WORKFLOW MANAGEMENT OP DE DIALYSEAFDELING VAN EEN ALGEMEEN ZIEKENHUIS

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2014-2015

WORKFLOW MANAGEMENT OP DE DIALYSEAFDELING VAN EEN ALGEMEEN ZIEKENHUIS

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in management en beleid in de gezondheidszorg

Door Kelly Rokegem en Wouter Coussement

Promotor: Prof. Dr. P. Gemmel Co-promotor: Dr. A. De Vriese

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2014-2015

WORKFLOW MANAGEMENT OP DE DIALYSEAFDELING VAN EEN ALGEMEEN ZIEKENHUIS

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in management en beleid in de gezondheidszorg

Door Kelly Rokegem en Wouter Coussement

Promotor: Prof. Dr. P. Gemmel Co-promotor: Dr. A. De Vries

Verklaring publicatie en vermogensrecht Masterproef
 Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg Ondergetekende Naam: Rokegem Kelly Geboortedatum: 12 december 1986 Stamnummer: 01110223 Student aan de opleiding Master in het management en het beleid van de gezondheidszorg van de Universiteit Gent Verklaart hierbij
 alle rechten m.b.t. publicatie en verspreiding van onderzoeksresultaten verzameld in het kader van haar masterproef
 en alle vermogensrechten op de onderzoeksresultaten verzameld in het kader van haar masterproef
 over te dragen aan de Universiteit Gent vertegenwoordigd door haar promotor Datum: Handtekening:

3

4

Verklaring publicatie en vermogensrecht Masterproef
 Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg Ondergetekende Naam: Coussement Wouter Geboortedatum: 9 augustus 1987 Stamnummer: 00907372 Student aan de opleiding Master in het management en het beleid van de gezondheidszorg van de Universiteit Gent Verklaart hierbij
 alle rechten m.b.t. publicatie en verspreiding van onderzoeksresultaten verzameld in het kader van zijn masterproef
 en alle vermogensrechten op de onderzoeksresultaten verzameld in het kader van zijn masterproef
 over te dragen aan de Universiteit Gent vertegenwoordigd door zijn promotor Datum: Handtekening:

5

6

ABSTRACT Probleemstelling en doelstelling: Technieken en inzichten uit de industrie worden steeds vaker in de gezondheidszorg overgenomen om een hogere efficiëntiegraad te bereiken. Het aantal chronische dialysepatiënten neemt toe, terwijl de beschikbare middelen dalen, zodat gezocht wordt naar manieren om de efficiëntie in het dialyseproces te optimaliseren. Design: Een casestudie onderzoek op een dialyseafdeling van een algemeen ziekenhuis. Methode: Twee processen, het proces van de patiënt en het proces van het dialysetoestel, die plaatsvinden op een dialyseafdeling worden bestudeerd volgens de principes van lean met behulp van Value Stream Mapping (VSM). Het takenpakket van de verpleegkundigen wordt beschouwd als het derde proces. Resultaten: De grootste wachttijd in het proces van de patiënt ontstaat bij de aankomst op de dialyseafdeling, voornamelijk bij patiënten die gebruik maken van patiëntenvervoer. De grootste wachttijden bij het proces van de dialysetoestellen ontstaan bij het piekmoment over de middag, wanneer de eerste shift wordt beëindigd en de tweede shift wordt gestart. Het aantal taken voor de verpleegkundigen wisselt tussen hoge pieken en dalen. Hoge pieken situeren zich telkens rond het aan- en afsluiten van de patiënten aan het dialysetoestel. Conclusie: De aankomsttijden spelen een belangrijke rol in het ontstaan van de wachttijden voor de patiënt en werkdrukpieken bij de verpleegkundigen. Bij een betere spreiding, kunnen de wachttijden in het proces van zowel de patiënt als het toestel worden beperkt.

Aantal woorden masterproef: 15 686

7

8

INHOUDSTAFEL ABSTRACT ..................................................................................................................... 7 INHOUDSTAFEL ............................................................................................................ 9 LIJST MET FIGUREN .................................................................................................. 12 LIJST MET TABELLEN ............................................................................................... 13 WOORD VOORAF........................................................................................................ 15 INLEIDING .................................................................................................................... 17 DEEL 1: LITERATUURSTUDIE ............................................................................. 21 Hoofdstuk 1: Modellen ontleend aan de industrie .............................................. 21 1.1.

Begrippen ........................................................................................... 21

1.1.1. Productiviteit .................................................................................. 21 1.1.2. Processen ....................................................................................... 21 1.2.

Veranderende marktwerking .............................................................. 22

1.3.

Business Process Management en gerelateerde topics ....................... 22

1.3.1. Definities ........................................................................................ 23 1.3.2. Business Process Management levenscyclus ................................. 24 Hoofdstuk 2: Lean management ......................................................................... 26 2.1.

Waarom Lean management ................................................................ 26

2.2.

Principes ............................................................................................. 26

2.2.1. Specificeer waarde voor de klant ................................................... 26 2.2.2. Identificeer de waardestroom......................................................... 26 2.2.3. Creëer flow .................................................................................... 27 2.2.4. Produceer op vraag van de klant: ‘pull’ ......................................... 27 2.2.5. Streef naar perfectie ....................................................................... 27 2.3.

Drie Mu’s ............................................................................................ 28

2.3.1. Muda .............................................................................................. 28 2.3.2. Mura ............................................................................................... 28 2.3.3. Muri ............................................................................................... 29 2.4.

Value stream mapping ........................................................................ 29

2.4.1. Value stream map .......................................................................... 29

9

2.4.2. Current State .................................................................................. 30 2.4.3. Future state ..................................................................................... 30 Hoofdstuk 3: Processen op dialyse ..................................................................... 32 3.1.

Onderzoeksvragen .............................................................................. 32

3.2.

Zoekstrategie ...................................................................................... 32

3.3.

Resultaten ........................................................................................... 33

3.3.1. Processen ....................................................................................... 34 3.3.2. Aandachtspunten ............................................................................ 36 3.3.3. Workflow ....................................................................................... 37 3.4.

Discussie ............................................................................................. 38

DEEL 2: ANALYSE VAN EEN DIALYSEAFDELING IN EEN ALGEMEEN ZIEKENHUIS ............................................................................................................ 39 Hoofdstuk 4: Probleem en doelstelling .............................................................. 39 Hoofdstuk 5: Context ......................................................................................... 40 5.1.

Algemeen ziekenhuis .......................................................................... 40

5.2.

Dialyse afdeling .................................................................................. 40

5.3.

Dialysebestaffing ................................................................................ 41

5.3.1. Artsen ............................................................................................. 41 5.3.2. Verpleegkundigen en technici ....................................................... 42 5.3.3. Andere medewerkers ..................................................................... 43 Hoofdstuk 6: Methodologie ................................................................................ 44 6.1.

Interviews ........................................................................................... 44

6.2.

Time-stamping document ................................................................... 44

6.3.

Observatie proces van het toestel ....................................................... 45

6.4.

Betrouwbaarheid en validiteit ............................................................. 45

6.5.

Ethische commissie ............................................................................ 46

Hoofdstuk 7: Resultaten ..................................................................................... 47 7.1.

Interviews ........................................................................................... 47

7.2.

Proces van de patiënt .......................................................................... 47

7.2.1. Stappen in het proces van de patiënt .............................................. 48 7.2.2. Totale wachttijden .......................................................................... 56 7.2.3. Value Stream Map: Proces van de patiënt ..................................... 59

10

7.3.

Proces van het dialysetoestel .............................................................. 61

7.3.1. Soort toestel ................................................................................... 61 7.3.2. Stappen in het proces van het dialysetoestel .................................. 61 7.3.3. Totale wachttijden .......................................................................... 66 7.3.4. Value stream map: proces van het dialysetoestel .......................... 68 7.4.

Proces van de verpleegkundige .......................................................... 70

7.4.1. Taken van de verpleegkundige in het proces van de patiënt ......... 70 7.4.2. Taken van de verpleegkundige in het proces van het toestel ......... 71 7.4.3. Verpleegkundige bestaffing ........................................................... 71 Hoofdstuk 8: Discussie ....................................................................................... 74 8.1.

Proces van de patiënt .......................................................................... 74

8.2.

Proces van het toestel ......................................................................... 75

8.2.1. Benchmarking met de literatuur..................................................... 75 8.2.2. Enkele waardetoevoegende stappen ter discussie .......................... 76 8.2.3. Wachttijd ter discussie ................................................................... 77 8.3.

Verpleegkundige taken en bestaffing ................................................. 77

8.4.

Muda, Mura & Muri ........................................................................... 78

Hoofdstuk 9: Aanbevelingen .............................................................................. 79 Hoofdstuk 10: Beperkingen en verder onderzoek .............................................. 81 Hoofdstuk 11: Algemene conclusie .................................................................... 82 LITERATUURLIJST ..................................................................................................... 84 BIJLAGEN ..................................................................................................................... 88

11

LIJST MET FIGUREN Figuur 1: BPM levenscyclus (Weske et al., 2004) ......................................................... 24 Figuur 2: Processen op een dialyse volgens Alquist en Bosch (2008) ........................... 34 Figuur 3: Doorlooptijden patiënt op dialyse (Alquist et al., 2009) ................................ 35 Figuur 4: Werklast van een dialyse afdeling (Sessoms & Hamilton, 2011)................... 38 Figuur 5: Beschikbaarheid dialyse technicus (ORPADT, 2012) .................................... 43 Figuur 6: Aankomsttijden in de voormiddag .................................................................. 49 Figuur 7: Aankomsttijden in de namiddag (geen maaltijd) ............................................ 49 Figuur 8: Afwijking geplande en reële dialysetijd ......................................................... 54 Figuur 9: Totale wachttijd en waardetoevoegende stappen t.o.v. volledig verblijf op dialyse (fistel n=195, Dialysekatheter n=114)................................................................ 57 Figuur 10: Oorsprong wachttijd ..................................................................................... 57 Figuur 11: Value stream Map: Proces van de patiënt ..................................................... 60 Figuur 12: Procentuele weergave van de centra die desinfectie geven aan de toestellen tussen behandelingen op dezelfde dag............................................................................ 65 Figuur 13: Totale wachttijd ten opzicht van totale waardetoevoegende tijd in het proces van het toestel ................................................................................................................. 67 Figuur 14: Oorsprong wachttijd in het proces van het toestel tov de gemiddelde totale wachttijd ......................................................................................................................... 67 Figuur 15: Value stream map: proces van het dialysetoestel ......................................... 69 Figuur 16: Taakverdeling verpleegkundige doorheen de dag (proces patiënt) .............. 70 Figuur 17: Gemiddeld aantal handelingen per toestel (gemiddeld van 46 toestellen per dag) ................................................................................................................................. 71 Figuur 18: Gemiddeld aantal verpleegkundige taken per dag (gemiddelde van 74 patiënten per dag) ........................................................................................................... 72 Figuur 19: Gemiddeld aantal verpleegkundigen werkzaam doorheen de dag (gemiddelde van 18,5 FTE per dag) .................................................................................................... 72 Figuur 20: Aantal taken per aanwezige verpleegkundige doorheen de dag ................... 73 Figuur 21 :Aantal taken bij de huidige situatie vs gefaseerde aansluiting ..................... 80

12

LIJST MET TABELLEN Tabel 1: Zoektermen ....................................................................................................... 33 Tabel 2: Zoektermen Pubmed......................................................................................... 33 Tabel 3: aankomsttijden: maaltijd vs geen maaltijd ....................................................... 50 Tabel 4: aankomsttijden VM en NM zonder maaltijd .................................................... 51 Tabel 5: resultaten t-test wachttijden bij aankomst tot installatie .................................. 52 Tabel 6: resultaten t-test wachttijden tussen installatie en aansluiten aan het toestel .... 53 Tabel 7: resultaten t-test duur aansluiten volgens dialyse acces .................................... 53 Tabel 8: wachttijden tussen einde dialyse en start afsluiten ........................................... 54 Tabel 9: Wachttijden tussen einde zorg en verlaten dialyse ........................................... 56 Tabel 10: Wachttijden tussen einde zorg en verlaten dialyse: Katheter vs Fistel .......... 56 Tabel 11: wachttijden bij einde afsluiten tot verlaten dialyseafdeling bij een dialysekatheter ................................................................................................................ 58 Tabel 12: wachttijden bij einde afsluiten tot verlaten dialyseafdeling bij een fistel ...... 58 Tabel 13: Resultaat geobserveerde duur testfase ............................................................ 62 Tabel 14: Gemiddelde wachttijd tussen de testfase en primen van het toestel............... 63 Tabel 15: Resultaat geobserveerde duur primen ............................................................ 63 Tabel 16: Wachttijd tussen primen van het toestel en de dialyse ................................... 64 Tabel 17: Wachttijd tussen het einde van de dialyse en afbraak toestel......................... 64 Tabel 18: Wachttijd tussen afbraak toestel en afwassen toestel ..................................... 66 Tabel 19: Afbakening verschillende stappen volgens Alquist et al. (2008) ................... 74 Tabel 20: Vergelijking tijdsmetingen AZ St-Jan met Alquist et al. (2008) ................... 75 Tabel 21: Afbakening verschillende stappen van het toestel volgens Alquist et al. ...... 76 Tabel 22: Vergelijking tijdsmetingen AZ St-Jan met Alquist et al. (2008) ................... 76

13

14

WOORD VOORAF Tijdens het schrijven van deze scriptie hebben wij kunnen rekenen op heel wat morele en praktische steun. Zonder de hulp van een aantal mensen waren wij nooit tot dit eindresultaat gekomen. Hiervoor wensen wij enkele mensen oprecht te bedanken. In het bijzonder gaat onze dank uit naar Prof. Dr. P. Gemmel, die de taak van promotor op zich heeft genomen. Wij stellen de geleverde raadgevingen en motiverende feedback heel erg op prijs. Bovendien willen wij onze co-promoter Dr. A. De Vriese bedanken voor de hulpvaardigheid en nuttige tips. Ook willen wij de medewerkers en patiënten van de dialyse AZ Sint-Jan te Brugge bedanken voor hun medewerking. Zij hebben ons hartelijk ontvangen, namen uitgebreid de tijd om op onze vragen te antwoorden en hebben geholpen om onze gegevens te verzamelen. Zonder hen was onze casestudie niet mogelijk geweest. Ten slotte verdienen ook onze familie en vrienden een woordje van dank, voor de steun die zij ons op de een of andere manier hebben gegeven.

15

16

INLEIDING Door de bezuinigingen in de zorg, wordt steeds weer gehamerd op de inefficiëntie van de zorgsector. Als men de gezondheidszorg op lange termijn voor iedereen betaalbaar wil houden, is het noodzakelijk dat men naar een hogere efficiëntie streeft en dat er met de beschikbare middelen zo doelmatig mogelijk wordt omgesprongen (Lapré, Rutten & Schut, 2001). Peter Ferdinand Drucker beschreef in 1991 dat het verhogen van de productiviteit van de werknemer in de dienstensector als de grootste uitdaging voor de manager in de 21 ste eeuw kon worden beschouwd (Drucker, 1991). Deze uitdaging treedt in de Belgische gezondheidszorg steeds meer naar de voorgrond. De stijgende kosten en verouderende bevolking zetten de financiering van de gezondheidszorg onder druk (Assuralia, 2010). De kosten van de gezondheidszorg stegen tussen 2004 en 2008 steeds sneller dan het bruto binnenlands product (BBP). Deze trend kan niet worden volgehouden (Assuralia, 2010). Dialyse is binnen de gezondheidszorg een dure behandeling. De uitgaven hiervoor door het Belgische Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) nemen voortdurend toe. In 2008 bedroeg de kost 336,78 miljoen euro, vijf jaar later is deze reeds doorgestegen naar 415,67 miljoen euro, m.a.w. een stijging van 23,42% (Cleemput et al., 2010). Ter vergelijking bedroeg de totale kost van kanker in 2010 exclusief chirurgische ingrepen 336 miljoen euro aan de ziekteverzekering (Pacolet, De Coninck, Hedebouw, Cabus & Spruytte, 2011). Dit heeft voornamelijk te maken met de toenemende populatie die nierfunctie vervangende therapie nodig heeft (Cleemput et al., 2010). In 2012 werd in België 7025 patiënten behandeld met dialyse. Dit was een stijging van de prevalentie met 19% ten opzichte van 2007, waarbij toen 5882 patiënten met dialyse werden behandeld (RIZIV, 2014). De stijging van het aandeel oudere dialysepatiënten leidt bovendien tot een verhoogd aandeel van ziekenhuishemodialyse ten opzichte van de low-cost vormen (peritoneale dialyse en transplantatie). Het aandeel dialysepatiënten ouder dan 65 jaar in België was in 2012 73% en 10% van de dialysepatiënten waren zelfs ouder dan 85 jaar (ORPADT, 2012). Met de vergrijzing van de bevolking zullen daarom de kosten van dialyse voor het RIZIV, naar

