy, gravidita a období kojení. Při parenterálním podávání rovněž při závažných arytmiích a těžké formy ischemické choroby srdeční. Nežádoucí účinky: nejčastějšími jsou přechodné snížení krevního tlaku, event. tachykardie nebo extrasystoly; vzácně gastrointestinální obtíže, nespavost, závratě a bolesti hlavy a kožní alergické vyrážky. Viz úplná informace o léku. Interakce: při současném podávání vazodilatačních nebo hypotenzivních léků lze očekávat zesílení jejich účinku. Balení: 10 nebo 5 ampulí à 2 ml; 50 tablet à 5 mg. Držitel registrace: Chemical Works of Gedeon Richter Ltd. Gyömröi út 19-21, 1103 Budapešť, Maďarsko. Datum poslední revize textu: 5. 3. 2003 pro injekce a 17. 12. 1998 pro tablety. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek předepíšete, přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku.

Podrobné informace získáte u regionálního zástupce nebo na adrese: Richter Gedeon RT. Na Strži 65, Praha 4, 140 00, tel.: +420 261 141 200, fax: +420 261 141 201 http://www.richtergedeon.cz, e-mail: [email protected]