17

verwachting, verder toenemen. De totale kost voor ziekenhuishemodialyse wordt geschat op 48.800 euro per patiënt per jaar (Cleemput et al., 2010). De processen die kenmerkend zijn voor een dialyseafdeling, zijn zowel technisch als arbeidsintensief. We kunnen drie processen onderscheiden. Eerst en vooral is er het proces van de patiënten. Drie maal per week worden zij gedurende vier uur aan een toestel, met kunstnier, aangesloten. Door het groot aantal patiënten worden zij onderverdeeld in meerdere shifts per dag. Een patiënt komt, afhankelijk van zijn mobiliteit, zelf naar het ziekenhuis of met georganiseerd vervoer. Gemiddeld is 5 tot 10% van de dialysepopulatie gehospitaliseerd (A. De Vriese, diensthoofd nierziekten, 8 augustus 2015). Deze patiënten moeten vanuit het beddenhuis naar dialyse gebracht worden. Vervolgens is er het proces van de verpleegkundige. Als de patiënten op de dialyse zijn aangekomen, worden ze door de verpleegkundigen aan het toestel gekoppeld, gedurende vier uur geobserveerd en nadien van het toestel gekoppeld. Het aan- en afkoppelen is arbeidsintensief en risicovol. Deze behandeling vereist dan ook een groot aantal gespecialiseerde verpleegkundigen. Door de ongelijkmatige werkdrukverdeling en de hoge eis aan continuïteit op de dienst, is het inplannen van de werkuren en pauzes van de verpleegkundigen niet eenvoudig. Als derde proces is er het proces van het dialysetoestel. De toestellen die elke shift worden gebruikt, vragen hoog technologische handelingen van de verpleegkundigen. Een efficiënt en correct gebruik van de toestellen is dan ook noodzakelijk om een kwaliteitsvolle en veilige behandeling van de patiënten te garanderen. Fout gebruik kan leiden tot complicaties bij de patiënten of tot onnodig tijdverlies. De combinatie van deze drie processen maakt de organisatie van een dialysedienst complex. Het verhogen van de productiviteit van de zorgprocessen op een dialyseafdeling is noodzakelijk. Het doel van deze studie is om de processen te analyseren en in kaart te brengen. Deze analyse gaat op zoek naar mogelijke knelpunten en verbeterpunten. Om het proces in kaart te brengen in zijn context werd gekozen voor een casestudie onderzoek. Voor dit onderzoek is gekozen voor een duo-masterproef. Een duo-masterproef laat toe om het werk te verdelen en de processen grondig te bestuderen. De aanwezigheid van twee onderzoekers laat bovendien toe om de bias te beperken en de kwaliteit en

18

betrouwbaarheid van het onderzoek te verhogen. Deze onderzoeker triangulatie is een meerwaarde bij het verzamelen en verwerken van de interviews en observaties. Deze masterproef is opgedeeld in twee onderdelen, namelijk een theoretisch en een empirisch deel. Het eerste deel bestaat uit drie afzonderlijke stukken. In het eerste hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de verschillende management filosofieën waarbinnen dit onderzoek kadert. Hoofdstuk twee verdiept zich verder in lean management. Deze twee onderdelen zijn de verantwoordelijkheid van onderzoeker Rokegem Kelly. Naast de uitwerking van lean management binnen dit onderzoekt omdat hoofdstuk twee ook een verdieping in value stream mapping. Dit, samen met hoofdstuk drie zijn de verantwoordelijkheid van onderzoeker Coussement Wouter. In hoofdstuk drie wordt aan de hand van een voorafgaande literatuurstudie een overzicht gegeven van de huidige kennis over de zorgprocessen op een dialyseafdeling in een algemeen ziekenhuis. In het tweede deel wordt het casestudie onderzoek beschreven. Hoofdstuk vier omvat het probleem en doelstelling, dat de basis is voor deze masterproef. Hoofdstuk vijf gaat in op de context waar de casestudie plaatsvindt. Deze twee hoofdstukken zijn de verantwoordelijkheid van onderzoeker Rokegem Kelly. Hoofdstuk zes omvat de methodologie van de casestudie en is door onderzoeker Coussement

Wouter

uitgeschreven.

In

hoofdstuk

zeven

en

acht

worden

achtereenvolgens de resultaten en discussie beschreven. Hierbij is het proces van de patiënt de verantwoordelijkheid van onderzoeker Coussement Wouter, het proces van het toestel de verantwoordelijkheid van onderzoeker Rokegem Kelly en het proces van de verpleegkundige een gedeelde verantwoordelijkheid. In hoofdstuk negen worden de aanbevelingen voor dit onderzoek besproken en bij hoofdstuk tien wordt er stilgestaan bij de sterktes, beperkingen en de validiteit van het onderzoek. Om te eindigen is er hoofdstuk elf met een algemene conclusie. Deze laatste drie hoofdstukken zijn ook de gedeelde verantwoordelijkheid van beide onderzoekers. Elke onderdeel, ongeacht de verantwoordelijkheid, is door de beide onderzoeker voor inhoud, accuraatheid en schrijfstijl doorgenomen.

19

20

DEEL 1: LITERATUURSTUDIE Hoofdstuk 1: Modellen ontleend aan de industrie 1.1.

Begrippen

1.1.1. Productiviteit Productiviteit wordt gemeten als de verhouding tussen de voortgebrachte producten (output)

en

het

hiervoor

benodigde

aantal

eenheden

ingezette

middelen

(productiefactoren of input) (Lapre et al., 2001). In de gezondheidszorg is het niet alleen van belang hoeveel zorg (zoals het aantal behandelingen, verpleegkundigen, diagnostische tests) er wordt geproduceerd, maar ook wat het effect is op gezondheid en welbevinden (Lapre et al., 2001). Bij een ruimere definitie van productiviteit gaat het dan ook niet om de tijdens de productie gerealiseerde hoeveelheid en kwaliteit van de output, maar om het daarmee bereikte effect (outcome) (Lapre et al., 2001). In de markt leidt een stijging van de productiviteit tot een verlaging van de kosten per eenheid product en/of een stijging van de kwaliteit van het product (Vandermeulen, Beldman & van der Kwartel, 2012). Betere kwaliteit in dit kader betekent zorgt die bij dezelfde inzet van middelen leidt tot een hogere overlevingskans, of snellere genezing, of minder pijn, of met minder inzet dezelfde resultaten bereikt (Van den Bosch & Willemé, 2014). Ook een betere organisatie van de gezondheidszorg kan aan hogere kwaliteit bijdragen. 1.1.2. Processen Een proces wordt doorgaans gedefinieerd als een specifieke ordening van taken en activiteiten doorheen de tijd, waarbij taken en activiteiten bepaalde middelen (input) gebruiken om een bepaald resultaat (output) te bereiken (Gemmel & Verleye, 2012).

21

1.2.

Veranderende marktwerking

De verandering naar marktwerking zorgt ook voor een verandering in de bestuurlijke traditie (Luijkx, Putters & de Roo, 2005). Zorgmanagers zien zich steeds vaker als zorgondernemers, die geconfronteerd worden met een groeiende vraag in de zorgmarkt en met een collectief gefinancierde geldmarkt waar de groei uit is. Deze veranderingen stellen zorgmanagers voor een nieuwe opgave. In bedrijfskundige termen komt het erop neer dat zorgaanbieders nu voor het eerst kostenstrategieën moeten gaan ontwikkelen. Ze moeten in hun organisatie keuzes maken over de wijze waarop ze door de jaren heen de kosten van hun dienstverlening gaan verlagen. Het gaat nu om het ontwikkelen van een strategisch beleid waarin van jaar tot jaar productiviteitsverslagen kunnen worden gemaakt. Ze moeten nieuwe wegen inslaan, wegen die leiden tot herontwerp van zorgen ondersteunende processen (Luijkx et al., 2005). Om tot een goed ontwerp van deze processen te komen is het noodzakelijk om een goede analyse te maken van de huidige situatie. Het verbeteren van de dagelijkse praktijk van de geneeskunde vereist het aanbrengen van wijzigingen in de processen van de zorg. Men moet kijken naar een snelle en effectieve zorg voor de patiënten, vertragingen in het proces identificeren, onnodige stappen elimineren en potentiële fouten herkennen van het proces. De gezondheidszorg zoekt wereldwijd een antwoord op de uitdaging in het gebruik van industriële technieken (Young et al, 2004). In de volgende hoofdstukken wordt wat dieper ingegaan op enkele van deze technieken. 1.3.

Business Process Management en gerelateerde topics

Volgens Gemmel en Verleye (2012) zijn er twee grote procesoptimalisatie modellen. Het eerste model dat in de jaren ’80 werd geïntroduceerd is Business Proces Reengineering (BPR) (Gemmel & Verleye, 2012). “BPR is een fundamentele invraagstelling en een radicale herdefinitie van de (sleutel)processen om spectaculaire vooruitgang te boeken in de domeinen die belangrijk zijn voor klanten en belanghebbenden. Dit in het bijzonder op vlak van de kritieke prestatiefactoren, zoals de kostprijs, de kwaliteit, de snelheid, de dienstverlening en de klantvriendelijkheid” (FOD, 2005). BPR grijpt vooral in vastgeroeste processen in, pakt alle inefficiënte stappen en andere barrières aan en zet radicaal nieuwe processen op (Jansen & Gouw,

22

2011). Bestaande processen effectief herdenken is echter niet eenvoudig en dit leidde tot een minder radicaal model: Business Process Management (BPM) (Gemmel & Verleye, 2012). BPM ondersteunt bedrijfsprocessen met behulp van methoden, technieken en software voor het vaststellen, bestuderen (analyseren), verbeteren en controleren van operationele processen waarbij mensen, organisaties, programma’s, documenten en andere bronnen van informatie zijn betrokken (Van der Aalst, ter Hofstede & Weske, 2003). BPM is volgens Hermkens (2012) een filosofie waarbij men denkt in processen (Hermkens, 2012a). Door zich procesgerichter te organiseren stellen de instellingen zich beter in staat om de hedendaagse problemen aan te pakken. In tegenstelling tot het oude BPR kan BPM in tijden van crisis wel de gewenste effecten bereiken (Hermkens, 2012b). In de beschreven definitie van BPM kan volgens Weske, van der Aalst en Verbeek (2004) duidelijk Workflow management worden herkend. Ook volgens Van der Aalst et al. (2003) wordt BPM beschouwd als een uitbreiding van de klassieke Workflow Management systemen (WFMS) en benaderingen. 1.3.1. Definities 

Workflow

Workflow wordt gedefinieerd als de automatisering van een bedrijfsproces, geheel of gedeeltelijk, tijdens dat documenten, informatie of taken worden doorgegeven van de ene deelnemer naar de andere voor de actie, volgens een set van procedurele regels (Weske, 2012). Workflow is fundamenteel voor de organisatie van het werk (Green & Evdemon, 2007). Het communiceren van de organisatie tussen mensen en geautomatiseerde processen is de toegevoegde waarde die de workflow biedt. 

Workflow management systeem (WFMS)

“Workflow management systemen proberen om bedrijfsprocessen op een zodanige manier te automatiseren dat het afwerken van een bepaalde taak van het proces door een procesactor automatisch leidt tot het distribueren van één of meerdere vervolgtaken aan

23

één of meerdere procesactoren in dat proces” (Van de Nes, 1993, p 8). WFMS is een softwaresysteem dat het definiëren, creëren, beheren en uitvoeren van de werkstroomprocessen ondersteunt (Van der Aalst et al., 2003). 1.3.2. Business Process Management levenscyclus De relatie tussen Business Process Management en Workflow management wordt in figuur 1 getoond met behulp van de BPM levenscyclus (Weske et al., 2004).

Figuur 1: BPM levenscyclus (Weske et al., 2004) Deze levenscyclus beschrijft de verschillende fasen in de ondersteuning van de operationele bedrijfsprocessen: 1. Process design: In de ontwerpfase worden de processen (her)ontworpen (Weske et al., 2004). Er wordt zowel gekeken naar het ontwerpen van nieuwe processen als naar de identificatie van bestaande processen. Een goed ontwerp vermindert het aantal problemen over de levensduur van een proces. Het doel van deze stap is dan ook het voorbereiden van een theoretisch correct en efficiënt ontwerp. 2. System configuration: In deze configuratiefase worden de ontworpen processen geïmplementeerd

door

het

configureren

van

een

proces

door

een

informatiesysteem (bv een workflow systeem) (Weske et al., 2004). 3. Process enactment: In deze fase worden de bedrijfsprocessen uitgevoerd met behulp van de zopas geconfigureerde systeem (Weske et al., 2004). Volgens Weske et al. (2004) ligt de focus van Workflow management op deze 3 fasen.

24

4. Diagnosis: In deze fase worden de operationele processen geanalyseerd om problemen te identificeren en om mogelijke verbeteringen te vinden (Weske et al., 2004). Deze verbeteringen vormen vervolgens de basis voor het herontwerpen het procesmodel, zodat de cyclus van vooraan kan herbeginnen. BPM biedt de traditionele Workflow management (WFM) aanpak uit door ondersteuning van de diagnosefase en staat nieuwe manieren om ondersteuning van operationele processen toe (Van der Aalst et al., 2003).

25

Hoofdstuk 2: Lean management 2.1.

Waarom Lean management

Lean Management is een managementfilosofie om processen te bekijken en te verbeteren. Het is een manier om meer te doen met minder inzet (Womack & Jones, 2003). Lean veronderstelt dat de kosten gereduceerd kunnen worden door het vermijden van verspilling van tijd en middelen en maximale waarde voor de klant te realiseren (Gemmel & Verleye, 2012). Daar dit nu net het doel is van deze masterproef en doordat verschillende case reports de meerwaarde van Lean management hebben kunnen aantonen in verschillende onderdelen van de gezondheidszorg (Andersson, Eriksson & Torstesson, 2006; de Koning, Verver, van de Heuvel, Bisgaard & Does, 2006; Graban, 2012; van Lent, Goedbloed & van Harten, 2009) is er gekozen om Lean management verder uit te werken. 2.2.

Principes

Lean management bestaat uit vijf principes. Hieronder worden deze omschreven en verduidelijkt. 2.2.1. Specificeer waarde voor de klant Elke stap in een proces moet een toegevoegde waarde voor de klant opleveren. De klant, afhankelijk van het proces, kan een patiënt, arts of beheerder zijn. Identificeer de klant zijn waardeperceptie. Het is belangrijk om te weten wat de eindgebruiker als belangrijk beschouwt. Wat wordt geproduceerd moet op maat zijn van wat de klant wenst. Bij dit principe is het belangrijk om te bekijken of de onderdelen in het proces wel of geen waarde toevoegen voor de klant. Als een proces geen toegevoegde waarde heeft, moet het opnieuw worden ontworpen of worden geëlimineerd (Campbell, 2009). 2.2.2. Identificeer de waardestroom De waardestroom zijn de stappen die nodig zijn om een proces of dienst te voltooien. Hiermee definieert men alle activiteiten van het proces: alle activiteiten worden opgesomd die op dit moment in het totale proces worden uitgevoerd om het eindproces

26

te bekomen. Het opstellen van een waardestroom kan helpen onderscheiden welke activiteit waarde toevoegt voor de klant en welke niet. Men kan de activiteiten in drie uitkomsten verdelen: -

activiteiten die een duidelijke waarde creëren;

-

activiteiten die geen waarde creëren, maar noodzakelijk zijn voor het proces;

-

activiteiten die geen waarde creëren en niet noodzakelijk zijn voor het proces en dus moeten worden verwijderd (Campbell, 2009).

2.2.3. Creëer flow Verwijder alle overbodige activiteiten: hierbij worden de stappen die geen waarde produceren voor de klant geëlimineerd. De overgebleven processen moet bestaan uit een continue flow van opeenvolgende activiteiten. Het vinden van de ‘overbodige’ activiteiten is het moeilijkste, want elke medewerker kan daarbij een andere perceptie hebben. Mogelijk is het beter als je eerst het proces controleert op eventuele gebreken. Activiteiten kunnen mogelijks parallel lopen. Deze stap heeft als doel om te zorgen voor een snellere doorlooptijd en minder kosten (Campbell, 2009). 2.2.4. Produceer op vraag van de klant: ‘pull’ ‘Pull’ is het verrichten van werkzaamheden wanneer het wordt gevraagd of als het nodig is voor een stap in de waardestroom (Bushell & Shelest, 2009). Dit wil zeggen dat het enkel op vraag van de klant het zin heeft om het proces in gang te zetten. Dit principe moet ook worden toegepast voor alle activiteiten daarna. Met andere woorden wordt het product of dienst slechts geproduceerd wanneer er een trigger of vraag komt vanuit de klant. Diensten of producten worden niet systematisch geproduceerd zonder de aanwezigheid van vraag. Dit leid tot een geen of beperkte voorraad (Graban; 2012). 2.2.5. Streef naar perfectie Tot slot is het doel van Lean perfectie. Het continu opsporen van mogelijke verbeterpunten en vervolgens bijsturen is volgens Lean noodzakelijk om het proces te blijven optimaliseren (Andersson et al., 2006; Graban, 2012; Young et al., 2004). Het doorvoeren van verbeteringen gebeurt door middel van de kwaliteitscirkel van Deming.

27

Deze cirkel bestaat uit vier activiteiten die op alle verbeteringen in de organisatie van toepassing zijn (Sayer & Williams, 2007). -

Plan: kijk naar de huidige werkzaamheden en bedenk een plan voor de verbetering van deze werkzaamheden.

-

Do: voer het plan uit onder gecontroleerde omstandigheden.

-

Check: beoordeel het resultaat van de verbetering, vergelijk met de oorspronkelijke situatie en toets deze aan de vastgestelde doelstellingen.

-

Act: stuur het plan bij aan de hand van de gevonden resultaten bij check (Van Beek, n.d.; Sayer & Williams, 2007).

2.3.

Drie Mu’s

Het belangrijkste bij Lean management zijn niet de hulpmiddelen of technieken die worden gebruikt, maar het concentreren op de vermindering van de drie soorten verspilling waardoor de knelpunten duidelijk worden. De drie soorten verspilling worden met een Japanse term aangeduid: ‘muda’ of werk zonder toegevoegde waarde, ‘mura’ of variatie en ‘muri’ of overbelasting (Sayer & Williams, 2007). 2.3.1. Muda Zaken die geen toegevoegde waarde hebben moeten worden geëlimineerd. Door muda te verminderen, verbetert de kwaliteit en nemen de productietijd en kosten af. Voorbeelden van muda zijn: overproductie, voorraden, defecten, transport, onnodige handelingen, wachttijden, gebrekkige procesinrichting en niet benut talent (Graban, 2012). 2.3.2. Mura Hier ligt de focus op het beperken van variatie. Voorbeelden van mura zijn grote tempowisselingen en de zogenaamde pieken en dalen. De nadruk ligt op de ‘flow’ of de soepele manier waarbij de producten door het productieproces stromen en waarbij continue variatie wordt verminderd. Hiermee wordt de doorloopsnelheid verbeterd (Graban, 2012)

28

2.3.3. Muri Er is sprake van muri wanneer er boven een mancapaciteit wordt geproduceerd. Een voorbeeld is een werknemer die teveel taken moet verrichten waardoor hij harder moet werken dan gezond is (Graban,2012). 2.4.

Value stream mapping

Om Lean management binnen een organisatie toe te passen zijn enkele hulpmiddelen ontwikkeld. Deze hulpmiddelen baseren zich op het identificeren van probleempunten, het verwijderen van overbodige processtappen, het combineren van meerdere processtappen in een stap of het opnieuw ontwerpen van de probleempunten. Daar er heel veel hulpmiddelen zijn ontwikkeld is er gekozen om enkel Value Stream Mapping (VSM) toe te lichten omdat aan de hand van dit instrument de processen in kaart kunnen worden gebracht en worden bestudeerd. VSM is een hulpmiddel om processen te beschrijven binnen Lean management (Graban, 2012). Het gebruik van VSM om een proces te optimaliseren bestaat uit vier grote stappen. De eerste stap bestaat uit een analyse van het huidige proces. Deze analyse leidt tot het opstellen van een value stream map (Dohan, Xenodenometropoulus & Tan, 2012; Jimmerson, 2010). Vervolgens wordt een nieuwe value stream map opgesteld waarbij het proces optimaal verloopt. Een belangrijke voorwaarde is dat het geoptimaliseerde proces realiseerbaar is in de praktijk (Dohan et al, 2012). Vervolgens volgt de implementatie van de verandering en de evaluatie van de gemaakte verandering. 2.4.1. Value stream map Een VSM diagram lijkt in grote mate op een procesdiagram, alleen wordt bij een VSM diagram het tijdselement toegevoegd aan het diagram (Dohan et al, 2012). Het diagram kan worden ingedeeld in drie grote secties. De bovenste sectie bevat alle acties, gebeurtenissen en details die plaats vinden voor het proces van start gaat (trigger). In de middelste sectie wordt het proces voorgesteld aan de hand van symbolen. In dit onderdeel wordt het proces opgesplitst in onderdelen waarvan telkens belangrijke gegevens en een tijdsindicatie wordt weergegeven. Daarnaast word aangeduid waar er

29

wachttijden zijn tussen de processen. In de laatste en onderste sectie wordt een tijdslijn weergegeven. In deze tijdslijn worden de duur van de wachttijd en van elk individueel proces schematisch weergegeven. Ondanks dezelfde structuur en indeling verloopt het opstellen van een value stream map van de huidige staat (current state) verschillend van het opstellen van de optimale value stream map (future state) (Dohan et al, 2012). 2.4.2. Current State De belangrijkste eigenschap van deze value stream map is dat deze de waarheid benadert. Een goede analyse van de huidige situatie vereist een betrokkenheid van de verschillende deelnemers aan het proces (Graban, 2012; Jimmerson, 2010). Het is belangrijk om bij het opstellen van een value stream map het proces op de werkvloer te observeren, om de kloof tussen de perceptie te minimaliseren (Graban, 2012). Een eerste versie van de value stream map bevat de belangrijkste stappen in het proces. Het is daarna noodzakelijk om extra informatie en data te verzamelen op de werkvloer om er zeker van te zijn dat de realiteit wordt benaderd (Dohan et al., 2012; Graban, 2012; Jimmerson, 2010). Datacollectie kan gebeuren door een document waarop de tijdstippen worden genoteerd wanneer een proces is afgelopen. Deze techniek heeft als nadeel dat het proces doorbroken wordt wanneer de registratie gebeurt (Dohan et al., 2012). Bij het analyseren van de processen is het belangrijk om de variantie na te gaan. Grote variantie in processen kunnen inefficiëntie aantonen (Dohan et al., 2012). 2.4.3. Future state De tweede value stream map zoekt naar het ideale, maar blijft steeds haalbaar. Jimmerson (2010) beschrijft vijf voorwaarden voor deze nieuwe value stream map toegepast op de gezondheidszorg. Eerst dient het proces geen defecten te bevatten zodat het produceert waarvoor het is ontworpen. Vervolgens is het proces mudavrij. Stappen die geen waarde toevoegen worden verwijderd. Een goede balans tussen flexibiliteit en standaardisatie waardoor de zorg kan worden aangepast aan het individu is een derde voorwaarde. Verder moeten de diensten worden aangeboden wanneer deze worden gevraagd. Tot slot moeten problemen in het proces onmiddellijk kunnen worden

30

aangepakt zodat ze niet blijven voortduren of zich herhalen in de toekomst (Dohan et al, 2010, Jimmerson, 2010).

31

Hoofdstuk 3: Processen op dialyse 3.1.

Onderzoeksvragen

Een casestudie vereist een grondige literatuurstudie voor deze kan worden uitgevoerd (Yin, 2009). In de literatuurstudie wordt een antwoord gezocht op volgende vragen: -

Welke processen vinden plaats op een dialyse afdeling?

-

Welke aandachtspunten en verbetermogelijkheden zijn er voor deze processen?

Aan de hand van de antwoorden op deze vragen kan een duidelijk beeld worden geschetst van wat reeds gekend is rond de analyse van de processen op een dialyseafdeling met het gebruik van Lean management hierbij. 3.2.

Zoekstrategie

Voor de literatuurstudie zijn vier databanken (Web of Science, Pubmed, Cochrane & Cinahl) geraadpleegd voor de periode van 2004 tot 2014. Enkel Engelstalige en Nederlandstalige artikels waarvan een full-tekst beschikbaar is zijn weerhouden. Indien de full-tekst niet beschikbaar is op de geraadpleegde databank worden alternatieve databanken gebruikt om de full-tekst te bekomen. Het opstellen van de zoektermen is een eerste stap in het zoeken naar relevante literatuur. De uniforme zoekfilter is opgebouwd uit de verschillende combinaties zoals aangegeven in Tabel 1. De zoekfilter is aangepast voor Pubmed door het gebruik van MESH-termen en is weergegeven in tabel 2.

32

Tabel 1: Zoektermen *Dialysis

AND

Proces*

OR

Workflow Efficien* Staff* Productivity Business proces management Lean Business proces reengineering Tabel 2: Zoektermen Pubmed Renal Dialysis"[Mesh]

AND

Proces*

OR

Dialysis"[Mesh]

"Workflow"[Mesh]

"Hemodialysis Units,

Efficiency, Organizational [Mesh]

Hospital"[Mesh] Business proces management Lean Business proces reengineering 3.3.

Resultaten

Het uitvoeren van de gestandaardiseerde zoekstrategie door beide onderzoekers levert 1584 artikels op. Relevante artikels zijn samengebracht in één lijst. De verdere selectie van de literatuur gebeurt eerst op basis van de titel door de twee onderzoekers afzonderlijk. Een tweede selectie van de literatuur gebeurt op basis van de het abstract. Artikels

worden

enkel

geïncludeerd

wanneer

deze

relevant

zijn

voor

de

onderzoeksvragen. Na deze selectie worden 15 artikels weerhouden voor de literatuurstudie. Deze bestaan uit case studies (6), cross-sectioneel onderzoek (4), validatie van een methodologie (1), review (1) en opinieartikels (3). Hierbij is de meerderheid niet ouder dan 5 jaar. Dit maakt duidelijk dat dit onderwerp de laatste jaren aan aandacht wint. De kwaliteit van de casestudies is laag. De beschrijving van de methodologie en de onderbouwing van de

33

conclusies met cijfermateriaal is erg beperkt of afwezig. De cross-sectionele onderzoeken daarentegen zijn voldoende groot om conclusies te onderbouwen. De afwezigheid van de beschrijving van de methodologie en resultaten in de opinieartikels maakt het onmogelijk om na te gaan of dit gebaseerd is op praktijkervaring of eerder een opinie. De literatuurgegevens worden in de bespreking kritisch beoordeeld. 3.3.1. Processen Alquist en Bosch (2008) tonen aan dat het proces dat patiënten doorlopen vergelijkbaar is in de meeste dialyseafdelingen. Het proces zoals weergegeven in figuur 2 bestaat uit twee trajecten die elkaar kruisen tijdens de dialyse. Het eerste traject is dat van de patiënt. Na aankomst op de dialyse wordt de patiënt voorbereid vooraleer de dialyse van start gaat. Nadat de dialyse is afgelopen, wordt de patiënt afgekoppeld. Het eindpunt is het vertrek van de patiënt naar huis. Daartegenover staat het traject van het dialysetoestel. Voor dialyse kan van start gaan wordt het toestel klaargemaakt. Vervolgens dient na de dialyse het toestel te worden ontmanteld, gevolgd door desinfectie. Deze laatste stap wordt niet altijd uitgevoerd na elke dialyse in elke instelling. (Alquist & Bosch, 2008).

Figuur 2: Processen op een dialyse volgens Alquist en Bosch (2008) In het tweede deel van het onderzoek van Alquist en Bosch (2008) wordt de tijd om elke stap te doorlopen gemeten. De resultaten van deze metingen in 13 ziekenhuizen in Europa, 11 in Amerika en 3 in Taiwan zijn in figuur 3 weergegeven en kunnen dienen

34

als referentiewaarden bij onderzoek van de eigen dialyseafdeling. In 2009 zijn Alquist, Hegbrant en Bosch dieper ingegaan op het traject van het dialysetoestel bij deze 27 ziekenhuizen. Tijdsmetingen over het gebruik van de dialysetoestellen maken duidelijk dat de verhouding van de dialysebehandeling ten opzichte van totale tijd varieert tussen de 61 en 79%. De overige tijd bestaat telkens voor één derde uit desinfectie en één derde voorbereiding van het toestel. De overige 10% kan worden beschouwd als niet efficiënte tijdsbesteding. Hoewel de Amerikaanse ziekenhuizen de grootste productiviteit hebben, zijn deze niet het meest tijdsefficiënt. De duur van de behandeling wordt hier ingekort waardoor deze onder de door de richtlijnen aanbevolen duur valt. Hogere productiviteit is mogelijk door de tijd waarin geen waarde wordt toegevoegd te beperken zonder te moeten inboeten aan de duur van de behandeling. (Alquist et al., 2009).

Figuur 3: Doorlooptijden patiënt op dialyse (Alquist et al., 2009) In de casestudie van De La Rosa (2013) wordt het proces herschikt vanuit het perspectief van de patiënt. Na het analyseren van het proces aan de hand van een value stream map en tijdsmetingen wordt het toekomen en aansluiten alsook het afsluiten en verlaten van de afdeling geïdentificeerd als knelpunten. Deze knelpunten worden aangepakt door het standaardiseren van de taken en het gebruik van materiaalkarren. Deze aanpak volgens de principes van Lean management leidt tot een afname van 12% van de tijd die de patiënt doorbracht op de dialyse afdeling. De aanpak van het Mercy Medical Center’s dialysis center levert zowel een hoge personeelstevredenheid als een

35

hoge patiënttevredenheid op (De La Rosa, 2013). Door de afname in het aantal taken neemt het aantal werkuren af (De La Rosa, 2013). 3.3.2. Aandachtspunten 

Patiëntveiligheid en kwaliteit

Door de vele technische handelingen op een dialyseafdeling wordt er veel aandacht geschonken in de literatuur aan patiëntveiligheid. Een onderzoek van Thomas-Hawkins, Flynn en Clarke (2008) toont een duidelijk verband aan tussen het aantal verpleegkundigen, de werklast en het voorkomen van fouten. Een afname in aantal verpleegkundigen of een toename in werklast leidt tot een significant lagere patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg (Thomas-Hawkins et al, 2008). Onderzoek heeft aangetoond dat een dialyseafdeling verschillende veiligheidsrisico’s inhoudt voor de patiënten: medicatiefouten, dialysefouten, vasculaire toegangsproblemen, verhoogd bloedingsrisico en valincidenten (Kliger, 2006). Onderbrekingen tijdens het uitvoeren van een taak hebben een negatieve impact op het resultaat van de taak. Elke taakonderbreking bij verpleegkundigen tijdens het toedienen van medicatie leidt tot een verhoging van 12,1% op procedurefouten en 12,7% op klinische fouten (Ulrich, 2010). De dialyseafdeling wordt gekenmerkt door een acute setting waarbij voortdurend nieuwe zaken de aandacht van de verpleegkundigen vragen. (Ulrich, 2010) Gecombineerd met een hoogtechnologische setting schept dit een omgeving die vatbaar is voor menselijke fouten. Gezien ‘ To err is human’ dient de focus bij het opstellen van een proces te liggen op het wegnemen van risicosituaties voor het maken van fouten (Kliger, 2006). 

Patiëntentevredenheid en personeelstevredenheid

Naast het effect op de patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg (Thomas-Hawkins et al, 2008), zorgen hoge werkpieken voor een wachttijd bij de patiënten (De La Rosa, 2013). Deze wachttijd heeft geen toegevoegde waarde en dient te worden vermeden vanuit het perspectief van de patiënt. Hoge werklast, lage betrokkenheid en het niet kunnen afwerken van de taken die bij de functie horen zijn aangetoonde predictoren voor burnout bij verpleegkundigen op een hemodialyseafdeling (Flynn, Thomas-Hawkins &

36

Clarke, 2009). Verpleegkundigen hebben een belangrijke bijdrage in het verzekeren van de kwaliteit en veiligheid binnen de zorg. Wanneer onvoldoende tijd of middelen worden geïnvesteerd om dit te bereiken, heeft dit niet alleen op korte termijn effect op de patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg. Op langere termijn zijn afwezigheid door ziekte en personeelsverloop een zekerheid. In de studie van Flynn et al. (2009) rapporteerde één op drie verpleegkundige werkgerelateerde burnout. 3.3.3. Workflow Volgens Hamilton & Sessoms (2011) bestaat een typerende werklast van een dialyseafdeling waar in drie shiften wordt gewerkt uit verschillende pieken en dalen. De hoge werkpieken situeren zich ’s morgens bij het aansluiten van de patiënten, en ’s avonds bij het afsluiten van de patiënten. Daartussen bevinden zich nog hogere pieken door aan- en afsluiten van patiënten bij de shiftwissel over de middag (zie figuur 4). Hamilton & Sessoms (2011) maken gebruik van werklastdiagrammen om de werklast te optimaliseren. De werklastverdeling gebeurt door een betere afstemming van de vraag en het aanbod. Enerzijds worden de uren van de zorgverlener aangepast zodat een betere verdeling doorheen de dag aanwezig is. Anderzijds wordt de vraag bijgestuurd door een betere afstemming van de aankoppeling van de tweede groep op de afkoppeling van de eerste groep patiënten. Dit heeft als doel om een situatie te creëren waarin één taak telkens de aandacht vraagt. De herorganisatie zal leiden tot een hogere patiënten- als personeelstevredenheid, hogere patiëntveiligheid, hogere productiviteit en lagere kosten (Sessoms & Hamilton, 2011). Deze bevindingen zijn vergelijkbaar met de resultaten die de casestudie van De La Rosa (2013) bespreekt. Verder in deze masterproef wordt de werklast als het proces van de verpleegkundigen beschouwd.

37

Figuur 4: Werklast van een dialyse afdeling (Sessoms & Hamilton, 2011) 3.4.

Discussie

Het doel van deze literatuurstudie is om na te gaan welke processen zich afspelen op een dialyseafdeling en welke aspecten belangrijk zijn bij dit proces. De literatuur rond dit onderwerp is erg beperkt en van lage kwaliteit. De processen op een dialyseafdeling zijn complex en arbeidsintensief. Het onderzoek van Alquist en Bosch (2008) beschrijft twee processen die plaatsvonden op de dialyseafdeling. In een tweede onderzoek worden tijdsmetingen uitgevoerd voor het proces van de patiënt en van het dialysetoestel die kunnen gebruikt worden als referentie voor later werk. De kans op fouten is afhankelijk van het aantal onderbrekingen, de werklast en het aantal verpleegkundigen. Sessoms & Hamilton (2011) zien de herverdeling van de werklast door aanpassing van de vraag als het aanbod als belangrijkste antwoord op dit probleem. Hun bevindingen worden niet onderbouwd met resultaten. Verder onderzoek naar de effecten van werklastherverdeling is noodzakelijk.

38

DEEL 2: ANALYSE VAN EEN DIALYSEAFDELING IN EEN ALGEMEEN ZIEKENHUIS Hoofdstuk 4: Probleem en doelstelling Het doel van dit onderzoek is om de processen op een dialyseafdeling in een algemeen ziekenhuis in kaart te brengen. Deze analyse kan in de toekomst dienen om de processen te optimaliseren. Deze masterproef is gebaseerd op een single casestudie waarbij de analyse gebeurt op basis van de principes van VSM. Uit de literatuur zijn drie belangrijke processen (het proces van de patiënt, het proces van het dialysetoestel en het proces van de verpleegkundigen) naar voor gekomen. Deze drie processen worden afzonderlijk geanalyseerd en besproken in dit onderdeel. De literatuur rond de processen op een dialyseafdeling is beperkt. De keuze voor een casestudie kan van hieruit worden gemotiveerd. Een casestudie onderzoek is geschikt om complexe processen te bestuderen die beïnvloed worden door diverse factoren in de omgeving waar de processen plaats vinden (Yin, 2009). Het doel van deze masterproef is om bij te dragen tot het creëren van een proces dat gebaseerd is op de principes van Lean management. VSM is hierbij een logische keuze om het proces te kunnen analyseren. VSM laat toe om mura, muda en muri op te sporen. Volgens de principes van VSM wordt eerst een value stream map van de huidige situatie opgesteld.

39

Hoofdstuk 5: Context 5.1.

Algemeen ziekenhuis

Het

algemeen

ziekenhuis

Sint-Jan

Brugge-Oostende

is

een

autonome

verzorgingsinstelling met verschillende campussen: campus Sint-Jan en St.-Franciscus Xaverius te Brugge en campus Henri Serruys te Oostende. Daarnaast heeft het ziekenhuis ook samenwerkingsverbanden met alle andere ziekenhuizen in de regio. Het ziekenhuis kent een lange geschiedenis; het oude Sint-Janhospitaal was gelegen in het centrum van Brugge en kent zijn opbouw al omstreeks 1150. Na enkele eeuwen voldeden de gebouwen en infrastructuur niet meer aan de voorwaarde van een hedendaags ziekenhuis. Om blijvend hulp te kunnen bieden aan het groeiend aantal patiënten werd een nieuw complex gebouwd aan de rand van de stad, dat in 1977 geopend werd. In het jaar 2000 fusioneerde het AZ Sint-Jan met het St.-Franciscus Xaveriusziekenhuis, te Brugge en in 2009 met Het Henri Serruys ziekenhuis, te Oostende. De drie campussen hebben samen een opnamecapaciteit van 1238 bedden, waarbij om en bij de 331 artsen en 3456 andere medewerk(st)ers zich inzetten voor een hooggespecialiseerde en nauwkeurige zorg- en dienstverlening. 5.2.

Dialyse afdeling

De dialyseafdeling is verspreid over 4 locaties: campus Sint-Jan en campus SFX te Brugge, het AZ Damiaan te Oostende en het Sint-Rembertziekenhuis te Torhout. Deze laatste drie locaties evenals de nachtdialyse in AZ Sint-Jan zijn collectieve autodialysecentra of low-care dialyses. De focus van het onderzoek gaat uit naar de grootste campus, nl. AZ Sint-Jan, voor de verdere uitwerking. Uit de cijfers van de observaties blijkt dat er momenteel elke week zo ongeveer 146 dialysepatiënten worden behandeld. De capaciteit bedraagt 51 plaatsen verspreid over vijf verschillende zalen. Deze zalen hebben een differentiatie volgens pathologie (zetels voor de minst zieken, bedden voor de minder mobiele en ziekere patiënten en bedden met intensieve monitoring voor de meest kritische patiënten). Om alle patiënten te kunnen behandelen zijn de patiënten verdeeld in verschillende shiften. De patiënten worden behandeld in

40

een voormiddag en namiddagshift. Op maandag, woensdag en vrijdag is er naast deze twee shiften nog een nachtshift. 5.3.

Dialysebestaffing

De bestaffing van een dialyseafdeling moet aan wettelijke normen voldoen om te worden erkend en erkend te blijven. Deze normen zijn terug te vinden in de geconsolideerde wetgeving van 27 november 1996. Dit is de wetgeving betreffende het Koninklijk besluit houdende vaststelling van de normen waaraan de centra voor de behandeling van chronische nierinsufficiëntie moeten voldoen om te worden erkend als medisch-technische dienst in de zin van artikel 44 van de wet op ziekenhuizen, gecoördineerd op augustus 1987. 5.3.1. Artsen Wat betreft het aantal artsen moet het centrum volgens de wet: -

‘Onder het toezicht staan van een geneesheer-specialist in de interne geneeskunde, houder van de bijzondere beroepstitel in de nefrologie en die voltijds (minstens acht tiende van de normale beroepsactiviteit) in het ziekenhuis werkt. Naast de verantwoordelijke geneesheer en voor de eerste schrijf van 4000 in het centrum uitgevoerde dialyses, beschikken over een geneesheer-specialist in de interne geneeskunde’ (Wet sociale zaken, volksgezondheid en leefmilieu, 1997).

-

‘Voor iedere volgende schijf van 4000 in het centrum uitgevoerde dialyses, beschikken over een bijkomende geneesheer-specialist, houder van de bijzondere beroepstitel in de nefrologie’(Wet sociale zaken, volksgezondheid en leefmilieu, 1997).

Op de dialyseafdeling van het Sint-Jan worden er gemiddeld 22.776 dialyses uitgevoerd per jaar. Volgens de wetgeving zouden zij dus over 5,694 specialisten moeten beschikken. Het centrum beschikt over zes nefrologen en een assistent nefrologie, waardoor ze aan deze norm voldoen. Uit de interviews blijkt dat zij een zeer divers takenpakket hebben, die zich niet enkel op dialyse toespitst. Elke arts heeft drie maal per week een halve dag consultaties en de rest van de tijd moet worden verdeeld over

41

dialyse, de dienst nefrologie en eventuele aan-bed-consultaties op een andere zorgeenheid of op de intensieve zorgen. 5.3.2. Verpleegkundigen en technici In verband met het dialysepersoneel staat het volgende in de wet beschreven: -

‘Het centrum moet beschikken over een aantal verpleegkundigen en technici dat in verhouding staat tot het aantal jaarlijks in die dienst uitgevoerde dialyses.’

-

‘Het personeelsbestand is vastgesteld op één voltijds medewerker per 500 dialyses.

-

‘Minstens de helft van het aan de dialysedienst verbonden personeel moet tot de categorie gegradueerd verpleegkundige behoren of in het bezit zijn van de bijzondere beroepsbekwaming in de hemodialyse of, indien die bijzondere bekwaming aan geen enkele specifieke bekrachtiging onderworpen is, een bijzondere ervaring hebben in dialysetechnieken.’ (Wet sociale zaken, volksgezondheid en leefmilieu, 1997).

Met gemiddeld 22 776 dialyses per jaar zou volgens de wetgeving de dialysebestaffing van het Sint-Jan over 45,552 voltijdse medewerkers moeten beschikken. Volgens de verkregen gegevens bestaat het team uit 50 verpleegkundigen met elk hun eigen werkbreuk (23 voltijdse, 13 vier vijfden, 7 drie vierden en 7 halftijdse) en een hoofdverpleegkundige. Zij moeten in verschillende werkschema’s worden verdeeld: vroegdienst en laatdienst, in 6 of 8 werkuren per dag, dagdienst, nachtdienst, enz. Hun takenpakket komt in de volgende hoofdstukken aan bod. Daarnaast beschikt de dialyse van het Sint-Jan over twee full time techniekers voor de toestellen. Om te kijken of het aantal

medewerkers

voldoet

aan

de

aanbevolen

hoeveelheid,

worden

de

verpleegkundigen uitgerekend in voltijdse medewerkers (23 + (13 x 4/5) + (7 x ¾) + (7 x

1/2).

Zo

zijn

er

42,15

full

time

verpleegkundigen.

Samen

met

de

hoofdverpleegkundige en technici komt de dialyseafdeling van het Sint-Jan aan 45,15 voltijdse medewerkers, wat net aan de norm voldoet. 

Verpleegkundigen

Vaak wordt de wettelijke normering van één voltijds medewerker per 500 dialyses anders geïnterpreteerd. De meeste patiënten krijgen drie dialyses per week, 52 weken in

42

een jaar, waardoor er 156 dialyses per patiënt per jaar zijn. De norm van 500 dialyses wordt dan gedeeld door deze 156 dialyses waardoor er 3,2 patiënten per verpleegkundige wordt gerekend. Op basis van deze cijfers wordt volgens de hoofdverpleegkundige de dag bezetting gemaakt. Tijdens de observatieperiode was er gemiddeld 3,78 patiënten per verpleegkundige. In vergelijkt met de cijfers van de Vlaamse-ORPADT enquête, waar het gemiddelde 3,6 patiënten per verpleegkundige is in een high-care dialyse (ORPADT, 2012), kan gezegd worden dat het AZ Sint-Jan rond dit gemiddelde hangt. 

Technici

Als het aantal technici vergeleken wordt met andere dialysecentra, beschikt volgens de resultaten van de Vlaamse ORPADT-enquête in figuur 5, maar 70% van de hemodialyseafdelingen over een dialyse-technicus (ORPADT, 2012).

Figuur 5: Beschikbaarheid dialyse technicus (ORPADT, 2012) 5.3.3. Andere medewerkers Over andere medewerkers wordt er in de wet niets gezegd. De dialyse beschikt over twee voltijdse logistieke medewerkers en kunnen beroep doen op een sociaal assistent en diëtist van het ziekenhuis.

43

Hoofdstuk 6: Methodologie Om de twee processen, die uit de literatuur naar voorkomen, beter te bestuderen wordt gekozen voor een single casestudie onderzoek. Dit soort onderzoek is geschikt om complexe processen te bestuderen die beïnvloed worden door diverse factoren in de omgeving waar de processen plaats vinden (Yin, 2009). Om de kwaliteit van de gegevens te verhogen wordt gekozen om zowel kwalitatieve als kwantitatieve technieken te combineren. De datacollectie is in verschillende fasen verlopen. 6.1.

Interviews

Eerst worden de belangrijkste stappen in de diverse processen geïdentificeerd. Deze identificatie gebeurt aan de hand van semi-gestructureerde interviews met de belangrijkste partners. Voor de start van de interviews stellen de twee onderzoekers een interviewguide (zie bijlage 1) op. De geïnterviewde personen bestaan uit vijf verpleegkundigen, drie artsen, een logistiek medewerker en één technieker. Voor de verpleegkundigen wordt een werkervaring van ten minste zes maand gevraagd, om voldoende voeling met de processen te verzekeren. Hoewel vooral de verpleegkundige een invloed heeft op de verschillende processen, worden andere disciplines betrokken. In deze interviews wordt nagegaan welke (in)directe invloed de andere disciplines hebben op de processen. In totaal wordt er 230 minuten geïnterviewd, met een variërende duur tussen de negen en dertig minuten per persoon. De interviews worden telkens opgenomen om verwerking nadien te vereenvoudigen. Na het onderzoek worden deze opnames vernietigd. De interviews worden steeds door de twee onderzoekers uitgevoerd om interne validiteit te verhogen. Na elk interview wordt de interviewguide door de twee onderzoekers aangevuld met eventuele nieuwe bevindingen. Achteraf worden de gegevens door de twee onderzoekers afzonderlijk verwerkt. Deze interviews dienden als basis voor het ontwikkelen van een Time-stamping document en een observatiedocument. 6.2.

Time-stamping document

Om het proces van de patiënt te kunnen volgen, wordt gekozen om een time-stamping document op te stellen. De verschillende interviews dienden als basis voor het opstellen van dit document (bijlage 2). De registratie van de tijdstippen gebeuren steeds door de

44

verpleegkundige die de stap uitvoert. Naast het noteren van de verschillende tijdstippen worden drie vragen gesteld aan de patiënt : “Hoe laat bent u aangekomen in het ziekenhuis?”, “Hoe komt u naar dialyse?” en “Blijft u eten”. Het timestampingdocument wordt gebruikt gedurende zes dagen in eenzelfde week bij patiënten die een informed consent ondertekenden. De registratie vindt plaats in alle zalen van de afdeling. In totaal wordt bij 311 patiënten gegevens verzamelt. Dertien patiënten verkiezen om niet mee te werken aan het onderzoek. De gegevens worden statistisch door een onderzoeker afzonderlijk met SPSS statistics 12 verwerkt en gecontroleerd door de tweede onderzoeker. T-testen worden enkel uitgevoerd wanneer elke groep meer dan 30 participanten bevat. 6.3.

Observatie proces van het toestel

Om een goed zicht te krijgen op het proces van het toestel wordt gekozen voor observaties op de werkvloer. Uit de analyse van de interviewgegevens wordt een observatiedocument opgesteld. Dit document, dat terug te vinden is in bijlage 3, zorgt dat de tijdsmetingen van de processen van het toestel eenvoudiger uit te voeren zijn. De observaties worden gedaan door beide onderzoekers in de grootste dialysezaal. Hierdoor worden er 24 toestellen geïncludeerd. De tweedaagse observatie, van telkens 12 uur, geeft de onderzoekers de mogelijkheid om vier shiften te observeren. De geobserveerde tijdstippen worden afgerond tot op 1 minuut. De gegevens worden statistisch door een onderzoeker afzonderlijk met Excel verwerkt en gecontroleerd door beide onderzoekers. 6.4.

Betrouwbaarheid en validiteit

Om de validiteit te verhogen wordt in dit onderzoek gebruik gemaakt van verschillende bronnen van informatie. Naast de literatuur zijn de interviews een bron van informatie voor de opeenvolging van de verschillende stappen in het proces, wat een meerwaarde is bij het observeren en het opstellen van het time-stamping document. Datacollectie via het time-stamping document zorgt ervoor dat de kwaliteit van de gegevens afhankelijk is van de accuraatheid en het enthousiasme van de verpleegkundige. Om de betrouwbaarheid te verhogen, wordt de bedoeling van het onderzoek en het gebruik van de time-stamping documenten twee weken voor de start van de registratie uitgelegd aan de verpleegkundigen. Daarnaast wordt de start van de

45

registratie gecombineerd met het observatiemomenten waardoor de onderzoekers direct aanspreekbaar zijn bij problemen. Het beperken van de observatie tot de grootste dialysezaal vermindert de kwaliteit van het onderzoek. Meerdere zalen observeren is met twee onderzoekers echter niet mogelijk. Toch geeft deze beperkte observatie 91 keer het proces van het toestel weer, wat de betrouwbaarheid van de gegevens vergroot. Om de accuraatheid van de geobserveerde tijden te onderzoeken, worden de standaardtijden van elk proces opgevraagd aan de firma, echter zonder respons. 6.5.

Ethische commissie

Voor het onderzoek is toestemming bekomen, van zowel de Ethische commissie van het UZ Gent als van het AZ Sint-Jan Brugge, na het voorleggen van het onderzoeksprotocol, de interviewguide en het time-stamping document. De deelnemers worden geïnformeerd dat hun anonimiteit wordt gerespecteerd en dat deelname aan de studie geen gevolgen heeft voor hun behandeling of tewerkstelling. Iedere deelnemer ontvangt steeds een informatiebrief en wordt geïnformeerd over het recht om zich terug te trekken uit het onderzoek. Een informed consent wordt door iedere deelnemer ondertekend.

46

Hoofdstuk 7: Resultaten 7.1.

Interviews

Uit de verschillende interviews wordt afgeleid dat beide processen hoofdzakelijk door de verpleegkundigen worden uitgevoerd. De logistiek assistent staat in voor de maaltijden en enkele ondersteunende processen zoals het vervoeren van bloedstalen. De functie van de artsen is bepalend voor de duur van de dialyse. Toch interfereert de aanwezigheid en de beslissingen van artsen slechts in beperkte mate met de dagelijkse processen van de dialyse. De verpleegkundigen geven aan dat er telkens een hogere werkdruk ontstaat tijdens het aan- en afsluiten van de patiënten. Vooral de vroegdienst wordt ervaren als een shift met een hogere werkdruk. In enkele interviews wordt vermeld dat verpleegkundigen vroeger starten om de taken goed en volledig te kunnen uitvoeren. In de periode tussen het aanen afsluiten worden de patiënten geobserveerd en worden toegewezen taken uitgevoerd. Wanneer de drukte niet afneemt, worden deze taken uitgesteld. Een verpleegkundige geeft tijdens de interviews als voorbeeld gegeven dat de tijd tussen de parametercontrole wordt verlengd van een half uur naar driekwartier wanneer er werkdruk hoog is. De artsenronde wordt zo ingepland dat overlap met de piekmomenten wordt vermeden. Hoewel de artsenronde uitgevoerd wordt met de dagverantwoordelijke wensen de artsen dat de verantwoordelijke voor de patiënt mee op ronde gaat. Dit heeft als doel dat de verpleegkundige meer betrokken wordt en meer inspraak heeft over de zorg rond de patiënt. Uit de interviews blijkt dat wanneer de werkdruk hoog ligt, dit niet systematisch gebeurt. De verwerking van de artsenronde gebeurt door de dagverantwoordelijke. 7.2.

Proces van de patiënt

Met het proces van de patiënt wordt het traject bedoeld dat de patiënt doorloopt vanaf het vertrekt thuis tot de aankomst thuis na dialyse. Het traject wordt bekeken vanuit het oogpunt van de patiënt waarbij de verschillende stappen worden beschouwd als

47

waardetoevoegend of als wachttijd. Aan het einde van dit onderdeel wordt de totale wachttijd in dit proces besproken. 7.2.1. Stappen in het proces van de patiënt 

Vertrek thuis

Het proces van de patiënt start wanneer de patiënt thuis vertrekt. Het tijdstip waarop de patiënt vertrekt, wordt bepaald door verschillende factoren. Een eerste factor is het transport waarmee de patiënt naar het ziekenhuis komt. Het merendeel van de patiënten maken gebruik van een externe patiëntentransport dienst. Daar deze dienst vaak meerdere patiënten moet oppikken, kan de duur van het transport erg oplopen. De extra tijd die de patiënt doorbrengt om een andere patiënt op te halen, kan beschouwd worden als een wachttijd. Een tweede groep patiënten komt met eigen transport. Hierbij wordt steeds van thuis naar het ziekenhuis gereden zonder bijkomende wachttijd. Een derde groep bestaat uit opgenomen patiënten. Deze patiënten worden door een intern transportsysteem gebracht. Hoewel het mogelijk is dat deze groep moet wachten vooraleer ze naar de dialyseafdeling worden gebracht, kan deze tijd niet echt als wachttijd worden aanzien. Door hun opname kan de tijd van het wachten op transport worden ingevuld met verpleegkundige of medische handelingen die bijdragen aan hun gezondheid. Daarnaast is er een vierde groep die als restgroep wordt benoemd. Hieronder behoren enkelingen die een taxi of openbaar vervoer gebruiken om zich naar het ziekenhuis te begeven. Tot slot werd een patiënt toegevoegd aan deze groep die door de politie werd begeleid tot op de dialyseafdeling. Hoewel een meting naar het uur van vertrekken thuis een inzicht kan geven over de wachttijd tijdens het transport is het moeilijk om deze informatie te analyseren. Gezien de invloed van vele factoren op de duur van het transport (het soort voertuig, werkzaamheden, woonplaats, aantal patiëntentransportdiensten) wordt in dit onderzoek geopteerd om de wachttijd gecreëerd voor aankomst in het ziekenhuis uit het onderzoek te laten. 

Aankomt in het ziekenhuis

De volgende stap in het proces en tevens het eerste meetpunt is de aankomst in het ziekenhuis. Net zoals bij het vertrek thuis is het uur van aankomst bepaald door het transportmiddel dat gebruikt wordt door de patiënt. Om dit te registreren werd aan de

48

patiënt gevraagd om hoe laat hij in het ziekenhuis was aangekomen. Patiënten worden ingedeeld in twee groepen. Een eerste groep wordt verwacht vanaf 7u15 en een tweede groep rond de middag. Het piekmoment waarop de patiënten aankomen in het ziekenhuis is vroeger dan het tijdstip waarop de patiënt toegelaten wordt op de dialysezaal (nl 7u15) (zie figuur 6). Dit geldt zowel voor de patiënten die gebracht worden met een extern patiëntentransport als voor patiënten die zich met eigen vervoer naar het ziekenhuis begeven. Dit betekent dat er reeds een wachttijd ontstaat vóór het afgesproken uur waarop de patiënt in de zaal wordt toegelaten. De kleine restgroep is te beperkt om er correcte uitspraken over te kunnen maken.

Figuur 6: Aankomsttijden in de voormiddag

Figuur 7: Aankomsttijden in de namiddag (geen maaltijd)

49

Een deel van patiënten verkiezen om een maaltijd te nemen in het ziekenhuis voor aanvang van de dialyse of na de dialyse. Een maaltijd wordt door 57,78% van de patiënten genomen die beroep doen op een extern patiëntenvervoer (130 op 225 personen). Bij patiënten die met eigen vervoer komen is dit 33,90% ( 20 op 59 personen). De tijd die gespendeerd wordt aan de maaltijd wordt niet geregistreerd. Daarom worden bij het berekenen van de wachttijd tussen aankomst en de installatie op het bed de metingen van de patiënten die een maaltijd nuttigen uitgesloten om bias te vermijden. De groep patiënten die een maaltijd voor aanvang van de dialyse neemt op de dialyseafdeling komt gemiddeld vroeger. Zowel voor de groep van de patiënten die gebruik maken van een externe patiëntentransport, als voor de groep die met eigen vervoer naar de dialyse komt is het verschil in aankomsttijd tussen de patiënten die een maaltijd nuttigen en de patiënten die geen maaltijd nuttigen duidelijk (zie tabel 3 en figuur 7). Tabel 3: aankomsttijden: maaltijd vs geen maaltijd Gemiddeld aankomsttijd

Gemiddeld N

Maaltijd

aankomsttijd

N

Geen maaltijd

Patiëntenvervoer

11:30 (STD 0:30)

89

11:54 (STD 0:58)

21

Eigen vervoer

11:44 (STD 0:30)

11

12:22 (STD 0:16)

19

Wanneer de patiënten worden opgesplitst naar wijze van transport is er een verschil tussen beide groepen op het vlak van aankomsttijd in de voormiddag. Patiënten die van het patiëntenvervoer gebruik maken komen vroeger aan dan patiënten die zich met eigen vervoer verplaatsen (zie tabel 4). In de namiddag is dit verschil significant. In de groep van de patiënten die in de namiddag komen worden patiënten die een maaltijd nemen op de afdeling voor de dialyse uitgesloten om bias te vermijden.

50

Tabel 4: aankomsttijden VM en NM zonder maaltijd Gemiddeld aankomsttijd

Gemiddeld N

patiëntenvervoer VM

aankomsttijd

N

t

P

eigen vervoer

6:56 (STD 0:21)

111

7:06 (STD 0:18)

29

11:35 (STD 0:37)

68

12:05 (STD 0:16)

32

N < 30

NM (geen

-4.234

<0.001

maaltijd) 

Wachttijd tussen aankomt in het ziekenhuis en installatie in het ziekenhuis

Wanneer de patiënten zijn aangekomen in het ziekenhuis, is het niet steeds het geval dat ze onmiddellijk worden geïnstalleerd op de dialyseafdeling voor dialyse. De tijd tussen de aankomst in het ziekenhuis en de installatie op de dialyseafdeling kan worden beschouwd als wachttijd. Zoals reeds vermeld neemt een deel van de patiënten een maaltijd voor de aanvang van de dialyse. Voor het berekenen van de wachttijden worden deze patiënten niet meegerekend. In tegenstelling tot het wachten, kan het nemen van een maaltijd niet als wachttijd worden beschouwd vanuit het perspectief van het onderzoek. Het is niet steeds duidelijk of de keuze om in het ziekenhuis te eten een voorkeur is van de patiënt of voortvloeit uit het feit dat de patiënt zo vroeg in het ziekenhuis aanwezig is. Om een genuanceerd beeld te geven, worden beide gegevens opgesplitst in wachttijden in de voor- en namiddag. In de voormiddag is de wachttijd significant langer wanneer de patiënt gebruik maakt van patiëntenvervoer ten opzichte van de patiënten die zich met eigen transport naar het ziekenhuis begeven (zie tabel 5). In de namiddag is er ook een verschil, maar is het aantal participanten te laag om een analyse uit te voeren (zie tabel 5). Het verschil in wachttijd heeft een tweeledige verklaring. Enerzijds zijn patiënten die met patiëntentransport komen vroeger aanwezig in het ziekenhuis. De wachttijd kan daarnaast worden verklaard door de werkdruk die aanwezig is op het moment van aankomst.

51

Tabel 5: resultaten t-test wachttijden bij aankomst tot installatie Gemiddelde wachttijd

Gemiddelde N

patiëntenvervoer VM

wachttijd

N

t

P

2,875

0.006

eigen vervoer

0:41 (STD 0:29)

114

0:20 (STD 0:19)

31

0:36 (STD 0:22)

64

0:27 (STD 0:12)

24

NM (geen maaltijd) 

Installatie op bed

De installatie op het bed wordt gedefinieerd als de tijd die gespendeerd wordt om het bed weer klaar te maken en de patiënt, wanneer die aanwezig is, in het bed te installeren. Tijdens de observaties neemt deze stap slechts beperkte tijd in beslag (< 1 minuut) waardoor een accurate meting onmogelijk is. De meerderheid van de patiënten zet het bed zelf klaar en neemt ook zelf plaats. Uit de interviews komt naar voor dat installatie van patiënten met de tillift het meest tijdrovend is. Dergelijke installaties kwamen niet voor tijdens de observatiemomenten. Daar de verwerking gebeurd in minuten besloten beide onderzoekers om deze stap in de value stream map te definiëren als een activiteit die 1 minuut in beslag neemt. 

Wachttijd tussen installatie in bed en het aansluiten aan het toestel

Een tweede wachttijd ontstaat in de periode tussen het einde van de installatie van de patiënt en de start van het aansluiten van de patiënt aan het dialysetoestel. Zowel in de voormiddag als in de namiddag bedraagt deze wachttijd gemiddelde 8 minuten. Er zijn geen significante verschillen tussen het aansluiten in de voormiddag en namiddag (zie tabel 6).

52

Tabel 6: resultaten t-test wachttijden tussen installatie en aansluiten aan het toestel Gemiddelde

Gemiddelde

wachttijd

N

VM Wachttijd 

wachttijd

N

t

P

148

0.301

0.764

NM

0:08 (STD 0:08)

161

0:08 (STD 0:08)

Aansluiten aan het dialysetoestel

De duur van het aansluiten is afhankelijk van de toegangsweg voor dialyse van de patiënt. Het aansluiten van een dialysekatheter verloopt in de regel sneller dan het aanprikken van een arterioveneuze fistel. In dit onderzoek duurt het aansluiten via een fistel gemiddeld 6 minuten, het aansluiten van een katheter gebeurt gemiddeld in 5 minuten (zie tabel 7). De verschillen tussen deze twee groepen zijn niet significant. Tabel 7: resultaten t-test duur aansluiten volgens dialyse acces Gemiddelde duur

Gemiddelde N

Fistel VM & NM 

0:06 (STD 0:03)

duur

N

t

P

114

-1,889

0,06

Dialysekatheter 195

0:05 (STD 0:04)

Dialyse

Het einde van het aansluiten is tevens de start van de dialyse. Er is dus per definitie geen wachttijd tussen deze twee stappen. De duur van de dialyse is steeds op voorschrift van de arts en is vooraf bepaald. De meest gangbare duur is vier uur. Tijdens het onderzoek wordt bij 77,1% van de patiënten vier uur dialyse gepland. De duur kan worden ingekort indien de toestand van de patiënt dialyse niet meer toelaat. Bij 53,87% van de patiënten is er een afwijking tussen de geplande en uitgevoerde dialyseduur van maximum 5 minuten. Een afwijking van maximum 10 minuten is terug te vinden bij 83,23% van de patiënten. Bij 50% van de patiënten is de werkelijke dialyseduur korter dan de geplande dialyseduur. In figuur 8 is het verschil tussen de voorgeschreven dialysetijd en de geobserveerde dialysetijd in minuten weergegeven. Hierbij kan

53

opgemerkt worden dat de meerderheid van de patiënten hun effectief voorgeschreven dialysetijd uitdoen. Daarnaast wordt eerder vroegtijdig dan laattijdig afgesloten.

Figuur 8: Afwijking geplande en reële dialysetijd 

Wachttijd tussen het einde van de dialyse en het begin van het afsluiten

Wanneer het toestel de ingestelde dialyseduur heeft bereikt, geeft het toestel een signaal. Zolang de verpleegkundige het afsluitproces niet start, blijft het toestel verder werken. De tijd tussen het einde van de dialyse en het starten van het afsluitproces kan als wachttijd worden beschouwd. Tijdens de observaties wordt duidelijk dat dit gebeurt wanneer meerder patiënten op hetzelfde moment klaar zijn met hun dialyse. Deze wachttijd is aanwezig bij 15% van de patiënten. Gemiddeld bedraagt de wachttijd bij deze patiënten 16 minuten. Er is geen significant verschil tussen de patiënten in de voormiddag en namiddag patiënten (zie tabel 8). Tabel 8: wachttijden tussen einde dialyse en start afsluiten Gemiddelde wachttijd VM Wachttijd

54

0:19 (STD 0:44)

N

26

Gemiddelde wachttijd NM 0:12 (STD 0:15)

N

19



Afsluitproces

Bij het afsluiten van de dialyse wordt het bloed van de patiënt teruggegeven door het dialysemachine en is er een laatste parametercontrole. Het verder verloop wordt bepaald door de dialysetoegang. Bij een dialysekatheter bestaat het afwerken van de katheter uit het hepariniseren van de katheter. Dit zorgt ervoor dat er geen stolsels in de katheter kunnen gevormd worden en de katheter de volgende dialyse opnieuw kan worden gebruikt. Na het hepariniseren van de katheter is de patiënt klaar voor ontslag. Wanneer de dialyse via een fistel gebeurt, bestaat het afwerken uit het verwijderen van de naald en het nadrukken van de fistel. De duur van het afsluiten is geprogrammeerd in het dialysetoestel en is onafhankelijk van de dialysetoegang steeds 2 minuten. Het hepariniseren van de katheter of verwijderen van de naalden neemt daarenboven ook 2 minuten in beslag. In de VSM wordt de duur van deze stap standaard als 4 minuten beschouwd. 

Afduwen van de fistel

Bij een fistel is nadrukken steeds noodzakelijk om de wonden te stelpen. Dit neemt enige tijd in beslag en is afhankelijk van verschillende factoren zoals de hoeveelheid antistolling die de patiënt aan dialyse krijgt en de toestand van de fistel. Daar dit stelpen een waardetoevoegend effect heeft (voorkomen van bloedingen thuis) wordt dit niet als wachttijd beschouwd. De gemiddelde duur van het afduwen bedraagt 11 minuten (STD 0:05). 

Wachttijd tussen einde afduwen/ afsluiten en vertrek op de dialyseafdeling

Een laatste wachttijd is de tijd die de patiënt doorbrengt op de dialyseafdeling terwijl hij klaar is voor ontslag. Wanneer de dialysetoegang bestaat uit een dialysekatheter start dit proces na het hepariniseren van de katheter. Bij een fistel start dit na het afduwen van de fistel. Opgenomen patiënten worden voor deze analyse niet weerhouden om bias te vermijden. Voor een patiënt met een katheter bedraagt de gemiddelde wachttijd 13 minuten, voor een patiënt met een fistel is dit 11 minuten. Er zijn geen significante verschillen tussen de dialysetoegang of tussen de voormiddag en de namiddag (zie tabel 9 & 10).

55

Tabel 9: Wachttijden tussen einde zorg en verlaten dialyse GEM VM

N

GEM NM

N

t

P

Katheter

0:12 (STD 0:10)

67

0:13 (STD 0:06)

46

-0.559

0.577

Fistel

0:10 (STD 0:12)

93

0:10 (STD 0:11)

102

-0.165

0.869

Tabel 10: Wachttijden tussen einde zorg en verlaten dialyse: Katheter vs Fistel GEM Katheter Wachttijd 0:13 (STD 0:09) 

N 114

GEM Fistel 0:11 (STD 0:09)

N

t

P

195

1,340

0,181

Vertrek op de dialyseafdeling en aankomst thuis

Als laatste ijkpunt wordt het vertrek op de dialyseafdeling gekozen. Het moment waarop de patiënt de dialysezaal verlaat, wordt genoteerd. De tijd die gespendeerd wordt tussen de dialyseafdeling en de aankomst thuis is vergelijkbaar met de tijd tussen het vertrek ’s morgens en de aankomst in het ziekenhuis. De duur van de kortste weg van het ziekenhuis naar de woning van de patiënt kan worden aanzien als waardetoevoegend vanuit het perspectief van de patiënt. De extra tijd die de patiënt doorbrengt in het transport door het thuisbrengen van andere patiënten kan beschouwd worden als wachttijd. Net zoals bij het vertrek wordt hier wachttijd gecreëerd. Zowel het verkrijgen als het analyseren van deze gegevens is echter erg moeilijk door de verschillende factoren die meespelen in het ontstaan van deze wachttijd. 7.2.2. Totale wachttijden De totale wachttijden worden berekend door het optellen van elke afzonderlijke wachttijd. De gemiddelde duur van aanwezigheid van een patiënt met fistel of dialysekatheter bedraagt respectievelijk 5u06 en 4u57 terwijl de effectieve dialyseduur gemiddeld 3u50 bedraagt. De overige tijd die de patiënt doorbrengt bestaat uit noodzakelijk voorbereiding, de nazorg en uit wachttijd. Zoals figuur 9 aantoont, beslaat de totale wachttijd ongeveer 20% van de totale tijd die de patiënt doorbrengt op de

56

dialyse. Voor patiënten met een katheter komt dit neer op gemiddeld 58 minuten, terwijl dit voor patiënten met een fistel gemiddeld 57 minuten bedraagt.

Figuur 9: Totale wachttijd en waardetoevoegende stappen t.o.v. volledig verblijf op dialyse (fistel n=195, Dialysekatheter n=114) De oorsprong van de totale wachttijd wordt weergegeven in figuur 10. De grootste wachttijd wordt gecreëerd tussen de aankomst van de patiënt en de installatie in bed. Deze tijd bedraagt 62% van de totale wachttijd. De tweede grootste oorsprong is terug te vinden tussen het einde van de therapie (voor mensen met een fistel na het afduwen en voor mensen met een dialysekatheter na het hepariniseren) en het verlaten van de dialysezaal. Deze twee momenten bevinden zich beide aan de uiteinden van het proces.

Figuur 10: Oorsprong wachttijd

57

De wijze waarop de patiënt naar de dialyse komt speelt, een belangrijke rol in het ontstaan van de wachttijd bij aankomst. Zoals eerder aangegeven toont tabel 5 aan dat patiënten die met patiëntentransport naar de dialyseafdeling komen significant meer moeten wachten tussen aankomst in het ziekenhuis en installatie op de dialyseafdeling. Deze wachttijd bedraagt tot gemiddeld 21 minuten in de voormiddag en tot gemiddeld 9 minuten in de namiddag. De wachttijd tussen het einde van de therapie en het vertrek uit de dialyseafdeling verschilt niet significant volgens de manier van transport (zie tabel 11 & 12). De groep patiënten die met eigen vervoer komen is echter erg beperkt, hierdoor is het maken van conclusies moeilijk. Uit figuur 10 kan worden afgeleid dat niet de wachttijden in het proces de totale procestijd bepalen. De 56 minuten wachttijd wordt voor 78% gecreëerd door voor- en nazorg. Tabel 11: wachttijden bij einde afsluiten tot verlaten dialyseafdeling bij een dialysekatheter Gemiddelde wachttijd Patiëntenvervoer VM (geen maaltijd) NM

N

Gemiddelde wachttijd Eigen vervoer

N

0:13 (STD 0:12)

32

0:07 (STD 0:03)

2

0:13 (STD 0:06)

38

0:14 (STD 0:04)

3

Tabel 12: wachttijden bij einde afsluiten tot verlaten dialyseafdeling bij een fistel Gemiddelde wachttijd Patiëntenvervoer VM (geen maaltijd) NM

58

N

Gemiddelde wachttijd Eigen vervoer

N

0:10 (STD 0:08)

38

0:09 (STD 0:06)

20

0:10 (STD 0:08)

74

0:09 (STD 0:08)

25

7.2.3. Value Stream Map: Proces van de patiënt De verschillende stappen in het proces zijn besproken. Deze stappen en gegevens worden samengebracht in een Value Stream Map ( zie figuur 11) die het proces van de patiënt weergeeft. Hierbij wordt ook de non value added time (NVAT) of niet waardetoevoegende tijd en de value added time (VAT) of waardetoevoegende tijd weergegeven.

59

NVAT Fistel : Katheter: VAT: Fistel : Katheter:

Figuur 11: Value stream Map: Proces van de patiënt

60

57 min 58 min 4u 12 min 4u 01 min

7.3.

Proces van het dialysetoestel

7.3.1. Soort toestel Op de dialyseafdeling van het AZ Sint-Jan wordt gebruik gemaakt van de dialysetoestellen van Fresenius. Fresenius Medical Care is 's werelds grootste leverancier van producten en diensten voor dialysepatiënten. Op de dialyseafdeling wordt gewerkt met de oudere 4008 serie (21 toestellen) of de nieuwe 5008 serie (31 toestellen). Op termijn zullen de 4008 toestellen volledig vervangen worden door de nieuwere versie. Bij de nieuwe toestellen worden routine procedures vereenvoudigd en verkort (Weith, 2005). 7.3.2. Stappen in het proces van het dialysetoestel De stappen die in het proces van het dialysetoestel moeten worden doorlopen, zijn steeds voor elke behandeling dezelfde. Er zijn enkele verschillen naargelang het type toestel, die zullen bij de betreffende stap worden aangegeven. De resultaten zijn bekomen door middel van een tweedaagse observatie op de dialyseafdeling. De standaardtijden van de processen zijn aan de firma gevraagd maar niet bekomen. Hierdoor kunnen de gemeten tijden enkel onderling vergeleken worden. 

Toestel aanzetten

De dagtaak van de verpleegkundigen start om 6u45 en begint met het aanzetten van de toestellen. Het opstarten van een toestel duurt minder dan één minuut. 

Wachttijd tussen het aanzetten van het toestel en het testen

Als het toestel is opgestart, starten de verpleegkundigen de test fase op de toestellen. Hierdoor is er geen wachttijd tussen deze twee processen. 

Toestel testen

Vooraleer het toestel kan worden gebruikt om te dialyseren, moeten er eerst controles uitgevoerd worden. Dit is een functie waarbij het toestel zichzelf volledig screent op

61

problemen. Deze testfase wordt geactiveerd door het drukken op de testknop. Zoals tabel 13 weergeeft, is de duur van de testfase van de nieuwe toestellen korter. Tabel 13: Resultaat geobserveerde duur testfase Waarde Rijlabels

N

Gemiddelde duur

Min duur

Max duur

testfase

testfase

testfase

4008

12

0:17 (STD 0:04)

0:10

0:24

5008

20

0:10 (STD 0:02)

0:08

0:18

Bij beide types toestellen is er ongeveer tien minuten verschil tussen de minimum- en maximum duur van de testfase. Dit wordt veroorzaakt door het herhalen van de testfase na het detecteren van een probleem. Bij blijvende problemen mag het toestel niet gebruikt worden en moet er een nieuw toestel geplaatst worden. Het wisselen van een toestel door een probleem in de testfase heeft zich tijdens de observatieperiode niet voorgedaan. Wel is er waargenomen dat bij het herstarten van het proces van het dialysetoestel voor de namiddagshift, de testfase bij alle 4008 toestellen wordt overgeslagen. De verpleegkundigen geven aan dat ze dit doen om tijd uit te sparen. Bij de 5008 toestellen is het overslaan van de testfase niet mogelijk door een ingebouwde veiligheid van de firma. 

Wachttijd tussen einde testfase en start toestel primen

Als de testfase is doorlopen, kunnen de verpleegkundigen overgaan naar het primen van het toestel. Tussen deze twee stappen is er zoals tabel 14 weergeeft in de voormiddag gemiddeld geen wachttijd. Dit komt doordat de machines één voor één worden aangestoken ‘s morgens en de daarop volgende stappen ook per machine kan worden afgewerkt. Deze stap is ’s morgens dan ook niet verder geobserveerd. In de namiddag is er wel een gemiddelde wachttijd van 13 minuten waargenomen. Deze wachttijd wordt gecreëerd omdat de verpleegkundigen niet onmiddellijk beschikbaar zijn, door het uitvoeren van andere taken of het primen van andere toestellen. Deze wachttijd is verloren tijd en wordt dan ook als niet waardetoevoegende tijd in het proces gezien.

62

Tabel 14: Gemiddelde wachttijd tussen de testfase en primen van het toestel Gemiddelde wachttijd

N

Gemiddelde

VM Wachttijd 

wachttijd N

NM

00:00 (STD 0:00)

00:13 (STD 00:18)

1

4

Toestel primen

Het primen van het toestel is een belangrijk proces waarbij de kunstnier en leidingen worden opgevuld met water zodat deze luchtvrij zijn. Dit is essentieel omdat er geen lucht mag terechtkomen in de circulatie van de patiënt en omdat lucht in de leidingen een verhoogd risico op stolling van het bloedcircuit geeft. Het primen verloopt verschillend voor een 4008 en een 5008 toestel. Bij een 4008 toestel wordt de aanvoerleiding op een zak fysiologisch serum aangesloten en de afvoerleiding op een lege opvangzak. Tussen het primen en het aansluiten van de patiënt dient men erop attent te zijn dat de zak fysiologisch serum niet leeg mag zijn, om lucht in het circuit te vermijden. Bij een 5008 toestel worden de leidingen die op het toestel zelf zijn aangesloten met dialysaat (steriel water uit het toestel) gevuld. Ondanks deze verschillen duurt het primen gemiddeld even lang bij beide types toestellen (zie tabel 15). Tabel 15: Resultaat geobserveerde duur primen Waarde Rijlabels

N

Gemiddelde duur

Min duur

Max duur

primen

primen

primen

4008

6

0:08 (STD 0:03)

0:06

0:13

5008

13

0:08 (STD 0:02)

0:05

0:10



Wachttijd tussen het primen van het toestel en de dialyse

Na het primen zijn de toestellen klaar voor gebruik. Tussen de tijd dat het toestel klaar is en dat de patiënt effectief wordt aangesloten is er zoals tabel 16 weergeeft een gemiddelde wachttijd in de voormiddag van 23 minuten en in de namiddag van 41 minuten. Deze wachttijd wordt gecreëerd daar alle toestellen in de voormiddag ongeveer op hetzelfde ogenblik klaar zijn, maar niet alle patiënten op hetzelfde ogenblik

63

aan de toestellen kunnen gekoppeld worden. In de namiddag is de gemiddelde tijd ook hier langer daar alle processen door elkaar lopen. Deze tijd wordt als niet waardetoevoegende tijd in het proces beschouwd. Tabel 16: Wachttijd tussen primen van het toestel en de dialyse Gemiddelde wacttijd

N

VM Wachttijd 

00:23 (STD 00:09)

Gemiddelde

wachttijd N

NM 10

00:41 (STD 00:22)

4

Dialysetijd

De dialysetijd is eerder al besproken bij stappen in het proces van de patiënt. 

Wachttijd tussen het einde van de dialyse en afbraak toestel

Na dialyse wordt het toestel ontmanteld zodat het nadien kan gedesinfecteerd worden. Zonder het verwijderen van de leidingen kan men niet overgaan naar de volgende stap in het proces. Doordat de verpleegkundige nog bezig is met de dialysekatheter of de naalden van de patiënt, kan het afbreken van het toestel soms enige vertraging oplopen. Zoals tabel 17 weergeeft is er een gemiddelde wachttijd van 7 minuten in de voormiddag en van 5 minuten in de namiddag. Ook deze tijd wordt als niet waardetoevoegende tijd beschouwd. Tabel 17: Wachttijd tussen het einde van de dialyse en afbraak toestel Gemiddelde wacttijd

N

VM Wachttijd 

00:07 (STD 00:11)

Gemiddelde

wachttijd N

NM 38

00:05 (STD 00:06)

43

Afbreken toestel

Het verwijderen van de leidingen en kunstnier neemt gemiddeld 1 tot 2 minuten in beslag. Daarna wordt het toestel gedesinfecteerd. Vooraleer het toestel dan terug kan opgesteld worden voor de volgende patiënt, moet het toestel eerst worden afgewassen.

64



Hitte desinfectie

Op de dialyseafdeling van AZ Sint-Jan worden de dialysetoestellen na elke behandeling gedesinfecteerd via hitte. Dit zorgt ervoor dat eventueel bloed in het toestel verwijderd wordt en het toestel binnenin gereinigd en gesteriliseerd is. Dit proces neemt 41 minuten bij de 4008 toestellen in beslag en 39 minuten bij de 5008 toestellen. Gezien het tijdrovend karakter van dit proces, wordt dit niet in elk dialysecentrum uitgevoerd tussen twee behandelingen over de middag. Volgens de resultaten van de VlaamseORPADT enquête (figuur 12), doen 61% van de dialysecentra op dat moment geen desinfectie en kiezen voor het kortere spoel programma. Dit spoelprogramma duurt 11 minuten bij een 4008 toestel en 9 minuten bij een 5008 toestel.

Figuur 12: Procentuele weergave van de centra die desinfectie geven aan de toestellen tussen behandelingen op dezelfde dag. 

Wachttijd tussen afbreken en afwassen toestel

De tijd tussen afbreken van het toestel en het afwassen is gemiddeld 11 minuten in de voormiddag en 22 minuten in de namiddag (tabel 18). Dit verschil wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van meer verpleegkundigen over de middag en de toestellen sneller moeten klaargemaakt worden voor de volgende shift patiënten. Daar het afwassen van het toestel gebeurt tijdens de hitte desinfectie en men toch nog niet kan overgaan naar de volgende stap in het proces, is het onduidelijk of dit als

65

waardetoevoegende tijd dient te worden beschouwd. Afwassen van het toestel dient echter te gebeuren vooraleer men kan overgaan tot het opmaken van het toestel en zodat deze wachttijd als niet waardetoevoegende tijd wordt beschouwd. Tabel 18: Wachttijd tussen afbraak toestel en afwassen toestel Gemiddelde wacttijd

N

VM Wachttijd 

00:11 (STD 00:14)

Gemiddelde

wachttijd N

NM 14

00:22 (STD 00:22)

21

Afwassen toestel

Na het gebruik moeten de toestellen afgewassen worden zodat eventuele bloedresten of andere bevuilingen verwijderd worden. Dit neemt slecht 1 tot 2 minuten in beslag. 

Toestel opstellen

Het opstellen van het toestel omvat het monteren van de leidingen en de kunstnier, die passend is voor de volgende patiënt. Deze stap neemt ongeveer 5 minuten in beslag. Hierna begint het proces van het toestel terug opnieuw bij het starten van de volgende shift patiënten. 7.3.3. Totale wachttijden De totale wachttijd in het proces van de toestellen bedraagt 41 minuten in de voormiddag en 1 uur 21 minuten in de namiddag. De totale waardetoevoegende tijd in het proces van het toestel inclusief de dialysetijd is gemiddeld 4 uur 54 minuten voor een 4008 toestel en 4 uur 52 minuten voor een 5008 toestel. In figuur 13 wordt geen rekening gehouden met het type toestel en wordt een gemiddelde waardetoevoegende tijd van 4 uur 53 minuten gebruikt. In deze figuur wordt de wachttijd versus waardetoevoegende tijd in kaart gebracht voor de voormiddag en namiddag. Hieruit blijkt dat 88% van de totale procestijd in de voormiddag waardetoevoegend is en 12% niet waardetoevoegend en dus wachttijd is. In de namiddag ligt die wachttijd nog eens 10% hoger.

66

Figuur 13: Totale wachttijd ten opzicht van totale waardetoevoegende tijd in het proces van het toestel Van alle wachttijden in de voormiddag en namiddag wordt voor elk moment een gemiddelde genomen. Figuur 14 geeft de procentuele verdeling van de wachttijd over de verschillende deeltijden aan. De grootste wachttijd wordt gecreëerd tussen het primen en het starten van de dialyse. Dit komt doordat alle toestellen samen klaar zijn, maar de patiënten niet allemaal terzelfdertijd kunnen aangesloten worden. Hierdoor loopt de totale wachttijd snel op.

Figuur 14: Oorsprong wachttijd in het proces van het toestel tov de gemiddelde totale wachttijd

67

7.3.4. Value stream map: proces van het dialysetoestel De verschillende stappen in het proces zijn besproken. Deze stappen en gegevens worden samengebracht in een Value Stream Map ( zie figuur 15) die het proces van het toestel weergeeft.

68

NVAT: 60 min VAT: 4008: 4u 54 min 5008: 4u 52 min

Figuur 15: Value stream map: proces van het dialysetoestel

69

7.4.

Proces van de verpleegkundige

7.4.1. Taken van de verpleegkundige in het proces van de patiënt Bij de verschillende stappen in het proces dat de patiënt doorloopt is de betrokkenheid van de verpleegkundige essentieel. Om een beeld te krijgen van de werkdruk van de verpleegkundigen wordt een som gemaakt van de verschillende taken die de verpleegkundige uitvoert tijdens het proces van de patiënt. In figuur 16 wordt de taakverdeling doorheen de dag voorgesteld. In deze figuur worden volgende stappen van het proces meegenomen: binnenlaten op de dialyseafdeling, installatie op het bed, aansluiten aan het dialysetoestel, afsluiten van het dialysetoestel, afduwen bij patiënten met een fistel en het buitenlaten van de patiënten. Tot slot wordt ook het noteren van de bloeddruk toegevoegd aan de grafiek. Het is belangrijk om te onthouden dat deze figuur enkel het aantal taken weergeeft en geen uitspraak doet over de duur en de kwaliteit van elke afzonderlijke activiteit. Deze figuur toont aan dat er vier groten pieken zijn (blauwe lijn). Deze pieken zijn te verklaren doordat de taken zich concentreren rond het begin en het einde van het proces van de patiënten. De hogere piek over de middag is te wijten aan een overlapping van het aan- en afsluiten van patiënten. Wanneer het nemen van de bloeddrukken wordt toegevoegd (rode lijn), wat een beperkte duur heeft, vlakt de grafiek meer af. Toch kunnen nog steeds dezelfde pieken worden herkend.

Figuur 16: Taakverdeling verpleegkundige doorheen de dag (proces patiënt)

70

7.4.2. Taken van de verpleegkundige in het proces van het toestel Ook bij de verschillende stappen in het proces van het toestel is de betrokkenheid van de verpleegkundige essentieel. In figuur 17 wordt het gemiddeld aantal handelingen per toestel voor een volledige dag, die uit twee shiften bestaan, weergegeven. Er wordt rekening gehouden met alle eerder opgesomde stappen uit het proces van het toestel. Hier wordt een beeld gegeven van de werkdruk van de verpleegkundige tijdens het uitvoeren van het proces van het toestel. Deze figuur toont aan dat de handelingen per toestel gebundeld zijn in vier piekmomenten. Deze pieken zijn te vergelijken met de pieken uit figuur 16. Ook deze pieken zijn geconcentreerd rond het begin en het einde van het proces van de patiënt. Het proces van de toestellen moet eerst volledig doorlopen zijn vooraleer er kan gestart worden aan bepaalde stappen in het proces van de patiënt. Over de middag bij de overgang tussen de twee shiften is de piek het grootst.

Figuur 17: Gemiddeld aantal handelingen per toestel (gemiddeld van 46 toestellen per dag) 7.4.3. Verpleegkundige bestaffing Nu de taken van de verpleegkundige gedurende de dag geïdentificeerd zijn, zijn deze gegevens in figuur 18 samengebracht. Deze grafiek toont aan dat er een hoog aantal taken plaats vinden rond het aan- en afsluiten van de dialyse. Door het werken in twee shiften zijn drie grote pieken te onderscheiden doorheen de dag. Naast deze pieken zijn er perioden waarin minder taken worden uitgevoerd met betrekking tot proces van de patiënt of toestel. 71

Naast de takenlast wordt een overzicht gemaakt van het aantal verpleegkundigen werkzaam op de dialyseafdeling gedurende de observatieweek (zie figuur 19). Tijdens de registratieweek werken gemiddeld 18,5 voltijdsequivalenten (FTE). Doorheen de dag zijn er enkel pieken en dalen door het overdracht moment en het recht op middagpauze. De piek over de middag is zowel terug te vinden in figuur 18 als figuur 19. De pieken in de ochtend en avond worden niet op een gelijke manier opgevangen.

Figuur 18: Gemiddeld aantal verpleegkundige taken per dag (gemiddelde van 74 patiënten per dag)

Figuur 19: Gemiddeld aantal verpleegkundigen werkzaam doorheen de dag (gemiddelde van 18,5 FTE per dag) Als bovenstaande grafieken worden gecombineerd dan wordt figuur 20 bekomen. Hierbij wordt er gekeken naar het aantal taken per aanwezige verpleekundige doorheen

72

de dag. Ook hier worden er drie grote werkdrukpieken aangetoond zoals in voorgaande figuren.

Figuur 20: Aantal taken per aanwezige verpleegkundige doorheen de dag

73

Hoofdstuk 8: Discussie Net als in het resultatenonderdeel zal de discussie opgesplitst worden in drie onderdelen; het proces van de patiënt, het proces van het toestel en de verpleegkundige taken en bestaffing. 8.1.

Proces van de patiënt

De resultaten van het onderzoek zijn conform met de literatuur. Uit de interviews zijn dezelfde processen naar voor gekomen zoals beschreven door Alquist et al. (2008). In tabel 19 worden de gegevens van de dialyse van het AZ St-Jan Brugge gebenchmarked met die in de studie van Alquist et al. De gegevens zijn enigszins aangepast om benchmarking mogelijk te maken. Hierbij worden de tijden samengebracht volgens de definiëring van Alquist et al. (2008) (zie tabel 20). Tabel 19: Afbakening verschillende stappen volgens Alquist et al. (2008) Stap

Start

Stap 1: Patiënt introductie

Patiënt betreedt ziekenhuis

Stap 2: Patiënt

Patiënt heeft plaats

voorbereiding

genomen in bed

Stap 3: Dialyse

Einde Patiënt heeft plaats genomen in bed Start dialyse

Start dialyse

Einde dialyse

Stap 4: Einde behandeling

Einde dialyse

Patiënt verlaat bed

Stap 5: Vertrek patiënt

Patiënt verlaat bed

Patiënt rapporteert gewicht

behandeling

74

Tabel 20: Vergelijking tijdsmetingen AZ St-Jan met Alquist et al. (2008) Alquist et al (2008)

N

Dialyse St-Jan

N

13.4 (STD 17.6)

/

43 (STD 72)

194

15.4 (STD 10.9)

/

14 (STD 9)

311

Stap 3: Dialyse behandeling

221.6 (STD 28.8)

/

230 (STD 20)

311

Stap 4: Einde behandeling

20.0 (STD 11.8)

/

21 (STD 11)

311

1.9 (STD 3.0)

/

/

272.2 (STD 34.5)

/

308 (STD 42)

Stap 1: Patiënt introductie Stap 2: Patiënt voorbereiding

Stap 5: Vertrek patiënt Totaal

302

De gemeten waarden zijn grotendeels vergelijkbaar met de waarden uit de literatuur. Alleen de duur van de eerste stap is afwijkend. Deze stap wordt echter in belangrijke mate bepaald door specifieke omstandigheden, zoals beschikbaarheid en lokale gebruiken bij collectief transport, variabele verkeersdrukte, afstand tot het dialysecentrum, enzovoort. De effectieve dialyseduur in het AZ Sint-Jan is langer. Hierover uitspraken doen is moeilijk, aangezien er geen informatie is over de voorgeschreven dialyseduur in het onderzoek van Alquist et al (2008). Meest waarschijnlijk is de door de artsen voorgeschreven dialyseduur in AZ Sint-Jan langer. Andere tijden zijn steeds korter, deze beperkt de verloren tijd door een te vroege aankomst in het ziekenhuis. In het dialysecentrum van het Sint-Jan wordt het gewicht niet gerapporteerd na het verlaten van de zaal (gezien dit doorheen de volledige dialyseduur geregistreerd wordt) waardoor bij stap 5 geen gegevens zijn weergegeven. In het onderzoek van Alquist et al. (2008) zijn er geen gegevens beschikbaar over het aantal metingen. 8.2.

Proces van het toestel

8.2.1. Benchmarking met de literatuur Als het proces van het toestel wordt vergeleken met de literatuur van Alquist et al. (2008) wordt opgemerkt dat dezelfde processen naar voor zijn gekomen uit de 75

interviews. In tabel 21 wordt gedefinieerd wat volgens Alquist et al. onder de stappen wordt gegroepeerd. De gegevens van het onderzoek worden ook zo gegroepeerd om benchmarking mogelijk te maken. De benchmarking is weergegeven in tabel 22. Tabel 21: Afbakening verschillende stappen van het toestel volgens Alquist et al. Stap

Start

Einde

Stap 1: Toestel klaarmaken

Aansteken van het toestel

Einde van het primen

Na afsluiten van de patiënt

Na afwassen toestel

Start desinfectie

Einde desinfectie

Stap 2: Ontmantelen van het toestel Stap 3: Desinfectie

Tabel 22: Vergelijking tijdsmetingen AZ St-Jan met Alquist et al. (2008) Alquist et al (2008)

Dialyse Sint-Jan1

Stap 1: Toestel klaarmaken

33.6 (STD 24,7)

31 (STD 22)

Stap 2: Ontmantelen van het toestel

13.8 (STD 16.7)

25 (STD 30)

Stap 3: Desinfectie

31.3 (STD 27.0)

40

78.7

96

Totaal

De gemeten waarde van stap 1 zijn vergelijkbaar met de waarden van de literatuur. Bij stap 2 en 3 wijken de waarden echter wat af. De afwijking van stap 2 kan bestaan daar niet dezelfde processen zijn gegroepeerd. De afwijking van stap 3 kan erin bestaan dat het toestel niet dezelfde desinfectie krijgt. Er bestaan immers 4 verschillende desinfecties, met elk hun eigen standaardtijden. 8.2.2. Enkele waardetoevoegende stappen ter discussie Elke stap in het proces van het toestel is noodzakelijk. Er kunnen wel enkele geobserveerde stappen ter discussie gesteld worden. De testfase van de 4008 serie toestellen wordt systematisch overgeslagen over de middag omdat de werkdruk hoog ligt en hiermee gemiddeld 17 minuten bespaard worden. Of deze stap mag overgeslagen worden en hiermee de patiëntveiligheid niet in het gedrang komt is niet gekend. Er zijn

76

echter ook geen studies gevonden die aantonen dat de test over de middag een meerwaarde heeft. Ook de hittedesinfectie over de middag kan ter discussie gesteld worden. De firma geeft de aanbeveling om na elke behandeling een hittedesinfectie te doen, maar er zijn geen duidelijke studies die de meerwaarde hiervan bewijzen. Hiermee kan er 30 minuten bespaard worden. De meerwaarde van het al dan niet uitvoeren van de testfase en van de hittedesinfectie over de middag moet verder bestudeerd worden. Hiermee kan enige tijd uitgespaard worden. 8.2.3. Wachttijd ter discussie In de waardetoevoegende stappen kan niet gesnoeid worden, maar de wachttijd zou zoveel mogelijk moeten vermeden worden. Dit is tijd waarbij het toestel klaar is voor de volgende stap, maar de verpleegkundige door bepaalde omstandigheden, de tijd niet heeft om de handelingen uit te voeren. Zoals eerder vermeld neemt de wachttijd in de voormiddag 12% in beslag en in de namiddag 22% van de totale procestijd in beslag. Deze wachttijden komen vooral voor tijdens de piekmomenten. Daar alle processen bij verschillende patiënten en verschillende toestellen samenvallen over de middag, wordt er op die momenten veel wachttijd gecreëerd. Vooral de wachttijd tussen het primen van het toestel en het aansluiten van de patiënt vormt een aandachtspunt. Deze is dubbel zo lang in de namiddag als in de voormiddag. 8.3.

Verpleegkundige taken en bestaffing

In de geobserveerde taakverdeling doorheen de dag kan dezelfde trend worden herkend die Hamilton & Sessoms (2011) beschreven. Zij beschreven dat het noodzakelijk is om de vraag en het aanbod op elkaar af te stemmen. Nu worden er grote piekmomenten in de werkdruk van de verpleegkundigen opgemerkt. Onderzoek toonde aan dat werkdruk een bepalende factor is bij het ontstaan van fouten en van burn-out bij verpleegkundigen (Thomas-Hawkins

et

al,

2008).

De

dialyseafdeling

is

omwille

van

zijn

hoogtechnologische omgeving vatbaar voor fouten waardoor dit extra aandacht verdient (Kliger, 2006). Zoals bij het proces van de patiënt en het proces van het toestel beschreven, zouden deze werkpieken moeten aangepakt worden. . Vanuit het perspectief van de verpleegkundige en patiëntenveiligheid zijn de hoge werkpieken te vermijden Het reguleren van de werkdruk kan niet alleen zorgen voor een vlottere 77

doorstroomtijd maar tevens voor een veiliger klimaat. Hoewel vermoed kan worden dat de twee processen de hoofdbezigheden zijn van de verpleegkundigen, zijn er nog andere taken waar de verpleegkundigen tijd aan besteden. Verder onderzoek naar deze andere taken is noodzakelijk om tot een werkdrukverdeling te komen die minder hoge pieken kent waarbij de andere taken ook een plaats krijgen. 8.4.

Muda, Mura & Muri

Uit dit onderzoek zijn enkele zaken naar voor gekomen die geen meerwaarde bieden aan het proces. Deze vragen om verbetering. De verschillende wachttijden tussen de stappen in het proces van de patiënt en van het toestel dragen niet bij tot het proces en kunnen als muda worden beschouwd. De mura in dit onderzoek kan vooral worden teruggevonden in de verschillende dalen en pieken in de taakverdeling doorheen de dag. Het aanpakken van de mura kan bijdragen tot een betere doorstroomtijd van de patiënt. De pieken veroorzaken muri waarbij verpleegkundigen sneller en harder moeten werken om het werk rond te krijgen.

78

Hoofdstuk 9: Aanbevelingen Het subjectief aanvoelen van de piekmomenten in de werkdruk voor de verpleegkundigen en de grote wachttijden voor de patiënten worden beiden door dit onderzoek geobjectiveerd. Bij de start van het proces wordt al een grote hoeveelheid wachttijd veroorzaakt, vooral bij de patiënten die naar het ziekenhuis komen met patiëntenvervoer. Door de grote instroom aan het begin van het proces wordt verder in het proces ook wachttijd gecreëerd. Om deze piekenmoment aan te pakken en de wachttijden te verminderen zal het aanbod of de vraag moeten aangepakt worden. Zoals beschreven door Hamilton & Sessoms (2011) is het noodzakelijk om de vraag en het aanbod op elkaar af te stemmen. Dit kan op verschillende manieren. Een eerste techniek is door het aanpassen van het aanbod. Door op de momenten van de pieken meer personeel in te schakelen kunnen de pieken worden opgevangen. Op rustigere momenten kunnen pauzes worden gepland of personeel naar huis laten gaan. Deze techniek is niet eenvoudig om toe te passen door gebondenheid aan de sociale wetgeving. Anderzijds zijn de pieken erg gesplitst waardoor er met gesplitste werkuren zou kunnen gewerkt worden. Deze uren worden vaak niet als positief ervaren door verpleegkundigen. De huidige bestaffing komt deels tegemoet aan de werkpieken. De grootste piek wordt opgevangen door overlapping van de vroeg- en laatdienst. De ochtend en avondpiek worden dan niet opgevangen. Een tweede techniek is door het aanpassen van de vraag (Hingwala et al, 2015). In de huidige situatie zijn veel patiënten reeds aanwezig in de wachtzaal vooraleer ze worden toegelaten in de dialysezaal. Hierdoor betreden deze patiënten op hetzelfde moment de dialysezaal en kunnen deze niet op hetzelfde moment geholpen worden. Door middel van individuele afspraken over aankomsttijd kan het mogelijk zijn om de aankomst van de patiënt meer te spreiden door de dag en hierop het aanbod af te stemmen. Wanneer in zowel in de ochtenddienst als avonddienst de patiënten in vier schijven van 9 tot 10 patiënten aankomen met telkens een 15 minuten verschil zijn de werkdrukpieken een stuk lager dan in de huidige situatie. Door deze hoeveelheid beperkt te houden is het mogelijk om de patiënten bij aankomst te verdelen over de

79

negen of tien verpleegkundigen. Wachttijd wordt hier vermeden doordat steeds een verpleegkundige per patiënt vrij is om de patiënt onmiddellijk aan te sluiten.

Figuur 21 :Aantal taken bij de huidige situatie vs gefaseerde aansluiting Figuur 21 doet vermoeden dat een oplossing op het probleem eenvoudig lijken. Vooraleer gefaseerde aansluiting toe te passen is het noodzakelijk om niet alleen een zicht te hebben op het aantal taken, maar ook op de duur van elke taak. Dergelijke werklaststudie maakt het mogelijk simulaties te maken met gefaseerde aansluiting. Het wijzigen van de vraag is niet alleen een complexe berekening, daarnaast dienen de patiënten zich te schikken naar de nieuwe regelingen. Zoals in de literatuur wordt beschreven kan vanuit deze hoek weerstand worden verwacht. Ook dient bij verandering rekening gehouden te worden met het vervoer van de patiënten. De ingewikkelde organisatie van verschillende vervoersmaatschappijen die de patiënten gegroepeerd naar de dialyse brengen, om kosten te besparen, is een mogelijke hindernis om de aankomsttijden te spreiden. Een herziening van het transportsysteem kan hierbij noodzakelijk zijn.

80

Hoofdstuk 10: Beperkingen en verder onderzoek Dit onderzoek had als doel om de knelpunten te identificeren. Voor dit onderzoek is de kwaliteit van de verzamelde gegevens rond het proces van de patiënt afhankelijk van de accuraatheid van de verpleegkundigen die de tijdstippen noteren. Om de kwaliteit van de gegevens te waarborgen is voor de start van de registratie informatie gegeven rond het vervolledigen van de documenten. De start van de registratie overlapt met de twee observatiedagen. Hierdoor kan kort op de bal worden gespeeld wanneer problemen zich zouden voordoen. De accuraatheid van de aankomsttijden van de patiënten in het ziekenhuis is volledig afhankelijk van het inschattingsvermogen van de patiënt. Toch kan worden vermoed dat de kwaliteit van de gegevens betrouwbaar zijn. Tijd is een belangrijk aspect voor deze patiëntengroep. Een volledige werklastmeting is niet het doel van deze studie. Daarom ontbreekt het deze studie aan gegevens over het takenpakket en de duur van de verschillende taken die de verpleegkundige uitvoert. Naast de deelname in de processen is de verpleegkundige verantwoordelijk voor andere zaken, zoals administratie, het aanvullen van materiaal, … Daarom is het uit de gegevens van deze studie enkel mogelijk om uitspraken te doen over het aantal taken die bij de patiënten moeten worden uitvoerd. De eventuele aanbevelingen kunnen niet worden getest en zijn mogelijkheden voor een verdere studie. De mogelijkheid tot gefaseerd aansluiten dient zeker verder onderzocht te worden. Om de werkdruk te reguleren, lijkt gefaseerde aansluiting wel een antwoord te kunnen bieden. Verder onderzoek en simulaties van deze techniek zijn hiervoor noodzakelijk.

81

Hoofdstuk 11: Algemene conclusie Het doel van deze masterproef was om de processen op een dialyseafdeling in kaart te brengen en mogelijke knelpunten op te sporen. In deel 1 is er een overzicht gegeven van de verschillende managementfilosofieën waarbinnen dit onderzoek kadert. Daarbinnen is lean management de best aangewezen managementfilosofie om processen te bekijken en te verbeteren. Volgens lean moet elke stap in het proces een toegevoegde waarde voor de patiënt opleveren. Elke overbodige processtap moet dan ook worden verwijderd. Om elke processtap in kaart te brengen is gekozen om met Value Stream Mapping (VSM) te werken. Dit is binnen lean management een hulpmiddel om processen te beschrijven. In het overzicht van de bestaande literatuur over de processen op een dialyseafdeling, wordt een onderscheid gemaakt tussen het traject van de patiënt en het traject van het dialysetoestel. Uit de literatuur is er gebleken dat een dialyseafdeling uit een typerende werklast, met verschillende pieken en dalen bestaat. Deze grote werkpieken in de processen zorgen voor wachttijden bij de patiënten. Deze wachttijd heeft geen toegevoegde waarde en dient te worden vermeden vanuit het perspectief van de patiënt. Ook is het proces van de verpleegkundige aangehaald. Uit de literatuur is naar voor gekomen dat er een duidelijk verband is tussen het aantal verpleegkundigen, de werklast en het voorkomen van fouten. Ook is de hoge werklast en lage betrokkenheid aangetoonde predictoren voor burn-out bij dialyseverpleegkundigen. In deel 2 is er aan de hand van een casestudie onderzoek, een analyse gemaakt van de specifieke situatie van een dialyseafdeling in een algemeen ziekenhuis. Aan de hand van het opstellen van een VSM, is het proces van de patiënt en het proces van het toestel in kaart gebracht. Hieruit zijn de knelpunten afgeleid. In het proces van de patiënt kan de aankomsttijden en wijze van transport geïdentificeerd worden als een knelpunt. In het proces van het toestellen zijn de wachttijden tussen de verschillende stappen een probleem. Vooral de wachttijd tussen het primen en de start van dialyse lopen hoog op. Om een betere doorlooptijd van het ganse proces te creëren moet alle niet waardetoevoegende wachttijd tussen de processen geëlimineerd worden.

82

Binnen het proces van de verpleegkundige wordt een beeld gegeven van de werkdruk. De taakverdeling in dit onderzoek vertoonde een gelijkaardig verloop met de literatuur waarbij hoge pieken worden afgewisseld met momenten met minder taken. De pieken dienen te worden vermeden vanuit het oogpunt van patiëntveiligheid en ter preventie van burn-out. Algemeen uit de resultaten kan toch geconcludeerd worden dat het voornaamste knelpunt de instroom van de patiënten is. Als de instroom van patiënten meer gespreid zou zijn, dan zouden de stappen van het toestel ook vlotter verlopen. Het aanpakken van deze muda (verspilling) kan bijdragen tot een beter doorstroomtijd van de patiënt. Wat bijdraagt tot een hogere efficiëntie op de dialyseafdeling. De aanbeveling is dan ook om de vraag en het aanbod op elkaar af te stemmen. Verder onderzoek naar gefaseerd aansluiten is aangewezen om de werklast te verminderen.

83

LITERATUURLIJST Alquist, M., & Bosch, J. P. (2008). Treatment Mapping – a Systematic Methodology to Asses Quality, Efficiency and Variability in the Hemodialysis Delivery Process. Blood Purification, 26, 417-422. Alquist, M., Hegbrant, J.B.A., & Bosch, J. P. (2009). Monitor turnaround time and time efficiency in hemodialysis delivery- a global comparison. Blood Purification, 28, 234-238. Andersson, R., Eriksson, H., & Torstesson, H. (2006) Similarities and differences between TQM, six sigma and lean. The TQM Magazine, 18(3), 282-296. Assuralia (2010). De nationale uitgaven in de gezondheidszorg. Opgehaald 21 november, 2014, van http://www.assuralia.be Bushell, S. J., & Shelest, B. (2002). Discovering Lean Thinking at Progressive Healthcare. Journal for Quality and Participation, 25(2), 20-25. Campbell, R. J. (2009). Thinking Lean in Healthcare. Journal of AHIMA, 80(6), 40-43. Cleemput, I., Geguin, C., De La Kethulle, Y., Gerkens, S., Jadoul, M., Verpoorten, G., et al. (2010). Organisation and financing of chronic dialysis in Belgium. Brussels: KCE reports 124C. de Koning, H., Verver, J.P.S., van den Heuvel, J., Bisgaard, S., & Does, R.J.M.M. (2006). Lean Six Sigma in Healthcare. Journal for Healthcare Quality, 28(2), 4-11. De la Rosa, G. (2013). How applying lean principles in dialysis improved efficiency and patient satisfaction. Nephrology News & Issues, 27(11),36-38. Dohan, M. S., Xenodenometropoulos, T. & Tan, J. (2012). Value stream mapping in Lean Healthcare: A Brief Introduction and Application., Lean thinking in Health care (463-394). New York: Springer. Drucker, P. F. (1991). The new productivity challenge. Harvard Business Revie, 6, 6979.

84

Flynn, L., Thomas-Hawkins, C., & Clarke, S. P. (2009). Organizational Traits, Care Processes, Burnout among Chronic Hemodialysis Nurses. Western Journal of Nursing Research, 31(5), 569-582. FOD: personeel en organisatie (2005). Verbeterprojecten BPR: Instrumenten bij de modernisering van de federale overheid. Brussel: Georges Monard. Opgehaald 11

maart,

2015,

van

http://www.fedweb.belgium.be/nl/binaries/

broch_bpr_tcm120-3332.pdf Gemmel, P., & Verleye, K. (2012). Service management voor zorgorganisaties (2e herziene druk). Brugge: die Keure. Graban, M. (2012). Lean Hospitals: Improving quality, patient safety, and employee engagement (Second edition). Boca Raton: Taloy & Francis Group. Green, D., & Evdemon, J. (2007). Service Oriented Architecture (SOA) in the Real World. Opgehaald 29 december, 2014, van https://msdn.microsoft.com/enus/library/bb833022.aspx Hamilton, G., & Sessoms, M. (2011). Improving workflow in het dialysis clinic (Part 1). Nephrology News & Issues, 25(11), 32-36. Hermkens, F. (27 april 2012). Business Proces Management: juist ook tijdens de crisis! Opgehaald 9 maart, 2015, van http://www.managementpr.nl/ gastcolumns/ business-proces-management-juist-ook-tijdens-deze-crisis/ Hermkens, F. (15 mei 2012). Waarom kun je met BPM dan wel de gewenste effecten bereiken? Opgehaald 9 maart, 2015 van http://www.managementpro.nl/ gastcolumns/waarom-kun-je-met-bpm-dan-wel-de-gewenste-effecten-bereiken/ Hingwala, J., Tangri, N., Rigatto, C. & Komenda, P. (2015). Improving the Quality and Efficiency of Conventional In-Center Hemodialysis. Seminars in Dialysis, 28(2), 169-175. Jansen, E. & Gouw, P. (2011). BPM: efficiëntie door samenhang in processen. Opgehaald 11 maart, 2015, van http://www.pinkroccade-healthcare.nl/actueel/ pinkpapers/bpm-efficientie-door-samenhang-in-processen/

85

Jimmerson, C. (2010). Value stream mapping for health care made easy. New York: Productivity press. Kliger, A.S. (2006). Patient safety in the dialysis facility. Blood Purification, 24, 19-21. Lapre, R., Rutten, F., & Schut, E. (2001). Algemene economie van de gezondheidszorg (2e herziene druk). Maarsen: Elsevier gezondheidszorg. Luijkx, K., Putters, K., & De Roo, A. (2005). Verhogen van arbeidsproductiviteit in de zorgsector: verkenning van mogelijkheden en beperkingen. Proefschrift. Tilburg: Erasmus CMDz, de Swoog en Tranzo Druk: Universiteitdrukkerij Tilburg. ORPADT (2012). Vlaamse ORPADT-enquête, resultaten 2012. Opgehaald 31 mei, 2015, van http://www.orpadt.be/documenten/VlaamseOrpadtEnquete2012.pdf Pacolet, J., De Coninck, A., Hedebouw, G. , Cabus, S. & Spruytte, N. (2011). De medische en niet medische kosten van kankerpatiënten. Leuven: HIVA. RIZIV (2014). Gestandaardiseerd verslag – rapport standardise. Sector 14: Dialyse. Ongepubliceerd rappart. Sayer, N. J. & Williams, B. (2007). Lean for dummies. Indiana: Wiley Publisching Sessoms, M., & Hamilton, G. (2011). Improving workflow in the dialysis clinic (Part 2). Nephrol News & Issues, 27(8), 30-34. Thomas-Hawkins, C., Flynn, L., & Clarke S.P. (2008). Relationships between registered nurse staffing, processes of nursing care, and nurse reported patient outcomes in chronic hemodialysis units. Nephrological Nursing Journal, 35(2),123131. Ulrich, B. (2010). Interruptions: a danger to quality patient care. Nephrology Nursing Journal, 37 (3), 225-226. Van Beek, D. (n.d.). Slimmer, slanker en groener werken? Ontdek lean management! Opgehaald 21 maart, 2015, van http://www.pdcacyclus.nl/publicaties/ slimmerslanker-en-groener-werken-ontdek-lean-management/

86

Van den Bosch, K., & Willemé, P. (2014). De maatschappelijke betekenis van de gezondheidszorg. Rapport Federaal Planbureau in opdracht van het RIZIV, Brussel: Henri Bogaert. Van de Nes, J. (1993). Workflow Management is meer dan de beheersing van de informatiestroom. Logistiek signaal, 3 (3), 7-10. Van der Aalst, W. M. P., ter Hofstede, A. H. M., & Weske, M. (2003). Business Process Management: A servey. Lecture Notes in Computer Science, 2678, 1-12. Springer-Verlag: Berlin Heidelberg. Vandermeulen, L. J. R., Beldman, A. & van der Kwartel, A. J. J. (2012). Productiewinst in de zorg. Who gets what, when and how? Utrecht: Kiwa Prismant. Van Lent, W., Goedbloed, N., & van Harten, W. (2009). Improving the efficiency of a chemotherapy day unit: Applying a business approach to oncology. European journal of cancer, 45 (5), 800-806. Weith, J. (2005). Fresenius Medical Care to launch 5008 dialysis machine: improved patients’ quality of life and effient use of resources. Opgehaald 31 mei, 2015, van http://www.fresenius.com/253_1513.htm Weske, M. (2012). Business Process Management: concepts, languages, architectures. Berling Heidelberg: Springer-Verlag. Weske, M., van der Aalst, W. M. P., & Verbeek, H. M. W. (2004). Advances in Business Process Management. Data & Knowledge Engineering, 50, 1-8. Womack, J.P., & Jones, D.T. (2003). Lean Thinking: Banish waste and create wealth in your corporation. Simon & Schuster. Wet sociale zaken, volksgezondheid en leefmilieu (1997). Opgehaald 31 mei, 2015, van http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/change_lg.pl?language=nl&la=N&cn= 1996112734&table_name=wet Yin, R.K. (2009). Case Study Reasearch: Design and methods.Californië: Sage Inc. Young, T., Brailsford, S., Connell, C., Davies, R., Harper, P., & Klein, J. H. (2004). Using industrial processes to improve patient care. British Medical Journal, 328, 162-164.

87

BIJLAGEN Bijlage 1: Vragenlijst interviews Bijlage 2: Time-stamping document Bijlage 3: Observatiedocument

88

Bijlage 1: Vragenlijst interviews Deze vragenlijst is de basis voor de verschillende interviews die zullen plaats nemen met de verschillende hulpverleners. Verpleegkundige: 1) Traject van de patiënt a) Ochtenddienst o Kunt u het verloop van een patiënt beschrijven tijdens de ochtendshift? o Kunt u hierbij aangeven op welke tijdstippen deze stappen plaatsvinden? o Welke disciplines of medewerkers komen in contact met de patiënt? o Kunt u hierbij aangeven op welke tijdstippen deze stappen plaatsvinden? o Wachttijden zijn momenten in het proces waar de patiënt geen meerwaarde bereikt voor zijn behandeling. Zijn er in het traject wachttijden voor de patiënt? o (Indien ja) Wat is volgens u de oorzaak van deze wachttijden? b) Avonddienst o Kunt u het verloop van een patiënt beschrijven tijdens de namiddagdienst? o Kunt u hierbij aangeven op welke tijdstippen deze stappen plaatsvinden? o Welke disciplines of medewerkers komen in contact met de patiënt? o Kunt u hierbij aangeven op welke tijdstippen deze stappen plaatsvinden? o Wachttijden zijn momenten in het proces waar de patiënt geen meerwaarde bereikt voor zijn behandeling. Zijn er in het traject wachttijden voor de patiënt? o (Indien ja)Wat is de oorzaak van deze wachttijden?

89

2) Het dialysetoestel a) Welke zijn de stappen die moeten worden doorlopen bij het dialysetoestel b) Wanneer worden deze stappen uitgevoerd? c) Wie voert welke stappen uit? d) Ochtenddienst versus avonddienst a. Is er een verschil in de stappen tussen de ochtend- en de avonddienst b. Is er een verschil in wie de stappen uitvoert tussen de ochtend- en laatdienst 3) Werkverloop a) Ochtenddienst a. Kunt u het verloop van uw laatste ochtenddienst beschrijven? i. Begin wanneer u zich aanmeldt met uw badge ii. Zijn er bepaalde taken die u niet heeft kunnen uitvoeren? b. Verschilt deze ochtenddienst met andere ochtenddiensten? i. (Indien ja) In welke zin verschilt de dienst met de andere? ii. Zijn er momenten waarop een ochtenddienst anders verloopt? iii. (Indien Ja) Wat is volgens u hiervan de oorzaak? b) Avonddienst a. Kunt u het verloop van uw laatste avonddienst beschrijven? i. Begin wanneer u zich aanmeldt met uw badge ii. Zijn er bepaalde taken die u niet heeft kunnen uitvoeren? b. Verschilt deze ochtenddienst met andere avonddiensten? i. (Indien ja) In welke zin verschilt de dienst met de andere? ii. Zijn er momenten waarop een ochtenddienst anders verloopt? iii. (Indien Ja) Wat is volgens u hiervan de oorzaak? c) Algemeen a. Bent u steeds in staat om alle taken uit te voeren die van u worden verwacht? b. Zijn er personen die u ondersteunen in het uitvoeren van alle taken die nog niet werden vermeld? Zo ja , wie en wat doen ze? c. Wat zorgt ervoor dat u deze taken niet kunt uitvoeren?

90

Artsen: a) Wat zijn uw taken op de dialyseafdeling? a. Wanneer wordt over de duur van de behandeling beslist? b. Wanneer wordt bepaalde medicatie voorgeschreven? b) Kunt u steeds uw taken uitvoeren zoals u zou willen? a. Indien nee, wat zijn volgens u de oorzaken hiervan? c) Wat zijn uw taken buiten de dialyseafdeling op de dag dat u op dialyse komt? d) Zijn er vaste tijdstippen waarop u op de dialyseafdeling komt? a. ‘Indien nee’, wat is hier de oorzaak van? Medewerkers: a) Dienst a. Kunt u het verloop van uw laatste dienst beschrijven? i. Begin wanneer u zich aanmeldt met uw badge ii. Zijn er bepaalde taken die u niet heeft kunnen uitvoeren? b. Verschilt deze ochtenddienst met andere diensten? i. (Indien Ja) In welke zin verschilt de dienst met de andere? ii. Zijn er momenten waarop een dienst anders verloopt? 1. (Indien Ja) Wanneer is dit?

2. (Indien Ja) Wat is volgens u hiervan de oorzaak?

91

Bijlage 2: Time stamping document 1.

Hoe komt de patiënt naar dialyse?

Ziekenvervoer ☐

eigen vervoer ☐

2.

Hoe laat is de patiënt deze morgen toegekomen in het ziekenhuis?

………………….u

3.

Hoe laat is de patiënt op zijn plaats geïnstalleerd?

……………………u

4.

Hoe laat is er bij de patiënt gestart met aansluiten?

……………………u

5.

Wat is het dialyseacces bij de patiënt?

Fistel ☐

6.

Hoe laat was de patiënt aangesloten?

……………………u

7.

Hoe lang is de voorgeschreven dialysetijd door de arts voor de patiënt?

……………………u

8.

Op welke uren wordt er een parametercontrole gedaan?

9.

Indien er wondzorg is bij de patiënt: - Hoe laat wordt de wondzorg uitgevoerd bij de patiënt? - Hoeveel tijd neemt de wondzorg in beslag?

Katheter ☐

……………………u ……………………u ……………………u ……………………u ……………………u ……………………u ……………………u ……………………u ……………………u

10. Welke interventies nemen er nog plaats bij de patiënt + hoeveel tijd neemt dit in beslag? - …………………………………………… - ……………………………………………

……………………u ……………………u

11. Hoe laat wordt de patiënt afgesloten?

……………………u

12. Hoe lang was de dialyse effectief? (bv langer dan het voorschrift wegens teveel gewichtstoename of wegens onwel of…)

……………………u

13. Hoe lang heeft de patiënt moeten afduwen in geval van een fistel?

……………………u

14. Hoe laat heeft de patiënt de dialyse verlaten?

……………………u

15. Blijft de patiënt?

92

Ja ☐

Nee ☐

Bijlage 3: Observatiedocument DAG: VM/NM

Toestel 1

Toestel 2

Toestel 3

Toestel 4

Toestel 5

Toestel 6

Toestel 7

Toestel 8

Toestel 9

Toestel 10

Toestel 11

Toestel 12

Toestel opstarten Plaatsen leidingen Toestel testfase laten doorlopen (start Einde testfase Kunstnier plaatsen tss de bloedlijnen Bloedcircuit primen (start) Einde primen Start dialyse Einde dialyse Start afbraak toestel Einde afbraak Start afwassen toestel Einde afwassen toestel Start steriliseren (hitte)toestel Einde steriliseren (hitte) Plaatsen leidingen

93

Toestel testfase laten doorlopen (start Einde testfase Kunstnier plaatsen tss de bloedlijnen Bloedcircuit primen (start) Einde primen DAG: VM/NM Start dialyse Einde dialyse Start afbraak toestel Einde afbraak Start afwassen toestel Einde afwassen toestel Start steriliseren (hitte)toestel Einde steriliseren (hitte) Plaatsen leidingen

94

Toestel 1

Toestel 2

Toestel 3

Toestel 4

Toestel 5

Toestel 6

Toestel 7

Toestel 8

Toestel 9

Toestel 10

Toestel 11

Toestel 12

95